BAB I TINJAUAN TINJAUAN TEORI A. Anato Anatomi mi dan Fisiolo Fisiologi gi 1. Anatomi a. Rongg ngga mu mulut lut Bibi Bibirr dan dan pipi pipi teru teruta tama ma disu disusu sun n oleh oleh seba sebagi gian an besa besarr otot otot orbikularis oris yang dipersarafi oleh saraf fasialis. Ruangan di antara mukosa pipi bagian dalam dan gigi adalah vestibulum oris. Palatum dibe dibent ntuk uk oleh oleh tula tulang ng dari dari pala palatu tum m duru durum m di bagi bagian an depa depan n dan dan sebagia sebagian n besar besar dari otot palatum palatum mole di bagian bagian belakang belakang.. Dasar Dasar mulut di antara lidah dan gigi terdapat kelenjar sublingual dan bagian dari kelenjar submandibula. Muara duktus sub mandibularis terletak di depan dari frenulum lidah. Lidah merupakan organ muskular yang aktif. Dua pertiga depan dapat dapat digerakk digerakkan, an, sedangka sedangkan n pangkaln pangkalnya ya terfiksas terfiksasi. i. Korda Korda timpani timpani memp memper ersa sara rafi fi ita ita rasa rasa lida lidah h duap duaper erti tiga ga bagi bagian an depa depan n dan dan n. glossofaringeus pada sepertiga lidah bagian belakang. b. !aring !arin !aring g adalah adalah suatu suatu kanton kantong g fibrom fibromusk uskule ulerr yang yang bentuk bentukny nya a seperti orong dimulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esofagus esofagus setinggi setinggi vertebra vertebra servikal servikal.. !aring !aring berhubu berhubungan ngan dengan dengan rongga hidung melalui koana dan berhubungan dengan rongga mulut melalu melaluii ismus ismus orofar orofarin ing, g, sedan sedangka gkan n denga dengan n larin laring g berhu berhubun bungan gan melalui aditus laring dan ke ba"ah berhubungan dengan esofagus. #tot$otot faring tersusun dalam lapisan memanjang %longitudinal& dan melingkar %sirkular&. #tot$otot yang sirkuler terdiri dari m. konstriktor farin faring g superi superior or,, media media dan dan inferi inferior or.. #tot$o #tot$otot tot ini berbe berbentu ntuk k kipas kipas dengan tiap bagian ba"ahnya menutup sebagian otot bagian atasnya dari belakang. Di sebelah depan, otot$otot ini bertemu satu sama lain dan di bagian belakang bertemu pada jaringan ikat yang disebut rafe faring. Batas hipofaring di sebelah superior adalah tepi atas epiglotis, batas anterior adalah laring, batas posterior ialah vertebra servikal serta esofagus esofagus di bagian bagian inferior inferior.. Pada pemeriksa pemeriksaan an laringos laringoskopi kopi struktur pertama yang tampak di ba"ah dasar lidah adalah valekula. Bagian Bagian ini merupakan merupakan dua buah ekungan ekungan yang dibentuk dibentuk oleh ligamentum glossoepiglotika medial dan ligamentum glosoepiglotika
lateral pada tiap sisi. Di ba"ah valekula adalah permukaan laringeal dari epiglotis. 'piglotis berfungsi melindungi glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan pada saat bolus tersebut menuju ke sinus piriformis dan ke esofagus. Persarafan motorik dan sensorik daerah faring berasal dari pleksus faringealis. Pleksus ini dibentuk oleh abang faringeal dari n. vagus, abang dari n. glossofaringeus dan serabut simpatis. Dari pleksus faringealis keluar abang$abang untuk otot ( otot faring keuali m. stilofaringeus yang dipersarafi langsung oleh abang glosofaringeus. . 'sofagus 'sofagus merupakan bagian saluran erna yang menghubungkan hipofaring dengan lambung. Bagian proksimalnya disebut introitus esofagus yang terletak setinggi batas ba"ah kartilago krikoid atau setinggi vertebra servikal ). Di dalam perjalanannya dari daerah servikal, esofagus masuk ke dalam rongga toraks. Di dalam rongga toraks , esofagus berada di mediastinum superior antara trakea dan kolumna vertebra terus ke mediastinum posterior di belakang atrium kiri dan menembus diafragma setinggi vertebra torakal *+ dengan jarak kurang lebih m di depan vertebra. -khirnya esofagus ini sampai di rongga abdomen dan bersatu dengan lambung di daerah kardia. Berdasarkan letaknya esofagus dibagi dalam bagian servikal, torakal dan abdominal. 'sofagus menyempit pada tiga tempat. Penyempitan pertama yang bersifat sfingter terletak setinggi tulang ra"an krikoid pada batas antara esofagus dengan faring, yaitu tempat peralihan otot serat lintang menjadi otot polos. Penyempitan kedua terletak di rongga dada bagian tengah, akibat tertekan lengkung aorta dan bronkus utama kiri. Penyempitan ini tidak bersifat sfingter. Penyempitan terakhir terletak pada hiatus esofagus diafragma yaitu tempat esofagus berakhir pada kardia lambung. #tot polos pada bagian ini murni bersifat sfingter. nervasi esofagus berasal dari dua sumber utama, yaitu saraf parasimpatis nervus vagus dan saraf simpatis dari serabut$serabut ganglia simpatis servikalis inferior, nervus torakal dan n. splangnikus. 2. Fisiologi Menelan
/elama proses menelan, otot$otot diaktifkan seara berurutan dan seara teratur dipiu dengan dorongan kortikal atau input sensoris perifer. Begitu proses menelan dimulai, jalur aktivasi otot beruntun tidak berubah dari
otot$otot
perioral
menuju
ke
ba"ah.
0aringan
saraf,
yang
bertanggung ja"ab untuk menelan otomatis ini, disebut dengan pola generator pusat. Batang otak, termasuk nuleus tratus solitarius dan nuleus ambigus dengan formatio retikularis berhubungan dengan kumpulan motoneuron kranial, diduga sebagai pola generator pusat. Tiga Fase Menelan Deglutition adalah tindakan menelan, dimana bolus makanan atau airan dialirkan dari mulut menuju faring dan esofagus ke dalam lambung. Deglutition normal adalah suatu proses halus terkoordinasi yang melibatkan suatu rangkaian rumit kontraksi neuromuskuler valunter dan involunter dan dan dibagi menjadi bagian yang berbeda1 %*& oral, %2& faringeal, dan %& esophageal. Masing$masing fase memiliki fungsi yang spesifik, dan, jika tahapan ini terganggu oleh kondisi patologis, gejala spesifik dapat terjadi. a. Fase Oral !ase persiapan oral merujuk kepada pemrosesan bolus sehingga dimungkinkan
untuk
ditelan,
dan
fase
propulsif
oral
berarti
pendorongan makanan dari rongga mulut ke dalam orofaring. Prosesnya dimulai dengan kontraksi lidah dan otot$otot rangka mastikasi. #tot bekerja dengan ara yang berkoordinasi untuk menampur bolus makanan dengan saliva dan dan mendorong bolus makanan dari rongga mulut di bagian anterior ke dalam orofaring, dimana reflek menelan involunter dimulai. 3erebellum mengendalikan output untuk nuklei motoris nervus kranialis 4 %trigeminal&, 4 %faial&, dan 5 %hypoglossal&. Dengan menelan suatu airan, keseluruhan urutannya akan selesai dalam * detik. 6ntuk menelan makanan padat, suatu penundaaan selama 7$*+ detik berkumpul di orofaring. b. Fase Faringeal
mungkin
terjadi
ketika bolus
!ase faringeal adalah sangat penting karena, tanpa mekanisme perlindungan faringeal yang utuh, aspirasi paling sering terjadi pada fase ini. !ase ini melibatkan rentetan yang epat dari beberapa kejadian yang saling tumpang tindih. Palatum mole terangkat. 8ulang hyoid dan laring bergerak keatas dan kedepan. Pita suara bergerak ke tengah, dan epiglottis melipat ke belakang untuk menutupi jalan napas. Lidah mendorong kebelakang dan keba"ah menuju faring untuk melunurkan bolus keba"ah. lidah dubantu oleh dinding faringeal, yang melakukan gerakan untuk mendorong makanan keba"ah. /phinter esophageal atas relaksasi selama fase faringeal untuk menelan dan dan membuka oleh karena pergerakan os hyoid dan laring kedepan. /phinter akan menutup setelah makanan le"at, dan struktur faringeal akan kembali ke posisi a"al. !ase faringeal pada proses menelan adalah involunter dan kesemuanya adalah reflek, jadi tidak ada aktivitas faringeal yang ter jadi sampai reflek menelan dipiu. Reflek ini melibatkan traktus sensoris dan motoris dari nervus kranialis 5 %glossofaringeal& dan 5 %vagus&. c. Fase Esopageal Pada fase esophageal, bolus didorong keba"ah oleh gerakan peristaltik. /phinter esophageal ba"ah relaksasi pada saat mulai menelan, relaksasi ini terjadi sampai bolus makanan menapai lambung. 8idak seperti shinter esophageal bagian atas, sphinter bagian ba"ah membuka bukan karena pengaruh otot$otot ekstrinsik. Medulla mengendalikan reflek menelan involunter ini, meskipun menelan volunter mungkin dimulai oleh korteks serebri. /uatu interval selama 9$2+ detik mungkin diperlukan untuk kontraksi dalam menodorong bolus ke dalam lambung. B. !e"inisi Disfagia adalah kesulitan
menelan. /eseorang
dapat
mengalami
kesulitan menggerakkan makanan dari bagian atas tenggorokan ke dalam kerongkongan karena adanya kelainan di tenggorokan.
#. Etiologi Disfagia berhubungan dengan kesulitan makan akibat gangguan dalam proses menelan. Kesulitan menelan dapat terjadi pada semua kelompok usia, akibat dari kelainan kongenital, kerusakan struktur, dan:atau kondisi medis tertentu. Masalah dalam menelan merupakan keluhan yang umum didapat di antara orang berusia lanjut, dan insiden disfagia lebih tinggi pada orang beruusia lanjut dan pasien stroke. Kurang lebih 7* ( ; < pasien stroke menderita disfagia. Penyebab lain dari disfagia termasuk keganasan kepala ( leher, penyakit neurologi progresif seperti penyakit Parkinson, multiple slerosis, atau amyotrophi lateral slerosis, sleroderma, ahalasia, spasme esophagus difus, lo"er esophageal % /hat=ki & ring, striktur esophagus, dan keganasan esophagus. Disfagia merupakan gejala dari berbagai penyebab yang berbeda, yang biasanya dapat ditegakkan diagnosannya dengan anamnesa,
pemeriksaan
fisik
dan
pemeriksaan
penunjang
lainnya,
diantarannya pemeriksaan radiologi dengan barium, 38 san, dan MR. !. $ato"isiologi Klasifikasi Disfagia. Disfagia diklasifikasikan dalam dua kelompok besar, yaitu Disfagia orofaring %atau transfer dysphagia& dan disfagia esofagus. *. Disfagia orofaring Disfagia orofaring timbul dari kelainan di rongga mulut, faring, dan esofagus, dapat disebabkan oleh stroke, penyakit Parkinson, kelainan neurologis, oulopharyngeal musular dystrophy, menurunnya aliran air liur, >erostomia, masalah gigi, kelainan mukosa oral, obstruksi mekanik %keganasan, osteofi, meningkatnya tonus sfingter esophagus bagian atas, radioterapi, infeksi, dan obat$obatan %sedatif, antikejang, antihistamin&. ?ejala
disfagia
orofaring
yaitu
kesulitan
menelan,
termasuk
ketidakmampuan untuk mengenali makanan, kesukaran meletakkan makanan di dalam mulut, ketidakmampuan untuk mengontrol makanan dan air liur di dalam mulut, kesukaran untuk mulai menelan, batuk dan tersedak saat menelan, penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya adalah perubahan kebiasaan makan, pneumonia berulang, perubahan suara %suara basah&, regurgitasi nasal . /etelah pemeriksaan, dapat
dilakukan
pengobatan
dengan
teknik
postural,
s"allo"ing
maneuvers,
modifikasi
diet,
modifikasi
lingkungan,
oral
sensory
a"areness tehni@ue, vitalstim therapy, dan pembedahan. Bila tidak diobati, disfagia dapat menyebabkan pneumonia aspirasi, malnutrisi, atau dehidrasi. 2. Disfagia esophagus Disfagia esofagus timbul dari kelainan di korpus esofagus, sfingter esophagus bagian ba"ah, atau kardia gaster. Biasanya disebabkan oleh striktur esofagus, keganasan esofagus, esophageal rings and "ebs, akhalasia, skleroderma, kelainan motilitas spastik termasuk spasme esofagus difus dan kelainan motilitas esofagusnonspesifik. Makanan biasanya tertahan beberapa saat setelah ditelan, dan akan berada setinggi suprasternal noth atau di belakang sternum sebagai lokasi obstruksi, regurgitasi oral atau faringeal, perubahan kebiasaan makan, dan pneumonia berulang. Bila terdapat disfagia makanan padat dan air, kemungkinan besar merupakan
suatu
masalah
motilitas.
Bila
pada
a"alnya
pasien
mengalami disfagia makanan padat, tetapi selanjutnya disertai disfagia makanan air, maka kemungkinan besar merupakan suatu obstruksi mekanik. /etelah dapat dibedakan antara masalah motilitas dan obstruksi mekanik, penting untuk memperhatikan apakah disfagianya sementara atau progresif. Disfagia motilitas sementara dapat disebabkan spasme esofagus difus atau kelainan motilitas esofagus nonspesifik. Disfagia motilitas progresif dapat disebabkan sleroderma atau akhalasia dengan rasa panas di daerah ulu hati yang kronis, regurgitasi,masalah respirasi, atau penurunan berat badan. Disfagia mekanik sementara dapat disebabkan esophageal ring. Dan disfagia mekanik progresif dapat disebabkan oleh striktur esofagus atau keganasan esofagus. Bila sudah dapat disimpulkan bah"a kelainannya adalah disfagia esofagus, maka langkah
selanjutnya
adalah
dilakukan
pemeriksaan
barium
atau
endoskopi bagian atas. Pemeriksaan barium harus dilakukan terlebih dahulu sebelum endoskopi untuk menghindari perforasi. Bila diurigai adanya akhalasia pada pemeriksaan barium, selanjutnya dilakukan manometri untuk menegakkan diagnosa akhalasia. Bila diurigai adanya strikturesofagus, maka dilakukan endoskopi. Bila tidak diurigai adanya
kelainan$kelainan seperti di atas, maka endoskopi dapat dilakukan terlebih dahulu sebelum pemeriksaan barium. 'ndoskopi yang normal, harus dilanjutkan dengan manometri dan bila manometri juga normal, maka diagnosanya adalah disfagiafungsional. !oto thora> merupakan pemeriksaan sederhana untuk pneumonia. 38 san dan MR memberikan gambaran yang baik mengenai adanya kelainan struktural, terutama bila digunakan untuk mengevaluasi pasien disfagia yang sebabnya diurigai karena kelainan sistem saraf pusat. /etelah diketahui diagnosanya, penderita biasanya dikirim ke Bagian 8A8, ?astrointestinal, Paru, atau #nkologi, tergantung penyebabnya. Konsultasi dengan Bagian ?i=i juga diperlukan, karena kebanyakan pasien me$merlukan modifikasi diet.
E. $at%a&
F. 'lasi"i(asi Disfagia diklasifikasikan dalam dua kelompok besar, yaitu disfagia orofaring %atau transfer dysphagia& dan disfagia esophagus. *. Disfagia orofaring timbul dari kelainan di rongga mulut, faring, dan esofagus, dapat disebabkan oleh stroke, penyakit Parkinson, kelainan neurologis, oulopharyngeal musular dystrophy, menurunnya aliran air liur, >erostomia, masalah gigi, kelainan mukosa oral, obstruksi mekanik %keganasan, osteofi, meningkatnya tonus sfingter esophagus bagian atas, radioterapi, infeksi, dan obat$obatan %sedatif, antikejang, antihistamin&. 2. Disfagia esofagus timbul dari kelainan di korpus esofagus, sfingter esofagus bagian ba"ah, atau kardia gaster. Biasanya disebabkan oleh
striktur esofagus, keganasan esofagus, esophageal rings and "ebs, akhalasia, skleroderma, kelainan motilitas spastik termasuk spasme esofagus difus dan kelainan motilitas esofagus nonspesifik. Makanan biasanya tertahan beberapa saat setelah ditelan, dan akan berada setinggi suprasternal noth atau di belakang sternum sebagai lokasi obstruksi, regurgitasi oral atau faringeal, perubahan kebiasaan makan, dan pneumonia berulang. ). Mani"estasi 'linis $
Disfagia #ral atau faringeal Batuk atau tersedak saat menelan
$
Kesulitan
di tenggorokan atau dada pada
saat
mulai
menelan $
Disfagia 'sophageal $ /ensasi makanan tersangkut
Makanan
$ Regurgitasi
#ral
atau
faringeal lengket
kerongkongan $
/ialorrhea
$
Penurunan berat badan
$
Perubahan pola makan
$
Pneumonia berulang
$
Perubahan suara %"et voie&
$
Regusgitasi asal
di
$ Perubahan pola makan $ Pneumonia rekuren
*. $enatala(sanaan Medis Pemeriksaan spesifik untuk menilai adanya kelainan anatomi atau sumbatan mekanik 1 Penunjang kegunaan *. Barium /"allo" % 'sofagogram & 2. 38 /an . MR C. Laringoskopi direk 7. 'sofagoskopi ). 'ndoskopi ultrasound a. Menilai anatomi dan fisiologi otot faring : esophagus, deteksi b. . d. e.
sumbatan oleh karena tumor, struktur , "eb, akalasia, divertiulum. Kelainan anatomi di kepala, leher dan dada. Deteksi tumor, kelainan vaskuler: stroke, degenerative proses diotak Menilai keadaan dan pergerakan otot laring Menilai lumen esophagus, biopsy
f. I.
Menilai lesi submukosa
As+an 'epera%atan secara Teori A. $eng(a,ian *. Ri"ayat Kepera"atan dan Diet a. !rekuensi makan, makanan kesukaan, "aktu makan b. -pakah ada diet yang dilakukan seara khusus . -dakah toleransi makan:minum tertentu d. nformasi yang salah tentang makanan dan ara berdiet e. /tatus perkembangan seperti usia atau situasi sosial f.
!aktor psikologis
seperti
perilaku emosional
yg
mengganggu
pengobatan 2. Pengukuran Klinik a. Berat Badan Kehilangan:
bertambahnya
berat
badan
menunjukkan
adanya
masalah pemenuhan nutrisi 1 E2<
1 ringan
E7<
1 sedang
E *+ <
1 berat
Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada "aktu yang sama. b. Keadaan 6mum *& Pengukuran
884
seperti
nadi, tekanan
pernafasan 2& 8ingkat kesadaran . Pengukuran pemasukan nutrisi *& utrisi oral 2& utrisi tube %?8,#?8& & utrisi parenteral termasuk infus 4 d. Pengukuran pengeluaran nutrisi *& !eses 1 !rekuensi, jumlah dan konsisten 2& Muntah . Pemeriksaan !isik a. Keadaan !isik
darah,
suhu dan
*& Kardiovaskuler
1 distensi vena jugularis, tekanan darah,
Aemoglobin dan bunyi jantung. 2& Mata
1 ekung, air mata kering.
& eurologi
1 refle>, gangguan motorik dan sensorik,
tingkat kesadaran. C& ?astrointestinal
1 keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah,
muntah$muntah dan bising usus. 7& ntegumen 1 keadaan turgor kulit, edema, kelemahan otot, tetani dan sensasi rasa. b. Pengukuran -ntropometri *& BB ideal
1 %8B ( *++& F *+ <
2& 8B & M8 %ndeks Massa 8ubuh& C& Lingkar pergelangan tangan 7& Lingkar lengan atas %LL-& ilai normal "anita ilai normal pria
1 29,7 m 1 29, m
)& Lipatan kulit pada otot trisep %8/!& ilai normal "anita
1 *),7 ( *9 m
ilai normal pria
1 *2,7 $. *),7 m
C. Pola Kebiasaan Diri *. -spek !isik$!isiologis a. Pola nutrisi $ metaboli *& Berapa kali makan sehari 2& Makanan kesukaan & Berat badan sebelum dan sesudah sakit C& !rekuensi dan kuantitas minum sehari b. Pola eliminasi *& !rekuensi dan kuantitas B-K dan B-B sehari 2& yeri & Kuantitas . Pola aktivitas dan latihan
Menggunakan tabel aktifitas yang didasarkan pada skala + sampai C, meliputi makan, mandi berpakaian, eliminasi, mobilisasi di tempat tidur, berpindah, ambulansi, naik tangga. d. Pola istirahat tidur *& 0am berapa biasa pasien mulai tidur dan bangun tidur 2& /onambolisme & Kualitas dan kuantitas jam tidur 2. -spek Mental$ntelektual$/osial$/piritual a. Pola konsep diri *& ?ambaran diri 2& dentitas diri & Peran diri C& deal diri 7& Aarga diri b. Persepsi terhadap kesehatan ( manajemen kesehatan *& 8ingkat pengetahuan kesehatan : penyakit 2& Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan & !aktor$faktor resiko sehubungan dengan kesehatan . Pola kognitif pereptual -dakah gangguan penglihatan, pendengaran %Pana ndra& d. Pola koping *& 3ara : metode pemeahan dan penyelesaian masalah 2& Aasil koping dari metode yang dilakukan e. Pola seksual ( reproduksi adakah gangguan pada alat kelaminnya. f.
Pola peran hubungan *& Aubungan dengan anggota keluarga 2& Dukungan keluarga & Aubungan dengan tetangga dan masyarakat.
g. Pola nilai dan keperayaan *& Persepsi keyakinan 2& 8indakan berdasarkan keyakinan 7. Pemeriksaan Laboratorium a. -lbumin
1 % 1 C ( 7,7 mg:dl&
b. 8ransferin 1 % 1 *;+ ( 27 mg:dl& . AB
1 % 1 *2 mg:dl&
d. B6
1 % 1 *+ $2+ mg:dl&
B. !iagnosa 'epera%atan *. Ketidakseimbangan nutrisi 1 kurang dari kebutuhan tubuh 2. Aambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Penurunan kekuatan otot . Defisit pera"atan diri 1 mandi berhubungan dengan kelemahan C. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi 7. Resiko -spirasi
