http://www.md-tuc.blogspot.com/ FAMILIA HERPETOVIRIDAE
Subf Su bflí lía. a. AL ALFA FA HE HERP RPES ESVI VIRI RINA NAE E
Subf Su bflí lía. a. BE BETA TA HE HERP RPES ESVI VIRI RINA NAE E
HERPES SIMPLEX tipo 1
Subf Su bflí lía. a. GA GAMM MMA A HE HERP RPES ESVI VIRI RINA NAE E
CITOMEGALOVIRUS
VIRUS EPSTEIN-BARR
HERPES SÍMPLEX tipo2
HERPES SIMPLEX tipo6
VARICELA ZOSTER Todos estos virus, pertenecientes a esta flía, tienen la capacidad de persistir en estado latente y de inducir inclusiones intranucleares en las células infectadas. Estas infecciones latentes pueden reactivarse reactivarse luego de meses o años posteriores a la primoinfección. Es decir el ciclo viral incluye primoinfección – latencia – reactivación.
MORFOLOGÍA DE LA FLÍA. HERPETOVIRIDAE: HERPETOVIRIDAE : Esta Flía. viral está constituida por un grupo de virus que presentan un genoma y características morfológicas comunes : Presentan ADN bicatenario, lineal Tienen simetría Icosaédrica y son virus envuelto (presentan doble cubierta) Se replican en el núcleo de las células huéspedes (cél. derivadas del ectodermo, epiteliales y del SNC)
ESTRUCTURA ANTIGÉNICA: ANTIGÉNICA : Poseen Ag protéicos y lipídicos (Ag V, Ag N, Ag S)
INFECCIONESS POR HERPES SIMPLEX o VHS (TIPOS 1 Y 2) INFECCIONE Los virus del herpes simple (VHS) producen infecciones recurrentes en más de un tercio de la población humana. El único huésped conocido es el hombre. Su transmisión se produce por inoculación directa de la piel o las mucosas a partir de secreciones infectadas. El VHS puede diferenciarse por métodos serológicos en dos tipos, el VHS-1 y el VHS-2, los cuales presentan numerosas diferencias bioquímicas y biológicas.
EPIDEMIOLOGÍA : El VHS se halla ampliamente distribuido en el mundo . Su prevalencia guarda relación con la edad, la raza y el estado socioeconómico. En nuestro medio el 50 – 60 % de población adulta está infectada por VHS, en quienes la infección es asintomática y sólo detectable por seroconverción (presencia de AC específicos en el suero) o a partir del aislamiento del virus en muestras biológicas. Como consecuencia de su alta prevalencia en infecciones latentes, el VHS suele ser uno de los agentes causales más importantes de infecciones infecciones víricas en pacientes inmunodeprimidos, transplantados transplantados (renales, cardíacos, cardíacos, de médula ósea) donde causan infecciones graves que pueden causar la muerte. La infección primaria (primoinfección) por el VHS-1 se presenta habitualmente a la edad de 1-4 años. La infección se transmite por contacto interpersonal a través de la saliva infectada o del liq. contenido contenido en las vesículas herpéticas herpéticas de un infectado. La gingivostomatitis es la manifestación clínica más frecuente. La infección inaparente reviste, desde el punto de vista epidemiológico, gran importancia y explica el alto índice de positividad serológica en ciertas estratos de la población adulta, próximo al 100%. Más raras veces, el ojo, otras áreas de la piel y el SNC constituyen el asiento de la infección primaria.
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rara antes antes de la pubert pubertad. ad. El virus virus es transm transmiti itido do La infección primaria (primoinfección) por el VHS-2 es rara generalmente por contacto venéreo (homosexual y orogenital), siendo su frecuencia muy alta en la mujer. El herpes genital durante el parto puede ocasionar infección grave, a veces mortal, en el Recién Nacido.
FISOPATOGENIA : 1.- PRIMOINFECCIÓN = El VHS se adhiere a un receptor específico de la célula huésped y mediante su cubierta (proveniente de una porción de la Memb. Nuclear de una cél. previamente infectada) infectada) se fusiona a la MP de la Cél. Huésped o por pinocitósis ingresa al citoplasma. Inmediatamente se desplaza hacia el Núcleo Celular y a nivel de los poros nucleares el virus pierde su envoltura, se desnuda y deja libre el ADN Viral quien se asocia al ADN celular, para que más tarde una polimera polimerasa sa del huésped huésped lo transcri transcriba, ba, activándose activándose así 5 conjuntos de genes virales virales que participan participan en la replicac replicación ión del genoma viral. Tanto la síntesis protéica como la de ADN celular normal se suspenden virtualmente a medida que comienza la replicación viral. Cabe señalar que las proteínas del virus son producidas en el citoplasma y la mayor parte de ellas son transportadas al Núcleo celular donde intervendrán en la síntesis de ADN viral y en el ensamblaje de las nucleocápsides (genoma viral + capsómeros). Todo este proceso dura unas 36 Hs. Luego dichas nucleocapsides se adhieren a zonas predeterminadas de la Memb. Nuclear de la cél. infectada e inmediatamente se produce la liberación de la progenie viral por gemación. Los viriones hijos se movilizan a través del citoplasma citoplasma celular celular dentro de vacuolas vacuolas que, al tras fusionarse a la MP, los liberan al medio extracelular por fagocitosis inversa. En la puerta e entrada (donde ya se produjo la replicación viral) la progenie viral se desplaza hasta las terminales nerviosas (telodendrones) ubicadas ubicadas en el tejido subyacente al epitelial. Desde Desde allí se produce un pasaje resguardado y rápido a través del Axón de las Neuronas Ganglionares. De esta manera el genoma infectante induce una infección persistente en un área anatómica circunscript circunscripta a (Epitelio – Axón – soma de Neurona Ganglionar).
2.- PERIODO DE LATENCIA = Cuando el ADN viral ingresa al Núcleo de la Neurona Ganglionar no se expresa o lo hace parcialmente (estado de Latencia). Dicho estado implica que el Virus no resulta accesible para el Sistema Inmunitario del Huésped permaneciendo oculto hasta hasta que algún factor y/o estímulo lo lo active a su total expresión; esto puede ocurrir ocurrir en un lapso de meses o años posteriores a la primoinfección. Existe una gran variedad variedad de estímulos estímulos o factores factores que pueden pueden inducir inducir cambios 3.- PERÍODO DE REACTIVACIÓN = Existe fisiológicos en las Neuronas Ganglionares infectadas y de esta forma la infección deja de ser latente para reactivarse. Entonces, el período reactivación implica un estimulo que induce la expresión y replicación del virus en núcleo neuronal, su viaje desde el soma (por el axón) y la infección de las células epiteliales del área inervada. Entre los factores y/o estímulos que desencadenan la reactivación podemos citar : El desarrollo de otras enfermedades infecciosas infecciosas (por neumococo, meningococo, etc.) que causen fiebre Cambios de Temp. Externa, Rayos UV Traumatismos, Menstruación Stress Emocional, Traumatismos, Manipulaciones Quirúrgicas del Trigémino, etc Puesto que la respuesta humoral inmunitaria específica no limita las recurrencias, se ha postulado que el control de las mismas depende de la inmunidad celular. celular. Pues, se observó que la transformación transformación linfoblástica y la producción de interferón interferón frente al estímulo antigénico del VHS están francamente disminuidas en pacientes con Síndrome de Wiskott-Aldrich, en el SIDA, SIDA, en pacien pacientes tes con Neopl Neoplasi asias as y/o tratad tratados os con inmuno inmunodep depres resore oress o Grand Grandes es Quemad Quemados os (halla (hallazgo zgoss que se corresponden con el período de excreción vírica máxima, sintomática o no, en estos pacientes). La lesión fundamental fundamental se caracteri caracteriza za por una vesícula vesícula de pared pared fina sobre una base eritematosa eritematosa e inflamat inflamatoria, oria, de localizac localización ión intraepite intraepitelial. lial. Las células células epidérmic epidérmicas as pierden pierden sus puentes puentes intercelu intercelulare laress (acantól (acantólisis) isis),, aparecen aparecen células células epidérmicas multinucleadas multinucleadas y se suele apreciar degeneración vacuolar e inclusiones eosinófilas intranucleares. Las lesiones son idénticas a las producidas por el virus de la varicela-zoster (VVZ). (VVZ). En el individuo sano, las lesiones se hallan limitadas a la piel y las mucosas, siendo rara la diseminación a pesar de la viremia que ocurre en el curso de la primoinfección. En la infección diseminada (pacientes inmunodeprimidos y/o RN), la graved gravedad ad y el número número de órgano órganoss afecto afectoss son muy variab variables les,, predom predomina inando ndo la afecc afección ión del Hígad Hígado, o, Glánd Glándula ulass Suprarrenales, Pulmón y Cerebro. Microscópicamente las lesiones se caracterizan por áreas focales de necrosis, con la presencia variable de inclusiones intranucleares.
CUADRO CLÍNICO: El período de incubación para las infecciones causadas por VHS –1 y/o VHS – 2 oscila entre 2 y 12 días (6 días de promedio). El espectro clínico de infección por VHS es muy amplio y varía desde la infección inaparente hasta la forma fulminante mortal, dependiendo, entre otros factores, de la edad, estado inmunitario, los órganos afectos y la naturaleza recurrente o primaria de la enfermedad. Cabe distinguir las siguientes formas clínicas: INFECCIONES POR VHS – 2: VHS-2. La infección prevalece prevalece más HERPES GENITAL = El 90-95% de los casos está causado por el VHS-2. en las mujeres mujeres que en los varones. varones. Cuando Cuando ocurre en la gestante gestante constituye constituye un riesgo potencia potenciall muy importante para el RN. La infección se localiza frecuentement frecuentementee en el Cervix ( Cervicitis Herpética ) donde puede ser asintomática. Las ulceraciones profundas y la hiperplasia provocadas son típicas de la infección primaria. En menos del 25% de los casos existen lesiones vulvares asociadas, que pueden extenderse a regiones vecinas. La infección primaria vulvar es más frecuente en la adolescente y en la mujer joven. Asimi Asimismo smo,, la sintom sintomato atolog logía ía es mucho mucho más manifi manifiest estaa en la primoi primoinfe nfecci cción ón que en los casos casos de recurrencia, en los que hay menos afección del estado general y menos síntomas locales, entre los que predomina la disuria. Las lesiones en la mucosa vaginal son raras. Los episodios recurrentes pueden causar fusión labial y estenosis uretral. En los varones, la infección herpética es menos aparente ya que se trata de un grupo de vesículas aisladas o úlceras superficiales en el prepucio, el glande y, con menor frecuencia, en el escroto y las áreas adyacentes del perineo. La uretritis es rara y puede presentarse en forma aislada o asociada a otras infecciones venéreas.
http://www.md-tuc.blogspot.com/ En los homosexuales el VHS, después del gonococo, es el germen patógeno más frecuente en el área anorrectal. Se aísla hasta en el 30% de los pacientes con síntomas anorrectales (entre los que se destacan dolor intenso, tenesmo y exudación rectales) que se acompañan de constipación y la retención urinaria aguda. Ambos se atribuyen a espasmo reflejo de los esfínteres anal y vesical, respectivamente.
INFECCIÓN HERPÉTICA NEONATAL = El VHS-2 es el agente etiológico del 80 % de los casos, (tener (tener presente presente que el 20% de los casos casos puede puede ser causado causado por el VHS-1 VHS-1). ). El contag contagio io del RN generalm generalmente ente ocurre ocurre durante su pasaje por el canal del parto a partir de las lesiones lesiones del cérvix. cérvix. Sin embargo el feto también afectarse durante el embarazo (por vía transplacentaria) si la madre presenta viremia secundariamente a una lesión primaria herpética antes de la 20ma semana de gestación. Las manifest manifestacio aciones nes más frecuente frecuentess son microcefa microcefalia, lia, microftal microftalmía, mía, calcific calcificacio aciones nes cerebrale cerebrales, s, afección afección retiniana y retraso mental. No existen estudios extensos prospectivos que indiquen la probabilidad de aborto, muerte fetal o alteraciones congénitas. Pero si esto no sucediera y el RN se contagia durante el parto, las Manifestaciones Clínicas suelen aparecer a los 5-17 días de vida y/o antes de las 7 semanas de vida. vida. Dichas Dichas manifest manifestacio aciones nes consisten consisten en Lesiones Lesiones Dérmica Dérmicass muy llamativa llamativas, s, Meningoenc Meningoencefal efalitis, itis, Estomatitis, Lesiones Oculares, Pulmonares, Hepatosplenomegalia y trastornos de la coagulación, entre otras. Cuando hay afección visceral el pronóstico es grave, incluso con tratamiento, produciéndose la muerte en el 15-50% de los casos y los que sobreviven tienen una morbilidad residual muy importante.
INFECCIONES HERPÉTICAS DE LA PIEL = Predominan en la población infantil prepuberal y los adultos jóvenes. Como regla, las lesiones situadas por encima de la cintura son causadas por la infección por VHS-1 y las que se localizan localizan por debajo de ésta por el VHS-2. VHS-2. (Idem al VHS- 1)
INFECCIONES HERPÉTICAS DEL SNC = Las formas clínicas más frecuentes son la Meningitis y la ocasiones se han descrito cuadros cuadros de mielitis mielitis transversa transversa y polirradic polirradiculiti ulitis, s, como el Encefalitis. En ocasiones síndrome de Guillain-Barré. Guillain-Barré. La Meningitis Herpética es causa esporádica de meningitis aséptica, responsable del 1-5% de todas las meningit meningitis is víricas. víricas. De forma forma caracter característi ística ca se produce en adultos adultos jóvenes, por lo general asociada a un herpes genital primario, y es causada por el VHS-2. Su curso clínico y su evolución son benignos e indistinguibles de las meningitis causadas por otros virus.
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO: •
MUESTRA: Puede provenir de: Lesiones Vesiculosas (cutáneomucosas), Saliva, Secreción Genital, LCR, secreción MUESTRA: ocular, etc.
•
M. DIRECTO:
•
o
Cultivos Celulares = (Ej. Cél. Pulmonares Embrionarias Humanas) En estos cultivos se busca aislar el virus virus tras tras incuba incubarlo rloss entre entre 36 Hs – 72 Hs. La aparició aparición n de un efecto efecto citopát citopático ico típico típico (célu (células las multinucleadas multinucleadas con cuerpos de inclusión) en el cultivo sugiere la presencia de VHS.
o
M. Rápidos = Se utiliza del VHS
IFD (Inminofluorescencia Directa): El Método se basa en la Detección de Ag
M. INDIRECTO: ⇒
En Lesión Cutáneo Mucosa : .- Fijación del Complemento = Busca establecer si hay seroconverción de la Ig M (esto es sólo útil para las primoinfecciones. primoinfecciones. Rara vez resulta útile útile en caso de infecciones infecciones recurrentes). recurrentes).
⇒
En Encefalitis Herpética:
.-Reacción de Polimerasa en Cadena para ADN de VHS = permite su detección en el LCR y constituye el método más sensible y menos agresivo para establecer el diagnóstico.
TRATAMIENTO : Infecciones Herpéticas Genitales = Es recomendable Aciclovir por vía oral , a dosis de 400 mg/8 h, ⇒ durante 10 días puede ser beneficioso en la primoinfección. En los pacientes que presentan recidivas muy frecue frecuente ntess se recomi recomiend enda, a, como como dosis dosis supres supresiva iva,, aciclo aciclovir vir,, 400 mg 2 veces veces al día, día, durant durantee períod períodos os prolongados. ⇒
Infección Herpética Neonatal = Se aconseja practicar Cesárea cuando las lesiones herpéticas de la madre son intensas y corresponden, lógicamente, a una primoinfección; es dudoso que se obtengan beneficios al aplicar la misma conducta en los casos de recurrencia. No está indicada la terapéutica antivírica a la madre. Si el niño presenta indicios de infección herpética y, naturalmente, si existen lesiones congénitas establecidas se iniciará Aciclovir intravenoso, a dosis de 15-20 mg/kg cada 8 h, que se prolongará durante 21 días.
⇒
Encefalitis Herpética = El tratamiento debe iniciarse precozmente con Aciclovir por vía intravenosa , a dosis de 10 mg/kg cada 8 h durante 10 días. A pesar de ello, no son raros los casos mortales o con lesiones residuale residualess importante importantes. s. Ante un caso muy sugestivo sugestivo de encefali encefalitis tis herpética herpética,, mientras mientras esperamos esperamos los resultados de confirmación diagnóstica, está justificado el tratamiento empírico con Aciclovir dada su baja
http://www.md-tuc.blogspot.com/ toxicidad y su notable efectividad cuando se administra precozmente. precozmente. Desde este punto de vista es importante saber que el nivel de conciencia y la edad son los dos factores pronósticos más importantes.
PROFILAXIS: En el caso de VHS–2 Es aconsejable la abstención de las relaci ones sexuales con personas identificadas con herpes genital sintomático, ya que ni siquiera el uso de preservativos, es capaz de evitar el contagio a la pareja sexual.
INFECCIONES POR CMV (CITOMEGALOVIRUS (CITOMEGALOVIRUS)) (También es conocido como Herpesvirus Humano tipo– 5) El término Citomegalovirus alude a la citopatología típica que origina este virus: células gigantes con una gran inclusión nuclear. nuclear. Cabe destaca destacarr que el tamaño del CMV es ligeram ligeramente ente mayor mayor que el de otros virus virus herpes y que su ciclo ciclo de replicación es más largo, esta última propiedad tiene trascendencia diagnóstica. La expresión secuencial de los genes produce un notable número de proteínas tempranas y tardías que son la base del diagnóstico actual. Como todos los virus del grupo herpes, el CMV tiene capacidad de latencia que lleva a cabo en múltiples tipos celulares, lo que contrasta con el reducido tipo de células en las que replica in vitro.
EPIDEMIOLOGÍA : El CMV está ampliamente distribuido en la población de todas las áreas geográficas. Los estudios de seropr seropreva evalen lencia cia en adulto adultoss indica indican n contac contacto to previo previo con el virus virus en el 40-100 40-100% % de losa losa casos, casos, dependie dependiendo ndo de las condiciones socioeconómicas socioeconómicas de la población. En general, su prevalencia es menor en aquellas personas que gozan de buen nivel higiénico y sanitario. sanitario. El Virus puede detectarse detectarse y aislarse prácticamente prácticamente en la totalidad de órganos y de múltiples múltiples fluidos biológicos, entre ellos la sangre, orina, saliva, leche materna, secreciones cervicales y semen. Cualquier condición que favorezca el contacto con estas secreciones debe ser considerada como un factor de riesgo para la transmisión. Para que ésta se produzca, parece necesario un contacto cercano. La incidencia de infección infección guarda relación con la edad, principalmente es mayor mayor en : el período perinatal y la adolescencia. adolescencia. En el período perinatal se asocia con la contaminación con secreciones cervicales durante el parto, la transmisión cruzada a partir de recién nacidos infectados y la lactancia materna. En la adolescencia se relaciona con el inicio de la actividad sexual. La infección activa por CMV (la que cursa con replicación viral), puede ser el resultado del contacto inicial del paciente con el virus (infección primaria), de la reactivación de un virus latente o de la reinfección con una nueva cepa exógena.
FISIOPATOGENIA: El CMV es un virus oportunista por excelencia. Puede ingresar al organismos del huésped cuando éste entre en contacto con fluidos biológicos de un infectado (Saliva, Leche Leche Materna, Secreciones Cervicales Cervicales y/o Vaginales,
http://www.md-tuc.blogspot.com/ Sangre, Orina, Semen, Semen, etc.), ya sea a través del canal del parto, contacto contacto sexual, por boca, transplante de órganos, etc.Por etc.Por cualquiera de las puertas de entrada antes mencionadas el CMV ingresa al organismo produciendo una inflamación local leve, luego accede a la sangre (produciendo una viremia) y se disemina por todo el organismo. En los tejidos infectados hay presencia de Células Citomegálicas (característica morfológica fundamental de la infección por CMV), consecuencia de la replicación de este virus. Las llamadas Cél. Citomegálicas Citomegálicas son 2 – 4 veces mayores que las células circundantes, presentan presentan un núcleo de gran tamaño, excéntrico, con una gran inclusión central (eosinófila o anfófila) rodeada de un halo claro. Tal inclusión es un acúmulo de ADN vírico que constriñe a la cromatina celular en la periferia de la membrana nuclear, adoptando la imagen típica en "ojo de búho". A veces también pueden observarse pequeñas granulaciones basófilas en el citoplasma citoplasma,, lo que diferenci diferenciaa al CMV de otros herpesvirus. herpesvirus. El efecto citopático citopático suele observarse observarse mejor en las células células epiteliales y endoteliales. Pueden detectarse células citomegálicas en glándulas salivares y suprarrenales, pulmón, tubo digestivo, hígado, riñón, SNC. Estas alteraciones celulares se asocia a la infiltración de células linfocitarias, plasmáticas y macrófagos. Cabe señalar que sólo una pequeño porcentaje de estas infecciones son sintomáticas; sintomáticas; siendo responsable de ello los mecanismos mecanismos de defensa humorales, humorales, aunque aunque estos estos controlan controlan parcialme parcialmente nte la infecció infección. n. La infección infección por CMV se acompaña de producción de anticuerpos de clase IgG, IgM e IgA. Algunas de estas inmunoglobulinas son neutralizantes directas del virus, pero su mayor efecto efecto es estimular la respuesta citotóxica. citotóxica. El efecto protector protector de la inmunidad humoral es menor que el de la inmunidad celular (pieza clave). Dicha respuesta está mediada por linfocitos citotóxicos y células NK (natural killer) y en ellas es donde el CMV puede ingresar en período de latencia. La terapia inmunodepresora y la inflamación sistémica, sistémica, propias de pacientes trasplantados, trasplantados, con SIDA desencadena la reactivación reactivación del virus, ya sea por estímulo directo sobre su replicación o por la inhibición de la respuesta inmune celular anti-CMV. A su vez, la replicación vírica induce la liberación de citoquinas que, además de retroalimentar el sistema, estimulan la presentación de antígenos relacionados con el rechazo de las células infectadas. La respuesta inflamatoria desencadenada también sería responsable de ciertas lesiones orgánicas (neumonitis intersticial, retinitis) típicas de los pacientes infectados por este virus. Por último, la replicación vírica conduce asimismo a un estado inmune alterado que hace a estos pacientes más predispuestos a las infeccion infecciones es oportunist oportunistas as de origen origen bacterian bacteriano, o, fúngico, fúngico, parasitario parasitario y vírico, vírico, como la tuberculo tuberculosis, sis, la neumonía neumonía por Pneumocystis carinii o el síndrome linfoproliferativo linfoproliferativo postrasplante asociado al virus de Epstein-Barr.
CUADRO CLÍNICO: Antes de introducirnos en el tema cabe destacar que : 90% de las infecciones por CMV son subclínicas (sin sintomatología evidente) pero persistentes 10% de las Infecciones por CMV cursan con sintomatología • 25% de las Infecciones por CMV son congénitas y generalizadas • 40 - 60% de las Infecciones por CMV son Perinatales • 1 -15% de las Infecciones por CMV se producen producen en niños mayores mayores y adultos sanos •
Aproxima madam dament ente, e, el 25% de las infecc infeccion iones es congén congénita itass por el CMV son 1.- INFE INFECCIO CCIONES NES CON CONGÉNI GÉNITAS: TAS: Aproxi sintomáticas y se ven casi exclusivamente en niños nacidos de madres primíparas que han tenido infección primaria por CMV durante el embarazo.
INFECCIÓN DE INCLUSIONES CITOMEGALICAS: (forma grave de la enfermedad) Afecta al 5% de los recién nacidos con infección congénita por CMV. Manifestaciones Clínicas : Presencia de ictericia, exantema
petequial y hepatosplenomegalia. Otras manifestaciones incluyen prematuridad, bajo peso al nacer, microcefalia (con o sin calcific calcificacion aciones es periventr periventricula iculares), res), coriorret coriorretiniti initis, s, neumonitis neumonitis,, miocarditi miocarditis, s, hernia hernia inguinal inguinal bilatera bilateral, l, letargia, distrés respiratorio y convulsiones. La mortalidad es del 20-30% y la mayor parte de los niños que sobreviven presentan secuelas neurológicas graves (convulsiones, atrofia del nervio óptico, ceguera, hipoacusia, sordera) y retraso psicomotor muy importante. El resto de las infecciones congénitas sintomáticas no producen síntomas en el recién nacido o durante los primeros años de la vida del niño pero causan secuelas importantes (hipoacusia, sordera, retraso psicomotor, trastornos visuales, trastornos de la dentición) con el paso de los años. Los pacientes con infecciones congénitas por CMV constituyen una fuente importante de contagio para los demás ya que eliminan de forma crónica el virus en la orina y en las secreciones respiratorias o genitales.
2.- INFECCIONES PERINATALES: La infección perinatal es generalmente asintomática y no causa secuelas. En los casos en los que hay síntomas, las manifestaciones se parecen a las del Síndrome Mononucleósico del adulto. En niños prematuros, la infección perinatal por CMV se ha asociado con Faringitis, Bronquitis, Crup y Neumonitis Intersticial. Otros hallazgos en estos pacientes incluyen bajo peso, presencia de adenopatías, exantemas, hepatitis, anemia y linfocitosis atípica. 3.- INFECCIONES EN NIÑOS MAYORES, ADOLESCENTES Y ADULTOS SANOS: La infección por CMV en el adulto o adolescente no inmunodeprimido rara vez se acompaña de síntomas. En ocasiones, la infección por CMV produce un cuadro clínico de mononucleosis infecciosa muy parecido al causado por el virus de Epstein-Barr. Epstein-Barr. •
Período de incubació incubación n 20-60 días. Manifest Manifestacion aciones es Clínicas Clínicas = SÍNDROME MONONUCLÉOSICO por CMV: Período Fiebre (en ocasiones ocasiones prolongada), prolongada), Escalofríos, Escalofríos, Astenia, Malestar general, general, Mialgias y Cefalea. Al Al Examen Físico Físico se detecta detecta faringiti faringitiss no exudativa exudativa,, adenopatí adenopatías as cervicale cervicales, s, esplenomeg esplenomegalia alia y exantema exantema en pacientes pacientes tratados tratados con ampicili ampicilina. na. Los hallazgos hallazgos de laborator laboratorio io más característic característicos os son una linfocito linfocitosis sis absoluta absoluta o relativa relativa con linfocit linfocitos os atípicos en el frotis de sangre periférica, un aumento moderado de la fosfatasa alcalina y de las transaminasas y ausencia de anticuerpos heterófilos. Por lo general, la recuperación se produce sin secuelas, aunque la astenia y las alteraciones analíticas pueden persistir durante varios meses. Si bien este cuadro clínico generalmente s autolimitado, en raras raras ocasio ocasiones nes pueden pueden presen presentar tarse se compl complica icacio ciones nes como como Neumon Neumonía ía Inter Intersti sticia cial, l, Pleri Pleriti tis, s, Mioca Miocardi rditis tis,, Meningoencefalitis, Parálisis Facila, Hepatitis Granulomatosa, Artritis, Trombocitopenia, Granulocitopenia, Anemia Hemolítica o Síndrome de Guillain-Barré Guillain-Barré
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4.- INFECCIONES POR CMV EN INMUNODEPRIMIDOS: La infección por CMV adquiere especial importancia en los pacientes receptores de trasplantes de órganos sólidos o de médula ósea. En los pacientes no infectados previamente previamente por el virus, la infección primaria por el CMV tras el trasplante es sintomática en la mayor parte de los casos. En pacientes previamente infectados por el virus, el tratamiento con fármacos inmunodepresores contribuye a la reactivación del CMV (infección secundaria). Algunos de los pacientes previamente infectados por el CMV se reinfectan con otras cepas del virus tras el trasplante (sobreinfección). El CMV puede infectar directamente el órgano trasplantado y, según el tipo de trasplante, producir hepatitis, pancreatitis, glomerulonefritis, glomerulonefritis, neumonitis o miocarditis, así como contribuir al mal funcionamiento y al rechazo agudo o crónico del injerto. En los pacientes con SIDA puede causar Retinitis, Esofagitis (con ulceraciones), Gastroenteritis y Colitis. Las infecciones graves por CMV se acompañan de viremia persistente, afección multisistémica, pancitopenia y sobreinfecciones por bacterias, hongos o protozoos debidas a la acción inmunosupresora del virus combinada con la de la enfermedad de base del paciente y a la inducida por el tratamiento inmunosupresor
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO: ◊ MUESTRAS: Hisopado o raspado faríngeo, Saliva, Leche Materna, Secreciones Cervicales y/o Vaginales, Sangre, Orina, Semen ◊
M. DIRECTO: Cultivo Viral: Se realiza en Fibroblastos Humanos; la aparición del efecto citopático típico se observan a los 7 – 28 días. Es el método de elección para el diagnóstico de la infección congénita, en una muestra de orina del recién nacido (obtenida en la primera semana de vida), aunque su utilidad práctica en otras situaciones clínicas es menor..Pero menor..Pero en general debemos decir que el cultivo viral tiene una sensibilidad sensibilidad y especificidad aceptable(aunque en ciertas ocasiones resulta insuficiente). El inconveniente más importante del aislamiento en cultivo como método diagnóstico es el retraso en obtener resultados La observación del efecto citopático típico del CMV por tinción convencional en muestras de biopsia es un método diagnóstico fiable de afección orgánica, pero su sensibilidad es inferior al cultivo, si bien se mejora con el empleo de técnicas de inmunohistoquímica. inmunohistoquímica.
• M. Rápido = Detección de Ag pp65 del CMV por IFD (Inmunofluorescencia Directa) resulta útil para pacientes inmunodeprimidos. Constituye, Constituye, en muchos laboratorios, el método de diagnóstico de elección.
M. INDIRECTO: INDIRECTO : Serología por (FC, AL, ELISA) = (seroconversión) El valor práctico de la serología está limitado al conocimiento del estado inmunológico del paciente La variabilidad de la respuesta humoral, sobre todo en inmunodeprimidos, y la necesidad de analizar muestras seriadas separadas en el tiempo, limitan su utilidad real ante un cuadro clínico sospechoso. PCR = Realizadas en LCR, constituye el método de elección ante la sospecha de afección neurológica por CMV y, en general, en todas aquellas situaciones clínicas que requieran una técnica diagnóstica de gran sensibilidad.
TRATAMIENTO : El antiviral de elección es el GANCICLOVIR (oral o intravenoso). La fosforilación inicial del ganciclovir a ganciclovir monofosfato se realiza en las células infectadas por el CMV mediante una fosfotransferasa fosfotransferasa codificada por el gen UL97 del virus. Las fosforilaciones subsiguientes a ganciclovir difosfato y ganciclovir trifosfato las realizan enzimas celulares. El ganciclovir trifosfato es un inhibidor competitivo de la ADN-polimerasa viral y también actúa como nucleótido falso. Como consecuencia de esta doble acción, la incorporación de nuevos nucleótidos al genoma viral queda bloqueada y se detiene la replicación del CMV.
