1
BAB I PENDAHULUAN
1. Lata Latarr Bel Belak akan ang g
Disfagia diartikan sebagai perasaan "melekat" atau obstruksi pada tempat lewatnya makanan melalui mulut, faring atau esofagus. e sofagus. Disfagia dapat terjadi kongenital atau didapat dan harus dibedakan dengan gejala lain yang berhubungan dengan menelan. Sedangkan odinofagia berarti gerakan menelan yang nyeri. Acapkali odinofagia dan disfagia terjadi bersama-sama tetapi kedua gejala ini dapat terjadi secara sendiri-sendiri. Disfagia dan odinofagia merupakan gejala utama penyakit faring atau esofagus yang sering ditemukan dalam praktek dokter sehari-hari. Sehubungan dengan hal tersebut, penting bagi seorang dokter untuk memahami dengan baik struktur makroskopik dan mikroskopis organ-organ yang berperan dalam proses menelan, mekanisme menelan, definisi dari disfagia dan odinofagia, klasifikasi disfagia, serta pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis dari gejala disfagia dan odinofagia yang yang didapat agar dapat memberikan penanganan yang tepat kepada pasien. Diharapkan dengan disusunnya refarat ini dapat menambah pengetahuan mahasiswa mengenai disfagia dan odinofagia. Dalam tinjauan pustaka, penulis membahas secara singkat mengenai struktur makroskopik dan mikroskopis organ-organ yang berperan dalam proses menelan, mekanisme menelan, definisi dari disfagia dan odinofagia, klasifikasi disfagia, serta pemeriksaan fisik untuk disfagia dan odinofagia.
2
2. Tujuan juan dan dan Man Manfa faat at
Tujuan dari penulisan referat ini adalah sebagai berikut !. ntuk mengetahu mengetahuii dan menjelas menjelaskan kan struktur struktur makroskopik makroskopik dan dan mikroskopi mikroskopiss #. $. %. &.
organ-organ yang berperan dalam proses menelan. ntuk mengetahui mengetahui dan menjelaskan menjelaskan mekanisme mekanisme menelan. menelan. ntuk mengetahu mengetahuii dan menjelas menjelaskan kan definisi definisi dari dari disfagia disfagia dan odinofagi odinofagia. a. ntuk mengetahui mengetahui dan menjela menjelaskan skan klasi klasifikas fikasii disfagia disfagia.. ntuk mengetahu mengetahuii dan menjelas menjelaskan kan cara pemeri pemeriksaan ksaan fisik fisik untuk disfagi disfagiaa dan odinofagia.
'anfaat yang dapat diperoleh dari disusunnya disusunn ya referat ini adalah mampu memberikan pengetahuan dan wawasan yang lebih luas mengenai gejala penyakit yang berkenaan dengan sistem pencernaan, terutama disfagia dan odinofagia, bagi mahasiswa dan penulis.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
3
1. Anat!" #ar"ng dan E$fagu$ 1. Anat!" #ar"ng
(aring adalah suatu kantong fibromuskuler yang bentuknya seperti corong yang besar di bagian atas dan sempit di bagian bawah. )antong ini mulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esofagus setinggi *ertebra ser*ikal ke-+. )e atas, faring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana, ke depan berhubungan dengan rongga mulut melalui ismus orofaring, sedangkan ke bawah faring berhubungan dengan esofagus melalui aditus faring. anjang dinding posterior faring pada orang dewasa kurang lebih !% cm bagian ini merupakan bagian dinding faring yang terpanjang. Dinding faring dibentuk oleh dari dalam keluar/ selaput lendir, fasia faringobasiler, pembungkus otot dan sebagian fasia bukofaringeal. (aring terbagi atas nasofaring, orofaring dan laringofaring hipofaring/. !. 0tot-otot (aring 0tot-otot faring tersusun otot-otot intrinsik dan ekstrinsik. 0tot-otot ekstinsik faring terdiri dari m.konstriktor faring superior, media dan inferior. )erja otot konstriktor untuk mengecilkan lumen faring. 0tot-otot ini dipersarafi oleh n.*agus n.1/. 0tot-otot intrinsik faring adalah m.stilofaring, m.salpingofaring dan m.palatofaring. '.stilofaring dan m. salpingofaring gunanya untuk melebarkan faring dan menarik laring, sedangkan m.palatofaring mempertemukan ismus orofaring dan menaikkan bagian bawah faring dan laring. 2adi kedua otot ini bekerja sebagai ele*ator. )erja kedua otot itu penting
pada
waktu
menelan.
'.stilofaring
dipersarafi
n.glosofaringeus sedangkan m.palatofaring dipersarafi oleh n.*agus.
oleh
4
Selain otot-otot faring, pada palatum mole terdapat lima pasang otot yang berperan bersama otot-otot faring dalam proses menelan yaitu m.le*ator
*eli
palatini,
m.tensor
*eli
palatini,
m.palatoglosus,
m.palatofaring dan m.a3igos u*ula. '.le*ator *eli palatini membentuk sebagian besar palatum mole dan kerjanya untuk menyempitkan ismus faring dan memperlebar ostium tuba 4ustachius. 0tot ini dipersarafi oleh n.*agus. '.tensor *eli palatini membentuk tenda palatum mole dan kerjanya untuk mengencangkan bagian anterior palatum mole dan membuka tuba 4ustachius. 0tot ini dipersarafi oleh n.*agus. '.palatoglosus membentuk arkus anterior faring dan kerjanya menyempitkan ismus
faring.
0tot ini
dipersarafi
oleh n.*agus.
'.palatofaring membentuk arkus posterior faring. 0tot ini dipersarafi oleh n.*agus. '.a3igos
u*ula
merupakan
otot
yang
kecil,
kerjanya
memperpendek dan menaikkan u*ula ke belakang atas. 0tot ini dipersarafi oleh n.*agus. 5ambar #.! dibawah adalah 5ambar 0tot-0tot (aring.
5
5ambar #.! 0tot-0tot (aring. 'oore, #66#/
#. erdarahan (aring mendapat darah dari beberapa sumber dan kadang-kadang tidak beraturan. 7ang utama berasal dari cabang a.karotis eksterna cabang faring asendens dan cabang fausial/ serta dari cabang a.maksila interna yakni cabang palatina superior. $. ersarafan ersarafan motorik dan sensorik daerah faring berasal dari pleksus faring yang ekstensif. leksus ini dibentuk oleh cabang faring dari n.*agus, cabang dari n.glosofaring dan serabut simpatis. 8abang faring dari n.*agus berisi serabut motorik. Dari pleksus faring yang ekstensif ini keluar cabang-cabang untuk otot-otot faring kecuali m.stilofaring yang dipersarafi langsung oleh cabang n.glosofaring n.glosofaringeus/. %. Aliran 9imfe Aliran limfe dari dinding faring dapat melalui $ saluran, yakni superior, media dan inferior. Saluran limfe superior mengalir ke kelenjar getah bening retrofaring dan kelenjar getah bening ser*ikal dalam atas. Saluran :imfe media mengalir ke kelenjar getah bening jugulo-digastrik
6
dan kelenjar ser*ikal dalam atas, sedangkan saluran limfe inferior mengalir ke kelenjar getah bening ser*ikal dalam bawah. ;erdasarkan letaknya faring dibagi atas !.
#.
0rofaring 0rofaring disebut juga mesofaring, dengan batas atasnya adalah palatum mole, batas bawah adalah tepi atas epiglotis, ke depan adalah rongga mulut, sedangkan ke belakang adalah *ertebra ser*ikal. Struktur yang terdapat di rongga orofaring adalah dinding posterior faring, tonsil palatina, fosa tonsil serta arkus faring anterior dan posterior, u*ula, tonsil lingual dan foramen sekum.
a. Dinding osterior (aring
Secara klinik dinding posterior faring penting karena ikut terlibat pada radang akut atau radang kronik faring. abses retrofaring, serta gangguan otot-otot di bagian tersebut. 5angguan otot posterior faring bersama-sama dengan otot palatum mole berhubungan dengan gangguan n.*agus. %.
(osa Tonsil
7
(osa tonsil dibatasi oleh arkus faring anterior dan posterior. ;atas lateralnya adalah m.konstriktor faring superior. ada batas atas yang disebut kutub atas upper pole/ terdapat suatu ruang kecil yang dinamakan fosa supra tonsil. (osa ini berisi jaringan ikat jarang dan biasanya merupakan tempat nanah memecah ke luar bila terjadi abses. (osa tonsil diliputi oleh fasia yang merupakan bagian dari fasia bukofaring, dan disebut kapsul yang sebenarnya bukan merupakan kapsul yang sebenarnya. &.
Tonsil Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus di dalamnya. Terdapat $ macam tonsil yaitu tonsil faringal adenoid/, tonsil palatina dan tonsil lingual yang ketiga-tiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin =aldeyer. Tonsil palatina yang biasanya disebut tonsil saja terletak di dalam fosa tonsil. ada kutub atas tonsil seringkali ditemukan celah intratonsil yang merupakan sisa kantong faring yang kedua. )utub bawah tonsil biasanya melekat pada dasar lidah. ermukaan medial tonsil bentuknya beraneka ragam dan mempunyai celah yang disebut kriptus. 4pitel yang melapisi tonsil ialah epitel skuamosa yang juga meliputi kriptus. Di dalam kriptus biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, bakteri dan sisa makanan. ermukaan lateral tonsil melekat pada fasia faring yang sering juga disebut kapsul tonsil. )apsul ini tidak melekat erat pada otot faring, sehingga mudah dilakukan diseksi pada tonsilektomi. Tonsil mendapat darah dari a.palatina minor, a.palatina asendens, cabang tonsil a.maksila eksterna, a.faring asendens dan a.lingualis dorsal. Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum pada apeks, yaitu sudut
8
yang terbentuk oleh papila sirkum*alata. Tempat ini kadangkadang menunjukkan penjalaran duktus tiroglosus dan secara klinik merupakan tempat penting bila ada massa tiroid lingual lingual thyroid / atau kista duktus tiroglosus. $.
9aringofaring >ipofaring/ ;atas laringofaring di sebelah superior adalah tepi atas epiglotis, batas anterior ialah faring, batas inferior ialah esofagus, serta batas posterior ialah *ertebra ser*ikal. ;ila laringofaring diperiksa dengan kaca tenggorok pada pemeriksaan faring tidak langsung atau dengan laringoskop pada pemeriksaan faring langsung, maka struktur pertama yang tampak di bawah dasar lidah ialah *alekula. ;agian ini merupakan dua buah cekungan yang dibentuk oleh ligamentum glosoepiglotika medial dan ligamentum glosoepiglotika lateral pada tiap sisi. ?alekula disebut juga "kantong pil" pill pockets/, sebab pada beberapa orang, kadang-kadang bila menelan pil akan tersangkut di situ. Di bawah *alekula terdapat epiglotis. ada bayi epiglotis ini berbentuk omega dan pada perkembangannya akan lebih melebar, meskipun kadang-kadang bentuk infantil bentuk omega/ ini tetap sampai dewasa. Dalam perkembangannya, epiglotis ini dapat menjadi demikian lebar dan tipisnya sehingga pada pemeriksaan laringoskopi tidak langsung tampak menutupi pita suara. 4piglotis berfungsi juga untuk melindungi proteksi/ glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan, pada saat bolus tersebut menuju ke sinus piriformis dan ke esofagus. al ini penting untuk diketahui pada pemberian analgesia lokal di faring dan faring pada tindakan laringoskopi langsung. 5ambar #.# dibawah adalah 5ambar embagian @uang (aring.
9
5ambar #.# embagian @uang (aring. 'oore, #66#/
Ada dua ruang yang berhubungan dengan faring yang secara klinik mempunyai arti penting, yaitu ruang retrofaring dan ruang parafaring. !.
@uang @etrofaring Dinding anterior ruang ini adalah dinding belakang faring yang terdiri dari mukosa faring, fasia faringobasilaris dan otot-otot faring. @uang ini berisi jaringan ikat jarang dan fasia pre*ertebralis. @uang ini mulai dari dasar tengkorak di bagian atas sampai batas paling bawah dari fasia ser*ikalis. Serat-serat jaringan ikat di garis tengah mengikatnya pada *ertebra. Di sebelah
lateral ruang
ini berbatasan dengan fosa
faringomaksila. Abses retrofaring sering ditemukan pada bayi atau anak. )ejadiannya ialah karena di ruang retrofaring terdapat kelenjar-kelenjar
10
limfa. ada peradangan kelenjar limfa itu, dapat terjadi supurasi, yang bilamana pecah, nanahnya akan tertumpah di dalam ruang retrofaring. )elenjar limfa di ruang retrofaring ini akan banyak menghilang pada pertumbuhan anak. #.
@uang arafaring @uang ini berbentuk kerucut dengan dasamya yang terletak pada dasar tengkorak dekat foramen jugularis dan puncaknya pada kornu majus os hyoid. @uang ini dibatasi di bagian dalam oleh m.konstriktor faring superior, batas luamya adalah ramus asendens mandibula yang melekat dengan m.pterigoid intema dan bagian posterior kelenjar parotis. (osa ini dibagi menjadi dua bagian yang tidak sama besarnya oleh os stiloid dengan otot yang melekat padanya. ;agian anterior presteloid/ adalah bagian yang lebih luas dan dapat mengalami proses supuratif sebagai akibat tonsil yang meradang, beberapa bentuk mastoiditis atau petrositis, atau dari karies dentis. ;agian yang lebih sempit di bagian posterior post styloid / berisi a.karotis interna, *.jugularis intema, n.*agus, yang dibungkus dalam suatu sarung yang disebut selubung karotis carotid sheath/. ;agian ini dipisahkan dari ruang retrofaring oleh suatu lapisan fasia yang tipis. Soepardi, #66/
memegang peran penting dalam mekanisme menelan.
11
mekanisme menelan merupakan kerja integratif saraf otak fasialis, glosofaringeus dan *agus, maka gangguan menelan dibahas sebagai manifestasi akibat gangguan saraf otak terintegrasi. Sidharta, #66C/
2. Anat!" E$fagu$
4sofagus berupa pipa yang berotot, dengan panjang #& cm, berawal pada faring dan beralih menjadi gaster. 4sofagus berawal dari segmentasi di b awah cartilago krikoidea, melintas ke inferior dan beralih menjadi gaster pada ostium cardiacum. 4sofagus terletak antara trakea dan corpora vertebra cervical . ;agian dekstra dan sinistra esofagus bersentuhan dengan pleura cervicalis, antara pleura dan esofagus terdapat ductus thoracicus. erjalanan esofagus ada $ bagian yaitu !. 'engikuti lengkung kolumna *ertebralis, ke caudal lewat leher dan menembus mediastinum posterior. #. 'enembus diafragma di sebelah kiri bidang median. $. ;ermuara pada cardia ventriculi segmentasi kartilage kostalis sebelah kiri dan *ertebra torakal !6 atau !!. ;agian distal esofagus dikelilingi oleh pleksus esofagealis. Dalam abdomen esofagus tertutup peritoneum di *entral dan lateral. 4sofagus pars abdominal yang pendek mendapat perdarahan dari a.gastrika sinistra cabang dari trunkus coeliacus dan a.phrenica inferior sinistra.enyaluran balik darah *enosa terjadi melalui v.gastrica sinistra kemudian ke *.portal dan juga bermuara ke *.a3ygos. Aliran limfe disalurkan ke nl.gastrici sinistra, bersama nl.eferennya mengalir ke nl.coelici. ersarafan esofagus berasal darr kedua Trunkus *agalis rami gastrici anterior dan rami gastrici posterior /, kedua Trukus simpatikus, N.sphlanicus major , N.sphlanicus minor , dan dari pleksus saraf sekeliling a.gastrika sinistra dan a.phrenica inferior . 'oore, #66#/ 5ambar #.$ dibawah adalah 5ambar 4sofagus.
12
5ambar #.$ 5ambar 4sofagus. 'oore, #66#/
2. H"$tlg" #ar"ng dan E$fagu$
1. H"$tlg" #ar"ng
nsur-unsur histologi faring meliputi mukosa, palut lendir mucous blanket / dan otot.
!. 'ukosa ;entuk mukosa faring ber*ariasi, tergantung pada letaknya. ada nasofaring karena fungsinya untuk saluran respirasi, maka mukosanya bersilia, sedangkan epitelnya silindris berlapis yang mengandung sel
13
goblet. Di bagian bawahnya, yaitu orofaring dan laringofaring, karena fungsinya untuk saluran cerna, epitelnya gepeng berlapis dan tidak bersilia. Di sepanjang faring dapat ditemukan banyak sel jaringan limfoid yang terletak dalam rangkaian jaringan ikat yang termasuk dalam sistem retikuloendotelial. 0leh karena itu faring dapat disebut juga daerah pertahanan tubuh terdepan. #. alut 9endir Mucous Blanket / Daerah nasofaring dilalui oleh udara pernapasan yang diisap melalui hidung. Di bagian atas, nasofaring ditutupi oleh palut lendir yang terletak di atas silia dan bergerak. sesuai dengan arah gerak silia ke belakang. alut lendir ini berfungsi untuk menangkap partikel kotoran yang terbawa oleh udara yang diisap. alut lendir ini mengandung en3im Lyzozyme yang penting untuk proteksi. $. 0tot 0tot-otot faring tersusun dalam lapisan melingkar sirkular/ dan memanjang longitudinal/. 0tot-otot yang sirkular terletak di sebelah luar. 0tot-otot ini berbentuk kipas dengan tiap bagian bawahnya menutup sebagian otot bagian atasnya dari belakang. Di sebelah depan, otot-otot ini bertemu satu sama lain dan di belakang bertemu pada jaringan ikat yang disebut "rafe faring". 0tot-otot sirkuler faring berfungsi untuk mengecilkan lumen faring. Sedangkan otot-otot yang longitudinal terletak di sebelah dalam dan berfungsi mengangkat faring dan laring sewaktu menelan dan berbicara. Soepardi, #66/ 2. H"$tlg" E$fagu$
4sofagus adalah suatu saluran panjang dan lunak yang panjangnya kirakira !6 inci meluas dari faring sampai ke lambung/. Saluran ini terletak di posterior trakea dan sebagian besar ditemukan di dalam mediastinum rongga
14
toraks. 4sofagus menembus diafragma muskular, dan sebagian kecil saluran ini memasuki rongga abdomen sebelum berakhir pada lambung. Di rongga toraks, esofagus dikelilingi oleh jaringan ikat ad*entisia. Di rongga abdomen, esofagus membentuk serosa dikelilingi oleh mesotelium suatu epitel gepeng sederhana/. 9umen esofagus dilapisi oleh epitel berlapis gepeng tanpa lapisan keratin. ada saat saluran ini kosong, lumennya memperlihatkan banyak lipatan longitudinal sementara pada lapisan mukosa. Dinding luar esofagus terdiri atas otot rangka sepertiga atas esofagus/, campuran otot rangka dan otot polos sepertiga tengah esofagus/, dan otot polos sepertiga bawah esofagus/. (ungsi utama esofagus adalah mengalirkan cairan dan makanan yang sudah dikunyah atau bolus dari rongga mulut masuk ke lambung. ntuk melaksanakan fungsi ini, lumen esofagus dilapisi epitel berlapis gepeng tanpa keratin sebagai pelindung. )elenjar yang juga ikut membantu fungsi konduksi adalah kelenjar esophageal yang terdapat di dinding jaringan ikat. )elenjar ini menghasilkan produk sekresi yaitu mucus, yang disalurkan melalui duktus ekskretorius melalui epitel untuk melumasi lumen esofagus. ;olus makanan dipindahkan ke lambung melalui esofagus dengan bantuan kontraksi otot esofagus yang disebut gerakan peristaltik. Di ujung bawah esofagus terdapat sebuah otot , yaitu sfinkter gastroesofageal yang berfungsi menutup lumen dan mencegah regurgutasi makanan yang sudah ditelan ke dalam esofagus. 4roschenko, #66$/ 5ambar #.% dibawah adalah 5ambaran 'ikroskopis 4sofagus.
15
5ambar #.% 5ambaran 'ikroskopis 4sofagus. 4roschenko, #66$/
'. Mekan"$!e Menelan
Dalam proses menelan akan terjadi hal-hal seperti berikut, !/ pembentukan bolus makanan dengan ukuran dan konsistensi yang baik, #/ upaya sfinkter mencegah terhamburnya bolus ini dalam fase-fase menelan, $/ mempercepat masuknya bolus makanan ke dalam faring pada saat respirasi, %/ mencegah masuknya makanan dan minuman ke dalam nasofaring dan laring, &/ kerjasama yang baik dari otot-otot di rongga mulut untuk mendorong bolus makanan ke arah larnbung, +/ usaha untuk membersihkan kembali esofagus. roses menelan di mulut, faring, dan esofagus secara keseluruhan akan terlibat secara berkesinambungan. 5ambar #.& dibawah adalah 5ambar 'ekanisme 'enelan.
16
5ambar #.& 5ambar 'ekanisme 'enelan. 5uyton, #66C/
roses menelan dapat dibagi dalam $ fase fase oral, fase faringal dan fase esofageal. !.
(ase 0ral (ase oral terjadi secara sadar. 'akanan yang telah dikunyah dan bercampur dengan liur akan membentuk bolus makanan. ;olus ini bergerak dari rongga mulut melalui dorsum lidah, terletak di tengah lidah akibat kontraksi otot intrinsik lidah. )ontraksi m.le*ator *eli palatini mengakibatkan rongga pada lekukan dorsum lidah diperluas, palatum mole terangkat dan bagian atas dinding posterior faring Passavants ridge/ akan terangkat pula. ;olus terdorong ke posterior karena lidah terangkat ke atas. ;ersamaan dengan ini terjadi penutupan nasofaring sebagai akibat kontraksi m.le*ator *elipalatini. Selanjutnya terjadi kontraksi m.palatoglosus yang menyebabkan ismus
17
fausium tertutup, diikuti oleh kontraksi m.palatofaring, sehingga bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut. #.
(ase (aringeal (ase faringal terjadi secara refleks pada akhir fase oral, yaitu perpindahan bolus makanan dari faring ke esofagus. (aring dan laring bergerak ke atas oleh kontraksi m.stilofaring, m.salfingofaring, m.tirohioid dan m.palatofaring. Aditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfinkter laring, yaitu plika ariepiglotika, plika *entrikularis dan plika *okalis tertutup karena kontraksi m.ariepiglotika dan m.aritenoid oblikus. ;ersamaan dengan ini terjadi juga penghentian aliran udara ke laring karena refleks yang menghambat pernapasan, sehingga bolus makanan tidak akan masuk ke dalam saluran napas. Selanjutnya bolus makanan akan meluncur ke arah esofagus, karena *alekula dan sinus piriformis sudah dalam keadaan lurus.
$. (ase esofageal (ase esofageal ialah fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke lambung. Dalam keadaan istirahat introitus esofagus selalu tertutup. Dengan adanya rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringal, maka terjadi relaksasi m.krikofaring, sehingga introitus esofagus terbuka dan bolus makanan masuk ke dalam esofagus. Setelah bolus makanan lewat, maka sfinkter akan berkontraksi lebih kuat, melebihi tonus introitus esofagus pads waktu istirahat, sehingga makanan tidak akan kembali ke faring. Dengan demikian refluks dapat dihindari. 5erak bolus makanan di esofagus bagian atas masih dipengaruhi oleh kontraksi m.konstriktor faring inferior pada akhir fase faringal. Selanjutnya bolus makanan akan didorong ke distal oleh gerakan peristaltik esofagus. Dalam keadaan istirahat sfinkter esofagus bagian bawah selalu tertutup dengan tekanan rata-rata C milimeter >g lebih dari tekanan di dalam lambung, sehingga tidak akan terjadi regurgitasi isi lambung.
18
ada akhir fase esophageal sfinkter ini akan terbuka secara refleks ketika dimulainya peristaltik esofagus ser*ikal untuk mendorong bolus makanan ke distal. Selanjutnya setelah bolus makanan lewat, maka sfringter ini akan menutup kembali. Soepardi, #66/
(. D"$fag"a dan )d"nfag"a 1. Def"n"$" D"$fag"a
Disfagia adalah sensasi gangguan pasase makanan dari mulut ke lambung yaitu perasaan sulit menelan atau makanan terasa mengganjal di leherBdada atau makanan terasa tidak turun ke lambung. Disfagia dapat terjadi karena kelainan esofagus atau kesulitan mengalirkan makanan dari mulut ke dalam esofagus. Disfagia dapat disebabkan oleh gangguan pada masing-masing fase menelan yaitu pada fase orofaringeal dan fase esofageal. )eluhan disfagia pada fase orofaringeal berupa keluhan adanya regurgitasi ke hidung, terbatuk waktu berusaha menelan atau sulit untuk mulai menelan. Sedangkan keluhan disfagia fase esofageal adalah perasaan mengganjal atau tidak mau turun saat menelan serta sering disertai nyeri retrosternal. Disfagia esophageal mungkin dapat bersifat obstruktif atau disebabkan oleh motorik. Disfagia terjadi pada gangguan non-esofagus yang disebabkan oleh penyakit otot atau neurologis. enyakit-penyakit ini adalah gangguan peredaran darah otak stroke, penyakit serebro*askular/, miesteniagra*is, distrofi otot, dan poliomielitis bulbaris. )eadaan ini memicu peningkatan resiko tersedak minuman atau makanan yang tersangkut dalam trakea atau bronkus. Disfagia merupakan gejala yang paling sering ditemukan, terjadi pada lebih dari 6E kasus kelainan esofagus. 4sofagus mudah berdistensi sehingga pasien baru akan menyadari adanya kelainan jika hampir separuh diameter lumen esofagus sudah terkena. ada keadaan ini penyakit sudah terlampau
19
lanjut untuk direseksi. ;eberapa macam upaya biasanya dilakukan pasien untuk mengatasi disfagia yaitu !/ sering minum pada saat makan , #/ makan makanan yang lebih cair. dan $/ makan secara lambat. Disfagia aka n progresif sejalan dengan lamanya sakit. ada mulanya. disfagia terjadi saat makan makanan padat, kemudian tidak dapat menelan makanan padat dan kemudian akhirnya tidak dapat menelan makanan cair termasuk sali*a yang selalu akan meleleh keluar dari mulut. ;erbeda dengan spasme esofagus, disfagia pada kanker esofagus bersifat kronik dan progresif. Sudoyo, #66/
2. Def"n"$" )d"nfag"a
0dinofagia didefinisikan sebagai nyeri telan dan dapat terjadi dengan disfagia. 0dinofagia atau nyeri
tenggorok merupakan gejala yang sering
dikeluhkan akibat adanya kelainan atau peradangan di daerah nasofaring, orofaring dan hipofaring. 0dinofagi dapat dirasakan sebagai sensasi ketat atau nyeri membakar, tidak dapat dibedakan dari nyeri ulu hati di bagian tengah dada. 0dinofagia dapat disebabkan oleh spasme esofagus akibat peregangan akut atau dapat terjadi sekunder akibat peradangan mukosa esofagus. rice, #66+/ 0dinofagia ditemukan lebih jarang dibandingkan dengan disfagia.
'. Kla$"f"ka$" D"$fag"a
TA;49 D:S(A5:A roses dan permasalaha n
Saat
(aktor yang
(aktor yang
Terjadinya
memperberat
'eredakan
5ejala dan )eadaan yang 'enyertai
20
Transfer Dysphagia
disebabkan oleh kelainan motorik pada otot
Awitan yang akut atau berangsurangsur dan perjalanan penyakitnya ber*ariasi menurut kelainan yang mendasari
paya memulai
Aspirasi ke dalam paru atau regurgitasi ke dalam hidung ketika berupaya menelan. Tanda neurologi yang membuktikan adanya stroke, paralisis bulbaris, atau keadaan neuromuskuler lain
proses menelan
faring
D"$fag"a E$fagu$
enyemprot an mekanis • 8incin
:ntermiten
'akanan padat
mukosa
@egurgitasi bolus
;iasanya tidak
makanan
ada
@egurgitasi bolus
@iwayat heartburn dan regurgitasi yang sudah lama
dan jaringan nya • Striktur
:ntermiten,
esofagus
dapat
'akanan padat
makanan
progresif •
)anker esofagus
)elainan 'otorik Spasme • esofagus
lambat Awalnya mungkin intermiten, progresif selama berbulan bulan
:ntermiten
'akanan padat dengan progresi*itas pada makanan cair
@egurgitasi bolus
'akanan padat
'anu*er yang
atau cair
dijelaskan
yang
'akanan
difus
atau cair
padat
makanan
dibawah terkadang nitrogliserin
21
•
Sklerode
:ntermiten,
rma
dapat progresif lambat
•
a
Akalasi
:ntermiten,
'akanan padat
dapat
atau cair
progresif lambat
'enelan yang berulang, gerakan seperti meluruskan punggung, mengangkat lengan atau manu*er ?alsal*a mengejan dengan glotis yang tertutup/
!eartburn. 'anifestasi skleroderma yang lain.
@egurgitasi, sering pada malam hari ketika berbaring, dengan disertai batuk nokturnal dan kemungkinannya nyeri dada yang dipicu oleh makan.
;ickley, #66/ Disfagia yang pada awalnya terutama terjadi pada waktu menelan makanan padat dan secara progresif
kemudian terjadi pula pada makanan cair,
diperkirakan bahwa penyebabnya adalah kelainan mekanik atau struktural. Sedangkan bila gabungan makanan padat dan cair diperkirakan penyebabnya adalah adalah gangguan neuro-muskular. Arah makanan yang keliru sehingga terjadi regurgitasi nasal dan aspirasi makanan ke dalam laring serta paru sewaktu menelan, merupakan ciri khas disfagia orofaring. 9esi peradangan nyeri yang menyebabkan odinofagia juga dapat menyebabkan penolakan untuk menelan. ;eberapa pasien mungkin merasakan makanan saat masuk ke esofagus.
22
hingga melebihi diameter #,& cm, gejala disfagia dapat terjadi tetapi keadaan ini selalu terdapat kalau diameter esofagus tidak bisa mengembang hingga di atas !,$ cm. 9esi yang melingkar lebih sering menimbulkan gejala disfagia daripada lesi yang mengenai sebagian dari lingkaran dinding esofagus saja, mengingat segmen yang tidak terkena tetap mempertahankan kemampuannya untuk mengadakan distensi. enyebab utama disfagia mekanik adalah sumbatan lumen esofagus oleh massa tumor dan benda asing. enyebab lain adalah akibat peradangan mukosa esofagus, striktur lumen esofagus, serta akibat penekanan lumen esofagus dari luar, misalnya oleh pembesaran kelenjar timus, kelenjar tiroid, kelenjar getah bening di mediastinum, pembesaran jantung, dan elongasi aorta. 9etak a.subkla*ia dekstra yang abnormal dapat menyeebkan disfagia yang disebut disfagia 9usoria. Disfagia mekanik timbul bila terjadi penyempitan lumen esofagus. ada keadaan normal lumen esofagus orang dewasa dapat meregang sampai % cm. )eluhan disfagia mulai timbul bila dilatasi ini tidak mencapai diameter #,& cm.
#. Disfagia 'otorik )eluhan disfagia motorik disebabkan oleh kelainan neuromuskular yang berperan dalam proses menelan. 9esi di pusat menelan di batang otak, kelainan saraf otak n.trigeminus, n.fasialis, n.glosofaringeus, n.*agus dan n.hipoglosus, kelumpuhan otot faring dan lidah serta gangguan peristaltik esofagus dapat menyebabkan disfagia. )elainan otot polos esofagus yang dipersarafi oleh komponen parasimpatik n. *agus dan neuron nonkolinergik pasca ganglion post ganglionic
noncholinergic/
di
dalam
ganglion
mienterik
akan
menyebabkan gangguan kontraksi dinding esofagus dan relaksasi sfinkter esofagus bagian bawah, sehingga dapat timbul keluhan disfagia.
23
enyebab utama dari disfagia motorik adalah akalasia, spasme difus esofagus,
kelumpuhan
(:sselbacher,
otot
faring
dan
skleroderma
esofagus.
!/
$. Disfagia 0leh 5angguan 4mosi ;erbagai macam manifestasi emosional yang wajar disertai gejalagejala *askuler, sekretorik dan motorik *iseral. ada kasus kon*ensi histerik gejala-gejala tersebut bangkit secara berlebihan, sehingga pertolongan dokter sering diperlukan. Disfagia histerik yang sering bersifar globus, yaitu perasaan seperti ada bola di kerongkongan merupakan sigma histerik yang mantap. Sidharta, #66C/
(. Pe!er"k$aan #"$"k
@iwayat medis dapat memberikan diagnosis perkiraan pada lebih dari C6 persen pasien dengan gejala disfagia dan odinofagia. enjelasan mengenai jenis makanan yang menyebabkan disfagia merupakan informasi yang berguna. )esulitan menelan makanan padat saja menunjukkan disfagia mekanis dengan penyempitan lumen yang tidak begitu berat. ;olus makanan yang terjepit dapat didorong lewat bagian yang menyempit dengan minum cairan. ada obstruksi stadium lanjut, gejala disfagia juga terjadi dengan minum cairan di samping makan padat. Sebaliknya, disfagia motorik akibat akalasia dan spasme esofagus yang difus sama-sama dipengaruhi oleh makanan padat maupun cair dari saat awal. asien dengan skleroderma mengalami disfagia terhadap benda padat yang tidak berhubungan dengan postur dan terhadap cairan pada posisi berbaring, tetapi tidak pada posisi tegak. ;ila striktur peptik berkembang pada pasien ini, disfagia menjadi lebih persisten. )eterangan mengenai lama dan perjalanan gejala-gejala disfagia sangat membantu dalam pembuatan diagnosis. Disfagia sepintas dengan durasi yang
24
singkat dapat disebabkan oleh proses inflamasi. Disfagia progresif dalam waktu beberapa minggu hingga beberapa bulan sugestif ke arah karsinoma esofagus. Disfagia episodik terhadap makanan padat selama beberapa tahun menunjukkan penyakit-penyakit benigna dan menjadi ciri khas untuk cincin esofagus bagian bawah. :nformasi mengenai lokasi disfagia yang diberikan oleh pasien sangat membantu untuk menentukan letak obstruksi esofagus lesi tersebut terletak pada atau di bawah lokasi yang dirasakan pasien. 5ejala yang menyertai memberikan petunjuk diagnostik yang penting. @egurgitasi nasal dan aspirasi trakeobronkial pada saat menelan merupakan ciri utama paralisis faring atau fistula trakeoesofagus. Aspirasi trakeobronkial yang tidak berhubungan dengan gerakan menelan dapat terjadi sekunder akibat akalasia, di*ertikulum Fenker atau refluks gastroesofagus. enurunan berat badan yang berat dan tidak sebanding dengan gejala disfagia sangat sugestif ke arah karsinoma. )alau suara yang parau mendahului disfagia, lesi primer biasanya terletak di dalam faring. Suara parau yang terjadi setelah disfagia mungkin menunjukkan lesi yang mengena i ner*us laringeus rekuren karena peluasan karsinoma esofagus hingga di luar dinding esofagus. )adangkadang suara parau dapat disebabkan oleh laringitis yang timbul sekunder akibat refluks gastroesofagus. )aitan antara gejala laring dengan disfagia juga terjadi pada berbagai kelainan neuromuskuler. 5ejala cegukan hiccup/ menunjukkan lesi pada bagian distal esofagus. "heezing unilateral dengan disfagia mengungkapkan massa mediastinal yang mengenai esofagus dan bronkus yang besar.
25
ataupun penyakit mukokutaneus yang menyertai, dapat memberikan informasi mengenai penyebab striktur esofagus. 2ika terdapat odinofagia, harus dicurigai kemungkinan adanya esofagitis kandida atau herpes. ada pasien penyakit A:DS atau status imunodefisiensi lainnya, esofagitis yang disebabkan oleh infeksi oportunis seperti 8andida, *irus herpes simpleks, sitomegalo*irus dan tumor seperti sarkoma )aposi dan limfoma harus dicurigai. :sselbacher, !./ emeriksaan fisik merupakan tindakan yang penting pada keadaan disfagia motorik akibat penyakit-penyakit otot skelet, neurologi dan orofaring. Tanda paralisis bulbar atau pseudobulbar, termasuk disartria, disfonia, ptosis, atrofi lidah dan gerakan rahang yang hiperaktif selain bukti adanya penyakit neuromuskuler yang menyeluruh, harus dicari dengan seksama. 9eher pasien harus diperiksa untuk menemukan kemungkinan tiromegali atau abnormalitas spinal. :nspeksi mulut dan faring secara cermat harus mengungkapkan lesi yang mengganggu lintasan makanan dari mulut atau esofagus akibat rasa nyeri atau obstruksi. emeriksaan daerah leher dilakukan untuk melihat dan meraba adanya massa tumor atau pembesaran kelanjar limfe yang dapat menekan esofagus. Daerah rongga mulut perlu diteliti, apakah ada tanda-tanda peradangan orofaring dan tonsil selain adanya massa tumor yang dapat mengganggu proses menelan. Selain itu diteliti adanya kelumpuhan otot-otot lidah dan arkus faring yang disebabkan oleh gangguan di pusat menelan maupun pada saraf otak n.trigeminus, n.fasialis, n.glosofaringeus, n.*agus dan n.hipoglosus. embesaran jantung sebelah kiri, elongasi aorta, tumor bronkus kiri dan pembesaran kelenjar limfa mediastinum, juga dapat menyebabkan keluhan disfagia. emeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegaskan hasil pemeriksaan fisik diantaranya pemeriksaan radiologi, esofagoskopi, dan pemeriksaan manometrik. Soepardi, #66/
26
BAB III KESIMPULAN
Saluran pencernaan atas meliputi faring dan esofagus. (aring dibagi menjadi tiga ruangan yaitu nasofaring, orofaring, dan laringofaring. Sedangkan esofagus dibagi menjadi pars thoracica dan pars abdominal. ;entuk mukosa faring ber*ariasi, tergantung letaknya. ada nasofaring mukosanya bersilia, epitelnya silindris berlapis dengan sel goblet sedangkan pada orofaring dan laringofaring, epitelnya gepeng berlapis tidak bersilia. 0tot-otot faring tersusun dalam lapisan melingkar sirkular/ dan memanjang longitudinal/. Di rongga
27
abdomen, esofagus membentuk serosa dikelilingi oleh mesotelium. 9umen esofagus dilapisi oleh epitel berlapis gepeng tanpa lapisan keratin. Dinding luar esofagus terdiri atas otot rangka dan otot polos. Di ujung bawah esofagus terdapat sfinkter gastroesofageal. 'ekanisme menelan diawali oleh proses mengunyah dimana makanan dipindah-pindahlan oleh lidah untuk dapat dipecah-pecah dan digiling oleh gigi geligi. )emudian makanan didorong ke orofaring. emindahan ini dilakukan oleh otot-otot lidah, arkus faringeus dan dibantu oleh otot stilofaringeus. Disamping itu tekanan di rongga mulut ditingkatkan oleh kontraksi otot-otot pipi. Agar tekanan dari rongga mulut ini bisa mendorong makanan ke orofaring, palatum mole menutup hubungan anatara nasofaring dan orofaring. Agar makanan yang dipindahkan dari rongga mulut ke orofaring tidak tiba di laring, maka laring ditutup oleh epiglotis. Setelah makanan tiba di orofaring, pasasi makanan melalui faring diurus oleh ner*us glosofaringeus dan ner*us *agus. 'elalui sfinkter hipofaringeus makanan dimasukkan ke dalam esofagus. Disfagia adalah perasaan sulit menelan atau makanan terasa mengganjal di leherBdada atau makanan terasa tidak turun ke lambung. Disfagia dapat terjadi karena kelainan esofagus atau kesulitan mengalirkan makanan dari mulut ke dalam esofagus. 0dinofagia, atau rasa nyeri ketika menelan, dapat terjadi akibat inflamasi mukosa dan kram muskuler. 0dinofagia dapat menyertai disfagia, tetapi kedua gejala ini dapat terjadi secara sendiri-sendiri. ;erdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas disfagia mekanik, disfagia motorik, dan disfagia oleh gangguan emosi. Disfgia mekanik disebabkan oleh adanya kelainan pada saluran pencernaan atas. Disfagia motorik diakibatkan oleh adanya gangguan neuromuskuler. Sedangkan disfagia akibat emosi disebabkan oleh manifestasi emosional yang disertai gejala-gejala * askular, sekretorik dan motorik *iseral. emeriksaan fisik bertujuan untuk menemukan penyebab utama dari disfagia dan atau odinofagia. emeriksaan dilakukan dengan cara pemeriksaan fisik daerah
28
leher. Dapat pula dilakukan pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan radiologi, esofagoskopi, dan pemeriksaan manometrik.
DA#TA* PUSTAKA
!. Adams, 5.9 ;oies, 9.@ dan >igler, .A. !. B#$%& Buku 'jar Penyakit (!( . 458, 2akarta. %!6 hal. #. ;ickley, 9.S. #66. ;AT4S ;uku Ajar emeriksaan (isik dan @iwayat )esehatan 4disi C. 458, 2akarta. $&C hal. $. 4roschenko, ?.. #66$. 'tlas !istologi di )iore dengan *orelasi )ungsional %disi +. 458, 2akarta. pp. !$-!C. %. :sselbacher, ).2 dkk. !. rinsip-rinsip :lmu enyakit Dalam >arrison ?olume !. 458, 2akarta. pp. #$-#%!.
29
&. 'oore, ).9 dan Agur, A.'.@. #66#. 'natomi *linis ,asar . >ipokrates, 2akarta. pp. C-. +. aik, ood, D.@ dan Troost, T . !+. !ydro0yapatite ,eposition ,isease1 'n 2ncommon 3ause of 'cute #dynophagia.Sage 2ournals 0nline. httpBBoto.sagepub.comBcontentB!!%B#B$#!.eGtractHcited-by. Diakses pada + 'ei #6!!. !6. Soepardi, 4.A dkk. #66. Buku 'jar $lmu *esehatan (elinga4 !idung4 (enggorok4 *epala 5 Leher %disi *eenam. ;alai enerbit ():, 2akarta. pp. #!#-#!+, #+-#C6. !!. Strom, @.A. #66. #dynophagia. 89A Departemeny 0f 'edicine. httpBBwww.med.ucla.eduBmodulesBwfsectionBarticle.phpIarticleidJ#C6. Diakses pada + 'ei #6!!. 12. Sudoyo,
A.= dkk. #66. Buku 'jar $lmu Penyakit ,alam 6ilid $ %disi - .
:nternaublishing, 2akarta. %%#, %%, +#! hal.
