UROLITHIASIS Definisi
Urolitiasis merupakan keadaan terjadinya pembentukan batu didalam sistem traktus urinarius sehingga menimbulkan manifestasi sesuai dengan derajat penyumbatan yang terjadi. Batu penyebab urolitiasis dapat terbentuk dan berada pada ginjal, ureter, kandung kemih atau uretra. Batu ginjal adalah batu yang terbentuk di tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal dan merupakan batu saluran kemih yang paling sering terjadi. a. Anam Anamne nesi siss Keluhan yang sering dikeluhkan oleh pasien :
1) Nyeri kolik yg disebabkan aktivitas peristaltik otot polos sistem kaliks ataupun ureter meningkat karena usaha pengeluaran batu
2) Bisa juga ditemukan nyeri non kolik apabila terjadi peregangan kapsul ginjal dan terjadi hidronefrose
3) Batu yang terdapat di distal ureter dirasakan oleh pasien saat kencing atau sering kencing
4) ematuria juga sering dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada saluran kemih yang diakibatkan batu Adanya ri!ayat yang berhubungan dengan peningkatan faktor resiko : "# $ernah mengalam mengalamii penyakit akibat sumbatan sumbatan batu sebelumnya sebelumnya atau adanya ri!ayat ri!ayat keluarga yang mempunyai keluhan yang sama %# &iet 'tinggi 'tinggi garam dan dan o(alat# o(alat# )# Konsumsi Konsumsi cairan yang tidak mencuku mencukupi pi kebutuhan kebutuhan tubuh *# +bat +bat obata obatan n -# $enyakit $enyakit lainnya lainnya 'seperti gout, diabetes, diabetes, B&# B&# /# mob mobili ilisas sasii 0# +perasi +perasi saluran kemih atau atau digestiv digestiv Pencitraan
1adiografi diperlukan untuk : a. 2ene 2enega gaka kan n diag diagno nosis sis past pastii
b. 2engetahui letak batu dan ukuran dari batu c. Untuk memprediksi tindakan medis apa yang harus dilakukan %. Analisa komposisi batu $ada setiap pasien seharusnya dilakukan analisis batu. Analisis ulangan diindikasikan ketika terjadi banyak perubahan pada komposisi urin karena pengobatan, kebiasaan diet, lingkungan atau penyakit. +bservasi komposisi batu dilakukan berdasarkan : 3 4es 5ualitative cystine 'contohnya sodium nitroprusside test, Brand6s test# 3 Kultur urin 3 $emeriksaan sedimen urin 7 kristal dari struvite atau cystine 3 8erum asam urat 3 $ urin 'sedikit pasien dengan uric acid stones dan lebih banyak infection stones#.
4abel %.* : 9angkah langkah diagnosis urolitiasis
2.8 Peran Pencitraan pada Urolitiasis
&iagnosa klinis seharusnya di dukung oleh prosedur pencitraan yang sesuai. al ini akan banyak membantu untuk pendekatan atau penting jika ada penatalaksanaan lain yang harus dipertimbangkan bagi pasien dengan demam dan satu ginjal dan ketika diagnosa batu masih meragukan. $encitraan berperan sebagai : ". $emastian diagnosis klinis %. 2enilai lokasi batu, memastikan ukuran dan densitas batu
). $enatalaksanaan selanjutnya &iagnosis semua pasien dengan simptom batu di traktus urinarius membutuhkan teknik pencitraan yang dapat mendukung. $ada kasus nyeri kolik akut, e(cretory urography 'intravenous pyelography , $# merupakan gold standar. Beberapa tahun ini, pemeriksaan computed tomography ';4# telah diperkenalkan sebagai alternatif yang cepat dalam diagnosa dan bebas kontras.
$ada kasus tertentu, informasi tambahan mengenai fungsi ginjal mungkin diperoleh dengan mengkombinasikan ;4 dengan pemakainan kontras. Keuntungan dari ;4 adalah memperlihatkan batu uric acid dan batu (anthine yang terlihat radiolusen pada foto polos. Keuntungan lainnya dari pencitraan non kontras adalah menyeimbangkan terhadap resiko radiasi dosis tinggi yang diberikan ketika pemeriksaan ;4. 8ebuah metode alternatif dan banyak digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan nyeri pinggang akut dengan foto polos kidneys, ureters dan bladder 'KUB# yang dikombinasi dengan ultrasonography. Ada pengalaman yang memperlihatkan bah!a % metode tersebut cukup untuk menegakkan diagnosis dari batu saluran kemih. $emeriksaan khusus dilakukan pada kasus tertentu diantaranya retrograde pyelography, antegrade pyelography and scintigraphy.
4abel %.-: Karakteristik gambaran radiografi batu saluran kemih 4abel %.). 2odalitas 1adiologi dalam &iagnosis Batu 8aluran Kemih
Modalitas
U8<
Sensitivitas
Spesifisitas
(!
(!
"=
=0
"ele#i$an
"e%&ran'an
4erjangkau
Kurang baik dalam
Baik untuk melihat hidronefrosis
visualisasi
batu
ureter
4idak meradiasi BN+
*--=
0"00
4erjangkau dan murah &igunakan sebagai pemeriksaan a!al
$
/*>0
=%=*
4erjangkau 2emberikan
Kurang baik untuk melihat batu di ureter media
dan
batu
radiolusen Kualitas
foto
bervariasi
informasi yang
Butuh persiapan dan
adekuat tentang batu
penggunaan kontras
'lokasi, radiodensitas, ? ukuran#, anatomi, dan fungsi kedua ginjal ;4
non =-"@@
=*=/
kontras
$aling definitif dan
2ahal dan kurang
spesifik
terjangkau
4idak menunjukkan
4idak
derajat obstruksi
fungsi ginjal
mengukur
dengan jelas 2emberikan informasi tentang kondisi selain sistem genitourinari
$emeriksaan radiologi dalam penegakkan diagnosa urolitiasis ini meliputi pemeriksaan BN+, ultrasonografi, dan ;4 8can.
a. BN+ BN+ merupakan pemeriksaan foto polos abdomen dengan persiapan yang sebaiknya dibuat terlebih dahulu. ini merupakan foto skrining untuk pemeriksaan kelainankelainan urologi. oto polos ini dapat menentukan bayangan, besar 'ukuran#, posisi kedua ginjal. &apat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radiopak dan perkapuran dalam ginjal. Batu batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radioopa5ue dan paling sering dijumpai diantara batu jenis lain, sedangkan batu asam urat bersifat radiolusen. BN+ mempunyai sensitifitas antara **00 dalam diaagnosa urolithiasis dan BN+ dapat membedakan antara batu radiolusen dan radioopak dan juga untuk perbandingan dalam follo! up.
b.
$ ntravenous $yelography '$# $ielografi ntra ena '$# atau intravenous Pyelography '$# atau dikenal dengan
Intra Venous Urography atau urografi merupakan suatu tipe Cray yang dapat menggambarkan keadaan system urinaria melalui bahan kontras radioopak. $encitraan ini dapat menunjukkan adanya kelainan anatomi dan kelainan fungsi ginjal. Bahan kontras yang dipakai biasanya adalah jodium dengan dosis )@@ mgDkg berat badan atau " mlDkg berat badan 'sediaan komersial#.
$ada menitmenit pertama tampak kontras mengisi glomeruli dan tubuli ginjal sehingga terlihat pencitraan dari parenkim 'nefrogram# ginjal. ase ini disebut sebagai fase nefrogram. 8elanjutnya kontras akan mengisi system pelvikalises pada fase pielogram. $erlu di!aspadai bah!a pemberian bahan kontras secara intravena dapat menimbulkan reaksi alergi berupa urtikaria, syok anafilaktik, sampai timbulnya laringospasmus. &isamping itu foto $ tidak boleh dikerjakan pada pasien gagal ginjal, karena pada keadaan ini bahan kontras tidak dapat diekskresi oleh ginjal dan menyebabkan kerusakan ginjal yang lebih parah karena bersifat nefrotoksik. 'dasar urologi#
ndikasi $ '1A&+9+< &A
- Nyeri pinggang -
ematuria
-
re5uency 'sering miksi#
-
&ysuria
-
8uspected renal calculus
-
4umor ginjal
Kontras yang digunakan
-
;onray '2eglumine iothalamat /@#
-
Urografin /@ '0/mg#
-
Urografin /@0@ mg
1isiko pemeriksaan
-
1isiko paparan radiasi sangat rendah
-
$aparan radiasi selama kehamilan dapat menyebabkan kecacatan
-
&apat menyebabkan alergi terhadap kontras
-
&apat menyebabkan gagal ginjal, terutama jika pasien mengkonsumsi glucophage 'obat diabetik#
-
Komplikasi lain yang berkaitan dengan kontras.
aktorfaktor yang mempengaruhi hasil pemerisaan
-
eces atau udara di colon
-
Aliran darah yang sedikit ke ginjal
-
Barium disaluran cerna dari prosedur sebelumnya.
$ersiapan
-
$emeriksaan ureum kreatinin 'kreatinin maksimum %#
-
2alam sebelum pemeriksaan pasien diberi laksansia untuk membersihkan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal
-
$asien tidak diberi minum mulai jam %%.@@ malam sebelum pemeriksaan untuk mendapatkan keadaan dehidrasi ringan.
-
Keesokan harinya pasien puasa, mengurangi bicara dan merokok 'untuk menghindari gangguan udara usus saat pemeriksaan#
-
$ada bayi dan anak diberi minum yang mengandung karbonat untuk mendistensikan lambung dengan gas
-
$ada pasien ra!at inap dapat dilakukan lavement
-
8kin test subkutan.
$elaksanaan
-
$asien diminta mengosongkan kandung kemih
-
&ilakukan foto BN+
-
njeksi kontras ' setelah cek tensi dan cek alergi#, beberapa saat dapat terjadi flushing, rasa asin di lidah, sakit kepala ringan, gatal, mualDmuntah.
-
&iambil foto pada menit ke-, "-. )@, dan *-.
Ta#el Ta$apan Pe)#acaan *oto PI+ (Dasar &rolo'i! Menit @
Uraian oto $olos $erut
-
2elihat fungsi ekskresi ginjal. $ada ginjal normal system pelvikaliseal sudah tampak
"-
Kontras sudah mengisi ureter dan bulibuli
)@
oto dalam keadaan berdiri, dimaksudkan untuk menilai kemungkinan terdapat perubahan posisi ginjal 'ren mobilis#
/@
2elihat
keseluruhan
anatomi
saluran
kemih,
antara
lain:
filling
defect,hidronefrosis, double system, atau kelainan lain. $ada bulibuli diperhatikan adanya identasi prostat, trabekulasi, penebalan otot detrusor, dan sakulasi bulibuli.
$asca miksi
2enilai sisa kontras 'residu urine# dan divertikel pada bulibuli.
Pe)a%aian "ontras
a. Alergi 4erhadap 2edia Kontras '
b. 2etformin (,&idline! $emakaian metformin dapat meningkatkan asidosis pada penggunaan kontras. ni komplikasi yang disebabkan oleh retensi dimetilhylbiguanide.
Kadang kadang, asidosis laktat
dihubungkan dengan angka kematian yang tinggi dan dibutuhkan perhatian ketika penggunaan kontras pada pasien ini.8ebagai penilaian fungsi ginjal
makan nilai serum
kreatini harus normal saat penggunaan metformin. Kontras dapat diberikan ketika penggunaan metformin dihentikan *> jam sebelum pemeriksaan radiologi.
c. 1educed renal function (,&idline!
$enggunaan medium kontras intravena dapat mengurangi perfusi ginjal dan berefek to(ic pada sel tubulus. 4erjadinya vasokonstriksi dari arteriol glomerulus dapat menurunkan glomerular filtration 1ate '<1# dan meningkatkan resistensi vaskular ginjal. $erhatian khusus terhadap penggunaan kontras ini harus dilakukan ketika tidak ada pemeriksaan alternatif dengan menilai faktor resiko seperti peningkatan serum kreatinin, dehidrasi, usia lanjut, diabeter, gagal jantung. indari penyuntikan ulang media kontras dalam interval kecil dari *> 0% jam.
d. ipertiroid tanpa pengobatan (,&idline! $asien yang dicurigai hipertiroid level 48 sebaiknyadinilai sebelum menggunakan kontras. 8eharusnya kontras tidak diberikan kecuali pasien telah diobati dengan tepat.
4abel :
c. U8< 'Ultrasonografi# Ultrasonografi merupakan teknik imaging dengan menggunakan gelombang suara 'ultrasound#.
echoic shadow. U8<
dpat
mendeteksi adanya batu di kaliks, pelvis, pyeloureteric junction dan vesikoureter junction dan juga dapat melihat pelebaran sistem traktur urinarius bagian atas. Untuk batu ginjal yang berukuran G-mm, ultrasound memiliki sensitifitas =- dan dengan spesifitas hampir "@@,
sedangkan nuntuk batu yang lain, sensivitas dan spesifitasnya berkurangmenjadi masing masing 0> dan )". 'F+# ndikasi :
Kolik renal atau ureter
8uspek masa pada ginjal 'ginjal yang besar#
ematuria
nfeksi kemih yang rekuren
4rauma
8uspek penyakit polikistik
$ireksia dengan penyebab yang tidak diketahui atau komplikasi pascabedah
8kistosomiasis
$ersiapan :
$ersiapan pasien, tidak ada persiapan yang diperlukan, jika yang diperiksa adalah kandung kemih pasien harus minum air terlebih dahulu.
$osisi pasien, pemeriksaan U8< dimulai dengan pasien berbaring pada bagian punggungnya 'telentang#. +leskan jeli pada abdomen kanan atas.
$emilihan transduser, untuk orang de!asa digunakan transduser kurvilnier ),2E. Untuk anakanak atau orang de!asa kurus, gunakan transduser - 2E.
$enyetelan gain yang benar, pemeriksaan dimulai dengan meletakkan transduser pada abdomen kanan atas. Arahkan berkas ultrasound secara menyudut, jika diperlukan dan atau gain untuk mendapatkan gambar U8< parenkim ginjal yang paling jelas.
4eknik skening :
d. 8inus renalis. 'lemak, sistem collecting dan pembuluh darah pada hilus#. 8inus renalis merupakan bagian ginjal yang paling dalam dan memiliki ekogenositas yang paling besar. e. Ureter. Ureter yang normal tidak selalu terlihat. Ureter harus dicari di tempat saluran ini meninggalkan ginjal di daerah hilus. Ureter bisa tunggal atau multipel dan acapkali terlihat dalam proyeksi koronal. f. $embuluh arteri dan vena renalis. $embuluh darah ini paling jelas terlihat di daerah hilus. Arteri dan vena renalis bisa multipel dan memasuki ginjal pada berbagai level.
U8< akurat untuk mendeteksi batu ginjal, terutama jika yang berukuran dari - mm. U8< sukar untuk mendeteksi kalkuli ureter, karena gas usus di atasnya, kecuali kalkuli dalam ureter distal, di mana kandung kemih penuh bertindak sebagai akustik !indo! 'lihat bagian ureter ba!ah#. $ada U8< , kalkuli tampak echogenic, dengan bayangan bersih. Hika batu berukuran kurang dari - mm, akustik shado! posterior mungkin tidak hadir.
