UROLITIASIS DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
INTRODUCCIÓN ES UNA DE LAS PATOLOGÍAS PATOLOGÍAS URINARIAS MÁS FRECUENTES, SÓLO SUPERADA EN FRECUENCIA POR LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y LA PATOLOGÍA PROSTÁTICA Los varones sufren con mayor frecuencia que las mujeres litiasis urinaria con una relación 3:1, especialmente durante la tercera y cuarta décadas de la vida Los cálculos urinarios son agregados policristalinos compuestos de cantidades variables de cristaloides y una pequeña cantidad de matriz orgánica. Para su formación es necesario que exista una orina saturada, la cual depende del pH, la fuerza de la orina y la concentración de solutos Existen cinco tipos principales de cálculos urinarios: Oxalato cálcico Fosfato cálcico Estruvita Ácido úrico Cistina Los más frecuentes son los compuesto por calcio, lo que hace que aproximadamente el 85% de las litiasis sean radioopacas. En ocasiones, un mismo paciente puede tener t ener litiasis combinadas (por ejemplo, oxalato y ácido úrico) En raras ocasiones los pacientes VIH, en tratamiento con inhibidores de la proteasa, especialmente el indinavir indinavir,, pueden presentar litiasis
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¿QUÉ SON Y CÓMO SE FORMAN LOS CÁLCULOS?
Oxalato Ácido úrico Calcio Cistina
Formación de cálculo debido a cantidades elevades de estos elementos en la orina
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FACTORES DE RIESGO El riesgo de nefrolitiasis está influido por la composición de la orina, la cual se puede ver afectada por diferentes enfermedades y hábitos alimentarios de los pacientes
FACTORES DE RIESGO GENERALES • Baja ingesta de líquido en la dieta. • Factores geográcos: áreas de elevada humedad y temperatura. Así mismo, la incidencia de cálculos sintomáticos es mayor en los los meses cálidos de verano. • Antecedentes personales: después de haber tenido un episodio de nefrolitiasis las probabilidades de tener un segundo episodio al año son del 15%, a los 5 años del 35-40% y del 50% a los 10 años. • Hipertensión: la litiasis urinaria es hasta dos veces más frecuente en los pacientes hipertensos respecto re specto a aquellos que no lo son. • Ejercicio físico excesivo (por ejemplo, corredores de maratón). Cálculos de calcio • Hipercalciuria Hipercalciuria con o sin hipercalcemia • Hiperoxaluria (enfermedad inflamatoria intestinal, malabsorción, hiperoxaluria primaria) • Hipocitraturia Hipocitraturia (acidosis metabólica crónica) • Hiperparatiroidismo Hiperparatiroidismo primario • Medullary sponge kidney • Acidosis Acidosis tubular renal tipo 1 • Ingesta Ingesta de cantidades elevadas de sodio o vitamina C • Ingesta Ingesta de cantidades reducidas de calcio
Cálculos de cistina • Factores Factores genéticos como la cistinuria (enfermedad autosómica recesiva)
Cálculos de ácido úrico • Aumento Aumento en la ingesta de proteínas en la dieta • Orina persistentemente ácida (facilita la precipitación del ácido úrico): se observa en procesos diarreicos crónicos, defectos metabólicos como la gota, diabetes, resistencia a la insulina y obesidad
Cálculos de oxalato • Ingesta Ingesta de cantidades elevadas de oxalatos en la dieta • Aumento Aumento de la l a absorción entérica de oxalato: pacientes sometidos a cirugía bariátrica, síndrome del intestino corto)
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Cálculos de estruvita • Infecciones por gérmenes productores de proteasas como Proteus y Klebsiella
Otros • Empleo de fármacos que pueden cristalizar en la orina como: indinavir, aciclovir, sulfadiazinas, triamtereno. En los niños se han observado casos con tratamientos prolongados con ceftriaxona
FACTORES DE RIESGO PARA LA FORMACIÓN DE LITIASIS DIETÉTICOS Dietas con bajo contenido en tatos
Dietas ricas en azúcares
Dietas con alto contenido en proteínas animales y exceso de sal
No beber suciente cantidad de líquido
ENFERMEDADES
Gota
Hiperparatiroidismo primario
Obesidad y diabetes mellitus
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Cirugía de by-pass gástrico
Enfermedad de Crohn
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DOLOR CÓLICO DE INICIO BRUSCO Generalmente localizado en el costado, que puede estar irradiado a la pared abdominal anterior. Cuando la litiasis progresa a lo largo del uréter el dolor puede estar referido hacia el testículo ipsilateral o los labios mayores. Si la litiasis se aloja en la unión uretero-vesical los pacientes pueden experimentar urgencia y aumento de la frecuencia fr ecuencia miccional. El tamaño de la litiasis no se correlaciona con la intensidad del dolor.
NÁUSEAS Y VÓMITOS HEMATURIA HEMA TURIA MICROSCÓPICA O MACROSCÓPICA Puede estar ausente en el 10-30% de los pacientes con litiasis. Uno de los factores de puede reducir la sensibilidad de la hematuria es el intervalo transcurrido desde el inicio del dolor hasta la realización del sedimento.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • • • • • • • • • • •
Sangrado renal (los coágulos pueden alojarse temporalmente en el uréter y dar una clínica similar a la litiasis) Obstrucción intestinal aguda Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Pielonefritis aguda Apendicitis o diverticulitis aguda Embarazo ectópico Prostatitis Epididimitis Aneurisma de aorta abdominal. Simuladores (en busca de tratamiento con narcóticos)
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CLÍNICA Algunos pacientes con cálculos no tienen síntomas y son un hallazgo al realizar una prueba de imagen por otro motivo SÍNTOMAS • Dolor localizado en el anco (entre las costillas y la cadera) o en el abdomen inferior • Sangre en la orina • Gravilla o arenilla en la orina • Otros síntomas: náuseas, vómitos, dolor al orinar, urgencia miccional
Sangre y orina Gravilla
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DIAGNÓSTICO EVALUACIÓN METABÓLICA
PRUEBA IMAGEN
Analítica sanguínea general y que incluya:
calcio plasmático, fósforo, PTH, bicarbonato Sedimento urinario: pH urinario, visualización de cristales, hematuria, descartar infección Recogida de orina de 24 h: volumen urinario, pH, excreción: calcio, citrato, oxalato, sodio y creatinina, sobresaturación de la orina
ANALÍTICA Hallazgos de laboratorio Hipercalciuria absortiva
Suero
Ventajas
Desventajas
Radiografía simple de abdomen
- Rápida disponibilidad. - Barata - Baja radiación - Útil en una situación urgente
- Necesita un radiólogo experto para su interpretación - Sensibilidad y especificidad limitadas.
Ecografía
- Disponible rápidamente. Equivalente a la pielogafía EV como prueba diagnóstica. - Mejora la sensibilidad con el uso del Doppler color. - Sin exposición a la radiación - Buena técnica para detectar hidronefrosis.
Pielografía endovenosa
Útil de forma programada y para confirmación del diagnóstico. Larga historia como
Orina de 24 h
Ca P04 PTH Ca Ca Uri Oxal Citr Tipo I
ó
Tipo II
ó
Tipo II
ó
ó
Hiperparatiroidismo
ó ó
“gold standard”
Hiperuricosuria ó
ó
Probablemente TC sin contraste (*) el nuevo “gold
ó
standard”
Hipercitraturia
Rx simple ó
Acidosis tubular renal
(
= no norm rmal al,,
= ba bajo jo,,
Especificidad
Moderadamente cara. Pobre rendimiento con litiasis de pequeño tamaño. Requiere un radiólogo experto.
19 %
9 7%
Moderadamente cara. Necesita contraste endovenoso. Exposición a radiación moderada
64 - 87 %
9 2- 9 4%
Cara. Exposición a radiación moderada
95 - 10 0%
9 4- 9 6%
45 - 59 %
7 1- 7 7%
ó
Hipercalciuria renal
Hiperoxaluria
Sensibilidad
= al alto to))
ó
(*) Los cálculos de indinavir son radiolúcidos y los signos de obstrucción pueden ser mínimos o estar ausentes. En casos de sospecha se recomienda la realización de una TC con contraste.
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TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES
Realizar ejercicio físico moderado
Hidratación abundante
Medidas dietéticas
FARMACOLÓGICO Su médico puede indicarle que realice un tratamiento de forma continuada como tratamiento o prevención de nuevos cálculos
QUIRÚRGICO Ondas de choque
Litotricia No requiere cirugía, pero si es necesaria la sedación del paciente
Ureteroscopia Se introduce el ureteroscopio a través de la uretra hasta el uréter para la extracción del cálculo
Destrucción del cálculo
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Nefrolitotomía Se extrae el cálculo a través de una pequeña incisión en la zona lumbar
ALGORITMO ALGORI TMO DE TRA TRATTAMIEN AMIENTO TO Cálculos radio-opacos
Sí
No
Probablemente cálculos de ácido úrico
Hidratación y analgesia 1
Hidratación y analgesia 1 Alcalinizar la orina con citrato potásico
Litiasis > 5 mm
No
Sí
Continuar hidratación
Evaluación urológica Cálculos coraliformes
Eliminación del cálculo
Sí
Ecografía en 2 semanas en caso de presencia de hidronefrosis o múltiples litiasis en la evaluación inicial
Nefrolitotomia percutánea + litotricia
No
Cálculos caliciales o ureterales proximales
Litotricia
Cálculos ureterales distales
Ureteroscopia o litotricia
1 Tratamiento médico agudo Control del dolor: empleo de AINES y/o opiáceos (la combinación es mejor que cada uno de ellos de forma separada) Tratamiento facilitador: agentes antiespasmódicos (Buscapina, AINES), bloqueantes de los canales del calcio, alfa-bloqueantes
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RECOMENDACIONES SU MÉDICO PUEDE INDICARLE IND ICARLE QUE REALICE UNA DIET DIETA A ESPECIAL En cada familia de alimentos hay que valorar lo más adecuados para cada dieta
Control de dieta de purinas
Control de dieta de oxalatos
Existen alimentos con alto y bajo contenido en purinas. Solicite un listado a su médico si es esta la dieta que más le conviene
Debe tomar con moderación algunas frutas, verduras arroz y pan. No es recomendable la toma de vitamina C Debe restringir la toma de frutos secos, féculas, té, chocolate, cacao y refrescos de cola
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RECURRENCIAS Y DERIVACIÓN PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS • Medidas generales - Ingesta abundante de líquidos para conseguir una diuresis igual o superior a 2 litros al día. - Dieta con contenido cálcico normal, hiposódica y baja en proteínas
• Tratamiento médico - Hidratación oral abundante - Hipercalciuria: restricción en la dieta de proteínas, proteínas, oxalatos y sodio. Diuréticos tiazídicos, citrato potásico. - Hiperuricosuria: restricción dietética de purinas, alcalinización de la orina con citrato potásico o sódico, alopurinol. - Hipocitraturia: restricción dietética de proteínas y calcio, suplementos de citrato potásico. - Hiperoxaluria: restricción restricción de oxalatos de la dieta.
¿CUÁNDO DERIVAR AL HOSPITAL? • • • • • • •
Dolor, náuseas o vómitos intratables Dolor, Fiebre Anuria Paciente con enfermedades debilitantes asociadas Mayores de 60 años Monórrenos, anomalías anatómicas (riñón en herradura) o pacientes trasplantados renales Embarazadas
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COMPOSICIÓN. Por comprimido: Citrato potásico 1080 mg (10 miliequivalentes), de los que corresponden 390 mg al potasio. Excipientes: Cera carnauba y Estearato magnésico. FORMA FARMACÉUTICA Y CONTENIDO DEL ENVASE . Citrato potásico en comprimido de matriz cérea (Wax Matrix)® de liberación sostenida. Frasco con 100 comprimidos. ACTIVIDAD. Reduce la cristalización del oxalato cálcico y la precipitación del ácido úrico. Proporciona además un aumento del pH urinario tendiendo a la normalidad y sin repercusiones sistémicas. TITULAR Y FABRICANTE. TITULAR: LABORATORIOS ROBERT, S. A. Dir. Técnico: J. Soler. Gran Vía Carlos III, 98, 08028 - BARCELONA (España). FABRICANTE : FERRER INTERNACIONAL, S.A. Dir. Técnico: Dr. F. Taxonera Buscallá, 1-9. 08190-Sant Cugat del Vallés (Barcelona). INDICACIONES. Para la prevención y tratamiento de la litiasis renal (por oxalato y/o fosfatos, de ácido úrico solo o acompañado de litiasis cálcica e hipocitratúrica). CONTRAINDICACIONES. Insuficiencia renal. Infecciones urinarias persistentes alcalinas. Obstrucción del tracto urinario. Hiperpotasemia. Insuficiencia adrenal. Alcalosis respiratoria o metabólica. Ulcera péptica activa. Obstrucción intestinal. Pacientes sometidos a terapia anticolinérgica. Pacientes con vaciado gástrico lento. PRECAUCIONES. Los comprimidos deben tragarse enteros; no pueden ser masticados, desleidos, partidos, etc e ingerirse unos 30 minutos después de las comidas para prevenir la aparición de trastornos gastrointestinales leves. La matriz cérea en que está contenida la sustancia activa, puede eliminarse vacía, por las heces, en forma aún visible. Véanse además, apartados de Advertencias e Interacciones medicamentosas. INTERACCIONES. No debe administrarse conjuntamente con diuréticos ahorradores de potasio como son Triamterene, Espironolactona o Amiloride. ADVERTENCIAS. Se recomienda seguir un régimen sin sal y que se aumente sustancialmente el consumo diario de líquidos. Uso en el embarazo y lactancia.- El médico vigilará muy estrictamente la administración de Acalka en estos pacientes. Uso en pacientes con insuficiencia: hepática, renal o de excreción de potasio.- Puede producirse hiperpotasemia. Uso en situaciones potencialmente peligrosas.- No está descrito ningún efecto desfavorable. POSOLOGIA. Pacientes con hipocitraturia leve o moderada: 3 comprimidos (30 mEq) al día, tragados, una 1/2 hora después de las 3 comidas principales. Con hipocitraturia severa: 6 comprimidos (60 mEq) al día, tragando 2 comprimidos aproximadamente media hora después de cada una de las 3 principales comidas. No es conveniente ni en casos muy severos sobrepasar la dosis de 10 comprimidos (100 mEq) al día. SOBREDOSIS. En caso de producirse hiperpotasemia administrar solución IV de dextrosa al 10% con 10 - 12 U de insulina/1000 ml. Si coexistiera acidosis: bicarbonato sódico IV y hemodiálisis o diálisis peritoneal. En caso de sobredosis o ingestión accidental, consultar al Servicio de Información Toxicológica. Teléfono (91) 562 04 20. REACCIONES ADVERSAS. Pueden presentarse trastornos gastrointestinales leves que se atenúan mediante la administración conjunta de alimentos. CADUCIDAD. Este medicamento no se debe utilizar despúes de la fecha de caducidad indicada en el envase. INSTRUCCIONES PARA LA APERTURA DEL FRASCO. LOS MEDICAMENTOS DEBEN MATENERSE FUERA DEL ALCANCE Y DE LA VISTA DE LOS NIÑOS. Texto revisado: Julio 1995. Bibliografia: 1. Pak C.Y.C., Fuller C., Sakhaee K., et al. Long-term treatment of calcium nephrolithiasis with potassium citrate. The Journal of Urology. Vol. 134, conservative management in nephroliJuly. 2. Preminger G. M., Harvey J. A., Pak C.Y.C. Comparative efficacy of “specific” potassium citrate therapy versus conservative thiasis of mild to moderate severity. The Journal Journal of Urology. Vol. 134, October. 3. Gonzalez G.B., Pak C.Y.C., Adams-Huet B., et al. Effect of potassiummagnesium citrate on upper gastrointestinal gastrointestinal mucosa. Aliment Pharmacol Ther Vol. 12, 105-110, 1998.
2010 © Temis Medical, S.L. (6694) (para todos los idiomas) Rambla de Catalunya 102, 4º 3ª - 08008 Barcelona e-mail:
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• Eficacia mantenida a largo plazo1 20 mEq de Acalka, 3 veces al día reducen la formación de litiasis en un 97,8%. • Alta tasa de remisiones2 Acalka a largo plazo minimiza la formación de nuevas litiasis. • Buena tolerancia gastrointestinal Acalka ha demostrado una tolerancia similar al placebo sobre la mucosa gastrointestinal3.
