Hospital Naval Almirante Neff – Servicio ORL- Fonoaudiología
Revisión bibliográfica
Supervisora: Flga. Carola Valdivieso Interna: Constanza Martínez A. Constanza Martínez Arancibia Hewlett-Packard [Seleccione la fecha]
TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO EN DISFAGIA El uso de un programa terapéutico en las disfagias orofaríngeas puede significar la mejora y hasta la remisión de las principales alteraciones que impiden una deglución segura y eficaz. Según Casanovas (2003) dentro de los objetivos de la rehabilitación se encuentra: Alcanzar un correcto estado nutricional e hidratación adecuada, evitar la presencia de broncoaspiraciones por vía oral, recomendar vías alternativas de alimentación no oral en caso de ser necesario, conseguir la máxima funcionalidad deglutoria posible y mejorar la calidad de vida del paciente. Diversos son los aspectos que afectarán a la realización de estos objetivos, dentro de los cuales existirán factores externos y propios del paciente. En primer lugar se deberá tomar en cuenta el estado cognitivo del paciente, aspectos conductuales y emocionales,
capacidad de
aprendizaje, grado de fatiga y grado de conciencia del trastorno del lenguaje. En segundo lugar el nivel de soporte familiar y /o de los cuidadores conformarán unos de los aspectos más relevantes, debido a que serán ellos quienes principalmente supervisarán el proceso de alimentación. El diseño de este programa debe ser dinámico y modificable, debido a que se deberá seguir continuamente la progresión de la disfagia. Este tratamiento se basará en métodos directos y métodos indirectos, los cuales ayudarán a la rehabilitación fisioterapéutica (Souto y González, 2003). Para Casanovas (2003), estos métodos deben ser combinados para formar el programa de manera de intervenir tanto estructural como funcionalmente al proceso deglutorio alterado.
TERAPIA INDIRECTA
Baliero (1998) la define como la utilización de ejercicios para mejorar los controles motores que son pre requisitos para una deglución normal. Se utilizarán técnicas pasivas, en donde el paciente deberá realizar poco esfuerzo y la fatiga será mínima. De esta manera no se interviene el mecanismo fisiopatológico del trastorno. Al utilizar está técnica se busca fortalecer la musculatura implicada, favorecer el reflejo deglutorio, favorecer los reflejos de protección y mejorar el mecanismo de cierre glótico, se realizarán en seco. Este método va destinado principalmente a pacientes con degradación cognitiva y/o no colaboradores, evitando de esta manera reacciones inapropiadas, ya sea, desencadenar hipersensibilidad oral, reflejos patológicos por lo contrario estimulará los reflejos de protección impidiendo así la aspiración ( Rocha, 1998 cit por Baliero: p.15). Dentro de estás técnicas se encuentran (Souto y Gonzales, 2003): a) Reeducación de las alteraciones de la sensibilidad y los reflejos: Se realizará la estimulación de aquellas aferencias esteroceptivas y propioceptivas faciales y bucales, de esta forma mejorará la motricidad orofacial. Se desarrollará a través de estímulos manuales, vibratorios, gustativos y térmicos; por lo cual se el uso de estímulos fríos y sabores ácidos serán primordiales para la intervención 3 en hiporeflexia. De esta forma el reflejo deglutorio se estimulará a través de la aplicación de frío en la base de los pilares posteriores, con toques rápidos y fuertes 1. Por lo contrario la intervención en hiperreflexia, se realizará a través de los mismos estímulos, no obstantes estos deben ser persistentes, profundos, temperatura normal y largos en duración. b) Reeducación de las alteraciones en el tono y la movilidad normal: Se utilizarán técnicas de cinesiterapia, las cuales ayudarán a aumentar el control motor oral. Se pueden dar dos situaciones en la tonicidad muscular, rigidez o hipotónico. En primer lugar se utilizarán masoterapia con
movimientos estiratorios descendentes, estos deben ser lentos y profundos. En segundo lugar, se realizarán maniobras con mayor intensidad y vibraciones manuales o instrumentales, los movimientos serán ascendentes, superficiales y rápidos. Los ejercicios utilizados son: 1. Praxias
bucofonatorias:
normalización
del
tono
Desarrollaran y
fuerza
sensibilidad
de
muscular, órganos
fonoarticulatorios. Son indicados principalmente, cuando: Hay residuos post deglución, alteraciones de la sensibilidad intra oral, escape anterior de alimentos, formación del bolo lentificada, masticación deficiente, restos de alimento a nivel de surcos anterior.
Labios
Lengua
Mejillas
Velo del paladar
- Protrusión - Vibración - Retracción - Lateralización - Colocar espátula entre labios protruidos - Color espátula entre labios en reposo. - Pesas labiales. - Lateralización. - Elevación de la lengua hacia paladar duro. - Protusión y retracción. - Elevar y bajar ápice. - Fuerza de la lengua contra espátula. - Mover punta de la lengua desde los dientes hacia atrás. - Pronunicar los fonemas t/d - Succión -
Inflar, unilateral y bilateral. Succión Soplar Fuerza contra lengua Soplar. Emisión de fonemas velares como /k/, /g/, /x/.
2. Ejercicios para facilitar el cierre glótico, aumentar la fuerza muscular extrínseca de la laringe y protección de vías aéreas: Indicados en hipernasalidad, regurgitación nasal post deglución, voz húmeda, degluciones múltiples, carraspeo, elevación laríngea disminuida, atraso del desencadenamiento de la fase faríngea, cierre glosopalatal incompleto, parálisis o paresia de velo del paladar u otros1. Técnica de empuje
-
Deglución incompleta sonorizada
Mantener el aire mientras se realiza fuerza. Realizar fuerza mientras se producen fonemas glóticos posteriores Puños cerrados más vocalizaciones con ataque duro. Levantar y empujar más vocalización
Se solicitará al paciente la realización de una deglución
incompleta,
en
donde
apenas
al
desencadenar el reflejo deglutorio deberá producir el sonido /bam/. Técnicas de coaptación por tareas fonatorias específicas.
- Fonación inspiración. - Fonación susurrada. - Ataque vocal aspirados. - Ataques vocal brusco. - Sonidos hiperagudos - Practicar la tos. Cuando hay derrame posterior, se utiliza: - Soplar manteniendo presión. - Rotación de cabeza - Presión intraoral Para limpieza de valléculas: - Besos fuertes. - Protrusión lingual
c) Ejercicios para facilitar el inicio o la aceleración del proceso deglutorio: Estos se pueden realizar de diversas formas, tales como: Estimular la fase oral a través de informaciones propioceptivas y sensoriales con gusto, textura, volumen y temperatura; Control del bolo durante fase preparatoria y oral con ejercicios de manipulación de gasas. d) Propulsión del bolo con gasas empapadas con líquidos para la concientización del movimiento lingual en el traslado del bolo a faringe. e) Sensibilización y estimulación del reflejo de deglución.
TERAPIA DIRECTA
Se define como la incorporación de alimentos por via oral y refuerzo de los comportamientos apropiados durante la deglución
1
. Dentro de sus objetivos se
encuentra la compensación de la fisiología a través de cambios en el flujo y dirección del bolo, permitiendo así, el paso seguro de este hasta el estómago 3. Esta técnica debe ser usada en cada deglución, de manera de asegurar la seguridad del proceso. Se utilizaran técnicas activas, las cuales entrenan la deglución con saliva y alimentos de diferentes consistencias, volúmenes, temperatura y sabores. Está basado en una completa evaluación: sensoriomotora oral, postura, tono muscular, respiración, nivel cognitivo y lenguaje. Por lo que al utilizar estos métodos es esencial el estado de alerta del paciente. 1. Estrategias posturales: Permiten cambiar las dimensiones y posición del tracto farigolaríngeo, modificando efectos de la gravedad sobre el bolo. Souto y Gonzáles (2003) consideran dos vertientes:
Postura corporal: Soporta la autoalimentación y deglución. o
Posición sedente derecho, con una correcta alineación de cintura pélvica y escapular con una flexión del mentón normal.
Postura de la faringe: Facilita el tránsito del bolo. o
Posiciones de cabeza y cuello ayudan a redirigir el flujo según la alteración fisiológica.
Nombre Flexión anterior
Extensión cefálica
Acción Ayuda al ascenso y cierre laríngeo, aumentando espacio vallecular a través de movimientos de la base lingual hacia la pared faríngea.
Facilita transito oral, faríngeo y cierre nasofaríngeo.
Rotación
Maniobra mentónesternón Inclinación de cabeza
Deglución de cúbito lateral o supino.
Hacia lado afectado favorece el cierre glótico y permite el paso del bolo hacia la hemifaringe opuesta al movimiento. Abre seno piriforme contralateral. Se realiza hacia el lado afectado y dirige el bolo hacia el lado inclinado en la cavidad oral y faringe. Disminuye la caída del bolo por gravedad hacia faringe.
Indicación Retraso en la activación del reflejo deglutorio. Movimiento de la lengua reducido. Déficit de elevación laríngea. Déficit de propulsión lingual. Déficit de cierre labial. Déficit de cierre nasofaríngeo.
Disminución del cierre cordal. Alteraciones en el paso del bolo a la faringe. Se realiza con rotación de cabeza. Déficit sensitivo a nivel de estructuras de la cavidad oral.
Disminución del control de manipulación y traspaso del bolo a faringe.
2. Maniobra de deglución: Para la realización de está técnica se requiere de la participación activa del paciente, debido a que tendrá que memorizarla y automatizarlas dentro del proceso de alimentación 2. Se van a dividir en dos grupos 2: En primer lugar están aquellas destinadas a la protección de la vía aérea y al favorecimiento del cierre laríngeo, tales como: Deglución supraglótica y deglución supra-supraglótica.
En
segundo lugar están aquellas que facilitan el paso de la comida hacia el esófago rápidamente evitando así aspiraciones silentes, son: Deglución forzada, Maniobra de Masako y Maniobra de Meldenson. Balieiro (1998) agrega en esta categoría la maniobra “double swallow” y Lip Pursing.
Nombre
Descripción El paciente debe Deglución realizar una apnea supraglótica voluntaria justo antes de tragar y toser inmediatamente después. Las instrucciones son: InspiraMantieneDeglute- Tose. Consiste en una apnea Deglución super- voluntaria, deglutir supraglótica ejerciendo fuerza empujando la comida hacia el esófago y toser justo después. Las instrucciones son: InspirarAguantarEmpujarDeglutirToser. Deglución Forzada Se debe ejercer una fuerza muscular intensa en la boca, faringe y cuello durante la deglución para favorecer la propulsión del bolo. Maniobra de Consiste en la sujeción Mendelsohn manual de la laringe elevándola, deglutiendo
Fundamento Indicación Se produce el cierre Retraso del cierre de la vía aérea y la glótico. eliminación posterior Retraso reflejo de la de los residuos que deglución. queden sobre ella para evitar la aspiración.
La apnea y deglución forzada producen el cierre laríngeo y paso rápido del bolo.
Se produce un aumento el movimiento lingual y faríngeo.
La elevación manual de la laringe permite el cierre laríngeo y la
Alteración cierre laríngeo. Alteración peristaltismo faríngeo.
Alteración base de lengua. Alteración peristaltismo faríngeo.
Alteración elevación laríngea. Descoordinación de
y manteniendo esta posición unos segundos después. Consiste en cerrar los labios cuando existe hipotonía labial o dificultad en el control del bolo. Consiste en deglutir con fuerza.
Lip pursing
Hard Swallow
Double Swallow
Se debe deglutir dos veces seguidas.
Masako
Paciente muerde el ápice lingual y deglute.
Logemann
Se aplican estímulos cortos e intensos con temperaturas cálidas cuando el reflejo se encuentra hipersensible, y con temperaturas frías y sabores ácidos cuando es hiposensible.
apertura del EES durante mayor tiempo. La presión externa ejercida en los labios ayuda a evitar el escape anterior. Facilita el paso rápido del bolo hacia la faringe. Organiza el movimiento de la deglución y limpieza. Facilita el movimiento de la base de la lengua mejorando la propulsión del bolo hacia la faringe. Facilita el reflejo de la deglución estimulando los arcos palotoglosos.
la deglución.
Hipotonía labial Escape anterior de comida.
Alteraciones para proteger las vías aéreas. Dificultades de control del bolo en cavidad oral. Alteraciones en fase oral y faríngea.
Reflejo deglutorio retardado.
3. Modificaciones en las características del bolo alimenticio: Constituyen la última opción en plan tratamiento. Se realizan modificaciones del volumen y restricciones de ciertos tipos de alimentos tanto desde el semisólido al líquido. El objetivo es conseguir la máxima homogeneidad de los alimentos para facilitar su cohesión y transporte 2. Se realizarán modificaciones según la consistencia:
a. Modificación de dieta en líquidos: Sustancia más difícil de controlar a nivel oral que requiere de un buen control oral y un reflejo deglutorio intacto. Se indicará en situaciones en donde no desencadena el reflejo de la deglución, debido al carácter insípido de esta consistencia. Será esencial el uso de espesantes para evitar así aspiraciones. b. Modificación de dieta en sólidos: Esta consistencia produce una reactivación del control de la deglución, sin embargo su manejo requiere de una manipulación oral fiable y una buena fuerza de propulsión a nivel lingual y faríngeo. Se realizarán modificaciones en torno a disminución de la cantidad de alimento y haciendo su consistencia más semisólida, facilitando así el deslizamiento. 4. Uso de aparatos protésicos: Sustituyen un defecto estructural, ya sea congénito o adquirido, para favorecer tanto la deglución como la fonación. Existen prótesis dentarias, palatinas, linguales que ayudan en el manejo y propulsión del bolo hacia la faringe 3. 5. Modificaciones del entorno: El entorno físico en el cual se realiza el proceso de deglución debe estar controlado, de manera de concentrar al paciente en esta acción 2.
Dentro de las estrategias se encuentra:
Disminución de la ansiedad en el paciente, respetando el tiempo de comida y manteniendo una supervisión constante; Adaptación de los utensilios para alimentarse, tales como: vasos con bombillas, jeringas, cubiertos con mangos gruesos, etc. Dentro de este se incluye la adaptación del mobiliario para ayudar a la postura recta del paciente a la hora de alimentarse.
CONCLUSIÓN Finalmente se concluye que: La rehabilitación de la disfagia orofaríngea será fundamental para lograr la recuperación de la deglución. Esta terapia consta de dos partes: una directa y otra indirecta. Ambas ayudarán a controlar y mejorar aquellas alteraciones, síntomas y/o signos que indicarían un riesgo de aspiración. Dentro de las técnicas pasivas y activas se encuentran ejercicios que favorecen la musculatura implicada, aseguran la protección de la vía aérea, intervienen en las fases alteradas, etc. Todos con el fin de permitir un desarrollo nutricional adecuado. Cabe destacar que variados son los factores que afectan el éxito de la terapia, pero sin duda las adaptaciones del medio son primordiales. Dentro de este el rol de la familia es fundamental debido a que cada ejercicio o maniobras que se deben utilizar de forma periódica. Finalmente se destaca la importancia de este tratamiento y la constancia al realizarlo debido fundamentalmente al gran porcentaje de mejoría que presentan los pacientes. Destacando además la importancia para el desarrollo personal y social de la persona que otorga el acto de comer.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Balieiro,J. 1998. Exercícios e manobras facilitadoras no tratamiento de disfagias. CEFAC. Sao Paulo, Brazil. 2. Casanovas, M (2003). Rehabilitación trastornos de disfagia orofaríngea.
Simposio
satélite
Disfagia:
Valoración
y
tratamiento. SENPE, Instituto de investigaciones neurológicas Raul Correa. Buenos Aires, Argentina.
3. Souto,S ; González,L. 2003. Fisioterapia orofacial y de reeducación de la deglución. Hacia una nueva especialidad. Descargado de www.doyma.es el 05/01/2008.
