Form Indikator Mutu SPM

Form 1

FOR FORMAT MAT PEMA PEMANT NTA AUAN UAN INDIK NDIKA ATOR MUTU MUTU AREA AREA PELAY PELAYANAN MINIMAL (SPM) UNIT PENJAMINAN MUTU RS PRIMA PEKANBARU

STANDAR NDAR

Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

STANDAR JUDUL INDIKATR

NO

TGL

1

2

IGD-SPM- 1 : Pe Persentase Ke Ketersediaan Pe Penanggulangan Bencana Penanggulangan Bencana

NAMA DAN JENIS IDENTIFIKASI BENCANA 3

WAKT IDENTIFIKASI U PENANGANAN BENCA BENCANA NA 4 5

HASIL PENANGANAN BENCANA

6

ANALISA DAMPAK

7

Ver!"#$ Ver!"#$ %

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan Hubungi Komite PMKP.

Pekanbaru____________________ _______________________ _____________________________ ______

Form 2


STANDAR NDAR


STANDAR

IGD-SPM-! : Ke"uasan Pelanggan ter#ada" "ela$anan IGD Ke"uasan Pelanggan

JUDUL INDIKATR

NO

1

&ESPO TGL NDEN 2

3

JUMLAH KUISIONE& JUMLAH 'ANG 'ANG KUISIONE& DISEBA&KA 'ANG 'ANG DIISI N 4

5


SANGA T BAIK 6

BAIK

7

KU&AN KET G BAIK 6

7

Pekanbaru____________________ _______________________ _____________________________ ______

Form 3


STANDAR NDAR

Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________ Ver!"#$ Ver!"#$ %


N O

L A G G N A T

1

2

ADM-SPM-% : Tida& adan$a &e#arusan untu& 'e'(a$ar uang 'u&a Pela$anan Kese#atan tida& 'engguna&an uang 'u&a

DIAGNOS NO &M A

3

4

TINDAKAN

PE&MINTAAN KELAS PE&AWATAN

JENIS PEMBA'A&AN

KETE&ANG AN

5

6

7

(


Pekanbaru____________________ _______________________ _____________________________ ______

Form 4

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA PELAYANAN MINIMAL (SPM) UNIT PENJAMINAN MUTU RS PRIMA PEKANBARU

STANDAR


Ver!"#$ %

STANDAR

PLI-SPM- ) : Keleng&a"an Pengisian RM !) *a' Setela# Selesai Pela$anan Pela$anan Ra+at Jalan

JUDUL INDIKATR NO

TG L

NAMA PASIEN

NO)&M

1

2

3

4

KLINIK SPESIALIS

5


JUMLAH HA&I BUKA

6

KETE&ANGAN

7

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 5


STANDAR


Ver!"#$ %

STANDAR

JUDUL INDIKATR

NO

1

L A NOMOR G G REKAM N A MEDIS T

2

3

P,li-SPM-  : Keleng&a"an In.,r'ed /,nsent Setela# Menda"at&an In.,r'asi $ang Jelas Pela$anan Ra+at *alan

DIAGNOSA

JENIS TINDAKAN

4

5

NAMA & TANDA TANGAN DOKTER

NAMA & TANDA TANGAN PERAWAT

JAM & TANGGAL



!

"


Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 6


STANDAR



N O

1

L A G G &ESPONDEN N A T

2

3

P,li-SPM-0: Ke"uasan Pelanggan"asien di P,li&lini& Sur2ei Ke"uasan PelangganPasien

JUMLAH KUISIONE& 'ANG DISEBA&KAN

JUMLAH KUISIONE& 'ANG DIISI

SANGAT BAIK

BAIK

4

5

6

7


KU&ANG BAIK

KET

(

*

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 7


STANDAR


Ver!"#$ %


N O

1

L A G NAMA G N PASIEN A T

2

3

R3I-SPM-4: Ke'atian Pasien 5 )6 Ja' Ke'atian Pasien 5 )6 Ja'

NOMO & &EKAM MEDIS

4

NAMA DPJP

5

DIAGNOSA

COD

KELAS+ PE&AWATA N

6

7

(


KET

*

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 8


STANDAR


Ver!"#$ %


N O

1

L A G G N A T

2

R3I-SPM-6: Tida& dan$a Pasien Jatu# Pela$anan Ra+at Ina"

NAMA PASIEN

NOMO& &EKAM MEDIS

3

4

JAM JAM SELESAI VISITE DIAGNOSA VISITE DOKTE& DOKTE&

5


6

7

KETE&ANGAN

(

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 9


STANDAR



N O

1

L A G G N A T

2

R3I-SPM-7: Ke*adian In.e&si Pasca "erasi Pela$anan Ra+at Ina"

NAMA PASIEN

3

NOMO& &EKAM JENIS MEDIS TINDAKAN

4

5


&UANG+KE LAS PE&AWATA N

KEJADIAN INFEKSI PASCA TINDAKA N , 4B JAM

6

7

KETE&ANGA N

(

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 10


STANDAR



N O

1

L A G G N A T

2

B8DA9-SPM-1 : 3a&tu Tunggu "erasi 8le&ti. ; ! 9ari Pela$anan Ka'ar Beda#

NAMA PASIEN

3

NOMO& &UANG+KEL &EKAM PE&AWATA MEDIS N

4

5


TANGGAL - JAM &ENCANA OPE&ASI

6

TANGGAL - JAM PELAKSA NAA OPE&ASI

7

JENIS OPE&ASI

(

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 11


STANDAR



N O

1

L A G G N A T

2

B8DA9-SPM-11 : Ke*adian Ke'atian di Me*a "erasi Pela$anan Ka'ar Beda#

NAMA PASIEN

NOMO& &EKAM MEDIS

TANGGAL LAHI& PASIEN

3

4

5

JENIS OPE&ASI+ TINDAKAN


6

KELAS PE&AWAT A

7

NAMA DOKTE&+ OPE&ATO&

(

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 12


STANDAR


STANDAR

B8DA9-SPM-1! : Tida& Adan$a Ke*adian Sala# Tinda&an "ada "erasi Pela$anan Ka'ar Beda#

JUDUL INDIKATR

N O

1

L A G G N A T

2

NAMA PASIEN

3

NOMO& JENIS &EKAM DIAGNOSA OPE&ASI+ MEDIS TINDAKAN

4

5


6

KELAS PE&AWAT A

7

NAMA DOKTE&+ OPE&ATO&

(

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 13


STANDAR


STANDAR

B8DA9-SPM-1% : K,'"li&asi Anestesi Karena 2er D,sis< Rea&si Anestesi dan Sala# Pene'"atan 8nd,tra#eal Tu(e Pela$anan Ka'ar Beda#

JUDUL INDIKATR

N O

1

L A G G N A T

2

NAMA PASIEN

NOMO& &EKAM MEDIS

JENIS OPE&ASI+TI NDAKAN

3

4

5


DOSIS

6

JENIS ANESTESI

7

PENEMPATA N ENDOT&ACH EAL TUBE

(

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 14


STANDAR



N O

1

L A G G N A T

2

K8B-SPM-1) : Pe'(eri Pela$anan Persalinan N,r'al Pela$anan Ka'ar Bersalin

NAMA PASIEN

NOMO& &EKAM MEDIS

NAMA DOKTE&

3

4

5

S.)OG

JAM PASIEN MASUK VK


6

JAM PASIEN MELAHI& KAN

7

KETE&ANGA N

(

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 15


STANDAR


STANDAR

K8B-SPM-1 : Pe'(eri Pela$anan Persalinan Dengan Pen$ulit Pela$anan Ka'ar Bersalin

JUDUL INDIKATR

N O

1

L A G G N A T

2

NAMA PASIEN

NOMO& &EKAM MEDIS

NAMA DOKTE&

3

4

5

S.)OG

JENIS TE&SEDIA KETE&ANGA PEN'ULIT TIM N PE&SALINA PONEK N


6

7

(

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 16


STANDAR


STANDAR

K8B-SPM-10 : Pe'(eri Pela$anan Persalinan dengan Tinda&an "erasi Pela$anan Ka'ar Bersalin

JUDUL INDIKATR

N O

1

L A G G N A T

2

NAMA PASIEN

NOMO& &EKAM MEDIS

NAMA DOKTE&

3

4

5

S.)OG

JENIS TINDAKAN


6

NAMA DOKTE& ANESTESI

KETE&ANGA N

7

(

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 17


STANDAR


STANDAR

NI/U-SPM-14: Rata-rata Pasien $ang Ke'(ali Pera+atan Intensi. dengan &asus $ang sa'a ; 4! *a' Pela$anan Intensi. =NI/U>

JUDUL INDIKATR

N O

1

L A G G N A T

2

NAMA PASIEN

3

NOMO& NAMA &EKAM DOKTE& MEDIS ANESTESI

4

5


DIAGNOSA MASUK

6

DIAGNOS A PULANG

7

&e

KETE&ANGA N

(

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 18


STANDAR



N O

1

L A G G N A T

2

NI/U-SPM-16: Pe'(eri Pela$anan Unit Intensi. Pela$anan Intensi. =NI/U>

NAMA PASIEN

3


4

5


DIAGNOSA MASUK

6

DIAGNOS A PULANG

7

KETE&ANGA N

(

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 19


STANDAR


STANDAR

RAD-SPM-17 : 3a&tu Tunggu 9asil Pela$anan T#,ra? P#,t, Pela$anan Radi,l,gi

JUDUL INDIKATR

N O

1

L A G G N A T

2

NAMA PASIEN

3


4

5


DIAGNOSA MASUK

6

DIAGNOS A PULANG

7

KETE&ANGA N

(

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 20


STANDAR



N O

1

RAD-SPM-! : Kete"atan +a&tu Pe'eli#araan Alat Pela$anan U'u' =8le&tr,'edi&>

L A G NAMA G N ALAT MEDIK A T

2

3

&UANG+ KELAS STAT#S PE&AWA R#SAK$ R%S% TAN

4

5


JAM DILAPORKAN

6

JAM KETE&ANGA SELESAI N

7

(

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 21


STANDAR


STANDAR

LAB-SPM-!1 : 3a&tu La(,rat,riu' Pela$anan La(,rat,riu'

JUDUL INDIKATR

N O

1

L A G G N A T

2

NAMA PASIEN

3

Tunggu

9asil

JAM JAM SELISIH NOMO& PEN'E&A PEMBE&IA WAKTU &EKAM HAN N HASIL 'ANG MEDIS BAHAN PEME&IKS DIBUTUH PEME&IKS A KAN AAN AN

4

5


6

7

Pela$anan

KETE&ANGA N

(

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 22


STANDAR



LAB-SPM-!! : Tida& Adan$a Kesala#an Pen$era#an 9asil Pe'eri&saan La(,rat,riu' Pela$anan La(,rat,riu'


Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 23


STANDAR


N O

1

L A G G N A T

NAMA PASIEN

2


3

JENIS STATUS NOMO& PEME&IKS PEME&IKS &EKAM AAN AA MEDIS LABO&ATO /CITO+BIAS &IUM A0

4

5

@IS-SPM-!% : Ke*adian Pela$anan @isi,tera"i Pela$anan @isi,tera"i


PEN'E&A HAN HASIL 'ANG SDH DIVE&IFIK ASI+VALID

7

6

Dr,"

KETERANGA

ut

Pasien

(

ter#ada"

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 24


STANDAR


N O

1

L A G G N A T

2

STANDAR JUDUL

JENIS

NAMA PASIEN

NOMO& PEME&IK &EKAM SAAN MEDIS

STATUS PEME&IKS FISIOTE& AA/PAKET0

API 3

4

5

6

SESUAI INST&UKS I TE&API DOKTE&

7

KETERANGA

(

@AR-SPM-! : 3a&tu Tunggu Pela$anan (at Pela$anan @ar'asi


Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 25


STANDAR


INDIKATR

N O

1

L A G G N A T

2

NAMA PASIEN

3

NOMO& OAT &EKAM RA'IKA MEDIS ( 3) *

4

5

OBAT JADI  15

6


RANAP +WKT,

7

RAJAL

/WKT0

(

A-.

7

KET

(

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 26


STANDAR


STANDAR

@IS-SPM-!) : Tida& Ada Ke*adian Kesala#an Tinda&an @isi,tera"i Pela$anan @isi,tera"i

JUDUL INDIKATR

N O

1

L A G G N A T

2

NAMA PASIEN

3

TINDAKAN NOMO& FISIOTE&A &EKAM PI SESUAI MEDIS INST&KSI DOKTE&

4

5


TINDAKAN FISIOTE&A PI SESUAI P&OFESI FISIOTE&A PI

6

-ERI/IKASI TINDAKAN

7

KETERANG

(

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 27


STANDAR


STANDAR

GI-SPM-!0 : Sisa Ma&anan $ang tida& Ter'a&an ,le# Pasien Pela$anan Gii

JUDUL INDIKATR

N O

1

L A G G N A T

2

NAMA PASIEN

NOMO& MAKANAN &EKAM SES#AI MEDIS INSTR#KSI DOKTER

3

4

SISA MAKANAN 'ANG TDK TE&MAKAN

5


6

KETERANGAN

7

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 28


STANDAR


STANDAR

DARA9-SPM-!4

: Pe'enu#an Ke(utu#an Setia" Pela$anan Trans.usi Pela$anan Trans.usi Dara#

JUDUL INDIKATR

N O

1

L A G G N A T

2

NAMA PASIEN

3

NOMO& &EKAM JENIS DIAGNOSA MEDIS TINDAKAN

4

5


6

Dara# (agi

REAKSI KETERANG TRANS/#SI

7

7

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 29


STANDAR



N O

1

L A G G N A T

2

DARA9-SPM-!6 : Ke*adian Rea&si Trans.usi Pela$anan Trans.usi Dara#

NAMA PASIEN

3


4

5


6

REAKSI KETERANG TRANS/#SI

7

7

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 30


STANDAR


STANDAR

RM-SPM-!7 :

Keleng&a"an In.,r'ed /,nsent Setela# Menda"at&an In.,r'aasi $ang Jelas Pela$anan Re&a' Medis

JUDUL INDIKATR

N O

1

L A G G N A T

2

NAMA PASIEN

3


4

5


6

IN/ORMED 'ONSENT LENGKAP

7

IN/ORMED 'ONSENT TIDAK LANGKAP

7

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 31


STANDAR



N O

1

RM-SPM-% : Ba&u Mutu Li'(a# /air Peng,la#an Li'(a#

L ANAMA DAN G G JENIS NLIMBAH A T

2

3

BOD% 3 +

'OD$") 0%

TSS$ 3) 0%

 6

4

5

6

7


KETERANGA

(

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 32


STANDAR


STANDAR

UM-SPM-%1 :

Kece"atan 3a&tu Menangga"i Kerusa&an Alat Pela$anan Pe'eli#araan Sarana Ru'a# Sa&it

JUDUL INDIKATR

N O

1

L A GNAMA G NPASIEN A T

2

3

NAMA &UANG+ KELAS PE&AWA TAN

KER#SAKA N ALAT

JAM LAPOR KER#SAKAN

JAM SELESAI PERAIKI KER#SAKAN

4

5

6

7


WAKT# 7ANG DI#T# KAN

(

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 33


STANDAR


STANDAR

UM-SPM-%! : Peng,la#an Li'(a# Padat Ber(a#a$a sesuai dengan Aturan Peng,la#an Li'(a# Padat

JUDUL INDIKATR

N O

1

L ANAMA G JENIS G NLIMBAH+ ASAMPAH T

2

3

SISA JA&UM SUNTIK

SISA AMP#L

KASA EKAS

SISA JARINGAN

KETERANGA

4

5

6

7

(


Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 34


STANDAR



N O

1

UM-SPM-%% : 3a&tu Pela$anan A'(ulans Pela$anan A'(ulans


2

3

NOMO& &EKAM MEDIS

R#ANG% LANTAI

TGL & JAM PEMESANAN

TGL & JAM REALISASI

4

5

6

7


T#J#AN

(

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 35


STANDAR



N O

1

UM-SPM-%): Kete"atan 3a&tu "e'eli#araan Alat Pela$anan Pe'eli#araan Sarana Ru'a# Sa&it


2

3

NOMO& &EKAM MEDIS 4

R#ANG% LANTAI

JADWAL PEMELIAR AAN SES#AI

JADWAL PEMELIAR AAN TDK SES#AI

5

6

7


KETERANGA

(

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form 36


STANDAR


STANDAR

UM-SPM-%: Kar$a+an $ang 'enda"at Pelati#an 'ini'al ! *a' Pela$anan Ad'inistrasi dan Mana*e'en

JUDUL INDIKATR

N O

1

L A GNAMA G NKA&'AWAN A T

2

3

NOMOR IND#K KAR7AW AN

4

#NIT KERJA

MENDAPAT PELATIAN ( 2) JAM

5

6


MENDAPAT PELATIAN 8 2) JAM

7

KETERANGA

(

Pekanbaru____________________ _____________________________

Form Indikator Mutu SPM

Recommend Documents