Universidad Mayor. Cirugía Oral. 2002
Vías de Diseminación de los Procesos Infecciosos
Por: -Daniela Albers -Mariella Ducci. -Daniela Escudero. -Catalina Martínez. -Fernanda Pintor. -Daniela Saieh. -Marianne Stange. -Juan Pablo Urrutia. -Gonzalo Vergara. -Constanza Vicente. 1
Índice Tema
Página
1.- Introducción.......................................................................3 2.-Vías de Diseminación según Inserción Muscular.........4 - 6 .
3.-Vías de Diseminación en el Maxilar Superior.................7 - 13 a.-Espacio Canino..........................................................7 - 8 b.-Espacio Geniano........................................................8 - 10 c.-Espacio Infratemporal................................................10 - 13 4.-Vías de Diseminación en el Maxilar Inferior...................14 - 28 a.-Espacio Submental....................................................14 - 16 b.-Espacio Geniano.......................................................16 - 18 c.-Espacio Sublingual....................................................18 - 22 d.-Espacio Submandibular.............................................23 - 28
5.-Espacios Anatómicos Secundarios................................29 - 46 a.-Espacio Maseterino...................................................29 - 31 b.-Espacio Temporal Superficial y Profundo..................32 - 33 c.-Espacio Pterigopalatomaxilar.....................................33 - 35 d.-Espacio Parotideo......................................................35 - 41 e.-Espacio Faringeo Lateral............................................42 - 43 f.-Espacio Retrofaringeo.................................................43 - 44 g.-Espacio Prevertebral..................................................45 - 46 7.-Conclusión........................................................................47 - 48 8.-Bibliografía........................................................................49 - 50
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Introducción Las infecciones originadas en las piezas dentarias, tejido óseo o tejidos adyacentes pueden diseminar a diversas partes del cuerpo. Es importante conocer la anatomía de la cabeza y el cuello, ya que es por sus diferentes espacios y comunicaciones por donde difunden las infecciones. Sus vías de diseminación son 4 principalmente: 1.- Vía hematógena → bacterias difunden vía vasos sanguíneos. 2.- Vía vasos linfáticos → las bacterias invaden los vasos linfáticos y luego pasan a infectar otros vasos más alejados. 3.- Por continuidad → las bacterias difunden producto de la comunicación que existe entre las diferentes estructuras anatómicas del organismo. 4.- Vía Venas → en donde las bacterias pasan a las venas y son capaces de formar trombos. Nosotros nos enfocaremos principalmente a la tercera forma de diseminación, en donde las infecciones de origen dentario o de los tejidos circundantes difunden debido a la altura de las inserciones musculares y a las comunicaciones que existen entre las diferentes estructuras anatómicas de la cabeza y del cuello.
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Vías de Diseminación según la Inserción Muscular Los músculos, frente a una infección de baja virulencia bacteriana, son capaces de cumplir un rol defensivo actuando como barreras al paso de dicha infección. En ciertas ocasiones, según el nivel de inserción de los músculos en relación al ápice dentario, puede generar un proceso infeccioso que en vez de “ocupar” el vestíbulo, se expanda, perfore el tejido óseo y pueda incluso generar abscesos submucosos, subcutáneos o procesos difusos. Estos abscesos se han visto más asociados a grupos de piezas dentarias y esto debido a la proximidad de los ápices con la inserción muscular:
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Si vemos el dibujo, podemos decir que estos abscesos se ven más asociados a los Molares Superiores e Inferiores y a los Incisivos Inferiores. En ocasiones se asocian al Canino Inferior al Canino Superior. Los Incisivos Superiores y Premolares raramente causan un absceso subcutáneo, debido a que la inserción muscular en relación a estas piezas es mucho más alejada de sus ápices en comparación a las otras piezas mencionadas. Según la pieza dentaria y dónde se encuentre la inserción muscular, si está por sobre o bajo el ápice, el proceso infeccioso podrá diseminar: Diente
Sitio usual de
Relación
Músculo
Involucrado
perforación
entre el sitio
determinante
Localización
de perf. Y la inserción muscular Maxilar IC
Vestibular
Debajo
Orbicular
Vestíbulo
labios IL
Vestibular
Debajo
Palatino Canino Premolar
-
-
Vestíbulo Palatino
Vestibular
Debajo
Canino
Vestíbulo
Vestibular
Sobre
Canino
Espacio canino
Vestibular
Debajo
Buccinador
Vestíbulo
Palatino Molar
Orbicular
-
-
Palatino
Vestibular
Debajo
Buccinador
Vestíbulo
Vestibular
Sobre
Buccinador
Espacio bucal
Palatino
-
-
Palatino
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Mandíbula Incisivos
Vestibular
Sobre
Borla mentón
Vestíbulo
Canino
Vestibular
Sobre
Triangular
Vestíbulo
Premolar
Vestibular
Sobre
Buccinador
Vestíbulo
1er Molar
Vestibular
Sobre
Buccinador
Vestíbulo
Vestibular
Debajo
Buccinador
Espacio bucal
Lingual
Sobre
Milohioídeo
Espacio sublingual
2do Molar
Vestibular
Sobre
Buccinador
Vestíbulo
Vestibular
Debajo
Buccinador
Espacio bucal
Lingual
Sobre
Milohioídeo
Espacio sublingual
Lingual
Debajo
Milohioídeo
Espacio submandibular
3er Molar
Lingual
Debajo
Milohioídeo
Espacio submandibular
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Vías de Diseminación en el Maxilar Superior a.-Espacio Canino: *Limites Anatómicos: El espacio canino se encuentra entre los músculos elevador del labio superior y canino (elevador del ángulo de la boca ). *Origen de su compromiso: El espacio canino se ve involucrado principalmente como resultado de infecciones del canino superior. Este es el único diente con una raíz lo suficientemente larga para permitir la infección a través del hueso alveolar hacia los músculos de la expresión facial. *Características Clínicas: Cuando este espacio se ve afectado, hay una inflamación de la región anterior de la cara que produce una obliteración del surco nasolabial. Hay presencia de edema del labio superior y párpado inferior. *Vaciamiento: El drenaje espontáneo de las infecciones del espacio canino se producen se producen justo por debajo del canto interno del ojo. A través del espacio libre dejado por los músculos elevador propio del labio superior y el elevador común del labio superior y ala de la nariz.
b.-Espacio Geniano: *Límites Anatómicos: 7
-Lateral → cara interna de la piel. -Medial → cara externa del buccinador. -Anterior → músculo cigomático mayor por arriba y por el triangular de los labios por abajo. -Posterior → borde anterior del masétero. -Superior → arco cigomático. -Inferior → borde inferior de la mandíbula. *Compromiso del Espacio Geniano “Superior”: El espacio geniano se ve involucrado por las piezas dentarias superiores cuando la infección avanza desde el hueso sobrepasando la inserción del buccinador. Si el proceso infeccioso no se origina por sobre la inserción del buccinador (ápices de piezas dentarias superiores), no habrá compromiso del espacio geniano, sino compromiso vestibular, generándose un absceso (ej. submucoso, subperiostico). Este espacio puede estar afectado ya sea como consecuencia de procesos infecciosos que provienen de piezas dentarias superiores como de las inferiores. La mayoría de las veces se debe a las piezas dentarias superiores, y dentro de éstas las piezas que más frecuentemente están involucradas son lo molares, aunque también los premolares pueden causar dicho compromiso. *Clínica: El resultado del compromiso del espacio geniano generalmente es hinchazón bajo el arco cigomático y sobre el borde inferior de la
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mandíbula, siendo ambos lugares palpables. La hinchazón nunca excede dichos lugares, es decir respeta claramente sus límites.
*Relaciones: -Cuadrilátero de Chompret L´Hirondel por delante y abajo. -Bola adiposa de Bichat por atrás y arriba. A través de ella se puede comprometer: -El Espacio Infratemporal. -Por atrás y afuera con el Espacio Maseterino - Por atrás y por dentro con el Espacio Pterigoídeo.
c.-Espacio Infratemporal: *Límites Anatómicos: -Anterior → tuberosidad de la mandíbula. -Posterior → cóndilo de la mandíbula y proceso estiloide. -Superior → base del cráneo y ala mayor del esfenoides, continuándose con la porción profunda del espacio temporal, del que está separado sólo por la cresta infratemporal. -Inferior → músculo pterigoídeo interno. -Medial → Ala externa de la apófisis pterigoides. -Lateral → Rama de la mandíbula.
*Contenido: -Músculo pterigoídeo interno. -Músculo pterigoídeo externo. 9
-Arteria y vena maxilar interna. -Plexo ptérigoalveolar. -Ganglio ótico. -Nervios importantes: -Cuerda del tímpano. -V3. *Comunicaciones: -Anterior: -Fisura orbitaria inferior → comunicando con la órbita. -Hendidura esfenomaxilar → comunicando con la fosa pterigomaxilar. -Superior: -Agujero oval
comunican con intracráneo.
-Agujero redondo mayor *Relaciones: -Espacio temporal. -Bola Adiposa de Bichat. *Origen de su compromiso: -Es raro que este espacio se vea infectado, pero si llegase a ocurrir, podría atribuirse a una infección del 3er molar superior. *Características clínicas: -Trismus. -Vestíbulo ocupado a nivel de la tuberosidad.
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• Otras diseminaciónes de las infecciones odontogénicas: Las infecciones odontogénicas del maxilar superior pueden diseminarse hacia más arriba y llegar a causar:
• Celulitis Periorbitaria y Orbitaria: Es raro que ocurran por una infección odontogénica, pero de hacerlo, su presentación es típica: hay un enrojecimiento e inflamación de los párpados con compromiso de los componentes vasculares y nerviosos de la órbita. Es una infección grave y requiere un tratamiento agresivo y una intervención quirúrgica por varios especialistas.
• Compromiso del seno maxilar: En raras ocasiones las infecciones de un molar superior irrumpen en el seno maxilar y producen sinusitis maxilar. A menos que el seno ya esté enfermo, estas infecciones pueden permanecer bastante inactivas porque su localización les ofrece una vía de drenaje natural.
• Trombosis del Seno Cavernoso (TSC): Puede ocurrir como resultado de la diseminación de un proceso infeccioso dental vía hematógena. Las bacterias pueden viajar de la región posterior del maxilar superior vía plexo pterigoídeo y venas emisarias o por la región anterior vía vena angular y oftálmica superior e inferior hasta el seno cavernoso. Las venas de la cara y órbita no
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cuentan con válvulas, lo cual permite que la sangre circule en cualquier dirección. De esta forma, las bacterias pueden viajar por el sistema de drenaje venoso y contaminar el seno cavernoso, lo que podría provocar una trombosis. La TSC es raramente producida por una infección odontógenica. Al igual que las celulitis periorbitaria y orbitaria, es una infección grave que amenaza la vida del paciente, lo cual requiere cuidados médicos y quirúrgicos agresivos, debido a su una alta mortalidad.
Vías de Diseminación en el Maxilar Inferior a.-Espacio submentoniano: *Ubicación: El espacio submentoniano se encuentra en la línea media entre la sínfisis mentoniana y el hueso hioides. *Limites Anatómicos: -Laterales → Vientres Anteriores de ambos Digástricos. -Inferior → Músculo milohioídeo. -Superior → Porción Suprahioídea de la capa de revestimiento de la Aponeurosis Cervical Profunda. Los planos superficiales están formados por la piel y el tejido celular subcutáneo, entremezclado este último con fibras del músculo cutáneo
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del cuello, el cual pasa entre las dos hojas de la aponeurosis cervical superficial.
*Contenido: En este espacio se originan las venas yugulares. Y se encuentra la arteria submentoniana, la cual va paralela al borde basilar de la mandíbula, entre el milohioídeo y el vientre anterior del digástrico. También contiene ganglios linfáticos submentonianos, que drenan las partes medias del labio inferior, la punta de la lengua y el piso de la boca. Los nervios sensitivos proceden de la rama transversa del plexo cervical superficial y los motores son filetes emanados del nervio facial. *Relaciones: Se comunica hacia atrás con el espacio submandibular y hacia arriba y atrás con el espacio sublingual. *Compromiso del Espacio Submentoniano: Este espacio es primeramente comprometido por los incisivos mandibulares, los cuales presentan una raíz lo suficientemente larga como para permitir que la infección se disemine a través del hueso vestibular al músculo borla del mentón. Así, la infección avanza bajo el borde inferior de la mandíbula, involucrando este espacio. Las infecciones producidas en los incisivos centrales y laterales 13
comprometen este espacio dependiendo de si los ápices se encuentran bajo o sobre la inserción del borla del mentón.
*Características clínicas: La infección de este espacio es poco frecuente. Lo que se produce es un aumento de volumen en la punta del mentón bajo el borde inferior de la mandíbula. La infección más grave que compromete este espacio, junto con el submaxilar y el sublingual es la Angina de Ludwig.
b.-Espacio Geniano: Los límites, características clínicas de su compromiso y sus relaciones son los mismo que el espacio geniano superior, ya que se trata de un solo espacio que fue dividido en superior e inferior académicamente porque el origen de la infección depende solamente si viene de una pieza superior o de una inferior (comprometiendo en este caso por ejemplo el Espacio Geniano “Inferio”). El espacio geniano puede involucrarse como resultado de una extensión de una infección de piezas dentarias inferiores, similar al compromiso de las piezas dentarias superiores, siendo las inferiores mucho menos común. *Compromiso del Espacio Geniano “Inferior”:
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El origen de la infección debe encontrase por debajo de la inserción del buccinador, en caso contrario el proceso infeccioso se ubicará a nivel de vestíbulo inferior.
Hay que determinar que pieza está siendo la causante de la infección, ya que el tratamiento se basa en eliminarla, por lo tanto debemos hacer un correcto diagnóstico para asegurarnos el éxito de nuestro tratamiento.
Espacio geniano Fotografía que muestra el compromiso del espacio geniano. Nótese como claramente el aumento de volumen llega solamente hasta el borde inferior de la mandíbula y hasta el arco zigomático.
c.-Espacio Sublingual: La región sublingual corresponde a la parte del piso de boca que se pone al descubierto al levantar la lengua. Éste espacio contiene como órgano principal a la Glándula Sublingual. Se presenta en forma
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bilateral, a ambos lados de la línea media, comunicándose ambos compartimientos entre sí a través del hiato de Fleishman. *Forma exterior y Límites anatómicos: Se ubica entre la mucosa oral del piso de boca y el músculo milohioídeo. Presenta forma triangular, presentando en la línea media el frenillo lingual y a cada lado de éste y en la parte más posterior, el ostium ombilicale (que corresponde a la desembocadura del conducto de Wharton). Por fuera y atrás del ostium ombilicale se encuentran unos orificios pequeños de los conductos excretores de la glándula sublingual. Entre estos orificios y las arcadas dentales se encuentran las carúnculas sublinguales. *Límites anatómicos: -Anterior y Laterales → cara interna del cuerpo de la mandíbula (por encima de la línea oblicua interna). -Posterior → por la parte más posterior de la cara inferior de la lengua, y se comunica abiertamente por su borde posterior con el Espacio Submandibular a través del hiato Submaxilar y los espacios secundarios posteriores mandibulares. -Medial → por los músculos genihioídeo y geniogloso.
Al realizar una disección de esta región nos encontramos con el compartimiento sublingual, el cual está formado por cuatro paredes: -Anteroexterna → representada por la fosita sublingual ubicada en cara interna del cuerpo de mandíbula. 16
-Posterointerna → geniogloso, hiogloso y genihioideo. -Superior → mucosa bucal. -Inferior → milohioídeo. *Contenido: -Glándula Sublingual. -Conducto Wharton. -Prolongación sublingual de gl. Submaxilar. -Nervio Lingual e Hipogloso -Ramas terminales de la Arteria Sublingual (rama de la a. Facial) y vena sublingual. -Tejido célulo adiposo laxo sobretodo por dentro, permitiendo el desarrollo de flegmón difuso suprahioideo o Angina de Ludwig. *Clínica: Se explora directamente por la vista, también se puede palpar con un dedo introducido en la boca y otro aplicado en la región suprahioidea. *Compromiso del Espacio Sublingual: Clínicamente, una infección en ésta zona se manifiesta con poco o nada de edema facial pero sí a nivel intraoral, en el piso de boca del lado infectado. En la mayoría de los casos el proceso se hace bilateral produciendo un levantamiento de la lengua. El origen de la infección es dentario, principalmente involucrando a premolares y primeros molares inferiores.
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En caso de infecciones más graves, se produce la Angina de Ludwig, la cual involucra además los espacios submental y submaxilar en forma bilateral.
*Abordaje Quirúrgico: Se utilizan 2 vías de acceso: la vía bucal y la vía suprahioidea. En el caso de la suprahioidea se realizan dos incisiones paralelas al borde basilar del maxilar inferior, entre éste y el hueso hioides para evitar el ramo Jaffé del facial. Luego se secciona secuencialmente la piel, el tejido celular subcutáneo, aponeurosis cervical superficial, continuando con la divulsión del milohioídeo (ya que exudados patológicos se asientan en la cara superior de éste músculo).
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d.-Espacio Submandibular o Submaxilar: Espacio Triangular, ubicado en la región Suprahioidea Lateral o Submaxilar. *Límites Anatómicos: -Posteroinferior → músculo estilohioideo y el vientre posterior del digástrico. -Ánteroinferior → vientre anterior del digástrico. -Encima → borde inferior de la rama. -Superior →milohioideo y hiogloso. -Infeiror → Aponeurosis Supreficial Cervical. La cual se divide a lo largo del borde inferior de la glándula submaxilar en 2 hojas: -Una Profunda → que se refleja y pasa por debajo de la glándula y se inserta en el hueso hioides. -Una Superficial → la cual pasa por fuera de la glándula y se inserta en el borde inferior de la mandíbula. Ésta es la que cumple el rol de ser la pared inferoexterna de la celda submaxilar. *Contenido: -Una parte de la Glándula Submaxilar (ya que la parte profunda está en el espacio sublingual, al pasar por el borde del Milohioideo, donde recibe el nombre de prolongación Sublingual de la Glándula Submaxilar). -Arteria Facial la cual se relaciona con la parte más profunda de la glándula. Esta arteria da las siguientes ramas en este espacio → -Arteria Palatina Ascendente. -Arteria Amigdalina.
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-Arteria Glandular. -Arteria Submentoniana. -Vena Facial → la cual va por la superficie de la glándula, cruzándola y apoyándose en ella. -Nervio Lingual → el cual rodea al conducto de Wharton. -Nervio Milohioideo y vasos homonimos. -Gánglios Linfáticos Submaxilares. *Relaciones: -El Espacio Submaxilar se comunica en su parte posterior con el Espacio Sublingual mediante el Hiato Submaxilar. -Se separa del Espacio Parotídeo por el tabique intermaxiloparotídeo. -Se comunica hacia delante con el Espacio Submental.
*Compromiso del Espacio Submandibular: El Espacio Submandibular se ve comprometido cuando hay una infección principalmente en la zona de los molares inferiores y en algunos casos de los premolares cuando los ápices de sus raíces están por debajo de la inserción del músuculo milohioideo
Se ha visto que la principal causa del compromiso del espacio Submaxilar se debe a infecciones en los Terceros Molares y que el 20
Segundo Molar puede comprometer tanto al Espacio Sublingual como al Submaxilar dependiendo de la ubicación de sus ápices (si están sobre o bajo la inserción del Músculo Milohioideo). *Características Clínicas del Compromiso del Espacio Submaxilar: -Inflamación que comienza en el borde inferior de la rama. -Luego se extiende al músculo digástrico. -Y finalmente extenderse hasta el músculo milohioideo. Cuando dicha infeción se hace bilateral y compromete además del Espacio Submaxilar al Espacio Sublingual y al Espacio Submentoniano, estamos con la prescencia de la Angina de Ludwig.
• Angina de Ludwig:
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Celulitis Séptica Generalizada Bilateral de la región Submaxilar. Comúnmente se debe a la extensión de un proceso infeccioso de un Molar Inferior hacia el piso de la boca cuando el ápice de sus raíces se encuentran bajo la inserción del músuclo Milohioideo. *Carácterísticas: -Marcada Induración. -Tejidos están acartonados y se gangrenan. -No se deprimen a la presión. -Se comprometen → Espacio Submaxilar. → Espacio Mentoniano. → Espacio Sublingual. -Paciente muestra una condición clínica de boca abierta, con el piso de la boca elevado y la lengua protruída, por lo que se le dificulta la respiración. *Etiología: -Estreptococo -Mezcla de microorganismos anaeróbicos y aeróbicos. *Signos y Síntomas que anticipan la infección: -Escalofríos. -Fiebre. -Aumento de salivación. -Rigidez en los movimientos de la lengua y se encuentra elevada. -Incapacidad para abrir la boca. 22
-Laringe Edematizada. *Tratamiento: -Antibióticos → como se trata de una infección causada por el Streptocco se recomienda el uso de: -Penicilina V, 2 x 106 ui cada 6 horas por 7 días (para el adulto). Y en caso de alergia a penicilina: -Clindamicina, 300 mg cada 8 horas por 7 días (para el adulto). -En estados agudos → traqueteomía. → incisión (con anestesia local) se hace paralelo y por dentro del borde inferior de la rama. Se dirige hacia arriba hasta la base de la zona submaxilar. Y en la región Mentoniana la incisión se realiza a través del músculo milohioideo hasta la mucosa bucal con el fin de drenar el pus. Diseminación del proceso, nótese el levantamiento de la lengua.
Espacios Anatómicos Secundarios a.-Espacio Maseterino: *Límites Anatomía: -Este espacio se encuentra en la mandíbula, a nivel del ángulo mandibular y se observa bien delimitado por elementos anatómicos, dentro de los cuales encontramos los siguientes: -Anterior → la aponeurosis cervical profunda.
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-Posterior → se encuentra el espacio parotídeo (un poco hacia arriba) y el espacio faríngeo lateral (un poco hacia abajo). -Superior → se comunica con los espacios temporales superficial y profundo. *Compromiso del Espacio Maseterino: El espacio maseterino es afectado por infecciones frecuentemente de origen dentario. Dentro de las cuales existen cuatro causas específicas, como son: -La infección de terceros molares inferiores. -Una técnica anestésica no aséptica del nervio dentario inferior. -Los traumatismos mandibulares. -Diseminación de un proceso desde un espacio primario. Ej: Geniano. Se observa como una tumefacción que no supura y que remite luego de algunos días. Clínicamente puede ser muy similar a la infección del espacio faríngeo lateral, por lo que normalmente suelen confundirse. Este punto es de vital importancia, ya que es imprescindible saber diferenciarlos, puesto que sus pronósticos y plan de tratamientos son distintos. La tumefacción que se observa, suele ser muy localizada y sólo tiende a la diseminación cuando es tratada de manera equívoca. Al existir diseminación, los espacios comprometidos serán los parotídeos, temporal superficial, temporal profundo y faríngeo lateral del lado correspondiente y de extensión variable.
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*Observación clínica: Al encontrarnos frente a nuestro paciente existen síntomas y signos claves, que nos permitirán lograr un diagnóstico más certero. Dentro de ellos tenemos: -Tumefacción. -Trismus. -Dolor, el cual se presenta en un rango de moderado a severo. -Puede existir disfagia. Aparecen luego de unas pocas horas de transcurrida la extracción o el traumatismo y presentan un peak de síntomas y signos entre los 3 y 7 días. La pared faríngea lateral por detrás de la tonsila palatina no se encuentra afectada, por lo que nos permite descarta la posibilidad de que exista compromiso del espacio faríngeo lateral. Puede existir compromiso de la región sublingual, el cual se presenta como tumefacción a nivel de esta zona, lo que impide la depresión satisfactoria de la lengua y una posible confusión con una Angina de Ludwig en estado incipiente. *Tratamiento: -Sino se observa drenaje de manera espontánea, el cual se da intraoralmente entre el 4 y 8 día, a nivel del borde lingual mandibular cerca de la basa de la lengua, se procede a un drenaje quirúrgico. -El drenaje quirúrgico se hace tanto intra como extraoralmente, ya que si lo hiciéramos solo intraoralmente no sería suficiente.
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-Comenzamos con la incisión intraoral a nivel vestibular frente al tercer molar inferior y nos prolongamos hacia la rama ascendente de la mandíbula. Ésta incisión debe extenderse hasta que logremos alcanzar el hueso mandibular. Luego continuamos introduciendo en la incisión una pinza hemostática, que se dirige hacia la línea media de la rama, para alcanzar en espacio en cuestión y se abren sus ramas para permitir la salida del pus. -El drenaje extraoral, consta de una incisión bajo el ángulo de la mandíbula y en forma paralela a éste, que se extiende hasta la zona del segundo molar. A este nivel también debe alcanzase el hueso, atravesando el periostio. -Si no se hace el drenaje a tiempo, lo más probable es que se desarrolle una Osteomelitis de la mandíbula, la cual requiere en su tratamiento, de un drenaje que se continúa por meses.
b.-Espacio Temporal Superficial y Profundo: *Límites Anatomía: -El espacio temporal superficial se encuentra entre el músculo temporal (por dentro) y la aponeurosis del mismo (por fuera). -En tanto, el espacio temporal profundo, se ubica entre el músculo temporal (por fuera) y el hueso (por dentro). Por debajo del arco cigomático, ambos espacios se comunican con los espacios infratemporales y ptérigopalatinos del lado correspondiente. *Compromiso del Espacio Temporal Superficial y Profundo:
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Generalmente la infección se produce como diseminación de infecciones adyacentes, como son la de los espacios maseterinos, ptérigopalatinos e infratemporales. *Observaciones Clínicas: -No siempre existe tumefacción. -Dolor -Trismus. *Tratamiento: El drenaje de esta zona, en un paciente que presente trismus severo, se realiza por medio de una incisión por encima del arco cigomático, que abarca en profundidad la piel, la aponeurosis superficial y la aponeurosis temporal si el compromiso es del espacio temporal superficial. En el caso de que también se encuentre afectado el Espacio Temporal Profundo, se debe incluir al músculo temporal. En el caso de que el paciente no presente trismus o éste sea leve, la incisión se hace intraoralmente, a nivel de la zona del borde anterior de la rama y con la pinza hemostática se sigue la cara medial de la apófisis coronoides, logrando el acceso al espacio temporal superficial. Si la pinza la subimos a lo largo de la cara media de la rama, alcanzaremos el espacio temporal profundo.
c.-Espacio Pterigomandibular: Corresponde al espacio en el cual se deposita la anestesia cuando se realiza el bloqueo del nervio maxilar inferior.
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*Límites anatómicos: -Medial → cara interna de la rama mandibular. -Lateral → cara externa del músculo pterigoídeo interno. Sus límites forman un ángulo que determina la forma de este espacio. *Contenido: -El nervio dentario inferior. -El nervio milohioídeo. -El nervio lingual. -Arteria y vena dentarias.
*Compromiso del Espacio Pterigomandibular: Las infecciones de este compartimiento provienen primariamente del espacio sublingual y el submaxilar. Cuando la infección se produce primariamente en este espacio, hay muy poca tumefacción o puede no existir, pero el paciente presenta casi siempre marcado trismus. Por ello el trismus sin tumefacción es un signo clave en la infección de este espacio. La causa más común de este cuadro clínico, es por la infección o asepsia de la aguja en el bloqueo del nervio maxilar inferior. *Abordaje Quirúrgico: Para el drenaje hay que bloquear la división inferior del nervio trigémino a través de:
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-Técnica anestésica de Brown o extraoral → punción infracigomática a 2,85 cm por detrás del ángulo potsterosuperior del hueso malar. -Técnica de Lindeman → punción supracigomática a 1,7cm por detrás del ángulo posterosuperior del hueso malar. La incisión se hace en el área comprendida en la cara medial y la fosa pterigopalatomandibular, en el sitio donde se suele insertar la aguja para bloquear el nervio alveolar inferior. Aunque la incisión no queda en la parte más declive del espacio igual se obtiene el drenaje suficiente, si se continua hacia arriba nos encontramos con el espacio infratemporal. *Comunicación: Cuando el espacio maseterino, pterigomandibular y temporal son agrupados se denomina el espacio masticatorio, ya que están delimitados por músculos y fascias de la masticación. Estos tres espacios se comunican libremente, por lo que cuando uno de ellos se ve involucrado el proceso puede difundir a cualquiera de estos.
d.-Espacio Parotídeo: *Ubicación: El espacio o compartimento parotídeo se sitúa en la parte más posterior de la rama del maxilar inferior que aloja a la glándula parótida (la cual debe su nombre a la proximidad con el conducto auditivo externo), glándula salival más voluminosa de todas.
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La región parotídea es la única parte del espacio maxilofaríngeo que se extiende hacia fuera de los tegumentos, está formado por la hoja de revestimiento de la aponeurosis cervical profunda. *Limites Anatómicos: -Anterior → borde posterior del maxilar inferior y por la articulación temporomandibular. -Posterior → la apófisis mastoides y el borde anterior del del esternocleidomastoídeo. -Superior → el conducto auditivo externo y la parte más posterior del arco zigomático. -Inferior → por una línea horizontal, que prolonga el borde inferior de la mandíbula (Gónion) hasta el esternocleidomastoídeo. -Medial → se extiende hasta la apófisis estiloides y por delante de ésta hasta las partes laterales de la faringe. *Forma Exterior: Superficialmente, del lado de la piel, tiene forma de un cuadrilátero alargado en sentido vertical. La superficie exterior de la región parotídea está normalmente deprimida, y la depresión, alargada verticalmente, es más acentuada en individuos delgados. La aponeurosis situada en la cara externa de la glándula es muy gruesa y envía tabiques hacia el interior subdividiéndola en lóbulos. La hoja interna es una cápsula fibrosa delgada y a menudo incompleta
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hacia arriba donde se comunica con el espacio faríngeo lateral. Hacia atrás está en íntima relación con el oído medio y externo. Abajo la aponeurosis se encuentra reforzada debido a la presencia de una fuerte banda: el ligamento estilomaxilar que separa de manera efectiva el espacio parotídeo del submaxilar. *Contenido: Se caracteriza por la presencia de la parótida y está contenida con otros órganos en una excavación: la celda parotídea (compartimento osteoaponeurótico) la cual al corte transversal presenta una forma de prisma triangular. Esta celda es anfractuosa y profunda delimitada por hojas aponeuróticas, expansiones de las que tapizan los músculos vecinos. *Compromiso de la Región Parotidea: La infección en la región parotidea no es generalmente producido por una infección de origen dentario. Sino que puede producirse a partir de una parotiditis inflamatoria supurada o gangrenosa, lo que requerirá del drenaje de colecciones patológicas. Ésta puede extenderse hacia arriba hacia la rama de la mandíbula e invadirla, lo que puede derivar de una infección a nivel del espacio masticador tratada inadecuadamente. *Clínica: En presencia de infección se produce una tumefacción dura y lisa, en la región parotídea frente y por debajo del oído externo, la que se hace gradualmente menos intensa. Ésta puede acompañarse de 31
fiebre y escalocofríos. El tumor puede extenderse sobre toda la porción lateral de la cara, con edema del ojo afectado. *Abordaje Quirúrgico: Se realiza por medio de una incisión frente al oído externo, que se extiende desde el nivel del malar hasta el ángulo de la mandíbula. La piel y la aponeurosis subcutánea se levanta sobre la superficie externa de la glándula. Dado que la aponeurosis parotídea está firmemente insertada en la piel, este despegamiento debe hacerse cuidadosamente. Una vez expuesta la glándula se hacen incisiones transversales dentro de ella de manera superficial. Se abre la glándula y el absceso por disección roma, en dirección paralela a las ramas del nervio facial ya que estas transcurren profundamente con respecto a la parte superficial a la glándula, Por lo que es improbable que se traumaticen con esta técnica. Luego se insertan los drenajes.
e.-Espacio Faringeo Lateral. *Limites anatómicos: -Externo → Músuculo Pterigoideo Interno. -Interno → Músuculo Constrictor Superior de la Faringe. -Anterior → El Rafe Pterigomandibular. -Extensión → desde el esfenoides hasta el hueso hioides. -Extensión postero-medialmente → hasta la aponeurosis prevertebral.
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La apófisis estiloides y los músculos asociados a ella, dividen este espacio en dos compartimientos: -Anterior → contiene músculos. -Posteiror → contiene la vaina carótida y algunos nervios craneanos. *Características clínicas de su compromiso: -Trismus severo → Resultado del compromiso del pterigoídeo interno. -Hinchazón lateral del cuello, especialmente bajo el ángulo de la mandíbula. -Al examen intraoral se encuentran los pilares amigdalinos, amígdala del lado afectado y úvula desplazados hacia medial. -Hinchazón lateral de la faringe. En general el compromiso de este espacio dificulta la deglución y es muy común observar estados febriles. El compromiso del compartimiento posterior se puede manifestar con: -Trombosis de la vena yugular interna. -Erosión de la arteria carótida, o sus ramas -Interferencia con los nervios craneanos IX, X, XI, XII. *Origen: Infección que progresa del espacio pterigomandibular
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f.-Espacio Retrofaríngeo: *Limites anatómicos: -Anterior → Constrictor Superior de la Faringe y su aponeurosis. -Posterior → Aponeurosis alar, que la separa del espacio prevertebral. -Extensión → desde la base del cráneo hasta las vértebras C7, e incluso T1. Se encuentra por detrás del esófago y la faringe. Este espacio no contiene estructura anatómicas importantes, por lo que una infección en este espacio no es tan grave como lo seria en el espacio visto previamente. A pesar de eso, cuando se ve involucrado se puede ver afectado el mediastino postero-superior, lo cual lo convierte en la vía principal de propagación de las infecciones odontogénicas hacia el mediastino. *Características clínicas de su compromiso: -Dolor de la zona. -Disfagia y disnea. -Rigidez de la nuca Cuando la infección afecta este espacio se debe observar si hay compromiso cervical, para lo cual se toma una radiografía lateral del cuello, para determinar si el espacio esta estrechado y el compromiso de la vía aérea.
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g.- Espacio Prevertebral: *Límites anatómicos: -Anterior → capa alar de la aponeurosis pre-vertebral. -Posterior → columna vertebral. -Extensión → desde el tubérculo faríngeo de la base de cráneo hasta el diafragma. *Relaciones: Se relaciona por delante con el espacio retro-faríngeo, del cual se separa por la aponeurosis pre-vertebral. En ocasiones esta aponeurosis puede verse perforada, en ese caso una infección en el espacio retro-faríngeo podría involucrar el espacio pre-vertebral. *Complicaciones: Las infecciones en este espacio se pueden extender rápidamente a nivel del diafragma, pudiendo llegar a comprometer al tórax y mediastino durante su evolución. Cuando hay compromiso de la región pre-vertebral o retrofaríngea producto de una infección odontogénica, el paciente se encontrará casi en todos los casos gravemente enfermo. Las potenciales complicaciones más importantes en este caso son:
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-Posibilidad de una obstrucción de la vía aérea superior, como resultado de un desplazamiento anterior de la pared posterior de la faringe hacia la orofaringe. -Ruptura de un absceso del espacio retro-faríngeo, con aspiración del pus hacia los pulmones y la asfixia consecuente. -Diseminación de la infección desde el espacio retro-faríngeo hacia el mediastino, lo que resulta en una infección severa del torax.
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Conclusión La gran mayoría de los espacios anatómicos de cabeza y cuello presentan comunicaciones. Éstas permiten la diseminación de infecciones de origen dentario hacia los distintos tejidos de los territorios contiguos, comprometiendo espacios faciales, con lo cual se pueden involucrar estructuras anatómicas extraorales, tales como el mediastino y el seno cavernoso, poniendo en riesgo la vida del paciente. Si bien es cierto que muchas infecciones odontogénicas son fácilmente tratadas mediante administración de antibióticos y tratamientos quirúrgicos, ciertas infecciones son bastante más serias y requieren de un manejo adecuado realizado por clínicos de gran experiencia y destreza. Y a pesar de ser tratadas mediante antibióticos y mejoría de la salud dental, pueden progresar y terminar con la vida del paciente. Esto ocurre cuando las infecciones han avanzado tanto que llegan a comprometer regiones distantes del alvéolo dentario. En general las regiones que pueden llegar a involucrarse por una infección de origen dentaria son: 1.Espacios Primarios → llamados así porque la infección les llega directamente desde el sitio infeccioso, estos pueden ser: Espacios Primarios del maxilar Superior: -Espacio Canino. -Espacio Bucal. -Espacio Infratemporal
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Espacios Primarios del maxilar Inferior: -Espacio Submentoniano. -Espacio Submandibular. 2.Espacios Secundarios → llamdos así porque la infección no les llega directamente sino que pasa primero por un espacio primario para difundir y llegar a comprometerlos. Estos son: -Espacio Maseterino. -Espacio Pterigomandibular. -Espacio Temporal Superfcial y Profundo. -Espacio Faringeo Lateral. -Espacio Retrofaríngeo. -Espacio Prevertebral. La virulencia bacteriana y la resistencia propia del paciente también juegan un rol importante en la diseminación de los procesos infecciosos. Cuando la virulencia bacteriana es alta y/o la resistencia del paciente no es la adecuada, las infecciones diseminarán con mayor facilidad entre una región y otra. Estas propagaciones podrán ser controladas con un tratamiento correcto. Muchas veces los pacientes presentan condiciones sistémicas (ej. Diabetes, tratamiento con corticoides o inmunosupresiones) que alteran su respuesta inmune. En casos como estos deben tomarse precauciones especiales, con el fin de evitar inoculaciones de microorganismos durante los procedimientos que en ellos se realicen, ya que estos pacientes son especialmente susceptibles a sufrir diseminación de infecciones. 38
Bibliografía 1.-E. Lloyd DuBrull, “Sicher´s Oral Anatomy”, pgs. 168, 498 – 518, Editorial Mosby, edición 1980. 2.-Mario Figun, “Anatomía Odontológica”, pgs. 145, 148 y 159, Editorial El Ateneo, 2ª edición, 1999. 3.-Kruger, Cirugía Buco-MáxiloFacial, pgs. 188 – 189 y 191 – 193, Editorial Médica Panamericana, 5ª edición,1998. 4.-Frank Netter, “Atlas de Anatomía Humana”, láminas 20, 23, 54 y 55 5.-Peterson, “Oral and Maxillofacial Suegery”, pgs. 418 – 426, Editorial Mosby, edición 1998. 6.-Rouvière, “Anatomía Humana”, Tomo 1 “Cabeza y Cuello”, pgs. 553 –557 y 578. 7.-Testut-Jacob, Compendio de Anatomía topográfica, pag.6 y 173, editorial salvat,Barcelona, 1972.
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8.- Páginas de Internet: http://www.aafp.org/afp/990700ap/109.html
http://www.med.umich.edu/lrc/coursepages/M1/anatomy/html/hea d/infratemp_ans.html#1o http://www.courses.ahc.umn.edu/medicalschool/CBN/5100/LectureHandouts/31_Infratemporal_Fossa_an _Muscles_of_Mastication.html http://www.umanitoba.ca/faculties/dentistry/oral_biology/tutorials/i nfratemporal.pdf 9.- Apuntes trabajo año 2001
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