ULKUS GENITAL Ulkus genital genital adalah salah satu gejala pada infeksi infeksi menular menular seksual (IMS) yang selama perjalanan penyakitnya ditemukan adanya lesi ulseratif/ ulkus/ tukak atau borok. Adanya lesi ulseratif di genital akan meningkatkan 5!" kali risiko risiko transmisi #I$AI%S. #I$AI%S. Infeksi menular seksual yang dapat bermanifestasi sebagai ulkus genital adalah& !. Sifilis '. Ulk Ulkus mol mole (chancroid ) . #erpes simpleks simpleks genitalis genitalis (herpes genitalis) genitalis)
SIFILIS ama lain& *ues +enerea/ raja singa Sifilis Sifilis adalah IMS yang disebabkan disebabkan oleh bakteri bakteri Treponema pallidum, pallidum, merupakan penyakit kronis dan dapat mengenai seluruh organ tubuh. -ambaran klinisnya dapat menyerupai penyakit lain (the ( the great imitator ). ). ada bayi ditularkan ditularkan in utero atau utero atau karena kontak dengan lesi ibu pada aktu persalinan. Selama perjalanan penyakitnya terdapat masa laten tanpa manifestasi lesi di tubuh. KLASIFIKASI !. Sifi Sifili lis s kong kongen enit ital al a. Sifilis Sifilis kongenital kongenital dini (mun0ul (mun0ul sebelum sebelum umur ' tahun) tahun) b. Sifilis Sifilis kongenital kongenital lanjut (mun0ul setelah setelah umur ' tahun) tahun) '. Sifilis Sifilis akuisita akuisita (klasifikas (klasifikasii epidem epidemiologi iologis) s) a. Sifilis Sifilis dini (sifilis (sifilis yang yang terjadi terjadi dalam ! tahun tahun setelah setelah terinfeksi) terinfeksi) i. Sifi Sifili lis s pri prime merr (S I) ii. ii. Sifi Sifili lis s sekun sekunde derr (S II) II) iii. iii. Sifi Sifili lis s lat laten en dini dini ( early latent syphilis) syphilis ) b. Sifilis Sifilis lanjut (sifil (sifilis is yang terjadi terjadi lebih lebih dari ! tahun tahun setelah setelah infeksi) infeksi) i. Sifi Sifili lis s lat laten en lanj lanjut ut ( late latent syphilis) syphilis ) ii. ii. Sifi Sifili lis s ters tersie ierr (S III III))
GAMBARAN GAMBARAN KLINIS Sifilis primer Sifilis Sifilis ditularkan ditularkan melalui melalui kontak langsung langsung dari lesi infeksius. infeksius. 1reponema 1reponema masuk melalui selaput lendir yang utuh atau kulit yang mengalami abrasi, menuju kelenjar
limfe, kemudian masuk ke pembuluh darah dan diedarkan ke seluruh tubuh. ada saat ini tandatanda klinis dan serologis belum jelas. 1anda klinis yang pertama kali mun0ul adalah timbul lesi primer berupa ulkus di tempat inokulasi, minggu (!"2" hari) setelah 3 coitus suspectus4 (hubungan seksual yang di0urigai sebagai penyebab infeksi). Ulkus ini disebut ulkus durum atau chancre (syphilitic ulcer ), dapat di genital maupun ekstra genital. -ambaran karakteristik ulkus durum& iasanya soliter, tidak nyeri (indolen), bagian tepi lesi meninggi dan keras (indurasi), dasar bersih, tanpa eksudat, ukuran ber+ariasi dari beberapa mm sampai !' 0m. 1erdapat limfadenopati inguinal medial unilateral/bilateral, tidak terdapat gejala konstitusi Adanya ulkus disertai pembesaran kelenjar getah bening disebut kompleks primer ila tidak diobati, ulkus akan menetap selama '6 minggu, lalu sembuh spontan. •
•
•
• • •
ada ulkus dapat ditemukan gerakan T. pallidum. 1es serologis untuk sifilis& non reaktif, namun makin lama lesi terjadi kemungkinan tes menjadi reaktif ( 7 8 minggu)
Sifilis sekunder 1imbul 6 minggu sampai 6 bulan kemudian berupa ruam pada kulit, mukosa dan organ tubuh, dapat disertai gejala konstitusi seperti demam, malaise, sakit kepala, atralgia dan anoreksia. ada stadium ini ulkus masih dapat ditemukan. 9elainan antara lain& Manifestasi kulit pada sifilis sekunder (sifilid)& Sangat ber+ariasi, biasanya simetris, dapat berupa makula, papula, o
o
folikulitis, papulaskuamosa (psoriasiform) dan pustul. %itemukan pada :5; kasus
o
apul basah pada daerah intertriginosa yang lembab disebut kondiloma lata *imfadenopati generalisata ( 7 5"; kasus) #epatomegali Splenomegali ada kasus yang tidak diobati dapat terjadi relaps !' tahun setelah infeksi, lesi sering unilateral, berbentuk arsiner.
%iagnosis sifilis sekunder ditegakkan berdasarkan adanya lesi sifilis sekunder yang khas, hasil pemeriksaan serologis yang reaktif, dapat pula pemeriksaan lapangan gelap positif. Diagnosis anding Sifilis pimer& Chancroid -ranuloma inguinale #erpes genitalis Sifilis sekunder& itiriasis rosea 1inea +ersikolor soriasis Skabies Drug eruption =ksantema +irus Sifilis la!en Sifilis laten merupakan stadium sifilis tanpa manifestasi klinis, dapat berlangsung bertahuntahun atau seumur hidup. Masa laten ini terbagi dua yaitu& *aten dini, kurang dari ! tahun, masih bisa menular *aten lanjut, lebih dari ! tahun, jarang menular, ke0uali pada anita hamil dapat menularkan sifilis pada bayi yang dikandungnya %iagnosis hanya berdasarkan pada tes serologis. ada laten dini titer tinggi, namun setelah diberi pengobatan akan rendah atau non reaktif, sedangkan laten lanjut selalu dengan titer rendah dan sedikit perubahan setelah diberikan pengobatan. Sifilis lan"u! *esi sifilis lanjut berupa endarteritis obliterans pada bagian ujung arteriol dan pembuluh darah ke0il yang menyebabkan peradangan dan nekrosis. ila tidak diobati kerusakan akan semakin hebat pada salah satu organ tubuh >ang paling sering terjadi pada sifilis lanjut adalah& latensi, simtomatik neurosifilis, sifilis benigna lanjut dan sifilis kardio+askuler. 1es serologis umumnya reaktif Sifilis kongeni!al Infeksi pada janin lebih banyak terjadi bila ibu berada pada stadium dini, sebab pada saat ini banyak Treponema yang beredar dalam darah. ada tahun pertama setelah infeksi yang tidak diobati, kemungkinan 2"; akan ditularkan pada bayi yang dikandungnya. ada umumnya makin lama seorang ibu terkena infeksi, maka makin sedikit kemungkinannya menginfeksi janinnya.
ada sifilis kongenital dini, tanda dan gejala yang khas mun0ul sebelum umur ' tahun. *ebih aal mun0ulnya manifestasi klinis, prognosisnya akan semakin buruk. 1andatanda tersebut antara lain& lesi +esikobulosa (segera setelah lahir), lesi papulaskuamosa, sekresi hidung disertai darah, osteokondritis, anemia hemolitik, hepatosplenomegali, kelainan pada 0airan sumsum tulang belakang. Sifilis kongenital lanjut biasanya mun0ul setelah umur ' tahun. *ebih dari setengah penderita tanpa manifestasi klinis ke0uali tes serologis yang reaktif. ada tipe ini tidak menular. 1andatanda sifilis kongenital lanjut, antara lain& keratitis interstitialis, gigi #ut0hinson, gigi Mulberry, ketulian, neurosifilis, sklerosis tulang, fisura sekitar rongga mulut dan hidung (rhagade parrot ),
#EMERIKSAAN LAB$RAT$RIUM% emeriksaan langsung & bahan pemeriksaan dari ulkus ( Reitz serum) Dark field examination ?< emeriksaan tidak langsung& tes serologis untuk sifilis (1SS) / Serologic Test for Syphilis (S1S) ! 1es 1reponema & 1I (T. pallidum Immobilization ), @1AAS (luorescent !ntibody !bsoption Test"# 1#A (Treponema $allidum %aemagglutination !ssay" ' 1es non 1reponema & $%<* (&enereal Diseases Research 'aboratory ), << (Rapid $lasma Reagin) $%<*& sensiti+itas tinggi 1#A& spesifisitas tinggi
skrining konfirmasi
diagnosis
#ENG$BATAN !. Sifilis dini (primer, sekunder, laten dini) - enatin benilpenisilin - ',8 juta IU intra muskuler, dosis tunggal atau - rokain benilpenisilin ",6 juta IU/ hari, intramuskuler selama !" hari berturutturut. - Untuk penderita yang alergi penisilin& i. %oksisiklin ' B !"" mg/ hari per oral, selama " hari ii. 1etrasiklin 8 B 5"" mg/ hari, selama " hari iii. =ritromisin 8 B 5"" mg/ hari selama " hari '. Sifilis lanjut (sifilis 7 ' tahun, laten yang tidak diketahui lama infeksi, kardio+askular, syphilis late benign ke0uali neurosifilis) - enatin benilpenisilin - ',8 juta IU/ minggu, intramuskuler, selama minggu berturutturut, atau - rokain benilpenisilin ",6 juta IU/ hari, intramuskuler selama minggu berturutturut.
-
Untuk penderita yang alergi penisilin& i. %oksisiklin ' B !"" mg/ hari selama " hari atau lebih ii. 1etrasiklin 8 B 5"" mg/ hari selama " hari atau lebih iii. =ritromisin 8 B 5"" mg/ hari selama " hari atau lebih
E&aluasi 'asil #engoa!an ada penderita sifilis stadium dini yang telah dilakukan pengobatan dengan 0ara dan dosis yang adekuat, harus die+aluasi kembali se0ara klinis dan serologis (dengan $%<*) sesudah bulan pengobatan. =+aluasi kedua dilakukan sesudah 6 bulan, dan bila ada indikasi berdasarkan hasil pemeriksaan pada bulan ke6 tersebut, dapat die+aluasi kembali sesudah bulan ke!'.
ULKUS M$LE Ulkus mole atau Chancroid atau soft chancre adalah IMS yang disebabkan oleh %aemophilus ducreyi , dengan masa inkubasi 8!" hari. ada anita sukar ditentukan masa inkubasinya karena sering ditemukan kasus asimtomatis 9arakteristik& Ulkus multipel, nyeri pada 7 5"; kasus, tepi tidak rata, indurasi (). %asar ulkus kotor, mudah berdarah dan nekrotik, kulit sekitar ulkus kemerahan 1erdapat limfadenopati inguinal uni/bilateral yang tera sa nyeri pada 5"; kasus terjadi supurasi perforasi fistula ulkus %apat terjadi autoinokulasi *okasi lesi& sering pada daerah +ul+a, ser+iks, prepu0e, sulkus koronarius, dan analC oral pada oral sexual contac bagian tubuh lain (jarang) karena autoinokulasi
Diagnosis anding% Sifilis #erpes genitalis ada sekitar !"; kasus dapat terjadi koinfeksi. Ulkus mikstum adalah koinfeksi ulkus mole dengan infeksi T. pallidum. #emeriksaan laora!orium% earnaan -ram dari ulkus (sensiti+itas 8"6";) o asil ke0il -ram negatif, yang berderet berpasangan seperti kumpulan ikan (school of s)imming fish) 9ultur o ?< o
#ENG$BATAN !. Siprofloksasin ' B 5"" mg/ hari per oral, selama hari '. =ritromisin base 8 B 5"" mg/hari,per oral selama : hari . Aitromisin ! gram per oral, dosis tunggal 8. Seftriakson '5" mg intramuskular, dosis tunggal
'ER#ES GENITALIS #erpes genitalis adalah IMS yang disebabkan oleh %erpes Simplex &irus (#S$) tipe ! dan ' (2"; kasus herpes genitalis disebabkan oleh #S$ tipe '), dengan gejala khas berupa +esikel berkelompok dengan dasar eritema dan bersifat rekuren. Infeksi herpes genitalis ditularkan melalui kontak langsung dari lesi atau sekret genital yang infeksius. 1ransmisi terjadi pada saat *iral shedding . -ejala yang timbul dapat berat, tetapi dapat pula asimtomatis. ada penelitian retrospektif 5":"; infeksi #S$ tipe ' adalah asimtomatis. ada penderita dengan imunodefisiensi, gejala akan lebih berat, lebih lama, rekurensi lebih sering dengan penyembuhan yang lebih lama. Manifestasi klinis !. =pisode pertama D primer '. =pisode pertama D bukan primer . =pisode rekuren 8. Asimtomatik
Episode per!ama primer Merupakan infeksi primer sejati, mengenai seseorang yang belum pernah terpajan #S$ sebelumnya (seronegatif terhadap antibodi #S$) Masa inkubasi ! minggu ('!' hari) setelah coitus suspectus ada episode ini gejala lebih berat, seringkali disertai gejala sistemik dan dapat mengenai banyak tempat. 9elenjar limfe regional dapat membesar dan nyeri pada perabaan. $esikel berkelompok pada dasar eritem, yang terasa nyeri pustula erosi ulkus krusta keabuabuan *esi baru masih mun0ul sampai hari ke!", reepitelisasi terjadi setelah !5'" hari *okasi& Eanita& introitus, meatus, labia, ser+iks (:";) *akilaki& -lans, sulkus koronarius, uretra, penile shaft# perineal region Farang& perineum, bokong, paha, perianal, skrotum, mons area 9omplikasi& eurologis (!5;) & aseptic meningitis# trans*erse meningitis# sacral radiculitis (retensi urin) ada kehamilan& abortus, malformasi kongenital, lahir mati. •
• •
• •
• •
• • •
•
•
•
Episode per!ama ukan primer ada orang yang pertama kali timbul gejala klinis, namun telah seropositif terhadap antibodi #S$ -ejala lebih ringan dari episode primer, tetapi lebih berat dari episode rekuren •
•
Episode Rekuren -ejala yang timbul biasanya lebih ringan, dapat diaali gejala prodromal seperti gatal, rasa terbakar, disuria @aktor pen0etus & trauma, stress emosi, kelelahan, koitus yang berlebihan, demam, menstruasi, obatobatan (imunosupresif, kortikosteroid), alkohol.
•
• •
DIAGN$SIS BANDING ?han0roid Sifilis dengan infeksi sekunder Ulkus genital karena trauma %ermatitis kontak LAB$RAT$RIUM emeriksaan laboratorium sederhana dengan apus 1an0k yang diarnai dengan -iemsa atau Eright akan tampak sel raksasa berinti banyak, namun pemeriksaan ini mempunyai sensiti+itas dan spesifisitas yang rendah. ?< Serologi •
• •
#ENG$BATAN !. =pisode pertama primer& a. Asiklo+ir 5 B '"" mg/ hari, per oral, selama : hari, atau b. $alasiklo+ir ' B 5"" mg/ hari, per oral, selama : hari '. =pisode kambuhan& a. Asiklo+ir 5 B '"" mg/ hari, per oral, selama 5 hari, atau b. $alasiklo+ir ' B 5"" mg/ hari, per oral, selama 5 hari 0. ila ringan 0ukup diberikan krim asiklo+ir . engobatan supresif (kekambuhan 7 6 kali/ tahun) a. Asiklo+ir ' B 8"" mg/ hari, per oral, se0ara terusmenerus, atau b. $alasiklo+ir ! B 5"" mg/ hari
Gamar () Ulkus durum pada laia ma*or
-amar +) Ulkus durum pada sulkus koronarius
Gamar ,) Ulkus durum eks!ra geni!al Gamar -) Sifilis sekunder. lesi papular
Gamar /) Sifilis psoria!ika
Gamar 0) Lesi pada !elapak !angan dan kaki 1S II dini2
Gamar 3) Kondiloma la!a
Gamar 4) Ulkus mole
Gamar 5) 'erpes geni!alis
Bagan () Ulkus Geni!al 1#endeka!an Sindrom2
Bagan +) Ulkus Geni!al 1Bila Tersedia Laora!orium2
Pengobatan Ulkus Genital
Sifilis stadium dini
Sifilis stadium lanjut
Chancroid
1erpes genitalis episode pertama primer 1erpes genitalis episode kambuhan
Pilih salah satu dari beberapa cara pengobatan yang dianjurkan di bawah ini Benzatin-benzil penisilin 2, juta !", intra muskuler, dosis tunggal
Pilihan pengobatan lain
Alergi penisilin dan tidak hamil
Prokain-benzatin penisilin #,$ juta !"% hari, intra muskuler, selama &# hari berturut-turut
'oksisiklin(() 2 * &## mg% hari, per oral, selama +# hari etrasiklin (() * ##mg% hari, selama +# hari .ritromisin * ##mg% hari, selama +# hari 'oksisiklin(() 2 * &## mg% hari, per oral, selama / +# hari etrasiklin (() * ##mg% hari, selama / +# hari .ritromisin * ##mg% hari, selama / +# hari
Benzatin-benzil penisilin 2, juta !", intra muskuler, sekali seminggu selam + minggu berturut-turut
Prokain-benzatin penisilin #,$ juta !"% hari, intra muskuler, selama + minggu berturut-turut
Siprofloksasin 2 * ## mg% hari, per oral, selama + hari .ritromisin * ## mg% hari, per oral, selama 0 hari Azitromisin & gr, per oral, dosis tunggal Asikloir * 2## mg% hari, per oral selama 0 hari AA" 3alasikloir 2 * ## mg% hari, per oral selama 0 hari Asikloir * 2## mg% hari, per oral selama hari AA" 3alasikloir 2 * ## mg% hari, per oral selama hari AA" Bila ringan dapat digunakan krim asikloir
Seftriakson 2# mg, intramuskuler, dosis tunggal
H) 1idak boleh diberikan kepada ibu hamil, ibu menyusui, anak di baah !' tahun dan remaja HH) 1idak boleh diberikan kepada ibu hamil, ibu menyusui dan anak di baah !' tahun
DAFTAR #USTAKA Sparling @, Sart M, Musher %M, #ealy . ?lini0al manifestation of syphillis. %alam& #olmes 99, Sparling @, Stamm E=, iot , Easserheit F, ?orey *, dkk, penyunting. SeBually 1ransmitted %iseases. =disi ke8. e >ork& M0.-ra #ill, '""& 66!8. 2. Spinola SM. ?han0roid and #aemophilus du0reyi. %alam& #olmes 99, Sparling @, Stamm E=, iot , Easserheit F, ?orey *, dkk, penyunting. SeBually 1ransmitted %iseases. =disi ke8. e >ork& M0.-ra #ill, '""& 62:"". 3. ?orey *, Eald A. -enital herpes. %alam& #olmes 99, Sparling @, Stamm E=, iot , Easserheit F, ?orey *, dkk, penyunting. SeBually 1ransmitted %iseases. =disi ke8. e >ork& M0.-ra #ill, '""& 228. 8. %irektorat Fendral emberantasan enyakit Menular dan enyehatan *ingkungan. edoman penatalaksanaan infeksi menular seksual. Fakarta& %epkes
