TRAUMA GENITALIA EKSTERNA A. PENDAHULUAN Trauma genitourinaria terjadi sekitar 10-15% dari pasien yang menderita trauma abdomen dan pelvis. Trauma pada genitalia eksterna jarang terjadi. Ketika trauma genitalia terjadi, pertimbangan adanya trauma uretra adalah penting. Diagnosa yang benar dan pengobatan trauma genitalia eksterna bertujuan untuk memelihara struktur organ dan fungsi dan komplikasi seperti infeksi, perdarahan, dan urinary extravasation. Umumnya, suplai darah yang cukup ke genitalia eksterna memberikan penyembuhan dan mencegah infeksi. Pada kasus-kasus trauma genital yang signifikan dan hilangnya organ, kemungkinan untuk terjadinya distress emosional mungkin membutuhkan konsultasi segera ke psikiater. (1) Suatu kegawatan urologi timbul jika suatu keadaan membutuhkan diagnosa yang cepat dan pengobatan segera. Trauma organ-organ urogenital umumnya tidak mengancam jiwa dengan segera. Meski demikian, kegagalan dalam mengevaluasi dengan benar dan mengobati cedera ini mungkin mengakibatkan morbiditas pasien jangka panjang. Kemajuan baru-baru ini dalam perawatan intensif dan gambaran radiologi telah memperbaiki diagnosa dan ketahanan hidup pada trauma yang serius. Adalah tanggung jawab seorang ahli urologi untuk menyediakan interpretasi gambaran pencitraan urologi dengan benar dan intervensi secara operatif jika diperlukan. (2) B. Prinsip-prinsip umum manajemen trauma Sekitar 10% dari seluruh trauma mengenai saluran urogenital, tetapi hanya 2% yang melibatkan saluran urogenital secara khusus. Sistem urogenital dapat dibagi menjadi 3 bagian, masing-masing dengan tipe cedera tersendiri. Saluran bagian atas terdiri dari arteri ginjal, ginjal, dan ureter. Saluran bagian bawah terdiri dari kandung kemih, prostate, dan uretra posterior. Bagian eksterna terdiri dari uretra anterior, penis, skrotum, dan testis pada pria. Pasien trauma yang dating ke IGD mungkin mengalami (a) tanda-tanda vital yang tidak stabil yang membutuhkan intervensi operasi, (b) trauma tusuk dengan tanda vital yang stabil, atau (c) trauma tumpul dengan tanda vital yang stabil. (2) C. Anamnesis Riwayat Mencoba untuk memperoleh riwayat rinci trauma dari pasien atau dari saksi mata. Hilangnya kesadaran adalah pertanda kuat adanya trauma paksa dan kemungkinan adanya cedera kepala. Pada kasus dimana pasien jatuh, tinggi tempat korban terjatuh dan permukaan tempat pasien terjatuh adalah hal yang penting. Pada kecelakaan kendaraan bermotor, kecepatan kendaraan, lokasi korban di dalam kendaraan, dan penggunaan sabuk pengaman adalah hal yang penting. Pada luka tembak, tipe senjata, caliber dan proyektil serta jarak korban saat ditembak dapat digunakan untuk memperkirakan luasnya kerusakan jaringan. (2)
D. Pemeriksaan Fisik Dilakukan selama evaluasi trauma secara menyeluruh. Gangguan hemodinamik membutuhkan resusitasi yang agresif dan eksplorasi bedah emergensi pada banyak kasus. Temuan fisik adanya nyeri, ekimosis, atau trauma tusuk di daerah panggul, regio suprapubis, pelvis, atau genitalia eksterna dengan kuat menunjukkan adanya cedera urologis yang mendasarinya. Instabilitas tulang pelvis mengindikasikan adanya fraktur pelvis dan harus diwaspadai kemungkinan adanya cedera kandung kemih atau uretra. Sama halnya seperti di atas, darah yang banyak pada meatus uretra dan pergeseran prostate superior pada pemeriksaan rectum juga menandakan adanya trauma uretra. (2)
E. Tes-tes Diagnostik Dimulai dengan urinalisa rutin untuk melihat adanya hematuria dan harus dilakukan pada seluruh pasien. Uretra harus dikateter meskipun adanya cedera masih belum pasti. Jika darah terlihat pada meatus uretra atau dijumpai fraktur pelvis yang signifikan, kemungkinan adanya cedera uretra harus disingkirkan dengan melakukan ureterografi retrograd. (2) F. Pemeriksaan Radiologis 1. Foto polos abdomen Dapat menunjukkan adanya fraktur pada tulang pelvis, iga, atau vertebra. Hilangnya garis perirenal, hilangnya bayangan psoas, atau adanya pergeseran gas usus mungkin mengindikasikan adanya hematoma retroperitoneal atau urinoma. Suatu gambaran “ground glass” pada foto polos mungkin disebabkan karena ekstravasasi urin intraperitoneal. (2)
2. Uretrogram Retrograd Diindikasikan jika trauma uretra dicurigai oleh adanya darah pada meatus, pergeseran prostate superior pada pemeriksaan rectum denan jari, fraktur pelvis, atau ketidakmampuan untuk dipasang kateter uretra. Studi dapat dilakukan dengan mudah menggunakan klem Brodney yang dapat masuk ke glans penis atau kateter Foley ukuran 12F yang dimasukkan ke fossa navikulare. Balonnya dikembangkan hanya cukup untuk menahan kateter pada tempatnya. Setelah pasien diletakkan dalam posisi oblik 30 derajat, 15 ml zat kontras radiografi disuntikkan secara perlahan. Adanya ekstravasasi mengindikasikan adanya cedera uretra. Bagian posterior uretra di atas dinding pelvis sulit diartikan pada uretrografi retrograde, karena sfingter eksterna seringnya tertutup. (2) 3. Sistografi Diindikasikan untuk menyingkirkan adanya cedera kandung kemih pada seluruh pasien dengan trauma tumpul atau tajam dengan gambaran hematuria gross ataupun
mikroskopus. Pada pasien yang mengalami luka tusuk tanpa hematuria, indikasi untuk sistografi tergantung pada sifat dan lokasi luka. Idealnya, sistografi harus dilakukan di ruang radiology dengan kapasitas fluoroskopi untuk memperoleh gambaran yang real time dan oblik. Beberapa tempat sudah memiliki sistogram CT (computed tomographic) sebagai pilihan studi. Tanpa mengabaikan teknik yang digunakan, adalah penting untuk mengisi kandung kemih dengan zat kontas untuk menunjukkan adanya sejumlah kecil ekstravasasi. Ekstravasasi dari kandung kemih mungkin tidak terdeteksi dengan intravenous urogram (IVU) atau CT scan jika kandung kemih distensi inkomplit. Membiarkan zat kontras untuk mengalir melalui kateter dengan gravitas hingga kandung kemih penuh; paling tidak 250 ml, sering dibutuhkan. Setalah kandung kemih dikosongkan, suatu film postvoid penting untuk melihat adanya ekstravasasi didalam kandung kemih. (2) 4. CT dengan zat kontras intravena Telah menjadi suatu “gold standard” dari evaluasi trauma dan adalah studi yang diutamakan dalam penanganan trauma ginjal. Scanning dengan mode spiral (heliks) dapat dilakukan dalam waktu < 5 menit dan memberikan penilaian yang sangat baik mengenai integritas parenkim ginjal, cedera organ lain pada abdomen, dan hematom atau urinoma. CT juga dapat memperlihatkan kedua ginjal dan fungsi ekskresinya. (2) 5. IVU Tidak lagi direkomendasikan untuk skrining pasieng yang dicurigai cedera ginjal. IVU mungkin berguna pada pasien thematuria traumatic jika tidak tersedia CT. Pada kasus dimana pasien tidak stabil, suatu IVU one-shot berguna sebelum dilakukan eksplorasi ginjal untuk melihat sisi kolateral. Sehelah scout film diterima, zat kontras (Renografin-60 dosis 1 mL/kg) disuntikkan intravena selama 35 menint. Suatu film diambil saat 5 hingga 10 menit setelah injeksi zat kontras. Visualisasi yang adekuat dari ginjal tidak dapat diperoleh dari IVU meskipun pasien memiliki tekanan darah sistolik > 90 mmHg. (2) 6. Renal arteriography Dapat diindikasikan pada keadaan trauma vascular ginjal, suatu diagnosa dibuat dengan non visual melalui CT atau IVU. Pada beberapa pasien, penting untuk mengindentifikasi suber perdarahan ginjal yang persisten disamping traumanya. Jika sumber perdarahan telah diketahui dengan jelas, embolisasi arteriografi dapat dilakukan saat itu juga. (2) 7. Ultrasonografi Inggris mengizinkan penilaian non invasif dari hematoma subkapsular dan perirenal dan ini berguna pada pasien trauma ginjal yang ditangani secara nonbedah. (2) 8. Studi Radionukleotida Dapat berguna dalam follow up perawatan pasien dengan trauma dimana terjadi hipertensi. (2) G. Trauma Genitalia Pria
Trauma Penis dan Emergensi 1. Trauma pada penis Dapat terjadi akibat luka tembak, luka tusuk, kecelakaan mesin, serangan hewan, dan mutilasi. Luka yang dalam pada penis ditangani secara debridement, hemostasis, dan perbaikan jaringan yang rusak bersamaan dengan terapi antibiotik. Kecelakaan mesin dapat menghasilkan avulsi sebagian atau seluruh kulit genital. Beberapa cedera membutuhkan debridement dengan hati-hati dan skin graft. Kontinuitas uretra mungkin dapat dinilai dengan uretrografi retrograd. (2) 2. Fraktur Penis spontan Dapat terjadi selama hubungan seksual dan berakibat rupturnya korpora tunika albuginea. Fraktur penis umumnya terjadi pada pria muda (sekitar usia 30 tahun). Tanda dan gejala klinis fraktur penis terdiri dari nyeri yang tajam secara mendadak, pembengkakan, ekimosis, keluar darah dari uretra, deviasi penis kea rah yang berlawanan dari cedera, dan hilangnya ereksi spontan selama hubungan seksual. Fraktur penis dapat terjadi dimana saja di batang penis atau di dasar penis. Gambaran lambat dari fraktur penis dapat menyerupai penyakit Peyronie. Cedera uretra dapat terjadi bersamaan dan harus disingkirkan dengan menggunakan uretrogram retrograde. (2) Trauma seksual seiring dengan rupture uretra atau rupture testis atau ligamen penis. Cedera ligament penis dapat dijumpai dengan angulasi abnormal, deviasi, atau dislokasi atau sebagai penis yang tidak dapat berereksi. Banyak kasus fraktur penis membutuhkan eksplorasi operasi untuk membersihkan jaringan, mengangkat hematoma, dan menutup defek di tunika albuginea. Disarankan insisi penoskrotal dengan eversi badan corporal untuk memperoleh akses ke tempat trauma. (2) 3. Trauma Vaskular Penis Trauma seksual pada vena dorsalis penis superficial dapat mengakibatkan trombosis vena dan adanya nyeri saat ereksi, ekimosis, dan terabanya trombosis vena pada permukaan dorsal penis. Ruptur vena dorsalis dalam penis dapat menyerupai fraktur penis. Traumatik limfangitis sehabis hubungan seksual dapat berupa sulkus koronal yang nodular, tegang, dan bengkak sirkumferensial. Pasien dengan koagulapati oleh sebab apapun lebih rawan terhadap trauma vascular penis. Laserasi pada arteri frenular dapat terjadi selama hubungan seksual. Untuk pasien dengan arteri frenulum yang menetes, arteri tersebut harus diikat secara operasi, dan jika diindikasikan dilakukan sirkumsisi. (2) Skrotum Trauma pada skrotum relatif jarang terjadi. Insidensi puncak terjadi pada usia antara 10-30 tahun. Rasa malu yang berhubungan dengan trauma atau mekanismenya sering menimbulkan gambaran klinis yang terlambat. Pemeriksaan fisik harus menilai integritas corporal dan mencari adanya darah pada meatus yang mungkin mengindikasikan trauma uretra. Uretrografi retrograde dilakukan jika dicurigai adanya cedera uretra. Pencitraan dengan Color Doppler pada testis harus dilakukan
untuk menilai integritas suplai darah dan penutupan tunika pada testis. Cedera pada skrotum dan isinya dapat menyebabkan infertilitas, nyeri yang kronis, Hipogonadisme, dan perubahan perilaku seseorang.(2,3) 1. Terapi antibiotik Diindikasikan pada cedera yang terjadi di lapangan (mis, bertani, berburu, kegiatan militer) dan harus diobati dengan klindamisin (900 mg IV/IM per 8 jam) dan penisilin (nafsilin 1-2 gram IV tiap 4 jam) untuk mencegah klostridium perfringens dan tetanus. Penobatan gigitan hewan harus mencakup Streptococcus sp dan Pasteurella multocida. Antibiotik terpilih adalah amoksisilin/klavulanat (500-875 mg 2 x perhari). 2. Terapi operatif • Avulsi skrotum ditangani dengan debridement dan penutupan primer dengan jahitan yang dapat diserap. Vaskularitas dan elastisitas skrotum memberikan penutupan defek yang relative besar. Hilangnya skrotum komplit memerlukan skin graft. • Trauma tumpul pada skrotum sering melibatkan trauma pada testis. Dislokasi testis dapat terjadi pada trauma tumpul dan harus dilakukan suatu pendekatan secara inguinal untuk memperoleh pengendaluan korda spermatikus. Tumor testis dapat terlihat dengan perdarahan skrotum setelah suatu trauma minor. • Trauma dalam. Peluru dengan kecepatan rendah dan luka tusuk pada skrotum memerlukan eksplorasi secara operatif untuk menentukan viabilitas testis. Peluru berkecepatan rendah memiliki resiko besar untuk trombosis vaskular dan hilangnya jaringan. Kulit harus dibersihkan dan digunakan drain. Dengan nekrosis yang lambat, baik debridement maupun perawatan luka penting dilakukan. (2) Trauma Testis Cedera pada testis umumnya terjadi pada pria berusia muda, biasanya 15-40 tahun. Trauma tumpul terhitung sekitar 85% kasus. Penyebab trauma tumpul yang paling sering adalah cedera olahraga, diikuti dengan tendangan pada daerah lipat paha. Etiologi yang jarang terjadi pada trauma tumpul testis adalah kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh dari ketinggian, dan cedera straddle. Penyebab trauma dalam dari testis adalah luka tembak. Luka tumpul yang berat pada testis dapat menyebabkan rupture testis. Testis dapat rupture secara spontan atau dengan trauma yang sedikit jika terdapat kelainan lain, khususnya karsinoma. Mengikuti rupturnya tunika albuginea, terdapat perdarahan di ruang sekitar testis yang harus dipertimbangkan, yang menyebabkan hematoma. (2)
1. Diagnosa Trauma Testis Pasien biasanya datang dengan riwayat truma tumpul pada skrotum yang jelas dan sering berhubungan dengan mual dan muntah. Untuk luka yang dalam, tentukan luka masuk dan luka keluar peluru. Secara hati-hati periksa sisi kontralateral, perineum, rektum, dan pembuluh darah femoralis. Pada pemeriksaan fisik dijumpai nyeri, pembengkakan skrotum yang tidak bertransiluminasi. Ekimosis scrotal atau perineal
dapat dijumpai. (2) 2. Pengobatan Trauma Testis Tergantung pada tingakatan trauma dan luasnya hematoma. Ketika trauma hanya sedikit atau tidak ada, harus dicurigai adanya keganasan, dan pasien menjalani pemeriksaan eksplorasi testis melalui inguinal. Pasien dengan trauma dan perdarahan yang berat harus menjalani eksplorasi skrotum dan perbaikan testis. Jika memungkinkan, testis yang hancur ditangani secara orchiektomi. Pasien dengan riwayat truma yang jelas tetapi sedikit dijumpai hematoma dapat ditangani secara konservatif dengan analgetik, elevasi, dan kompres dingin pada skrotum. (2) Kehilangan Kulit Skrotum dan Penis Avulsi kulit daerah organ yang berhubungan dengan cedera mayor lain, yang menyebabkan kerusakan jaringan lunak. Kecelakaan kerja dengan alat atau mesin pertanian, industri, atau terjatuh dari sepeda motor atau sepeda bisa menyebabkan avulsi kulit skrotum dan penis. Penyebab lain adalah infeksi seperti pada gangrene Fournier, luka bakar, dan luka tembak. (4,5) Gambaran Klinis Kulit yang mengalami avulsi dapat terlepas total atau masih melekat sebagian melalui tangkai. Luka bakar pada genitalia disebabkan oleh air, api, listrik atau zat kimia, pada luka bakar derajat III terjadi destruksi seluruh lapisan kulit. Cedera karena luka tembak pada genitalia biasanya sangat ekstensif, dan disertai dengan cedera daerah sekitarnya. (4) Diagnosis Kehilangan kulit daerah genital tidak sukar, yang terpenting adalah penentuan penyebab sehubungan dengan penatalaksanaannya. (4) Penatalaksanaan Bila kulit yang avulsi atau terkelupas masih dihubungankan dengan pedikel, setelah pencucian luka dan debridement, kulit tadi masih bisa digunakan untuk menutup defek. Bila kulit yang avulsi terlepas total, dilakukan debridement, eksisi, dan tandur alih kulit. Pada luka bakar akibat air panas atau nyala api, bila hanya derajat I atau II, luka akan menyembuh dengan perawatan topikal. Pada derajat III perlu dilakukan debridement, eksisi, dan tandur alih kulit. Luka bakar akibat listrik sering menyebabkan kerusakan kulit yang dalam sehingga dianjurkan debridement konservatif sampai dapat ditentukan batas yang masih vital. Luka bakar akibat zat kimia sangat jarang ditemukan. Terapi awal adalah irigasi dengan air. Pada beberapa keadaan perlu dilakukan debridement untuk mencegah destruksi yang lebih luas dan lebih dalam. Kemudian dilakukan perawatan luka sampai defek siap untuk ditutup. (4) H.Trauma Genitalia Eksterna pada Wanita
Trauma langsung akibat kecelakaan alat kelamin bagian bawah jarang terjadi. Pada cedera karena penyiksaan atau perkosaan perlu diperhatikan segi khusus baik fisik, psikososial, dan undang-undang hokum pidana. Pemeriksaan alat kelamin dalam pada penderita penyiksaan atau pemerkosaan umumnya harus dilakukan dalam anestesi umum. (4)
1. Ruptur perineum. Ruptur perineum umumnya adalah luka akibat persalinan. Ruptur perineum dibagi menjadi 3 tingkat : • Tingkat 1 dengan robekan hanya pada selaput lendir vagina dan kulit perineum. • Tingkat 2 dengan robekan pada selaput lendir, kulit, dan otot perineum, kecuali sfingter anus. • Tingkat 3 dengan kerusakan sfingter anus dan mungkin dinding rektum ikut robek. Ruptur tingkat 3 disebut rupture komplit sedangkan tingkat 1 dan 2 disebut ruptur perineum inkomplit. (4) Diagnosis Diagnosis ruptur perineum ditegakkan dengan pemeriksaan inspeksi. Walaupun anus kelihatan utuh, diagnosa tetap harus ditentukan secara pemeriksaan rektal. (4) Penatalaksanaan Ruptur perineum tingkat 1 tidak memerlukan penjahitan. Ruptur tingkat 2 jika dibiarkan tidak akan timbul inkontinensia alvus, tetapi mungkin akan terjadi prolaps vagina atau prolaps uterus. Oleh karena itu, ruptur tingkat 2 perlu dijahit kembali lapis demi lapis secara cermat setelah diberikan anestesi lokal. Otot harus dijahit untuk mencegah terjadinya ruang mati dan abses, dan supaya kekuatan dasar panggul utuh kembali seperti semula. Perlu diperhatikan supaya jahitan tidak ditarik terlalu ketat, karena akan menimbulkan udem yang menyebabkan nyeri hebat selama beberapa hari. (4) Penjahitan ruptur perineum tingkat 3 memerlukan teknik khusus yang penting ialah menemukan kembali kedua ujung musculus sphincter ani externus sehingga kontinuitas sfingter terbentuk kembali. Kemudian dasar panggul dipulihkan kembali. (4,6) 2. Fistel Fistel urin menyebabkan penderitaan berat, karena air kemih keluar terus menerus tanpa berhenti sehingga mengakibatkan bau yang mencolok dan penderita selalu basah sehingga mengganggu hubungan antar manusia. Fistel feses juga menyebabkan gangguan serupa. (4) Fistel antara vagina dan saluran kemih (fistel uretrovaginal, fistel vesikovaginal atau fistel ureterovaginal) atau saluran cerna (fistel rektrovaginal) jarang terjadi akibat trauma langsung. Umumnya fistel tersebut disebabkan oleh trauma obstetri, operasi pada penyakit keganasan atau radiasi. (4)
Trauma obstetri biasanya merupakan persalinan lama, sehingga kepala janin menekan jalan persalinan terlalu lama dengan akibat timbul iskemia dan kematian jaringan. Fistel menjadi nyata setelah beberapa hari, yaitu setelah jaringan mati, berlubang atau terlepas. (4) Setiap pembedahan di daerah panggul yang dapat menimbulkan komplikasi berupa fistel. Keganasan dan nekrosis yang bertukak dapat juga menjadi penyebab fistel. Fistel pascaradiasi biasanya kelihatan nyata setelah beberapa minggu hingga beberapa bulan. (4) Fistel vesikovaginal paling banyak ditemukan dan biasanya disebabkan oleh persalinan yang terganggu. Fistel rektovaginal menempati nomor dua paling banyak. Fistel ini umumnya disebabkan oleh jepitan kepala janin kepada promontorium dan bagian atas os sacrum. Fistel uretrovaginal sering ditemukan dan umumnya merupakan perluasan fistel vesikovaginal. Fistel vesikouterin jarang ditemukan dan biasanya ditemukan pasca bedah seksio sesaria. Biasanya fistel ini disebabkan karena kesalahan yang tidak disadari. (4) Fistel enterovaginal jarang ditemukan. Terjadi antara ileum dan vaginal, sedangkan fistel antara ureter dan vagina juga jarang ditemukan. Diagnosis fistel alat kelamin dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gejala berupa inkontinensia urin atau feses melalui vagina. Lokasi dan luasnya dapat ditentukan dengan inspeksi langsung muara fistel, dengan pemeriksaan speculum, sistoskopi, atau rektoskopi. Fistel kecil kadang sukar dilihat, untuk mengatasinya dapat dimasukkan metilen biru ke dalam kandung kemih. (4) Penatalaksanaan. Fistel baru pasca bersalin atau pasca bedah tak langsung ditanggulangi tetapi ditunda dahulu selama sekurang-kurangnya 3 bulan untuk member kesempatan jaringan sekitarnya menjadi normal kambali. Pembedahan umumnya dikerjakan melalui vagina dan menuntut pengalaman dan keahlian khusus. (4) Kesimpulan Secara anatomis sebagian besar organ urogenitalia terletak di rongga ekstra peritonium, dan terlindung oleh otot-otot dan organ-organ lain. Oleh karena itu jika didapatkan cedera organ urogenitalia, harus dipertimbangkan pula kemungkinan terjadinya kerusakan organ lain yang mengelilinginya. (6) Konsep Trauma Trauma saluran kemih sering tak terdiagnosa atau terlambat terdiagnosa karena perhatian penolong sering tersita oleh jejas-jejas ada di tubuh dan anggota gerak saja, kelambatan ini dapat menimbulkan komplikasi yang berat seperti perdarahan hebat dan peritonitis, oleh karena itu pada setiap kecelakaan trauma saluran kemih harus dicurigai sampai dibuktikan tidak ada. Trauma saluran kemih sering tidak hanya mengenai satu organ saja, sehingga sebaiknya seluruh sistem saluran kemih selalu ditangani sebagai satu kesatuan. Juga harus diingat bahwa
keadaan umum dan tanda-tanda vital harus selalu diperbaiki/dipertahankan, sebelum melangkah ke pengobatan yang lebih spesifik.
