Jalan Veteran Pasar VII Manunggal – Labuhan Deli Deli Serdang – 20373 Telp./Fax : 061-6851729 Website : http://smactf.sch.id E-mail :
[email protected] A K R E D I T A S I
A 25 Oktober 2016
Nomor Lampiran Hal
: 399/SMA-CTF/P.h/X/2016 : 1 (satu) set : PEMBERITAHUAN PENERIMAAN BEASISWA Yth. Bapak / Ibu Kepala SMP / MTs Se- Provinsi Sumatera Utara ditempat Bismillahirrahmanirrahim Assalamualaikum Wr. Wb. Dengan hormat, Semoga Bapak/Ibu dalam keadaan sehat wal’afiat dan selalu dilindungi oleh Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa. Selanjutnya, sehubungan dengan Perekrutan Siswa Baru SMA Unggulan CT Foundation tahun pelajaran 2017/2018 dengan Program Beasiswa Penuh, maka kami sampaikan kepada bapak/ibu sebagai berikut: 1. Perekrutan Siswa Baru dibuka mulai tanggal 1 November 2016 sampai 15 Januari 2017. 2. Seleksi calon siswa meliputi test akademik tahap I, test akademik tahap II, psikotest, survey lapangan, wawancara, test kesehatan dan tes kebugaran. 3. Menyampaikan informasi ini kepada siswa/i kelas IX Tahun Pelajaran 2016/2017 dan alumni Tahun Pelajaran 2015/2016. 4. Pendaftaran dilakukan dengan mengirimkan daftar nama siswa yang direkomendasikan (format terlampir) dan dikirimkan via pos atau diantarkan langsung ke alamat Panitia Perekrutan Siswa/i Baru (P2SB) SMA Unggulan CT Foundation dengan alamat Komplek Rumah Anak Madani Jln. Veteran Pasar VII Manunggal, Kec. Labuhan Deli – Kab. Deli Serdang 20373 Sumatera Utara. 5. Siswa yang telah didaftarkan, diwajibkan membawa formulir pendaftaran pada saat test akademik tahap I dilaksanakan. 6. Formulir, persyaratan dan waktu seleksi dapat di unduh (download) melalui : - website www.smactf.sch.id. - Facebook : SMACTFoundation - Twitter : @SMACTfoundation 7. Surat ini merupakan pemberitahuan, informasi yang ada pada surat ini dapat disampaikan kepada pihak yang membutuhkan. Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Wassalamualaikum Wr. Wb. Kepala,
Daulat Siregar, M.Pd., M.Si. N.I.Y. 12.04.28 CC. 1. Arsip
Dengan Pendidikan Hidup Lebih Sejahtera
PROGRAM BEASISWA (FULL SCHOLARSHIP) TAHUN PELAJARAN 2017/2018 CT CORP merupakan perusahaan induk yang yang membawahi Trans TV, Trans 7, Trans Studio, Bank Mega, Carrefour, dan perusahaan-perusahaan lainnya. SMA Unggulan Chairul Tanjung Foundation yang juga merupakan bagian dari CT CORP mengundang putra-putri terbaik Indonesia untuk belajar, menggapai citacita, dengan beasiswa penuh yang mencakupi biaya pendidikan dan biaya hidup. A. PERSYARATAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Warga Negara Indonesia (WNI) laki-laki atau perempuan yang tinggal di Provinsi Sumatera Utara Beragama Islam Sehat jasmani dan rohani Siswa kelas IX SMP/MTs pada Tahun Pelajaran 2016/2017 atau siswa yang sudah lulus Tahun Pelajaran 2015/2016 Belum pernah mengikuti seleksi beasiswa CT Foundation sebelumnya Terdaftar sebagai siswa di Data Pokok Pendidikan Dasar (Dapodikdas) Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dan memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) yang valid Berasal dari keluarga miskin dan bersedia untuk disurvei Mendapat persetujuan orang tua/wali Bersedia tinggal di asrama dan mengikuti disiplin yang telah ditetapkan sekolah Pekerjaan orang tua adalah non PNS/BUMD/BUMN Mengisi formulir yang telah disediakan Mengikuti proses seleksi Pendaftaran melalui pos atau diantar langsung ke panitia penerimaan siswa baru
B. KELENGKAPAN BERKAS 1. 2. 3. 4.
Formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap dengan pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar Surat persetujuan orang tua/wali Surat rekomendasi dari kepala sekolah Photocopy sertifikat juara OSN/KSM minimal tingkat kabupaten kota (jika ada)
C. WAKTU DAN CARA PENDAFTARAN Pendaftaran dibuka tanggal 1 November 2016 dan ditutup tanggal 15 Januari 2017. Formulir pendaftaran dapat diambil di sekretariat Panitia Perekrutan Siswa Baru (P2SB) SMA Unggulan CT Foundation atau dapat di-download di website www.smactf.sch.id. Formulir pendaftaran dan surat persetujuan orangtua wajib dibawa ketika Tes Potensi Akademik Tahap I sementara Surat Rekomendasi Kepala Sekolah (contoh terlampir) sebagai bukti pendaftaran dapat dikirimkan via pos atau diantarkan langsung ke alamat: SMA UNGGULAN CT FOUNDATION d/a Komplek Rumah Anak Madani Jl. Veteran Pasar VII Manunggal – Labuhan Deli Deli Serdang 20373 Sumatera Utara Telp/Fax: (061) 6851729 Email:
[email protected] Contact Person: Daulat Siregar, M.Pd., M.Si (081361633323), Hendri Bahrul Alam, SHI., M.M. (085235040214), Sholeh Nurdin, S.H.I. (081375248556), Erwin Syahputra, M.Pd. (085275600622), M. Yudi Alfan, S.Sos. (081262015507) D. PROSES SELEKSI 1. 2. 3. 4.
Tes potensi akademik tahap I yang meliputi Matematika dan IPA Tes psikologi dan potensi akademik tahap II yang meliputi Matematika, IPA, dan Bahasa Inggris Survey keluarga calon siswa Wawancara, tes kesehatan (TBC, Hepatitis, narkoba) dan tes kebugaran (lari, push up, sit up dan lift up)
NO. BERKAS*: _____________________
FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA TAHUN PELAJARAN 2017/2018 1. BIODATA CALON SISWA 1.
NAMA CALON SISWA
: _________________________________________________
2.
TEMPAT TANGGAL LAHIR
: _________________________________________________
3.
JENIS KELAMIN
: _______________________AGAMA______________________
a. ALAMAT RUMAH
: _________________________________________________
b. DESA/KELURAHAN
: _________________________________________________
c. KECAMATAN
: _________________________________________________
d. KABUPATEN
: ___________________________________________________________________
4. NO. HP CALON SISWA
: ______________________ NO. HP WALI: ______________________ (wajib diisi)
5. ASAL SEKOLAH
: ___________________________________________________________________
6. ALAMAT SEKOLAH
: JL._________________________________________________No._____________
a. DESA/KELURAHAN
: ___________________________________________________________________
b. KECAMATAN
: ___________________________________________________________________
c. KABUPATEN
: ___________________________________________________________________
7. NO. HP GURU
: _______________________________________________ (contact person sekolah)
8. PRESTASI CALON SISWA NO.
: minimal tingkat kabupaten dan dilampiri dengan bukti sertifikat JENIS NAMA KEGIATAN TINGKAT TAHUN (INDIVIDUAL / GRUP)
1
OSN
2
KSM
JUARA
3 4 5 2. DATA KELUARGA CALON SISWA 2.1. DATA ORANG TUA: NAMA AYAH: _________________________________________________ USIA AYAH: _________________________________________________ PEKERJAAN AYAH: _________________________________________________ PENGHASILAN / BULAN: _________________________________________________ PENGHASILAN LAIN – LAIN / BULAN: PEMERINTAH_________________________________
NAMA IBU: _________________________________________________ USIA IBU: _________________________________________________ PEKERJAAN IBU: _________________________________________________ PENGHASILAN / BULAN: _________________________________________________ TOTAL PENGHASILAN / BULAN:
LAIN-LAIN ___________________________________ 2.2. DATA TANGGUNGAN KELUARGA: NO NAMA 1
USIA
PENDIDIKAN (LINGKARI) TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA
2
TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA
3
TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA
4
TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA
5
TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA
BIAYA PER BULAN
3. DATA ASET KELUARGA 3.1 RUMAH / TEMPAT TINGGAL (LINGKARI) STATUS KEPEMILIKAN HAK MILIK/WARISAN/SEWA/MENUMPANG/DINAS/KPR LUAS TANAH _______________________ M2 HARGA SAAT INI _________________________ LUAS BANGUNAN _______________________ M2 HARGA SAAT INI _________________________ BAHAN PEMBUAT RUMAH BATU / KAYU / ANYAMAN BAMBU / ______________ BAHAN ATAP ASBES / KAYU / GENTENG / ANYAMAN BAMBU / _______________ MANDI CUCI KAKUS MILIK SENDIRI DIDALAM RUMAH / DI LUAR RUMAH / UMUM LANTAI KERAMIK / PLESTER SEMEN / TANAH /___________________ SUMBER LISTRIK PLN / GENSET / BELUM ADA LISTRIK DAYA LISTRIK ________________ WATT BIAYA PERBULAN _____________________ SUMBER AIR UTAMA SUMUR / PAM / ____________ JARAK DARI PUSAT KOTA _____________ KM 3.2 INVESTASI TABUNGAN/GIRO /…………… EMAS / BERLIAN /……………... SAWAH / KEBUN /…………….. RUMAH / RUKO/………………. ASURANSI / ARISAN / ……….. BINATANG TERNAK
_____________________ NILAI SAAT INI _____________________ NILAI SAAT INI _____________________ NILAI SAAT INI _____________________ NILAI SAAT INI _____________________ NILAI SAAT INI _____________________ NILAI SAAT INI
Rp______________________________ Rp______________________________ Rp______________________________ Rp______________________________ Rp______________________________ Rp______________________________
3.3 FASILITAS (RUMAH TANGGA, HIBURAN, KOMUNIKASI, ELEKTRONIK, TRANSPORTASI) NAMA BARANG
MERK / TYPE
KONDISI BARANG
HARGA BELI
HARGA JUAL (ESTIMASI SAAT INI)
TAHUN BELI
METODE BELI
CICILAN/ BULAN
3.4 RIWAYAT PEREKONOMIAN CICILAN HUTANG PER BULAN:
CICILAN PIUTANG PER BULAN:
TOTAL HUTANG:
TOTAL PIUTANG:
4. PERNYATAAN KAMI MENYATAKAN BAHWA SELURUH DATA DI ATAS ADALAH BENAR DAN BERSEDIA BERTANGGUNG JAWAB SEKIRANYA ADA DATA-DATA YANG TIDAK BENAR SERTA MENANGGUNG SANKSI YANG DIBERIKAN OLEH CT FOUNDATION. TANGGAL:_____________________________ ORANG TUA/WALI SISWA
CALON SISWA
NAMA:_________________________________
NAMA:__________________________________
kop sekolah
SURAT REKOMENDASI NOMOR : 473/SMA-CTF/P.D/VII/2013 Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: _____________________________________________________
NIP
: _____________________________________________________
Jabatan
: _____________________________________________________
Nama Sekolah
: _____________________________________________________
Alamat Sekolah
: _____________________________________________________ _____________________________________________________
No HP
: _____________________________________________________
Menerangkan bahwa nama-nama di bawah ini adalah benar siswa di sekolah yang saya pimpin, berasal dari keluarga kurang mampu dan saya rekomendasikan untuk mengikuti tes penerimaan siswa baru di SMA Unggulan CT Foundation. NO
NAMA SISWA
JENIS KELAMIN
NISN
NO HP YANG BISA DIHUBUNGI
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan jika surat ini tidak sesuai dengan data yang sebenarnya maka kelulusan siswa tersebut di atas dapat digugurkan. Tanggal: ________________________ Kepala Sekolah,
____________________________ Ditandatangani dan distempel
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini: 1.
Nama Ayah
: _____________________________________________________
Tempat/tgl lahir : _____________________________________________________
2.
Alamat
: _____________________________________________________
Pekerjaan
: _____________________________________________________
No. KTP
: _____________________________________________________
No. HP
: __________________________________________ (wajib diisi)
Nama Ibu
: _____________________________________________________
Tempat/tgl lahir : _____________________________________________________ Alamat
: _____________________________________________________
Pekerjaan
: _____________________________________________________
No. KTP
: _____________________________________________________
No. HP
: __________________________________________ (wajib diisi)
Dengan ini menyetujui anak saya untuk mengikuti seleksi masuk SMA Unggulan CT Foundation Tahun Pelajaran 2017 – 2018, yaitu: Nama
: _____________________________________________________
Tempat/tgl lahir : _____________________________________________________ Asal Sekolah
: _____________________________________________________
Demikian surat ini kami buat dengan sadar dan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun. Tanggal: _________________________ Yang menyetujui, Ayah kandung/tiri/angkat*
Ibu kandung/tiri/angkat*
_________________________ Nama & tanda tangan
________________________ Nama & tanda tangan
*coret yang tidak perlu