David VICHENTE Dumitru Ada Cãtãlina Epistatu
Irina Ioana Donciu
RESTAURÃRILE PROTETICE FIXE CURS pentru COLEGIUL DE TEHNICÃ DENTARÃ
BUCUREŞTI- 2006
Istoric. Protezele Protezele dentare dentare îşi au originea în vremurile vremurile strãvechi strãvechi ale istoriei. istoriei. Un astfel de exemplu al preocupãrilor preocupãrilor umane privind protezarea arcadelor arcadelor dentare îl reprezintã reprezintã o ”piesã proteticã” descoperitã descoperitã în Saida pe teritoriul Libanului, datând din secolul 4 î.Hr. Piesa se aflã la muzeul Louvre din Paris şi are toate caracteristicile caracteristicile unei punţi dentare. Refacerea continuitãţii (integritãţii) arcadei dentare se realiza prin ligatura cu fir de aur a unor dinţi naturali poziţionaţi în locul dinţilor absenţi. Stabilitatea “protezei” era datã de dinţii rãmaşi pe arcadã, dinţi de care erau legaţi dinţii de înlocuire, figura 1şi 2.
Fig.1 Restaurare proteticã fixã anticã. Fig.2 Fig.2 Restaurare protetica fixã anticã Dinţii naturali fixaţi cu benzi b enzi de aur.
folosind ligatura dinţilor fire de aur.
Piesa protetic are toate caracteristicile unei punţi dentare iar practicianul se dovedeşte a fi un mare artist. Materialele folosite : aurul şi dintele natural dovedesc un deosebit simţ estetic dar şi profunde cunoştinte în domeniul bioamterialelor. Valoarea estetică estetică şi biocompatibilitatea dintelui natural natural este incomparabilă incomparabilă cu a altor mamateriale folosite în practica stomatologică prin însăşi natura şi originea sa.Valoarea sa.Valoarea aurului dentar ca şi structură ; biocompatibilitate şi biomecanică sunt pe deplin recunoscute şi în protetica actuală. Ceea ce uimeşte însă este punerea în aplicare a principiilor biomecanice folosite în conce perea RPFP privind: privind: numărul, topografia şi valoarea valoarea dinţilor stîlpi.Demonstrează stîlpi.Demonstrează cu prisosinţă nu numai atributul estetic al protezării ci şi cel biofuncţional Nu în ultimul rînd practicianul merită toată admiraţia admiraţia noastră pentru faptul că că la dotările acelor vremuri a fost capabil să perforeze fără ale distruge , structurile dentare folosite ca dinţi de înlocuire 2
RESTAURĂRILE PROTETICE FIXE UNIDENTARE R.P.F.U – MICROPROTEZELE.
Definiţie, caracteristici, clasificare. DEX 1996 : “ prin proteză se întelege un aparat sau pieă medicală care înlocuieşte un organ, organ, un membru, o parte dintr-un dintr-un membru membru amputat amputat sau un conduct conduct natural natural al corpului corpului omenesc ori pe care se fixează o dantură falsă”. O proteză reprezintă o structură capabilă să înlocuiască morfologic şi/sau funcţional o parte dintr-un ţesut sau organ al corpului omenesc cu scopul de a îmbunatăţi şi/sau compensa funcţionalitatea acestuia sau numai cu scop estetic. In practica stomatologică sunt folosite: protezele dentare, protezele chirurgicale şi protezele sau aparatele aparatele ortodontice. ortodontice. Protezele dentare au rolul de a înlocui o parte dintr-un dinte, un dinte în întregime, dinţii şi ţesuturile buco-dentare pierdute în cazurile clinice de edentaţie partială sau totală. prosthodontics- în engleză) ca ramură a stomatologiei cuprinde : Protetica ( prosthodontics - proteza fixă (fixed prosthodontics – în engleză) - proteza mobilă (removable prosthodontics – în engleză) Restaurarea protetică fixă ( RPF) cunoscută şi sub denumirea de protetică conjunctă este reprezentată de refacerea unei parţi a unui dinte sau a unui dinte în întregime (protezele fixe unidentare-RPFU sau unitare sau vechea denumire “microproteze”); sau refacerea integrităţii arcadei dentare (protezele pluridentare- RPFP, puntile dentare, podurile, “bridge”, “bruke”). Toate acestea sunt cuprinse în termenul englezesc de “ fixed partial denture”, definind o proteza fixă şi/sau fixate pe dinţii restanţi (dinţi stîlpi). O excepţie a acestei categorii de proteze fixe este reprezentată de protezele protezele mobilizabile (pot fi îndepartate pentru igienizare de către pacient) şi protezele demontabile ( pot fi îndepartate pentru pentru igienizare de către către medic). Restaurarile protetice mobile cunoscute şi sub denumirea veche de proteze adjuncte cuprind: protezele parţiale acrilice, protezele parţiale scheletate şi protezele totale.Principala lor caracteristică este că nu sunt fixe (sunt mobile) pe cîmpul protetic. estaurarile protetice f ixe ixe unidentare- RPFU RPFU sau microprotezele reprezintă piese Definiţie : r estaurarile protetice de mică dimensiune dimen siune ; de mare precizie, confectionate co nfectionate cu ajutorul ajutor ul laboratorului laboratorulu i de tehnică dentară în scopul de a reface:forma, mărimea, culoare unui dinte sau a unei porţiuni a acestuia. şi/sau poziţia dintelui pe arcada dentară.
Caracteristici - sunt piese protetice de mică dimensiune cu volumul cel mult egal cu cel al coroanei unui dinte, - sunt confecţionate cu ajutorul laboratorului de tehnică dentară, - sunt piese protetice de mare precizie, - sunt fixate pe dinte prin cimentare sau agregare adezivă - morfologic refac : forma, mărimea, mărimea, culoarea, poziţia poziţia dintelui pe care se aplică-dinte aplică-dinte stîlp, - functional refac: masticaţia, fonaţia, fizionomia,igiena, transmiterea fiziologică a presiunilor masticatorii, - permit menţinerea dimensiunii verticale de ocluzie ( DVO) şi a poziţiei de relaţie centrică (RC), a stopurilor ocluzale, a contactelor normale dento-dentare şi a curbelor de ocluzie făra apariţia contactelor premature sau a interferentelor ocluzale 3
- protejează ţesutul dentar subiacent , parodonţiul marginal şi de sustinereal dintelui stîlp.
Clasificare Criteriile de clasificare sunt : - materialul din care se confecţionează - tehnologia de realizare - întinderea piesei protetice -poziţionarea în profunzime sau în suprafaţă a piesei protetice. După materialul din care sunt confecţionare protezele frixe unidentare pot fi : * fig.3 metalice – nobile – cu conţinut crescut de aur, - cu conţinut redus de aur, - seminobile – paladiu-argint (Palliag), * fig. 4 - paladiu-argint, aur (Pallidor), - nenobile : nichel- crom sau cobalt-crom * fig.5
* fig.6 nemetalice – acrilice (polimerice-PMMA) - diacrilice , - compozite, - ceramice * fig.7 mixte – metalo-polimerice, * fig. 8 - metalo-diacrilice, - metalo-compozite, - metalo-ceramice. *fig.9
După tehnologia de realizare protezele unidentare pot fi realizate : -prin turnare - piesele protetice metalice şi ceramice, -prin ambutisare - piesele protetice metalice, - prin ambutisare şi turnare - piesele protetice metalice, - prin galvanizare - piesele protetice metalice, -prin sinterizare - piesele protetice metalice, -prin polimeriare – la rece, - la cald, - la cald si presiune (termo-baro-polimerizare) - în mediu umed, - în mediu uscat; piesele protetice din răşini acrilice - fotopolimerizare, piesele protetice din răşini diacrilice - coacere (ardere), piesele protetice ceramice - injectare (presare)- piesele protetice ceramice, - electo şi sonoeroziune - piesele protetice ceramice, - frezare prin copiere mecanică - piesele protetice ceramice, - frezare computerizata - piesele protetice ceramice, - turnare-polimerizare - piesele protetice metalo-acrilice, - ambutisare-polimerizar - piesele protetice metalo-acrilice, - turnare-fotopolimerizare - piesele protetice metalo-diacrilice, - galvanizare-fotopolimerizare - piesele protetice metalo-diacrilice, - turnare-coacere - piesele protetice metalo-ceramice, - turnare-foto-termo-baro-polimerizare - piesele protetice metalo-diacrilice, După aspectul fizionomic sau estetic protezele unidentare sunt : - fizionomice - estetice, protezele confecţionate din răşini acrilice polimerice şi diacrilice, precum şi cele confecţionate din mase ceramice (integral ceramice), *fig.10 - nefizionomice - inestetice, piesele protetice confecţionate din aliaje metalice, *fig 11 - partial fizonomice – parţial estetice, piesele protetice confecţionare din aliaje metalice pe care s-a placat materialul fizionomic polimeric, diacrilic sau ceramic care acopera parţial structura metalică nefizionomică - inestetică. *fig.12 4
O categorie aparte o reprezintă lucrările protetice unidentare mixte (metalo-acrilice sau metalo-ceramice) cu aspect total fizionomic -estetic la care componenta metalică nefizionomică este complet (în totalitate) acoperită de material estetic, fizionomic acrilic, diacrilic sau ceramic. După întinderea piesei, restaurarile protetice fixe unidentare se clasifică : - incrustatiile – simple ,duble, triple, cvadruple, *fig. 13,14,15,16. - coroanele parţiale - ½, ¾, 4/5, 7/8 (9/10), ecuatoriale, *fig. 17.18,19 - coroanele de acoperire - de inveliş, totale *fig.20 - reconstituirile corono-radiculare RCR sau DCR, *fig.21 - coroanele de substituţie *fig.22.23
FAZELE CLINICO -TEHNICE DE REALIZARE A R.P.F.U. METALICE Realizarea restaurărilor protetice fixe unidentare – RPFU presupune înşiruirea unor faze clinice şi de laborator executate de medic şi/sau technician .Aceste etape sunt : 1 examenul clinic al pacientului, diagnosticul şi stabilirea planului de tratament, 2 pregătirea dintelui de suport-dintelui stîlp al piesei protetice, 3 amprentarea cîmpului protetic, 4 obţinerea modelului, 5 realizarea machetei viitoarei piese protetice 6 ambalarea machetei, 7 realizarea tiparului, 8 turnarea structurii metalice, 9
dezambalare,prelucrare ,lustruire,
10 proba pe model şi în cavitatea bucală a structurii metalice, 11 cimentarea pieselor protetice Pentru RPFU cu o structură mixtăfazelor enumerate le urmează faxele de realizarea com ponentei fizionomice; faze care succed realizarea componentei metalice şi care sunt : 12
amprenta cîmpului protetic pe care se află componenta metalică a RPFU,
13
realizarea modelului avînd pe el componenta metalică a RPFU,
14
realizarea machetei componentei fizionomice,
15
realizarea tiparului pentru componenta fizionomică,
16 polimerizarea acrilatului sau coacerea-arderea masei ceramice pe substratul metaic, 17
proba pe model şi în cavitatea bucaăa a RPFU mixte,
18
cimentarea şi perfectarea adaptării rapoartelor cu dinţii antagonişti. 5
L. INCRUSTAŢIILE
Definiţie : sunt cele mai mici proteze unidentare, reprezentînd o structura dură, rigidă, nedeformabilă, rezistentă la uzură ,capabilă să refacă morfologic şi funcţional integritatea unei părţi a coroanei dintelui.Reprezintă varianta indirectă de tratament a dinţilor afectaţi de procesele carioase şi/sau fracturi coronare cu întindere redusă. Sînt cunoscute şi sub denumirea de microproteze. Restaurarile directe ale acestor afectiuni dentare se realizează prin obturaţii de catre medic, în cabinet, fără participarea laboratorului de tehnică dentară. Materialul inserat în cavitatea dintelui este într-o fază plastică,el urmînd să devină o structură dură, rigidă, nedeformabilă, rezistentă la uzură după inserarea în cavitatea dintelui special pregatită în acest scop. După materialul din care sunt confectionate restaurarile plastice (obturaţiile) ;prin tehnici directe fără utilizarea laboratorului de tehnică dentară pot fi : ] metalice – amalgame de argint sau de cupru nemetalice – cimenturi ionomere de sticlă, - raşini compozite, - compomeri, ormoceri
Clasificare Incrustaţiile fiind considerate corespondentul obturatiilor în protetica fixă se clasifică după criteriile topografice emise de BLACK în denumirea cavităţilor pentru obturaţii : - clasa I – procesele carioase situate pe faţa ocluzală a premolarilor şi molarilor şi în “foramen caecum” la incisivii superiori, *fig24 - clasa II – procesele carioase situate pe fetele proximale ale dinţilor laterali, *fig 25 - clasa III – procesele carioase situate pe feţele proximale ale dinţilor frontali fără afectarea unghiului proximo-incizal *fig.26 - clasa IV – procesele carioase pe feţele proximale ale dinţilor frontali cu distrugerea unghiului proximo-incizal, *fig.27 - clasa V – procesele carioase situate în zona cervicală, e faţa vestibulară sau orală. *fig.28 După întinderea lor în profunzime sau în suprafaţă incrustaţiile pot fi : - intracoronare, intratisulare – inlay. Au o intindere redusă în suprafaţă. Din aceasta categorie fac parte incrustaţiile de clasa I, III şi V ,denumite şi incrustaţii simple; - extracoronare, extratisulare – onlay. Se întind pe doua, trei sau patru din suprafeţele coronare ale unui dinte. Din această grupă fac parte incrustatiile duble M-Oc, D-Oc şi cele din clasa IV; incrustatiile triple : M-Oc-D; atipice : M-Oc-D-V şi M-Oc-D-L incrustatii cvadruple. - pinlay Sunt incrustaţii care prezintă ca element suplimentar de ancorare un pivot intracanalicular, dintele fiind obligatoriu devitalizat. *fig.29 După materialul folosit restaurarile dentare intracoronare indirecte (incrustatiile) se pot confecţiona din : - aliaje metalice (nobile, seminobile, nenobile), - raşini compozite - ceramică - metalo-ceramică şi metalo-compozite Indicaţiile incrustaţiilor - incrustaţiile sunt folosite pentru cazurile clinice în care tratamentul proceselor carioase prin obturaţii implică o protecţie a structurii dentare subiacente datorită extinderii procesului carios, - ca element de ancorare mezial în punţile cu întindere redusă, punţile fixe-mobile, - ca element de imobilizare a dinţilor parodontotici cu mobilitate, 6
- în echilibrările ocluzale cînd forţele ocluzale pot desfiinţa contactele stabile prin abrazia accentuată a structurilor dentare, - în pregătirile preprotetice ale cîmpului protetic edentate parţial ce urmează a fi protezat cu proteza parţială scheletată. Contraindicaţiile incrustaţiilor - la pacienţii cu indicele de intensitate a cariei crescut, - la pacienţii cu igienă bucală defectuoasă, - la pacienţii tineri cu dinţii reduşi de volum, dinţi a căror preparare ar putea afecta integritatea şi vitalitatea ţesutului pulpar, - în cazul dotării modeste a cabinetului şi laboratorului de tehnică dentară, - în cazul practicienilor începatori – medic, technician lipsiţi de experienţă practică. Avantajele incrustatiilor metalice sunt : - sacrificiul redus de substanţă dură dentară; - protecţia ţestului dentar subiacent - îmbunătăţirea închiderii marginale prin brunisare - refacerea şi păstrarea în condiţii optime a morfologiei ocluzale şi a contactelor interdentare (ocluzale şi aproximale) - lipsa infiltrărilor coloriste de la incrustaţie în structura dentară.
1. EXAMENUL CLINIC AL CÎMPULUI PROTETIC Definiţie :reprezintă etapa clinică-de cabinet în care medicul evaluează cantitatea pierderilor de substanţă dură dentară, apreciază valoarea structurilor dentare restante, pune diagnosticul şi stabileşte soluţia de tratament protetic . Morfologia primară a coroanei dinţilor suferă modificări în timp datorită contactelor dento-dentare din timpul masticaţiei şi deglutiţiei, prin contactul dinţilor cu părţile moi : buze, obraji ,în masticaţie şi fonaţie.Noua configuraţie morfologică a coroanelor dentare este definită ca o morfologie secundară, adaptată funcţiilor pe care dinţii le au de indeplinit: masticatie, fonatie, fizionomie si igiena. Modificarea morfologiei coronare se produce cel mai frecvent datorită proceselor carioase ce pot afecta structurile dure dentare cu sau fără complicaţii ale puplei dentare. Volumul mare al cavităţilor carioase poate avea ca şi consecinţă imediata distrucţia prin fracturare a coroanei, cu pierderea unei porţiuni mai mici, mai mari sau în totalitate a coroanei dentare.Afectarea pulpei dentare duce cel mai frecvent la devitalizarea dintelui, urmată de modificarea culorii coroanei dintelui cu efect în estetica pacientului. O altă cauză a modificărilor morfologiei coronare este reprezentată de abrazie care poate să altereze configuraţia dar şi dimensiunea coronară. Rapoartele ocluzale influentează semnificativ modul de realizare al abraziei, poziţionarea faţetelor de abraziune. *fig. ,30 31,32,33,34.,35 Alături de culoare, poziţia şi volumul coroanei dintelui pot fi o cauză importantă care să-l determite pe pacient să-şi dorească un tratament protetic restaurator. Importaţa acestor modificări dedusă din examenul clinic al pacientului stabileşte dacă refacerea structurii dentare se va realiza direct, în cabinet, prin obturaţie (restaurare plastică) sau cu ajutorul unor RPFU, restaurare indirectă, prin protezare cu piese protetice realizate cu ajutorul laboratorului de tehnică dentară. Examenul clinic al pacientului va stabili şi ierarhizarea atributelor funcţionale ale dinţilor în funcţie de vîrsta, sexul, ocupaţia, posibilităţile materiale ale pacientului.Dotarea cabinetului stomatologic şi pregatirea profesionalăăa medicului, dotarea materiala a laboratorului de tehnică dentară şi pregatirea profesională a tehnicianului dentar sunt factori ce trebuiesc obligatoriu a fi luaţi în calcul pentru ducerea la bun sfîrşit a soluţiei de tratament proeconizate.
7
Cîmpul protetic Cîmpul protetic este reprezentat de toate elementele morfologice cu care RPFU vine în contact : - dintele pregătit (dintele stîlp de suport) pe care se realizează preparaţia şi pe care se va fixa piesa protetică; - parodontiul dintelui stîlp; - dintele vecin dintelui stîlp; - dinţii antagonişti; - relaţia de ocluzie; *fig.36 - dintele omolog pentru cazurile clinice ce se adreseaza dinţilor frontali şi unde redarea armoniei dento-dentare este esenţială în obţinerea efectului estetic *fig.37 2.
PREGĂTIREA CÎMPULUI PROTETIC
Definiţie :cuprinde în principal pregătirea dintelui de suport al piesei protetice şi în secundar a celorlalte structuri morfologice ce pot contribui la reuşita tratamentului protetic.
Prepararea dintelui de suport-dintelui stîlp se realizează în mod diferit pentru fiecare din tipurile de RPFU ce urmează a fi realizate ca şi tratament protetic. Pentru incrustaţii aceasta constă în îndepărtarea ţesuturilor dure alterate şi prepararea unei cavităţi cu o configuraţie caracteristică avînd o adancime de 2 mm. Pereţii verticali ai preparaţiei vor fi perpendiculari pe fundul cavităţii; paraleli între ei doi cîte doi cu scopul fixării prin fricţiune a incrustaţiei pe dintele stîlp. In cavităţile superficiale divergenţa pereţilor verticali este mai mică, de aproximativ 6-10 grade. Pentru cavităţile profunde divergenta pereţilor va fi mai mare : de 10 grade, pentru a uşura inserţia incrustaţiei în cavitate. Intima adaptare a incrustaţiei la nivelul marginii cavităţii se obţine prin realizarea la acest nivel a bizotării smalţului într-un unghi de 35-40 grade. După cimentarea incrustaţiilor metalice perfectarea adaptării marginale se realizează cu ajutorul unor freze speciale capabilea să ambutiseze metalul către periferia incrustaţiei. Tot în aceste cazuri (cazvităţ iprofunde) se poate încerca o formă specială a preparaţiei marginale a cavitatii. Cu o freză sferică se realizeaza la marginea bizoului o adîncire a acestuia, care să permită o grosime mai mare a metalului la interfaţa dinte-incurstaţie asigurînd etanşeitatea închiderii marginale. In cazul realizării bontului dentar pregătirea dintelui stîlp urmăreşte desfiinţarea convexităţilor de pe suprafetele laterale ale coroanei dintelui astfel ca diametrul maxim să plaseze la nivelul coletului dentar. Intre bont şi dinţii vecini; între bont şi dinţii antagonişti se va realiza un spaţiu de 1,5 - 2 mm necesar unei grosimi optime pentru RPFU. Coroanele parţiale, coroanele fizionomice şi coroanele mixte necesită o pregătire specială sub formă de prag a zonei cervicale.
2. AMPRENTA Definitie: amprenta reprezintă copia fidela, negativă a cîmpului protetic, care înregistreaza toate detaliile morfologice ale acestuia.Este o etapă clinică în realizarea RPFU. Permite obţinerea modelului.
Clasificare Amprentele pot fi clasificate după : 1. întinderea amprentei , 2. materialul de amprentare; 3. tehnica de amprentare, 8
4. utilizarea amprentelor; 5. starea materialului la scoaterea amprentei din cavitatea bucală. După întindere sau elementele cuprinse , amprentele pot fi : - segmentare, cînd aria de cuprindere este foarte redusă şi se rezumă la un segment al arcadei; cel mult o hemiarcadă. *fig.38 - globale sau de arcadă cuprind dinţii unei întregi arcade, maxilare sau mandibulare. Este de dorit să se lucreze cu amprentele de arcadă şi amprentarea să fie realizată în trei timpi. Cea mai buna amprentare a întregii arcade se poate realiza folosind lingura individuală confecţionată din răşini acrilice, compozite sau din polistiren. Lingurile sunt confectionate cu stopuri ocluzale care limitează la 2-3 mm spaţiul dintre cîmpul protetic şi faţa mucozală a lingurii individuale reducînd astfel cantitatea materialului de amprentare şi deci costul acestuia. Grosimea redusă a materialului de amprentare impiedică apariţia modificărilor volumetrice ale acestuia favorizînd o amprenta de calitate. *fig.39 (2) După materialul folosit amprentele pot fi : - simple – cînd se utilizează un material unic de amprentare, - compuse sau compozite cînd sunt folosite succesiv materiale cu consistente diferite: iniţial un material mai vascos şi ulterior un material mai fluid. Sunt amprentele de “ spălare” în care materialul fluid îndeplineşte rolul de perfectare al amprentării iniţiale luate cu materialul mai vîscos. Folosirea materialelor de amprentare de cosistenţă diferită se poate face şi printr-o aplicare concomitentă pe cîmpul protetic rezultatul fiind tot o amprentă compozită. (3) După tehnica utilizată amprentele sunt : - amprentele conventionale, cu materiale de amprentă speciale care în faza de plasticitate se pot deforma sub acţiunea forţei de împingere a materialului de amprentare peste cîmpul protetic. La încetarea forţei (în faza de “priză”) materialul de amprentare păstrează în “negative” toate detaliile cîmpului protetic.Este tehnica clasică, indirectă, cea mai frecvent utilizată după care urmează obţinerea modelului şi respective a machetei. Presupune pentru susţinerea şi transportul materialului de amprentare a unei portamprente. Ele se pot realiza după elementele ce vor fi cuprinse in amprenta: într-un timp, în doi timpi şi în trei timpi. Amprenta într-un singur timp este unitară, cuprinde toate elementele cimpului protetic într-un singur bloc: dintele stîlp cu parodontiul marginal, dinţii vecini, dinţii antagonişti, relaţia de ocluzie. Acest gen de amprentare se poate folosi ca supraamprenta în cazul amprentării preparaţiei cu ajutorul inelului de cupru. Inelul de cupru va trebui scurtat şi adaptat în ocluzie pentru a permite închiderea gurii, în ocluzie centrică. *fig.41 Amprenta în doi timpi cuprinde preparaţia dintelui stîlp şi dinţii vecini care se înregistrează într-o amprentă. Dinţii antagonişti şi relaţia de ocluzie se înregistrează într-o a doua amprentă. *fig.42 Cînd într-o amprentă este înregistrat dintele cu preparaţia şi dinţii vecini; în a doua amprentă dinţii antagonişti şi într-o a treia amprentă relaţia de ocluzie vorbim de amprenta în trei timpi. *fig. 43 Metoda directă de amprentare este luată direct, în cavitatea bucală, cu ceară sau acrilat; amprenta constituind de fapt macheta viitoarei piese protetice. Nu mai presupune faza de model. *fig.44 - amprentele neconventionale cînd sunt folosite dispozitive speciale mecano-electronice sau opto-electronice. Pentru incrustaţii – în mod special - sunt indicate tehnicile de “spălare” folosind ca materiale de amprentare siliconii cu reactie de adiţie sau polieterii, materiale de mare precizie şi stabilitate pentru a caror transport şi susţinetre se vor folosi lingurile individuale (portamprentele individuale).Ca tehnică este de preferat amprentarea în trei timpi. (1)
9
(4) După utilizarea lor amprentele pot fi : - pentru obţinerea modelelor de studiu - pentru obţinerea modelelor de lucru - pentru obţinerea modelelor document - pentru obţinerea modelelor duplicate. Succesul sau insuccesul în realizare RPFU este legat în cea mai mare parte de adaptarea corecta sau incorecta la nivelul marginii preparaţiei pe dinţii stîlpi; în mod special la nivelul coletului. Cauza principală a unei adaptări marginale incorecte o reprezinta imprecizia amprentării acestei zone (marginale). O amprentă corectă depinde de îndepartarea salivei şi/sau sîngelui din sulcusul gingival cu crearea unui spaţiu lărgit, uscat în care să pătrundă perfect materialul de amprentare. Lărgirea temporară a şanţului gingival se poate face prin metode mecanice cum este utilizarea inelului de cupru ca portamprentă sau aplicarea înaintea amprentarii a unui şnur de bumbac neimpregnat. Acţiunii mecanice a şnurului de bumbac i se poate adăuga acţiunea de lărgire chimică prin impregnarea şnurului cu : clorură de aluminiu, sulfat dublu de potasiu şi aluminiu, sulfat de aluminiu, sulfat feric.*fig.45,46 Datorită efectelor nedorite s-a renuntat la agenţii caustici cum ar fi acidul sulfuric, acidul tricolor-acetic şi clorura de zinc.Rezultate foarte bune poate da folosirea succesivă sau concomitentă a două şnururi de retractie de grosimi diferite. Primul şnur subţire (nr.1) şi neimpregnat produce o deplasare mecanică, în sens apical al gingiei. Al doilea fir, mai gros (nr.2) de obicei impregnate, aplicat deasupra primului realizează o deplasare orizontală a gingiei libere. Tot cu bune rezultate se pot folosi benzile de M erocel (extras chimic dintr-un polimer biocompatibil – hidrohilat polivinil acetate) care vor fi impinse şi mentinute în santul gingival cu ajutorul coroanelor provizorii, timp de 10-15 minute sub presiune ocluzală. Firma Cadco Dental Products recomandă folosirea unui hidrocoloid reversibil (Astringiloid), livrat sub forma de carpule pentru seringa unijet, care se aplică în şantul gingival uscat şi izolat. Laboratoarele Pierre Roland recomandă folosirea preparatului Expasyl, pe bază de clorura de aluminiu şi caolin care nu mai necesită aplicarea şnurului de retracţie. POGGIOLI clasifică materialele de amprentare după starea materialului la scoatera din cavitatea bucală în amprente : rigide, semirigide şi elastice. In 1993, D. MUNTEANU şi D. BRATU î mpart materialele de amprenta in : - rigide şi semirigde ireversibile (gipsuri, polimeri acrilici, pasta ZOE-Zinc, Oxid-Eugenol), - rigide reversibile (termoplastice); - elastice reversibile (hidrocoloizi reversibili agar-agar) – elastice ireversibile (hidrocoloizi ireversibili; alginate; elastomeri de sinteză: polisulfuri, siliconi polieteri, poliuretano-dimetilmetacrilaţi).
Tehnici convenţionale de amprentare 1. Amprenta cu masă termoplastică în inel (tub, cilindru) de cupru. Amprenta cu masă termoplastică în inel de cupru foarte răspandită în trecut şi-a redus mult utilizarea după apariţia elastomerilor. Avantajele acestei metode de amprentare derivă din faptul că inelul de cupru poate fi riguros controlat în ce priveşte adaptarea axiaăa şi transversală pe dintele şlefuit. Inelul de cupru nu necesită o pregatire prealabilă a sulcusului gingival fiind el însuşi un mijloc de lărgire temporară mecanică a şantului gingival. El realizeaza o ghidare a masei termoplastice de amprentat. Permite înregistrări subgingivale perfecte ale structurilor dentare pentru fiecare dinte în parte. Amprenta însăşi este o metodă de controlare a modului de preparare a bontului. Inelul de cupru se realizeaza din tablă de 0,18-0,20 mm avînd duritate medie. Dimensiunile inelului se aleg sau se confecţionează folosind măsurarea la colet a perimetrului bontului cu ajutorul unei sîrme moi de perimetrie, groasă de 0,2-0,3 mm. *fig.47
10
Dacă inelul de cupru se confectionează în laboratorul de tehnică dentară, atunci cu o sarmă subţire de 0,2-0,3 mm grosime se ia perimetrul cervical al dintelui ce urmeaza a fi amprentat. Se face o bucla din sarma care este prinsă în varful unei pense “Pean”. Prin rasucire se strange bucla in jurul dintelui pana se obtine adaptarea intima a sarmei pe dintele stal. Porţiunea împletită a sîrmei va face un unghi drept pe planul buclei şi va reprezenta înaltimea inelului. *fig.48,49 Cînd se folosesc inele prefabricate cu ajutorul buclei aşezată pe un con gradat stabilim diametrul inelului pe care îl vom caută în cutie la dimensiunea respectivă. *fig.50 Dacă inelul se confecţionează în laborator, atunci bucla se sectionează şi prin intinderea celor doua braţe stabilim lungimea benzii (diametrul tubului). Portiunea răsucită a sîrmei reprezintă lungimea tubului de cupru (inelului).Marginile benzii de cupru se bizotează. Banda de cupru se rulează dandi-i-se forma de cilindru şi cele două margini bizotate se aduc în contact. Ţinută într-o pensă, banda astfel modelată, se introduce în flacara unui bec Bunsen şi se aduce la roşu. Se aplică decapantul (solutie de borax) după care se pune aliajul de lipire (lotul). Prin capilaritate, între cele doua margini bizotate ale benzii de cupru lotul curge şi realizează lipirea dînd astfel naştere tubului de cupru. *fig.51,52 Lărgirea inelului în cursul adaptarii se face cu un cleştele Pesso a cărui falcă mare este în exterior şi a cărui falcă mică se află în interiorul inelului. Cu acelaşi cleşte se pot realiza pe inel şanţurile inter-radiculare orientarea fălcilor inversîndu-se ; ce mică fiind în exterior. *fig.53,54 Reducerea diametrului interior al inelului se face cu un cleşte crampon orientat convergent în raport cu axul lung al inelului.*fig.55 Conturul marginii cervicale se realizeaza prin răscroire cu o foarfecă cu falci curbe. *fig.56 Aplicarea pe dinte se face numai după bizotarea cu o pilă sau cu o piatră a marginii cervicale rascorite. *fig.57 Adaptarea axială este apreciată prin disparitia subgingivală a bizoului sau cu ajutorul unui creion de contur. Se verifică dacă inelul este prea lung sau prea scurt. * fig.58 Adaptarea transversală se controleaza prin încercarea introducerii unui ac Miller între inel şi dinte. Normal trebuie să se opreasca la nivel cervical în bont; nu trebuie să ajungă la gingie. Se verifică dacă inelul este prea larg sau prea îngust. Dacă este larg marginea cervicală a materialului de amprentă va fi groasă începînd cu marginea inelului.Inelul îngust arată un contact intim (fără masă de amprentare) între bont şi faţa internă a inelului de cupru. *fig. 59 După verificarea adaptării inelului pe bont, acesta se umple cu material termplastic dinspre cervical. Lipitura inelului de cupru fiind orientate vestibular se aplica pe bont prin obstrurea parţială a extremităţii ocluzale dîndu-se posibilitatea surplusului de material de amprentă să iasă din inel. * fig.60.61 Scoaterea amprentei de pe bont se face cu ajutorul unui cleşte crampon; tragand-o în axul dintelui, după ce falca încalzită a cleştelui se aplică vestibular. Acesta lasă în materialul termoplastic o impresiune care alturi de lipitura inelului ajuta la repozitionarea amprentei în supraamprentă. *fig.62,63 Folosirea materialelor termoplastice permite controlul preparaţiei; retentivitatea acesteia determinînd fracturarea materialului de amprentare devenit rigid la scoaterea amprentei.Dacă amprenta se ia în ocluzie atunci portamprenta (inelul) se va scurta la 2 mm deasupra suprafeţei ocluzale. *fig. 64 Pentru amprentarea celorlate elemente ale cîmpului protetic (dinţi vecini, parodonţiu marginal, dinţi antagonişti, dinte omolog) se va lua cu ghips sau silicon o supraamprenta. *fig.65 Dacă amprentrea se face în trei timpi dinţii antagonişti se amprentează cu alginat într-o lingură standard, iar relaţia de ocluzie se înregistrează în RC cu ceară de ocluzie, pastă ZOE sau cu un material siliconic fluid. *fig.66 Folosirea materialului siliconic fluid în inelul de cupru face tehnica mai uşoară dar necesită aplicarea pe inel a unui lac adeziv care să favorizeze stabilitatea siliconului în 11
portamprentă-inel. Cu aceleaşi rezultate se pot folosi perforaţii ale inelului. Siliconul fluid este un material elastic care nu oferă posibilitatea de a controla calitatea preparaţiei – prezenţa sau absenţa retentivităţilor.
2. Amprentarea cu material siliconic fluid în portamprentă individuală. In acest caz este obligatorie confecţionarea portamprentei individuale ca suport al materialului fluid. a- Lingura individuala din acrilat autopolimerizabil se realizeaza pe modelul din ghips al întregii arcade într-o amprenta luată cu alginate. Arcada dentară a modelului se acopera cu o folie de ceară, cu grosime uniformă de 2 mm, depăşindu-se cu 2-3 mm limita cervicală a dintilor. In zona frontală şi în cele două zone laterale ale arcadei se fac mici decupări în ceară loc în care acrilatul va intra în contact nemijlocit cu modelul realizînd ceea ce se numeşte distanţator ocluzal. *fig.67,68 Intr-un godeu se amestecă pulberea (polimer) şi lichidul (monomer) ale acrilatului autopolimerizabil, se pregăteşte o pasta care va trece prin fazele de:” zahar umezit, tras în fire şi cocă nelipicioasă”. Produsele utilizate sunt : DURACROL (SPOFA), PALAVIT (KULTZER), DURACRYL (SPOFA). In faza de “cocă nelipicioasă” pasta de acrilat se aşează între doua placuţe de sticlă care au fost umezite cu apă. Presată între placuţăle de sticla, pasta se subţiază căpătînd aspectul de foaie a cărei grosime se poate dirija prin interpunerea întrele cele două plăcute a două beţe de chibrit sau a două benzi de ceară. *fig. 69 Folia din acrilat astfel obţinuăa se aplică intim pe modelul arcadei acoperit cu ceară prin uşoare apăsări cu degetul pentru a nu-i reduce grosimea ce va trebui să ramînă uniformă de 2 mm. Surplusul de acrilat care depăşeşte cervical arcada dentara se sectioneaăa cu o spatulă. Un fragment de pastă căruia i se va da formă biconcavă se va poziţiona medio-sagital pe baza lingurii anterior confecţionat constituind mînerul lingurii folosit la transportul acesteia în timpul amprentării. Prin reacţia exoterma a acrilatului ceara de sub folia de acrilat se va înmuia permiţînd îndepărtarea cu uşurinţă a lingurii individuale de pe modelul de lucru. Marginile lingurii se netezesc prin şlefuire cu o piatră sau freză de prelucrat acrilatul. Pot fi executate mici perforaţii în baza lingurii în scopul fixării siliconului fluid care penetrînd lingura realizează mici butoni în timpul amprentarii. * fig. 70 b- Lingura individuală din material fotopolimerizabil. Presupune existenţa materialului care să poată suferi procesul de întărire prin fotopolimerizare după aplicarea lui pe modelul arcadei.* fig.71 Presupune existenţa unui cuptor special, generator de ultraviolete, în care să se introducă modelul pentru realizarea fotopolimerizării. *fig.72 Metoda este rapidă şi mai uşoară de executat. Preţul materialului dar mai ales cel al investiţiei prin achiziţionarea cuptorului o limitează pentru moment. c- Lingura individuală din folii termoplastice. Chimic foliile termoplastice pot fi alcătuite din acetate de celuloză sau polipropilenă. Au forma speciala pentru arcada maxilara si pentru cea mandibulara. * fig.73 Adaptarea mai uşoară şi mai precisă pe model, rezistenţa crescută la uzură au determinat o frecvenţă de utilizare mai mare pentru foliile de polipropilenă (ERKOFLEX). Datorită temperaturii de plastifiere relative ridicate, dar mai ales pentru că în faza de plasticitate au tendinţa de revenire la forma iniţială foliile de polipropilenşă se adaptează pe model sub vid, cu ajutorul unor aparate speciale ERKOFORM sau ERKOPRESS produse ale firmei ERKODENT. * fig.74 Marginile ce depăşesc zona cervicală a arcadei se reduce prin tăiere cu un bisturiu foarte ascuţit sau prin frezare. Fixarea materialului siliconic de amprentare în aceste portamprente individuale se realizează făcîndu-se perforaţii cu vîrful încalzit al unei sonde sau cu o freză sferică avînd diametrul redus.
12
3.Amprentarea cu materiale elastice în dublu amestec ; într-un singur timp , în portamprentă standard Se alege mărimea lingurii standard prin proba acesteia pe cîmpul protetic. Lingura va fi de preferinţă metalică, pentru a nu se deforma sub presiunile dezvoltate de folosirea materialelor vîscoase de amprentare. Va avea perforaţii care împiedică desprinderea materialului de amprentare în condiţiile unor dinţi naturali neşlefuţi - retentivi. Materialul siliconic vîscos (chitos) se prepară concomitant cu cel fluid. Se pune în lingura standard materialul chitos care se acoperă cu materialul fluid. * fig.75 Se aplică lingura conţinînd materialele de amprentare pe cîmpul protetic uscat cu un jet de aer. Prin presarea de către portamprentă materialul vîscus traversează perforatiile lingurii şi se “nituieşte”fixîndu-se de lingura standard. Materialul fluid susţinut de materialul vîscos amprentează cîmpul protetic realizînd o amprentă de mare precizie. 4. Amprentarea cu materiale elastice vîscos şi fluid ; în doi timpi, în portamprenta standard. Este posibilă şi o folosire succesivă a materialelor elastice de amprentare : iniţial materialul vîscos (ZETAPLUS, OPTOSIL) şi apoi materialul fluid (ORANWASH, XANTOPREN) pentru o amprenta de corectare (“spalare”). După amprentarea cu material chitos este obligatorie realizarea în aceasta a unor şanţuri de decompresie prin care materialul fluid să poată refula în afara amprentei iniţiale de orientare, grosieră, luată cu materialul vîscos. *fig.76 Absenţa şanţurilor de refulare duce la apariţia unor forte de compresie şi deci de deformare elastică a materialului vîscos folosit la amprenta iniţială. La scoaterea amprentei de pe cîmpul protetic aceste forţe se eliberează modificînd amprenta finala si ducînd la subdimensionarea modelului. 5. Amprentarea cu materiale fluide elastomerice în portamprentă din material termoplastic Materialul termoplastic este utilizat într-o prima etapa pentru realizarea unei amprente grosiere ce va constitui portamprenta pentru materialul siliconic fluid. Se plastifică materialul termoplastic prin încălzire (preferabil într-o baie termostată de apă). Suprafaţa materialului termplastic plastifiat se acoperă cu un tifon după care se amprentează arcada sau segmentul de arcada ce cuprinde preparaţia în funcţie de tehnica de amprentare abordată. Amprenta într-un singur timp va cuprinde toate elementele cîmpului protetic într-o singură amprentă. După întărirea materialului termoplastic se scoate amprenta din cavitatea bucală. La îndepartarea tifonului pe suprafata materialului termoplastic ramîne o reţea de şanţuri ce vor retenţiona mecanic materialul siliconic fluid. * fig. 77 O atenţie deosebită trebuie acordată plasticităţii materialului termoplastic în faza aplicării pe arcadă. Consistenţa ridicată a acestuia poate modifica relaţiile ocluzale interarcadice în cazul amprentării într-un singur timp, avînd ca rezultat o piesa protetică în supraocluzie. Indepărtarea de pe cîmpul protetic a amprentei se face numai după întărirea materialului termoplastic pentru a nu modifica forma acestuia.Modificată amprenta din material termoplastic nu–şi va mai găsi locul pe cîmpul protetic trebuind a fi repetată. Materialul siliconic se fixează mecanic în portamprentă motiv pentru care retenţiile trebuie să fie eficiente.Îndepărtarea tifonului în faza plastică a materialului portamprentei generează retenţii ineficiente siliconului fluid. Uscarea portamprentei contribuie esenţial la stabilitatea siliconului fluid pe materialul termoplastic. O portamprentă umedă favorizează desprinderea siliconului din portamprenta şi obligă la reluarea amprentei.* fig.78
13
6. Amprenta segmentară cu materiale siliconice : vîscos şi fluid Această tehnică de amprentare va folosi obligatoriu o lingura metalica Ketenbach care permite poziţionarea materialului între cele două arcade asigurîndu-i un suport rigid materialului chitos siliconic de amprentare folosit într-o primă etapă. In siliconul vascos obligatoriu se vor face prin tăiere canale de refulare a siliconului fluid. Absenţa acestor canale de refulare a siliconului fluid determină acumularea (înmagazinarea) de presiuni în masa siliconului vîscos (lichidele fiind necompresibile). La îndepartarea amprentei de pe cîmpul protetic apar modificari ale volumul amprentei prin eliberarea tensiunilor din materialul siliconic vîscos de amprentare folosit în faza iniţială a amprentării. Consecinţa imediată este subdimensionarea modelului. Consecinţa tardivă este subdimensionarea piesei protetice şi deci imposibilitatea aplicării ei pe cîmpul protetic deşi pe model piesa protetică este perfect adaptată. Avantajul acestei metode segmentare de amprentare este dat de natura chimică comună a celor două materiale de amprentare (vîscos şi fluid) care permite o legatură chimică eficientă între cele doua materiale componente ale amprentei finale. 7. Amprenta cu materiale fotopolimerizabile Necesită un material fotopolimerizabil de consistentă fluidă care se aplică cu seringa în jurul dinţilor preparaţi şi în şantul subgingival. Cu ajutorul unei linguri transparente se aplică peste materialul fluid un material chitos; ambele materiale polimerizandu-se sub acţiunea unei lumini vizibile cu lungimea de undă în jur de 480 mm, timp de 3 minute, eliberată de un generator special conceput pentru acestă operaţie. Duritatea materialului obligă la deretentivizarea dinţilor adiacenţi preparaţiei. Numeroasele inconveniente au dus la abandonarea metodei. Controlul amprentei Indiferent de tehnica şi materialul de amprentare folosit această etapă nu va fi considerată ca încheiată dacă nu s-a efectuat verificarea amprentei. Scoasă din cavitatea bucală amprenta trebuie spalată, uscată după care se examinează de catre medic înainte de a fi trimisa laboratorului. Se controlează atît integritatea amprentei cît şi corecta reproducere în cele mai mici detalii a cîmpului protetic, detalii pe care medical le cunoaşte atît din examinarea pacientului cît mai ales din pregătirea cîmpului protetic. O atenţie deosebită se va acorda : - stabilităţii materialului de amprentă în lingură, - perfectei legături între diferitele materiale componente ale amprentei, - integrităţii amprentei, - cuprinderii în totalitate şi a tuturor elementelor cîmpului protetic - respectării cu strictete metodele de dezinfectie pentru fiecare tip de material de amprentare, - turnarea într-un timp optim a modelului pentru a evita modificarile volumetrice. Tehnici neconvenţionale de amprentare Au ca principala caracteristica renuntarea la materialele clasice de amprentare care prin calitatile lor plastice etrau capabile sa inregistreze cele mai fine detalii ale campului protetic. Amprentarea mecanica sau mecano-electronica. Se realizeaza printr-o copiere mecanica sau electronica a reliefului campului protetic. Copia este transmisa unui calculator ce comanda si controleaza un system de frezare prin care se realizeaza direct opia pozitiva a campului protetic, modelul. Amprentarea opto-electronica. In forma ei actuala face parte integranta din sistemul CAM/CAD (Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing). Cele trei metode optice de culegere a informatiilor sunt : fotogrametria (stereoviziunea) holografia (interferenta intre undele care se reflecta de pe suprafata unui corp si cele de referinta) si
14
efectul de moaraj (obtinerea unei structuri macroscopice prin suprapunerea a doua structuri microscopice neutre; interferometrie) Consecutiv amprentei optice, calculatorul memoreaza pozitia fiecarui punct de pe suprafata campului protetic,fiind astfel capabil sa reproduca imaginea acestuia. Datele stocate pot fi transmise unui model de frezare capabil astfel de a configure modelul.
4. MODELUL Definiţie:modelul reprezintă copia pozitivă fidelă a cîmpului protetic obţinută din ghips, ciment, răşini acrilice, ceramică sau metal ;cu ajutorul amprentei şi pe care se va confecţiona macheta sau uneori chiar viitoarea restaurare protetică fixă unidentară RPFU . Reprezintă o etapă de laborator în tehnologia confecţionării RPFU . Materialul - sau materialele – utilizate la amprentare precum şi tehnica de amprentare determină modul de realizare şi materialele din care se realizează modelul.
Clasificare Modelele pot fi clasificate după : 1- materialul din care sunt confecţionate, 2- tehnologia de realizare, 3- destinaţie de utilizare, 4- mobilitatea bonturilor.
(1) După materialul din care se confectionează modele pot fi : a- materiale metalice : - amalgamele, - aliajele uşor fuzibile, - aliajele topite şi pulverizate, - metale depuse pe cale galvanică, b- materiale nemetalice : - gipsurile, - cimenturile, - polimerii, - compozitele, - mase ceramice. (2) După tehnologia de realizare a modelului; a. tehnologia conventională : - turnare gipsuri (masele plastice, aliajele uşor fuzibile), - îndesare – fulare (cimenturi, amalgame), - galvanizare/pulverizare (metale), - ardere (mase ceramice) b. tehnologia neconventionala: - sistemul CAM-CAD (3)După destinaţia de utilizare a modelului : - modelul preliminar, anatomic, destudiu, document, - modelul de lucru, - modelul duplicat. (4) După mobilitatea bonturilor - cu bonturi fixe, - cu bonturi mobile. Indiferent de structura chimică şi denumirea sa un material ideal pentru confecţionarea modelului trebuie să aibă urmatoarele caracteristici : 15
- să prezinte o fază de plasticitate care să-i permită introducrea cu uşurinţă în amprentă, - să aibă o granulaţie fină care să-i permită pătrunderea în cele mai mici detalii ale amprentei; caracteristică ce influenţează exactitatea, fidelitatea modelului, - să prezinte stabilitate volumetrică, - să prezinte rezistenţă mecanică crescută la rupere, abraziune şi presiune, - să prezinte stabilitate chimică , - să nu se combine şi să nu influenţeze calităţile materialelor din care se realizează amprenta şi/sau macheta, -să se realizeze cu uşurinţă, - să nu necesite aparatura şi instrumentar special, - să se prelucreze uşor, - să poată fi corectat la nevoie, - să fie ieftin.
Tehnici convenţionale de obţinere a modelului Tehnica de amprentare şi materialul de realizare a acesteia pot influenţa decisiv materialul şi tehnica de obţinere a modelului. Intre materialul de amprentare şi cel de confectionare a modelului trebuind să existe compatibilitate : chimică, fizică, mecanică si termică. Chimică : absenţa unor posibile combinaţii între materialul de amprenta şi cel de model ; absenţa reacţiilor adverse prin care să fie influenţată stabilitatea, timpul de priză,duritatea,exactitatea, etc. Fizică : variaţiile volumetrice să nu existe sau cînd există să fie compensate. Mecaniă : dacă materialul de amprentă este elastic modelul nu se poate realiza prin fularea (îndesarea ) materialului de confectionat modelul. Termică : reacţia exotermă a materialului de model împiedică folosirea materialelor termoplastice de amprentă. 1. Modelul monobloc, cu bonturi fixe .
Face parte din tehnologia conventională de confectionare a modelelor. Se pot confecţiona în orice tip de amprenăa. Este modelul cel mai des utilizat pentru arcada antagonistă, modelul de studiu şi modelul duplicat. *fig. 79 Materialul cel mai folosit pentru modelul cu bonturi fixe este gipsul. Ghipsurile sunt clasificate după D.I.N. (Deutsches Institut fur Normung) 13911 în : clasa I – gipsul pentru amprente clasa II – gipsul alabastru clasa III – gipsul dur clasa IV – gipsul extradur După I.S.O. (International Standard Organisation) şi ADA (American Dental Association) Nr.25; ghipsurile se clasifică: clasa I – impression plaster clasa II – model plaster clasa III – dental stone clasa IV- dental stone hight strength clasa V – dental stone high strength, high expansion. După spălarea şi dezinfecţia amprentei se prepară pasta de ghips respectand proporţiile pulbere-lichid indicate de firma producatoare. Amestecul se poate face manual, se preferă însă folosirea vacuum-malaxorului cînd se doreste un model de calitate.
16
Amprenta trebuie să fie perfect uscată. Prezenţa apei face ca aceasta - apa să se retragă în zonele cele mai declive ale amprentei – vîrfurile cuspizilor, determinînd datoriată proporţiei apă-ghips o rezistenţa redusă a acestor zone. Prin friabilitatea crescută a gipsului la nivelul cuspizilor se modifică atît morfologia cîmpului protetic cît şi rapoartele ocluzale interarcadice. Amprenta se aşează pe platoul măsuţei vibratoare pentru a favoriza pătrunderea pastei de gips în cele mai fine detalii şi pentru a impiedica apariţia porozităţilor în masa modelului. Pasta de gips se aplică în porţiunile cele mai înalte ale amprentei,în mod repetat şi în cantităţi reduse la început. Dacă sunt zone declive, de mici dimensiuni, în care pasta de gips pătrunde cu dificultate şi există riscul formării de incluziuni de aer, cu ajutorul unei pensule sau a unui instrument bont se poate facilita curgerea omogenă a gipsului în amprentă. Cînd impresiunea corespunzătoare dinţilor s-a acoperit se pot pune cantităţi mai mari de ghips pentru a umple mai repede amprenta.La completa umplere a amprentei aceasta se îndepartează de pe masuţa vibratoare şi se aşteaptă 20-30 de minute pînă la priza gipsului. Dacă modelul nu este în totalitate din acelaşi tip de ghips şi pentru soclu se folosete o altă categorie de gips atunci înainte de priza gipsului dur pe acesta se vor face cu o spatulă de ceară retenţii ce vor favoriza legatura între cele două tipuri de material . *fig. 80 Gipsul obişnuit folosit pentru soclu se prepară într-o consistenţă mai crescută şi se aşează pe masă sub forma unei mici grămezi,de dimensiunea amprentei şi cu o grosime de 15 - 20 mm. Suprafaţa gipsului dur pe care s-au facut retenţiile se umezeşte şi se apasă pe grămăjoara de gips obişnuit. Se caută ca planul de ocluzie să fie paralel cu planul mesei şi grosimea totală a soclului să nu depăşească 20 mm. Periferia amprentei este urmarită printr-o mişcare a spatulei sau a degetului care va finisa periferia modelului. Forma şi grosimea finală a soclului se vor definitiva prin şlefuire cu ajutorul soclatorului. * fig. 81 Dacă se doreşte ca soclul din gips obişnuit să fie fasonat se vor folosi conformatoarele din caucic special realizate în acest scop şi care au o forma caracteristică pentru maxilar respectiv pentru mandibulă.După umplerea amprentei cu gips dur şi cînd acesta a căpătat o consistenţă ce permite răsturnarea amprentei fără riscul deformăii lui se prepară gipsul obişnuit. Se umple confor-matorul cu gips obişnuit.. Se aplică amprenta avînd gipsul dur peste gipsul obişnuit din conformator Surplusul de gips obisnuit se îndepartează cu o spatulă. * fig. 82 Modelul monobloc, cu bonturi fixe are avantajul păstrării nemodificate în permanenţă a poziţiei dintelui preparat faţă de dinţii vecini. Posibilele modificări ale viitoarei piese protetice sunt legate de modificări ale machetei la scoaterea de pe model cu ocazia ambalarii. In dorinţa anulării acestor modificări se poate recurge la modelul duplicat . Modelul monobloc îngreunează modelarea machetei pe faţele proximale, în special în zona cervicală interdentară şi nu permite controlul în faza de machetă a acestor zone. Anularea acestor neajunsuri este posibilă cu ajutorul modelului cu bonturi mobile. Modelul duplicat este un model monobloc realizat din masa de ambalat specifică aliajului din care se toarna viitoarea piesă protetică - RPFU metalică. Macheta piesei metalice rămîne fixă pe acest model împreuna cu care se ambalează. Practic modelul duplicat face parte integrantă din tipar şi se distruge o data cu acesta la obţinerea piesei turnate. Distrugerea după turnare a modelului duplicat face ca acesta sa se realizeze după o copiere a modelului de lucru, model pe care se poate face proba piesei turnate.
2. Modelul cu bonturi mobile. Se realizează diferit în funcţie de tipul de amprentă şi de tipul de bont mobil ce se doreşte a fi realizat. a- Modelul cu bonturi mobile realizat în amprenta luată cu material termoplastic în inel de cupru şi supraamprentă cu gips.
17
Daca în supraamprenta care conţine amprenta cu material termoplastic în inel de cupru se toarnă pe masa vibratorie pastă de gips extradur (clasa IV) se obţine modelul monobloc – fără bonturi mobile. Pentru modelul cu bont mobil se îndepartează din supraamprentă inelul de cupru reprezentînd amprenta preparaţiei. Bontul mobil poate fi realizat din : gips extradur, ciment, amalgam, răşină acrilică, argint sau cupru pe cale galvanică. - bontul din gips extradur. Inelul de cupru este acoperit la extremitatea cervicală a amprentei cu o folie de ceară sau de hîrtie cerată care depăşeşte cu 15-20 mm aceasta margine. * fig. 83 Pe o placuţă de sticlă se prepară o pastă de consistenţă smîntînoasă de gips extradur. * fig. 84 Cu spatula se introduc mici cantităţi de gips fără a obstrua complet deschiderea cofrajului de ceară sau hîrtie. * fig. 85 Se umple conformatorul plimbînd marginea inelului pe o pensă, spatulă sau pliă realizînd vibraţii care determină alunecarea pastei de gips extradur în zona declivă a amprentei – în inel. * fig. 86 După umplerea cofrajului în totalitate se aşteaptă priza gipsului. Cînd gipsul dur s-a întărit se îndepartează cu o spatulă ceara sau harîta ce constituia cofrajul inelului. Bontului mobil i se dă o forma conică prin tăiere cu spatula sau şlefuire cu o pilă. Corespunzător feţei vestibulare (lipiturii inelului de cupru, semnului cleştelui) la extremitatea liberă a bontului se face un prag de ghidare şi orientare a bontului mobil - bontul din ciment silicat. Mai întrebuinţat a fost cimentul silicofosfatic. Calităţile care îl recomandau sunt : fidelitate în redarea detaliilor, stabilitate volumetrică, timp de priză scurt, duritatea acceptabilă. Calităţile care îl contraindică sunt : preţul de cost ridicat, fisurările şi contracţiile datorate deshidatării. S–a renunţat la folosirea lui. A fost prezentat ca valoare istorică. - bontul din amalgam. Este folosit mai des amalgamul de argint, mai rar cel de cupru.Calităţile sunt reprezentate de : duritate, precizie şi rezistenţă mecanică.Dezavantajele sunt : aproximativ 10 ore durata timpului de priză, preţ de cost ridicat, coafajul trebuie întărit cu un manşon de gips, eliminarea vaporilor de mercur care sunt toxici. După pregătirea inelului mobilizat din supraamprenta prin aplicarea unui cofraj din ceară sau hîrtie cerată; acest cofraj se intăreşte prin înconjurarea lui cu un manşon de gips care îl face rezistent la presiunile din timpul fulării amalgamului în amprenta pentru realizarea bontului mobil. - bontul din răşini. Acestea pot fi răşini polimerice, epoxidice, epiminice, poliuretanice. Calităţile răşinilor sunt : duritate mare, fidelitate foarte bună, manipulare uşoară, se întăresc într-un timp scurt, se pot asocia cu pinuri care înlocuiesc prelungirea conică radiculară. - bontul din argint sau cupru pe cale galvanică. Inelul de cupru trebuie pregătit pe ambele suprafeţe. Interiorul inelului este grafitat pentru a fi bun conducator de electricitate; exteriorul este acoperit cu ceară pentru a impiedica depunerea de metal. Inelul se pune la catodul băii galvanice; anodul fiind reprezentat de o placuţă de cupru sau argint. Durata depunerii metalului este de 4-12 ore cu intensitatea curentului de 10mA/centrimetru pătrat. La început intensitatea este redusă (primele 30 de minute) pentru a se obţine o fidelitate maximă prin depunere netedă a metalului. Aceasta suprafaţă netedă corespunde feţei externe a bontului. La sfîrşit intensitatea se mareşte pentru obţinerea unei suprafete rugoase către profunzimea bontului mobil. De suprafaţa internă rugoasă a depunerii metalice urmează să adere gipsul sau răşina cu care se va definitiva confecţionarea bontului prin introducerea lor în interiorul “cămăşii” metalice realizată prin electrodepunere. După realizarea modelului (bontului mobil) acesta este repozitionat în supraamprentă urmînd ca realizarea modelului ce cuprinde dinţii vecini,dinţii antagonişti şi relaţia de ocluzie să se realizeze diferit după cum amprenta cîmpului protetic s-a luat într-un timp, în doi timpi sau în trei timpi.
18
Dacă amprenta este luată într-un timp; inelul a fost scurtat în ocluzie. Stratul ocluzal de material este foarte subţire şi este o mare dificultate în reconstituirea supraamprentei din fragmentele de gips ce o compun. Cooptarea surpaamprentei din gips se face prin lipirea fragmentelor pe suprafaţa lor externa cu ceară de lipit. Eventualele mici lipsuri se pot completa cu ceară de modelat. Dacă inelul nu este perfect stabil în supraamprenta reconstituită se poate fixa tot cu ceară de lipit.Marginile supraamprentei de gips sunt acoperite cu ceară intens colorată pentru a puntea delimita cu uşurinţă gipsul modelului de gipsul supraamprentei în faza de obţinere a modelului. *fig.87 Supramprenta reconstituită, avînd inelul în interiorul ei, cu marginile acoperite cu ceară colorată se pune la izolat într-un bol cu apă 5-10 minute. După izolare se îndeprtează apa în totalitate şi se toarnă pasta de gips obişnuit în amprenta arcadei ce cuprinde bontul cu preparaţia. Din acelaşi gips se realizează pe masa de lucru un soclu ce se prelungeşte distal cu scopul obţinerii ulterioare a unei chei de ocluzie ce va permite poziţionarea antagoniştilor. Cheia distală de ocluzie se realizează sub forma a două şanturi orizontale cu aspect de “T” sau “Y” după întărirea soclului. *fig.88 Modelul astfel pregătit este pus din nou la izolat în apă 5-10 minute. Apoi se toarnă modelul dinţilor antagonişăi. Dupa priză se distruge cu grija supraamprenta îndepartand pe rînd fragmentele ce o compun. Se mobilizează cele doua arcade la nivelul cheii de ocluzie. Bontul mobil este mobilizat din modelul arcadei ce cuprinde preparaţia. *fig.89,90 Dacă amprenta este luată în doi timp inelul nu mai trebuie scurtat în ocluzie. Stratul ocluzal de material al supraamprentei este mai gros şi nu este o mare dificultate în reconstituirea supramprentei din fragmentele de gips ce o compun. După turnarea modelului arcadei ce conţine preparaţia pe faţa ocluzală a dinţilor acestuia se fixează banda de ceara sau silicon ce conţine impresiunile antagoniştilor şi relaţia de ocluzie. Se realizează modelul antagonist în raport cu cel ce conţine preparaţia. *fig.91 Dacă amprenta este luată în trei timpi atunci se realizează separate fiecare din cele două modele: cu preparaţia şi cu dinţii antagonişti; modele ce se vor poziţiona cu ajutorul înregistrării luate în ceară sau silicon. Rapoartele de ocluzie se pastrează prin montare într-un ocluzor. Fiind vorba de modele ce cuprind întreaga arcadă şi rapoartele de ocluzie păstrate în ocluzor această tehnologie “în trei timpi” este net superioară metodelor segmentare, cu cheie de ocluzie din gips ce se realizează în tehnicile “într-un timp” sau :”doi timpi”. Modelul cu bonturi mobile poate fi cu pinuri (dowel) sau fără pinuri. Pinurile (dowel) sunt tije metalice cilindrice, conice; cu un singur braţ sau cu doua braţe care permit mobilizarea bontului prin culisarea lor în baza modelului. Pot fi fără teacă sau cu teacă, din plastic sau metalică. Cele mai bune dar şi cele mai scumpe sunt pinurile duble cu teacă metalică. fig.92 - cu pinuri : pinurile sunt fixate în amprenta şi modelul se toarnă în doi timpi din materiale diferite: din gips dur arcada, din gips obişnuit soclul. Modelul se toarnă în două etape. Intr-o primă fază din gips extradur se toarnă porţiunea corespunzătoare dinţilor după care în baza întărită sunt forate lăcaşuri în care sunt cimentate pinurile (tehnica ZEISER, KIEFFER, BREDENT). * fig.93.94,95 Sunt preferate (fiind cele mai bune) pinurile metalice duble, cu teacă metalică. In cazul folosirii pinurilor simple este bine ca fiecare bont mobil să cuprindă două pinuri care să împiedice eventuala rotire a bontului în axul longitudinal al pinului. - fără pinuri : modelul sectionar permite detaşarea fragmentelor componente (tehnica TRAY şi ACCUTRAC). Repoziţionarea segmentelor este posibilă datorită nervurilor pe care le prezintă conformatoarele în care se toarnă modelul. Confectionarea şi utilizarea este uşoară. *fig.96.97,
19
Conformatoarele presupun o cheltuială suplimentară, folosirea lor fiind limitată la 8-10 utilizări. Duritatea modelului toceşte nervurile de ghidaj ducînd la posibile deplasări necontrolabile ale bonturilor mobilizabile.
b- Modelul cu bonturi mobile realizat în amprenta luată cu material siliconic. După spălarea şi dezinfecţia amprentei se aleg pinurile. La nivelul capului cu retentivităţi pentru fixarea gipsului pinul are o prelungire ascuţită care se infige în materialul elastic de amprentare-siliconul. Pinul poate fi fixat şi în marginea amprentei dacă el se continua cu o tijă lungă şi subţire prin a cărei curbare se permite aducerea capului retentiv al pinului la nivelul impresiunii bontului. *fig.98.99, Imbunătăţirea stabilităţii pinului în amprentă se poate face prin trecerea vestibulo-oraăa, prin marginea amprentei a unui ac tangenţial cu pinul. Acul şi pinul se vor solidariza, în zona de contact, cu ceara de lipit. Pinurile se mai pot solidariza cu o banda de ceară dispusă în lungul arcadei, ceară care va permite şi reperarea pinurilor în scopul mobilizării bontului mobil. *fig.100.101 Cu ajutorul unor benzi metalice-tip matrice, fixate în materialul de amprenta se face delimitarea viitoarelor bonturi mobilizabile de restul modelului. Benzile au o direcţie vestibulo-orală fiind divergente spre ocluzal (convergente spre baza viitorului model) pentru a permite mobilizarea bonturilor pe care le delimitează. *fig.102. Amprenta se umple cu pasta de gips dur pînă la depăşirea marginii cervicale a dinţilor arcadei. Cît timp pasta de gips este plastică în zona amprentei corespunzatoare dinţilor vecini preparaţiei se plasează şaibe metalice retentive introduse pînă la jumtatea lor. După priza gipsului dur suprafaţa acestuia se izolează şi se toarnă din gips obişnuit baza modeluluisoclul. * fig103,104 Benzile metalice interproximale şi izolare suprafeţei gipsului dur permit mobilizarea bontului mobil glisînd pe pinul metalic. Prezenţa şaibelor metalice asigură o legatură stabilă a bazei modelului cu gipsul dur turnat iniţial. Folosind un creion cu mină moale se marchează limita cervicală a preparaţiei. Cu o freză mare pentru acrilat se face un şanţ circular sub delimitarea cervicală realizată iniţial cu creionul. Sunt create conditiile tehnice de abordare axială şi transversală a marginilor cervicale ale machetei componentei metalice a RPFU. c- Modelul cu bonturi mobile realizat prin tehnica “PINDEX” . In tehnologia clasică pinurile se fixează în amprentă după care se turna modelul din gips dur. Procedeul “PINDEX” de realizare a modelului cu bonturi mobilizabile fixează pinurile în modelul arcadei după priza gipsului. Gipsul corespunzator soclului urmand să acopere aceste pinuri anterior fixate în modelul arcadei. După spălarea şi dezinfecţia amprentei se toarnă gips extradur în porţiunea amprentei corespunzătoare arcadei dentare, depăşind cu cîţiva milimetri marginea cervicală a dinţilor. Cînd gipsul s-a întărit se scoate modelul din amprentă (demularea amprentei) şi se realizează prin şlefuire cu o freză pentru acrilat netezirea perfectă a acestuia pe vestibular şi oral. Aspectul modelului va fi conic cu baza spre ocluzal pentru a permite mobilizarea bonturilor prin glisare pe pinuri catre ocluzal. * fig105,106 Cu un creion se notează pe marginea modelului viitoarele linii de secţiune ale acestuia. Modelul este pus cu baza pe stativul maşinii de găurit a carei deplasare verticală de foraj a fost reglată în concordanţă cu tipul pinului ce se va folosi. Spotul luminos proiectat pe faţa ocluzală va corespunde locului unde la nivelul bazei se va realiza orificiul de fixare a pinului. Canalele astfel forate sunt perpendiculare pe baza modelului şi paralele între ele. Pulberea rezultată în urma forării este indepartată cu o perie fină. Pinurile sunt fixate în canalele forate cu rşină epoxidică. După fixare pe pinuri se pun tecile de plastic sau de metal. Sunt de preferat pinurile duble cu teaca metalică.Pentru a evita rotaţia bontului în axul lung al pinului pentru 20
un segment se preferă aplicarea a două pinuri. In acelaşi scop pe suprafata bazei modelului se pot face cu o freza pentru acrilat jgheaburi de ghidaj care vor permite soclului o pozitionare precisă, unică, în raport cu arcada. Extremităţile libere ale pinurilor sunt unite în lungul arcadei cu o banda de ceara care va uşura reperarea pinurilor în vederea mobilizării bonturilor mobile. * fig107,108, 109. Se izolează baza modelului şi se toarnă soclul folosind un conformator care se umple cu pasta de gips în care se introducăpinurile. Dupa prizăa soclului se îndepărtează conformatorul şi se secţionează modelul arcadei conform marcajelor initial trasate cu creionul. Bonturile mobile suferă aceeaşi pregătire a zonei cervicale prin marcajul limitei preparaţiei cu un creion moale şi frezarea subiacentă acestei demarcaţii a unui şant larg cu ajutorul unei freze pentru acrilat. * fig110,
d- Modelul cu bonturi mobile realizat prin tehnica “ZEISER ”. Este caracterizat de prezenta unui soclu rigid din PMMA capabil de a neutraliza posibilele variaţii volumetrice ale gipsului dur din care s-a realizat modelul de lucru. Pinurile metalice (avînd o suprafata plana care impiedica rotaţia în ax) sunt poziţionate în placa de PMMA în lăcaşuri special forate în acest scop. Poziţia lăcaşului se realizează cu ajutorul aparatului ZEISER 1 care urmărind amprenta stabileşte cu precizie poziţia pinului. Pasta de gips dur, extradur sau raşină epozidică se toarnă în amprentă.Se răstoarnă soclul din PMMA cu pinurile în jos înglobîndu-le în pasta modelului încă neîntărită. * fig111,112, 113. După priză, priză, modelul modelul cu pinuri pinuri se desprind desprindee de soclu soclu din PMMA PMMA Se secţione secţionează ază modelul realizandu-se bonturi mobile care apoi se repoziţionează pe soclu după ce s-a prelucrat cores-punzător cores-punzător zona cervicală cervicală prin şlefuire cu o freză freză pentru acrilat. e- Modelul cu bonturi mobile realizat prin tehnica “KEIFER”. Turnarea succesivă a arcadei şi a soclului modelelor în tehnicile clasice are ca efect apariţia modificarilor volumetrice datorate gipsului. KEIFER şi-a propus controlul şi anularea acestor modificări prin utilizarea unei plăci prefabricate din plastic alb, rigid în care se fixează pinurile înaintea turnării din gips dur a modelului. KEIFER preia şi îmbunătăţeşte tehnica preconizată de ZEISER, ZEISER, realizînd o tehnică originală originală de mare precizie de obţinere a modelelor modelelor cu bonturi mobile. Amprenta luată cu siliconi este spălată şi dezinfectată după care i se reduc marginile şi se marchează linia medio-sagitală. medio-sagitală. Cu ajutorul unui chit special amprenta se poziţionează poziţionează pe un conformator metalic prevăzut cu lăcaşuri de ghidaj pentru placile de plastic ce vor fi ulterior folosite. O placa transparentă de transfer avînd o formă specifică pentru maxilar şi pentru mandibulă, prinsă în lăcaşurile de ghidaj ale conformatorului metalic ajută la poziţionarea amprentei. amprentei. Planul medio-sagital se marchează şi pe placa transparentă de transfer el trebuind să coincidă cu marcajul marcajul aceluiaş aceluiaş plan anterior anterior facut pe amprentă. amprentă. Se scoate placa transparenta tr ansparenta de transfer din conformatorul metalic şi se definitivează îndigu îndiguire ireaa am ampre prente nteii cu chitul chitul speci special al desti destinat nat operaţ operaţiei iei de fixare fixare şi deret deretent entivi ivizar zaree a ampren amprentei tei.. Pe cît posibi posibill se vor evita evita config configura uraţii ţiile le reten retentiv tivee care care ar putea putea rezult rezultaa din indiguirea cumaterialul chitos. In concordanţă cu dinţii ce conţin preparaţia se vor marca pe chitul ce acopera marginea externa a amprentei viitoarele linii de sectiune sectiune ale modelului. modelului. Placa transparenta de transfer se pozitionează deasupra amprentei prin fixarea “urechilor” distale în lăcaşurile conformatorului metalic pe care a fost fixată amprenta. In placa transparentă de transfer sunt poziţionate cîte doua pinuri lungi de transfer pentru fiecare lucr u – acoperită de o viitor segment al modelului. O placă placă albă rigidă rigidă din plastic - placa de lucru folie subţire, autocolantă uşor perforabilă se aşează în conformatorul metalic cu ajutorul “urechilor” distale de ghidaj deasupra placii transparente de transfer în care s-au fixat pinurile metalice lungi de transfer . 21
Poziţia în oglindă a celor două plăci : de transfer şi de lucru permite transferul poziţiei pinurilor de pe placa transparentă de transfer pe placa albă, rigidă de lucru prin perforarea foliei autocolante anterior aplicată pe placa de lucru. Perforaţiile făcute în folia autocolantă de pinurile metalice lungi de transfer sunt lărgite cu un instrument asemănător unui burghiu. Se aplică pe placa albă, rigidă, de lucru pinurile metalice scurte de lucru. Capul retentive al pinurilor de lucru este orientat orientat către amprentă amprentă ; faţeta de poziţionare poziţionare a acestor acestor pinuri fiind spre vestibular. Poziţionarea pinurilor de lucru poate fi făcută şi cu un aparat care aşeză amprenta şi placa rigida de lucru într-o poziţie simetrică. La capatul unei tije metalice se află un instrument de reper care se deplasează deasupra amprentei marcînd viitoarea poziţie a pinului. Celalat capat al tijei perforează folia autocolantă a plăcii albe, rigide de lucru în poziţie identică cu cea din amprentă. Pinurile sunt pozitionate cîte două pentru fiecare viitor segment mobilizabil al modelului. Egalizarea înălţimii pinurilor de lucru se face prin introducerea plăcii rigide de lucru, avînd pinurile de lucru fixate pe ea într-un conformator metalic metalic de egalizare. egalizare. Este pregătit la vacuum vacuum malaxor materialul materialul din care se toarnă toarnă modelul. Se umplu cu grijă toate detaliile amprentei uneori folosind o pensula fină pentru omogenizarea pastei şi eliminarea eventualelor incluzii de aer. Un strat subţire din pasta de gips dur se depune pe placa rigida de lucru corespunzător zonei coronare a bonturilor de lucru prevăzute cu retenţii.Amprenta fiind umplută cu gips dur peste ea se aplică placa rigidă din plastic- de lucru în care sunt fixate bonturile de lucru. Poziţi Poziţiona onarea rea se face face prin prin cuplar cuplarea ea urech urechilo ilorr de ghida ghidajj ale plăcii plăcii de lucru în lăcaşurile conformatorului metalic pe care s-a fixat amprenta. Capetele retentive ale bonturilor scurte- de lucru pătrund în gipsul din amprentă. Gipsul de pe placa rigidă- de lucru face corp comun cu gipsul gipsul din ampren amprentă. tă. După priza priza gipsul gipsului ui se îndep îndepart artea ează ză surplu surplusur surile ile margina marginale le ale modelului. Se scoate placa rigidă din conformatorul metalic împreunş cu amprenta. Se demulează amprenta obţinîndu-se modelul fixat pe placa de lucru prin intermediul pinurilor intermediul pinurilor de lucru. Desprinderea modelului de placa rigidă- de lucru este posibilă prin aplicarea păacii pe un suport metalic special ce prezinta trei tr ei depresiuni corespunzatoare celor trei proeminente aflate pe placa de lucru şi care permiteau pinurilor să depăşească grosimea plăcii cu 1-2 mm.Lovind cu un ciocan placa- de lucru într-o poziţie centrală pinurile se proptesc în conformatorul lucru permiţîndu-i meta me tali licc şi culi culise seaz azăă înde îndepă părt rtîn îndd cu 1-2 1-2 mm mo mode delu lull de plac placaa-de lucru desprinderea de pe aceasta.Scos de pe placa de lucru modelul se secţionează cu un disc conform marcajelor anterior transate. Prin şlefuire cu o freza mare pentru acrilat se pregateste fiecare fragment al modelului. După curăţire prin periaj fiecare fragment este poziţionat pe placa de lucru refăcîndu-se integritatea modelului. Modelul dinţilor antagonişti se realizează tot din gips dur şi împreună cu modelul cu bonturi mobile realizat prin tehnica KIEFER se montează în articulator cu ajutorul unor placuţe speciale destinate acestei operaţii.
f - Modelul cu bonturi mobile realizat prin tehnica “ TRAY” TRAY” . Modelul cu bonturi mobile în amprentă din materiale elastice se poate realiza şi fără utilizarea pinurilor metalice. Această tehnologie poartă denumirea de sistemul TRAY şi constă în utilizarea unui conformator transparent realizat din material plastic rigid. Faţa internă internă a conformat conformatorulu oruluii are corespun corespunzato zatorr arcadei arcadei o multitudin multitudinee de proeminent proeminentee lamelare lamelare care care vor lăsa lăsa impres impresiun iunii identi identice ce negat negative ive pe viitor viitorul ul mod model el consti constitui tuind nd elemen elemente te de poziţionare ale fragmentelor fragmentelor acestuia după după secţionare După spălarea şi dezinfecţia amprentei se prepară la vacuum malaxor gips extradur pentru model. Din gipsul preparat se umple amprenta şi conformatorul în acelasi timp, după care amprenta se rastoarnă şi se aplică peste conformator. Gipsul celor două componente face corp comun în timpul prizei. Se demulează amprenta şi se dezinseră modelul din conformator. * fig114,115, 116. 22
Modelul astfel obţinut ,avînd o multime de nervure la periferie, se secţioneaza în funcţie de preparaţiile existente pe cîmpul protetic. Refacerea integrităţii modelului este posibilă numai într-o unică poziţie datorită nervurilor de poziţionare ale conformatorului în care s-a turnat şi în care se repun pentru lucru fragmentele constitutive ale modelului secţionat.
g- Modelul cu bonturi mobile realizat prin tehnica “ACCU-TRAC”. Porneşte asemanator sistemului TRAY de la existenta unui conformator din polimetilmetacrilat transparent, masiv şi rezistent , avînd nervuri interioare, exterioare şi un magnet circular situat central. Acestui conformator i se ataşează o placuţă de baza avînd acelasi contur cu cel al conforma-torului, confecţionată dintr-un plastic alb şi care prezinta două feţe: - o suprafaţă cu nervuri întrerupte. Are rolul de etanşare a conformatorului în timpul turnării modelului modelului.Con .Contrbuie trbuie împreună împreună cu nervurile nervurile conformat conformatorulu oruluii la poziţiona poziţionarea rea fragmente fragmentelor lor modelului secţionat, - o suprafaţa cu nervuri proeminente ce corespund centrului conformatorului şi care se utilizează la ejectarea-desprinderea modelului din conformator. Din extremitatea distală a plăcii dinţate pornesc două braţe confectionate tot din material plastic, articulate în balama, sub formă de jgheab, cu rol în blocarea blocarea fragmentelor rezultate din sectionarea modelului. modelului. Amprenta este spălată şi dezinfectată. Conformatorul este cuplat cu placuţa bazei avînd în sus nervurile pentru retenţii. Barele de blocare a fragmentelor modelului sunt în pozitia închis.Mezio-sagital şi în zona distală bilateral, pe conformator, se fac semne ce vor ajuta la poziţionarea amprentei. Pe amprenta din lingură se fac aceleaşi semen ce vor corespunde cu cele de pe conformator.Se pune gips în amprentă pînă ce depăşeşte cu 2 mm marginea cervicală a dinţilor. Din aceeaşi preparaţie de gips se umple şi conformatorul. cu grijă ca gipsul să nu curgă.Cînd consistenţa gipsului turnat în amprentă permite răsturnarea acesteia se aplica amprenta peste conformator. Surplusul de material de la periferia amprentei se îndepa îndeparte rteaz azăă înaint înaintee de priză priză.Cî .Cînd nd gipsul gipsul s-a întări întăritt plăcuţ plăcuţaa albă albă folosi folosită tă la închid închidere ereaa conformatorului se întoarce şi după deschiderea şi îndepărtarea braţelor articulate de blocare se presează pentru a scoate modelul din conformator. Se sectionează modelul în funcţie de preparaţiile existente. Bonturile mobile sunt prelucrate după marcarea limitei cervicale cu un creion cu mina moale, prin şlefuire sub aceasta delimitare cu o freza pentru acrilat. Urmele de pulbere se îndepărtează cu o perie de pe fragmentele modelului. Fragmentele se repun în conformator blocandu-se pe pozitie cu ajutorul bratelor articulate care se închid. Pentru montarea în articulator se aplică placuţa verde – mentinatorul de spaţiu – o alta componenta a sistemului ACCU-TRAC. Mai ieftin şi mai uşor de utilizat decît sistemele sistemele cu pinuri metalice sistemul sistemul ACCUACCUTRAC are totuşi o durată redusă de folosinţă : aproximativ 5 ori. Prelungirile lamelare interne şi externe se rotunjesc prin frecările repetate de gipsul dur al modelului devenind o posibilă cauză a impreciziilor de cooptare cooptare ale modelului. modelului. h- Modelele realizate din metal met al prin depunere galvanică. ga lvanică. Se pot realiza din cupru, argint sau nichel. Au o tehnologie lentă, laborioasă şi un preţ de cost ridicat. Sunt cele mai precise şi mai rezistente la uzură. Baia galvanică este alcătuită dintr-un recipient – o cuvă – din sticlă sau din material plastic, inert din punct de vedere al conductibilităţii electrice, în care este pusă soluţia electrolitică – acidă în cazul cuprului – sulfat de cupru - Cu SO 4, acid sulfuri c- H2SO4 apă distilata ; alcalină în cazul argintului – cianura de argint, sare alcalină de Na şi K, apă. Soluţia închide circuitul dintre cei doi electrozi alimentaţi de o sursă de curent continuu. Amprenta după spălare şi dezinfectare pentru a fi bună conducătoare de electricitate este pensulată cu o pulbere de grafit sau se aplică un galvano-spray. Zonele metalice (inelul de cupru, lingura metalică) sunt acoperite cu ceară în scopul evitării depunerilor metalice la acest 23
nivel. La polul negativ (catod) se fixează amprenta iar la polul pozitiv (anod) se fixează o placă metalică (cupru,argint sau nichel) din a cărei sare s-a realizat soluţia electrolitică . La alimentarea circuitului cu curent continuu ionii metalici din soluţia electrolitică se depun pe suprafetele amprentei, aceşti ioni sunt înlocuiţi de alţii care provin din placa metalică fixată la anod. Curentul electric de mică intensitate, folosit iniţial, favorizează depunerea uniformă a unui strat gros de aproximativ 1 mm, după care se măreşte intensitatea curentului în scopul realizării unor depuneri rapide care determina suprafeţe rugoase. In interiorul acestei “carcase” metalice cu interiorul rugos se toarnă gips definitivîndu-se obţinerea modelului. Precizia şi duritatea de suprafaţă fac din modelul realizat pe cale galvanică cel mai bun model de lucru din tehnologia realizării RPF.
i- Modele realizate din metal, prin depunerea de aliaje uşor fuzibile, prin pulverizare – sistemul METALOMAT. Aliajele uşor fuzibile au intervalul de topire între 138-300 0C şi sunt compuse din bismut, zinc, argint şi plumb. Aliajul cel mai cunoscut în practica stomatologică românească este melotul, aliaj folosit în tehnologia de realizare a coroanelor ştantate. Realizarea modelelor din metal prin sistemul METALOMAT constă în topirea aliajului uşor fuzibil şi pulverizarea lui cu pistolul aparatului în amprenta aflată într-un compartiment special închis al aparatului. Accesul în compartimentul de pulverizare al aparatului este posibil prin două orificii prevăzute cu mănuşi de protecţie iar urmărirea activităţii se face printr-un vizor. Stratul de metal în grosime de l mm se realizează în cîteva minute.Urmează umplerea cu gips dur a ’’cochiliei’’metalice obţinute prin pulverizarea metalului uşor fuzibil. Pentru sistemul METALOMAT de obţinere a modelelor se pot folosi amprentele luate cu materiale din grupa hidrocoloizilor ireversibili şi toată gama elastomerilor. Nu se vor putea folosi amprentele luate cu materiale termoplastice, chiar şi cele la care materialul termoplastic este suportul materialului elastic-amprentele rigid elastice.
j- Modele de lucru cu bonturi mobilizabile şi cape de transfer . Apariţia RPFU pe implanturi a necesitat o mai mare precizie în tehnicile de amprentare şi de realizare a modelelor. S-a ajuns la apariţia capelor şi bonturilor de transfer pentru realizarea suprastructurilor protetice pe impanturi. Capele de transfer sunt din plastic sau din metal şi se adaptează perfect pe capul implantului. Poziţia în amprenta nu ăe poate modifica datorita multiplelor retenţii prezente pe suprafaţa lor exterioară. Puse în gură, pe implanturi, ele rămîn în interioru lamprentei la scoaterea acesteia din cavitatea bucală.După ce amprenta a fost spălată şi dezinfectată înaintea turnării modelului, pe cape se montează bonturile analoage pe care se vor monta implanturile analoage care au o configuraţie identică cu cea a capului protetic a implantului.S-a obţinut astfel, pe model, din plastic şi/sau metal o configuraţie rigidă şi identică cu cea din cavitatea bucală pe care se poate realiza macheta suprastructurii protetice.
5. MACHETA Definiţie :macheta reprezintă piesa protetică confecţionată din ceară sau raşină polimerică (acrilică sau compozită), materiale care prin tehnici speciale permit obţinerea din metal sau ceramica a piesei protetice definitive. Materialele pentru confecţionat machetele incrustaţiilor trebuie să prezinte obligatoriu o fază de plasticitate în care să se realizeze intima lor adaptare pe modelul preparaţiei şi o fază
24
rigidă în care să se poată modela în raport cu dinţii vecini şi antagonişti. Pentru obţinerea tiparului materialul de machete trebuie să ardă complet (fară a lasă reziduuri). Realizarea machetei (din ceară sau răşini polimerice) se poate face pe model în laboratorul de tehnică dentară, de catre tehnicianul dentar ( metoda indirecta) sau în cavitatea bucală a pacientului, de către medic (metoda directă). Uneori se poate folosi şi metoda indirectă -directă cînd confecţionarea se începe pe modelul de lucru în laboratorul de tehnică dentară ( indirectă) iar definitivarea şi perfectarea adaptării se face în cabinet,în cavitatea bucală, de către medic ( directă). Metoda indirectă. Foloseşte ca material ceara de inlay, o ceară specială cu o temperatură de topire mai ridicată şi duritate crescută care o face mai casantă. Fracturarea cu uşurinţă a cerii deşi poate fi un defect în cazul confecţionării celorlalte machete în cazul incrustaţiilor este o calitate avînd ca scop evidenţierea prezenţei retentivităţilor preparaţiei. Cavitatea retentivă determină fracturarea cerii casante. Modelul este izolat pentru a facilita îndepărtarea cu uşurinţă a machetei din cavitatea preparată. Urmează aplicarea materialului de machetare-ceara, în fază plastică. Tehnica picurării succesive. Foloseşte ceara din inlay cu grija ca stratul care urmează celui deja aplicat să facă corp comun cu acesta prin aducerea în faza topită. Se evită apariţia stratificării cerii cu posibilitatea exfolierii unor porţiuni din machetă. După ce marginile preparaţiei (cavităţii) au fost depăşite prin aplicarea cerii de inlay topită se aşteaptă întărirea ei. Cu un instrument bine ascuţit se modelează prin tăiere (răzuire) suprafeţele externe ale incrustaţiei (ocluzală, aproximală, vestibulară, orală). Sunt refăcute rapoartele interdentare aproximale şi ocluzale asigurîndu-se integrarea morfologică şi funcţională a incrustatiei la niveluldintelui şi a arcadei. Indepărtarea machetei de pe model se face prin aplicarea unei tije metalice (macheta viitorului canal de turnare), de preferinţă poziţionată la nivelul unei fosete şi nu la nivelul unui cuspid. Marginile subţiri de ceară care depăşesc preparaţia se vor îndepărta.Este controlată continuitatea marginilor şi suprafeţelor machetei, apariţia eventualelor fisuri. Tehnica de fulare - îndesare. Presupune o ceară moale, capabilă de a fi îndesată, fără a fi casantă. Tensiunile interioare acumulate de machetă în timpul fulării cerii în cavitate sunt parţial anulate de adaptarea marginală a cerii realizată prin topirea machetei cu instrument încălzit la interfaţa modelmachetă. Detensionarea cerii machetei se continuă după scoaterea acesteia de pe model prin ţinere într-un vas cu apă la temperature camerei timp de o oră. Se reaplică macheta pe modelul de lucru şi se controlează intima adaptare a machetei la nivelul preparaţiei cîmpului protetic Metoda directă. Dacă foloseşte ceara ca şi material pentru machetă urmează aceleaşi etape singurele deosebiri fiind : - absenţa amprentei şi deci şi a modelului,realizarea machetei făcîndu-se direct în cavitatea bucală de către medic. Necesită mai mult timp şi o îndemanare a medicului în lucrul cu ceara, - izolarea preparaţiei se face de catre lichidul bucal. Uscarea preparaţiei face imposibilă în cel mai bun caz,dificilă îndepărtarea machetei de pe dintele cu preparaţia. Dacă materialul pentru confecţionarea machetei este o răşină polimerică autopolimerizabilă atunci după priză se îndepartează macheta din preparaţie şi se reaplică după adăugarea unui strat subţire de raşină foarte fluidă pe întreaga suprafaţă interioară a machetei. Se încearcă astfel o mai intimă adaptare a machetei la nivelul preparaţiei şi anularea variaţiilor volumetrice de priză ale răşinii utilizată ca material de machetare.Unii autori recomandă chiar perfectarea închiderii marginale cu ajutorul cerii de inlay.
25
Duritatea răşinii după priză face imposibilă îndepărtarea machetei în cazul preparaţiilor retentive ale cavităţilor .Poate fi un mijloc de control al acurateţii modului cum s-a realizat preparaţia dintelui. Metoda indirectă -directă. Foloseşte ca material pentru machetă raşina polimerică. In laborator, pe model într-o primă etapă tehnicianul confecţionează macheta din acrilat autopolimeriabil sau fotopolimerizabil (etapa indirectă). Macheta astfel obţinută este definitivată de medic, în cabinet, perfectîndu-i adaptarea pe cîmpul protetic (etapa directă) prin căptuşire cu pastă fluidă acrilică şi/sau prin perfectarea închiderii marginale cu ajutorul cerii de inlay.
6. AMBALAREA Definiţie : ambalarea este etapa de laborator în care macheta este acoperită în totalitate de un material refractar numit masă de ambalat. Masa de ambalat pentru aliajele metalice reprezintă un complex de substanţe care în faza lor de plasticitate sunt folosite pentru acoperirea machetei şi realizarea după întărire a unui înveliş refractar, rigid, rezistent la şoc, rezistent la temperature de topire a aliajului.
Pentru a putea fi ambalată macheta incrustaţiei trebuie scoasă din preparaţie ( de pe model în metoda indirectă sau din gură,de pe dinte, în metoda directă ) şi pregătită în vederea ambalării. Pregătirea pentru ambalare constă în : 1 aplicarea tijelor de turnare, 2 realizarea bilei de contracţie (viitorul rezervor de aliaj fluid), 3 realizarea istmului 4 detensionarea, 5 aplicarea machetei pe conul conformatorului de ambalare, 6 realizarea machetei canalului de evacuarea gazelor, 7 degresarea, 8 căptuşirea cu hîrtie a cilindrului conformator, aplicarea lui pe capacul conformator, 9 ambalarea propriu-zisă 1. aplicarea tijelor de turnare . Tija de turnare reprezintă o sîrmă cu diametrul de 1,5-3 mm şi lungimea de 40-50 mm, cu ajutorul căreia macheta este îădeprtata de pe cîmpul protetic şi va reprezenta macheta viitorului canal de turnare (de curgere a aliajului fluid în timpul turnarii). Este de preferat ca tija de turnare să fie aşezată într-o porţiune mai graosă a machetei evitîndu-se cuspizii sau zonele importante de contact dinamic intedentar. Se evită de asemenea realizarea între tijă şi machetă a unor unghiuri ascuţite care ar facilita apariţia de muchii subţiri care se pot rupe şi astupa tiparul sau porţiuni ale acestuia. Pentru incrustatiile duble sau triple se pot pune doua tije de turnare. Pe întreaga ei lungime tija se acopera cu un strat subţire de ceară care va permite îndepărtarea ei din masa de ambalat în faza de preîncălzire. *fig117 2. realizarea bilei (sferei) de contraţie ( viitorul rezoervor de aliaj fluid). La 1-2 mm de suprafaţa machetei, pe tija de turnare, se realizează o sferă din ceara avînd diametrul de 3-4 mm. Sfera va reprezenta viitorul rezervor de aliaj topit în faza de turnare a incrustaţiei. Poziţia centrală în conformatorul de turnare şi suprafaţa redusă de contact cu 26
exteriorul favorizează păstrarea mai îndelungată la nivelul bilei de contractie a aliajului în stare topită. De aici aliajul poate fit rimis prin centrifugare către tiparul incrustaţiei pentru umplerea lui după ce aliajul topit prin răcire se contractă lăsînd loc liber în tipar. *fig118 3. realizarea istmului. Istmul reprezintă porţiunea cuprinsă între suprafaţa machetei şi cea a bilei de contracţie. Diametrul istmului este de 2,5-3 mm şi are ca principal scop posibilitatea curgerii metalului din bila de contracţie-rezervorul de metal fluid spre incrustaţie cînd acesta (metalul) prin răcier a devenit mai vîcos, mai puţin fluid. *fig119 4. detensionarea. Apare în special în cazul realizării machetei din ceară prin fulare.Acumularea tensiunilor se va elibera prin ţinerea machetei în apă ,la temperature camerei , timp de o oră. 5. aplicarea machetei pe conul conformatorului de ambalare. Capatul liber al tijei de turnare (opus machetei) se fixează în ceara din varful conului conformatorului de turnare. Fixarea se face în concordanţă cu mărimea cilindrului conformator astfel ca macheta bilei de contractie să ocupe o poziţie centrală, lăsînd o distanţă de 10 mm între machetă şi baza cilindrului. Această grosime de 10 mm va asigura rezistenţa tiparului la şocul provocat de introducerea metalului fluid în tipar, în timpul turnării. Conul conformator determină apariţia pîlniei de turnare în care se topeste aliajul. *fig120 6. realizarea machetei canalului de evacuarea gazelor . Din marginea cea mai înaltă şi cea mai subţire a machetei se fixează un fir de ceară, nylon sau de păr care reprezintă macheta canalului de evacuare a gazelor. Pe conul conformator acesta se aplică la perifieria conului pentru a nu fi astupat de metalul topit în pîlnia de turnare*fig121 7. degresarea. Cu o soluţie alcoolică şi cu ajutorul unei pensule fine se îndepărtează urmele de grăsime de pe suprafaţa machetei incrustaţiei, machetei canalului de turnare, bilei de contracţie, istmului, canalului de evacuare a gazelor. Scopul degresării este de a reduce tensiunea de suprafaţă care face ca masa de ambalatsoluţie apoasă să se adune pe suprafaţa machetei din ceară-substanţă grasă şi să favorizeze apariţia plusurilor pe suprafaţa viitoarei piese turnate. 8. căptuşirea cu hîrtie a cilindrului conformat, aplicarea cilindrului pe capacul conformator .Pentru a permite dilatarea de priză şi termică a masei de ambalat interiorul cilindrului metalic conformator este căptuşit cu asbest, hîrtie de filtru sau sugativă. Interpunerea hîrtiei între masa de ambalat şi cilindru metalic uşurează scoaterea masei de ambalat din cilindrul conformator după turnare. Asbestul a fost abandonat datorită potentialului sau cancerigen. *fig122 9. ambalarea propriu-ziă. Constă în pregătirea prin amestecul de pulbere şi lichid a masei de ambalat, în proporţiile indicate de fabricant, preferabil la vacuum-malaxor. Pasta obţinuăa se toarna în cilindrul conformator aplicat peste macheta pregatită pentru ambalare asezat pe masuţa vibratorie. Folosirea vacuum-malaxorului şi a măsuţei vibratorii asigura omogenitate pastei (fără goluri) şi o duritate crescută a acesteia. Masele de ambalat trebuie să îndeplinească urmatoarele caracteristici : - să prezinte o fază de plasticitate fază în care acoperă suprafaţa machetei pătrunzînd în cele mai fine detalii ale acesteia, - să prezinte o granulaţie fină, mărimea granulelor făcînd posibilă reproducerea cu fidelitate a tuturor detaliilor morfologice ale machetei, - să prezinte o porozitate care să permită eliminarea aerului din tipar-cavitatea rămasă după arderea machetei, - timpul de priză (întărire) să fie relative scurt, - să reziste la temperatura de topire a aliajului metalic din care se face incrustaţia,
27
- să fie rezistentă la soc, fără apariţia fisurilor sau posibilitatea spargerii la presiunea introducerii metalului topit în tipar, - să prezinte un coeficient de dilatare egal cu coeficientul de contracţie al aliajului după topirea acestuia, - să aibă stabilitate chimică şi să nu se combine cu aliajul metalic, - sa fie ieftine şi uşor de preparat. Clasificarea maselor de ambalat se poate face : - după materialul din care se fac protezele : a- pentru proteze acrilice, b- pentru proteze metalice - mase de ambalat pentru aliaje nobile - mase de ambalatpentru aliaje nenobile - mase de ambalat pentru lipire - după tipul de liant conţinut : - mase de ambalat pe bază de sulfaţi – modele pentru lipire cu loturi - mase de ambalat pe bază de fosfaţi – Pd-Ag, Ni-Cr, Co-Cr-Mo, Fe-Ni-Cr, - mase de ambalat pe bază de silicate – Co- Cr-Mo; Ni-cr-Mo.
După modul de realizare a tiparelor pieselor protetice metalice ambalarea poate fi : 1- ambalare într-un singur timp 2- ambalare în doi timpi : în nucleu, în cilindru 3- ambalare în vid Specificitatea masei de ambalat reprezintă raportul dintre coeficientul de dilatare al masei de ambalat (dilatarea de priză + dilatarea higroscopică + dilatarea termică = dilatare totală ) şi coeficientul de contracţie al aliajului topit la solidificare. Specificitatea face ca fiecărui aliaj să-i corespundă o anumită masă de ambalat.
Modificarea de volum a masei de ambalat cuprinde : - expansiunea de priză cu valoare între 0,4-2,1% liniar, - expansiunea termică cu valoare între 1,0-1,3% liniar, - expansiunea totală cu valoare între 1,7-3,1% liniar. Factorii care influenteaza comportamentul volumetric al maselor de ambalat sunt : - timpul de imersie (in apa), - proportia lichid/pulbere, - cantitatea de silice, dimensiunea particulelor de silice, - influenta maselor de adaos, - vechimea masei de ambalat, - timpul şi intensitatea spatulării, - temperature apei. Ambalare într-un singur timp . Macheta incrustaţiei este acoperită prin pensulare cu un strat subţire de 1-3 mm din masa de ambalat specifică aliajului din care se va realiza piesa turnată. Cilindrul conformator este căptuşit cu azbest sau hîrtie creponată pentru a absorbi apa, a facilita dilatarea masei de ambalat şi pentru a uşura desfacerea chiuvetei după turnare. 1-
28
Cilindrul conformator se aplică pe capacul conformator şi împreună se aşează pe masa vibratorie unde se umple cu restul pastei de ambalat pregătită anterior la vacuum malaxor şi cu care s-a acoperit anterior macheta. Învelişul macheti – peretele viitorului tipar este în totalitate alcătuit din masă de ambalat specifică aliajului din care se toarnă incrustaţia. *fig123 Ambalare în doi timpi . Se poate realiza în nucleu sau în cilindru denumirea fiind dată de aspectul iniţial al machetei acoperită cu masă de ambalat specifică. - în nucleu Macheta este acoperită într-o primă etapă cu un strat de masă de ambalat specifică cu grosime 5-10 mm. Se realizează astfel într-un prim timp un nucleu din masă de ambalat specifică care cuprinde macheta viitoarei piese turnate, tija de turnare, bila de contracţie, istmul, canalul de evacuare a gazelor şi conul conformator al pîlniei de turnare . *fig124 Cilindrul conformator este captuşit cu azbest sau hartie creponată pentru a absorbi apa, a facilita dilatarea masei de ambalat şi pentru a uşura desfacerea chiuvetei după turnare. Pe măsuţa vibratorie se aşează cilindrul conformator care se umple cu masa de ambalat nespecifică (nisip cu ghips în proporţie 2/1). Nucleul realizat în prima fază este scufundat în masa de ambalat nespecifică cu care s-a umplut cilindrul conformator realizîndu-se cel de al doilea timp al ambalării. - în cilindru Ambalarea în doi timpi în cilindru presupune o fază iniţială, primul timp, în care din masă de ambalat specifică se realizează un prim cilindru redus de volum care acoperă macheta pregatită a fi ambalată : macheta viitoarei piese turnate, tija de turnare, bila de contracţie, istmul, canalul de evacuare a gazelor şi conul conformator al pîlniei de turnare . Cu masă de ambalat nespecifică (nisip cu ghips în proporţie 2/1) se umple un al doilea cilindru, mai mare, în care se scufundă, înainte de a se întări, primul cilindru realizat din masă de ambalat specifică realizîndu-se al doile timp al ambalării. *fig125 2-
3- Ambalare în vid. Această tehnologie necesită aparate speciale şi mase de ambalat speciale cu fluiditate specială (ex.Vakumit). Rezultatul este o exactitate mare a pereţilor tiparului şi o pierdere redusă de aliaj. O presiune prea mică (vidul accentuat) poate duce la umflarea materialului de ambalat şi apariţia incluziilor de aer.
7. TIPARUL Definiţie : tiparul reprezintă o cavitate în interiorul masei de ambalat ca rezultat al eliminării din masa de ambalat a machetei: incrustatiei, canalului de turnare, bilei de contracţie, istmului, canalului de evacuare a gazelor. Este faza tehnică de laborator. Obţinerea tiparului se face prin introducerea succesivă a machetei ambalate în cuptorul de preîncălzire şi încălzire. Preîncălzirea. Se realizeaza într-un cuptor cu hotă (pentru eliminarea gazelor) care se încălzeşte înte 00-200 0 C . Incălzirea este lentă şi are ca scop topirea cerii, eliminarea apei din masa de ambalat şi începerea dilatării termice. Incălzirea. Se realizează într-un cuptor în care temperature se ridică între 200 0- 800 0C. Are ca rezultat arderea completă a cerii, uscarea tiparului, definitivarea dilatării termice a tiparului şi aducerea tiparului la temperature de turnare a aliajului metalic
29
8. TURNAREA Definiţie: reprezintă operaţia tehnică,de laborator, prin care în locul machetei rămas liber prin arderea acesteia (machetei) se realizează introducerea aliajului topit( adus în stare fluidă) în interiorul tiparului cu ajutorul forţei centrifuge şi/sau a presiunii aerului. Obiectivul turnării este obţinerea unei piese metalice identice cu macheta. Fidelitatea turnarii trebuie să ia în consideraţie : - contracţia machetei de ceara, în medie 0,5% linear, în functie de modul de prelucrare al cerii, - contracţia aliajului topit la solidificare, între 1,25-1,8% în functie de compoziţia aliajului, - modificările volumetrice ale masei de ambalat : dilatarea totala ce reprezintă suma rezultată din dilatarea de priză, dilatarea higroscopică şi dilatarea termică. Turnarea este pregatită prin obţinerea tiparului şi aducerea acestuia la temperature de topire a aliajului prin fazele de preîncălzire şi încălzire. Temperatura de topire diferă de la un tip de aliaj la altul determinată fiind de elementele ce se găsesc în compoziţia lui (a aliajului ). Intervalul de topire al aliajelor este : - aliajele nobile pentru inlay 950 - 11500C - aliaje nobile pentru ceramică 1150 - 12500C - aliaje nenobile tip Ni-Cr 1250 - 13500C - aliaje Cr-Co 1350 - 14500C - aliaje pe baăa de titan 1600 - 17500C.
Sursele de căldură folosite pentru topirea aliajelor pot fi grupate în două mari categorii : - combustia în prezenţa oxigenului a unui gaz natural (propan,butan,etc.), a acetilenei sau a hidrogenului , - curentul electric. Folosirea flăcării prezintă avantajul topirii mai rapide a aliajului dar şi dezavantajul posibilei modificări a compoziţiei şi a supraîncălzirii aliajului. Natura gazului şi proporţia între gaz şi aer sau între gaz şi oxigen în amestecul ars influentează temperatura flăcării. Pentru aliajele nobile în confecţionarea RPFU se foloseşte cel mai frecvent amestecul de gaz metan cu aer. Temperatura flăcării este de 1000-1500 0C. Aliajele pe bază de paladiu, aliajele de aur pentru metalo-ceramică şi unele aliaje nenobile, care necesită o temperature de topire mai ridicata, utilizează flacara obţinută din amestecul gazului natural (metan, propan, butan) cu oxigen. Din amestecul acetilena-oxigen rezultă o flacără ce generează o temperatuăe ridicată, de aproximativ 30000C, ce se foloseşte pentru aliajele inoxidabile de tip Cr-Co-Ni. Temperatura flăcării este diferită în funcţie de elementul chimic care arde.Astfel temperaturile rezultate sunt : - pentru flacăra produsă din arderea gazelor naturale în amestec cu oxigenul, 0 2000 C - pentru flacăra produsă prin arderea acetilenei în amestec cu oxigenul 3000 0C - pentru flacăra produsă prin arderea hidrogenului în amestec cu oxigenul 3000 0C Flacăra prezintă mai multe zone de combustie bine delimitate: - zona de amestec a gazului cu aerul înainte de combustie, - zona de combustie (de culoare galbenă) în această zonă aerul şi gazul fiind în combustie parţială. Este zona oxidantă, nu trebuie să ajungă la aliaj întrucît modifică compoziţiachimică a aliajului schimbîndu-i calităţile - oxidează, - zona reductoare (de culoare albastră). Este zona cu temperature cea mai ridicată şi în care trebuie să se realizeze topirea aliajului.
30
Folosirea curentului electric are marele avantaj al controlului şi reglării temperaturii de topire a aliajului. Permite folosirea unei atmosfere înconjuratoare de protecţie a aliajului topit prin gaze inerte (ex : azot, argon). Poate fi folosit pentru topirea aliajului : - curent alternativ prin efectul Joule-Lentz, - curent de înaltă frecventă, - curent de joasă frecvenţă. Obiectivul principal al turnării este obţinerea unei piese metalice cît mai fidele cu macheta. Fidelitatea turnarii trebuie sa ia in calcul : - contracţia machetei de ceara, în medie 0,5% linear, în funcţie de modul de prelucrare al cerii în timpul operaţiei de machetare, - contracţia aliajului topit la solidificarea lui între 1,25 -1,80% (EICHNER) în funcţie de compoziţia aliajului din care se realizează incrustaţia, - modificările volumetrice ale masei de ambalat : dilatarea totăl ( ca sumă rezultată din dilatarea de priză, dilatarea higroscopică, dilatarea termică) între 1,70 - 3,10% Turnarea se poate realize prin procedeul static cînd umplerea tiparului se realizează prin propria greutate a aliajului aflat în pîlnia tiparului. Prin procedee pneumatice : presiune de vapori , presiune de aer, vacuum, vacuum/presiune de aer, presiune de aer/vacuum, jet. Folosirea forţei centrifuge (orizontală sau verticală) manuală, mecanică, pneumatică (piston cu aer) este condiţionată de caracteristicile constructive ale dispozitivului sau aparatului folosit pentru turnare. Fronda. Foloseşte forţa centrifugă verticală manuală. Introducerea aliajului topit în tipar se face prin centrifugare verticală a tiparului în pîlnia căruia se află aliajul fluid. Aliajul se topeşte în pîlnia de turnare. Rotaxul. Foloseşte forţa centrifugă orizontală manuală.Centrifugarea orizontlă împinge aliajul topit în pîlnia tiparului. Aliajul se topeşte în pîlnia de turnare a tiparului. Centrifuga semiautomată. Foloseşte forţa centrifugă orizontală mecanică a unui arc metalic pentru introducerea aliajului în tipar. Armarea se face manual cînd resortul reprezentat de un arc de oţel este pus în tensiune. La eliberare resortul se desface declanşînd rotirea orizontală a tiparului. Durata şi intensitatea centrifugării pot fi controlate şi dozate prin gradul de tensionare a arculu de oţel Topirea aliajului se face într-un creuzet din imediata vecinatate a tiparului. Centrifuga automată. Foloseşte forţa centrifugă în plan orizontal pentru introducerea aliajului topit în tipar. Metalul este topit într-un creuzet din imediata vecinătate a tiparului prin acţiunea curentului electric. Intervalul de topire al aliajului, durata şi intesitatea centrifugării se programează. Combilator (Heraeus) aparat automat de topire-turnare.Aliajul este topit electric în creuzet, în vecinătatea tiparului, prin curenti de joasă frecvenţă. Introducerea în tipar a aliajului se face prin căderea aliajului şi aspirare sa în tipar. Rezultatul turnării poate fi o piesă metalică identică cu macheta ambalată dar uneori configuraţia exterioară şi/sau interioară a pisei turnate poate prezenta modificări de mai mică sau mai mare amplitudine : defecte de turnare. Acestea se pot prezentasub forma de plusuri sau minusri. Plusurile pot fi sub forma de mici sfere ataşate suprafeţei piesei turnate. Sunt cauzate de lipsa degresării machetei şi lipsa vibrării la momentul umplerii cilindrului cu masa de ambalat. Aspectul lamelar al plusurilor se datorează grăbirii procesului de pierdere a apei de către masa de ambalat în cuptorul de preîncălzire (vaporii sparg tiparul) sau şoclului prea puternic asupra masei de ambalat determinat de către aliajul fluid la începutul turnării.
31
Minusurile. Pot fi totale cînd sunt cauzate de astuparea canalului central de turnare de către un fragment de metal netopit sau un fragment de masă de ambalat aflat în pîlnia de turnare. Alteori de aliajul topit în etape succesive, cînd o parte din aliajul topit s-a întărit şi a obstruat canalul principal de turnare. Minusurile parţiale se adresează zonelor machetei modelate foarte subţire şi sunt cauzate de lipsa canalelor de evacuare a gazelor, porozităţii insuficiente a masei de ambalat şi/sau vîscozităţii crescute a aliajului în starea lui fluidă. Poziţionarea incorecta a tijelor de turnare (formînd unghiuri ascuţite) face ca metalul să fractureze marginile subţiri ale tiparului antrenîndu-le în interiorul tiparului pe care îl obstrueaza parţial. Porii. Sunt lipsuri parţiale ,sferice, de mică dimensiune aflate în masa aliajului. Cauza porilor poate fi : - absenţa bilei de contracţie, - nepozitionarea bilei de contractie în centrul tiparului, - absenţa îngroşării istmului, - cantitatea insuficientă de aliaj, - centrifugarea insuficientă ca duraăa şi intensitate - supraîncălzirea aliajului, 9. DEZAMBALAREA, PRELUCRAREA, LUSRTUIREA Definiţie: dezambalare reprezintă îndepărtarea învelişului refractar reprezentat de masa de ambalat de pe suprafaţa piesei turnate. Aliajele nobile sunt lăsate să se răcească 5 minute, după care chiuveta se introduce brusc în apă. Are loc fenomenul de recristalizare care produce reomogenizarea şi uniformizarea structurii cristaline a aliajului. Pentru aliajele de aur este necesară o reîncălzire la temperatura de 700-7500C, pentru aliajele de Ag-Pd 850 - 900 0C iar pentru AMC de 950 -10000C. Incălzirea este scurtă (2-3 minute) după care urmează o răcire lentă. După îndepărtarea cu spatula a masei de ambalat de pe suprafaţa turnăturii metalice curăţirea mecanică se continua prin sablare. Sablarea reprezintă proiectarea pe suprafaţa piesei metalice dezambalate de particule mici din material abraziv cu ajutorul unui jet de aer comprimat în aparatul cunoscut sub denumirea de sablator. Pentru aliajele nobile particulele abrazive sunt polimerice PMA, pentru aliajele nenobile sunt particule de Cuart-Oxid de Siliciu, Corindon, Alumina. Pentru aliajele nobile curăţarea suprafetei se poate continua chimic prin ţinere într-o soluţie concentrate de acid sulfuric, iar pentru cele de palliag într-o soluţie de acid azotic.
Definiţie: prelucrarea este operaţia de netezire a suprafeţei metalice prin folosirea de instrumentar rotativ : freze, pietre montate cu granulaţie din ce în ce mai fină. In final se folosesc gumele abrazive. Prelucrarea prin aşchiere constă în acţiunea unor instrumente ascutite : freze, pietre,discuri asupra piesei metalice obţinută prin turnare. Efectul de aşchiere depinde de calitatea frezelor dar şi de calităţile mecanice ale aliajelor-duritatea acestor. Suprafeţele prelucrate devin cu atît mai netede cu cît granulaţia substanţei abrazive este mai mică. Ultima operaţie de prepucrare presupune folosirea de pietre cu granulaţie foarte fină şi a gumelor abrazive ce au ca rezultat obţinerea de suprafeţe netede.
Definiţie : lustruirea reprezintă ultima operaţie de prepucrare a suprafeţei unei piese metalice.i Presupune folosirea de perii şi filţuri care fixate la motorul de lustru antrenează pulberi sau paste abrasive ce pot lustrui suprafeţele cu care vin în contact.
32
Folosirea turaţiei reduse fără exercitatrea presiunii în timpul lustruirii contribuie la păstrarea reliefului accentuat prin frezare .Turaţia crescută şi presiune în timpul lustruirii duce la planare, aplatizarea reliefului preparaţiei.
10. PROBA PE MODEL ŞI ÎN CAVITATEA BUCALĂ Piesa metalică obţinută după prelucrare se aplică pe model încercîndu-se adaptarea la nivelul preparaţiei pe dintele de suport-stîlp.Concomitent se urmăreşte adaptarea cu dintele vecin şi realizarea punctului de contact ,dacă e cazul. Raportul cu parodonţiul marginal şi cu dinţii antagonişti.cu realizarea ,menţinerea şi păstrarea unei ocluzii normale,corecte. La incrustaţiile mici este uneori necesară păstrarea tijei de turnare pînă în faza cimentării pentru ca piesa protetică să poată fi manipulată;aplicată şi scoasă de pe model sau din cavitatea bucală.
11. CIMENTAREA , ADAPTAREA. Fixarea piesei metalice pe dintele stîlp se poate face prin cimentare sau adeziv cu ajutorul unor răşini speciale. După cimentare incrustaţiile metalice îşi pot îmbunătăţi adaptarea marginală prin operaţia de brunisare. Cu ajutorul unor freze speciale se realizează o laminare din centrul incrustaţiei spre margiea cavităţii ce conţine incrustaţia.Marginea cavităţii a fost special pregătită în acest scop prin bizotarea marginilor cavităţii în faza clinică de pregătire a dintelui.
33
II.
COROANA PARŢIALĂ
Definitie: coroana parţială este o restaurare protetică fixă unidentară – RPFU, extratisulară,care reface morfologic şi funcţional corona dintelui parţial distrusă , păstrîd în scop estetic faţa vestibulară sau o parte a acesteia.
Indicaţii - în cazurile clinice în care procesele carioase sau fracturile dentatre au modificat semnificativ morfologia coronară lăsînd integră faţa vestibulară a dintelui, -- în restaurările protetice fixe pluridentare, reduse ca întindere, ce cuprind zona frontală ca element de agregare mezial. - ca element de imobilizare a dinţilor frontali parodontotici cu mobilitate, - în echilibrările ocluzale cînd forţele ocluzale pot desfiinţa contactele stabile prin abrazia accentuată a structurilor dentare, Contraindicaţii - la pacienţii cu indicele de intensitate a cariei crescut, - la pacienţii cu igienă bucală defectuoasă, - la pacienţii cu dinţii reduşi de volum cînd stbilitate pe dinte a piesei protetice ar fi deficitară, - la pacienţii tineri la care volumul mare al camerei pulpare ar putea afecta vitalitatea dintelui prin preparaţia acestuia, - ca element de agregare la punţile întinse, - în cazul dotării modeste a cabinetului şi laboratorului de tehnică dentară, - în cazul practicienilor începători – medic, technician lipsiţi de experienţă practică. Avantaje - sacrificiul redus de substanţă dură dentară, - protecţia ţestului dentar subiacent, - refacerea şi păstrarea în condiţii optime a morfologiei ocluzale şi a contactelor interdentare, - menţinerea nealterată a fizionomiei prin păstrarea feţei vestibulare a dintelui natural. * Consideraţii clinice Reuşita estetică a coroanelor partiale este condiţionată de proporţia existentă între diametrul mezio-distal la coletul dintelui şi acelaşi diametru la nivelul marginii incizale (ocluzale). Aspectul cilindric al coroanei dintelui, cu fetele proximale paralele, este favorabil unei preparatii cu estetică foarte bună. Aspectul convergent al feţelor proximale coronare măreşte sacrificul de substanţă dură dentară limitînd în acelaşi timp calităţile estetice ale preparaţiei. După întinderea în suprafaţă, numărul suprafeţele coronare acoperite- coroana parţiă poate fi: - coroana parţială 1/2 ; acoperirea se adresează jumătăţii orale a dintelui.La molarii inferiori cu înclinare accentuată mezială se poate indica coroana 1/2 dispusă mezial în dorinţa unui sacrificiu redus de substanţă dentară dură ; cînd prin şlefuire se caută realizarea paralelismului acestui molar cu stîlpul protetic mezial, - coroana parţială 3/4 ; se adresează dinţilor frontali-cu margine incizală. Acoperă faţa orală în totalitate şi feţele proximale pînă la nivelul zonei de contact interproximal pe care o conservă. Incizal coroana parţială 3/4 se termină oral şi sub nivelul marginii incizale din considerente estetice. - coroana parţială 4/5 ;se adresează dinţilor laterali (cu suprafaţă ocluzală) implicaţi în estetica pacientului ; cel mai frecvent : premolarii maxilari.
34
Cuprinde în totalitate faţa orală ; faţa ocluzală spre vestibilar pînă la nivelul crestelor sagitale şi feţele proximale pînă la nivelul zonei de contact interproximal pe care o conservă. Asemenii coroanei 1/2 cînd coroana 4/5 se adresează molarii inferiori cu înclinare accentuată mezială se poate indica dispusă mezial în dorinţa unui sacrificiu redus de substanţă dentară dură ; cînd prin şlefuire se caută realizarea paralelismului acestui molar cu stîlpul protetic mezial. - coroana parţială 7/8 ( în opinia mea 9/10 ) este indicată pe molarii primi superiori în cazul unei vizibilităţi marcate a feţei vestibulare a acestui dinte.Acoperă din coroana dintelui : faţa ocluzală, faţa palatinală, feţele proximale şi jumătatea distală a feţei vestibulare ; lăsînd descoperită jumătatea vestibulară a feţei vestibulare ( din cele 5 suprafeţe: Oc, P, M, D, V deci 10 jumătăţi ;lasă liberă 1/2 mezială a feţei vestibulare deci 9/10 .Dacă nu acoperă faţa ocluzală atunci prof. Bratu are dreptate şi este 7/8 ). - coroana ecuatorială acoperă faţa ocluzală şi feţele laterale ale coroanei unui dinte pînă la nivelul ecuatorului acestora.Se adresează dinţilor parodontotici care obligă poziţionarea marginilor coroanei la distanţă de parodonţiul marginal aflat în suferinţă. Preparaţia dintelui este obligatorie cu prag. Pentru coroanele parţiale fizionomia preparaţiei este cu atît mai estetică cu cît se reduce gradul de încercuire al coroanei dintelui.Este în contradicţie cu stabilitatea prin fricţiune– retenţie mecanică a coroanei parţiale , care este cu atît mai mare cu cît încercuirea este mai mare. Rapoartele ocluzale strînse, dorinţa unei bune stabilităţi pe dinte a coroanei parţiale şi a unei protecţii suplimentare a structurii dentare subiacente pot duce la prezenţa metalului la nivelul marginii incizale ( ocluzale ) şi implicit la reducerea atributelor estetice ale protezării prin prezenţa unui lizereu metalic incizal-ocluzal. Stabilitatea coroanei parţiale pe dinte este obţinută prin realizarea la limita proximală a pre-paraţiei a unor şanţuri ce vor determina pe piesa protetică apariţia unor nervuri metalice( îngroşări ) la nivelul coroanei parţiale. Şanţurile proximale se prepară în axul lung al dintelui, paralele între ele sau uşor divegente cervical ( convergente incizal ) 5-6 grade .Creşterea rezistenţei la deformare şi a stabilităţii pe dinte a coroanei parţiale se poate mări prin realizarea oral (retroincizal la frontali şi în interiorul perimetrului ocluzal paralel cu crestele sagitale la dinţii laterali) a unei nervuri orizontale ce uneşe incizal-ocluzal nervurile proximale.Toate aceste îngroşări-nervuri la care se adaugă marginea cervicală mai groasă rezultată în urma preparaţiei cu prag a dintelui la nivelul coletului reduc deformabilitatea coroanei parţiale mărindu-i rezistenţa şi stabilitatea pe dinte. Uneori pentru mărirea stabilităţii pe dinte a coroanei parţiale se pot prepara puţuri parapulpare. Pe faţa dentară a coroanei parţiale vor apare în consecinţă pinuri ce au grosimea de 0,7 – 0,8mm în diametru şi o lungime de 2 – 2,5 mm.Aceste preparaţii necesită un dinte voluminos ,cu smalţul gros şi pulpa dentară retrasă în profunzimea dintelui.Dinţi reduşi de volum,dinţii pacienţilor tineri constituie o contraindicaţie pentru astfel de preparaţii. Topografic forarea puţurilor parapulpare şi în consecinţă poziţionarea pinurilor se realizează două incizal : mezio-incizal şi respectiv disto-incizal şi unul cingular. Amprentarea unei astfel de preparaţii cu puţuri parapulpare sau realizara machetei în cazul tehnologiei directe presupune utilizarea unor tije calibrate din metal, nylon sau acrilat care să permită reproducerea lăcaşurilor pe model ;respectiv a pinurilor pe faţa orală a coroanei parţiale. Creşterea rezistenţei la deformare şi a stabilităţii pe dinte se poate suplimenta prin realizarea unei închideri inelare la nivel cervical.Se obţine practic o coroană parţială fenestrată mai rezistentă, mai stabilă dar mai puţin estetică şi cu un ris crescut la apariţia cariei dentare.
35
Încercuirea parţială a dintelui de suport în cazul coroanelor parţiale 3/4 şi 4/5 are ca avantaj, la cimentarea acesteia pe dinte,dispariţia ’’efectului de piston ’’datorat posibilei refulări a cimen-tului din coroană în momentul fixării ei pe dintele de suport.Preparaţia bontului dentar se poate face cilindrică ;cu pareţii axiali paraleli care să asigure o fricţiune maximă fără a influenţa negativ adaptarea marginală în urma cimentării ; fără apariţia ’’efectului de piston ’’. Alegerea în terapia restaurativă a tipurilui de coroană parţială : coroană parţială fenestrată ; coroana parţială cu retenţii sub formă de pinuri,trepte sau coroana ecuatorială este determinată de volumul coronar al dintelui, vîrsta pacientului,rapoartele de ocluzie, exigenţele estetice ale pacien-tului,starea de sănătate a parodonţiului,incidenţa cariei dentare, igiena locală. Prepararea dintelui pentru o coroană parţială necesită o dotare materială corespunzătoare a cabinetului fiind o provocare pentru etalare valorii profesionale a medicului. Realizare coroanei parţiale repretzintă acelaşi lucru şi pentu laboratorul de tehnică şi pentru tehnicianul dentar.
36
III.
COROANA DE ÎNVELIŞ
Definiţie : coroanele de inveliş denumite şi coroane de acoperire totală reprezintă RPFU ce acoperă în totalitate bontul natural al dintelui obţinut prin şlefuirea coroanei dentare sau bontul arificial rezultat în urma cimentarii pe rădăcină unei RCR (DCR) în canalul radicular special preparat.în acest scop.
Clasificare: Criteriile de clasificare a coroanelor de îneliş sunt: - matrialul utilizat la confecţionare, - tehnologia de realizare, - aspertul estetic,fizionomic. După materialul folosit: - metalice (aliaje nobile, aliaje nenobile, titan) - nemetalice (acrilice, compozite, ceramice) - mixte (metalo-acrilice, metalo-compozite, metalo-ceramice) După tehnologia de realizare: 1. Coroanele de invelis metalice se pot obtine prin: - turnare - stantare (ambutisare) - ambutisare si turnare - galvanizare - sinterizare 2. Coroanele nemetalice se pot obtine prin: - polimerizare (acrilice) - fotopolimerizare (compozite) - ardere, turnare, injectare, frezare prin copiere mecanică sau frezare computerizată (ceramica) 3. Coroanele mixte se pot obtine prin: - turnare-polimerizare (metalo-acrilice) - ambutisare-polimerizare (metalo-acrilice) - turnare-fotopolimerizare (metalo-compozite) - turnare-aredere (metalo-ceramice) . După aspectul estetic-fizionomic: - nefizionomice (metalice) - fizionomice (nemetalice) - semifizionomice (mixte)
37
A. Coroana de inveliş metalică Indicaţii - protecţia dinţilor ce prezintă distructii coronare mari sau obturaţii întinse; - protecţia dintiţor ce prezintă abraziune patologică; - imobilizarea dinţilor parodontotici; - ca element de agregare, în special distal, al punţilor din zona laterală; - ca element de ancorare în cadrul pregătirilor proprotetice ale cîmpului protetic, în protezarea mobilizabilă, - ca element de ancorare în tratamentele ortodontice. Contraindicaţii - distructii dentare întinse ce nu mai pot fi refăcute prin RCR (DCR); - înclinări dentare mai mari de 30 grade, - dinţi cu mobilitate mare, - la pacienţii supuşi terpiei prin radiaţii Tipuri de coroane metalice Coroanele metalice de înveliş se pot diferenţia prin aspectul structural şi prin tehnica de realizare.În funcţie de aceşti doi parametri coroanele de înveliş metalice pot fi : - coroane de înveliş metalice turnate - cu grosime totală, - cu grosime dirijată. - coroane de înveliş metalice ştanţate, - coroane de înveliş metalice din două bucăţi - Adaptarea la colet este imperfecta, - Suprafata ocluzala nu e modelata functional si se poate perfora datorita peretilor subtiri. Ambele tehnologii mentionate mai sus sunt abandonate astazi datorita aparitiei coroanei turnate.
Coroana de înveliş metalică turnată Se folosesc două tipuri de coroane de înveliş turnate: cu grosime totală şi cu grosime dirijată. Coroana de înveliş metalică turnată cu grosime totală
Definiţie : coroana de înveliş turnată cu grosime totală este o coroană metalică ,realizată prin turnare , acoperă în totalitate coroana dintelui stîlp căruia îi dă un aspect inestetic.Pereţii laterali ai coroanei sunt groşi ocupînd integral spaţiul dintre bont şi dintele vecin.
Caracteristici: - feţele interne ale coroanei vin în contact cu înteaga suprafaţă a bontul realizînd o fricţiune mare şi o bună stabilitate a coroanei pe bont, - pereţii coroanei au grosime neuniformă : mai groşi la nivelul convexităţilor laterale ale coroanei dintelui şi la nivelul cuspizilor ; mai subţiri cervical-la colet, - fiind în contact intim cu bontul stratul de ciment folosit la fixarea coroanei pe dintel stîlp este foarte subţire şi prin pereţii coroanei se transmit variaţiile de temperatură din cavitatea bucală la dintele stîlp, - tăierea în vederea ablaţiei coroanei este dificilă. Se indică tăierea a doi pereţi . 38
- la obţinera coroanei turnate cu grosime totală se foloseste o cantitate mai mare de aliaj decît la coroana turnată cu grosime dirijată. În cazul folosirii la turnare a aliajelor nobile preţul de cost este mai mare. Coroana de înveliş metalică turnată cu grosime dirijată Definiţie :coroana de înveliş turnată cu grosime dirijată este o coroană metalică ,realizată prin turnare , acoperă în totalitate coroana dintelui stîlp căruia îi dă un aspect inestetic.Pereţii laterali ai coroanei sunt subţiri ocupînd parţial spaţiul dintre bont şi dintele vecin.
Caracteristici: - feţele interne ale coroanei vin în contact cu bontul numai ocluzal şi în zona cervicală pe o înaltime de 2-3 mm.Pereţii axiali sunt la distanţă de bont realizînd o fricţiune şi o stabilitate redusă a coroanei pe bont, - grosimea peretilor laterali-axiali este uniformă, - stratul de ciment folosit la fixarea coroanei pe dintel stîlp este mai gros împiedicînd transmiterea variaţiilor de temperatură din cavitatea bucală la dintele stîlp Stratul de ciment dintre coroană şi bont are rol termoizolant, - tăierea coroanei în vederea ablaţiei este uşoară datorită pereţilor axiali subţiri ai coroanei. Este suficientă tăierea unui singur perete. -- la obţinera coroanei turnate cu grosime dirijată se foloseste o cantitate redusă de aliaj comparativ cu coroana turnată cu grosime totală. În cazul folosirii la turnare a aliajelor nobile preţul de cost este mai mic. Etapele clinico-tehnice In realizarea coroanei turnate etapele clinico-tehnice sunt similare cu cele descrise la realizarea incrustaţiilor metalice. Se va insista doar asupra acelor etape care aduc elemente noi.
1. Examinarea pacientului stabilirea diagnosticului si planul de tratament 2. Prepararea dinţilor pentru coroana de inveliş metalică Prin şlefuire dintele se transforma într-un bont coronar.Caracteristicile unui bont coronar pregătit pentru acoperirea cu o coroană metalică turnată sunt urmatoarele: - bontul are forma unui trunchi de con cu baza mare cervical. Şefuirea feţelor laterale se face astfel încit să se obţină o convergenţă spre ocluzal de 6 grade. Muchiile ce se formează între suprafeţele laterale ale bontului se vor rotunji, - suprafatei ocluzale i se pastreaza morfologia. Şlefuirea în suprafaţă plană este total contraindicată Marimea spaţiului interocluzal cu dinţii antagonişti este de 1,5 – 2 mm; Dinţii stîlpi se şlefuieste mai mult (2mm) de la nivelul cuspizilor de sprijin (palatinali superiori şi vestibulari inferiori) şi mai puţin (1,5mm) la nivelul celorlalţi cuspizi - limita cervicală se poate situa subgingival (0,5mm), juxtagingival sau supragingival. Se şlefuieşte cel mai adesea sub urmatoarele forme: - în „ pana” sau în ’’lamă de cuţit’’ . Şlefuirea se ’’pierde’’ subgingival fără o delimitare precisă.Este caracteristică coroanelor de înveliş metalice Nu se recomandă coroanelor de înveliş acrilice, ceramice şi coroanelor mixte deoarece nu ofera o grosime suficienta marginii cervicale a coroanei iar limita şlefuirii este greu de definit. - în ’’chanfrain” sau „en conge”.Şlefuirea realizează un prag la nivel cervical .Se obţine o grosime adecvata a coroanei, iar localizarea marginii cervicale e mai uşor de controlat. Se indică pentru coroanele de înveliş acrilice ,ceramice şi coroanele mixte.
39
Şlefuirile atipice pentru coroanele de înveliş sunt determinate de morfologia specială a dintelui stîlp-de suport a coroanei. Dinţii scurţi vor prezenta prezenta forma bontului cît mai mai aproape de un cilindru în dorinţa de a mări suprafaţa de fricţiune şi stabilitatea coroanelor de acoperire fixate pe aceşti dinţi. La dinţii scurţi cu dimensiunea cervico-ocluzală sub 5 mm se recomandă realizarea unei ’’casete’’ ocluzale în care să patrundă un ’’ cep’’ al coroanei; Dinţii globuloşi şi dinţii cu retracţii retracţii parodontale sunt indicaţi a fi acoperiţi de coroane coroane de înveliş ecuatoriale.Se evită îndepărtarea în exces a substanţei dure dentare a dinţilor globuloşi. globuloşi. Se realizează realizează potecţia parodonţu parodonţuilui ilui marginal marginal deja afectat afectat a dinţilor cu retracţii retracţii parodontale. Limita coroanei pregătită obligatoriu sub formă de prag se opreşte la nivelul ecuatorului dintelui obţinîndu-se astfel coroana ecuatorială. Pentru dinţii cu retracţii retracţii gingivale unde se evidenţiază bifurcaţia bifurcaţia interradiculară şlefuirea în zona cervicală va creea o prelungire sub forma de şanţ; şanţ evidenţiat şi în porţiunea cervicală a bontului coronar.
3. Ampr Ampren enta ta cîmp cîmpul ului ui prot proteti eticc La amprentarea cîmpului protetic pentru coroana de înveliş metalică tehnicile folosite au fost descrise la incrustaţii. Elementele noi sunt legate de evidenţierea şantului gingival;limita cervicală a coroanei de înveliş realizîndu-se la acest nivel al şanţului gingival. Dacă se foloseşte amprenta cu inel de cupru ca portamprentă, marginea inelului pătrunde subgingival asigurînd amprentarea acestei zone. Dacă nu se foloseşte inelul de cupru, şantul gingival trebuie lărgit temporar. Metodele de lărgire temporară a şanţului sunt: - mecanică – se foloseşte un şnur de retracţie retracţie gingivală nr.1 ,subţire, ,subţire, ce împinge axial parodonţiul marginal. Peste acesta se aplică un şnur nr.2,mai gros, carea împinge transversal parodonţiul parginal parginal evidenţiind sulcusul sulcusul gingival. - chimică –se foloseşte un şnur sau un inel îmbibat cu substante astringente (clorura de aluminiu, epinefrina) sau o pastă ce conţine aceste substante astringente. chuiretajul gingival rotativ – se realizează cu ajutorul unei freze diamantate ce taie din - chuiretajul versantul intern al gingiei libere.Hemostaza şi toaleta zonei cervicale a bontului evidenţiază preparaţia cervicală cervicală a dintelui la acest nivel. nivel. - electrochirurgical – se foloseste un bisturiu electric care secţioneată versantul intern al gingiei libere. Sîngerarea este redusă .Prin contact cu dintele poate fi periclitată sănătatea pulpei dentare. 4. Modelul de lucru (vezi incrustaţiile) 5. Macheta coroanei turnate
Macheta coroanei turnate cu grosime totală se obţine prin următoarele tehnologii: a. Tehnica picurării este tehnica clasică. Pe bontul mobil al modelului izolat se depune ceară topită în limitele dimensiunii coroanei.Ulterior se realizează modelajul feţelor laterale şi al suprafeţei ocluzale în funcţie de dinţii vecini şi relatia de ocluzie cu dinţii antagonişti b. Tehnica răcirii gradate. Ceara se topeşte pînă cînd devine fluidă într-o baie electrică sau o lingură metalică. metalică. Bontul mobil mobil al modelului modelului izolat se introduce introduce în ceara ceara topită. În contact cu bontul rece ceara topită se solidifica formînd o ’’capă’’ de ceară de 0,30-0,40mm grosime. Peste capă, prin picurare, se adaugă ceară pentru modelarea convexităţilor laterale şi a morfologiei suprafeţei ocluzale. Ulterior, modelajul se realizează la fel ca în tehnica picurării cerii. c. Tehnica cu capă din ceară calibrată .Presupune într-o fază iniţială realizarea din ceară calibrată de 0,3 – 0,4mm a unei cape intim adaptată pe bontul mobil al modelului. Adaptarea 40
cervicală a capei capei pe bont se perfectează perfectează prin aplicarea, prin picurare, picurare, la acest nivel a unei ceri ceri speciale de colet. Peste capă, prin picurare, se adaugă ceară pentru modelarea convexităţilor laterale laterale şi a morfologie morfologieii suprafeţe suprafeţeii ocluzale. ocluzale. Ulterior, Ulterior, modelaju modelajull se realizează realizează la fel ca în tehnica picurării cerii. d. Tehnica cu capă ADAPTA. Este o tehnică modernă de obţinere a machetei coroanei turnate cu grosime totală. Se folosesc două discuri din plastic, unul din care se va conforma capa, mai gros şi unul de distanţare a viitoarei cape de bont mai subţire. Discurile din plastic, sunt prinse într-o pensă specială şi se plastifică la flacara becului Bunsen. Cînd discurile s-au plastifiat, se aşeaza deasupra unui conformator ce conţine un silicon vîscos Bontul este introdus peste discurile plastifiate în masa de silicon, care va presa plasticul peste bont obligîndu-l să realizeze o adaptar intimă pe suprafaţa bontului. Siliconul vîscos vine în contact cu discul de plastic gros iar bontul vine în contact cu diacul de plastic subţire.Se obţine astfel în centr centrul ul discur discurilo ilorr o impres impresiun iunee negat negativă ivă de forma forma bontului bontului.. Discu Discull mai subţire subţire este este îndepărtează Discul mai gros ramîne din el realizîndu-se capa prin tăiere cu foarfeca a surplusul ce depăşeşte limita cervicală a bontulaui. Capa din plastic se adaptează intim pe bont ,în zona cervicală a acestuia prin picurare de ceara specială de colet. Se continuă modelarea machetei machetei picurandu-se ceară ceară pe feţele laterale pentru obţinerea obţinerea convexităţilor şi pe suprafaţa ocluzală pentru realizarea relieful ocluzal. e. Tehnica adiţiei de ceară (Thomas & Payne). Este Este o tehnic tehnicăă mod modern ernăă indica indicată tă în tratamentele protetice complexe cu ocluzia în point centric (PIM). Tehnica este mai puţin utilizată deoarece este laborioasa şi necesita o aparatura complexa formată din: articulator semiadaptabil, pantograf, arc facial, trusă specială de modelat ceara. Modelele de arcadă sunt fixate în articulator cu ajutorul datelor culese şi transmise prin arcul facial. Pe suprafaţa bontului dentar se marcheză proiecţia vîrfului cuspizilor începînd cu cuspid cuspidul ul activ. activ. Se ma march rcheaz eazăă cores corespon ponde denţa nţa la nivelu nivelull dintel dintelui ui antago antagonis nistt a proiec proiecţie ţieii cuspidului activ. Etapele de modelat în ceară sunt urmatoarele; - picurarea succesivă şi realizarea unor conuri de ceară corespunzătoare vîrfurilor cuspidiene pe suprafaţa ocluzală ocluzală a bontului, - realiz realizare areaa în articula articulator tor de mişcă mişcări ri de laterali lateralitat tatee care care să limite limiteze ze prin contactu contactull cu antagonistul lungimea lungimea conului de ceară care marchează marchează cuspidul de pe suprafaţa bontului, bontului, - realizarea versantului extraocluzal şi intraocluzal al fiecărui cuspid pentru care s-au realizat iniţial conurile, - realizarea crestelor marginal şi contactelor interproxipale ale acestor creste, - unirea vîrfurilor cuspidiene prin crestele marginale şi delimitarea astfel a perimetrului ocluzal, - inserarea în perimetrul ocluzal a crestelor transversale-esenţiale-oblice, - realizarea şanturilor şi a crestelor secundare, secundare, - realizarea fosetelor. Metoda necesită o cunoaştere exactă a morfologiei ocluzale şi a rapoartelor ocluzale.Are un caracter didactic didactic uşurînd respectarea respectarea unui modelaj modelaj corect. Macheta obţinuta obţinuta va avea o suprafaţa ocluzală şi contacte ocluzale interdentare ideale. Macheta coroanei turnate cu grosime dirijată se obţine prin urmatoarele tehnologii: a. Tehnica folosirii machetelor prefabricate . Există seturi de machete din ceară, cu forme şi mărimi diferite, machete ce au fost realiz realizate ate în ştanţe ştanţe elasti elastice ce.. Din aceste aceste seturi seturi se alege alege machet machetaa coresp corespun unzat zatoar oaree care care se adapteaza pe bontul izolat al modelului. Adaptarea presupune picurarea de ceară la nivelul coletului, a contactului contactului interproximal cu dintii vecini, vecini, a convexitatilor şi adaptareal adaptareal suprafetei suprafetei ocuzale în conformitate arcada antagonistă. Caracteristici: 41
- presupune un număr mare de machete machete din care să se poată alege alege forma şi mărimea dorită, - este un procedeu rapid, - se adaptează cu uşurinţă cervical şi ocluzal, - macheta se poate distorsiona în manipulare ei pe bont, - nu se vizualizeaza spaţiul dintre machetă şi bont b. Tehnica cu folie de ceară calibrată. Se măsoară circumferinţa bontului mobil la colet. Din ceară calibrată de 0,30-0,40mm se confecţion confecţionează ează un inel care are aceeaşi aceeaşi circumferi circumferinta nta la colet colet cu bontul mobil. Cu o spatulă spatulă încălzită se configurează marginea cervicală a inelului de ceară. Se aplică pe bontul mobil izolat şi se adaptează cervical astfel încît să fie în contact cu bontul pe o înalţime de 2mm. Cu vîrful spatulei sau cu ajutorul unor fuloare subţiri se modelează convexităţile laterale ale viitoarei coroanei împingînd pereţii inelului din interior spre exterior. Se realizează astfel ariile de contact interproximale.La nivelul suprafeţei ocluzale se confecţionează un capac dinaceeaşi ceară calibrată calibrată care se lipeşte de inel la capătul capătul ocluzal al al acestuia. acestuia. Morfologia feţei ocluzale se realizează picurîndu-se ceară pe suprafaţa capacului. După răcirea cerii suprafaţa suprafaţa ocluzală ocluzală este modelată modelată păstrînd păstrînd relaţia relaţia de ocluzie ocluzie cu antagoniştii. antagoniştii. Este una din metodele cel mai des folosite. c. Tehnica modelului duplicat. Pe modelul modelul funcţional funcţional se realizează o machetă machetă preliminară subdimensionată a viitoarei viitoarei coroane.Această coroane.Această machetă are următoare caracteristici : - este în contact cu bontul pe feţele laterale şi ocluzal, - limita cervicală cervicală a machetei este la distanţă de 2-3 mm de de colet , - între pereţii laterali ai machetei şi dinţii vecini este un spaţiu de 0,3-0,4mm iar între faţa ocluzală a machetei şi dinţii antagonişti antagonişti este un spaţiu spaţiu de 1,5-2mm Modelul funcţional avînd lipită pe el macheta preliminară subdimensionată se amprentea amprentează ză cu un hidrocoloid hidrocoloid reversibil reversibil.. Se obţine amprenta amprenta duplicatoa duplicatoare. re. In amprenta amprenta duplicatoare se toarnă masa de ambalat specifică metalului din care se va turna coroana definitivă. Se obţine un model duplicate-din masă de ambalat. Acest model duplicat este diferit de primul model-modelul funcţional deoarece bontul este mai mare cu diferenţa dată de macheta preliminară subdimensionată. Pe bontul modelului duplicat se modelează macheta definitivă folosind una din tehnicile descrise la macheta coroanei cu grosime totală. Macheta nu se va desprinde de modelul modelul duplicat pentru ambalare, deoarece deoarece modelul duplicat va face parte din tipar. Se evită astfel astfel deformările machetei. In final coroana coroana va fi la distanţă de bontul bontul modelului funcţional funcţional cu o distanţă egală cu grosimea machetei preliminare. preliminare. După obţinerea machetei, aceasta trebuie pregatită pentru ambalare (vezi incrustaţiile). Aplicarea tijelor pentru turnare se poate realiza în două moduri: - sistemul clasic, clasic, descris la incrustatii. - sistemul modern Bego -Heraeus indicat cînd sunt ambalate mai multe coroane. Acest sistem presupune: presupune: - aplicarea aplicarea unor tije de turnare turnare cu diametrul diametrul de 2,5-3,5 2,5-3,5 mm şi lungime lungime de 3 mm, pe faţa orală spre ocluzal a fiecărei machete. machete. Aceste tije reprezintă canalele secundare secundare de turnare ale acestui sistem, - canalele secundare de de turnare sunt unite între ele printr-un canal intermediar de turnare cu diametrul de 3,5- 4,5 mm pînă la 5 mm. Canalul Canalul intermediar de turnare este perpendicular perpendicular pe canalele secundare şi are rolul rezervorului de aliaj fluid, - de la nivelul canalului intermediar de turnare pleacă spre vîrful conului de turnare canalele principale de turnare cu diametrul de 4-5 mm. Diametrul tijelor variază în funcţie funcţie de aliajul din care se toarnă coroana ; mai mai mic pentru aliaje nobile sau mai mare pentru cele nenobile.
42
Următoarele faze clinico-tehnice seamănă cu cele de la incrustaţiile metalice.
Abandonate în practica curentă actuală datorită apariţiei coroanei turnate şi a calităţilor acesteia, coroana din două bucăţi şi coroana ştanţată sunt amintite cu caracter istoric*.
* Coroana din două bucăţi (inel şi capac) Definiţie : coroana de înveliş metalică din două bucăţi este o coroană a cărui inel se realizează prin ambutisare din tablă de aur de 22 de carate şi capacul- faţa ocluzală se realizeza prin turnare din aliaj de aur de20 de carate. Cele două componente se solidarizează într-o structură unică prin lipire. Caracteristici : - se confecţionează din aliaje nobile, - inelul se realizează din banda de aur de 22K, cu grosimea de 0,25-0,30mm. Adaptarea la colet şi convexitatile laterale se fac cu ajutorul unui cleşte speciali prin ambutisare, - capacul se toarnă din aliaj de aur de 20K. - capacul şi inelul se lipesc pentru realizarea coroanei, - în ceea ce priveşte fricţiunea şi stabilitatea coroanei pe bont ; cantitatea de metal necesară pentru confecţionare ei coroana din două bucăţi este între coroana metalică de înveliş turnară cu grosime dirijată şi coroana metalică de înveliş ştanţată. Superioară celei ştanţate , inferioară celei turnate. * * Coroana ştanţată Definiţie : coroana de înveliş metalică ştanţată este o coroană care se realizează prin ambutisarea unui disc sau a uneu cape din aliaj nobil sau de wipla cu grosime de 0,20 -0,25mm printr-o tehnologie foarte simplă ce presupune realizarea unei matrici şi a unei patrici dintr-un aliaj uşor fuzibil numit melot între care se plasează disculsau capa. Caracteristici : avantaje : - şlefuire minimă a coroanei dintelui, - dotare minimă a cabinetului şi a laboratorului, - execuţie simplă, - cantitatea cea mai reduă de aliaj, - preţ de cost scăzut :tebnologie ieftiă cantitatea de metal redusă, - îndepărtare uşoară de pe bont, dezavantaje : - adaptarea la colet este imperfectă, - refacerea aproximativă a zonelor de contact aproximale, - suprafaţa ocluzală nu se modelează funcţional .Se poate perfora la nivelul cuspizilor datorită pereţilor foarte subţiri la acest nivel.
B. Croana de înveliş nemetalică Definiţie : coroana de înveliş fizionomică este o RPFU realizată din răşini acrilice, răşini compozite sau mase ceramice cu scopul obţinerii aspectului natural morfologic şi coloristic al dintelui.
Indicaţii - refacerea estetică-fizionomică a morfologiei coronare distrusă parţial sau total prin procese carioase sau fracturi,
43
- corectarea sau îmbunătăţirea aspectului coronar al dinţilor frontali ce prezintă anomalii de formă,mărime , culoare sau poziţie, - acoperire temporară ca elemente de protecţie a dinţilor vitali, - ca elemente de pasaj în restbilirea sau menţinerea rapoartelor ocluzale interdentare.
Contraindicaţii - dinţii cu volum coronar redus, - dinţii cu faţete de abraziune ăntinse, - ocluzii strînse cap la cap sau adînci acoperite, - pe dinţii laterali, - la pacienţii tineri cu volum cornar redus al dinţilor. * Consideraţii clinice Coroana de inveliş din acrilat datorită rezistenţei mecanice mici şi stabilităţii coloristice precare are un caracter provizoriu. Se folosesc în special pe dinţii frontali şi doar de necesitate la nivelul premolarilor. Etapele clinico-tehnice : În tehnologia realizării coroanelor de înveliş nemetalice au o caracteristică specială o constituie : Pregătirea dintelui. Se realizează prin şlefuirea cu prag circular de 1,5 - 2 mm la nivelul coletului, înfundat subgingival 0,5 mm. Un mijloc suplimentar pentru stabilitate coroanei pe dinte îl constituie şlefuiea vestibulară şi orală în două planuri ce va da zonei cervicale un aspect cilindric pe ansamblul ei şi datorită feţelor proximale şlefuite paralel. Incizal faţa vestibulară va fi plană iar faţa orală concavă. Incizal şi vestibular stratul de substanţă dură îndepărtată prin şlefuire va fi mai gros (1,5 - 2mm) pentru a rezulta o estetica corespunzatoare.
* Consideraţii clinice În şlefuirea dinţilor se va da o importanţă deosebită aspectului morfologic al acestora.Sunt de preferat dinţii cu feţele proximale paralele ; la care nu este o diferenţă semnificativă a diame-trului M-D incizal faţă de diametrul M-D de la colet. Volumul redus al bontului dentar asociat unei preparaţii incorecte este cauza fracventă a descimentărilor acestui tip de coroană. * fig. xxx
Amprentarea este întotdeauna precedată de manopere de evidenţiere a sulcusului gingi-val.Tehnicile de amprentare folosesc materiale fluide capabile să reproducă cu fidelitate prepararea cu prag cervical a bontului.
* Consideraţii clinice Pregătirea tangenţială, fară prag ( în muchie de cutit) a dintelui stîlp determină aspectul cervical inestetic al coroanei şi este cea mai frecventă cauză a afectării parodonţiului marginal a dintelui de suport.
Modelul folosit trebuie să fie cu bonturi mobile pentru a facilita modelarea cervicală proxi- mală.Sub limita preparaţiei cervicale bontul mobil va prezenta o concavitate rezultată din pregătirea cu o freză mare pentru acrilat. Sunt create astfel condiţiile unei modelări corecte axiale a zonei cervicale a macheti. * fig. xxx
44
Macheta.Se realizează prin tehnicile convenţionale descrise la realizarea din ceară a machetei coroanei turnate cu grosime totală :tehnica răcirii gradate ,tehnica prin picurare şi tehnica plastifierii. Tehnica plastifierii foloseşte un paralelipiped de ceară plastifiat prin încălzire progresivă la flacără şi aplicat prin presiune pe bontul izolat. După întărire se reduce vestibular şi oral surplusul de ceară. Urmează modelarea cerii corespunzător feţelor laterale ale coroanei prin răzuire. Cervical perfectarea adaptării la colet a machetei se face prin topire cerii la acest nivel cu o spatulă bine încălzită.Orice nouă aplicare a cerii încălzite presupune în prealabil o reizolare a bontului cu scopul uşurării desprinderii machetei de pe bont. Tehnica din faţete acrilice prefabricate.Începe prin alegerea formei,mărimii şi culorii unei faţete prefabricate corespunzătore dintelui ce urmează a fi protezat. Faţeta se adaptează pe bont cît mai fidel prin scobirea feţei sale orale şi reducerea marginii cervicale. Poziţionată pe bont faţeta se completează proximal şi oral cu ceară de modelat pînă la completa încercuire a suprafeţei şlefuite a bontului.Ambalarea se face în poziţie verticală.
* fig. xxx
Ambalarea. Se foloseşte ca masă de ambalat gipsul dur , special pentru coroanele acrilice (HYDROCAL). Pentru ambalare este folosit un conformator numit chiuveta ce are forma cilindroconică sau paralelipipedică. După poziţia machetei în chiuvetă există două metode : - ambalarea orizontală,macheta este introdusă în masa de ambalat cu faţa orală ;faţa vestibulară fiind în sus şi are o poziţie orizontală, - ambalarea verticală, macheta este introdusă în masa de ambalat cu muchia incizală pînă la colet avînd o poziţie verticală. Ambalare orizontală: este cea mai frecventă şi cea mai indicată pentru obţinerea coroanei acrilice. Umplerea cu gips dur a machetei previne deformarile machetei în momentul prizei masei de ambalat. -avantaje : - repartiţia culorii în tipar se poate observa, controla şi/sau schimba, - dispozitia culorii se face din profunzime spre suprafaţă, -dezavantaje : - eliminarea cerii machetei,izolarea tiparului, introducerea acrilatului în tipar se face cu dificultate, - există riscul fracturării bontului, - există riscul îngroşării fetei vestibulare şi a marginii cervicale a coroanei în cazul în care nu se îmbină corect componentele chiuvetei. Ambalarea verticală este mai rar utilizată. -avantaje : - repartiţia culorii în tipar nu se poate observa, controla, schimba, - dispozitia culorii se face din profunzime spre suprafaţă, - eliminarea cerii machetei,izolarea tiparului, introducerea acrilatului în tipar se face cu uşurinţă, - nu există riscul fracturării bontului, -dezavantaje : - îngroşarea marginii incizale a coroanei, - repartizarea nuanţelor cromatice e greu de realizat ;nu se poate face. Timpii ambalării:
45
- în interiorul machetei îndepartate de pe model se introduce pasta de gips dur, -în prima jumatate de chiuveta se toarnă gips dur; - se introduce macheta în gips , orizontal sau vertical, - se aşteaptă priza gipsului timp de 30 min., apoi se izolează în apă 10 minute, - se aşează inelul celei de a doua jumătăţi a chiuvetei şi se toarna pastă de gips dur pînă la umplerea chiuvetei., - se aşează capacul chiuvetei şi se introduce în presă pe durata prizei (20-30 minute), - se introduce chiveta în apă fiartă pentru plastifierea machetei şi eliminarea ei. Ceara plastifiată este îndepartată din ambalaj. Resturile de ceară sunt spalate cu jet de apa clocotită, - se obţine tiparul carese izolează. Tiparul .Reprezintă o cavitate în interiorul masei de ambalat ( gips dur moldano) cu volumul şi forma identice cu ale machetei.Apare ca rezultat al eliminării din masa de ambalat a machetei din ceară. Este faza tehnică de laborator care pe lîngă încălzirea în apă fierbinte a machetei ambalate în scopul plastifierii cerii şi îndepărtării ei sub un jet de apă fierbinte sau vapori.Cuprinde şi faza de condiţionare a tiparului. Condiţionarea tiparului – izolarea - se realizează cu soluţii alginice:PECTIZOL, IZODENT; sau lacuri siliconice. Izolarea se realizeaza cînd temperatura tiparului a coborît prin răcire la temperatura de 40- 50ºC. Se face prin pensularea succesivă a suprafeţei tiparului şi depunerea a 2-3 straturi de Izodent sau Pectizol. Noua depunere presupune uscarea depunerii anterioare. Rolul condiţionarii- izolării – tiparului este : - separarea răşinii de masa de ambalat şi evitarea combinaţiei răşină-gips, - obţinerea unei suprafeţe netede,lucioase la interfaţa răşină-gips, - îndepărtarea cu uşurinţă a coroanei acrilice din gipsul dur ce formează pereţii tiparului în care s-a realizat după polimerizare. * fig. xxx Realizarea coroanei acrilice.Presupune mai multe etape care se succed şi care
constau în: - realizarea pastei acrilice din dozarea şi amestecul de pulbere-polimer cu lichidulmonomer, - introducerea , îndesarea şi compactarea materialului acrilic în tipar, - polimerizarea propriu-zisă în regimul termic de polimerizare. Culoarea coroanei acrilice asemeni culorii unui dinte natural presupune existenţa combinaţiilor rezultate din :culoarea de bază (alb + galben +gri) , culoarea cervi-cală dominată de galben şi culoarea incizală dominată de transparent. Aria de distribuţie a acestor culori este condiţionată de vîrstă, sex şi entitatea morfologică ( incisiv central,incisiv lateral ,canin).Se pot folosi următoarele tipuri de răşini: Superpont, Biodent, Palavit. Se ia cîte un godeu de plastic pentru fiecare dintre cele trei culori : de bază , de colet şi de incizal. Din amestecul 1/1 pulbere-polimer şi lichid-monomer se pregăteşte o pastă care va trece prin faza de : zahăr umezit, tras în fire şi cocă nelipicioasă. Cînd aspectul pastei acrilice de bază este de cocă nelipicioasă se umple cu ea cavitatea tiparului.Se aplică pe faţa vestibulară o folie de celofan umezită şi se pune capacul chiuvetei strîngîndu-se în presă pentru compactare şi îndesare în toate detaliile tiparului. Scoasă din presă chiuveta se desface în cele două jumătăţi şi se îndepărtează celofanul. Cu un bisturiu fin şi foarte ascuţit se face o secţiune spre incizal şi una spre cervical. Cele două secţiuni
46
vor lăsa o grosime în creştere spre incizal pentru transparent şi o grosime în creştere spre cervical pentru galben. Se aplică pe secţiunea incizală pastă transparentă şi pe secţiunea cervicală pastă galbenă. Culoarea feţei vestibulare a coroanei acrilice devine astfel o succesiune de transparen, transparent + culoarea de bază, culoarea de bază, culoarea de bază + galben. Se aplică folia de celofan şi se strînge chiuveta în presă. * fig. xxx Eliberată din presă chiuveta se desface şi se urmăreşte dacă repartiţia culorilor pe faţa vestibulară a coroanei este cea dorită.Se poate repeta aplicarea de transparent şi galben pînă la obţinerea distribuţiei coloristice dorite. Cînd totul s-a rezolvat, culoarea corespunde şi ne satisface, se asamblează cele 2 inele ale tiparului şi se introduc în presă la 2 atmosfere, timp de 15 minute.Scoasă din presă chiuveta se strînge într-un ring metalic şi se poate începe regimul termic de polimerizare. Polimerizarea propriu-zisă se realizează prin ridicarea lentă a temperaturii apei din vasul în care s-a scufundat ringul conţinînd chiuveta .Temperatura iniţială a apei este cea a camerei :20-30 ºC. - temperatura se ridică lent la 60 ºC, în 30 minute, - se mentine în platou 60 minute, pentru a evita evaporarea monomerului cu apariţia porozităţilor, - se ridică temperatura la 100ºC în 30 de minute şi se menţine în platou 30 minute, - se lasă să se răcească lent ,la temperatura camerei. * fig. xxx Acesta este regimul clasic de polimerizare durînd 2 ore si 30 minute cu răcirea lenta de 2-3 ore. Se contraindică răcirea bruscă. Menţinerea în tipar (răcirea lentă) conduce la obţinerea unei răşini cu monomer rezidual cît mai redus . Dezambalarea este faza tehnică de scotere a coroanei acrilice din chiuveta metalică ,din interiorul masei de ambalat.Se realizează relativ uşor cînd izolarea a fost corespunzătoare.Urmează prelucrarea cu freze şi/sau pietre ;adaptarea coroanei pe bont, prelucrarea şi lustruirea finală. Prelucrarea : netezirea cu freze mai mici + lustru cu perii şi paste abrazive = apa+feldspat. Lustrul final se obţine cu pufuri din bumbac, rezultă suprafete lucioase.
Alte procedee de obţinere a coroanei fizionomice acrilice. 1.Din faţete prefabricate . Se selecţionează faţeta de mărimea,culoare şi forma dorită. Este adaptată pe bont prin şlefuirea feţei orale şi a marginii cervicale.Prin picurare se obţine macheta zonelor proximo-palatinale neacoperite de faţetă. Se ambalează urmînduse etapele clasice. Rezultă o coroană superioară din punct de vedere estetic şi mecanic.Necesită un număr mare de dinţi acrilici prefabricaţi din care să se poată găsi forma,mărimea şi culoarea dorită.Presupune timp şi o manualitate deosebită pentru o perfectă adaptare a faţetei pe bontul modelului. 2.Din acrilate speciale (barofotopolimerizabile) . Sunt livrate ăî sistem pulbere-lichid sau pasta-pasta.După preparare rezultă o pastă ce se va aplica pe bont, strat cu strat , modelînd coroana ca volum şi formă cu cea naturală.Se introduce modelul într-un micropolimerizator –BIOPOL- sau IVOMAT. Se polimerizează la 120ºC, timp de 30 minute sub presiune, rezultînd suprafeţe compacte, rezistente mecanic, lucioase.Se elimina etapele clasice :machetă, ambalare,tipar. 3. Din răşini ramforasate, întărite de tipul TARGIS-VECTRIS . VECTRIS =polimer cu fibre de sticla numit si rasina ramforsata cu fibre de sticla. TARGIS= polimer +particule anorganice pana la 80% numit si CEROMER. 47
Aceste răşini se livrează în 3 forme : - pentru coroane, - pentru punţi, - pentru corpuri de punte integral fizionomice. Vectris-ul asigură rezistenţa mecanică, este suportul peste care se aplica pasta Targis.Rezultă coroana fizionomică integral polimerică cu proprietăţi superioare (cel mai modern procedeu tehnologic). 4. Coroane prefabricate : -acetat de celuloza ; -rasini policarbonat ; -rasini sintetice (o singura culoare). Se adaptează pe bont prin frezare, sunt căptuşite cu răşină autopolimerizabilă alba rezultînd coroana provizorie. 5. Tehnica Scutan utilizează răşini diacrilice compozite autopolimerizabile, livrate ca pasta-pasta. Ex : PROTEMP II (Espe) .Se amprenteza înainte de prepararea dintelui cu material elastic. După prepararea dinţilor, răşina pregatită se introduce în amprentă la nivelul dintelui preparat.După priză se extrage coroana care trebuie finisată.
COROANA JACKET DIN CERAMICA Coroana de inveliş integral ceramică prezintă un grad de estetică maxim. Prima coroană Jacket din ceramică a fost obţinuta prin ardere pe folie de platina. Tehnicile moderne folosesc urmatoarele tehnici: aplicarea ceramicii direct pe bont, turnare-presare, frezare mecanică şi frezare computerizată. Coroana de ceramica face obiectul unui curs separat.
COROANA JACKET DIN COMPOZIT Coroanele jacket din răşini diacrilice compozite (RDC), au efect estetic şi rezistenţa la abrazie superioară coroanelor acrilice. Sunt totuşi contraindicate în cazul existenţei unor parafuncţii (bruxism), a ocluziei adînci acoperite sau cap la cap şi la nivelul dinţilor laterali. Etapele clinico-tehnice: 1. Examinarea clinică, stabilirea diagnosticului şi a etapelor de tratament. 2. Prepararea dintelui sub formă de bont tronconic, neretentiv, cu terminaţia în zona cervicală sub forma de chanfrein. In zona cervicală reducerea este de 0.8 mm. Trebuie asigurat un spaţiu corespunzător faţa de vecini (1.2 mm) şi antagonişti (1.5 mm) pentru a obţine o grosime minimă a coroanei care să-i confere rezistenţă şi estetică. 3. Amprenta Se evidenţiază şanţul gingival cu fir de bumbac impregnat cu substanţe hemostatice, vasoconstrictoare. Amprenta se poate lua cu siliconi de condensare, siliconi de adiţie sau polieteri. 4. Modelul de lucru se toarna din gips superdur, cu bonturi mobile. Modelele se montează în ocluzor sau articulator. 5. Realizarea coroanei din RDC presupune modelajul direct pe model a compozitului prin tehnica “strat cu strat”.
48
In cazul în care bontul prezinta o coloratie ce ar putea transpare prin coroana de compozit, înaintea aplicării straturilor de compozit, se aplică o pastă opacă. Urmează depunerea şi foto,baro, termo-polimerizarea straturilor de RDC. Se echilibrează ocluzal, se finisează şi lustruieşte, iar la sfirşit se aplică un strat de lac transparent. 6. Se verifică adaptarea pe model şi în cavitatea bucală. 7. Se cimentează pe bont prin tehnica fixării adezive sau prin cimentare clasică. Dacă se foloseşte cimentarea adezivă, interiorul coroanei trebuie prelucrat cu freze diamantate sau pietre ceramice şi apoi se sablează uşor cu particule de sticlă. In timpul sablării, feţele externe se protejează prin acoperire cu ceară. Urmează cimentarea. Avantaje: - estetica bună şi rezistenţa superioară coroanelor acrilice. - tehnologie simplă de realizare. - timp de lucru mai scurt datorită modelării coroanei direct pe model ;lipseşte faza de machetă şi de obţinere a tiparului, - sunt eliminate eventualele erori din timpul machetării, ambalării şi îndesării materialului acrilic în tipar, - preţ de cost mai mic decît al coroanele integral ceramice. - aderenţa mre la bont prin fixare adezivă
COROANA JACKET DIN POLISTICLA Polisticlele sau sticlele polimerice au fost obţinute prin modificarea si imbunatatirea RDC clasice. Indicatiile sunt similare cu cele ale coroanelor din compozit. Unul din produsele de marca, Artglass-ul, este un material fotopolimerizabil, bazat pe tehnologia Microglass. Proprietatile care le recomandă pentru coroane Jacket sunt : - duritate comparabilă cu a smaltul; - rezistenta la fractura superioara compozitelor si ceramicii; - rezistenta la abraziune Etapele clinico-tehnice de realizare a unei coroane jacket din Artglass sunt asemanatoare cu cele pentru obtinerea coroanei din RDC. Materialele composite sunt produs ce constau din cel puţin două componente distincte cere se reunesc prin cu sjutorul unui agent de legătură.Scopul final este obţinerea unui material su proprietăţi superioare elementelor componente. Proprietăţile obţinute prin umplutură sunt rigiditatea, duritatea, rezistenţa si o valoare mică a coeficientului de expansiune termică.Când particolele de umplutură din sticlă sunt incorporate în răşina acrilică există trei propărietăţi mecanice ce depind linear de conţinutul umpluturii: coeficientul de expansiune trmică,contracţia de priză şi duritatea de suprafaţă. Dacă umplutura este transparentă, proprietăşile optice ale răşinii se imbunătăţesc şi apare efectul de fotomimetism.Compozitele utilizate în tehnica dentară sunt compozite de microumplutură cu o dimensiune a particolelor de 0,04-0,007 microni , ceea ce determină o suprafaţă finală a lucrării mult mai netedă decât celel cu macroumplutură si o ridicare a nivelelor de rezistenţă. Tipul de dentiţie antagonistă poate crea diferite grade de abraziune pe suprafaţa ntaginistă în funcţie de materialul utilizat.
49
Concluziile ezperimentelor de laborator ale firmei Hereus-Kulzer au cuantificat prin cicluri masticatorii artificiale echivalenţa unei utilizări intraorale în vivo de 5 ani. Prezentăm în continuare printr-un tabel sinoptic valorile abraziunilor dintre diverse structuri:smalţ/smalţ; smalţ/porţelan;smalţ/artglass pentru a evidenţia caracteristicile funcţionale ale produsului Artglass SMALŢ/SMALŢ SMALŢ/PORŢELAN SMALŢ/ARTGLASS Antagonistul Antagonistul de smalţ se abrazează Antagonistul coroanei superior se 120 microni de Artgalass se abrazează 70 abrazează 40 microni microni faţă de un plan orizontal Restaurarea se Restaurarea din Artglass se Restaurarea de Artglass abrazează faţă de abrazează 40 microni faţă de cea se abrazează 55 microni planul orizontal din porţelan faţă de orizontală cu 55 microni Tehnica de lucru pentru microprotezerle realizate din Artglass fără support metallic Indicaţii: -Dinţi frontali sau laterali cu modificări de culoare, poziţie cauzate de defecte amelogenetice,tratamente endocanaliculare,vicii de erupţie ce se doresc corectate protetic -Dinţi cu modificări dimensionale, -Dinţi cu leziuni carioase sau cu pierdere de substanţă dentară prin fracturi -punţi de colaj pentru protezarea edentaţiei unidentare frontale -Coroane Jaket realizate pe dinţi reconstituiţi cu pivoţi din fibre de sticlă. Precizăm că din punct de vedere clinic reconstituirea coronoradiculară cu pivot metallic obţinut prin turnare si apoi reconstituirea coronară din polisticlă nu este considerată rezistentă datorită rigidităţii R.C.R.-lui metallic care poate fractura coroana de polisticlă. Etapele tehnice de realizare a coroanei Jaket Pregătirea modelului Modelul cu bont mobil (obligatoriu) este realizat din gips dur sau gips sintetic de culoare neutră.Ariile marginale subţiri se vor bloca cu Blocset polimerizat 90 sec. La UniXS sau DentacolorXS Pe suprafaţa coroanei se aplică un strat subţire de ceară distanţatoare sau se pensuleaza bintul cu spyser rosu sau auriu ce asigură o distanţă de 0,25 microni faţă de bont. Se mai poate aplica din trusa pentru Artglass Insulating pen I/II în doua straturi lăsând fiecare strat sa acţioneze timp de 2 min. Realizarea coroanei Primul strat de Artglass este Artglass opac în grosime de 0,5mm care se va aplica subţire spre margini şi se va opri 1mm înainte de terminaţia preparaţiei. La dinţii devitali pentru mascarea diferenţelor mari de culoare se va aplica Artglass opac ca şi componentă de bază, dătătoare de culoare. După aplicare se polimerizează materialul 90 sec. La UniXS sau DentacolorXS. Artglass dentina se depune pe o plăcuţă şi se presează pe suprafaţa bontuluui dînd o formă geometrică a dintelui. Materialul trebuie aplicat ăn grosime suficientă pe faţa ocluzală şi palatinală.Stratul de dentină trebuie să aibă grosime şi pentru uşurarea modelării se poate pensula lichid de Artglass care să ajute la modelarea detaliilor. Se polimerizează şi acest strat 90 sec. La UniXS sau DentacolorXS. Stratul următorse aplică pentru individualizarea coroanei. Se foloseşte Artglass dentină care se modelează după anatomia fiecărei coroane în parte Individualiyînd morfolofia arcadei. Se modelează porţiunea orală a cuspizilor vestibulari si se polimerizează 90 sec. La UniXS sau DentascolorXS după care se realizează si zona orală a feţei sau cuspizii orali ai
50
feţei ocluzale, polimerizându-se în acelaşi regim. Această tehnică oferă stabilitate modelării cuspuzilor evitând cantităţile prea mari de material care pot să se deformeze (să se lase) realizează prima dată stopurile ocluzale importante în stabilizarea unei ocluzoo corecte care nu va necesita slefuire sau adaptare ocluzală ulterioară si evită obţinerea unor cuspizi de ghidaj cu pante accentuale si vârf cuspidian bine evidenţiat aşa cum este de dorit , riscând obţinerea unor cuspizi rotunjiţi atât vestibular cât şi oral. Artglass creative dă individualitate coroanei şi se aplică pe faţa ocluzală în centrul feţei şi intercuspidian.Materialul se acoperă totdeauna cu Artglass dentină.Stratul de Artglass dentină să fie de 0,5-1,5mm.Acest strat nu trebuie să completeze integral coroana pentru că la final trebuie aplicat Artglass smalţ effect în treimea superioară a coroanei cu instrumente Kulzer I/II şi o pensulă pentru definitivarea modelajului coronar şi stabilirea contactelor dento-dentare funcţionale stabile. Pentru molari se vor modela prima dată cuspizii vestibulari, apoi cei orali, crestele oblice de smalţ si după polimerizarea ecestor elemente se definitivează restul detaliilor. Pentru caracteristicile individuale din zona incizală, pe care tehnicianul dentar va trebui să le cunoască , se utilizează pastele de effect Artglass effect translucid ET1-ET6 care se aplică pe zonele transparente, în treimea incizală palatinală sau la unii dinţi în treimea incizală vestibulară. Pentru fotomimetism se poate aplica pe zonele proximale la contactul cu dinţii laterali Artglass transparent pe versantul ocluzal al cuspizilor vestibulari şi orali. Atenţie! Aplicarea unei cantităţi prea mari de Artglass transparent crează impresia de alb-gri inestetic. Polimerizarea stratului de smalţ se face 90 sec. Şi polimerizarea finală este de 180 sec. Prelucrarea finală a coroanei După polimerizare coroana se îndepărtează de pe model şi se finoisează.Prelucrarea se face numai cu freze de carbură. Ffrezele Magnum sau Picolo sunt folosite pentru finisarea suprafeţelor orale şi vestibulare. Frezele fissure I şi II sunt folosite pentru finisarea suprafeţelor ocluzale. Silico este freza ce se foloseşte pentru adaptarea marginală. Pentru lustruirea suprafeţelor se foloseşte freza Prepol cu mişcări circulare. La final se foloseşte freza Mepol, pasta HP şi la urmă Hipol. Viteza de utilizare este de 3-5000 rot/min. Se obţine astfel un luciu puternic al coroanei finalizate. După curăţarea coroanei cu un instrument ultrasonic pe partea ei interioară,(intrados) suprafaţa care trebuie cimentată se sablează cu granule de oxid de aluminiu de 50-100 microni la o presiune de 2 bari . Prezentăm în continuare tabelul de orientare al timpilor necesari polimerizării fiecărui strat de Artglass şi grosimea maximă a fiecărui strat: COMPONENTE GROSIMEA MAXIMĂ TIMP DE ARTGLASS A STRATULUI POLIMERIZARE Artglass opac 0,1 90 Artglass retenţie fluid 2 90 Artglass margin 2 90 Artglass dentin 2 90 Artglass smalţ 2 90 Artglass efect 2 90 Artglass gingie 2 90 Artglass basic 5 90 Artglass creative 0,2 90 Ciclul final de 180 polimerizare 51
Coroanele realizate integral din artglass au careper de culoare nuanţele preluate din culori Vita de către medical stomatolog împreună cu tehnicianul si înscrise pe fişă. Pentru realizarea corectă a coroanei Jacket di Artglass straturile descries anterior pentru realizarea unei astfel de microproteze şi anume: Artglass margin/dentină;Artglass creative/dentină;Artglass smalţ/effect au un anumit cod pentru fiecare nuanţă de culoare.Prezentăm în continuare harta culorilor VITA şi corespondenţa lor cu fiecare strat de culoare. NUANTE OPAC MARGINE DENTINA SMALŢ VITA A1 OA1 M1 DA1 EL A2 OA2 M2 DA2 EL A3 OA3 M2 DA3 EM A3,5 OA3,5 M4 DA3,5 EM A4 OA4 M4 DA4 ED B1 OB1 M1 DB1 EL B2 OB2 M2 DB2 EL B3 OB3 M3 DB3 EM B4 OB4 M3 DB4 ED C1 OC1 M1 DC1 EL C2 OC2 M2 DC2 EM C3 OC3 M4 DC3 ED C4 OC4 M4 DC4 ED D2 OD2 M4 DC4 EL D3 OD3 M3 DD3 EM D4 OD4 M2 DD4 EM Un alt produs din categoria polisticlelor este Bellglass HP. Acest produs polimerizeaza la temperatura ridicata de 138 grade si in prezenta gazului inert (azot). Realizarea unei coroane din Bellglass HP se face tot prin tehnica depunerii “strat cu strat”.
52
IV.
COROANA MIXTĂ.
Definiţie: coroana mixtă este o RPFU ce prezintă o structură metalică ce-i conferă rezistenţa,şi o structură estetică; acrilică sau ceramică, ce acoperă parţial sau în totalitate structura metalică şi care conferă piesei proteitce aspectul fizionomic.Componenta metalică apropie prin calităţile ei coroana mixtă de coroanele metalice iar componenta estetică de coroanele estetice:acrilice sau ceramice.Acoperirea parţială sau totală a componentei metalice de către componenta estetică dau coroanei mixte un aspect semifizionomic respectiv fizionomic. Din grupul coroanelor mixte fac parte coroanele mixte tip weisser şi coroanele de substituţie.Coroanele de substituţie înlocuind în totalitate coroana unui dinte natural constituie o categorie aparte a coroanelor mixte avînd indicaţii şi contraindicaţii deosebite.Necesită o tehnologie specială a preparaţiilor clinice şi al etapelor tehnice de laborator pentru realizarea ei . Generic prin coroane mixte înţelegem de fapt coroanele mixte tip weisser.
Indicaţii: - refacerea morfo-funcţională a dinţilor frontali şi laterali-mai frecvent premolarii-a căror atribute funcţionale s-au modificat prin: - afectarea lor prin carie,traumatisme,abraziune, - afectări ale pulpei dentare care au avut ca şi consecinţă modificări de culoare ale dintelui, - anomalii de poziţie, - anomalii de formă ; - în tratamente protetice simple sau compozite : - ca elemente de retenţie mezial în tratamentul protetic prin punţi dentare, - ca element de sprijin şi ancorare a protezelor mobilizabile. - ca elemente de imobilizare definitivă a dinţilor mobili în înbolnăvirile parodontale, - ca elemente de corectare ,refacere sau echilibrare a rapoartelor ocluzale. Asociind calităţile coroanelor metalice cu cele ale coroanelor estetice ; coroanele mixte au o largă răspîndire în practica stomatologică deşi presupun un sacrificiu suplimentar de ţesuturi dentare dure.Se adresează dinţilor voluminoşi, dinţilor cu un volum redus al camerei pulpare sau dinţilor devitali.
Contraindicaţii : - pe dinţii cu dimensiuni coronare reduse, nanici sau subdimensionaţi prin abraziune intensă, - la pacienţii tineri cu un volum mare al camerei pulpare, - pe dinţii aflaţi în vestibulopoziţie, - pe dinţii devitali la care bontul coronar nu a fost consolidat prin RCR-uri, - cînd clinic nu se poate realiza şlefuirea cu prag cervical ; evidenţierea şi amprentarea acesatei preparaţii. *Consideraţii clinice.Coroana mixtă este de dorit a fi relizată numai cînd condiţiile clinico-tehnice permit acest lucru.Relizarea ei în condiţii improprii duce la piederea componentei estetice cu apariţia infrastructurii metalice de suport ; cu aspect inestetic şi neigienic,cu imposibilitatea unei refaceri directe,în cabinet, a componentei fizionomice pierdute.Unei astfel de situaţii clinice este de preferat o coroana metalică corect concepută şi relizată. 53
Clasificare. După aspectul estetic coroanele mixte pot fi : - coroane mixte cu aspectul parţial estetic- semifizionomic.Structura metalică este vizibilă ea fiind acoperită de componenta estetică numai pe faţa vestibulară. - coroane mixte cu aspectul total estetic-fizionomic.Structura metalică este invizibilă ea fiind în totalitate acoperită de componenta estetică –fizionomică. După materialul estetic ce acoperă parţial sau în totalitate infrastructura metalică coroanele mixte pot fi: - coroane mixte metalo-acrilice; metalo-polimerice, - coroane mixte metalo-compozite, - coroane mixte metalo-ceramice. După tehnologia de realizare a componentelor structurale coroanele mixte pot fi: - realizate prin turnare-polimerizare, - realizate prin ambutisare-polimerizare, - realizate prin galvanizare-polimerizare, - realizate prin turnare-coacere, - realizate prin ambutisare-coacere, - realizate prin galvanizare-coacere. Componenta metalică se obţine prin turnare,ambutisare,sinterizare sau galvanizare .Componenta estetică dacă este acrilică se obţine prin polimerizare;dacă este compozită se obţine prin foto,baro ,termopolimerizare sau dacă este ceramică se obţine prin coacere. Etapele clinico-tehnice de obţinere. Realizarea coroanelor mixte presupune combinarea etapelor clinico-tehnice de realizare a coroanelor metalice cu cele din tehnologia coroanelor nemetalice. 1. Examenul clinic,diagnosticul,soluţia de tratament. Reprzintă prima etapă clinică ,de apreciere a structurii dentare de suport a viitoarei RPFU.Sunt evaluate condiţiile clinico-tehnice şi de laborator care să permită obţinerea rezultatului scontat :rezistenţă mecanică bună în condiţiile unei estetici satisfăcătoare. 2. Pregătirea cîmpului protetic- şlefuirea dintelui. Este faza clinică în care porţiunii coronare a dintelui de suport i se dă prin şlefuire forma de bont.Aspectul este cilindro-conic cu diametrul mare la colet, diametrul mic la nivel ocluzal. Cu cît dintele este mai scurt se va prepara mai aproape de un cilindru ; cu cît dintele va fi mai lung va fi preparat mai conic.Aspectul cilindric sau conic infuenţează direct,prin mărimea suprafeţei de contact , stabilitatea prin fricţiune a piesei protetice pe bont. Şlefirea dintelui în vederea acoperirii cu o coroană mixtă presupune o pregătire specială a bontului. Dintele stîlp se reduce cu 1,5-2mm pe faţa vestibulară şi respectiv jumătatea proximo-vestibulară ( mezială şi distală ) a coroanei pentru coroana parţial estetică şi la nivel cervical şi pe toate feţele laterale ale coroanei dintelui pentu coroanele mixte cu aspect total estetic. Aspectul preparaţiei cervicale a bontului în cazul protezării cu o coroană mixtă poate fi : - tangenţial, - cu prag în unghi drept , - cu prag în unghi rotunjit-en conje. În prepararea tangenţială a zonei cervicale pierderea de substanţă dură dentară este cea mai redusă .Condiţiile tehnice sunt impoprii relizării unei structuri mixte cu aspect estetic.Tehnicianul poate încerca compensarea lipsei de spaţiu prin extinderea volumului coronar spre vestibular cu riscul afectării în timp a parodonţiului marginal printr-o igienă defectoasă .La coroanele metalo-acrilice vecinătatea acrilat-parodonţiu marginal poate fi o 54
cauză suplimentară a îmbolnăvirii parodontale.Supradimensionarea vestibulară a dintelui protezat generează un aspectul inestetic în configuraţia armonioasă a arcadei dentare. Protecţia parodontală poate fi obţinută de modelarea unei colerete metalice cervicale în grosimea căreia tehnicianul să realizeze un prag care să asigure grosimea necesară aspectului estetic al componentei fizionomice a coroanei mixte şi poziţionarea acrilatului la distanţă de parodonţiul marginal.Colereta metalică cervicală este vizibilă şi se asociază extinderii volumului coronar spre vestibular care apare inestetic. Prepararea cu prag în unghi drept a zonei cervicale a bontului coronar crează ca spaţiu premizele unei coroane mixte estetice .Oferă grosimea şi estetica cea mai bună pentru coranele integral estetice şi pentru coroanele mixte metalo-acrilice şi metalocompozite.Pentru coroanele metalo-ceramice prezenţa unghiurilor bine exprimate este generatoare de fisuri şi/sau desprinderi ale masei ceramice de suportul metalic. Pragul în unghi drept este cel mai predispus unei incorecte adaptări a RPFU pe dintele de suport.Cu excepţia modelelor metalice toate celelalte tipuri de modele de lucru nu permit reproducerea şi mai ales păstrare pe durata lucrului a configuraţiei ascuţite a pragului. Atenuarea prin rotunjire a unghiului pragului cervical are ca şi consecinţă imperfecta adaptare a coroanei pe cîmpul protetic şi poziţionarea la distanţă a coroanei mixte pe dintele stîlp lăsînd vizibil un lizereu din cimentul utilizat la fixarea acesteia. Se poate încerca o îmbunătăţire a rezultatelor clinice ale unei astfel de preparaţii cervicale a bontului dentar prin poziţionarea subgingivală a pragului şi prin bizotarea prismelor nesusţinute de smalţ din această zonă. Prepararea pragului în unghi rotunjit-en conje elimină deficienţele preparaţiei în unghi drept a zonei cervicale a bontului dentar.Este mai uşor de preparat dacă se foloseşte instrumentarul abraziv adecvat. În amprentă şi pe model exactitatea preparaţiei este incomparabil mai bună Şi în acest caz este bine ca poziţionarea pragului cervical să se facă subgingival şi să se asocieze cu îndepărtarea prismelor de smalţ nesusţinute prin bizotare. 3. Amprentarea. Tehnicile de amprentare au ca numitor comun evidenţierea prin condiţionare a zonei cervicale care să permită o reproducere perfectă a pragului.Sunt tehnicile descrise la coroanele estetice: acrilică,compozită, ceramică. Cuprind întreaga arcadă realizîndu-se de obicei în trei timpi. Materialele de amprentare sunt de mare precizie avînd o fluiditate crescută care să le permită pătrunderea cu uşurinţă în sacul gingival condiţionat. 4. Modelul. Recomandabil este modelul de arcadă,cu bonturi mobile,din materiale cu rezistenţă crescută. Zona cervicală cuprinzînd ariile proximale poate fi uşor accesibilă numai prin mobilizarea bontului şi expunerea direcă a preparaţiei pragului. 5. Macheta componentei metalice. Macheta componentei metalice a coroanei mixte diferă în funcţie de natura componentei esetice : acrilică,compozită sau ceramică. şi tehnologia de realizare a structurii metalice. Pentru acrilat şi compozit structura metalică va prezenta sisteme mecanice de retenţie special confecţionate în acest scop. Macheta componentei metalice pentru coroana mixtă metalo-ceramică nu prezintă macroreten-ţii ci numai microretenţii ce se obţin prin sablarea structurii metalice. Macheta componentei metalice a coroanei mixte se poate realiza prin : -
tehnici clasice - picurare, - capă şi picurare, 55
- tehnici moderne – ceară calibrată, - discuri de celuloid prin ambutisare cu perfectarea închiderii cervicale cu ceară specială de colet, - răşini compozite prin fotopolimerizare. Sisteme mecanice de retenţie – de fixare – a componentei estetice la componenta metalică Sisteme mecanice de retenţie a componentei estetce la coroanele mixte metalo-acrilice şi metalo-compozite se pot realiza în faza de machetă sub formă de : - perle, - anse,bare, - butoni, - solzi, - unghiuri retentive la întîlnirea capei cu caseta. Materialele utilizate sunt : ceara pentru perle,anse,butoni sau solzi ; acrilatul pentru perle ; firele de nylon pentru anse ; cristalele calcinabile sau hidrosolubile pentru solzi. Perlele şi butonii au eficienţa cea mai mare asigurînd cea mai bună retenţie mecanică.
* Consideraţii clinico-tehnice. După turnarea componentei metalice a coroanelor mixte zona supraecuatorială ,neretentivă, a perlelor de retenţie se reduce prin şlefuire cu o piată sau freză pentru a nu transpare prin componenta estetică a coroanei mixte. ** La coroana clasică metalo-polimerică lacul opac folosit la condiţionarea suprafeţei metalice de contact cu componenta estetică va fi fluid pentru a realiza un strat subţire care să nu anuleze zona de retenţie subecuatorială a perlei sau să desfiinţeze prin umplere retentivitatea solzilor. *** Realizarea prin sinterizare sau galvanizare a componentei metalice presupune aparatură, instrumentar şi materiale corespunzătoare iniţiatorului noii tehnologii. 6. Ambalarea machetei componentei metalice a coroanei mixte. Ambalarea se realizează cu mase de ambalat specifice metalului (nobil,seminobil ,nenobil ) din care se realizează componenta metalică a coroanei mixte; după aceeaşi tehnologie ca cea descrisă la incrustaţii sau la coroana turnată. 7. Turnarea. Presupune aparatura ,instrumentarul şi tehnologia obişnuite obţinerii oricărei piese metalice tur-nate. 8. Placarea. Este o etapă tehnică proprie numai coroanelor mixte. După obţinerea componentei metalice a coroanelor metalo-polimerice aceasta este prelucrată, lustruită şi probată în cavitatea bucală.Revenită în laborator structura metalică a coroanei mixte este pregătită la interfaţa structurii metalice cu componenta estetică. Se condiţionează prin sablare,degresare,curăţire în băi ultrasonice şi aplicarea lacurilor adezive de opac.Se modelează macheta componentei estetice – faţeta. 9. Realizarea tiparului pentru obţinerea componentei estetice.
56
Ambalarea poate fi făcută numai în poziţie orizintală.Obţinerea tiparului,introducerea acrilatului,polimerizarea,dezambalarea,prelucraea,lustruirea sunt cele descrise la coroana estetică polimerică.. Retenţia acrilatului pe infrastructura metalică a coroanei mixte este pur mecanică.
* Consideraţii tehnice.La coroanele mixte metalo-compozite realizarea componentei estetice exclude faza de realizarea machetei a acestei structuri ca şi etapa de realizare a tiparului – ambalarea. Faţeta – componenta estetică – se realizează prin aplicarea succesivă;strat cu strat , a materialului compozit pe suprafaţa metalică condiţionată prin sablare sau silanizare cel mai frecvent. Silanizarea se realizează cu soluţii siliconice ,derivate de la siliciul tetravalent; livrate în stare lichidă ce se aplică pe suprafeţele foarte curate,condiţionate şi uscate ale componentei metalice. Aplicarea succesivă a straturilor : opac,dentină, smalţ realizată cu spatula sau pensula asemănător depuneii masei ceramice fiind întreruptă de introducerea în cuptorul de fotopolimerizare pentru fiecare din straturile enumerate.
COROANA MIXTĂ DE SUBSTITUŢIE Definiţie :coroana de substituţie este o RPFU mixtă ce reface integral coroana unui dinte fixîndu-se pe rădăcina acestuia în canalul radicular.
Indicaţii : - refacerea morfofuncţională a dinţilor monoradiculari a căror atribute funcţionale s-au pierdut prin distrugerea integrală a coroanei prin carie,traumatisne,abraziune, - în afectări ale pulpei care au avut ca şi consecinţă pierderea vitalităţii dintelui şi a unei importante părţi coronare ce fac imposibilă refacerea acesteia prin coroane de acoperire sau RCR, - în anomalii de poziţie şi migrări ale dinţilor care în tratamentul protetic necesită schimbarea axului coroanei faţă de axul rădăcinii, - pe dinţii a căror dimensiune redusă coronară nu permite acoperirea cu coroane mixte, - ca element de retenţie pe dintele stîlp mezial la punţile întinse cînd dintele limitant are volum coronar redus, - ca element de sprijin ,ancorare şi stabilizare a protezelor scheletate ce folosesc mecanisme speciale de tipul : capselor,magneţolor sau a sistemelor Dollder. Contraindicaţii : - pe dinţii a căror tratamente endodontice sunt incorece şi/sau incomplete. - pe dinţii la care distrucţia coronară se asociază cu pierderi din porţiunea subgingivală radiculară, - pe dinţii care au beneficiat de rezecţie apicală şi la care porţiunea radiculară s-a redus considera bil. * Consideraţii clinico-tehnice.Coroana de substituţie are cea mai bună stabilitate pe cîmpul protetic şi calităţi estetice deosebite.Reducerea indicaţiilor ei sunt datorate caracterului nebiologic ; aplicarea ei pe dinte necesitînd devitalizarea dintelui de suport.
57
Pregătirea bontului, amprentarea dintelui şi realizarea machetei componentei metalice cer manualitate şi necesită mai mult timp de lucru.Îndepărtarea coroanei de substituţie de pe dinte este cel mai frecvent nerealizabilă datorită riscului foarte crescut de distrugere a structurii dentare de suport.Şlefuirea ca bont este dificilă datorită existenţei în structura coroanei de substituţie a metalului şi componentei estetice şi a necesităţii îndepărtării prin noua şlefuire a inelului pericervical.
Clasificare. După aspectul estetic coroanele mixte de substituţie pot fi : - coroane mixte cu aspectul parţial estetic- semifizionomic.Structura metalică este vizibilă ea fiind acoperită de componenta estetică numai pe faţa vestibulară. - coroane mixte cu aspectul total estetic-fizionomic.Structura metalică este invizibilă ea fiind în totalitate acoperită de componenta estetică –fizionomică. După materialul estetic ce acoperă parţial sau în totalitate infrastructura metalică coroanele mixte de substituţie pot fi: - coroane mixte metalo-acrilice; metalo-polimerice, - coroane mixte metalo-compozite, - coroane mixte metalo-ceramice. După elementele structurale constitutive coroanele mixte de substituţie pot fi: - cu bont metalic şi coroană fizionomică, - cu casetă metalică şi faţetă fizionomică confecţionată în laborator din acrilat,compozit sau ceramică, - cu casetă metalică şi faţetă prefabricată ceramică : cu crampoane scurte butonate, cu crampoane lungi sau faţet Steel. După indicaţia de utilizare pot fi : - provizorie, cu durată redusă de folosire ; avînd rolul de protecţie a bontului preparat şi de mascare în scop estetic a lipsei structurii dentare supragingivale absente, - definitiv,ca structură protetică individuală de refacere a coroanei unui dinte sau ca parte dintr-o structură protetică complexă de tipul punţilor dentare sau a protezelor scheletate. * Consideraţii clinico-tehnice.Coroana de substituţie,didactic, este considerată a fi alcătiută dintr-o componentă radiculară (dispozitivul radicular) şi o componentă coronară (dispozitivul coronar). Dispozitivul radicular la toate coroanele de substituţie a căror componentă metalică se realizează prin turnare este alcătuit din : pivot,inel pericervical şi capac. Pivotul reprezintă structura metalică a coroanei de substituţie plasată în interiorul canalului radicular. Ocupă 2/3 din lungimea rădăcinii şi 1/3 din grosimea suprafeţei de secţiune la colet a rădăcinii în sens V-O şi M-D.Aspectul ovalar pe secţiune al pivotului împiedică rotirea sa în axul lung al dintelui şi îi conferă o bună stabilitate în canalul rtadicular. Inelul pericervical reprezintă o bandă metalică de aproximativ 1mm lăţime plasată subgingival care înconjoară porţiunea supragingivală a bontului radicular .Măreşte stabilitatea protezei pe in-frastructura dentară,împiedică rotirea acesteia pe dinte anulînd efectul de pană ce poate avea ca şi consecinţă spargerea rădăcinii. Capacul reprezintă porţiunea metalică a coroanei de substituţie care acoperă suprafaţa de secţiu-ne a bontului radicular.Transmite presiunile în axul dintelui împiedicînd efectul de pană al pivotului în canalul radicular.Împreună cu inelul pericervical constituie ceea ce poate fi cunoscut şi sub denumirea de capă. Componenta metalică a dispozitivul coronar al coroanei de substituţie poate fi sub forma unui bont metalic de aspectul unui dinte şlefuit în vederea acoperirii cu o corană integral 58
estetică. Este cazul coroanelor de substituţie folosite individual; pentru refacerea coroanei unui singur dinte, coroanele de substituţie mixte cu aspect total estetic. Obţinut prin turnare o dată cu dispozitivul radicular el face ca întreaga structură metalică să fie cunoscută sub denumirea de dispozitiv corono-radicular. Dispozitivul corono-radicular este deci o piesă metalică unică didactic compusă din:pivot,inel pericervical ,capac şi bontul metalic artificial sau din dispozitivul radicular şi bontul metalic . La coroanele de substituţie mixte,semifizionomice, componenta metalică coronară are aspectul de casetă şi se obţine prin turnare o dată cu casetele reprezentînd structura metalică a intermedia-rilor – adinţilor de înlocuire din structura punţilor dentare.Această casetă făcînd corp comun cu corpul de punte se va lipi de suprafaţa orală a capei dispozitivului radicular în tehnologia realizării punţilor dentare din elemente separate.
Etapele clinico-tehnice de obţinere. Etepele de realizarea a coroanelor de substituţie sunt cele de realizare a coroanelor mixte cu caracteristicile individuale determinate de agregarea în canalul radicular al dintelui devitalizat.Reprezintă o asociere a fazelor de obţinere a unei piese protetice metalice turnate cu fazele de obţinere a unei piese protetice din material estetic. Coroana de substituţie cu bont şi coroană estetică se foloseşte ca element individual de tratament ;coroana de substituţie cu casetă metalică şi faţetă estetică se foloseşte ca elemennt de agregare în tratamentul prin punţi dentare. 1. Examenul clinic,diagnosticul,soluţia de tratament. Este prima etapă ; clinică, de apreciere a structurii dentare de suport a viitoarei RPFU.Necesită obligatoriu examenul radiologic care să evalueze calitatea tratamentului endodontic şi valoarea implantării rădăcinii.Bontul dentar trebuie să fie supragingival pe toată întinderea sa. 2. Prepararea – şlefuirea dintelui. Prepararea dintelui pentru coroana mixtă de substituţie prezintă două etape distincte : - pregătirea porţiunii dentare supragingivale – pregătirea bontului, - pregătirea canalului radicular. Pregătirea bontului.Porţiunea dentară supragingivală se reduce la 1,5-2mm înălţime.Suprafeţele laterale ale bontului sunt plane ; paralele înte ele sau uşor convergente spre colet..La finalul preparării bontului suprafeţele laterale ale acestuia sunt şlefuite cu o freză diamantată flacără în scopul îndepărtării pe 1mm subgingival a eventualelor prisme de smalţ nesusţinute. Suprafaţa de secţiune a bontului se prepară ’’ în acoperiş de casă’’ cu două versante orientate vestibular şi respectiv oral .Versantul vestibular este oblic ,coborînd spre marginea gingivală ; versantul oral este orizontal,paralel cu planul de ocluzie. După adaptarea transversală şi axială a inelului de cupru ce urmează a fi folosit ca portam-prentă versantul vestibular al bontului se înfundă subgingival cu o freză sferică cu diametrul mare sau cu o freză de prelucrat acrilatul bine ascuţită.Suprafaţa vestibulară a bontului devine concavă spre incizal .permiţînd plasarea subgingivală a structurii metalice şi conferind o grosime accep-tabilă componentei fizionomice pentru o redare estetică a restauraţiei protetice. Adaptarea inelului de cupru după înfundarea versantului vestibular al bontului este mult mai dificilă.şi poate fi sortită eşecului. Prepararea canalului radicular .Se face cu freze speciale de lărgit canalul.Conturul preparaţiei canalului va urmări conturul secţiunii la colet a rădăcinii şi va reprezenta 1/3 a diametrului acesteia în toate direcţiile.Axial pregătira rădăcinii va cuprinde 2/3 dinlungimea acesteia. 3. Amprentarea .
59
Tehnicile de amprentare diferă în funcţie de materialul folosit.Oricare ar fi ele cuprind două etape distincte : - amprentarea canalului radicular, - amprentarea bontului dentar. Amprentarea canalului radicular cu material termoplastic. Canalul radicular se izolează prin umectarea sa de către lichidul bucal.Din sîrmă cu diametrul de 1-2mm se realizează o tijă avînd un capăt ascuţit şi un capăt cu o buclă,asemănătoare cu un mîner de umbrelă.Tija fiind introdusă pe canal bucla trebuie să depăşească suprafaţa de secţiune a bontului.Pe tijă se fac retenţii cu un cleşte crampon sau cu un disc de carborund. Materialul termoplastic este încălzit la flacăra unei spirtiere şi prin rulare între degete i se dă forma conică cu dimensiunea cît mai apropiată de cea a canalului radicular..Se introduce pe canal unde se îndeasă cu un instrument bont – fuloar de amalgam.Prinsă de ansă în cleştele crampon tija metalică se încălzeşte în flacără pînă la roşu.Cu mîna sprijinită ,vîrful tijei se introduce în masa ter-moplastică aflată în canalul radicular.Într-o primă etapă se ţine tija în contact cu masa termoplastică pentru a-i transmie căldura.Cînd masa termoplastică s-a plastifiat tija este împinsă în profunzimea canalului radicular.Dacă materialul din canal este omogen tija avansează greu şi surplusul de material refulează deasupra bontului.Cînd materialul termoplastic din canal este insuficient tija ade în gol,avansează rapid şi materialul nu refulează în afara canalului pe suprafaţa bontului. Se răceşte amprenta cu un jet de apă şi se scoate din canal trăgînd de ansă ,cu uncleşte crampon ,în axul dintelui.Materialul termoplastic trebuie să fie omogen,fără lipsuri şi să acopere în totalitate tija metalică introdusă în canal..Amprenta se reia dacă prezintă lipsuri sau dacă tija metalică este vizibilă.Pentru repoziţionarea amprentei în canal este bine să fie memorată orientarea spaţială a ansei metalice aflată deasupra bontului. Amprentarea bontului cu material termoplastic.Presupune folosirea inelului de cupru ca portamprentă.Inelul este adaptat pe dinte prin răscroirea şi bizotarea marginii cervicale .Se controlează la final adaptarea axială şi transversală a portamprentei pe bont.În acest moment se poate trce la înfundarea versantului vestibular al bontului. Prin încălzire materialul termoplastic se plastifică şi se introduce în inel prin capătul cervical al acestuia pînă la umplerea sa în totalitate. Inelul plin cu material termoplastic este ţinut cu o pensă în flacără pentru a rămîne plastic materialul de amprentare.Se scoate din flacără şi se aşteaptă difuzarea căldurii în întreaga masă a materialului de amprentare. Inelul încălzit este prins între degete şi se aplică pe bont cu lipitura spre vestubular. Se apasă marginea incizală a inelului fără a o acoperi în totalitate pînă la restabilirea poziţiei corecte obţinute la adaptarea inelului pe bont. Surplusul de material termoplastic poate refula între deget şi marginea incizală a inelului.La răcirea materialului termoplastic amprenta este îndepărtată de pe dinte şi controlată. Se urmăreşte omogentatea materialului de amprentare,fără lipsuri,acoperind în totalitate suprafaţa internă a inelului. Urmează cooptarea celor două amprente : a canalului şi a bontului. Amprenta canalului fiind repoziţionată în rădăcină se ia amprenta bontului şi se îndepărtează materialul termoplastic pătruns pe canal.Inelul încălzit este prins între degete şi se aplică pe bont cu lipitura spre vestubular făcănd presiuni pe marginea incizală.După răcire,în masa termoplas-tică,spre vestibular, se introduce falca încălzită a unui cleşte crampon cu ajutorul căreia amprenta este îndepărtată de pe dinte.Lipitura inelului şi semnul cleştelui orientate vestibular permit găsirea poziţiei amprentei în supraamprentă. Se controlează dacă cele două amprente sau solidarizat făcînd corp comun,fără lipsuri ale materialului de amprentare.
60
Amprenta cu inel de cupru şi material termoplastic reproduce doar bontul,restul cîmpului protetic se evidenţiază printr-o supraamprentă. Amprenta cu materiale elastice. Canalul radicular se izolează prin umectarea sa de către lichidul bucal.Cu un ac lentulo se introduce materialul elastic fluid pe canal asemeni unei paste de obturat canalul.Umplerea canalului şi omogenizarea materialului elastic introdus în canal se face cu ajutorul unui con de gutapercă sau unui con de acrilat anterior pregătit pe dimensiunea canalului.Această armare cu gutapercă sau acri-lat are şi rolul de a împiedica posibila deformare a amprentei canalului sub propria greutate a gipsului în faza de obţinere a modelului. Amprenta bontului şi a celorlalte elemente ale cîmpului protetic se iau printr-o amprentare în lingură individualăsau standard cu acelaşi material elastic. Dacă pentru amprenta bontului cu material elastic se foloseşte inelul de cupru ca portamprentă atunci inelul trebuie perforat sau dat cu lac adeziv penrtu a fixa materialul elastic fluid de amprentare. Cînd se doreşte o ampentare în ocluzie inelul de cupru se va reduce dimensional penrtu a permite realizarea rapoartelor normale de ocluzie între cele două arcade dentare. 4. Modelul. Recomandabil este modelul de arcadă,cu bonturi mobile,din materiale cu rezistenţă crescută. Zona cervicală cuprinzînd ariile proximale poate fi uşor accesibilă numai prin mobilizarea bontului şi expunerea direcă a zonelor aproximale ale preparaţiei. 5. Macheta componentei metalice. Macheta componentei metalice a coroanei mixte de substituţie diferă în funcţie de tipul coroanei de substituţie : cu bont metalic şi coroană estetică sau cu casetă metalică şi faţetă estetică. Componenta metalică deşi se pretzintă în cazul ambelor tipuri de coroane de substituţie ca o structură unitară se confecţionează în mod diferit dat fiind indicaţiile clinice diferite ale fiecăruia din tipurile de coroană de substituţie. Realizarea machetei dispozitivului radicular. Este aceeaşi pentru toate tipurile de coroane de substituţie. Pe modelul izolat la preparaţiei canalului radicular se începe realizarea machetei pivotului. Ceara plastifiată prin încălzire se modelează de aspect conic ; asemănător lumenului canalului radicular.Se introduce ceara pe canalul radicular unde se îndeasă cu un instrument metalic rotunjit. O tijă metalică cu diametrul de 1mm şi lungimea de 25-30 mm ; ce va reprezenta macheta viitorului canal de turnare,se încălzeşte în flacără după care se introduce lent în canalul umplut cu ceară. Topindu-se ceara se distribuie uniform în toate detaliile preparaţiei canalului radicular.După răcire se îndepărtează de pe model şi se controlează : integritatea,uniformitatea şi completa acoperire a tijei metalice de ceara reprezentînd macheta pivotului. Macheta pivotului aflîndu-se pe model ;cu o spatulă pentru modelat ceara, fierbinte, se aplică ceară pe suprafaţa de secţiune a rădăcinii corespunzător celor două versante ale preparaţiei bontului radicular :vestibular şi oral. Se realizează astfel macheta capacului asociată machetei pivotului. După răcirea cerii şi o nouă izolare a bontului se trece la realizarea machetei inelului pericervical.Cu o spatulă pentru modelat ceara, fierbinte, se aplică ceară pe suprafaţa
61
rădăcinii corespunzătoare preparaţiei cervicale a acesteia.Permanent se va urmări ca macheta inelului pericervical să realizeze un unghi drept cu macheta capacului. S-a obţinut astfel macheta dispozitivului radicular fomată din macheta : pivotului,capacului şi inelului pericervical. Ca piesă unică ataşată tijei metalice ce va constitui macheta viitorului canal de turnare. Realizarea machetei dispozitivului coronar. - pentru coroana de substituţie cu bont se realizează pe capacul machetei dispozitivului radicular ; avănd în interior tija metalică, macheta bontului artificial .Are forma dintelui natural subdimensionat cu 2mm.Faţa vestibulară este plan convexă ; faţa orală este convexă în 1/3 cervicală şi concavă în 2/3 incizale.Feţele proximale sunt paralele.Toate feţele laterale ale machetei bontului artificial formează cu macheta capacului un unghi de 90 de grade. Paralelismul feţelor proximale ale bontului şi unghiul drept între feţele laterale ale bontului şi capac contribuie la stabilitatea componentei estetice a coroanei de substituţie pe structura metalică a acesteia. - pentru coroana de substituţie cu casetă componenta coronară a structurii metalicedispozitivul corono-radicular este reprezentată de caseta metalică. Macheta aesteia se realizează o dată cu cea a dispozitivului radicular dacă corona de substituţie urmează a fi RPFU sau concomitent cu macheta componentei metalice a dinţilor intermediari,de înlocuire, a corpului de punte ;cînd coroana de substituţie poate fi folosită ca element de agregare în componenţa punţilor dentare- RPFP Pentru acrilat şi compozit structura metalică-caseta va prezenta sisteme mecanice de retenţie special confecţionate în acest scop. Macheta componentei metalice pentru coroana mixtă metalo-ceramică nu prezintă macroreten-ţii ci numai microretenţii ce se obţin prin sablarea structurii metalice. 6. Ambalarea machetei componentei metalice a coroanei mixte. Ambalarea se realizează cu mase de ambalat specifice metalului (nobil,seminobil ,nenobil ) din care se realizează componenta metalică a coroanei mixte; după aceeaşi tehnologie ca cea descrisă la incrustaţii sau la coroana turnată. 7. Turnarea. Presupune aparatura ,instrumentarul şi tehnologia obişnuite obţinerii oricărei piese metalice tur-nate. 8. Placarea. Este o etapă tehnică proprie numai coroanelor mixte. După obţinerea componentei metalice a coroanelor metalo-polimerice aceasta este prelucrată, lustruită şi probată în cavitatea bucală.Revenită în laborator structura metalică a coroanei mixte este pregătită la interfaţa structurii metalice cu componenta estetică. Se condiţionează prin sablare,degresare,curăţire în băi ultrasonice şi aplicarea lacurilor adezive de opac.Se modelează macheta componentei estetice – faţeta. 9. Realizarea tiparului pentru obţinerea componentei estetice. Ambalarea poate fi făcută numai în poziţie orizintală.Obţinerea tiparului,introducerea acrilatului,polimerizarea,dezambalarea,prelucraea,lustruirea sunt cele descrise la coroana estetică polimerică.. Retenţia acrilatului pe infrastructura metalică a coroanei mixte este pur mecanică.
* Consideraţii tehnice.La coroanele mixte metalo-compozite realizarea componentei estetice 62
exclude faza de realizarea machetei a acestei structuri ca şi etapa de realizare a tiparului – ambalarea. Faţeta – componenta estetică – se realizează prin aplicarea succesivă;strat cu strat , a materialului compozit pe suprafaţa metalică condiţionată prin sablare sau silanizare cel mai frecvent. Silanizarea se realizează cu soluţii siliconice ,derivate de la siliciul tetravalent; livrate în stare lichidă ce se aplică pe suprafeţele foarte curate,condiţionate şi uscate ale componentei metalice. Aplicarea succesivă a straturilor : opac,dentină, smalţ realizată cu spatula sau pensula asemănător depuneii masei ceramice fiind întreruptă de introducerea în cuptorul de fotopolimerizare pentru fiecare din straturile enumerate.
RECONSTITUIREA CORONO-RADICULARĂ – RCR-DCR. Definiţie :reconstituirea corono-radiculară reprezintă o RPFU metalică,mixtă sau acrilică cu ajutorul cărreia se poate reface cea mai mică porţiune dentară utilizabilă.Prezintă o porţiune radiculară prin care se fixează în interiorul rădăcinii unui dinte mono sau pluriradicular devital,corect obturat pe canal ; o porţiune coronară cu ajutorul căreia se reface parţial sau integral coroana dintelui. RCR -urile pot rămîne fixe pe structura dentară prin cimentare sub formă de pinlay.De cele mai multe ori sunt acoperite cu coroane metalice,estetice sau mixte situaţie în care rolul lor este de a contribui la realizarea infrastructurii dentare de suport .
Indicaţii : - refacerea morfo-funcţională a dinţilor frontali ţi laterali a căror atribute funcţionale s-au modificat sau pierdut prin : - distrugerea integrală a coroanei dintelui prin : carie,traumatism,abraziune, - afecţiuni ale pulpei dintelui care au avut ca şi consecinţă pierderea vitaşităţii dintelui şi a unei importante părţi a coroanei, - anomalii de poziţie şi migrări ale dinţilor care în tratamentul protetic necesită schimbarea axului coroanei faţă de axul rădăcinii, - dinţi a căror coroană de dimensiune redusă nu poate fi acoperită cu coroane. * Consideraţii clinico-tehnice.Asociate cu coroanele mixte RCR –urile au înlocuit coroana de substituţie.Prezintă avantajul înlocuirii cu uşurinţă a coroanei de acoperire fără îndepărtarea RCR -ului şi fără riscul implicit al fracturării infrastructurii dentare de suport. Absenţa inelului pericervical din structura RCR -ului permite utilizarea structurilor dentare la care nu toate zonele sunt situate supragingival. RCR -urile elimină dificultăţile şlefuirii coroanei de substituţie în vederea realizării unei noi RPFU. Contraindicaţii: - pe dinţii a căror tratamente endodontice sunt incomplete şi/sau incorecte, - pe dinţii care au beneficiat de rezecţie apicală şi la care dimensiunea radiculară s-a redus considerabil, - în cazul dinţilor cu o structură friabilă,cu duritate redusă, - pe dinţii cu implantare osoasă insuficientă sau cu îmbolnăviri ale parodonţiului de susţinere. Clasificare : După aspectul estetic reconstituirile corono-radiculare pot fi : 63
-
ines ineste teti tice ce,c ,cel elee me meta tali lice ce,, - estetice,cele acrilice,compozite sau ceramice, - mixte mixte cu aspec aspectt parţia parţiall estet estetic ic cînd cînd struct structura ura metalic metalicăă este este vizibi vizibilă lă compon component entaa estetică acoperind numai faţa vestibulară, - mixt mixtee cu aspec aspectt tota totall este esteti ticc ,cîn ,cîndd stru struct ctur uraa me meta tali lică că este în tota totali lita tate te acop acoper erit ităă de componenta estetică. După natura materialul estetic: - acrilice, - compozite, - ceramice, După natura materialului metalic: - nobile, - seminobile, - nenobile. După durata existenţei pe suportul dentar: - pro proviz vizorii orii - tem tempo pora rare re,, - defi defini niti tivve - perm permaanen nente. te. După tehnologia de realizare: - tehnol tehnologi ogiaa clasic clasică:a ă:ampr mprent entă,m ă,mode odel,l, machet machetă, ă, - tehnol tehnologi ogiaa dire directă ctă – fără fără ampren amprentă tă şi şi fără fără mode model,l, - tehn tehnol olog ogia ia indi indire rect ct-d -dir irec ectă tă.. Etapele clinico-tehnice de realizare a unei RCR sunt foarte asemănătoare cu cele din tehnologia obţinerii coroanei de substituţie.Ele sunt determinate de : compoziţie şi durata prezenţei pe cîmpul cîmpul protetic. 1. Examenul clinic,diagnosticul,soluţia de tratament. Presupune în mod obligatoriu evaluare structurii dentare cu ajutorul unei radiografii care să permită aprecierea calităţii obturaţiei canalului radicular , dar şi a valorii implantării rădăcinii. Bontul dentar restant nu trebuie să fie supragingival supragingival pe toată întinderea sa ; poate prezenta prezenta zone reduse subgingivale ale structurii dentare. 2. Prepararea , şlefuirea bontului. Asemeni coroanei de substituţie cuprinde două etepe distincte: - pregătirea porţiunii dentare dentare supragingivale – pregătirea bontului, bontului, - pregătirea canalului radicular. Este diferită doar pregătirea bontului ;pregătire care va păstra în totalitate ţesuturile dentare dure supragingivale.Prin şlefuire se realizează numai deretentivizarea porţiunii de acces către cana-lele radiculare.Pregătirea suprafeţelor laterale ale bontului : plane,uşor divergente spre colet se face după fixarea prin cimentare a RCR -ului -ului pe structura dentară. Pregătirea canalelor radiculare se face identic cu cea din cazul coroanei de substituţ substituţie.La ie.La pluriradic pluriradiculari ulari se va alege alege rădăcina rădăcina mai voluminoa voluminoasă,ma să,maii lungă, lungă, mai uşor accesibil accesibilă. ă. În cazul cazul preparării preparării mai multor multor rădăcini rădăcini ;dacă ;dacă RCR este monobloc, celelalte rădăci rădăcini ni se prepar preparăă doar doar pe porţiu porţiune neaa iniţia iniţială lă ,paral ,paralelă elă cu rădăc rădăcina ina princi principal pală, ă, iniţia iniţiall preparată. RCR -urile -urile divizate : cu zăvor, cu clavetă,cu cheie,etc. permit prepararea tuturor canale canalelor lor radicu radicular laree dar neces necesită ită tehnic tehnicii spec special ialee de ampren amprentar taree ,mache ,machetare tare şi realiz realizare are tehnologică. 3. Amprenta Tehnicile de amprentare diferă în funcţie de materialul folosit. Oricare ar fi ele se compun din două etape distincte ce se pot realiza succesiv sau concomitent: 64
- amprenta canalului radicular, - amprenta bontului. a. Amprentarea canalului radicular cu materiale termoplastice. Este asemănătoare cu cea de la coroana de substituţie în ce priveşte amprenta canalului radicu-lar. radicu-lar.Ampre Amprentare ntareaa bontului bontului se poate face cu materile rigide rigide dacă structura structura dentară supragingivală este neretentivă sau cu materiale elastice dacă este retentivă. b. Amprentarea canalului radicular cu materialeelastice. Cu un ac lentulo cu spire largi se inttroduce materialul elastic fluid în preparaţie asemeni unei obturaţii de canal.Umplerea şi omogenizarea materialului elastic fluid pe canal sau cana canale le se face face cu ajut ajutor orul ul unui unui con con de guta gutape perc rcăă sau sau a unui unui con con de acri acrila latt ante anteri rior or pregătit.Această ’’armare’’ ’’armare’’ a materialului elastic are şi rolul de a împiedica posibila posibila deformare a amprentei sub propria greutate a gipsului folosit în faza de obţinere a modelului de lucru. Amprenta bontului şi a celorlalte elemente ale cîmpului protetic se iau prinr-o amprentă segmentară sau de arcadă cu un material elastic chitos din aceeaşi categorie cu materialul elastic fluid. c. Amprenta machetă. Se realizează realizează în cazul tehnicii tehnicii directe directe cînd medicul medicul ,în cabinet ,din ceară ceară sau acrilat acrilat realizează macheta RCR. Amprenta macheă din ceară. Cu o ceară plastică se amprentează preparaţia canalului radicular Omogeniza Omogenizarea rea cerii pe canal canal se face prin fulare fulare cu un instrument instrument bont dar mai ales prin introducerea unei tije metalice încălzite care va folosi şi la scoterea machetei din canal. Tija metalică are diametrul de1-2mm şi o lungime de 25-30mm,are vîrful ascuţit şi va constitui macheta viitorului canal de curgere a metalului în timpul turnării. După controlul amprentei canalului cînd se urmăreşte integretatea,omogenitetea cerii şi acoperirea în totalitate a tijei metalice se trece la realizara porţiunii coronare. Dintr-o ceară mai dură ,de inaly,se reface prin adiţie succesivă de ceară topită porţiunea coronară a dintelui care va fi cît mai apropiată ca formă de aspectul şlefuit,sub formă de bont,a dintelui. După răcire se îndepărtează de pe dinte ,se controlează integritatea şi se repune pe dinte pentru o ultimă verificare verificare a adaptării. Pe tija metalică acoperită cu o peliculă de ceară se va realiza bila de contracţie,istmul şi astfel amprenta-machetă este pregătită pentru a fi ambalată. Amprenta macheă din acrilat. Presupune realizarea în prealabil a unui con filiform din acrilat care să permită împingerea şi omogenizarea pastei fluide de acrilat pe canal,dar şi mobilizarea amprentei de pe dinte. Se foloseşte acrilatul autopolimerizabil care se introduce pe canalul izolat de lichidul bucal cu ajutorul unui ac lentulo.Tija acrilică anterior calibrată ca grosime pe canalului împinge pasta în toate detaliile preparaţiei condensînd-o.Înainte de priza finală a acrilatului se fac cîteva mobilizări succesive ale amprentei acrilice pe structura dentară. După priza finală,prin şlefuire, porţiunii coronare a amprentei-machetă i se dă forma de bont. Folo Folosi sire reaa acri acrila latu tulu luii perm permit itee veri verifi fica care reaa cali calită tăţi ţiii nere nerete tent ntiv ivee a prep prepar araţ aţie ieii dintelui;prefigurarea aspectului cronar al dintelui şlefuit în contextul arcadei dentare.Are dezavantajul încălzirii mai lente a machetei ambalate în faza de obţinere a tiparului.Încălzirea rapidă a machetei din acrilat ambalate poate duce prin dilatarea termică a acrilatului acrilatului cu spargerea consecutivă consecutivă a tiparului. Dacă amprenta-machetă se începe pe model,în laborator şi se perfectează pe dinte în cavitatea bucală avem de aface cu tehnica indirect-directă de obţinere a machetei. Toate aceste tehnici directe de obţinere a machetei de către medic, direct pe dinte în cavitatea bucală, presupun o manualitate deosebită a medicului în manipularea cerii respectiv 65
a acrilatului şi necasită un timp de lucru mai îndelungat.Absenţa modelului de lucru face în cazul nereuşitei în faza de turnare operaţia să fie reluată din faza de amprentare. 4. Modelul .Este obţinut din aceleaşi aceleaşi materiale şi prin aceleaşi aceleaşi tehnici ca pentru oricare altă RPFU şi a fost anterior descris. 5. Macheta.Se realizează în tehnica indirectă din ceară ,pe modelul de lucru de către tehnicianul dentar.Presupune dentar.Presupune aceleaşi etape descrise descrise la amprenta-macetă amprenta-macetă din ceară.Are avantajul că economiseşte timpul medicului şi nereuşita turnării obligă reluarea modelării machetei fără prezenţa pacientului pacientului şi fără reluare fazei de de amprentare. * Consideraţii clinico-tehnice. Lucrul pe model obligă izolarea aestuia înaintea aplicării cerii. Folosirea tijelor metelice ascuţite pentru îndepărtarea machetei de pe model obligă ca în prima fază de probă pe model,dar mai ales pe dinte a structurii metalice să se începă cu o discretă rotunjire a vîrfului pivotului pentru a nu exista riscul fracturării rădăcinii printr-o introducere forţată a acesteia pe canalul radicular. Indiferent de duritaetea modelului nemetalic folosirea teijei metalice ascuţite la vîrf prelungeşte apical întiderea machtei şi deci şi a viitorului pivot.Apăsat în canal pivotul are efect de pană ducînd la spargrrea rădăcinii. 6.Ambalarea şi turnarea .Este condiţionată de natura metalului din care se toarnă RCRul: aliaj nobil,seminobil sau nenobil;după aceeaşi tehnologie ca cea descrisă la coroana turnată.
Reconstituirile corono-radiculare provizorii. Au caracterul de pasaj oferind suport coroanelor estetice cu rol în mascarea modificărilor structurii dentare pe durata tratamentului. Se realizează din acrilat autopolimerizabil simplu sau armat cu structuri metalice prefabricate sau confecţionate confecţionate artizanal artizanal în cabinet. Reprezintă o structură protetică hibridă între coroana de substituţie şi RCR .Permite .Permite pacientului o activitate socială normală pe durata tratamentului ; o prefigurare a soluţiei protetice alese de medic medic în colaborare colaborare cu pacientul ca soluţie soluţie definitivă de tratament tratament . Reconstituirile corono-radiculare cu agregare pluriradiculară. Divergenţa radiculară obligă la folosirea coroanelor de substituţie pe dinţii monoradiculari şi a RCRRCR-ur uril ilor or pe rădă rădăci cina na ce ma maii volu volumi mino noas asăă şi cea cea ma maii uşor uşor acce accesi sibil bilăă a dinţ dinţil ilor or pluriradiculari. Utilizarea a 2-3 rădăcini dentare ca suport a RCR -urilor -urilor obligă la adoptarea unei tehnologii speciale în realizarea acestora. Divergenţa radiculară a rădăcinilor obligă la folosirea materialelor elastice de amprentare, susţinere susţinereaa poziţiei poziţiei spaţiale spaţiale a acestora acestora fiind obligatoriu obligatoriu asigurată asigurată de prezenţa prezenţa conurilor conurilor de gutapercă sau acrilat. Pe model se va trece la realizarea succesivă a fiecărei componente radiculare .Prima dintre componentele radiculare realizate din metal va prezenta în porţiunea coronară: - un tunel configurat de prezenţa în macheta de ceară a unei tije de grefit.În tunelul astfel realizat se introduce un ştift metalic care prin cimentare într-o altă rădăcină ,diver ,divergen gentt poziţi poziţiona onată tă faţă faţă de prima prima rădăcină rădăcină pe care care s-a realiza realizarr piesa piesa turnată turnată blocheză întreaga întreaga structură pe suportul suportul dentar.
66
o cavitate asemănătoare ca pentru o incrustaţie;sub forma unei cozi de rîndunică, în care se va introduce ceara macheti cînd se realizează următoarea reconstituire care se poziţionează pe o altă rădăcină, divergentă faţă de preima realizată. Proba reconstituirile corono-radiculare cu agregare pluriradiculară în cavitatea bucală şi cimentarea lor pe dinte va urma aceeaşi ordine ca cea de execuţie a lor pe model. Angrenajul componentelor coronare ale RCR-urilor împreună cu divergenţa canalelor radiculare şi cimentarea acestora contribuie la stabilitarea RPFU pe structura dentară.
67
ARTICULAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂ – ATM Articulaţia temporo-mandibulară ; ATM, este în opinia profesorului Eugen COSTA ’’cea mai evoluată articulaţie a organismului omenesc şi totodată cea mai frecvent solicitată’’ . ATM este alcătuită din două structuri osoase: baza craniului prin tuberculul articular şi cavitatea glenoidă şi mandibula prin apofiza condiloidă a ramului vertical al mandibulei; structuri între care se interpune meniscul articular şi care sunt consolidate şi menţinute în contact prin capsula articulară şi ligamentele extracapsulare.
STRUCTURA OSOASĂ CRANIANĂ. 1.Tuberculul articular. Topogafic este aşezat pe exobază craniană. Face parte din porţiunea îngroşată a osului temporal-scuama temporalului. Se continuă lateral cu apofiza zigomatică, aflîndu-se anterior de fosa mandibulară-cavitatea glenoidă. Tuberculul articular este orientat cu axul mic antero-posterior şi axul mare transversal. Orientarea tuberculului articular este oblică de la anterior spre posterior şi dela exterior spre interior.Prelungirea axei lungi a tuberulilor asemenea axei caităţii glenoide sau a condilului mandibular poate forma un unghi larg deschis anterior. Tuberculul articular prezintă două pante: una anterioară, nearticulară şi alta posterioară, articulară,separate de creasta tuberculului articular loc de inserţie anterioară a capsulei articulare.Panta posterioară articulară are o lungime sagitală de aproximativ 9mm. Creasta tuberculului articular reprezintă limita anterioară normală a deplasării condilului articular.În cazul unei laxităţi exagerate a capsulei articulare ,prin luxaţii ale condilului se poate depăşi această limită anterioară. Panta articulară-posterioară a tuberculului articular poate avea o înclinaţie,oblicitate ce variază între 5-55 grade faţă de planul orizontal. Oblicitatea pantei tubercului articular este corelată funcţional de rapoartele interdentare frontale,cuspidarea dinţilor laterali,curbele de compensaţie avînd ca rezultantă determinarea stereotipului dinamic de masticaţie. Oblicitate de 5-25 grade corespunde stereotipului frecător cu dominanta orizontală a mişcărilor de masticaţie.Între 40-55 grade dominanta mişcărilor de masticaţie este verticală stereotipul de masticaţie fiind tocător.Valoarea de 25-40 grade este atribuită indivizilor cu masticaţie intermediară. Panta tuberculului articular se poate deduce din direcţia de deplasare a condililor mandibulari, înregistrată cu ajutorul arcului facial parte componentă a articulatoarelor medii sau individuale. 2.Cavitatea glenoidă. Este situată posterior de tuberculul articular şi anterior de orificiul auditiv extern,cores punzînd porţiunii osoase pietro-timpanice a exobazei craniene. Cavitatea glenoidă este cuprinsă între tuberculul postglenoidian situat posterior şi versantul posterior al tuberculului articular situat anterior. Scizura lui Glasser ; pietro-timpanică, delimitează cavităţii glenoide o porţiune anterosuperioară, îngroşată , porţiunea articulară şi o porţiune postero-inferioară,subţire,aparţinînd osului timpanic, porţiunea nearticulară. Scizura lui Glasser reprezintă limita distală a ATM, condilul mandibulei nedepăşind această limită decît în dezechilibre ocluzo-articulare cauzate 1 de prezenţa edentaţiei totale,terminale sau abraziunii exagerate ale structurilor dentare.
68
Cavitatea glenoidă are dimensiunea transversală mai mare decît cea sagitală,ambele dimensiuni fiind de aproximativ 2 ori mai mari decăt aceleaşi dimensiuni ale condilului mandibular. Prelungirea axelor mari ale cavităţii glenoide formează un unghi larg deschis anterior . STRUCTURA OSOASĂ MANDIBULARĂ. Condilul mandibular. Condilul mandibular este prelungirea postero-superioară a ramului vertical al mandi bulei despărţită prin scizura sigmoidă de apofiza coronoidă ,prelungirea antero-superioară a mandibulei. Condilul mandibular are forma unui trunchi de con avînd baza mare superior şi baza mică inferior. Componenta articulară este reprezentată de capul condilului mandibular,cu aspect convex în sens sagital şi transversal. Diametrul mare de 18-21mm este dispus transversal, diametrul mic de 8-9mm este dispus sagital. Capul condilului mandibulei prezintă o porţiune antero-superioară acoperită de cartilaj, porţiunea articulară şi o porţiune postero-superioară, nearticulară. Delimitarea zonei anterioare , articulare, mai mare ,cu contur elipsoidal de zona posterioară, nearticulară, mai mică cu contur triunghiular se face prin creasta transversală a capului condilului care le separă. Suprafaţa articulară a capului condilului este mult mai mică decît suprafaţa articulară a osului temporal.Concordanţa celor două suprafeţe articulare este totuşi posibilă datorită interpunerii între acestea a meniscului articular. Inferior capului condilului ,mai precis la nivelul colului condilului ,se afă o mică fosetă reprezentînd locul de inserţie a fascicolului inferior al muşchiului pterigoidian extern. Direcţia axelor mari ale condililor ,ca şi ale cavităţii glenoide şi ale tuberculilor articulari formează un unghi de 150-160 grade deschis anterior.
Meniscul articular. Meniscul articular este o stuctură fibroelastică interpusă între structurile osoase ale articulaţiei cu rolul de armonizare a contactelor între suprafeţele articulare ale acestora. Are aspectul de ’’lentilă’’ biconcavă cu o suprafaţă mai întinsă superioară,concavconvexă şi o suprafaţă mai redusă ca întindere ‚inferioară, concavă. Suprafaţa superioară este concavă anterior corespunzător porţiunii posterioare a tuberculului articular-porţiunii articulare posterioare a acestuia, şi este convexă posterior, cores punzător porţiunii antero-superioar, articulare a cavităţii glenoide.Este bogată în ţesut elastic, vase şi nervi. Suprafaţa inferioară ,mai redusă ca întindere,concavă în sens sagital şi transversal corespunde capului condilului. Partea centrală a discului este subţire şi avasculară. Marginea anterioară şi posterioară a discului este îngroşată şi este fixată de capsula articulară prin fibrele scurte ale acesteia: fibrele temporo-discale şi condilo-discale. Prezenţa meniscului în ATM realizează : - congruenţa morfologică şi funcţională a suprafeţelor osoase incongruente: craniene şi condiliene care devin astfel congruente, - împarte spaţiul articular în două compartimente distincte morfologic şi funcţional. Compartimentul superior,suprameniscal,cu o poziţie supero-anterior şi situat între osul temporal şi menisc. În accest compartiment condilul singur sau împreună cu meniscul glisează pe tuberculul articular şi realizează mişcările de propulsie şi de lateralitate ale mandibulei. Compartimentul inferior, inframeniscal ,cu o poziţie postero-inferioară şi situat între menisc şi capul condilului mandibular.În acest compartiment condilul face mişcări de rotaţie în jurul axului său. - amortizarea , prin elasticitatea sa , a presiunilor dintre suprafeţele articulare osoase – rol de tampon. 69
Capsula articulară. Capsula articulară are o structurăasemănătoare celorlalte articulaţii ale corpului fiind o membrană conjunctivă.Elasticitatea ei permite chiar şi deplasări extreme cum sunt cele din timpul luxaţiilor cînd capsula rezistă fără a se rupe. Anterior peretele capsulei se inseră pe creasta transversală a tuberculului articular iar posterior pe scizura lui Glasser. Peretele intern şi extern al capsulei este reprezentat de două ligamente intracapsulare, formaţiuni neelastice : ligamentul intern şi respectiv ligamentul extern-ligamentul temporomandibular. Ligamentele extracapsulare. Limitarea mişcărilor condilului mandibular în cavitatea glenoidă este realizată de trei ligamente cranio-mandibulare extracapsulare.Aceste sunt : ligamentul stilo-mandibular,ligamentul sfeno-mandibular şi ligamentul pterigo-mandibular.
MUŞCHII MOBILIZATORI AI MANDIBULEI. Mişcarea mandibulei pentru îndeplinirea diferitelor funcţii ale ADM implică participarea a şapte perechi de muşchi din care: trei perechi sunt ridicători ai mandibulei,trei perechi sunt coborîtori ai mandibulei şi o pereche sunt propulsori ai mandibulei. Forţa de contracţie a acestor muşchi este de 10 kgf pe cm pătrat,. iar forţa totală de contracţie este de 390 kgf. Uzual în masticaţie se folosesc 30-80 kgf. Indirect mişcările mandibulei de coborîre pot fi realizate şi de muşchii subhioidieni atunci cînd aceştia prin acţiunea lor contribuie la fixarea osului hioid şi indirect la coborîrea mandibulei.Aceşti muşchi sunt:m.sterno-hioidieni,.m.omo-hioidienişi m.tiro-hioidieni.
Muşchii ridicători ai mandibulei. 1 - M. temporal. 80 kgf. Origine: pe scuama temporalului sub formă de evantai, Inserţie: printr-un tendon unic pe apofiza coronoidă a ramului vertical al mandibulei Fascicole: anterior cu fibre aproape verticale, trage mandibula în sus, mijlociu cu fibre verticale şi puţin înclinate înapoi,trage mandibula în sus şi înapoi, posterior cu fibre aproape orizontale orientate înapoi,trage mandibula înapoi fiind antagonist cu pteriogoidianul extern, Acţiune: contracţia de ansamblu trage mandibula în sus şi înapoi. 2 – M. maseter.75 kgf. Origine: pe arcada zigomatică ; pe porţiunea mezială fascicolul superficial şi pe porţiunea distală fascicolul profund. Inserţie : pe marginea bazilară a corpului mandibulei în vecinătatea gonionului fascicolul superficial. Pe marginea posterioară a ramurii ascendente a mandibulei şi pe faţa externă a ramurii ascendente a mandibului , în apropierea gonionului fascicolul profund , Fascicole : superficial cu fibre avînd o direcţie oblică dinapoi-înainteşi de sus –în jos, profund cu fibre verticale, Acţiune: contracţia bilaterală ridică mandibula şi o deplasează puţin înainte.Contracţia unilaterală deplasează mandibula în sus ,înainte şi în afară pe partea muşchiului contractat. 3 – M. Pterigoidian intern-medial. 40 kgf. Origine: printr-un tendon scurt ,în gropiţa apofizei pterigoide,
70
Inserţie:pe faţa internă a ramurii ascendente a mandibulei în regiunea unghiului mandibular, Fascicole:are un singur corp muscular cu fibre avînd o direcţie oblică dinapoi-înainteşi de sus –în jos şi fibre şi verticale, Acţiune: contracţia bilaterală deplasează mandibula în sus şi înainte.Contracţia unilaterală deplasează mandibula în sus,înainte şi înăuntru ,către partea opusă aceleia pe care s-a contractat muşchiul pterigoidian.
Muşchii coborîtori ai mandibulei. 1 – M. Genioglos. Origine: apofizele geniene inferioare de pe faţa internă a corpului mandibulei, Inserţie:osul hioid, Fascicole: un fascicol paramedian cu cu fibrele avînd direcţia de sus-în jos şi dinainteînapoi. Acţiune: cînd punctul fix este pe osul hioid ,mandibula coboară şi gura se deschide.Cînd punctul fix este pe mandibulă osul hioid se deplasează în sus şi înainte favorizînd deglutiţia. 2 – M. milohioidian. Origine: largă, pe linia oblică internă de pe faţa internă a corpului mandibulei , Inserţie: îngustă pe osul hioid, Fascicole : formează planşeul bucal Acţiune: ridică hioidul cînd punctul fix se află pe mandibulă. Coboară mandibula cînd punctul fix se află pe osul hioid. 3 – M. digastric-pîntecel anterior. Origine: gropiţa digastrică de pe faţa internă a corpului mandibulei, Inserţie:pe osul hioid printr-o inserţie comună cu pîntecele posterior al digastricului, Fascicole: numai pîntecele anterior este considerat că ar contribui direct la coborîrea mandibulei. Acţiune: ridică hioidul cînd punctul fix se află pe mandibulă. Coboară mandibula cînd punctul fix se află pe osul hioid. Muşchii propulsori ai mandibulei. 1 – M.pterigoidian extern-lateral. Origine: pe aripa mare a osului sfenoid pentru fascicolul superior şi meniscul articular; pe faţa externă a aripii mari a apofizei pterigoide pentru fascicolul inferior, Inserţie: pe meniscul articular fascicolul superior; pe colul condilului mandibular în foveea condiliană fascicolul inferior, Fascicole: superior care se inseră pe aripa mare a osului sfenoid şi meniscul articular, inferior care se inseră pe faţa externă a aripii mari a apofizei pterigoide şi pe colul condilului mandibular în foveea condiliană, Acţiune: Contracţia bilaterală trage ambii condili înainte realizînd propulsia simetrică a mandibulei. Contracţia unilaterală deplasează un singur condil înainte şi spre interior de partea muşchiului care se contractă realizînd mişcarea de lateralitate a mandibulei. In opinia profesorului Eugen COSTA ocuzia centrică este ’’unică’’ poziţie a mndibulei în care contactul interdentar este centric.Această poziţie se caracterizează prin patru semne: 1- semnul dentar : în care contactul ocluzal interdentar este maxim şi ambele linii interincisive se află în planul medio-sagital, 2 – semnul osos sau articular : în care poziţia spaţială mandibulo-maxilară este de relaţie centtrică, 3 – semnul muscular : în care muşchii ridicători ai mandibulei se află în contracţie bilaterală, uniformă şi simetrică declanşînd o forţă maximă, 71
4 – semnul faringo-glandular : în care se face deglutiţia însoţită de evacuare bilaterală maximă a secreţiei salivare.
ARTICULATOARELE. Articulatoarele sunt instrumente indispensabile în tehnologia relizării R.P.F.P. În literatura de specialitate autorii americani definesc articulatoarele ca ’’ simulatoare ale sistemului stomatognat’’, iar LEJOYEUX le consideră ’’simulatore ale mişcărilor mandibulei’’. Funcţional ele sunt concepute şi executate pentru a reproduce integral sau aproape integral cît mai mult din posibilele deplasări în spaţiu ale mandibulei faţă de maxilar. Au în structura lor componente ce permit poziţionarea modelelor celor două arcade în relaţie centrică - R.C.; componente ce permit culegerea ,transmiterea şi păstrarea acestei poziţii. Elementele morfologice ce pot influenţa deplasările spaţiale ale mandibulei sunt: - panta tuberculului articular , - panta condiliană, - rapoartele de ocluzie ale dinţilor frontali, - gradul de cuspidare a dinţilor laterali, - curbele de compensaţie: sagitală von SPEE şi transversală Wilson, - distanţa intercondiliană. După ASH şi RAMFJORD articulatoarele pot fi: - simple (ocluzoarele) reproduc doar mişcarea de închidere-deschidere, - neprogramabile- cu valori medii ale pantei tuberculului articular de 30-34%,unghiul Bennett de 15-18% şi distanţa intercondiliană de104mm, - parţial programabile şi - total programabile- individuale. Poziţionare condilului articular împarte articulatoarele în: - articulatoare tip ARCON care prezintă condilul articular pe braţul inferior al articulatorului imitînd configuraţia anatomică a ATM; ghidajul condilian deplasîndu-se cu braţul superior al articulatorului, - articulatoare tip NON-ARCON care prezintă condilul articular pe braţul superior al articulatorului; capul condilian deplasîndu-se împreună cu braţul superior al articulatorului. Majoritatea articulatoarelor total programabile sunt de tip arcon. Poziţia modelelor în articulator se apropie mai mult sau mai puţin de poziţia existentă între cele două maxilare după cum s-au putut culege cu ajutorul arcului facial şi a compo -nentelor sale datele privind configuraţia şi dinamica ATM. Arcul facial este un cadru metalic în formă de ’’ U’’, adaptabil ,cu extremităţile fixabile la nivelul conductului auditiv extern. Are o componentă extraorală – o tijă infraorbitală sau un stopper nazal şi o componentă intraorală - furculiţa metalică, capabilă să susţină o amprentă luată cu ceară în care se va fixa modelul maxilar. După ce arcul facial transferă datele înregistrate pe pacien pe articulator urmează fixarea pe furculiţă a modelului maxilar.Cu ajutorul relaţiei de ocluzie înregistrate în ceară se fixeză modelul mandibular în raport cu cel maxilar.
72
RESTAURĂRI PROTETICE FIXE PLURIDENTARE SPECIALE - PUNŢILE SPECIALE.
Punţile dentare sau RPFP sunt lucrări protetice caracterizate în principal de: - transmiterea forţelor masticatorii la osul subiacent prin intermediul dinţilor stîlpi,dinţi ce delimitează la ambele extremităţi edentaţia, - fixarea pe infrastructura dentară prin cimentare sau cu ajutorul substanţelor adezive, - refacerea continuităţii arcadei în cazul breşelor edentate ce cuprind 1 maxim 4 dinţi succesivi, - structura de rezistenţă a punţii ,de cele mai multe ori metalică,este continuă. Orice renunţare la una din aceste caracteristici conferă RPFP un caracter deosebit – special. Sunt considerate a fi punţi speciale: - punţile care refac printr-o unică pisă protetică arcada maxilară respectiv mandibulară.; cunoscute sub denumirea de punţi totale, - punţile ce nu se fixează pe infrastructura dentară; ce stua prin fricţiune sau prin înşurubare a componentelor ei ce au axe diferite de inserţie pe cîmpul protetic : punţile telescopate respectiv punţile demontabile, - punţile care se sprijină pe dinţii stîlpi situaţi de o singură parte a breşei edentate: pun ţile în extensie, - punţile a căror sprijin este realizat nu pe dinţi naturali ci pe implant: puntea pe im plant. PUNTEA TOTALĂ Puntea totală este o RPFP care protezeză printr-o singură piesă protetică întreaga arcadă maxilară ,respectiv mandibulară. Se adresează situaţiilor clinice în care pe arcada maxilară sunt prezenţi minimum patru dinţi;dinţi a căror valoare de implantare şi repartizare topografică permit realizarea unei RPFP. Dinţii stîlpi pot fi reprezentaţi de cei doi canini şi cei doi molari de 6 ani sau de 12 ani. RPFP este constituită din 4 elemente de agregare şi din 3 corpuri de punte ce realizează o structură continuă, rigidă, rezistenă, nedeformabilă. Existenţa mai multor dinţi stîlpi şi a mai multor breşe edentate îmbunătăţeşte susţinerea punţii prin mărirea valorii parodontale de suport a presiunilor masticatorii.Complică inserţia punţii pe cîmpul protetic prin necesitatea paralelismului între toţi dinţii ce constituie suportul ,infrasrtuctura punţii. În tehnologia de realizare a punţii totale apare ca fază de laborator obligatorie realizarea şablonului de ocluzie;iar ca fază clinică obligatorie determinarea relaţiei de ocluzie. Aceste faze sunt obligatorii deoarece după şlefuirea dinţilor stîlpi s-au pierdut toate reperele ce puteau permite poziţionarea funcţională a mandibulei faţă de maxilar. Realizarea punţii totale presupune ca atît medicul cît şi tehnicianul să aibă o bună pregătire profesională şi o experienţă suficientă în activitatea practică.
PUNTEA TELESCOPATĂ Puntea telescopată reprezintă acea RPFP care poate fi îndepărtată de pacient, de pe cîmpul protetic,în scopul igienizării ei. Menţine pe cîmpul protetic a punţii se realizează prin fricţiune; fricţiune ce apare la dezinserţia ei de pe infrastructura dentară între su -suprafaţa externă a dinţilor stîlpi şi interiorul elementelor de agregare. Necimentare RPFP pe dinţii stîlpi obligă la protecţia suprafeţelor dentare şlefuite prin existenţa unor cape cimentate pe dinţii de suport ai punţii.Prezenţa capelor necesită o
73
şlefuire accentuată,suplimentară,a dinţilor stîlpi corespunzătoare grosimii capelor cimentate. Un aspect particular al punţilor telescopate îl constituie puntea demontabilă. Puntea demontabilă se caracterizează prin aceea că nu poate fi mobilizată de pacient. Ea este structurată din două componente ce au axe diferite de inserţie;componente ce devin o singură structură rigidă, rezistentă, nedeformabilă prin cuplarea componentelor ce o alcătuiesc cu ajutorul unui şurub. Prezenţa capelor cimentate pe dinţii stîlpi este necesară pentru protecţia bonturilor. Fricţiunea dintre capele cimentate pe dinţii stîlpi şi interiorul elementelor de agregare nu contrbuie la stabilitatea punţii pe cîmpul protetic.Aceasta se realizează prin diferenţa axelor de inserţie a celor două componente ce alcătuiesc puntea demontabilă ce devine o unică structură rigidă,nedeformabilă prin cuplarea lor cu ajutorul şurubului.
PUNTEA ÎN EXTENSIE Puntea în extensie se adresează situaţiilor clinice în care corpul de punte este mărginit la o singură extremitate: mezială sau distală. La puntea în extensie mezială elementele de agregare sunt situate distal de corpul de punte;la puntea în extensie distală elementele de agregare sunt situate mezial de cor-pul de punte. Deşi folosirea acestui gen de RPFP este mult discutată rămîn valabile cîteva criterii de apreciere a condiţiilor clinice în care ea poate fi indicată: - folosirea a cel puţin doi dinţi stîlpi, - diţii stîlpi folsiţi să prezinte o bună implantare parodontală, - coroana dinţilor stîlpi să fie voluminoasă pentru a oferi o retenţie satisfăcătoare a punţii în extensie, - antagoniştii punţii în extensie să fie reprezentaţi de o lucrare protetică, - hemiarcada opusă edentaţiei pentru care se indică puntea în extensiesă fie integră, - dintre cele două tipuri de punte în extensie este mai acceptată puntea în extensie mezială; situaţiile cele mai favorabile fiind : premolarul unu,caninul extensie incisivul lateral ; molarul unu,premolarul doi extensie premolarul unu. Ambale cazuri rezolvă printr-o punte în extensie breşa edentată din imediata vecinătate a breşei edentate de unde şi denumirea de punte în extesie imediată. Dacă puntea în extensie rezolvă preznţa edentaţiei la distanţă de dinţii stîlpi atunci ea se numeşe punte în extensie mediată.O astfel de punte poate fi cea care foloseşte ca dinţi stîlpi cei doi premolari iar corpul de punte, extensia, este reprezentată de incisivul lateral. 2 O astfel de RPFP are un scop strict estetic.Lungimea conectorului ce uneşte retentorii de corpul de punte face din construcţia protetică o structura elastică. Poziţionarea conectorului oral de dinţii ce separă retentorii de breşa edentată poate constitui un disconfort fonetic şi este condiţionată de tipul rapoartelor de ocluzie existente la pacient. PUNTEA PE IMPLANT Puntea pe implant este o RPFP care nu este susţinută de structurile dentare ea folo-sind ca infrastructură de susţinere a punţii dentare implantul. Implantul dentar se poate clasifica după: formă – şurub, - lamă, - grilă , - ac, poziţie – subperiostale, - intraosoase, - mixte. 74
structură – metalice, - ceramice. Absenţa dintelui ca infrastructură la lucrările protetice pe implant face ca presinea masticatorie să nu mai fie transformată de parodonţiu în tracţiune stimulativă asupra peretelui alveolar. In tehnologia realizării punţilor pe implant o etapă esenţială este constituită de transferul corect al poziţiei implntului din cavitatea bucală. La obţinerea pe model a poziţiei implantului identică cu cea din cavitatea bucală participă: şurubul de fixare a bontului protetic,bontul protetic, bontul de amprentare, şurubul de fixare a bontului de amprentare, implantul analog . Şurubul de fixare a bontului protetic împreună cu configuraţia internă a bontului împiedică rotirea bontului pe implant stabilindu-i o unică poziţie a acestuia. Bontul protetic reprezintă porţiunea intrabucală – extraosoasă a implantului,este echivalentul bontului dentar.Transferul pe model a poziţiei din cavitatea bucală a implantului a putut rezolva menţinerea paralelismului implantelor ce nu mai constituie un criteriu obligatoriu. Axul implantului poate fi corectat cu 15-25% . Bontul de amprentare este astfel realizat încît pe implant şi/sau în amprentă el nu poate avea decît o singură poziţie.După amprentare medicul trimite laboratorului bontul de amprentare, amprenta şi implantul analog.Tehnicianul fixează bontul de amprentare pe un implant analog şi îl aplică din nou în amprentă. Şurubul de fixare a bontului de amprentare împreună cu configuraţia internă a bontului împiedică rotirea bontului pe implant stabilindu-i o unică poziţie a acestuia. Implantul analog este echivalentul implantului din os aflat în structura modelului.
75
RESTAURĂRI PROTETICE FIXE PLURIDENTARE RPFP – PUNŢILE DENTARE. Definiţie: Puntea dentarã denumitã şi “bridge“, “bruke” , “pod”,
“protezã
conjunctã” sau “ protezã parţialã fixã” este o piesã proteticã cu ajutorul cãreia se reface
continuitatea arcadei dentare întreruptã prin absenţa a 1 pânã la 12 dinţi, din care 3 maxim 4 dinţi absenţi pot fi succesivi. În mod excepţional, cu ajutorul punţii dentare se poate reface absenţa tuturor dinţilor unei arcade, suportul dentar fiind înlocuit de implanturile dentare. Este vorba de puntea pe implanturi. Punţile dentare sunt fixate pe dinţii restanţi (prezenţi în cavitatea bucalã şi denumiţi dinţi stâlpi) sau pe implanturi. Fixarea punţilor se face prin cimentare sau alte mijloace (fixãri adezive) fãcând dificilã sau chiar imposibilã mobilizarea punţii din cavitatea bucalã de cãtre pacient, pentru a fi igienizată.
Caracteristicile punţilor dentare: 1- transmit presiunea masticatorie substratului subiacent (osul maxilar) prin intermediul parodonţiului dinţilor stâlpi sau direct osului alveolar prin intermediul implanturilor; 2- sunt fixe, mobilizabile sau demontabile igiena lor facându-se cu dificultate comparativ cu protezele mobilizabile; 3- volumul redus sau cel mult egal cu cel al dinţilor pe care îi înlocuieşte scurteaza integrarea lor in cadrul structurilor ADM; 4- adaptarea fonetica este uşoarã, imediatã şi totalã; 5- stabilitatea pe câmpul protetic, volumul redus si eficienţa masticatorie determinã acceptarea lor cu uşurinţã de cãtre pacient ca soluţie de tratament a edentaţiei parţiale; 6- necesitã pregãtiri speciale ale dinţilor stâlpi (prepararea bonturilor dentare), sacrificiul de substanţã dentarã fiind nebiologicã şi dureroasã pentru pacient; 7- execuţia punţilor dentare presupune condiţii tehnice speciale privind dotarea atât a cabinetului de stomatologie cât şi a laboratorului de tehnică dentarã; 8- structuri continue, rigide, punţile dentare îngreuneazã sau fac imposibilã rezolvarea în bune condiţii a situaţiilor clinice în care sunt prezente anomalii de poziţie ale dinţilor, diasteme, tremele sau pierderi importante ale osului alveolar. Alegerea protezãrii parţiale fixe ca soluţie de tratament este condiţionatã de o multitudine de factori: - întinderea breşei (spaţiului edentat), 76
- topografia breşei (spaţiului edentat), - poziţia de implantare a dinţilor ce delimiteazã breşa (dinţii stâlpi), - valoarea de implantare a dinţilor stâlpi, - vârsta şi sexul pacientului, - starea generalã de sănătate a pacientului, - condiţiile de dotare ale cabinetului şi laboratorului, - pregãtirea profesionalã a cuplului medic - tehnician, - posibilitãţile financiare ale pacientului
Proteza parţialã fixã este rezultatul unui examen clinic amãnunţit susţinut de examinarea radiograficã a întregilor arcade dentare, precum şi a modelelor de studiu, separat şi montate în articulator. Absenţa unui dinte care a fost prezent pe arcadã se numeste edentaţie. Spaţiul rezultat de întreruperea continuitãţii arcadei ca urmare a edentaţiei (pierderii unuia sau a mai multor dinţi) se numeşte breşã sau spaţiu edentat. Topografia, întinderea şi numãrul breşelor sunt variabile, edentaţia putând fi localizatã pe arcada maxilarã sau mandibularã cu afectarea consecutivã a funcţiilor de masticaţie, fonaţie, fizionomie, autoîntreţinere şi perturbarea dinamicii mandibulare. STELICÃ DUMITRESCU şi TRAIAN BIVOLARU au calculat cã, pentru un maxilar
pot exista 65.535 de posibilitãţi de edentaţii. Edentaţia parţialã este consideratã a fi absenţa a 1 pânã la 15 dinţi de pe o arcadã . În cazul ambelor arcade, cu 28 de dinţi, se poate vorbi de prezenţa a aproximativ 268 milioane de posibilitãţi (tipuri clinice) de edentaţie.
Clasificarea edentaţiilor În 1921 CUMMER a utilizat ca şi criteriu de clasificare, poziţia liniei croşetelor “fulcrum line “ în jurul cãreia basculeazã protezele parţiale mobilizabile. Sunt descrise:
- clasa I, linia croşetelor este în diagonalã (oblicã) faţã de linia medio-sagitalã a arcadei,
- clasa II, linia croşetelor este transversalã (perpendicularã) faţã de linia mediosagitalã a arcadei,
- clasa III, linia croşetelor este unilateralã, nu intersecteazã linia medio-sagitalã a arcadei, -
clasa IV, linia croşetelor este bilateralã faţã de linia medio-sagitalã realizând un poligon, (figura 3)
77
Fig.3 Clasificarea edentaţiilor parţiale după CUMMER În 1923, KENNEDY a împãrţit edentaţiile descriind urmãtoarele clasificãri: - clasa I, reprezintã edentaţia unei arcade la care lipsesc dinţi la ambele extremitãţi distale ale acesteia (biterminalã), breşa fiind mãrginitã doar mezial, - clasa II, reprezintã edentaţia terminalã unilateralã, edentaţia este doar de o singurã parte şi este delimitatã de dinţi numai mezial, - clasa III, este edentaţia arcadei la nivelul zonei laterale, delimitarea acesteia fãcându-se atât mezial cât şi distal, - clasa IV, reprezintã edentaţia arcadei la nivelul zonei frontale, breşa fiind mãrginitã doar distal de dinţii restanţi, (figura 4)
Fig.4 Clasificarea edentaţiilor parţiale după KENNEDY 78
Clasificarea EUGEN COSTA foloseşte criterii topografice în denumirea edentaţiei: - edentaţie frontalã, când lipsesc unii sau toţi incisivii sau caninii, - edentatie lateralã, când lipsesc dinţi din regiunea premolarã şi molarã, breşa fiind delimitatã de dinţii restanţi atât mezial cât şi distal; poate fi uni sau bilateralã, - edentaţia terminalã, când lipsesc dinţii zonei laterale, delimitarea breşei fãcându-se numai mezial; poate fi uni sau biterminalã, - edentaţie mixtã, când pe arcadã coexistã 2 sau 3 forme de edentaţie frontalã, lateralã, terminalã - edentaţie întinsã, cuprinde în totalitate un grup dentar sau mai mult de jumãtate din numãrul dinţilor grupului, - edentaţie extinsã, cuprinde grupul frontal respectiv lateral, având continuitate şi în grupul dentar vecin, - edentaţie subtotalã, când pe arcadã mai este un singur dinte, - edentaţie totalã, când lipsesc toţi dinţii unei arcade, (figura 5)
Fig. 5 Clasificarea edentaţiilor parţiale după COSTA. 79
Câmpul protetic reprezintã toate structurile morfologice cu care proteza parţialã fixã (puntea) vine în contact. Este reprezentat de: - dinţii stâlpi (1), - dinţii vecini dinţilor stâlpi (2), - dinţii antagonişti şi relaţia de ocluzie (3), - creasta edentatã (4), - dintele omolog , în cazul edentaţiilor din zona frontalã şi reprezentat de stâlpul mezial al edentaţiei, (figura 6)
Fig. 6 Elementele câmpului protetic în edentaţia parţialã redusã Apariţia întreruperii arcadei dentare printr-o breşã, determinã modificãri la nivelul câmpului protetic: - migrarea dinţilor stâlpi, - migrarea dinţilor antagonişti, - modificarea rapoartelor ocluzale interdentare. Cele mai frecvente posibilitãţi de migrare ale dinţilor la nivelul arcadei sunt:
-
caninii pot suferi în proporţie egalã atât migrarea mezialã cât şi cea distalã; incisivilor le este proprie migrarea mezialã; - premolarii cel mai frecvent se deplaseazã distal; - molarii se deplaseazã cel mai frecvent prin mezializare.
Deplasãrile dinţilor la nivelul arcadei pot avea loc într-un plan orizontal, migrãri cunoscute sub denumirea de translaţie (corporeale) şi migrari prin basculare. Migrãrile în plan vertical ale dinţilor se numesc egresiune si extruzie.
80
Translaţia reprezintã migrarea dinţilor într-un plan orizontal. Între axul de implantare iniţial al dintelui şi noua poziţie de implantare existã un paralelism. Ecuatorul de implantare îşi pãstreazã poziţia l la nivelul coroanei dintelui, (figura 7) Fig. 7 Migrarea orizontalã-translaţia.
Bascularea reprezintã migrarea dinţilor într-un plan orizontal având ca rezultat o înclinare a axului longitudinal al dintelui în noua poziţie de implantare faţã de axul de implantare al poziţiei iniţiale. Ecuatorul de implantare al dintelui se modificã devenind
ecuator de malpoziţie , de cele mai multe ori influenţând negativ calitãţile câmpului protetic, (fig.8)
Fig.8 Migrarea orizontală - bascularea . În urma basculãrii, molarii superiori (având axul de implantare orientat în jos, spre distal şi vestibular) pot cãpãta o poziţie de implantare mai favorabilã protezãrii prin punte, înclinarea axului lor apropiindu-se de verticalã. Molarii inferiori (având axul implantãrii orientat în sus, spre mezial şi lingual) capãtã cel mai frecvent prin basculare, o poziţie de implantare şi mai nefavorabilã protezãrii prin punte.
81
Egresiunea reprezint reprezintãã migrarea migrarea dinţilor dinţilor într-un într-un plan vertical, vertical, deplasar deplasarea ea dintelui dintelui fãcând-se cu tot cu procesul alveolar, (figura 9)
Fig.9 Migrarea verticală-egresiunea. Raportul între coroana clinicã şi rãdãcina clinicã a dintelui respectiv respectiv nu se modificã, valoarea implantãrii parodontale rãmânând constantã. Denivelarea planului de ocluzie are
ca şi şi consec consecinţe inţe perturbare perturbareaa dinamic dinamicii ii mandibul mandibulare are cu cu posibil posibilitate itateaa apariţiei apariţiei contactel contactelor or premature
şi/sau
a interferenţelor ocluzale cu întreaga
simptomatologie
asociatã.
Extruzia reprezintã migrarea dinţilor într-un plan vertical, deplasarea dintelui fãcându-se fãrã ca acesta (dintele) sã fie însoţit de suportul osos de susţinere, (figura 10) Fig.10 Migrarea verticalã-extruzia.
82
Dimensiunea verticalã a coroanei clinice se mãreşte în defavoarea dimensiunii verticale verticale a rãdãcinii rãdãcinii clinice clinice a dintelui dintelui care a suferit suferit migrarea. migrarea. Valoarea Valoarea implantãrii implantãrii dintelui dintelui care care a suferit suferit migrarea migrarea se reduce reduce propor proporţiona ţionall cu valoarea valoarea deplasãrii deplasãrii verticale verticale a acestuia. În afara consecinţelor consecinţelor negative negative asupra rapoartelor ocluzale ocluzale (denivelarea planului planului de ocluzie, ocluzie, interferenţe interferenţe ocluzale, ocluzale, contacte contacte premature premature,, etc.) etc.) dintele dintele migrat migrat este frecvent frecvent supus supus îmbolnãvirii parodontale. parodontale. Aceastã îmbolnãvire este consecinţa consecinţa directã a malpoziţiei sale la nivelu nivelull arcade arcadei,i, ce are drept drept urmare urmare reducer reducerea ea capacit capacitãţi ãţiii sale sale de a rezist rezistaa forţel forţelor or de masticaţie masticaţie şi traumei traumei ocluzale ocluzale.. Migrãrile Migrãrile dentare dentare considera considerate te patologic patologicee în opinia opinia lui
SEVER POPA “ se
referã referã la modific modificarea area poziţie poziţieii dinţilor dinţilor în urma tulburãr tulburãrii ii poziţia fiziologicã fiziologicã a acestora.” acestora.” Mecanismul
echilibrului echilibrului dintre factorii care menţin
migrãrilor dentare patologice nu are pânã în prezent o explicaţie completã, fiind mai bine cunoscute formele clinice, factorii care le provoacã şi efectele acţiunilor acestora. Acelaşi Acelaşi
autor, autor,
SEVER SEVER
POPA, POPA, prin
cercetãri
personale efectu efectuate ate pe mod modele ele
migrareaa patologi patologicã cã a dinţilor dinţilor s-ar datora datora experimen experimentale, tale, ajunge ajunge la concluzia concluzia: “cã migrare procesului de erupţie continuã, care în asociere cu acţiunile forţelor ocluzale modificã poziţia dinţilor în funcţie de raportul lor de contact interdentar şi ocluzal”.
LERICHE considerã cã: “migrarea migrarea patologi patologicã cã a dinţilo dinţilorr s-ar datora datora acţiunii acţiunii forţelor bioreacţionale eruptive şi ocluzale, al cãror efect devine evident în stãrile de edentaţie”. Aceastã opinie nu explicã însã formele formele de migrare patologicã patologicã produse la nivelul
arcadelor integre. Migrãrile patologice ale dinţilor se produc în principal în vecinãtatea edentaţiei, dar şi la distanţã, conform legii diagonalei sau “fenomenul lui THILEMANN“, (figura 11)
Fig. 11 Complicaţii loco- regionale (dupã POPA SEVER) . 83
PRINCIPII URMÃRITE URMÃRITE ÎN CONFECŢIONAREA RESTAURÃRILOR PROTETICE FIXE - PUNŢILOR DENTARE Punţile dentare, ca şi piese protetice, au rolul de a restabili mofologic şi funcţional arcadele dentare parţial parţial edentate; din aceastã aceastã cauzã ele trebuie sã corespundã unor principii principii general valabile şi unanim acceptate în realizarea lor practicã. Restaurãrile protetice prin prin lucrãri parţiale fixe, precum şi materialele materialele din care acestea acestea sunt confecţionate, trebuie sã satisfacã anumite cerinţe ale pacientului: masticaţia, fonaţia, fizionomia, igiena, stabilitatea rapoartelor ocluzale (menţinerea stopurile ocluzale), rezistenţa mecanicã, stabilitatea chimicã în mediul mediul bucal, bucal, inserţia inserţia şi stabilitatea pe câmpul protetic. Toate aceste caracteristici ce urmeazã a fi îndeplinite de viitoarea piesa proteticã au
principii urmãrite urmãrite în fost fost didact didactic ic reunit reunitee în ceea ceea ce se se define defineşte şte prin prin noţiu noţiunea nea de principii confecţionarea punţilor dentare. Aceste principii de concepţie şi execuţie sunt: - principiul biofuncţional, - principiul biomecanic, - principiul profilactic.
Principiul biofuncţional Apariţia stãrii de edentatţie parţialã este este urmatã de modificãri în sensul sensul reducerii efic eficie ienţ nţei ei ma mast stic icat atori orii, i, dimi diminu nuar area ea func funcţi ţiei ei de auto autoîn într treţ eţin iner ere, e, tulb tulbur urãr ãrii fone foneti tice ce şi fizionomice. Gravitatea şi amplitudinea acestor tulburãri este condiţionatã de topografia şi întinderea edentaţiei, compensarea disfuncţionalitãţilor fãcându-se de cele mai multe ori parţial, cu dificultate şi ineficient. Chiar dacã rezolvarea aceleiaşi aceleiaşi situaţii clinice se poate face prin mai multe soluţii terapeutice în strânsã dependenţã cu vârsta, sexul, profesia, starea sãnãtãţii generale a pacientului, condiţiile de dotare materialã a laboratorului şi a cabinetului, de posib posibili ilitãţ tãţile ile
materi materiale ale
ale pacie pacientu ntului lui,, princip principiile iile gene general ral valab valabile ile urmãri urmãrite te în
confecţionarea punţilor dentare rãmân aceleaşi.
Funcţia masticatorie. Construcţ Construcţie ie mecani mecanicã cã rigidã, rigidã, reziste rezistentã, ntã, nedeforma nedeformabilã, bilã, puntea puntea dentarã dentarã trebuie trebuie sã asigur asiguree o mastic masticaţi aţiee eficie eficientã ntã în limite limite fiziol fiziologi ogice. ce. Presiu Presiunil nilee ma masti stica cator torii ii ale dinţil dinţilor or antagonişti sunt preluate atât de la nivelul dinţilor stâlpi cât şi de la nivelul dinţilor de înlocuire înlocuire (corpul (corpul de punte), de cãtre parodonţi parodonţiul ul de susţinere susţinere al dinţilor stâlpi. stâlpi. Aceasta Aceasta 84
încãrcare parodontalã a dinţilor restanţi, limitanţi ai breşei, cu forţele masticatorii ale întregului segment de arcadă supus protezării prin punte, face ca prognosticul sã fie mai bun pentru breşele reduse (1-2 dinţi ) şi rezervat pentru breşele întinse ( 3- 4 dinţi). Valoarea suprafeţei parodontale şi deci şi a implantãrii, este cea mai favorabilã tratamentului cu punţi dentare, atunci când infrastructura (dinţii stâlpi restanţi) sunt reprezentaţi de canini şi molari, dinţi cu cea mai bunã implantare, (figura 12)
Fig.12 R.P.F (punte dentarã), transmiterea forţelor de masticaţie Rolul parodonţiului este acela de a transforma presiunea masticatorie de la nivelul suprafeţelor ocluzale în tracţiune pe osul alveolar. În timp ce presiunea are ca rezultat liza structurii osoase asupra cãreia acţioneazã, tracţiunea are un efect stimulativ, determinând apoziţia osului, cu creşterea densitãţii şi o structurare funcţionalã pe linii de forţă. Protecţia parodonţiului dinţilor stâlpi la sarcina suplimentară de la nivelul punţii dentare este favorizatã de: - pãstrarea dimensiunii identice sau asemãnãtoare a suprafeţei ocluzale protetice cu dimensiunea dinţilor naturali ce au fost înlocuiţi, - morfologia funcţionalã a suprafeţelor ocluzale trebuie sa respecte atât relieful ocluzal al dinţilor înlocuiţi, cât şi concordanţa acestora cu relieful ocluzal antagonist, - realizarea de contacte ocluzale simultane, simetrice, multiple şi stabile între cele douã arcade cu transmiterea forţelor masticatorii în axul
dinţilor
stâlpi şi reducerea
componentelor orizontale, ca şi rezultantã a forţelor de masticaţie, - confecţionarea punţii dintr-un material sau materiale cu o rezistenţã apreciabilã la deformare, uzurã şi rupere, care sã-i confere o stabilitate volumetricã şi care sã protejeze dinţii stâlpi de efectele nocive cauzate de apariţia vibraţiilor rezultate prin deformarea elasticã a piesei protetice.
85
Funcţia foneticã Tratamentul prin punţi dentare avantajeazã fonetica pacientului atât prin fixitatea lucrãrii pe câmpul protetic cât şi prin volumul mai redus, cel mult egal al piesei protetice cu dinţii naturali înlocuiţi . Integrarea funcţionalã a punţii în structurile ADM şi restaurarea funcţiei fonetice este condiţionatã de: - redarea cât mai fidelã a suprafeţelor orale şi vestibulare ale dinţilor de înlocuire, astfel încât pãrţile moi periprotetice (buze, obraz, limbã) sã nu perceapã modificãri ale formei şi dimensiunii acestora, - poziţionarea punţii, în sens vestibulo-oral, astfel încât ea sã se înscrie în conturul şi configuraţia spaţialã a întregii arcade având o aşezare simetricã cu hemiarcada opusã naturalã a pacientului, - prin dimensiune, relief şi poziţie construcţia proteticã trebuie sã ofere confort mişcãrilor limbii, un accent deosebit acordându-se spaţiului fonetic şi pronunţiei fonemelor dentale (D, T) şi siflante ( S, S, T, Z), când vârful limbii ia punct de sprijin pe faţa oralã şi marginea incizalã a dinţilor anteriori.
Funcţia fizionomicã Lucrãrile protetice ale omului modern au ca principal atribut funcţional refacerea aspectului natural, fizionomic al pacientului. Redarea aspectului fizionomic este realizatã de forma, mãrimea, culoarea şi poziţia dinţilor pe arcadã, dar şi de restabilirea armoniei dento-dentare, dento-faciale si dento-somatice ce caracterizeazã fiecare individ în parte, asigurându-i personalitatea proprie. Materialele utilizate în confecţionarea punţilor dentare au caracteristici biomecanice şi fizico-chimice care le indicã în refacerea totalã sau parţialã a atributelor funcţionale ale dinţilor naturali. În concordanţã cu vârsta, sexul, profesia, condiţiile clinice ale cabinetului, condiţiile tehnice ale laboratorului, preţul de cost, etc. se va alege soluţia proteticã finalã care va da prioritate atributelor funcţionale ale dintelui în acord cu dorinţele pacientului. După modul cum reuşesc sau nu sã restabileascã funcţia fizionomicã a pacientului, punţile dentare se clasificã în: - punţi fizionomice care, fie cã au în structura lor numai materiale cu un aspect asemãnãtor dintelui natural (acrilat, compozit, ceramicã), fie cã structura de rezistenţã este mascatã de acestea.
86
- punţi parţial fizionomice (semifizionomice) la care structura metalicã de rezistenţã este parţial vizibilã la nivelul feţelor orale ale construcţiei protetice, componenta fizionomicã fiind restrânsã la nivelul feţelor coronare cele mai vizibile, - punţi nefizionomice alcãtuite în totalitatea lor din aliaje metalice, având culoarea acestora: galben pentru aliajele de aur, argintiu pentru crom-nichel şi paladiu-argint, etc. Principiul
biomecanic.
Biomecanica punţilor dentare este responsabilã de inserţia şi stabilitatea acestora pe infrastructura dentarã precum şi de caracteristicile mecanice ale materialelor folosite în confecţionarea protezelor parţiale fixe. Inserţia punţilor pe câmpul protetic. Stucturi rigide, rezistente, nedeformabile, punţile
dentare necesitã o pregãtire specialã a dinţilor de suport, care se realizeazã prin şlefuirea acestora, obţinându-se bonturile dentare. Procedeu nebiologic, şlefuirea dinţilor stâlpi sub formã de bonturi dentare, constã din desfiinţarea retentivitãţilor anatomice de pe feţele laterale ale coroanei unui dinte, diametrul maxim al acestuia mutându-se la nivel cervical şi cãpãtând o formã de cilindru sau trunchi de con. Feţele proximale opuse breşei vor fi paralele sau convergente spre incizal (ocluzal), în timp ce feţele proximale ce delimiteazã breşa vor fi divergente spre incizal (ocluzal). Lungimea coroanei dintelui şi numãrul de dinţi stâlpi condiţioneazã aspectul cilindric sau conic al viitorului bont, forma bontului fiind influenţatã şi de tipul de protezã unidentarã ce urmeazã a se folosi ca element de agregare al punţii (coroanã metalicã cu grosime totalã, coroanã metalicã cu grosime dirijatã, coroanã mixtã metalo-acrilicã sau metalo-ceramicã ), figura 13
Fig.13 Inserţia punţii pe dinţii stâlpi; forma bonturilor
87
Inserţia punţii pe câmpul protetic (pe dinţii stâlpi) este influenţatã şi de tehnologia de realizare a acesteia: realizarea dintr-o bucatã sau realizarea din elemente separate ce se vor solidariza ulterior, confecţionarea prin utilizarea modelului monobloc, a modelului cu bonturi mobile sau a modelului duplicat. Stabilitatea punţilor
confecţionate
pe câmpul
protetic. Depinde de precizia cu care au fost
elementele de agregare ale punţii, de intima lor adaptare pe dinţii stâlpi.
Stabilitatea este rezultatul preciziei cu care se toarnã metalul, metalele nobile fiind din acest punct de vedere net superioare celorlalte aliaje. Mãrirea suprafeţei bontului se poate realiza prin preparaţii speciale ale acestuia: cepul la coroana turnata, puţurile şi şanţurile parapulpare la coroanele parţiale. Dinţii stâlpi de dimensiune redusã se vor prepara cilindrici, iar elementele de agregare vor fi coroane metalice cu grosime totalã, evitându-se coroanele mixte, coroanele metalice cu grosime dirijatã sau coroanele din douã bucãţi, recunoscute ca având o suprafaţã redusã de contact cu bontul dentar. Punţile realizate pe modelul duplicat vor fi mai intim adaptate pe bonturile dentare şi vor avea implicit o stabilitate mai bunã pe câmpul protetic. Rezistenţa fizicã a materialului. Structura intrinsecã (materialul din care este
confecţionatã) conferã punţii caracteristici proprii, independente de modul cum medicul şi tehnicianul concep rezolvarea proteticã. Aliajele metalice. Permit realizarea protezelor unidentare, deci şi a punţilor, cu o
adaptare cervicalã, proximalã şi ocluzalã perfectã. Necesitã dotarea laboratorului de tehnicã dentarã cu aparatura necesară turnãrii şi prelucrãrii metalelor. Sunt nefizionomice având o culoare variabilã de galben sau alb gri. Bine lustruite permit o igiena bunã care, alãturi de perfecta adaptare cervicalã, menţin starea de sãnãtate a parodonţiului. Transmit dintelui variaţiile termice din mediul bucal. La aliajele nobile valoarea piesei protetice este crescutã de însãşi valoarea aliajului. Structura metalicã de rezistenţã a corpului de punte se va concepe sub aspectul unei bare ce are în secţiune forma literei T "
"
sau L . Diametrul mare (pe secţiune) al barei "
"
trebuie sã corespundã direcţiei de acţiune a forţelor de masticaţie. Caracteristicile fizice individuale ale aliajului sunt caracteristici tehnice, din a cãror utilizare rezultă o structură proteticã rigidã, rezistentã, nedeformabilã şi cu o funcţionalitate optimã.
88
Aliajele nobile. Cele din aur, pot fi: 916 %; 833% şi 833% cu 12% Pt; 750% cu
120% Pt. Aliajele de aur sunt uşor de prelucrat, permit realizarea de piese protetice ce au o mare exactitate şi sunt perfect tolerate în cavitatea bucalã. Alegerea titlului (caratajului) este direct legatã de dimensiunea breşei şi de grosimea posibilã a fi realizatã pentru structura punţii. Aliajul de aur 916 % este indicat, datoritã rezistenţei sale reduse, pentru punţile scurte, cu un singur intermediar, total metalice. Aliajul de aur 833% este indicat pentru rezolvarea edentaţiior de 2-3 dinţi, iar cel cu 120% Pt este indicat pentru orice punte dentarã. Aliajele seminobile . Sunt asemãnãtoare ca rezistenţã aurului 833%, au preţul de
cost mult mai mic, având în compoziţie paladiul şi argintul (Palliag). Un alt aliaj seminobil are în compoziţie paladiul, argintul şi aurul (Pallidor). Aliajele inoxidabile. Pot fi aliaje de cobalt-crom sau aliaje de nichel-crom. Rezistenţa
la abraziune, la îndoire şi la rupere este mare. Fiind dure, se prelucreazã cu dificultate şi pot abraza dinţii naturali antagonişti. Piesele turnate au o precizie inferioarã celor din aur sau aliaje seminobile. Preţul de cost este foarte mic. Acrilatul. Este ieftin şi se prelucreazã foarte uşor. Se degradeazã în timp ca orice
material organic, schimbându-şi culoarea şi devenind mai puţin rezistent. Acrilatul este elastic, poros, se abrazeazã cu uşurinţã chiar şi în contact cu pãrţile moi (buze, obraz). Deşi foarte criticat pentru calitãţile sale, a înlocuit porţelanul în mare parte datoritã preţului de cost foarte scãzut, tehnologiei simple şi uşor de realizat fãrã dotãri tehnice speciale. Coroanele din acrilat, oricât de bine ar fi prelucrate, prezintã defecţiuni de adaptare. La nivelul pragului, din cauza contracţiei la polimerizare, rãmâne un spaţiu care poate varia între 0,05- 0,20 mm, deci în orice caz mai mare decât diametrul bacteriilor din mediul bucal care se pot infiltra între marginea coroanei şi dinte. În tehnologia punţilor dentare acrilatul se foloseşte pentru lucrãri provizorii, de pasaj şi pentru protecţia bonturilor pe durata tratamentului. Asocierea aliajelor metalice cu acrilatul s-a facut din dorinţa îmbunãtãţirii calitãţii fizionomice a pieselor protetice metalice şi pentru a rezolva rezistenţa scãzutã, adaptarea marginalã defectuoasã şi efectul iritant asupra parodonţiului marginal al coroanelor din acrilat.
89
Porţelanul-Ceramica. Poate reda perfect fizionomia unui dinte natural, având
transluciditatea acestuia. Este foarte bine tolerat de parodonţiu, permiţând o igienă foarte bunã. Mai dur decât ţesuturile dentare, el are un coeficient de abraziune mai ridicat. Protejeazã dentina şi pulpa, izolând-o din punct de vedere termic. Porţelanul este fragil la tracţiune şi flexie (casant), dar rezistent la presiune şi abraziune. Aparatura de lucru scumpã şi tehnologia complicatã determinã un preţ de cost ridicat scãzându-i accesibilitatea. Necesitã o pregãtire specialã a bonturilor, cu prag, rãmânând apanajul unei dotări tehnice speciale şi a unei experienţe îndelungate în practica de cabinet.
Principiul profilactic. Conform principiului profilactic, punţile dentare trebuie astfel concepute şi executate, încât toate ţesuturile cu care proteza vine în contact (dinţi, parodonţiu, creastã edentatã, mucoasã bucalã) sã nu fie agresate, inducându-li-se modificãri patologice. Punerea
în
practica confecţionãrii punţilor dentare a principiului profilactic,
presupune respectarea normelor privind: - direcţia corpului de punte, - relieful ocluzal al corpului de punte, - lãţimea vestibulo-orală a corpului de punte, - raportul corpului de punte cu creasta edentatã, - protecţia papilei interdentare, - calitãţile fizico-chimice ale materialelor din structura punţii. Direcţia corpului de punte. Dinţii stâlpi au rolul de a transmite prin parodonţiul
lor de susţinere presiunile masticatorii pentru a ajunge la osul alveolar. Aceste forţe sunt adunate atât de la feţele ocluzale ale dinţilor stâlpi cât şi de la suprafeţele ocluzale ale dinţilor de înlocuire a dinţilor absenţi (corpul de punte). Supraîncãrcarea dinţilor stâlpi este posibilã datoritã receptorilor parodontali care au rol de autoprotecţie
la
forţele
supraliminare. Nocivitate forţelor masticatorii asupra implantãrii dinţilor stâlpi apare doar pentru componentele orizontale ale acestora sau când forţele sunt proiectate în afara poligonului de susţinere şi anume, în poligonul de sprijin parodontal al dintelui. Din aceste considerente, corpul de punte (dinţii de înlocuire) se va realiza în linie dreaptã între dinţii limitanţi breşei. Respectarea acestui deziderat profilactic poate fi îndeplinit pentru punţile zonei laterale a arcadei. Curbura arcadei antagoniste, ca şi estetica facialã nu permit realizarea în linie dreaptă a corpurilor de punte, din zona frontală a arcadei.
90
Realizarea curbã a corpului de punte situeazã forţele masticatorii în afara poligonului de sprijin parodontal al dinţilor stâlpi. Astfel se creeazã un moment de rotaţie în jurul liniei drepte ce uneşte dinţii stâlpi, cu efecte nocive, ce favorizeazã îmbolnãvirea parodontalã a acestora. Anularea rotaţiei este posibilã prin mãrirea suplimentarã a numãrului de
dinţi stâlpi, cãutându-se ca braţul de rezistenţã sã fie cel puţin egal, dacã nu mai mare, decât braţul de forţã, (figura 14)
Fig.14 Anularea rotaţiei prin mãrirea numãrului de dinţi stâlpi Lãţimea vestibulo-oralã a corpului de punte. Afectarea parodontalã apare şi în
cazul nerespectãrii dimensiunii vestibulo-orale a corpului de punte. Lãţimea punţii va corespunde lãţimii dinţilor limitanţi ai breşei. Mãrirea dimensionalã a lãţimii corpului de punte situeazã forţele de masticaţie în afara poligonului parodontal de susţinere şi apare tendinţa de rotaţie vestibulo-oralã a punţii. S-a încercat ca mãsură profilacticã, subdimensionarea vestibulo-oralã a corpului de punte, în dorinţa eliminãrii unor posibile forţe de rotaţie, aplicate în afara poligonului de sprijin parodontal al dinţilor stâlpi. Rezultatul nu a fost cel scontat. Rezistenţa mecanicã, diminuatã prin reducerea dimensionalã a corpului de punte, favoriza apariţia fracturilor piesei protetice, iar eficienţa masticatorie a segmentului protezat obliga la mãrirea numãrului de cicluri masticatorii având în final acelaşi rezultat, de suprasolicitare parodontalã. Între mãrirea şi micşorarea dimensiunii vestibulo-orale a corpului de punte este de preferat micşorarea. Atenţie însã la respectarea cuspizilor de sprijin (palatinali la dinţi maxilari, vestibulari la dinţii mandibulari), care nu trebuie afectaţi dimensional, reducerea fãcându-se din cuspizii inactivi: vestibulari la maxilar, linguali la mandibulã, (vezi fig.14). Relieful ocluzal . Eficienţa masticatorie şi troficitatea parodontalã sunt indisolubil
legate de modul de angrenare al dinţilor celor douã arcade: rapoartele ocluzale. 91
Morfologia ocluzalã este rezultatul funcţiei acesteia, având ca şi consecinţã stereotipul dinamic de masticaţie al individului. Sunt cunoscute corelaţiile care se fac între panta tuberculului articular, gradul de cuspidare ocluzală, rapoartele interdentare ale zonei frontale, curbele de compensaţie, stereotipul dinamic de masticaţie. Panta condilianã accentuatã este corelatã cu un cuspidaj accentuat, cu o supraocluzie frontalã şi cu un stereotip de masticaţie pe verticalã, tocãtor . Panta condilianã orizontalã este corelatã cu un cuspidaj aplatizat, şters, cu raport frontal labiodont şi cu un stereotip dinamic de masticaţie pe orizontală, frecãtor . Migrãrile dinţilor stâlpi şi ale dinţilor antagonişti îngreuneazã restaurarea fãcând uneori imposibilã refacerea normalã a rapoartelor ocluzale. Contactul tripodic. Reprezintã o posibilã variantã de întâlnire ocluzalã a dinţilor
laterali ai celor două arcade. Este caracteristic situaţiei clinice când un cuspid angrenânduse într-o fosetã antagonistã, se fixeazã în aceasta prin trei puncte, fãrã a avea posibilitatea atingerii fundului fosetei. Rapoartele ocluzale sunt stabile, mandibula pãstrându-şi poziţia spaţialã faţã de maxilar. Eficienţa masticatorie este maximã. Contactul vârf cuspid-planşeu fosetã. Este rezultatul situaţiei clinice în care foseta
fiind largã şi cuspidul ascuţit, acesta (cuspidul) îşi gãseşte cu uşurinţã locul în fosetã, luând contact numai cu planşeul fosetei. Este inferior contactului tripodic, ca şi eficienţã masticatorie şi stabilitate a mandibulei în poziţia de intercuspidare maximã. Asigurã dinamicii mandibulare mişcãri libere, eficienţa masticatorie fiind bunã. Contactul în suprafaţã. Este rezultatul trecerii de la morfologia ocluzalã primarã, la
morfologia ocluzalã secundarã, care a transformat punctele de contact în suprafeţe de contact. Între pantele cuspidiene se produc contacte întinse. Stabilitatea mandibulei în intercuspidare maximã este perfectã. Eficienţa masticatorie este redusã comparativ cotactului tripodic şi contactului vârf cuspid-planşeu fosetã. Mişcãrile mandibulei pot fi blocate de interferenţe dentare, situaţie în care piesa proteticã poate deveni un factor iatrogen al disfuncţiei ocluzale. Refacerea rapoartelor ocluzale interdentare este condiţionatã de situaţia clinicã existentã: - dinţi antagonişti reprezentaţi de dinţi naturali. În lipsa antagoniştilor dinţii naturali au migrat vertical “denivelând“ planul de ocluzie. Este obligatorie “renivelarea“ planului de
92
ocluzie prin şlefuiri selective, remodelări coronare şi/sau coronoplastii. Ulterior echilibrãrii ocluzale se poate trece la protezarea fixã. - dinţi antagonişti reprezentaţi de o protezã fixã. Corectitudinea execuţiei lucrãrii poate determina menţinerea ei. Realizarea incorectă a protezei fixe obligã la îndepãrtarea ei. Corectarea deficienţelor este urmatã de confecţionarea punţii care rezolvã edentaţia în cauzã. - dinţi antagonişti reprezentaţi de o protezã mobilã. Proteza mobilã incorectã se va reface după tratamentul edentaţiei tratate prin protezare fixã. Dacã proteza mobilã este corectã şi recentã, protezarea fixã se va face în concordanţã cu proteza mobilã. Dacã proteza mobilã este recentã, dar incorectã, se vor face corecţiile ocluzale, dupã care se va face protezarea fixã. Raportul
morfologicã
corpului
a corpului
de punte
cu
creasta
alveolarã
edentatã. Configuraţia
de punte poate influenţa decisiv fizionomia, fonaţia, dar şi
posibilitãţile de curãţire artificialã şi autocurãţire. Aspectul feţei mucozale a corpului de punte şi raportul acesteia cu creasta alveolarã edentatã poate favoriza menţinerea unei igiene riguroase şi implicit starea de sãnãtate a ţesuturilor moi din vecinãtate. O igienã nesatisfãcãtoare atrage
după sine apariţia depozitelor alimentare, halena caracteristicã,
precum şi reacţia inflamatorie a
ţesuturilor moi periprotetice (gingivale, parodontale).
Profilactic, aceste inconveniente trebuie eliminate din start prin conceperea şi realizarea unui raport al corpului de punte cu creasta edentatã, care sã îmbine necesitãţile fizionomice, fonetice şi igienice în concordanţã cu topografia breşei edentate şi ierarhizarea atributelor funcţionale ale zonei ce urmeazã a fi protezatã. Corpul de punte cu contact în şa. Este caracterizat de faptul cã faţa sa mucozalã
“încalecã” asemenea unei şei, atât versantul vestibular, cât şi cel oral al crestei edentate, având un contact intim cu mucoasa acesteia. Prin volumul sãu egal cu cel al dinţilor absenţi, corpul de punte în şa oferã un confort maxim, fonetic şi fizionomic pacientului, având ca principală indicaţie zona frontalã maxilarã. Dezavantajul major este constituit de igiena deficitarã, care în timp, poate cauza leziuni inflamatorii mucoasei subiacente corpului de punte. În condiţii morfologice speciale (creastã edentatã latã asociată cu dinţi scurţi) poate fi indicat şi pentru zona lateralã maxilarã, (figura 15)
Fig.15 Corp de punte în şa 93
.
Fig. 16 Corp de punte în semişa.
Corpul de punte cu contact în semişa (figura 16). A fost conceput în dorinţa de a
îmbunãtãţi igiena corpului cu contact în şa. Suprafaţa sa mucozalã este mai redusã acoperind doar versantul vestibular al crestei edentate. Se creează astfel un compromis între cele trei atribute funcţionale ale unui corp de punte din zona frontalã: fizionomie, fonaţie şi igienã. Corpul de punte cu contact tangent linear . Are un aspect diferit la maxilar faţã de
mandibulã. În ambele cazuri este însã indicat în zona lateralã şi se caracterizeazã prin reducerea feţei mucozale la o muchie (linie) ce vine în contact cu mucoasa crestei edentate, (figura 17).
a
b
Fig.17 Corp de punte tangenţial linear: a-maxilar, b-mandibular La maxilar muchia dintre faţa oralã şi cea vestibularã (linia de contact) se va plasa pe versantul vestibular al crestei edentate, având scopul mascãrii spaţiului papilar pentru dinţii de înlocuire. Faţa palatinalã, de aspect plan-convex, face un unghi de 45 0 cu creasta edentatã; este metalicã asigurând o bunã curãţire artificialã şi autocurãţire. În cazurile
94
clinice când se asociazã o creastã edentatã latã, cu dinţi scurţi, acest raport devine total neigienic şi poate fi înlocuit de raportul în semişa, (figura 18).
a-tangent vestibular.
b-semişa.
Fig.18 Raporturi ale corpului de punte în zona lateralã maxilarã. La mandibulã, muchia dintre faţa vestibularã şi cea oralã (linia de contact cu mucoasa) se va plasa pe mijlocul crestei edentate. Ambele feţe sunt de obicei metalice, plan convexe în sens cervico-ocluzal, pentru a asigura o bună igienã. Faţa vestibularã are schiţate în treimea ocluzalã, şanţurile ce individualizeazã dinţii de înlocuire (intermediarii); cele 2/3 cervicale nu au modelat un relief individualizat al dinţilor de înlocuire, fiind planconvex în sens cervico-ocluzal, din considerente igienice. Corpul de punte cu contact punctiform. Este indicat în zona lateralã mandibularã.
Contactul corpului de punte cu creasta edentatã se face pe mijlocul crestei, fiind redus la câte un punct pentru fiecare dintre dinţii de înlocuire. Punctul de contact este reprezentat de vârful conului cãtre care converg feţele proximale, vestibularã şi oralã ale fiecãruia dintre dinţii corpului de punte, (figura 19).
Fig. 19 Corp de punte cu contact punctiform la mandibulă
95
Trecerea de la un intermediar la altul sau legãtura acestuia cu elementul de agregare se face prin suprafeţe rotunjite din considerente igienice. În situaţiile clinice, cu creasta edentatã latã şi dinţi stâlpi scurţi, acest tip de raport devine neigienic, fiind contraindicat şi putând fi înlocuit cu raportul tangenţial pe mijlocul crestei, (figura 20)
Fig.20 Corp de punte tangenţial la mandibulã. Corpul de punte fãrã contact cu creasta. Este indicat în zona lateralã la mandibularã,
fiind cel mai igienic, dar şi cel mai puţin fizionomic. Total metalic, el se situeazã cu faţa sa mucozalã la distanţã de creasta edentatã, suspendat. Are douã suprafeţe: una ocluzalã, modelatã conform dinţilor pe care îi înlocuieşte şi o suprafaţã mucozalã, convexã spre creastã în sens vestibulo-oral şi concavã spre creastã în sens mezio-distal, (figura 21)
Fig.21 Corp de punte suspendat Din considerente mecanice, grosimea corpului de punte va fi de 3-4 mm. Spaţiul dintre punte şi creasta edentatã va fi din motive igienice de 3-4 mm. Pentru realizarea corectã a acestui raport este necesar ca dimensiunea dinţilor stâlpi, asociatã cu atrofia crestei edentate, sã ofere un spaţiu minim, la nivelul breşei, de 7-8 mm. Protecţia papilei interdentare. Se va realiza, atât la nivelul trecerii dintre corpul de
punte şi elementele de agregare, cât şi la nivel interdentar (dinte stâlp-dinte vecin). 96
Traumatizarea papilei interdentare poate cauza inflamaţia acesteia, cu repercursiuni asupra parodonţiului de susţinere şi deci, asupra implantãrii dintelui stâlp. Protecţia papilei se va asigura, atât în faza de modelare a machetei punţii dintr-o bucatã, cât şi în faza de solidarizare a elementelor componente ale unei punţi, în tehnologia realizãrii punţilor din elemente separate (lipire).
Fig.22 Protecţia papilei
CLASIFICAREA R.P.F.P.-PUNŢILOR DENTARE În opinia prof. DORIN BRATU (UMF Timişoara, Facultatea de stomatologie), restaurãrile protetice fixe se pot clasifica:
a) dupã topografia zonei în care sunt inserate: -RPFP la maxilar şi/sau la mandibulã, - RPFP frontale (înlocuiesc dinţii lipsã din zona frontalã) - RPFP laterale (înlocuiesc dinţii lipsã în zona de sprijin la maxilar sau la mandibulă),
- RPFP extinse fronto-laterale. b) după relaţia cu dinţii stâlpi : - RPFP intercalate (susţinute la ambele extremitãţi ale breşei de dinţi stâlpi ).
- RPFP cu extensie (elementul sau elementele de agregare sunt situate doar la o extremitate a breşei, iar intrmediarul situat în consolã închide breşa). 97
- RPFP continuã (cuprinde mai multe breşe, unind dinţi stâlpi naturali sau implanturi; solidarizarea tuturor breşelor pe o arcadã poartă numele de
RPF
totalã ).
c) dupã modul de fixare: - RPFP fixate (prin cimentare, lipire) . - RPFP demontabile (fixate prin înşurubare, pot fi îndepãrtate doar de cãtre medic), - RPFP mobilizabile (pot fi îndepãrtate de pe câmpul protetic de cãtre pacient
pentru a fi igienizate).
d) dupã tipul elementelor de agregare : - RPFP cu elemente de agregare proteze unidentare: 1. coroane de înveliş: - metalice - integral ceramice - mixte (CMMC şi CMMP) 2. coroane degetar 3. coroane de substituţie 4. coroane parţiale ( onlay-uri , 1/2, 3/4, 4/5, 7/8) "
"
5. incrustaţii: - intratisulare (inlay-uri şi pinlay-uri) - intra-extratisulare 6. elemente de agregare proprii restaurarilor protetice adezive (metalice sau integral ceramice).
e) dupã raporul intermediarilor punţii cu creasta edentatã: - RPFP cu intermediarii în contact cu creasta ,
- RPFP cu intermediarii la distanţã de creastã. f) dupã relaţia cu dinţii stâlpi şi zonele topografice: - RPFP intercalatã unilateralã, - RPFP intercalatã bilateralã, - RPFP intercalatã frontalã, - RPFP intercalatã latero-frontalã, - RPFP continuã (totalã), - RPFP intercalate latero-fronto-lateralã,
- RPFP mobilizabilã latero-fronto-lateralã combinatã, cu şa liberã extinsã distal,
98
- RPFP punte continuã totalã, cu agregare mixtã (dento-implantarã) în care, între elementele de agregare de pe dinţi şi cele situate pe implanturi, existã un ruptor de forţã.
g) dupã tehnologia scheletului: - RPFP masive, - RPF scheletizatã sau armatã.
h) dupã modul de realizare al sprijinului: - RPFP cu sprijin pe dinţi stâlpi naturali, - RPFP cu sprijin pe dinţi stâlpi artificiali (implanturi), - RPFP cu sprijin mixt (dento- implantar). Poate fi completatã cu o clasificare a RPF după aspectul estetic
- RPFP estetice , - RPFP inestetice, - RPFP parţial estetice Sau dupã KORBER fizionomic.
i) dupã fizionomie - RPFP nefizionomice, nu imitã cromatica dentarã (cele metalice), - RPFP semifizionomice, imitã doar parţial cromatica dentarã,
- RPFP fizionomice, imitã în totalitate cromatica dentarã. Dupã acelaşi autor, KORBER, citat de BRATU, mai pot fi clasificate şi dupã raportul intermediatilor cu creasta alveolarã.
j) dupã raportul intermediarilor cu creasta edentatã: - RPFP cu raport în şa, - RPFP cu raport în semişa, - RPFP cu raport tangenţial, - RPFP cu raport punctiform, - RPFP la distanţă de creastă - suspendat.
k) dupã materialul (materialele) din care sunt confecţionate: - RPFP din materiale metalice, - RPFP din materiale polimerice, - RPFP din materiale compozite, - RPFP din materiale metalo-ceramice, - RPFP din materiale metalo-compozite, - RPFP din materiale metalo- polimerice (acrilice), - RPFP din materiale ceramice (integral ceramice). 99
În opinia lui SEVER POPA o posibilã clasificare a RPF ar fi:
1- Punţi fixe-fixe: - reduse: - anterioare, - posterioare (laterale), - extinse: - anterioare, - posterioare (laterale),
2- Punţi fixe-mobile: - reduse: - anterioare, - posterioare, - extinse: - anterioare, - posterioare,
3- Punţi cu extensie: a) imediatã: - reduse (- anterioare; - laterale) b) mediatã: latero-anterioare
4- Punţi excepţionale: - extinse, stabilizatoare; - totale, stabilizatoare; - cu corpul de punte detaşabil, legat de retentori prin: culise, clame, croşete; - punţi cu extensie mediatã.
5- Punţi provizorii: - aditive-fizionomice; - parţial fizionomice; - confecţionate în cabinet; - confecţionate în laborator. Restaurãrile protetice fixe comune sunt restaurãri care se sprijinã pe dinţii stâlpi şi a cãror longevitate este direct condiţionatã de valoarea implantãrii şi numãrul dinţilor stâlpi, tipul elementelor de agregare folosite, tipul corpului de punte şi raportul acestuia cu creasta edentatã. Corect concepute şi executate, ele pot avea o durabilitate de pânã la 15-25 de ani. Execuţia lor tehnicã se poate face prin: - realizarea dintr-o
bucatã (într-un singur timp) a
structurii
elementelor de agregare cât şi a corpului de punte (a intermediarilor);
100
metalice atât a
- realizarea din elemente separate (independent componenta metalicã a elementelor de agregare şi separat componenta metalică a corpul de punte) ce se vor solidariza ulterior prin lipire, sudură, supraturnare, etc.
Fazele clinico-tehnice de realizare a RPF dintr-o bucatã
1- examenul clinic al pacientului, diagnosticul, planul de tratament, 2- pregãtirea dinţilor stâlpi (şlefuirea), 3- amprentarea câmpului protetic, 4- realizarea modelului, 5- realizarea machetei componentei metalice a RPF (elemente de agregare şi intermediari), 6- ambalarea, 7- realizarea tiparului, 8-turnarea aliajului metalic, 9- prelucrarea piesei metalice turnate, 10- proba componentei metalice a RPF în cavitatea bucalã, 11- fixarea pe câmpul protetic a RPF, dacã aceasta este total metalicã, 12- realizarea componentei fizionomice (acrilice, ceramice, compozite), 13- fixarea pe câmpul protetic a RPF mixte.
Caracteristicile RPF realizate dintr-o bucatã (monobloc): - timp de execuţie scurtat, prin reducerea numãrului de faze clinico-tehnice, - preţ de cost mai mic, prin reducerea unor faze de lucru şi a materialelor corespunzatoare acestor faze, - se adreseazã breşelor reduse, - se adreseazã medicilor şi tehnicienilor cu o experienţã mai îndelungatã, - absenţa solidarizãrii îi mãreşte atât rezistenţa mecanicã, cât şi cea la coroziune în zona de trecere de la elementele de agregare la intermediarii RPF, - absenţa solidarizãrii nu necesitã materiale necesare pentru aceastã operaţie tehnicã, - lipseşte faza clinicã de probã a elementelor de agregare pe câmpul protetic, fazã în care este verificatã precizia adaptãrii cervicale a acestora, - nu pot fi controlate şi corectate rapoartele ocluzale la nivelul elementelor de agregare, 101
- este de dorit ca aceste lucrãri sã fie realizate cu ajutorul a douã modele: modelul de lucru şi modelul duplicat (copia din masa de ambalat a modelului de lucru), - aceastã tehnologie de realizare a RPF nu poate beneficia de avantajele folosirii modelului obţinut prin tehnica galvanizării, - tehnologiile moderne de realizare a RPF “dintr-o bucată” (monobloc) impun utilizarea modelelor cu bonturi mobile; cele mai performante sunt cele cu pinuri duble şi teacã metalicã.
Fazele clinico-tehnice de realizare a RPF din elemente separate 1- examenul clinic al pacientului, diagnosticul, planul de tratament, pregãtirea dinţilor stâlpi (şlefuirea), 2- amprentarea câmpului protetic, 3- realizarea modelului, 4- realizarea machetei componentei metalice a elementelor de agregare, 5- ambalarea machetei componentei metalice a elementelor de agregare a RPF, 6- realizarea tiparului, 7- turnarea aliajului metalic, 8- prelucrarea componentei metalice turnate a elementelor de agregare, 9- proba componentei metalice turnate a elementelor de agregare în cavitatea bucalã, 10- amprenta câmpului protetic cu elementele de agregare ale RPF pe dinţii stâlpi, 11- realizarea modelului cu elementele de agregare ale RPF pe dinţii stâlpi, 12- realizarea machetei componentei metalice a intermediarilor RPF, 13- ambalarea machetei componentei metalice a intermediarilor RPF, 14- realizarea tiparului, 15- turnarea componentei metalice a intermediarilor RPF, 16- solidarizarea componentei metalice a elementelor de agregare de componenta metalicã a intermediarilor RPF, 17- proba componentei metalice a RPF pe modelul de lucru, prelucrare, finisare, 18- proba componentei metalice a RPF în cavitatea bucalã; pentru lucrãrile metalice fixarea pe câmpul protetic, 19- realizarea componentei estetice (fizionomice) a elementelor de agregare şi a intermediarilor RPF, 20- proba RPF pe câmpul protetic, fixarea definitivã. 102
Caracteristicile RPF realizate din elemente separate: - timpul de execuţie mai lung prin numãrul fazelor de lucru, - consum mai mare de materiale (se fac de douã ori: modelul, macheta, ambalarea, turnarea), - preţ de cost mai mare prin timpul de execuţie mai lung şi materialele consumate suplimentar, - tehnologie accesibilã medicilor şi tehnicienilor la început de carierã, - necesitã
cunoaşterea tehnologiei de solidarizare (lipire, sudurã, supraturnare)
precum şi aparatura şi materialele necesare, - permite în faza de probã a elementelor de agregare pe câmpul protetic, controlul preciziei adaptãrii cervicale şi corectarea rapoartelor ocluzale, - locul de lipire (cu loturi) sau de sudurã (farã loturi) reprezintã o zonã cu rezistenţã mecanicã scazutã şi cu un ridicat potenţial de coroziune. Aliajele de nichel crom şi cobalt crom nu au loturi corespunzãtoare, compoziţia lotului fiind total diferitã de cea a aliajului.
ÎN CONCLUZIE ! R estaurãrile Protetice Fixe, RPF (Fixed Partial Denture - FPD) denumite şi punţi dentare, poduri, bridge, Bruke, lucrãri conjuncte, lucrãri gnatoprotetice amovibile
realizate dintr-o bucatã-monobloc sau din elemente separate, au urmatoarele caracteristici: - sunt piese protetice rigide, nedeformabile, rezistente la îndoire, rupere şi uzurã, - sunt rezultatul colaborãrii cabinet-laborator, realizându-se prin tehnici indirecte, - forţele de masticaţie se transmit osului alveolar subiacent, fiziologic (prin parodonţiul dinţilor stâlpi), - morfologia ocluzalã este asemãnãtoare cu cea a dinţilor înlocuiţi, având rapoarte dinamice funcţionale cu dinţii antagonişti, - au volumul cel mult egal cu cel al dinţilor înlocuiţi, - stabilitatea pe câmpul protetic se realizeazã prin: cimentare, lipire, înşurubare, fricţiune.
Elementele de agregare- retentorii RPF sunt alcãtuite din: elementele de agregare şi dinţii de înlocuire. Elementele de agregare pot fi restaurãri protetice unidentare reprezentate de: 103
- incrustaţiile metalice, folosite ca şi elemente de agregare, pot fi numai cele de clasa II, IV. Se vor folosi pe stâlpul mezial la lucrãri protetice reduse ca întindere şi vor fi pregãtite sub formã de incrustaţie în incrustaţie. Necesitând pentru preparaţie un sacrificiu redus de substanţã durã dentarã, sunt cele mai biologice şi pãstreazã în cea mai mare parte caracteristicile estetice ale unui dinte natural. Suprafaţa redusã de contact pe dintele stâlp determinã o fricţiune scãzutã şi deci, o stabilitate precarã pe câmpul protetic. Suprafaţa incrustaţiei, ce vine în contact cu dintele, fiind cea mai micã dintre toate tipurile de restaurãri protetice unidentare folosite ca elemente de agregare, face ca acestea sã nu se cimenteze de obicei. Dinţii stâlpi au un grad mai mare sau mai mic de mobilitate, care ar duce la decimentarea incrustaţiei. Din acelaşi motiv se foloseşte şi procedeul incrustaţiei în incrustaţie. Rolul primei incrustaţii este acela de protejare a preparaţiei dintelui natural şi de evitare a apariţiei cariei dentare, la locul decimentãrii incrustaţiei, de pe dintele natural. Sunt contraindicate incrustaţiile ca elemente de agregare distale, la lucrãri protetice întinse, precum şi cimentarea lor directã în preparaţia dintelui stâlp.
- coroanele parţiale, pot fi utilizate ca elemente de agregare meziale în cadrul protezãrii breşelor reduse. Sunt mai puţin biologice decât incrustaţiile, presupunând un sacrificiu mai mare de substanţã dentarã durã. Vitalitatea dintelui este pãstratã. Limitele preparaţiei sunt plasate în zonele de autocurãţire, evitându-se astfel apariţia proceselor carioase marginale. Morfologia dintelui natural se pãstreazã în cea mai mare parte. Înconjurând dintele (3 din cele 4 suprafeţe laterale coronare) au fost denumite şi onlay- uri. Dupã numãrul suprafeţelor dentare pe care le acoperã, coroanele parţiale pot fi : - coroane parţiale 1/2. Utilizarea lor se adreseazã dinţilor frontali. Acoperã faţa
oralã în totalitate pânã la nivelul marginii incizale şi feţele proximale, pe jumãtatea lor oralã (pânã la nivelul punctului de contact interproximal). Lasã neacoperitã faţa vestibularã, cu tot cu marginea incizalã şi jumãtatea vestibularã a feţelor proximale (până la punctul de contact interproximal), - coroanele parţiale 3/4. Sunt utilizate pe dinţii frontali. Acoperã în totalitate faţa
oralã şi feţele proximale. Lasã neacoperitã faţa vestibularã a dintelui natural. - coroanele parţiale 4/5. Folosirea lor se adreseazã dinţilor zonei laterale a arcadei
(dinţi ce au suprafaţa ocluzalã) şi stâlpilor meziali ai breşei. Acoperã faţa oralã, feţele 104
proximale şi faţa ocluzalã a dintelui. Lasã neacoperitã faţa vestibularã pânã la marginea ocluzalã a acesteia. - coroanele parţiale 7/9. Sunt indicate pe primii molari superiori, când aceştia îşi expun, în timpul unui zâmbet larg, jumãtatea mezialã a feţei lor vestibulare. Acoperã în totalitate faţa oralã, feţele proximale, faţa ocluzalã şi jumãtatea distalã a feţei vestibulare. Lasã neacoperitã jumãtatea mezialã a feţei vestibulare a dintelui (primul molar superior). Coroanele parţiale au suprafaţa de contact cu dintele stâlp mai redusã decât coroanele totale (de înveliş, de acoperire). Stabilitatea pe câmpul protetic este îmbunãtãţitã de realizarea de mijloace suplimentere de retenţie reprezentate de: nervuri, şanţuri şi/sau puţuri parapulpare. Sunt imposibil de realizat la pacienţii tineri, cu camera pulparã voluminoasã. Preparaţiile speciale, pentru asigurarea stabilitãţii pe câmpul protetic, presupun condiţii clinice şi o pregãtire profesionalã bunã sau foarte bunã. Pãstrarea aspectului estetic al dintelui natural, prin neacoperirea feţei vestibulare şi stabilitatea mai redusã pe câmpul protetic, le indicã ca elemente de agregare pe dintele stâlp mezial şi în breşele cu întindere redusã. Acoperirea parţialã a coroanei dintelui face ca în timpul fixãrii sã nu aparã “efectul hidraulic“, datorat lichidelor de fixare (“ fenomenul de piston”), întâlnit la coroanele totale.
Plasarea marginilor preparaţiei în zonele accesibile controlului de cãtre medic, uşureazã adaptarea coroanelor parţiale pe bont şi fac posibilã curãţirea artificialã de cãtre pacient. Coroanele parţiale sunt contraindicate: la pacienţii cu indice de carie crescut şi/sau igienã oralã deficitarã; pe dinţii cu diametrul cervico-incizal (cervico-ocluzal) redus; în cazul ocluziilor traumatice, cu forţe orizontale de dislocare a piesei protetice; în breşele lungi (cu un numãr mare de intermediari). - coroanele de înveliş-totale. Sunt cele mai des folosite ca elemente de agregare în RPF. Acoperã în totalitate coroana şlefuitã a dintelui stâlp (bontul). Prepararea lor presupune un sacrificiu mare de substanţã durã dentarã. Dupã modul de execuţie şi caracteristicile lor tehnologice se clasificã în: - coroane metalice turnate cu grosime totalã, - coroane metalice turnate cu grosime dirijatã, - coroane din douã bucãţi, - coroane ştanţate, - coroane mixte: - metalo-ceramice (CMMC) - metalo-polimerice, (CMMP) 105
- metalo-acrilice, - metalo-diacrilice (compozite) la care componenta metalicã se realizeazã prin : turnare, ambutisare,
sinterizare, ambutisare şi sinterizare, galvanizare, frezare. - coroanele metalice turnate cu grosime totalã. Se caracterizeazã printr-un contact intim cu întreaga suprafaţã a dintelui şlefuit, asigurând cea mai mare suprafaţã de fricţiune şi cea mai bunã stabilitate pe câmpul protetic. Restabileşte în foarte bune condiţii rapoartele proximale cu dinţii vecini şi rapoartele ocluzale cu dinţii antagonişti, permiţând adaptãri ocluzale prin şlefuire. Sunt indicate pe dinţi scurţi (cu diametrul cervico-ocluzal redus). Se îndepãrteazã cu dificultate de pe câmpul protetic. Transmit dintelui subiacent variaţiile de temperaturã din mediul bucal. Confecţionate din aliaje nobile sunt mai scumpe datoritã cantitãţii mai mari de aliaj utilizat pentru turnarea lor. Pe dinţii foarte scurţi, stabilitatea lor se poate îmbunãtãţi prin preparaţii speciale de tipul “cepului ocluzal”, care mãreşte suprafaţa de contact dinte-coroanã. - coroanele metalice turnate cu grosime dirijatã. Sunt în contact cu bontul dentar pe o zonã cervicalã de 3mm şi la nivelul suprafeţei ocluzale a acestuia. Suprafaţa de contact redusã cu bontul dentar (3 mm la colet) scade considerabil fricţiunea şi deci, stabilitatea coroanei turnate cu grosime dirijatã pe câmpul protetic. Sunt indicate pe dinţi lungi (cu diametrul mare cervico-ocluzal). Pereţii laterali ai coroanei sunt la distanţã faţã de bontul dentar, spaţiul fiind ocupat de stratul de ciment folosit la fixare. Transmiterea variaţiilor termice din mediul bucal la bontul dentar este redusã. Coroana se îndepãrteazã cu uşurinţã de pe bont. Necesitã pentru turnare o cantitate de metal mai redusã (sunt mai ieftine în cazul folosirii de aliaje nobile). Grosimea ocluzalã permite intervenţii de adaptare prin şlefuire. Punctele de contact proximal sunt mai greu de refãcut în faza de machetã. - coroanele din douã bucãţi. Stabilesc contacte cu bontul dentar la colet şi la nivelul feţei ocluzale. Au o fricţiune cu bontul mult redusã, îndepãrtându-se cu uşurinţã şi asigurând o stabilitate relativã a coroanei pe câmpul protetic. Se recomandã pe dinţii lungi. Nu transmit bontului variaţiile termice din mediul bucal. Pot suferi adaptari ocluzale prin şlefuire. Adaptarea marginalã cervicalã, ca şi la nivelul punctelor de contact proximal este relativă, net inferioarã coroanelor turnate. - c oroanele ştanţate (ambutisate). Sunt calitativ mult inferioare tuturor coroanelor metalice. Vin în contact cu bontul numai la nivelul coletului, iar acest contact este imperfect. Prin fricţiunea redusã, prezintã şi cea mai redusã stabilitate a coroanei pe 106
câmpul protetic. Refacerea morfologiei ocluzale şi a contactelor cu dinţii antagonişti este aproximativã. Nu permite adaptãri ocluzale prin şlefuire şi astfel, existând riscul perforãrii
coroanei la
nivelul cuspizilor. Nu pot
reface corect punctele de contact
interproximale. Se îndepărtează cu mare uşurinţã de pe câmpul protetic. Amintirea lor, ca posibilã tehnologie de lucru, este de domeniul istoriei. S-au impus prin preţul de cost foarte redus, tehnologie de realizare foarte simplã, în condiţiile unei dotări materiale minime şi o pregãtire imperfectã a bonturilor. Toate coroanele metalice au dezavantajul unui aspect inestetic, care le indicã în zonele cu cerinţe fizionomice minime, dar au calitãţi mecanice deosebite privind rezistenţa şi stabilitatea pe câmpul protetic.
- coroanele mixte. Au fost create în dorinţa îmbunãtãţirii aspectului estetic al coroanelor metalice. Sunt alcãtuite dintr-o componentã metalicã (suport sau schelet metalic) şi o componentã fizionomicã, care acoperã parţial sau total componenta metalicã. Necesitã o şlefuire accentuatã a feţelor ce urmeazã a fi acoperite, atât cu structura metalicã, cât şi cu cea fizionomicã (faţa vestibularã şi jumãtatea vestibularã a feţelor proximale). Dinţii cu camera pulparã voluminoasã (pacienţii tineri), dinţii reduşi ca volum, dinţii în vestibulopoziţie, necesitã frecvent devitalizarea, ca tratament premergãtor acoperirii cu coroane mixte. Dinţii devitalizaţi au o rezistenţã mecanicã precarã, fapt pentru care, trebuie consolidaţi prin reconstituiri corono-radiculare înaintea acoperirii cu proteze unidentare. Indicaţiile coroanelor mixte se adreseazã dinţilor frontali şi/sau stâlpilor meziali ai RPF, care prin vizibilitatea lor sunt implicaţi în aspectul estetic al individului. Macheta componentei metalice a coroanei mixte metalo-ceramice (CMMC) se deosebeşte fundamental de macheta componentei metalice a coroanei mixte metalo polimerice (CMMP) prin: - contraindicarea macroretenţiilor, - realizarea unei suprafeţe a machetei cât mai netedã, evitându-se rugozitãţile şi/sau denivelãrile, - machetei structurii metalice i se va asigura o grosime minimã de 0,3mm, lãsându-se un spaţiu minim de 0,7mm şi unul maxim de 1-1,2mm pentru componenta ceramicã, - preparaţia idealã a dintelui stâlp se face cu realizarea unui prag circular rotunjit, de 1,3-1,5mm, pe toate feţele laterale ale bontului, - marginea incizalã va fi reprezentatã numai de componenta ceramicã, astfel încât macheta şi deci, şi metalul nu vor ajunge niciodatã pânã la marginea incizalã.
107
- coroana de substituţie . Este indicatã ca element de agregare pe dinţii devitali. Dupã coroana turnatã cu grosime totalã, este elementul de agregare ce oferã cea mai bunã stabilitate a RPF pe câmpul protetic. Fixarea în canalul radicular o face nebiologicã, presupunând devitalizarea dintelui stâlp. Este indicatã pe dinţii monoradiculari (dinţi frontali şi premolari ). Structura de rezistenţã a coroanei de substituţie (componenta metalicã) trebuie sã se toarne din aliaje care sã-i confere rigiditate: aur platinat 12 %, palliag, Co-Cr. Îndepãrtarea de pe dintele stâlp a coroanei de substituţie se face cu mare dificultate. Imposibilitatea pãstrãrii axului de inserţie duce cel mai frecvent la fracturarea irecuperabilã a rãdãcinii, urmatã de extracţia acesteia. Pregãtirea laborioasã a bontului, precum şi amprentarea mai dificilã a acestuia, a fãcut ca, pentru dinţii vitali indicaţiile sã se orienteze cãtre coroana mixtã, iar în cazul dinţilor devitali cãtre DCR (dispozitiv corono-radicular), urmate de acoperirea cu coroane mixte. Folosirea DCR permite utilizarea celor mai reduse porţiuni ale unui rest radicular, nefiind necesarã realizarea închiderii cervicale cu ajutorul inelului pericervical şi a capacului (componenta radicularã a coroanei de substituţie). În caz de nevoie îndepãrtarea coroanei mixte se face cu uşurinţã şi nu implicã îndepãrtarea DCR de pe restul radicular. În plus, DCR se poate realiza şi pe dinţii pluriradiculari, mãrind astfel indicaţiile coroanelor mixte. Calitãţile retentive care se pot obţine de la un anumit tip de element de agregare (numit de POPA SEVER şi “retentor ” ) depind de urmãtorii factori: - configuraţia coronarã a dintelui stâlp, - mãrimea suprafeţei de contact (interfaţa retentor- preparaţie), - parelelismul pereţilor axiali, - rigiditatea pereţilor elementului de agregare (retentorului), - calitãţile materialului de solidarizare cu infrastructura dentarã, - calitãţile mecanice proprii materialului din care se confecţioneazã elementul de agregare ( retentorul ). Stabilitatea RPF pe câmpul protetic este favorizatã de calitãţile retentive ale retentorilor, pe care POPA SEVER îi împarte în :
- retentori minori
- coroane parţiale aplicate pe dinţi frontali, - pinledge, - inlay MOD. Inlay de clasa a III-a şi a II-a.
- retentori majori
- coroane de acoperire totalã (metalice sau mixte), - coroane de substituţie, 108
- coroane parţiale aplicate pe molari şi premolar. Aliajele metalice folosite în realizarea elementelor de agregare pot fi:
aliaje nobile :
aliaje nenobile:
- pe bazã de Au
- pe bazã de Co
- pe bazã de Pd
- pe bazã de Ni
- pe bazã de Ag
- pe bazã de Fe - pe bazã de Ti.
Alegerea elementului de agregare pentru RPF este condiţionatã, pe lângã avantajele şi dezavantajele fiecãruia dintre ele şi de: vârstã, sex, profesia, posibilitãţile materiale ale pacientului, topografia edentaţiei, mãrimea breşei, forma şi dimensiunea crestei edentate, numãrul şi dimensiunea coronarã a dinţilor stâlpi, dotarea tehnico-materialã a cabinetului şi a laboratorului, experienţa practicã a medicului. Aceleaşi considerente stau la baza alegerii tipului de “corp de punte”, respectiv al modului de concepere şi realizare a dinţilor de înlocuire (a intermediarilor). În plus, alegerea tipului de dinţi intermediari ce se vor realiza, este suplimentar condiţionatã şi de tipul elementului de agregare folosit. Înlocuirea dinţilor naturali de cãtre dinţii artificiali, trebuie sã rãspundã principiului general valabil al practicii medicale: “primo non nocere“ . Indiferent cã ei se aflã în zona frontalã sau în zona lateralã, ei (intermediarii) trebuie sã prezinte: - suprafeţe netede, rezistente, nedeformabile, perfect finisate, pentru a favoriza atât igiena (curãţirea artificialã şi autocurãţirea), cât şi un raport de vecinãtate plãcut pãrţilor moi (fãrã consecinţe iritative, inflamatorii), - raportul cu creasta edentatã sã rãspundã principiilor biofuncţionale (masticaţie fonaţie, fizionomie), ierarhizarea acestor atribute funcţionale fãcându-se în colaborare cu pacientul şi dependent de vârstã, sex, profesia acestuia. - realizare de contacte ocluzale multiple, simetrice şi stabile, în condiţiile unei dinamici mandibulare echilibrate.
Intermediarii-dinţii de înlocuire Intermediarii sau dinţii de înlocuire pot fi : - intermediari masivi-metalici, - intermediari casetã cu faţetã, - intermediari barã metalicã linearã încorporatã în mase acrilice sau polimerice 109
- intermediari barã cu bonturi pentru coroane polimerice şi/sau ceramice (punţile degetar), - intermediari metalo-ceramici (intermediari inzoma şi probond), - intermediari din titan.
Intermediari masivi-metalici. Au ca şi principale caracteristici, rezistenţa crescutã şi aspectul nefizionomic. Sunt indicaţi în zona lateralã mandibularã, unde igiena şi rezistenţa sunt atribute majore ale intermediarilor RPF, aspectul fizionomic nefiind luat în calcul. Se adreseazã în special dinţilor de înlocuire confecţionaţi la distanţã de procesul alveolar (corpurilor de punte suspendate). Dimensiunea cervico-ocluzalã a corpului de punte fiind redusă la 3-4 mm, nu se pot asigura condiţii optime estetice şi de retenţie a componentei fizionomice. Aceleaşi condiţii ale lipsei de spaţiu
pentru componenta fizionomicã pot
impune utilizarea intrmediarilor masivi şi în zona distalã a arcadei maxilare. Aici, este de ales între intermediari semifizionomici, care în timp pot pierde faţeta acrilicã lãsând vizibilã caseta inesteticã, retentivã pentru alimente şi deranjantã pentru parţile moi din vecinãtate sau o structurã metalicã nefizionomicã, netedã, neretentivã.
Intermediari casetã cu faţetã. Sunt caracterizaţi de o rezistenţã mecanicã satisfãcãtoare unei funcţii masticatorii normale, la care se adaugã posibilitatea unei refaceri fizionomice bune sau acceptabile. Prezenţa metalului pe suprafaţa ocluzalã asigurã nu numai pãstrarea corectã a rapoartelor dinamice interdentare ocluzale, ci şi a dimensiunii verticale de ocluzie. Sunt indicaţi în principal pe arcada maxilarã, (fig.23)
Fig. 23 Intermediari casetă metalică cu faţetă acrilică Pentru îmbunãtãţirea aspectului estetic, uneori în zona frontala maxilarã se reduce 1/3 incizalã a casetei metalice, acealizându-se sub forma de semi-casetă, (fig.24)
110
Fig. 24 Intermediari semicasetă metalică cu faţetă acrilică Intermediarul devine transparent prin lipsa metalului subiacent. Lipsa acestuia micşoreazã considerabil rezistenţa şi stabilitatea componentei fizionomice pe structura metalică a semicasetei. Contraindicaţia majorã a realizãrii semicasetei este datã de ocluzia cap la cap, ocluzia adâncã acoperitã şi de un surplus estetic nejustificat. Aspectul estetic îmbunãtãţit al intermediarilor casetã cu faţetã, s-a obţinut prin folosirea faţetelor acrilice prefabricate, dar mai ales prin folosirea faţetelor prefabricate din porţelan. Faţetele prefabricate din acrilat au o structurã mai densã ce determinã o
rezistenţã crescutã la abraziune şi o stabilitate coloristicã prin scãderea imbibiţiei la lichidul bucal. Necesitã manualitate şi timp pentru o perfectã adaptare a faţetei pe structura metalicã de care se va fixa tot cu acrilat termopolimerizabil. De asemeni este nevoie de un numãr mare de faţete, din care sã se aleagã culoarea şi forma potrivitã, (fig.25)
Fig 25 Intermediari casetă metalică cu faţetă acrilică prefabricată Faţetele prefabricate din porţelan au aspectul cel mai apropiat de cel a dinţilor
naturali. Necesitã un foarte mare numãr de faţete, din care sã se aleagã culoarea şi forma doritã. Spre deosebire de faţetele din acrilat, care permit o adaptare pe structura metalicã a casetei prin şlefuire, faţetele din porţelan nu beneficiazã de acest lucru. Tehnologia realizãrii intermediarilor casete cu faţete prefabricate din porţelan este oarecum inversatã celei care utilizeazã faţete prefabricate din acrilat. După alegerea faţetelor de porţelan, acestea sunt fixate cu cearã la nivelul breşei, între elementele de 111
agregare, ceara de fixare aflându-se oral. Menţinerea poziţiei faţetei ceramice la nivelul crestei edentate se face cu ajutorul unei chei de gips vestibulo-incizale. Dupã îndepãrtarea cerii orale de fixare a faţetei ceramice, se modeleazã macheta casetelor. Modelarea machetei casetelor va fi diferitã şi specificã fiecãrui tip de faţetã prefabricatã din porţelan: faţetã cu crampoane scurte butonate, faţetã cu crampoane lungi sau faţete Steel. Pentru
faţeta
prefabricatã
din
porţelan, cu
crampoane
scurte
butonate,
crampoanele se vor deretentiviza prin acoperire cu ciment. În macheta din cearã rezultã o casetã în care faţeta se va fixa prin cimentare. Stabilitatea redusã a faţetei cu crampoane scurte, în casetã, obligã în aceeaşi fazã de machetã, modelarea unei rame metalice de stabilizare şi protecţie a faţetei ceramice, în casetã. Prezenţa ramei incizale metalice scade din fizionomia restaurãrii protetice, dar va asigura o protecţie mecanicã a faţetei şi o stabilitate a acesteia în caseta metalicã, (fig.26)
Fig.26 Intermediari casetă metalică cu faţetă ceramică prefabricată, cu campoane scurte butonate Pentru faţetele prefabricate din porţelan, cu crampoane lungi, în faza de machetã este obligatorie folosirea tijelor de grafit, care în timpul turnãrii pãstreazã locul de traversare a structurii metalice a casetei, de cãtre crampoanele faţetei. Fixarea faţetelor prefabricate din porţelan, cu crampoane lungi, la nivelul casetei, se face prin cimentare, concomitentã operaţiei de nituire a crampoanelor (din platinã). Stabilitatea faţetei la nivelul casetei fiind mult îmbunãtãţitã prin nituirea crampoanelor lungi, se poate renunţa la realizarea ramei incizale de protecţie şi la rolul acesteia. Se mãreşte astfel, aspectul estetic al protezei, prin transparenţa incizalã a faţetei, (fig.27)
112
Fig. 27 Intermediari casetă metalică cu faţetă ceramică prefabricată, cu crampoane lungi Faţetele Steel necesitã în realizarea machetei structurii metalice a intermediarilor,
modelarea unei patrici (nervurã dreptunghiularã), pe care aceasta se va fixa prin cimentare. Culisarea pe patrice a faţetei, o lipseşte de protecţia unei margini incizale. Este cea mai esteticã, dar cea mai puţin rezistentã dintre faţetele de porţelan prefabricate. La mandibulã,
vizibilitatea suprafeţei ocluzale metalice a casetei, reduce
considerabil satisfacţiile estetice. Datoritã acestui fapt, s-au imaginat intermediari având componenta metalicã sub formã de cupã sau semicupã, suprafaţa ocluzalã realizându-se din materiale fizionomice de tipul rãşinilor acrilice. Rezistenţa scãzutã a acrilatului la abraziune are dezavantajul modificãrii morfologiei ocluzale a intermediarilor, al modificãrii relaţiilor de ocluzie şi chiar a dimensiunii verticale de ocluzie. Modificarea profundã a formei dinţilor de înlocuire poate avea aspect inestetic, folosirea ocluzalã a acrilatului ne mai atingându-şi scopul estetic preconizat. Din considerente igienice, contactul dinţilor de înlocuire cu mucoasa crestei edentate, în cazul intermediarilor casetã cu faţetã, se va face numai la nivelul componentei metalice a acestora. Zona de trecere metal-acrilat se va plasa pe faţa vestibularã, în 1/3 cervicalã a acesteia. Este astfel posibilã curãţirea artificialã şi autocurãţirea, chiar dacã apariţia cervicalã a metalului diminuează aspectul estetic al protezãrii. Fiind materiale cu calitãţi biomecanice diferite, acrilatul şi metalul nu permit la zona de continuitate (de trecere) o prelucrare prin lustruire care sã nu retenţioneze placa bacterianã responsabilã în timp de apariţia inflamaţiei şi hiperplaziei mucoasei gingivale subiacente lucrãrii protetice fixe.
Intermediari barã metalicã lineară încorporatã în mase acrilice sau polimerice. Reprezintã soluţia clinicã cea mai fizionomicã, dar şi cea mai puţin rezistentã. Este indicatã în zona frontalã maxilarã, la pacienţii cu cerinţe deosebite estetice. Intermediarii sunt reprezentaţi de o barã ce uneşte structura metalicã a 113
elementelor de agregare. Bara are pe secţiune vestibulo-oralã forma literei: T, L sau Y, diametrul
mare al secţiunii fiind orientat în sensul transmiterii forţelor de masticaţie.
Acoperind în totalitate bara, se confecţioneazã intermediarii propriu-zişi din raşini acrilice (RA) sau raşini diacrilice compozite (RDC), (fig. 28) Fig. 28 Aspectul barei metalice
Poziţionarea centralã a barei metalice în masa fizionomicã a intermediarilor este posibilã prin realizarea iniţialã, la nivelul breşei, a machetei din cearã a dinţilor de înlocuire. Vestibular şi oral, se realizeazã din gips o cheie peste macheta viitorilor intermediari. Macheta dinţilor de înlocuire fiind îndepartatã de pe model, cu ajutorul celor douã chei de gips, se tatoneazã poziţia barei metalice. Se urmăreşte ca, plasarea barei sã fie în centrul blocului fizionomic, atât pentru a nu transpare, cât şi pentru a avea rezistenţã. (fig. 29: a, b, c, d, e) Modalitatea de poziţionare a structurii metalice la corpurile de punte mixte, cu aspect total fizionomic
a) Macheta corpului de punte
b) Cheia vestibulară
114
c) Cheia vestibulară şi orală
c) Spaţiul viitorului corp de punte
e) Poziţia structurii metalice dirijată de cheile vestibulară şi orală
Individualizarea la colet a dinţilor de înlocuire (intermediari), poate aduce prejudicii estetice datoritã apariţiei, prin transparenţã, a metalului barei. Rezistenţa foarte redusã a construcţiei protetice, duce adesea la fracturarea componentei fizionomice, atrãgând dupã sine îndepãrtarea lucrãrii în totalitatea ei.
Intermediari bară cu bonturi pentru coroane polimerice şi/sau ceramice (punţile degetar).Cunoscute în literatura germană sub denumirea de „punţi degetar”, sunt o variantă îmbunătăţită a intemediarilor bară metalică lineară înglobată în acrilat, la care s-a dorit creearea unei posiblităţi de a fi reparată, fără îndepărtarea lucrării în totalitate de pe câmpul protetic.Bara este continuã cervical. Spre incizal (ocluzal) are un numãr de prelungiri sub formã de bonturi, egal cu numãrul dinţilor de înlocuire. Pe fiecare din bonturi se va aplica prin cimentare o coroanã total fizionomicã din acrilat sau ceramicã, (fig. 30)
Fig. 30 Aspectul structurii metalice pentru corpurile de punte reprezentete de bară cu bonturi şi coroane fizionomice 115
Fracturarea sau spargerea unei coroane necesitã înlocuirea numai a acesteia şi nu a întregii RPF.
Intermediari metalo-ceramici. Sunt caracterizaţi, atunci când sunt bine executaţi, prin cea mai bunã esteticã, rezistenţã la abraziune şi biocompatibilitate cu ţesuturile moi periprotetice. Necesitã ca şi coroana mixtã metalo-ceramicã, o tehnologie complicatã, care creşte mult preţul de cost şi deci şi accesibilitatea la un astfel de tratament. Infrastructura metalicã trebuie sã fie
rigidã, nedeformabilã la mici dimensiuni, iar
temperatura de topire a aliajului sã fie mai mare cu 2000-3000, decât temperatura de ardere a masei ceramice. Când dimensiunile structurii metalice nu permit o acoperire în totalitate a acesteia, faţa mucozalã a intermediarilor va rãmâne neplacatã de masa ceramicã, crescând din motive de rezistenţã grosimea metalului subiacent ceramicii. Dimensiunile reduse ale dinţilor stâlpi, camera pulparã voluminoasã la pacienţii tineri sunt factori ce îngreuneazã rezolvarea cazurilor prin RPF metalo-ceramice, fãcând de multe ori imposibilã alegerea acestei soluţii de tratament.
Intermediari inzaoma. Au fost lansaţi pe piaţa RPF de firma IVOCLAR avâd ca principal deziderat al execuţiei lor principiul enunţat de SHORE: “ceramica atinge valori maxime ale rezistenţei sale mecanice, dacã se arde pe un schelet metalic cu suprafeţe concave“. Conform acestui principiu structura metalicã a intermediarilor va necesita un
modelaj special.
Intermediari probond. Au fost lansaţi de firma RENFERT, având ca principal scop reducerea semnificativã a cantitãţii de metal şi îmbunãtãţirea legãturii metal-ceramicã. Aceastã îmbunãtãţire se obţine prin realizarea atât a machetei coroanelor, cât şi a machetei pãrţii metalice a intermediarilor, dintr-o plasã în care sã se fixeze masa ceramicã, mãrindu-se astfel suprafaţa de contact cu 20% şi fãcându-se în acelaşi timp şi o economie de aliaj nobil între 40-60%.
Intermediari din titan. Sunt rezultatul noilor orientãri cãtre acest metal şi aliajele sale, presupunând tehnologii speciale de topire/turnare. Dimensionarea structurilor metalice din titan vor avea în vedere faptul cã modulul de elasticitate al titanului este de douã ori mai redus decât cel corespunzãtor aliajelor de Cr-Co. În cazul placãrii infrastructurii metalice din titan cu mase ceramice, 116
rigiditatea acesteia se va asigura printr-o supradimensionare controlatã a metalului de suport. Cea mai recomandatã tehnologie de realizare a structurii metalice din titan a RPF este cea de realizare dintr-o singurã bucatã (monobloc). Conductivitatea termicã foarte redusã a titanului, dã posibilitatea realizarii de RPF din elemente separate, care vor fi solidarizate în cavitatea bucalã cu ajutorul sudurii prin arc electric fãrã lezarea ţesuturilor .
1. Examenul clinic. Diagnosticul. Planul de tratament. Examenul clinic. Cuprinde un interogatoriu privind principalele afecţiuni ce pot influenţa planul de tratament cum ar fi: afecţiunile cardio-vasculare (hipertensiunea arteriala, valvulopatii, infarctul de miocard); diabetul; reacţiile alergice; hepatita B; astmul bronşic; epilepsia; psihozele acute; bolile infecto-contagioase; neoplaziile. Existã afecţiuni,
care sub control
medical
pot beneficia de tratamentul
stomatologic, ex: diabetul, hipertensiunea arterialã, pentru altele însã, se vor lua precauţii speciale, ex: infecţia cu HIV, hepatita, epilepsia. Alteori tratamentul stomatologic se va temporiza, ex: afecţiuni infecto-contagioase, neoplasm în perioada de iradiere, sarcina în primele trei luni şi în ultima lunã. Examenul clinic se va adresa extremitãţii cefalice în general şi structurilor ADM în special. Se vor examina etajele feţei, treapta buzelor, tonicitatea muşchilor mobilizatori ai mandibulei, mişcãrile mentonului, palpându-se excursiile condililor în cavitãţile glenoide. La examenul endobucal se vor aprecia migrãrile dentare, atrofia crestei edentate, rapoartele ocluzale interdentare în zona frontalã şi lateralã a celor doua arcade, faţetele de uzurã, prezenţa contactelor premature şi a interferenţelor dentare. Se vor examina rapoartele interdentare în mişcãrile mandibulei cu contact dentar: propulsie, retropulsie, lateralitate, apreciindu-se curbele de compensaţie în plan sagital şi transversal, precum şi stereotipul dinamic de masticaţie. Dinţii limitanţi ai breşei, viitorii dinţi de suport ai RPF sunt importanţi atât prin numãrul, cât şi prin valoarea lor de implantare. Reprezentanţii şcolii franceze, DUCHANGE şi LERICHE, au conceput un tablou cifric, cu valori cuprinse între 0 şi 6, care sã exprime valoarea coeficienţilor de rezistenţã a dinţilor maxilari şi mandibulari, prezentat mai jos:
117
IC
IL
C
PM1
PM2
M1
M2
M3
2
1
5
4
4
6
6
2-5
0,5
0,5
5
4
4
6
6
2-5
M axilar M andibular
Capacitatea de suport a dinţilor a fost calculatã de IRVIN ANTE în 1930. El aratã cã suprafaţa radicularã a dinţilor care vor fi înlocuiţi, trebuie sã fie mai micã sau egalã cu suprafaţa parodontalã a dinţilor stâlpi.
JEPSEN şi WATT au fãcut aprecieri asupra valorii medii a suprafeţelor radiculare ale dinţilor şi au gãsit urmatoarele valori exprimate în mm pãtraţi:
DINTELE
Maxilar sup.
Maxilar inf.
Incisivii Centrali.
204
154
Incisivii Laterali.
179
168
Caninii
273
268
Primii Premolari
234
180
Premolarii Secunzi
220
207
Primi Molari
433
431
Molarii Secunzi
431
426
Ultimii molari
305
373
Pentru maxilar , ordinea valoricã descrescãtoare a suprafeţei parodontale este: M1, M2, M3, C, P1, P2, IC, IL Pentru mandibulã, ordinea valoricã descrescãtoare a suprafeţei parodontale este: M1, M2, M3, C, P2, P1, IL, IC. Cu toate acestea, ROBERTS a stabilit urmãtoarea ordine valoricã descrescãtoare a rezistenţei dinţilor ca stâlpi protetici:
Maxilar :
M1, C M2, P1, P2, IC, IL.
Mandibulã : M1, C, M2, P2, P1, IL, IC. Poziţia dinţilor pe arcadã este influenţatã genetic; desãvârşirea ei, este condiţionatã printre altele şi de raportul dintre volumul dinţilor şi volumul osului alveolar, de respectarea cronologiei erupţiei şi angrenajul normal al dinţilor. Apariţia stãrii de edentaţie produce în afara discontinuitãţii arcadei dentare, posibilitatea migrãrii dinţilor, 118
cu “spargerea planului de ocluzie” şi apariţia unor rapoarte ocluzale interdentare anormale, cu afectarea parodonţiului de susţinere a dinţilor restanţi.
Ocluzia normalã sau ocluzia ortognatã se caracterizeazã prin: 1- toţi dinţii, exceptând incisivii centrali inferiori şi molarii ultimi superiori, vin în contact cu câte doi dinţi antagonişti (unitate masticatorie), 2- dintre cei doi antagonişti ai unui dinte superior, omologul inferior al celui superior este situat mezial, 3- cuspizii vestibulari ai dinţilor laterali superiori sunt situaţi în afara cuspizilor vestibulari ai dinţilor laterali inferiori, 4- cuspizii linguali ai dinţilor laterali inferiori sunt situaţi oral faţã de cuspizii palatinali ai dinţilor laterali superiori, 5- cuspidul mezio-vestibular al primului molar superior se angrenează cu cuspidul mezio-vestibular şi cuspidul centro-vestibular al molarului unu inferior, 6- liniile mediane ale celor douã arcade (maxilarã şi mandibularã) se gãsesc în acelaşi plan sagital, 7- feţele distale ale ultimilor molari se gãsesc în acelaşi plan frontal. Prezenţa unor rapoarte ocluzale, altele decât cele normale, determinã într-o primã fazã, agresarea parodonţiului de susţinere a dintelui ce poate duce la mobilitate, cu sau fãrã îmbolnãvirea pulpei, pânã la pierderea dintelui prin traumã ocluzalã. Nivelul la care se întâlnesc dinţii maxilari cu cei mandibulari (planul de ocluzie) nu este perfect orizontal, ci este uşor curb în plan sagital şi transversal (fig. 31)
Fig. 31 Curba de compensaţie
119
Curba în plan sagital , numitã curbã sagitalã de ocluzie sau curba lui VON SPEE-BALKWELL, este datã de unirea în plan sagital a cuspizilor vestibulari ai dinţilor laterali ai arcadei mandibulare. Este curbã cu concavitatea spre maxilar, având adâncimea de 1-3 mm, adâncimea maximã fiind la nivelul primului moalar inferior permanent, (fig.32)
Fig. 32 Curba lui Von Spee
La dentiţia temporarã, aceasta curbã este abia schiţatã. Curba sagitalã de ocluzie (VON SPEE) este un factor în stabilitatea arcadelor dentare. Ea este foarte bine schiţatã la carnivore, la omul zilelor noastre alimentaţia “omnivorã” ducãnd la o uşoarã atenuare a ei. O curbã prea accentuatã sau întreruperea continuitãţii acesteia datoritã unor migrãri dentare, poate genera tulburãri funcţionale ale ocluziei. Importanţa curbei sagitale de ocluzie constã în opinia prof . D. BRATU în faptul cã, “ permite ca feţele ocluzale ale molarilor sã aibã o poziţie optimã pentru preluarea şi transmiterea forţelor masticatorii”. Acelaşi autor subliniazã: “ cu cât curba este mai pronunţatã, cu atât relieful ocluzal al dinţilor laterali trebuie sã fie mai şters, deoarece desocluzia în timpul mişcãrilor de propulsie este micã. O curbã mai aplatizatã permite existenţa unor cuspizi mai înalţi şi a unor fosete mai adânci”.
SPEE a considerat cã forma curbei descrise de el s-ar datora dezvoltãrii pantei tuberculului articular. Înclinarea acestei pante se încadreazã în prelungirea curbei de ocluzie, având acelaşi centru, cu prelungirea axelor dinţilor la nivelul apofizei “crista galli”.
BONWILL
stabileşte
o
relaţie
direct
proporţionalã
între
gradul
de
supraacoperire (supraocluzie) frontalã şi adâncimea curbei pe care o denumeşte curba de
compensaţie a mişcãrilor sagitale a condililor mandibulari, deoarece traiectoriile acestora se înscriu pe aceeaşi curbã, cu direcţia forţelor ocluzale ale lateralilor inferiori.
120
KATZ susţine cã formarea curbei sagitale este urmarea, pe de o parte, a formãrii curburii corpului mandibulei, datoritã creşterii inegale a osului şi pe de altă parte, a solicitãrilor funcţionale a musculaturii.
Curba transversalã de ocluzie , numitã şi curba lui WILSON, rezultã prin unirea cuspizilor vestibulari cu cei linguali ai fiecarui molar prim inferior permanent,(fig. 33)
Fig. 33 Curba lui Wilson Prelungind cele douã linii spre medial (ingual), se obţine un unghi obtuz deschis palatinal. Unind cu o linie, cuspizii vestibulari ai celor doi molari primi inferiori permanenţi, rezultã o linie orizontalã, care împreunã cu cele douã linii oblice precedente formează un triunghi cu baza spre maxilar - triunghiul curbei transversale. La arcadele dentare cu morfologie primarã triunghiul are o înãlţime de 5mm şi el demonstreazã existenţa curbei
transversale de ocluzie. Acesteia i se mai spune şi curbã
de
compensaţie a mişcãrilor de lateralitate ale condililor mandibulari deoarece, uneori, pantele condiliene au o înclinare asemănătoare cu cea a feţelor ocluzale ale dinţilor laterali. Prin abraziunea cuspizilor activi vestibulari, ai dinţilor laterali mandibulari, uneori apare inversarea curbei lui WILSON. Aceasta corespunde unei morfologii secundare a arcadelor dentare şi poate fi definitã prin noţiunea de uzurã.
PERRIER, BRABANT şi TWISSELMAN întrebuinţeazã termenul de ”uzurã”, pentru pierderile de substanţã durã dentarã, din cursul actului fiziologic al masticaţiei şi termenul de “abrazie”, când pierderile au loc în afara actelor fiziologice, prin parafuncţii .
ACKERMANN, TYLMAN şi FIRU utilizeazã termenul de “atriţie” pentru uzura normalã, fiziologicã şi termenul de “ abrazie”, pentru uzura naturalã rapidã prin alimente
121
foarte dure şi parafuncţii. Aceastã terminologie, având o largã accepţiune internaţionalã, este şi cel mai des utilizatã.
PERRIER distinge cinci grade ale uzurii dentare, dupã cum urmeazã: - gradul I - afectarea doar a smalţului, - gradul II - apariţia de insule de dentinã, - gradul III - între insule de dentinã apar spaţii de legãturã tot din dentinã, - gradul IV - dentina apare uniformã pe o suprafaţã întinsã, fiind delimitatã la exterior de un inel de smalţ, - gradul V - deschiderea camerei pulpare. Alterarea prin
uzurã a suprafeţelor ocluzale de contact interdentar, duce la
schimbarea raporturilor ocluzale, cu consecutiva modificare a poziţiilor fundamentale ale mandibulei şi a dinamicii mandibulare, iar uneori şi a dimensiunii verticale de ocluzie. Apar modificãri în contracţia muşchilor mobilizatori ai mandibulei, care se contractã inegal, asimetric, determinând poziţii asimetrice ale condililor în ATM. Se constituie premiza instalãrii disfuncţiei articulaţiei temporo-mandibulare, în condiţiile acţiunii necompensate a unor factori perturbatori. Apropierea mandibulei de maxilar este dirijatã şi limitatã ( stopatã) de contactele dentare, ce se stabilesc între dinţii celor douã arcade. Suprafeţele de contact care determinã stabilizarea (stoparea) poziţiei spaţiale a mandibulei faţã de maxilar, se numesc ”stopuri ocluzale”. După importanţa lor, stopurile ocluzale se împart în trei grupe:
- grupa I - reprezentatã de cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari. Ei au o conformaţie care le permite sã joace rolul de suport al ocluziei. Vârful lor este mai înalt decât vârful cuspizilor linguali, mai rotunjit, situat într-un ax vertical, care trece prin apex. Ei intrã în contact cu fosetele centrale ale molarilor superiori şi nişele masticatorii, rezultate din crestele marginale şi punctul de contact a doi dinţi laterali, maxilari, vecini. Cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor inferiori trebuie consideraţi drept cei mai importanţi în asigurarea stabilitãţii ocluziei în poziţia de intercuspidare maximã (P.I.M.). - grupa II - este reprezentatã de marginea liberã a dinţilor frontali inferiori, care stabileşte raporturi ( articuleazã) cu faţa palatinalã a dinţilor frontali maxilari în imediata vecinătate a cingulumului şi la nivelul crestelor marginale.
- grupa III - reprezentatã de cuspizii palatinali ai premolarilor şi molarilor superiori. Linia crestelor sagitale a cuspizilor palatinali maxilari se plaseazã în intercuspidare maxima (I.M.) în centrul suprafeţei ocluzale a dinţilor laterali mandibulari. 122
Direcţia şi amplitudinea mişcãrilor mandibulei sunt influenţate nu numai de structurile dentare, ci şi de ATM şi muşchii mobilizatori ai mandibulei. Aceste elemente anatomice, dinţi, ATM, muşchi, poartã numele de determinanţi ai mişcãrilor mandibulare. Dinţii
frontali sunt determinantul anterior, muşchii
mobilizatori ai
mandibulei sunt determinantul mijlociu, iar ATM reprezintã determinantul posterior. Studiul mişcãrilor mandibulei s-a facut prin diferite metode şi tehnici, cea mai explicită şi cu posibilitãţi de reprezentare graficã fiind metoda utilizatã de POSSELT. Înregistrarea graficã a mişcãrilor mandibulare maxime (numite mişcãri limitã) în plan sagital a dus la ceea ce este definit ca: “bicuspoidul lui POSSELT “ , figura 34. 1- RC = R elaţie Centricã 2- IM = Intercuspidare Maximã 3- CCP = Poziţie Cap la Cap în propulsie 4- PM = Propulsie Maximã 5- DM = Deschidere Maximã 6- I = Închiderea gurii în axa balama terminalã 7- R = R epaus Fig. 34 Bicuspoidul lui POSSELT
RELAŢIA CENTRICÃ R elaţia Centricã (RC) este o poziţie osoasã, mandibulo-cranianã, în care condilii mandibulari ocupã în cavitãţile glenoide, poziţia cea mai înaltã, posterioarã, neforţatã şi
simetricã. Este o poziţie ligamentarã, limitarea deplasãrii posterioare fãcându-se
de
ligamentele ATM. Este o poziţie terminalã, orice analizã a relaţiilor intermaxilare începând şi terminându-se cu relaţia centricã. Este o poziţie reproductibilã, care nu este influenţatã de prezenţa sau absenţa dinţilor.
RC este o poziţie constantã, caracteristicã individului, care se pãstreazã toatã viaţa. Este o poziţie funcţionalã şi diagnosticã. Dupã majoritatea autorilor, RC este poziţia în care se efectueazã deglutiţia.
DORIN
BRATU, dupã DUPAS, defineşte RC: “ poziţia
mandibulo-cranianã
fiziologicã, de referinţã, independentã de ocluzia dentarã, poziţia cea mai înaltã şi cea mai anterioarã de contact articular condilo-disco-temporal, care favorizeazã rotaţia condililor dupã o axã balama terminalã, permiţând diferite deplasãri mandibulare”.
RC poate fi determinatã prin metoda unimanualã, metoda bimanualã, metoda miniplanului retroincisiv, metoda poziţionãrii autoghidate (tehnica cu separator ocluzal, tehnica cu rigla curbã progresivă). 123
INTERCUSPIDAREA MAXIMÃ Intercuspidarea Maximã (IM) sau Punctul de Intercuspidare Maximã (PIM), reprezintã ocluzia, când între cele douã arcade se stabilesc cel mai mare numar de contacte dento-dentare. Contracţia muscularã este maximã purtând şi numele de “poziţie de forţã“.
PIM poate coincide sau nu, cu RC. Coincidenţa PIM cu RC, situaţie decelabilã în 10 -13 %
din
cazuri, este cunoscutã
sub denumirea de
point centric (short centric).
Neconcordanţa PIM cu RC, când contactele dento-dentare sunt multiple, stabile, dar nu maxime, se defineşte prin noţiunea de long centric. IM se realizeazã cu 0,2 - 1,75 mm mai anterior decât RC. Dacã pe traseul apropierii mandibulei de maxilar, cãtre poziţia de IM, apare un obstacol ocluzal, mandibula evitã acest obstacol şi se poziţioneazã în intercuspidare de
necesitate sau ocluzie de necesitate, care perpetuatã în timp, devine intercuspidare maximã de obişnuinţã sau ocluzie de obişnuinţã. AXA BALAMA Rotaţia purã a condililor (fãrã nici o altã deplasare) se face în jurul unei axe, numitã axa balama terminalã (ABT), datoritã poziţiei condililor, care rămân în aceeaşi poziţie de relaţie centricã. SERGIU IONIŢÃ şi ALEXANDRU PETRE ,
definesc axa
balama terminalã ca fiind : “o axã imaginarã care trece prin cei doi condili mandibulari, atunci când aceştia realizeazã o mişcare de rotaţie purã, situaţie intâlnitã în timpul mişcãrii de deschidere a gurii şi la revenirea mandibulei (închidere) pe o distanţã de maximum 20 mm.”
DIMENSIUNEA VERTICALÃ DE OCLUZIE (DVO) Contactul dintre cele douã arcade dentare antagoniste şi poziţionarea în plan vertical a mandibulei faţã de maxilar este posibilã datoritã stopurilor ocluzale. Faţa prezintã trei etaje: - superior: trichion - nasion, - mijlociu: nasion - spina nazalã anterioarã, - inferior: spina nazalã anterioarã - gnation. Dacã cele douã etaje, superior şi mijlociu au constant aceeaşi dimensiune, etajul inferior al feţei are o dimensiune variabilã. În poziţia de intercuspidare maximă (IM), dimensiunea verticalã a etajului inferior este cunoscutã sub denumirea de dimensiunea 124
verticalã de ocluzie DVO, dinţii fiind în ocluzie, în contact. Când dinţii celor douã arcade nu au contacte dento-dentare, mandibula gãsindu-se într-o poziţie de repaus, între dinţi existând spaţiul de repaus fiziologic (inocluzia fiziologicã de repaus este de 2-4 mm), dimensiunea verticalã a etajului inferior este mai mare şi se defineşte ca dimensiune
verticală de repaus (DVR ). DVR = DVO + spaţiul de inocluzie fiziologicã
EXAMENUL OCLUZIEI . Rapoartele ocluzale ale dinţilor celor douã arcade se examineazã în cele trei planuri anatomice: - în plan frontal se urmăreşte: pentru zona anterioarã, acoperirea în plan vertical
(“overbite”); pentru zona lateralã, dacã dinţii stabilesc contacte ocluzale cu antagoniştii, dacã se gãsesc în inocluzie faţã de aceştia ( infraocluzie) sau depãşesc prin migrãrile verticale consecutive edentaţiei planul de ocluzie ( supraocluzie).
- în plan sagital se urmăreşte: în zona frontalã acoperirea, distanţa între marginile incizale ale frontalilor inferiori şi faţa palatinalã a frontalilor maxilari (“overjet”); pentru zona lateralã poziţia neutralã, mezializatã sau distalizatã la nivelul molarilor de 6 ani
(cheia de ocluzie a lui ANGLE ). Apariţia, în timpul mişcãrii de închidere, a unui contact ocluzal individual este definit prin denumirea de contact prematur. Dacã acest contact se realizeazã în mişcãrile de lateralitate, el este definit ca interferenţã ocluzalã, putând fi pe partea lucrãtoare sau nelucrãtoare şi urmând a fi îndepãrtat prin şlefuire selectivã. Culegerea tuturor acestor informaţii legate de structurile ADM dau posibilitatea evaluãrii substratului biologic al pacientului şi concluzionãrii dacã tratamentul protetic poate fi început, temporizat sau este contraindicat. Alegerea soluţiei clinico-tehnice se face împreunã cu pacientul şi tehnicianul dentar, un rol deosebit revenind modelelor de studiu şi examenelor radiologice complementare.
2. PREGÃTIREA CÂMPULUI PROTETIC. Tratamentul edentaţiei parţiale prin RPF este bine sã se realizeze dupã ce toate celelalte structuri ale ADM au fost puse într-o stare de echilibru funcţional: resturile radiculare inutilizabile au fost extrase; cariile dentare şi complicaţiile acestora au fost rezolvate; s-a îndepãrtat tartrul şi s-au eliminat inflamaţiile parodontale; planul de ocluzie s-a nivelat, restabilindu-se contacte ocluzale funcţionale. 125
Aducerea la normalitate a structurilor ADM, dã posibilitate practicianului sã se concentreze asupra calitãţii dinţilor stâlpi şi a pregãtirii acestora în conformitate cu planul de tratament ce se va aplica. Pregãtirea dinţilor stâlpi (realizarea bonturilor dentare) constã în îndepãrtarea prin şlefuire a retentivitãţilor anatomice ale dinţilor, astfel încât convexitatea maximã a tuturor feţelor laterale ale coroanei sã se deplaseze la nivelul coletului. Forma finalã a dintelui va fi cea a unui cilindru sau trunchi de con. Forma cilindricã este indicatã pentru dinţii stâlpi reduşi ca înãlţime, în cazul folosirii unui numãr redus de dinţi stâlpi, când elementul de agregare este o coroana turnatã cu grosime totalã. În aceastã situaţie, la pacienţii tineri, camera pulparã este voluminoasã şi sacrificiul structurilor dure dentare trebuie sã fie redus. Forma conicã se va aplica dinţior stâlpi înalţi, în cazul folosirii unui numãr mare de dinţi stâlpi, când elementul de agregare este o coroană turnatã cu grosime dirijatã, când dintele este devital sau pacientul în vârstã are un volum redus al camerei pulpare. Folosirea elementelor de agregare mixte, semifizionomice sau cu aspect total fizionomic obligã la realizarea de preparaţii speciale cu prag ale zonei cervicale. Limitele preparaţiei vor fi conturate precis, sub formã de prag, ce poate avea aspecte diferite: - prag în unghi drept (shoulder), - prag în unghi drept bizotat (bevel shoulder), - prag în formã de jgheab (chamfer), - prag în formã de jgheab bizotat (chamfer beveled). Sunt de preferat pragurile rotunjite, mai uşor de realizat şi conservat, pe modelele de lucru realizate din gips. Pragurile rotunjite vor asigura o mai intimă adaptare a piesei turnate pe bont. Prezenţa bizourilor la nivelul preparaţiei creeazã premizele unei mai bune adaptãri marginale, cu protecţia parodonţiului adiacent. Coroanele semifizionomice (weisser) presupun realizarea pragului pe faţa vestibularã şi jumătatea vestibularã a feţelor proximale. Dimensiunile cervicale, reduse în sens meziodistal, ale dinţilor stâlpi limiteazã indicaţia preparaţiei cu prag şi implicit a coroanelor mixte. Coroanele mixte, total fizionomice, necesitã o pregãtire a pragului cervical pe toate feţele laterale ale coroanei dintelui. Dintele va fi voluminos (în special cervical), iar camera pulparã redusã de volum. Din considerente mecanice, dinţii devitali vor trebui consolidaţi prin reconstituiri corono-radiculare (RCR ), care vor evita astfel posibilele fracturi coronare ulterioare.
126
Punţile mobilizabile şi/sau demontabile, datoritã capei metalice de protecţie a bontului, ce rãmâne cimentatã pe dinţii stâlpi, necesitã o şlefuire şi mai accentuatã a dinţilor de suport ai RPF. Coroanele parţiale necesitã preparaţii speciale ale elementelor suplimentare de retenţie: nervuri, puţuri
parapulpare. Realizarea lor necesitã o grosime
adecvatã
a
stucturilor dure dentare, pentru a nu pune în pericol vitalitatea dintelui.
3. AMPRENTAREA CÂMPULUI PROTETIC Amprenta reprezintã copia fidelã, negativã a câmpului protetic. În aceastã fazã clinicã, prin metode convenţionale, metode mecanice, mecano-electronice sau optoelectronice sunt înregistrate cele mai fine detalii morfologice ale câmpului protetic. Amprentarea convenţionalã utilizeazã materiale speciale, care în faza de plasticitate se pot deforma sub acţiunea forţei de împingere a materialului de amprentare peste câmpul protetic. La încetarea forţei (în faza de “prizã”), materialul de amprentare pãstreazã în “negativ “ toate detaliile câmpului protetic. Amprentarea pentru RPF, prin metoda convenţionalã, se poate face fie direct (în cavitatea bucalã), când amprenta constituie de fapt viitoarea machetă sau indirect, când folosindu-se materiale de amprentã aplicate pe câmpul protetic cu ajutorul portamprentei (standard şi/sau individuale), se obţine copia negativã a câmpului protetic. Succesul sau insuccesul în RPF este legat în cea mai mare parte de adaptarea corectã sau incorectã marginalã, a elementelor de agregare la nivelul dinţilor stâlpi. Cauza principalã a unei adaptãri marginale incorecte o reprezintã imprecizia amprentãrii acestei zone (marginale). O amprentã de calitate impune o prealabilã pregãtire a şanţului gingival, vizând îndepãrtarea salivei şi/sau sângelui din sulcusul gingival cu creearea unui spaţiu lãrgit, uscat, în care sã pãtrundã materialul de amprentare. Lãrgirea temporarã a şanţului gingival se poate face prin metode mecanice, cum este utilizarea inelului de cupru, ca portamprentã sau aplicarea, înaintea amprentării, a unui şnur de bumbac neimpregnat. Acţiunii mecanice a şnurului de bumbac i se poate adãuga acţiunea de lãrgire chimicã, prin impregnarea şnurului cu: clorurã de aluminiu, sulfat dublu de potasiu şi aluminiu, sulfat de aluminiu, sulfat feric. Datoritã efectelor nedorite, s-a renunţat la agenţii caustici, cum ar fi: acidul sulfuric, acidul tricloracetic şi clorura de zinc. Rezultate foarte bune poate da folosirea sucesivã, concomitentã, a douã şnururi de retracţie, de grosimi diferite. Primul şnur subţire (nr.1) şi neimpregnat, produce o deplasare mecanicã, apicalã a gingiei. Al doilea fir, mai gros (nr.2), de obicei impregnat, aplicat deasupra 127
primului, realizeazã o deplasare orizontalã a gingiei libere. Tot cu bune rezultate se pot folosi benzile de Merocel (extras chimic dintr-un polimer biocompatibil - hidrohilat polivinil acetat ), care vor fi împinse şi menţinute în şanţul gingival cu ajutorul
coroanelor provizorii, timp de 10-15 minute sub presiune ocluzalã. Firma Cadco Dental Products recomandã folosirea unui hidrocoloid revesibil - Astringiloid, livrat sub formã de carpule pentru seringa unijet, care se aplicã în şanţul gingival uscat şi izolat. Laboratoarele Pierre Roland recomandã folosirea preparatului Expasyl, pe bazã de clorurã de aluminiu şi caolin, care nu mai necesitã aplicarea şnurului de retracţie. Dupã întinderea şi deci, dupã zona pe care o reproduce din câmpul protetic, amprentele pot fi: - amprente segmentare - reproduc o parte a arcadei, cel mult o hemiarcadã, - amprente globale - reproduc în totalitate arcada dentarã maxilarã sau mandibularã.
Realizarea lor se face: - într-un timp, monofazicã, dacã amprenta cuprinde unitar, într-un singur timp dinţii şlefuiţi, dinţii antagonişti şi relaţia de ocluzie; - în doi timpi, dacã amprenta cuprinde într-un prim timp, dinţii şlefuiţi şi în al doilea timp faţa ocluzalã a antagoniştilor şi relaţia de ocluzie; - în trei timpi, dacã amprenta va cuprinde separat, timpul 1-dinţii şlefuiţi, timpul 2dinţii antagonişti, timpul 3- relaţia de ocluzie.
POGGIOLI clasificã materialele de amprentã dupã starea materialului în momentul scoaterii din cavitatea bucalã, în materiale: rigide, semirigide şi elastice. În 1993 D. MUNTEANU şi D. BRATU împart materialele de amprentă în: A. Rigide şi semirigide ireversibile (gipsuri, polimeri acrilici, pasta ZOE – Zinc,
Oxid – Eugenol), B. Rigide reversibile (terrmoplastice), C. Elastice reversibile (hidricoloizi reversibili agar-agar), D. Elastice ireversibile (hidrocoloizi ireversibili: alginate; elastomeri de sintezã: polisulfuri, siliconi polieteri, poliuretano-dimetilmetacrilaţi) Dintre amprentele convenţionale (chimico- manuale) vom descrie: - amprenta cu inel (tub) de cupru şi material termoplastic, - amprenta cu inel (tub) de cupru şi material siliconic, - amprenta cu materiale elastice (hidrocoloizi ireversibili, hidrocoloizi reversibili elastomeri de sintezã, elastomeri siliconici), - amprenta prin tehnica dublului amestec, - amprenta de corectare, spãlare, 128
- amprenta rigid-elasticã.
Amprenta cu masã termoplasticã în inel (tub, cilindru) de cupru. Amprenta cu masã termoplasticã în inel de cupru, foarte rãspânditã în trecut, şi-a redus mult utilizarea după apariţia elastomerilor. Atuurile acestei metode de amprentare derivã din faptul cã inelul de cupru poate fi riguros controlat, în ceea ce priveşte adaptarea axialã şi transversală pe dintele şlefuit. Inelul de cupru nu necesitã o pregãtire prealabilã a sulcusului gingival, fiind el însuşi un mijloc de lãrgire temporarã, mecanicã a şanţului gingival. El realizeazã o ghidare a masei termoplastice şi permite înregistrãri subgingivale ale structurilor dentare pentru fiecare dinte în parte. Amprenta însãşi este o metodã de controlare a modului de preparare a bontului. Inelul de
cupru se realizeazã din tablã de 0,18-0,20mm având duritate medie.
Dimensiunile inelului se aleg sau se confecţioneazã folosind mãsurarea perimetrului bontului cu ajutorul unei sârme moi de perimetrie, groasã de 0,2- 0,3mm. Lãrgirea inelului în cursul adaptãrii se face cu un cleşte Pesso. Conturul marginii cervicale se realizează prin rãscroire cu o foarfecă cu fălci curbe. Aplicarea pe dinte se face numai dupã bizotarea, cu o pilã sau o piatrã, a margini cervicale rãscroite. Adaptarea axialã este apreciatã prin dispariţia subgingivalã a bizoului sau cu ajutorul unui creion de contur. Se verificã dacã inelul este prea lung sau prea scurt. Adaptarea transversalã se controleazã prin încercarea introducerii unui ac Miller, care normal, trebuie sã se opreascã în bont, nu trebuie să ajungă la gingie. Se verificã dacã inelul este prea larg sau prea îngust. Dacã este larg, marginea cervicalã a materialului de amprentã va fi groasã începând cu marginea inelului. Inelul îngust aratã un contact intim (fãrã masã de amprentare) între bont şi faţa internã a inelului de cupru. Dupã verificarea adaptãrii inelului pe bont, acesta se umple cu material termoplastic dinspre marginea cervicalã. Lipitura inelului de cupru fiind orientatã vestibular, se aplicã pe bont prin obstruarea parţialã a extremitãţii ocluzale, astfel încât sã se dea posibiliatea surplusului de material de amprentã sã iasã din inel. Scoaterea amprentei de pe bont se face cu ajutorul unui cleşte crampon. Tragând-o în axul dintelui, dupã ce falca încãlzitã a cleştelui se aplicã vestibular, acesta lasã în materialul termoplastic o impresiune, care alãturi de lipitura inelului, ajutã la repoziţionarea amprentei în supraamprentă. Dacã amprenta se ia în ocluzie, atunci amprenta (inelul) se va scurta la 2mm deasupra suprafeţei ocluzale. Pentru amprentarea celorlalte elemente ale câmpului protetic (dinte vecin, creastã edentatã, dinte omolog), se va lua, cu gips sau silicon, o supraamprentã.
129
Dinţii antagonişti se amprenteazã cu alginat, într-o lingurã standard, iar relaţia de ocluzie se înregistreazã în RC cearã de ocluzie, pastã ZOE sau a unui material siliconic fluid .
Amprenta cu inel (tub ) de cupru şi material siliconic Dupã adaptarea axialã şi transversalã, pe bont, a inelului de cupru, acesta este pensulat pe interior cu un adeziv specific, care sã permitã perfecta legătură între silicon şi inel. Umplut cu silicon, inelul este aplicat pe bont, realizându-se amprentarea.
Amprenta cu materiale
elastice (hidrocoloizi
ireversibili, hidrocoloizi
reversibili, elastomeri de sintezã, elastomeri siliconici). Materialele elastice sunt de o mare diversitate, dar toate sunt caracterizate de faptul cã, dupã prizã, rãmân elastice. Sub acţiunea unei forţe, ele îşi modificã forma, la încetarea forţei revenind la forma iniţialã. În timpul amprentãrii, materialele elastice trec printr-o fazã plasticã, o fază plasto-elasticã, iar la final, sunt elastice. a) hidrocoloizii ireversibili (alginatele). Alginatele se extrag dintr-o serie de
alge marine. Au în structurã, ca element de bazã, un alginat alcalin de sodiu sau de
potasiu, solubil în apã. Comercial, ele se prezintã sub forma unei pulberi fine, care mai conţine şi sulfat de calciu semihidrat, ca agent de gelificare . Ca inhibitor al gelificarii, în cazul absorbţiei accidentale de apã este folosit
fosfatul
trisodic. Materialul
de
umpluturã este prezentat de pãmânt diatomeic, talc sau carbonat de magneziu. Alginatul este foarte puternic hidrofil, motiv pentru care este ambalat în cutii metalice etanşe, pungi de polietilenã sau staniol. În contact cu apa, are rol reacţia:
Acid alginic-COONa + Ca SO4 = Alginat COO Ca + Na 2SO4 Elasticitatea alginatelor este mai redusã decât cea a elastomerilor de sintezã. Ţinutã în cabinet, amprenta se retractã (ratatineazã) prin pierderea apei. În mediu umed, într-o primã fazã de aproximativ o orã, alginatele absorb apa şi se dilatã, dupã care, chiar în mediu suprasaturat (100% apã) pierd apa printr-un proces activ numit sinerezã. Au o aplicaţie mai redusã în tehnologia realizării RPF, fiind folosite în amprente pentru realizarea modelelor de studiu, amprente ale arcadelor antagoniste, amprente pentru realizarea modelului duplicat. Pentru proteze unidentare sunt folosite alginatele din clasa A (injection type). Alginatele se clasificã: dupã timpul de gelificare
- tipul I - cu gelificare rapidã, - tipul II - cu gelificare normalã 130
dupã destinaţia amprentãrii
- clasa A - pentru amprente în vederea confecţionãrii protezelor fixe unidentare
şi parţiale, - clasa B - pentru amprente de hemiarcade sau arcade în totalitate,
- clasa C - pentru amprentele folosite la obţinerea modelelor de studiu, pentru obţinerea portamprentelor individuale. Amprentarea începe prin alegerea unei linguri metalice standard, prevãzutã cu multiple perforaţii necesare retenţiei în portamprentã a materialului alginic neaderent. Este bine ca lingura sã fie probatã şi din simplul motiv al obişnuirii pacientului cu manevra de amprentare. Se va începe cu arcada mandibularã. Eventualele tulburãri ale respiraţiei, produse de amprentarea maxilarã, duc la o stare de nelinişte a pacientului. Prepararea alginatului se face într-un bol curat de cauciuc (eventualele impuritãţi de pe pereţii bolului pot constitui centri de precipitare a materialului). Amestecul de pulbere cu apã se face prin dozare, cu recipiente oferite de producãtor. Proporţia pulbere-apã, temperatura apei şi timpul de spatulare influenţeazã durata timpului de prizã. Pentru omogenizarea pulberii, înainte de folosire este bine sã scuturãm cutia împiedicând sedimentarea particulelor, în funcţie de greutatea lor specificã. Pe durata pregãtirii materialului de amprentã, pacientul va ţine apã în gurã creând astfel un mediu bucal suprasaturat cu apã. La poziţionarea lingurii cu materialul de amprentã pe câmpul protetic, se va folosi ca reper poziţia centralã, în plan median a mânerului lingurii. Contactul materialului de amprentă se va realiza iniţial în zona distalã a arcadei obligând surplusul sã se deplaseze spre înainte, ieşind din cavitatea bucalã. Timpul de prizã depinde de tipul alginatului (tip 1, cu gelificare rapidã sau tip ll, normalã). Amprenta se ţine încã douã minute pe câmpul protetic dupã prizã, pentru optimizarea proprietãţilor fizice ale materialului. Scoaterea amprentei de pe câmpul protetic (retentiv) se face printr-o acţiune concomitentã de tracţiune asupra mânerului şi a marginilor amprentei, de îndepãrtare a pãrţilor moi, pentru pãtrunderea aerului. Orbicularii fiind relaxaţi, pacientul va împinge amprenta cu limba spre în afarã.
Amprentele alginice vor fi obligatoriu dezinfectate
cu: hipoclorit de sodiu 1%, 2%, 5,25% în imersie sau spray, 15-30 minute; iodofori în imersie sau spray pânã la 30 de minute; glutaraldehidã 2%, 5% în imersie sau spray, 10-30 minute; sare cuaternarã de amoniu (efect antiviral nesatisfãcãtor) în imersie, 30 de minute. Modelul se va turna imediat dupã amprentare evitându-se modificãrile volumetrice datorate pierderii de apã. Pierderea apei este posibilã chiar şi într-un mediu suprasaturat de apã ( ţinerea amprentei în apã), printr-un proces activ numit “sinerezã “. Din acelaşi 131
motiv, al absorbţiei apei (din model), amprentele alginice se vor îndepãrta imediat ce materialul din care s-a turnat modelul (gipsul) a fãcut prizã. Lãsatã dupã priză pe model, amprenta cu material alginic va duce la apariţia unei suprafeţe “prãfoase”. Pulberea se îndepãrteazã cu uşurinţã şi are ca rezultat o subdimensionare a modelului. Produsele alginice cele mai cunoscute în practicã sunt: Palgat (ESPE) , Impex
(ESPE), Zelex ( De Trey), Septalgin (Septodont) , Algodent (Astar), Ypeen (Spofa Dental). b) hidrocoloizii reversibili. Au fost primele materiale elastice folosite în practica
stomatologicã. Substanţa de bazã este reprezentată de agar-agar, un coloid organic hidrofil capabil de a trece din starea de sol în starea de gel între 30 –50 de grade Celsius şi din
gel în sol între 71- 100 grade Celsius. Pe lîngã agar-agar în compoziţia unui hidrocoloid reversibil mai intrã apã (aproximativ 80%), borax (creşte vâscozitatea solului şi rezistenţa gelului), sulfat de potasiu (neutralizeazã efectul negativ al boraxului), timol (bactericid), glicerinã (plastifiant), caolin (regleazã vâscozitatea şi rigiditatea gelului) alãturi de talc, pãmânt diatomeic, silice şi cearã. Indicaţiile hidrocoloizilor reversibili sunt pentru: amprentarea cavitãţilor pregãtite pentru inlay-uri şi onlay-uri, preparaţii coronare, în special a preparaţiilor cu prag, preparaţii corono-radiculare, duplicarea modelelor. Înaintea amprentãrii, câmpul protetic necesitã o lãrgire apreciabilã a şanţurilor gingivale, pentru a putea pãtrunde materialul în sulcusul gingival. Pentru ca hidrocoloizii reversibili sã fie folosiţi ca materiale de amprentã, sunt indispensabile lingurile prevãzute cu circuit de rãcire, care se vor conecta la instalaţia de rãcire a unitului. Materialul de amprentã va trece succesiv prin bãile de lichefiere, de depozitare şi de aducere la temperatura de lucru, bãi termostatate, cu cost foarte ridicat. Portamprenta se ţine pe câmpul protetic 10 minute cu sistemul de rãcire pornit. Cu o mişcare rapidã în axul dinţilor, amprenta se îndepãrteazã de pe câmpul protetic. Se
dezinfecteazã cu: glutaradehidã alcalinã 2%, imersie 30-60 minute; clorură de benzalconium, spray pânã la 60 minute; iodofori imersie şi spray pânã la 30 minute; hipoclorit de Na 1% în imersie 15-30 minute . Cele mai utilizate produse sunt: Versatil, Alginoplast Kromopan , iar mai noi
Impresept (ESPE ) şi Mucalgin (MERZ). c) elastomeri de sintezã. Apariţia lor se datoreazã progreselor în obţinerea prin
sintezã a polimerilor. Chimic sunt total diferiţi de hidrocoloizi. Cronologic au apãrut elastomerii polisulfidici, siloxanii, polieterii şi vinilpolisiloxanii. Elastomerii de sintezã se pot clasifica după vâscozitatea lor: 132
Tip I - chituri (Putty), Tip ll - cu vâscozitate crescutã (Heavy body), Tip III - cu vâscozitate medie (Regular), Tip IV - cu vâscozitate redusã - fluide (Light body). Prin calitãţile lor, fidelitate, stabilitate chimicã şi volumetricã, flexibilitate, modul de pregãtire, durata de pãstrare a proprietãţilor fizico-chimice, elastomerii de sintezã au revoluţionat tehnicile de amprentare în stomatologie. Pot fi folosiţi pentru întreaga gamã a RPF, începând cu coroanele de acoperire, coroanele parţiale, coroanele de substituţie şi terminând cu incrustaţiile. d) elastomerii polisulfidici. Sunt cunoscuţi şi sub denumirea de “tiocoli” sau
tiocauciucuri dupã denumirea primului produs ( Thiokol ). Fac parte din cauciucurile
sintetice rezultate din unirea prin polimerizare a hidrocarburilor sulfuroase, prin legãturi disulfidice –S---S- , prin intermedierea unei reacţii de oxidare cu eliminare de apã. Compoziţia este reprezentatã din: 79,75% polimer polisulfidic (lichid ); sulfat de
calciu 15,40% cu rol de plastifiant; oxid de zinc 4,85% material de umpluturã, la care se mai poate adãuga bioxid de titan (colorant), sulfat de zinc, silice. Silicea mãreşte rezistenţa materialului şi îmbunãtãţeşte elasticitatea. Rolul de iniţiator revine peroxidului
de plumb sau peroxidului de mangan . Materialul de umpluturã poate varia între 12-50% dând pastei o consistenţã fluidã, medie sau crescutã. Prin polimerizare, pasta disulfidicã trece în cauciuc. Elastomerii polisulfidici nu sunt solubili în apã sau în solvenţii organici obişnuiţi. Fiind hidrofobi nu suferã nici imbibiţie în apã şi nici sinerezã. Au dezavantajul modificarilor volumetrice prin contracţia din timpul vulcanizării, contracţie care este mai mare decât a siliconilor de adiţie, mai micã decât a polieterilor şi mult mai micã decât a siliconilor de condensare. Nu au toxicitate, dar au un miros dezagreabil de sulf. Spatularea este dificilã şi au timp îndelungat de prizã. Contracţia redusã (0-0,35%) recomandã elastomerii polisulfidici pentru amprente de arcadă în RPF. Dupã alegerea lingurii, prin proba în cavitatea bucalã, se pregãteşte câmpul protetic, care se va deretentiviza cu cearã în zonele interproximale. Sunt eliminate urmele de apã de pe câmpul protetic şi urmele de sânge şi/sau secreţii de la nivelul şanţului gingival. Materialul vâscos se preparã şi se pune în lingurã, iar materialul fluid se aplicã cu o seringã la nivelul fundului de sac gingival, dupã scoaterea şnurului de dilatare. Lingura cu materialul vâscos se aplică pe câmp, peste materialul fluid. Amprentarea durează 10-12 minute. Se spalã amprenta şi se dezinfecteazã cu hipoclorit de Na 1%, prin imersie,
15-60 minute; glutaraldehidã 2% în imersie sau spray 15-60 minute ; oxigen activ (Peara-Safe) imersie 10 minute sau spray 3-5 minute; iodofori spray 15-60 minute . 133
Produsele cele mai cunoscute sunt: Permlastic şi Unilastic
(KERR ), Neo-Plex
(SURGIDENT), Coeflex (COE). e) elastomerii siliconici ( organo-siloxanii ). Au apãrut din dorinţa îmbunãtãţirii
caracteristicilor elastomerilor polisulfidici. Elastomerii siliconici sunt compuşi organici macromoleculari, în care carbonul tetravalent a fost înlocuit în una sau mai multe legãturi covalente, de un atom de siliciu. Folosirea lor în RPF este posibilã, fie prin reacţie de
policondensare, fie prin reacţie de poliadiţie. 1. Elastomeri siliconici cu reacţie de condensare (convenţionali). Substanţa de bazã este reprezentatã de polidimetilsiloxan, utilizat în practicã sub formã: - chitoasã (de culoare albã sau verde), ambalatã în cutii; - pastã de consistenţã fluidã (de culoare albastrã deschis sau galbenã); - consistenţã medie (de culoare verde) ambalatã în tuburi metalice de aluminiu sau polietilenã. Iniţiatorul de prizã (catalizatorul, activatorul) este o suspensie de octoat de staniu şi ortosilicat de etil; este de culoare roz, gãsindu-se în flacoane de sticlã brunã, dacã este lichid sau în tuburi de polietilenã, dacã este sub formã de pastã (pasta roşie).
Încãrcãtura anorganicã este formatã din particule de silice piroliticã, în proporţie de 35-37%, în funcţie de consistenţa urmãritã. Bioxidul de titan este folosit ca plastifiant şi
agent de albire. Reacţia de policondensare este rezultatul
formãrii unei structuri
reticulare
asiguratã de ortosilicatul de etil, care în prezenţa octoatului de staniu formeazã o reţea
tridimensionalã. Aldehida sau oxidul de crom este folosit de unii fabricanţi ca şi captator al hidrogenului, ce ar putea influenţa negativ suprafaţa amprentei. Contracţia amprentei şi stabilitatea tridimensionalã redusã, obligã turnarea modelului în prima orã de la amprentare. Contracţia elastomerilor siliconici de condensare este mai mare decât la polisulfuri şi polieteri. Amprentele cu siliconi de condensare se dezinfecteazã cu: hipoclorit de Na 1%,
2%, 5,25%, în imersie sau spray 15-60 minute; glutaraldehidă 2% în imersie sau spray 15-60 minute; oxigen activ (Pera-Safe) în imersie 3-5 minute. Produsele cele mai utilizate sunt: Xantopren Blue; Xantopren VL plus ; Lastic Xtra
Superfine; Silagum; Optosil; Oranwash. 2. Elastomeri siliconici cu reacţie de adiţie (polivinil siloxanii). De obicei se prezintã
sub
forma a
douã
paste. Componentul de bazã
este
reprezentat
de
polivinilsiloxan. Catalizatorul este acidul cloroplatinic. Rezultatul reacţiei de adiţie este formarea cauciucului silico-vinil polisiloxan, fãrã apariţia unor produşi secundari, responsabili de modificãrile dimensionale ulterioare. Acest lucru explicã exactitatea 134
amprentei. Siliconii de adiţie sunt geluri coloidale hidrofobe, ce nu prezintã imbibiţie sau sinerezã. Au variaţii dimensionale mai mari decât ale polisulfurilor. Aceste variaţii sunt direct proporţionale cu grosimea stratului de material. Flexibilitatea este mai redusã. Amprentele se dezinfecteazã cu: glutaraldehidã 2% în imersie sau spray 15-60 minute ; hipoclorit de
Na 1%, 2%, 5,25% în imersie sau spray 15-60 minute ; oxigen activ (Pera-Safe) imersie 3-10 minute . Produsele cele mai utilizate: Reprosil Easy Mix Putty , Detaseal K , Zero-sil,
Provit, Press Light Body Fast, 3 Mexpress, Silagium, President. Siliconii de condensare sau adiţie sunt indicaţi pentru întreaga gamă de amprente: câmpuri protetice pentru incrustaţii, coroane parţiale, coroane de acoperire şi substituţie, fapt dovedit de numãrul mare (aproximativ 350 de produse) în continuã creştere. Chiturile siliconice, prin vâscozitatea lor mare sunt indicate acolo unde presiunea ridicatã din timpul amprentãrii nu implicã riscul deformãrii structurilor câmpului protetic: amprente de orientare, amprente ale antagoniştilor. Sunt mai ieftine şi pot constitui portamprenta pentru siliconii fluizi, de maximã precizie, capabili sã pãtrundã în cele mai fine detalii ale câmpului protetic. Lingurile
standard (din
fotopolimerizabile) folosite
ca
metal) sau
individuale (din raşini diacrilice
suport al siliconilor chitoşi,
trebuie sã fie rigide,
nedeformabile prevãzute cu multiple orificii de retenţie. Lipsa aderenţei de lingurã a siliconilor este înlocuitã prin rãsfrângerea materialului de amprentare peste marginile lingurii şi “nituirea “ acestuia după trecerea prin perforaţiile lingurii. Pentru lingurile din RDC sau din PMMA îmbunãtãţirea aderenţei siliconului la lingurã, se poate face prin creearea de microasperitãţi cu freza sau hârtia de sticlã (germ.: Glaspapier), pe faţa mucozalã a acesteia (portamprentei) sau folosind lacuri speciale adezive. Este astfel neutralizatã tendinţa de contracţie a siliconului imediat după prizã. În cazul folosirii materialului siliconic chitos ca portamprentã pentru siliconul fluid, (amprentarea în doi timpi, bifazicã sau amprenta de corectare-spălare) este obligatorie realizarea de “ canale de decompresie”, prin care sã refuleze surplusul de silicon fluid. Absenţa canalelor de refulare face ca în materialul elastic chitos sã se acumuleze presiunile dezvoltate de siliconul fluid, necompresibil, în timpul amprentãrii. La îndepărtarea amprentei de pe câmpul protetic, tensiunile acumulate devin manifeste, ducând la subdimensionarea amprentei şi implicit a modelului. Dispariţia tensiunilor datorate siliconului lichid, folosit pentru “corectarea“ sau
“spălarea“ amprentei iniţiale, luate cu silicon chitos, se poate realiza prin tehnica de amprentare a “dublului amestec într-un singur timp“. În acest tip de amprentare, în 135
lingurã se introduce siliconul vâscos, care se va aplica pe câmpul protetic, unde, cu seringa, s-a depus în prealabil siliconul fluid. Folosirea numai a materialului siliconic fluid de amprentare este posibilã în condiţii economicoase, dacã se confecţioneazã linguri individuale din RDC sau din PMMA, cu distanţatori ocluzali, care sã asigure o grosime uniformã de 2-4 mm a materialului de amprentare. Se pot confecţiona linguri individuale şi prin termoformare, cu aparatul
Erkoform utilizând ca materiale: ERKOPLAST R şi O, ERKOFLEX , UZF. f) polieterii. Au fost elaboraţi de W.Schmidt în 1969. Substanţa de bazã este un
tetrametilenglicol. Catalizatorul conţine un ester al acidului sulfuric, un plastifiant (un eter glicol), umplutura mineralã (silice), un iniţiator, paratoluensulfonatul de metil. Coeficientul de expansiune termicã este mai redus decât cel al siliconilor şi polisulfurilor. Stabilitatea dimensionalã este bunã, fiind întrecutã de cea a siliconilor şi polisulfurilor. Timpul de prizã este rapid. Polieterii pot fi folosiţi pentru întreaga gamã de amprente utilizate în tehnologia realizarii RPF. Sunt recomandate portamprentele individuale în care se aplicã materialul pregãtit după metoda PENTA sau dispenserul GARANT. Aparatul sub forma unui pistol permite fixarea celor doua cartuşe unitare (fac corp comun cartuşul cu pasta de bazã şi cartuşul cu catalizator). Prin apãsarea mânerului, conţinutul celor douã cartuşe este obligat sã treacã printr-o canulã de omogenizare (dispozitiv de amestec), pãstrându-se proporţia componentelor, indicatã de fabricant. Sterilizarea amprentelor din polieteri nu se poate face prin imersie în soluţii dezinfectante din cauza proprietãţilor hidrofile ale polieterilor. Se sterilizeazã cu sistemul
Durr Hygojet, care pulverizeazã o soluţie dezinfectantã MD520 pentru 10 minute. MD520 este un produs ecologic eficient, pentru dezinfectarea amprentelor din hidrocoloizi (alginat), silicon, polieteri. Nu conţine aldehida formicã. MD520 este
compus din: dialdehida
glutaricã, N-alchil-N-benzil-N, N-dimetil clorurã de amoniu . Amprenta rigid-elasticã. Este o tehnicã indirectã de amprentare, care o lungã
perioadã de timp a fost folositã sub forma amprentei segmentare în ocluzie (într-un singur timp). Materialul rigid este reprezentat de stentz (material termoplastic), cu care se realizeazã o amprentã preliminarã a câmpului protetic. Amprenta din stentz constituie suportul rigid (portamprenta) pentru materialul elastic siliconic. Fixarea siliconului fluid pe structura rigidã a stentzului se face strict mecanic, prin impresiunile lãsate de o bucatã de tifon interpusã între segmentul amprentat şi materialul termoplastic, în momentul amprentării. Îndepãrtarea tifonului trebuie fãcutã când stentzul este rigid, pentru a nu-l deforma şi pentru 136
ca reţeaua de impresiuni sã rãmânã cât mai retentivã. Portamprenta rigidã, din stentz, se probeazã în
cavitatea bucalã pentru a i se verifica adaptarea pe câmpul
corectitudinea rapoartelor ocluzale
protetic şi
interdentare. Stabilitatea siliconului în reţeaua de
canalicule lãsate de tifon în stentz este condiţionatã de corectitudinea uscãrii acesteia. Grosimea neuniformã a stratului de silicon, desprinderea relativ uşoară a acestuia (siliconului) de materialul termoplastic, frecventele înãlţãri ocluzale sunt numai câteva din cauzele renunţãrii la acest tip de amprentã. Amprenta cu materiale fotopolimerizabile. Necesitã un material fotopolimerizabil
de consistenţã fluidã, care se aplicã cu seringa în jurul dinţilor preparaţi şi în şanţul subgingival. Cu ajutorul unei linguri transparente, se aplicã peste materialul fluid, un material chitos, ambele materiale polimerizându-se sub acţiunea unei lumini vizibile cu lungimea de undã, în jur de 480 nm timp de 3 minute. Duritatea materialului obligã la deretentivizarea dinţilor adiacenţi
preparaţiei. Numeroasele inconveniente au dus la
abandonarea metodei. ** Controlul amprentei. Scoasã din cavitatea bucalã, amprenta trebuie spãlatã, uscatã, dupã care se examineazã de cãtre medic înainte de a fi trimisã laboratorului. Se controleazã atât integritatea amprentei, cât şi corecta reproducere, în cele mai mici detalii a câmpului protetic, detalii pe care medicul le cunoaşte atât din examinarea, cât mai ales din pregãtirea câmpului protetic. O atenţie deosebitã se va acorda stabilitãţii materialului în lingurã şi legãturii dintre diferitele materiale componente ale amprentelor. Vor fi respectate cu stricteţe metodele de dezinfecţie pentru fiecare tip de material de amprentare. Modelul se va realiza din materialul compatibil cu amprenta şi la intervalul de timp optim, pentru a evita modificările volumetrice.
Amprentele neconvenţionale. Au ca principalã caracteristicã renunţarea la materialele clasice de amprentare, care prin calitãţile lor plastice erau capabile sã înregistreze cele mai fine detalii ale câmpului protetic. Amprentarea mecanicã sau mecano-electronicã se realizeazã printr-o copiere
mecanicã
sau electronicã
a
reliefului câmpului protetic. Copia este transmisã unui
calculator, ce comandã şi controleazã un sistem de frezare, prin care se realizeazã direct copia pozitivã a câmpului protetic şi anume modelul. Amprentarea
opto-electronicã. În forma ei actualã face parte integrantã
din
sistemul CAM/CAD (Computer Aided Manufacturing /Computer Aided Design). Cele trei 137
metode optice de culegere a informaţiilor sunt: fotogrametria (stereoviziunea), holografia (interferenţa între undele care se reflectă de pe suprafaţa unui corp şi cele de referinţã) şi efectul de moaraj (obţinerea unei structuri macroscopice prin suprapunerea a douã structuri microscopice neutre: interferometrie). Consecutiv amprentei optice, calculatorul memoreazã poziţia fiecãrui punct de pe suprafaţa câmpului protetic, fiind astfel capabil sã reproducã imaginea acestuia. Datele stocate pot fi transmise unui model de frezare, capabil astfel de a configura modelul.
SUBSTANŢE
DEZINFECTANTE
(Tipul de substanţã şi timpul necesar dezinfecţiei pe tipul de material de
amprentă folosit) .................................................................................................................................................................... H.Irev H.Rev S. Adiţie S.Cond Poliet. Th. Cau Z.O.E. Kerr ........................................................................................................................................................... ......... Hip Na 15-30 min + + + + + + + + 1%,2% .................................................................................................................................................................... Glutald 10-30 min + + + + + + + + 2% .................................................................................................................................................................... O2 3-10 min + + + + + + + + Pera-Safe .................................................................................................................................................................... Ecodez 5 min + + + + + + + + Virkon .................................................................................................................................................................... Iodofori 10-60min 30’ 30’ 15-60’ 15-60’ 15-60’ 15-60’ 10-15’ 1015’ ....................................................................................................................................................................
1. HIPOCLORIT de Na 1%, 2% 5,25%. 2. GLUTARALDEHIDA 2%. 3. OXIGEN activ (Pera-Safe). 4. ECODEZINFECTANT tip Virkon. 5. IODOFORI
4. Modelul de lucru. Modelul. Realizarea modelului este faza de laborator în care, cu ajuorul amprentei se obţine copia fidelã, pozitivã, a câmpului protetic în tehnologia
realizarii RPF.
Materialul (sau materialele) utilizate la amprentare, precum şi tehnica amprentãrii, determinã modul de realizare şi materialele din care se realizeazã modelul. 138
I. Dupã materialul din care se confecţioneazã, modelele pot fi: a) materiale metalice
- amalgamele, - aliajele uşor fuzibile, - aliajele topite şi pulverizate, - metale depuse pe cale galvanicã b) materiale nemetalice - gipsurile, - cimenturile, - polimerii, - compozite
II. Dupã tehnologia de realizare: a) tehnologie convenţionalã:
- turnare (gipsurile, masele plastice, aliajele uşor fuzibile), - îndesare-fulare (cimenturi, amalgame), - galvanizare, pulverizare (metale, aliaje), - ardere (mase ceramice) b) tehnologie neconvenţionalã:
- sistemul CAD/ CAM
lll. Dupã destinaţia modelului: - model preliminar, anatomic, de studiu, document, - model de lucru, - model duplicat
IV. Dupã mobilitatea bonturilor - cu bonturi fixe, - cu bonturi mobile Un material ideal pentru confecţionat modele trebuie sã aibã urmãtoarele caracteristici: - sã prezinte o fazã de plasticitate, fază în care sunt introduse în amprentã, - sã aibã o granulaţie finã care sã le permitã pãtrunderea în cele mai mici detalii ale amprentei (exactitate, fidelitate), 139
- sã prezinte stabilitate volumetricã, - sã prezinte rezistenţã mecanicã crescutã la rupere, abraziune şi presiune, - sã prezinte stabilitate chimicã, - sã se prelucreze uşor, sã poatã fi corectat, - sã se realizeze cu uşurinţã, - sã nu necesite aparatură şi instrumentar special, - sã fie ieftine.
Modelul monobloc , cu bonturi fixe. Face parte din categoria modelelor cu bonturi fixe confecţionat prin tehnologie convenţionalã. Se poate realiza în orice tip de amprentã convenţionalã. Modelul monobloc reprezintã modelul folosit cel mai frecvent pentru arcada antagonistã, pentru modelul duplicat şi modelul de studiu. Materialul cel mai folosit pentru modelul cu bonturi fixe este gipsul.Gipsurile (naturale şi sintetice) sunt clasificate dupã DIN (Deutsches Institut fur Normung) 13911 în: - Clasa I, gipsul pentru amprente, - Clasa II, gipsul alabastru, - Clasa III, gipsul dur, - Clasa IV, gipsul extradur. După
ISO (International Standard Organisation) şi ADA (American
Dental
Association) nr. 25, gipsurile se clasificã: - Clasa I, impression plaster, - Clasa II, model plaster, - Clasa III, dental stone, - Clasa IV, dental stone high strength, - Clasa V, dental stone, high strength, high expansion. Dupã spãlarea şi dezinfecţia amprentei, se preparã pasta de gips, respectând proporţiile pulbere\lichid indicate de producãtor. Se foloseşte vacuum-malaxorul sau amestecul manual. Dacã modelul este duplicat, în amprentã se toarnã masa de ambalat. Amprenta trebuie sã fie perfect uscatã. Prezenţa apei face ca aceasta sã se retragã în zonele cele mai declive ale amprentei (vârfurile cuspidiene), determinând, datoritã proporţiei apã-gips o rezistenţã redusã a acestor zone. Reducerea, prin friabilitatea crescutã a gipsului, la nivelul vârfurilor cuspidiene, modificã atât morfologia câmpului protetic, cât şi rapoartele interarcadice. Amprenta se aşeazã pe mãsuţa vibratorie, iar pasta de gips se aplicã în porţiunile cele mai înalte ale amprentei, în acelaşi loc, în mod repetat. Dacã sunt zone declive, 140
de mici dimensiuni, în care pãtrunderea gipsului se face cu dificultate şi existã riscul formãrii unor incluziuni de aer, cu ajutorul unei pensule sau a unui instrument bont se poate facilita curgerea omogenă a materialului. Când amprenta s-a umplut cu gips, se îndepãrteazã de pe mãsuţa vibratorie lãsându-se 20-30 minute pentru prizã. Dacã modelul nu este în totalitate din gips dur şi soclul se confecţioneazã din gips obişnuit, atunci înainte de priza gipsului dur, se vor face retenţii cu o spatulã sau bisturiu. Retenţiile se pot face ţi ca neregularităţi hemisferice în faza finalã de umplere a amprentei. Când gipsul dur a facut prizã, se preparã gipsul obişnuit mai consistent. Se aplicã pe masa de lucru sub forma unei grãmãjoare. Se umecteazã amprenta ce conţine gipsul dur, turnat iniţial, dupã care se preseazã peste gipsul obişnuit urmãrind paralelismul suprafeţei lingurii cu suprafaţa blatului mesei. Cu spatula sau indexul se conformeazã periferia amprentei. Dupã demulare (scoaterea modelului din amprenta), marginile modelului pot fi aranjate prin soclare. Prefigurarea marginilor modelului se poate face şi
cu ajutorul unor conformatoare din cauciuc.
În aceste
conformatoare se depune pasta de gips dupã umplerea amprentei. Peste conformatorul cu pastã se aplicã amprenta cu gipsul de model turnat iniţial. Modelul monobloc cu bonturi fixe are avantajul pãstrãrii nemodificate, în
permanenţã, a poziţiei bonturilor, poziţie ce reproduce raporturile spaţiale ale dinţilor stâlpi. Posibilele modificãri ale viitoarei piese protetice sunt legate de modificãri ale machetei în faza de mobilizare de pe model, în vederea ambalãrii. În dorinţa anulãrii acestor posibile modificãri ale machetei s-a recurs la folosirea modelului duplicat. Modelul duplicat este o copie identicã a modelului de lucru, confecţionatã din masã de ambalat specificã metalului din care se va confecţiona structura metalicã a RPF. Macheta componentei metalice a RPF rãmâne fixã pe modelul duplicat, împreunã cu care se ambaleazã pentru a fi turnatã. Dezavantajul modelului monobloc cu bonturi fixe este imposibilitatea accesului în
faza de modelare a machetei elementelor de agregare, pe feţele proximale şi în mod special în zona cervicalã a acestor suprafeţe.
Modelul cu bonturi mobilizabile . Se realizeazã diferit în funcţie de tipul de amprentã şi tipul de bont mobil realizat. În amprenta luatã cu material termoplastic în inel de cupru şi supramprentã din gips obişnuit, realizarea bonturilor mobilizabile se poate face din: gips dur Moldano, cimenturi silicat, rãşini acrilice autopolimerizabile, amalgam, cupru sau argint pe cale galvanicã. Tehnica de realizare a bonturilor mobilizabile este următoarea: se elibereazã inelul din supraamprentã, prin fracturarea gipsului. Dintr-o folie de hârtie ceratã sau de cearã calibratã, latã de 10 mm, se realizeazã un conformator, care acoperã extremitarea bizotatã a inelului 141
depãşind-o cu 5-6mm. Conformatorul se lipeşte pe faţa externã a amprentei (a inelului de cupru). Pe o placuţã de sticlã se preparã o cantitate redusã de gips dur Moldano, de consistenţã smântânoasã. Inelul fiind înclinat, se pune cu vãrful unei spatule o cantitate micã din pasta de gips în interiorul conformatorului, având grijă ca deschiderea sã nu fie în întregime obturatã. Gipsul va curge datoritã vibraţiilor fãcute de o pensã sau o pilã, prin frecarea acesteia de marginea ocluzală a inelului. Operaţia se repetã pânã la umplerea completã a inelului şi a coformatorului. Dacã bontul mobil va avea şi un pin metalic, acesta se va introduce în pasta de gips dur, înainte de priza gipsului (poziţia poate fi verticalã, dacã inelul are stabilitate pe faţa lui ocluzală sau orizontalã, când pinul va fi poziţionat cu ajutorul unei mici bile dintr-un material plastic: moldina, optosil). Când bontul mobil este în întregime din gips (fãrã pin metalic), cofrajul va depãşi inelul de cupru cu dimensiunea doritã a fi lungimea bontului. Dupã priza gipsului, se îndepãrteazã cofrajul şi bontului i se dă o formã conicã, prin şlefuire cu o pilã sau tăiere cu o spatulã. Bontului confecţionat în întregime din Moldano, i se face spre vestibular (corespunzător lipiturii inelului) o suprafaţã planã, având o treaptã aproape de extremitatea liberã. Suprafaţa netedã şi forma conicã a bontului vor favoriza mobilizarea bontului în model. Este bine (ca mãsurã suplimentarã) ca bontul din gips sã fie izolat, pentru a nu risca, în timpul mobilizãrii, spargerea bontului şi/sau a modelului. Bontul mobil se poziţioneazã în supraamprentã, imobilizarea sa putând fi realizatã uneori printr-o picãturã de cearã de lipit pusã spre spaţiul edentat. Dacã supraamprenta este din gips, cooptarea fragmentelor se face prin lipire cu ceara specialã de lipit, pe faţa externã a supraamprentei. Delimitarea marginilor supraamprentei de gips, de modelul din gips, se face prin acoperirea acestora (marginilor) cu un strat subţire de cearã coloratã. Pentru a uşura gãsirea extremitãţii bontului mobil, aceasta este acoperitã cu o micã bilã din cearã coloratã. Înaintea turnãrii modelului, supramprenta cooptatã, conţinând bontul mobilizabil, cu bila de cearã şi având marginile acoperite cu cearã, se va ţine 5-10 minute în apã, pentru izolare. Turnarea modelului se face din gips obişnuit. Dacã amprenta este segmentarã, se va realiza o prelungire distalã, din pasta de gips, necesarã realizãrii cheii de poziţionare în ocluzie a modelului dinţilor antagonişti. Aceasta cheie de poziţionare în ocluzie, constã în realizarea unui şanţ în formã de “T” sau de “Y”, şanţ ce va determina, pe modelul antagonist, apariţia unor proeminenţe de aceeaşi formã şi cu care se poate cupla perfect într-o unicã poziţie spaţialã. În urma demulãrii, prin îndepãrtarea supraamprentei din material elastic sau prin distrugerea celei din gips, rezultã modelul cu bonturi mobile. Prezenţa cerii din vârful bontului ne ajutã sã reperãm bontul mobil. Dupã îndepãrtarea bilei de cearã, având fixat pe vârful bontului mobil un instrument neascuţit, prin lovituri uşoare cu un ciocan de corn, se 142
încearcã mobilizarea bontului. Bontul mobil, având ocluzal amprenta cu inelul de cupru, se pune 5-10 minute la izolare în apã. Prin încălzirea la flacără a inelului, materialul termoplastic devine moale, permiţând îndepãrtarea amprentei de pe bontul mobil. Eventualele urme de stentz, de pe bont, se îndepãrteazã prin aplicãri succesive ale unei bucãţi de stentz plastifiate în contact cu bontul. Sunt contraindicate instrumente ascuţite, care prin radiere pot îndepãrta nu numai urmele de stentz, ci şi o parte din gipsul bontului, subdimensionându-l. Modelul cu bonturi mobile realizat în amprentã din siliconi. Dupã spãlarea şi
dezinfecţia amprentei, se aleg pinurile-dowel. Ştifturile (pinurile) sunt bare de aspect cilindro-conic având la extremitatea mai groasã un cap prevãzut cu retenţii. Capul poate avea o prelungire cilindricã, foarte fină, care prin înfigere, în materialul elastic al amprentei, sã permitã poziţionarea lui. Îmbunãtãţirea stabilitãţii pinului în amprentã se poate face prin trecerea vestibulo-oralã, prin marginea amprentei, a unui ac, tangenţial cu pinul. Acul şi pinul se vor solidariza la zona de contact, cu ceara de lipit. Pinurile se pot solidariza printr-o bandã de cearã, dispusã în lungul aradei. Ceara va permite şi reperarea bonturilor în scopul mobilizãrii lor. Sunt pinuri, care la extremitatea lor efilatã
se continuã cu o tijã ascuţitã de
aproximativ 5 cm. Aceastã prelungire a pinului se înfige în marginea amprentei, dupã care, prin curbare, capul cu retenţii al pinului se poziţioneazã la nivelul amprentei ce corespunde bontului. Unele pinuri metalice au teaca din plastic, pentru a îmbunãtãţi contactul model-pin şi a facilita mobilizarea cu uşurinţã a acestuia. Cele mai bune, dar şi cel mai scumpe, sunt pinurile duble, cu teaca metalicã. Prezenţa tecii metalice asigurã o adaptare perfectã a pinului mobilizabil la model, prezenţa celor doua braţe anihilând posibilele tendinţe de rotaţie. Cu ajutorul unor benzi metalice (tip matrice), fixate în materialul de amprentã, se face delimitarea viitoarelor bonturi mobilizabile de restul modelului. Benzile au o direcţie vestibulo-oralã, fiind convergente spre ocluzal (divergente spre baza viitorului model) pentru a permite mobilizarea bonturilor pe care le delimiteazã. Cu pasta de gips dur se umple amprenta, depãşind marginea cervicalã a preparaţiei. Cât timp pasta de gips este plasticã, în zona amprentei, corespunzãtoare edentaţiei, precum şi a dinţilor vecini, se plaseazã şaibe metalice retentive introduse pe jumãtatea lor. Dupã priza gipsului dur, suprafaţa acestuia se izolează şi se toarnã din gips obişnuit baza modelului. Benzile metalice interproximale şi izolarea suprafeţei gipsului dur permit mobilizarea bonturilor. Prezenţa şaibelor metalice asigurã o legãtura stabilã a bazei modelului de gipsul dur turnat iniţial. 143
Folosind un creion cu minã moale se marcheazã limita cervicalã a preparaţiei. Cu o frezã mare de acrilat se face un şanţ circular, sub delimitarea cervicalã, realizat iniţial cu creionul. Sunt create condiţiile tehnice de abordare axialã şi transversalã a marginii cervicale a machetei componentei metalice a RPF. Modelul cu bonturi mobilizabile realizate prin tehnica “PINDEX”. În tehnologia
clasicã, pinurile se fixau în amprentã, dupã care se turna modelul din gips dur. Procedeul de realizare a modelului cu bonturi mobilizabile prin tehnica pindex fixeazã pinurile în modelul arcadei, dupã priza gipsului. Dupã spãlarea şi dezinfectarea amprentei se toarnã gips
extradur în porţiunea
amprentei, corespunzãtoare arcadei dentare, depãşind cu câţiva milimetri marginea cervicalã a dinţilor. Se scoate modelul din amprentă (demularea amprentei) şi se realizeazã prin şlefuire o bazã perfect netedã a acestuia (a modelului). Cu un creion se fac semne, pe marginea modelului, ale viitoarelor linii de secţiune. Modelul este pus cu baza pe stativul maşinii de gãurit a cărui deplasare verticalã de foraj a fost reglatã în concordanţã cu tipul pinului folosit. Spotul luminos proiectat pe faţa ocluzalã va corespunde locului unde, la nivelul bazei, se va realiza orificiul de fixare a pinurilor. Canalele astfel forate sunt perpendiculare pe baza modelului şi paralele între ele. Pulberea rezultatã în urma forãrii este îndepãrtatã cu o perie finã. Pinurile sunt fixate în canale cu rãşini epoxidice. Dupã fixare pe pinuri se pun tecile de plastic sau de metal. Sunt de preferat pinurile duble cu teci metalice.Pot fi fixate şi câte douã pinuri la un segment de arcadã, pentru a evita rotaţia. În acelaşi scop, pe suprafaţa bazei modelului se pot face cu o frezã sfericã mici cavitãţi de ghidaj. Extremitãţile libere ale pinurilor sunt unite în lungul arcadei cu o bandã de cearã, care va uşura reperarea lor, în vederea mobilizãrii. Se izoleazã baza modelului şi se toarnã soclul folosind un conformator, care se umple cu pasta de gips, în care se introduc pinurile. Dupã priza soclului se îndepãrteazã conformatorul şi se secţioneazã modelul arcadei, conform marcajelor iniţiale fãcute cu creionul. Bonturile mobile suferã aceeaşi pregãtire a zonei cervicale, prin marcajul limitei preparaţiei cu un creion moale şi frezarea, subiacentã acestei demarcaţii, a unui şanţ larg, cu ajutorul unei freze de acrilat. Modelul cu bonturi mobilizabile realizate prin tehnica ZEISER . Este caracterizat de
prezenţa unui soclu din PMMA, rigid, capabil de a neutraliza variaţiile volumetrice ale gipsului dur din care se realizeazã modelul de lucru. Pinurile metalice (având o suprafaţã planã care împiedicã rotaţia în ax) sunt poziţionate în placa de PMMA, în lãcaşuri special forate în acest scop. Poziţia lãcaşului se realizeazã cu ajutorul aparatului ZEISER 1, care 144
urmãrind amprenta, stabileşte cu precizie poziţia pinului (uneori se pun douã pinuri cu rol de neutralizare a rotaţiei în ax a bontului mobil). Pasta de gips dur (gips extradur sau rãşinã epoxidicã) se toarnã în amprentă, dupã care se rãstoarnã soclul din PMMA cu pinurile în jos, înglobându-le în pasta modelului încã neîntãritã. Dupã prizã, se desprinde modelul cu tot cu pinuri, din soclu. Se secţioneazã modelul, realizându-se bonturi mobile, care apoi sunt repoziţionate în soclu. Modelul cu bonturi mobile realizat prin tehnica KIEFER . Turnarea succesivã a
arcadei şi soclului modelelor în tehnicile clasice are ca efect apariţia modificãrilor volumetrice (expansiunea gipsului). KIEFER şi-a propus controlul şi anularea acestor modificãri de expansiune a gipsului prin utilizarea unei plãci prefabricate din plastic alb, rigid, în care sã se fixeze pinurile înaintea turnãrii din gips dur a modelului. KIEFER preia tehnica preconizatã de ZEISER, o îmbunãtãţeşte şi obţine o tehnicã de mare precizie în obţinerea modelelor cu bonturi mobile. Amprenta luatã cu siliconi este spalatã şi dezinfectatã, dupã care i se reduc marginile şi se marcheazã linia mediosagitalã. Cu ajutorul unui chit special, amprenta se poziţioneazã pe un conformator metalic, prevãzut cu lãcaşuri de ghidaj pentru plăcile din plastic, care se vor folosi ulterior. O placã transparentã de transfer, având formã specificã pentru maxilar şi respectiv pentru mandibulã, prinsã în lãcaşurile de ghidaj ale conformatorului metalic, ajutã la definitivarea poziţiei amprentei. Planul mediosagital se marcheazã şi pe placa transparentã de transfer, el trebuind sã coincidã cu marcajul aceluiaşi plan de pe amprentã. Se scoate placa transparentã din conformatorul metalic şi se definitiveazã îndiguirea amprentei cu chitul special destinat acestei operaţii. Pe cât posibil, vor fi evitate configuraţiile retentive ce ar putea rezulta din îndiguirea cu materialul chitos. În concordanţã cu dinţii stâlpi, se vor marca pe marginea externã a chitului de îndiguire, viitoarele linii de secţiune ale modelului. Placa transparentã se poziţioneazã deasupra amprentei prin fixarea “urechilor” distale cu care este prevãzutã, în lãcaşurile conformatorului metalic, pe care a fost fixatã amprenta. În placa transparentã sunt poziţionate câte douã pinuri (lungi, de transfer) pentru fiecare viitor segment al modelului. O placã rigidã din plastic, acoperitã de o folie subţire, autocolantã, uşor perforabilã,
se aşeazã în
conformatorul metalic cu ajutorul “urechilor” distale de ghidaj deasupra plãcii transparente în care s-au fixat pinurile metalice de transfer. Poziţia în oglindã a celor douã plãci permite transferul poziţiei pinurilor de pe placa transparentã, pe placa rigidă, prin perforaţiile foliei autocolante. Perforaţiile fãcute în folia autocolantã de pinurile metalice de transfer sunt lãrgite cu un instrument metalic asemãnãtor unui burghiu. Se aplicã pinurile metalice scurte (de 145
lucru), capul retentiv al acestora fiind orientat cãtre amprentã. Poziţionarea pinurilor poate fi realizatã şi cu ajutorul unui aparat care poziţioneazã amprenta şi placa rigidã într-o poziţie simetricã. La capãtul unei tije metalice se aflã un instrument de reper care se deplaseazã deasupra amprentei marcând viitoarea poziţie a pinului. Celãlalt cap al tijei perforeazã placa albã, rigidã, din plastic, în poziţie identicã cu cea din amprentã. Pinurile sunt poziţionate în placa rigidã, câte douã pentru fiecare segment mobilizabil al modelului. Egalitatea înãlţimii pinurilor se realizeazã
prin introducerea plãcii rigide, având fixate pinurile într-un
conformator metalic de egalizare. Materialul din care se toarnã modelul este pregatit la vacuum malaxor. Se umple cu grijã întreaga amprentã, uneori folosind o pensulã finã, pentru omogenizarea pastei şi eliminarea eventualelor incluzii de aer. Un strat subţire din pasta de gips dur se pune pe placa rigidã de plastic, corespunzãtor zonei coronare a pinurilor, prevãzute cu retenţii. Amprenta fiind umplutã cu gips dur, peste ea se aplicã placa rigidã din plastic, fixatã prin urechile de ghidaj în conformatorul metalic pe care se află amprenta. Capetele retentive ale pinurilor pãtrund în gipsul din amprentã, iar gipsul de pe placa rigidã, din plastic face corp comun cu cel din amprentã. Dupã priza gipsului, se îndepãrteazã surplusurile marginale ale modelului. Se demuleazã amprenta. Scoaterea modelului (desprinderea modelului de placa rigidã prin culisarea pinurilor de lucru) este posibilã prin aplicarea plãcii rigide de plastic, pe un conformator metalic special şi lovirea acesteia, într-o poziţie centralã, cu ciocanul. Pinurile scurte (de lucru) depãşesc cu 1-2 mm grosimea plăcii rigide din plastic. Prin lovirea plăcii albe, rigide, cu ciocanul, pinurile sunt împinse concomitent în sus, dislocând modelul (cu pinuri) din plăcuţa rigidã. Modelul se secţioneazã conform marcajului iniţial stabilit. Prin şlefuire cu o frezã mare de acrilat este pregãtit fiecare din segmentele mobilizabile ale modelului. Curãţit prin periaj, fiecare segment se reaşazã pe plãcuţa rigidã din plastic. Modelul dinţilor antagonişti se realizează tot din gips dur şi împreunã cu modelul cu bonturi mobilizabile, realizat prin tehnica KIEFER , se monteazã în articulator cu ajutorul unor plãcuţe special destinate acestei operaţii. Modelul cu bonturi mobilizabile realizate prin tehnica TRAY. Modelul cu bonturi
mobile, în amprente din materiale elastice, se poate realiza şi fãrã utilizarea pinurilor metalice. Aceasta tehnologie poartã denumirea de sistemul TRAY şi constã în utilizarea unui
conformator transparent, realizat din material plastic rigid. Faţa internã a conformatorului are corespunzãtor arcadei (la exterior) o multitudine de proeminenţe lamelare, care vor lãsa impresiuni identice, negative pe model, constituind elementul de poziţionare.
146
Dupã spãlarea şi dezinfecţia amprentei se preparã la vacuum malaxor gipsul dur sau extradur pentru model. Din gipsul preparat se umple amprenta şi conformatorul în acelaşi timp, dupã care amprenta se rãstoarnã şi se aplicã peste conformator. Cele douã componente (materialul din amprenta şi materialul din conformator) fac corp comun odatã cu priza gipsului. Se demuleazã amprenta şi se dezinserã modelul din conformator. Modelul astfel obţinut, având o multitudine de nervuri, se secţioneazã în funcţie de componentele viitoarei
RPF. Refacerea integritãţii modelului este posibilã prin poziţionarea nervurilor modelului în conformatorul în care s-a turnat, poziţia fiind unicã. Modelul cu bonturi mobilizabile realizate prin tehnica ACCU-TRAC. Porneşte
asemãnator sistemului TRAY de la existenţa unui conformator din polimetilmetacrilat transparent, masiv şi rezistent, având zimţi interiori şi exteriori şi un magnet circular situat central. Acestui conformator i se ataşeazã o placuţã de bazã, având acelaşi contur cu cel al conformatorului, confecţionatã dintr-un plastic alb şi care prezintã douã feţe: - o suprafaţã cu nervuri întrerupte, cu rol de etanşare a conformatorului în timpul turnãrii modelului. Contribuie împreunã cu zimţii conformatorului la poziţionarea fragmentelor în care s-a secţionat modelul; - o suprafaţã cu nervuri proeminente, ce corespund centrului conformatorului şi care se utilizeazã la ejectarea (desprinderea ) modelului din conformator. Din extremitatea distalã a plãcii dinţate pornesc, douã braţe confecţionate tot din material plastic, articulate în balama, sub formã de jgheab, cu rol de blocare a fragmentelor în care a fost secţionat modelul. Amprenta se spalã şi se dezinfecteazã. Conformatorul este cuplat cu plăcuţa bazei, având în sus nervurile pentru retenţii, iar braţele fiind în poziţia închis. În zona distalã, bilateral pe conformator, se fac semne ce vor ajuta poziţionarea amprentei. Pe lingurã, distal, se fac semne ce vor corespunde celor de pe conformator. Se preparã gipsul dur la vacuum malaxor, se umple amprenta şi concomitent conformatorul. Amprenta se întoarce, având grijã sã nu curgã gipsul şi se aplicã peste gipsul din conformator. Surplusul de material de la periferia amprentei se îndepãrteazã înainte de prizã. Când gipsul s-a întãrit, plãcuţa albã folositã la închiderea conformatorului se întoarce şi dupã deschiderea şi îndepãrtarea braţelor articulate, se preseazã pentru a se scoate modelul din conformator. Se secţioneazã modelul în funcţie de conceperea viitoarei RPF. Bonturile mobile sunt prelucrate, dupã marcarea limitei cervicale, cu un creion cu mina moale, prin şlefuire, sub această delimitare, cu o frezã de acrilat. Urmele de pulbere sunt îndepãrtate cu o periuţã de pe segmentele modelului. Fragmentele se aşeazã în conformator, ghidate de nervurile prezente pe interiorul şi exteriorul
147
bazei modelului. Mişcarea fragmentelor în conformator este blocatã cu ajutorul braţelor articulate care se închid. Pentru montarea în articulator se aplicã plãcuţa verde, menţinãtorul de spaţiu, o altã componentã a sistemului ACCU-TRAC. Mai ieftin şi mai uşor de utilizat decât sistemele cu pinuri metalice, sistemul ACCU-
TRAC are totuşi o duratã redusã de folosinţã, aproximativ 5 ori. Prelungirile lamelare externe şi interne se rotunjesc prin frecãrile repetate de gipsul dur al modelului.
Modele realizate din metal prin depunere galvanicã. Se pot realiza din cupru argint sau nichel. Indicaţiile sunt reprezentate de modele pentru incrustaţii, restaurãri protetice unidentare, RPF de hemiarcadã (cu predilecţie în tehnologia metalo-ceramicã). Baia galvanicã este alcãtuitã dintr-un recipient din sticlã sau material plastic (inert din punct de vedere al conductibilitãţii electrice), în care este pusã soluţia electrolitică: - acidã, în cazul depunerii de cupru (sulfat de cupru -Cu SO4, acid sulfuric -H2SO4, apã distilatã),
- alcalinã, în cazul argintului (cianurã de argint, sare alcalinã de Na sau K, apã). Soluţia închide circuitul alimentat de o sursã de curent continuu. Amprenta după spãlare şi dezinfectare, se pregãteşte pentru a fi bunã conducãtoare de electricitate, prin pensulare cu pulbere de grafit sau aplicarea unui galvano-spray. Zonele metalice (inelul de cupru, lingura metalicã) sunt acoperite cu cearã în scopul evitarii depunerilor metalice la acest nivel. La polul negativ (catod) se fixeazã amprenta, iar la polul pozitiv (anod) se fixeazã o placã metalicã (Cu, Ag sau Ni), din a cãrui sare s-a realizat soluţia electroliticã. La alimentarea circuitului cu curent continuu, ionii metalici din soluţia electroliticã se depun pe suprafeţele amprentei, aceşti ioni fiind înlocuiţi de alţii care provin din placa metalicã fixatã la anod. Curentul de micã intensitate iniţial, favorizeazã depunerea uniformã a unui strat de aproximativ 1mm. Se mãreşte apoi intensitatea curentului, în scopul realizarii unor suprafeţe rugoase, de care sã adere cu uşurinţã gipsul dur, care va completa realizarea definitivã a modelului. Exactitatea execuţiei şi duritatea de suprafaţã mare, fac din modelul metalic, realizat pe cale galvanicã, cel mai bun model de lucru în tehnologia RPF.
Modele realizate din metal, prin depunerea aliajelor uşor fuzibile, prin pulverizare - sistemul METALLOMAT. Aliajele uşor fuzibile, cu interval de topire între 138-300 grade Celsius, sunt compuse din bismut, zinc, argint şi plumb. Aliajul cel mai
148
cunoscut în practica stomatologicã româneascã este melotul, aliaj folosit în tehnologia de realizare a coroanelor ştanţate. Realizarea modelelor din metal prin sistemul METALLOMAT constã în topirea aliajului uşor fuzibil şi pulverizarea acestuia cu pistolul aparatului în amprenta aflatã într-un compartiment special, închis, al aparatului. Accesul în compartiment este posibil prin douã orificii prevãzute cu mãnuşi de protecţie, iar urmãrirea se face printr-un vizor. Stratul de metal în grosime de 1mm se realizeazã în câteva minute. Urmeazã completarea cu gips dur. Pentru sistemul METALLOMAT de obţinere a modelelor se pot folosi amprente luate cu materiale elastice din grupa hidrocoloizilor ireversibili şi toată gama elastomerilor.
Nu se vor putea folosi amprentele luate cu materiale termoplastice (chiar şi cele la care materialul termoplastic rigid constituie suportul materialelor elastice – amprentele rigidelastice). Modele de lucru cu bonturi mobilizabile şi cape de transfer. Apariţia RPF pe
implanturi a necesitat o şi mai mare precizie a tehnicilor de amprentare, ducând la apariţia capelor şi bonturilor de transfer pentru realizarea suprastructurilor protetice pe implanturi. Capele de transfer pot fi asimilate cu inelele de cupru, rolul lor fiind cel al unor amprentări de fineţe care sã poatã fi controlate şi apoi reunite printr-o supraamprentare. Capele de transfer pot fi din metal sau polimeri, în ambele situaşii ele având o deschidere incizalã (respectiv ocluzalã) prin care sã poatã refula materialul de amprentare. Mai prezintã şi numeroase retenţii pe suprafaţa lor externã, care sã le imobilizeze în materialul supraamprentei.
5. Relaţia ocluzalã Modelul de lucru reprezintã copia pozitivã a câmpului protetic, oferind aspectul morfologic al structurilor de suport ale viitoarei lucrãri protetice. Confecţionarea RPF în condiţii funcţionale, poate fi realizatã numai dacã între modelele celor douã arcade s-au stabilit relaţiile de
ocluzie. Acestea sunt obţinute prin înregistrarea lor în cabinet şi
transmiterea în laboratorul de tehnicã dentarã. La modelele segmentare rapoartele ocluzale sunt statice, fiind reproduse prin realizarea la extremitatea distalã a modelului, a unei “chei de ocluzie”. Armonizarea contactelor ocluzale, în dinamica mişcãrilor mandibulare, se face de
medic în cabinet, cu ajutorul hârtiei de ocluzie, prin şlefuiri selective.
149
Modelele de arcadã sunt poziţionate în condiţii similare celor din cavitatea bucală, prin utilizarea ocluzoarelor (ocludatoarelor), instrumente ce pot reproduce numai mişcarea de deschidere-închidere a gurii. Integrarea funcţionalã a RPF, confecţionate pe modele, fixate în ocluzor, presupune de asemenea, o intervenţie a medicului, de armonizare ocluzalã a celor doua reliefuri ocluzale antagoniste. O caracteristicã a ocluzoarelor este aceea cã, mobilitatea este proprie braţului superior (maxilarul), montarea începându-se cu modelul inferior şi apoi cu cel superior. Cu ajutorul lor pot fi reproduse PMI (poziţia de intercuspidare maximã) şi
DVO (dimensiunea verticală de ocluzie). Articulatoarele sunt singurele instrumente care reproduc, pe lângã mişcãrile de închidere-deschidere şi mişcãri de lateralitate, propulsie şi retruzie, apropiindu-se cel mai mult de funcţionalitatea ATM. Este motivul principal pentru care articulatoarele trebuie preferate în realizarea RPF. Dupã înclinarea pantei tubercului articular şi traiectoria condilianã articulatoarele
sunt : - articulatoare medii având panta condilianã cu o înclinaţie medie de 30-33 de grade; de exemplu: Gysi Simplex; I.T.M.; KSK; Atomic. - articulatoare parţial programabile, la care este posibilã programarea pantei retroincisive, pantei tubercului articular, distanţa de la punctul interincisiv la axul de rotaţie, unghiul Bennett; de exemplu: Gysi-Trubyre; Schroder; Dentatus ARL; Hanau H2-0; Protar II.
- articulatoare total programabile , care permit reglarea individuală a înclinării pantei tubercului articular, înclinarea pantei retroincisive, distanţa de la punctul interincisiv la axa bicondilianã de rotaţie, distanţa intercondilianã, unghiul Bennett, mişcarea Bennett, unghiul simfizar.
După construcţia lor, articulatoarele (simulatoarele) sunt: - tip ARCON, când condilul se aflã pe braţul inferior al articulatorului imitând articulaţia (ATM) anatomicã. Ghidajul condilian se deplaseazã împreunã cu braţul superior. Din această categorie sunt articulatoarele : SAM ; Whip-Mix; AT ; Protar. - tip NON-ARCON, când condilul se aflã pe braţul superior al articulatorului. Capul condilian este cel care se deplaseazã împreunã cu braţul superior. Din această categorie sunt articulatoarele: Dentatus, Hanau H2PR, Artex tip S. Folosirea articulatoarelor, ca simulatoare ale mişcãrilor din ATM, este posibilã graţie utilizãrii arcului facial definit de LANDA ca : “un dispozitiv care permite determinarea poziţiei relative a crestei şi dinţilor maxilari în raport tridimensional cu centrul fosei glenoide”.
Arcul facial este compus din: 150
- o parte intraoralã - “furculiţa”, fixatã pe arcul propriu-zis şi care este suportul amprentei maxilare. - o parte extraoralã - arcul propriu-zis, având la capete tijele de înregistrare ale axei balama terminalã. Pe acest arc culiseazã, putând fi blocate în poziţia doritã, “furculiţa” (partea intraorala) şi tija infraorbitalã, (fig. 35)
6. Macheta intermediarilor (dinţilor de înlocuire, corpul de punte) Realizarea machetei este faza de laborator în care tehnicianul dentar reproduce în dimensiune şi formã identicã, din cearã, viitoare piesã proteticã. Existã o mare varietate de tehnici folosite în realizarea machetelor (machetarea) pentru intermediarii RPF. Fiecare tehnicã presupune un anumit tip de cearã cu calitãţi caracteristice tehnologiei utilizate. Se descriu urmãtoarele tehnici de machetare: - metoda “reducerii succesive” , - metoda de “modelare aditivã”, - metoda “ machetei prefabricate”, - metoda ce utilizeazã “ceara calibratã şi suprafeţe ocluzale prefabricate”. Realizarea machetei prin metoda “reducerii succesive” (sculptura în bloc de cearã).
La nivelul breşei se aplicã un bloc de cearã de modelat având dimensiunea vestibulo-oralã şi cervico-ocluzalã apropiatã de cea a dinţilor limitanţi. Dacã dimensiunile sunt mai mari se reduc cu ajutorul spatulei de modelat ceara. Fixarea blocului de cearã pe model se face prin 151
topirea cu spatula încãlzitã, a cerii din vecinătatea crestei edentate şi a dinţilor stâlpi. Se marcheazã, prin delimitarea volumului fiecãrui intermediar, numãrul dinţilor de înlocuire. Prin tãieturi succesive se modeleazã conturul vestibular şi oral al suprafeţelor ocluzale. Se prefigureazã apoi versanţii meziali şi distali pentru fiecare din lobii constituenţi ai feţei ocluzale. Pentru fiecare lob se sculpteazã versanţii intraocluzali şi extraocluzali. Concomitent vor rezulta fosetele şi şanţurile ocluzale. Prin poziţionarea arcadei antagoniste, se va urmãri respectarea rapoartelor ocluzale interdentare. Urmeazã, după caz, modelarea feţei mucozale sau a feţelor vestibularã şi oralã, cu stabilirea tipului de raport cu creasta edentatã. Acest tip de modelaj se adreseazã intermediarilor total metalici, având raport punctiform cu creasta sau fiind la distanţã (suspendaţi). Dacã structura metalicã a corpului de punte (a intermediarilor) va fi reprezentatã de casete metalice, dupã realizarea feţei ocluzale se va modela faţa oralã şi concomitent raportul corpului de punte cu creasta edentatã. Aceastã machetã este numitã şi macheta primarã. Modelul cu macheta primarã se izoleazã. Cu pastă de gips obişnuit se ia o cheie ocluzo-oralã. Dupã priza gipsului macheta primarã se îndepãrteazã. Cheia de gips cu modelul formeazã o cavitate, care se izoleazã şi în care se toarnã cearã topitã. În contact cu pereţii reci ai cavitãţii ceara se întãreşte. Când stratul de ceară întãritã este suficient de gros, printr-o mişcare bruscã (de scuturare, deasupra unui sertar) se îndepãrteazã ceara rãmasã fluida. Ceara solidificatã rãmâne în tiparul constituit de modelul de lucru şi cheia de gips, având modelajul ocluzal al machetei primare, cu o grosime uniformã. Aceasta nouã machetã se numeşte macheta secundarã şi dupã fixarea retenţiilor pentru componenta fizionomicã poate fi pregatitã pentru
turnare. Realizarea machetei prin metoda
de “modelare aditivã”. Modelarea aditivã
reprezintã o tehnicã gnatologicã în care “pas cu pas” prin adãugarea (adiţia) de cearã se modeleazã în cele mai mici detalii suprafaţa ocluzalã a RPF, rapoartele dento-dentare interarcadice şi la nivelul aceleiaşi arcade. Folosind cearã de diverse culori (o culoare reprezentând o anumitã structurã ocluzalã) se refac lobii ocluzali cu pantele intra şi extaocluzale, crestele sagitale şi crestele transversale. Se urmãreşte din start corespondenţa rapoartelor ocluzale normale, vârfului lobului corespunzându-i foseta sau nişa masticatorie de pe arcada antagonistã. Modelajul se realizeazã folosind trusa P.K.Thomas care conţine cinci instrumente unele folosite pentru picurarea (adiţia) cerii, altele pentru îndepãrtarea prin tãiere a cerii (instrumente substractive). Acestea din urmã sunt utilizate pentru reducerea volumului şi/sau accentuarea detaliilor ocluzale de relief negativ (fosete, şanţuri). Instrumentele 1 si 2 sunt singurele din trusã, care se introduc în flacarã, având aspectul unor sonde dentare, 3 , 4 şi 5 sunt instrumente care nu se introduc niciodatã în flacãrã. 152
Metodã didacticã de învãţare a morfologiei ocluzale şi a rapoartelor ocluzale interarcadice în dinamica mişcãrilor mandibulare (prin reproducerea acestora de cãtre articulator), modelarea aditivã poate fi utilizatã cu succes şi pentru realizarea machetei dinţilor de înlocuire. La nivelul breşei se adapteazã un bloc din cearã de modelat, având dimensiunile vestibulo-orale şi cervico-ocluzale egale cu cele ale dinţilor restanţi. Se reduce dimensiunea verticalã a blocului de cearã subdimensionându-l cu 2 mm (aducându-l în infraocluzie). Cu ajutorul instrumentelor 1 şi 2 se aplicã ceara coloratã, modelându-se elementele morfologice constitutive ale suprafeţei ocluzale. Fiecare adiţie nouã de cearã este urmatã de executarea în articulator a mişcãrilor de lateralitate şi propulsie, verificându-se corectitudinea contactelor ocluzale cu dinţii antagonişti. Tipul intermediarilor (masivi sau casete) va influenţa modul în care se va definitiva realizarea machetei după modelarea suprafeţei ocluzale. Realizarea machetei prin metoda “machetei prefabricate“. La nivelul breşei se vor
adapta ca formã şi marime, machetele prefabricate din cearã, ale dinţilor absenţi. Alteori machetele se confecţioneazã extemporaneu, picurând ceara topitã în ştanţe din materiale elastice. Ştanţele au fost realizate prin amprentarea parţialã sau în totalitate a dinţilor artificiali folosiţi la proteza totalã. O atenţie deosebitã se va acorda refacerii rapoartelor ocluzale, statice şi dinamice, între cele douã arcade antagoniste. Realizarea machetei prin metoda ce utilizeazã “cearã calibratã şi suprafeţe ocluz ale prefabricate”. Aceastã metodã utilizeazã cearã calibratã de 0,3-0,4 mm pentru modelarea
feţei orale şi mucozale a machetei corpului de punte. Faţa ocluzalã este obţinutã cu ajutorul ştanţelor elastice în care se picurã ceara topitã. Poziţionare machetei feţei ocluzale va urmãri şi respectarea rapoartelor cu dinţii antagonişi, rapoarte ce vor fi îmbunãtãţite prin intervenţii modelante asupra structurilor ocluzale prefigurate în timpul prefabricãrii machetei suprafeţei ocluzale. În tehnologia realizarii RPF monobloc, macheta elementelor de agregare-retentorilor (5) şi macheta dinţilor de înlocuire-corpul de punte(6) se ambaleazã împreunã, concomitent. Macheta, ca şi viitoarea structurã metalicã este unitarã. Se preferã ambalarea dupã metoda
Heraeus, în care pe conul conformatorului (1) sunt fixate, în poziţie verticalã, canalele principale de curgere (2) a aliajului topit. Urmeazã, cu o poziţie orizontalã, canalul intermediar (3) cu rol de rezervor de metal fluid . Între fiecare element (dinte) modelat al
machetei şi canalul intermediar se aflã câte un canal de curgere secundar (4). Numãrul
153
canalelor secundare este egal cu numãrul dinţilor modelaţi. Se aplicã şi canalele de evacuare a gazelor, (fig.36)
Fig. 36 Ambalarea după metoda Heraeus Dupã degresare cu soluţii alcoolice urmeazã detensionarea şi ambalarea.
7. Realizarea tiparului - ambalarea. Masele de confecţionat tipare (masele de ambalat) trebuie sã îndeplineascã urmatoarele caracteristici: - sã prezinte o fazã de plasticitate, fazã în care acoperã suprafaţa machetei pãtrunzând în cele mai fine detalii, - timpul de prizã (întãrire) sã fie relativ scurt, - sã prezinte o granulaţie finã, mãrimea granulelor fãcând posibilã pãtrunderea în cele mai mici detalii ale machetei, - sã reziste la temperatura de topire a aliajului, - sã fie rezistentã la şoc, fãrã apariţia de fisuri sau posibilitatea spargerii la presiunea introducerii metalului topit, - sã prezinte o porozitate care sã permitã evacuarea gazelor, - sã prezinte un coeficient de dilatare egal cu coeficientul de contracţie al aliajului dupã topire (specificitate), - sã nu-şi modifice compoziţia chimicã şi sã nu se combine cu aliajul, - sã fie ieftinã şi uşor de preparat. Clasificarea maselor de ambalat se poate face:
I) dupã materialul din care se fac protezele: A - pentru proteze acrilice, 154
B - pentru proteze metalice, - mase de ambalat pentru aliaje nobile, - mase de ambalat pentru aliaje nenobile, - mase de ambalat pentru lipire (cu loturi).
b) dupã tipul de liant conţinut : - mase de ambalat pe bazã de sulfaţi (modele pentru lipire cu loturi ), - mase de ambalat pe bazã de fosfaţi (Pd-Ag; Ni-Cr; Co-Cr-Mo; Fe-Ni-Cr), - mase de ambalat pe bazã de silicaţi (pentru aliaje Co-Cr- Mo; Ni-Cr-Mo), - mase de ambalat ceramice. Dupã modul de realizare al tiparelor pieselor protetice metalice, ambalarea poate fi: - ambalare într-un singur timp (a), - ambalarea în doi timpi (b), în nucleu sau în cilindru, - ambalarea în vid (c), figura 37.
a.
b.
c.
Fig. 37 Ambalarea machetei.
8. Turnarea. Obiectivul principal al turnãrii este obţinerea unei piese metalice cât mai precisã, identicã cu macheta. Fidelitatea turnãturii va trebui sã ia în consideraţie: - contracţia machetei de cearã, în medie 0,5% linear, în funcţie de modul de prelucrare al cerii, - contracţia aliajului topit la solidificarea lui, între 1,25-1,8 %, în funcţie de compoziţia aliajului, 155
- modificãrile de volum ale masei de ambalat: dilatarea totalã ( suma rezultatã din dilatarea de prizã , dilatarea higroscopicã şi dilatarea termicã.
Turnarea este pregatitã prin aducerea tiparului la temperatura de topire a aliajului, în urma trecerilor succesive a machetei ambalate din cuptorul de preâncãlzire, în cuptorul de încãlzire. Poate începe la aproximativ o orã de la priza masei de ambalat, indiferent de tipul masei de ambalat folosite. În cuptorul de preâncãlzire, temperatura creşte lent de la 0–2000C. Aici începe dilatarea termicã, se topeşte şi se arde o parte din ceara machetei şi se evaporã parţial apa din masa de ambalat. În cuptorul de încalzire temperatura creşte de la
200- 8000C. Se definitiveazã dilatarea termicã, se arde complet ceara, obţinându-se tiparul, se usucã complet tiparul. Topirea aliajului se poate realiza în pâlnia tiparului sau la distanţã, într-un creuzet refractar, sursa de cãldurã fiind flacãra obţinutã prin arderea gazelor sau curentul electric.
Topirea cu flacãra. Natura gazului şi proporţia între gaz şi aer în amestecul ars influenţeazã temperatura flãcãrii. Pentru aliajele nobile, în confecţionarea RPF se foloseşte cel mai frecvent amestecul de gaz metan/aer. Temperatura flãcãrii este de 1000-1500 0 C. Aliajele pe bazã de paladiu, aliajele de aur pentru metalo-ceramicã şi unele aliaje nenobile, care necesitã o temperaturã de topire mai ridicatã, utilizeazã flacãra obţinutã din amestecul gazului natural (metan, propan, butan) cu oxigenul. Rezultã o temperaturã de 1500 0C. Din amestecul acetilenã/oxigen/aer rezultã o flacãrã ce genereazã o temperaturã ridicatã, de aproximativ 38000 C, ce se foloseşte pentru aliaje inoxidabile de tip Cr-Co, Cr-Ni. Flacãra prezintã mai multe zone: - conul de lângã arzãtor (pistol) corespunde zonei de amestec a gazului cu aerul înainte de combustie (zona rece), - conul urmãtor (de culoare verde ) este zona de combustie. Având efect oxidant nu trebuie sã ajungã la aliaj (zona oxidantã), - conul albastru, reprezintã zona de reducere ( zona reductoare); are temperatura cea mai ridicatã cu care trebuie realizatã topirea aliajului. Este înconjurata de oxigenul din aer, (figura 38).
Fig.38 Zonele flăcării a) zona rece
b) zona oxidantã
c) zona reductoare
156
Topirea electricã. Are marele avantaj al unui control riguros şi permanent în ce priveşte temperatura dezvoltatã. Permite topirea aliajului în atmosfera de gaze inerte (heliu, argon, xenon), fãcând imposibilã degradarea acestuia prin oxidare. Topirea curentã a aliajului se face într-un creuzet din material refractar (în afara pâlniei de turnare a tiparului). Curentul electric poate dezvolta temperatura de 1500 0 C, folosind-se efectul lui Joulle-Lentz. Curentul electric de înaltã frecvenţã (CIF) este folosit ca sursã de energie la aparatele moderne de turnat dezvoltând o temperaturã de 3000 0C, (figura 39)
Introducerea aliajului topit în tipar se poate realiza datoritã greutãţii proprii (turnare staticã), prin forţa centrifugã (orizontală, verticalã), prin vacuum/presiune sau cu ajutorul forţei pneumatice. Dupã rãcirea lentã a metalului (înconjurat de masa de ambalat) se face dezambalarea, obţinându-se RPF (în cazul lucrãrilor total metalice) sau componenta metalicã (în cazul RPF mixte). În cazul RPF realizate prin tehnologia din elemente separate, în urma turnãrii rezultã elementele de agregare (retentorii) şi respectiv intermediarii (corpul de punte). Obţinerea structurii metalice în acest caz, se realizeazã dupã solidarizarea componentei metalice a elementelor de agregare, de componenta metalicã a intermediarilor.
9. Solidarizarea elementelor de agregare cu corpul de punte Continuitatea structurii metalice a RPF se poate realiza prin: sudura, supraturnare şi lipire cu loturi, atunci când puntea se realizeazã din elemente separate.
Sudura. Reprezintã tehnica de realizare a unei legaturi între douã suprafeţe metalice, prin topire localã la nivelul zonei de contact (joncţiune). În zonele de contact aliajul este în stare plasticã sau fluidã, sudura fãcându-se fãrã aport suplimentar de material (lot). Sudura se poate realiza prin punctare, când suprafeţele metalice sunt aşezate între doi electrozi de cupru 157
prin care trece curentul electric. Acest tip de sudurã este utilizat în confecţionare inelelor ortodontice, a breckets-urilor sau în poziţionarea elementelor metalice prefabricate, în tehnologia confecţionãrii protezei parţiale mobilizabile scheletate. Sudura prin compresie se realizeazã între douã componente metalice, puse una peste alta şi asupra cãrora acţioneazã perpendicular o forţã suficient de mare. Este tehnica ce stã la baza condensãrii foliilor din aur. Sudura prin laser se bazeazã pe posibilitatea laserului de a dezvolta o energie mare şi care poate fi direcţionatã pe suprafeţe foarte mici, fãrã a produce modificãri structurale în zonele vecine. Sub acţiunea laserului, aliajul se topeşte local stabilind continuitatea structurii metalice. Sudura cu gaz ionizant . Foloseşte un electrod din acelaşi metal cu elementele care se sudeazã. Scânteia, obţinutã printr-un arc electric, ionizeazã amestecul de argon şi hidrogen eliberat de electrodul de lucru, astfel încât, între piesa de lipit şi electrod se asigurã o temperaturã de peste 30000 C.
Supraturnarea. Este procedeul de realizare a continuitãţii a douã structuri metalice, care prezintã retentivitãţi, ce sunt înglobate într-o nouã masã metalicã, ce are un punct de topire inferior cu cel puţin 200 0 C faţã de cel al structurilor metalice ce vor fi solidarizate. Aliajul de supraturnare şi aliajul din care au fost realizate anterior elementele ce urmeazã a fi solidarizate trebuie sã fie de acelaşi tip. Suprafaţa de contact cu elementele anterior realizate (turnate sau prefabricate) trebuie sã fie cât mai mare. Datoritã coroziunii în mediul bucal şi fenomenelor de obosealã, care apar la nivelul joncţiunii, se poate produce desolidarizarea elementelor cuprinse în supraturnare.
Lipirea cu lot. Lotul este un aliaj utilizat la solidarizarea prin lipire a douã sau mai multe piese metalice. Are o compoziţie asemãnãtoare cu aliajul pe care trebuie sã-l lipeascã, conţinând şi un procent mic de metal, care are rolul de a scãdea intervalul de topire (Ag, Cu, Sn , Cd). Temperatura de topire a lotului trebuie sã fie cu 50-100 0C, inferioarã celei a aliajului din care s-au confecţionat piesele ce urmeazã a fi lipite. Lipirea cu lot necesitã mai multe faze clinico-tehnice. Elementele de agregare, dupã proba lor pe dinţii stâlpi sunt amprentate cu un material (gips, acrilat autopolimerizabil, siliconi) care sã permitã reproducerea identicã a poziţiei din cavitatea bucalã. În interiorul elementelor de agregare se picurã cearã, lãsându-se liberã marginea cervicalã, care permite repoziţionarea pe model şi îndepãrtarea ansamblului elemente de agregare-corp de punte. Prin turnarea unui nou model de lucru se creeazã posibilitatea probei între elementele de agregare, 158
a componentei metalice a corpului de punte. Suprafeţele ce urmeazã a fi lipite sunt curãţate de stratul de oxizi şi între ele se realizeazã un spaţiu capilar ce favorizeazã curgerea lotului. Distanţa optimã dintre componentele ce urmeazã a fi lipite este de 0,02-0,2 mm (a). Solidarizarea pe poziţie a corpului de punte cu elementele de agregare se face cu cearã de lipit interproximal (b). Ocluzal se aplicã o frezã sau un bãţ de chibrit, care împiedicã ulterioarele modificãri de poziţie între componentele de lipit (c). Din masa de ambalat nespecificã (gips cu nisip) se realizeazã un model care va fixa coroanele, pãtrunzând în interiorul lor şi totodatã va încercui corpul de punte vestibulo-oral (d). Înainte de priza finalã a modelului din masa de ambalat, la nivelul locului de lipire, vestibular şi oral se fac doua pâlnii de acces. Deoarece lotul se va introduce dinspre oral, aceasta pâlnie va fi mai largã putând fi comparatã cu pâlnia conului de turnare. Dupã priza masei de a ambalat, modelul se pune în cuptorul de preâncãlzire şi apoi în cel de încãlzire, aducându-se la temperatura de lipire, figura 40
a)
b)
c)
159
d) Fig.40 Lipirea cu lot la punţile din elemente separate. Înainte de încãlzire se aplicã, pe suprafeţele care vor fi lipite, un decapant. Decapantul este folosit pentru ca lotul sã adere de suprafeţele curate ale componentelor metalice de lipit (ale RPF). Decapantul este de obicei un compus pe baza de bor (borax: Na2 B4 O7x 10H2O), care se topeşte la 400-4500 C. Antidecapantul este un material care se aplicã la limita suprafeţelor de lipire având rolul de a împiedica curgerea lotului pe zonele vecine celor de lipire. În acest scop se foloseşte pulberea de grafit, care se pensuleazã pe zonele de graniţã, (nelustruite) împiedicând împrãştierea lotului la acest nivel.
Accidente şi incidente ale lipirii cu lot: - îndepãrtarea de pe model a elementelor de agregare, lipite cu cearã de lipit de corpul de punte, poate determina modificarea poziţiei spaţiale a acestora, dacã spaţiul dintre ele este mare şi ceara nu a fost bine rãcitã sau dacã nu s-au aplicat freze vechi sau beţe de chibrit pe suprafaţa ocluzalã; - curgerea lotului pe suprafaţa ocluzalã (dacã s-a pus cantitate prea mare de lot sau/şi nu s-a folosit substanţã antidecapantã) duce la modificarea relaţiilor ocluzale; - curgerea lotului pe suprafaţa vestibularã duce la modificarea aspectului fizionomic; - curgerea lotului în spaţiul papilar modificã spaţiul sau /şi poziţia papilei interdentare cu lezarea ei consecutivã, - lotul nu curge (masa de ambalat nu a fost suficient încãlzitã sau temperatura de topire a lotului e prea ridicatã), nu se realizeazã lipirea, - dacã flacãra are temperatura prea ridicatã, se pot perfora prin topire elementele de agregare ale RPF şi/sau se poate realiza o suprafaţã de lipire poroasã. În cazul RPF mixte (metalo-acrilice) lipirea este urmatã de proba pe câmpul protetic a componentei metalice a punţii, dupã care urmeazã lustruirea, realizarea componentei fizionomice (cu sau fãrã realizarea machetei acesteia) ºi cimentarea. Pentru RPF mixte, metalo-ceramice, operaţia de lipire se realizeazã dupã arderea (coacerea) componentei ceramice necesitând conformarea unor suprafeţe metalice 160
interproximale între care sã se realizeze lipirea. Prezenţa masei ceramice pe componenta metalicã atrage dupã sine riscul fisurãri acesteia (ceramicii), din cauza încãlzirii prea rapide şi/sau neomogene a structurilor ce urmeazã a fi lipite.
Lipirea prin sudură. Se realiza la punţile din wipla, aliaj ce nu are lot pentru lipire. Corpul de punte prezintă prelungiri (aripioare) spre elementele de agregare, prelungiri ce erau lipite prin punct de sudură, de acestea (fig.41 : a, b)
a) Solidarizare provizorie cu ceară
b) Lipire prin sudură
10. Punţi speciale
161
Marea varietate a tipurilor de RPF permite aplicarea lor ca mijloace protetice în foarte multe forme ale edentaţiei parţiale. Numãrul maxim de dinţi din zona frontalã, care pot fi înlocuiţi prin RPF este de patru, iar pentru zona lateralã este de trei. Din cauza rigiditãţii lor, RPF fac ca forţele ocluzale sã se distribuie relativ egal şi pe retentori (elementele de agregare) şi la nivelul dinţilor stâlpi. Astfel, peretele metalic al elementului de fixare, pe câmpul protetic trebuie sã fie conceput şi realizat într-o grosime suficientã pentru a nu se deforma sub acţiunea forţelor ocluzal. Pregãtirea prin şlefuire a dintelui stâlp şi tipul de retentor utilizat (alegerea elementului de agregare), trebuie sã ofere o suprafaţã sensibil egalã ca întindere, astfel ca riscul decimentãrii sã fie egal sau foarte redus. Mobilitatea fiziologicã a dinţilor stâlpi, în condiţiile unei structuri rigide a RPF, face ca riscul decimentarii sã fie considerabil mai mare în cazul în care, fie retentorul, fie pregãtirea structurii dentare va creea diferenţe semnificative între cei doi dinţi stâlpi limitanţi ai breşei. Reacţia apare mai favorabilã pentru punţile rigide care au doi retentori cu valori clar diferite, dar sunt asezaţi unul lângã altul şi corpul de punte este în extensie. Valoarea diferitã a suprafeţei de retenţie nu intrã în competiţie între cele douã elemente de agregare. Datoritã rigiditãţii punţii, chiar şi în condiţiile unui corp de punte sprijinit la o singurã extremitate, cele douã elemente de agregare acţioneazã solidar şi nu apare tendinţa la desprindere a punţii de pe retentorul cu suprafaţa mai redusã. O situaţie asemãnãtoare o întâlnim şi în cazul punţilor lungi, când deformarea elasticã a intermediarilor (a corpului de punte) acţioneazã nebiologic asupra dinţilor limitanţi ai breşei, prin tendinţa de basculare a acestora spre edentaţie. În cazul retentorilor cu valoare disproporţionatã de fixare pe câmpul protetic, aceasta solicitare a dinţilor stâlpi, ca urmare a modificãrii elastice a corpului de punte, se întrerupe prin decimentarea de pe retentorul cu valoare mai redusã,(figura 42)
a)
b)
c)
Fig.42 Deformarea elasticã a punţilor - decimentarea În cazul unei RPF fixate pe trei dinţi stâlpi, stâlpul intermediar pare cã anuleazã efectul deformãrii elastice din cazul punţilor lungi, elastice. Efectul rãmâne nefavorabil şi duce la decimentarea retentorului cu valoarea cea mai redusã. Dintele stâlp intermediar, joacã
162
rolul “ fulcrum“, nu datoritã deformãrii elastice, ci datoritã diferenţei de rezilienţã parodontalã a dinţilor stâlpi, incluşi ca suport în sprijinul RPF, (figura 43)
a)
b)
Fig.43 Rolul “fulcrum” al dintelui intermediar Este de dorit în aceste situaţii clinice sã se realizeze întreruperea structurii metalice rigide a punţii, printr-o conexare articulatã, care sã permitã intruzia (rezilienţa) diferenţiatã a dinţilor stâlpi subiacenţi RPF. Articularea se va face la nivelul dinţilor intermediari şi nu la extremitatea spaţiului edentat. Se anuleazã astfel efectul de pârghie care s-ar produce în cazul în care dispozitivul de articulare ar fi plasat la extremitatea punţii. O categorie specialã a RPF o constituie punţile excepţionale din care fac parte: - puntea cu extensie, - puntea totalã, - puntea pe implant, - puntea mobilã (puntea telescopatã , puntea DOLDER şi GILMORE), - puntea combinatã (compusã).
Puntea cu extensie. În mod curent RPF au intermediarii (corpul de punte) poziţionaţi între elementele de agregare (retentori). O categorie specialã, aparte, este reprezentatã de poziţionarea corpului de punte de o singurã parte a dinţilor stâlpi în consolă, în extensie. Sprijinul dento-parodontal al acestor RPF se realizeazã punctiform, poziţia intermediarilor
fiind mezialã respectiv distalã de elementele de agregare. Legãtura corpului de punte cu retentorii se face numai la o extremitate, cealaltã extremitate rãmãnând liberã, neconexatã. Din acest motiv puntea cu extensie va folosi ca sprijin minimum doi dinţi stâlpi. Punţile cu extensie pot fi:
a - cu extensie imediatã
1- mezialã, 2- distalã, (fig. 44)
b- cu extensie mediatã , (figura 45).
163
a)
b)
Fig. 44 Punte cu extensie imediată:
Fig. 45 Punte cu extensie mediată
Punţile cu extensie sunt controversate ca şi soluţie de tratament; atunci când ele sunt acceptate, sunt indicate pentru: a) restaurarea edentaţiilor reduse, când lipseşte un singur dinte, b) cazurile clinice în care dimensiunea mezio-distalã a breşei este egalã sau mai micã comparativ cu aceeaşi dimensiune a dinţilor stâlpi, c) cazurile clinice în care dinţii stâlpi au o coroana lungã, implantarea parodontalã este bunã sau foarte bunã, axul de implantare este favorabil, d) cazurile clinice în care antagoniştii punţii cu extensie sunt reprezentaţi de o protezã (mobilã sau fixã), e) cazurile clinice în care hemiarcada opusã punţii cu extensie este integrã. Dintre cele douã tipuri de punţi cu extensie (mezialã şi distalã), cele mai acceptate sunt punţile cu extensie mezialã. Folosirea cea mai frecventa a punţii cu extensie mezialã este pentru: absenţa incisivului lateral când sunt folosiţi ca dinţi stâlpi caninul şi premolarul unu, absenţa premolarului unu, când se folosesc ca dinţi stâlpi premolarul doi şi molarul unu. Pentru
puntea cu extensie distalã cea mai acceptatã rezolvare este protezarea
edentaţiei terminale molare, utilizând ca dinţi stâlpi ambii premolari. Corpul de punte este de volumul unui premolar, scopul acestuia fiind exclusiv de a împiedica migrarea verticalã a molarului antagonist şi temporizarea tratamentului prin protezã mobilizabilã. Puntea cu extensie mediatã reprezintã varianta punţilor cu extensie, la care corpul de
punte este fixat de elementul de agregare printr-o barã palatinalã flexibilã, având ca suport mucoasa palatinã. Aceasta absoarbe forţele de masticaţie preluate de dintele de înlocuire. Aceste punţi sunt recomandate numai în cazul edentaţiilor unidentare maxilare, cu lipsa incisivului central sau lateral, în scop strict estetic şi cu dorinţa pãstrãrii diastemei sau tremei. Au marele avantaj cã folosesc ca suport în restaurarea proteticã, mucoasa, în schimbul sacrificiului dinţilor din zona laterală a arcadei.
Puntea totalã. Reprezintã o construcţie proteticã fixã, care restaureazã o edentaţie parţialã mixtã întinsã, printr-o piesã proteticã unicã. Condiţia obligatorie pentru realizarea 164
punţilor totale este prezenţa pe arcadã a minimum 4 dinţi care sã aibã o dispoziţie topograficã favorabilã şi o valoare parodontalã (implantare) capabilã sã suporte întreaga suprastructurã. Situaţia clinicã idealã este: prezenţa pe arcadã a caninilor şi molarilor de 12 ani, (figura 46)
Fig.46 Aspect clinic ideal pentru o punte totalã În tehnologia realizãrii punţii totale, apare ca faza clinicã obligatorie, faza de determinare a relaţiilor ocluzale intermaxilare, prin folosirea şablonului de ocluzie. Este o etapã obligatorie, deoarece dupã şlefuirea tuturor dinşilor prezenşi pe arcadã, relaţia de ocluzie s-a modificat, iar dimensiunea verticalã de ocluzie (DVO) trebuie regăsitã. O punte totalã are minimum 4 elemente de agregare şi 3 corpuri de punte. Poate fi confecţionatã din aur platinat, aur 833‰ sau palliag. Sunt necesare 23-30 grame de aur sau 20-25 grame de palliag. Pentru începãtori (medic şi/sau tehnician) este de preferat tehnologia din elemente separate. Prin poziţia spaţialã a dinţilor stâlpi, în trei planuri, sprijinul în cazul unei punţi totale este definit ca fiind poligonal, în suprafaţã. Dacã valoarea implantãrii molarilor de 12 ani şi a caninilor este foarte apropiatã, problema majorã o reprezintã suprafaţa de contact net diferitã a retentorilor de pe canini, comparativ cu cea a retentorilor de pe molari (mai ales în cazul realizãrii pe canini a coroanelor mixte). Şlefuirea accentuatã, de cele mai multe ori asociatã cu o conicitate excesivã a bontului, poate fi o cauzã a decimentãrii retentorilor la nivelul caninilor care suportã majoritar forţele de masticaţie.
Puntea pe implant . Aceasta RPF este posibilã datoritã evoluţiei stomatologiei actuale, care a permis folosirea implanturilor ca şi infrastructurã pentru lucrãrile protetice. 165
Dupã formă, implanturile pot fi: ac, şurub, lamã, grilã, ca poziţie topogaficã a implantãrii pot fi: intraosoase, subperiostale sau mixte (intraosoase şi subperiostale). Ca materiale pentru realizarea implanturilor se poate folosi: titanul, tantalul, aliajele de aur, aliajele de crom-nichel-crom, ceramicã. Implanturile pot fi folosite în edentaţia parţialã, cât şi în edentaţia totalã, în RPF şi/sau în restaurãrile protetice mobile. În edentaţiile parţiale reduse sunt larg utilizate în rezolvarea edentaţiei terminale, implantului revenindu-i rolul de a transforma edentaţia terminalã în edentaţie lateralã, stâlpul distal fiind reprezentat de implant. Transmiterea forţelor de masticaţie osului subiacent este total diferitã la implanturi faţã de dinţii naturali. Implanturile nu beneficiazã de rolul parodonţiului de susţinere, de a transforma presiunea masticatorie în tracţiune pe osul alveolar.Transmiterea forţelor de masticaţie în cazul implanturilor este directã, la osul alveolar fãrã rolul de ”amortizor ” şi “transformator ” de presiune al parodonţiului, figura 47
Fig.47 Tipuri de implanturi. Reuşita RPF pe implant este condiţionatã de punerea în acord a rezilienţei parodontale a dinţilor naturali, cu imobilitatea (fixitatea) implanturilor osteointegrate. RPF se vor face fie numai pe infrastructura reprezentatã de implanturi, fie între sprijinul pe dinţii naturali şi sprijinul pe implanturi al RPF, astfel încât sã existe o articulare a punţii care sã permitã o uşoarã mobilitate între segmentele articulate, în special în plan vertical. Punţile fixe-mobile şi/sau punţile fixe-fixe articulate pe implanturi, oferã o alternativã reuşitã de tratament a edentaţiei parţiale, pentru cazurile clinice în care aplicarea punţilor fixefixe comportã riscuri.
Puntea mobilã (puntea telescopatã, puntea DOLDER şi GILMORE). Principala caracteristicã a punţilor mobile este aceea cã, în totalitatea lor sau numai o parte din ele, se poate mobiliza în scopul igienizãrii. Posibilitatea îndepãrtãrii punţii pentru igienizare permite realizarea unei structuri protetice care sã refacã procesul alveolar distrus prin intervenţii chirurgicale laborioase. Puntea telescopatã. Prersupune o şlefuire accentuatã a dinţilor stâlpi, astfel încât
înaintea aplicãrii retentorilor pe infrastructura dentarã, sã poatã fi confecţionate şi cimentate 166
cape de protecţie cu o grosime de 0,30 mm. Capelor, pe lângã rolul de protecţie a bonturilor, le revine şi rolul de a diminua şlefuirea dinţilor în scopul paralelizãrii lor, figura 48
Fig.48 Puntea telescopatã Stabilitatea punţii telescopate pe câmpul protetic se face prin fricţiunea între exteriorul capei cimentate pe dintele stâlp şi interiorul retentorului, parte integrantã a punţii telescopate. Pacientul poate îndepãrta singur pentru igienizare RPF. Puntea telescopatã poate fi o alternativã în tratamentul
edentaţiei parţiale reduse prin RPF. Mai
frecvent
telescoparea se utilizeazã pentru ancorarea protezelor parţiale şi/sau totale pe dinţii restanţi. Puntea DOLDER şi GILMORE . Cei doi autori au conceput o punte mobilizabilã, la
care elementele de agregare (retentorii) se fixau pe dinţii stâlpi, între retentori (la nivelul breşei) fiind confecţionatã o barã rigidã, având pe secţiune aspectul eliptic sau piriform. Intermediarii (corpul de punte) se fixau de bara rigidã, ce unea retentorii cu ajutorul unor clame (cãlãreţi) cuprinşi în corpul de punte şi accesibili dinspre faţa mucozalã a acestuia (corpul de punte), (figura 49)
Fig. 49 Puntea DOLDER-GILMORE Stabilitatea cãlãreţilor pe bara DOLDER se face fricţional , pentru barele cu profil eliptic pe secţiunea transversalã şi retenţional , pentru barele cu aspect piriform al secţiunii barei. Îndepãrtarea pentru igienizare a corpului de punte permite realizarea unor dinţi de 167
înlocuire voluminoşi, asociaţi unei refaceri considerabile a procesului alveolar, având un raport intim în suprafaţã cu creasta edentată subiacentã. Detaşarea corpului de punte permite controlul igienic riguros la nivelul interfeţei corpului de punte cu mucoasa crestei edentate subiacente.
Puntea combinatã (compusã). Reprezintã un hibrid între douã sau mai multe tipuri de rezolvare a edentaţiilor parţiale prin RPF. O astfel de rezolvare o poate constitui realizarea unei RPF care protezeazã absenţa primului premolar şi a incisivului lateral maxilar. Edentaţia premolarului este protezatã printr-o punte fixã-fixã, având retentorii pe premolarul doi şi pe caninul maxilar, această lucrare asociindu-se cu o extensie imediatã, care restaureazã protetic absenţa incisivului lateral. Piesa proteticã unicã este o asociere a celor doua tipuri de punţi: fixã-fixã şi puntea cu extensie mediatã, figura 50
Fig.50 Puntea cu extensie mediatã Aceeaşi edentaţie poate fi rezolvatã prin asocierea unei punţi fixã-fixã, care protezeazã primul premolar maxilar, cu o punte cu extensie mediatã, care protezeazã incisivul lateral. Un alt tip de punte compusã poate fi rezolvarea edentaţiei primului molar şi primului premolar maxilar. Soluţia tehnicã de protezare este o punte fixã-fixã pentru protezarea primului premolar. Retentorii având suprafeţe sensibil egale ca mărime, nu se pune problema decimentãrii elementelor de agregare. Volumul mare al retentorului de pe molarul doi maxilar, faţã de retentorul de pe premolarul unu, poate conduce la riscul unei decimentãri la nivelul premolarului doi, motiv pentru care rezolvarea proteticã de înlocuire a molarului unu maxilar se face printr-o punte fixã-mobilã, (figura 51)
Fig.51 Punte fixã-mobilã
168
Disjuncţia forţelor de masticaţie se face la nivelul feţei distale a premolarului doi maxilar, unde legãtura punţii fixã-fixã, cu puntea fixã-mobilã, se realizeazã printr-o articulare, cu ajutorul unei culise intracoronare. Puntea combinatã este rezultatul asocierii între o piesã proteticã unicã a unei punţi fixã-fixã, cu o punte fixã-mobilã. Deşi fiecare din tipurile de RPF îşi are indicaţia precisã în rezolvarea unui anumit tip de edentaţie parţialã, nu existã un tip de punte aplicabil în toate stãrile sau formele individuale de edentaţie parţialã. Medicului şi tehnicianului, în echipã, le revine rolul individualizãrii soluţiei de tratament pentru fiecare pacient în parte. Singurul percept general valabil al RPF este: “primo non nocere “ .
Determinarea culorii Crearea iluziei este unul din obiectivele cele mai importante ale esteticii dentare. Abilitatea de a face un dinte sã parã mai lat sau mai îngust, mai lung sau mai scurt, este un ajutor de neestimat când trebuie rezolvate problemele estetice. Efectele estetice ale restaurãrilor dentare sunt controlate de: forma, mãrimea, aliniamentul, conturul, textura şi culoarea dinţilor originali. Când sunt folosite tehnici restaurative pe unul sau mai mulţi dinţi, copierea esteticii dinţilor naturali restanţi ar trebui sã fie ultimul scop. Când pacienţii cer o apariţie naturalã nu înseamnã cã vor o copie fidelã a dinţilor adiacenţi sau antagonişti. Medicul va modifica frecvent forma dintelui pentru a obţine un rezultat estetic. Prezenţa unui spaţiu mai mare sau mai mic la nivelul breşei, face imposibilã imitarea dintelui original. Cu toate acestea, stomatologii încearcã în multe situaţii sã copieze dintele natural, pentru a obţine o simetrie a zâmbetului.
BLANCHERI, FRUSH, FISHER, POUND, PINCUS au intervenit în dezvoltarea iluziei în stomatologia esteticã.
PRINCIPIILE ILUZIEI Obiectele nu pot fi distinse fãrã luminã. Când sunt luminate, cele mai multe obiecte aratã douã dimensiuni: lungimea şi lãţimea. Lumina naturalã este multidirecţionalã: ea scoate în evidenţã textura şi aruncã umbre care determinã a treia dimensiune: adâncimea. „Comunicarea formei este datã de umbre”. În Estetica Dentarã “manipularea umbrelor” poate face ca dinţii sã capete un aspect estetic (fig.52).
169
Fig. 52 – Realizarea profunzimii prin umbre Percepţia vizualã este un fenomen analitic care impune: detecţie – recunoaştere – selecţie – organizare. Elementele fizice tangibile nu sunt întotdeauna atât de importante ca elementele percepute vizual (senzaţiile), care rezultã din aparenţã. Percepţia formei este dezvoltatã folosind iluzia care controleazã aparenţa când dimensiunile fizice nu sunt propice.
Iluzia este arta schimbãrii percepţiei fãcând un obiect sã parã diferit de ceea ce este în realitate. Dinţii pot fi fãcuţi sã aparã plaţi, bombaţi, înguşti, laţi, scurţi sau lungi, îmbãtrâniţi sau tineri, masculini sau feminini. Trebuie o înţelegere a principiilor de bazã a percepţiei pentru a putea controla iluzia. S-ar putea folosi un nou termen – cel de “ percepţie artisticã”, care ne ajutã sã creăm iluzia. Aceste tendinţe artistice sunt în subconştientul percepţiei noastre în ceea ce priveşte forma. Foarte importantã este percepţia luminii şi a umbrei. În fig. 53 se observã cum jocul de luminã şi umbrã dã iluzia unei a treia dimensiuni, cea de adâncime. Acest „ principiu al iluminãrii” se aplicã în mod egal în îmbrãcãminte, în machiaj, dar şi la dinţi. În fig.54
observaţi cum machiajul dã contur feţei.
Fig. 53 – Obţinerea celei de a III-a
Fig. 54 – Machiajul (umbra) de
dimensiuni prin umbră
contur al feţei
170
O altã tendinţã artisticã la fel de importantã în stomatologie este „principiul liniilor”. Folosirea de linii orizontale face ca un obiect sã aparã mai lat, în timp ce folosirea de linii
verticale îl fac sã aparã mai lung (fig.55). Fig. 55 – Accentuarea dimensiunii prin sensul liniilor Percepţia culturalã şi artisticã se îmbinã automat în subconştientul nostru. Manipularea lor în Cosmetica Dentarã pãcãleşte ochiul observatorului când fabricãm restaurãrile estetice.
Culoarea Culoarea joacã un rol important în ESTETICA DENTARÃ. Cunoaşterea principiilor culorii permite realizarea unor restauraţii dentare cât mai aproape de natural, nu numai prin modificarea culorii, ci şi prin modificarea percepţiei formei dinţilor cu ajutorul culorii. Cu ajutorul culorii se poate face ca dinţii sã parã mai laţi sau mai înguşti, mai lungi sau mai scurţi, mai tineri sau mai bãtrâni, mai feminini sau mai masculini. Culoarea dinţilor variazã în funcţie de: vârstã, sex, poziţia lor pe arcadã, personalitate. La persoanele tinere dinţii sunt luminoşi (valoare crescutã), au o culoare uniformã, nu sunt pigmentaţi, pot prezenta spoturi albe hipoplazice şi sunt texturaţi. La bãtrâni, dinţii sunt întunecaţi (au valoare scãzutã), sunt pigmentaţi (au concentraţie mare), sunt plani, netezi, nu mai au transluciditatea şi strãlucirea dinţilor tineri. La femei, dinţii sunt mai deschişi la culoare, au marginea incizalã mai translucidã decât la bãrbaţi, unde dinţii sunt mai pigmentaţi. În funcţie de poziţia dinţilor, incisivul lateral este mai deschis la culoare decât incisivul central şi decât caninul, care este cel mai galben dintre dinţii frontali (mai saturat). Premolarul unu are culoarea incisivului central, iar premolarul doi este uşor mai închis decât premolarul unu. La pacienţii delicaţi culoarea este mai deschisã, iar la viguroşi este mai închisã. Culoarea poate fi modificatã de diverse procese de uzurã, pe care MOUNT le-a clasificat în: abraziune, atriţie, eroziune, abfracţie şi fracturã. Discromiile dentare au diverse cauze şi forme. Culoarea este o parte a impresiei vizuale. Culoarea inadecvatã poate distruge efectul cãutat cu trudã. Pentru profani dintele este alb. Pentru practicianul, care trebuie sã refacã integritatea morfologicã şi funcţionalã a arcadei dentare, folosind materiale restaurative, gama largã de culori este o realã provocare. Deşi cunoaşterea procedurilor de identificare a unei culori este
fundamentalã, adeseori ea este neglijatã în procesul educaţional sau este puţin înţeleasã de stomatologi, tehnicieni şi producãtorii de materiale. Ştiinţa culorii implicã fizicã, psihofizicã, psihologie şi chiar filozofie. Natura luminii, teoriile despre vederea în culori, studiul spectrofotometriei, sistemele de ordonare a culorilor şi alte materii la fel de “ciudate” sunt parte integranta a “ lumii culorii”. Aceste concepţii avansate nu sunt necesare pentru percepţia culorii, dar sunt esenţiale în înţelegerea fenomenelor apãrute în cadrul percepţiei şi potrivirii culorii în structurile dentare protetice. Selecţia clinicã a nuanţei implicã mai mult decât alegerea unei culori dintr-un ghid şi obţinerea unei restaurari identice cu a dintelui iniţial. Din pãcate, procedura de alegere a culorii nu este atât de simplã. Din cauza conceptelor şi a dezvoltãrii actuale, existã o diferenţã între „selecţia nuanţei” şi „potrivirea culorii”. Este importantã înţelegerea naturii tridimensionale a culorii pentru a putea realiza aceasta diferenţã şi pentru a reuşi selectarea nuanţei potrivite.Trebuie luate în calcul limitele materialelor existente în ceea ce priveşte posibila restaurare proteticã esteticã.
La percepţia culorii şi formei obiectelor iau parte: obiectul, observatorul şi lumina. a) Obiectul: Cu un fascicul de luminã se pot produce 3 fenomene: - lumina este absorbitã de obiect (absorbţia); - lumina se reflectã (reflexia); - lumina este transmisã (transluciditatea). Când absorbţia intereseazã toate lungimile de undã ale fascicului luminos, obiectul apare incolor, alb sau negru, depinzând de cât de importantã a fost absorbţia. Când obiectul absoarbe selectiv anumite lungimi de undã şi le reflectã pe altele, el apare colorat. Obiectul colorat se comportã ca un filtru care absoarbe sau reflectã radiaţiile la care este supus. Culoarea percepută este porţiunea din spectru, care este reflectatã înapoi spre ochi. Orice culoare nu poate fi perceputã decât dacã lungimea sa de undã este prezentã în sursa luminoasã. Textura, starea suprafeţei obiectului influenţeazã modul de reflectare a undei de lumină. Suprafaţa albã, netedã, strãlucitoare reflectã în totalitate lumina incidentã, în timp ce suprafaţa rugoasã, ondulatã provoacã interferenţe, difuzeazã (rãspândeşte) lumina şi creeazã zone cu o strãlucire mai slabã (umbrele). Acest joc de luminã şi umbrã stã la baza percepţiei noastre tridimensionale (lungime, lãţime şi adâncime).
Transluciditatea este proprietatea substanţei de a permite trecerea luminii, dispersând-o astfel încât sã nu se poatã vedea prin ea. Porţelanul, compozitele, au aceasta proprietate. Când lumina
pãtrunde într-un obiect transparent şi o parte e reflectatã prin suprafaţã, o altã parte este refractatã, iar ultima parte este transmisã în toate direcţiile şi dã efectul de transluciditate. Transluciditatea determinã aspectul natural sau artificial unei restauraţii protetice dentare.
Opacitatea – un material opac nu permite trecerea luminii prin el. El reflectã toatã lumina care cade asupra lui şi apare alb.
Fluorescenţa este procesul de emisie a energiei luminoase de cãtre un material atunci când este supus unui fascicul de luminã. Lumina albastrã sau razele ultraviolete determinã lumina fluorescentã în limite vizibile. Dinţii umani sãnãtoşi emit lumina fluorescentã când sunt expusi la raze UV, fluorescenţa fiind policromaticã. Unele materiale dentare, cum sunt porţelanurile au în compoziţie agenţi fluorescenţi pentru a reproduce aspectul natural al dinţilor.
Adâncimea este un concept spaţial al combinãrii şi amestecului culorii şi combinã conceptul de transluciditate cu cel de opacitate. La dinţii naturali lumina trece prin smalţul translucid şi este reflectatã în afarã de dentina subiacentă smalţului, relativ opacã. Clinic, pigmenţii albi ai porţelanului sunt opaci, când sunt folosiţi la modificãrile de culoare. Coloranţii gri sunt o mixturã între negru şi alb. O restaurare cu coloranţi albi apare artificialã deoarece îi lipseşte adâncimea. În zonele în care s-au folosit coloranţi albi sau gri transluciditatea va fi scãzutã.
b) Observatorul: Condiţiile optime pentru perceperea culorilor depinde de factorii legaţi de observatorul însuşi şi de mediul în care se aflã. Lumina care ajunge la ochi stimuleazã fotoreceptorii din celulele cu conuri şi bastonaşe de pe retinã. Energia este convertitã printr-o reacţie fotochimicã într-un impuls nervos şi se transmite prin nervul optic în lobul occipital al cortexului. Celulele cu bastonaşe sunt responsabile pentru interpretarea valorii şi diferenţelor luminoase (strãlucitoare). Interpretarea culorii este legatã de prezenţa a trei tipuri de celule cu conuri sensibile, respectiv la albastru, verde, roşu. Aceasta este teoria „tricromaticã” de interpretare a culorilor. Dacã sursa de luminã conţine toate culorile spectrului, se obţine o citire realã, dar dacã lumina este deficitarã într-o anumitã culoare, atunci se percepe acel obiect într-o culoare falsã.
c) Lumina:
Baza reuşitelor estetice în protezãrile dentare constã în înţelegerea proprietãţii luminii. Din pacate, ele nu sunt luate prea mult în considerare. Pentru rezultate excepţionale ale refacerilor cu materiale fizionomice trebuie luate în considerare trei caracteristici ale luminii: 1- direcţia luminii, 2- mişcarea luminii, 3- culoarea luminii. Direcţia şi mişcarea luminii determinã umbre şi sunt factorii de bazã în crearea unei iluzii cosmetice. Umbrele create sunt baza iluziei şi afecteazã restaurarile estetice. Umbrele create pot varia silueta dinţilor, concavitãţile şi convexitãţile de suprafaţã ale smalţului. Variaţiile în forma dintelui pot altera culoarea din profunzime, variind unghiul de incidenţã al luminii. Textura de suprafaţã a smalţului influenţeazã intensitatea şi caracterul de reflexie al luminii prin modul în care suprafaţa absoarbe sau reflectã lumina. Umbrele sunt folosite pentru a “dramatiza” o arie luminoasă. Obţinerea unei luminozitãţi într-o anumitã zonã a dintelui se poate face prin obţinerea unei zone întunecate învecinate. Folosirea în zona interproximalã a unei culori de intensitate mai micã sau prin curbarea mai accentuatã a zonei interproximale în sens vestibulo-oral, dã senzaţia de mai puţinã luminozitate. Coroanele şi punţile din ceramicã sau compozit trebuie realizate cu o texturã de suprafaţa ce include convexitãţi şi concavitãţi, astfel încât sã dea senzaţia de natural.
CARACTERUL CULORII IN LUMINA REFLECTATÃ Culoarea buzelor, obrajilor, limbii, palatului şi gingiei influenţeazã culoarea dinţilor. Acestea cauzeazã variaţii în culoarea şi umbrele dinţilor. O boltã palatinã înaltã va creşte translucenţa unui dinte cu o margine incizală subţire. Spaţiul întunecat al cavitãţii bucale transpare prin marginea incizalã subţire a dinţilor frontali. La o restaurare proteticã a zonei anterioare a arcadei, îndepãrtând un strat în sens linguo-incizal şi înlocuindu-l cu material transparent, se va simula acea aparenţã naturalã a transluciditãţii. Culoarea gingiei influenţeazã selecţia culorii dinţilor artificiali. O gingie închisã la culoare va influenţa alegerea unei culori mai deschise a dintelui; o gingie mai deschisã la culoare determinã, în general, prin contrast, alegerea unei nuanţe mai închise a dinţilor artificiali. Nuanţa cervicalã a dintelui trebuie sã fie adaptatã în funcţie de culoarea gingiei.
CARACTERUL MIŞCÃRII ÎN LUMINA REFLECTATÃ. Mişcarea buzelor, a obrajilor şi a limbii influenţeazã puternic reflexia luminii lãsând-o sã cadã direct pe suprafaţa dintelui sau umbrind dintele. Dimensiunea şi forma arcadei influenţeazã
lãrgimea vestibulului bucal şi deci a cantitãţii de luminã ce poate ajunge la suprafeţele dentare reflectante. Strãlucirea intensã a dinţilor îi poate face prea evidenţi, gura apare ”plinã de dinţi”. Absenţa luminozitãţii face dinţii imperceptibili, poate creea senzaţia de edentaţie prin estomparea percepţiei acestora. Îngustarea arcadei lãrgeşte vestibulul bucal, reflexia luminii pe suprafeţele dentare este mai intensã. Restaurarile protetice pot fi mai închise la culoare. Lãrgirea arcadei îngusteazã vestibulul bucal şi de aceea dinţii sunt foarte puţin sau de loc luminaţi. Situaţi în umbra pãrţilor moi, dinţii posteriori vor trebui realizaţi mai luminoşi. Cantitatea luminii reflectate explicã de ce culoarea lucrãrii protetice este diferitã în cavitatea bucalã şi pe modelul de lucru. Este motivul pentru care tehnicianul dentar trebuie sã participe nemijlocit la stabilirea culorii piesei protetice. În 1666, Sir ISAAC NEWTON a observat cã lumina albã trecutã printr-o prismã se divide în mai multe culori, formând un spectru. De asemenea, a descoperit cã aceste culori trecute înapoi prin prismã reproduc lumina albã. Descrierea precisã a culorilor şi organizarea lor a fost dezvoltatã dupã alţi 250 de ani de la descoperirea ei de catre NEWTON. Lumina este o micã parte din spectrul electromagnetic. În acesta sunt incluse toate formele de energie, de la cele cu lungimi de undã scurtã şi deci frecvenţa mare (raze cosmice), la cele cu lungimi de undã foarte lungã şi frecvenţã micã (energia electricã). Între aceste extreme gãsim surse de energie familiare, cum ar fi: unde radio, unde tv, unde x. Spectrul vizibil se întinde într-o bandã îngustã: 380-760 nanometri. Aceste unde pot stimula retina, având ca efect apariţia vederii. Senzaţia datã de undele cu cea mai micã lungime de undã se numeşte violet , iar cea datã de undele cu cea mai mare lungime de undã se numeşte roşu. Razele ultraviolet sunt mai scurte decât cele ale spectrului vizibi, iar cele infraroşii sunt mai lungi. Ordinea spectrului vizibil este urmãtoarea: violet, albastru, verde, galben, portocaliu şi roşu (fig.56). Nu existã o distincţie clarã între locul unde se terminã una şi începe cealaltã. Spectrul vizual este alcãtuit din senzaţii.
Fig. 56 – Ordinea culorilor în spectrul vizibil.
În 1915, ALBERT HENRY MUNSELL a creat un sistem numeric obişnuit, care a rãmas şi astãzi ca fiind standard. În acest sistem culorile se divid în trei parametrii: nuanţã – valoare –
concentraţie.
NATURA TRIDIMENSIONALÃ A CULORII E. BRUCE CLARK unul dintre pionerii în domeniul potrivirii culorii, a afirmat: ”Familiarizarea cu tridimensionalitatea culorii nu este doar prima fazã în studiul culorii, ci şi cea mai importantã”. Cunoaşterea naturii tridimensionale a culorii este cheia succesului în potrivirea
clinicã a nuanţelor. Dimensiunile culorilor nuanţã-luminozitate-saturaţie fac posibilã comunicarea în domeniul culorilor. Culorile diferã putând fi luminoase sau închise, puternice sau mai slabe. Baza, în abordarea clinicã a potrivirii culorii o constituie descrierea acestor diferenţe. Percepţia şi analizarea culorii pot fi învăţate şi îmbunãtãţite cu timpul. Selectarea culorii este un proces atât vizual, cât şi cerebral. Potrivirea şi modificarea culorii înseamnã vizualizarea, analizarea diferenţelor şi abia apoi alegerea. Oamenii de ştiinţã şi artiştii au inventat multe feluri de descriere a tridimensionalitãţii culorilor. Unele dintre sisteme sunt utile pentru instrumente complexe, altele satisfac nevoia privitorului psihologic, de exemplu Sistemul de Ordonare al Culorilor (SOC). Sistemul lui MUNSELL (SOCM) este cel care corespunde cel mai bine nevoilor stomatologilor. S-au utilizat multe analogii pentru a descrie SOCM. Una dintre acestea este „ insula pustie” a lui JUDD, marinar mitic naufragiat pe o insula pustie. Pentru a-şi învinge singuratatea şi a-şi umple timpul, el decide sã aranjeze logic toate pietricelele multicolore de pe plajã. Figura 57A reprezintã modul haotic de aranjare a pietricelelor la început. El a observat cã, pe lângã pietrele colorate existã şi unele necolorate: albe, negre, gri. Mai întâi le-a pus pe cele necolorate într-o stivã. Apoi le-a aranjat pe grupuri, pe cele colorate într-o secvenţã asemănătoare curcubeului (fig.57B). Calitatea care i-a permis separarea acestor grupuri corespunde nuanţei lui MUNSELL. Prin inspectarea diferitelor grupuri observã şi alte diferenţe şi îşi dã seama cã treaba era departe de a fi finalizatã. Abordeazã apoi grupul acromatic şi aranjeazã pietrele într-o coloană în funcţie de cât de luminoase sau întunecoase apar. Cel mai sus plaseazã pe cele mai deschise la culoare, cel mai jos pe
cele mai închise şi între ele restul. Strãlucirea şi întunericul sunt sinonime cu luminozitatea lui
MUNSELL (vezi prima coloană în grupul din fig.57C). În funcţie de luminozitate el rearanjează grupurile colorate într-o coloanã în care cele mai întunecate sunt jos, cele luminoase sus, cu gradaţie între cele douã extreme (fig.57C). A aranjat culoarea în funcţie de nuanţã şi luminozitate, dar mai existau diferenţe de puritate sau tãrie a nuanţelor.
Fig. 57 Naufragiatul studiazã din nou grupurile şi le aranjeazã în funcţie de puritatea culorii. Fig.58 aratã rezultatul final. Pietricelele de cea mai micã intensitate de la fiecare nivel de luminozitate sunt cel mai aproape de axa acromaticã, la stânga. Culorile devin mai concentrate (saturate sau pure) spre dreapta. Aceasta dimensiune este sinonimã saturaţiei lui MUNSELL.
Fig. 58 – Puritatea culorii. Marinarul a aranjat pietrele potrivit afirmaţiei ce discutã culoarea ca putând fi roşie, portocalie, galbenã, albastrã etc., poate fi luminoasã sau mai întunecoasã, mai purã sau mai nesaturatã. El a simulat din neatenţie SOCM-un sistem ideal pentru stomatologi. Este înţeles de cãtre mulţi logic, consistent, flexibil. ARBORELE de CULORI al lui MUNSELL este format din trunchi (coloana luminozitate) cu nuanţele aranjate vertical în secvenţã în jurul trunchiului la fel ca paginile unei cãrţi deschise. Acest arbore demonstreazã modul cum diferã culorile şi relaţiile dintre acestea. Diferenţele de
nuanţã sunt aranjate în jurul axului luminozitate: cele mai închise spre bazã, cele mai deschise
spre vârf. Culorile devin din ce în ce mai concentrate (saturate) spre periferia arborelui şi din ce în ce mai puţin intense spre centrul arborelui. De vreme ce potrivirea culorii depinde de abilitatea dentistului de a recunoaşte diferenţele dintre nuanţele dintelui, este importantã înţelegerea completã a dimensiunilor culorii. Poţi sã te chinui degeaba sã potriveşti culorile daca existã confuzii asupra diferenţelor între luminozitate şi
saturaţie. Nuanţa, numitã şi tonalitate cromaticã este atributul cel mai uşor de identificat. Se traduce prin: roşu, portocaliu, galben, verde, albastru, indigo şi violet, care sunt de fapt şi culorile spectrului. Aceasta dimensiune este exemplificatã de grupul de pietre din fig.57. Este important de ştiut cã nuanţele sunt rezultatul lungimii de undã a luminii. Culoarea este lumina, iar lumina culoare. La tineri, nuanţa dinţilor este uniformã, dar odatã cu vârsta sunt prezente variaţii de nuanţã datoritã petelor intrinseci şi extrinseci de naturã restaurativã, mâncãrii, fumatului şi altor influenţe.
Saturaţia (concentraţia, croma) se traduce prin termenii de concentrat sau diluat. A fost descrisã de MUNSELL ca fiind „calitatea prin care se poate distinge o culoare tare de una mai neutră, intensitatea coloristică”. De exemplu, pentru a da culoare unei lucrãri de ceramicã trebuie
adãugatã mai multã nuanţã, reducerea culorii se poate realiza prin bleaching. Odatã cu vârsta creşte gradul de saturaţie al culorii dinţilor.
Luminozitatea (valoarea) se poate traduce prin termenii de luminos sau întunecat. Ea plaseazã culoarea pe scara alb-negru. Luminozitatea unei culori este datã de acel gri care este cel mai apropiat de ea. Aranjamentul din fig.58 ilustreazã aceasta dimensiune. Un dinte luminos (deschis) are o valoare înaltã, iar unul întunecat (închis) are o valoare scãzutã. Nu este vorba de „cantitatea” de culoare gri, ci de calitatea strãlucirii pe o scarã a griului. O fotografie alb-negru a unui obiect colorat este o pozã a luminozitãţii. Luminozitatea este singura dimensiune a culorii ce poate exista independent. Este bine sã înţelegem cã învãţarea jonglãrii cu diferitele aspecte ale valorii (luminozitãţii) în stomatologie va putea face ca un dinte sã parã mai deschis, luminos sau mai închis.
Fig. 58 – Scara luminozităţii.
Relaţia dintre culori Nuanţele folosite în stomatologie sunt în relaţie una cu alta, acest lucru fiind demonstrat cu ajutorul discului de culori din fig.59. Nuanţele din gama de culori a discului sunt clasificate în: 1) nuanţe primare; 2) nuanţe secundare; 3) nuanţe complementare.
Fig. 60 – Culori complementare.
1) Nuanţa primarã Roşu – galben – albastru formeazã baza sistemului color dentar şi de asemenea structura de bazã a discului de culoare.
2) Nuanţa secundarã Combinarea oricãreia din culorile primare, douã câte douã, duc la obţinerea unei nuanţe secundare. Astfel: roşu + albastru = violet; albastru + galben = verde; galben + roşu = portocaliu . Grafic, acest lucru se observă în discul de culoare, în care nuanţele secundare se interpun printre
nuanţele primare. Modificând concentraţia nuanţei primare se obţine o modificare şi în concentraţia nuanţei secundare.
3) Nuanţa complementarã Este nuanţa care pe discul de culoare este opusã unei culori primare sau secundare. Portocaliul este complementar albastrului , dar şi albastrul este complementar portocaliului . Culoarea primarã este complementarã culorii secundare şi invers. Dacã se amestecã o culoare primarã cu o culoare secundarã şi complementarã, efectul este de anulare a ambelor culori şi obţinerea griului . Aceasta este cea mai importantã relaţie în manipularea culorilor dentare. Dacã se doreşte schimbarea nuanţei, se micşoreaza concentraţia sau intensitatea nuanţei adãugând culoare complementarã înainte de modificarea culorii. Exemplu: dacã o porţiune din coroanã este prea galbenã se adãugă violet (care este complementar lui galben) şi va rezulta o nuanţã de galben de concentraţie mai micã, prin anularea culorii galben care începe sã capete o tentã gri (cu o valoare mai scãzutã). Dacã în zona unde s-a „spãlat” galbenul se cere o culoare cu tentã maronie, se va adãuga aceastã nuanţã. Nuanţele complementare nu sunt utile numai în diminuarea concentraţiei şi valorii unei nuanţe, ci şi în accentuarea şi scoaterea în evidenţã a unei culori. Când se plaseazã o nuanţã complementarã dupã o altã nuanţã, aceasta din urmã va apărea mult mai intensã. De exemplu, o linie portocalie incizalã va intensifica albastrul natural din culoarea incizalã. În momentul selecţionãrii culorii apare un efect advers, care a fost denumit nuanţã
senzitivã. Dupã 5 secunde de fixare a unui dinte sau ghid de culoare ochiul se acomodeazã şi devine obişnuit cu respectiva culoare. Dacã privim o culoare mai mult de 5 secunde şi apoi fixãm o suprafaţã albã sau închidem un ochi, ne apare imaginea, dar în culoarea complementarã. În momentul alegerii culorii, este util un timp de 5 secunde de uitat în altã parte, eventual pe o suprafaţã albastrã (cum ar fi baveta pacientului), pentru a-ţi readapta privirea la porţiunea galben portocaliu a spectrului care este cea mai implicatã în combinarea culorilor dentare.
Metamerism – este fenomenul care poate face ca douã culori simple sã aparã ca aceeaşi nuanţã sub o singurã sursã de luminã, dar sã dea nuanţe diferite sub surse diferite de luminã. Culoarea poate fi purã sau poate fi o mixturã între douã culori. De exemplu, culoarea verde poate fi verde pur sau o combinaţie între galben şi albastru. Verdele pur va reflecta lumina în banda verde, dar mixtura va reflecta lumina în banda galbenã şi albastrã simultan. Dacã expunem ambele nuanţe la o luminã cu un spectru întreg de culori, ele vor apãrea în aceeaşi culoare. Dacã vor fi expuse unei surse de luminã ce nu conţine luminã în banda albastrã, cele douã nuanţe vor apãrea disociat,
verdele adevãrat va apãrea verde, iar mixtura va apãrea galbenã, componenta albastrã nefiind perceputã de ochi deoarece lumina nu conţine culoarea albastrã. Tehnic metamerismul poate fi descris ca fiind „perechi de obiecte cu aceeaşi înfãţişare întrun mediu dat, dar având curbe spectrale diferite”. Trebuie înţeles foarte bine impactul pe care îl are metamerismul în procesul de selecţionare al culorii.
De reţinut! Dacã pacientul petrece o mare parte din timp sub o singurã sursã de luminã, atunci va domina culoarea aleasã sub aceastã sursã.
Rolul culorii în modificarea percepţiei Cunoaşterea principiilor culorii şi manevrarea nuanţelor de pe discul de culoare cu relaţiile care pot exista între ele, poate creea iluzia unor dinţi cu un aspect cât mai aproape de natural. Nuanţele închise (cu valoare scãzutã şi concentraţie crescutã) se pot folosi pentru a creea senzaţia de îngust, scurt, masculin şi vârstnic. Astfel, în cazul unor spaţii prea mari, care duc la un volum prea mare al restaurãrilor, cu lãţimi mari ale dinţilor se va folosi nuanţa dinţilor, dar cu concentraţie crescutã şi valoare scãzutã, interdentar, la nivelul zonelor de trecere de la un dinte la altul (zone de tranziţie). La vederea din norma frontalã se percepe ca lãţime a dintelui culoarea cu valoare crescutã, ce reflectã lumina spre ochi. Aceleaşi efecte le dã şi textura unui dinte. Cu cât dintele este mai texturat se creeazã un joc de lumini şi umbre, umbrele contureazã dintele restaurat şi dã acea senzaţie de dinte îngust. La fel şi în cazul dinţilor înalţi, când se doreşte a se creea senzaţia de dinte mai scurt. Se foloseşte nuanţa mai închisã la colet, iar incizal se mãreşte zona de transparenţã. Dinţii la care se doreşte a le conferi masculinitate se folosesc nuanţe mai închise, transluciditatea marginii incizale este mai scãzutã, iar în masa de bazã se încorporeazã linii mai închise la culoare. În general pacienţii nu-şi doresc restauraţii cu dinţi corespunzãtori vârstei. Ei vor dinţii din tinereţe, fapt care ne va pune în dificultate deoarece la vârste înaintate acest lucru ne va da senzaţia de fals. Rolul clinicianului este sã convingã pacientul de acest lucru şi sã încerce restaurãri dentare cât mai apropiate vârstei, în care dinţii sã nu fie prea strãlucitori, prea albi, prea transparenţi, dar sã se apropie în acelaşi timp şi de doleanţele pacientului de a nu fi prea închişi, prea pigmentaţi, prea opaci. Nuanţele deschise (valoare crescutã şi concentraţie scãzutã) se vor folosi pentru a creea senzaţia de lãţime, lungime, feminitate şi tinereţe.
Acest joc de nuanţe deschise sau închise nu se foloseşte numai în cosmetizarea dinţilor, ci şi în estetica facialã şi în modã: culorile închise micşoreazã, iar cele deschise mãresc.
Alegerea culorii Aceastã etapã implicã intervenţia practicianului – care determinã culoarea dintelui şi a protezistului – care trebuie sã o reproducã. Acest exerciţiu este deosebit de dificil datoritã numeroşilor factori de care trebuie sã ţinem cont pentru a asigura reuşita esteticã. Diferenţele de nuanţã sunt singurele pe care majoritatea oamenilor le pot recunoaşte cu un grad mare de acurateţe. Diferenţele de luminozitate şi de saturaţie sunt de multe ori amestecate. Transmiterea tehnicianului a unei afirmaţii de genul ”culoarea este prea gri” nu face decât sã-l inducã în eroare deoarece poate sã însemne, fie cã luminozitatea este prea scãzutã, fie culoarea nu este destul de saturatã. Prima situaţie defineşte calitatea ”griu-lui”, iar a doua defineşte cantitatea de „gri”. Prima selecţie pe care a fãcut-o marinarul a fost în funcţie de nuanţã, ceea ce aratã cã NUANŢA este cel mai uşor de recunoscut. Existã posibilitatea confuziei luminozitãţii cu saturaţia. Mecanismul de selecţie care oferã un punct de plecare în evaluarea diferenţelor de culoare este utilizat de artişti de foarte mult timp şi constã în ţinerea ochilor întredeschişi. Aceastã tehnicã ajutã la eliminarea confuziei între nuanţa şi luminozitate şi la perceperea diferenţelor de luminozitate. Deşi luminozitatea ar putea fi aleasã bine, diferenţele de nuanţã şi saturaţie nu ar permite o potrivire corectã a culorii. Mijirea ochilor oferã un punct de plecare aplicabil în clinicã. Percepţia luminozitãţii se face cu ajutorul celulelor cu bastonaşe, iar cea a nuanţei şi saturaţiei cu ajutorul celulelor cu conuri. Deoarece omul are mai multe celule cu bastonaşe decât cu conuri, va observa mai uşor diferenţele de luminozitate. Judecarea culorilor este subiectivã, deci importanţa nuanţelor, luminozitãţii şi a saturaţiei este relativã. Autoritãţile în domeniul alegerii culorii afirmã cã detectarea diferenţelor de nuanţã este cea mai rapidã şi cea a diferenţelor de luminozitate cea mai dificilã. Tot ei pornesc de la ideea cã diferenţele de luminozitate sunt cele mai importante, iar cele de nuanţã mai puţin importante. Aceasta idee este împãrtãşitã şi de BRUCE CLARK. Poate cã diferenţele de nuanţã sunt mai uşor observabile, dar o micã nepotrivire de luminozitate are efecte mult mai vizibile decât o nepotrivire de nuanţã. S-au efectuat numeroase studii pentru a stabili un spaţiu coloristic pentru dinţii umani. MILLER a combinat aceste studii reuşind sã facã cea mai bunã reprezentare a spaţiului coloristic a dinţilor umani . Un ghid coloristic bun ar trebui sã aibã o distribuţie ordonatã şi egalã de tab-uri în
spaţiu. Aceasta condiţie nu este îndeplinitã de studiile spectrofotometrice ale ghidurilor de culori aflate la dispoziţia noastrã. Majoritatea acestor ghiduri prezintã relaţii întâmplãtoare şi ilogice între tab-uri cu distribuţie inadecvatã, spre deosebire de sistemul MUNSELL în care poziţia în spaţiu indicã relaţia dintre culori. GHIDUL NUANŢELOR DENTARE
Deficienţele ghidurilor actuale fac dificilã determinarea logicã şi cu acurateţe a tab-ului cel mai apropiat de culoarea dintelui natural. Structurarea ilogicã a acestor ghiduri face criticã înţelegerea 3D a culorii. Utilizatorul trebuie sã suplineascã logica, în lipsa unor ghiduri adecvate. Un ghid tipãrit nu este util în clinicã deoarece smalţul şi hârtia nu au calitãţi identice. Alte motive sunt transluciditatea şi metamerismul. S-a demonstrat cã un ghid cu multe taburi îngreuneazã alegerea culorii. În realitate distribuţia logicã şi limitele corecte ar facilita selectarea culorii. Poate fi utilizatã urmatoarea procedurã: 1. Determinarea luminozitãţii (mijiţi ochii). Se va reduce numãrul de tab-uri. 2. Determinarea saturaţiei (rãmâneţi cu câte un tab din fiecare nuanţã). 3. Determinarea nuanţei corecte. 4. Analizarea diferenţelor remanente dintre dinte şi tab. Se observă dacã existã un tab mai apropiat decat cel ales. SELECŢIA NUANŢELOR
Este puţin probabil cã folosind ghidurile actuale sã poţi gãsi culoarea potrivitã. Este foarte adevărat cã o restaurare cu luminozitate mai micã este mai puţin observabilã decât una mai strãlucitoare decât dinţii restanţi. Ne putem întâlni cu urmãtoarele situaţii: - restaurarea sã aibã luminozitate scãzutã, lucru care ne este favorabil deoarece nu sare în evidenţã (mult mai greu se urmãreşte luminozitatea dupã terminarea restaurãrii). - restaurarea poate fi luminoasã, scoţând-o în evidenţã foarte mult. Acest lucru se rezolvã foarte uşor intrinsec (la fabricare) sau extrinsec (colorare de suprafaţã). Coloranţii de suprafaţã blocheazã o parte din spectrul benzii (al nuanţei) rezultând un dinte mai puţin strãlucitor. - saturaţie scãzutã. Se poate creşte saturaţia cu modificatori de porţelan intrinseci sau cu coloranţi de suprafaţã mult mai coloraţi (mai saturaţi). - saturaţie crescutã. Foarte greu se poate scãdea saturaţia după terminarea restauraţiei.
Ca regulã de selectare a nuanţei este alegerea celei mai apropiate nuanţe posibile, dar cu o luminozitate mai mare şi o saturaţie mai micã. Dacã nuanţa se potriveşte foarte bine (nu mai necesită modificãri ulterioare) se preferã o nuanţã mai puţin luminoasã ce va fi mai puţin remarcatã. Dacã nuanţa dintelui natural corespunde tab-ului din al doilea rând, ar trebui ales orice tab din stânga de pe aceeaşi linie. Nu sunt bune tab-urile din dreapta, fie ele deasupra sau dedesubtul acestei linii. Este uşor sã modifici tab-ul din extremitatea stângã din primul rând, astfel încât sã se potriveascã tab-ului din mijlocul celui de-al doilea rând, dar aproape imposibil sã modifici tab-ul din extremitatea dreaptã din al doilea rând şi la fel pentru cel din al treilea rând. Chiar şi tab-ul de sub tab-ul dinte este foarte greu de modificat. ATENŢIE: Alegeţi o nuanţã care poate fi modificatã prin scãderea luminozitãţii şi creşterea
saturaţiei. COMUNICAREA CULORII
Se poate vorbi despre o comunicare atunci când şi stomatologul şi tehnicianul înţeleg principiile culorilor. Dacã tehnicianul este în acelaşi loc cu stomatologul, poate consulta pacientul împreunã cu acesta. Dacã se aflã la depãrtare trebuie aplicate alte metode.
1. GHIDUL NUANŢELOR MODIFICATE. Când un dinte este destul de asemãnãtor cu un anumit tab, dar nu este perfect, acele variaţii pot fi comunicate folosind un ghid de nuanţe fãrã glazurã şi un set de coloranţi de suprafaţã. Glazura se poate îndepãrta cu particule abrazive de oxid de aluminiu sau cu discuri de polizat. Pigmentul poate fi aplicat, îndepãrtat sau modificat pânã la obţinerea efectului dorit. Se plaseazã apoi într-un flacon pentru a nu se murdãri, urmând sã fie trimise la tehnician cu un bilet în care se descrie ce coloranţi s-au folosit şi efectul dorit. 2. GHIDUL NUANŢELOR DE COMANDÃ. Fabricarea unui astfel de ghid cu o gamã largã de nuanţe este foarte utilã. Deşi consumã mult timp, el oferã o reprezentare mai realistã a ceea ce se poate face. Fiind fãcut din acelaşi material ca restaurarea finalã, se reduce metamerismul. Ghidurile de comandã ar trebui sã conţinã taburi pentru restaurãri metalo-ceramice, sã aibã grosime la fel ca în realitate şi sã aibã texturi şi luciu diferite.
3. SCHIŢE DE CULOARE Cu un set de creioane colorate sau markere foarte subţiri ar trebui schiţate zonele de culoare şi variaţiile de transluciditate. Aceste schiţe nu trebuie sã fie artistice, ci sã defineascã ariile de tranziţie dintre nuanţe, relativa transluciditate şi transparenţã şi culorile caracteristice. Uneori, când încerci sã priveşti culoarea dintelui mai atent pentru a o putea descrie în amãnunt, percepţia se îmbunãtãţeşte.
4. FOTOGRAFIA ŞI COMUNICAREA. Una dintre cele mai bune metode de comunicare a culorii la distanţã este fotografia color. Cele mai bune sunt diapozitivele. Existã riscul de distorsiuni ale culorii. Se crede cã cel mai apropiat de ideal ar fi fotografierea tab-ului alãturi de dinte . Fotografia ne oferã informaţii asupra transluciditatii relative, a opacitãţii, a zonelor de culoare şi a variaţiilor incizale. Aceastã metodã este cea mai bunã. Camera intraoralã este şi ea de ajutor, iar dacã existã o imprimantã se poate printa imaginea sau trimite direct pe calculatorul tehnicianului. În orice caz, medicul şi tehnicianul trebuie sã formeze o echipã care sã doreascã o calitate ridicatã a lucrãrii şi sã poatã învãţa unul de la celãlalt. MEDIUL DE SELECTARE A CULORII
Potrivirea ceramicii sau al altor materiale restaurative cu culoarea dinţilor naturali depinde de mulţi factori. Ghidurile de nuanţã sunt realizate de multe ori pentru alte materiale decât cele folosite de medici. Porţelanuri diferite pot avea aceeaşi denumire de nuanţã. Ghidurile în sine pot diferi de la o şarjã la alta. Ghidurile sunt mai groase decât cantitatea de material ce va fi folositã pentru o coroanã. Problema este mult mai complicatã, deoarece culoarea este rezultatul interferenţei absorbţiei şi reflexiei diferitelor lungimi de undã luminoase. Deşi stomatologii nu sunt fizicieni, este foarte important sã ştie cã formule spectrale diferite pot creea acelaşi efect pe retinã. Trebuie sã cunoascã şi sã înţeleagã foarte bine fenomenul de METAMERISM; ghidurile de culoare, dinţii şi materialul restaurativ sunt din materiale diferite şi au curbe spectrale diferite. De aceea este foarte important mediul în care se face alegerea culorii. Pacienţii trebuie lãmuriţi cã, deşi dintele aratã bine într-o anumitã luminã, s-ar putea sã nu arate la fel în alte condiţii. Cu cât numãrul de dinţi este mai mare, problemele sunt mai mici. De reţinut cã metamerismul complicã combinarea culorilor restauraţiei, deoarece nu întotdeauna lumina din cabinet se potriveşte cu cea de la locul de muncã al pacientului. De aceea, pentru a ne
apropia cât mai mult de culoarea potrivitã este bine sã folosim trei surse de luminã: lumina zilei de la fereastrã, lumina de la aparat şi lumina albã rece fluorescentã. Mulţi practicieni preferã lãmpile fluorescente cu luminã corectatã, care se apropie foarte mult de lumina naturalã, dar trebuie sã aibã şi o camerã luminatã cu luminã albã rece fluorescentã, pentru a putea controla amestecul de umbre. Problema luminii devine importantã când ne confruntam cu metamerismul. Pentru a obţine toate culorile pe care dintele le poate reflecta este nevoie de o luminã cu întreg spectrul de lungimi de undã. ”Standardul” este lumina de la miezul zilei vara, într-o zi fãrã nori. Acest lucru este practic imposibil. Lumina zilei variazã de dimineaţa pânã seara, în funcţie de nori, de poluare, şi de suprafeţele reflectatoare prezente. Mulţi autori recomandã lumina fluorescentã. Factorul cheie este numit ”INDEX DE REDARE A CULORII” şi este standard pentru luminã. Orice sursă cu indexul peste 90 este idealã. Lumina standard are o „temperaturã a culorii”de 5500K. Aceste douã standarde vor asigura o bunã potrivire a culorilor, indiferent de marca produsului. Când dinţii sunt vãzuţi în lumina ce conţine unde ultraviolete (lumina zilei), ei apar albastru fluorescent. Aceastã fluorescenţã albastrã acţioneazã ca agent de albire, datoritã principiilor culorilor aditive. Lumina albastrã emisã de fluorescenţã neutralizeazã o parte din galben şi face ca dintele sã aparã mai alb. De aceea, sursa de luminã ar trebui sã conţinã unde aproape de spectrul ultraviolet. În alegerea culorii trebuie sã ţinem cont de fenomenul de obişnuire al ochiului cu o anumitã culoare. De aceea, medicul va privi dintele şi culoarea nu mai mult de 5-10sec., dupã care 5sec. se va odihni privind o suprafaţã verde sau albastrã (de exemplu baveta pacientului). Dinţii trebuie umeziţi. Când dinţii sunt uscaţi tind sã parã mai albi şi mai opaci. De aceea alegerea nuanţei trebuie fãcutã la începutul şedinţei, nu la sfârşit. Nuanţa finalã din gurã trebuie controlatã cu pacientul în acţiune dinamicã deoarece în timpul vorbirii este influenţatã reflexia luminii de pe suprafaţa dintelui. MODIFICAREA NUANŢEI
Modificarea nuanţei piesei protetice poate fi fãcutã chiar şi de medic dacã prezintã în cabinet coloranţi pentru ceramicã, pensule de samur de înaltã calitate (numerele 4-0 şi 1), o suprafaţã de ceramicã sau sticlã pentru preparare şi un cuptor pentru arderea lucrãrilor din ceramicã. Este bun orice cuptor, deoarece glazurarea nu are nevoie de vacuum, dar ar trebui sã aibã un control automat al temperaturii, care sã semnaleze atingerea valorii dorite. Fuzionarea ceramicii este rezultatul timpului şi al temperaturii, deci lucrarea poate fi adusã la o temperaturã mai înaltã mai repede sau la o temperatura mai joasã ţinutã mai mult timp.
Coloranţii sau pigmenţii sunt oxizi metalici a unei baze modificate de ceramicã. Marca ceramicii sau a coloranţilor este foarte puţin importantã. Majoritatea chiturilor de coloranţi au o gamã de culori mai largã decât ar fi necesarã. Cele mai utile culori sunt: portocaliu, galben, violet,
gri, maro de diferite nuanţe şi concentraţii şi nuanţe de alb cu diferite transluciditãţi. Violetul neutralizeazã nuanţa de bazã, reduce saturaţia şi dã o senzaţie de mai puţinã luminozitate (mai gri). Treimea incizalã va apărea mai translucidã.
Maroul împreunã cu nuanţa de bazã, va scãdea luminozitatea şi va creşte saturaţia în porţiunea cervicalã.
Galbenul şi Portocaliul ajutã la modificarea nuanţei. Albul, Griul, Portocaliul şi Maroul pot fi utilizate în caracterizare. Transluciditatea este un factor important al reproducerii danturii umane. Medicul ar trebui sã înţeleagã procesul de fabricare al ceramicii pentru a comunica transluciditatea şi amestecul incizal cu succes. Irizaţia trebuie şi ea luatã în calcul şi cei mai mulţi fabricanţi au porţelanuri irizate incizal. Desenele care descriu stratificarea nuanţelor incizal sunt foarte utile tehnicianului. Nu este suficientã numai vederea din faţã, ci trebuie şi o secţiune vestibulo-oralã pentru a descrie grosimea straturilor în parte. De asemenea trebuie înregistrate zonele hipercromatice.
Se sperã ca tehnologia electrotehnicã pentru aplicaţii dentare va furniza soluţii pentru multe probleme ce apar în alegerea şi potrivirea culorilor. Una din soluţii este SPECTROFOTOMETRUL. Este un aparat ce mãsoarã reflexia luminii atunci când aceasta întâlneşte un corp. Selectarea nuanţei ar fi obiectivã dacã am cunoaşte calitatea spectralã a unui dinte şi a materialului restaurativ. ISHIKAWA-NAGAI şi colaboratorii de la Universitatea Iwate au creat un sistem de detecţie a nuanţei şi formula necesarã porţelanului adecvat citirilor spectrofotometrice. Ştiinţa culorilor este soluţia pentru problema selectãrii - potrivirii de nuanţã. Observatorul uman este singurul în mãsurã sã decidã ce este estetic şi cel care trebuie satisfãcut în ultimã instanţã. Transmiterea impresiei optice prin intermediul sistemului CAD/CAM va schimba modul de practicare a stomatologiei. Sunt necesare însã sisteme de detecţie a nuanţei standardizate. Pe mãsurã ce echipamentul şi metodele de practicare a stomatologiei se schimbã, alegerea culorii va deveni obiectivã şi va intra în practica de rutinã a cabinetelor.
Concluzii - Culoarea dinţilor variazã în funcţie de vârstã, sex, personalitate, poziţia pe arcadã şi cadrul facial (sã se armonizeze cu pigmentul pielii şi al ochilor). - Sistemul color dentar are trei parametrii: nuanţa, concentraţia şi valoarea. - Relaţia care existã între culorile de pe discul de culori ne sunt utile în determinarea culorii unui dinte, în redarea culorii unei restauraţii, precum şi în controlul strãlucirii şi intensitãţii unei nuanţe. - Metamerismul este teoria ce stã la baza principiului de alegere a culorii dinţilor. - Opacitatea creeazã senzaţia de dinte „mort”. Evitarea creãrii de dinţi opaci stã în prepararea suficientã a dintelui pentru a oferi grosimea necesarã ceramicii. - Transluciditatea determinã naturaleţea sau artificialul unei restauraţii dentare. - Folosirea pigmenţilor albi şi gri conferã restauraţiei opacitate şi nu translucenţã, adâncime, aşa cum ar fi de dorit. Dacã vrem sã micşorãm strãlucirea unei restauraţii este preferabil sã adãugãm o culoare complementarã – care îmbunãtãţeşte translucenţa, decât sã pictãm cu gri – care va da o senzaţie falsã de opac. - Alegerea culorii este preferabil sã se facã sub trei surse diferite de luminã, predominând culoarea aleasã sub sursa de luminã în care pacientul îşi petrece cea mai mare parte din timp.
Erori în conceperea RPFP ( punţilor dentare) Apariţia erorilor în confecţionarea RPFP (punţilor dentare) constituie întotdeauna un moment deosebit de dificil prin greutatea remedierii lor. Erorile sunt consecinţa unor cauze izolate sau însumate, având la bază următorii factori generali: - necunoaşterea de către specialişti a soluţiei de tratament cea mai indicată, imperfecta pregătire şi amprentarea incorectă a dinţilor stâlpi, - neglijenţe şi inexactităţi în execuţia tehnică a lucrărilor, - materiale necorespunzătoare folosite în clinică şi în laborator, - admiterea de către medic şi tehnician a doleanţelor neântemeiate propuse de pacienţi, - reactivitatea nefavorabilă a bolnavului; igienă bucală defectuoasă. Pentru a fi mai uşor înţeles acest capitol, cauzele care generează erorile sunt schematizate astfel:
1) ERORI ÎN CONCEPEREA PUNTILOR. Sunt semnalate greşeli privitoare la: - întinderea spaţiului edentat; - tipul elementelor de agregare; - forma şi direcţia corpului de punte; - raportul corpului de punte cu creasta alveolară; - aliajul prescris pentru a fi folosit. 2) ERORI CE APAR ÎN EXECUŢIA TEHNICĂ PROPRIU-ZISĂ A: - elementelor de agregare; - corpului de punte; - solidarizării (lipirii); - confecţionării componentei fizionomice. 1) ERORI ÎN CONCEPEREA PUNŢILOR 1. Întinderea spaţiului edentat. Edentaţiile mari (cu patru dinţi lipsă) sunt în general contraindicate a fi restaurate prin punţi. Totuşi dacă anumite imperative o impun, dinţii stâlpi vor fi intens solicitaţi, iar lungimea mare a corpului de punte favorizează apariţia deformărilor elastice şi chiar ruperea. 2. Morfologia şi poziţia dinţilor stâlpi. Dinţii stâlpi cu coroană clinică scurtă, uşor vestibularizaţi, nu pot fi pregătiţi pentru coroane mixte cu aspect fizionomic, deoarece nu se pot realiza elemente de agregare reprezentate de: coroane turnate cu grosime dirijată, coroane ştanţate sau coroane din două bucăţi. Sunt indicate numai coroane turnate cu grosime totală. În acest caz trebuie să se efectueze pregătiri speciale (şanţuri, trepte, puţuri) pentru mărirea suprafeţei de fricţiune. Încălcarea conştientă sau inconştientă a acestor elementare noţiuni, are ca rezultat decimentarea la scurt timp a punţilor. 3. Tipul elementelor de agregare. Migrările dinţilor stâlpi în plan orizontal îngreunează atât realizarea punţii în laborator, dar şi inserţia pe câmpul protetic. În astfel de situaţii analiza modelului de studiu urmată de o pregătire corespunzătoare a dinţilor stâlpi a impus îndepărtarea unei mari cantităţi din ţesuturile dentare, elementul de agregare poate să fie coroana turnată, dar cu condiţia să se devitalizeze dinţii pentru a nu fi transmise variaţiile de temperatură organului pulpar. 4. Direcţia şi forma corpului de punte. Însuşirile morfologice ale corpului de punte rezultă în urma aplicării cunoştinţelor de gnatologie clinică. Astfel în prezent este o greşeală să se mai realizeze:
- în regiunea laterală la maxilar sau la mandibulă corpuri de punte înguste în sens vestibulooral, deoarece aduc prejudicii eficienţei masticatorii şi rezistenţei la rupere; - corpuri de punte cu modelajul suprafeţei oluzale plate, deoarece din punct de vedere masticator sunt ineficiente; - direcţia corpului de punte în linie dreaptă este noţiunea care necesită unele explicaţii în sensul că în regiunea frontală corpul de punte trebuie să restaureze prin forma sa, aspectul arcadei, iar în regiunea laterală să se înscrie în morfologia generală atât a arcadei respective, cât şi a celei antagoniste. 5. Raportul corpului de punte cu creasta edentată. S-au imaginat diferite rapoarte ale corpului de punte cu creasta alveolară având drept scop menţinerea unei igiene bucale corespunzătoare. Alegerea unui anumit tip de raport, se efectuează în funcţie de următoarele elemente: - de zona unde este situată edentaţia, frontal sau lateral la maxilar sau la mandibulă; - de forma şi înălţimea crestei alveolare. Corpul de punte cu raport în şa este total înlăturat din activitatea practică stomatologică. Sunt considerate erori următoarele:
-
corpul de punte cu contact tangenţial în edentaţiile laterale, la maxilar, când creasta alveolară este lată şi dinţii stâlpi sunt cu înălţime redusă. În aceste situaţii este preferabilă realizarea corpului de punte cu raport în semi-şa.
-
corpul de punte suspendat în edentaţiile laterale mandibulare când dinţii stâlpi sunt scurţi, între creastă şi planul de ocluzie existând un spaţiu mic de numai 5-6mm. În asemenea situaţii, corpul de punte realizându-se suspendat, poate să rezulte un spaţiu între faţa mucozală a corpului de punte şi creastă foarte redus, care nu asigură autocurăţirea (fig.61, a) sau poate să rezulte un corp de punte cu dimensiune cervicoocluzală mică, ce nu conferă rezistenţă corespunzătoare la rupere şi îndoire, (fig.61, b)
Fig. 61, a Spaţiul redus ; retentiv.
Fig. 61, b Grosime redusă = nerezistent
ALIAJUL FOLOSIT Materialele folosite pentru confecţionarea corpurilor de punte sunt aliajele nobile seminobile şi inoxidabile (Co-Cr sau Ni-Cr), care asigură în mod diferit rezistenţa la abraziune, la încovoiere, la rupere şi la coroziune. Rezistenţa la abraziune este o caracteristică ce depinde de calităţile fizicochimice ale fiecărui aliaj aşa cum este cunoscut.
Rezistenţa la încovoiere şi la rupere depinde în afară de caracteristicile fiecărui aliaj, de forma în secţiune transversală, de mărimea diametrului secţiunii pe direcţia de acţiune a forţelor şi de lungimea corpului de punte. Corpurile de punte lungi, cu antagonişti robuşti, reprezentate de casete şi faţete, trebuie însoţite de unele măsuri de precauţie cum ar fi: pereţi mai groşi şi aliaj mai rezistent la rupere şi încovoiere. Lipsa acestor măsuri reprezintă o eroare. Corpurile de punte formate din 3-4 elemente în general trebuie să fie rezistente la forţele de rupere şi încovoiere. Rezistenţa la coroziune este tot o calitate specifică fiecărui aliaj, dar poate fi modificată în timpul operaţiei de turnare-răcire, prin modificarea repartizării diferiţilor atomi în molecula aliajului sau a introducerii unor noi elemente în compoziţie la aliajele de aur, sulful, iar la cele din Co-Cr, carbonul. 2) ERORI CE APAR ÎN EXECUŢIA TEHNICĂ Erorile în execuţia tehnică a elementelor de agregare, au ca rezultat obţinerea unor proteze unidentare scurte, largi, subţiri şi poroase. Toate aceste erori reprezintă factori majori, care participă alături de alţii la decimentare, fracturare şi oxidarea punţilor dentare. Elementele de agregare (coroane de acoperire) sunt lungi şi largi datorită următoarelor cauze: - tiparul a fost confecţionat din mase de ambalat cu un coeficient de dilatare mai mare decât coeficientul de contracţie al aliajului; - tehnicianul a gravat bonturile pe model; - suprafaţa ocuzală este subţire, dacă spaţiul dintre bont şi suprafaţa ocluzală a dinţilor antagonişti este foarte mică sau dacă suprafaţa ocluzală a coroanei s-a prelucrat mai insistent cu instrumente abrazive. Porozităţile sunt determinate de următoarele cauze: 1. Canalele pentru curgerea aliajului lichid au fost subţiri, deoarece tija aplicată pe machetă a avut diametrul sub 1,7mm. În general este de preferat să fie de 2-2,5mm, (fig. 62)
Fig. 62 – Tije cu diametrul subdimensionat.
2. Rezervorul de aliaj lichid din care este absorbit aliajul în timpul răcirii piesei, fie a lipsit, fie a fost plasat în altă parte a chiuvetei decât central, (fig. 63)
Fig. 63 – Poziţia excentrică a bilei de contracţie.
Corpul de punte în afară de erorile pe care le prezintă datorită concepţiei necorespunzătoare, mai poate prezenta următoarele erori generate de execuţia tehnică: -
Corpurile de punte modelate cu unghiuri, trepte sau convexităţi exagerate sunt nebiologice, favorizează acumularea resturilor alimentare, cu formarea plăcii bacteriene microbiene, a depozitelor de tartru şi lezează chiar părţile moi (limba şi mucoasa obrazului), fig. 64
Fig. 64 – Unghiuri exprimate, retentive.
Efect traumatic asupra părţilor moi.
- De multe ori în practica curentă tehnicienii dentari gravează modelul în zona crestei alveolare, crezând că numai aşa se obţine un contact intim cu mucoasa, dar rezultatul este compresiunea ţesuturilor, însoţită de leziuni inflamatorii şi necrotice. - Modelarea feţelor orale ale corpului de punte din zona frontală, fără să fie redată morfologia naturală a dintelui (cingulum, creste marginale, relief concav-convex), ce reprezintă stopurile ocluzale de gradul II ale regiunii anterioare (fig. 65)
Fig. 65 – Lipsa stopurilor ocluzale clasa a II-a. În această situaţie nu au loc contacte ocluzale stabile, iar funcţiile de ghidare şi cea fonetică vor fi perturbate. - Porozităţi multiple ce determină atât aspectul caracteristic marcat de numeroase microorificii, cât şi rezistenţă scăzută la rupere, abraziune şi coroziune. - Suprafeţe cu aspect mat, rezultate fie datorită neprelucrării corespunzătoare, în special nelustruite, fie în cazul aliajului de aur, combinaţia acestuia cu sulful din tipar, când a fost supraâncălzit tiparul. Zona de unire dintre corpul de punte şi elementul de agregare este aceea careia tehnicianul trebuie să-i acorde maximum de atenţie. Lipirea după o tehnică riguroasă, asigură o perfectă inserţie a punţii, protejează papila interdentară şi un spaţiu pentru curăţirea resturilor alimentare. Lipsa de experienţă sau graba tehnicianului, fac posibilă apariţia următoarelor erori: - pori în zona de lipire, determinaţi de supraîncălzirea lotului; - spaţiu între elementele de agregare şi corpul de punte. Solidarizarea este realizată pe o suprafaţă redusă. Această lipire insuficientă se produce când aliajul folosit pentru lipire nu este suficient încălzit până la curgere, când aliajul nu are calităţi corespunzătoare (nu are o fluiditate mare) sau când nu s-a aplicat decapant pe zona de lipire; - modificarea poziţiei corpului de punte faţă de elementele de agregare, urmată de imposibilitatea inserţiei. Această modificare de poziţie este cauzată de: incorecta poziţionare a elementelor de agregare pe model, când se efectuează solidarizarea provizorie cu ceară sau datorită contracţiei cerii, care a fost folosită pentru solidarizare; - lotul a fost depus în exces şi a curs pe suprafaţa vestibulară, mucozală şi ocluzală. La aliajele de aur, prin caratajul inferior, pe suprafaţa vestibulară se produc schimbări de culoare. Pe suprafaţa mucozală micşorează spaţiul pentru papila interdentară, pe suprafaţa ocluzală modifică raportul cu dinţii antagonişti.
Corpul de punte cu casete. Pentru a menţine acrilatul casetele sunt prevăzute cu sisteme retentive. Lipsa acestora şi a ramei metalice de protecţie a acrilatului sunt factori ce îndepărtează faţeta acrilică de pe structura metalică. Se pot constata următoarele erori: - sistemul de retenţie (care poate fi sub formă de ansă, ciupercuţe, perle, solzi de peşte) prin plasarea lui prea vestibulară compromite fizionomia, trădând protezarea, fig. 66, a - sistemul de retenţie nu este corespunzător: fie este cu rezistenţă scăzută, când este reprezentat de anse subţiri sau care nu favorizează retenţia mecanică a faţetei acrilice (solzi mici sau anse plasate mult spre peretele oral al casetei, fig. 66, b
Fig. 66, a – Retenţie vestibularizată efect inestetic
Fig. 66, b – Retenţie oralizată ineficientă
Corpurile de punte semifizionomice reprezentate de casete şi faţete, uneori au marginea liberă a peretelui metalic situată pe creastă, fig. 67
Fig. 67 – Joncţiunea metal – acrilat în zona lipsită de autocurăţire În asemenea situaţii joncţiunea dintre acrilat şi metal rămâne într-o zonă unde nu se poate efectua autocurăţirea şi curăţirea. Această joncţiune trebuie să fie plasată într-o zonă unde se menţine o igienă corespunzătoare. Zona este reprezentată de jumătatea feţei orale a casetei (fig. 68) sau de treimea cervicală a feţei vestibulare (fig. 69)
Fig. 68 – Joncţiunea metal – acrilat plasată corect
Fig. 69 – Joncţiunea metal – acrilat plasată corect
Dezoxidarea după dezambalare şi după lipire este realizată incorect deoarece:
-
la dezoxidarea pieselor protetice se foloseşte adesea aceeaşi substanţă, acidul clorhidric, atât la cele din aliaje nobile, cât şi la cele din aliaje seminobile;
- piesa protetică este încălzită la flacăra becului bunsen şi introdusă în acidul rece, în loc să fie încălzit acidul în care este cufundată piesa. Se produc distorsionări şi contracţii sau chiar dezlipirea piesei;
- piesa protetică este prinsă îm timpul manevrelor de dezoxidare cu pense metalice care în contact cu acidul îl impurifică;
-
sunt folosite soluţii de acid vechi, care prezintă colorări intense, ce influenţează structura de suprafaţă a piesei protetice, tradusă prin schimbarea culorii.
Puntea la proba pe câmpul protetic, în poziţie de intercuspidare maximă, poate să prezinte următoarele erori:
-
să fie în infraocluzie, intercuspidarea realizându-se numai la nivelul celorlalţi dinţi restanţi de pe arcadă. Puntea nu are contacte cu antagoniştii. Situaţia poate să apară şi dacă au existat erori de modelaj şi prelucrare. (Fig. 70)
Fig. 70 – Contacte ocluzale anormale.
-
intercuspidarea se realizează numai la nivelul punţii dentare. Această eroare are cauze multiple, clinice şi tehnice. Cele de laborator sunt reperezentate de aşezarea modelelor în altă poziţie decât cea înregistrată de medic. (fig. 71)
Fig. 71 – Corp de punte în supraocluzie.
Componenta fizionomică Faţetele din acrilat au altă culoare decât cea indicată de medic sau cea stabilită de comun acord cu tehnicianul dentar. Cauzele sunt multiple:
-
repartizarea culorii în tipar se face greşit,
- parametrii tehnici pentru polimerizare nu sunt respectaţi, -
substructura metalică nu este izolată cu lac special, care atenuează tenta metalică.
Faţetele din acrilat poroase, nerezistente şi cel mai adesea nefizionomice sunt cele realizate manufactural. Defectele apar, deoarece nu se respectă proporţia monomer-polimer sau nu se efectuează polimerizarea după regimul termic recomandat. Sunt indicate faţete realizate în fabrică, adaptate şi solidarizate pe metal, pentru calităţile fizionomice şi rezistenţa mecanică.
