Formulir Pendaftaran Pramuka

GERAKAN PRAMUKA GUGUS DEPAN 17001 - 17002

PANGKALAN SMP NEGERI 1 SANGKAPURA Jl. Wiayata Wiayata Mandala No. 2 Sangkapura

FOMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA 1. Nama Lengkap

: …………………………………………………….

2. Tempat Tanggal Lahir

: …………………………………………………….

3. Agama

: …………………………………………………….

4. Nama Orang Tua / Wali

: …………………………………………………….

5. Pekerjaan

: …………………………………………………….

6. Alamat Rumah

: …………………………………………………….

7. Nomor Telepon

: ………………………HP…………………………

8. Anak Ke

:…………Jumlah Saudara, Pa………..Pi………….

9. Golongan Darah

: …………………………………………………….

10. Ba Bakat Dan Hobi

: ……………………………………………………. …………………………………………………….

11. Hal Yang Perlu Perlu Diperhatik Diperhatikan an : (Kebiasaan, Kesehatan, Bahasa Yang Dikuasai) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 12. Pengalaman Dalam Pramuka; Tahun …………Sebagai……………………………………… …………Sebagai……………………………………… Tahun …………Sebagai…………… …………Sebagai……………………………………… ………………………… Tahun …………Sebagai…………… …………Sebagai……………………………………… …………………………

CATATAN PRIBADI ANGGOTA PRAMUKA

GUSUS DEPAN 17001 - 17002 PANGKALAN SMP NEGERI 1 SANGKAPURA 1. Nama Lengkap

: …………………………………………….

2. Nama Panggilan

: …………………………………………….

3. Tempat dan Tanggal Lahir

: …………………………………………….

4. Agama

: …………………………………………….

5. Masuk Anggota Tanggal

: …………………………………………….

6. Sifat Baik Yang Perlu Dikembangkan

: …………………………………………….

7. Sifat Kurang Baik Yang Perlu Dikurangi

: …………………………………………….

8. Latihan Kepemimpinan Yang Pernah Diikuti

: …………………………………………….

9. Peristiwa Penting Selama Jadi Anggota

: …………………………………………….

10. Observasi Terhadap Pribadi Anggota  Kecerdasan  Gotong royong  Kedisiplinan Kegembiraan  Suka Menolong  Loyalitas  Kejujuran  Inisiatif  Kepribadian

No 1

: ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : …………………………………………………………………….

Peristiwa Penting Naik golongan penggalang

2

Dilantik menjadi penggalang

3

Dilantik menjadi penggalang Ramu

4

Dilantik menjadi penggalang Rakit

5

Dilantik menjadi penggalang Terap

6

Dilantik menjadi penggalang Garuda

7

Pencapaian SKK :

8



9



10



11



12



Tanggal

Tempat

11. Penyakit atau gangguan kesehatan yang sering kambuh …………………………………………………………………………………………………. 12. Kegiatan kepramukaan atau kegiatan lain yang pernah diikuti …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. 13. Mutasi anggota tanggal ………………………………………………………………………... Ke Gugus Depan ……………………………………………………………………………….