Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nomor Induk Front (INF) NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS JABATAN DEAN PIMPINAN ! AB ABANG (DP!) ALAMAT ALAMAT ASAL
ALAMAT ALAMAT TINGGAL TINGGAL K"#ur$%$n&K"'$m$t$n&K$u$t"n/Kod*$
TELEP+N/HP Dengan ini mendaftarkan diri sebagai anggota “FRON !"#$"%& '(%) sia* mentaati+ mematuhi !eraturan dan !ersyaratan yang telah ditentukan serta bersedia menerima sanksi a*abila melanggar ketentuan, dan saya berani : -. (ia* menadi muslimin yang beriman dan bertawa serta berakhlakul karimah /. (ia* menegakkan amar ma0ruf nahi munkar. 1. (ia* membela kaum mustadh0afin dan ma2hlumin 3. (ia* meninggikan harkat dan martabat islam dan umatnya 4. (ia* mati syahid di alan &llah (5. Demikian ani ini saya ikrarkan ikhlas karena &llah (5 dan Dialah sebaik6baiknya yang menadi saksi.