URUTAN PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN 1.
Cover (ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. X (30 Th) DENGAN IMA DI RUANG MUZDALIFAH RUMAH SAKIT ’AISYIYAH B OJONEGORO) 2. DEFINISI / PENGERTIAN PENGERTIAN 3. ETIOLOGI / PENYEBAB 4. MANIFESTASI KLINIS / TANDA DAN GEJALA 5. PATOFISIOLOGI / POHON POHON MASALAH PENYAKIT / WOC (WAVE OF CAUTION) CAUTION) Pengertian patofisiologi/ definisi patofisiologi. Patofisiologi adalah ilmu yang mempelajari gangguan fungsi pada organisme yang sakit meliputi asal penyakit , permulaan perjalanan dan akibat. Penyakit adalah suatu kondisi abnormal yang menyebabkan hilangnya kondisi normal yang sehat. Ditandai oleh tanda dan gejala, perubahan secara spesifik oleh gambaran yang jelas morfologi dan fungsi dsb. 6. PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIK 7. PEMERIKSAAN PENUNJANG 8. PENATALAKSANAAN UMUM 9. ASUHAN KEPERAWATAN (MINIMAL (MINIM AL 3 DIAGNOSA ) 10. DAFTAR PUSTAKA
MET ASKEP : PENGKAJIAN DALAM PROSES KEPERAWATAN Posted by Faizal Hamzah , at 12:49 PM
A. Definisi Pengkajian Keperawatan Keperawatan
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995). Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan
masalah.
Adapula
yang
menambahkannya
dengan
kegiatan
dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga). Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh klien. Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien. B. Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis
untuk
menentuan
masalah-masalah,
serta
kebutuhan-
kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama
klien
dirawat
secara
terus-menerus
(ongoing
assessment),
serta
pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data ( re-assessment). 1. Tujuan Pengumpulan Data
a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya. 2. Karakteristik Data
a. Lengkap
:
Seluruh
data
diperlukan
untuk
mengidentifikasi
masalah
keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain) b. Akurat dan nyata : Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. c. Relevan : Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi. 3. Informasi Yang Diperlukan
a. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual b. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari c. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien d. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan terhadap klien 4. Sumber Data
a. Sumber data Primer Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. b. Sumber data Sekunder Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien c. Sumber data lainnya Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu. Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah : a. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer) b. Orang terdekat c. Catatan klien d. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan) e. Konsultasi f. Hasil pemeriksaan diagnostic g. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya h. Perawat lain
i. Kepustakaan 5. Jenis Data
a. Data Objektif Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tandatanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste. b. Data Subjektif Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll. 6. Cara Pengumpulan Data
Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasilhasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi. a. Wawancara Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah
yang
dihadapi
klien
dan
merupakan
suatu
komunikasi
yang
direncanakan. Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian. Semua
interaksi
perawat
dengan
klien
adalah
berdasarkan
komunikasi.
Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari. Tahapan wawancara / komunikasi : 1) Persiapan.
Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien. Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara. 2) Pembukaan atau perkenalan Langkah
pertama
perawat
dalam
mengawali
wawancara
adalah
dengan
memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya. 3) Isi / tahap kerja Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan : • Fokus wawancara adalah klien • Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu. • Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien • Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien • Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya • Bila
perlu
diam,
untuk
memberikan
kesempatan
kepada
klien
untuk
mengungkapkan perasaannya • Sentuhan terapeutik, bila diperlukan dan memungkinan.
4) Terminasi Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah : • Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya • Memberikan
kesempatan
kepada
klien
untuk
menyampaikan
keluhan-
keluhannya / pendapatnya secara bebas • Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman
bagi klien • Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian • Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti • Tidak bersifat menggurui • Memperhatikan pesan yang disampaikan • Mengurangi hambatan-hambatan • Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
• Menghindari adanya interupsi • Mendengarkan penuh dengan perasaan • Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
Macam wawancara : 1) Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung 2) Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat. Hambatan wawancara : 1) Internal : • Pandangan atau pendapat yang berbeda • Penampilan klien berbeda • Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun • Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal • Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya • Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien • Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya • Perawat merasa terburu-buru • Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya
2) External ; • Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar • Kurangnya privacy • Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara • Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.
Teknik pengumpulan data yang kurang efektif : 1) Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon. Ex : Apakah Anda makan tiga kali sehari ? 2) Pertanyaan terrarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Ex : ……………. Anda setuju bukan?
3) Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus 4) Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah. Ex : Anda tidak bermaksud seperti itu kan? b. Pengamatan / Observasi Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah : 1) Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya. 2) Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3) Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain. c. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah 1) Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll 2) Palpasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll. 3) Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. 4) Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batasbatas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan : 1) Head-to-toe (dari kepala s.d kaki) 2) ROS (Review of System) 3) Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982) Setelah data terkumpul, dilakukan pengelompokkan data, yang dapat dilakukan dengan cara : 1) Berdasarkan sistem tubuh 2) Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow) 3) Berdasarkan teori keperawatan 4) Berdasarkan pola kesehatan fungsional. C. Analisis Data
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. Dasar analisis : 1. Anatomi – fisiologi 2. Patofisiologi penyakit 3. Mikrobiologi – parasitology 4. Farmakologi 5. Ilmu perilaku 6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan 8. Teori-teori keperawatan. Fungsi analisis : 1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien 2. Sebagai
proses
pengambilan
keputusan
dalam
menentukan
alternatif
pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan. Pedoman analisis data : 1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis 2. Identifikasi kesenjangan data 3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah 4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan data senjang 5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien 6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul. Cara analisis data : 1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul 2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual 3. Membandingkan dengan standart 4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan D. Prioritas Masalah
Apabila
masalah
talah
diidentifikasi,
maka disusun
daftar
masalah
yang
ditemukan, kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu.
Dalam memprioritaskan kebutuhan
klien, hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri. Hal-Hal Yang Harus Diperhatikan Dalam Pengkajian 1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan spiritual 2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien 3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus 4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus 5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual 6. Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan. Dokumentasi Pengkajian
Fokus
dokumentasi
pengkajian
pada
data
klinik
adalah
perawat
dapat
mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya pengkajian
termasuk secara
tipe
pengkajian
aktual,
maka
informasi.
perlu
Untuk
dipertimbangkan
mencapai
catatan
pedoman
dalam
pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya : 1. Gunakan format yang terorganisasi 2. Gunakan format yang telah ada 3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi 4. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi 5. Masukkan pernyataan yang mendukung klien 6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas 7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian 8.Tulis data secara ringkas 9. Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi 10. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus 11. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain 12. Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya 13. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai 14. Menuliskan identitas waktu 15. Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian. Lampiran. 1. Bagaimana cara mendapatkan data yang baik ? • Jaga kerahasiaan • Sebutkan nama • Jelaskan tujuan wawancara • Jaga kontak mata • Usahakan tidak tergesa-gesa
2. Bagaimana cara mengobservasi ? • Pergunakan panca indera • Tunjukkan penampilan yang baik • Tunjukkan sikap yang baik • Jaga pola interaksi yang baik
3. Bagaimana cara bertanya yang baik ? • Tanyakan pertama kali mengenai masalah yang paling dirasakan klien • Pergunakan istilah yang dimengerti oleh klien • Pergunakan lebih banyak pertanyaan terbuka • Pergunakan refleksi (mengulang kembali apa yang dikatakan oleh klien) • Jangan memulai pertanyaan pribadi • Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung • Pergunakan format pengkajian yang teorganisir dan disepakati oleh instansi
4. Bagaimana cara menjadi pendengar yang baik? • Jadilah pendengar yang aktif • Beri kesempatan kepada klien untuk menyelesaikan pembicaraannya
• Bersabarlah jika klien `blocking` • Berikan perhatian yang penuh • Klarifikasi, ulang apa yang telah dikatakan dan simpulkan. E. Validasi Data
Validasi data merupakan perbandingan data subjektif dan data objektif yang di kumpulkan dari sumber primer (klien) dan sekunder (misal: catatan kesehatan) dengan standar
dan nilai normal yang diterima. Suatu standar atau nilai
merupakan aturan atau ukuran yang lazim dipakai. Perawat membandingkan komentar klien, data subjektif, dengan data obyektif klien yang dapat diukur. Perawat memeriksa apakah data objektif memvalidasi data subjektif. Perawat memeriksa apakah nilai klien, subjektif dan objektif, terletak dalam rentang nilai dan standar normal yang lazim dipakai, seperti tandatanda vital yang normal, nilai laboratorium, pemeriksaan diagnostic, kelompok makanan dasar, pertumbuhan dan perkembangan yang normal. Referensi mencatat standard dan nilai yang lazim dipakai untuk temuan laboratorium, pemeriksaan diagnostic, pemeriksaan fisik dan tingkah laku. F. Pencatatan Dan Pelaporan Pengkajian Keperawatan
Pencatatan data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap. Keakuratan dan kelengkapan sangat diperlukan ketika mencatatkan data. Jika suatu hal tidak dicatat, maka hal tersebut hilang dan tidak tersedia pada data dasar. Kelengkapan dalam dokumentasi data penting untuk dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang tampaknyatidak menunjukkan abnormalitas sekalipun dicatat. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal itu dikaji maka harus dicatat. Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan professional. Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi: 1. Komunikasi Keterampilan
dokumentasi
yang
efektif
memungkinkan
perawat
untuk
mengkomunikasikan kepada tanaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah ,sedang,dan yang akan dikerjakan oleh perawat. 2. Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan
proses
pengambilan
keperawatan
keputusan
lanjut.dokumentasi
yang
proses
masalah,perencanaan,dan mengevaluasi
respon
merupakan
sistematis,problem
keperawatan tindakan.perawat
klien
metode
terhadap
yang
solving,dan
mencakup kemudian tindakan
tepat
untuk
riset
lebih
pengkajian,identifikasi mengobservasi yang
dan
diberikan,dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. 3. Standar dokumentasi Perawat
memerlukan
sesuatu
keterampilan
untuk
memenuhi
standar
dokumentasi.standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi
tertentu.standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. G. Format Pengkajian
Format pengkajian menurut teori dan di rumah sakit (terlampir), Pada dasarnya pola pengkajiannya sama. Hanya saja ada sedikit perbedaan antara format pengkajian menurut teori dan dalam praktiknya di rumah sakit. Format pengkajian menurut teori antara lain : I. Data Umum II. Pola Fungsi Kesehatan, meliputi : 1. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan 2. Pola aktivitas dan latihan 3. Pola istirahat dan tidur 4.Pola nutrisi-metaboli 5. Pola eliminasi 6. Pola kognitif-perseptual 7. Pola konsep diri 8. Pola koping 9. Pola seksual-reproduksi 10. Pola peran-berhubungan 11. Pola nilai dan kepercayaan III. Pemeriksaan Fisik (data objektif), meliputi : 1. Data plenik 2. Penafasan dan sirkulasi 3. Metabolic-integumen 4. Persyarafan/sensorik 5. Muskulo-skeletal IV. Rencana Pulang V. Tanda tangan dan tanggal Format pengkajian di rumah sakit I. Pengkajian diperoleh dari II. Identitas pasien III. Data fisik, meliputi : A. Riwayat penyakit sekarang atau alasan masuk RS B. Keluhan utama saat ini C. Riwayat penyakit terdahulu D. Riwayat penyakit keluarga E. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (pasien balita) F. Pola pemeliharaan kesehatan, meliputi : 1. Nutrisi 2. Aktivitas dasar 3. Kebersihan diri 4. Eliminasi
5. Istirahat tidur G. Pemeriksaan fisik cepalo-caudal, meliputi : 1. Kesadaran umum 2. Pemeriksaan kepala dan leher 3. Pemeriksaan dada 4. Pemeriksaan abdomen 5. Pemeriksaan ekstremitas IV. Data Psikososial, meliputi : perilaku, suasana hati, hubungan dengan orang lain, dan meanisme koping V. Data Spiritual, meliputi : kegiatan beribadah VI. Program Terapi Dokter VII. Data Penunjang VIII. Masalah Keperawatan
Pengumpulan Data dalam Keperawatan Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu. Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.
Fokus Pengkajian Keperawatan Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis, sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian.
Pulta (Pengumpulan Data) Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment). Tujuan Pengumpulan Data 1.
Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. 3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien. 4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.
Tipe Data : 1. Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu. 2. Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.
Karakteristik Data 1. Lengkap Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan. 2. Akurat dan nyata Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. 3. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.
Sumber Data 1. Sumber data primer Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. 2. Sumber data sekunder Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar. 3. Sumber data lainnya 1. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan. 2. Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis. 3. Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa. 4. Hasil pemeriksaan diagnostik Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat
sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan. 5. Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan. 6. Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.
Metoda Pengumpulan Data 1. Wawancara 2. Observasi 3. Pemeriksaan fisik 4. Studi Dokumentasi Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. Metoda yang digunakan dalam pengumpulan data pada tahap pengkajian adalah Wawancara (interview), pengamatan (observasi), dan pemeriksaan fisik (pshysical assessment). dan studi dokumentasi.
WAWANCARA Biasa juga disebut dengan anamnesa adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Dalam berkomunikasi ini perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaannya yang diistilahkan teknik komunikasi terapeutik. Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka maupun tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang perlu dilatih. Unsur-unsur yang penting dalam mendengarkan secara aktif yaitu : · Memperhatikan pesan yang disampaikan · Mengurangi hambatan-hambatan o Suara yang gaduh (suara radio, tv, pembicaraan di luar) o Kurangnya privasi o Adanya interupsi dari perawat lain o Perasaan terburu-buru o Klien merasa cemas, nyeri, mengantuk o Perawat sedang memikirkan hal lain / tidak fokus ke klien o Klien tidak senang dengan perawat atau sebaliknya · Posisi duduk sebaiknya berhadapan, dengan jarak yang sesuai. · Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang dikatakan klien · Memberikan kesempatan klien istirahat Tujuan Wawancara : 1. Untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien.
2. Untuk mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan. 3.
Membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi
masalah dan tujuan. 4.
Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap
pengkajian. 5. Meningkatkan hubungan antara perawat dengan klien dalam berkomunikasi. Komunikasi keperawatan digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Riwayat keperawatan merupakan data yang khusus dan data ini harus dicatat, sehingga rencana tindakan keperawatan dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan klien. Riwayat keperawatan sebaiknya segera didapatkan begitu klien masuk rumah sakit, karena riwayat tersebut akan memudahkan perawat dalam mengidentifikasi kemampuan dan kelemahan klien, resiko terjadinya gangguan fungsi kesehatan, dan masalah-masalah keperawatan yang aktual maupun potensial. Tahapan Wawancara / Komunikasi : 1. Persiapan Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk terhadap klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien. Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa, atau memberi kesempatan kapan klien sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara. 2. Pembukaan atau perkenalan Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya. 3. Isi / tahap kerja a. Fokus wawancara adalah klien b.Mendengarkan dengan penuh perhatian. c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien d.Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien e. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya f. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya g. Jika situasi memungkinkan kita dapat memberikan sentuhan terapeutik, yang bertujuan untuk memberikan dorongan spiritual, merasa diperhatikan. 4. Terminasi Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara akan berakhir dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya. Jadi, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klienadalah :
1. 2.
Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya /
pendapatnya secara bebas 3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien 4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian 5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 6. Tidak bersifat menggurui 7. Memperhatikan pesan yang disampaikan 8. Mengurangi hambatan-hambatan 9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk) 10. Menghindari adanya interupsi 11. Mendengarkan penuh dengan perasaan 12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien Macam Wawancara : 1. Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung 2. Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat. Teknik Pengumpulan Data Yang Kurang Efektif : 1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon. misalnya : “Apakah Anda makan tiga kali sehari ?“ 2. Pertanyaan terarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Misalnya : “……………. Anda setuju bukan?” 3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus 4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah. Misalnya : “Anda tidak bermaksud seperti itu kan?”
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi : 1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.. 2.
Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. 3.
Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,
berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal. 4.
Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. 5.
Stupor ( soporo koma ) , yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada
respon terhadap nyeri. 6.
Coma ( comatose ) , yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon
terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala. Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem
aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian). Jadi sangat penting dalam mengukur status neurologikal dan medis pasien. Tingkat kesadaran ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign.
Penyebab Penurunan Kesadaran Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia); kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok); penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis) ; pada keadaan hipo atau hipernatremia ; dehidrasi; asidosis, alkalosis; pengaruh obat-obatan, alkohol, keracunan: hipertermia, hipotermia; peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan, stroke, tomor otak); infeksi (encephalitis); epilepsi.
Mengukur Tingkat Kesadaran Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif mungkin adalah menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). GCS dipakai untuk menentukan derajat cidera kepala. Reflek membuka mata, respon verbal, dan motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika kurang dari 13, makan dikatakan seseorang mengalami cidera kepala, yang menunjukan adanya penurunan kesadaran. Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU, dimana pasien diperiksa apakah sadar baik (alert ), berespon dengan kata-kata (verbal ), hanya berespon jika dirangsang nyeri ( pain), atau pasien tidak sadar sehingga tidak berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri (unresponsive). Ada metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS dengan hasil yang kurang lebih sama akuratnya, yaitu skala ACDU, pasien diperiksa kesadarannya apakah baik (alertness), bingung / kacau (confusion), mudah tertidur (drowsiness), dan tidak ada respon (unresponsiveness ).
PENGAMATAN / OBSERVASI Tahap kedua dalam pengumpulan data adalah pengamatan, dan pada praktiknya kita lebih sering menyebutnya dengan observasi. Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi : 1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara rinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : “Pak, saya akan menghitung nafas Bapak dalam satu menit“ kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya. 2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien. 3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain. Contoh kegiatan observasi misalnya : terlihat adanya kelainan fisik, adanya perdarahan, ada bagian tubuh yang terbakar, bau alkohol, urin, feses, tekanan darah, heart rate, batuk, menangis, ekspresi nyeri, dan lain-lain.
PEMERIKSAAN FISIK Tahap ketiga dalam pengumpulan data adalah pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan
klien. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Misalnya , klien mengalami gangguan sistem muskuloskeletal, maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak. Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan. Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu : 1. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain. 2. Palpasi Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran. Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi : · Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai. · Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering · Kuku jari perawat harus dipotong pendek. · Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir. Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain. 3. Perkusi Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara. Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah : Sonor : suara perkusi jaringan yang normal. Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia. Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar. Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik. 4. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan s tetoskop. Halhal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah : Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC. Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru. Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.
Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.
Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan : 1. Head to toe (kepala ke kaki) Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas. 2. ROS (Review of System / sistem tubuh) Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum, tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus. 3. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982 Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi : persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola berhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai-pola keyakinan. 4. DOENGOES (1993) Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi, makanan dan cairan, hygiene, neurosensori, nyeri / ketidaknyamanan, pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi sosial, penyuluhan / pembelajaran.
