ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN RUPTUR ARTERI ULNARIS DEXTRA I.
Identitas Klien Nama
: Ny. KM
Usia
: 24th
Jenis Kelamin
:P
Alamat
: Pekuncen-Panggungrejo-Pasuruan
No. Registrasi
: 29-12-XX
Diagnosa Medis
: Ruptur Arteri Ulnaris Dextra
Tanggal MRS
: 17 Oktober 2017
Jam MRS
: 08.20
Tanggal Pengkajian
: 17 Oktober 2017
Jam Pengkajian
: 08.25
1. Kasus Trauma
Keluhan Utama Klien mengatakan post KLL dan mengeluh nyeri pada pergelangan tangan kanan P : nyeri dirasakan saat tangan diam maupun digerakan Q : nyeri terasa seperti teriris-iris dan seperti tangan mau copot R : nyeri terasa pada pergelangan tangan kanan S: nyeri yang dirasakan pada skala 8 (0-10) T: nyeri dirasakan secara terus menerus
Mekanisme Trauma M : Pukul 07.00 WIB klien mengalami kecelakaan, sepeda motor terserempet truk trailer. Tangan kanan tersangkut bagian belakang truk dan mengalami luka terbuka, robek pada pergelangan tangan kanan hingga terjadi perdarahan. Klien langsung dibawa ke puskesmas terdekat dan sudah dilakukan balut bidai. Lalu kemudian pukul 08.20 klien dibawa ke IGD RSUD Bangil. I : Pasien mengalami nyeri nyeri yang sangat dan perdarahan perdarahan pada pergelangan tangan kanan, kanan, sehingga dicurigai pasien mengalami fraktur/patah tulang terbuka dan rupture pembuluh darah. V : Tidak dilakukan pemeriksaan tekanan darah, nadi, suhu, dan respirasi rate. T : tangan kanan terbalut bidai
SAMPLE
-
Sign and Symptom
Nyeri dan terjadi perdarahan pada pergelangan tangan kanan, pergerakan terbatas dan akral dingin.
-
Allergy
Pasien tidak memiliki alergi makanan
-
Medication
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan.
-
Past Medical History
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus.
-
Last Oral Intake
Pasien terakhir makan malam sekitar pukul 21.00 WIB
-
Event Preceding
Pasien terserempet truk trailer saat sedang akan pergi bekerja menggunakan sepeda motor, lalu terjatuh ke kanan dengan tangan kanan tersangkut bagian belakang truk sehingga pergelangan tangan kanan robek, terjadi perdarahan, terlihat luka terbuka dan sulit digerakkan.
II.
Data Obyektif 1. Kasus Trauma Airway
Jalan nafas bebas, pasien dapat berbicara, tidak terdapat perdarahan dan muntahan.
Breathing
Pernafasan normal/spontan, tidak sesak, RR : 20 x/menit, tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada retraksi dinding dada dan penggunaan otot bantu nafas.
Circulation
TD : 130/80 mmHg, N : 85 x/menit, nadi kuat dan reguler, akral hangat, CRT < 2 detik, mukosa bibir tidak pucat, SPO 2 : 99%.
Disability
A : Pasien berespon terhadap lingkungan sekitar. V : Pasien mampu menjawab pertanyaan perawat. P : Pasien berespon terhadap rangsang nyeri. U : Pasien berespon terhadap rangsangan baik verbal maupun nyeri.
Exposure
Tidak terdapat luka atau jejas pada tubuh, tidak terdapat bengkak dan eritema pada tangan kanan, pasien diberikan selimut.
Full Vital Sign
TD : 130/80 mmHg, N : 85 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36,30C, SPO2 : 99 %.
Give Comfort measures
Keluarga hanya diperbolehkan 1 orang saja yang memasuki ruangan IGD sesuai peraturan dari IGD
Head to toe
Keadaan umum Klien lemah, sadar, merintih dan menangis kesakitan, penampilan rapi dan bersih.
Kepala dan wajah -
Kepala Kepala normal, tidak ada luka/laserasi, rambut bersih, wajah tampak meringis kesakitan.
-
Mata
Fungsi penglihatan normal, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya +/+, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik -
Telinga Fungsi pendengaran normal, tidak ada perdarahan telinga/othorea
-
Hidung Hidung normal, tidak ada perdarahan/rhinorea
-
Mulut Mukosa bibir lembab, tidak ada perdarahan
-
Leher Leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar t iroid ataupun kelenjar getah bening
Dada
Jantung :
-
Inspeksi : Tidak ada luka ataupun memar, tidak ada jejas di dada. Palpasi : Ictus cordis teraba di IC S 5 mid klavikula. Perkusi : Terdapat bunyi dullness. Aukultasi : Bunyi S1 & S2 tunggal. Paru-Paru :
-
Inspeksi : Bentuk dada dan perger akan dinding dada tidak simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan. Palpasi : Pengembangan dada simetris. Perkusi : Terdapat bunyi sonor. Aukultasi : Tidak ada suara wheezing ataupun ronkhi.
Perut dan pinggang -
Inspeksi : bentuk abdomen simetris, tidak ada distensi abdomen
-
Auskultasi : bising usus 10
-
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
-
Perkusi : tidak terdapat flatulensi (kembung)
Pelvis dan perineum Tidak ada instabilitas panggul, genitalia tidak terkaji
Ekstremitas -
Atas : terdapat luka terbuka, terdapat perdarahan, akral dingin dan pergerakan terbatas pada tangan kanan
-
III.
Bawah : akral hangat, tidak ada edema, kekuatan otot : 5
Pemeriksaan Penunjang
ECG Tidak dilakukan pemeriksaan EKG
IV.
Ro. Toraks
BGA
Pa CO2 :
Pa O2
:
Sa O2
: 99%
pH
:
HCO3
:
Therapi
-
V.
Infus normal saline 20tpm Inj. Ceftriaxone 2x1 Inj. Antrain 2x1 Inj. Ranitidine 2x1 Inj. Tetagram 1 Inj. Ketorolac 2x1
Tindakan Resusitasi No
Tgl/Jam
1
17/10/2017 08.25
Tindakan Resusitasi
Keterangan
Melakukan triage dan pengukuran
TD : 130/80 mmHg, N : 85
TTV
x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36,3 C, SPO2 : 99%.
2
3
17/10/2017
Melakukan pengkajian dan
Membersihkan luka dengan
08.35
melakukan perawatan luka
NS
Melakukan pemasangan balut bidai
Balut bidai tangan kanan
17/10/2017 08.50
4
17/10/2017
Melakukan pemasangan infus
Normal Saline 20 tpm
Mengambil specimen darah
Pemeriksaan DL, Faal
09.00 5
07/10/2017 09.10
Hemostatis, Faal Hati, Faal Ginjal dan Gula darah
VI. Analisa Data No
Data
Etiologi
Masalah Keperawatan
1.
DS :
- Pasien mengeluh nyeri yang sangat pada tangan kanan DO :
- Tampak balutan dengan
Terserempet truk trailer dan tangan kanan tersangkut bak truk ↓
Terdapat luka terbuka pada
tangan kanan
pergelangan tangan kakan
tampak meringis kesakitan Skala nyeri : 8 TD : 130/80 mmHg
Nyeri akut
↓
rembesan darah pada paha
- Klien menangis dam wajah -
Klien mengalami kecelakaan
↓
Perdarahan ↓
Terputusnya kontinuitas kulit dan
N : 85 x/menit
jaringan sekitar
RR : 20 x/menit
↓
Suhu : 36,3 C
Pelepasan mediator nyeri (histamin,
SPO2 : 99%.
prostaglandin, bradikinin, dll.) ↓
Ditangkap reseptor nyeri perifer ↓
Impuls nyeri ke otak ↓
Persepsi nyeri 2.
DS :
- Klien mengatakan baru mengalami kecelakaan dan terdapat luka pada pergelangan tangan kanan
Klien mengalami kecelakaan ↓
Terserempet truk trailer dan tangan kanan tersangkut bak truk ↓
Terdapat luka terbuka pada DO :
- Tangan kanan sudah dibalut
pergelangan tangan kakan ↓
Kerusakan integritas kulit
bidai
Terputusnya kontinuitas kulit dan
- Terdapat balutan dengan
jaringan sekitar
rembesan darah
3.
TD : 130/80 mmHg N : 85 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,3 C SPO2 : 99%
DS :
Klien mengalami kecelakaan
- Pasien mengatakan khawatir tentang apa yang terjadi pada
↓
Terserempet truk trailer dan tangan
tangan kanannya
kanan tersangkut bak truk
- Keluarga selalu menanyakan
↓
tentang keadaan luka klien,
Terdapat luka terbuka pada
apakah ada kemungkinan
pergelangan tangan kakan
diamputasi atau tidak
↓
DO :
Terputusnya kontinuitas jaringan
- Pasien dan keluarga tampak gelisah
-
↓
Nyeri akut
TD : 130/80 mmHg
↓
N : 85 x/menit
Kekhawatiran tentang kondisi
RR : 20 x/menit Suhu : 36,3 C SPO2 : 99%
VII. Prioritas Dx Keperawatan No
Prioritas Diagnosa Keperawatan
1.
Nyeri akut b.d agens cedera fisik (trauma)
2.
Kerusakan Integritas Kulit b.d faktor mekanik (kecelakaan)
3.
Ansietas b.d perubahan status kesehatan
Ansietas
VIII. Intervensi Keperawatan Dx
Tgl/
Kep
Jam
1
Tujuan
Intervensi Keperawatan & Rasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4
NIC : Manajemen Nyeri
jam diharapkan nyeri yang dirasakan klien
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
berkurang dengan kriteria hasil :
meliputi lokasi, kerakteristik, durasi, frekuensi,
NOC : Kontrol Nyeri
kualitas, intensitas, beratnya nyeri dan faktor pencetus
Indicator
1
2
3
4
5
R : mengetahui tentang nyeri yang drasakan klien 2. Berikan informasi mengenai nyeri, penyebab nyeri,
Melaporkan perubahan gejala nyeri
berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi
Menggunakan
dari ketidaknyamanan akibat prosedur
analgesic yang
R : melakukan informed consent pada klien dan
direkomendasikan
keluarga 3. Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam
Keterangan :
(farmakologi,non-farmakologi,interpersonal) untuk
1 : tidak pernah menunjukkan
memfasilitasi penurunan nyeri
2 : jarang menunjukkan
R : memberikan tindakan sesuai keluhan klien 4. Ajarkan teknik non-farmakologi (hypnosis,
3 : kadang-kadang menunjukkan 4 : sering menunjukkan
relaksasi, komres panas dingin, pijatan sesuai
5 : secara konsisten menunjukkan
kebutuhan) R : meningkatkan kenyamanan klien 5. Periksa ketidaknyamanan bersama klien dan catat
NOC : Tingkat Nyeri
perubahan yang terjadi Indicator Nyeri yang dilaporkan
1
2
3
4
5
R : mendokumentasikan perubahan status kesehatan
Ekspresi nyeri wajah NIC : Pemberian Analgesic
Ttd
Keterangan :
1. Cek perintah pengobatan meliputi 6 benar obat
1 : berat
(benar pasien, benar obat, benar dosis,benar rute,
2 : cukup berat
benar frekuensi, benar waktu dan benar
3 : sedang
dokumentasi)
4 : ringan
R : menghindari kesalahan pemberian obat
5 : tidak ada
2. Cek adanya riwayat laergi obat R : menghindari munculnya alergi 3. Evaluasi keefektifan analgesic dengan interval yang teratur pada setiap setelah pemberian R : mengetahui adanya tanda gejala efek samping yang mungkin muncul
2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4
NIC : Perawatan Luka
jam diharapkan luka terbuka dan perdarahan pada
1. Monitor karakteristik luka termasuk drainase,
tangan kanan segera teratasi dengan kriteria hasil : NOC : Integritas Jaringan : Kulit & Membran
R : mengetahui jenis dan bentuk luka
Mukosa Indicator Intergritas kulit Lesi kulit
warna, ukuran dan bau 2. Bersihkan dengan normal saline atau cairan yang
1
2
3
4
5
sesuai R : membersihkan dari perdarahan yang keluar 3. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka R : membantu mempercepat penyembuhan luka
Keterangan :
4. Pertahankan teknik steril ketika melakukan
1 : sangat terganggu
perawatan luka
2 : banyak terganggu
R : menghindari terjadinya infeksi
3 : cukup terganggu
5. Periksa luka setiap kali perubahan balutan,
4 : sedikit terganggu
bandingkan dan catat setiap perubahan luka
5 : tidak terganggu
R : mengetahui proses penyembuhan luka yang telah terjadi
6. Anjurkan klian dan keluarga tentang prosedur perawatan luka R : memandirikan klien dan keluarga dalam proses perawatan luka NIC : Kontrol Infeksi 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan R : mengurangi terpaparnya infeksi 2. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat R : mrenghindari penanagan yang kurang tepat 3. Dorong intake cairan yang sesuai R : menjaga intake cairan dan nutrisi untuk klien 4. Kolaborasikan pemberian antibiotic R : mencegah munculnya infeksi 5. Ajarkan klien dan keluarga mengenai tanda gejala infeksi dan kapan harus melaporkan kepada petugas kesehatan R : menghindari munculnya komplikasi 6. Ajarkan klien dan keluarga bagaimana menghindari infeksi R : memandirikan klien dan keluarga untuk menjaga diri dari infeksi 3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4
NIC : Pengurangan Kecemasan
jam diharapkan kecemasan yang dirasakan klien
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
dan keluarga dapat berkurang dengan kriteria hasil
R : membina hubungan saling percaya
:
2. Dorong verbalisasi, persepsi dan ketakutan klien
NOC : Tingkat Kecemasan
ataupun keluarga
R : mengetahui seberapa parah kecemasan klien Indicator Wajah tegang Rasa cemas yang disampaikan secara lisan
1
2
3
4
5
ataupun keluarga 3. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan klien selama prosedur R : memberikan informasi kepada klien dan keluarga sesuai prosedur yang akan dilakukan 4. Berikan informasi terkait factual diagnose, perawtaan
Keterangan : 1 : berat 2 : cukup berat 3 : sedang 4 : ringan 5 : tidak ada
dan tindakan R : menambah pengetahuan klien dan keluarga tentang statsu kesehatannya 5. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang tepat R : meningkatkan kenyamanan klien 6. Identifikasi pada saat terjadinya perubahan kecemasan R : mengetahui kecemasan yang berkurang
IX. Implementasi & Evaluasi Dx
Tgl/
Kep
Jam
1
18/09/2017
NIC : Manajemen Nyeri
S:
19.15
1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
-
Implementasi
Evaluasi
Klien mampu mengutarakan semua tentang nyeri
meliputi lokasi, kerakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, beratnya nyeri dan faktor
yang dirasakan Klien mengatakan nyeri berkurang setelah
-
pencetus 2. Memberikan informasi mengenai nyeri, penyebab
pemberian obat O:
nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan dan
Indicator
Awal
Target
Hasil
antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur
Melaporkan perubahan
3
5
5
3
5
5
Nyeri yang dilaporkan
1
5
3
Ekspresi nyeri wajah
2
5
4
3. Memilih tindakan farmakologi dan non-farmakologi untuk memfasilitasi penurunan nyeri 4. Mengajarkan teknik non-farmakologi yaitu teknik nafas dalam 5. Mendiskusikan ketidaknyamanan bersama klien dan keluarga serta mencatat perubahan yang terjadi
gejala nyeri Menggunakan analgesic yang direkomendasikan
A: NIC : Pemberian Analgesic 1. Memeriksa kembali perintah pengobatan
Masalah teratasi sebagian P:
(ceftriaxone, OMZ, Tetagram) meliputi 6 benar
Intervensi dilanjutkan dengan melanjutkan terapi
obat (benar pasien, benar obat, benar dosis,benar
non-farmakologi (teknik nafas dalam) dan kolaborasi
rute, benar frekuensi, benar waktu dan benar
pemberian analgesik
dokumentasi) 2. Menanyakan dan mengecek adanya riwayat alergi obat dengan melakukan skin test
3. Mengevaluasi keefektifan analgesic dengan interval yang teratur pada setiap setelah pemberian 2
NIC : Perawatan Luka
S:
1. Melakukan pengkajian karakteristik luka termasuk
Klien mengatakan perdarahan mulai berkurang
drainase, warna, ukuran dan bau 2. Membersihkan dengan normal saline atau cairan yang sesuai 3. Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
O: Indicator
Awal
Target
Hasil
Intergritas kulit
1
5
3
Lesi kulit
2
5
4
4. Mempertahankan teknik steril ketika melakukan perawatan luka 5. Melakukan pemeriksaan luka setiap kali perubahan
A: masalah teratasi sebagian
balutan, bandingkan dan catat setiap perubahan
P:
luka
Intervensi dilanjutkan dengan tetap melakukan
6. Menganjurkan klien dan keluarga tentang prosedur perawatan luka NIC : Kontrol Infeksi 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 2. Memastikan teknik perawatan luka yang tepat 3. Mendorong intake cairan yang sesuai dengan memberikan terapi IV NS 20tpm 4. Melakukan kolaborasikan pemberian antibiotic (Ceftriaxone 2x1gr) 5. Mengajarkan klien dan keluarga mengenai tanda gejala infeksi dan kapan harus melaporkan kepada petugas kesehatan 6. Mengajarkan klien dan keluarga bagaimana
perawatan luka dengan teknik yang tepat untuk mencegah infeksi
menghindari infeksi
3
NIC : Pengurangan Kecemasan
S:
1. Menggunakan pendekatan yang tenang dan
Klien dan keluarga mengatakan sudah lega dengan
menyakinkan 2. Mendorong verbalisasi, persepsi dan ketakutan klien ataupun keluarga 3. Menjelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan klien selama prosedur 4. Memberikan informasi terkait factual diagnose, perawtaan dan tindakan 5. Mendorong keluarga untuk mendampingi klien
adanya penjelasan tentang keadaan status kesehatan saat ini O: Indicator
Awal
Target
Hasil
Wajah tegang
3
5
5
Rasa cemas yang
2
5
5
disampaikan secara lisan
dengan cara yang tepat 6. Melakukan identifikasi pada saat terjadinya perubahan kecemasan
A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan
Discharge Planing Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)
-
S O
Klien mengatakan nyeri mulai berkurang saat setalh diberi obat Klien dan keluarga mengatakan siap mengikuti tindakan medis yang dianjurkan Klien dan keluarga sangat kooperatif dalam semua tindakan medis yang dilakukan Klien menunjukkan perkembangan yang baik (tidak merintih k esakitan)
A
Masalah teratasi sebagian
P
Intervensi dilanjutkan dengan melakukan pengobatan lanjutan di RSSA Malang
I E
Nama pasien Ny, K (P) masuk rumah sakit pada Selasa, 17 Oktober 2017 jam 08.20 WIB dengan diagnosa medis Ruptur Arteri Ulnaris Dextra telah diberikan tindakan di atas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di Rumah Sakit Saiful Anwar Malang mulai tanggal 17 Oktober 2017 . Terapi obat yang diberikan Anjuran
Bangil, 23 Oktober 2017 ttd
(
)
