BAB I PENDAHULUAN Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis yang disebabkan disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur dan virus. Faktor yang mempermudah radang telinga luar ialah pH di liang telinga yang biasanya normal atau asam. Bila pH menjadi basa, proteksi terhadap infeksi menurun. Pada keadaan udara yang hangat dan lembab, kuman dan jamur mudah tumbuh. 1 Faktor lain penyebab otitis eksterna adalah trauma lokal dan alergi. Faktor ini menyebabkan berkurangnya lapisan protektif yang menyebabkan edema dari epitel skuamosa. Keadaan ini menimbulkan trauma lokal yang mengakibatkan bakteri masuk melalui kulit, inflasi dan menimbulkan eksudat. Bakteri patogen pada otitis eksterna akut adalah pseudomonas (41%), strepokokus (22%), stafilokokus aureus (15%) dan bakteroides (11%).2 Istilah otitis eksterna akut meliputi adanya kondisi inflasi kulit dari liang telinga bagian luar. 3,4 Otitis eksterna ini merupakan suatu infeksi liang telinga bagian luar yang dapat menyebar ke pinna, periaurikular, atau ke tulang temporal. Biasanya seluruh liang telinga terlibat, tetapi pada furunkel liang telinga luar dapat dianggap pembentukan lokal otitis eksterna. Otitis eksterna difusa merupakan tipe infeksi bakteri patogen yang paling umum disebabkan oleh pseudomonas, stafilokokus dan proteus, atau jamur.5 Penyakit ini sering diumpai pada daerah-daerah yang panas dan lembab dan jarang pada iklim-iklim sejuk dan kering. Patogenesis dari otitis eksterna sangat komplek dan sejak tahun 1844 banyak peneliti mengemukakan faktor pencetus dari penyakit ini seperti Branca (1953) mengatakan bahwa berenang merupakan penyebab dan menimbulkan kekambuhan. Senturia dkk (1984) menganggap bahwa keadaan panas, lembab dan trauma terhadap epitel dari liang telinga luar merupakan faktor penting untuk terjadinya otitis eksterna. Howke dkk (1984) mengemukakan pemaparan terhadap air dan penggunaan lidi kapas dapat menyebabkan terjadi otitis eksterna baik yang akut maupun kronik.3,4 Umumnya penderita datang ke Rumah Sakit dengan keluhan rasa sakit pada telinga, terutama bila daun telinga disentuh dan waktu mengunyah. Bila
1
peradangan ini tidak diobati secara adekuat, maka keluhan-keluhan seperti rasa sakit, gatal dan mungkin sekret yang berbau akan menetap.3 Pembersihan yg terbaik adalah dengan sunction dan menggunakan otoskop. Alternative lain untuk membersihkan telinga adalah dgn menggunakan kapas untuk mengeluarkan secara perlahan-lahan secret tebal dari saluran telinga luar. Jika secret tipis, keras atau lengket maka pemberian antibiotic atau hydrogen peroksida dapat menolong untuk melembutkan secret tsb agar mudah dikeluarkan. Dapat juga diberikan alcohol sesudahnya untuk membersihkan saluran, tetapi hal ini mungkin menyebabkan iritasi jika saluran telah mengalami peradangan. Pasien harus dievaluasi kembali apabila sekret susah untuk dikeluarkan akibat adanya pembengkakan atau nyeri.1-4
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. ANATOMI Telinga dibagi atas telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam. Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran timpani; telinga tengah terdiri dari membrane timpani, tulang-tulang pendengaran (maleus, inkus, dan stapes), dan tuba eustachius; sedangkan telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) dan kanalis semisirkularis. Untuk lebih jelasnya perhatikan gambar berikut:1
Gambar 1. Anatomi Telinga
3
Pada referat kali ini yang kita bahas hanya kelaianan pada telinga luar yang kita kenal dengan istilah “Otitis Eksterna (OE)”. Pada penjelasan sebelumnya telah dijelaskan bahwa yang termasuk telinga luar adalah aurikula atau pinna dan liang telinga. Daun telinga terletak di kedua sisi kepala, merupakan lipatan kulit dengan dasarnya terdiri dari tulang rawan yang juga ikut membentuk liang telinga bagian luar. Hanya cuping telinga atau lobulus yang tidak mempunyai tulang rawan, tetapi terdiri dari jaringan lemak dan jaringan fibros. Bentuk dari kulit, tulang rawan dan otot pada suatu keadaan tertentu dapat menentukan bentuk dan ukuran dari orifisium liang telinga bagian luar, serta menentukan sampai sejauh mana serumen akan tertahan dalam liang telinga, disamping itu mencegah air masuk kedalam liang telinga. 6 Liang telinga mempunyai bagian tulang (di dua pertiga bagian dalam) dan tulang rawan (di sepertiga bagian luar). Membran timpani memisahkan telinga luar dan telinga tengah. Telinga luar berfungsi mengumpulkan dan menghantar gelombang bunyi ke struktur-struktur telinga tengah. Liang telinga luar yang sering disebut meatus, panjang kira-kira 2,5 cm, membentang dari konka telinga sampai membran timpani. Bagian tulang rawan liang telinga luar sedikit mengarah keatas dan kebelakang dan bagian sedikit kebawah dan kedepan sehingga berbentuk huruf “S“, sehingga penarikan daun telinga kearah belakang atas luar, akan membuat liang telinga cenderung lurus dan memungkinkan terlihatnya membran timpani pada kebanyakan liang telinga.1,6 Bagian yang tersempit dari liang telinga adalah dekat perbatasan tulang dan tulang rawan. Hanya sepertiga bagian luar atau bagian kartilaginosa dari liang telinga dapat bergerak dan mengandung folikel rambut yang banyaknya bervarasi antar individu namun ikut membantu menciptakan suatu sawar dalam liang telinga. Bersama dengan lapisan luar membrana timpani, liang telinga membentuk suatu kantung berlapis epitel yang bersifat lembab, sehingga daerah ini menjadi rentan infeksi pada keadaan tertentu. 6 Anatomi liang telinga bagian tulang sangat unik karena merupakan satusatunya tempat dalam tubuh dimana kulit langsung terletak di atas tulang tanpa adanya jaringan subkutan(jaringan longgar). Dengan demikian daerah ini sangat
4
peka, dan tiap pembengkakan akan sangat nyeri karena tidak terdapat ruang untuk ekspansi. Karena keunikan anatomi aurikula serta konfigurasi liang telinga yang melengkung atau seperti spiral, maka telinga luar mampu melindungi membrana timpani dari trauma, benda asing dan efek termal.1,6 2.2. DEFENISI OTITIS EKSTERNA Otitis eksterna adalah suatu inflamasi, iritasi, atau infeksi kulit dari liang/saluran telinga luar (meatus akustikus eksterna) yang disebabkan oleh kuman maupun jamur (otomikosis) dengan tanda-tanda khas yaitu rasa tidak enak di liang telinga, deskuamasi, sekret di liang telinga dan kecenderungan untuk kambuhan. Infeksi ini bisa menyerang seluruh saluran (otitis eksterna generalisata) atau hanya pada daerah tertentu sebagai bisul (furunkel) atau jerawat. 1,6
2.3. ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI OTITIS EKSTERNA Otitis
eksterna
terutama
disebabkan
oleh
infeksi
bakteri,
yaitu
staphylococcus aureus, staphylococcus albus, dan escherichia coli. Penyakit ini dapat juga disebabkan oleh jamur (10% otitis eksterna disebabkan oleh jamur terutama jamur pityrosporum dan aspergilosis), alergi, dan virus (misalnya: virus varisela zoster). Otitis eksterna dapat juga disebabkan oleh penyebaran luas dari proses dermatologis yang bersifat non infeksi.1,7
Gambar 2. Infeksi jamur
Gambar 3. Infeksi virus (herpes zoster)
Faktor predisposisi otitis eksterna, yaitu : a. Udara hangat dan lembab memudahkan kuman dan jamur untuk tumbuh.
5
b. Derajat keasaman (pH) liang telinga, dimana PH basa mempermudah terjadinya otitis eksterna. PH asam memproteksi terhadap kuman infeksi. c. Trauma mekanik seperti trauma lokal dan ringan pada epitel liang telinga luar (meatus akustikus eksterna), misalnya setelah mengorek telinga menggunakan lidi kapas atau benda lainnya. d. Berenang dan terpapar air. Perubahan warna kulit liang telinga dapat terjadi setelah terkena air. Hal ini disebabkan adanya bentuk lekukan pada liang telinga sehingga menjadi media yang bagus buat pertumbuhan bakteri. Otitis eksterna sering disebut sebagai swimmer's ear. e. Benda asing yang menyebabkan sumbatan liang telinga, misalnya manikmanik, biji-bijian, serangga, dan tertinggal kapas. f. Bahan iritan (misalnya hair spray dan cat rambut). g. Alergi misalnya alergi obat (antibiotik topikal dan antihistamin) dan metal (nikel). h. Penyakit psoriasis i. Penyakit eksim atau dermatitis pada kulit kepala. j. Penyakit diabetes. Otitis eksterna sirkumskripta sering timbul pada pasien diabetes. k. Penyumbat telinga dan alat bantu dengar. Terutama jika alat tersebut tidak dibersihkan dengan baik. 7,4 Otitis eksterna kronik dapat disebabkan : •
Pengobatan infeksi bakteri dan jamur yang tidak adekuat.
•
Trauma berulang.
•
Benda asing.
•
Alat bantu dengar (hearing aid), penggunaan cetakan (mould) pada hearing aid.4
2.4. PATOFISIOLOGI OTITIS EKSTERNA Secara alami, sel-sel kulit yang mati, termasuk serumen, akan dibersihkan dan dikeluarkan dari gendang telinga melalui liang telinga. Cotton bud (pembersih
6
kapas telinga) dapat mengganggu mekanisme pembersihan tersebut sehingga selsel kulit mati dan serumen akan menumpuk di sekitar gendang telinga. Masalah ini juga diperberat oleh adanya susunan anatomis berupa lekukan pada liang telinga. Keadaan diatas dapat menimbulkan timbunan air yang masuk ke dalam liang telinga ketika mandi atau berenang. Kulit yang basah, lembab, hangat, dan gelap pada liang telinga merupakan tempat yang baik bagi pertumbuhan bakteri dan jamur.1,7,8 Adanya faktor predisposisi otitis eksterna dapat menyebabkan berkurangnya lapisan protektif yang menimbulkan edema epitel skuamosa. Keadaan ini menimbulkan trauma lokal yang memudahkan bakteri masuk melalui kulit, terjadi inflamasi dan cairan eksudat. Rasa gatal memicu terjadinya iritasi, berikutnya infeksi lalu terjadi pembengkakan dan akhirnya menimbulkan rasa nyeri. Proses infeksi menyebabkan peningkatan suhu lalu menimbulkan perubahan rasa nyaman dalam telinga. Selain itu, proses infeksi akan mengeluarkan cairan/nanah yang bisa menumpuk dalam liang telinga (meatus akustikus eksterna) sehingga hantaran suara akan terhalang dan terjadilah penurunan pendengaran. Infeksi pada liang telinga luar dapat menyebar ke pinna, periaurikuler dan tulang temporal.4 Otalgia pada otitis eksterna disebabkan oleh: a. Kulit liang telinga luar beralaskan periostium & perikondrium bukan bantalan jaringan lemak sehingga memudahkan cedera atau trauma. Selain itu, edema dermis akan menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit yang hebat. b. Kulit dan tulang rawan pada 1/3 luar liang telinga luar bersambung dengan kulit dan tulang rawan daun telinga sehingga gerakan sedikit saja pada daun telinga akan dihantarkan ke kulit dan tulang rawan liang telinga luar sehingga mengakibatkan rasa sakit yang hebat pada penderita otitis eksterna.1,7,8
2.5. MANIFESTASI KLINIS OTITIS EKSTERNA
7
Tanda otitis eksterna menggunakan otoskop yaitu kulit pada saluran telinga tampak kemerahan, membengkak, bisa berisi nanah dan serpihan sel-sel kulit yang mati.3 Gejala otitis eksterna umumnya adalah rasa gatal dan sakit (otalgia). Otalgia merupakan keluhan paling sering ditemukan. Otalgia berat biasa ditemukan pada otitis eksterna sirkumskripta. Keluhan ini bervariasi dan bisa dimulai dari perasaan sedikit tidak enak, perasaan penuh dalam telinga, perasaan seperti terbakar, hingga rasa sakit hebat dan berdenyut. Hebatnya rasa nyeri ini tidak sebanding dengan derajat peradangan yang ada. Rasa nyeri terasa makin hebat bila menyentuh, menarik, atau menekan daun telinga. Juga makin nyeri ketika pasien sedang mengunyah.1,3,7,8 Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal dari otitis eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri tekan daun telinga. Gatal-gatal paling sering ditemukan dan merupakan pendahulu otalgia pada otitis eksterna akut. Pada kebanyakan penderita otitis eksterna akut, tanda peradangan diawali oleh rasa gatal disertai rasa penuh dan rasa tidak enak pada telinga.3 Pendengaran berkurang atau hilang. Tuli konduktif ini dapat terjadi pada otitis eksterna akut akibat sumbatan lumen kanalis telinga luar oleh edema kulit liang telinga, sekret serous atau purulen, atau penebalan kulit progresif pada otitis eksterna lama. Selain itu, peredaman hantaran suara dapat pula disebabkan tertutupnya lumen liang telinga oleh deskuamasi keratin, rambut, serumen, debris, dan obat-obatan yang dimasukkan ke dalam telinga. Gangguan pendengaran pada otitis eksterna sirkumskripta akibat bisul yang sudah besar dan menyumbat liang telinga.3 Selain gejala-gejala diatas otitis eksterna juga dapat memberikan gejalagejala klinis berikut: 1. Deskuamasi. 2. Tinnitus. 3. Discharge dan otore. Cairan (discharge) yang mengalir dari liang telinga (otore). Kadangkadang pada otitis eksterna difus ditemukan sekret / cairan
8
berwarna putih atau kuning, atau nanah. Cairan tersebut berbau yang tidak menyenangkan. Tidak bercampur dengan lendir (musin). 4. Demam. 5. Nyeri tekan pada tragus dan nyeri saat membuka mulut. 6. Infiltrat dan abses (bisul). Keduanya tampak pada otitis eksterna sirkumskripta. Bisul menyebabkan rasa sakit berat. Ketika pecah, darah dan nanah dalam jumlah kecil bisa bocor dari telinga. 7. Hiperemis dan udem (bengkak) pada liang telinga. Kulit liang telinga pada otitis eksterna difus tampak hiperemis dan udem dengan batas yang tidak jelas. Bisa tidak terjadi pembengkakan, pembengkakan ringan, atau pada kasus yang berat menjadi bengkak yang benar-benar menutup liang telinga.3,7
2.6. KLASIFIKASI OTITIS EKSTERNA Otitis eksterna diklasifikasikan atas :1,7 1) Otitis eksterna akut : a. Otitis eksterna sirkumskripta (furunkel / bisul) b. Otitis eksterna difus 2) Otitis eksterna kronik
Gambar 4. Otitis eksterna akut
Gambar 5. Otitis eksterna kronis
2.6.1. Otitis Eksterna AKut (OEA) 2.6.1.1. Otitis Eksterna Sirkumskripta (Furunkel = Bisul)
9
Otitis eksterna sirkumskripta adalah infeksi oleh kuman pada kulit disepertiga luar liang telinga yang mengandung adneksa kulit, seperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar serumen sehingga membentuk furunkel. Sering timbul pada seseorang yang menderita diabetes. Kuman penyebabnya biasanya Staphylococcus aureus atau Staphylococcus albus.1,7 Gejalanya ialah rasa nyeri yang hebat, tidak sesuai dengan besar bisul. Hal ini disebabkan karena kulit liang telinga tidak mengandung jaringan longgar dibawahnya, sehingga rasa nyeri timbul pada penekanan perikondrium. Rasa nyeri dapat juga timbul spontan pada waktu membuka mulut (sendi temporomandibula). Selain itu terdapat juga gangguan pendengaran bila furunkel besar dan menyumbat liang telinga. Rasa sakit bila daun telinga ketarik atau ditekan. Terdapat tanda infiltrat atau abses pada sepertiga luar liang telinga.1,7 Beberapa furunkel mungkin bersatu membentuk karbunkel jika infeksi berlanjut tidak diterapi, akan timbul selulitis dan mungkin limfadenitis regional. Furunkulosis sering bersama-sama dengan Otitis Eksterna Difusa (OED). Pada kasus berat, edema dapat menyebar ke sulkus post aurikular menyebabkan daun telinga terdorong ke depan. Kesulitan mendiagnosa timbul apabila liang telinga bengkak keseluruhan yang menghalangi pemeriksaan membrana timpani. Keadaan ini harus dibedakan dari mastoiditis akuta, pembengkakan dan tenderness dapat menyebar ke daerah post aurikula.4,7 Terapinya tergantung pada keadaan furunkel. Bila sudah menjadi abses, diaspirasi secara steril untuk mengeluarkan nanahnya. Lokal diberikan antibiotic dalam bentuk salep, seperti polymyxin B atau bacitracin, atau antiseptik (asam asetat 2-5% dalam alkohol. Kalau dinding furunkelnya tebal, dilakukan insisi, kemudian dipasang salir (drain) untuk mengalirkan nanahnya. Biasanya tidak diperlukan pemberian antibiotik secara sistemik, hanya diberikan obat simtomatik seperti analgetik dan obat penenang.1
2.6.1.2. Otitis Eksterna Difus (OED)
10
Otitis eksterna difusa biasanya mengenai kulit liang telinga dua pertiga bagian dalam. OED dikenal juga sebagai telinga cuaca panas (hot weather ear), telinga perenang (swimmer ear), karena merupakan suatu problema umum dibagian otologi yang didapat pada 5–20 % penderita yang berobat ke dokter di daerah-daerah tropis dan subtropis pada musim panas. Otitis eksterna difusa merupakan komplek gejala peradangan yang terjadi sewaktu cuaca panas dan lembab dan dapat dijumpai dalam bentuk ringan, sedang, berat dan menahun.7 Diduga bahwa suhu yang tinggi, kelembaban yang tinggi dan kontaminasi kulit (kolonisasi) dengan basil gram negatif merupakan tiga faktor terpenting yang menunjang didalam hal patogenesis otitis eksterna difusa. Berdasarkan kepustakaan bahwa peningkatan yang cepat dari insiden otitis eksterna terjadi apabila suhu menaik pada lingkungan yang kelembaban relatif tinggi. 1,4,7 Tidak adanya serumen didalam liang telinga luar bisa merupakan suatu keadaan predisposisi untuk terjadinya infeksi telinga. Telah dikemukakan bahwa serumen dari telinga penyebab terjadinya lapisan asam yang bersifat anti bakteri yang dianggap berguna untuk mempertahankan telinga yang sehat.4 Gejalanya sama dengan gejala otitis eksterna sirkumskripta. Kadang-kadang kita temukan sekret yang berbau namun tidak bercampur lendir (musin). Lendir merupakan sekret yang berasal dari kavum timpani dan kita temukan pada kasus otitis media. Rasa sakit didalam telinga bisa bervariasi dari yang hanya berupa rasa tidak enak sedikit, perasaan penuh didalam telinga, perasaan seperti terbakar hingga rasa sakit yang hebat, serta berdenyut, pada suatu penelitian multisenter yang melibatkan 239 pasien yang dilakukan oleh Cassisi dkk, rasa sakit yang hebat 20%, sedang 27%, ringan 36% dan tidak ada rasa sakit 17%. Meskipun rasa sakit sering merupakan gejala yang dominan, keluhan ini juga sering merupakan gejala sering mengelirukan. Kehebatan rasa sakit bisa agaknya tidak sebanding dengan derajat peradangan yang ada. Ini diterangkan dengan kenyataan bahwa kulit dari liang telinga luar langsung berhubungan dengan periosteum dan perikondrium,sehingga edema dermis menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit yang hebat.8 Lagi pula, kulit dan tulang rawan sepertiga luar liang telinga bersambung dengan kulit dan tulang rawan daun telinga sehingga gerakan yang sedikit saja
11
dari daun telinga akan dihantarkan kekulit dan tulang rawan dari liang telinga luar dan mengkibatkan rasa sakit yang hebat dirasakan oleh penderita otitis eksterna.1 Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal dari otitis eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri tekan daun telinga. Gatal merupakan gejala klinik yang sangat sering dan merupakan pendahulu rasa sakit yang berkaitan dengan otitis eksterna akut. Rasa gatal yang hebat 9%, sedang 23%, ringan 35%, tidak didapat rasa gatal 33%. Pada kebanyakan penderita rasa gatal disertai rasa penuh dan rasa tidak enak merupakan tanda permulaan peradangan suatu etitis eksterna akuta. Pada otitis eksterna kronik merupakan keluhan utama.8 Kurang pendengaran mungkin terjadi pada akut dan kronik dari otitis eksterna akut. Edema kulit liang telinga, sekret yang serousa atau purulen, penebalan kulit yang progresif pada otitis eksterna yang lama, sering menyumbat lumen kanalis dan menyebabkan timbulnya tuli konduktif. Keratin yang deskuamasi, rambut, serumen, debris, dan obat-obatan yang digunakan kedalam telinga bisa menutup lumen yang mengakibatkan peredaman hantaran suara.8 Diagnosis otitis eksterna difusa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan keluhan telinga terasa nyeri, terasa penuh, pendengaran berkurang, dan gatal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kulit liang telinga hiperemis, dan edema dengan batas yang tidak jelas, adanya sekret yang berbau dan tidak mengandung musin.6 Pada pemeriksaaan histopatologi otitis eksterna difusa akut tampak adanya gambaran hiperkeratosis epidermis, parakeratosis, akanthosis, erosi, spingiosis, hiperplasia stratum korneum dan stratum germinativum, edema, hiperemis, infiltrasi leukosit, nekrosis, nekrosis fokal diikuti penyembuhan fibroblastik pada dermis dan aparatus kelenjar berkurang, aktifitas sekretoris kelenjar berkurang.8 Langkah pertama yang terpenting untuk terapi otitis eksterna difusa berupa pembersihan secara cermat semua debris dan nanah di dalam liang telinga, yang mudah dilakukan dengan menggunakan ujung penghisap yang kecil. Kemudian liang telinga dimasukkan tampon yang mengandung antibiotik. Kadang-kadang diperlukan antibiotik sistemik.1
12
Ingat bahwa antibiotik harus berkontak seluruhnya dengan kulit liang telinga secara efektif. Bila terdapat saluran yang baik dengan membrana timpani, pasien disuruh berbaring pada satu sisi tubuhnya, kemudian diteteskan antibiotika dan dipasang sumbat kapas dalam telinga. Harus diberikan 4 atau 5 tetes ke dalam telinga setiap 4 jam untuk 48 jam pertama, setelah itu liang diperiksa kembali. Biasanya terjadi perbaikan dramatis. Kemudian tetesan antibiotika harus diberikan 3 kali sehari selama 1 minggu. Kadang-kadang terdapat pembengkakkan sedemikian rupa sehingga tetesan tersebut tidak dapat masuk ke liang telinga. Pada keadaan ini, masukkan dengan hati-hati gumpalan kapas tipis 5-7,5cm dan ditekan hati-hati ke dalam liang telinga deengan forsep bayonet atau forsep buaya. Ujung dalam gumpalan ini harus sedikit mungkin ke membran timapani dan ujung luarnya harus menonjol ke luar dari liang telinga. Dengan pasien pada salah satu sisinya, gumpalan tersebut harus dibasahi dengan larutan antibiotika setiap 3-4 jam. Setelah kapas tersebut dibasahi, pasang sumbatan kapas ke dalam telinga. Dua puluh empat jam setelah itu kapas harus diangkat dan telinga dibersihkan, serta kemudian dimasukkan gumpalan kapas yang lebih besar. Biasanya dalam waktu 48 jam, edema akan mengurai sedemikian rupa sehingga tetesan antibiotika dapat langsung masuk ke dalam telinga.1,8 Suatu antibiotika yang mengandung neomisin bersama polimiksin B sulfat (cortisporin) atau kolistin (colymiysin) akan efektif untuk sekitar 99 % pasien. Bila infeksi disebabkan oleh jamur, salep Nystatin (mycostatin) dapat dioleskan semuanya ke kulit liang telinga dan dapat digunakan tetesan m-kresil asetat (creysylate) atau mertiolat dalam air (1:1000). Harus dihindarkan masuknya air selama 2 minggu setelah infeksi teratasi untuk mencegah rekurensi.8 Biasanya terapi yang tepat menyebabkan penurunan dramatis bagi nyeri dalam 34-48 jam. Untuk nyeri hebat yang biasanya menyertai otitis ekterna difusa dapat diberikan kodein atau aspirin. Kadang-kada ada individu yang sangat rentan terhadap otitis eksterna, pasien-pasien ini harus diinstruksikan untuk menghindari masuknya air, busa sabun dan smprotan rambut ke dalam telinga. Mereka dapat membersihkan telinganya dengan alkohol.8
13
Terapi topikal biasanya cukup efektif, tetapi bila dijumpai adenopathy dan gejala toksisitas, antibiotika sistemik dibutuhkan. Penggunaan kortikosteroid diharapkan dapat mengurangi proses inflamasi.7
2.6.2. Otitis Eksterna Kronik/Malignan Definisi Otitis eksterna kronik adalah otitis eksterna yang berlangsung lama dan ditandai oleh terbentuknya jaringan parut (sikatriks). Adanya sikatriks menyebabkan liang telinga menyempit.5 Otitis eksterna malignan adalah infeksi difus di liang telinga luar dan struktur lain disekitarnya. Biasanya terjadi pada orang tua dengan penyakit diabetes mellitus. Pada penderita diabetes mellitus PH serumennya lebih tinggi dibandingkan PH serumen non diabetes. Kondisi ini menyebabkan penderita diabetes lebih mudah mengalami otitis eksterna. Akibat adanya faktor immunocompromize dan mikroangiopati, otitis eksterna berlanjut menjadi otitis eksterna malignan.1 Pada otitis eksterna malignan peradangan meluas secara progresif kelapisan subkutis, tulang rawan dan tulang disekitarnya. Sehingga dapat timbul kondroitis, osteitis, dan osteomielitis yang menghancurkan tulang temporal.1 Gejala Klinis dan Pemeriksaan Fisik Gejalanya dapat dimulai dengan rasa gatal pada liang telinga yang dengan cepat diikuti oleh nyeri yang hebat dan sekret yang banyak dan pembengkakan liang telinga. Rasa nyeri tersebut semakin meningkat menghebat, liang telinga tertutup oleh tumbuhnya jaringan granulasi yang tumbuh secara cepat. Saraf fasial dapat terkena, sehingga menimbulkan paresis dan paralisis fasial. 1 Penebalan endotel yang mengiringi diabetes melitus berat bersama-sama dengan kadar gula darah yan tinggi yang diakibatkan oleh infeksi yang sedang aktif menimbulkan kesulitan pengobatan yang adekuat.8
14
Gambar 6. Otitis eksterna Maligna
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan: •
Adanya inflamasi yang terlihat pada liang telinga luar dan jaringan lunak periaurikuler Nyeri yang hebat, yang ditandai adanya kekakuan pada jaringan lunak pada ramus mandibula dan mastoid Jaringan granulasi terdapat pada dasar hubungan tulang dan tulang rawan. Jaringan ini patognomonik pada otitis eksterna maligna. Pemeriksaan otoskopi juga dapat melihat keterlibatan tulang.
•
Nervus kranialis (V-XII) harus diperiksa
•
Status mental harus diperiksa. Gangguan status mental dapat menunjukkan komplikasi intrakranial
•
Membran timpani biasanya intak
•
Demam tidak umum terjadi.5
Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan Laboratorium a. Jumlah leukosit -
Jumlah leukosit biasanya normal atau sedikit meninggi
-
Adanya pergeseran ke kiri
15
b. Laju endap darah -
Laju endap darah meningkat bervariasi dengan rata-rata 87 mm/jam
-
Laju endap darah dapat digunakan untuk mendukung diagnosis klinik dari otitis eksternal akut atau keganasan pada telinga yang tidak menyebabkan peningkatan tes ini.
c. Kimia darah -
Pasien yang diketahui dengan diabetik perlu pemeriksaan kimia darah untuk menentukan intoleransi glukosa basal.
-
Pasien tanpa riwayat diabetes perlu diperiksa toleransi glukosanya
d. Kultur dan tes sensivitas dari liang telinga -
Kultur dari drainase telinga perlu dilakukan sebelum pemberian antibiotik
-
Organisme penyebab utama otitis eksterna maligna adalah P. Aeruginosa (95 %). Organisme ini anaerobik, gram negatif. Spesies pseudomonas Eksotoksin
mempunyai (yaitu
lapisan
eksotoksin
A,
mukoid
untuk
kolagenase,
fagositosis.
elastase)
dapat
menyebabkan nekrosis jaringan, dan beberapa strain menghasilkan neurotoksin yang menyebabkan neuropati cranial.5 2) Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan ini penting untuk menentukan adanya osteomielitis, perluasan penyakit, dan respon terapi, antara lain : CT scan dan MRI keduanya berguna untuk memeriksa perluasan inflamasi terhadap anatomi jaringan lunak, pembentukan abses, komplikasi intracranial.5 Staging Stage I : Otitis eksterna nekrotikan (otalgi yang menetap, terbatas pada liang telinga luar, tidak ada kelumpuhan n. fasialis) Stage II : Osteomielitis pada basis tengkorak yang terbatas (kelumpuhan nevus fasialis pada foramen jugualar bagian lateral) Stage III : Osteomielitis pada basis tengkorak yang ekstensif (Ekstensi sampai foramen jugular dan lebih medial bawah dari kepala).5
16
Diagnosa Banding Otitis eksterna malignan didiagnosis banding dengan herpes zoster otikus, mastoiditis, otitis media kronik dan tumor ganas tulang temporal.5 Penalatalksanaan Pengobatan otitis eksterna maligna termasuk memperbaiki imunosupresi, pengobatan lokal pada liang telinga, terapi sistemik antibiotik jangka panjang, pada pasien tertentu dilakukan pembedahan.5 Pengobatan tidak boleh ditunda-tunda sesuai dengan hasil kultur dan resistensi. Mengingat kuman tersering penyebabnya adalah Pseudomonas aerigenosa, diberikan antibiotik dosis tinggi yang sesuai dengan Pseudomonas aerigenosa. Sementara menunggu hasil kultur dan resistensi, diberikan golongan fluorokuinolon (ciprofloxasin) dosis tinggi peroral. Pada keadaan yang lebih berat dapat diberikan antibiotic parenteral kombinasi dengan antibiotic golongan aminoglikosida yang diberikan selama 6-8 minggu. Antibiotik yang sering digunakan adalah ciprofloxasin, ticarcilin-clavulanat, piperacilin (dikombinasi dengan aminoglikosida), ceftriaxone, ceftazidin, cefepime (maxipime), tobramicin (kombinasi dengan aminoglikosida) gentamicin (kombinasi dengan golongan penicillin), sebab penyakit akan segera menyerang bagian-bagian penting di sekitarnya.1 Karena gentamisin dan tobramisin bersifat nefrotoksik dan ototoksik, maka kadar kreatinin dan urin harus diawasi ketat dan pendengaran diperiksa secara periodik.5 Disamping obat-obatan, seringkali diperlukan juga tindakan membersihkan luka (debridement) secara radikal. Tindakan membersihkan luka yang kurang bersih akan dapat menyebabkan semakin cepatnya perjalanan penyakit. Telinga harus dibersihkan dengan teliti setiap hari dan diolesi salep gentamisin. Diantara waktu membersihkan, harus diberikan obat tetes gentamisin setiap 4-6 jam. Setelah terapi diberikan dan infeksi terkontrol, maka pengangkatan jaringan granulasi manapun yang menetap di liang telinga dan biasanya dilakukan dengan obat anastesi lokal, akan mempercepat penyembuhan. Kecuali kadang-kadang diperlukan debrideman meatus akustikus eksternus. Biasanya tidak diperlukan
17
pembedahan. Tetapi bila keadaan pasien konstan atau memburuk walaupun telah diberikan terapi medis, mungkin diperlukan mastoidektomi radikal.1,4,7 Meskipun mastoidektomi yang diperluas merupakan bentuk terapi yang banyak dipilih, namun dengan temuan antibiotik spesifik pseudomonas, maka kini intervensi dengan antibiotik sistemik merupakan bentuk utama terapi. Ada dugaan bahwa pembedahan invasif tanpa perlindungan antibiotik akan mendukung penyebaran infeksi pada pasien-pasien yang telah mengalami kemunduran ini. Oleh sebab itu pembedahan sebaiknya dibatasi pada pengangkatan sekuestra, drainase abses, debridemant lokal jaringan granulasi.8 Komplikasi Komplikasi OEM yang dapat terjadi meliputi lower cranial neuropathies, paresis atau paralisis nervus fasial, meningitis, abses otak dan kematian. Pada otitis eksterna maligna peradangan meluas secara progresif ke lapisan subkutis, tulang rawan, dan ke tulang disekitarnya, sehingga timbul kondritis, osteitis, osteomielitis, yang menghancurkan tulang temporal. 5 Prognosis Rekurensi penyakit dilaporkan sekitar 9-27% dari pasien. Hal ini berhubungan dengan lamanya pemberian terapi yang tidak cukup dan manifestasinya biasanya berupa sakit kepala dan otalgi. Laju endap darah mulai meningkat. Otitis eksterna maligna kambuh sekitar satu tahun pengobatan komplit. Chandler melaporkan rata-rata kematian 50% tanpa pengobatan. Kematian berkurang sampai 20% dengan ditemukannya antibiotik yang cocok dan perbaikan modalitas imaging. Penelitian sekarang melaporkan kematian turun sampai 10%, tetapi kematian tetap tinggi pada pasien dengan neuropati atau adanya komplikasi intrakranial.5
18
BAB III KESIMPULAN Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis yang disebabkan disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur dan virus. Faktor yang mempermudah radang telianga luar ialah pH di liang telinga yang biasanya normal atau asam. Bila pH menjadi basa, proteksi terhadap infeksi menurun. Pada keadaan udara yang hangat dan lembab, kuman dan jamur mudah tumbuh. OE ini dibagi menjadi otitis eksterna akut (otitis eksterna sirkumskripta & otitis eksterna dufus) dan otitis eksterna kronis (otitis eksterna malignan). Patogenesis dari otitis eksterna sangat komplek. Factor predisposisi OE adalah keadaan udara yang hangat dan lembab akan memudahkan pertumbuhan bakteri dan jamur, pemaparan terhadap air dan penggunaan lidi kapas juga dapat menyebabkan terjadi otitis eksterna baik yang akut maupun kronik. Gejala otitis eksterna adalah otalgia, gatal-gatal (pruritus), rasa penuh (fullness) di liang telinga, pendengaran berkurang atau hilang, deskuamasi, tinnitus, discharge dan otore, demam, nyeri tekan pada tragus dan nyeri saat membuka mulut, infiltrat dan abses (bisul), serta hiperemis dan udem (bengkak) pada liang telinga. Penatalaksanaan otitis eksterna bertujuan : membuang serumen, kotoran, dan sel-sel kulit mati dari liang telinga, mengeluarkan mikroorganisme, mengurangi rasa sakit, peradangan dan edema, menghilangkan rasa tidak enak, memulihkan pendengaran, menghilangkan gatal dan penggarukan yang berulang, terapi antifungal untuk menghindari infeksi jamur, dan erapi antialergi dan antiparasit.
19
DAFTAR PUSTAKA 1. Sosialisman, Alfian F.Hafil, & Helmi. Kelainan Telinga Luar dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Ed. ke-6. dr. H. Efiaty Arsyad Soepardi, Sp.THT, dkk (editor). Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2007. Hal : 58-59. 2. Oghalai, J.S. 2003. Otitis Eksterna. Di unduh dari: http://www.bcm. tme.edu/oto/grand/101295.htm. Di Akses pada tanggal : 29 September 2011. 3. Abdullah, F. 2003. Uji Banding Klinis Pemakaian Larutan Burruwi Saring dengan Salep Ichthyol (Ichthammol) pada Otitis Eksterna Akut. Di unduh dari: http://www.usudigitallibrary.com. Di Akses pada tanggal : 30 September 2011. 4. Kotton, C. 2004. Otitis Eksterna. Di unduh dari: http://www.sav-ondrugs. com/shop/templates/encyclopedia/ENCY/article/000622.asp. Di Akses pada tanggal : 28 September 2011. 5. Nussenbaum Brian, MD, FACS. External Ear, Malignant External Otitis. Available from http://emedicine.medscape.com/article/845525-overview. Di Akses pada tanggal : 28 September 2011. 6. Suardana, W. dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorok RSUP Denpasar. Lab/UPF Telinga Hidung dan Tenggorok FK Unud. Denpasar. 1992 7. Adam GL, Boies LR, Higler PA; Wijaya C: alih bahasa; Effendi H, Santoso K: editor. Penyakit telinga luar dalam Buku Ajar Ilmu Panyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC. 1997.78-84. 8. Susana. 2009. Nyeri Telinga. Di unduh dari: http://www.ssmedika.com/ index.php? option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Ite mid=61. Di Akses pada tanggal : 28 September 2011.
20
