Profil Indikator Mutu RS

IAK.1. ASESMEN PASIEN NO 1. 2.

PENGUKURAN / INDIKATOR DIMENSI MUTU TUJUAN

3.

DEFINISI OPERASIONAL

4.

DASAR PEMIKIRAN

5.

8.

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA METODOLOGI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA NUMERATOR

9.

DENOMINATOR

10.

SUMBER DATA Kriteria Inklusi

6.

7.

11.

Kriteria Ekslusi TIPE INDIKATOR

12. 13.

STANDART PJ PENGUMPUL DATA

14.

FORMAT PENCATATAN

ANGKA KELENGKAPAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP Ketepatan waktu, kesinambungan Mengetahui sekaligus menjadi bahan evaluasi terhadap kepatuhan perawat dalam melakukan pengkajian awal keperawatan pada pasien yang baru masuk  Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan.  Pengkajian awal dikatakan lengkap jika semua unsur dalam form pengkajian awal keperawatan di rawat inap (RI 2.2) terisi secara lengkap mulai tanggal pengkajian sampai tanda tangan dan nama terang pengkaji dan tidak ada satupun poin yang dikosongi tanpa ada adanya keterangan. Semua pasien baru di Rumah Sakit Dr. H. Koesnadi Bondowoso harus mendapatkan asessmen awal keperawatan paling lambat 24 jam setelah pasien masuk, sehingga poses pemberian asuhan keperawatan pasien lebih terarah, tepat waktu, cepat dan efektif. Bulanan

Concurent melalui sensus harian

3 bulan Jumlah pengkajian awal keperawatan pasien (Form RI 2.2) rawat inap yang lengkap dalam periode waktu tertentu Jumlah seluruh asesmen/pengkajian awal keperawatan pasien rawat inap dalam periode waktu yang sama Dokumen Rekam Medik Terpadu Semua pasien baru yang rawat inap Struktur  Proses  Out Come  Proses dan Out Come 100% Ka Instalasi Rawat Inap, Pengumpul data : perawat Rawat Inap 

Ket : dikatakan lengkap jika semua komponen pengkajian terisi secara lengkap sesuai kondisi pasien

CHECKLIST KELENGKAPAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP BULAN ……………………….

INSTALASI : RUANG : No

Tgl dan jam mulai mulai pengkajian

Nama Pasien Baru

No. RM

Jam menyelesaikan Pengkajian Awal Keperawatan

Tepat Waktu (Ya/Tidak)

Lengkap (Ya/Tidak)

Ket

dst

CHECKLIST KELENGKAPAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP BULAN ……………………….

INSTALASI : RUANG : No

Tgl dan jam mulai mulai pengkajian

Nama Pasien Baru

No. RM

Jam menyelesaikan Pengkajian Awal Keperawatan

Tepat Waktu (Ya/Tidak)

Lengkap (Ya/Tidak)

Ket

dst

IAK.2. PELAYANAN LABORATORIUM N O 1. 2. 3.

PENGUKURAN / INDIKATOR DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

4.

DASAR PEMIKIRAN

Tergambarnya ergambarnya kemampuan kemampuan laboratorium laboratorium pemeriksaan dasar secara tepat dan cepat.

5.

Bulanan

8.


9.

DENOMINATOR

10 .


6.

7.

WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM ≤140

MENIT KIMIA DARAH DAN DARAH RUTIN Ketepatan waktu, manfaat dan efektifitas efektifit as Peningkatan mutu pelayanan melalui respon time yang cepat Pemeriksaan laboratorium mulai sejak sampel diterima sampai penyerahan hasil dalam waktu ≤140 menit untuk pemeriksaan kimia darah dan darah rutin. untuk

melayani melayani

Survey

Triwulan Jumlah penyerahan hasil pemeriksaan laborat kimia darah dan darah rutin yang tepat waktu pada periode waktu tertentu Jumlah seluruh pemeriksaan laborat kimia darah dan darah rutin pada periode waktu yang sama Cek dokumen survey Semua sampel kimia darah dan darah rutin

Kriteria Ekslusi 11 .

TIPE INDIKATOR

12 . 13 .

STANDART

14 .

PJ PENGUMPUL DATA FORMAT PENCATATAN

Struktur  Proses  Out Come  Proses dan Out Come 100% 

Ka. Instalasi Laboratorium Diagnostik

CHECK LIST WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM ≤ 140 MENIT KIMIA DARAH DAN DARAH RUTIN Bulan : ………………………………………. N Tanggal No Jenis Jam o RM Pemeriksaan Awal

Jam Akhir

Ket

dst

IAK.3. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIC IMAGING N O 1. 2. 3.


4.

DASAR PEMIKIRAN

5.

8.


9.

DENOMINATOR

10

SUMBER DATA

6.

7.

WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN THORAX FOTO CITO ≤3 JAM Efektivitas dan efisiensi Tergambarnya kecepatan Pelayanan thorax foto CITO Waktu penyerahan hasil thorax foto CITO adalah tenggang waktu mulai penerimaan surat permintaan thorax foto sampai dengan penyerahan hasil yang sudah diekspertise kepada dokter yang mengirim, dengan standar waktu ≤3 jam pada permintaan CITO. Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan thorax foto CITO menunjukkan kualitas pelayanan radiologi dalam memberikan pelayanan yang cepat dan tepat bahkan saat dalam kondisi mendesak. Bulanan

Survey

Triwulan Jumlah penyerahan hasil ekspertise pemerikasaan thorax foto CITO yang tepat (≤3 jam) pada periode waktu tertentu Jumlah seluruh pemeriksaan thorax foto CITO pada periode waktu yang sama Metode cek dokumen penyerahan hasil pemeriksaan thorax foto

Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi

Permintaan pemeriksaan thorax foto

11

TIPE INDIKATOR

12 13

STANDART PJ PENGUMPUL DATA FORMAT PENCATATAN

14

Struktur  Proses  Out Come  Proses dan Out Come 100% Ka. Instalasi Radiologi 

CHECK LIST WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN THORAX FOTO ≤ 3 JAM

Bulan : …………. Instalasi : ……......... No Tgl

1

2

Nama Pasien

3

No. No. Jenis RM Foto Pemerik saan

4

5

6

Jam Terima Permintaan Foto (pkl.....)

Jam Penyerahan hasil foto (pkl....)

7

8

Rentang Ket waktu kolom 7&8 (menit) 9 10

dst

IAK 4 PROSEDUR BEDAH No

PENGUKURAN / INDIKATOR 1. DIMENSI MUTU 2. TUJUAN

3. DEFINISI OPERASIONAL 4. DASAR PEMIKIRAN

5. FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 6. PERIODE ANALISA 7. NUMERATOR 8. DENOMINATOR 9. SUMBER DATA Kriteria inklusi

10. 11. 12.

13.

Kriteria eksklusi TIPE INDIKATOR STANDAR PJ PENGUMPUL DATA/PIC FORMAT PENCATATAN

KELENGKAPAN KETERISIAN LAPORAN OPERASI DI INSTALASI BEDAH SENTRAL Ketepatan waktu, Efektifitas  Telah dibuatnya laporan operasi dan terisi lengkap sesuai dengan prosedur pembedahan (form RI 5.4A).  Menghindari penundaan laporan operasi Sudah adanya laporan operasi dan terisi lengkap sebelum pasien meninggalkan ruang pulih sadar Sudah adanya laporan pelaksanaan operasi dan kelengkapannya sebelum pasien pindah dari ruang pulih sadar akan memberikan informasi dan instruksi yang jelas dari operator kepada tim kesehatan lain. Bulanan

3 bulan Jumlah pasien yang belum lengkap laporan operasinya dalam periode waktu tertentu Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi dalam periode waktu yang sama Metode dengan cek dokumen laporan operasi ◌

struktur

● proses

o utcome

◌

proses dan outcome

◌

100 % Ka Instalasi Bedah Sentral

CHECK LIST KELENGKAPAN KETERISIAN LAPORAN OPERASI DI INSTALASI BEDAH SENTRAL BULAN : ……………. INSTALASI BEDAH SENTRAL No

Tgl

Nama Pasien

Ruang

No RM

Laporan operasi

Laporan operasi lengkap

Ada

Tidak ada

tidak

Ket

IAK 5 PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN OBAT LAINNYA NO PENGUKURAN / INDIKATOR 1 DIMENSI MUTU 2 TUJUAN 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13

RESPON TIME OBAT JADI ≤30 MENIT PADA PASIEN RAWAT JALAN Peningkatan mutu Menurunkan waktu tunggu penyerahan obat ke pasien rawat jalan DEFINISI Waktu tunggu dihitung sejak resep diterima apotik OPERASIONAL sampai obat diserahkan pada pasien. DASAR PEMIKIRAN Semakin cepat waktu tunggu, akan memberikan kepuasan pada keluarga dan pasien FREK. PENGUMPULAN Bulanan DATA PERIODE ANALISA 3 bulan NUMERATOR Jumlah penyerahan obat yang tepat waktu dalam satu bulan pada pasien rawat jalan DENOMINATOR Jumlah seluruh resep pada periode waktu yang sama SUMBER DATA Kriteria inklusi Resep dari pasien rawat jalan Kriteria eksklusi TIPE INDIKATOR STANDAR PJ PENGUMPUL DATA/PIC FORMAT PENCATATAN

◌ outcome struktur O proses outcome 90 % APJP / Ka Instalasi Farmasi ◌

● proses dan

CHECK LIST RESPON TIME PELAYANAN OBAT JADI PASIEN RAWAT JALAN BULAN : …………………… No

Tanggal

No RM

POLI

Jam Awal

Jam Akhir

SELISIH

IAK.6.1 KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERROR) DAN KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC) NO 1. 2.


3.


4.

DASAR PEMIKIRAN

5.

8.


9.

DENOMINATOR

10


6.

7.

11

12 13 14



KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN INJEKSI ANTIBIOTIK PADA PASIEN RAWAT INAP Ketepatan waktu, Efektifitas Terlaksananya pemberian injeksi antibiotik sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan atau sesuai dengan instruksi dokter yang merawat Pemberian injeksi anti biotik pada pasien rawat inap adalah pemberian injeksi anti biotik yang sesuai dengan instruksi dokter. Pemberian antibiotik yang tidak tepat jenis terapinya, dosis maupun waktu pemberian bisa membuat kuman atau bakteri resisten terhadap antibiotik yang diberikan Bulanan

Survey

Triwulan Semua pasien yang mendapat injeksi antibiotik tepat waktu sesuai jadwal dalam satu bulan Semua pasien yang mendapat injeksi antibiotik dalam bulan yang sama Rekam medik rawat inap Pasien yang mendapat injectie antibiotik Struktur  Proses  Out come  Proses dan Out Come 100% Ka. Ruangan 

CHECK LIST KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN INJEKSI ANTIBIOTIK PADA PASIEN RAWAT INAP RUANG: ……………………

No

Tgl

Nama Pasien

No RM

BULAN: ……………………..

Jenis antibiotik

Jam Jam Ket rencana dilaksanakan pemberian injectie injectie

IAK.6.2 KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERROR) DAN KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC) NO 1. 2.


3.


4.

DASAR PEMIKIRAN

5.

8.


9.

DENOMINATOR

10


6.

7.

11

12 13

14



KESALAHAN PEMBERIAN OBAT PADA PASIEN TIDAK SESUAI TERAPI/INSTRUKSI DOKTER Ketepatan, Efektifitas Terlaksananya pemberian injeksi obat-obatan maupun jenis obat lainnya (oral, supposituria, dsb) sesuai dengan jenis terapi pasien yang telah ditentukan atau sesuai dengan instruksi dokter yang merawat Pemberian obat pada pasien adalah pemberian medikasi/terapi pengobatan (farmako) yang sesuai dengan instruksi dokter. Pemberian obat yang tidak sesuai dengan jenis terapi dapat menimbulkan efek samping yang dapat membahayakan keselamatan pasien. Bulanan

Survey

Triwulan Semua pasien yang mendapatkan obat tidak sesuai jenis terapi dalam periode waktu tertentu (medication errors) Semua pasien yang mendapatkan terapi obat-obatan dalam bulan yang sama Rekam medik rawat inap & Buku catatan medication errors Pasien yang mengalami kesalahan dalam pemberian obat tidak sesuai terapi/instruksi  Struktur  Proses  Out come  Proses dan Out Come 0% Ka. Ruangan, PIC Peningkatan Mutu RS

CATATAN MEDICATION ERRORS PASIEN RAWAT INAP RUANG: ……………………

No

Tgl

Nama Pasien

No RM

BULAN: ……………………..

Jenis Obat

Respon pasien

Ket

IAK.7. PENGGUNAAN ANASTESI DAN SEDASI N O 1. 2.


3.


4.

DASAR PEMIKIRAN

5.

8.


9.

DENOMINATOR

10


6.

7.

11

12 13 14



ANGKA KELENGKAPAN KETERISIAN LAPORAN ANESTESI Kesinambungan  Memastikan laporan anestesi terisi lengkap (form RI 5.4)  Memastikan aspek yang harus dinilai terdokumentasi semua. Kelengkapan laporan anestesi adalah pendokumentasian semua item yang ada di form laporan anestesi secara lengkap dan jelas yang dilakukan oleh tenaga anestesi sebelum pasien meninggalkan ruang pulih sadar Laporan anestesi yang lengkap menggambarkan kualitas pendokumentasian rekam medik laporan anestesi dan sebagai salah satu bentuk komuniksi antar tim kesehatan Bulanan

Survey

Triwulan Jumlah laporan anestesi yang terisi lengkap pada periode waktu tertentu Jumlah pasien yang dilakukan operasi pada periode waktu yang sama Metode cek dokumen laporan anestesi di Rekam Medis Semua pasien operasi elektif dengan pembiusan regional dan general anestesi Pasien yang dilakukan operasi dengan lokal anestesi  Struktur  Proses  Out come  Proses dan Out Come 100% Ka. Instalasi Bedah Sentral

CHECKLIST ANGKA KELENGKAPAN KETERISIAN LAPORAN ANASTESI INSTALASI BEDAH SENTRAL BULAN…………………………

N o

Tgl

Nama Px

No. RM

Lengkap (Ya/Tidak)

Item yang tidak terisi

Ket

IAK.8. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH NO 1. 2. 3.


4.

DASAR PEMIKIRAN

5.

8.


9.

DENOMINATOR

10

SUMBER DATA

6.

7.

Kriteria Inklusi

11

12 13 14



KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI ≤0,01

%

Efektifitas Tergambarnya manajemen risiko pada proses tranfusi Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai dampak pemberian transfusi darah. Kejadian reaksi karena Transfusi Darah dapat menghambat penatalaksanaan pengobatan selanjutnya pada pasien tersebut dan merupakan salah satu dari insiden keselamatan pasien Bulanan

Survey

Triwulan Jumlah kejadian pasien yang mengalami reaksi tranfusi darah pada periode waktu tertentu. Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi darah pada periode waktu yang sama Metode dengan cek dokumen pencatatan tranfusi dan reaksi tranfusi serta laporan insiden kesalamatan pasien Jumlah darah donor yang cocok/kompatibel dengan darah resipien tidak tersedia  Struktur  Proses  Out come  Proses dan Out Come ≤ 0,01 % Ka. IRNA dan Ka. Ruangan CHECK LIST KEJADIAN REAKSI TRANFUSI DARAH BULAN: INSTALASI : No

Tgl

1

2

Nama No. Pasien RM

3

Ruang :

…………

4

Jenis Darah/ komponen darah yang dipesan 5

Jenis darah/komponen yg menyebabkan reaksi tranfusi

No labu

6

7

………… Bentuk Reaksi tranfusi yg ditimbul kan 8

Ket

9

IAK.9. KETERSEDIAAN, ISI, DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN NO 1 2


3


4

DASAR PEMIKIRAN

5

7

FREK. PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA NUMERATOR

8

DENOMINATOR

9

SUMBER DATA Kriteria inklusi

6

10

Kriteria eksklusi TIPE INDIKATOR

11 12

STANDAR PJ PENGUMPUL DATA/PIC

13

FORMAT PENCATATAN

KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIK SETELAH SELESAI PELAYANAN RAWAT INAP Efektifitas, Ketepatan waktu Tergambarnya kepatuhan dan tanggungjawab dalam dokumentasi rekam medik  Rekam medik yang lengkap adalah dokumen rekam medik secara keseluruhan yang lengkap diisi oleh petugas/Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang meliputi: identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi dokter, dan sebagainya yang dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas RM  Rekam medic harus disetor ke RM selambat – lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap  Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun 2008.  Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. medis adalah bukti satu-satunya pelayanan  Rekam kesehatan yang diberikan di rumah sakit. Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Bulanan

3 bulan Jumlah rekam medik rawat inap yang sudah diisi lengkap oleh petugas/PPA setelah pasien pulang dalam waktu 24 jam pada periode waktu tertentu Jumlah seluruh rekam medik pasien rawat inap yang telah dinyatakan selesai pelayanan rawat inap dalam periode waktu yang sama Metode cek dokumen rekam medik pasien Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap (KRS) struktur ● proses ◌ outcome outcome 100% Kepala Instalasi Rekam Medik

proses dan

◌

◌

CHECKLIST KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS SETELAH PASIEN KRS BULAN…………………… RUANG ………………… No

Tgl

Nama Pasien

No. RM

1

2

3

4

SMF/ Departemen 5

Ruang

RM lengkap (ya /tdk)

Penyetoran 24 jam Ya/tdk

K et

6

7

8

9

IAK.10. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORAN NO 1. 2.


3.


4.

DASAR PEMIKIRAN

5.

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA METODOLOGI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA Kriteria Inklusi

6.

7. 8. 9. 10.

Kriteria Ekslusi

11.

TIPE INDIKATOR

12. 13.


ANGKA KEJADIAN INFEKSI LUKA OPERASI (ILO) Keselamatan pasien Terlindunginya pasien dari kejadian infeksi akibat tindakan operasi ILO adalah infeksi pada luka yang diperoleh akibat tindakan operasi yang terjadi dalam 30 hari paska operasi atau dalam kurun 1 tahun apabila terdapat/terpasang bahan, benda, atau jaringan yang bukan berasal dari manusia dan yang ditempatkan permanen di tubuh pasien. ILO meliputi: 1. ILO superficial: bila insisi hanya pada kulit dan jaringan bawah kulit (subkutan) 2. ILO Profunda / dalam bila insisi mengenai jaringan lunak yang lebih dalam (fascia,dan lapisan otot) 3. ILO organ/bila insisi dilakukan di dalam organ atau mencapai rongga dalam tubuh Infeksi luka operasi dapat menimbulkan komplikasi yang dapat menghambat proses penyembuhan dan bisa memperburuk kondisi pasien Bulanan

Survey

Triwulan Jumlah infeksi luka operasi dalam periode waktu tertentu. Jumlah seluruh operasi dalam periode waktu yang sama. 1) Operasi di lakukan di rumah sakit yang bersangkutan 2) Evaluasi luka dilakukan secara rutin oleh petugas selama kurun waktu 30 hari hingga 1 tahun (terutama apabila terdapat/terpasang bahan, benda, atau jaringan yang bukan berasal dari manusia dan yang ditempatkan permanen di tubuh pasien) 3) Pasien kooperatif . 1) Saat MRS sudah terdapat ulkus bekas operasi sebelumnya di rumah sakit/fasilitas kesehatan yang lain 3) Telah dilakukan manipulasi/operasi ulang di RS/fasilitas kesehatan lain.  Struktur  Proses  Out come  Proses dan Out Come <5% PPI

14.

FORMAT PENCATATAN

ANGKA KEJADIAN INFEKSI LUKA DAERAH OPERASI (ILO) t g l

n o

N a m a

u Na m ma u ope r rsai

A S A

B

Kriteria Operasi i B i T i k n T n n f f f

i n f

Krite ria lama oper asi

Kriteria lama operasi

K u lt u r

Ket

IAM.1. PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN NO 1. 2. 3.


4.

DASAR PEMIKIRAN

5.

7. 8.


9.

DENOMINATOR

10.


6.

11.

12. 13. 14.



KEJADIAN PEMBELIAN OBAT LUAR PROSEDUR RUTIN / INSIDENTIL Efisiensi Meminimalkan pembelian obat di laur prosedur rutin  Yang dimaksud pembelian obat diluar prosedur adalah pembelian obat – obatan diluar pembelian rutin ke pihak distributor atau ke apotek pihak ketiga yang telah memilki MOU kerja sama dengan rumah sakit. Yang di maksud kejadian pembelian obat adalah  jumlah frekuensi pembelian obat. Pembelian obat diluar prosedur rutin rumah sakit yang dapat menyebabkan biaya belanja rumah sakit menjadi lebih besar. Bulanan Retrospektif Triwulan Jumlah frekuensi pembelian obat luar prosedur rutin di Instalasi farmasi dalam periode tertentu Jumlah seluruh frekuensi pembelian obat (sesuai prosedur dan di luar prosedur) di Instalasi Farmasi dalam periode yang sama Rekap Pembelian Pembelian/pengadaan obat melalui penunjukan langsung dan/tender. Pengadaan obat program.  Struktur  Proses  Out Come  Proses dan Out Come <10% Kepala Instalasi Farmasi Pengumpul Data : bagian pengadaan Instalasi Farmasi CHECK LIST INDIKATOR MUTU KEJADIAN PEMBELIAN OBAT DI LUAR PROSEDUR RUTIN/ INSIDENTIL Bulan : …………………….. Tahun : …………………….. Tgl Jumlah Frekuensi Pembelian di Luar Prosedur

Jumlah Total

Jumlah Frekuensi Pembelian Prosedur

IAM.2. PERATURAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN NO

PENGUKURAN /

RESPON TIME PENYELESAIAN SURAT MASUK YANG

INDIKATOR

DI PROSES

1. 2.

DIMENSI MUTU TUJUAN

3.


4.

DASAR PEMIKIRAN

5.

7. 8.


9.

DENOMINATOR

10.


6.

11.

12. 13. 14.



Efisiensi dan efektifitas. Terciptanya tertib administrasi surat menyurat di lingkungan bidang/bagian. Waktu yang diperlukan oleh operator surat masuk untuk mengendalikan surat masuk yang dihitung dari saat pengisian data surat masuk/surat diterima staf TU, pencatatan dalam buku surat masuk, pengisian lembar eksposisi oleh Kepala Sub. Bagian Tata Usaha sampai dengan proses mutasi surat masuk ≤5 (lima) menit. Penyelenggaraan pelayanan adminitrasi surat menyurat menjadi efisien apabila terdapat persamaan persepsi dan keseragaman dalam pengelolaan surat menyurat di lingkungan Bidang / Bagian khususnya di bagian umum dan tata usaha. Bulanan.

Survey.

3 (tiga) bulan Jumlah surat masuk yang diproses ≤5 (lima) menit dalam periode tertentu Jumlah keseluruhan surat dari eksternal yang masuk ke bagian umum dan tata usaha dalam periode yang sama Buku penerimaan surat eksternal Struktur  Proses  Out Come  Proses dan Out Come 100% Kepala Bagian Umum 

RESPON TIME PENYELESAIAN SURAT MASUK YANG DI PROSES Bulan :……………………………. Tahun :…………………………… Tgl

No Surat

Jam diterima

Jam eksposisi/mutasi surat

Penerima

Ket

IAM.3. MANAJEMEN RESIKO NO 1. 2.


3.


4.

DASAR PEMIKIRAN

5.

7. 8.


9.

DENOMINATOR

10.


6.

11.


12. 13. 14.


ANGKA KEJADIAN PULANG SEBELUM DI NYATAKAN SEMBUH ( PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI ) Efektifitas, kesinambungan pelayanan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan kesehatan Pulang sebelum sembuh adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum di putuskan pulang oleh dokter yang merawat Pasien yang pulang sebelum di nyatakan sembuh oleh dokter dapat berakibat fatal bagi pasien itu sendiri, karena pengobatan belum tuntas, selaian itu dapat menyebabkan bertambah parah penyakitnya atau meningkatkan angka kematian. Bulanan. Survey. Triwulan Jumlah pasien pulang sebelum di nyatakan sembuh (PAPS) dalam periode waktu tertentu Jumlah seluruh pasien yang di rawat dalam periode waktu yang sama Dokumen Rekam Medik Pasien PAPS yang didasarkan karena ketidakpuasan pada pelayanan RS (Asuhan, fasilitas, dsb) Struktur  Proses  Out come  Proses dan Out Come ≤5% Ka Irna, Ka Ruangan, PIC Peningkatan Mutu RS ANGKA KEJADIAN PULANG SEBELUM DINYATAKAN SEMBUH / PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI 

Bulan : …………………………… Satker : ………………………….. No

Nama P sien

No RM

Tgl KRS

Alasan PAPS

Kondisi

IAM.4. MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA NO 1. 2. 3. 4. 5.

PENGUKURAN / INDIKATOR DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL DASAR PEMIKIRAN

7. 8.


9.

DENOMINATOR

10.


6.

11.


12. 13. 14.


RESPON TIME GENSET MENYALA SETELAH LISTRIK MATI DALAM 14 DETIK Keselamatan dan Kenyamanan. Untuk memperlancar seluruh pelayanan yang membutuhkan energi listrik. Respon time dihitung sejak listrik PLN padam sampai genset otomatis menyala. Reson time yang lambat akan memberikan dampak terhadap pelayanan. Bulanan. Survey. Triwulan Respon time ≤14 detik genset menyala dalam satu periode waktu tertentu Jumlah seluruh kejadian listrik mati dalam satu bulan yang sama Dokumen Pencatatan IPSRS. Struktur  Proses  Out come  Proses dan Out Come 100 % Ka. IPSRS LAPORAN RESPON TIME GENSET MENYALA SETELAH LISTRIK MATI DALAM 14 DETIK 

Bulan : …………………………….. Tahun :…………………………….. No

Tgl

Jam Padam

Jam Hidup

Selisih Waktu

IAM.5. HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA NO 1. 2.


3.


4.

DASAR PEMIKIRAN

5.

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA METODOLOGI PENGUMPULAN DATA

6.

7. 8. 9. 10.

PERIODE ANALISA NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA Kriteria Inklusi

11.


12. 13.


14.

FORMAT PENCATATAN

SURVEY KEPUASAAN MASYARAKAT Kenyamanan dan kesinambungan pelayanan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan di Rumah Sakit. Kepuasaan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanaan yang diberikan oleh dokter, perawat, petugas administrasi, sarana dan prasarana dalam artian pelayanan kesehatan di rumah sakit secara keseluruhan Kepuasan pelanggan adalah tingkat perasaan seseorang setelah membandingkan kinerja (hasil) yang dirasakan dibandingkan dengan harapannya. Jika kinerja berada di bawah harapan, pelanggan tidak puas. Jika kinerja memenuhi harapan pelanggan puas, pelanggan amat puas atau senang. Dengan demikian tingkat kepuasan adalah suatu fungsi dari perbedaan antara penampilan yang dirasakan dan harapan (Kohler, 2007 ). Bulanan Survey 1. Sub bagian MoNev membagikan form kuesioner kepada seluruh satker. 2. Satker membagikan kuesioner kepada pasien atau keluarga pasien (60 - 150 lembar per bulan). 3. Seluruh hasil pengisian kuesioner di kumpulkan di bagian Sub bagian MoNev. 4. Rekapitulasi dan analisa data. 5. Kesimpulan dan hasil penilaian. 6. Umpan balik seluruh satker, sebagai bahan tindak lanjut. Triwulan Seluruh pasien yang di survey yang menyatakan puas. Jumlah seluruh pasien yang di survey (menjadi sampel/responden) Kuesioner yang dibagikan kepada pasien. Usia responden minimal 17 tahun. Pasien yang dirawat minimal 3 hari. Pasien rawat jalan yang telah menerima pelayanan  Struktur  Proses  Out come  Proses dan Out Come ≥ 80 % Ka.Sub. bagian MoNev, PIC Peningkatan Mutu RS masing-masing unit, Ka. Pav/Ka.Ur SURVEY KEPUASAAN MASYARAKAT Bulan :……………………………….. Tahun :………………………………. Unit :………………………………. No

No RM

Ruang

Nilai IKM

Keterangan ( Puas / Tidak Puas)

IAM.6. HARAPAN DAN KEPUASAN STAFF NO 1. 2.


3.


4.

DASAR PEMIKIRAN

5.


6.

7. 8. 9. 10.

Kriteria Ekslusi

11.

TIPE INDIKATOR

12. 13.


14.

INDEKS KEPUASAAN STAF Kepuasaan dan Kenyamanan Kepuasaan kerja karyawan merupakan kunci pendorong moral kerja, kedisiplinan dan prestasi kerja karyawan dalam mendukung tujuan dari instusi. Kepuasaan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap elemen penilaian yang di tetapkan rumah sakit dengan pegawai yang di maksud adalah pegawai yang bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti dan secara aktif masih bekerja. Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seseorang karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasaan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmer, 2001) Semester

Survey menggunakan kuesioner

Semester Kuesioner yang dibagikan kepada staf.  Pegawai yang bekerja minimal 1 tahun.  Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso Pegawai yang sedang cuti Pegawai yang sedang tugas belajar Pegawai yang sedang sakit  Struktur  Proses  Out come  Proses dan Out Come ≥ 80% Ka. Sub. Bag. Kepegawaian INDEKS KEPUASAAN STAF Bulan : ………………………… Tahun : ……………………….. No

Profesi

Jumlah Responden

Nilai Indeks

Kepuasaan

Ket

IAM.7. DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS NO 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10.

11.

12. 13. 14.


FREKUENSI PENGUMPULAN DATA METODOLOGI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi TIPE INDIKATOR


DATA 10 BESAR PENYAKIT DI IRNA Demografi pasien Tergambarnya data demografi 10 besar penyakit di IRNA Suatu kondisi yang menggambarkan 10 besar penyakit di IRNA Data 10 besar penyakit penting bagi rumah sakit untuk mengetahui penyakit yang banyak dirawat di rumah sakit dari data tersebut akan terkait dengan peralatan yang harus dipersiapkan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien Triwulan Angket dan kuesioner Triwulan Survey data LAN Data yang diambil tanggal 1 sampai dengan tanggal berakhirnya bulan.  Struktur  Proses  Out come  Proses dan Out Come Ka. Instalasi rekam medis


5. 6. 7. 8. 9. 10.



11.


12. 13. 14.


PASIEN DHF Demografi pasien Tergambarnya data demografi pasien DHF. Suatu kondisi yang menggambarkan seberapa jumlah pasien DHF. Data pasien DHF penting bagi rumah sakit karena terkait dengan KLB maupun kesiapan sarana dan prasarana rumah sakit bila mengalami KLB. Triwulan . Survey. Triwulan Survey data LAN Data yang diambil tanggal 1 sampai dengan tanggal berakhirnya bulan.  Struktur  Proses  Out come  Proses dan Out Come Ka. Ka.Instalasi rekam medis


5. 6. 7. 8. 9. 10.



11.


12. 13. 14.


PASIEN TB Demografi pasien Tergambarnya data demografi pasien TB. Suatu kondisi yang menggambarkan seberapa jumlah pasien TB. Data pasien TB penting bagi rumah sakit karena terkait sarana dan prasarana yang harus dipersiapkan rumah sakit untuk memberantas TB. Triwulan . Survey. Triwulan Survey data LAN Data yang diambil tanggal 1 sampai dengan tanggal berakhirnya bulan.  Struktur  Proses  Out come  Proses dan Out Come Ka. Ka. Instalasi rekam medis


5. 6. 7. 8. 9. 10.



11.


12. 13. 14.


PASIEN HIV Demografi pasien Tergambarnya data demografi pasien HIV. Suatu kondisi yang menggambarkan seberapa jumlah pasien HIV. Data pasien HIV penting bagi rumah sakit karena terkait sarana dan prasarana yang harus dipersiapkan rumah sakit untuk memberantas HIV. Triwulan . Survey. Triwulan Survey data LAN Data yang diambil tanggal 1 sampai dengan tanggal berakhirnya bulan.  Struktur  Proses  Out come  Proses dan Out Come Ka. Ka.Instalasi rekam medis

IAM.8. MANAJEMEN KEUANGAN NO 1. 2.


3.


4.

DASAR PEMIKIRAN

5.


6. 7. 8. 9. 10.

11.


12. 13. 14.


COST RECOVERY RATE (CRR) Efisiensi dan Efektifitas. Tergambarnya tingkat kemandirian rumah sakit. Cost Recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu di bagi dengan jumlah pembelanjaan opersional Rumah Sakit. CRR digunakan untuk mengetahui tingkat kemandirian Rumah Sakit, jika CRR ini baik maka Rumah Sakit telah efisien dan efktif dan mandiri dalam menjalankan operasinal Rumah Sakit. Semester Survey Semester Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 tahun Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu tahun Survey data LAN Belanja yang telah di SPJ Struktur  Proses  Out come  Proses dan Out Come 100 % Ka. Bag. Keuangan 

DATA COST RECOVERY RATE Bulan : ……………………………… Tahun : …………………………….. Total Pendapatan Total Belanja Rumah No Rumah Sakit Sakit

IAM.9.1 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA PASIEN DAN STAF NO 1. 2.


3.


4.

DASAR PEMIKIRAN

5.


6. 7. 8. 9. 10.

DENOMINATOR SUMBER DATA Kriteria Inklusi

11.


12. 13. 14.


AUDIT KEAMANAN MELAKSANAKAN KEGIATAN KELILING RUMAH SAKIT Efisiensi dan Efektifitas Terciptanya lingkungan yang aman dan nyaman bagi pasien dan keluarga pasien, karyawan dan rumah sakit Petugas keamanan melaksanakan kegiatan keliling rumah sakit adalah kegiatan mendatangi wilayah/area rumah sakit setiap shift dalam rangka kewaspadaan terhadap kondisi keamanan rumah sakit pada pkl. 06.00, 15.00 dan 00.00 WIB Penyelenggaraan pelayanan terhadap pasien dan keluarg staf menjadi efisien apabila lingkungannya aman dan nyaman Bulanan Survey 3 Bulan Jumlah hari kegiatan keliling yang memenuhi kriteria dalam periode waktu tertentu Jumlah hari periode waktu yang sama Buku catatan Patroli petugas (security) Struktur  Proses  Outcome  Proses dan Out Come 100 % Ka. bag umum, Koordinator security 

DATA PETUGAS KEAMANAN YANG BERKELILING Bulan : ………………………………… Tahun : ……………………………….. No

Tgl

Nama Petugas

Wilayah Yang dikelilingi

Jam

Kondisi

IAM.9.2 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA PASIEN DAN STAF NO 1. 2.


3.


4.

DASAR PEMIKIRAN

5.


6. 7. 8. 9. 10.

11.


12. 13. 14.


LAPORAN KEHILANGAN DI LINGKUNGAN RS Keamanan dan kenyamanan Terciptanya lingkungan yang aman dan nyaman bagi pasien dan keluarga pasien, karyawan dan rumah sakit Rumah sakit turut serta mengupayakan terciptanya kenyamanan melalui situasi yang aman dan bebas ancaman. Kondisi aman dari kehilangan dapat diketahui berdasarkan laporan kehilangan oleh pasien, pengunjung maupun petugas Penyelenggaraan pelayanan terhadap pasien dan keluarga staf menjadi efisien apabila lingkungannya aman dan nyaman Bulanan Survey 3 Bulan Buku catatan Patroli petugas (security) Struktur  Proses  Outcome  Proses dan Out Come 0 kejadian Ka. Bag umum, Koordinator security 

CATATAN LAPORAN KEHILANGAN Bulan : ………………………………… Tahun : ……………………………….. No

Tgl

Pelapor

Jenis kehilangan

Perkiraan waktu kejadian

Lokasi kejadian

Penerima laporan

ISKP.1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN NO 1. 2.


3.


4.

DASAR PEMIKIRAN

5.

8.


9.

DENOMINATOR

10.


6.

7.

11.

12. 13. 14.



KEPATUHAN DAN KETEPATAN PENGGUNAAN GELANG IDENTITAS PASIEN RAWAT INAP Keselamatan Mencegah terjadinya kesalahan dalam melakukan identifikasi pasien serta meningkatkan ketelitian dan kecocokan layanan dengan individu yang mendapat layanan.  Gelang identitas pasien adalah suatu penanda yang di berikan kepada pasien yang rawat inap sebagai identifikasi pasien yang terdiri minimal 2 identitas berwarna biru / pink.  Kepatuhan penggunaan gelang identitas adalah kepatuhan dalam pemasangan gelang identitas pada pasien baru di ruang rawat inap.  Ketepatan penggunaan gelang identitas adalah ketepatan penggunaan gelang identitas sesuai dengan standar prosedur operasional yang telah ditetapkan Suatu identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar dalam suatu pelayanan kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu resiko paling serius terhadap keselamatan pasien. Bulanan

Metode dengan observasi gelang identitas pasien dan cek dokumen penggunaan gelang. Triwulan Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas dengan baik dan benar (gelang identitas warna biru dan pink termasuk posisi pemasangan gelang) dalam periode waktu tertentu. Jumlah seluruh pasien baru yang rawat inap di ruangan tersebut dalam periode waktu yang sama Semua pasien baru yang rawat inap Struktur  Proses  Out Come  Proses dan Out Come 100% PIC Peningkatan Mutu masing-masing unit, Ka. Pav 

CHECK LIST KEPATUHAN DAN KETEPATAN PENGUNAAN GELANG IDENTITAS PASIEN RAWAT INAP Bulan : …………………………………….. Tahun : ……………………………………. Ruangan : ………………………………… No

Tgl

Nama Pasien

Tgl MRS

No. RM

Pasien di Pasang Gelang (Ya/Tidak)

Gelang terpasang sesuai prosedur (Ya/Tidak)

Ket

ISKP.2. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF NO 1. 2.


3.


4.

DASAR PEMIKIRAN

5.

8.


9.

DENOMINATOR

10.

SUMBER DATA

6.

7.

Kriteria Inklusi

11.

12. 13.



KETEPATAN MELAKUKAN SBAR – TBAK SAAT MEMBERI / MENERIMA INSTRUKSI VERBAL DAN TELEPON Keselamatan pasien. Menurunkan kesalahan dalam meningkatkan keselamatan pasien. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam keselamatan pasien dengan prosedur pelaporan dengan teknis SBAR – TBAK.  Komunikasi efektif adalah proses serah terima informasi yang akurat, lengkap, tidak meragukan dan dimengerti oleh penerima pesan.  Prosedur TBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi  Akar masalah insiden keselamatan pasien tersering adalah problem komunikasi komunikasi yang paling rentan mengalami kesalahan adalah pemberian instruksi yang dilakukan secara verbal dan atau melalui telepon. Karena itu perlu dilakukan standarisasi teknik berkomunikasi saat instruksi verbal/telepon diberikan dengan menggunakan teknik TBAK.  Komunikasi antara dokter, perawat dan tenaga kesehatan yang lain mampu mengurangi kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien selama dalam perawatan di rumah sakit melalui pemberian informasi yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan dipahami oleh pengirim dan penerima pesan. Bulanan

Metode cek dokumen rekam medik

Triwulan Jumlah pelaporan yang menggunakan teknik TBAK saat melakukan instruksi verbal/per telepon dalam periode waktu tertentu. Jumlah pelaporan melalui instruksi verbal/per telepon dalam periode waktu yang sama. Dokumen Rekam Medik Terpadu/buku catatan komunikasi via telpon Struktur  Proses  Out Come  Proses dan Out Come 100% Ka. IRNA 

14.

CHECK LIST KOMUNIKASI EFEKTIF (TBAK – SBAR)

FORMAT PENCATATAN

Bulan : ……………………….. Tahun: ………………………. Ruangan : ……………………………………………………. No

Tgl Audit

Nama Pasien

No RM

Perihal pelaporan

Dilakukan prosedur pelaporan dengan TBAK – SBAR (Cek dokumen) (Ya/Tdk)

K e t

ISKP.3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

NO 1. 2. 3.


AUDIT KEPATUHAN PENYIMPANAN OBAT ELEKTROLIT PEKAT DI RUANG RAWAT INAP Keselamatan Meningkatkan keamanan penggunaan obat elektrolit pekat 1) Obat elektrolit pekat adalah obat-obatan yang mempunyai konsentrasi tinggi yang signifikan beresiko membahayakan pasien bila digunakan salah atau pengelolaan yang kurang tepat. 2) Obat elektrolit pekat yang diaudit dalam indicator ini adalah: KCL 7,64%. Natrium bicarbonate 8,4%. 3) Dianggap benar atau patuh apabila ruang rawat inap tidak menyimpan elektrolit pekat tersebut  

4.

DASAR PEMIKIRAN

5.

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA METODOLOGI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA NUMERATOR DENOMINATOR

6.

7. 8. 9. 10

SUMBER DATA Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi

11

TIPE INDIKATOR

12 13


14

Obat elektrolit pekat memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event) ketika tidak dilakukan manajemen penyimpanan yang benar di ruang rawat inap. Bulanan

 

Councurent Survey 3 kali/minggu

Triwulan Jumlah yang benar saat survey pada periode waktu tertentu Jumlah seluruh survey kepatuhan pada periode waktu yang sama Pengamatan langsung (audit) KCL 7,64% dan Natrium bicarbonate 8,4%. Obat waspada tinggi yang tidak tergolong kategori elektrolit pekat.  Struktur  Proses  Out Come  Proses dan Out Come 100% APJP/ Ka. Instalasi Farmasi. AUDIT KEPATUHAN PENYIMPANAN OBAT ELEKTROLIT PEKAT DI RUANG RAWAT INAP Bulan :……………………………… Tahun : ……………………… Ruangan : …………………………….

Tgl Survey

Penyimpanan elektrolit pekat Patuh Tidak

Keterangan

ISKP.4. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI NO 1. 2. 3.

4.


KELENGKAPAN PENGISIAN FORMAT CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI Keselamatan Tergambarnya ketepatan lokasi, proredur dan pasien Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien tindakan operasi untuk meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi dan meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah dilakukan

DASAR PEMIKIRAN

Check keselamatan pasien operasi terdiri dari: 1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi dan tim dinyatakan siap, dipimpin oleh dokter anastesi dan perawat. 2. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum insisi area operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah. 3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah. 4. Komponen yang harus di lengkapi pada check list tersebut adalah: Kolom identitas (Nama, umur, no RM, dan jeniskelamin) Waktu pelaksanaan tindakan SIGN IN, TIME OUT dan SIGN OUT (tanggal, jam awal, dan jam akhir). Check list masing-masing tindakan SIGN IN, TIME OUT dan SIGN OUT. Nama dan tandatangan petugas di setiap tindakan SIGN IN, TIME OUT dan SIGN OUT. Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila ada salah satu/lebih komponen yang tidak terisi maka akan dinyatakan tidak lengkap. 









5.

8.


9.

DENOMINATOR

10


6.

7.

11

12 13



Bulanan

Cek dokumen

Triwulan Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap pada periode waktu tertentu. Jumlah seluruh tindakan operasi dalam periode waktu yang sama. Cekd okumen Seluruh tindakan operasi Struktur  Proses  Out Come  Proses dan Out Come 100% Ka. Instalasi Bedah Sentral 

14.

FORMAT PENCATATAN

KELENGKAPAN PENGISIAN FORMAT KESELAMATAN PASIEN OPERASI Bulan : ………………………. Tahun : …………………………… Instalasi : …………………………………………………………….. No

Nama pasien

No RM

Jenis tindakan operasi

Check list keselamatan pasien operasi lengkap (ya/tidak)

Bagian mana yang tidak lengkap (jika tidak lengkap )

Ket

ISKP.5. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN NO 1. 2. 3.

4.


DASAR PEMIKIRAN

AUDIT KEBENARAN PELAKSANAAN CUCI TANGAN SESUAI DENGAN 6 LANGKAH Keselamatan pasien Mengurangi resiko infeksi akibat pelayanan rumah sakit Cuci tangan adalah tindakan membersihkan tangan bagi petugas kesehatan yang dilakukan untuk menghilangkan atau mengurangi mikroba yang ada pada kulit, sehingga tidak menimbulkan kontaminasi silang dengan membersihkan 4 sisi dan 1 ujung melalui 6 langkah cuci tangan. Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang penting dalam mencegah infeksi nasokomial. Tangan adalah media yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi. 1 minggu 2 kali 



5.

8.


9.

DENOMINATOR

10.


6.

7.

11.

12. 13. 14.



Survey

Triwulan Jumlah petugas yang dapat melakukan cuci tangan 6 langkah dengan benar pada periode waktu tertentu. Jumlah semua petugas yang diobservasi pada periode waktu yang sama. Semua petugas yang cuci tangan sesuai 6 langkah

Struktur  Proses  Out Come  Proses dan Out Come 100% PPI 

AUDIT KEBENARAN PELAKSANAAN CUCI TANGAN SESUAI DENGAN 6 LANGKAH Bulan : ………………………… Tahun : ………………………… Ruang : ……………………….. No

Profesi Petugas

Enam Langkah Cuci Tangan 0

Total Kepatuhan 6 langkah (%)

1

3

Jumlah petugas yang dapat melakukan dengan benar di bagi dengan jumlah petugas yang di observasi

Ket : 0 = Tidak bisa melakukan. 1 = Melakukan tapi salah. 2 = Melakukan dengan benar.

ISKP.6. PENGURANGAN RESIKO JATUH NO 1. 2.


3.


4.

DASAR PEMIKIRAN

SURVEY KEPATUHAN PAMASANGAN PENANDA RESIKO JATUH Keselamatan Mencegah terjadinya pasien mengalami KTD/Insiden pasien jatuh. Penanda resiko jatuh adalah suatu penanda yang diberikan kepada pasien yang rawat inap yang didapatkan dari hasil pengkajian resiko jatuh dengan diberikan stiker penanda warna kuning. Perawat bertanggungjawab dalam mengidentifikasi pasien yang berisiko. Salah satu upaya dalam mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan pemasangan penanda resiko jatuh berwarna kuning sebagai tanda perhatian/alert terhadap orang yang memakai penanda warna kuning. Pasien yang jatuh akan menimbulkan cidera perlukan bahkan dapat menjadi kejadian sentinel. Satu minggu 2 kali





5.

8.


9.

DENOMINATOR

10


6.

7.

11


12 13 . 14 .


Survey

Triwulan Jumlah pasien yang terpasang penanda resiko jatuh (kuning) pada periode waktu tertentu. Jumlah pasien yang berpotensi/beresiko jatuh pada waktu yang sama. Semua pasien yang dirawat yang beresiko jatuh. Struktur  Proses  Out Come  Proses dan Out Come 100% PIC Manajemen Keselamatan, IRNA, IRJ, KKPRS 

SURVEY KEPATUHAN PEMASANGAN PENANDA RESIKO JATUH ( KUNING ) BULAN : ……………………………

INSTALASI :…………………………………………………… RUANG :………………………………………………………..

No

Tgl

Nama Pasien

No RM

Pasien resiko jatuh (ya/tdk)

Pasien dipasang gelang kuning (ya/tdk)

Ket

I.IL.1. PERINATAL CARE PENGUKURAN / INDIKATOR DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

PEMBERIAN INISIASI MENYUSUI DINI PADA NEONATUS YANG BARU LAHIR DI RUANG PERINATOLOGI ≤24 JAM Keselamatan Meningkatkan jumlah pemberian inisiasi menyusui dini Kandungan kolostrum pada awal menyusui sangatlah baik bagi tumbuh kembang neonatus

4.

DASAR PEMIKIRAN

5.

8.


ASI merupakan makanan yang paling baik untuk bayi karena dapat meningkatkan kecerdasan, daya tahan tubuh, menciptakan jalinan kasih sayang antara ibu dan anak, ekonomis, anti alergi, mengnadung lactoferin, zat anti virus folio, membantu pertumbuhan selaput usus bayi sebagai perisai untuk menghindari zat-zat yang merugikan. Bulanan

9.

DENOMINATOR

10.


NO 1. 2. 3.

6.

7.

Kriteria Ekslusi 11.

TIPE INDIKATOR

12. 13.


14.

survey

Triwulan Jumlah bayi sehat yang lahir yang dilakukan inisiasi menyusui dini ≤ 24 jam dalam periode waktu tertentu Jumlah bayi sehat yang lahir dalam periode waktu yang sama. Neonatus sehat tanpa kontra indikasi di ruang perinatolgi. Neonatus yang baru lahir dengan kontra indikasi (aspixia, distres napas, rds dll).  Struktur  Proses  Out Come  Proses dan Out Come 100% Ka. Instalasi Perinatologi, PIC Peningkatan Mutu RS CHECKLIST PELAKSANAAN INISIASI MENYUSUI DINI RUANG NEONATUS (SERUNI) Bulan:……………………………… No

Nama Bayi

No RM

IMD (Ya/Tidak)

Ket

I.IL.2. ACUTE MYOCARDIAL INFACTION ( AMI) NO 1. 2.


3.


4.

DASAR PEMIKIRAN

5.


6.

7. 8. 9. 10.

DENOMINATOR SUMBER DATA Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi

11.

TIPE INDIKATOR

12. 13.


14.

PASIEN DENGAN DIAGNOSA IMA YANG MENDAPATKAN ASPIRIN ≤24 JAM Keselamatan pasien Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani kasus infark secara tepat, cepat dan adekuat. Pasien dengan diagnosa IMA adalah pasien yang datang melalui IGD dengan keluhan nyeri dada spesifik atau eqivalen dengan angina misalnya sesak nafas, diapheresis, atau GI Symtom mendapat terapi aspirin ≤24 jam sejak tiba di triase sekunder. Pasien dengan diagonosa IMA jika tidak diberi Aspirin dalam jangka waktu ≤24 jam dapat meningkatkan angka kematian pasien. Bulanan

Survey

Triwulan Jumlah pasien yang diberikan aspirin ≤ 24 jam dalam periode waktu tertentu Jumlah semua pasien IMA dalam periode waktu yang sama Pasien dengan kelainan faal darah kontraindikasi dengan pemakaian aspirin)  Struktur  Proses  Out Come  Proses dan Out Come 100% Petugas ICU

(pasien

yang

I.IL.3. PEDIATRI NO 1. 2. 3.


4.

DASAR PEMIKIRAN

5.


6.

7. 8. 9. 10.

11.

12. 13. 14.



PASIEN ASMA YANG MENDAPATKAN TERAPI NEBUL SELAMA PERAWATAN Keselamatan pasien Untuk mengurangi tingkat sesak pada pasien asma Asma adalah batuk berulang, persisten dengan karakteristik hilang timbul secara episodik cendurung pada malam atau dini hari, musiman, setelah aktifitas fisik. Manfaat nebulizer adalah membantu kelancaran pernafasan bagi pasien. Memberikan rasa nyaman pada pasien yang menderita asma. Bulanan

survey

Triwulan Semua pasien asma dalam 1 bulan Jumlah pasien yang diberikan nebulizer dalam satu bulan Jumlah semua pasien asma dalam satu bulan yang sama  Struktur  Proses  Out Come  Proses dan Out Come 100% Ka. Ruang Melati

I.IL.4. STROKE ( STK ) PENGUKURAN / INDIKATOR DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

PEMBERIAN ANTI TROMBOTIK BAGI PASIEN STROKE ISKEMIK YANG PULANG DARI PERAWATAN Keselamatan dan kenyamanan Menurunkan angka kekambuhan Stroke Infark Trombotik Diberikannya aspirin dosis 80-160 mg atau cupidogre 75 mg pada semua psien stroke infark trombotik saat pulang dari rumah sakit (kecuali ada kontra indikasi)

4.

DASAR PEMIKIRAN

Bedasarkan hipothesis dan penelitian aspirin/cupridogree dapat mencegah kekambuhan stroke

5.

Bulanan

8.


9.

DENOMINATOR

10.


NO 1. 2. 3.

6.

7.

11.

12. 13. 14.



Survey

Tri wulan Jumlah seluruh pasien stroke infark trombosis pulang yang mendapatkan aspirin atau cupridogre Jumlah seluruh pasien stroke infark trombotik yang pulang Dokumen Rekam Medik Semua pasien yang didagnosis stroke infark trombotik Struktur  Proses  Out Come  Proses dan Out Come 100% Stroke Corner 

Profil Indikator Mutu RS

Recommend Documents