By : Andika Retno H2A008005
*
Nama anak
: By By.. Ny Ny.. IL
Umur
: 3 hari
Nama bapak
: Tn. AS
Agama
: Islam
Umur
: 21 tahun
Alamat
: Semarang
Agama
: Islam
Tgl lahir
: 18 Oktober 2013
Pekerjaan
: Swasta
Pendi endidika dikan n
: SL SLTP TP
Nama ibu
: Ny Ny.. IL
Umur
: 18 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Pendi endidika dikan n
: SL SLTP TP
No RM
:-
Tgl masuk RS : 18 Oktoberr 2013
*
Nama anak
: By By.. Ny Ny.. IL
Umur
: 3 hari
Nama bapak
: Tn. AS
Agama
: Islam
Umur
: 21 tahun
Alamat
: Semarang
Agama
: Islam
Tgl lahir
: 18 Oktober 2013
Pekerjaan
: Swasta
Pendi endidika dikan n
: SL SLTP TP
Nama ibu
: Ny Ny.. IL
Umur
: 18 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Pendi endidika dikan n
: SL SLTP TP
No RM
:-
Tgl masuk RS : 18 Oktoberr 2013
*
Keluhan Utama : Bayi sulit bernafas Riwayat Penyakit Sekarang Bayi lahir tidak langsung menangis, nafas megap-megap. Tangan dan kaki kebiruan serta gerak kurang aktif
*
Riwayat Kesehatan Ibu : Darah tinggi
: disangkal
Kencing Manis
: disangkal
Jantung
: disangkal
Anemia
: disangkal
Riwayat Kehamilan : *
G1P1A0 usia kehamilan 37 minggu.
*
ANC di bidan rutin 1 bulan sekali.
*
Flek (+) usia kehamilan 15 mg. gumpalan darah (+) usia kehamilan 23 mg.
*
Selama kehamilan pasien tidak mengkonsumsi jamu- jamuan, hanya vitamin dari bidan. HPHT : (pasien lupa)
Riwayat Persalinan/ Natal : *
Pasien baru melahirkan pertama kali
Keadaan bayi saat lahir : APGAR SCORE TANDA
1 menit
5 menit
10 menit
Denyut Jantung
2
2
2
Pernafasan
1
2
2
Tonus Otot
1
1
2
Refleks
1
1
1
Warna Kulit
1
1
1
TOTAL
6
7
8
Kesan : Asfiksia Sedang
Riwayat Pasca persalinan/ Post Natal : Dilakukan perawatan di tanggal 21 Oktober 2013
bougenvil
sampai
Riwayat Imunisasi IMUNISASI BCG Hepatitis B Polio DPT Campak
UMUR -
Riwayat Nutrisi : ASI belum keluar, bayi diberi susu formula Riwayat lingkungan dan sosial ekonomi : Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas Kesan : sosial ekonomi kurang
*
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 21 Oktober 2013 jam 08.45
Keadaan umum : gerakan kurang aktif, tangisan kurang kuat : Compos Mentis Kesadaran Vital Sign : :120x/menit reguler, isi dan *Nadi tegangan cukup : 40x/menit, reguler *RR : 36,8 C , Axiller *Suhu
Status Interna *
Kulit : lanugo (-), petekie (-), turgor kulit (+) N, ikterus (+) kramer 3
*
: Mesocephal, UUB (+), UUK (+), CS (-),
*
: simetris
Kepala CH (-) Wajah
*
Mata : Ca(-/-), SI (-/-), edem palpebra -/-, strabismus (-), secret (-/-)
*
Telinga : simetris, secret (-/-) low set ears(-), tulang rawan telinga sudah terbentuk sempurna
*
Hidung : simetris, nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
*
Mulut
*
:
•
Bibir : sianosis (-), pucat (-)
•
Palatoschizis (-), labiopalatoschizis (-)
•
Gigi : belum tumbuh
•
Lidah : normal, warna merah jambu
labioschizis
(-),
Leher : simetris, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), webbed neck (-)
*
Cor * *
Inspeksi
Palpasi angkat
: ictus cordis tidak terlihat :
ictus cordis teraba namun tidak kuat
letak 2 cm medial mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-) *
Auskultasi : reguler
•
Suara jantung murni: SI, SII (normal) reguler.
•
Suara jantung tambahan :gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)
*
Pulmo Dextra
Inspeksi
Simetris,
Sinistra
tidak
ada
retraksi Palpasi
Auskultasi
Tumor
Simetris,
tidak
ada
retraksi (-),
Nyeri
Tumor (-), Nyeri tekan
tekan (-)
(-)
Suara dasar vesikuler,
Suara dasar vesikuler,
Wheezing (-), Ronkhi
Wheezing (-), Ronkhi
(-)
(-)
*
Abdomen :
Inspeksi
: Datar
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Perkusi
: Tympani seluruh lapangan perut
Palpasi
:
•
Hepar dan Lien : Tidak teraba
•
Lien
: Tidak teraba
*
Genitalia eksterna : labia mayor sudah menutupi labia minor
*
Anus : atresia ani (-)
*
Ekstremitas : Superior
Inferior
Oedema
-/-
-/-
Sianosis
-/-
-/-
Akral dingin
-/-
-/-
CRT
<
2”/< 2”
<
2”/< 2”
*
Reflek Primitif REFLEK
Reflek Moro
+
Reflek Rooting
+
Palmar Grasp
+
Plantar Grasp
+
Reflek Ketuk Glabella
+
Reflek Babinsky
+
Reflek Galant
+
*
♀, umur 3 hari, berat badan 2300gr, panjang badan 45 cm
Anthropometri *
: 2300 gram
*
: 45 cm
BB
PB
*
Neonatus (3 hari) jenis kelamin perempuan, lahir tidak langsung menangis, takipneu, ekstremitas atas dan bawah sianosis, tonus otot menurun. Dari pemeriksaan fisik didapatkan BBL 2300 gram HR 120x/ menit, RR x/40 menit, suhu: 36,8 C
* ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
1. Lahir tidak langsung menangis 2. Takipneu 3. Ekstremitas sianosis 4. Tonus otot menurun 5. Apgar score - menit 1 : 6 - menit 5 : 7 - menit 10 : 8 6. BBL: 2300 gram
7. Ikterik (+) kramer 3
*
ASFIKSIA: *
Ringan
*
Sedang
*
Berat
IKTERIK *
Patologis
*
Fisiologis
*
- Darah Rutin - GDS
* *
Diagnosis klinis : Asfiksia neonatorum sedang, BBLR, ikterus neonatorum
*
Diagnosis tumbuh kembang perkembangan sesuai usia
:
*
Diagnosis gizi : kesan gizi kurang
*
Diagnosis imunisasi : imunisasi dasar belum lengkap
*
No. 1.
Masalah Aktif Asfiksia Neonatorum Sedang
2.
BBLR
3.
Ikterus Neonatorum
Masalah Pasif Sosial Ekonomi kurang
*
Asfiksia Sedang dam Ikterik Neonatorum *
Dx : S : alloanamnesis pada ibu pasien
*
O:-
*
IpTx :
- Inkubator - RL 0.9% 2 tpm - O2 (kanul) 1-2 L (bila sesak) *
IpMx :
- Monitoring tanda vital - Monitoring Ikterik - Monitoring tanda infeksi
IpEx
:
Penjelasan tentang penyakit pada keluarga pasien
Dianjurkan keluarnya ASI
untuk
tetap
menstimulasi
*
*
: Dubia ad bonam
*
: Dubia ad bonam
*
: Dubia ad bonam
Qua ad vitam Qua ad sanam Qua ad fungsionam
* *
Asfiksia neonatorum adalah : kegagalan napas secara spontan dan teratur segera setelah lahir (WHO)
*
Klasifikasi (berdasar APGAR) •
0-3 : Asfiksia Berat
•
4-6 : Asfiksia Sedang
•
7-9 : Asfiksia Ringan
•
10: Normal
*
BBLR : Bayi yang lahir dengan berat lahir < 2500 gram tanpa memandang masa kehamilan
*
Klasifikasi :
BBLR : 1500-2500 gram BBLSR : <1500 gram BBLER : <1000 gram
*
FF. Risiko Intrapartum : KPD + Malpresentasi
ASFIKSIA
*
F. Bayi : BBLR •
Usia Ibu < 20 thn + Perdarahan antepartum (usia kehamilan 23 minggu) + KPD
•
•
Bayi tidak langsung menangis Kebiruan di ektremitas atas dan bawah Kurang aktif
LAHIR • Cukup bulan ? • • •
30 detik
Perawatan rutin • Berikan kehangatan • Bersihkan jalan napas • Keringkan • Nilai warna kulit
Ya
Air ketuban jernih? Bernapas atau menangis ? Tonus otot baik ?
Tidak • Berikan
kehangatan • Posisikan, bersihkan jalan napas * ( bila perlu ) • Keringkan, rangsang , reposisi bernapas •Evaluasi
30 detik
Apneu/ FR<100
pernapasan, FJ, dan warna kulit
FJ > 100, kemerahan
sianosis Beri tambahan Oksigen sianosis menetap
Kemerahan
Ventilasi efektif Berikan VTP FJ>100, kemerahan
FR<60
Perawatan observasi
Perawatan pasca resusitasi
FR>60
Berikan VTP Lakukan kompresi dada * 30 detik
FR<60
Berikan epineprin *
* Intubasi ET dipertimbangkan pada langkah ini
