uraian indikator SPM RS

No

Jenis Pelayanan

Ada/ Tidak Ada

I. INSTALASI INSTALA SI GAWA GAWAT DARURAT DAR URAT 1. Kemampuan menangani lifesaving

Judul

Kemampuan menangani life sa)ing di Gaat darurat Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan Tergambarn'a kemampuan Ruma& Sakit dalam memberikan Pela'anan Gaat

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Tergambarn'a kemampuan Ruma& Sakit dalam memberikan Pela'anan Gaat Darurat *ife Sa)ing adala& upa'a pen'elamatan jia manusia dengan urutan Aira'+ ,reat&+ -ir%ulation Setiap bulan

Definisi Operasional .rekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numeator

Tiga bulan sekali

Sumber Data

Jumla& kumulatif pasien 'ang mendapat pertolongan life sa)ing di Gaat Darurat Jumla& seluru& pasien 'ang membutu&kan penanganan life sa)ing di /nit Gaat Darurat Rekam Medik di Gaat Darurat

Standar

!""#

Denominator

Penanggung Pengumpulan data

jaab Kepala $nstalasi Gaat Darurat

2. Ketersediaan tim penanggulanagan en!ana Judul

Ketersediaan tim penanggulanagan ben%ana

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Kesiagaan ruma& sakit untuk memberikan pela'anan penanggulangan ben%ana Tim penanggulangan ben%ana adala& tim 'ang dibentuk di ruma& sakit dengan tujuan untuk penanggulangan akibat ben%ana 'ang mungkin terjadi seaktu 0 aktu

Definisi Operasional

.rekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Numeator

Jumla& Tim penanggulangan ben%ana 'ang ada di ruma& sakit

Denominator Sumber Data

Tidak ada $nstalasi gaat darurat

Standar

! tim


Setiap bulan

jaab Kepala $nstalasi Gaat Darurat( Tim Mutu

". #am u$a pela%anan ga&at darurat Judul

Jam buka pela'anan Gaat darurat

Dimensi Mutu

Keterjangkauan

Tujuan

Tersedian'a Pela'anan Gaat Darurat 12 Jam di setiap Ruma& Sakit Jam buka 12 jam adala& Gaat Darurat selalu siap memberikan pela'anan selama 12 jam penu&3 Setiap bulan

Definisi Operasional .rekuensi Data

Pengumpulan

Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Numeator

Jumla& kumulatif jam buka gaat darurat dalam satu bulan


Jumla& &ari dalam satu bulan *aporan ,ulanan

Standar

12 Jam



'. Wa$tu tanggap (ela%anan D)$ter di Ga&at Darurat Judul

4aktu tanggap Pela'anan Dokter di Gaat Darurat

Dimensi Mutu


Tujuan

Terselenggaran'a pela'anan 'ang %epat+ responsif dan mampu men'elamatkan pasien gaat darurat Ke%epatan pela'anan dokter di gaat darurat adala& Ke%epatan pasien dila'ani sejak pasien datang sampai mendapat pela'anan dokter 5menit8


.rekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator

Setiap bulan Tiga bulan sekali


Jumla& kumulatif aktu 'ang diperlukan sejak kedatangan semua pasien 'ang di sampling se%ara a%ak sampai dila'ani dokter Jumla& seluru& pasien 'ang di sampling 5minimal n 6 7"8 Sample

Standar

9 7 menit terla'ani setela& pasien datang



*. Tida$ adan%a $e+arusan untu$ mema%ar uang mu$a Judul

Tidak adan'a ke&arusan untuk memba'ar uang muka

Dimensi Mutu

Akses dan keselamatan

Tujuan

Terselenggaran'a pela'anan 'ang muda& diakses dan mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gaat darurat /ang muka adala& uang 'ang disera&kan kepada pi&ak ruma& sakit sebagai jaminan ter&adap pertolongan medis 'ang akan diberikan



Tiga bulan sekali

Numerator

Jumla& pasien gaat darurat 'ang tidak memba'ar uang muka

Denominator

Jumla& seluru& pasien 'ang datang di Gaat Darurat

Sumber Data

sur)ei

Standar

!""#


Setiap bulan


,. Kematian (asien di Instalasi Ga&at Darurat Judul

Kematian Pasien 9 : jam di Gaat Darurat

Dimensi Mutu

;fektifitas dan keselamatan

Tujuan

Terselenggaran'a pela'anan 'ang efektif dan mampu men'elamatkan pasien gaat darurat Kematian 9 : jam adala& kematian 'ang terjadi dalam periode : jam sejak pasien datang Setiap bulan

Definisi Operasional .rekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator

Tiga bulan sekali

Denominator

Jumla& pasien 'ang meninggal dalam periode 9 : jam sejak pasien datang Jumla& seluru& 'ang ditangani di Gaat Darurat

Sumber Data

Rekam Medik

Standar

9 1 perseribu



-. Kepuasan (elanggan pada Ga&at Darurat Judul

Kepuasan Pelanggan pada Gaat Darurat

Dimensi Mutu

Ken'amanan

Tujuan

Terselenggaran'a pela'anan gaat darurat 'ang mampu memberikan kepuasan pelanggan Kepuasan adala& pern'ataan tentang persepsi pelanggan ter&adap pela'anan 'ang di berikan Setiap bulan


Tiga bulan sekali

Sumber Data

Jumla& kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gaat Darurat 'ang di sur)e' Jumla& seluru& pasien Gaat Darurat 'ang di sur)e' 5minimal n 6 7"8 sur)ei

Standar

< =" #

Denominator



. (emeri pela%anan $ega&at daruratan %ang ersertifi$at /LS0((GD0GLS0ALS

Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Pemberi pela'anan kegaat ,*S(PPGD(G;*S(A*S Kompetensi teknis

daruratan

'ang

bersertifikat

Tersedian'a Pela'anan Gaat Darurat ole& tenaga kompeten dalam bidang kegaat daruratan Tenaga kompeten pada gaat darurat adala& tenaga 'ang suda& memiliki sertifikat pelati&an ,*S(PPGD(G;*S(A*S Setiap bulan


Tiga bulan sekali

Numeator

Jumla& tenaga 'ang bersertifikat ,*S(PPGD(G;*S(A*S

Denominator

Jumla& tenaga 'ang memberikan pela'anan kegaat daruratan

Sumber Data

Kepegaaian

Standar Penanggung Pengumpulan data

!""# jaab Kepala Pendidikan dan Pelati&an Ruma& Sakit

II. (LAANAN RAWAT #ALAN Ketersediaan pela%anan ra&at 3alan

Judul

Ketersediaan pela'anan raat jalan

Dimensi Mutu

Akses

Tujuan

Tersedian'a pela'anan klinik ole& tenaga spesialistik 'ang kompeten di ruma& sakit sesuai dengan kelas RS Ketersediaan pela'anan adala& jenis0jenis pela'anan raat jalan spesialistis 'ang disediakan ole& ruma& sakit sesuai dengan klasifikasi ruma& sakit



Tiga bulan sekali

Numerator

Jenis0jenis pela'anan 'ang tersedia di ruma& sakit


Jenis pela'anan 'ang se&arusn'a tersedia di RS sesuai dengan kelas RS Register raat jalan poliklinik spesialis

Standar

!""#


Setiap bulan

jaab Kepala $nstalasi Raat Jalan

(emeri pela%anan di $lini$ spesialis Judul

Pemberi pela'anan di klinik spesialis

Dimensi Mutu

Kompetensi teknis

Tujuan

Tersedian'a pela'anan klinik ole& tenaga spesialis 'ang kompeten


Klinik spesialis adala& klinik pela'anan raat jalan di ruma& sakit 'ang dila'ani ole& dokter spesialis 5untuk ruma& sakit pendidikan dapat dila'ani ole& dokter PPDS sesuai dengan spe%ial pri)ilege 'ang diberikan8


Setiap bulan

Numeator

Tiga bulan sekali


Jumla& &ari buka klinik spesialis 'ang ditangani ole& dokter spesialis dalam aktu satu bulan Jumla& seluru& &ari buka klinik spesialis dalam aktu satu bulan Register raat jalan poliklinik spesialis

Standar

!""#



#am u$a pela%anan ra&at 3alan Judul

Jam buka pela'anan raat jalan

Dimensi Mutu

Akses

Tujuan

Tersedian'a jenis pela'anan raat jalan spesialistik pada &ari kerja di ruma& sakit


Jam buka pela'anan adala& jam dimulain'a pela'anan raat jalan ole& tenaga spesialis jam buka ":3"" s3d3 !?3"" setiap &ari kerja ke%uali jum@at pukul ":3"" 0 !!3"" 4$,


Setiap bulan

Numerator

Tiga bulan sekali

Sumber Data

Jumla& pela'anan raat jalan spesialistik 'ang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan Jumla& seluru& &ari pela'anan raat jalan spesialistik dalamsatu bulan Register raat jalan

Standar

!""#

Denominator



Wa$tu tunggu di Ra&at #alan Judul

4aktu tunggu di Raat Jalan

Dimensi Mutu

Akses

Tujuan

Tersedian'a pela'anan raat jalan spesialistik pada &ari kerja di setiap ruma& sakit 'ang muda& dan %epat diakses ole& pasien


4aktu tunggu adala& aktu 'ang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dila'ani ole& dokter spesialis Setiap bulan


Tiga bulan sekali

Numerator Denominator

Jumla& kumulatif aktu tunggu pasien raat jalan 'ang disur)e' Jumla& seluru& pasien raat jalan 'ang disur)e'

Sumber Data

Sur)e' Pasien raat jalan

Standar

9 >" menit



(enega$an diagn)sis Tuer!)l)sis Judul

Penegakan diagnosis Tuber%olosis

Dimensi Mutu

;fektifitas+ Kesinambungan pela'anan

Tujuan Definisi Operasional

Kepastian penegakan diagnosis tuberkolosis Penegakan diagnosis Tuber%olosis se%ara mikroskopis adala& dengan ditemukann'a mycobacterium tubercolosis melalui ? pemeriksaan mikroskopis


Setiap bulan

Numerator

Tiga bulan sekali

Denominator

Jumla& pasien tersangka tuber%olosis 'ang didiagnosis tuber%olosis ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskopis Jumla& seluru& pasien tersangka tuber%olosis 'ang diperiksa

Sumber Data

Rekam medik pasien

Standar

!""#



(asien ra&at 3alan tuer$ul)sis %ang ditangani dengan strategi D4TS Judul

Pasien raat jalan tuberkulosis 'ang ditangani dengan strategi DOTS Akses+ efisiensi

Dimensi Mutu Tujuan

Terselenggaran'a pela'anan raat jalan bagi pasein tuberkulosis dengan strategi DOTS Pela'anan raat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adala& pela'anan tuber%ulosis dengan 7 strategi penanggulangan tuber%ulosis nasional3 Penegakan diagnosis dan follo up pengobatan pasien tuber%ulosis &arus melalui pemeriksaan mikroskopis tuber%ulosis+ pengobatan &arus menggunakan paduan obat anti tuber%ulosis 'ang sesuai dengan standar penanggulanagn tuber%ulosis nasional+ dan semua pasien 'ang tuber%ulosis 'ang diobati die)aluasi se%ara ko&ort sesuai dengan penanggulangan nasional



Tiga bulan sekali Tiga bulan sekali

Sumber Data

Jumla& semua pasien raat jalan tuber%ulosis 'ang ditangani dengan strategi DOTS Jumla& seluru& pasien raat jalan tuber%ulosis 'ang ditangani di ruma& sakit dalam aktu tiga bulan Register raat jalan+ register T, "? /PK

Standar

!""#

Denominator



Ketersediaan (ela%anan 56T Judul

Ketersediaan Pela'anan B-T

Dimensi Mutu

Akses

Tujuan

Tersedian'a pela'anan B-T di ruma& sakit untuk pemeriksaan sukarela C$B( A$DS Pela'anan B-T adala& pela'anan di ruma& sakit kepada mas'arakat 'ang se%ara sukarrela untuk melakukan test dan konseling C$B( A$DS



Tiga bulan sekali

Numerator Denominator Sumber Data

Adan'a pela'anan B-T ! $nstalasi raat jalan

Standar

Tersedia dengan tenaga terlati&


Setiap bulan


(eresepan 4at sesuai f)rmularium Judul

Peresepan Obat sesuai formularium

Dimensi Mutu

;fisiensi


Tergambarn'a efisiensi pela'anan obat kepada pasien .ormularium adala& daftar obat0obatan 'ang digunakan di ruma& sakit



Sumber Data

Jumla& resep 'ang diambil sebagai sampel 'ang sesuai dengan formularium dalam satu bulan Jumla& seluru& resep 'ang diambil sebagai sampel dalam satu bulan 5minimal 7" sampel8 $nstalasi farmasi

Standar

!""#

Denominator



(en!atatan dan pelap)ran tuer!)l)sis di ruma+ sa$it Judul

Pen%atatan dan pelaporan tuber%olosis di ruma& sakit

Dimensi Mutu

efektifitas


Tersedian'a data pen%atatan dan pelaporan T, di ruma& sakit Pen%atatan dan pelaporan tuber%olosis adala& pen%atatan dan pelaporan semua pasien T, 'ang berobat jalan di ruma& sakit Tiga bulan sekali


Tiga bulan sekali


Jumla& seluru& pasien T, raat jalan 'ang di%atat dan dilaporkan Jumla& seluru& kasus T, raat jaln di ruma& sakit Rekam medik

Standar

!""#



Kepuasan (elanggan pada Ra&at #alan Judul

Kepuasan Pelanggan pada Raat Jalan

Dimensi Mutu

Ken'amanan

Tujuan

Terselenggaran'a pela'anan raat jalan 'ang mampu memberikan kepuasan pelanggan Kepuasan adala& pern'ataan tentang persepsi pelanggan ter&adap pela'anan 'ang diberikan Satu bulan sekali


Tiga bulan sekali


Jumla& kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien raat jalan 'ang disur)e' Jumla& seluru& pasien raat jalan 'ang disur)e' 5minimal n 6 7"8 Sur)e'

Standar

< " #


jaab Kepala $nstalasi Raat Jalan( Tim Mutu

III. (LAANAN RAWAT INA( 1. Ketersediaan pela%anan ra&at inap

Judul

Ketersediaan pela'anan raat inap

Dimensi Mutu

Akses

Tujuan

Tersedian'a pela'anan raat inap ole& tenaga spesialistik 'ang kompeten di ruma& sakit sesuai dengan kelas RS Ketersediaan pela'anan adala& jenis0jenis pela'anan raat inap ole& dokter spesialistis 'ang disediakan ole& ruma& sakit sesuai dengan klasifikasi ruma& sakit




Sumber Data

Jenis0jenis pela'anan dokter spesialistis di raat inap 'ang tersedia di ruma& sakit Semua jenis pela'anan ole& dokter spesialistis 'ang se&arusn'a tersedia sesuai dengan kelas RS Register raat inap

Standar

!""#

Denominator


jaab Kepala $nstalasi Raat $nap

2. (emeri pela%anan di ra&at inap Judul

Pemberi pela'anan di raat inap

Dimensi Mutu

Kompetensi teknis

Tujuan

Tersedian'a pela'anan raat inap ole& tenaga 'ang kompeten


Pemberi pela'anan raat inap adala& dokter dan tenaga peraat 'ang kompeten 5minimal D?8 Setiap > bulan

.rekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numeator

> bulan sekali

Sumber Data

Jumla& tenaga dokter dan peraat 'ang memberi pela'anan diruang raat inap 'ang sesuai dengan ketentuan Jumla& seluru& tenaga dokter dan peraat 'ang bertugas di raat inap Kepegaaian

Standar

!""#

Denominator



". Tempat tidur dengan pengaman Judul

Tempat tidur dengan pengaman

Dimensi Mutu

Keselamatan


Tidak terjadin'a pasien jatu& dari tempat tidur Pengaman adala& peralatan 'ang dipasang pada tempat tidur pasien agar tidak jatu& dari tempat tidur Setiap bulan

.rekuensi Data

Pengumpulan

Periode Analisa

Tiga bulan sekali


Jumla& tempat tidur di ruang raat inap 'ang mempun'ai pengaman Jumla& tempat tidur di ruang raat inap 'ang ada di ruma& sakit %atatan instalasi raat inap

Standar

!""#



'. Kamar mandi dengan pengaman Judul

Kamar mandi dengan pengaman

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Tidak terjadin'a pasien jatu& di dalam kamar mandi


Pengaman adala& pegangan tangan 'ang dipasang di kamar mandi untuk membantu pasien agar tidak jatu& di dalam kamar mandi


Setiap bulan

Numerator

Tiga bulan sekali

Sumber Data

Jumla& kamar mandi di ruang raat inap 'ang mempun'ai pengaman Jumla& seluru& kamar mandi 'ang ada di ruang raat inap 'ang ada di ruma& sakit -atatan instalasi raat inap

Standar

!""#

Denominator



*. D)$ter penanggung 3a&a pasien ra&at inap Judul

Dokter penanggung jaab pasien raat inap

Dimensi Mutu

Kompetensi te&nis+ kesinambungan pela'anan

Tujuan

Tersedian'a pela'anan raat inap 'ang terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan pela'anan Penanggung jaab raat inap adala& dokter 'ang mengkoordinasikan kegiatan pela'anan raat inap sesuai kebutu&an pasien




Denominator

Jumla& pasien dalam satu bulan 'ang mempun'ai dokter sebagai penanggung jaab Jumla& seluru& pasien raat inap dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medik

Standar

!""#



,. #am visite d)$ter spesialis Judul Dimensi Mutu

Jam )isite dokter spesialis Akses+ kesinambungan pela'anan

Tujuan

Tergambarn'a kepedulian tenaga medis ter&adap ketepatan aktu pemberian pela'anan Bisite dokter spesialis adala& kunjungan dokter spesialis setiap&ari kerja sesuai dengan ketentuan aktu kepada setiap pasien 'ang menjadi tanggungjaabn'a+ 'ang dilakukan antara jam ":3"" sampai dengan !23""



Setiap bulan Tiap tiga bulan


Jumla& )isite dokter spesialis antara jam ":3"" sampai dengan !23"" 'ang disur)e' Jumla& pelaksanaan )isite dokter spesialis 'ang disur)e' sur)e'

Standar

!""#


jaab Kepala $nstalasi Raat $nap( Komite medik( panitia mutu

-. Ke3adian infe$si pas!a )perasi Judul

Kejadian infeksi pas%a operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan+ ken'amanan

Tujuan

Tergambarn'a pelaksanaan operasi dan peraatan pas%a operasi 'ang bersi& sesuai standar $nfeksi pas%a operasi adala& adan'a infeksi nosokomial pada semua kategori luka sa'atan operasi bersi& 'ang dilaksanakan di ruma& sakit 'ang ditandai ole& rasa panas 5kalor8+ kemera&an 5%olor8+ pengerasan 5tumor8 dan keluarn'a nana& 5pus8 dalam aktu lebi& dari ?  12 jam



Setiap bulan Setiap bulan


Jumla& pasien 'ang mengalami infeksi pas%a operasi dalam satu bulan Jumla& seluru& pasien 'ang dalam satu bulan Rekam medis

Standar

9 !+7 #


jaab Ketua komite medik(komite mutu(tim mutu

. Ang$a $e3adian infe$si n)s)$)mial Judul

Angka kejadian infeksi nosokomial

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien


Mengeta&ui &asil pengendalian infeksi nosokomial ruma& sakit $nfeksi nosokomial adala& infeksi 'ang dialami ole& pasien 'ang diperole& selama diraat di ruma& sakit 'ang meliputi dekubitus+ p&lebitis+ sepsis+ dan infeksi luka operasi




Jumla& pasien raat inap 'ang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan Jumla& pasien raat inap dalam satu bulan Sur)ei+ laporan infeksi nosokomial

Standar

9#


jaab Kepala instalasi raat inap(komite medik(panitia mutu

7. Tida$ adan%a $e3adian pasien 3atu+ Judul

Tidak adan'a kejadian pasien jatu&

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien


Tergambarn'a pela'anan keperaatan 'ang aman bagi pasien Kejadian pasien jatu& adala& kejadian pasien jatu& selama diraat baik akibat jatu& dari tempat tidur+ di kamar mandi+ dsb+ 'ang berakibat ke%a%atan atau kematian


Satu bulan sekali

Numerator

Satu bulan sekali


Jumla& pasien diraat dalam bulan tersebut dikurangi jumla& pasien 'ang jatu& dan berakibat ke%a%atan atau kematian Jumla& pasien diraat dalam bulan tersebut Rekam medis+ laporan keselamatan pasien

Standar

!""#


jaab Kepala instalasi raat inap

18. (asien ra&at inap tuer$ul)sis %ang ditangani dengan strategi D4TS Judul

Pasien raat inap tuberkulosis 'ang ditangani dengan strategi DOTS Akses+ efisiensi

Dimensi Mutu Tujuan

Terselenggaran'a pela'anan raat $nap bagi pasein tuberkulosis dengan strategi DOTS Pela'anan raat inap tuberkulosis dengan strategi DOTS adala& pela'anan tuber%ulosis dengan 7 strategi penanggulangan tuber%ulosis nasional3 Penegakan diagnosis dan follo up pengobatan pasien tuber%ulosis &arus melalui pemeriksaan mikroskopis tuber%ulosis+ pengobatan &arus menggunakan paduan obat anti tuber%ulosis 'ang sesuai dengan standar penanggulanagn tuber%ulosis nasional+ dan semua pasien 'ang tuber%ulosis 'ang diobati die)aluasi se%ara ko&ort sesuai dengan penanggulangan nasional




Sumber Data

Jumla& semua pasien raat inap tuber%ulosis 'ang ditangani dengan strategi DOTS Jumla& seluru& pasien raat inap tuber%ulosis 'ang ditangani di ruma& sakit dalam aktu tiga bulan Register raat inap+ register T, "? /PK

Standar

!""#

Denominator


jaab Kepala $nstalasi raat inap

11. (en!atatan dan pelap)ran tuer!)l)sis di ruma+ sa$it Judul

Pen%atatan dan pelaporan tuber%olosis di ruma& sakit

Dimensi Mutu

Kesinambungan pela'anan+ keselamatan

Tujuan

Ketertiban pen%atatan dan pelaporan mendukung epidemiologi tuberkoosis Tidak ada Satu bulan sekali


tuber%olosis

dalam

Tiga bulan sekali


Jumla& pasien T, 'ang di%atat dan dilaporkan lengkap dan tepat aktu Jumla& seluru& pasien T, Rekam medik pasien

Standar

E >" #



12. Ke3adian pulang seelum din%ata$an semu+ Judul

Kejadian pulang sebelum din'atakan sembu&

Dimensi Mutu

;fektifitas+ kesinambungan pela'anan

Tujuan

Tergambarn'a penilain pasien ter&adap efektifitas pela'anan ruma& sakit Pulang sebelum sembu& adala& pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan bole& pulang ole& dokter



Satu bulan sekali Tiga bulan sekali


Jumla& pasien pulang paksa dalam satu bulan Jumla& seluru& pasien 'ang diraat dalam satu bulan Rekam medik

Standar

≤5%

Penanggung jaab

Komite mutu( tim mutu

1". Kematian (asien 9 ' #am Judul

Kematian Pasien E 2: Jam

Dimensi Mutu

Keselamatan dan ;fektifitas

Tujuan

Tergambarn'a pela'anan pasien raat inap di ruma& sakit 'ang aman dan efektif Kematian pasien E 2: jam adala& kematian 'ang terjadi sesuda& periode 2: jam setela& pasien raat inap masuk ruma& sakit

Definisi Operasional .rekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator

Satu bulan sekali Satu bulan sekali Jumla& kejadian kematian pasien raat inap E 2: jam dalam satu bulan Jumla& seluru& pasien raat inap dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medik

Standar

≤ 0,24 %


≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000, ndonesia)

jaab Komite mutu( tim mutu

1'. Kepuasan (elanggan pada Ra&at #alan Judul

Kepuasan Pelanggan pada Raat Jalan

Dimensi Mutu

Ken'amanan

Tujuan

Tergambarn'a persepsi pelanggan ter&adap mutu pela'anan raat inap Kepuasan pelanggan adala& pern'ataan puas ole& pelanggan ter&adap pela'anan raat inap ole& dokter+ peraat dan kondisi ruangan





Jumla& kumulatif &asil penilaian kepuasan pasien 'ang disur)e' 5dalam prosen8 Jumla& total pasien 'ang disur)ei 5n minimal 7"8 Sur)e'

Standar

< " #



I5. /DA: SNTRAL 1. Ketersediaan tim )perat)r

Judul

Ketersediaan tim operator

Dimensi Mutu


Tujuan

Kesiapan ruma& sakit dalam men'ediakan pela'anan beda& sentral


Tim operator adala& tim 'ang siap untuk melaksanakan pela'anan beda& sesuai kebutu&an dan kelas RS baik %ito maupun elektif 'ang terdiri dari dokter spesialis+ peraat dan petugas instrumen sesuai ketentuan 'ang berlaku




Jumla& tim 'ang tersedia ! $nstalasi beda& sentral

Standar

Sesuai ketentuan standar kelas RS


jaab Kepala $nstalasi ,eda& Sentral

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang )perasi Judul

Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang operasi

Dimensi Mutu


Tujuan

Kesiapan fasilitas dan peralatan RS untuk memberikan pela'anan beda& sentral .asilitas dan peralatan ruang operasi adala& ruang+ mesin+ dan peralatan 'ang &arus tersedia untuk pela'anan beda& sentral baik %ito maupun elektif sesuai dengan kelas RS



tiga bulan sekali

Numeator Denominator Sumber Data

Jenis dan jumla& fasilitas dan peralatan pela'anan beda& sentral .asilitas dan peralatan 'ang se&arusn'a ada sesuai kelas RS $n)entaris instalasi beda& sentral

Standar

Sesuai dengan kelas RS


tiga bulan sekali


". Kemampuan mela$u$an tinda$an )peratif Judul

Kemampuan melakukan tindakan operatif

Dimensi Mutu


Tujuan

RS mampu men'ediakan pela'anan operatif sesuai dengan kelas dan unggulan RS Tindakan operatif adala& tindakan pembeda&an ma'or 'ang dilaksanakan di instalasi beda& sentral Tiga bulan sekali


Pengumpulan

Periode Analisa

Tiga bulan sekali


Jenis tindakan operatif 'ang dapat dikerjakan Jenis tindakan operatif 'ang se&arusn'a dapat dilakukan sesuai kelas RS $nstalasi beda& sentral

Standar

!""#



'. Wa$tu tunggu )perasi ele$tif Judul

4aktu tunggu operasi elektif

Dimensi Mutu

;fektifitas+ kesinambungan pela'anan+ efisiensi

Tujuan

Tergambarn'a ke%epatan penanganan antrian pela'anan beda&


4aktu tunggu operasi elektif adala& tenggang aktu mulai dokter memutuskan untuk operasi 'ang teren%ana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan


Setiap bulan

Numerator

Tiga bulan sekali

Sumber Data

Jumla& kumulatif aktu tunggu operasi 'ang teren%ana dari seluru& pasien 'ang dioperasi dalam satu bulan Jumla& seluru& kamar mandi 'ang ada di ruang raat inap 'ang ada di ruma& sakit Rekam medis

Standar

9 1 &ari

Denominator



*. Tida$ adan%a $e3adian )perasi sala+ sisi Judul

Tidak adan'a kejadian operasi sala& sisi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarn'a kepedulian dan ketelitian instalasi beda& sentral ter&adap keselamatan pasien Kejadian operasi sala& sisi adala& kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi 'ang sala&+ misaln'a 'ang semestin'a dioperasi pada sisi kanan+ tern'ata 'ang dilakukan operasi adala& pada sisi kiri atau sebalikn'a



! bulan dan sentinel e)ent ! bulan dan sentinel e)ent

Denominator

Jumla& pasien 'ang dioperasi dalam aktu satu bulan dikurangi jumla& pasien 'ang dioperasi sala& sisi dalam aktu satu bulan Jumla& pasien 'ang dioperasi dalam aktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis+ laporan keselamatan pasien

Standar

!""#


jaab Kepala instalasi beda& sentral(komite medis

,. Tida$ adan%a $e3adian )perasi sala+ )rang Judul Dimensi Mutu

Tidak adan'a kejadian operasi sala& orang Keselmatan pasien

Tujuan

Tergambarn'a kepedulian dan ketelitian instalasi beda& sentral ter&adap keselamatan pasien Kejadian operasi sala& orang adala& kejadian dimana pasien dioperasi pada orang 'ang sala& ! bulan dan sentinel e)ent


! bulan dan sentinel e)ent


Jumla& pasien 'ang dioperasi dalam aktu satu bulan dikurangi jumla& operasi sala& orang dalam aktu satu bulan Jumla& pasien 'ang dioperasi dalam aktu satu bulan Rekam medis+ laporan keselamatan pasien

Standar

!""#



-. Tida$ adan%a $e3adian sala+ tinda$an pada )perasi Judul

Tidak adan'a kejadian sala& tindakan pada operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarn'a ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiann'a dengan tindakan operasi ren%ana 'ang tela& ditetapkan


Kejadian sala& satu tindakan pada operasi adala& kejadian pasien mengalami tindakan operasi 'ang tidak sesuai dengan 'ang diren%anakan



Numerator

Jumla& pasien 'ang dioperasi dalam aktu satu bulan dikurangi jumla& pasien 'ang mengalami sala& tindakan operasi dalam aktu satu bulan


Jumla& pasien 'ang dioperasi dalam aktu satu bulan Rekam medis+ laporan keselamatan pasien

Standar

!""#



. Tida$ adan%a $e3adian tertinggaln%a enda asing pada tuu+ pasien setela+ )perasi Judul

Tidak adan'a kejadian tertinggaln'a benda asing pada tubu& pasien setela& operasi Keselamatan pasien

Dimensi Mutu Tujuan

Kejadian tertinggaln'a benda asing adala& kejadian dimana benda asing sepert ikapas+ gunting+ peralatan operasi dalam tubu& pasien akibat tundakan suatu pembeda&an


Kejadian sala& satu tindakan pada operasi adala& kejadian pasien mengalami tindakan operasi 'ang tidak sesuai dengan 'ang diren%anakan

.rekuensi Data


Pengumpulan

Periode Analisa


Numerator

Jumla& pasien 'ang dioperasi dalam aktu satu bulan dikurangi jumla& pasien 'ang mengalami tertinggaln'a benda asing dalam tubu& akibat operasi dalam satu bulan


Jumla& pasien 'ang dioperasi dalam satu bulan Rekam medis+ laporan keselamatan pasien

Standar

!""#



7. K)mpli$asi anastesi $arena )ver d)sis; rea$si anantesi dan sala+ penempatan end)tra!+eal tue Judul

Komplikasi anastesi karena o)er dosis+ reaksi anantesi dan sala& penempatan endotra%&eal tube Keselamatan pasien

Dimensi Mutu Tujuan

Tergambarkann'a ke%ermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung Komplikasi anastesi adala& kejadian 'ang tidak di&arapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena o)er dosis+ reaksi anantesi dan sala& penempatan endotra%&eal tube





Jumla& pasien 'ang mengalami komplikasianastesi dalam satu bulan Jumla& pasien 'ang dioperasi dalam aktu satu bulan Rekam medis

Standar

9>#



18. Ke3adian $ematian dime3a )perasi Judul Dimensi Mutu

Kejadian kematian dimeja operasi Keselamatan+ efektifitas

Tujuan

Tergambarn'a efektifitas pela'anan beda& sentral dan anestesi dan kepedulian ter&adap keselamatan pasien Kematian dimeja operasi adala& kematian 'ang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung 'ang diakibatkan ole& tindakan anastesi maupun tindakan pembeda&an


.rekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator

Tiap bulan dan sentinel e)ent Tiap bulan dan sentinel e)ent

Sumber Data

Jumla& pasien 'ang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan Jumla& pasien 'ang dilakukan tindakan pembeda&an dalam satu bulan Rekam medis+ laporan keselamatan pasien

Standar

9!#



11. Kepuasan (elanggan

Judul

Kepuasan Pelanggan

Dimensi Mutu

Ken'amanan

Tujuan







Standar

< " #



5. (RSALINAN < (RINAT4L4GI 1. (emeri pela%anan persalinan n)rmal

Judul

Pemberi pela'anan persalinan normal

Dimensi Mutu

Kompetensi teknis

Tujuan

Tersedian'a pela'anan persalinan normal ole& tenaga 'ang kompeten Pemberi pela'anan persalinan normal adala& dokter Sp+OG+ dokter umum terlati& 5asu&an persalinan normal8 dan bidan Satu bulan sekali

Definisi Operasional .rekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Numerator

Jumla& tenaga dokter Sp3OG+ dokter umum terlati& 5asu&an persalinan normal8 dan bidan 'ang memberikan pertolongan persalinan normal3


Jumla& seluru& tenaga 'ang memberi pertolongan persalinan normal3 Kepegaaian + SM. Kebidanan

Standar

!""#


jaab Kepala SM. Kebidanan

2. (emeri pela%anan persalinan dengan pen%ulit Judul

Pemberi pela'anan persalinan dengan pen'ulit

Dimensi Mutu

Kompetensi teknis

Tujuan

Tersedian'a pela'anan persalinan normal ole& tenaga 'ang kompeten Pemberi pela'anan persalinan dengan pen'ulit adala& Tim PON;K 'ang terdiri dari dokter Sp+OG+ dengan dokter umum dan bidan 5peraat 'ang terlati&83 Pen'ulit dalam persalinan antara lain partus lama+ ketuban pe%a& dini+ kelainan letak janin+ berat badan janin F 17"" gr+ kelainan panggul+ perdara&an ante partum+ eklampsia dan preeklampsia berat+ tali pusat menumbung



satu bulan sekali tiga bulan sekali


Tersedian'a tim dokter Sp3OG+ dokter umum+ bidan dan peraat terlati&3 ! Kepegaaian+ rekam medis+ SM. kebidanan

Standar

Tersedia



". (emeri pela%anan persalinan dengan tinda$an )perasi Judul

Pemberi pela'anan persalinan dengan tindakan operasi

Dimensi Mutu

Kompetensi teknis

Tujuan

Tersedian'a pela'anan persalinan dengan tindakan operasi ole& tenaga 'ang kompeten


Pemberi pela'anan persalinan dengan tindakan operasi adala& dokter Sp+OG+ dokter spesialis anak+ dokter spesialis anastesi Satu bulan sekali


Tiga bulan sekali

Numerator

Jenis dokter 'ang memberikan pela'anan dengan tindakan operasi


Tim 'ang terdiri dari dokter Sp3OG+ dokter Spesialis anak dan dokter spesialis anestesi Kepegaaian+ rekam medis+ SM. kebidanan

Standar

!""#



'. Kemampuan menangani //LR 1*88 gr=2*88 gr Judul

Kemampuan menangani ,,*R !7"" gr017"" gr

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarn'a kemampuan ruma& sakit dalam menangani ,,*R


,,*R adala& ba'i 'ang la&ir dengan berat badan !7"" gr017"" gr Setiap bulan Tiga bulan sekali


Jumla& ,,*R !7"" gr017"" gr 'ang ber&asil ditangani Jumla& seluru& ,,*R !7"" gr017"" gr 'ang ditangani Rekam medis

Standar

!""#


jaab Komite medik(Komite mutu

*. Kemampuan menangani a%i aru la+ir dengan asfi$sia Judul

Kemampuan menangani ba'i baru la&ir dengan asfiksia

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarn'a kemampuan ruma& sakit dalam menangani ba'i baru la&ir dengan asfiksia


,a'i baru la&ir dengan asfiksia adala& ba'i baru la&ir tidak dapat bernafas se%ara spontan dan teratur Setiap bulan


Tiga bulan sekali


Jumla& ba'i baru la&ir dengan asfiksia Jumla& ba'i baru la&ir dengan asfiksia 'ang ditangani Rekam medis

Standar

!""#


jaab Komite medik(Komite mutu

,. (ert)l)ngan persalinan melalui se$si) !esaria

Judul Dimensi Mutu

Pertolongan persalinan melalui seksio %esaria ;fektifitas+ keselamatan dan efisiensi

Tujuan

Tergambarn'a pertolongan di ruma& sakit 'ang sesuai dengan indikasi dan efisien Seksio %esaria adala& tindakan persalinan melalui pembeda&an abdominal baik elektif maupun emergensi3 Setiap bulan


Tiga bulan sekali

Sumber Data

Jumla& persalinan dengan seksio %esaria pada pasien 'ang pemeriksaan antenataln'a di ruma& sakit dalam ! bulan Jumla& seluru& persalinan pada pasien 'ang pemeriksaan antenataln'a di ruma& sakit dalam periode 'ang sama Rekam medis

Standar

≤ 1" #

Denominator


jaab Komite mutu

-. (ela%anan $)ntrasepsi mantap %ang dila$u$an )le+ tenaga $)mpeten Judul

Pela'anan kontrasepsi mantap kompeten Kompetensi teknis + keselamatan

Dimensi Mutu Tujuan

'ang

dilakukan

ole&

tenaga

Tergambarn'a profesionalisme dalam pela'anan kontrasepsi mantap Kontrasepsi mantap adala& )asektomi dan tubektomi3 Tenaga kompeten adala& dokter spesialis kebidanan dan kandungan+ dokter spesialis bedan dan dokter umum 'ang terlati&



! bulan ? bulan


Jumla& kumulatif peserta K, kontrasepsi mantap 'ang ditangani ole& tenaga 'ang kompeten dalam satu bulan Jumla& seluru& peserta K, Kontrasepsi mantap dalam satu bulan Sur)ei

Standar

!""#


jaab Ketua komite mutu

. (ela%anan $)nseling pada a$sept)r $)ntrasepsi mantap Judul Dimensi Mutu

Pela'anan konseling pada akseptor kontrasepsi mantap Kompetensi teknis + keselamatan

Tujuan

Tergambarn'a profesionalisme dalam pela'anan kontrasepsi mantap Kontrasepsi mantap adala& )asektomi dan tubektomi3 Konseling dilakukan minimal ole& tenaga bidan terlati& ! bulan

Definisi Operasional .rekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data

? bulan Jumla& kumulatif peserta K, Kontrasepsi mantap 'ang mendapat konseling ole& tenaga bidan terlati& dalam satu bulan Jumla& seluru& peserta K, kontrasepsi mantap dalam satu bulan sur)ei


!""# jaab Ketua komite mutu

7. Ke3adian $ematian iu $arena persalinan Judul Dimensi Mutu

Kejadian kematian ibu karena persalinan Keselamatan

Tujuan

Mengeta&ui mutu pela'anan ruma& sakit ter&adap pela'anan persalinan Kematian ibu mela&irkan 'ang disebabkan karena perdara&an+ pre eklamsia+ eklampsia+ partus lama dan sepsis3 (erdara+an adala& perdara&an 'ang terjadi pada saat ke&amilan semua skala persalinan dan nifas3 Pre0eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada ke&amilan trimester kedua+ preeklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dari dua atau tiga tanda+ 'aitu !8 Tekanan dara& sistolik E !>" mmCg dan diastolik E!!" mmCg 18 Protein uria E 7 gr(12 jam ?H(20pada pemeriksaan kualitati ?8 Oedem tungkai3 $lampsia adala& tanda pre eklampsia 'ang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran3 Sepsis adala& tanda0tanda sepsis 'ang terjadi akibat penanganan aborsi+ persalinan dan nifas 'ang tidak ditangani dengan tepat ole& pasien atau penolong3



Tiap bulan Tiap ? bulan

Sumber Data

Jumla& kematian pasien persalinan karena pendara&an+ pre0 eklampsia(eklampsia dan sepsis Jumla& pasien0pasien persalinan dengan pendara&an+ pre0 eklampsia(eklampsia dan sepsis3 Rekam medis

Standar

Pendara&an F !# pre0eklampsia F ?"#+ sepsis F "+1#

Denominator


jaab Ketua komite mutu

18. Kepuasan (elanggan Judul

Kepuasan Pelanggan

Dimensi Mutu

Ken'amanan

Tujuan







Standar

< :" #



5I. (LAANAN INTNSI> 1. (emeri pela%anan unit intensif

Judul

Pemberi pela'anan unit intensif

Dimensi Mutu



Kesiapan RS dalam memberikan pela'anan intensif Pemberi pela'anan intensif adala& dokter spesialis+ dokter umum dan peraat 'ang mempun'ai kompetensi sesuai 'ang dipers'aratkan dalam pers'aratan kelas RS




Jumla& tim 'ang tersedia ! /nit pela'anan intensif

Standar

Sesuai dengan ketentuan kelas RS


jaab Kepala $nstlasi $-/

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang I6U Judul

Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang $-/

Dimensi Mutu


Tujuan

Kesiapan fasilitas dan peralatan RS untuk memberikan pela'anan $-/ .asilitas dan peralatan intesif adala& ruang+ mesin+ dan peralatan 'ang &arus tersedia untuk pela'anan intensif sesuai dengan kelas RS



tiga bulan sekali


Jenis dan jumla& fasilitas dan peralatan pela'anan intensif ! $n)entaris $-/

Standar



tiga bulan sekali


". Ketersediaan tempat tidur dengan m)nit)ring dan ventilat)r Judul

Ketersediaan tempat tidur dengan monitoring dan )entilator

Dimensi Mutu


Tujuan

Kesiapan fasilitas dan peralatan RS untuk memberikan pela'anan beda& sentral Tempat tidur ruang intensif adala& tempat tidur 'ang dapat diuba& posisi 'ang dilengkapi dengan monitoring dan )entilator Tiga bulan sekali


Tiga bulan sekali


Jumla& tempat tidur 'ang dilengkapi dengan peralatan monitoring dan )entilator Jumla& seluru& tempat tidur di $-/ $n)entaris $-/

Standar




'. Kepatu+an ter+adap hand hygiene Judul

Kepatu&an ter&adap &and &'giene

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Menjamin &'giene dalam mela'ani pasien di ruang intensif


Cand &'giene adala& prosedur %u%i tangan sesuai dengan ketentuan > langka& %u%i tangan Tiga bulan sekali


Tiga bulan sekali

Numerator

Jumla& peraat 'ang diamati dan mematu&i prosedur &and &'giene


Jumla& seluru& peraat 'ang diamati sur)ei

Standar

!""#


jaab Kepala $nstalasi $-/

*. Ke3adian infe$si n)s)$)mial di ruang I6U Judul

Kejadian infeksi nosokomial di ruang $-/

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien


Mengeta&ui &asil pengendalian infeksi nosokomial di ruang $-/ $nfeksi nosokomial adala& infeksi 'ang dialamiole& pasien 'ang diperole& selama diraat di ruma& sakit 'ang meliputi dekubitus+ p&lebitis+ sepsis+ dan infeksi luka operasi


Setiap bulan

Numerator

Tiga bulan sekali


Jumla& pasien $-/ 'ang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan Jumla& pasien $-/ dalam satu bulan Sur)ei+ laporan infeksi nosokomial

Standar

9#


jaab Kepala $nstalasi $-/

,. Rata=rata pasien %ang $emali $e pera&atan intensif dengan $asus %ang sama ? -2 3am Judul Dimensi Mutu

Rata0rata pasien 'ang kembali ke peraatan intensif dengan kasus 'ang sama F =1 jam efektifitas

Tujuan

Tergambarn'a keber&asilan peraatan intensif


Pasien kembali keperaatan intensif dari ruang raat inap dengan kasus 'ang sama dalam aktu F =1 jam Satu bulan sekali tiga bulan sekali

Sumber Data

Jumla& pasien 'ang kembali ke peraatan intensif dengan kasus 'ang sama F =1 jam dalam ! bulan3 Jumla& seluru& pasien 'ang diraat di ruang intensif dalam periode 'ang sama Rekam medis

Standar

9?#

Denominator


jaab Komite medik( mutu

5II. RADI4L4GI 1. (emeri pela%anan RADI4L4GI

Judul

Pemberi pela'anan RAD$O*OG$

Dimensi Mutu

Kompetensi teknis


Tersedian'a pela'anan radiologi ole& tenaga 'ang kompeten Pemberi pela'anan radiologi adala& dokter spesialis radiologi dan radiografer sesuai 'ang dipers'aratkan dalam pers'aratan kelas RS




Jenis tenaga 'ang memberikan pela'anan radiologi ! Kepegaaian+ instalasi radiologi


Dokter spesialis radiologi pers'aratan kelas RS jaab Kepala $nstalasi Radiologi

dan

radiografer

sesuai

dengan

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang Radi)gafi Judul

Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang Radiogafi

Dimensi Mutu


Tujuan

Kesiapan fasilitas dan peralatan RS untuk memberikan pela'anan Radiogafi .asilitas dan peralatan Radiogafi adala& ruang+ mesin+ dan peralatan 'ang &arus tersedia untuk pela'anan intensif sesuai dengan kelas RS



tiga bulan sekali


Jenis dan jumla& fasilitas dan peralatan pela'anan Radiogafi ! $n)entaris Radiogafi

Standar



tiga bulan sekali

jaab Kepala $nstalasi Radiologi

". Wa$tu tunggu +asil pela%anan t+)ra@ f)t) Judul

Ketersediaan tempat tidur dengan monitoring dan )entilator

Dimensi Mutu



Tergambarn'a ke%epatan pela'anan radiologi 4aktu tunggu &asil pela'anan t&ora foto adala& tenggang aktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima &asil 'ang suda& diekspertisi




Jumla& kumulatif aktu tunggu &asil pela'anan t&ora foto dalam satu bulan3 Jumla& pasien 'ang difoto t&ora dalam bulan tersebut3 rekam medis

Standar

F ? jam



'. Kerusa$an f)t) Judul

Kerusakan foto

Dimensi Mutu

;fektifitas dan efisiensi

Tujuan

Tergambarn'a efektifitas dan efisiensi pela'anan rontgen


Kerusakan foto adala& foto &asil pemeriksaan 'ang tidak dapat di ba%a Satu bulan sekali


Tiga bulan sekali


Jumla& foto rusak 'ang tidak dapat diba%a dalam ! bulan Jumla& seluru& pemeriksaan foto dalam ! bulan Register radiologi

Standar

≤ 1 #



*. Tida$ adan%a $e3adian $esala+an pemerian lael Judul

Tidak adan'a kejadian kesala&an pemberian label

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien


Tergambarn'a ketelitian dalam pelaksanaan pelabelan foto Kejadian kesala&an pemberian label meliputi kesala&an identitas dan( atau kesala&an penandaan kanan( kiri Setiap bulan dan sentinel e)ent


Setiap bulan dan sentinel e)ent


Jumla& pasien diinstalasi radiologi 'ang difoto dengan pelabelan benar Jumla& pasien 'ang difoto dalam ! bulan Rekam medik+ laporan keselamatan pasien

Standar

!""#



,. (ela$sana e$spertisi +asil pemeri$saan Judul Dimensi Mutu

Pelaksana ekspertisi &asil pemeriksaan Kompetensi te&nis

Tujuan

Pemba%aan dan )erifikasi &asil pemeriksaan rontgen dilakukan ole& tenaga a&li untuk memastikan ketepatan diagnosis


Pelaksana ekspertisi rontgen adala& dokter spesialis Radiologi 'ang mempun'ai keenangan untuk melakukan pemba%aan foto rontgen( &asil pemeriksaan radiologi3 ,ukti pemba%aan dan )erifikasi adala& di%antumkann'a tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar &asil pemeriksaan 'ang dikirimkan kepada dokter 'ang meminta3


Satu bulan sekali

Numerator

tiga bulan sekali


Jumla& foto rontgen 'ang diba%a dan di)erifikasi ole& dokter spesialis radiologi dalam ! bulan3 Jumla& seluru& pemeriksaan foto rontgen dalam ! bulan Register di $nstalasi Radiologi

Standar

!""#



-. Kepuasan (elanggan Judul

Kepuasan Pelanggan

Dimensi Mutu

Ken'amanan

Tujuan

Tergambarn'a persepsi pelanggan ter&adap mutu pela'anan radiologi Kepuasan pelanggan adala& pern'ataan puas ole& pelanggan ter&adap pela'anan radiologi Satu bulan sekali


Tiga bulan sekali



Standar

< :" #



5III. LA/4RAT4RIU (AT4L4GI KLINIK 1. (emeri pela%anan (at)l)gi Klini$

Judul

Pemberi pela'anan Patologi Klinik

Dimensi Mutu

Kompetensi teknis

Tujuan

Tersedian'a pela'anan Patologi Klinik ole& tenaga 'ang kompeten


Pemberi pela'anan Patologi Klinik adala& dokter spesialis Patologi Klinik dan analis sesuai 'ang dipers'aratkan dalam pers'aratan kelas RS


Satu bulan sekali

Numerator

Jumla& dan jenis tenaga 'ang memberikan pela'anan Patologi Klinik ! Kepegaaian+ instalasi radiologi

Denominator Sumber Data Standar Penanggung Pengumpulan data

Tiga bulan sekali

Dokter spesialis Patologi Klinik pers'aratan kelas RS jaab Kepala $nstalasi *aboratorium

dan

analisi

sesuai

dengan

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang La)rat)rium (at)l)gi Klini$ Judul

Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang *aboratorium Patologi Klinik Keselamatan dan efektifitas

Dimensi Mutu Tujuan

Kesiapan fasilitas dan peralatan RS untuk memberikan pela'anan Patologi Klinik .asilitas dan peralatan Patologi Klinik adala& ruang+ mesin+ dan peralatan 'ang &arus tersedia untuk pela'anan Patologi Klinik baik %ito maupun elektif sesuai dengan kelas RS



tiga bulan sekali


Jenis dan jumla& fasilitas dan peralatan pela'anan Patologi Klinik ! $n)entaris Patologi Klinik

Standar



tiga bulan sekali

jaab Kepala $nstalasi *aboratorium

". Wa$tu tunggu +asil pela%anan la)rat)rium Judul

4aktu tunggu &asil pela'anan laboratorium

Dimensi Mutu



Tergambarn'a ke%epatan pela'anan laboratorium Pemeriksaan laboratorium 'ang dimaksud adala& pela'anan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia dara&3 4aktu tunggu &asil pela'anan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adala& tenggang aktu mulai pasien mulai diambil sampel sampai dengan menerima &asil 'ang suda& diekspertisi



Sumber Data

Jumla& kumulatif aktu tunggu &asil pela'anan laboratorium pasien 'ang disur)ei dalam satu bulan3 Jumla& pasien 'ang diperiksa di laboratorium 'ang disur)ei dalam bulan tersebut3 Sur)ei

Standar

≤ 120 !enit

Denominator



'. Tida$ adan%a $e3adian tertu$ar spesimen pemeri$saan la)rat)rium Judul

Tidak adan'a kejadian tertukar spesimen pemeriksaan laboratorium

Dimensi Mutu

keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarn'a ketelitian dalam pelaksanaan pengelolaan spesimen laboratorium


Kejadian tertukar spesimen pemeriksaan laboratorium adala& tertukarn'a spesimen milik orang 'ang satu dengan orang lain Satu bulan dan sentinel e)ent


Satu bulan dan sentinel e)ent


Jumla& seluru& spesimen laboratorium 'ang diperiksa dikurangi jumla& spesimen 'ang tertukar Jumla& seluru& spesimen laboratorium 'ang diperiksa Rekam medik+ laporan keselamatan pasien

Standar

!""#



*. Kemampuan memeri$sa :I50 AIDS Judul

Kemampuan memeriksa C$B( A$DS

Dimensi Mutu

efektifitas dan keselamatan

Tujuan

Tergambarn'a kemampuan laboratorium RS dalam memeriksa C$B( A$DS Pemeriksaan C$B( A$DS adala& pemeriksaan skrining C$B kepada pasien 'ang diduga mengidap C$B( A$DS ! bulan


? bulan


Ketersediaan peralatan untuk pemeriksaan C$B( A$DS ! Rekam medik

Standar

Tersedia



,. Kemampuan memeri$sa mi$r)s$)pis T/ (aru

Judul Dimensi Mutu

Kemampuan memeriksa mikroskopis T, Paru efektifitas dan keselamatan

Tujuan

Tergambarn'a kemampuan lab RS dalam memeriksa mikroskopis T, paru Pemeriksaan mikroskopis T, paru adala& pemeriksaan mikroskopis untuk mendeteksi adan'a mycobacterium tubercolosis pada sediaan da&ak pasien



tiga bulan sekali

Numerator

Ketersediaan tenaga+ peralatan dan reagen untuk pemeriksaan T,


! Rekam medis

Standar

Tersedia


Satu bulan sekali


-. (ela$sana e$spertisi +asil pemeri$saan la)rat)rium Judul

Pelaksana ekspertisi &asil pemeriksaan laboratorium

Dimensi Mutu

Kompetensi teknis

Tujuan

Pemba%aan dan )erifikasi &asil pemeriksaan laboratorium dilakukan ole& tenaga a&li untuk memastikan ketepatan diagnosis


Pelaksana ekspertisi laboratorium adala& dokter spesialis patologi klinik 'ang mempun'ai keenangan untuk melakukan pemba%aan &asil pemeriksaan laboratorium3 ,ukti dilakukan ekspertisi adala& adan'a tandatangan pada lembar &asil pemeriksaan 'ang dikirimkan pada dokter 'ang meminta3


Satu bulan sekali

Numerator

Tiga bulan sekali


Jumla& &asil lab3 'ang di)erifikasi &asiln'a ole& dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan3 Jumla& seluru& pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan Register di instalasi laboratorium

Standar

!""#


jaab Kepala instalasi laboratorium

. Tida$ adan%a $esala+an pen%era+an +asil pemeri$saan la)rat)rium Judul Dimensi Mutu

Tidak adan'a laboratorium Keselamatan

Tujuan

Tergambarn'a ketelitian pela'anan laboratorium


Kesala&an pen'era&an &asil laboratorium adala& pen'era&an &asil laboratorium pada sala& orang3 Satu bulan sekali


Tiga bulan sekali

kesala&an

pen'era&an

&asil

pemeriksaan

Numerator

Jumla& seluru& pasien 'ang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumla& pen'era&an &asil laboratorium sala& orang dalam satu bulan

Denominator

Jumla& pasien 'ang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut

Sumber Data

Rekam medis

Standar

!""#



7. Kesesuaian :asil (emeri$saan /a$u utu $sternal Judul Dimensi Mutu

Kesesuaian Casil Pemeriksaan ,aku Mutu ;ksternal Keselamatan+ efekstifitas+ efisisensi

Tujuan

Tergambarn'a kualitas pemeriksaan laboratorium patologi klinik


,aku mutu eksternal adala& pemeriksaan mutu pela'anan lab patologi klinik ole& pi&ak diluar RS 'ang kompeten Tiga bulan sekali


Tiga bulan sekali


Jumla& parameter diperiksa 'ang sesuai Jumla& seluru& parameter diperiksa &asil pemeriksaan baku mutu eksternal

Standar

!""#



18. Kepuasan (elanggan Judul

Kepuasan Pelanggan

Dimensi Mutu

Ken'amanan

Tujuan

Tergambarn'a persepsi pelanggan ter&adap mutu pela'anan laboratorium Kepuasan pelanggan adala& pern'ataan puas ole& pelanggan ter&adap pela'anan laboratorium Satu bulan sekali


Tiga bulan sekali



Standar

< :" #



IB. R:A/ILITASI DIK 1. (emeri pela%anan Re+ailitasi edi$

Judul

Pemberi pela'anan Re&abilitasi Medik

Dimensi Mutu



Kesiapan RS dalam memberikan pela'anan Re&abilitasi Medik Pemberi pela'anan Re&abilitasi Medik adala& dokter spesialis re&abilitasi medik dan fisioterapis 'ang mempun'ai kompetensi sesuai 'ang dipers'aratkan dalam pers'aratan kelas RS




Jumla& dan jenis tenaga pela'anan re&abilitasi medik ! /nit pela'anan Re&abilitasi Medik

Standar



jaab Kepala $nstlasi Re&abilitasi Medik

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Re+ailitasi edi$ Judul Dimensi Mutu

Ketersediaan fasilitas dan peralatan Re&abilitasi Medik Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Kesiapan fasilitas dan peralatan RS untuk memberikan pela'anan Re&abilitasi Medik .asilitas dan peralatan Re&abilitasi Medik adala& ruang+ mesin+ dan peralatan 'ang &arus tersedia untuk pela'anan Re&abilitasi Medik sesuai dengan kelas RS



tiga bulan sekali tiga bulan sekali


Jenis dan jumla& fasilitas dan peralatan pela'anan Re&abilitasi Medik ! $n)entaris Re&abilitasi Medik

Standar




". Tida$ adan%a $e3adian $esala+an tinda$an re+ailitasi medi$ Judul

Tidak adan'a kejadian kesala&an tindakan re&abilitasi medik

Dimensi Mutu

Keselamatan dan ken'amanan


Tergambarn'a kejadian kesala&an klinis dalam re&abilitasi medik Kesala&an tindakan re&abilitasi medik adala& memberikan atau tidak memberikan tindakan re&abilitasi medik 'ang diperlukan 'ang tidak sesuai dengan ren%ana asu&an dan(atau tidak sesuai dengan pedoman(standar pela'anan re&abilitasi medik

.rekuensi Data

Satu bulan sekali

Pengumpulan

Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Numerator

Jumla& seluru& pasien 'ang deprogram re&abilitasi medik dalam ! bulan dikurangi jumla& pasien 'ang mengalami kesala&an tindakan re&abilitasi medik dalam ! bulan3


Jumla& seluru& pasien 'ang deprogram re&abilitasi medik dalam ! bulan Rekam medik

Standar

100%



'. Ke3adian dr)p )ut pasien ter+adap pela%anan re+ailitasi %ang diren!ana$an. Judul

Kejadian drop out pasien ter&adap pela'anan re&abilitasi 'ang diren%anakan3 Kesinambungan pela'anan dan efektifitas

Dimensi Mutu Tujuan

Tergambarn'a kesinambungan pela'anan re&abilitasi sesuai 'ang diren%anakan


Drop out pasien ter&adap pela'anan re&abilitasi 'ang diren%anakan adala& pasien tidak bersedia meneruskan program re&abilitasi 'ang diren%anakan3


? bulan


> bulan

Sumber Data

Jumla& seluru& pasien 'ang drop out dalam ? bulan Jumla& seluru& pasien 'ang di program re&abilitasi medik dalam ? bulan Rekam medik

Standar

≤ 7" #



*. Kepuasan (elanggan Judul

Kepuasan Pelanggan

Dimensi Mutu

Ken'amanan

Tujuan

Tergambarn'a persepsi pelanggan ter&adap mutu pela'anan re&abilitasi medik Kepuasan pelanggan adala& pern'ataan puas ole& pelanggan ter&adap pela'anan re&abilitasi medik Satu bulan sekali


Tiga bulan sekali



Standar

< :" #


jaab Kepala instalasi re&abilitasi medik

B. >ARASI 1. (emeri pela%anan farmasi

Judul

Pemberi pela'anan farmasi

Dimensi Mutu



Kesiapan RS dalam memberikan pela'anan farmasi Pemberi pela'anan farmasi adala& apoteker dan aasisten apoteker 'ang mempun'ai kompetensi sesuai 'ang dipers'aratkan dalam pers'aratan kelas RS




Jumla& dan jenis tenaga pela'anan di instalasi farmasi ! $nstalasi farmasi

Standar



jaab Kepala $nstlasi .armasi

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan (ela%anan >armasi Judul Dimensi Mutu

Ketersediaan fasilitas dan peralatan farmasi Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Kesiapan fasilitas dan peralatan RS untuk memberikan pela'anan farmasi .asilitas dan peralatan farmasi adala& ruang+ mesin+ dan peralatan 'ang &arus tersedia untuk pela'anan farmasi sesuai dengan kelas RS



tiga bulan sekali


Jenis dan jumla& fasilitas dan peralatan pela'anan farmasi ! $n)entaris farmasi

Standar



tiga bulan sekali


". Ketersediaan >)rmularium Judul

Ketersediaan .ormularium

Dimensi Mutu

;fisiensi


Tergambarn'a efisiensi pela'anan obat kepada pasien .ormularium obat adala& daftar obat 'ang digunakan di ruma& sakit3 Satu bulan sekali


Tiga bulan sekali Jumla& resep 'ang diambil sebagai sample 'ang sesuai formularium dalam satu bulan3


Jumla& seluru& resep 'ang diambil sebagai sampel dalam satu bulan 5n minimal 7"8 Sur)e'

Standar

100%



'. Wa$tu tunggu pela%anan )at 3adi Judul Dimensi Mutu

4aktu tunggu pela'anan obat jadi ;fektifitas+ kesinambungan pela'anan+ efisiensi

Tujuan

Tergambarn'a ke%epatan pela'anan farmasi


4aktu tunggu pela'anan obat jadi adala& tenggang aktu mulai pasien men'era&kan resep sampai dengan menerima obat jadi ! bulan


? bulan


Jumla& kumulatif aktu tunggu pela'anan obat jadi pasien 'ang disur)e' dalam satu bulan Jumla& pasien 'ang disur)e' dalam bulan tersebut3 Sur)e'

Standar

≤ "0 !enit



*. Wa$tu tunggu pela%anan )at ra!i$an Judul Dimensi Mutu

4aktu tunggu pela'anan obat ra%ikan ;fektifitas+ kesinambungan pela'anan+ efisiensi

Tujuan

Tergambarn'a ke%epatan pela'anan farmasi


4aktu tunggu pela'anan obat ra%ikan adala& tenggang aktu mulai pasien men'era&kan resep sampai dengan menerima obat ra%ikan


! bulan

Numerator

? bulan


Jumla& kumulatif aktu tunggu pela'anan obat ra%ikan pasien 'ang disur)e' dalam satu bulan Jumla& pasien 'ang disur)e' dalam bulan tersebut3 Sur)e'

Standar

≤ #0 !enit



,. Tida$ adan%a $e3adian $esala+an pemerian )at Judul Dimensi Mutu

Tidak adan'a kejadian kesala&an pemberian obat Keselamatan dan ken'amanan

Tujuan

Tergambarn'a kejadian kesala&an dalam pemberian obat


Kesala&an pemberian obat meliputi  !3 Sala& dalam memberikan jenis obat Sala& dalam memberikan dosis Sala& orang Sala& jumla&


! bulan ? bulan Jumla& seluru& pasien instalasi farmasi 'ang disur)e' dikurangi jumla& pasien 'ang mengalami kesala&an pemberian obat Jumla& seluru& pasien instalasi farmasi 'ang disur)e' Sur)e'


100%


13 ?3 23



Kepuasan Pelanggan

Dimensi Mutu

Ken'amanan

Tujuan

Tergambarn'a persepsi pelanggan ter&adap mutu pela'anan farmasi Kepuasan pelanggan adala& pern'ataan puas ole& pelanggan ter&adap pela'anan farmasi Satu bulan sekali


Tiga bulan sekali



Standar

< :" #


jaab Kepala instalasi farmasi

BI. GICI 1. (emeri pela%anan gii

Judul

Pemberi pela'anan giIi

Dimensi Mutu



Kesiapan RS dalam memberikan pela'anan giIi Pemberi pela'anan giIi adala& tenaga a&li giIi 'ang mempun'ai kompetensi sesuai 'ang dipers'aratkan dalam pers'aratan kelas RS




Jumla& dan jenis a&li giIi 'ang bekerja di instalasi giIi ! $nstalasi giIi

Standar



jaab Kepala $nstlasi GiIi

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan (ela%anan Gii Judul Dimensi Mutu

Ketersediaan fasilitasi dan peralatan giIi Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Kesiapan fasilitas dan peralatan RS untuk memberikan pela'anan giIi .asilitas dan peralatan pela'anan giIi adala& ruang+ mesin+ dan peralatan 'ang &arus tersedia untuk pela'anan giIi sesuai dengan kelas RS



tiga bulan sekali


Jenis dan jumla& fasilitas dan peralatan pela'anan giIi ! $n)entaris instalasi giIi

Standar



tiga bulan sekali

jaab Kepala $nstalasi GiIi

". Ketepatan &a$tu pemerian ma$anan $epada pasien Judul

Ketepatan aktu pemberian makanan kepada pasien

Dimensi Mutu

;fektifitas+ akses+ ken'amanan


Tergambarn'a efektifitas pela'anan instalasi giIi Ketepatan aktu pemberian makanan kepada pasien adala& ketepatan pen'ediaan makanan+ pada pasien sesuai dengan jadal 'ang tela& ditentukan3




Jumla& pasien raat inap 'ang disur)ei 'ang mendapat makanan tepat aktu dalam satu bulan3 Jumla& seluru& pasien raat inap 'ang disur)ei Sur)e'

Standar

$ 0%


jaab Kepala $nstalasi GiIi(Kepala $nstalasi Raat $nap

'. Tida$ adan%a $esala+an dalam pemerian diet Judul Dimensi Mutu

Tidak adan'a kesala&an dalam pemberian diet Keamanan+ efisien

Tujuan

Tergambarn'a kesala&an dan efisiensi pela'anan instalasi giIi


Kesala&an dalam memberikan diet adala& kesala&an dalam memberikan jenis diet3 ! bulan


? bulan


Jumla& pemberian makanan 'ang disur)e' dikurangi jumla& pemberian makanan 'ang sala& diet3 Jumla& pasien 'ang disur)e' dalam satu bulan Sur)e'

Standar

100%



*. Sisa ma$anan %ang tida$ terma$an )le+ pasien Judul Dimensi Mutu

Sisa makanan 'ang tidak termakan ole& pasien ;fektifitas dan efisien

Tujuan

Tergambarn'a efektifitas dan efisiensi pela'anan instalasi giIi


Sisa makanan adala& porsi makanan 'ang tersisa 'ang tidak dimakan ole& pasien 5sesuai dengan pedoman asu&an giIi ruma& sakit8


! bulan ? bulan


Jumla& kumulatif porsi sisa makanan dari pasien 'ang disur)e' Jumla& pasien 'ang disur)e' dalam satu bulan Sur)e'

Standar

≤ 20%



,. Kepuasan (elanggan Judul

Kepuasan Pelanggan

Dimensi Mutu

Ken'amanan

Tujuan

Tergambarn'a persepsi pelanggan ter&adap mutu pela'anan giIi


Kepuasan pelanggan adala& pern'ataan puas ole& pelanggan ter&adap pela'anan giIi Satu bulan sekali Tiga bulan sekali



Standar

< :" #


jaab Kepala instalasi giIi

BII. TRANS>USI DARA: 1. Tenaga (en%edia (ela%anan /an$ Dara+

Judul

Tenaga Pen'edia Pela'anan ,ank Dara&

Dimensi Mutu



Kesiapan RS dalam memberikan pela'anan bank dara& Pemberi pela'anan bank dara& adala& tenaga 'ang mempun'ai kompetensi sesuai 'ang dipers'aratkan dalam pers'aratan kelas RS untuk pela'anan bank dara& ruma& sakit




Jumla& dan jenis tenaga 'ang bekerja di bank dara& RS ! ,ank Dara& Ruma& Sakit

Standar

Sesuai dengan ketentuan Pedoman ,ank Dara& RS


jaab Kepala $nstalasi *ab( Penanggung Jaab ,ank Dara&

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan /an$ Dara+ Judul Dimensi Mutu

Ketersediaan fasilitasi dan peralatan ,ank Dara& Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Kesiapan fasilitas dan peralatan RS untuk memberikan pela'anan ,ank Dara& .asilitas dan peralatan pela'anan ,ank Dara& adala& ruang+ mesin+ dan peralatan 'ang &arus tersedia untuk pela'anan ,ank Dara& sesuai dengan pers'aratan dalam Pedoman ,ank Dara& RS



tiga bulan sekali


Jenis dan jumla& fasilitas dan peralatan pela'anan ,ank Dara& ! $n)entaris ,ank Dara&

Standar

Sesuai dengan Pedoman ,ank Dara& RS


tiga bulan sekali

jaab Kepala $nstalasi *ab( Penanggung Jaab ,ank Dara&

". Ke3adian rea$si transfusi Judul

Kejadian reaksi transfusi

Dimensi Mutu

Keselamatan


Tergambarn'a manajemen risiko pada /TD Reaksi transfusi adala& kejadian tidak di&arapkan 5KTD8 'ang terjadi akibat transfusi dara&+ dalam bentuk reaksi alergi+ infeksi akibat transfusi+ &emolisi akibat golongan dara& tidak sesuai+ atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi dara&3

.rekuensi Data

Satu bulan sekali

Pengumpulan

Periode Analisa

Tiga bulan sekali


Jumla& kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan Jumla& seluru& pasien 'ang mendapat transfusi dalam satu bulan Rekam medis

Standar

≤ 0, 01 %


jaab Penanggung jaab ,DRS

'. (emenu+an $eutu+an dara+ agi setiap pela%anan transfusi Judul Dimensi Mutu

Pemenu&an kebutu&an dara& bagi setiap pela'anan transfusi Keselamtan dan kesinambungan pela'anan

Tujuan

Tergambarn'a kemampuan bank men'ediakan kebutu&an dara&3


%ukup jelas ! bulan

Numerator

dara&

ruma&

sakit

dalam

? bulan


Jumla& permintaan kebutu&an dara& 'ang dapat dipenu&i dalam ! bulan Jumla& seluru& permintaan dara& dalam ! bulan Sur)e'

Standar

100%




Kepuasan Pelanggan

Dimensi Mutu

Ken'amanan

Tujuan

Tergambarn'a persepsi pelanggan ter&adap mutu pela'anan ,DRS


Kepuasan pelanggan adala& pern'ataan puas ole& pelanggan ter&adap pela'anan ,DRS Satu bulan sekali


Tiga bulan sekali


Jumla& kumulatif &asil penilaian kepuasan pasien 'ang disur)e' Jumla& total pasien 'ang disur)ei 5n minimal 7"8 Sur)e'

Standar

< :" #



BIII. (LAANAN (ASIN UNTUK KLUARGA ISKIN 1. Ketersediaan (ela%anan untu$ Keluarga is$in

Judul

Ketersediaan Pela'anan untuk Keluarga Miskin

Dimensi Mutu

Akses

Tujuan

Memberikan jaminan akses pasien dari keluarga miskin untuk memperole& pela'anan rujukan di ruma& sakit Pasien keluarga miskin adala& psien 'ang mempun'ai kartu Jamkesmas atau jaminan kese&atan daera& atau surat keterangan tidak mampu 'ang sa&



Tiga bulan sekali

Numerator

Pela'anan raat jalan dan raat inap untuk pasien keluarga miskin


! Jamkesmas( Jamkesda

Standar

Tersedia


Tiga bulan sekali

jaab Direktur Ruma& Sakit

2. Kei3a$an RS untu$ pela%anan pasien $eluarga mis$in Judul Dimensi Mutu

Kebijakan RS untuk pela'anan pasien keluarga miskin Akses

Tujuan

Memberikan jaminan akses pasien dari keluarga miskin untuk memperole& pela'anan rujukan di ruma& sakit Pasien keluarga miskin adala& psien 'ang mempun'ai kartu Jamkesmas atau jaminan kese&atan daera& atau surat keterangan tidak mampu 'ang sa&





Surat Keputusan Direktur RS tentang kebijakan pela'anan keluarga miskin ! Arsip SK

Standar

Ada


jaab Direktur RS

". Wa$tu tunggu verifi$asi $epesertaan Judul

4aktu tunggu )erifikasi kepesertaan

Dimensi Mutu

Akses

Tujuan

Ke%epatan pela'anan administrasi kepesertaan pasien dari keluarga miskin 4aktu tunggu adala& aktu 'ang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai )erifikasi kepesertaan selesai Satu bulan sekali


Pengumpulan

Periode Analisa

Tiga bulan sekali


Jumla& kumulatif aktu tunggu )erifikasi kepesertaan pasien dari keluarga miskin 'ang disur)ei Jumla& seluru& pasien dari keluarga miskin 'ang disur)ei sur)ei aktu tunggu )erifikasi kepesertaan

Standar

≤ 15 !enit


jaab Kepala instalasi raat jalan( komite mutu

'. Tida$ adan%a ia%a tama+an %ang ditagi+$an pada $eluarga mis$in Judul

Tidak adan'a bia'a tamba&an 'ang ditagi&kan pada keluarga miskin

Dimensi Mutu

Akses dan efisiensi

Tujuan

Jaminan tidak adan'a bia'a tamba&an 'ang ditagi&kan kepada pasien dari keluarga miskin


,ia'a tamba&an adala& bia'a 'ang ditagi&kan kepada pasien dari keluarga miskin ! bulan


? bulan

Numerator

Jumla& pasien dari keluarga miskin 'ang tidak dikenakan bia'a tamba&an dikurangi jumla& pasien keluarga miskin 'ang dikenakan bia'a tamba&an


Jumla& seluru& pasien dari keluarga miskin 'ang disur)ei Sur)ei

Standar

100%


jaab Kepala instalasi raat jalan( komite mutu

*. (asien $eluarga mis$in %ang dila%ani Judul Dimensi Mutu

Pasien keluarga miskin 'ang dila'ani Akses

Tujuan

Tergambarn'a kepedulian ruma& sakit ter&adap mas'arakat miskin


Pasien keluarga miskin adala& pasien pemegang kartu jamkesmas atau jamkesda 'ang bekerja sama dengan RS ! bulan


? bulan

Sumber Data

Jumla& pasien dari keluarga miskin 'ang dila'ani RS dalam satu bulan Jumla& seluru& pasien dari keluarga miskin 'ang datang ke RS dalam satu bulan Register pasien

Standar

100%

Denominator


jaab Direktur RS


Kepuasan Pelanggan

Dimensi Mutu

Ken'amanan

Tujuan

Tergambarn'a persepsi pelanggan ter&adap mutu pela'anan keluarga miskin Kepuasan pelanggan adala& pern'ataan puas ole& pelanggan ter&adap pela'anan keluarga miskin Satu bulan sekali


Tiga bulan sekali


Jumla& kumulatif &asil penilaian kepuasan pasien 'ang disur)e' Jumla& total pasien 'ang disur)ei 5n minimal 7"8 Sur)e'

Standar

< :" #


jaab Komite mutu

BI5. RKA DIK 1. (emeri (ela%anan Re$am edi$

Judul

Pemberi Pela'anan Rekam Medik

Dimensi Mutu

Keselamatan dan kesinambungan pela'anan

Tujuan

Tersedian'a tenaga 'ang kompeten dalam pela'anan rekam medik


Pemberi pela'anan rekam medik adala& tenaga 'ang mempun'ai kompetensi sesuai 'ang dipers'aratkan dalam pers'aratan kelas RS untuk pela'anan rekam medik




Jumla& dan jenis tenaga 'ang bekerja di instalasi rekam medik RS ! $nstalasi rekam medik RS


Sesuai dengan pers'aratan kelas RS jaab Kepala $nstalasi Rekam medik

2. Wa$tu pen%ediaan d)$umen re$am medi$ pela%anan ra&at 3alan Judul Dimensi Mutu

4aktu pen'ediaan dokumen rekam medik pela'anan raat jalan ;fektifitas+ ken'amanan+ efisiensi


Tergambarn'a ke%epatan pela'anan pendaftaran raat jalan Dokumen rekam medis raat jalan adala& dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama 'ang digunakan pada pela'anan raat jalan3 4aktu pen'ediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan(ditemukan ole& petugas3


Satu bulan sekali

Numeator Denominator Sumber Data Standar Penanggung Pengumpulan data

tiga bulan sekali Jumla& kumulatif aktu pen'ediaan rekam medis sampel raat jalan 'ang diamati Total sampel pen'ediaan rekam medis 'ang diamati 5N tidak kurang dari !""8 Casil sur)ei pengamatan diruang pendaftaran raat jalan untuk pasien baru(diruang rekam medis untuk pasien lama Rerata F !" menit

jaab Kepala $nstalasi Rekam medik

". Wa$tu pen%ediaan d)$umen re$am medi$ pela%anan ra&at inap Judul Dimensi Mutu

4aktu pen'ediaan dokumen rekam medik pela'anan raat inap ;fektifitas+ ken'amanan+ efisiensi


Tergambarn'a ke%epatan pela'anan rekam medik raat inap Dokumen rekam medis raat inap adala& dokumen rekam medis pasien lama 'ang digunakan pada pela'anan raat inap3 4aktu pen'ediaan dokumen rekam medik raat inap adala& aktu mulai psien diputuskan untuk raat inap ole& dokter sampai rekam medis raat inap tersedia di bangsal pasien


tiga bulan sekali Jumla& kumulatif aktu pen'ediaan rekam medis sampel raat inap 'ang diamati Total sampel pen'ediaan rekam medis 'ang diamati Casil sur)ei ≤ !7 menit


Satu bulan sekali

jaab Kepala $nstalasi Rekam medik

'. Keleng$apan pengisian re$am medi$ 2' 3am setela+ selesai pela%anan Judul

Kelengkapan pengisian rekam medik 12 jam setela& selesai pela'anan Kesinambungan pela'anan dan keselamatan

Dimensi Mutu Tujuan

Tergambarn'a tanggung jaab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik Rekam medik 'ang lengkap adala&+ rekam medik 'ang tela& diisi lengkap ole& dokter dalam aktu F 12 jam setela& selesai pela'anan raat jalan atau setela& pasien raat inap diputuskan untuk pulang+ 'ang meliputi identitas pasien+ anamnesis+ ren%ana asu&an+ pelaksanaan asu&an+ tindak lanjut dan resume



! bulan ? bulan


Jumla& rekam medik 'ang disur)e' dalam ! bulan 'ang diisi lengkap Jumla& rekam medik 'ang disur)e' dalam ! bulan3 Sur)e'

Standar

100%


jaab Kepala instalasi rekam medik(adir pela'anan medik3

*. Keleng$apan inf)rmed !)n!ent setela+ mendapat$an inf)rmasi %ang 3elas Judul Dimensi Mutu

Kelengkapan informed %on%ent setela& mendapatkan informasi 'ang jelas Keselamatan

Tujuan

Tergambarn'a tanggung jaab dokter untuk memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik 'ang dilakukan


$nformed %on%ent adala& persetujuan 'ang diberikan pasien(keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik 'ang akan dilakukan ter&adap pasien tersebut3



Numerator

Jumla& pasien 'ang mendapat tindakan medik 'ang disur)e' 'ang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam ! bulan

Denominator

Jumla& pasien 'ang mendapat tindakan medik 'ang disur)e' dalam ! bulan Sur)e'

Sumber Data


!""# jaab Kepala instalasi rekam medik


Kepuasan Pelanggan

Dimensi Mutu

Ken'amanan

Tujuan

Tergambarn'a persepsi pelanggan ter&adap mutu pela'anan rekam medik Kepuasan pelanggan adala& pern'ataan puas ole& pelanggan ter&adap pela'anan rekam medik Satu bulan sekali


Tiga bulan sekali


Jumla& kumulatif &asil penilaian kepuasan pasien 'ang disur)e' 5dalam persen8 Jumla& total pasien 'ang disur)ei 5n minimal 7"8 Sur)e'

Standar

< :" #


jaab Panitia mutu

B5. (NG4LA:AN LI/A: 1. Adan%a penanggung 3a&a pengel)laan lima+ RS

Judul

Adan'a penanggung jaab pengelolaan limba& RS

Dimensi Mutu

Keselamatan + efisiensi dan efektifitas

Tujuan

Terkelolan'a limba& ruma& sakit sesuai peraturan perundang0 undangan Penanggungjaab pengelolaan limba& RS adala& seorang 'ang kompeten dan ditetapkan ole& direktur RS sebagai penanggungjaab pengelolaan limba& RS



Tiga bulan sekali Surat Keputusan Penetapan Penanggung jaab Pengelolaan limba& RS ! $nstalasi ( /nit Pengelolaan limba& RS


Tiga bulan sekali

Sesuai dengan pers'aratan kelas RS dan pengelolaan limba& jaab Kepala $nstalasi ( /nit Pengelolaan *imba& RS

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengel)laan lima+ RS Judul Dimensi Mutu

Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limba& RS Keselamatan


Kesiapan fasilitas dan peralatan RS untuk pengelolaan limba& RS .asilitas dan peralatan pengelolaan limba& RS adala& ruang+ mesin+ dan peralatan 'ang &arus tersedia untuk pengelolaan limba& RS sesuai dengan pers'aratan kelas RS dan pers'aratan pengelolaan limba&




Jenis dan jumla& fasilitas dan peralatan pengelolaan limba& RS ! $n)entaris $nstalasi ( /nit Pengelolaan *imba& RS

Standar

Sesuai dengan pers'aratan kelas RS dan pengelolaan limba&


jaab Kepala $nstalasi ( /nit Pengelolaan *imba& RS

". (engel)laan lima+ !air Judul Dimensi Mutu

Pengelolaan limba& %air Keselamatan


Terkelolan'a limba& %air se&ingga tidak men%emari lingkungan *imba& %air adala& limba& %air 'ang di&asilkan dalam kegiatan pela'anan RS baik pela'anan klinis maupun penunjang dan 'ang berasal dari berbagai alat sanitasi di RS


tiap minggu sekali tiga bulan sekali

Numeator

Proses pengelolaan limba& %air sesuai peraturan perundang0 undangan ! Obser)asi tiap minggu sekali


&es'ai denan ersyaratan kelas R& dan ersyaratan li!*a+


'. (eng)la+an lima+ padat Judul Dimensi Mutu

Pengola&an limba& padat Keselamatan


Terkelolan'a limba& padat se&ingga tidak men%emari lingkungan *imba& padat 'ang di&asilkan dalam kegiatan pela'anan RS baik pela'anan klinis maupun penunjang dan 'ang berasal dari pengunjung RS


tiap minggu sekali

Numeator

Proses pengelolaan limba& padat undangan ! Obser)asi tiap minggu sekali


tiga bulan sekali sesuai peraturan perundang0

&es'ai denan ersyaratan kelas R& dan ersyaratan li!*a+


*. /a$u mutu lima+ !air Judul Dimensi Mutu

,aku mutu limba& %air Keselamatan

Tujuan

Tergambarn'a kepedulian ruma& sakit ter&adap keamanan limba& %air ruma& sakit ,aku mutu adala& standar minimal pada limba& %air 'ang dianggap aman bagi kese&atan+ 'ang merupakan ambang batas 'ang ditolerir dan diukur dengan indikator  ,OD 5,iologi%al O'gen Demand8  ?" mg(liter+ -OD 5-&emi%al O'gen Demand8  :" mg(liter+ TSS 5Total Suspended Solid8 ?" mg(liter+ PC  >0



? bulan ? bulan

Sumber Data

Casil laboratorium pemeriksaan limba& %air ruma& sakit 'ang sesuai dengan baku mutu3 Jumla& pasien 'ang mendapat tindakan medik 'ang disur)e' dalam ! bulan Jumla& seluru& pemeriksaan limba& %air3

Standar

!""#

Denominator


jaab Kepala $PRS

B5I. ADINSITRASI DAN ANA#N 1. Keleng$apan pengisian 3aatan

Judul

Kelengkapan pengisian jabatan

Dimensi Mutu

;fektifitas


Kelan%aran administrasi dan manajemen RS Jabatan adala& jabatan struktural dan fungsional sebagaiman tersurat dalam struktur organisasi RS > bulan


> bulan Jabatan struktural dan fungsional 'ang tela& diisi sesuai dengan kompetensin'a jumla& posisi jabatan struktural dan fungsional 'ang ada dalam struktur Kepegaaian


$ " #

jaab Direktur RS

2. (eraturan Internal RS Judul Dimensi Mutu

Peraturan $nternal RS ;fektifitas

Tujuan

Kelan%aran administrasi dan manajemen RS+ adan'a kejelasan &ubungan kerja pemilik+ direksi dan praktisi medis Peraturan $nternal RS adala& peraturan 'ang disusun ole& pemilik 'ang mengatur tata &ubungan kerja pemilik+ direksi dan praktisi medis di RS



> bulan


Peraturan internal RS ! Sekretariat

Standar

Ada ditetapkan ole& pemilik


> bulan

jaab Direktur RS

". (eraturan $ar%a&an RS Judul Dimensi Mutu

Peraturan kar'aan RS ;fektifitas

Tujuan

Kelan%aran administrasi dan manajemen SDM RS dan keseimbangan keseja&teraan kar'aan dan kinerja pela'anan Peraturan kar'aan RS adala& seperangkat peraturan 'ang ditetapkan ole& RS+ berlaku dan mengikat bagi setiap kar'aan+ dimaksudkan sebagai peraturan kerja agar ada kepastian tugas+ keajiban dan &ak kar'aan RS+ se&ingga ter%ipta dan terpeli&ara keserasian &ubungan kerja untuk menjamin keseimbangan antara keseja&teraan dan kinerja pela'anan


.rekuensi Data

Pengumpulan

! ta&un

Periode Analisa

! ta&un

Numeator Denominator Sumber Data Standar

Peraturan kar'aan RS ! Sekretariat


Ada ditetakan ole+ direkt'r R&

jaab Direktur RS

'. Daftar Urutan Kepang$atan Judul Dimensi Mutu

Daftar /rutan Kepangkatan ;fektifitas


Kelan%aran administrasi kepegaaian di RS Daftar /rutan Kepangkatan adala& sala& satu ba&an objektif untuk melaksanakan pembinaan karir kar'aan berdasarkan sistem karir dan prestasi kerja


> bulan

Numeator Denominator Sumber Data Standar Penanggung Pengumpulan data

> bulan Daftar urutan kepangkatan ! Sekretariat Ada dan di update a # *'lan

jaab Direktur RS

*. (eren!anaan Strategis RS Judul Dimensi Mutu

Peren%anaan Strategis RS ;fektifitas


Ter%apain'a tujuan strategis RS dalam mengemban )isi dan misi Peren%anaan Strategis RS adala& peren%anaan jangka panjang RS untuk menentukan strategi serta mengambil keputuasan untuk mengalokasikan sumber da'a untuk men%apai tujuan strategi


> bulan > bulan


Peren%anaan strategi ! sekretariat

Standar

Ada dokumen ren%ana strategis


jaab Direktur RS

,. (eren!anaan (engemangan SD RS Judul Dimensi Mutu

Peren%anaan Pengembangan SDM RS ;fektifitas

Tujuan

Tersedian'a SDM 'ang kompeten dan pengembangan karir kar'aaan Peren%anaan Pengembangan SDM RS adala& peren%anaan kebutu&an dan peren%anaan pengembangan kompetensi dan karir SDM



! ta&un


Peren%anaan pengembangan SDM ! sekretariat

Standar

Ada dokumen ren%ana pengembangan SDM


! ta&un

jaab Direktur RS

-. Tinda$ lan3ut pen%elesaian +asil pertemuan ting$at dire$si Judul Dimensi Mutu

Tindak lanjut pen'elesaian &asil pertemuan tingkat direksi ;fektifitas

Tujuan

Tergambarn'a kepedulian direksi ter&adap upa'a perbaikan pela'anan di ruma& sakit Tindak lanjut pen'elesaian &asil pertemuan tingkat direksi adala& pelaksanaan tindak lanjut 'ang &arus dilakukan ole& peserta pertemuan ter&adap kesepakatan atau keputusan 'ang tela& diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasala&an pada bidang masing0masing



! bulan ? bulan


Casil keputusan pertemuan direksi 'ang ditindaklanjuti dalam satu bulan Total &asil keputusan 'ang &arus ditindaklanjuti dalam satu bulan Notulen rapat

Standar

!""#


jaab Direktur RS

. Ketepatan &a$tu pengusulan $enai$an pang$at Judul Dimensi Mutu

Ketepatan aktu pengusulan kenaikan pangkat ;fekti)itas+ efisiensi+ ken'amanan

Tujuan

Tergambarn'a kepedulian ruma& sakit ter&adap tingkat keseja&teraan pegaai3 /sulan kenaikan pangkat pegaai dilakukan dua periode dalam satu ta&un 'aitu bulan April dan Oktober ! ta&un


! ta&un

Sumber Data

Jumla& pegaai 'ang diusulkan tepat aktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu ta&un3 Jumla& seluru& pegaai 'ang se&arusn'a diusulkan kenaikan pangkat dalam satu ta&un3 Sub bagian kepegaaian

Standar

!""#

Denominator


jaab Kepala ,agian Tata /sa&a

7. Ketepatan &a$tu pengusulan $enai$an ga3i er$ala Judul Dimensi Mutu

Ketepatan aktu pengusulan kenaikan gaji berkala ;fekti)itas+ ken'amanan

Tujuan

Tergambarn'a kepedulian ruma& sakit ter&adap tingkat keseja&teraan pegaai3 /sulan kenaikan berkala adala& kenaikan gaji se%ara periodik sesuai peraturan kepegaaian 'ang berlaku 5// No3 :(!=2+ // No3 2?(!8



! ta&un ! ta&un

Sumber Data

Jumla& pegaai 'ang mendapatkan SK tepat aktu kenaikan gaji berkala tepat aktu dalam satu ta&un3 Jumla& seluru& pegaai 'ang se&arusn'a memeperole& kenaikan gaji berkala dalam satu ta&un3 Sub bagian kepegaaian

Standar

!""#

Denominator



18. (ela$sanaan ren!ana pengemangan SD Judul Dimensi Mutu

Pelaksanaan ren%ana pengembangan SDM Kompetensi teknis

Tujuan

Meningkatn'a kompetensi teknis dan ter%apain'a pengembangan karir SDM Peren%anaan Pengembangan SDM RS adala& peren%anaan kebutu&an dan peren%anaan pengembangan kompetensi dan karir SDM



> bulan > bulan

Sumber Data

Pelaksanaan program pengembangan SDM dalam periode aktu tertentu Ren%ana program pengembangan SDM dalam periode aktu tertentu $nstalasi pendidikan dan pelati&an

Standar

$ " #

Denominator


jaab Kepala instalasi diklat

11. Ketepatan &a$tu pen%usunan lap)ran $euangan Judul Dimensi Mutu

Ketepatan aktu pen'usunan laporan keuangan ;fektifitas


Tergambarn'a disiplin pengelolaan keuangan ruma& sakit *aporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas *aporan keuangan &arus diselesaikan sebelum tanggal !" setiap bulan berikutn'a


? bulan

Numerator

? bulan Jumla& laporan keuangan 'ang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan berikutn'a dalam tiga bulan

Denominator

Jumla& laporan keuangan 'ang &arus diselesaikan dalam tiga bulan

Sumber Data

Sub bagian kepegaaian

Standar

!""#


jaab Kepala ,agian Tata /sa&a(Keuangan

12. Ke!epatan &a$tu pemerian inf)rmasi tentang tagi+an pasien ra&at inap Judul

Ke%epatan aktu pemberian informasi tentang tagi&an pasien raat inap ;fekti)itas+ ken'amanan

Dimensi Mutu Tujuan

Tergambarn'a ke%epatan pela'anan informasi pemba'aran pasien raat inap $nformasi tagi&an pasien raat inap meliputi semua tagi&an pela'anan 'ang tela& diberikan3 Ke%epatan aktu pemberian informasi tagi&an pasien raat inap adala& aktu mulai pasien din'atakan bole& pulang ole& dokter sampai dengan informasi tagi&an diterima ole& pasien3



tiap bulan tiap ? bulan


Jumla& kumulatif aktu pemberian informasi tagi&an pasien raat inap 'ang diamati dalam satu bulan Jumla& total pasien raat inap 'ang diamati dalam satu bulan Casil pengamatan

Standar

≤ 2 -a!



1". 6)st re!)ver% Judul Dimensi Mutu

-ost re%o)er' ;fisiensi+ efekti)itas


Tergambarn'a tingkat kese&atan keuangan di ruma& sakit -ost re%o)er' adala& jumla& pendapatan fungsional dalam periode aktu tertentu dibagi dengan jumla& pembelanjaan operasional dalam periode aktu tertentu3


tiap bulan tiap ? bulan


Jumla& pendapatan fungsional dalam satu bulan Jumla& pembelanjaan operasional dalam satu bulan Sub bagian kepegaaian

Standar

$ 40 %



1'. Keleng$apan lap)ran a$untailitas $iner3a Judul Dimensi Mutu

Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja ;fekti)itas+ efisiensi

Tujuan

Tergambarn'a kepedulian administrasi ruma& sakit dalam menunjukkan akuntabilitas kinerja pela'anan3 Akuntabilitas kinerja adala& perujudan keajiban ruma& sakit untuk mempertanggungjaabkan keber&asilan(kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam men%apai tujuan dan sasaran 'ang tela& ditetapkan melalui pertanggungjaaban se%ara periodik3 *aporan akuntabilitas kinerja 'ang lengkap adala& laporan kinerja 'ang memuat pen%apaian indikator0indikator 'ang ada pada SPM 5Standar Pela'anan Minimal8+ indikator0indikator kinerja pada ren%ana strategik bisnis ruma& sakit dan indikator0indikator kinerja 'ang lain 'ang dipers'aratkan ole& pemerinta& daera&3 *aporan akuntabilitas kinerja minimal ? bulan sekali3



! ta&un ? ta&un

Sumber Data

*aporan akuntabilitas kinerja 'ang lengkap dan dilakukan minimal ? bulan dalam satu ta&un Jumla& laporan akuntabilitas 'ang se&arusn'a disusun dalam satu ta&un ,agian tata usa&a

Standar

100%

Denominator


jaab Direktur

1*. Kar%a&an %ang mendapat pelati+an minimal 28 3am perta+un Judul Dimensi Mutu

Kar'aan 'ang mendapat pelati&an minimal 1" jam perta&un Kompetensi teknis

Tujuan

Tergambarn'a kepedulian ruma& sakit ter&adap kualitas sumber da'a manusia Pelati&an adala& semua kegiatan peningkatan kompetensi kar'aan 'ang dilakukan baik diruma& sakit ataupun di luar ruma& sakit 'ang bukan merupakan pendidikan formal3 Minimal per kar'aan 1" jam per ta&un3



! ta&un ! ta&un


Jumla& kar'aan 'ang mendapat pelati&an minimal 1" jam per ta&un Jumla& seluru& kar'aan di ruma& sakit Sub bagian kepegaaian

Standar

$ #0 %



1,. Ketepatan &a$tu pemerian imalan EinsentifF Judul Dimensi Mutu

Ketepatan aktu pemberian imbalan 5insentif8 ;fektifitas dan ken'amanan

Tujuan

Tergambarn'a kinerja manajemen dalam memper&atikan keseja&teraan kar'aan3 $nsentif adala& imbalan 'ang diberikan kepada kar'aan sesuai dengan kinerja 'ang di%apai dalam satu bulan3



tiap > bulan


Jumla& bulan dengan kelambatan pemberian insentif > -atatan di bagian keuangan

Standar

100%


tiap > bulan

jaab ,agian keuangan

B5II. A/ULANS0 KRTA #NA#A: 1. Ketersediaan pela%anan amulans dan m)il 3ena3a+

Judul Dimensi Mutu

Ketersediaan pela'anan ambulans dan mobil jenaja& Keterjangkauan


Tersedian'a pela'anan ambulans dan mobil jenaja& 12 jam Mobil ambulans adala& mobil pengangkut untuk orang sakit3 Mobil jenaja& adala& moil pengangkut untuk jenaja& Setiap bulan


tiga bulan sekali


Ketersediaan ambulan dan mobil jenaja& ! *aporan bulanan

Standar

12 jam


jaab Kepala $GD ( $nstalasi pemulsaran jenaja&

2. (en%edia pela%anan amulans dan m)il 3ena3a+ Judul Dimensi Mutu

Pen'edia pela'anan ambulans dan mobil jenaja& Kompetensi teknis

Tujuan

Tersedian'a pela'anan ambulans dan mobil jenaja& ole& tenaga 'ang kompeten Pemberi pela'anan ambulans dan mobil jenaja& adala& supir ambulans ( mobil jenaja& 'ang terlati& > bulan


> bulan


Tenaga 'ang memberikan pela'anan ambulans dan mobil jenaja& ! Kepegaaian


Supir ambulans( mobil jenaja& 'ang mendapat pelati&an supir ambulans jaab Kepala bidang umum

". Ketersediaan m)il amulans dan m)il 3ena3a+ Judul Dimensi Mutu

Ketersediaan mobil ambulans dan mobil jenaja& Akses

Tujuan

Tersedian'a pela'anan ambulans dan mobil jenaja& untuk pasien 'ang membutu&kan Mobil ambulans adala& mobil pengangkut untuk orang sakit3 Mobil jenaja& adala& moil pengangkut untuk jenaja& > bulan

Definisi Operasional .rekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numeator Denominator Sumber Data

> bulan Ketersediaan ambulan dan mobil jenaja& ! ,idang umum


Mobil ambulans terpisa& dari mobil jenaja& jaab Kepala $GD

'. Ke!epatan memeri$an pela%anan amulan!e0$ereta 3enaa+ di ruma+ sa$it Judul

Ke%epatan memberikan pela'anan ambulan%e(kereta jenaIa& di ruma& sakit Ken'amanan+ keselamatan

Dimensi Mutu Tujuan

Tergambarn'a ketanggapan ruma& sakit dalam men'ediakan kebutu&an pasien akan ambulan%e(kereta jenaIa& Ke%epatan memberikan pela'anan ambulan%e(kereta jenaIa& adala& aktu 'ang dibutu&kan mulai permintaan ambulan%e(kereta jenaIa& diajukan ole& pasien(keluarga pasien di ruma& sakit sampai tersedian'a ambulan%e(kereta jenaIa&3 Maksimal ?" menit



? bulan Jumla& pen'ediaan ambulan%e(kereta jenaIa& 'ang tepat aktu dalam ! bulan Jumla& seluru& permintaan ambulan%e(kereta jenaIa& dalam satu bulan -atatan penggunaan ambulan%e(kereta jenaIa&


! bulan

100%

jaab Penanggungjaab ambulan%e(kereta jenaIa&

*. Wa$tu tanggap pela%anan amulan!e )le+ mas%ara$at %ang memutu+$an Judul

4aktu tanggap pela'anan ambulan%e ole& mas'arakat 'ang membutu&kan Ken'amanan+ keselamatan

Dimensi Mutu Tujuan

Tergambarn'a ketanggapan ruma& sakit dalam men'ediakan kebutu&an mas' akan ambulan%e(kereta jenaIa& 4aktu tanggap pela'anan ambulan%e ( mobil jenaja& adala& aktu 'ang dibutu&kan mulai permintaan ambulans( mobil jenaja& diajukan ole& mas' sampai ambulans( mobil jenaja& berangkat dari RS


.rekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numeator Denominator Sumber Data Standar Penanggung Pengumpulan data

! bulan ? bulan Jumla& kumulatif aktu tanggap pela'anan ambulans( mobil jenaja& dalam satu bulan Jumla& seluru& permintaan ambulan%e(kereta jenaIa& dalam satu bulan -atatan penggunaan ambulan%e(kereta jenaIa& ≤ "0 !enit

jaab Penanggungjaab ambulan%e(kereta jenaIa&

,. Tida$ ter3adin%a $e!ela$aan amulans 0 m)il 3ena3a+ %ang men%ea$an $e!a!atan0 $ematian Judul

Tidak terjadin'a ke%elakaan ambulans ( mobil jenaja& 'ang men'ebabkan ke%a%atan( kematian

Dimensi Mutu

Keselamatan


Tergambarn'a pela'anan ambulans ( mobil jenaja& 'ang aman Ke%elakaan ambulans ( mobil jenaja& adala& ke%elakaan akibat penggunaan ambulans ( mobil jenaja& di jalan ra'a 'ang berakibat ke%a%atan dan( atau kematian bagi penumpang dan( atau mas'


tiap bulan tiap bulan

Numerator

Jumla& seluru& pela'anan ambulans dikurangi jumla& kejadian ke%elakaan ambulans 'ang berakibat ke%a%atan( kematian dalam satu bulan


Jumla& seluru& pela'anan ambulans dalam satu bulan ,idang umum

Standar

!""#


jaab Kepala bidang umum


Kepuasan Pelanggan

Dimensi Mutu

Ken'amanan

Tujuan

Tergambarn'a persepsi pelanggan ter&adap mutu pela'anan ambulans( mobil jenaja& Kepuasan pelanggan adala& pern'ataan puas ole& pelanggan ter&adap pela'anan ambulans( mobil jenaja& Satu bulan sekali


Tiga bulan sekali



Standar

< :" #



B5III. (RAWATAN #NA#A: 1. Ketersediaan pela%anan pera&atan 3ena3a+

Judul Dimensi Mutu

Ketersediaan pela'anan peraatan jenaja& Akses


Tersedian'a pela'anan peraatan jenaja& 12 jam di RS Peraatan jenaja& adala& peraatan ter&adap jenaja& sesuai dengan adat dan agama sesuai permintaan keluarga Setiap bulan


tiga bulan sekali


Ketersediaan peraatan jenaja& 12 jam ! *aporan bulanan

Standar

12 jam


jaab Kepala $nstalasi pemulsaran jenaja&

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan $amar 3ena3a+ Judul Dimensi Mutu

Ketersediaan fasilitas dan peralatan kamar jenaja& Akses+ efektifitas

Tujuan

Kesiapan fasilitas dan peralatan RS untuk memberikan pela'anan kamar jenaja& .asilitas dan peralatan kamar jenaja& adala& ruang+ mesin+ dan peralatan 'ang &arus tersedia untuk pela'anan kamar jenaja& sesuai dengan kelas RS



tiga bulan sekali


Jenis dan jumla& fasilitas dan peralatan pela'anan kamar jenaja& ! $n)entaris kamar jenaja&

Standar



tiga bulan sekali

jaab Kepala $nstalasi peraatan jenaja&

". Ketersediaan tenaga di instalasi pera&atan 3ena3a+ Judul

Ketersediaan tenaga di instalasi peraatan jenaja&

Dimensi Mutu

Akses dan efektifitas


Kesiapan RS dalam memberikan pela'anan peraatan jenaja& Tenaga pela'anan peraatan jenaja& adala& tenaga 'ang ditunjuk melalui SK direktur untuk memberikan pela'anan peraatan jenaja&




Jumla& dan jenis tenaga pemberi pela'anan peraatan jenaja& !

Sumber Data

$nstalasi peraatan jenaja&


Sesuai dengan ketentuan kelas RS dan ditetapkan dengan SK direktur jaab Kepala $nstalasi peraatan jenaja&

'. Wa$tu tanggap pela%anan pemulasaraan 3enaa+ Judul Dimensi Mutu

4aktu tanggap pela'anan pemulasaraan jenaIa& Ken'amanan

Tujuan

Tergambarn'a kepedulian ruma& sakit ter&adap kebutu&an pasien akan pemulasaraan jenaIa&3 4aktu tanggap pela'anan pemulasaraan jenaIa& adala& aktu 'ang dibutu&kan mulai pasien din'atakan meninggal sampai dengan jenaIa& mulai ditangani ole& petugas3



! bulan ? bulan Total kumulatif aktu pela'anan pemulasaraan jenaIa& pasien 'ang diamat dalam satu bulan Total pasien 'ang diamati dalam satu bulan

Denominator Sumber Data Standar

.asil ena!atan ≤ 2 -a!


jaab Kepala $nstalasi pemulsaran jenaja&

*. (emulsaran 3ena3a+ sesuai universal pre!auti)n Judul Dimensi Mutu

Pemulsaran jenaja& sesuai uni)ersal pre%aution Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Kesiapan RS dalam men'iapkan pela'anan peraatan jenaja& 'ang aman /ni)ersal pre%aution adaIla& keaspadaan ter&adap pen'akit C$B( A$DS dengan menggunakan standar alat pelindung diri 5APD8 ? bulan


? bulan Seluru& peraatan jenaja& dikurangi peraatan jenaja& 'ang tidak sesuai dengan uni)ersal pre%aution Seluru& peraatan jenaja& $nstalasi peraatan jenaja&


100%



,. Tida$ ter3adi $e3adian sala+ identifi$asi 3ena3a+ Judul Dimensi Mutu

Tidak terjadi kejadian sala& identifikasi jenaja& Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarn'a kepedulian dan ketelitian instalasi peraatan jenaja& ter&adap identitas pasien Kejadian sala& identifikasi adala& kejadian tertukarn'a identifkasi jenaja& di kamar jenaja& tiap bulan dan sentinel e)ent


Pengumpulan

Periode Analisa

tiap bulan dan sentinel e)ent


Jumla& jenaja& 'ang diraat di kamar jenaja& dalam aktu ! bulan dikurangi jumla& jenaja& 'ang sala& identifikasi Jumla& jenaja& 'ang diraat di kamar jenaja& dalam ! bulan Register instalasi peraatan jenaja&

Standar

!""#




Kepuasan Pelanggan

Dimensi Mutu

Ken'amanan

Tujuan

Tergambarn'a persepsi pelanggan ter&adap mutu pela'anan peraatan jenaja& Kepuasan pelanggan adala& pern'ataan puas ole& pelanggan ter&adap pela'anan peraatan jenaja& Satu bulan sekali


Tiga bulan sekali



Standar

< :" #



BIB. (LAANAN LAUNDR 1. Ketersediaan pela%anan laundr%

Judul Dimensi Mutu

Ketersediaan pela'anan laundr' Akses+ ken'amanan


Tersedian'a linen bersi& untuk pela'anan di RS Pela'anan laundr' adala& pela'anan pen%u%ian+ pen'iapan dan pen'ediaan linen bersi& di RS baik dilakukan RS atau di pi&ak ketigakan


Setiap bulan tiga bulan sekali


Pela'anan laundr' di RS ! $nstalasi laundr'

Standar

Tersedia


jaab Kepala $nstalasi laundr'

2. Adan%a penanggung3a&a pela%anan laundr% Judul Dimensi Mutu

Adan'a penanggungjaab pela'anan laundr' Keselamata+ efisiensi dan efektifitas


Adan'a kejelasan penanggungjaab pen'ediaan linen di RS Penanggungjaab pela'anan laundr' adala& seorang 'ang kompeten dan ditetapkan direktur RS sbg penanggungjaab pengelolaan dan pen'ediaan linen di RS




SK Penetapan penanggungjaab pela'anan laundr' ! $nstalasi laundr'

Standar

Ditetapkan densgan SK direktur



". Ketersediaan fasilitas dan peralatan pela%anan laundr% Judul Dimensi Mutu

Ketersediaan fasilitas dan peralatan pela'anan laundr' Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Kesiapan fasilitas dan peralatan RS untuk memberikan pela'anan laundr' .asilitas dan peralatan laundr' adala& ruang+ mesin+ dan peralatan 'ang &arus tersedia untuk pela'anan laundr' sesuai dengan pers'aratan kelas RS




Numeator Denominator

Jenis dan jumla& fasilitas dan peralatan pela'anan laundr' !

Sumber Data

$n)entaris $nstalasi laundr'

Standar

Sesuai dengan pers'aratan kelas RS



'. Ketepatan &a$tu pen%ediaan linen untu$ ruang ra&at inap Judul Dimensi Mutu

Ketepatan aktu pen'ediaan linen untuk ruang raat inap ;fisiensi dan efektifitas


Tergambarn'a pengendalian dan mutu pela'anan laundr' Ketepatan aktu pen'ediaan linen adala& ketepatan pen'ediaan linen sesuai dengan ketentuan aktu 'ang ditetapkan ! bulan


! bulan

Numeator

Jumla& &ari dalam satu bulan dengan pen'ediaan linen tepat aktu


Jumla& &ari dalam satu bulan


s'rey 100%


*. Ketepatan pengel)laan linen infe$sius Judul Dimensi Mutu

Ketepatan pengelolaan linen infeksius ;fisiensi dan efektifitas


Terkendalin'a infeksi di RS akibat linen infeksius *inen infeksius adala& linen 'ang di%urigai terkontaminasi %airan tubu& dan berpotensi menularkan pen'akit menular ! bulan


Jumla& pengamatan proses peneglolaan linen infeksius 'ang dilakukan benar Jumla& seluru& pengamatan proses pengelolaan linen infeksius Sur)ei


! bulan

100%


,. Ketersediaan linen Judul Dimensi Mutu

Ketersediaan linen ;fisiensi+ efektifitas+ ken'amanan

Tujuan

Tergambarn'a kemampuan instalasi laundr' dalam men%ukupi kebutu&an linen di RS Ketersediaan linen adala& tersedian'a linen 'ang terdiri dari sprei+ sarung bantal+ selimut+ sti%klaken dan perlak dalam jumla& %ukup ! bulan


! bulan

Numerator

Jumla& linen 'ang tersedia


Jumla& seluru& tempat tidur 'ang ada di RS $n)entaris instalasi laundr'

Standar

1+7 0 ? set untuk tiap tempat tidur



-. Ketersediaan linen steril untu$ $amar )perasi Judul Dimensi Mutu

Ketersediaan linen steril untuk kamar operasi ;fisiensi+ efektifitas+ ken'amanan

Tujuan

Tergambarn'a kemampuan instalasi laundr' dalam men%ukupi kebutu&an linen steril di RS *inen steril adala& linen 'ang bebas kuman 'ang disediakan untuk keperluan tindakan operatif ! bulan


! bulan

Numerator

Jumla& linen steril 'ang dapat disediakan untuk kamar operasi

Denominator

Jumla& permintaan atau kebutu&an linen steril untuk kamar operasi

Sumber Data

$nstalasi laundr'

Standar

!""#



BIB. (LAANAN (LI:ARAAN SARANA RS 1. Adan%a penanggung3a&a pemeli+araan sarana RS Judul Dimensi Mutu

Adan'a penanggungjaab pemeli&araan sarana RS Keselamatan+ efisiensi dan efektifitas


Terpeli&aran'a sarana dan prasarana RS Penaggungjaab pemeli&araan sarana RS adala& seorang 'ang kompeten dan ditetapkan direktur RS sbg penanggungjaab pengelolaan dan pemeli&araan sarana RS




SK Penetapan penanggungjaab pemeli&araan sarana RS ! $nstalasi ( /nit pemeli&araan sarana RS

Standar

Ditetapkan densgan SK direktur


jaab Kepala $nstalasi ( unit pemeli&araan sarana RS

2. Ketesediaan eng$el $er3a Judul Dimensi Mutu

Ketesediaan bengkel kerja ;fisiensi dan efektifitas


Terpeli&aran'a sarana dan prasarana+ mesin dan peralatan di RS ,engkel kerja adala& tempat untuk melakukan pemeli&araan dan perbaikan sarana dan prasarana+ mesin dan peralatan di RS tiga bulan sekali


tiga bulan sekali


Adan'a bengkel kerja ! $nstalasi ( /nit pemeli&araan sarana RS

Standar

Tersedia sesuai kelas RS



". Wa$tu tanggap $erusa$an alat Judul Dimensi Mutu

4aktu tanggap kerusakan alat ;fektifitas+ efisiensi+ kesinambungan pela'anan

Tujuan

Tergambarn'a ke%epatan dan ketanggapan dalam menanggapi alat 'ang rusak Ke%epatan aktu menanggapi alat 'ang rusak adala& aktu 'ang dibutu&kan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan alat 'ang rusak untuk tindak lanjut perbaikan+ maksimal dalam aktu !7 menit &arus suda& ditanggapi



! bulan ! bulan Jumla& laporan kerusakan alat 'ang ditanggapi kurang atau sama dengan !7 menit dalam ! bulan


Jumla& seluru& laporan kerusakan alat dalam ! bulan -atatan laporan kerusakan alat

Standar

$ :" #



'. Ketepatan &a$tu pemeli+araan alat Judul Dimensi Mutu

Ketepatan aktu pemeli&araan alat ;fektifitas+ efisiensi+ kesinambungan pela'anan

Tujuan

Tergambarn'a ketepatan dan ketanggapan dalam pemeli&araan alat


4aktu pemeli&araan alat adala& aktu 'ang menunjukkkan periode pemeli&araan( ser)i%e untuk tiap0tiap alat sesuai ketentuan 'ang berlaku


! bulan

Numeator

tiga bulan sekali

Sumber Data

Jumla& alat 'ang dilakukan pemeli&araan 5ser)i%e8 tepat aktu dalam ! bulan Jumla& seluru& alat 'ang se&arusn'a dilakukan pemeli&araan 5ser)i%e8 dalam ! bulan Register pemeli&araan alat

Standar

!""#

Denominator



*. Ketepatan &a$tu $alirasi alat Judul Dimensi Mutu

Ketepatan aktu kalibrasi alat Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Tergambarn'a akurasi alat ukur 'ang digunakan untuk pela'anan medis maupun pela'anan peninjang medis Kalibrasi adala& pengujian kembali ter&adap kela'akan peralatan ole& lembaga kalibrasi 'ang sa& ! ta&un


! ta&un


4aktu pelaksanaan kalibrasi alat 'ang sesuai ren%ana dalam ! ta&un Ren%ana aktu pelaksanaan kalibrasi alat ,uku register alat dan dokumen bukti kalibrasi

Standar

!""#



,. Alat u$ur dan alat la %ang di$aliirasi tepat &a$tu Judul Dimensi Mutu

Alat ukur dan alat lab 'ang dikalibirasi tepat aktu Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Tergambarn'a akurasi alat ukur 'ang digunakan untuk pela'anan medis maupun pela'anan penunjang medis


Kalibrasi adala& pengujian kembali ter&adap kela'akan peralatan ole& lembaga kalibrasi 'ang sa& ! ta&un ! ta&un

Sumber Data

Jumla& seluru& alat ukur dan alat lab 'ang dikalibrasi tepat aktu dalam ! ta&un Jumla& seluru& alat ukur dan alat lab 'ang perlu dikalibrasi dalam ! ta&un ,uku register alat dan dokumen bukti kalibrasi

Standar

!""#

Denominator


jaab Kepala $nstalasi *ab

BBI. (N6GA:AN (NGNDALIAN IN>KSI 1. Tersedian%a angg)ta ((I %ang terlati+ Judul Dimensi Mutu

Tersedian'a anggota PP$ 'ang terlati& Kompetensi teknis

Tujuan

Tersedian'a anggota PP$ 'ang kompeten untuk melaksanakan tugas0tugas tim PP$ Tim PP$ adala& tim pen%ega&an pengendalian infeksi 'ang tela& mengikuti diklat dasar dan lanjut PP$ tiga bulan sekali


tiga bulan sekali


Jumla& anggota PP$ 'ang suda& dilati& Jumla& anggota Tim PP$ Kepegaaian

Standar

$ =7 #


jaab Ketua Tim PP$

2. Ketesediaan A(D EAlat (elindung DiriF di setiap instalasi Judul Dimensi Mutu

Ketesediaan APD 5Alat Pelindung Diri8 di setiap instalasi Keselamatan pasien dan petugas


Terlindungin'a pasien+ pengunjung dan petugas dari infeksi APD adala& alat standar 'ang digunakan untuk melindungi tubu& dari tenaga kese&atan+ pasien atau pengunjung dari penularan pen'akit di RS+ seperti masker+ sarung tangan karet+ penutup kepala+ sepatu boots dan gaun


Tiap minggu

Numeator

Jumla& unit kerja pela'anan 'ang dipers'aratkan memiliki APD 'ang men'ediakan APD Jumla& seluru& unit kerja pela'anan 'ang dipers'aratkan memiliki APD sur)ei


tiga bulan sekali

$ =7 #


". Ren!ana (r)gram ((I Judul Dimensi Mutu

Ren%ana Program PP$ Keselamatan pasien dan petugas


Adan'a kegiatan PP$ 'ang terprogram di RS Ren%ana Program PP$ adala& ren%ana ta&unan kegiatan tim PP$ berupa program dan kegiatan 'ang akan dilaksanakan di RS dalam satu ta&un


Tiap ta&un Tiap ta&un

Numeator

Ren%ana program PP$


! Tim PP$

Standar

Ada



'. (ela$sanaan (r)gram ((I sesuai ren!ana Judul Dimensi Mutu

Pelaksanaan Program PP$ sesuai ren%ana Keselamatan pasien dan petugas


Adan'a kegiatan PP$ 'ang terprogram di RS Ren%ana Program PP$ adala& ren%ana ta&unan kegiatan tim PP$ berupa program dan kegiatan 'ang akan dilaksanakan di RS dalam satu ta&un


Tiap > bulan

Numeator

Tiap > bulan


Jumla& kegiatan PP$ 'ang dilaksanakan selama enam bulan sesuai ren%ana Seluru& kegiatan PP$ 'ang diren%anakan selama enam bulan Tim PP$

Standar

100%



*. (enggunaan A(D saat mela$asana$an tugas Judul Dimensi Mutu

Penggunaan APD saat melakasanakan tugas Keselamatan pasien dan petugas

Tujuan

Terlindungin'a pasien dan petugas dari penularan pen'akit infeksi maupun ba&an berba&a'a APD adala& alat standar 'ang digunakan untuk melindungi tubu& dari tenaga kese&atan+ pasien atau pengunjung dari penularan pen'akit di RS+ seperti masker+ sarung tangan karet+ penutup kepala+ sepatu boots dan gaun



Tiap ! bulan tiga bulan sekali


Jumla& kar'aan 'ang diamati 'ang tertib menggunakan APD sebagaimana dipers'aratkan Jumla& kar'aan 'ang diamati sur)ei obser)asi

Standar

!""#



,. (en!atatan dan (elap)ran Infe$si N)s)$)mial di RS Judul Dimensi Mutu

Pen%atatan dan Pelaporan $nfeksi Nosokomial di RS Keselamatan pasien dan petugas

Tujuan

Terlaksanan'a pemantauan infeksi nosokomial di RS


Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial+ pengumpulan data 5%&e%k list8 pada instalasi 'ang ada di RS+ minimal ! parameter dari $*O+ $*$+ BAP+ $SK


Tiap &ari

Numeator

Tiap bulan


Jumla& instalasi 'ang melakukan pen%atatan dan pelaporan infeksi nosokomial Jumla& instalasi 'ang ada Sur)ei

Standar

$ =7 #



BBII. (LAANAN KAANAN 1. (etugas $eamanan ersertifi$at pengamanan Judul Dimensi Mutu

Petugas keamanan bersertifikat pengamanan Keamanan+ kompetensi teknis dan ken'amanan


Terlaksanan'a suasana rasa aman bagi pasien dan keluargan'a Petugas keamanan bersertifikat pengamanan adala& petugas keamanan 'ang tela& mendapat pelati&an pengamanan dari kepolisian sesuai dengan standar pengamanan 'ang berlaku




Jumla& petugas keamanan 'ang memiliki sertifikat pengamanan Jumla& petugas keamanan Kepegaaian

Standar

!""#


jaab Kepala bagian umum

2. Sistem pengamanan Judul Dimensi Mutu

Sistem pengamanan efektifitas+ kesinambungan pela'anan+ keamanan

Tujuan

Ter%iptan'a sistem pengamanan di RS k&usun'a pengamanan bagi ba'i+ anak dan usia lanjut serta tempat 'ang diidentifikasi raan


Sistem pengamanan adala& kebijakan direktur ruma& sakit 'ang mengatur tentan pola pengamanan k&ususn'a bagi ba'i+ anak dan usia lanjut serta tempat 'ang diidentifikasi raan



Numeator

Adan'a kebijakan direktur ruma& sakit 'ang mengatur tentang pola pengamanan k&ususn'a bagi ba'i+ anak dan usia lanjut serta tempat 'ang diidentifikasi raan


! ,agian umum

Standar

!""#


jaab ,agian umum

". (etugas $eamanan mela$u$an penga&asan $eliling RS Judul Dimensi Mutu

Petugas keamanan melakukan pengaasan keliling RS Kesinambungan pela'anan+ keamanan

Tujuan

Ter%iptan'a rasa aman bagi pasien dan keluargan'a serta pengunjung dan petugas RS Petugas keamanan melakukan pengaasan keliling RS adala& kegiatan mengelilingi fasilitas RS setiap jam dalam rangka keaspadaan ter&adap kondisi keamanan RS


.rekuensi Data

Pengumpulan

satu bulan sekali

Periode Analisa

dua bulan sekali


Jumla& &ari 'ang disampling 'ang memenu&i kriteria defenisi operasional 5minimal 2"8 Jumla& &ari 'ang disampling *aporan petugas keamanan

Standar

!""#


jaab ,agian umum

'. valuasi ter+adap sistem pengamanan Judul Dimensi Mutu

;)aluasi ter&adap sistem pengamanan ;fektifitas + kesinambungan pela'anan

Tujuan

Terselenggaran'a sistem pengamanan 'ang efektif dan berkesinambungan ;)aluasi ter&adap sistem pengamanan adala& proses penilaian 'ang dilakukan ter&adap sistem pengamanan 'ang tela& ditetapkan dan dilakukan perbaikan apabila ditemukan kekurangan



? bulan sekali


Jumla& bulan 'ang diadakan e)aluasi dan tindak lanjut ? bulan Pen%atatan di bagian umum

Standar

100%


! bulan sekali

jaab ,agian umum

*. Tida$ adan%a arang mili$ pasien;pengun3ung; $ar%a&an %ang +ilang Judul

Tidak adan'a barang milik pasien+pengunjung+ kar'aan 'ang &ilang Keamanan dan ken'amanan

Dimensi Mutu Tujuan

Ter%iptan'a rasa aman bagi pasien dan keluargan'a serta pengunjung dan petugas RS Tidak adan'a barang milik pasien+pengunjung+ kar'aan 'ang &ilang adala& semua barang milik pasien+ pengunjung dan kar'aan tetap terjaga dan tidak &ilang



! bulan sekali ? bulan sekali


Jumla& &ari 'ang disur)ei dikurang dengan jumla& &ari adan'a ke&ilangan barang milik pasien( pengunjung( kar'aan Jumla& &ari 'ang disur)ei sur)ei

Standar

100%


jaab ,agian umum

*. Kepuasan pasien ter+adap pela%anan $eamanan

uraian indikator SPM RS

Recommend Documents