VOZ EXAMEN DE GRADO
Anatomofisiología Cartílagos
Impares
Pares
Musculatura Extrínseca
Elevadores
Depresores
Musculatura intrínseca
Cricoaritenoideo posterior (CAP) Cricoaritenoideo lateral (CAL) Tiroaritenoideo (TA) Interaritenoideo (AA) Cricotiroideo (CT)
Epiglotis Tiroides Cricoides Aritenoides Cuneiformes Corniculados Constrictor medio e inferior de la faringe Milohioideo Geniohioideo Estilohioideo Digástrico Homoioideo Esternohioideo Tirohioideo único abductor (NLR) aductor, NLR relaja y acorta, NLR aductor, NLR tensor o aductor de las c.v, control de f. agudas, NLS
Histología Mucosa (Epitelio + lámina propia)
Cubierta Capa de transición
Cuerpo
Musculo Tiroaritenoideo
Epitelio+Espacio de Reinke Capa intermedia y profunda de lámina propia
Clasificaciones según autores Mara Behlau
Cristina Jackson-Menaldi
Francois Le Huche
García Tapia y Cobeta
Disfonía funcional Disfonía funcional orgánica Disfonía orgánica Edad Sexo Disfonías funcionales Lesión orgánica Lesión orgánica por alteración del comportamiento vocal Disfonías de origen psiquiátrico Disfonías disfuncionales Simples (sin lesión orgánica) Complicadas (con lesión orgánica) Particulares (Ronquera infantil, disodea ,por inhibición vocal, espasmódica alteraciones vocales en la patología siquiátrica) Circulo del sobreesfuerzo vocal Disfonías funcionales Disfonías orgánicas
Lesiones asociadas Psiquiátricas Disfonías funcionales Disfonías orgánicas Disfonías disfuncionales simples Disfonías disfuncionales complicadas
Bonet Agusti Inés Bustos
ORL Evaluación Fonoaudiológica
Evaluación Laringoscopia indirecta Nasofibroscopía Laringoscopia directa Estroboscopía Anamnesis Queja y duración
Historia y progresión de la disfonía Hábitos (externos, pe tabaco; internos pe abuso vocal) Investigación para complementar (Alergias, Alteraciones faríngeas, Disturbios bucales (aftas, alt oclusión), Disturbios nasales, Disturbios otológicos, Disturbios pulmonares, Disturbios del aparato digestivo, Disturbios hormonales, Disturbios neurovegetativos) Antecedentes personales Antecedentes familiares Tratamientos anteriores
1.
Tipos de voz
Evaluación perceptiva
Voz ronca, Voz áspera, Voz entrecortada, Voz susurrada, Voz fluida, Voz gutural, Voz comprimida Voz tensa-estrangulada, Voz bitonal, Voz diplofónica, Voz polifónica, Voz monótona, Voz pastosa, Voz blanca o destimbrada, Voz crepitante, Voz infantilizada, Voz feminilizada, Voz virilizada, Voz presbifónica, Voz hipernasal, Voz hiponasal, Voz de nasalidad mixta
2. 3.
Sistemas de resonancia Emisión de sonidos del habla
TMF (/a/, /i/, /s/, /z/)- Relación s/z- Ataque vocalCalidad de la emisión- Extensión vocal- Registros vocales (basal, modal elevado)
4.
Frecuencias del habla o Pitch
Frecuencia fundamental (hombres= 80 Hz-150 Hz; mujeres= 150 Hz-250 Hz). Gama tonal (tonos sobre y bajo f0 utilizados durante el habla encadenada; generalmente 3-5 semitonos)
5. 6. 7. 8.
Intensidad vocal o Loudness Articulación Ritmo y velocidad del habla Dinámica respiratoria
Ciclo respiratorio Tipo de respiración: Respiración clavicular o superior Respiración media, mixta o torácica Respiración inferior u abdominal
Respiración costo-diafragmática-abdominal Capacidad vital (espirómetro)
9.
Estructuras de la fonación
Labios- Lengua- Dientes y oclusión-Paladar duro-Velo del paladar-Mandíbula-Laringe
10. GRBASI (0=ausente, 1=leve, 2=moderado, 3=severo) G: grado total de disfonía R: ronquera B: soplosidad A: astenia S: tensión I: inestabilidad
Evaluación objetiva Programas de análisis (AFA) MVDP, PRAAT, etc
PATOLOGÍAS Funcionales
Hipertónica
Exceso de tensión, fonación desorganizada, alteración de parámetros vocales y características asociadas. Relacionados con hábitos, características personales y laborales. Presencia de síntomas asociados. Se origina por circulo de sobreesfuerzo (factores desencadenantes y favorecedores ) Conductas de abuso y mal uso vocal
Mal uso Uso inadecuado de intensidad y tono de la voz en habla o canto Por factores ambientales: Ej: - hablar a altas intensidades -mantener registro de voz blanca en adolescentes Varones -canto fuera de registro -hablar compitiendo con el ruido ambiental (maquinaria pesada ) -hablar en lugares amplios con mala àcústica o sin Amplif. -imitar voces Por factores propios de la persona Ej: _ malos hábitos (familias gritonas) _ estados afectivos –emocionales Desencadenantes _ rasgos de personalidad (neuró Tico eufórico, irascible)
Abuso Conductas relacionadas con una higiene vocal Pobre en situaciones distintas de habla y Canto como: - hablar excesivamente - chillar, gritar - excesivo aclaramiento de la garganta - demasiada tos - inhalación de polvo, humo y gases nocivos. - emisión vocal al realizar una fuerza
Factores desencadenantes: •
•
•
Procesos ORL patológicos Factores Psicológicos Debilitamiento general
•
•
•
•
Tos Período premenstrual Embarazo, intervención abdominal Reposo vocal
Factores favorecedores: •
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•
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•
Obligación socio-profesional de hablar o cantar. Características psicológicas. Consumo OH, drogas y tabaco. Procesos crónicos ORL. Hipoacusia. Técnica vocal defectuosa Exposición al ruido, polvos y/o aire acondicionado Presencia de un disfónico o hipoacúsico en la familia Enfermedades crónicas del aparato respiratorio
Evaluacion orl
NLF: 3 opciones mucosa: Normal, enrojecida, dentada, suelen verse contracciones intensas. Determinar el tipo de patrón de tensión muscular que el paciente presenta, pudiendo ser: Patrón I: Hiato posterior: Patrón de contracción isométrico (contracción generalizada de toda la musculatura intrínseca de la laringe).Produce un defecto de cierre posterior o prominencia mandibular, o ingurgitación venosa contracción cervical o individuos con personalidad ansiosa. o Patrón II: Aducción de bandas: Contracción medial glótica, mecanismo valvular en que la laringe intenta suplir la función de los músculos espiratorios Contracción medial de bandas (voz de bandas). Muchas veces puede o corresponder a la compensación de una alteración glótica Patrón III: Contracción anteroposterior de aritenoides: o Contracción ánteroposterior (hiperfonación) Adelantamiento de aritenoides o puede presentarse añadida al patrón músculotensional tipo I. o o Se da por agravamiento de voz de forma no fisiológica. Patrón IV: Colapso laríngeo: Contracción ánteroposterior (colapso laringeo) en NFC no se ve nada o más que algo de la epiglotis y de los cartílagos aritenoides Estroboscopía: Reducción de la onda vibratoria (parte media), ocasionalmente defectos de cierre posterior, aproximación de las bandas ventriculares, hiperpresión a nivel de las apófisis vocales, ccvv acortadas, engrosadas, con mayor rigidez aumenta la fase cerrada del ciclo .
Fonoaudiológica
Anamnesis, personas ansiosas OFAS y musculatura perilaringea (irritación y dolor en laringe y sus alrededores, contractura de los músculos del cuello) Postura. Respiración. Características vocales (Carraspeo, fatiga vocal) Objetiva: Disminución de f0, Aumento de los parámetros de perturbación a corto plazo (jitter y shimmer), Aumento de la energía de ruido (NHR)
Tratamiento
Información sobre funcionamiento normal y patológico de la voz.
Pautas de Higiene Vocal. Trabajo de Postura. Trabajo de Relajación. Trabajo de Respiración. Emisiones áfonas/sonoras Coordinación Fonorespiratoria. Reeducación de parámetros vocales Disminución del tono vocal, a nivel cordal, principalmente posterior o como reacción a una hiperfunción de la fonación. En la evaluación objetiva, en NLF, se puede observar laringe normal o con giro de aritenoides hacia afuera o adentro. Además durante la fonación, es posible observar cierre normal, glotis oval (producto de la hipotonía), hiato posterior o longitudinal. Es importante agregar que un síntoma característico de esta patología es la fonastenia.
Hipotónica
EVALUACION ORL
NFC: Aspecto normal o congestivo (irritación), Fonación: cierre normal, defecto del cierre posterior, glotis oval o defecto de enfrentamiento longitudinal Estroboscopía: Laringe mas laza e hipotónica, Movimientos vibratorios amplios, ondulación mucosa mayor a la normal, a veces aspecto normal.
Fonoaudiológica
Anamnesis OFAS y musculatura perilaringea (hipotonía) Postura. Respiración. Características vocales (fatiga vocal, Voz grave (por mayor masa), extensión tonal reducida, intensidad baja)
Tratamiento Seguir los mismos principios que el tratamiento de hipertónico No se debe trabajar en demasía la relajación o realizarla de forma muy focalizada. Además se agregan ejercicios de activación muscular, como la realización de emisiones con fonemas de mayor tensión como /p/, /f/, /k/ e /i/ Por otra parte se realizan glissando ascendentes para favorecer el cierre de los repliegues. Alteración en que se afectan repentinamente todos parámetros vocales, es decir, la intensidad, el timbre, el tono y el ataque. Dicho trastorno vocal puede provocar desde una opacidad del timbre hasta una pérdida total de la voz (mutismo). Esta disfonía es provocada por conflictos emocionales no resueltos que, también se puede explicar por angustia logofóbica (miedo a hablar). Además, se pueden mencionar otros factores predisponentes de este cuadro como la sensibilidad excesiva (hipersensibilidad emocional), fragilidad emocional, estados ansiógenos, fóbicos y/o depresivos. Su diagnóstico se realiza por la exclusión de alteraciones orgánicas, endocrinológicas o funcionales.
Disfonía Psicógena
EVALUACION ORL
NFC: los pliegues de las cuerdas vocales se observan normales, sin embargo, se puede ver descoordinación entre la respiración y la fonación
Fonoaudiológica
Anamnesis (Determinar características de personalidad, génesis del trastorno) Formas clínica: Uso divergente de registro, registro basal, afonía de conversión, espasmódica. OFAS y musculatura perilaringea
Postura. Respiración. Características vocales (puede presentarse afonía o espasmos laríngeos)
TRATAMIENTO Conversar sobre trastorno demostrarle que puede realizar emisiones sin trastorno (exámenes que lo avalen), relajación ajuste de resonancia y demás parámetros vocales Siempre realizar de forma paralela a la intervención del psicólogo. Dificultad o alteracion en la producción vocal desde el nacimiento hasta la pubertad. Presenta causas multifactoriales, donde influyen de sobremanera las características de los entornos cercanos (familia-escuela), personalidad del menor (extro e introvertido) y los hábitos del niño (círculo de sobreesfuerzo vocal). Es más común en hombres y aumenta al ingresar a primero básico.
Disfonía Infantil
EVALUACION ORL
NFC: observa laringe normal, con tensión o generalmente con nódulos.
Fonoaudiológica
Anamnesis (no refiere molestias como el adulto, sin conciencia del problema, sobreesfuerzo vocal, imitaciones) OFAS y musculatura perilaringea (alteración de la tonicidad) Postura (alterada) Respiración (discinecia de la línea alba, dificulta respiración, sin participación de la musculatura abdominal) Características vocales (la disfonía empeore en la lectura y mejore en la voz proyectada, presencia de ronquera, fatiga vocal, soplosidad) Objetiva (f0 disminuido, intensidad aumentada)
TRATAMIENTO considerar adaptaciones a realizar, pues los menores se fatigan rápidamente y no expresan o no reconocen su dificultad. representa las mismas etapas que para un adulto, pero en contexto de juego indicaciones a los padres de no prohibir actividades donde usen su voz, sino buscar con la terapia la realización de estas sin daños ni riesgos adaptaciones a realizar son: “lucha bretona” (postura), cajas de soplo, seguir camino de mariposa, etc. (respiración), realizar sonidos como los del gato, serpiente, frío, moto, avión despegando y aterrizando (parámetros vocales). Específicamente, para fortalecer el abdomen se utilizan “la silla” y “limpiaparabrisas”. Disminución de la función vocal (hipofunción) producto de la edad (sobre 65 años), se produce una disminución en el grosor de las cuerdas, movimientos lentos y débiles, afectando fonación y respiración, agravamiento de la voz en las mujeres y agudizamiento en los hombres. La emisión se hace débil, temblorosa y con afectación en los parámetros vocales y la respiración.
Presbisfonía
EVALUACION ORL
NFC: cierre glótico incompleto, disminución del movimiento Fonoaudiológica
Anamnesis
OFAS y musculatura perilaringea
Postura.
Respiración.
Características vocales (reducción intensidad, de extensión vocal, tono agravado o agudizado, temblor en la voz, escape de aire, CFR alterada)
TRATAMIENTO
OrgánicasFuncionales
Laringitis
Se realiza terapia en respiración y demás características. A nivel quirúrgico, se inyecta colágeno para darle más grosos y movilidad a los pliegues (rejuvenecimiento vocal)
Inflamación de las cuerdas vocales y de la laringe debido al contacto de agentes nocivos (tabaco, ambientes laborales contaminados, uso de medicación inhalada, etc.) o problemas respiratorios (infecciones respiratorias repetidas).
EVALUACION ORL
Estroboscopía: Asimetría, aperiocidad con onda reducida de la mucosa, Hiato longitudinal o posterior
Fonoaudiológica
Anamnesis (Sensación de sequedad) OFAS y musculatura perilaringea Postura. Respiración. Características vocales (Fatiga vocal, Voz áspera, ronca y acompañada de dolor) Objetiva (F0 puede ser más aguda o más grave, Intensidad débil)
TRATAMIENTO Medico: antiflamatorios Fonoaudiológico: Reposo vocal Puede ser a causa secundaria del Reflujo gastroesofágico, debido a malos hábitos alimenticios. Se debe a un reflujo continuo del jugo gástrico
Laringitis reflujo
por
EVALUACION ORL
NFC: daño laríngeo, engrosamiento comisura posterior, granulomas, estenosis subglótica
Fonoaudiológica
Anamnesis (pirosis en la región retroesternal, regurgitación, tos crónica, dolor de garganta recurrente, disfonía , ronquera de la mañana, carraspera) OFAS y musculatura perilaringea Postura Respiración Características vocales (Quiebres tonales, fatiga vocal, laringoespasmos, disminución del registro vocal)
TRATAMIENTO Higiene Vocal para modificar las conductas de abuso y mal uso vocal Tto medico con el ORL en caso de que necesite controlar la infección Terapia vocal Engrosamiento benigno de la mucosa en la unión del tercio anterior con el tercio medio de las cuerdas vocales (punto nodular, mayor vibración). Existen dos tipos: agudos y crónicos. Se desarrollan por mal uso y abuso vocal intenso, agudo o hiperfunción vocal persistente, lo que produce un microtraumatismo en el borde libre de la ccvv
Nódulos
EVALUACION
ORL
NFC: neoformación o deformidad de coloración blanquecina, o ligeramente sonrosada, en la unión del tercio medio con el anterior, en el borde libre de la CV. Suelen ser bilateralmente simétricos o con predominio de un lado. Los nódulos pequeños son muy simétricos. defecto de cierre glótico(glotis en reloj de arena) La fase de cierre mejora en los graves y empeora con los agudos. Estroboscopía: amplitud reducida en la ondulación de ambas cuerdas, que es simétrica. Puede apreciarse en algunas ocasiones una oscilación exagerada en la mucosa anterior de la CV, e igualmente un defecto en el cierre glótico posterior muy marcado. Se diferencian los nódulos agudos de los crónicos, los primeros acompañan a la mucosa en su progresión, lo que no sucede en los crónicos.
Fonoaudiológica
Anamnesis OFAS y musculatura perilaringea Postura. Respiración. Características vocales Tono fundamental descendido y grave. Extensión de la voz limitada por pérdida de las frecuencias agudas. Voz aspirante. A veces diplofónica. Marcada Ronquera Intensidad, generalmente aumentada, cuando hablan a baja intensidad suelen haber desincronizaciones. Timbre soplado, opaco, rasposo, a veces, bitonal. Hay falta de modulación y melodía. Hacen golpes de glotis al inicio de la fonación. La voz cantada suele ser peor que la voz hablada, hay falta de mordiente, el timbre es soplado en tonos medios y agudos. Objetiva: aumento de NHR, Jitter, Shimmer
TRATAMIENTO Nódulos agudos 1. Reposo vocal 2. Reeducación vocal para mejorar la función 3. Ejercicios que favorezcan la coaptación suave de los pliegues vocales (vibración lingual sonorizada) Nódulos crónicos 1. Tratamiento de la voz y medidas anti-reflujo si procede. 2. Tratamiento foniátrico siempre, se haga o no cirugía. 3. Quirúrgico: Tras la cirugía se aconseja: Reposo vocal total postquirúrgico 7 días Reeducación vocal Reposos de voz profesional 4-6 semanas Proceso inflamatorio localizado en la capa profunda de la mucosa, suelen ser unilaterales, ubicados en el centro de la porción vibrátil. Aparecen luego de un intenso y mantenido sobreesfuerzo vocal.
Pólipo
EVALUACION ORL
NFC: oclusión glótica incompleta Estroboscopía: asimetría en la vibración de las cuerdas vocales, debido a la masa presente
Fonoaudiológica
Anamnesis OFAS y musculatura perilaringea Postura.
Respiración. Características vocales (disminuido rango tonal, ronquera)
TRATAMIENTO Principalmente consiste en intervención quirúrgica y reeducación vocal antes y/o posterior a esta Edema crónico uni o bilateral en los dos tercios anteriores de las cuerdas vocales, generalmente asociado a mal uso y abuso vocal además del malos hábitos vocales (cigarrillo)
Edema Reinke
de
EVALUACION ORL
NFC: Masa de volumen variable, Apariencia gelatinosa, Blanquecina, más o menos translúcida, Situada en cara superior y en el borde libre del repliegue vocal Estroboscopía: onda mucosa está aumentada por flacidez, movimientos asimétricos y aperiódicos.
Fonoaudiológica
Anamnesis (malos hábitos, evolución progresiva e insidioso, tos irritativa, carraspeo) OFAS y musculatura perilaringea Postura Respiración Características vocales (disminución de la eficiencia vocal, de la potencia de la voz, fatiga vocal, ronquera intermitente, perdida del registro agudo, voz peor en la mañana)
TRATAMIENTO Se comienza con orientación sobre higiene vocal y hábitos que debe dejar, luego ejercicios que movilicen los pliegues para que el edema comience a absorberse (hiperagudos más fonación inspiratoria) La muda vocal es el proceso por el cual es menor cambia su registro tomando voz de adulto, el cual ocurre por el desarrollo pulmonar y de las cavidades de resonancia alrededor de los 13/16 años y dura entre 8 y 26 meses. Existen 3 etapas: estado premuda (6m-1a), estado muda (2-3m), estado postmuda (6m-2a). La alteración en el proceso de la voz se denomina puberfonía.
Muda Vocal
EVALUACION ORL
NFC: laringe enrojecida, repliegues vocales largo, cierre incompleto (triángulo de muda)
Fonoaudiológica
Anamnesis OFAS y musculatura perilaringea Postura. Respiración. Características vocales (falsete, voz infantil persistente, bitonalidad, quiebres tonales, ronquera, fatiga vocal, timbre estridente)
TRATAMIENTO El fin de la terapia es lograr el descenso de la laringe y con esto un restablecimiento de las funciones, sin tensión Se realizan ejercicios de respiración, técnicas para disminuir el hiato y para engrosar las cuerdas vocales. Alteración de la movilidad cordal, más común parálisis recurrenciales izquierdas por recorrido más largo de esa rama.. En general, una parálisis recurrencial generará una posición paramediana y al laríngeo superior mediana o intermedia. Origen
Orgánicas
Parálisis paresias
y
proveniente de distintos factores.
EVALUACION ORL
NFC: La cuerda paralizada se puede encontrar en diversas posiciones: mediana, paramediana, intermedia, abducción y abducción máxima dependiendo del grado de afeccion. Se observa la cuerda paralizada con menor volumen y sin movilidad, puede existir hiato. Estroboscopia: se observa ondulación de solo un pliegue vocal Electromiografía como complemento
Fonoaudiológica
Anamnesis (disnea, cansancio) OFAS y musculatura perilaringea Postura Respiración Características vocales (voz débil, fatiga vocal, intensidad descendida) Objetiva (descenso de f0, soplosidad)
TRATAMIENTO intervención de tipo quirúrgica (la inyección de BOTOX y la tiroplastía tipo I). comenzar con esquema corporal y explicación d e su patología. Postura, relajación y respiración (apnea, que obliga a cerrar la glotis) También se puede realizar cambios en la posición de la cabeza, levantar pesos en el lado afectado o realizar aproximación digital de las alas tiroídeas. se sugiere que durante la realización de los ejercicios se realice fuerza (como agarrar la silla) para favorecer el cierre, pero bajo un control para no excederse Ejercicios que produzcan masa lo que ayuda al contacto cordal (técnica del sphagetti) Trastorno del sistema nervioso central en el cual hay un aumento de la contracción de los músculos. La disfonía espasmódica o espástica, es una distonía de tipo focal, en la cual se afectan los músculos de la laringe. Se produce espasmos de aducción o abducción de manera involuntaria que afecta no solo a la musculatura laríngea, sino también en el resto de la mus culatura respiratoria.
Disfonía Espasmódica
EVALUACION ORL
NLF: Estroboscopía:
Fonoaudiológica
Anamnesis OFAS y musculatura perilaringea Postura Respiración. Características vocales Calidad vocal comprometida alternada por un ronquido y en casos extremos silbidos laríngeos. tensión y estrangulamiento Inteligibilidad muy comprometida Síntomas constantes y sin fluctuaciones sin cambios en la severidad de la disfonía. Vocales prolongadas con retorno de sonoridad mediante ataques vocales en extremo bruscos. Objetiva (aumentos de índices de perturbación, especialmente te VTI
TRATAMIENTO
Médico: inyección de toxina botulínica n los músculos vocales (Botox). Esta
Cáncer
inyección paraliza los músculos vocales bloqueando los impulsos nerviosos. Esto permite una mejoría importante por 3 o 4 meses Fonoterapia: se basa en al tratamiento de respiración, emisión relajada y una buena colocación vocal, pero como complemento a la intervención médica. Los diferentes tipos de cáncer que involucran estructuras de la cabeza o del cuello comprometen fuertemente la función fonatoria, articulatoria y deglutorias. Específicamente el cáncer laríngeo tiene un origen multicausal, relacionándose estrechamente con el consumo de tabaco y alcohol (en conjunto). EL cáncer se puede ubicar en las diversas secciones de la laringe con diferencias evidentes. A nivel de supraglotis se evidencia con disfagia-odinofagia, en glotis con disfonía y en subglotis con disnea. Las posibilidades de expansión hacia el sistema linfático con linfonodos es mayor en supra y subglotis.
EVALUACION ORL
NLF:
se clasifica el cáncer en TNM ( Tumor, Nodos y Metástasis) y se determina diferentes grados de evolución (de acuerdo a su extensión y el compromisos sobre la movilidad cordal) Estroboscopía:
Fonoaudiológica
Anamnesis (Sus principales síntomas corresponden a disfonía de más de 2 semanas de evolución y que no responden a terapia, disfagia, disnea, sensación de cuerpo extraño, protuberancias cervicales (sistema linfático) y otalgia refleja) OFAS y musculatura perilaringea Postura Respiración. Características vocales Objetiva
TRATAMIENTO
Se compone a nivel médico de tres componentes: cirugía, quimio y radioterapia. En el caso de la cirugía existe laringectomía total o parcial y en esta última, cordectomía, hemilaringectomía, laringectomía supraglótica,
Rehabilitación
Importante realizar un seguimiento pre y postoperatorio, indicando la forma de producir voz, los cuidados y manejos del estoma y la cánula y trabajar sobre los aspectos emocionales. En cuanto a la rehabilitación de la función fonatoria, es necesario mostrara las diversas posibilidades existentes, las que corresponden a: fístula traqueoesofágica, laringe electrónica y erigmofonación. En esta última, se requiere pasar el aire hacia el esófago para producir un “nuevo tono fundamental” que se produce con la vibración del EES (neoglotis). Las técnicas empleadas corresponden a: Inyección consonántica: Se lleva el aire hacia el esófago con la fuerza de fonemas explosivos como la /p/, /t/, /k/. Es posible realizarla sin parar durante la fonación, aunque pierde fuerza y efectividad en frases sin esos fonemas. Glosofaríngea: La lengua actúa como pistón que lleva el aire hacia el esófago. Inhalatorio: Se incorpora el aire cuando se produce una inspiración. Deglución: El aire estragado para hacerlo llegar al esófago. Es lento y causas dificultades asociadas. Para la enseñanza de la erigmofonación:
se debe partir por mantener totalmente independientes el acto de respirar y el de la entrada y salida del aire por el esófago alternar función deglutoria y la sonora: o se traga alimento o se usa el esófago como fuelle de aire. comenzar por la realización del sonido, de vocales aisladas, fonemas explosivos (Pronunciar sílabas que empiecen por las letras P, T y K favorecen la entrada y salida de aire del esófago), bisílabos, trisílabos, etc., favoreciendo agudas, graves y después esdrújulas. Posteriormente se trabajan dítonos, palabras y lectura. Lesión benigna que presenta retención líquida, pastosa o sólida cubierta por epitelio pluriestratificado escamoso o queratinizado, resultado de una acumulación de secreción mucoide o por lesión de la mucosa, produciéndose una implantación de células epiteliales. Son generalmente intracordales y están incluidos en la submucosa de éstas, ya sea en la lámina propia superficial o en el espacio de Reinke. Se localizan em el tercio medio de la cuerda vocal
AEM (Quiste)
EVALUACION ORL
Estroboscopía: disminución de la onda mucosa, movimiento heterogéneo. Cierre glótico incompleto, borde libre irregular (similar al nódulo o pólipo)
Fonoaudiológica
Anamnesis (abuso vocal) OFAS y musculatura perilaringea Postura. Respiración. Características vocales (ronquera)
TRATAMIENTO
En primera instancia se realiza intervención fonoaudiológica cuyo fin es acortar el pliegue vocal para que el quiste no quede en el borde libre (puede implicar descenso de f0)
Si la terapia no es suf iciente se recurre a la intervención quirúrgica Condición congénita o adquirida (abuso, mal uso vocal) en que se presenta una hendidura a lo largo del borde libre de la cuerda vocal, que puede ser uni o bilateral, generalmente su origen es congénito, aunque generalmente se expresan cuando hay presencia de otro trastorno vocal (laringitis, nódulos, abuso vocal, etc)
AEM (Sulcus)
EVALUACION ORL
NFC: Presencia de una hendidura en el borde libre de la cuerda, Hiatus fonatorio (puede ser longitudinal u ojival), deformidad de la cuerda ya sea disminución de masa o aumento de volumen de ésta por presencia de edema Estroboscopía: revela una fijación de la mucosa( disminución de la amplitud del movimiento, siendo más marcada en aquella que cruza el sulcus), simetría cordal y cierre glótico
Fonoaudiológica
Anamnesis OFAS y musculatura perilaringea (tensión suprahioidea) Postura Respiración Características vocales (emisión disfónico, tono medio desplazado, intensidad débil, quiebre vocales, ronquera, aumento de NHR, jitter y shimmer)
TRATAMIENTO
Engrosamiento (descenso de tono fundamental) de la cuerda vocal para que el sulcus se posiciones sobre esta y no en el borde libre (glisando descendente) Relajación para disminuir la rigidez de los pliegues (vibración de lengua con/sin sonido) La voz es fundamental para un amplio grupo de profesionales, a pesar que no todos le confieren la misma importancia. De allí que haya surgido la clasificación por niveles, reconociendo: Nivel I: Elite vocal. Nivel II: Profesionales de la voz. Nivel III: No profesionales de la voz. Nivel IV: No profesionales con poca influencia de la voz. En el caso específico de los actores, su profesión les exige un manejo de gran calidad, pues deben tener una gran proyección (actores de teatro), expresar emociones variadas y adecuar su voz al personaje
Formas especiales
Voz profesional
EVALUACION ORL
NLF: laringe normal o con hiperfunción, pueden existir lesiones a causa de hiperfunción prolongada (nódulos, pólipos)
Fonoaudiológica
Anamnesis (escenario en el que se desempeña, signos de fatiga vocal, abuso o mal uso dado por la profesión, higiene vocal) OFAS y musculatura perilaringea Postura Respiración. Características vocales Objetiva
TRATAMIENTO A nivel preventivo (enseñando técnica vocal y a realizar el calentamiento y descalentamiento), de asesoría (a la compañía, del escenario, maquillaje, amplificación y características del teatro) intervención directa, sobre la respiración, postura, relajación y proyección resonancia. El canto requiere de una correcta higiene y de una técnica adecuada para optimizar todas las características sonoras de la voz, cuando éstas condiciones no se cumplen se generan alteraciones, las que se denominan disodeas o disfonías del cantante. Estas se pueden dar por utilización de métodos empíricos (timbre no congruente con la voz), Falta de conocimientos de la anatomía y fisiología de la voz, Clasificación prematura o inadecuada de la voz, disarmonías importantes a nivel anatómico (discordancia entre órganos vocales y respiratorios), Maltrato vocal, que se observa especialmente en quienes buscan un hipertimbre. Existe diferencia entre cantantes clásicos y populares. Los primeros manejan gran técnica y requieren en especial de muy buena proyección, mientras que los populares presentan menos estudios y menor técnica vocal.
Disodea
EVALUACION NFC: pliegues vocales están rojos, así como los aritenoides y a veces las bandas ventriculares. Posteriormente hay una modificación de la forma y el color de los pliegues, Hay hipersecreción y paresia de tensión o aducción y nódulos.
Fonoaudiológica Anamnesis (tos, quemazón, dolor, consultar sobre estudios, técnica y profesor de canto, repertorio musical, molestias, horas al día en las que canta, clasificación vocal (soprano, mezzo, contralto, tenor, barítono y bajo), contexto en el que canta. Al
realizar la evaluación, catalogar la postura, respiración-apoyo y emisión, passagio (cambio de registros), determinar la extensión y tesitura. OFAS y musculatura perilaringea Postura Respiración (ICFR, en relación a la emisión, provocando los problemas vocales) Características vocales (dificultades en la emisión, pasaje, registros, voz velada, etc, disminución de la resistencia y flexibilidad vocal, seguidas de disminución en el rendimiento vocal) Objetiva
TRATAMIENTO
Como en toda patología vocal se deben tomar medidas de higiene vocal en la voz del cantante: Vías respiratorias sanas con adecuada lubricación, humidificación y vascularización, Aparato digestivo debe contar con procesos de masticación, deglución y digestión adecuados (alimentación balanceada), Evitar el consumo de tabaco, La ingesta de alcohol puede ser moderada y fuera del uso profesional de la voz, Sueño reparador y suficiente que otorgue condiciones fisiológicas necesarias para el centro. Postura corporal adecuada para funcionamiento adecuado de los resonadores supra e infra glóticos Ejercicios de respiración a fin de enseñarle a coordinar sus movimientos, desarrollar y suavizar el tono muscular; dosificar el aire y la presión en función de las exigencias de la música. Se trabajarán variaciones del ritmo y la duración de la inspiración y la espiración para entrenarse en los ritmos de la música. Enseñar a utilizar las cavidades de resonancia para amplificar, seleccionar y reforzar el sonido. En el momento de la emisión la lengua debe reposar en el piso de la boca, y con su punta por detrás de los incisivos inferiores (facilita la apertura de la epiglotis y de la laringe) Además el velo palatino debe adosarse a la pared posterior faríngea y cerrar la cavidad nasal. Esta es la posición fisiológica normal que permite una emisión relajada y sin obstáculo desde la laringe hasta el orificio bucal. Esta forma de emisión es la que permite amplificar el sonido por la resonancia facial y adquirir el timbre de la voz con los armónicos.
INTERVENCIÓN Estrategias intervención
de
Lo que se debe hacer según belhau y pontes
Sonidos de apoyo
Terapia vocal sintomática : modificación directa de los síntomas Terapia vocal psicológica : identificación y modificación de los disturbios emocionales y psicosociales asociados Terapia vocal etiológica : eliminación de la causa del disturbio Terapia vocal fisiológica: modificación de la actividad fisiológica inadecuada Terapia vocal ecléctica: producción de una mejor voz y una comunicación efectiva Trabajo de orientación vocal Explicaciones sobre el mecanismo de producción de la voz Concientización de normas básicas de higiene vocal y uso correcto de la voz Trabajo de psicodinámica vocal Concientización sobre elementos de calidad de la voz que fueron condicionados a lo largo de su vida. Trabajo de entrenamiento vocal Realización de ejercicios de ejercicios seleccionados para fijar los ajustes motores necesarios para la reestructuración del patrón de fonación alterado Relaja el musculo TA y contrae el musculo CT, favorece la Sonidos hiperagudos
Sonido basal
Sonidos fricativos
Sonidos plosivos
Sonidos nasales (Humming) Sonidos vibrantes
Técnicas de cambio de postura }
Técnicas de acción directa en el aparato fonador. Trabajo más importante en las disfonías por tensión muscular (cintura escapular).
basculación laríngea y con esto un estiramiento adicional de las cuerdas vocales (aumento de la compresión), sin tensión, desactiva la activación de bandas ventriculares, efectiva en casos de aumento de masa de toda la cuerda vocal Disfonías hipercinética, contracción medial, parálisis unilateral (NLS indemne), edema de Reinke (más fonación inspiratoria). Mejora la emisión y da sensación de alivio en el tracto vocal, reduce el impacto de la porción anterior de la glotis, mejora la coaptación glótica, reducción del hiato triangular, aumento de la amplitud de la vibración de la mucosa, aumenta la energía sonora, reducción de tensión fonatoria, descenso de f0. Nódulos (acelera la reabsorción), fatiga vocal, hiato triangular medio posterior (hipercontracción CAP). Economía del aire (dirección del flujo aéreo, TMF, apoyo respiratorio y control de intensidad). Fonación hipertensa, ataques bruscos, post-operatorio. Favorece la coaptación de las cuerdas vocales, mejora la fuerza de articulación y la claridad de la emisión, reforzando la cavidad oral como resonador. Disfonías hipocinéticas neurológicas (Parkinson), también hipocinéticas secundarias a cuadro hipercinético inicial. Emisión suave, trabajo de resonancia (colocación en la máscara), excelente retroalimentación. Orgánico-funcional Facilita emisión normotensa y resonancia equilibrada, mejora la tonicidad de las cuerdas y trae claridad al sonido laríngeo básico, reduce la viscosidad y aumenta la flexibilidad de la mucosa, estimula la circulación del borde libre y reduce el edema de la mucosa. Vibración de lengua: movilización de la mucosa de las cuerdas vocales y equilibrio. Entre la respiración y la mioelasticidad de la laringe, aumento del movimiento ondulatorio de la mucosa (rigidez o edema). Vibración de labios: mayor trabajo en músculos extrínsecos . Hipercinetica, hipocinética, laringitis agudas, gripes
Manipulación digital de la laringe Relaja musculatura suprahioidea
Uso de vibrador asociado a sonorización glótica La vibración del aparato se transmite a la laringe y las cuerdas vocales, tiende a suavizar la emisión
Masaje de la cintura escapular Actúa directamente sobre la musculatura cervical, trapecios y hombros
Emisión con boca abierta Reduce contracciones del tracto vocal y la resistencia de salida de producción glótica; ofrece un mejor régimen de vibración equilibrado, reduciendo la fricción de las ccvv.
Técnica sueca de /b/ prolongada Baja y suelta la laringe en el cuello (mejora patrón vibratorio) e induce una laringe constantemente baja
durante el habla, amplificación del vestíbulo.
Cambio de posición de la cabeza Indicadas para cuando hay asimetría de tamaño, masa, forma, vibración o tensión de las ccvv.
Desplazamiento lingual Utilizadas para desactivar un ajuste motor inadecuado y cambiar el patrón de la voz.
Técnicas de acción indirecta en el aparato fonador
Ejercicios corporales asociados a emisión de sonidos facilitadores Permite al paciente la posibilidad de una expresión corporal asociada a una voz equilibrado
Ejercicios cervicales sonorizados
Tecnica de movimientos de los ofas o funciones reflejo vegetativas asociadas a emision
Ejercicio de rotación de lengua en el vestíbulo Técnica de bostezo
Técnica de chasquido de lengua asociado a sonido nasal Método masticatorio
Técnica con utilización de habla encadenada Cuando se quiere promover una mejora global de la emisión
Método masticatorio asociado a habla encadenada Técnica de modulación de altura e intensidad Entrenamiento vocal sobre monitoreamiento auditivo retardado Técnica de lectura solamente de vocales
Técnica de sobrearticulación
Técnica de voz salmodiada
Entrenamiento vocal con enmascaramiento auditivo
Monitoreamiento visual, auditivo y táctil-propioceptivo
Ejercicios clásicos de relajación de cintura escapular son más efectivos asociados a sonidos facilitadores Reorganización muscular y mejor cualidad vocal, a pocos minutos de realización Reduce ataque vocales, ayuda a la proyección vocal y propicia un ajuste motor más adecuado; Baja la laringe y amplifica la faringe. Cuadros hipercinéticos Para pacientes con problemas de proyección por f oco resonancial bajo e hipertonicidad en la fonación Equilibrio en la producción de la voz, modifica globalmente la calidad vocal Ejercicio universal de la voz. Emisión más libre, sirve de recurso de apoy o para situaciones de gran exigencia vocal Su objetivo es reunir las condiciones mínimas para obtener una plasticidad vocal adecuada y saludable Produce una voz más suave, equilibrando las fuerzas mioelásticas de la laringe y aerodinámicas del pulmón Trabaja la fuente y la amplificación, además ayuda a reducir la resistencia a la salida de sonido glótico y mejorar el patrón articulatorio (pacientes que presentan mandíbula trabada) Reducción de la hipertonicidad laríngea (aprovechamiento de estructuras supraglóticas), mejoría del rendimiento vocal (trabajo muscular de articulación reduce la resistencia de sonido laríngeo. Menor tensión, coaptación cordal suave, el foco de resonancia se distribuye; calentamiento vocal, aumenta la resistencia de habla prolongada Patrón hipercinético Restablece emisión vocal natural al no tener monitoreo auditivo Todos los desordenes de naturaleza psicoemocional desaparecerán con este procedimiento Reducción generalizada de esfuerzo vocal, ayuda al paciente a hacer un mejor uso de su voz, incluso cuando las condiciones ambientales son poco favorables .
Tecnicas favorecimiento coaptacion de cuerdas vocales
de de las
Técnicas de coaptación por uso de otras funciones de la laringe
Técnica de deglución incompleta Cierra la laringe, aprovechando la constricción que ocurre en el paso de la fase faríngea a la fase esofágica de deglución, se produce un sonido con coaptación f orzada de los pliegues Defectos del cierre cordal, puberfonía
Técnicas de empuje Estimula la acción esfinteriana de la laringe Parálisis uni o bilaterales, puberfonía
Técnicas de coaptación por tareas fonatorias específicas
Fonación inspiratoria Relaja los ventrículos (bandas ventriculares), ampliación del vestíbulo laríngeo y mejor definición de la imagen de los senos piriformes Paresias y parálisis, remoción de síntomas de la afonía funcional psicogénica y algunas alteraciones de muda vocal, disfonía hipercinetica (patrón II)
Ejecución de escalas musicales Induce el alargamiento y acortamiento de las cuerdas vocales Hiatos longitudinales, hiatos posteriores (escalas con tonos graves), hiatos anteriores (escalas con tonos agudos)
Fonación susurrada Potencia el cierre en hiatos de regiones anterior y medial, Hiatos anteriores, lesiones del tercio posterior (ulcera y granulomas de contacto) para reducir la fuerte coaptación posterior
Ataque vocales bruscos Aproximación forzada de las cuerdas vocales, e misión resulta con mayor intensidad (debe suspenderse lo antes posible, evitar traumatismos de la mucosa) Disfonías hipocinéticas secundaria a hipercinetica, parálisis/paresias
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