BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Belakang Rongga abdomen memuat baik organ-organ yang yang padat padat maupun yang berongga. Trauma tumpul tumpul kemungk kemungkina inan n besar besar meyebab meyebabkan kan kerusa kerusakan kan yang yang serius serius organ-o organ-org rgan an padat padat dan trauma penetrasi sebagian besar melukai organ-organ berongga. Trauma hepar lebih banyak disebakan oleh trauma tumpul. Pasien dengan trauma tumpul adalah adalah suatu suatu tantan tantangan gan karena karena adanya adanya potens potensii cidera cidera tersem tersembuny bunyii yang yang mungki mungkin n sulit sulit dideteksi. Insiden komplikasi berkaitan dengan trauma yang penanganannya terlambat lebih besar dari dari insiden insiden yang berhubungan dengan cidera tusuk. 1.2 Rumusan Rumusan Masala Masalah h 1.2.1 1.2.1 pa penge pengerti rtian an dari dari hepar hepar in!ury in!ury "traum "traumaa hepar# hepar#$$ 1.2.2 1.2.2 Bagaim Bagaimana ana eti etiopat opatoge ogenes nesis is dari dari hepar hepar in!ury in!ury$$ 1.2.% 1.2.% Bagaim Bagaimana ana mani& mani&est estasi asi klin klinis is pada pada hepar hepar in!ur in!ury$ y$ 1.2.' Bagaimana Bagaimana hasil hasil pemeri pemeriksaan ksaan laboratorium laboratorium dan rasdiol rasdiologi ogi pada pada hepar hepar in!ury in!ury$$ 1.2.( 1.2.( )ompli )omplikasi kasi apa sa!a sa!a yang yang ter!ad ter!adii pada pada hepar hepar in!ury in!ury$$ 1.2.* 1.2.* Bagaim Bagaimana ana pena penatal talaks aksanaa anaan n pada pada hepar hepar in!u in!ury ry$$ 1.2.+ 1.2.+ Bagaim Bagaimana ana asuh asuhan an keper kepera,at a,atan an pada pada hepar hepar in!ury in!ury$$ 1.% Tu!ua Tu!uan n 1.%.1 1.%.1 1.%.2 1.%.2 1.%.% 1.%.% 1.%.' 1.%.( 1.%.( 1.%.* 1.%.* 1.%.+
ntuk ntuk menge mengetah tahui ui penge pengerti rtian an dari dari hepar hepar in!ury in!ury ntuk ntuk menget mengetahui ahui etiopat etiopatoge ogenesi nesiss dari dari hepar hepar in!ur in!ury y ntuk ntuk menget mengetahui ahui mani mani&es &estas tasii klinis klinis pada pada hepar hepar in!ury in!ury ntuk mengetahui mengetahui hasil laboratori laboratorium um dan dan radiolo radiologi gi pada pada hepar hepar in!ury ntuk ntuk menge mengetah tahui ui kompl komplika ikasi si pada pada hepa heparr in!ury in!ury ntuk ntuk menget mengetahui ahui penatal penatalaks aksanaa anaan n pada pada hepar hepar in!ur in!ury y ntuk mengetahui mengetahui asuhan kepera,atan kepera,atan yang diberikan diberikan kepada klien hepar in!ury in!ury
BAB 2 TINJAUAN TEORI
2.1 PENGER PENGERTI TIAN AN
1
Rongga abdomen memuat baik organ-organ yang yang padat padat maupun yang berongga. Trauma tumpul kemungkinan besar meyebabkan kerusakan yang serius organ-organ padat dan trauma penetrasi sebagian besar melukai organ-organ berongga. Trauma abdomen menurut penyebabnya dibagi atas / . Trau Trauma ma Tem Tembus bus 0aitu 0aitu dengan penetrasi kedalam rongga perut dapat disebabkan oleh luka tusuk atau luka tembak. B. Trauam auam Tum Tumpu pull 0aitu tanpa penetrasi kedalam rongga perut dapat disebabkan oleh ledakan benturan atau pukulan. 2.1. 2.1.1 1 ide idera ra Pada Pada epa epar r 3etelah limpa hepar adalah organ abdomen yang paling umum mengalami cidera baik trauma tumpul penetrasi dapat menyebabkan cidera. Trauma hepatik dapat menyebabkan kehilangan banyak darah kedalam peritoneum. Trauma hepar lebih banyak disebakan oleh trauma tumpul. Pasien dengan trauma tumpul adalah suatu tantangan karena adanya potensi cidera tersembunyi yang mungkin sulit dideteksi. Insiden komplikasi berkaitan dengan trauma yang penanganannya terlambat lebih besar dari dari insiden insiden yang berhubungan dengan cidera tusuk. 2.2 ETIOPA ETIOPATO TOGENESIS GENESIS Berdasarkan mekanisme traumanya trauma hepar terbagi men!adi trauma ta!am dan
trauma tumpul. Mekanisme yang menimbulkan kerusakan hepar pada trauma tumpul adalah e&ek kompresi dan deselerasi. Trauma kompresi pada hemithora4 kanan dapat men!alar melalui dia&ragma dan menyebabkan kontusio pada puncak lobus kanan hepar. Trauma deselerasi menghasilkan kekuatan yang dapat merobek lobus hepar satu sama lain dan sering melibatkan melibatkan 5ena ca5a in&erior dan 5ena-5ena 5ena-5ena hepatik. hepatik. Trauma Trauma ta!am ter!adi ter!adi akibat tusukan sen!ata ta!am atau oleh peluru. Berat ringannya kerusakan tergantung pada !enis trauma penyebab kekuatan dan arah trauma. )arena ukurannya yang relati& lebih besar dan letaknya letaknya lebih dekat pada tulang costa maka lobus kanan hepar lebih sering sering terkena cidera daripada lobus kiri. 3ebagian besar trauma hepar !uga mengenai segmen hepar 6I6II dan 6III. Tipe trauma ini dipercaya merupakan akibat dari kompresi terhadap tulang costa tulang belakang atau dinding posterior abdomen. danya trauma tumpul langsung pada daerah daerah kanan kanan atas atas abdome abdomen n atau atau di daerah daerah kanan kanan ba,ah ba,ah dari dari tulang tulang costa costa umumnya umumnya 2
mengakibatkan pecahan bentuk stellata pada permukaan superior dari lobus kanan. Trauma tidak langsung atau contra coup biasanya disebabkan oleh !atuh dari ketinggian dengan bagian kaki atau bokong yang pertama kali mendarat. 7enis trauma ini menyebabkan e&ek pecahan pada penampang sagital hepar dan kadang-kadang ter!adi pemisahan &ragmen hepar. 8ambaran trauma hepar mungkin dapat seperti / 1. 3ubcapsular atau intrahepatic hematom 2. Laserasi %. )erusakan pembuluh darah hepar dan '. Perlukaan saluran empedu. 3aat ruptur hepar mengenai kapsul 8lissoni maka akan ter!adi ekstra5asasi darah dan empedu ke dalam ca5um peritoneal. Bila kapsul tetap utuh pengumpulan darah di antara kapsul dan parenkim biasanya ditemukan pada permukaan superior dari hepar. Ruptur sentral meliputi kerusakan parenkim hepar.
WOC
Trauma "kecelakaan# 9 Penetrasi : ;on-Penetrasi 9 3
Ter!adi per&orasi lapisan abdomen "kontusio laserasi !e!as hematom# 9 Menekan sara& peritonitis dan mengenai hepar 9 Ter!adi perdarahan !ar.lunak dan rongga abdomen < ;yeri 9 Motilitas usus 9 =is&ungsi usus < Resiko in&eksi 9 Re&luks usus output cairan berlebih 9 8angguan cairan dan eloktrolit
;utrisi kurang dari kebutuhan tubuh 9
)elemahan &isik 9 8angguan mobilitas &isik "3umber / Mans!oer 2>>1#
2.3 Manifestasi !inis Mani&estasi klinisnya tergantung dari tipe kerusakannya. Pada ruptur kapsul 8lissoni
tanda dan ge!alanya dikaitkan dengan tanda-tanda a. syok b. iritasi peritoneum dan c. nyeri pada epigastrium kanan. danya tanda-tanda syok hipo5olemik yaitu a. hipotensi takikardi b. penurunan !umlah urine 4
c. tekanan 5ena sentral yang rendah dan d. adanya distensi abdomen memberikan gambaran suatu trauma hepar. Tanda-tanda iritasi peritoneum akibat peritonitis biliar dari kebocoran saluran empedu selain nyeri dan adanya rigiditas abdomen !uga disertai mual dan muntah.
2." Pe#e$i%saan La&'$at'$i(# Banyaknya perdarahan akibat trauma pada hepar akan diikuti dengan penurunan
kadar hemoglobin dan hematokrit. =itemukan leukositosis lebih dari 1(.>>>?ul biasanya setelah ruptur hepar akibat trauma tumpul. )adar en@im hati yang meningkat dalam serum darah menun!ukkan bah,a terdapat cidera pada hepar meskipun !uga dapat disebabkan oleh suatu perlemakan hati ataupun penyakit-penyakit hepar lainnya. Peningkatan serum bilirubin !arang dapat ditemukan pada hari ke-% sampai hari ke-' setelah trauma. 2.) Pe#e$i%saan Ra*i'!'+i Pemeriksaan T-scan tetap merupakan pemeriksaan pilihan pada pasien dengan
trauma tumpul abdomen dan sering dian!urkan sebagai sarana diagnostik utama. T-scan bersi&at sensiti& dan spesi&ik pada pasien yang dicurigai suatu trauma tumpul hepar dengan keadaan hemodinamik yang stabil. Penanganan non operati& men!adi penanganan standar pasien trauma tumpul abdomen dengan hemodinamik stabil. Pemeriksaan T-scan akurat dalam menentukan lokasi dan luas trauma hepar menilai dera!at hemoperitoneum memperlihatkan organ intraabdomen lain yang mungkin ikut cidera identi&ikasi komplikasi yang ter!adi setelah trauma hepar yang memerlukan penanganan segera terutama pada pasien dengan trauma hepar berat dan digunakan untuk monitor kesembuhan. Penggunaan T-scan terbukti sangat berman&aat dalam diagnosis dan penentuan penanganan trauma hepar. =engan T-scan menurunkan !umlah laparatomi pada +>A pasien atau menyebabkan pergeseran dari penanganan rutin bedah men!adi penanganan non operasti& dari kasus trauma hepar. 2., '#-!i%asi 3ebagian besar pasien dengan trauma hepar berat
khususnya !ika tindakan operasi dilakukan. )omplikasi signi&ikan setelah trauma hati termasuk adalah a. perdarahan post operati& b. koagulopati c. &istula bilier 5
mempunyai komplikasi
d. hemobilia dan e. pembentukan abses. Perdarahan post operasi ter!adi sebanyak 1>A pasien. al ini ter!adi mungkin karena hemostasis yang tidak adekuat koagulopati post operati& atau karena keduanya. 7ika pasien tidak dalam keadaan hipotermi koagulopati atau asidosis maka tindakan eksplorasi ulang haruslah dilaksanakan. Pembuluh darah yang tampak mengalami perdarahan harus secara langsung di 5isualisasi dan ligasi meskipun kerusakan lebih luas diperlukan untuk eksplorasi yang adekuat.
2. Penata!a%sanaan. 2.+.1 Pra Rumah 3akit. Case ini dimulai pada tempat kecelakaan dengan pengka!ian cepat terhadap cedera-
2.+.2
cedera yang mengancam keselamatan !i,a. a. Tingkat kesadaran . b. ir,ay. da atau tidaknya sumbatan !alan na&as karena darah cairan lender • Lidah !atuh kebelakang atau tidak. • 7alan na&as e&ekti& le,at hidung atau mulut. • 7aga kepatenan !alan na&as. • pakah ada trauma pada ,a!ah atau leher. • c. Breathing. )a!i &rekuensi dan kedalaman na&as. • Inspeksi kesimetrisan dada. • Pergerakan na&as atau pergerakan dada.D • da atau tidak trauma pada dada. • Perkusi !alan na&as. • uskultasi !alan na&as. • d. 3irkulasi. kur nadi arteri karotis. • kral dingin atau tidak. • Earna kulit mengalami sianosis atau tidak. • Rumah 3akit. Pengka!ian dan pera,atan yang dilakukan setibanya dirumah sakit dibagi kedalam empat &ase / a. F5aluasi Primer. ir,ay. • Breathing. • 3irkulasi. •
6
•
In&ormasi tentang mekanisme ter!adinya cidera dan gambaran tentang keadaan kecelakaan. ntuk memberikan petuk!uk tentang kemungkinan
ter!adinya cidera seruis. b. Resusitasi. Resusitasi seringkali mulai dilaksanakan selama e5aluasi primer dan memcakup tindakan terhadap kondisi-kondisi yang mengancam keselamatan !i,a sambil e5aluasi pasien secara simultan. c. Pengka!ian 3ekunder. pabila kondisi pasien sudah distabilkan ri,ayat kesehatan yang lengkap termasuk in&ormasi tentang mekanisme cidera harus diperoleh dan pemeriksaan &isik secara menyeluruh harus dilakukan. Pemeriksaan da pat mencakup T-3can. d. Penatalaksanaan ;on-Gperati& Pasien dengan trauma tumpul hati yang stabil secara hemodinamik tanpa adanya indikasi lain untuk operasi lebih baik ditangani secara konser5ati& "H>A pada de,asa +A pada anak-anak#.Beberapa kriteria klasik untuk penatalaksan non operati& adalah/ emodinamik stabil setelah resusitasi 3tatus mental normal dan Tidak ada indikasi lain untuk laparatomi. Pasien yang ditangani secara non operati& harus dipantau secara cermat di lingkungan ga,at darurat. Monitoring klinis untuk 5ital sign dan abdomen pemeriksaan hematokrit serial dan pemeriksaan T?38 akan menentukan penatalaksanaan. 3etelah 'H !am dapat dipindahkan ke ruang intermediate care unit dan dapat mulai diet oral tetapi masih harus istrahat ditemapt tidur sampai ( hari. Fmbolisasi angiogra&i !uga dimasukkan ke dalam protokol penanganan non operati& trauma hati pada beberapa situasi dalam upaya menurunkan kebutuhan trans&usi darah dan !umlah operasi. 7ika pemeriksaan hematokrit serial "setelah resusitasi# normal pasien dapat dipulangkan dengan pembatasan akti&itas. kti&itas &isik ditingkatkan secara perlahan sampai *-H minggu. Eaktu untuk penyembuhan perlukaan hepar berdasarkan bukti T-3can antara 1H-HH hari dengan rata-rata (+ hari. e. Penatalaksaan Gperati& Prinsip &undamental yang diperlukan di dalam penatalaksanaan operati& pada trauma hati adalah/ )ontrol perdarahan yang adekuat Pembersihan seluruh !aringan hati yang telah mati "de5itali@ed li5er#. =rainase yang adekuat dari lapangan operasi 7
•
Tehnik ntuk )ontrol Perdarahan Temporer?3ementara Dilakukan untuk dua alasan; 1. Memberikan ,aktu kepada ahli anestesi untuk mengembalikan 5olume sirkulasi sebelum kehilangan darah lebih lan!ut ter!adi. 2. Memberikan ,aktu kepada ahli bedah untuk memperbaiki trauma lain terlebih dahulu apabila trauma tersebut lebih membutuhkan tindakan segera dibandingkan dengan trauma hati tersebut. Tehnik yang paling berguna dalam mengontrol perdarahan sementara adalah 1. )ompresi Manual pembalutan perihepatik "perihepatic packing# dan parasat pringle. )ompresi manual secara periodik dengan tambahan bantalan laparatomi "Laparatomy pads# berguna dalam penatalaksanaan trauma hati kompleks dalam menyediakan ,aktu untuk resusitasi. Bantalan tambahan dapat ditempatkan diantara hati dan dia&ragma dan diantara hati dengan dinding dada sampai perdarahan telah terkontrol. 1> hingga 1( bantalan dibutuhkan untuk mengontrol perdarahan yang berasal dari lobus kanan. Pembalutan tidaklah berguna pada trauma lobus kiri karena ketika abdomen dibuka dinding dada dan abdomen depan tidaklah cukup menutup lobus kiri hati untuk menciptakan tekanan yang adek,at. ntungnya perdarahan dari lobus kiri hati ini dapat dikontrol dengan memisahkan ligamentum triangular kiri dan ligamentum coronarius kemudian menekan lobus tersebut diantara kedua tangan. 2. Parasat Pringle " Pringle Manu5er# sering kali digunakan untuk membantu
pembalutan
?packing
dalam
mengontrol
perdarahan
sementara. Prasat Pringle adalah suatu tehnik untuk menciptakan oklusi sementara 5ena porta dan arteri hepatika yang dilakukan dengan menekan ligamentum gastrohepatik "portal triad#. Penekanan ini dapat dilakukan dengan !ari atau dengan menggunakan klem 5askuler atraumatik. Tehnik ini merupakan tehnik yang sangat membantu dalam menge5aluasi trauma hati grade I6 dan 6. 8
Biasanya pengkleman pada
portal triad direalese setiap 1(-2> menit selama ( menit untuk memberikan per&usi hepatik secara intermitten. Bukti terbaru dengan memberikan komplet oklusi sekitar satu !am tidak memberikan kerusakan iskemik pada hepar. Perut kemudian ditutup dan pasien dipindahkan ke I untuk resusitasi dan koreksi kekacauan metabolik. =alam 2' !am pasien dikembalikan ke ruang operasi untuk pengankatan balut itu kembali. Tindakan ini diindikasikan untuk trauma grade I6- 6 dan pasien dengan trauma yang kurang parah tetapi menderita koagulopati yang disebabkan oleh trauma yang menyertai. Trauma 5ena !u4tahepatik sering kali berakibat kematian. Prosedur kompleks dibutuhkan untuk mengontrol sementara perdarahan dari 5ena besar ini. Prosedur yang paling penting dilakukan adalah isolasi 5ascular hepatik dengan klem shunt atrium ka5a dan dengan penggunaan balon •
Moore-Pilcher serta dengan melakukan pintas 5eno5ena. Tehnik J Tehnik =alam Penatalaksanaan =e&initi& Trauma ati Tehnik yang dapat digunakan sebagai terapi de&initi& pada trauma hati berkisar dari kompresi manual hingga transplantasi hati. Laserasi parenkim hati grade 1 atau 2 dapat secara umum diatasi dengan kompresi manual. pabila dengan tehnik ini tidak berhasil seringkali trauma seperti ini diatasi dengan tindakan hemostatik topikal. Tindakan yang paling sederhana adalah dengan elektrokauterisasi yang seringkali dapat mengatasi perdarahan dari pembuluh darah kecil yang dekat dengan permukaan hati. Perdarahan tidak berespon dengan elektrokauter mungkin dapat berespon dengan argon beam koagulator. )olagen mikrokristalin bentuk bubuk !uga berguna dalam situasi seperti ini. Bubuk tersebut ditempatkan dalam sponge bersih ukuran ' 4 ' kemudian digunakan langsung pada permukaan yang mengeluarkan darah dengan menekan bagian tersebut dan dipertahankan selama ( hingga 1> menit. Lem &ibrin "&ibrin glue# telah digunakan dalam pengobatan laserasi super&isial dan laserasi yang dalam dan tampil sebagai agen topikal yang paling e&ekti&. Lem &ibrin ini pula dapat diin!eksikan secara dalam pada perdarahan akibat luka tembak dan luka tikam untuk mencegah diseksi luas
9
dan kehilangan darah. Lem &ibrin ini dibuat dengan mencampur &ibrin konsentrat manusia "cryopresipitat# dengan larutan yang mengandung trombin bo5ine dan kalsium. Perihepatik mesh yang merupakan absorbe mesh yang terdiri polyglactin oleh Brunet dkk telah digunakan untuk perlukaan hepar grade II6. =ilaporkan dengan cara ini tidak terbentuk hemobilia dan absces. =engan penggunaan mesh se!ak a,al perdarahan dalam !umlah yang besar dapat dikurangi. Meskipun beberapa laserasi grade III dan I6 berespon terhadap tindakan topikal yang disebutkan sebelumnnya tetapi pada kebanyakan kasus tidaklah demikian. Pada keadaan ini satu satunya pilihan adalah dengan men!ahit parenkim hati. Meskipun dikatakan sebagai penyebab nekrosis akan tetapi tindakan ini masih sering digunakan. Men!ahit parenkim hati seringkali dilakukan untuk mengatasi perdarahan persisten akibat laserasi dengan kedalaman kurang dari % cm. Bersama dengan hepatotomi dan ligasi selekti& tindakan ini !uga merupakan alternati& yang cocok pada laserasi yang lebih dalam !ika pasien tidak dapat mentoleransi perdarahan lebih lan!ut. Material yang diperlukan adalah catgut chromic atau 5icryl > atau 2.> dan !arum kur5a u!ung tumpul. ntuk laserasi yang dangkal !ahitan terus menerus sederhana "simple continuous suture# dapat digunakan untuk mendekatkan tepi luka. ntuk laserasi yang dalam !ahitan matras hori@ontal terputus "interrupted hori@ontal mattres suture# dapat ditempatkan secara pararel pada tepi luka. )etika mengikat !ahitan satu yang harus dipastikan bah,a ketegangan yang adekuat telah tercapai apabila perdarahan telah berhenti. epatotomi dengan ligasi selekti& pembuluh darah yang mengalami perdarahan adalah tehnik penting yang la@im dipakai untuk luka tembus yang dalam atau luka tembus transhepatik. Tehnik &inger &rakture digunakan untuk memperluas pan!ang dan dalamnya laserasi hingga pembuluh darah yang mengalami perdarahan dapat diidenti&ikasi dan dikontrol. Hepatotomi yang meliputi a) Cinger &racture b) pemisahan pembuluh darah atau duktus c) memperbaiki kerusakan pada pembuluh darah.
10
Tindakan tambahan dalam pen!ahitan parenkimal atau hepatotomy adalah penggunaan omentum untuk mengisi de&ek luas pada hati sekaligus sebagai penopang !ahitan. lasan penggunaan omentum ini adalah bah,a omentum menyediakan sumber makro&ag yang unggul dan mengisi ruang mati potensial dengan !aringan hidup mengurangi terbentuknya absces dan sebagai tamponade bagi perdarahan. O#ent(# -a/%
Ligasi arteri hepatik mungkin cocok untuk pasien dengan perdarahan arteri dari dalam organ hati. Meskipun demikian tindakan ini hanya sedikit berperan pada keseluruhan penatalaksanaan trauma hati. al ini disebabkan karena tindakan ini tidak menghentikan perdarahan yang berasal dari sistem 5ena potra dan 5ena hepatika. Peranan primer tindakan ini adalah dalam penatalaksanaan trauma lobus yang dalam ketika penggunaan parasat pringle berhasil dalam menghentikan perdarahan arteri. =ebridemen reseksi diindikasikan pada parenkim hati bagian peri&er yang mati "non5iable#. 7umlah dari !aringan yang dibuang tidaklah melebihi 2(A keseluruhan organ hati. Tindakan ini dilakukan dengan tehnik &inger &racture atau elektrokogulasi dan cocok pada pasien trauma hati grade III hingga grade 6. lternati& akhir untuk pasien dengan trauma unilobar yang luas adalah reseksi hepar anatomis. =alam keadaan elekti& lobektomi anatomis dapat dilakukan dengan hasil yang sangat memuaskan. Reseksi anatomik pada trauma dibatasi pada lobektomi kanan lobektomi kiri dan segmentektomi lateral kiri. 7enis dan luasnya reseksi biasanya ditentukan dari si&at trauma. ntuk melakukan reseksi hati hati harus dimobilisasi terlebih dahulu dengan memotong perlekatan ligamentumnya. M'&i!isasi He-a$
11
ntuk
melakukan
lobektomi
kanan kedua
daun ligamentum
koronarius harus dipotong. 7alur ke reseksi lobus kiri dipermudah dengan pemotongan ligamentum triangularis. 3etelah kapsule hati diinsisi parenkim hati mudah didiseksi dengan gagang pisau scalpel yang tumpul. )ehilangan darah dikurangi dengan kompresi hati oleh tangan asisten. Pembuluh darah dan saluran empedu yang ditemukan dapat diligasi sendiri-sendiri dengan benang atau klip.
3egmentomi lateral kiri terdiri dari reseksi hati yang
terletah di bagian kiri ligamentum &alsi&ormis. arus berhati hati untuk tidak meligasi pembuluh darah yang mungkin memasok segmen medial "segmen '# lobus kiri. 3etelah reseksi permukaan yang terbuka dapat ditutupi dengan memobilisasi ligamentum &alsi&ormis dan memindahkannya ke daerah yang terbuka. 7ika segmen medial lobus kiri "segmen '# mengalami kerusakan yang parah lobektomi hati kiri diindikasikan. 8aris resksi untuk lobektomi kiri harus dilakukan ke bagian kiri &ossa kandung empedu. Mutlak perlu untuk mengidenti&ikasi 5ena hepatik medial selama reseksi karena ia mengalirkan segmen superior lobus kanan dan sering mengalir ke 5ena hepatik kiri. 6ena hepatik kiri harus diligasi dan dipotong prioksimal dari persambungan dengan 5ena hepatik medial. 6ena porta kiri tidak boleh diligasi sampai terpapar dengan baik di dalam hilum karena ia mungkin memiliki cabang ke segmen anterior lobus kanan. arus berhati-hati saat memotong saluran hepatik kiri karena saluran hepatik segmental dari kanan seringkali menyeberangi &isura segmental untuk mengalir ke saluran hepatik kiri. rteri hepatik kiri hanya mempedarahi sisi kiri dan dapat diligasi dengan mudah. =alam melakukan lobektomi hati kanan garis reseksi harus diba,a ke bagian kiri &ossa kandung empedu. 6ena hepatik medial harus diidenti&ikasi dan diseksi harus dilakukan menu!u 5ena ka5a ke bagian kanan 5ena hepatik medial. rteri hepatik kanan dan 5ena porta dapat didiseksi pada a,al reseksi dan diligasi untuk mengurangi
12
7ika kerusakan parenkim yang masi& ter!adi akibat trauma hati atau pada mereka yang memerlukan reseksi hati total maka transplantasi hati dapat me!adi pilihan penatalaksanaan selan!utnya dan telah berhasil dilakukan. 7ika transplantari sedang dipertimbangakan untuk penatalaksanaan selan!utnya maka pasien hendaknya diru!uk ke pusat transplantasi secepatnya karena ketersediaan organ tidak dapat diramalkan.
13
BAB 3 ASUHAN EPERAWATAN C'nt'0 as(s
Tn. ) %( tahun datang ke I8= R3= )ota 7ombang di antar istri dan anaknya ;y 3 %2 tahun dengan keluhan perdarahan terus menerus di bagian perut karena dibegal saat per!alanan pulang dari tempat ker!anya Tn.) di tusuk berkali kali dengan pisau pada perut bagian kanan dan mengeluarkan banyak darah pasien langsug di ba,a ke rumah sakit pasien sempat pingsan saat per!alanan ke R3. Pada pemeriksaan didapatkan T= / 1>>?+> mmg RR / 2'4?menit R / 1%>4?menit 3 / %*( ⁰ RT 2 detik pasien memegangi perutnya dan mengerang kesakitan skala nyeri + terdapat luka tusuk di bagian abdomen kanan hingga menembus hati kon!ungti5a anemis pasien tampak pucat dan lemah . 3.1
Pen+%aian
1.
Identitas )lien a.
;ama
/ Tn. )
b.
mur
/ %( tahun
c.
7enis )elamin
/ laki-laki
d.
;o. RM
/-
e.
Pendidikan
/ 3M)
&.
Peker!aan
/ )arya,an s,asta
g.
gama
/ Islam
h.
lamat
/ Mo!osongo
Tanggal masuk / 2> Maret 2>1( !am 22.>> 2.
Identitas Penanggung 7a,ab a.
;ama
/ Tn. 3
b.
mur
/ %2 tahun
c.
lamat
/ Mo!osongo 14
%.
=iagnosa Medis
'.
Ri,ayat Penyakit
/ ruptur hepar e.c trauma tembus abdomen
a. )eluhan tama )eluarga pasien mengatakan ter!adi perdarahan terus menerus. b. Ri,ayat Penyakit 3ekarang Pasien masuk Rumah 3akit K %>
menit yang lalu "K pukul 22.>> EIB#.
)ronologis klien/ ketika sedang mengendarai sepeda motor pasien dibegal di !alan yang sepi didekat rumahnya klien ditusuk berkali kali dengan pisau dan mengeluarkan banyak darah klien langsung di ba,a ke R3= 7ombang pasien sempat pingsan selama per!alanan menu!u rumah sakit. Pasien perdarahan banyak dan mengerang kesakitan. c. Ri,ayat )eluarga )eluarga dan klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa. 3.2 Pe#e$i%saan isi%
1. Primary sur5ey Air,ay
/ Bebas tidak ada secret tidak ada obstruksi !alan na&as
Breathing / )lien berna&as secara spontan. )lien menggun akan nasal kanul G % liter?
menit. Crekuensi napas 2' 4? menit perna&asan reguler. Circulation / Ter!adi perdarahan terus menerus pada perut bagian kanan T= / 1>>?+>
mmg ipotensi R / 1%>4?menit 3 / %*( ⁰ RT 2 detik Disability / )eadaan mum compos mentis 83 F' 6% M(
3kala nyeri +
15
E4posure
/ Terdapat !e!as disertai perdarahan "trauma tembus# pada daerah abdomen
2. 3econdary sur5ey Alergi
/ )lien dan keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi baik makanan ataupun obat-obatan. Medicasi / )lien mengatakan sebelum masuk rumah sakit mengkonsumsi obat sakit kepala. Pastillness / )lien pernah di ra,at di R3= !ombang. Lastmeal / )lien mengatakan sebelum ke!adian klien hanya minum segelas air putih En5ironment/ )lien tinggal di daerah yang !arang penduduknya dan pedesaan.
1. Pemeriksaan Penun!ang Pemeriksaan
asil
;ormal
B
-
emoglobin
1>( gram?=l
1'-1+( gram?dL
ematokrit
2( A
%>-'*A
Leukosit
1H>> sel?mm%
*>>>-1+>>> sel?mm%
Trombosit
2>H.>>> sel?mm%
1(>.>>>-'>>.>>> sel?mm%
Fritrosit
2. !uta sel?mm%
'.>-(.( !uta sel?mm%
38
ruptur dan perdarahan pada hati
-
bdomen
terdapat luka tembus
8ol =arah
=iagnosa / ruptur pankreas e.c trauma tembus abdomen ANALISA DATA
T+!Ja#
Data
Eti'!'+i
D4 e-e$a5atan
=3/
Pe$*a$a0an
Defisit 6'!(#e
16
- )lien Mengeluh /ai$an *an
perdarahan terus menerus
e!e%t$'!it
=G /
- Turgor kulit telastis mukosa bibir kering kulit pucat kon!ungti5a anemis terdapat luka tembus di abdomen RT 2 detik DS 7
A+en in($i fisi% 8t$a(#a
- )lien mengeluh nyeri
a&*'#en9
perut P nyeri ter!adi karena lika tembus N nyeri seperti di tusuk R nyeri ter!adi di bagian perut kanan atas 3 skala nyeri + T nyeri di rasakan saat berna&as
=G /
-
klien memegangi perutnya dan mengerang kesakitan skala nyeri + Terdapat trauma abdomen tembus pankreas
17
N:e$i A%(t
-
R / 1%>4?menit
-
RR / 2'4?menit
-
T= / 1>>?+> mmhg
=3 / )lien mengatakan badannya mengigil =G / Terdapat !e!as dan hematoma pada abdomen sebelah kanan terdapat luka tembus pankreas Luka tampak kemerahan Leukosit / 1H>> sel?mm%
18
L(%a te#&(s
Resi%' tin++i
a&*'#en
infe%si
3.3
Dia+n'sa e-e$a5atan
1. =e&isit 5olume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan. 2. ;yeri kut berhubungan dengan agen in!uri &isik "trauma abdomen#. %. Resiko tinggi in&eksi berhubungan dengan luka tembus abdomen 3."
Inte$6ensi e-e$a5atan N'
Dia+n'sa
NOC
NIC
e-e$a5atan 1
Defisit ;'!(#e /ai$an *an e!e%t$'!it &* -en*a$a0an
!(i* &a!an/e
!(i* Mana+e#ent
Indikator / - )on!ungti5a tidak anemis. - asil lab normal "B.# - Tidak ada perdarahan
O
Monitor TT6
O
Monitor tanda-tanda perdarahan.
•
• •
lan!utan
Pertahankan
catatan
output yang akurat Monitor status dehidrasi Monitor tanda-tanda
intake
dan
perubahan
sirkulasi ke !aringan peri&er "RT dan sianosis#. O
Monitor
hasil
laboratorium
"trombosit#. •
O
Monitor tingkat b dan hematrokit )olaborasi pemberian cairan I6 "cairan
kristaloid ;3?RL# sesuai
indikasi. O O
Berikan trans&usi darah. Lakukan tindakan pembedahan !ika diperlukan sesuai indikasi
2
N:e$i A%(t &*
Pain C'nt$'!
t$a(#a 19
Pain Mana+e#ent
a&*'#en
Indikator /
O
)a!i nyeri secara
komprehensi&
- )lien mengatakan
meliputi lokasi karakteristik durasi
nyeri berkurang - )lien tampak tenang - 3kala nyeri 1-%
&rekuensi Qualitas intensitas nyeri dan &aktor presipitasi •
8unakan
teknik
komunikasi
terapeutik
untuk
mengetahui
pengalaman nyeri pasien O
F5aluasi peningkatan iritabilitas tegangan otot gelisah perubahan tanda-tanda 5ital.
O
Berikan
tindakan
kenyamanan
misalnya perubahan posisi masase O
!arkan menggunakan teknik nonanalgetik "relaksasi progresi& latihan napas dalam ima!inasi 5isualisasi sentuhan terapeutik akupresure#
O
Berikan lingkungan yang nyaman Tingkatkan istirahat
•
O
)olaborasi Berikan obat sesuai indikasi / relaksan otot misalnya / dantren analgesik
3
Resi%' tin++i
n'5!e*+e 7
infe%si &* !(%a
infe/ti'n /'nt$'!
te#&(s
Indikator /
a&*'#en
-
Bebas dari tanda in&eksi
Infe/ti'n C'nt$'! 8'nt$'! infe%si9
•
Pertahankan teknik isolasi
•
Batasi pengun!ung bila perlu
•
8unakan sabun antimikrobia untuk
ngka leukosit normal
20
cuci tangan •
Monitor leukosit
•
uci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kepera,tan •
Pertahankan
lingkungan
aseptik
selama pemasangan alat •
Tingktkan intake nutrisi
Infe/ti'n P$'te/ti'n 8-$'te%si te$0a*a- infe%si9 •
Monitor tanda dan ge!ala in&eksi sistemik dan lokal
•
Monitor hitung granulosit EB
•
Berikan pera,atan kuliat pada area epidema
•
Inspeksi
kulit
dan
mukosa
terhadap
membran kemerahan
panas drainase •
Ispeksi kondisi luka ? insisi bedah
•
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
3.)
I#-!e#entasi
Pelaksanaan kepera,atan adalah tindakan keper,atan secara nyata berupa serangkaian kegiatan yang sistematis berdasarkan perencanaan untuk mencapai hasil yang optimal. Pedoman Pengisian Cormat Pelaksanaan Tindakan )epera,atan 1. ;omor diagnosis kepera,atan?masalah kolaborati&. Tulislah nomor diagnosis kepera,atan?masalah kolaborati& sesuai dengan masalah yang sudah teridenti&ikasi dalam &ormat diagnosis kepera,atan. 21
2. Tanggal?!am Tulislah tanggal bulan dan !am pelaksanaan tindakan kepera,atan. %.Tindakan Tulislah nomor urut tindakan
•
Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
•
Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang !elas
•
7angan lupa menuliskan nama?!enis obat dosiscara memberikat dan instruksi medis
•
yang lain dengan !elas 7angan menuliskan istilah sering kecil besar atau istilah lain yang dapat menimbulkan
•
persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan. ntuk
tindakan
•
tentang
pendidikan
kesehatan
tulislah
Smelakukan
penkes
laporan penkes terlampir
Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien setelah penkes
•
dengan !elas.
3.,
E6a!(asi F5aluasi atau penilaian pada dasarnya adalah meru!uk kepada suatu
kegiatan
yang dimaksudkan untuk mengambil keputusan dalam rangka memberi nilai terhadap suatu. =alam konteks kepera,atan e5aluasi adalah penilaian &ase proses kepera,atan mempertimbangkan e&ekti&itas tindakan kepera,atan dan menun!ukan perkembangan pasien terhadap pencapaian tu!uan. D'%(#entasi I#-!e#entasi *an E6a!(asi
Ha$i
N'
tan++a
D4
! )amis
1
Wa%t(
>.>>
I#-!e#entasi
E6a!(asi
1. melakukan B3P kepada
3 / P4 mengatakan
2>
p4 dan keluarga p4
perdarahan mulai berkurang
Maret
2. mengobser5asi TT6
G / -) lemah
2>1(
;adi / 1%>4?menit
- TT6 normal
22
-a$af
-
RR / 2'4?menit
T= / 12>?> mmhg
-
T= / 1>>?+> mmhg
RR / 224?menit
3 / %(( ⁰
;adi / 1>>4?menit
%. mempertahankan intake
3 / %* ⁰
dan output yang akurat
- turgor kulit normal
'. pemberian cairan I6
- kon!ungti5a anemis
persiapan apabila
/ masalah belum teratasi
membutuhkan tran&usi
P / inter5ensi dilan!utkan
(. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan *. Monitor status hidrasi +. berkolaborasi dgn tim medis dalam pemberian terapi
)amis
2
2>.>>
1. menga!arkan tehnik
3 / pasien mengatakan nyeri
1
relaksasi / na&as
berkurang
maret
dalam?pan!ang untuk
2>1(
mengurangi nyeri.
-skala nyeri '
2. memberikan F kpda p4
-TT6 T= / 12>?> mmhg
G / -) lemah
tentang penyebab timbulnya
RR / 224?menit
nyeri.
;adi / 1>>4?menit
%. mengatur posisi pasien
3 / %* ⁰
senyaman mungkin
-p4 sudah tidak
'. berkolaborasi dgn tim medis dalam pemberian
memegangi area nyeri -p4 tidak lagi mengerang
terapi
kesakitan / masalah belum teratasi P / Inter5ensi dilan!utkan di
)amis
%
2%.>>
1. melakukan B3P pada p4 23
ruangan 3 / P4 mengatakan badannya
1
dan keluarga p4
menggigil
maret
2. mengobser5asi TT6
G / -) lemah
2>1(
;adi / 11>4?menit
-TT6
-
RR / 2>4?menit
T= / 12>?+> mmhg
-
T= / 11>?H> mmhg
RR / 224?menit
3 / %+H ⁰
;adi / 12>4?menit 3 / %+ ⁰
%. n!urkan banyak makan yang mengandung protein
-
'. Pera,atan luka
Terdapat bekas !ahitan Luka !ahitan tampak kemerahan
(. n!urkan istirahat yang
/ masalah belum teratasi
cukup *. )olaborasi dengan tim
P / inter5ensi dilan!utkan di ruangan
medis dalam pemberian antibiotik
BAB " PENUTUP ".1 esi#-(!an
Trauma hepar lebih banyak disebakan oleh trauma tumpul. Pasien dengan trauma tumpul adalah suatu tantangan karena adanya potensi cidera tersembunyi yang mungkin sulit dideteksi. Mekanisme yang menimbulkan kerusakan hepar pada trauma tumpul adalah e&ek kompresi dan deselerasi. Trauma kompresi pada hemithora4 kanan dapat men!alar melalui dia&ragma dan menyebabkan kontusio pada puncak lobus kanan hepar. Trauma deselerasi menghasilkan kekuatan yang dapat merobek lobus hepar satu sama lain dan sering melibatkan 5ena ca5a in&erior dan 5ena-5ena hepatik. 24
DATAR PUSTAA
erdman T. eather.2>12. Buku NANDA Internasional Diagnosis Keperawatan. 7akarta / F8 3yai&uddin. 2>>*. Anatomi Fisiologi untuk Mahasiswa Keperawatan.F8/7akarta merican ollege o& 3urgeon ommittee o& Trauma. 2>>'. d5anced Trauma Li&e 3upport 3e5enth Fdition. Indonesia/ Ikabi udak : 8allo. 2>>1. )epera,atan )ritis / Pendekatan olistik. 7akarta/ F8 3melt@er . 3u@anne Brunner : 3uddarth. 2>>2. Buku !ar )epera,atan Medikal Bedah. 7akarta/ F8
25
