DISFAGIA OROFARÍNGEA NEUROGÉNICA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
DEGLUCIÓN: consta de 4 etaas! "! Fase #ea #ea#at #ato#$ o#$a a o#a%: o#a%: comienza cuando se saca de la cuchara o se desgarra. Masticación, trituración, pulverización del alimento. Mezcla con la saliva, movimientos linguales para la preparación del bolo, sello labial. Velo descendid descendido. o. Formació Formación n del bolo. bolo. Posicio Posicionamie namiento nto del bolo en la lengua.
&! Fase ase o#a o#a%: %: posicionamiento del bolo en la base de la lengua, punta de la leng engua en
rug rugas palat alatiinas, nas, mov movimie imient nto o
de
la
lengu engua a.
No hay hay
desplazamiento de la lengua, sino que el movimiento en onda permite el desplazamiento del bolo a posterior. Pacientes con prótesis, no tienen info nformac mación ión
sens senso oria rial
por
desa esapari paric ción ión
de
rug rugas. as.
Movi Movimi mien ento to
anteroposterior de la lengua.
'! Fase (a#)n*e (a#)n*ea a +anea +anea,es ,es$# $#ac$ ac$-n. -n.:: el bolo estimula los pilares y se desencade desencadena na el ree!o ree!o deglutorio deglutorio y pasa perist"lticam perist"lticamente ente el bolo al esófago. #ebe haber cese de respiración para desencadenarse el ree!o. involunta ntaria ria,, ree! ree!o, o, pasa pasa 4! Fase ase eso( eso(/* /*$c $ca a +ond +ondas as e#$ e#$st st/% /%t$ t$ca cas. s.$ involu alimento por esófago por movimientos perist"lticos, el esf%nter esof"gico superior &''() impide que el alimento se devuelva. Participan * pares craneales$ trig+mino &V), facial &V), glosofar%ngeo &-), vago &-), accesorio &-) e hipogloso &-) y se activa una zona cerebral. a disf disfag agia ia orof orofar ar%n %nge gea a es un s%nt s%ntom oma a que engl englob oba a dos dos conc concep epto tos s import important antes$ es$ la enet# lar%ngea, ea, que supone supone la entrad entrada a del alimen alimento to enet#ac$ ac$-n -n lar%ng hasta el vest%bulo lar%ngeo, por encima del nivel de las cuerdas vocales, y la
as$#ac$-n, que se de/ne como la entrada del alimento en la laringe, por deba!o del nivel de las cuerdas vocales .
"! T#asto#nos etaa #ea#ato#$a • • • •
0ierre labial reducido babeo y o escape de alimento. #ebilidad musculatura facial unilateral acumulación de los alimentos. Movimientos laterales y verticales mandibulares reducidos &masticación). Movimientos verticales y laterales de la lengua reducidos &mala
formación del bolo).
&! T#asto#nos etaa o#a% •
1lteración en coordinación y movilidad de la lengua &reducción en la
•
propulsión del bolo, fase enlentecida). 1umenta riesgo de aspiración porque la v%a a+rea se encuentra
•
desprotegida. (i el velo no puede contener el bolo, puede haber escurrimiento hacia la zona posterior, no necesariamente implica que se vaya a la v%a a+rea, pero puede afectar la sensibilidad.
'! T#asto#nos etaa (a#)n*ea •
2etardo &aspiración) o ausencia del ree!o de deglución. nadecuado cierre del esf%nter velofar%ngeo &favorece regurgitación hacia
•
la nariz). 3na ba!a peristalsis far%ngea tambi+n produce que el alimento se vaya a
•
la v%a respiratoria. 2educción de elevación lar%ngea, sobre todo en adultos, donde los
•
cart%lagos se osi/can, puede haber aspiración post deglución. 2educción de cierre lar%ngeo, si este cierre est" reducido aumenta el
•
riesgo de aspiración de alimento. #isfunción cricofar%ngea produce
•
piriformes.
que
alimento quede
en senos
4! T#asto#nos etaa eso(/*$ca •
Peristalsis esof"gica reducida. 4bstrucción a nivel de esófago
•
esófago, afecta la peristalsis del esófago. Fistula entre esófago y v%a a+rea.
•
esofagitis, reducción del lumen del
0ACIENTE TRA1UEOSTOMI2ADO •
1lteración de la deglución &no e5iste elevación de tr"quea debido a
•
efecto de ancla!e de la laringe. nhibición de la tos 0u6 no genera tos cuando est" inado. nactivación de cuerdas vocales ausencia de presión subglótica. 1lteraciones en la termo humidi/cación el aire ingresa con otra
•
temperatura, hay termos humidi/cadores que cumplen esa función. a 787 conserva la función glótica. 7raquestoma se hace entre anillo 9 y
• •
: de la tr"quea.
EVALUACIÓN
'valuación contempla : aspectos$ el cl%nico y el funcional &directa e indirecta).
"! C%)n$co ; ; ; ; ;
1namnesis. 1ntecedentes mórbidos. 1lteraciones habla; lengua!e. 0ompromiso motor. 0ompromiso cognitivo.
&! F3nc$ona% a. ndirecta Mediante pra5ias y ree!os. b. #irecta Mediante diferentes consistencias. %quidos &vaso de agua)$ proscrito fonoaudiológicamente, puede
•
haber acumulación de l%quido en senos piriformes si hay problemas • • • •
de sensibilidad, que pueden acumularse y caer. Fatiga post;deglución. Voz h
ay que veri/car si el pea= febril se asocia a la deglución cada vez que se
•
alimenta. 'n general los adultos mayores no presentan /ebre. 7iempo de deglución normal$ ?@ segundos en todas las consistencias &ongemann).
An/%$s$s de #ee5os
•
Ree5o de a#cada$ estimulo en base de lengua o pilares far%ngeos &ree!o de gag).
•
Ree5o na3seoso: pared posterior de faringe &generalmente viene
•
acompaAado de vómito). Ree5o de tos: mecanismo de protección de v%a a+rea.
•
Ree5o de% 6e%o de% a%ada#: estimulo campanilla o arcos del velo del
•
paladar, se espera que el velo ascienda. Ree5o de de*%3c$-n: se activa con saliva. 2equiere preparación de
• •
fase oral para desencadenarlo. Ree5os a#ca$cos: succión, mordida, adelantamiento lingual. Ree5o de 78s93eda en adultos mayores.
's probable que haya hiporree5ia. >ay que determinar si el ree!o est" posteriorizado &si no se encuentra en el lugar correspondiente debe estimularse a m"s posterior. (i no est", se declara como ree!o ausente). (i hay ausencia de ree!os de arcada y tos ree!a, hay riesgo inminente de trastorno de deglución.
A3sc3%ta ce#6$ca% 7+cnica de valoración no invasiva de la deglución donde las seAales ac
"! &! '! 4!
C%$c s3a6e asociado con la formación del anillo de passavant. C%$c;c%3n: articulación de la epiglotis y paso de alimento por faringe. 0o: asociado con la apertura y cierre del esf%nter cricofar%ngeo. 03<: sonido glotal de liberación asociado al escape de aire de la subglotis.
0uando se hace la ausculta en pacientes en evaluación de deglución, los ruidos no se escuchan limpios, sino como una ca%da de agua.
Med$c$-n en #e*$-n ce#6$ca% •
7a=ahashi et al &?CCB)Fonendo en borde lateral de la tr"quea
•
inmediatamente inferior al cart%lago cricoides. 0ichero &:@@:) no hay diferencias en sitio de ubicación$ entre el tiroides y el cricoides, centro del cricoides, l%nea media inmediatamente inferior al cricoides, borde lateral de la tr"quea.
Sens$7$%$dad: Mostró correlación con VF de DE en pacientes que presentaban aspiración y DD para pacientes que no aspiraban &(haG et al, :@@B).
Cont#o6e#s$a: • •
Me!orar con/abilidad intra!ueces. '/ciencia no relacionada con aAos de e5periencia, sino con la audición del e5aminador.
7ambi+n se incluye la medición de la saturación, previo, durante y post deglución. 0uando hay aspiración disminuye la saturación en m"s o menos : puntos porcentuales.
EVALUACION CLÍNICA EN 0ACIENTES T1T 0uando se eval
"! #esinar el cu6 ¶ favorecer ascenso lar%ngeo). &! 1spirar secreciones para evitar contaminación cruzada. '! 4cluir c"nula durante la deglución y post deglución para que aire
espirado contribuya a aclarar los alimentos de la v%a a+rea alta adem"s de conseguir presiones subglóticas normales para favorecer aducción de pliegues vocales. 4! 'valuación directa con alimento colorido &tintura de tortas, anilina natural azul)
Hlue test.
a e5ploración cl%nica de la deglución, en manos e5pertas, no identi/ca el B@ de aspiradores, son los denominados Iaspiradores silentesJ 0"nula fenestrada$ tiene ori/cios que permiten el paso del aire y producción de fonación. 'st"n contraindicados para trastornos deglutorios. 7iene riesgo de aumentar granulomatosis.
E=/>enes co>%e>enta#$os de e6a%3ac$-n de de*%3c$-n
"! V$deo3o#osco$a +t#/ns$to de 7a#$o >od$?cado.! -
* im"genes por segundo. #a vista lateral y anteroposterior &frontal). Me!or resolución &efectividad diagnóstico). 'l costo es elevado. os pacientes est"n sometidos a radiación. 's considerada la prueba Gold Estándar para la deglución. Normas y validación, patolog%as$ evaluation of sGalloGing disorders
-
Gith videouoroscopy in austra$ a survey. 1irGay protection$ evaluation Gith videouoroscopy. 's hecha por el radiólogo pero es necesaria
-
fonoaudiólogo para traba!o con maniobras. 'l paciente debe tener control de tronco. (e realiza primero en forma lateral y luego de frente.
presencia
de
&! Naso(#$7#osco)a -
'studio de alta descriptividad anatómica y funcional de la fase
-
faringolar%ngea, para evaluar indirectamente las fases oral y far%ngea. 'val
-
mane!ar, pero no su formación. No permite observar directamente la aspiración, se puede inferir por
-
la visión de cuerdas vocales. 's el instrumento m"s asequibles. No tiene riesgo de someter a paciente a radiación. (e puede realizar en pacientes recostados. (olo permite ver hasta penetraciones lar%ngeas.
'! 4! @! !
A3sc3%ta ce#6$ca%! Rad$o*#a()a de t-#a=! Mano>et#)a! E%ect#o>$o*#a()a!
ESCALAS De sens$7$%$dad • • • •
@K nula ?K escasa :K normal 9K hipersensibilidad
Esca%a de sec#ec$ones +cant$dad de sa%$6a. •
@K Normal
•
?K 1c
•
algunos momentos. : K 1c
•
limpia. 9K 2etención salival en vest%bulo constante. No puede aclarar por fuerza insu/ciente. 2iesgo alto de aspiración de alimentos.
Co>%$cac$ones sec3nda#$as a %os t#asto#nos de %a de*%3c$-n •
A%te#ac$ones de %a se*3#$dad de %a de*%3c$-n
riesgo de
penetraciones y aspiraciones, neumon%as aspirativas, incoordinación respiración;deglución,
intubación
orotraqueal
y
traqueostom%a,
mecanismos de defensa. •
A%te#ac$ones de %a e?cac$a de %a de*%3c$-n cantidad de alimentos que se ingieren (e
debe
pensar
en
una
v%a
reducción de la
desnutrición y deshidratación.
alternativa
o
complementaria
de
alimentación. (e ve mucho en pacientes mayores. (e puede llegar a sonda nasog"strica o gastrostom%a.
CLASIFICACIÓN DE DISFAGIAS • • • •
Mec"nicas L neurog+nicas L psicógenas. eve L moderada L severa. 4rofar%ngea L esof"gica. #el desarrollo L del adulto.
N$6e%es de se6e#$dad •
Le6e: tr"nsito orofaringeo levemente comprometido y sin seAales
•
sugestivas de aspiración. Mode#ada: tr"nsito orofar%ngeo comprometido con seAales sugestivas
•
de aspiración y penetración. G#a6e: tr"nsito orofar%ngeo comprometido con seAales sugestivas de aspiración y penetración y ausencia de mecanismos protectores.
INTERVENCIÓN Co>o $nte#6en$#
depende de las caracter%sticas del paciente y del
trastorno. • • • •
ntervención en s%ntomas. 'stimulación de sensiblidad oral. Maniobras facilitadoras. 4rientación familiar.
'stas se dividen en compensatorias y estrategias terap+uticas
"! Co>ensato#$as
No requieren participación activa del paciente.
'vitan aspiración o facilitan deglución poco e/caz. Posturales. ncremento sensorial &temperaturas y "cidos). Variaciones de volumen y consistencia &cucharada de t+, de sólidos a
• • •
•
l%quidos). Presentación del alimento y control del entorno.
&! Est#ate*$as te#aB3t$cas con s$n a%$>ento
0ambian la /siolog%a
de la deglución, requieren de la colaboración del paciente, aprendiza!e y capacidad de practicar. Maniobras de deglución. '!ercicios neuromusculares &pra5ias).
• •
V)as a%te#nat$6as de a%$>entac$-n
n3t#$c$-n ente#a%
'n cuanto al tipo de sonda, se indicar" una gastrostom%a de alimentación cuando se prevea que el paciente precisar" nutrición enteral por sonda durante un periodo superior a :D d%as. a sonda nasog"strica es peor tolerada y con frecuencia se precisa contención mec"nica para evitar e5tracciones de la
misma por tracción. 'l hecho de recibir nutrición enteral por sonda nasog"strica &(N) no evita la broncoaspiración, sobre todo en caso de retirada parcial de la sonda con su e5tremo distal en el esófago, administración de vol
a! Sonda naso*/st#$ca
m"s f"cil instalación. a gu%a cl%nica de 10V
dice que deber%a estar :D d%as y despu+s de eso pensar en gastrostom%as. 2iesgo alto de neumon%as aspirativas, por reu!o y aspiración •
•
ascendente. No indicada para uso prolongado. Mientras m"s tiempo, mas dif%cil recuperar porque se van inhibiendo
•
ree!os. 'n pacientes terminales se mantiene la sonda.
•
7! Gast#osto>)as • • • • •
'5celente v%a de alimentación. Permite uso de sondas de mayor calibre y alimentación natural. >ay riesgos de infecciones y 2' pero mucho menor. 3san alimentos distintos a los que usan la sonda nasog"strica. 'ndoscópicas percut"neas.
c! Ye3nosto>)a •
V%a alternativa de pacientes con gastroparesia o 2' severo.
INTERVENCIÓN EN SÍNTOMAS •
a7eo: reeducación muscular. 'stimulación principalmente de musculatura labial para favorecer el cierre. '!ercicios de pra5ias labiales. 7apping para favorecer irrigación masoterapia para activar el te!ido, en dirección de las /bras &de la comisura hacia aba!o y los lados en superior y hacia arriba y los lados en inferior) pesas labiales.
•
Fa%ta de #o3%s$-n de% 7o%3s: variar semil%quido a l%quido, erguir
•
el mentón, mientras m"s espeso m"s di/cultad para desplazar. Esto#n3dos na#$ s3c$a: aumentar viscosidad de alimentos.
•
'sf%nter velofar%ngeo no est" funcionando bien. Tos: espesar aun m"s &hasta sólidos tambi+n) y dar sabor, estimular el ree!o, e5ión de cabeza &si la tos se genera durante las fases, alimento est" pasando a la v%a a+rea, con control de cabeza, /!arse
•
en presencia de escurrimiento de alimentos). Restos en e% 6est)73%o: ofrecer alimento compacto, traba!ar me!illas y lenguas. Muchas pra5ias faciales.
•
%o93eos de a%$>entos +*a#*anta;%a#$n*e.
6->$to: usar
l%quidos o semil%quidos. •
Ret#aso de% #ee5o de de*%3c$-n: e5ionar cabeza &chin doGn) ofreciendo semil%quidos yo sólidos.
•
Vo
>o5ada
o
con
c#e$tac$-n
d$snea
#o7%e>as
•
#es$#ato#$os: bebidas espesas, dar sabor, e5ionar cabeza. Ca##ase#a: deglución m
Man$o7#as
IM0ORTANTE: a#a c3>3%o de sec#ec$-n no se
3eden ace# tBcn$cas 93e ten*an 93e 6e# con $ns$#ac$-n! "! L$ 3#s$n* •
cierre de los labios, genera mayor presión 'n hipoton%a labial o di/cultad control bolo.
•
0ierre de labios con ayuda del terapeuta hasta que el paciente pueda hacerlo solo.
&! Ha#d sa%%o • •
tragado fuerte. Para paciente con di/cultad para proteger v%a a+rea. #eglutir con fuerza.
'! Mas3o
•
deglutir con la lengua entre los dientes 1yuda a mantener y aumentar constricción de las paredes far%ngeas,
•
favoreciendo propulsión del bolo. I#egluta con la lengua entre los dientesJ.
4! Do37%e sa%%o •
deglución doble Para pacientes con di/cultad de control del bolo alimenticio en
cavidad oral. 4rganiza movimientos de deglución y limpieza. (e •
consideran 9 o m"s degluciones en pacientes con disfagia. (e pide que trague dos veces y se revisa presencia de restos.
@! Mende%son
elevación de laringe para favorecer protección de v%a
a+rea Manipular laringe, elevar, deglutir y soltar.
•
! Lon*e>ann •
para iniciar ree!o de deglución 'stimulación arcos palatoglosos &espe!o lar%ngeo). (e obtiene me!or respuesta primero con estimulación con frio y luego
•
"cido &isopos se congelan con !ugo de limón). 'n pacientes con hipersensibilidad lo que hay que traba!ar con
•
est%mulos cortos e intensos &de mucha presión) con temperaturas mas
c"lidas
para hacer
desaparecer
ree!os patológicos. 'n
hiposensibilidad se traba!a con est%mulos cortos, fr%os y "cidos.
J! S3#a*%-t$ca •
nspirar L mantener L deglutir L toser. 'vita aspiración, favorece cierre lar%ngeo. ne/ciente en par"lisis
cordal o resecciones.
K! S3#a*%-t$ca e=tend$da +d3> sa%%o.: para cirug%as de cabeza y cuello. nspire L mantenga; lleve cabeza atr"s; degluta varias veces; tosa.
•
! S3e#s3#a*%ot$ca +6a%sa%6a.
nspire L mantenga L empu!e L
degluta. 2otación de aritenoides para apro5imación de epiglotis y cierre ccvv,
•
•
ascenso lar%ngeo. 0ontraindicada para pacientes cardiacos con problemas respiratorios o
problemas
intestinales,
aneurisma
y
malformaciones
arteriovenosas.
Man$o7#as de os$c$ona>$ento "! F%e=$-n •
1pro5ima mentón al esternón$ se aumenta espacio vallecular &m"s
•
tiempo para que se desencadene ree!o de deglución). 'piglotis hacia atr"s. (e evita escurrimiento de alimento hacia v%a posterior &esófago y v%a
•
a+rea).
&! E=tens$-n de ca7ea •
• • •
Favorece apertura de v%as respiratorias &riesgo) aprovecha gravedad para llevar bolus hacia faringe. Para glosectomizados o movilidad reducida de la lengua. Puede ser utilizada en combinación con la anterior. >ipere5tensión de cabeza para pacientes con disfagias mec"nicas, alimento cae por gravedad.
'! Ca7ea 6$#ada ac$a %ado en(e#>o &en par"lisis o paresia ccvv unilateral) 1yuda al paso del alimento por el lado sano. 2otación$ se usa hacia el lado sano KK viración. >ay que probarlas en cada uno de los pacientes. Podr%a funcionar
• • •
me!or hacia el lado sano o hacia el lado comprometido.
Est$>3%ac$-n tB#>$ca t/ct$% •
Pensado como precursor importante en el aumento de la actividad orofar%ngea.
•
o
agridulce no tiene
me!or
respuesta,
la me!or respuesta en
temperaturas fr%as ?:Q y "cidos como el !ugo de limón.
Est$>3%ac$-n ne3#o>3sc3%a# (a#)n*ea #o(3nda •
#iseAado para restaurar fuerza de musculo far%ngeo y ree!os para
•
función e/ciente del tragado. 'st%mulos producen$ retractación de base de lengua.
MANEO NUTRICIONAL • • •
ndicar no qu+ alimentos, pero s% sus consistencias. (e dividen etapas de dieta progresiva en función de las consistencias Para pacientes neurog+nicos se comienza con papillas.
Mane5o a#a cada s)nto>a •
Perdida de sensibilidad oral
ubicar alimento en "rea intraoral R
•
sensible, elegir alimentos sabrosos. #i/cultad en la movilidad lingual alimentos semisólidos hidratados
•
bolo compacto. -erostom%a &restos de comida)
alimentos hidratados, agregar !ugo de
limón &eliminar placas endurecidas de la lengua) limpieza con en!uague •
sin alcohol y usar posteriormente miel de bóra5. Mala coordinación fase preparatoria oral alimentos con te5turas
•
adaptadas R variaciones de la temperatura. Maniobras, modi/caciones diet+ticas R orientación familiar. a idea es
hacer un plan integral porque as% se puede obtener me!or respuesta.
Ind$cac$ones c/n3%as de T1T • •
0"nula subglótica para trastornos severos de la deglución. mpide el paso del alimento y secreciones hacia la v%a a+rea.
Ro% de% (onoa3d$-%o*o en ACV +*3)a c%)n$ca >$nsa% a7#e6$ada &J.
10V
el paciente inicia con s%ntomas bruscos. (e con/rma con pruebas
ob!etivas. 0uando se con/rma el diagnostico, se hospitaliza. #entro de los primeros ?B d%as se hace un estudio de riesgo de recurrencia y el origen del 10V.
TEST DE E0LORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN ; VISCOSIDAD
#esarrollado por el #r. 0lav+ y colaboradores. 's un m+todo cl%nico que permite identi/car precozmente a los pacientes con disfagia orofar%ngea, y por tanto con riesgo de presentar alteraciones de la e/cacia y seguridad de la deglución que podr%an desencadenar en el paciente una desnutrición, deshidratación y aspiraciones. 'ste test se basa en el hecho de que en los pacientes con disfagia neurógena la disminución del volumen del bolo y el aumento de la viscosidad me!oran la seguridad de la deglución. 0on alimentos viscosos se aumenta la resistencia al paso del bolo y el tiempo de tr"nsito por la faringe, a la vez que aumenta el tiempo de apertura del esf%nter cricofar%ngeo. Por este motivo, en pacientes con disfagia neurógena o asociada a la edad, o con deglución retardada, la prevalencia de penetraciones y aspiraciones es m"5ima con los l%quidos claros, y disminuye con la te5tura n+ctar y pudding. 'l M'0V;V utiliza bolos de tres viscosidades y tres vol
e/caz. 1simismo, nos sirve como criterio de selección sobre qu+ pacientes deben
ser
estudiados
con
una
e5ploración
instrumental
como
la
/broendoscopia de la deglución &F''() o la v%deouoroscopia &VF(), con una alta correlación cl%nica con ambas e5ploraciones. 'l M'0V;V consiste en administrar al paciente O, ?@ y :@ cc. de alimento en te5turas n+ctar, pudding y l%quido, obtenidas con espesante comercial. Podremos as% detectar los signos de alteración de la seguridad en la fase far%ngea y de la e/cacia en las fases tanto oral como far%ngea, y ayudar al cl%nico a seleccionar el volumen y la viscosidad del bolo m"s seguros y e/caces para la ingesta de l%quidos. (e debe observar la presencia de tos, cambios vocales, residuos orales, deglución fraccionada, incompetencia del sello labial o residuos far%ngeos mientras se monitoriza la saturación de 4:. 3na disminución de la saturación basal de 4: del paciente es un signo de aspiración. os signos cl%nicos que detecta el M'0V;V son$
a! nadecuado sello labial, es decir la incapacidad de mantener el bolo dentro de la boca. 7! '5istencia de residuos orales en la lengua, deba!o de ella y en las enc%as, una vez acabada la deglución. c! #eglución fraccionada, necesidad de realizar varias degluciones para un mismo bolo. d! (ospecha de presencia de part%culas del bolo en la faringe, que de!an sensación de tener residuos en la garganta.
(i durante la e5ploración el paciente presenta un signo de alteración de la e/cacia, la prueba para ese volumen y esa viscosidad se considerar" positiva, por lo que el paciente no ser" capaz de alimentarse y mantener un adecuado estado nutricional y una adecuada hidratación con esa viscosidad y ese volumen. (i durante la aplicación del M'0V;V, el paciente presenta cualquiera de estas alteraciones$ tos, cambio de voz o desaturación de o5%geno, la prueba para ese volumen y esa viscosidad se considerar" positiva, es decir, ser" un bolo poco seguro para el paciente, por lo que ser" necesario aumentar la
viscosidad yo disminuir el volumen para poder nutrirlo e hidratarlo de forma segura. 'n la Figura : se muestra la secuencia de realización del M'0V;V seg
homog+neo.
os
cambios
de
te5tura
pueden ser
temporales o
permanentes en función de la causa de la disfagia y de su grado de rehabilitación. a 1sociación de #ietistas de 'stados 3nidos de/nió la national dysphagia diet, que establece cuatro niveles de te5turas para alimentos sólidos y cuatro para l%quidos y que sirve como referente en muchos pa%ses, entre ellos 'spaAa. 'l nivel ? de la dieta de disfagia se puede preparar con distintos grados de viscosidad, desde n+ctar a pudding. 'l tipo de te5tura adecuado a cada paciente depender" de la cl%nica y, en caso de que puedan practicarse, de las
alteraciones
&videouoroscopia,
detectadas
en
las
naso/broendoscopia
e5ploraciones yo
manometr%a
complementarias esof"gica).
's
importante que los alimentos tengan gran densidad de nutrientes para permitir cubrir las necesidades nutricionales en men os volumen, por ello se recomienda enriquecer los alimentos con aceite de oliva, mantequilla, margarina, leche en polvo o crema de leche, queso &rallado, en porciones, fresco o cremoso), huevos, harina de cereales, mayonesa, az
