Tutoria 5 y 6 Uees

Adelma Yadira Fienco Pérez

Dr. Daniel Tettamanti

TUTORIA 5 Y 6 UEES

HISTORIA CLINICA: CLINICA: Mujer de 55 años que acude a consulta por HTA de difícil control farmacológico. Fue diagnosticada de HTA a los 35 años de edad, con un control difícil a pesar de varios tratamientos combinados, que se modifica constantemente. En dos oportunidades presentó escotomas, confusión mental (disminución de la atención, aletargamiento aletargamiento y desorientación desorientación en tiempo), siendo hospitalizada como Encefalopatía Encefalopatía Hipertensiva. La paciente acude a la consulta por presentar cefaleas matutinas episódicas, tinnitus y dolores torácicos atípicos (sin relación a esfuerzos, tipo hincada, no irradiado que podía durar 6 a 8 horas), se le realizó hace 18 meses con una prueba de esfuerzo no concluyente. Está tomando una combinación combinación de betabloqueante betabloqueante y diurético. Antecedentes familiares: madre fallecida a los 69 años por un EVC y una hermana de 64 años Diabética e HTA EXAMEN FISICO: Presión arterial (media de tres lecturas) después de 10 minutos de reposo de 168/104 mmHg. FC: 72 latidos/min. Peso: 96 kg Talla 1.62 m Choque de punta por fuera de la línea medio clavicular, 2° ruido aumentado (componente aórtico). No soplos. Abdomen: no hepatomegalia, no soplos abdominales. Miembros inferiores edema ++/4+. Fondo de ojo con un cierto grado de espasticidad arterial. EXAMENES AUXILIARES: Colesterol de 205 mg/dL, Triglicéridos de 180 mg/dL, ácido úrico 9 mg/dL. El resto de análisis (hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, enzimas hepáticos, sodio, potasio y sedimento urinario) fueron normales. La proteinuria en orina de 24 horas fue de 0,50 g/24h. El ECG mostraba un patrón de hipertrofia ventricular izquierda, con una suma de la onda S en V1 y de la onda R en V5 de 40 mm. Ecografía renal normal. Se instauraron tres fármacos: inhibidor de la ECA, diurético y betabloqueador, en una sola toma matutina, además se le prescribió aspirina aspirina 81 mg diarios y se insistió en dieta dieta hiposódica e hipocolesterol hipocolesterolémica. émica. En la siguiente visita, tres semanas después, presentaba una media de tres lecturas de presión arterial después de 5 minutos de reposo de 135/85 mmHg, la sintomatología había desaparecido y se realizó un MAPA para evaluar el comportamiento comportamiento de la presión arterial durante 24 hrs que mostró encontrarse encontrarse controlada la presión arterial.

1. ¿Cuál es el beneficio de instaurar un tratamiento con IECA en este paciente?

Controlar la Presión Disminuir la proteinuria Disminuir la hipertrofia ventricular Todas Ninguna 2. ¿Qué cuidados deberíamos tener con los diuréticos en este tipo de paciente?

La hiperuricemia la tos los calambres vértigo la hiperglicemia hiperglicemia



3. ¿Se podría indicar un Calcioantagonista dihidropiridínico en este paciente?

Si No Quizás Está contraindicado Propicia más edemas 4. ¿Por qué es importante saber si un hipertenso es diabético o hiperuricémico para el tx con diuréticos?

Porque aumenta la hiperuricemia Porque disminuye la glicemia ambas son correctas Aumenta la glicemia y la hiperuricemia Ninguna es correcta 5. ¿Cuándo usar un agente betabloqueador en un paciente hipertenso que tiene además?

asma diabetes Taquiarritmias Angina de pecho b, c y d 6. ¿Cuál sería la droga de elección en proteinuria?

Calcioantagonista BRAT -1 Inhibidor de la ECA b y c Todas 7. ¿Qué drogas actúan sobre el sistema Renina?

Betabloqueadores Inhibidor de la ECA BRAT-1 Todas Ninguna



CASO CLINICO N° 2 HISTORIA CLINICA : Paciente mujer de 59 años de edad, que ingresó a urgencias refiriendo un tiempo de enfermedad de 5 años caracterizada por cansancio primero al caminar 15 cuadras, luego a las 10 cuadras y esto se ha incrementado en el último año en que caminaba menos de una cuadra y se agitaba lo que le obligaba a detenerse, así mismo desde hace 6 meses refiere palpitaciones irregulares y esporádicas, de inicio súbito y que tenían una hora de duración, acompañadas de angustia y falta de aire; también ha notado hinchazón de los tobillos, dolor en la zona del hipocondrio derecho y sensación de plétora en el cuello. Desde hace un mes tiene que dormir sobre dos almohadas porque no tolera la posición plana y se tenía que levantar frecuentemente por la noche a orinar. La noche de su ingreso al hospital mientras descansaba, súbitamente sintió que no podía respirar (se asfixiaba), tos con expectoración espumosa y rosada, y palpitaciones. ANTECEDENTES PERSONALES: Refiere “dolor de garganta” frecuente en la infancia y a los 12 años presentó fiebre acompañada de inflamación de rodillas, tobillos y codos en forma alternante y que le postró en cama por unos 15 días. Durante su primer embarazo un médico le informó que tenía un soplo cardiaco. EXAMEN FISICO: Enferma taquipneica, angustiada, que no toleraba el decúbito, con tos y expectoración rosada. P.A.: 100/60 mmHg. F.C.: 138x', pulso arrítmico y filiforme. F.R.: 26x'. T°: 36.5°C. Cuello: con plétora a 90º. Tórax: tirajes, precordio hiperdinámico. A la palpación impulso ventricular izquierdo palpable y thrill. A la auscultación se escucha arritmia, presencia de 3° ruido cardiaco, soplo sistólico y diastólico en foco mitral grado III/VI irradiado a la axila, choque de punta en 6 EICI a nivel de la línea axilar anterior. Pulmones: abundantes estertores en ambos campos pulmonares. Abdomen: hepatomegalia dolorosa a 3 cm del RCD, peristaltismo presente. Miembros inferiores: presencia de edema, blando fácil de deprimir. Pulsos periféricos palpables y simétricos. EXAMENES AUXILIARES: Placa de Tórax: Severa cardiomegalia con cefalización vascular pulmonar. ECG: Ritmo no sinusal, Fibrilación Auricular de Respuesta Ventricular Rápida, promedio 140x' Ecocardiograma: Hallazgos: Ventrículo izquierdo dilatado con espesores parietales conservados, hipocinesia global leve, función sistólica deprimida (fracción de eyección 40%). Aurícula izquierda severamente dilatada. Ventrículo derecho de tamaño en el límite superior normal con función sistólica conservada. Aurícula derecha moderadamente dilatada. Enfermedad mitral reumática de grado severo (estenosis e insuficiencia). Insuficiencia tricuspídea moderada. 1. ¿Cuáles son los criterios para diagnosticar insuficiencia cardiaca?

Tercer ruido Galope Disnea Cardiomegalia 2. ¿Qué exámenes auxiliares se deben realizar en un paciente con sospecha de insuficiencia cardiaca?

Ecocardiografía EKG Péptido Natriurético Nivel de catecolaminas ayc



4. ¿Por qué la paciente ha presentado Fibrilación Auricular?

Crecimiento de Aurícula derecha Por ser hipertensa Por cardioesclerosis Por infección agregada Ninguna de las anteriores

5. ¿En qué casos se debe usar el digital en estos pacientes?

Controlar la frecuencia cardiaca de la fibrilación Para mejorar el inotropismo Para reducir el tamaño cardiaco Para disminuir mortalidad Mejorar calidad de vida

6. ¿En qué casos se debe usar un diurético en estos pacientes?

En todos los casos Sólo si hay edema de miembros inferiores Cuando hay edema palpebral Cuando hay taquicardia Cuando hay ingurgitación yugular 7. ¿Cuál es la ventaja de los inhibidores de la ECA en la Insuficiencia cardiaca?

disminuye mortalidad alivio inmediatamente del paciente Aumenta la precarga aumenta la post carga Ninguna de las anteriores 8. ¿Cuándo usa se debe usar un betabloqueador en la insuficiencia cardiaca?

Si hay taquiarritmias En clase funcional I En todo paciente



Sólo si hay angina Ninguna

CASO CLINICO N° 3 HISTORIA CLINICA: Varón de 62 años, trabajador bancario, acude al consultorio por referir dolor retroesternal opresivo, irradiado a mandíbula y brazo izquierdo, desde 2 horas antes de su llegada, el cual no había cedido al uso de nitratos sublinguales ni al reposo. El paciente había presentado angina de esfuerzo estable durante años, con una ergometría de buen pronóstico tres meses antes del ingreso (descenso del segmento ST en V5, V6 en el estadio 5 del protocolo de Bruce) para la que no se había prescrito ningún medicamento. ANTECEDENTES PERSONALES: Fumador 5 cigarrillos al día, sedentario. Diabético no controlado desde hace 5 años. No hipertenso EXAMEN FISICO PA: 110/60 mmHg, FC: 93x', SaO 2 99%, pálido, sudoroso, persistencia del dolor retroesternal de mediana intensidad. Examen Cardiovascular: tórax simétrico, choque de punta en 5EICI en LMCI. Primer y segundo ruido normal. No 3ª Ruido. No soplos. No galope. Pulsos periféricos simétricos. EXAMENES AUXILIARES: El ECG mostraba ritmo sinusal con supradesnivel del segmento ST en D1, aVL, V5 y V6. EVOLUCION: Se le administra Aspirina 325 mg y nitrato sublingual, se solicita una ambulancia llegando a un centro hospitalario (a las 4 horas de iniciado los síntomas) donde se le inicia Trombolisis con Estreptokinasa 1.5 millones de Unidades en 1 hora. Al finalizar la fibrinolisis el dolor cedió y el supradesnivel desapareció.

Evolucionó el paciente sin incidentes y egresó del hospital al 8º día de su ingreso continuando su recuperación sin incidentes en forma ambulatoria.

1. ¿Cómo se diagnostica la angina estable?

Por Ecocardio Por EKG Por Prueba de esfuerzo



Ninguna todas 2. ¿Cuál no es un factor de riesgo para la enfermedad coronaria?

Hipertensión arterial tabaco Alcohol Sobrepeso diabetes 3. ¿Cuál es el tratamiento de la angina estable?

Nitratos trimetazidina aspirina estatina todas 4. ¿Qué medicación debería recibir el paciente si se sospecha de un infarto en el consultorio?

aspirina betabloqueador antiarritmico lidocaina pentazocina 5. ¿Qué medidas debemos tener en cuenta antes de dar un nitrato sublingual a estos pacientes?

la presión arterial si es diabético si es fumador si es dislipidémico ninguna 6. ¿Cuáles no son elementos para diagnosticar un infarto al miocardio?

angina de pecho las enzimas cardiacas



el EKG la presión arterial disnea

7. ¿Un paciente post-infartado con qué medicación le debemos seguir tratando?

betabloqueador aspirina estatinas nitratos todas 8. ¿Por cuánto tiempo deben usar los antiagregantes plaquetarios en estos pacientes?

por un año por 2 años por 5 años permanentemente por 3 meses

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