TUGAS PATIENT SAFETY
KELOMPOK 4B
SHANNA ALYSIA AZIZ
G1A114011
ILHAM TAUFAN
G1A114022
MUHAMAD RIFALDI
G1A114023
TOMMY AKASIA LAKSANA P
G1A114028
NURUL SETIANI SETIANI
G1A114009
PARLIA LOPA SARI
G1A113119
BELLA MERISA LIONA
G1A113120
DESWITRI GINTASARI
G1A113125
NOPRA PERMATA PERMATA SARI SARI
G1A113126
ASA SHAFIRA ANANDA
G1A113130
KHALIDA KHAIRUNNISA
G1A114006
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI TAHUN 2015
BAB I PENDAHULUAN
Keselamatan pasien menjadi isu global yang mengemuka sejak awal 2000-an dengan kampanye “To err is human building a safer system”. Prinsip dasar pemberian pelayanan kesehatan memang merupakan kerja system yang berpotensi mengalami error. Kesadaran itu mendorong penyusunan system yang lebih aman sehingga potensi kesalahan bias di minimalkan. Dalam beberapa tahun terakhir, patient safety menjadi perhatian khusus dalam konteks pelayanan kesehatan dirumah sakit. Penerapan patient safety merupakan slah satu amanat dari UU perumahsakitan tahun 2009. Akreditasi rumah sakit dan puskesmas di Indonesia telah memasukkan penerapan patient safety di seluruh lini baik system, manajemen, dan sumber daya manusia sebagai penilaian penting dalam penentuan dalam kadar standar mutu dirumah sakit. 1.1. Defenisi keselamatan pasien
Keselamatan pasien adalah system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien pelaporan dan analisis insidensi, kemampuan belajar dri insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan. 1.2. Tujuan keselmatan pasien
Tujuan keselamatan pasien di rumah sakit adalah : 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit. 2. Meningkatnya akuntailitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat. 3. Menurunya kejadian tidak diharapkan (KTD) dirumah sakit. 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan (KTD).
1.3. Standar keselamatan pasien
Standar keselamatan pasien dirumah sakit ini akan menjadi acuan setiap asuhan yang akan diberikan kepada pasien. Menurut Depkes RI, (2011) ada tujuh standar keselamatan pasien yaitu: 1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanaan 4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien 6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
1.4. Sasaran keselamatan pasien Selain dari standar keselamatan, ada lagi yang menjadi poin penting dalam pelaksanaan keselamatan pasien yaitu sasaran keselamat pasien atau Patient Safety Goals. Menurut Joint Commission International (2013) terdapat enam sasaran keselamatan pasien yaitu:
1. Identifikasi pasien dengan benar 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif 3. Meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai 4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi 5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 6. Pengurangan risiko pasien jatuh.
1.5. Topik yang dibahas 1.5.1. What is human factors and why is important to patient safety ( apa factor manusia dan mengapa itu penting untuk keselamatan pasien )
Human factors meneliti hubungan antara manusia dengan sistem tempat mereka berinteraksi. Kegagalan untuk menerapkan prinsip human factor adalah aspek kunci dari sebagian besar kejadian tiadak diinginkan (KTD) dalam pelayanan kesehatan. Oleh
karena itu, semua petugas kesehatan harus memiliki pemahaman dasar tentang prinsip human factors.
Point penting :
Kesadaran bahwa factor manusia sebagai salah satu konstribusi yang sangat penting dalam terjadinya kejadian tidak diinginkan di setting pelayanan kesehatan.
Peningkatan
kualitas
pelayanan
kesehatan
dan
patient
safety
perlu
mempertimbangkan kemampuan dan keterbatasan manusia yan terlibat di dalamnya.
Sistem pelayanan kesehatan yang menerapkan prinsip patient safety perlu meminimalkan kejadian tidak diinginkan namun tetap memperhatikan factor kelebihan dan kekeurangan factor manusia sebagai penyedia pelayanan kesehatan.
To err is human Error adalah kegagalan untuk melaksanakan suuatu hal yang direncanakanuntuk mencapai luaran yang diinginkan.
Error dapat terjadi karena adanya situasi tertentu dan adanya factor individu yang menjadi predisposisi terjadinya error.
Factor yang mempengaruhi ‘ IM SAFE’= illness (I) , medication (M) , stress (S), alcohol (A) , fatigue (F) , emotion (E).
1.5.2. Understanding system and the imoact of complexity on patient care ( memahami sistem dan dampak kompleksitas pada perawatan pasien )
Penyediaan pelayanan kesehatan jarang dilakukan oleh hanya satu individu. Oleh karenanya, perawatan pasien yang aman dan efektif tidak hanya bergantung pada pengethuan, keterampilan, dan prilaku para petugas kesehtan, tatapi juga bagaimana para petugas kesehatan tersebut bekerja m=sama dalam lingkungan kerja tertentu, yang biasanya merupakan bagian dari organisasi yang lebih besar. Dengan kata lain, pasien tergantung pada banyak orang untuk melakukan hal yang benar pada waktu yang tepat, dengan kata lain mereka bergantung pada “sistem” pelayanan kesehatan.
Point penting :
Semakin kompleks suatu sistem, semakain tinggi kemungkin terjadinya kesalahan.
Pendekatan teradisional focus pada individu/perorangan (naming, blaming, shaming, retraining) bila terjadi kejadian yang tidak diinginkan atau kesalahan dalam pelayanan.
Untuk mencegah terjadinya kejadian tidak diinginkan atau kesalahan perlu dilakukan pendekatan sistem yaitu dengan memahami secra keseluruhan bagaimana dan mengapa suatu kesalaham terjadi.
Suatu kejadian tidak diinginkan atau kesalahan bersifat multifactor (factor pasien, penyedia pelayanan kesehatan, tugas, teknologi, alat, tim pelayanan kesehatan, lingkungan, dan organisasi)
“swiss cheese model” untuk penelusuran akar permasalahan.
1.5.3. Being an affective team player ( menjadi pemain tim yang efektif )
Kerja tim yang efektif dalam oenyediaan layanan kesehatan dapat memiliki dampak langsung dan positif terhadap keselamatan pasien. Pentingnya tim yang efektif dalam pelayanan kesehatan semakin meningkat akibat factor-faktor seperti: (i) meningkatnya kompleksitas dan spesialisasi perawatan, (ii) peningkatan komorbiditas, (iii) peningkatan penyakit kronis, (iv) kurangnya tenaga kerja global, dan (v) inisiatif jam kerja yang aman.
Point penting :
Pengertian tim sebagai satu kelompok yang terdiri dari dua atau lebih individu yang berinteraksi secara dinamis, memiliki tujuan/misi yang sama,mendapatkan tugas spesifik yang sama dan memiliki keahlian khusu yang saling melengkapi.
Macam-macam tim pelayanan kesehatan ( TeamSTEPPS) : o
Tim inti (core teams ) yang bertugas langsung menyediakan pelayanan kesehatan pasien
o
Tim koordinasi (coordinating team) yang bertanggung jawab untuk operasional sehari-hari, manajemen sumbber daya dan koordinasi.
o
Tim tanggap cepat ( contingency team ) yang dapat dibentuk untuk keadaan gawat/keadaan luar biasa atau tim yang harus bekerja cepat (cardiac arrest team, dll). Tim ini biasanya diambil dari an ggota core team.
o
Ancillary team yang bertugas menyediakan pendukung untuk pelayanan pasien, dan biasanya tidak berhubungan langsung dengan pasien
Tahapan pembentukan tim : forming,storming,norming,performing
Pentingnya kepemimpinan yang efektif.
Komunikasi antar anggota tim pelayanan kesehatan sangat diperlukan : SBAR ( situation-background-assesment-recommendation),
call
out,
check
back,
handover/hand off (“I pass the buttom”)
Manajemen konflik dalam tim pelayanan kesehatan o
o
CUS : I am Concerned, I am Uncomfortable, this is safety issue DESC : Describe the specific situation or behavior and provide concrete evidence or data, Express how the situation make you feel and what your concerns
are,
Suggest
other
althernatives
and
seek
agreement,
Consequences should be stated in terms of impact on established team goals or patient safety. The goals is to each consensus )
BAB II
STUDI KASUS Kasus I
Bayi Ani, 4 bulan, terlihat gemuk, dibawa ibunya ke Posyandu. Ibu merencanakan untuk imunisasi Ani karena hari itu ada jadwalnya di Posyandu walaupun pengunjung cukup ramai. Tiba-tiba ibu teringat cuciannya belum di jemur, sehingga ibu ingin cepat pulang dan meminta dispensasi agar didahulukan. Petugas Puskesmas yang masih muda dengan cekatan melakukan persiapan imunisasi. Petugas tersebut sedang berbahagia karena baru diterima sebagai CPNS. Melihat ibu mengendong bayi Ani, petugas langsung meminta ibu tersebut agar menempatkan bayinya diposisi tempat imunisasi dan memberikan imunisasi campak yang sudah disiapkan sebelumnya. Petugas dan ibu sama-sama senang karena sudah mencapai tujuannya masing masing.Ketika petugas akan mencatatkan di kartu imunisasi, disadari Ani baru berusia 4 bulan.
Pertanyaan :
1. Apakah kasus ini termasuk dalam ruang lingkuo keselamatan pasien ( patient safety ) ? kenapa ? Berikan penjelasan 2. Apakah kasus seperti ini mungkin terjadi mungkin terjadi ditempat dekat lingkungan saudara? 3. Lakukan analisis singkat pada kasus diatas sesuai topic 2,3 dan 4. -
cari penyebab utama dan akar masalahnya
-
apakah langkah atau stategi yang dapat dilakukan untuk mengurangi kejadian ini ?
-
Apakah yang harus dilakukan kepada pasien dan keluarga ?
Pembahasan kasus :
1. Apakah kasus ini termasuk dalam ruang lingkup keselamatan pasien ( Patient Safety )?
Berikanlah penjelasan!
Jawab : iya, karena:
Konsep patient safety merupakan sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisa insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindakan lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
Pada kasus ini, perawat tidak melakukan asesmen resiko. Asesmen resiko yang seharusnya dilakukan meliputi:
o
Pengecekan usia pasien
o
Pengecekan status gizi pasien
o
Pengecekan status imunisasi sebelumnya
o
Pengecekan kesehatan pasien saat itu
Perawat juga tidak melakukan identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, seperti:
Melakukan identifikasi terhadap pasien, berdasarkan nama lengkap, umur, jenis kelamin, nama orang tua, alamat
Memastikan ataupun melakukan pengecekan kembali, kesesuaian umur dengan imunisasi yang akan diberikan
Memberikan informed consent, berkomunikasi dengan jelas kepada orang tua pasien, memberikan penjelasan mengenai risiko pemberian imunisasi yang telah diberikan dan tindakan yang dilakukan, menginformasikan kepada orang tua pasien kapan jadwal kunjungan imunisasi selanjutnya.
2. Apakah kasus seperti ini mungkin terjadi di tempat Saudara?
Jawab : iya, sangat mungkin terjadi karena:
Pasien di Puskesmas daerah X yang mengantri untuk pelayanan imunisasi cukup ramai.
Petugas yang melayani pemberian imunisasi hanya satu orang sedangkan tugas nya cukup banyak. Dari mulai penimbangan bayi, pengisian KMS, penilaian usia dan status imunisasi terakhir bayi, persiapan vaksin, dan penyuntikan atau penetesan vaksin, hingga pemberian informasi mengenai jadwal imunisasi selanjutnya serta penggunaanobat antipiretik pasca imunisasi.
Petugas imunisasi terkadang terganggu oleh petugas puskesmas lain yang ingin meminta data atau hal lainnya terkait tanggung jawabnya dalam program puskesmas yang dipeganggnya.
3. Lakukan analisis singkat pada kasus diatas sesuai topik 2,3 dan 4.
Topik 2 (Memahami Faktor Manusia dalam Keselamatan Pasien)
H uman Error Human Error yang dimaksud yaitu kesalahan yang diakibatkan oleh faktor manusia. Pada kasus ini kesalahan yang dilakukan oleh manusia yaitu petugas imunisasi yang kurang cermat dan teliti, kurang baiknya sistem registrasi yang bertujuan untuk seleksi balita berdasarkan umur yang layak untuk di imunisasi atau tidak. Faktor yang mempengaruhi terjadinya error adalah “IM SAFE”= Illness (I), Medication (M), Stress (S), Alcohol (A), Fatigue (F), Emotion (E). Apabila dilihat lebih lanjut faktor yang mempengaruhi terjadinya kesalahan pemberian jenis vaksin oleh petugas dapat disebabkan karena faktor emotion. Pada kasus ini terlihat petugas sedang berbahagia karena baru diterima sebagai CPNS mengakibatkan petugas langsung memberikan imunisasi campak tanpa melihat terlebih dahulu kartu imunisasi pasien.
Faktor ibu yang tergesa-gesa
Kurangnya pengetahuan ibu terhadap jadwal dan jenis imunisasi, sehingga ibu tidak mengetahui kesalahan jadwal pemberian. Ibu yang tergesa-gesa membuat petugas terdorong untuk melakukan kesalahan.
Topik 3 (Sistem dan Kompleksitas Sistem Pelayanan) Sistem pelayanan yang kurang baik
Sistem pelayanan yang kurang baik, yaitu dari proses registrasi seperti yang telah di jelaskan pada topik 2, kemudian sistem antri yang tidak baik pula sehingga proses imunisisasi tidak berjalan lancar dan kondusif. Sehingga dapat terjadinya human error yang dapat menurunkan konsentrasi petugas. Pada pelayanan posyandu diterapkan sistem pelayanan 5 Meja, yaitu meja I pendaftaran, meja II penimbangan dan pemantauan tumbuh kembang, meja III pengisian KMS, meja IV penyuluhan perorangan berdasarkan KMS dan meja V pelayanan kesehatan salah satunya berupa imunisasi. Pada kasus ini faktor ibu yang tergesa-gesa yang menginginkan anaknya segera diimunisasi sehinggat tidak mengikuti sistem antri membuat ibu tersebut kemungkinan tidak melewati beberapa meja pelayanan sebelumnya. Topik 4 (Kerjasama Tim yang Efektif) Pembagian tugas tenaga kesehatan
Kurangnya tenaga kesehatan dalam tim imunisasi sehingga terjadinya rangkap jabatan, mengakibatkan satu orang mengerjakan lebih dari satu tanggung jawab sehingga dapat berisiko terjadinya kesalahan.
Cari penyebab utama dan akar masalahnya
Penyebab utama :
Kelalaian petugas posyandu saat memberikan pelayanan kesehatan yang mana petugas langsung meminta ibu tersebut agar menempatkan bayinya di posisi tempat imunisasi dan memberikan imunisasi campak yang sudah disiapkan sebelumnya.
Akar masalahnya :
Petugas puskesmas yang masih muda dengan cekatan melakukan persiapan imunisasi. Petugas tersebut sedang berbahagia, belum bisa mengontrol emosinya, terlalu senang dan bersemangat karena baru diterima sebagai CPNS.
Petugas posyandu tidak melengkapi atau memastikan usia dari bayi
Petugas posyandu kurang teliti
Anak berumur 4 bulan terlihat gemuk, sehingga petugas berasumsi bahwa anak sudah cukup umur untuk di imunisasi campak.
Apakah langkah atau strategi yang dapat dilakukan untuk mengurangi kejadian ini?
a) Pastikan Identifikasi Pasien. Kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidentifikasi pasien secara benar sering mengarah kepada kesalahan imunisasi, pengobatan, transfuse maupun pemeriksaan. Petugas kesehatan harus memperhatikan identitas pasien dengan benar mulai dari nama, jenis kelamin,usia pasien dll. b) Komunikasi yang efektif antara petugas kesehatan dengan keluarga pasien. Kesenjangan
dalam
komunikasi
pada
pasien
dan
tim
pelayanan,
bisa
mengakibatkan terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan yang tidak tepat, dan potensi dapat mengakibatkan cedera terhadap pasien. Komunikasi haruslah tepat akurat dan komplit.
c) Petugas kesehatan harus mengecek data atau informasi mengenai pasien seperti status gizi pasien, status imunisasi sebelumnya, dan status kesehatan pasien saat itu.Petugas kesehatan juga wajib memberikan penjelasan yang jelas dan benar pada keluarga pasien tentang rencana, prosedur, dan hasil pelayanan yang akan diberikan.
Apakah yang harus dilakukan kepada pasien dan keluarga?
1. Berikan penjelasan kepada keluarga pasien bahwa telah terjadi kesalahan dalam pelayanan yang diberikan. 2. Melakukan edukasi kepada keluarga pasien tentang imunisasi, jenis-jenis imunisasi, prosedur dalam imunisasi dan jadwal imunisasi. 3. Memastikan keluarga pasien mengerti dan mintalah pasien datang pada hari yang tepat sesuai umur dan jadwal imunisasi bayi.
DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization, Patient Safety Curriculum Guide, Multi-profesional Edition, 2011. 2. Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare. Patient safety in primary healthcare. Draft for public consultation. August, 2010. 3. Permenkes 1691/2011 tentang keselamatan pasien rumah sakit 4. Modul pelatihan untuk pelatih keselamatan pasien
