FORMULIR PENDAFTARAN PAUD

FORMULIR PENDAFTARAN Tahun Pelajaran : …………………….. No. Urut :…………..

A. Keterangan Murid 1. Nama Murid (Nama Panggilan)

: ............................................................ .................................................................................. ......................

2. Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

3. Kelahiran

: a. Tempat : ............................................................... b. Tanggal/bln/thn :..................................................

4. Agama

: ............................................................ .................................................................................. ......................

5. Suku Bangsa

: ............................................................ .................................................................................. ......................

6. Anak Ke

: ............................................................ .................................................................................. ......................

7. Jumlah Saudara kandung / tiri/ angkat : ………………………../ 8. Alamat dan No Telepon

/

/

: ............................................................ .................................................................................. ...................... ....................................................................................

9. Bertempat Tinggal Pada

: Orang tua/ Nenek/ Saudara/ ...................................

B. Keterangan Orang Tua / Wali Murid 1. Nama ORang Tua Kandun

:a. Ayah : .............................................................. b. Ibu

2. Tempat Tanggal Lahir

: ..............................................................

:a. Ayah : .............................................................. b. Ibu

3. Pendidikan Terakhir

: ..............................................................

:a. Ayah : .............................................................. b. Ibu

4. Pekerjaan

: ..............................................................

:a. Ayah : .............................................................. b. Ibu

5. Agama

: ..............................................................

:a. Ayah : .............................................................. b. Ibu

6. Alamat / No. Tlp

: ..............................................................

:a. Ayah : .............................................................. b. Ibu

: ..............................................................

C. Keadaan Murid pada Umumnya 1. Berat Badan / Tinggi Badan

: …………………………………….. …………………………………….. Kg / …………………………Cm

2. Penyakit yang Pernah Diderita

: ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………

3. Kecelakaan yang Pernah Dialami

: ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………

4. Kelainan Khusus dalam Berperilaku : ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….. …………..

D. 1. Diterima Tanggal 2. Keluar Tanggal

: …………………………………………………….. …………………………………………………….. : ……………………........... Alasan :…………………………………………………….. Depok, ..........................201....

Ketua,

Orang Tua Murid

....................

........................................

*) Coret yang tidak perlu