UNUSA LANGUAGE CENTER Alamat : Jl. SMEA No. 57 Surabaya Surabaya Website : ulc.unusa ulc.unusa.ac.id .ac.id Email:
[email protected] Email:
[email protected]
FORMULIR PENDAFTARAN 4X6
NAMA LENGKAP LENGKAP
Background
REG. NUMBER
(di isi oleh petugas)
Merah
TEMPAT / TGL LAHIR
ALAMAT RUMAH JENIS KELAMIN
Male
Female
ASAL INSTITUSI
FAKULTAS/PRODI
SEMESTER * NO. HP/WA EMAIL TOEFL
PELAYANAN
Pilihan waktu Test
Senin,
( EPT) TOEFL Preparation : o Short Package o Medium Package o Long Package __________________________ Selasa,
Rabu,
Kamis,
Jumat,
Keterangan: 1.* Hanya untuk peserta mahasiswa 2. Peserta mohon melengkapi foto berwarna background merah ukuran 4x6 cm (langsung ditempel) 3. Soft copy/file foto di kirim ke e-mail
[email protected] 3. Konfirmasi Pelaksanaan Test H-2 Surabaya,___________________ Surabaya,______________________________ ____________ _
( __________________________ _____________ ______________ _) Petugas
( __________________________ _____________ _______________) __) Peserta
