Álcool e outras Drogas

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA UNIVERSIDADE ABERTA DO SUS – UNASUS

ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS DA COERÇÃO À COESÃO

Módulo Singularidades no Cuidado da RAPS

FLORIANÓPOLIS UFSC 2014

GOVERNO FEDERAL Presidência da República Minisério da Saúde Secrearia de Gesão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) Direoria do Deparameno de Gesão a Educação na Saúde Secrearia Execuiva da Universidade Abero do SUS UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA Reiora Roselane Neckel Vice-Reiora Vice-Reiora Lúcia Helena Pacheco Pró-Reior de Exensão Edison da Rosa CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE Torres de Freias Direor Sérgio Fernando Torres Vice-Direora Vice-Direora Isabela de Carlos Back Giuliano Chefe do Deparameno de Saúde Pública Alcides Milon da Silva Coordenadora do Curso Fáima Büchele GRUPO GESTOR Anonio Fernando Boing Elza Berger Salema Coelho Kenya Kenya Schmid Reibniz Sheila Rubia Lindner Rosangela Goular

EQUIPE TÉCNICA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE Alexandre Medeiros de Figueiredo Ana Carolina da Conceição Daniel Márcio Pinheiro de Lima Felipe Farias da Silva Graziella Barbosa Barreiros Jaqueline Tavares de Assis Mauro Pioli Rehbein Mônica Diniz Durães Parícia Sanana Sanos Pollyanna Fausa Pimenel de Medeiros Robero Tykanori Kinoshia

GOVERNO FEDERAL Presidência da República Minisério da Saúde Secrearia de Gesão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) Direoria do Deparameno de Gesão a Educação na Saúde Secrearia Execuiva da Universidade Abero do SUS UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA Reiora Roselane Neckel Vice-Reiora Vice-Reiora Lúcia Helena Pacheco Pró-Reior de Exensão Edison da Rosa CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE Torres de Freias Direor Sérgio Fernando Torres Vice-Direora Vice-Direora Isabela de Carlos Back Giuliano Chefe do Deparameno de Saúde Pública Alcides Milon da Silva Coordenadora do Curso Fáima Büchele GRUPO GESTOR Anonio Fernando Boing Elza Berger Salema Coelho Kenya Kenya Schmid Reibniz Sheila Rubia Lindner Rosangela Goular

EQUIPE TÉCNICA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE Alexandre Medeiros de Figueiredo Ana Carolina da Conceição Daniel Márcio Pinheiro de Lima Felipe Farias da Silva Graziella Barbosa Barreiros Jaqueline Tavares de Assis Mauro Pioli Rehbein Mônica Diniz Durães Parícia Sanana Sanos Pollyanna Fausa Pimenel de Medeiros Robero Tykanori Kinoshia

EQUIPE TÉCNICA DA UFSC Douglas Kovaleski Kovaleski Faima Büchele Mara Verdi Rodrigo Oávio Moreti Pires Waler Waler Ferreira de Oliveira Oliveira

ORGANIZAÇÃO DO MÓDULO Waler Waler Ferreira de Oliveira Oliveira Francisco Job Neo

AUTORIA Marcelo Cruz (unidade 1) Décio Alves (unidade 2)

REVISOR INTERNO André Rosio Marquad

REVISORAS FINAIS Graziella Barbosa Barreiros Jaqueline Tavares de Assis Marcia Aparecida Ferreira de Oliveira

COORDENAÇÃO DE TUTORIA Fernanda Marinhago

GESTÃO DE MÍDIAS Marcelo Capillé

EQUIPE DE PRODUÇÃO DE MATERIAL Coordenação Geral da Equipe Marialice de Moraes Coordenação de Produção de Maerial Andreia Mara Fiala Design Insrucional Maser Jimena de Mello Heredia Design Insrucional Agnes Sanfelici Design Gráfico Fabrício Sawczen Volkmann Paschoal Design de Capa Rafaella Volkmann S awczen Projeo Ediorial Fabrício Sawczen REVISÃO Revisão Orográfica Flávia Goular Revisão ABNT Jéssica Naália de Souza dos Sanos

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA UNIVERSIDADE ABERTA DO SUS – UNASUS

M S  C  RAPS

FLORIANÓPOLIS UFSC 2014

Caalogação elaborada na fone C957s

Universidade Federal de Sana Caarina. Cenro de Ciências da Saúde. Curso de Aualização em Álcool e Ouras Drogas, da Coerção à Coesão. Singularidades no cuidado da RAPS [Recurso elerônico] / Universidade Federal de sana Caarina; Waler Ferreira de Oliveira; Francisco Job Neo [orgs.]. - Florianópolis : Deparameno de Saúde Pública/UFSC, 20 14. 76 p.: il.,grafs. Modo de acesso: hps://unasus.ufsc.br/alcooleourasdrogas/ Coneúdo do módulo: Manejo de crise. – A consrução do cuidado inegral em rede às pessoas em vulnerabilidades pelo consumo de subsâncias psicoaivas. Inclui bibliografia ISBN: 1. Saúde menal. 2. Saúde pública. 3. Políicas públicas. 4. Sisema Único de Saúde. 5. Educação a disância. I. UFSC. II. Oliveira, Waler Ferreira de. III. Job Neo, Francisco. IV. Cruz, Marcelo Sanos. V. Alves, Décio. VI. Tíulo. CDU 616.89

A  M Caro aluno! Chegamos ao úlimo módulo dese curso. Nos módulos aneriores, você conheceu um pouco sobre a hisória do uso de psicoaivos e as suas implicações, assim como as represenações sociais do usuário de drogas. Também esudou sobre a poliica de saúde menal e os direios dos usuários. Você conheceu sobreudo como é proposo o cuidado na Rede de Aenção Psicossocial e como a rede se organiza no rabalho com pessoas em sofrimeno decorrene do uso de drogas, aprendendo conceios balizadores, ais como: erriório, acolhimeno, escua, vínculo, PTS, enre ouros. Para finalizar, nese módulo, nosso objeivo é aprender a lidar com siuações que envolvem o manejo de siuações (sinais e sinomas) no aendimeno à crise de pessoas que usam drogas, numa perspeciva de Rede e de equipe inerdisciplinar e siuações limie que ocorrem no coidiano dos rabalhos nas RAPS de odo o Brasil. Para ano, indicamos como operar o cuidado inegral nas pessoas em siuações de vulnerabilidade por álcool ou ouras drogas, na lógica da rede inerseorial. Esas unidades são fruo do rabalho não apenas de algumas semanas, mas de vários anos de esudo, pesquisa e rabalho dos auores e organizadores dese módulo. Não é um módulo fácil, como não é fácil o rabalho nesses conexos. Nesse senido, aponam-se esraégias para enender e rabalhar com algumas siuações imporanes no conexo clínico com usuários de álcool e ouras drogas. Ao longo dese esudo, esperamos que você possa refleir sobre as proposas de cuidado apresenadas idenificar poencialidades e esraégias de rabalho na sua equipe. Por fim, propomos que você exercie a reflexão comparaiva de suas vivências e a sua ação nas condições próprias de seu erriório (aiude). Bom rabalho! Walter Ferreira de Oliveira Francisco Job Neto

O  M Apresenar aspecos do manejo de sinais e sinomas no aendimeno às siuações de crise que envolve uso de álcool e ouras drogas. Problemaizar, por meio de casos e siuações do coidiano do rabalho e numa perspeciva de Rede, inervenções e procedimenos da clínica AD, incluindo aenção às pessoas com problemas com a lei e siuações limies, como: manejo de pessoas inoxicadas no serviço; ráfico no serviço; uso de drogas no serviço, enre ouras.

C H 15 horas.

S U�� – M�� ..................................�� .�. Sinais e sintomas no atendimento à crise de pessoas que usam drogas.................................................................................................. �� .�.�. Inoxicação ..............................................................................................................�� .�.�. Absinência ............................................................................................................�� .�.�. Comorbidades .......................................................................................................�� .�.�. Ineração de drogas com medicações ...........................................................�� .�.�. Dificuldades de Relacionameno ...................................................................��

�.�. Manejo da Intoxicação e abstinência ...............................................�� .�.� Manejo dos quadros de inoxicação ..............................................................�� .�.�. Manejo dos quadros de absinência ............................................................��

�.�. Resumo da Unidade.................................................................................�� .�. Leituras complementares....................................................................... ��

U�� – A �� ......................................... �� .�. Introdução - Tão longe, tão perto.... ....................................................�� .�. Contexto I...................................................................................................�� .�. Contexto II .................................................................................................�� .�. Resumo da Unidade ................................................................................�� .�. Leituras complementares......................................................................��

E�� .................................... �� R�� ..................................................................�� M�� ............................................................ ��

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Manejo de crise

Manejo de crise

U � – M   Ao final dessa unidade você será capaz de: •

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reconhecer, numa perspeciva de Rede e de equipe inerdisciplinar, as siuações limie de crise, comuns ao coidiano do rabalho na RAPS, no campo de álcool e drogas (AD); idenificar sinais e sinomas de quadros de inoxicação, absinência, risco de suicídio, inerações de drogas com medicações e dificuldades no relacionameno; e manejar os sinais e sinomas no aendimeno às crise de pessoas que usam drogas.

�.�. S            Nesa unidade, vamos rabalhar o manejo de sinais e sinomas nos aendimenos às crises em saúde menal associadas ao uso de álcool e ouras drogas. Em primeiro lugar, é necessário circunscrevermos o conceio de crise em um aspeco amplo. Assim, é muio imporane lembrarmos que a crise é muio mais que a agiação psicomoora, a inoxicação aguda, a absinência, enre ouros quadros. Como sabemos, a crise se esende para muio além desses momenos de agudização dos sinomas. A crise é o momeno do sofrimeno inenso, a necessidade maior de apoio e supore, quando se inensifica a desorganização e o sujeio esá mais fragilizado para “negociar a vida coidiana”. Não é necessariamene breve e não é superada só por meio da eliminação dos sinomas. Todavia, é igualmene o momeno do sujeio exernar o que lhe faz sofrer e descobrir seus caminhos de saída e de reconsrução. De posse das informações e impressões que os momenos de crise oferecem, a pessoa em cuidado e o cuidador podem reconsruir rajeos e gerar Módulo Singularidades no Cuidado da RAPS

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Unidade 1

possibilidades. É fundamenal lembrar a riqueza desse momeno, evidenciando seu poencial de ransformação e valorização, que envolve um cuidado longiudinal, em rede e no erriório. O cuidado em saúde menal assume o propósio e a responsabilidade de aricular os diferenes aores e insiuições para a criação e o acompanhameno dos projeos erapêuicos de cada usuário, em sua singularidade. Da mesma forma, como já vimos, é imprescindível lembrarmos que os serviços de base comuniária, especialmene os CAPSs, foram pensados e criados para susenar o cuidado às pessoas em grave sofrimeno menal e dar supore aos momenos de crise como esraégia para eviar inernações desnecessárias. Em ouras palavras, é fundamenal qualificarmos nossa capacidade de cuidarmos de pessoas em siuações de crise, se quisermos cumprir efeivamene nossa função saniária.

A aenção às siuações de crise e urgência em saúde menal é um aspeco fundamenal no cuidado na Rede de Aenção Psicossocial. É imporane que você possa se apropriar com maior profundidade da aenção às siuações de crise em saúde menal, considerando siuações mais prevalenes, principais abordagens e possibilidades de manejo, bem como os desafios para o aendimeno nas Redes de Aenção em Saúde.

A consrução conjuna de novas formas de cuidado na aenção às crises em saúde menal ocupa posição esraégica na consolidação dessa proposa. Nesa unidade, nos dedicaremos a enender alguns aspecos do manejo de sinais e sinomas do aendimeno às siuações de crise que envolvem o uso de álcool e ouras drogas. São eles:

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Manejo de crise •

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inoxicação; absinência; comorbidades; e dificuldades no relacionameno inerpessoal.

Para iniciar a nossa discussão, vamos primeiro conceiuar as subsâncias psicoaivas conforme o efeio que elas causam no Sisema Nervoso Cenral. De acordo com essa classificação, emos as chamadas drogas depressoras da Aividade do Sisema Nervoso Cenral, esimulanes da Aividade do Sisema Nervoso Cenral e perurbadoras da Aividade do Sisema Nervoso Cenral. No grupo das drogas depressoras esão incluídas as subsâncias que diminuem a aividade de nosso cérebro, ou seja, deprimem seu funcionameno. Isso significa dizer que a pessoa que faz uso desse ipo de droga fica “desligada”, “devagar”, desineressada pelas coisas. No segundo grupo, o das drogas esimulanes, esão aquelas que auam aumenando a aividade de nosso cérebro. Ou seja, esimulam o funcionameno fazendo com que o usuário fique “ligado”, “elérico”, sem sono. Por fim, no grupo das drogas perurbadoras esão as subsâncias que agem modificando qualiaivamene a aividade de nosso cérebro – ou seja, o cérebro passa a funcionar fora de seu normal (CEBRID, 2011). No quadro abaixo você enconra as subsâncias depressoras, esimulanes e perurbadoras mais conhecidas:


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Unidade 1

Quadro 1 – Classificação das Subsâncias Psicoaivas

C��

S�� P��

Drogas depressoras do sisema nervoso cenral

Bebidas Alcoólicas Solvenes ou Inalanes Tranquilizanes ou Ansiolíicos Calmanes e Sedaivos Opiáceos e Opioides

Drogas esimulanes do sisema nervoso cenral

Anfeaminas Cocaína Crack Nicoina (do Tabaco)

Drogas perurbadoras do sisema nervoso cenral

De origem naural (reino vegeal e reino funghi) Mescalina (do caco mexicano). THC (da maconha). Psilocibina (de ceros cogumelos). DMT (Ayahuasca, Sano Daime, Vegeal, Jurema) Lírio (rombeeira, zabumba ou saia-branca). De origem sinéica LSD-25. Êxase.

Fone: Quadro consruído a parir das informações disponíveis no Livreo Informaivo sobre Drogas Psicorópicas , publicado pelo CEBRID (2011). Esa publicação pode ser acessada aravés do link: htp://www.cebrid.epm.br/index.php

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Manejo de crise

A seguir, vamos apresenar de forma mais aprofundada cada um desses sinais e sinomas, os quais podem esar presenes no aendimeno às crises relacionadas ao uso de álcool e ouras drogas.

1.1.1. Intoxicação Segundo a décima edição da Classificação Inernacional das Doenças (OMS, 1993), Inoxicação é o “esado consequene ao uso de uma subsância psicoaiva”. Esse esado inclui “perurbações da consciência, das faculdades cogniivas, da percepção, do afeo ou do comporameno, ou de ouras funções e resposas psicofisiológicas”. Dio de oura forma, pode-se dizer que inoxicação é o quadro de alerações do comporameno, do esado menal e físico de uma pessoa que esá sob efeio de uma droga. Cada droga em um quadro de inoxicação ípico. Mas há variações que podem ser relacionadas à dose, padrão (velocidade e frequência) da ingesão, forma de adminisração, pureza ou misura com ouras subsâncias. Faores do indivíduo ambém podem modificar o quadro da inoxicação. Seu esado emocional, esado de saúde, o conexo de uso e o meabolismo da droga podem modificar o efeio da subsância e o padrão de sinomas apresenados. A dinâmica da droga no corpo inclui a sua axa de absorção, disribuição da subsância pelo corpo e para o cérebro, meabolização (forma do corpo eliminar a droga do organismo) e é diferene de pessoa para pessoa. Conhecer o quadro da inoxicação de cada ipo de droga usada abusivamene no Brasil pode ajudá-lo a idenificar qual a causa de deerminada siuação de crise. As lisas de sinomas de inoxicação e absinência apresenadas nese capíulo observam, de modo geral, a evolução progressiva da gravidade dos quadros.


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Intoxicação por álcool

São sinais de inoxicação por álcool: •

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fala arrasada, incoerência, marcha insável; fala confusa ou arrasada, incoordenação moora, marcha insável, rubor facial; desinibição de impulsos agressivos ou sexuais, insabilidade do humor; prejuízo do julgameno, da aenção e da memória; sonolência; e em alas doses, depressão respiraória, arrimias cardíacas, convulsões, coma e more.

Convulsões podem ser causadas pela absinência do álcool, por hipoglicemia, por alerações dos elerólios do sangue, por epilepsias e por raumas cerebrais (JOHNSON, 2009).

Caso haja confusão menal ou oura aleração neurológica, invesigue ouras causas, como raumas e infecções. Eses quadros são muio comuns enre pessoas com pro blemas com álcool e podem ser negligenciados quando o profissional que aende pensa que a confusão menal é causada apenas pela inoxicação com álcool.

Apesar de pouco frequenes, as infecções graves, como meningies e sepicemias, podem produzir quadros de febre e confusão menal que se confundem com alguns quadros de inoxicação grave. Ambos deverão ser manejados em ambienes capazes de oferecer o supore vial e realizar a invesigação diagnósica complea.

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Manejo de crise

O álcool inibe a secreção do hormônio anidiuréico. Como resulado, o indivíduo sob efeio do álcool urina muio e pode ficar desidraado. A re-hidraação pode ser necessária. Caso seja adminisrada glicose, adminisrar juno a Tiamina (viamina B1), de modo a eviar o princípio de uma síndrome de Wernicke-Korsakoff (JOHNSON, 2009). A deficiência de Tiamina, comum no uso crônico do álcool, provoca um risco de desenvolvimeno de síndrome de Wernicke-Korsakoff. A Síndrome de Wernicke-Korsakoff se apresena com incoordenação da marcha, alerações dos movimenos dos olhos, confusão menal (síndrome de Wernicke) e amnésia (síndrome de Korsakoff) (JOHNSON, 2009). É imporane lembrar que a Síndrome de Korsakoff é irreversível e pode ser prevenida pela adminisração da Tiamina. Assim sendo, mesmo quando não há adminisração de glicose, é imporane adminisrar Tiamina como esraégia de prevenção da síndrome de Wernicke-Korsakoff, principalmene em pacienes com quadro de dependência grave com indícios de má nurição. Link Aprofundar seus conhecimentos sobre a síndrome de Wenicke-Lorsakoff é importante para o reconhecimento de possíveis intoxicações. Leia os textos disponíveis nos links a seguir para saber mais a respeito: hp://www.bestbets.org/bets/bet. php?id=1979 e hp://www.nice.org.uk/nicemedia/ live/12995/48989/48989.pdf .

Além disso, a adminisração de glicose em indivíduos que fazem uso crônico do álcool e que sofrem de deficiência de iamina ambém pode desencadear alerações cardíacas poencialmene graves. Já a ceo-acidose alcoólica se manifesa por aquicardia, dor abdominal e vômios. Ela pode aconecer quando o paciene dependene do álcool inerrompe o uso subiamene ou quando esá inoxicado, de-


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sidraado ou com vômios. O raameno é com a adminisração de glicose (JOHNSON, 2009). Pessoas com abuso crônico do álcool podem er deficiência de magnésio, o que pode precipiar Acidene Vascular Cerebral e ouros pro blemas neurológicos. Enre as complicações frequenes enre dependenes de álcool esão as crises convulsivas. Assim, o magnésio deve ser reposo se a dosagem no sangue esiver baixa (JOHNSON, 2009). Intoxicação por benzodiazepínicos

Benzodiazepínicos são medicamenos uilizados para raameno da ansiedade ou da insônia (NATASY; MARQUES; RIBEIRO, 2008). A ingesão dos benzodiazepínicos em dosagem maior que o usual, em geral, provoca sonolência inensa e indução do sono. Por isso, muias vezes os sinais e sinomas da inoxicação pelo benzodiazepínico não são presenciados pelos profissionais porque o paciene adormece anes de apresená-los. No enano, caso o paciene não durma, ele pode apresenar um quadro basane parecido com a inoxicação pelo álcool, como descrio a seguir. Diferenemene do quadro de inoxicação pelo álcool, na inoxicação pelo benzodiazepínico não há rubor facial nem hálio alcoólico. São sinais de intoxicação por benzodiazepínicos: •

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fala confusa ou arrasada, incoordenação moora, marcha insável; desinibição de impulsos agressivos ou sexuais, insabilidade do humor; prejuízo do julgameno, da aenção e da memória; sonolência; e em alas doses, depressão respiraória, arrimias cardíacas, convulsões, coma e more.

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Manejo de crise

Intoxicação por opioides

Opioides (ou opiáceos) são subsâncias derivadas naurais ou sinéicas do ópio. São usadas para raameno da dor, como anesésicos ou evenualmene para o raameno da osse. Link Como o uso abusivo de opioides no Brasil é menos comum do que nos Estados Unidos e na Europa, muitos profissionais que atendem pessoas com problemas com drogas nunca viram quadros de intoxicação ou abstinência. Como exemplos, podemos citar os filmes “Além do Limite” (em inglês chama-se Trainspoing), disponível em hp://youtu.be/QtIzQKEgV9E, ou “Ray” (sobre a história do músico Ray Charles).

São sinais de inoxicação por opioides: •

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euforia, seguida de apaia, depressão; lenificação moora, sonolência, fala arrasada; sensação de calor, rubor facial, coceira; diminuição ou abolição da dor; diminuição dos reflexos; prejuízo do julgameno, da aenção e da memória; consrição das pupilas (ficam bem pequenas), consipação inesinal; e em alas doses, depressão respiraória, hipoensão, arrimias cardíacas, convulsões, coma e more.


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Intoxicação por inalantes

Subsâncias sólidas, líquidas ou pasosas que se difundem no ar e podem ser inaladas, aingindo a correne sanguínea aravés dos pulmões e em seguida o cérebro. Como exemplos, emos a cola de sapaeiro, os solvenes e a lança-perfume (ABP, 2012). No caso da inoxicação por inalanes, observa-se um quadro semelhane ao descrio na inoxicação por álcool. São sinais de inoxicação por inalanes: •

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diminuição do apeie; fala confusa ou arrasada, incoordenação moora, marcha insável; desinibição de impulsos agressivos ou sexuais, insabilidade do humor; prejuízo do julgameno, da aenção e da memória; sonolência; verigem, oneiras, alerações da sensopercepção, zumbido nos ouvidos; irriação ocular, irriação das mucosas do nariz e da boca; e náuseas e vômios. em alas doses, depressão respiraória, arrimias cardíacas, convulsões, coma e more.

Intoxicação por estimulantes: cocaína (inclusive o crack) e anfetaminas (inclusive o ecstasy)

O quadro de inoxicação pelos esimulanes do sisema nervoso cenral como a cocaína, inclusive fumada sob forma de crack, é parecido com o da inoxicação pelas anfeaminas, incluindo o ecsasy. A principal diferença dos quadros de inoxicação pelos diferenes esimulanes é no empo de surgimeno e de desaparecimeno dos sinais e

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sinomas. Assim, alguns desses esimulanes provocam um quadro de início e érmino muio mais rápido do ouros. É o caso da comparação do quadro de inoxicação de diferenes formas de adminisração de cocaína, em pó inalado, injeado ou fumado sob forma de crack. As formas fumada (crack) e injeada êm um início e érmino de ação muio mais rápidos e inensos do que a forma inalada (RIBEIRO; ROMANO; MARQUES, 2013). O ecsasy em uma inoxicação de maior duração, que dura de 4 a 6 horas (MARQUES, 2002), e as anfeaminas usadas para emagrecer (anfepramona, fenproporex ec.) mais ainda, durando 12 horas ou mais. São sinais de intoxicação por esmulantes: •

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euforia, grandiosidade (senir-se poderoso); hipervigilância, irriabilidade; insônia, aumeno da energia, diminuição do apeie; aceleração do pensameno e da fala; agiação psicomoora, prejuízo do julgameno; aquicardia; aumeno da emperaura (hiperermia); sudorese, calafrios, dilaação das pupilas; alucinações ou ilusões visuais e áeis; ideias paranoides (senir-se perseguido ou prejudicado); convulsões; aumeno da pressão arerial, arrimias cardíacas e more.


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Intoxicação por maconha

Além da maconha, feia com pares da plana seca fumada em cigarros (os chamados “baseados”), o skunk e o haxixe são formas de fumar as subsâncias da plana. O skunk e o haxixe êm as mesmas subsâncias da maconha fumada em ”baseados”, mas em maior concenração. Assim, o quadro de inoxicação pelo skunk e o haxixe é o mesmo da maconha, mas, por possuírem maior concenração, provocam os sinais e sinomas mais inensos mesmo em menores quanidades. Quando a maconha é ingerida, por exemplo, na forma de bolos e ouros alimenos, a dinâmica da droga no organismo é basane diferene da forma fumada e aumena o risco de inoxicações desagradáveis e problemáicas pela demora no início dos sinomas e maior risco de superdosagem. São sinais de inoxicação por maconha: •

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euforia, ansiedade, reraimeno social; sensação de lenificação do empo, observação da própria inoxicação; ilusões e ouras modificações da percepção; prejuízo do julgameno, perda da memória de curo prazo; desconfiança ou pensamenos de senir-se perseguido; e conjunivas congesas (olhos vermelhos), boca seca, aquicardia, aumeno do apeie.

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Manejo de crise

Intoxicação por ácido lisérgico (LSD) e outros perturbadores do Sistema Nervoso Central

O LSD, ambém chamado de ácido ou doce, em sido usado no Brasil, principalmene em fesas ou raves. Chás de cogumelos, cacos e ouras planas ambém são usados por seus efeios de aleração na consciência. No Brasil desaca-se o uso religioso ou riualísico do chá ayahuasca1. São sinais de inoxicação por perurbadores do Sisema Nervoso Cenral: •

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prejuízo do julgameno; alerações da percepção (da inensidade, ilusões, alucinações); despersonalização, desrealização, ideias de referência, ideias paranoides; aumeno da inensidade das emoções, ansiedade, depressão; dilaação das pupilas, visão urva, sudorese, remores; “flash back” (reorno passageiro do mesmo quadro horas ou dias depois); e na caso da Ayahuasca, além dos sinais descrios, ainda ocorrem náuseas, vômios e diarreia.


1 Originalmente, a ayahuasca é utilizada por numerosos grupos indígenas da região amazônica que fazem uso da bebida para fins medicinais e espirituais. Contudo, a bebida ficou conhecida a partir de sua difusão nos centros urbanos brasileiros pelas denominadas religiões ayauasqueiras, sendo as mais populares o Santo Daime e a União do Vegetal. O uso da bebida foi aprovado pelo Conselho Nacional de Políticas sobre Drogas (CONAD), vinculado à Secretaria Nacional de Políticas Pú blicas sobre Drogas (SENAD) do Ministério da Justiça (MJ). A Resolução autoriza o uso religioso e ritualístico da be bida e proíbe sua utilização com fins comerciais, turísticos e terapêuticos, conforme evidencia matéria publicada no Diário Oficial da União de 26/01/2010 (Seção 1, páginas 58 a 60). Entre seus efeitos, destacam-se estimulação cardiovascular, aumento da frequência cardíaca e pressão arterial, sensações de estimulação visual ou auditiva, introspecção psicológica e forte sentimentos emocionais. Usuários relatam desconfortos gastrointestinais, náuseas, vômitos, sensações de estimulação visual ou auditiva, sinestesia, introspecção psicológica e forte sentimentos emocionais, que vão desde tristeza ocasional ou medo até a exaltação e conforto espiritual (SHANON, 2002).

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Unidade 1

1.1.2. Abstinência A inerrupção súbia ou fore diminuição do consumo de uma droga que a pessoa usava abusivamene pode precipiar uma reação como vonade inensa de usar a droga e sinomas de desconforo que são específicos para cada ipo de droga. Abstinência de álcool

A absinência do álcool pode ser compreendida assim: o álcool é um depressor do sisema nervoso cenral. Quando a pessoa ingere bebida alcoólica, principalmene depois de algumas horas ou quando ingerido em maior quanidade, o efeio do álcool é ornar a pessoa sonolena, reagindo de forma mais lena aos esímulos. Por ouro lado, o uso crônico do álcool progressivamene provoca uma adapação do cérebro ornando-o mais exciável, ou seja, o indivíduo passa a reagir de forma inensa a esímulos menores. Mas como a pessoa coninua bebendo, o álcool aplaca esa reação aos esímulos. Quando o uso do álcool é inerrompido abrupamene, ocorre um reboe de exciabilidade, que se manifesa pelos sinomas da absinência (JANE, 2010). Quer dizer, a pessoa que esava em um esado crônico de exciabilidade aplacado pelo álcool passa a reagir de forma muio inensa aos esímulos porque não em o efeio do álcool para aplacar. Essa reação inensa aos esímulos se manifesa pelos vários sinomas da absinência. Quando ocorre um quadro grave de absinência do álcool, pode surgir o quadro de delirium remens que, se não raado, em uma moralidade de aé 15% (SACHSE, 2000). A absinência do álcool começa depois de 8 horas após o úlimo uso e aumena progressivamene, aingindo o pico de inensidade em 2 a 4 dias.

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Marcelo Santos Cruz

Manejo de crise

Quadro 2 - Sinais e sinomas de absinência do álcool

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Síndrome de Absinência do Álcool

T�� 24 �� (�� ) H�� A��

A�� N��

Delirium Tremens 48-72

Tremores Sudorese Náuseas Vômios Dor de cabeça

Hiperensão Taquicardia Taquipneia Tremores

Agiação Ansiedade Irriabilidade Sonolência ou insônia Mal esar, fraqueza Transornos audiivos Transornos áeis Transornos visuais

Alucinações Confusão Delirium Desorienação Grave Prejuízo da aenção Convulsões Coma

Fone: Adapado de McKinley (2005).

A seguir descrevemos os quadros de absinência de ouros depressores e esimulanes. Também apresenam grande exciabilidade. Abstinência de benzodiazepínicos

Sinais e sinomas: •

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remores, hiperreflexia (reflexos exacerbados); sudorese, palpiações, leargia; náuseas, vômios, anorexia; sinomas gripais, cefaleia, dores musculares;


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Unidade 1

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insônia, pesadelos; irriabilidade, depressão; dificuldade de concenração e da memória; inquieação, agiação; despersonalização,desrealização; convulsões, alucinações, delirium.

Abstinência de opioides


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fissura para usar o opioide; ansiedade, agiação, irriabilidade, depressão; anorexia, insônia, bocejar frequene; febre, nariz escorrendo, lacrimejameno; náuseas, vômios, diarreia, dor muscular, “dor nos ossos”; pelos arrepiados, bocejos, remores, cãibras abdominais; dilaação das pupilas; aumeno dos reflexos, aceleração da respiração, sudorese, hiperermia; aquicardia, hiperensão arerial; e convulsões.

Abstinência de inalantes


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sonolência; cansaço; náusea; Marcelo Santos Cruz

Manejo de crise •

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sonhos vívidos; aumeno do apeie; e convulsões.

Abstinência de estimulantes (cocaína, crack e anfetaminas)

Os sinomas da absinência dos esimulanes são semelhanes, sejam eles a cocaína (inclusive o crack) e as anfeaminas (inclusive o ecsasy), diferindo principalmene no empo de aparecimeno e érmino. O início e o érmino é mais rápido para o crack, a cocaína e o ecsasy e mais demorado para as demais anfeaminas. Quano mais rápido o início e final do efeio (como no caso do crack), mais inensos os sinomas de absinência (CRUZ, 1996; RIBEIRO; ROMANO; MARQUES, 2013; MARQUES, 2002). Os sinais e sinomas da absinência de esimulanes são: •

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fissura por usar o esimulane; depressão, ansiedade, irriabilidade; anedonia (fala de ineresse ou prazer); fadiga, exausão; insônia ou sonolência, pesadelos; agiação psicomoora; e aumeno do apeie.


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Unidade 1

1.1.3. Comorbidades Além dos quadros de inoxicação e absinência, ouros problemas de saúde ambém podem se manifesar em uma siuação de crise relacionada ao uso de álcool e ouras drogas. Esses quadros são chamados de comorbidades e podem ser de psiquiáricas ou clínicas. Comorbidades Psiquiátricas

Quadros de Esquizofrenia, Transornos do Humor (como o Transorno Bipolar e a Depressão Maior), quadros de Ansiedade ou Transornos de Personalidade são comorbidades frequenes enre pessoas que êm problemas com drogas (ALVES; KESSLER; RATTO, 2004). Esses quadros podem ser causa de siuações de crise. Elas podem ocorrer, por exemplo, por agudização de um quadro de esquizofrenia ou surgimeno de um quadro maníaco ou depressivo. A desesabilização desses quadros com o surgimeno de delírio, alucinações, agiação, irriabilidade ou ideias de suicídio podem levar o paciene ou seus familiares a procurarem o serviço.

O uso de drogas ou a sua inerrupção produzem sinomas que podem se confundir com os das comorbidades. Tam bém nesses casos, a colea de informações pela hisória e exame psíquico pode esclarecer qual o diagnósico do real moivo da crise.

Como dicas para orienar a diferenciação enre um quadro provocado por uma droga, seja inoxicação ou absinência, e uma comorbidade psiquiárica, sugerimos enar idenificar:

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Manejo de crise

A relação de empo enre o uso da droga e os sinomas •

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Os sinomas já exisiam anes do início do uso (ou da inerrupção do uso) da droga? Os sinomas persisem por mais de um mês após a inerrupção? Os sinomas ressurgem durane absinência susenada?

Qualidade dos sinomas •

Os sinomas apresenados NÃO esão enre os provocados pela inoxicação ou inerrupção da droga que o paciene usa?

Inensidade dos sinomas •

Os sinomas apresenados são exageradamene mais inensos do que os provocados pela inoxicação ou inerrupção da droga que o paciene usa?

Hisória Familiar •

A família em ouras pessoas com hisória de ransornos menais semelhanes aos apresenados pelo paciene?

Cada resposa posiiva às pergunas acima aumena a chance de que se rae de uma comorbidade, e não de sinomas provocados apenas pela droga (ou sua inerrupção). Comorbidades Clínicas

Além das comorbidades psiquiáricas, pessoas que usam drogas am bém êm maior chance de er doenças físicas (CRUZ; FELICÍSSIMO, 2008). Isso aconece porque o uso de drogas pode provocar essas doenças ou por redução do cuidado com a saúde.


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Unidade 1

Algumas comorbidades clínicas aingem o cérebro e podem se manifesar por alerações do funcionameno menal e do comporameno, que ambém podem se confundir com os quadros de inoxicação e absinência. No quadro a seguir, mosramos exemplos de siuações de crise associadas a comorbidades clínicas, as quais podem surgir em pessoas que usam drogas Quadro 3 - Exemplos de siuações de crise associadas a comorbidades clínicas

Doenças do rao gasroinesinal (sangrameno de varizes esofagianas, úlceras gásricas ec.) Exemplos de comorbidades clínicas que podem provocar siuações de crise mesmo sem aleração do funcionameno menal e do comporameno

Doenças do aparelho cardiovascular (crise hiperensiva, arrimias, isquemia miocárdica) Doenças do aparelho respiraório Crises convulsivas Lesões raumáicas AIDS

Exemplos de comorbidades clínicas comuns enre pessoas que fazem uso de drogas causando aleração do funcionameno menal e do comporameno

Ouras doenças infecciosas graves ou do SNC Encefalopaia hepáica (causada por falência do fígado) Traumaismo craniano Encefalopaia de Wernicke Acidene Vascular Cerebral

Fone: próprio dos auores.

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Manejo de crise

As comorbidades clínicas podem exigir exames e raameno médico apropriado. Sempre que houver dúvida e nos casos agudos, moderados e graves, o paciene deve receber aendimeno médico no seu serviço ou no serviço da rede que é referência clínica para o seu serviço.

1.1.4. Interação de drogas com medicações Paciene com ransornos menais ou clínicos frequenemene esão em raameno com medicamenos e alguns deles podem ineragir com drogas, aumenando os riscos de inoxicação ou efeios colaerais (PRYBYS, 2004). Por exemplo, medicações usadas no raameno da depressão e/ou da ansiedade (chamados de inibidores de recapação de seroonina) e drogas como a cocaína e o ecsasy podem ineragir e produzir um quadro grave chamado síndrome seroonérgica. Ouro exemplo é o aumeno do risco de inoxicação grave por anfeaminas ou ecsasy em pacienes em raameno com rionavir que é um medicameno para AIDS. Além disso, o uso de múliplas drogas pode provocar quadros de maior gravidade pelo efeio somado das subsâncias consumidas. O uso crônico das drogas ambém aumena a gravidade dos quadros. Iso ocorre pela fragilização progressiva do cérebro e do resane do corpo que o uso crônico das drogas provoca.

Em resumo, como pessoas que usam drogas frequenemene ambém êm ou desenvolvem ouros problemas de saúde menal ou física (comorbidades), ese é ouro moivo pelo qual você deve conar sempre com sua equipe mulidisciplinar e com a rede de serviços em que esá inserida a sua unidade.


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Unidade 1

1.1.5. Dificuldades de Relacionamento Dificuldades emocionais e de relacionameno são as maiores moivações em muias siuações de crise, cujos conflios geram ansiedade, irriabilidade, agressividade ou risco de suicídio. O acolhimeno e o reassegurameno são frequenemene necessários. A compreensão da dinâmica e o rabalho em equipe mulidisciplinar (equipe consiuída por profissionais de múliplas formações, como médicos, enfermeiros, psicólogos, assisenes sociais ec.) supervisionada (ou seja, que se reúnem periodicamene com um supervisor para discuir os casos clínicos em aendimeno na unidade) são muio imporanes e resoluivos. Mas é imporane não esquecer a possibilidade de coexisirem os diagnósicos descrios aneriormene (inoxicação, absinência e comorbidades). Risco e ocorrência de agressividade

Uma das siuações mais desafiadoras para quem aende pessoas em sofrimeno associado ao uso de drogas é aquela em que o paciene é agressivo e ameaçador. Mais difícil ainda se esse paciene esá armado. Veja o caso de Carlos: Quando um novo médico iniciou o aendimeno de Carlos, ese lhe conou que usa cocaína há muios anos e volou a andar armado. Disse que anda armado para se defender de pessoas que o difamam na rua e o ameaçam pela inerne. Considerando os sinais e sinomas apresenados nesa unidade, quais hipóeses você levanaria? Provavelmene, levanaríamos as hipóeses de inoxicação pela cocaína e esquizofrenia, que podem provocar alucinações e delírios de perseguição. A mudança de médico pode ser uma faor de desesabilização, gerando insegurança e desconfiança.

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Manejo de crise

Uma causa possível de dificuldade de relacionameno com pessoas que usam os serviços e que pode levar a ameaças e agressividade é aquela em que o paciene (ou seu familiar) não em clareza ou imagina que pode se beneficiar de coisas que de fao não são oferecidas pela insiuição ou pelos profissionais. Confusões desse ipo vão desde imaginar que benefícios sociais podem ser conseguidos incondicionalmene, basando a “boa vonade” dos profissionais, aé o envolvimeno afeivo e sexual com os membros da equipe. Sobre benefícios sociais, nem sempre os pacienes sabem o que é ca bível e direio seu e o que pode não ser aplicável no seu caso. Muios inclusive demandam declarações e ajuda para aposenadoria, vales e aesados de oda a ordem, os quais nem sempre são possíveis. Assédio sexual de profissionais e ouros pacienes ou razer drogas ou armas para denro do serviço ambém podem ser siuações difíceis de serem conornadas. A explicação clara para odos que iniciam o raameno sobre o que é e o que não é aceiável, é uma das formas de prevenir e minimizar essas siuações. Para que isso seja possível, é necessário que a equipe discua aneriormene o que pode oferecer quais os limies e quais as sanções cabíveis para as siuações em que os limies não forem respeiados. Uma equipe, por exemplo, pode decidir comunicar a odos os pacienes no início do seu raameno que ele não pode razer armas ou drogas para a insiuição. Aos explicar os limies, a equipe não deve se senir consrangida nem senir que esá consrangendo os pacienes. Também não deve achar que não há necessidade de expliciar o que odos “deviam saber”. O imporane é lembrar que os limies (e quando necessárias, as sanções) são para o benefício e segurança de odos. Alguns serviços, principalmene os que envolvem inernação ou acolhimeno, uilizam “conraos” verbais ou por escrio, nos quais esses limies e sanções são expliciados com a concordância do paciene. Frequenemene a agressividade é uma enaiva por pare do pacien-


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Unidade 1

e de esabelecer conrole em um conexo em que esá se senindo com medo. Em casos como esses, uma aiude firme, reasseguradora, em equipe e feia pelo profissional que em mais vínculo com o paciene cosuma er os melhores resulados. Nos casos em que pacienes se mosrem francamene ameaçadores ou porem armas, é imporane não enar resolver udo sozinho. Pedir ajuda aos colegas e mosrar que a insiuição esá ao seu lado é fundamenal. Nos casos mais graves, os profissionais da segurança e os bombeiros, reinados para resolver siuações desse ipo, devem ser acionados. Os bombeiros, por exemplo, são reinados para realizar a conenção de pacienes muio agressivos e desconrolados com écnicas que minimizam os riscos. Resumindo, ponuamos algumas dicas para eviar e lidar com siuações de agressividade e ameaças físicas: •

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expliciar o que é oferecido e o que não é pelo profissional e pela insiuição; expliciar limies e sansões; definir conrao; e rabalhar em colaboração (família, colegas, insiuição).

Risco de suicídio

Enre as siuações graves de crise que podem ocorrer enre pessoas que usam drogas, enconra-se o risco de suicídio.

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Manejo de crise

Link Para ampliar os seus conhecimentos sobre o manejo do risco de suicídio, é importante que você leia o Manual de Prevenção do Suicídio do Ministério da Saúde. Disponível em:

Enre caraerísicas de pessoas que êm risco de comporameno de suicídio incluem-se: •

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comporameno reraído, inabilidade para se relacionar com a família e amigos, pouca rede social; doença psiquiárica; alcoolismo; ansiedade ou pânico; mudança na personalidade, irriabilidade, pessimismo, depressão ou apaia; mudança no hábio alimenar e de sono; enaiva de suicídio anerior; odiar-se, senimeno de culpa, de se senir sem valor ou com vergonha; uma perda recene imporane – more, divórcio, separação ec.; hisória familiar de suicídio; desejo súbio de concluir os afazeres pessoais, organizar documenos, escrever um esameno ec.; senimenos de solidão, impoência, desesperança; caras de despedida; doença física crônica, limiane ou dolorosa; menção repeida de more ou suicídio (BRASIL, 2013).


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Unidade 1

Na abordagem da pessoa que usa drogas com comporameno que sugira risco de suicídio, é imporane indagar sobre pensamenos, planos e meios para comeer suicídio. Lembre-se sempre que pergunar não aumena o risco, pelo conrário. Além disso, deve-se oferecer apoio emocional e rabalhar os senimenos suicidas. Isso pode ser feio ouvindo o paciene sobre o que o esá incomodando e desacando seus ponos posiivos. Esa é uma siuação em que sempre se deve conar com a equipe muliprofissional para ajudar no aendimeno. Caso não haja melhora ou na suspeia de risco moderado, proponha uma espécie de conrao ao paciene. Esse conrao em a finalidade de ganhar empo aé que as medidas omadas deem resulado. O conrao deve incluir um compromisso de que a pessoa não vai enar suicídio sem conaar a equipe de saúde e que não vai fazê-lo por um período combinado. Além disso, peça auorização do paciene para enrar em conao com seus familiares ou amigos e esclarecer aos familiares ou amigos sobre o risco e as medidas de prevenção. Nos casos de risco maior, não deixar a pessoa sozinha, impedir acesso aos meios (medicações, facas, armas ec.), rediscuir o conrao e o encaminhameno para serviço de emergência acompanhado ou em ambulância. Lem brar que esar sob efeio de álcool ou oura droga aumena o risco.

�.�. M  I   Siuações de crise exigem do profissional e da equipe ações coordenadas e de acordo com o quadro apresenado pelo usuário. Os profissionais poderão lançar mão de diferenes ações e esraégias para conseguir lidar com quadros de inoxicação e absinência.

1.2.1 Manejo dos quadros de intoxicação Na abordagem dos quadros de inoxicação, pode ser necessário o uso de medicações que inerrompam o efeio da droga. São os chamados medicamenos anagonisas. Muias vezes é necessário ambém o raameno de alerações do funcionameno de ouros sisemas orgânicos 36

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Manejo de crise

alerados pela inoxicação. inoxicação. Podemos, enão, resumir o raameno das inoxicações inoxicações assim: •

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raameno das condições ameaçadoras à vida; supore clínico; exames laboraoriais; uso de anagonisas; supore psicossocial; e abordagem e encaminhameno para raameno de abuso ou dependência.

Descrevemos adiane a abordagem específica da inoxicação de cada ipo de droga. Manejo da intoxicação por álcool

Na maioria dos casos, a observação cuidadosa, o apoio e reassegurameno e a prevenção de danos secundários (como acidenes) são suficienes enquano o paciene nauralmene meaboliza (elimina) o álcool (MARQUE; RIBEIRO, 2002; JOHNSON, 2009; BLUMENTHAL e al., 2008). No quadro a seguir você pode visualizar alguns ipos de abordagem de acordo com os sinais apresenados pelo usuário.

Para um paciene que chega apresenando crises convulsivas, é mandaório insalar caeer nasal com oxigênio e puncionar uma veia. Assim, podemos adminisrar o soro glicofisiológico e as medicações necessárias para o conrole das convulsões.


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Unidade 1

Quadro 4 - Sinomas da inoxicação pelo álcool e abordagem de acordo com os sinais apresenados

S��

O��

Quadro leve a moderado Euforia, fala arrasada, desinibição, sonolência

Reassegurameno Moniorização dos sinais viais

Sonolência inensa

Moniorização dos sinais viais Moniorização das vias aéreas Cuidado com a aspiração de vômio (eviar decúbio dorsal)

Desidraação

Reposição venosa de líquidos

Hipoglicemia

Reposição venosa de glicose precedida de Tiamina inramuscular

Alerações Alerações de eleróli elerólios os (Na, (Na, K, Mg)

Reposição de elerólios

Piora da confusão menal, rebaixameno do nível de consciência

Emergência médica

Fone: Fone: Adapado de Marques; Ribeiro, 2002; Johnson, 2009; Blumenhal e al., 2008

Manejo da intoxicação por Benzodiazepínicos e Inalantes

Cuidados semelhanes aos uilizados no manejo da inoxicação pelo álcool são indicados no manejo da inoxicação ano pelos benzodiazepínicos quano pelos inalanes. Como odas essas drogas são depressores do sisema nervoso cenral, o cuidado maior deve ser com a depressão respiraória que pode levar à more. Assim, o moniorameno das vias aéreas e da respiração é indispensável. No caso da inoxicação pelos benzodiazepínicos, o uso do anagonisa Flumazenil pode ser indicado, mas é conroverso, pois há o risco de indução de crises convulsivas. Weinbroun e al. (1996) não observaram crises convulsivas com um esquema de adminisração de Flumazenil 0,1 mg inravenoso a cada 30 segundos aé o paciene sair do orpor 38

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Manejo de crise

ou coma ou aé uma dose máxima de 2,5 mg. Caso não enha havido resposa com essa dose, rever o diagnósico. Como o Benzodiazepínico que moivou a inoxicação pode er uma meia vida longa, o paciene pode volar a ficar orporoso ou volar ao coma após alguns minuos depois de responder favorav favoravelmene elmene ao Flumazenil. Nesse caso, esses auores sugerem adminisrar o Flumazenil em infusão venosa conínua de 0,3 a 0,7 mg por hora. A desidraação, desidraação, as alerações de elerólios e a hipoglicemia que ocorrem com frequência na inoxicação pelo álcool não são frequenes na inoxicação pelos benzodiazepínicos nem por inalanes. Mesmo assim, deve-se colher amosras de sangue e urina para o exame oxicológico, pois nos casos de enaiva de suicídio, o paciene pode er ingerido ouras subsâncias além do benzodiazepínico idenificado. O quadro a seguir resume as medidas necessárias. Quadro 5 - Sinomas e abordagem da inoxicação pelos benzodiazepínicos e por inalanes e abordagem de acordo com os sinais apresenados

S��

O�� Benzodiazepínicos

Sedação

Moniorameno de vias aéreas, respiração e cardíaca

Amnesia

Supore e reassegurameno

Depr Depress essão ão res respi pira raó óri riaa

Moni Monio ora ramen meno o de de vias vias aér aérea eas, s, res respi pira raçã çãoo e cardíaca

Coma

Supore. Recuperação esponânea, mas moniorar respiração


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Unidade 1

Inalanes Hipóxia

Oxigênio

Toneira, confusão menal


Arrimia cardíaca

Cuidado em serviço clínico de emergência com aniarrímicos

Taquiarrimia

Beabloqueador, se necessário

Insuficiência Renal/ Hepáica

Moniorameno de uréia, creainina, ransaminases

Fone: Adapado de Broderick (2003).

Manejo da intoxicação por opioides

Também são depressores do sisema nervoso cenral e o risco de more por parada respiraória é grave na inoxicação pelos opioides. Por isso, são reforçados os cuidados com as vias aéreas, respiração e risco de aspiração de vômios. Hipoensão, edema pulmonar e convulsões são complicações clínicas da inoxicação por opioides que ambém são ameaçadoras à vida e necessiam raameno médico específico. Além disso, pode ser necessária a adminisração do anagonisa naloxona. Baleri e al. (2004) descrevem a adminisração de naloxona: 0,8 mg inravenosa, reavalição em 15 minuos. Caso o paciene não acorde, minisrar mais 1,6 mg. Se em mais 15 min o paciene não responder, usar 3,2 mg. Se mesmo assim não houver resposa como dilaação das pupilas, agiação, melhora do nível de consciência e da respiração, reavaliar o diagnósico. Lembre-se que a meabolização (eliminação) do anagonisa (naloxona) pode ser bem mais rápida do que a do opioide que o paciene fez uso. Com isso, o paciene pode melhorar com a naloxona e minuos depois volar a ficar orporoso. Por isso, é necessário maner a vigilância das vias aéreas e respiração, mesmo com a melhora com a naloxona. 40

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Manejo de crise

Manejo da intoxicação por estimulantes (cocaína, crack e anfetaminas)

Não exisem anagonisas específicos para a inoxicação pelos esimulanes. Assim, a abordagem da inoxicação pelos esimulanes deve seguir a orienação geral do quadro abaixo. Nos casos leves a moderados, o reassegurameno pode ser suficiene enquano a droga é eliminada pelo organismo. Nos casos graves, há necessidade de raameno médico. Além disso, a avaliação do quadro de cada paciene pode indicar a necessidade de raameno de alerações específicas, como as descrias no quadro abaixo, em unidades de urgência e emergências. Quadro 6 - Sinomas e abordagem da inoxicação por esimulanes e abordagem de acordo com os sinais apresenados

S��

O�� Cocaína, inclusive crack

Hiperensão, aquicardia

Ani-hiperesivos, Niroprussiao de sódio (Nipride), benzodiazepínicos, moniorameno de ECG

Hiperermia

Compressas frias, venilação

Convulsões

Benzodiazepínicos

Rabdomiólise

Moniorização da hemoglobina do soro e da urina, hidraação, maniol

Espasmo coronariano

Moniorameno de ECG, diliazen, niraos

Anfeaminas incluindo Ecsasy Hiperensão

Benzodiazepínicos, Moniorameno de ECG

Hiperermia

Hidraação para baixar a emperaura, venilação

Agiação, Convulsões

Benzodiazepínicos

Desidraação, Sudorese

Hidraação, elerólios



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Unidade 1

Manejo da intoxicação por maconha e derivados

Na maioria das vezes, ranquilizar o paciene é suficiene. Sinomas específicos podem necessiar cuidados apropriados como no quadro abaixo. Quadro 7 - Sinomas e abordagem da inoxicação por maconha e ouros derivados da canna bis e abordagem de acordo com os sinais apresenados

S��

O��

Maconha (e ouros derivados da cannabis como haxixe, skunk) Sinomas de pânico (ansiedade, sensação de more iminene, aquicardia, sudorese ec.)

Supore e reassegurameno. Benzodiazepínicos nos quadros mais graves

Sinomas paranoides como suspeição e ilusões ameaçadoras



Manejo da intoxicação por LSD e outros perturbadores do Sistema Nervoso Central

No caso da inoxicação pelos perurbadores do SNC (inclusive o LSD), o maior risco é o prejuízo do auo-cuidado, com a pessoa se expondo a siuações perigosas. De uma forma geral, o ambiene ranquilo e o reassegurameno são suficienes, pois a droga é progressivamene eliminada do organismo e, em algumas horas, cessa a inoxicação. No enano, em alguns casos, pode haver necessidade de raameno de sinomas específicos. Por exemplo, caso os sinomas psicóicos (delírios, alucinações e agiação) da inoxicação pelo LSD ou ouros alucinógenos persisirem, se forem muio assusadores para a pessoa inoxicada, ou caso ela se coloque em risco ou se orne ameaçadora, medicações ani-psicóicas podem ser indicadas da mesma forma que em ouros quadros psicóicos. O esquema Haloperidol 5 mg e Promeazina 25 mg inramuscular é eficiene e com baixo risco.

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Marcelo Santos Cruz

Manejo de crise

1.2.2. Manejo dos quadros de abstinência Os quadros de absinência incluem inensa vonade de uilizar a droga e sinomas que podem ser foremene desagradáveis. No caso dos depressores do sisema nervoso cenral (álcool, benzodiazepínicos, opioides e inalanes), a absinência pode vir acompanhada de alerações orgânicas graves e aé ameaçadoras da vida. O manejo visa reverer as condições ameaçadoras à vida, diminuir os sinomas desagradáveis e diminuir a fissura pela droga. Para aingir esses objeivos, em alguns casos, exisem medicações que agem de forma semelhane à droga inerrompida. São os chamados agonisas. Assim, podemos resumir o manejo dos quadros de absinência da seguine forma: •

•

•

•

•

•

raameno das condições ameaçadoras à vida; supore clínico; exames laboraoriais; uso de agonisas; supore psicossocial; abordagem e encaminhameno para raameno de abuso ou dependência.

Manejo da abstinência do álcool

É imporane moniorar a progressão e gravidade, usando uma escala de absinência do álcool, e implemenar erapia dirigida para os sinomas e sinais objeivos apresenados em cada caso (JOHNSON, 2009; MARQUES; RIBEIRO, 2002). O moniorameno pode ser feio por meio da escala CIWA-Ar adapada (LARANJEIRA e al., 2000). A abordagem dirigida aos sinomas é a melhor forma de minimizar a sedação excessiva (CRUMPLER; ROSS, 2005). Ou seja, o raameno com a adminisração de medicações deve ser feio com base nos sinomas apresenados por cada paciene e não em um esquema pré-definido. Módulo Singularidades no Cuidado da RAPS

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Unidade 1

As convulsões da absinência do álcool podem ser raadas e prevenidas com benzodiazepínicos e com a correção das ouras alerações que exisirem, como por exemplo, a hipoglicemia , a deficiência de iamina, e o raameno adequado de uma possível (e frequene) epilepsia subjacene. Assim, no caso do álcool, os benzodiazepínicos são os agonisas indicados. Seu uso pode eviar e raar ambém a progressão para o quadro de delirium tremens. A dose do benzodiazepínico indicado (diazepan, clordiazepóxido ou lorazepan) deve ser definida pela gravidade do quadro de absinência (MARQUES; RIBEIRO, 2002). Mas no raameno da absinência do álcool, o objeivo é o alívio dos seus sinomas com o mínimo de sedação possível, e com a reirada dos benzodiazepínicos de forma gradual em curo espaço de empo (semanas). A reirada é imporane para eviar a possibilidade de abuso ou dependência dos benzodiazepínicos. Pessoas que fazem uso crônico do álcool frequenemene desenvolvem diabees devido à pancreaie alcoólica crônica. A reposição de glicose só deve ser feia se os exames mosrarem hipoglicemia. A Tiamina 200 mg inramuscular sempre deve ser adminisrada anes da reposição da glicose. Como alerações de ouros sisemas orgânicos podem aconecer na absinência do álcool, incluindo arrimias cardíacas, alerações da pressão arerial e de elerólios, seu raameno deve ser orienado pelo exame clínico e laboraorial. Manejo da abstinência de benzodiazepínicos

O raameno da absinência de benzodiazepínicos pode necessiar a adminisração de ouro benzodiazepínico de meia-vida mais longa, que nese caso é usado como agonisa. A indicação do uso deses agonisas é a prevenção e raameno dos sinomas da absinência e principalmene dos quadros de crises convulsivas (NATASY; MARQUES; RIBEIRO, 2008).

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Marcelo Santos Cruz

Manejo de crise

Manejo da abstinência de opioides

No caso da absinência de opioides, os agonisas usados são a meadona e a buprenorfina. Como essas drogas ambém provocam dependência, sua adminisração deve ser realizada com o paciene inernado ou em serviço especializado que possa minisrar a droga diariamene de forma ambulaorial (BALTERI e al., 2004). Manejo da abstinência de inalantes

Nos casos em que há risco de crises convulsivas, os benzodiazepínicos são indicados. Manejo da abstinência Cocaína (inclusive o crack) e Anfetaminas (inclusive o ecstasy)

Não exisem agonisas para os esimulanes do sisema nervoso cenral aprovados para o raameno da sua absinência. Sendo assim, o raameno da absinência deve ser dirigido aos sinomas apresenados, seguindo a mesma orienação do raameno de urgência dos mesmos sinomas em ouros ransornos menais. Enre pessoas que fazem uso de maconha, LSD ou ouros alucinógenos, quando há necessidade de aendimeno de emergência, o quadro moivador do aendimeno pode ser relacionado às comorbidades, e não propriamene à absinência da subsância.


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Unidade 1

�.�. R  U Dedicamo-nos nesa unidade ao esudo do manejo de sinais e sinomas no aendimeno à crise de pessoas que usam drogas. Esse manejo nem sempre é fácil e às vezes pode envolver siuações de risco para o usuário. É imporane salienar que essas quesões são urgências que fazem pare do aendimeno de usuários de drogas e demandam uma auação em rede e no erriório que seja ariculada com as necessidades da pessoa. Assim, as inoxicações, absinência e comorbidades fazem pare do coidiano dos serviços. O rabalho em rede comuniária e inerseorial, considerando especialmene, aenção básica em saúde (NASF, Cenros de Convivência e Culura), aenção especializada (Cenros de Aenção Psicossocial, nas suas diferenes modalidades), aenção às urgências e emergências (SAMU 192, Unidades de Prono Aendimeno, Emergências Hospialares) e aenção hospialar (Leios de Saúde Menal em Hospiais Gerais), (BRASIL, 2011), são fundamenais para o manejo dessas siuações. Na próxima unidade, rabalharemos casos do coidiano dos serviços, nos quais você poderá exerciar as possi bilidades de ariculação enre os vários ponos de aenção da rede no cuidado aos usuários.

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Marcelo Santos Cruz

Manejo de crise

�.�. L  BRASIL. Minisério da Saúde. Secrearia de Aenção à Saúde. Deparameno de Ações Programáicas Esraégicas. Área Técnica de Saúde Menal. Manual de Prevenção do Suicídio do Minisério da Saúde, Disponível em: Acesso em: 20 dez. 2013 CLAUDINO A.D; GONÇALVES E. Siuações relacionadas ao uso de subsâncias na emergência psiquiárica. In: SILVEIRA D.X; MOREIRA F.G. Panorama aual de drogas e dependências. São Paulo: Aheneu; 1ª ed. 2006. p. 192-195.


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02

A construção do cuidado integral em rede às pessoas em vulnerabilidade pelo consumo de subtâncias psicoativas

A construção do cuidado integral em rede às pessoas em vulnerabilidade pelo consumo de substâncias psicoativas

U � – A                Ao final dessa unidade você será capaz de: •

manejar as siuações de crise que possivelmene ocorram no coidiano de rabalho na RAPS, para o cuidado em siuações de conflio com a lei e/ou vulnerabilidades referenes no campo de AD.

�.�. I - T ,  .... “Maria, Maria é um dom, uma certa magia, uma força que nos alerta. Uma mulher que merece viver e amar como outra qualquer do planeta... ... Mas é preciso ter manha, é preciso ter graça, é preciso ter sonho, sempre! Quem traz na pele essa marca, possui a estranha mania de ter fé na vida!”

Milon Nascimeno

Nesa alura do campeonao, você deve esar se pergunando como aricular odos os conceios e esraégias adquiridos ao longo do curso com a práica do cuidado direamene no seu erriório. Bem, a legislação vigene - porarias, decreos, normas écnicas e ouros - é um excelene insrumeno de aplicabilidade e implanação das políicas, pois permie um parâmero mais concreo na elaboração do cuidado preendido, sem perder de visa as conquisas aneriormene alcançadas. Enão, vamos recordar algumas delas?


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Unidade 1

A consrução de Redes de Cuidado Inegrais de base comuniária (Sisemas Locais de Saúde-SILOS) se consiui como principal desafio esraégico para a América Laina para a superação do modelo de Aenção hospialocênrico, endo na Declaração de Caracas, publicada em 1990, seu principal documeno-guia. Link Conheça melhor a Declaração de Caracas, documento que marca as reformas na atenção à saúde mental nas Américas. Disponível em: hp://bvsms.saude.gov.br/ bvs/publicacoes/declaracao_caracas.pdf

No Brasil, a Lei Federal n. 8080/1990, que regulamena a implanação do Sisema Único de Saúde, já aponava em seu arigo 2º,§1º que “[...]o dever do Esado de garanir a saúde consise na formação e execução de políicas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de ouros agravos e no esabelecimeno de condições que assegurem: acesso igualiário e universal às ações e serviços para a sua promoção, proeção e recuperação.” Na legislação mais recene, podemos ciar as Leis Federais n. 10.216/2001, que dispõe sobre a aenção aos poradores de sofrimeno menal, n. 12.594/2012, que insiui o SINASE- Sisema Nacional de Aendimeno Sócio Educaivo, e o Decreo Federal n. 7.179/2010, Plano Inegrado de Enfrenameno ao Crack e ouras drogas, odos aponando como principais ferramenas para fomenar o cuidado inerdisciplinar e a consrução da rede inerseorial. Nese, o ar.1º,§ 1, esabelece que as ações “[...] deverão ser execuadas de forma descenralizada e inegrada, por meio da conjugação de esforços [...] observadas a inerseorialidade a inerdisciplinariedade, a inegralidade...” e, §2º “O Plano Crack [...] em como fundameno a inegração e ariculação permanene enre as políicas e ações de Saúde, Assisência Social, Segurança Pública, Educação [...] e ouros”.

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Décio Alves


Mas, exaamene, o que é isso? Segundo a Poraria n. 4.279/2010, do Minisério da Saúde “[...] A Rede de Aenção à Saúde é definida como arranjos organizaivos de ações e serviços de saúde, de diferenes densidades ecnológicas, que inegradas por meio de sisemas de apoio écnico, logísico e de gesão, buscam garanir a inegralidade do cuidado.” E, de acordo com a Poraria n. 3.088/2011, que define a Rede de Aenção Psicossocial, a “[...] ênfase é nos serviços de base comuniária, caracerizados pela plasicidade de se adequar às necessidades dos usuários e familiares e, não o conrário.” No coidiano dos ponos de aenção, ano da RAS quano da RAPS, inúmeras são as siuações que desafiam os rabalhadores a oferarem cuidados para muio além do esabelecido em proocolos previamene definidos. Quando o cuidado envolve necessidades decorrenes do consumo ou dependência de Subsâncias Psicoaivas (SPA), esamos (nós, rabalhadores) por demais impregnados pelos nossos valores próprios e pela limiação da ideia do cuidado se focar na absinência do consumo das SPA como o principal, se não o único, princípio a ser perseguido. Sem abrir mão desse objeivo, nossa arefa saniária ambém compreende a redução de riscos e agravos a que se submeem as populações vulneráveis em função de seu consumo de SPA. Nesse conexo, de acordo com o que discuimos na unidade anerior, as práicas de redução de danos são ferramenas esraégicas. Elas devem ser incorporadas pelos rabalhadores da RAS e da RAPS no coidiano da ofera do cuidado desas redes e das redes inerseoriais. Essa arefa se orna ainda mais complexa pelo fao de que algumas das SPA são ilegais, o que dificula a nossa abordagem e ofera de cuidado, muias vezes deerminada pela jusiça e sem apelo juno aos sujeios do cuidado. Muios deles não querem, não podem ou não conseguem parar de usá-las. Módulo Singularidades no Cuidado da RAPS

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Unidade 1

Consequências direas desse conexo dificulam - e muio - o manejo dos casos no coidiano dos serviços. Usuários que vão para raameno sob efeio de SPA, que as poram durane o cuidado, que esabelecem pequeno comércio de drogas enre os usuários, que esimulam ouros a consumir SPA são, em geral, submeidos à “norma inerna” desses serviços e desligados do raameno por erem infringido esas normas. Reflexão Mas será que é esse o caminho mais adequado para lidar com essas situações?

Devemos lembrar que os CAPS AD foram criados pra cuidar inegralmene dos casos graves em decorrência do consumo de SPA. Ou seja, exaamene os descrios acima que, muias vezes, são os primeiros a serem “expulsos” do serviço por “ala adminisraiva”. A sugesão para odos esses casos esá sempre na conraualidade, ou seja, na revisão do acordo esabelecido no PTS para níveis que sejam possíveis de serem bancados pelo usuário, sem expulsá-lo do serviço. Nunca é demais lembrar que, frequenemene, a “falha” do conrao pacuado esá ceramene no próprio processo de pacuação, quando a equipe pacua fragilmene com o usuário, invesindo pouco na consrução de senido, comunicando grades fixas de aividades, padronizando o cuidado. Nessa dinâmica, o usuário “assina” um conrao que não faz senido para ele, quando, não raro, não em nem disposição, nem condições de cumpri-lo. Ouras siuações-problema se apresenam quando os sujeios esão privados de liberdade e são levados para raameno algemados e com escola policial, o que acarrea em grave risco para o conjuno de usuários em cuidado nos CAPS AD, dada a naureza da sua presença, como já aponado. 52

Décio Alves


Também nesses casos, é fundamenal uma aiude coesa da equipe juno aos órgãos de segurança sobre a naureza dos procedimenos a serem oferados e a imporância da reirada das algemas para ano. Assim como do direio do sujeio em raameno ao sigilo erapêuico dos coneúdos a serem apresenados ao erapeua. Como vimos aneriormene, as Inernações Compulsórias recenemene ambém se ornaram um grande problema para os serviços, dada a carência de leios para esse fim na RAS e a inversão da lógica do cuidado quando colocam a ação judiciária (e não a saniária) em ela, sem consiuir disposiivos que sejam adequados para esse fim. Para exemplificar muias das quesões levanadas acima, apresenaremos rês casos, um em acompanhameno pela equipe do CAPS AD de Jaraguá do Sul/SC e dois deles acompanhados e descrios pelas equipes do Consulório na Rua e da Unidade de Acolhimeno (República Terapêuica) infano-juvenil de São Bernardo do Campo/SP. Opamos por maner a escria discursiva das equipes com o objeivo de produzir imanência, proximidade e idenidade enre você, esudane e rabalhador de saúde menal e as equipes que aqui descrevem seu rabalho. Sendo assim, lembramos que ese módulo foi escrio por muias mãos que operam coidianamene o cuidado nos seus erriórios de abrangência, sendo em si um exemplo de produção coleiva e inerdisciplinar.

�.�. C I O Município de 143.000 habianes (IBGE, 2010) cona com uma Rede de Aenção Psicossocial composa por 1 CAPS II, 1 Ambulaório de Saúde Menal Infanil (ASMi), 1 equipe de Mariciameno (S.Menal) e 1 CAPS AD II, consruídos ao longo dos úlimos 06 anos.


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Unidade 1

Maria Rosa

Maria Rosa, 36 anos, procurou o CAPS AD em 10/02/12, junamene com o companheiro, pois procurava um auxílio para “sair do buraco” (sic), e principalmene, resgaar a confiança das pessoas. Relaou fazer uso de crack há cinco meses e consumir aproximadamene 1g da droga aos finais de semana, padrão de consumo que persise aé hoje, embora com períodos de maior e menor consumo. Na daa, sua família desconhecia seu uso de crack, e ela negava qualquer prejuízo profissional decorrene do consumo, embora reconhecesse os prejuízos financeiros e morais. Alguns dias depois, sua mãe procurou o CAPS AD, muio preocupada por er descobero que a filha uilizava drogas e apresenava comporamenos como ameaças de more e chanagens para conseguir dinheiro da mãe. Na daa, foi orienada a procurar o Conselho Tuelar, pela siuação de vulnerabilidade em que se enconravam os filhos de Maria. Enreano, aé maio de 2012, Maria Rosa frequenou esporadicamene o CAPS AD, principalmene aravés de aendimenos individuais, com vários profissionais do serviço. Em abril de 2012, iniciou acompanhameno médico psiquiárico naquele pono de aenção, embora não enha aderido ao raameno farmacoerápico. Durane o período, sua família consanemene procurou o serviço se queixando do esado e siuação da paciene, além de relaar siuações de vulnerabilidade, ano dela, quano de seus filhos. Dois dos filhos foram residir com o pai, em ouro município, por indicação do Conselho Tuelar. Foi quando ela eve conhecimeno de que esava grávida novamene. Porém, ela apresenou resisência em iniciar o acompanhameno pré-naal, o qual consisia na principal orienação de raameno das insiuições que a acompanhavam no período.

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Décio Alves


Boa Prática Entre junho de 2012 a dezembro de 2012 a situação de Maria Rosa foi acompanhada por meio de matriciamento (ACS), visitas domiciliares e reuniões entre os serviços ESF, Conselho Tutelar, Ambulatório de Saúde Mental Infantil e CAPS AD, sempre na tentativa de que ela pudesse sustentar o cuidado consigo e com os filhos.

No início de 2013 reornou ao CAPS AD com visas a iniciar um novo plano erapêuico, onde em apresenado frequência irregular, com seguidas falas nos agendamenos realizados, sendo que a Visia Domiciliar passou a ser a esraégia para o seu acompanhameno. Tem apresenando dificuldade na organização da dinâmica familiar, principalmene após o companheiro enrar em regime de privação de li berdade juno ao Presídio local, sendo que se ausena seguidamene, deixando os filhos sob a guarda dos demais familiares. Recenemene foi inernada em hospial, onde permaneceu por cerca de 30 dias, endo ala em 10/05/13. Na mesma daa, a usuária ausenou-se de casa sem jusificaiva, reornando apenas no dia 12/05/13. Na manhã de 13/05/13, a usuária foi enconrada no banheiro de casa com quadro de violência auo infligida, sendo que o CAPS AD e a ESF foram acionados para condua quano à siuação. Após ariculação enre os serviços, o SAMU foi acionado, conduzindo a usuária aé o Hospial. Em 14/05, em função da siuação de vulnerabilidade apresenada pela usuária, a mesma foi conduzida por enfermeiro do CAPS AD aé o Hospial e Maernidade, onde se enconra inernada desde enão. O núcleo familiar da usuária é composo pelos filhos de 17, 10, 08 anos e 05 meses, além do companheiro de 26 anos. A família exensa é composa pela avó, mãe, 05 irmãos e ios da usuária, sendo que a maioria deles reside em erreno comum. Sua irmã é acompanhada no CAPS II (desde 2010 – ransorno de humor) e seu filho de 10 anos, no ASMi, desde 2008. Seu companheiro ambém já eseve em acompanhameno no CAPS AD (desde 2012 – uso de crack). Módulo Singularidades no Cuidado da RAPS

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Unidade 1

O Conselho Tuelar e o Minisério Público acompanham a siuação da família supraciada por cona de várias queixas oriundas da escola, vizinhos e ACS. Seus filhos foram rocados de escola por cona de conflios e seguidas ausências. A filha recém-nascida enconra-se sob a guarda da avó maerna aualmene. Desafios da aenção à usuária e Núcleo Familiar: •

•

•

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desisência da usuária em comparecer ao CAPS AD; dificuldade da usuária na organização da dinâmica familiar, principalmene na responsabilização com o cuidado dos filhos; redução do conflio familiar ao uso de droga da usuária por pare de familiares e insiuições envolvidas.

Décio Alves


Reflexão Baseado nesse texto, perceba que a preocupação da equipe de referência é com o caso como um todo, não focando apenas o consumo de crack, mas oferecendo o suporte institucional possível, “costurado” cotidianamente com os outros parceiros da rede. Busque nesse caso todas as situações em que o vínculo foi mantido pela intervenção conjunta da equipe. Faça uma correlação com situações semelhantes pelas quais você tenha passado, buscando as razões do êxito ou fracasso das intervenções. Com relação aos casos que lhe ocorrerem, tente tam bém responder questões como: • Nas situações em questão os parceiros possíveis fo ram acionados? • Foram sustentados espaços de escuta do(a) usuário(a)? • Ele(a), de fato, participou do processo de decisão e

construção de seu projeto terapêutico? Havia preocupação de construir sentido para o(a) usuário(a) permanecer no processo de cuidar que a equipe propunha? • Houve investimento em mediação de conitos no

contexto de vida do usuário(a)? • Os pontos de atenção envolvidos sustentaram os es-

paços institucionais de encontro para a construção da co-gestão dos casos?

�.�. C II O município implanou enre 2010 e 2012 uma Rede de Aenção Psicossocial para aenção à pessoas com necessidades decorrenes do consumo de álcool, crack e ouras drogas composa de: •

•

•

•

1 CAPS AD III –Adulo; 1 CAPS AD III Infano-Juvenil; 2 Unidades de Acolhimeno – Naquele município, denominadas Repúblicas Terapêuicas (U.A.) - adulo e infano-juvenil e; 1 Consulório na Rua.


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Unidade 1

Iniciou ambém a desinoxicação de casos graves nas 9 Unidades de Prono Aendimeno (UPAS) e reesruurou seu Conselho Municipal de Políicas sobre Drogas (COMAD), a parir da perspeciva da Saúde Pública. Um erriório grande e populoso (850.000 habianes), cuja gesão municipal assumiu o fundamenal desafio do cuidar em liberdade. O território é real, feito de calçadas irregulares e pedras soltas que dificultam a caminhada. Nada mais real que o asfalto do dia a dia, onde essas histórias, retratos de vida, se desenrolam. Vidas Marias. Quando os olhares das equipes se voltam para o território encontramos tantas Vidas Marias que se contorcem sob essa “dose mais forte lenta” que, para aguentarem, dão outras respostas, no quase limite entre a vida e a morte. (Entrevista com Ana Lúcia Ferraz Amstalden, Gerente dos Serviços de Base Comunitária/Departamento de Saúde Mental (2011/2013)

Maria Luz

Na daa de 26 de abril de 2011, a equipe do Consulório na Rua, em rabalho de campo numa praça, enconra com Maria Luz, que raz um hisórico de abandono, violência familiar e apresena um quadro de alcoolismo. Boa Prática Dentro das possibilidades frisamos a redução de danos em um período de um ano e meio, possibilitando cuidados a saúde dentro da rede. Tendo como princípio o respeito à sua natureza (ou condição) humana, convivemos com seus deslizes, abusos e falhas, que implicaram em desequilíbrios, dramas, conitos e angústias. Trabalhamos sempre a

partir de sua liberdade de escolha e ofertando laços sociais e apoio institucional, dentro do viés da redução de danos.

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No aspeco social, buscamos com ela sua documenação e benefícios do governo e junamene com a equipe da Secrearia de Desenvolvimeno Social e Cidadania (SEDESC) resolvemos fazer uma busca aiva a fim de resgaar os laços familiares que esariam em oura cidade. Seus familiares foram enconrados, mas, aé ese momeno, não se dispuseram a recebê-la. A consrução dessa aproximação coninua sendo rabalhada. A família apresena muia resisência com relação à usuária. Na avaliação clinica, Maria Luz referiu er ido Acidene Vascular Encefálico em 2006. A parir desse episódio, ela foi cadasrada e passou a receber o Benefício de Presação Coninuada (BPC/MDS). Esando vinculada ao Consulório na Rua, foi encaminhada para fazer uma baeria de exames, no Cenro de Especialidades I, onde diagnosicamos DST. Seu raameno foi conduzido pela própria equipe. Em odas as abordagens, sempre possibiliamos acesso às enrevisas de acolhimeno do CAPS AD III, oferadas para usuários com necessidades/demandas decorrenes do consumo de subsâncias psicoaivas (SPA) e que manifesam ineresse em aderir ao raameno. No processo de cuidado, o acolhimeno de Maria Luz se deu no CAPS III (Transornos Menais), por escolha dela, pois se senia acolhida e gosava de esar no espaço, criando laços sociais. Os segmenos específicos foram desenvolvidos pela equipe do CAPS AD III, assim como seu Projeo Terapêuico Singular que incluía a alernaiva de morar, durane um período, na Unidade de Acolhimeno (república erapêuica). Durane o processo de rabalho e acompanhameno da equipe do Consulório na Rua e da equipe do CAPS AD, ela apresenou várias siuações limie (crises), que a levaram a abandonar os serviços diversas vezes. Nessa perspeciva, sempre foi acolhida de pora abera para a coninuidade do raameno quando assim desejava. Módulo Singularidades no Cuidado da RAPS

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Unidade 1

Maria ambém praica conduas prevenivas referenes aos cuidados a saúde, prescrias no modelo RD. Nese momeno, frequena o CAPS AD, mora na República Terapêuica (Unidade de Acolhimeno), criando auonomia e ela própria cuidando de sua saúde. Ela vem se reesruurando social e economicamene. A auação em conjuno com os diversos disposiivos da rede de proeção e cuidados foralecem a consrução de novos laços sociais. Ainda que, em alguns momenos, busque ouras alernaivas, como sair com namorado, ir à praça, beber, ela obeve auorregulação e reorna ao serviço sempre que sene esse desejo. De nossa pare, sempre esaremos por lá, seja na rua, no erriório ou na pone e faremos o elo enre os diversos disposiivos insiucionais que possam vir a ser acionados, desde que isso faça senido para Maria Luz. Link Não deixe de assistir ao vídeo Consultório de rua de São Bernardo, importante para compreendermos o papel desse tipo de serviço para o manejo das situações de crise. Disponível em: hp://youtu.be/-QByKpPi-dU

Agora que você assisiu ao vídeo, convidamos você à reflexão. Reflexão Pense nesta afirmação: o foco do cuidado não está na abstinência, e sim no sujeito. Quanto isso é tido como verdade nas intervenções que sua equipe realiza no território?

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Mariana e Mariângela

D. Joana, hoje mãe das gêmeas Mariana e Mariângela, vivia com os pais e irmãos. Após o falecimeno da sua mãe, o pai aprofundou o uso de álcool e ela foi levada para uma insiuição religiosa (espécie de orfanao), onde passou pare da infância e adolescência. Evadiu do local e logo se casou e passou a vida enando er uma família, segundo afirmação da própria Joana. Ao longo dos anos D. Joana eve 8 filhos, sendo que há a possibilidade de duas ouras crianças erem sido encaminhadas para adoção. As informações que obivemos, no primeiro momeno, referenes à família eram que: D. Joana enconrava-se usando muio álcool, deixando os oio filhos sem cuidados e, por vezes levou as crianças para bares, faciliando-lhes o uso de álcool. Com denúncia no conselho uelar, a guarda das crianças foi reirada da mãe e ransferida ao Esado, na figura de uma insiuição de proeção às crianças e adolescenes. D. Joana verbalizou inúmeras vezes que a polícia foi aé a sua casa e reirou seus filhos. Os seis maiores foram para abrigos e os dois menores foram levados para a casa do pai biológico, que é o responsável por eles aé o momeno. As crianças permaneceram abrigadas por vola de 10 anos, Mariana e Mariângela, dos 5 aos 15. Com conao com a mãe, enre idas e vindas de visias domiciliares e férias em família, vivendo períodos inconsanes de aproximação e disanciameno de Joana. Durane a permanência no abrigo, ambas iniciaram o uso de drogas, principalmene cocaína, crack e álcool. Também se envolveram em siuações de exploração sexual, pequenos furos e ráfico de drogas. Mariana (de 08 de abril de 2011 à 19 de maio 2012) e Mariângela ( de 08 de abril 2011 à 18 de ouubro 2011) foram encaminhadas para a repú blica erapêuica (Unidade de Acolhimeno), por necessidade jurídica


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Unidade 1

de serem desvinculadas do abrigo. Ocorreu que esavam acolhidas há 10 anos e, segundo a nova lei (Lei n. 12.010/2009), as crianças devem permanecer pelo empo máximo de 2 anos abrigadas e serem encaminhadas de novo ao lar, ou à nova família. E em combinação com o acompanhameno necessário ao raameno do uso de drogas. Mariana eve a possibilidade de um diagnósico de Síndrome Eílico Feal, mas sem confirmação, pois a mãe nunca afirmou er feio uso de álcool durane a gesação. No enano, segundo avaliação de psicólogo no CAPS ADI, havia essa hipóese. Mariana chegou à república com indicação de Presação de Serviço Comuniário, por er danificado parimônio público do abrigo (que brou um vidro da janela). De acordo com as normas do abrigo, quando maeriais são danificados pelas crianças e adolescenes inencionalmene, esses episódios devem resular em aberura de boleim de ocorrência e encaminhamenos aos râmies legais. Sendo assim, Mariana eve que presar 3 meses de serviço comuniário, paricipando de palesras, cursos, oficinas de carões de naal e visias em asilos. Nesse período, exerceu uma pare da medida no CAPS ADi, auando como recepcionisa e esagiária nesa unidade, com excelene desempenho. A adolescene era acompanhada pelos educadores da República Terapêuica aé os locais das aividades, com horário variável enre 4 ou 8 horas. Mariana cumpriu odo o serviço comuniário sem maiores problemas. As adolescenes chegaram à República Terapêuica fazendo uso de remédios muio fores (Serralina, Risperidona, Clorpromazina e Fluoxeina). Remédios que, por vezes, as deixavam muio lenificadas e que foram sendo reduzidos aos poucos, durane o raameno. Mariângela permaneceu na República enre idas e vindas, mas sem er em perspeciva volar para a casa da mãe. Na realidade, ela vislumbrava consiuir sua própria família. Por relacionar-se com um homem mais velho cerca de dois anos, no seu aniversário de 16 anos, foi 62

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enconrar-se com esse rapaz, numa saída não auorizada e decidiu por não volar mais. Casou-se e eve um filho, agora com mais ou menos 1 ano de idade. Mariângela reservou um quaro na casa onde reside com o marido e o filho para sua irmã Mariana. Enreano, Mariana não quis ficar, preferindo morar com a mãe, no primeiro momeno. Mariana aderiu ao raameno e permaneceu na República. Boa Prática Em nossas reuniões de equipe, estudando este caso e, ponderando que precisaríamos potencializar nossas ações, surgiu a iniciativa de convidar outros atores da rede de cuidados para uma reexão, parceiros como

CREAS, CRAS, Conselho Tutelar, fundação criança, fundação casa, educação e todos que tivessem desejo de participar desta discussão. Assim nasceu o grupo ampliado pela infância e adolescência “GAIA”.

Ao sair da República, após pouco mais de um ano de permanência, Mariana foi para a casa da mãe. Lá, por meio da auação do CAPS ADI, foi feia uma pequena reforma, já que não havia encanameno e fiação para chuveiro. Haviam cômodos inuilizados por fala de poras e por cona do mal esado de conservação, havia muia umidade e falavam alguns elerodomésicos e móveis básicos, como camas, colchões, geladeira e fogão. Uma das filhas mais novas ambém foi liberada pelo juiz para reornar à casa da mãe em visias aos finais de semana, preferindo ficar com a mãe. Mas Mariana eve grandes dificuldades de adapação e reomou o uso de drogas diversas vezes. Conudo, ainda havia o quaro separado pela irmã gêmea, Mariângela, que conseguiu um emprego e precisava de alguém que a ajudasse, cuidando do bebê enquano rabalha. Enão fizeram um arranjo óimo: Mariana, que adora crianças, foi morar na casa de sua irmã gêmea Mariângela, para cuidar do sobrinho . Esão ambas sem uso de medicamenos, sem uso de drogas, esáveis e convivendo muio bem enre si. Módulo Singularidades no Cuidado da RAPS

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Unidade 1

Link É fundamental que você conheça experiências que permitam inspirar o cuidado das situações de crise que podem ocorrer no seu cotidiano de trabalho na RAPS. Para tanto, assista o vídeo sobre tratamento de uso de drogas na Unidade de Acolhimento Temporário (República Terapêutica Infanto-Juvenil). Disponível em: hp://youtu.be/M9Ij17O4-Fs.

Agora que você já assisiu o vídeo, volamos à nossa reflexão. Reflexão A RAPS também se entrelaça e interliga com outras redes, como a de proteção social (Fundação Criança) e a de operação de direitos (Conselho Tutelar, Promotoria e Vara da Infância e Adolescência), muitas vezes em conito de posições e de responsabilidades.

Pense em uma estratégia para identificar os pontos de convergência, os conitos e os pontos de estrangula mento e quais seriam as possibilidades de melhorar as interrelações entre cada ator.

�.�. R  U Nessa unidade vimos que a aenção inegral em rede se consrói numa consane negociação enre os aores responsáveis pelo cuidado e, os sujeios suposamene beneficiários dese cuidado. Vimos ambém que a consrução do senido do cuidado ao longo da exisência dos sujeios deve ser nosso principal objeivo, muio além da ideia de que a absinência é a única mea a ser perseguida quando raamos de usuários com problemas decorrenes do abuso e/ou dependência de álcool e ouras drogas.

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�.�. L  Há auores que raam do ema das drogas sobre diversas ouras óicas. Veja alguns exemplos de filme e livros cujos auores abordam a Are, a Hisória e a Culura associada ao consumo de psicoaivos: BARFLY - CONDENADOS PELO VÍCIO. Produzido por Golan-Globus Producions, The Cannon Group Inc., Zoerope Sudios. EUA: America Video, 1987. DVD (97 min.) Longa meragem - color. Legendado. Por. COOPER, David. Gramáica da Vida. 1979. PESSOA, Fernando. Opiário. Disponível em: Acesso em 20 fev. 2014 CARNEIRO, Henrique. Filros, mesinhas e ríacas: as drogas no mundo moderno. São Paulo: Xamã, 1994.


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E   Chegamos ao final do nosso úlimo módulo do Curso, cujos objeivos principais privilegiaram a ransmissão de conhecimenos para a abordagem segura de siuações de crise, e a auação em siuações de urgência e emergência, inclusive inercorrências clínicas, com pessoas que usam drogas. Esudamos casos reais aendidos em unidades da RAPS. Buscamos problemaizar, numa perspeciva de Rede e de ações inerdisciplinares, siuações-limie comuns ao coidiano do rabalho na Rede de Aenção Psicossocial, no campo de Álcool e Drogas. Ese módulo se consiui, dessa forma, como uma sínese de vários conhecimenos discuidos ao longo do curso. É uma oporunidade de reflexão sobre a aplicação do saber em um conexo de auação, uma visão, enfim, dos desafios que o profissional da saúde enfrena em ermos reais, no dia a dia de seu rabalho, frene às siuações proagonizadas pelos usuários, pelos familiares, pelos ouros membros da equipe e por ouros agenes sociais envolvidos no processo de cuidado, no nível da Aenção Psicossocial. É, porano, uma maneira de concreizarmos, de modo perinene, a discussão sobre formas de ação que se fazem necessárias e premenes. Não emos a ilusão de er esgoado essa discussão. Sabemos que quando se aprende algo descorina-se, ao mesmo empo, um novo horizone de aprendizado, mais amplo, mais abrangene, cada vez mais complexo pela adição de novas pergunas, novos elemenos, novos aores que se vão envolvendo nos quesionamenos que se expandem. Nosso objeivo não é finalizar simplesmene, mas ampliar as possibilidades de que o horizone de saberes que se revela a parir do aprendizado do curso seja olhado com mais segurança, com mais vonade de aprender, com a saisfação de sabermos que podemos saber mais. Esperamos ambém que você, esudane, enha senido que, mesmo à disância, esamos próximos, acessíveis, pois muios de nós com66

pomos a mesma Rede. E é no âmbio dessa rede que nos formamos e devemos buscar supore, buscar resposas para nossos quesionamenos e dúvidas, dialogando e nos enriquecendo muuamene, a parir de rocas que esperamos que perdurem para além daqui. É um prazer rabalhar com o conhecimeno e é um prazer poder comparilhá-lo aprendendo cada vez mais com você, colega da área da saúde que paricipa dese curso. Um grande abraço! Walter Ferreira de Oliveira Francisco Job Neto

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R ABP - Associação Brasileira de Psiquiaria. Projeo Direrizes. Abuso e Dependência de Inalanes . 2012. Disponível em: Acesso em: 29 Mai. 2013. ALVES, Hamer; KESSLER, Felix; RATTO, Lilian Ribeiro Caldas. Comorbidade: uso de álcool e ouros ransornos psiquiáricos. Rev. Bras. Psiquiar. São Paulo, v. 26, supl. 1, Mai 2004. Disponível em: Acesso em: 20 Fev. 2014. BALTERI D.A. e al. Direrizes para o raameno de pacienes com síndrome de dependência de opióides no Brasil. Revisa Brasileira de Psiquiaria. v.26, n.4, 2004, p.259-69. BLUMENTHAL, D. e al. Goodman e Gilman’s manual of pharmacologyand herapeuics. New York: McGraw-Hill. 2008. BRASIL. Minisério da Saúde. Gabinee do Minisro. PORTARIA Nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011 . Insiui a Rede de Aenção Psicossocial para pessoas com sofrimeno ou ransorno menal e com necessidades decorrenes do uso de crack, álcool e ouras drogas, no âm bio do Sisema Único de Saúde (SUS). Disponível em: Acesso em: 10 dez. 2013 _______. PORTARIA Nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010 . Esabelece direrizes para a organização da Rede de Aenção à Saúde no âm bio do Sisema Único de Saúde (SUS). Disponível em: Acesso em: 12 dez. 2013.

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BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assunos Jurídicos. DECRETO Nº 7179, de 20 de maio de 2010 . Insiui o Plano Inegrado de Enfrenameno ao Crack e ouras Drogas, cria o seu Comiê Gesor, e dá ouras providências. Disponível em: Acesso em: 12 dez. 2013. BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assunos Jurídicos. LEI FEDERAL nº 8.080, de 19 de seembro de 1990 . Dispõe sobre as condições para a promoção, proeção e recuperação da saúde, a organização e o funcionameno dos serviços correspondenes e dá ouras providências. Disponível em: Acesso em: 13 dez. 2013 _______. LEI FEDERAL Nº 10216, de 06 de abril de 2001 . Dispõe sobre a proeção e os direios das pessoas poradoras de ransornos menais e redireciona o modelo assisencial em saúde menal. Disponível em: Acesso em 10 dez. 2013 _______. LEI Nº 12.010, de 3 de agoso de 2009 . Dispõe sobre adoção; alera as Leis nos 8.069, de 13 de julho de 1990 - Esauo da Criança e do Adolescene, 8.560, de 29 de dezembro de 1992; revoga disposiivos da Lei no 10.406, de 10 de janeiro de 2002 - Código Civil, e da Consolidação das Leis do Trabalho - CLT, aprovada pelo Decreo-Lei no 5.452, de 1o de maio de 1943; e dá ouras providências. Disponível em: Acesso em: 12 dez. 2013

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_______. LEI Nº 12.594, de 18 de janeiro de 2012 . Insiui o Sisema Nacional de Aendimeno Socioeducaivo (Sinase), regulamena a execução das medidas socioeducaivas desinadas a adolescene que praique ao infracional; e alera as Leis nos 8.069, de 13 de julho de 1990 (Esauo da Criança e do Adolescene); 7.560, de 19 de dezembro de 1986, 7.998, de 11 de janeiro de 1990, 5.537, de 21 de novembro de 1968, 8.315, de 23 de dezembro de 1991, 8.706, de 14 de seembro de 1993, os Decreos-Leis nos 4.048, de 22 de janeiro de 1942, 8.621, de 10 de janeiro de 1946, e a Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), aprovada pelo Decreo-Lei no 5.452, de 1o de maio de 1943. Disponível em: < htp:// www.planalo.gov.br/ccivil_03/_ao2011-2014/2012/lei/l12594.hm > Acesso em: 10 dez. 2013 BRODERICK M. Spoting drug use. RN.v.66, n.9. Sep 2003, p.48-53. CRUMPLER, J.; ROSS, A. Developmen of an alcohol wihdrawal proocol: a qualiy of care iniiaive. Journal of Nursing Care Qualiy. v.20, n. 4, 2005, p.297–301. CRUZ M.S. Absinência de Cocaína: Um Esudo de Caracerísicas Psicopaológicas em Dependenes que Procuram Traameno. Disseração de Mesrado apresenada ao Insiuo de Psiquiaria da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: 1996, p. 50-75. CRUZ M.S; FELICÍSSIMO M. Problemas médicos, psicológicos e sociais associados ao uso abusivo de álcool e ouras drogas. In SUPERA. Brasília: Secrearia Nacional de Políicas sobre Drogas, 2008. NATASY, H.; MARQUES, A. C. P. R.; RIBEIRO, M. Benzodiazepínicos: abuso e dependência. Usuários de subsâncias psicoaivas: abordagem, diagnósico e raameno. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Esado de São Paulo, Fev 2008. Disponível em: Acesso em: 29 Mai. 2013.

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M Waler Ferreira de Oliveira (Organizador) Professor da Universidade Federal de Sana Caarina (UFSC), coordenador do Mesrado Profissional em Saúde Menal e Aenção Psicossocial da UFSC, Líder do Grupo de Pesquisas em Políicas de Saúde/ Saúde Menal (GPPS), parecerisa de várias revisas cieníficas. Graduado em Medicina pela Escola de Medicina e Cirurgia, da Federação das Escolas Federais Isoladas do Esado do Rio de Janeiro - FEFIERJ, aual Universidade Federal do Esado do Rio de Janeiro - UniRio (1976), Mesrado em Public Healh - MPH, Universiy of Minnesoa (1989) e Docor of Philosophy (Ph.D.), Social and Philosophical Foundaions of Educaion Program - Universiy of Minnesoa (1994). Presidene da Associação Brasileira de Saúde Menal - Abrasme 2009-2010 e mem bro da aual Direoria 2011-12. Edior cienífico da revisa Cadernos Brasileiros de Saúde Menal. Membro do GT sobre Hospiais de Cusódia da Procuradoria Federal de Direios do Cidadão. Coordenador do GT em Desinsiucionalizaçao do Conselho Esadual de Saúde do Esado de Sana Caarina. Conselheiro de Saúde de Florianópolis, mem bro eleio da Câmara Técnica e membro da Comissão de Saúde Menal do Conselho Municipal de Saúde de Florianópolis; Coordenador dos projeos de exensão Humanizare e Terapeuas da Alegria - UFSC. Endereço do currículo na plaaforma lates: htp://lates.cnpq.br/7164075918880484

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Francisco Job Neo (Organizador) Possui graduação em Medicina pela Universidade de São Paulo (1992), especialização em Diploma Superior de Pediaria Tropical pela Escuela Nacional de Sanidad (2005), mesrado em Salud Pública pela Escuela Nacional de Sanidad (2006) e residência-medica pelo Insiuo da Criança do Hospial das Clínicas da Universidade de São Paulo (1996). Aualmene é consulor do Minisério da Saúde. Endereço do currículo na plaaforma lates: htp://lates.cnpq.br/6199697836186159

Marcelo Sanos Cruz (Auor Unidade 1) Médico, graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Esado do Rio de Janeiro (1980), mesrado em Psiquiaria, Psicanálise e Saúde Menal pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (1996) e douorado em Psiquiaria, Psicanálise e Saúde Menal pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (2001). Aualmene é médico do Insiuo de Psiquiaria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB/UFRJ), onde coordena o Programa de Esudos e Assisência ao Uso Indevido de Drogas (PROJAD). É Vice-Presidene da Associação Brasileira Mulidisciplinar de Esudos sobre Drogas - ABRAMD. Coordena desde 2002 o Curso de Especialização em Assisência a Usuários de Álcool e Ouras Drogas do IPUB/UFRJ. Coordena o Cenro de Referência do PROJAD/SENAD. Tem experiência como consulor do Minisério da Saúde e Secrearia Nacional de Políicas sobre Drogas (SENAD) e de pesquisa com ênfase nos emas: álcool, drogas, dependência e raameno. Faz pare do Conselho Ediorial Nacional do Jornal Brasileiro de Psiquiaria e do Conselho de Éica em Pesquisa do IPUB/UFRJ. Parecerisa de alguns periódicos cieníficos. Endereço de currículo Lates: htp://lates.cnpq.br/3536956625860134 74

Décio Alves (Auor Unidade 2) Psicólogo, especialisa em Gesão de Saúde (FMABC). Vem rabalhando desde 1989 nas Redes de Aenção Psicossociais de Sanos/SP (1989-2006), Sano André/SP (1997-2008) e São Bernardo do Campo/ SP (2009-2013) como écnico, gesor e formador de rabalhadores de Saúde Pública. Endereço de currículo Lates: htp://lates.cnpq.br/1559794197170629

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Álcool e outras Drogas

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