BAB I PENDAHULUAN
Keluhan sulit menelan (disfagia), merupakan salah satu kelainan atau penyakit di Orofaring dan Esofagus. Disfagia dapat disertai dengan keluhan lainnya, seperti odinofagia (rasa nyeri waktu menelan), rasa panas di dada, rasa mual, muntah, regurgitas, hematemesis, melena, hipersalivasi, batuk dan berat badan yang cepat berkurang. Manifestasi klinik yang sering ditemukan adalah sensasi makanan yang tersangkut di daerah leher atau dada ketika menelan.
1
Berdasarkan penyebabnya disfagi dibagi atas: disfagia mekanik, disfagia motorik, dan disfagia oleh ganguan emosional. Disfagia mekanik disebabkan adanya sumbatan lumen esofagus oleh massa tumor dan benda asing, disfagia motorik disebabkan oleh kelainan neuromuskular yang berperan dalam proses menelan dan keluhan disfagia dapat juga timbul bila terdapat ganguan emosi atau tekanan jiwa yang berat.
1
Disfagia merupakan satu dari gejala utama penyakit esofagus, dan penyebab untuk gejala-gejalaa ini dapat beraneka ragam. Semua pasien disfagia harus menjalani pemeriksaan yang cermat sampai penyebab yang spesifik ditentukan. Hal ini sangat penting karena penangannya tergantung pada penyebab yang mendasari keadaan disfagia tersebut.
2
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.I Anatomi Faring dan Esofagus 1I.1.1 Faring
Faring adalah suatu kantong fibromuskuler yang bentuknya seperti corong, yang besar di bagian atas dan sempit di bagian bawah. Kantong ini mulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esofagus setinggi vertebrae servikal ke-6, ke atas, faring berhubungan dengan rongga mulut melalui ismus orofaring, sedangkan dengan laring dibawah berhubungan melalui aditus laring dan ke bawah berhubungan dengan esofagus. Panjang dinding posterior faring pada orang dewasa kurang lebih 14 cm, bagian ini 1
merupakan bagian faring terpanjang. Bagian faring yang terlebar (kira-kira 5 cm) terdapat setinggi os hyoideum dan bagian yang paling sempit (kirakira 1,5 cm) pada ujung bawahnya, yakni pada peralihan ke esofagus. Dinding posterior faring bersandar pada fascia prevertebralis fascia cervicalis profunda.
4
Dinding faring terutama dibentuk oleh dua lapis otot-otot faring. Lapis otot sirkular disebelah luar terdiri dari tiga otot konstriktor. Lapisan otot
interna
yang
m.palatopharyngeus,
terutama
teratur
m.stylopharyngeus,
2
longutinal dan
terdiri
dari
m.salphyngopharingeus.
Otot-otot ini mengangkat faring dan laring sewaktu menelan dan 4
berbicara. Dinding faring dibentuk oleh (dari dalam keluar) selaput lendir, fascia faringobasiler, pembungkus otot dan sebagian fascia bukofaringeal.
1
Gambar 1. Faring Otot-otot faring. Musculus konstriktor pharyngis mengerut di
luar kehendak sehingga kontraksi berlangsung berturut-turut dari ujung superior ke ujung inferior faring. Kegiatan ini mendorong makanan ke arah esofagus. Muskulus kontriktor faring terdiri dari tiga, yakni m.constrictor pharyngis superior, m.constrictor pharyngis medius, dan m.constrictor pharyngis inferior. Ketiga musculus konstriktor pharyngis di persarafi oleh plexus pharyngealis (nervus glossopharyngeus) yang terletak pada dinding lateral pharyng, terutama pada musculus konstriktor pharyngis medius. Susunan secara bertumpang tindih musculus kontriktor menyisakan empat
3
celah pada otot-otot tersebut untuk struktur-struktur yang memasuki pharyng.
4
Superior terhadap m.konstriktor pharyngis superior, yakni celah antara m.konstriktor pharyngis superior dan cranium, melintas musculus levator veli palatini, tuba auditoria, dan arteri palatina ascendens. Superior terhadap musculus konstriktor pharyngis superior fascia pharyngobasilaris membaur dengan facia buccopharyngealis dan bersama membran mukosa membentuk dinding recessus pharyngeus
yang tipis. Antara musculus
konstriktor pharyngeus superior dan musculus konstriktor pharyngeus medius terdapat celah yang merupakan gerbang ke mulut, dan di lalui oleh musculus stylopharyngeus, nervus glossopharyngeus (nervus cranialis IX) dan ligamentum stylohyoideum. Antara muskulus konstriktor pharyngeus medius dan musculus konstriktor pharyngeus inferior terdapat celah untuk nervus laryngeus internus dan arteri laringea superior dan vena laryngea superior untuk memasuki laring. Inferior dari musculus pharyng inferior terdapat celah untuk nervu laryngeus recurrens dan arteri laryngea interna untuk melintasi ke superior ke dalam laring.
4
Saraf-saraf laring. Persarafan laring (motoris dan bagian sensoris
terbesar) berasal dari pleksus nervosus pharyngeus. Pleksus ini dibentuk oleh ramus pharengealis nervus vagus (nervus cranialis X) dan cabang simpatis dari ganglion cervicale superior. Serabut motoris plexus nervosus pharyngeus berasal dari radix cranialis nervus accesorius (nervus cranialis
4
XI) pars vaginalis dan di bawa oleh nervus vagus (nervus cranialis X) ke semua otot pharyng dan palatum molle (vellum palatinum), kecuali musculus stylopharyngeus (dipersarafi oleh nervus cranialis IX) dan 3
musculus tensor veli palatini (di persarafi oleh nervus cranialis V ). Serabut
sensoris
plexus
nervosus
pharyngeus berasal dari nervus
glossopharyngeus (nervus cranialis IX). Serabut ini mempersarafi hampir seluruh mukosa ke tiga bagian pharyng, persarafan sensoris membran mukosa nasopharyng terutama terjadi oleh nervus mandibularis (nervus 2
cranialis V ), sebuah saraf yang murni sensoris.
4
Bagian dalam pharyng. Pharyng dapat dibedakan menjadi tiga
bagian:
4
a. Nasopharyng, bagian ini di belakang hidung dan di atas palatum molle (vellum palatinum). b. Oropharyng, bagian di atas mulut c. Laryngopharyng, bagian di belakang laring.
Nasopharynx merupakan fungsi respiratork. Bagian ini terletak
diatas palatum mole (vellum palatinum) dan merupakan lanjutan cavitas nasi ke belakang. Hidung berhubungan dengan pharyng melalui koana (sepasang lubang antara cavitas nasi dan nasopharyng). Di dalam membran mukosa atap dan dinding posterior dinding nasopharyng terdapat massa jaringan limfoid, yakni yakni tonsilla pharyngealis. Massa jaringan limfoid 5
dalam membran mukosa pharynx di dekat ostium pharyngeum tubae auditoriae di kenal sebagai tonsilla tubaria torus tubarius. Posterior tehadap
torus
tubarius
(pembengkakan)
tuba
auditoria
dan
plica
salphingopharyngea terdapat sebuah tonjolan pharyng ke lateral yang mempunyai celah, yakni recessus pharyngeus yang menonjol ke lateral dan posterior.
4
Oropharinx
mempunyai
fungsi
yang
berhubungan
dengan
pencernaan makanan. bagian ini adalah sinambung dengan cavitas oris melalui isthmus faucium. Kearah superior, oropharinx dibatasi oleh palatum molle (ve;;um palatinum), ke inferior oleh radix linguae, dan ke arah lateral oleh arcus palatoglossus dan arcus palatopharingeus. Oropharing meluas dari palatum molle ke tepi atas epiglotis.
4
Orofaring
termasuk ke dalam cincin jaringan limfoid yang sirkumferensial di sebut cincin Waldeyer. Komponen pertama, atau jaringan adenoid, telah dibicarakan berhubungan dengan nasofaring. Bagian cincin yang temasuk dalam cincin Waldeyer adalah tonsila palatina, tonsila lingua, tonsila faringea (adenois), dan tonsila tuba eustachii.
5
Laryngopharyng terletak posterior dari laring,dari tepi atas
epiglotis sampai tepi bawah kartilago krikoid, dan di sini menyempit dan beralih ke dalam esofagus. Ke posterior laryngopharyng berhubungan dengan corpora vertebrarum cervicaliorum IV-VI. Dinding posterior dan dinding lateral laryngopharyng di bentuk oleh m.constrictor pharyngis 6
inferior
dan
di
sebelah
dalam
oleh
m.palatopharyngeus
dan
m.stylopharyngeus. Laryngopharyng berhubungan dengan laring melalui aditus laryngis.
4
Gambar 2. Otot-otot faring Proses menelan adalah serangkaian peristiwa yang memindahkan makanan dari mulut melalui pharynx ke arah gaster. Makanan yang padat di kunyah dan di campur dengan ludah untuk di bentuk menjadi bolus yang lembut sewaktu di kunyah. Proses menelan melalui tiga tahap: a) tahap pertama di atur sesuai dengan kemauan kita (volunter): bolus di dorong dari mulut ke oropharynx, terutama oleh gerakan lidah, b) tahap ke dua berlangsung di luar ke mauan kita (involunter) dan biasanya cepat: dinding pharynx berkontraksi, c) tahap ketiga juga berlangsung di luar kemauan
7
kita dan memeras bolus dari laryngopharynx ke dalam esofagus, ini dilakukan oleh m.konstriktor pharyngis inferior.
4
II.1.2. Esofagus
Esofagus berawal dari faring dan beralih menjadi gaster. Esofagus berawal pada bidang median setinggi tepi kartilago krikoid, melintas ke inferior dan beralih menjadi gaster pada ostium cardiacu. Esofagus terletak antara trakea dan corpora vertebrarum cervicaliorum. Di sebelah kanan esofagus bersentuhan dengan pleura servikalis di pangkal leher, sedangkan di sebelah kiri antara pleura dan esofagus terdapat ductus thoracicus di belakang arteri subclavia.
II.2 Fisiologi Menelan
Fungsi faring yang terutama adalah untuk respirasi, pada waktu menelan, resonasi suara dan untuk artikulasi.
1
Menelan merupakan suatu aksi
fisiologi kompleks ketika makanan atau cairan berjalan dari mulut ke lambung. Menelan merupakan rangkaian gerakan otot yang sangat terkoordinasi, dimulai pergerakan volunter lidah dan diselesaikan dengan serangkaian refleks dalam faring dan esofagus. Bagian aferens bagian ini merupakan serabut-serabut yang terdapat dalam saraf V, IX, dan X. Pusat menelan atau deglutisi terdapat dalam medulla oblongata. Dibawah koordinasi saraf ini, impuls-impluls berjalan ke luar
8
dalam rangkaian waktu yang sempurna melalui saraf kranial V, X dan XII menuju ke otot-otot lidah, faring, laring dan esofagus.
3
Dalam menelan akan terjadi hal-hal sebagai berikut: a.
Pembentukan bolus makanan dengan ukuran dan konsistensi yang baik
b.
Upaya sfingter mencegah terhamburnya bolus ini dalam fase-fase menelan
c.
Mempercepat masuknya bolus makanan ke dalam faring pada saat respirasi
d.
Mencegah masuknya makanan dan minuman ke dalam nasofaring dan laring
e.
Kerja sama yang baik dari otot-otot rongga mulut untuk mendorong bolus makanan ke dalam lambung
f.
Usaha untuk membersihkan kembali esofagus Proses menelan dimulut, faring, laring dan esofagus secara keseluruhan
akan terlibat secara berkesinambungan.
1
walaupun menelan merupakan proses
yang kontinu, tetapi terjadi dalam tiga fase, yairu fase oral, faringeal dan esofagus. Pada fase oral makanan yang telah dikunyah oleh mulut disebut bolus, kemudian didorong ke belakang mengenai dinding posterior faring oleh gerakan volunter lidah. Akibat yang timbul dari peristiwa ini adalah rangsangan gerakan refleks menelan.
3
Proses menelan dapat dibagi dalam tiga fase : fase oral, fase faringeal, dan esofagal.
9
II.2.1 Fase Oral
Fase oral terjadi secara sadar. Aktivitas fase oral adalah persiapan untuk memulai proses menelan. Saliva merupakan stimulus proses menelan. Bila didapat mulut kering (xerostomia), makan menelan akan lebih sukar. Pada fase persiapan oral yang merupakan fase pertama, makanan akan dikunyah dan dimanupulasi menjadi bolus kohesif bercampur dengan saliva dan dilanjutkan dengan fase transfortasi oral berupa pendorongan bolus yang telah terbentuk ke belakang (hipofaring). Saat melewati pilar anterior, refleks menelan akan timbul dan makanan masuk ke faring. Makanan yang telah dikunyah dan bercampur dengan liur akan membentuk bolus makanan. Bolus ini bergerak dari rongga mulut melalui dorsum lidah, terletak ditengah lidah akibat kontraksi otot intrinsik 1
lidah
Dampak yang timbul akibat fase oral antara lain.
Keluar air liur (drooling = sialorrhea) yang di sebabkan gangguan sensori dan motorik pada lidah, bibir dan wajah.
Ketidaksanggupan membersihkan residu makanan di mulut dapat di sebabkan oleh defisiensi sensori pada rongga mulut dan atau gangguan motorik lidah.
Karies gigi yang mengakibatkan gangguan distribusi saliva dan meningkatkan sensitivitas gigi terhadap panas, dingin dan rasa manis.
10
Hilangnya rasa pengecapan dan penciuman akibat keterlibatan langsung dari saraf kranial.
Gangguan proses mengunyah dan ketidasanggupan memanipulasi bolus.
Gangguan mendorong bolus ke faring
Aspirasi cairan sebelum proses menelan di mulai yang terjadi karena ganggaun motorik dari fungsi lidah sehingga cairan akan masuk ke faring sebelum refleks menelan muncul.
Rasa tersedak (choking) oleh batuk (coughing) pada saat fase faring.
Kontraksi m.levator veli palatini mengakibatkan rongga pada lekukan dorsum lidah diperluas, palatum mole terangkat dan bagian atas Passavant’s ridge) akan tampak pula. Bolus dinding posterior faring (( Passavant’s terdorong ke posterior karena lidah terangkat ke atas. Bersamaan dengan ini terjadi penutupan nasofaring sebagai akibat kontraksi m.levator veli palatini. Selanjutnya terjadi kontraksi m.palatoglosus yang menyebabkan ismus fausium tertutup, diikuti oleh kontraksi m.palatofaring, sehingga bolus bebalik ke rongga mulut.
1
11
II.2.2 Fase Faringal
Fase faringal terjadi secara refleks pada akhir fase oral, yaitu perpindahan bolus makanan dari faring ke esofagus. Faring dan laring bergerak ke atas oleh kontraksi m.stilofaring, m.salfingofaring, m.tirohiod dan m.palatofaring.
1
Dua keadaan yang penting dalam menjaga keamanan fase faring adalah: a. Proteksi saluran napas yang adekuat selama proses menelan sehingga makanan tidak masuk ke jalan napas b. Penyelesaian satuseri proses menelan berlangsung cepat sehingga pernapasan dapat segera dimulai.
Fase faringal dapat di bagi menjadi tiga tahap. a. Tahap pertama dimulai segera setelah timbul refleks menelan berupa:
Kontraksi pilar
Elevasi palatum molle
Konstraksi otot kontriktor faring superior yang menimbulkan penonjolan pada dinding faring atas. Fungsi dari tahap pertama adalah untuk membentuk bolus masuk
ke faring dan mencegah masuknya bolus ke nasofaring atau kembali ke mulut.
12
b. Fase ke dua, terjadi proses fisiologi berupa:
Kontraksi otot faring dengan peregangan ke arah atas
Penarikan pangkal lidah ke arah depan untuk mempermudah pasase bolus
Elevasi laring karena kontraksi otot hioid tepat di bawah penonjolan pangkal lidah
Adduksi pita suara asli dan palsu
Penutupan epiglotis ke arah pita suara. Fungsi dari tahap ini adalah menarik bolus ke arah faring
sehingga dapat menyebar masuk ke valekula yang terletak di atas epiglotis sebelum di dorong oleh gerakan peristaltik. Proteksi jalan napas terutama terjadi pada tiga tempat yang berbeda:
Pintu masuk laring (aryepiglotika folds)
Pita suara palsu dan pita suara asli
Penutupan epiglotis Bolus akan melewati dan mengelilingi epiglotis turun dan masuk
ke sfingter krikofaring dilanjutkan dengan gerakan os hioid dan elevasi laring ke arah atas dari lekukan tiroid.
13
c. Tahap ke tiga, bolus akan terdorong melewati sfingter krikofaring dalam keadaan relaksasi dan masuk ke esofagus. Proses fisiologi yang terjadi berupa:
Peristaltik faring Peristaltik faring terjadi karena relaksasi otot dinding faring yang terletak di depan bolus, di lanjutkan dengan kontraksi otot dibelakang bolus, yang akan mendorong bolus dengan gerakan seperti gelombang.
Relaksasi sfingter krikofaring Sfingter krikofaring selalu dalam keadaan kontraksi untuk mencegah masuknya udara ke dalam lambung. Bila makanan sudah melewati sfingter krikofaring, fase esofageal dimulai dan otot faring, vellum. Laring dan hioid akan relaksasi, saluran napas terbuka dan dilanjutkan dengan proses pernapasan.
Dampak ketidak normalan pada fase faringal adalah choking, coughing dan aspirasi. Hal ini dapat terjadi bila:
Refleks menelan gagal teraktivitas sehingga fase faring tidak berlangsung. Terjadi akibat gangguan neurologis pada pusat proses menelan di medulla atau saraf kranial sehingga terjadi ketidakstabilan
14
saat menelan ludah dan timbul pengeluaran air liur serta penumpukan sekret.
Refleks menelan terlambat, sehingga dapat terjadi aspirasi sebelum proses menelan dimulai
Proteksi laring tidak adekuat akibat recurrent laryngeal palsy, efek operasi pada struktur orofaring, adanya pipa trakeostomi yang membatasi elevasi laring.
Silent aspiration yaitu aspirasi yang tidak di sadari tanpa gejala batuk
yang terjadi karena hilangnya/penurunan sensasi secara umum pada daerah tersebut timbul karena kelainan neurologi seperti penyakit vaskuler dan CVA ( cerebrovascular accident), multipel sklerosis, dll
Peristaltik faring yang lemah atau tidak timbul mengakibatkan aspirasi setelah proses menelan berlangsung.
Sfingter krikofaring gagal berelaksasi.
Palatum mole dan uvula bergerak secara refleks menutup rongga mulut. Pada saat yang sama, laring terangkat dan menutup glotis, 3
mencegah makanan masuk trakea. Aditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfingter laring, yaitu plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi m.ariepiglotika dan m.aritenoid obligus. Bersama dengan ini terjadi juga penghentian
15
aliran udara ke laring karena refleks yang menghambat pernapasan, sehingga bolus makanan tidak akan masuk ke dalam saluran napas. Selanjutnya bolus makanan akan meluncur ke arah esofagus, karena valekula dan sinus piriformis sudah dalam keadaan lurus.
1
II.2.3 Fase Esofageal
Fase esofageal adalah fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke lambung. Dalam keadaan istirahat introitus esofagus selalu tertutup. Dengan adanya rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringal, maka terjadi relaksasi m.krikofaring, sehingga introitus esofagus 1
terbuka dan bolus makanan masuk ke dalam esofagus. setelah relaksasi yang singkat ini,
gelombang peristatik primer yang mulai dari faring
dihantarkan ke otot krikofaringeus, menyebabkan otot ini berkontraksi. Gelombang peristaltik terus berjalan sepanjang esofagus, mendorong bolus menuju sfingter esofagus bagian distal. Adanya bolus merelaksasikan otot sfingter distal ini sejenak sehingga memunkinkan bolus masuk lambung. Gelombang peristaltik primer bergerak dengan kecepatan 2-4cm/detik, sehingga makanan yang tertelan mencapai lambung dalam waktu 5-15 detik. Mulai setinggi arcus aorta, timbul gelombang peristaltik sekunder bila gelombang primer gagal mengosongkan esofagus. Timbulnya gelombang ini di pacu oleh peregangan esofagus oleh sisa partikel-partikel makanan. Gelombang peristaltik primer penting untuk jalannya makanan 16
dan cairan melalui bagian atas esofagus, tetapi kurang penting untuk jalannya jalannya makanan dan cairan melalui bagian atas esofagus, esofagus, tetapi kurang penting pada bagian esofagus bagian bawah. Posisi berdiri tegak dan gaya gravitasi adalah faktor-faktor penting yang mempermudah transpor dalam esofagus bagian bawah, tetapi adanya gerakan peristaltik memungkinkan seseorang untuk minum air sambil berdiri berbalik dengan kepala dibawah atau ketika berada diluar angkasa dengan gravitasi nol.
3
Gambar 3. Proses menelan Sewaktu menelan terjadi perubahan tekanan dalam esofagus yang mencerminkan fungsi motoriknya. Dalam keadaan istirahat, tekanan esofagus sedikit berada di bawah tekanan atmosfer, tekanan ini mencerminkan tekanan intra torak. Daerah sfingter esofagus bagian atas dan bawah merupakan daerah bertekanan tinggi. Daerah tekanan tinggi ini berfungsi untuk mencegah aspirasi dan refluks isi lambung. Tekanan
17
menurun bila masing-masing sfingter relaksasi sewaktu menelan dan kemudian meningkat bila gelombang peristaltik melewatinya.
3
Ada bukti-bukti menyatakan bahwa rangkaian gerakan kompleks yang menyebabkan terjadinya proses menelan mungkin terganggu bila ada sejumlah proses patologis. Proses ini dapat mengganggu transfor makanan maupun mencegah refluks lambung.
3
II.3 Disfagia 1I.3.1 Definisi
Disfagia di artikan sebagai perasaan “melekat” atau obstruksi pada tempat lewatnya makanan melalui mulut, faring dan esofagus. Gejala ini harus di bedakan dengan gejala lain yang berhubungan dengan menelan. Afagia adalah obstruksi total esofagus yang biasanya di sebabkan oleh bolus makanan yang terperangkap dan merupakan keadaan emergensi. Kesulitan memulai gerakan menelan terjadi pada kelainan fase volunter menelan. Namun demikian, setelah di mulai, gerakan menelan ini dapat di selesaikan secara normal. Odinofagia berarti gerakan menelan yang nyeri. Seringkali disfagia dan odinofagia terjadi bersamaan. Globus faringeus merupakan perasaan adanya suatu gumpalan yang terperangkap dalam tenggorokan. Arah makanan yang keliru sehingga terjadi regurgitasi nasal dan aspirasi makanan kedalam laring serta paru sewaktu menelan, 3
merupakan ciri khas disfagia orofaring . 18
II.3.2 Etiologi
Berdasarkan penyebabnya disfagi dibagi atas: disfagia mekanik, disfagia motorik, dan disfagia oleh ganguan emosional. Disfagia mekanik disebabkan adanya sumbatan lumen esofagus oleh massa tumor dan benda asing, disfagia motorik disebabkan oleh kelainan neuromuskular yang berperan dalam proses menelan dan keluhan disfagia dapat juga timbul bila terdapat ganguan emosi atau tekanan jiwa yang berat.
1
Disfagia sering disebabkan oleh penyakit otot dan neurologis. Penyakit ini adalah gangguan peredaran darah otak (stroke, penyakit serebrovaskuler), miastenia gravis, distrofi otot, dan poliomyelitis bulbaris. Keadaan ini memicu peningkatan resiko tersedak minuman atau makanan yang tersangkut dalam trakea atau bronkus. Disfagi esophageal mungkin dapat bersifat obstruktif atau disebabkan oleh motorik. Penyebab obstruksi adalah striktura esophagus dan tumor-tumor ekstrinsik atau instrinsik esofagus, yang mengakibatkan penyempitan lumen. Penyebab disfagi dapat disebabkan
oleh
berkurangnya,
tidak
adanya,
atau
tergangguanya
peristaltik atau disfungsi sfingter bagian atas atau bawah. Gangguan disfagi yang sering menimbulkan disfagi adalah akalasia, scleroderma, dan spasme esophagus difus.
2
Ada dua jenis dari disfagia yaitu disfagia mekanis dan disfagia motorik. Tabel 1 dapat menjelaskan dengan lebih jelas tentang perbedaan kedua jenis disfagia. 19
Table 1. Penyebab dari Disfagia
Luminal
2
Diakibatkan oleh: Bolus yang besar, Benda asing
a.
Keadaan
inflamasi
pembengkakan
seperti
yang
menyebabkan
Stomatitis,
Faringitis,
epiglottis, Esofangitis
b. Selaput dan cincin dapat dijumpai pada Faring (sindroma pulmer, Vinson), Esophagus (congenital, Disfagia
Penyempitan
Mekanis
instrinsik
inflamasi), Cincin mukosa esophagus distal
c. Striktur Benigna seperti Ditimbulkan oleh bahan kaustik dan pil, Inflamasi , Iskemia, Pasca operasi, Congenital
Kompresi ekstrinsik Kesulitan dalam memulai reflek menelan
d. Tumor-tumor malignan, Karsinoma primer, Karsinoma metastasik, Tumor-tumor benigna, Leiomioma, Lipoma, Angioma, Polip fibroid inflamatorik, Papiloma epitel. Spondilitis servikalis, Osteofit vetebrae, vetebrae, Abses dan masa retrofaring, retrofaring, Tumor pancreas, pancreas, Hematoma dan fibrosis Seperti lesi oral dan paralisis lidah, Anesthesia orofaring, Penurunan produksi saliva, Lesi pada pusat menelan
a. Disfagia Motorik
Kelainan pada otot lurik
Kelemahan otot (Paralisis bulbar, Neuromuskuler, Kelainan otot b. Kontraksi dengan awitan stimultan atau gangguan inhibisi deglutisi (Faring dan esophagus, Sfingther esophagus bagian atas)
Kelainan pada otot polos esophagus
a. Paralisis otot esophagus yang menyebabkan kontraksi yang lemah b. Kontraksi dengan awitan simultan atau gangguan inhibisi deglutis c. Sfingter esophagus bagian bawah.
20
II.3.3 Patofisiologi
Transfortasi normal bolus makanan yang ditelan lewat lintasan gerakan menelan tergantung pada: a.
Ukuran makanan bolus yang ditelan
b.
Diameter lumen lintasan untuk gerakan menelan
c.
Kontraksi peristaltik, dan
d.
Inhibisi deglutisi, termasuk relaksasi normal sfingter esofagus bagian atas dan bawah pada saat menelan. Disfagia yang disebabkan oleh makanan yang berukuran besar atau
oleh penyempitan lumen di sebut disfagia mekanis, sementara disfagia yang terjadi akibat inkoordinasi atau kelemahan kontraksi peristaltik atau 2
akibat inhibisi deglutisi dinamakan disfagia motorik.
a.
Disfagia mekanis
Disfagia mekanis dapat di sebabkan oleh bolus makanan yang sangat besar, penyempitan intrinsik atau kompresi ektrinsik lumen lintasan unutk gerakan menelan. Pada orang dewasa, lumen esofagus dapat mengembang hingga mencapai diameter 4 cm karena elastisitas dinding esofagus tersebut. Kalau esofagus tidak mampu berdilatasi hingga melebihi diameter 2,5 cm, gejala disfagia dapat terjadi tetapi keadaan ini selalu terdapat kalau diameter esofagus tidak bisa mengembang hingga di atas 1,3 cm. Lesi yang melingkar lebih sering 21
menimbulkan gejala disfagia dari pada lesi yang mengenai sebagian dari lingkaran dinding esofagus saja, mengingat segmen yang tidak terkena tidak terkena tetap mempertahankan kemampuannya untuk mengadakan distensi. Penyebab yang sering ditemukan adalah karsinoma, lesi peptik serta striktur benigna lainnya dan cincin pada esofagus bagian bawah.
b.
2
Disfagia motorik
Disfagia motorik dapat di sebabkan akibat kesulitan dalam memulai gerakan menelan atau abnormalitas pada gerakan peristaltik dan akibat inhibisi deglutisi yang di sebabkan oleh penyakit pada otot lurik atau otot polos esofagus.
2
Disfagia motorik faring disebabkan
oleh kelainan neuromuskuler yang menyebabkan paralisis otot.
4
Penyakit pada otot lurik meliputi faring, sfingter esofagus bagian atas dan esofagus pars proksimal. Otot lurik di persyarafi oleh komponen somatik nervus vagus dengan bahan-bahan sel lower motor neuron
yang terletak dalam neuron ambigus. Neuron-neuron ini
bekerja kolinerjik serta eksitatorik dan merupakan satu-satunya faktor penentu aktivitas otot tersebut. Gerakan peristaltik pada segmen otot lurik di sebabkan oleh aktivitas sentral sekuensial neuron-neuron yang menginervasi otot-otot pada tingkat yang berbeda-beda di sepanjang esofagus. Disfagia faring disebabkan kelainan neuromuskuler yang 22
menyebabkan paralisis otot, kontraksi nonperistaltik simultan atau tertutupnya lubang pada sfingter esofagus bagian atas. Hilangnya proses membuka sfingter atas disebabkan oleh paralisis geniohioid dan otot
suprahioid
lain
atau
hilangnya
inhibisi
deglutif
otot
krikofaringeus. Karena setiap sisi faring di inervasi oleh saraf ipsilateral, lesi neuron motor yang terjadi hanya pada satu sisi menyebabkan paralisis faring unilateral. Meskipun lesi otot lurik juga mengenai bagian servikal esofagus, manifestasi klinis gangguan fungsi faring mengalihkan manifestasi akibat terkenannya esofagus. Penyakit-penyakit pada segmen otot polos meliputi esofagus pars torakal dan sfingter esofagus bagian bawah. Otot polos diinervasi oleh komponen parasimpatis serabut-serabut praganglion mienterika. Serabut-serabut ini memberi pengaruh inhibisi yang dominan pada sfingter esofagus bagian bawah dan menyebabkan inhibisi yang diikuti oleh kontraksi pada korpus esofagus. Peristaltik pada segmen ini di sebabkan oleh mekanisme neuromuskuler pada dinding esofagus sendiri. Disfagia terjadi kalau kontraksi peristaltiknya lemah, seperti pada skleroderma atau terjadi akibat hilangnya neuron mienterik, seperti pada akalasia. Penyebab kontraksi nonperistaltik, secara tipikal terlihat pada spasme esofagus difus, tidak di mengerti. Kerusakan deglutif sfingter esofagus bawah di sertai dengan defek pada saraf
23
inhibisi terhadap sfingter, dan merupakan penyebab utama disfagia pada akalasia.
2
Gambar 4. Gangguan relaksasi sfingter esofagus bagian bawah
II.3.4 Diagnosis
Disfagia merupakan satu dari gejala utama penyakit esofagus, dan penyebab unutk gejala-gejala ini dapat beraneka ragam macam. Semua pasien disfagia harus menjalani pemeriksaan yang cermat sampai penyebab yang spesifik di tentukan.
a.
2
Anamnesa
Untuk menegakan diagnosa diperlukan anamnesa yang cermat untuk menentukan diagnosa kelainan atau penyakit yang menyebabkan timbulnya disfagia. Riwayat medis dapat memberikan diagnosis 24
perkiraan pada lebih dari 80 persen pasien. Penjelasan mengenai jenis makanan yang menyebabkan disfagia merupakan informasi yang berguna.
Jenis
makanan
yang
menyebabkan
disfagia
dapat
2
memberikan informasi kelainan yang terjadi. Pada disfagia mekanik mula-mula kesulitan menelan hanya terjadi pada saat menelan makanan yang padat. Bolus makanan tersebut kadang perlu di dorong dengan air dan pada sumbatan yang lebih lanjut, cairan pun akan sulit di telan. Bila sumbatan ini terjadi progresif dalam beberapa bulan, maka harus di curigai adanya proses keganasan di esofagus. Sebaliknya pada disfagia motorik, yaitu pada pasien akalasia dan spasme difus esofagus, keluhan sulit menelan makanan padat dan cairan terjadi dalam waktu yang bersamaan.
1
Waktu dan perjalanan keluhan disfagia dapat memberikan gambaran yang lebih jelas untuk diagnosis. Disfagia yang hilang dalam beberapa hari dapat di sebabkan oleh peradangan. Disfagia yang terjadi dalam beberapa bulan dengan penurunan berat badan yang cepat dicurigai adanya keganasan di esofagus. Bila disfagia ini berlangsung bertahun-tahun untuk makanan padat perlu dipikirkan adanya kelainan yang bersifat jinak atau di esofagus bagian distal ( lowel esophageal 1
muscular ring).
25
Gambar 5. Massa pada esofagus Keterangan mengenai lokasi disfagia yang diberikan pasien sangat membantu untuk menentukan letak obstruksi esofagus, lesi tersebut terletak pada atau di bawah lokasi yang di rasakan pasien.
2
Gejala yang menyertai memberi petunjuk diagnosis yang penting. Regurgitas nasal dan aspirasi trakeobronkial pada saat menelan
merupakan
ciri
utama
paralisis
faring
atau
fistula
trakeoesofageal. Aspirasi trakea bronkial yang tidak berhubungan dengan gerakan menelan dapat terjadi sekunder akibat akalasia, atau refluks gastroesofagus. Penurunan berat badan yang tidak sebanding dengan disfagia sangat sugestif ke arah karsinoma. Kalau suara yang parau mendahului disfagia, lesi primer biasanya terletak di daerah faring. Suara parau yang terjadi setelah disfagia munkin menunjukan
26
lesi yang mengenai nervus laringeus rekuren karen perluasan karsinoma esofagus hingga di luar dindidng esofagus. Kadang-kadang suara parau dapat disebabkan oleh laringitis yang timbul sekunder akibat refluk gastroesofagus. Kaitan antara gejala laring dengan disfagia juga terjadi pada berbagai kelainan neuromuskuler. Gejala cegukan ( hiccup) meunjukan lesi pada bagian distal esofagus. Wheezing
unilateral
dengan
disfagia
mengungkapkan
massa
mediastinal yang mengenai esofagus dan bronkus yang besar. Nyeri dada dan disfagia terjadi pada spasme esofagus yang difus dan pada kelainan dan kelainan motorik yang ada hubungannya. Nyeri dada yang menyerupai spasme esofagus juga terdapat pada afagia akibat bolus makanan yang besar. Riwayat rasa terbakar di ulu hati (heartburn) yang lama dan refluks yang mendahului disfagia menunjukan
striktur
peptik.
Demikian
pula,
riwayat
intubasi
nasogastrik yang lama, menelan bahan-bahan kaustik, menelan pil tanpa air, terapi radiasi sebelumnya ataupun penyakit mukokutaneus yang menyertai, dapat memberikan informasi mengenai penyebab striktur
esofagus.
Jika
terdapat
odinofagia,
harus
di
curigai
kemungkinan adanya esofagitis kandida atau herpes. Pada pasien penyakit AIDS atau status imunodefisiensi lainnya, esofagitis yang di sebabkan oleh infeksi oportunis seperti
27
Candids,
virus hepes
simpleks, sitomegalovirus dan tumor seperti sarkoma Kaposi dan limfoma harus di curigai.
b.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik merupakan tindakan yang penting pada keadaan disfagia motorik akibat penyakit-penyakit otot skelet, neurologi dan orofaring. Tanda paralisis bulbar atau pseudobulbar, termasuk disatria, disfonia, ptosis, atrofi lidah dan gerakan rahang yang hiperaktif selain bukti adanya penyakit neuromuskuler yang menyeluruh, harus di cari dengan seksama. Leher pasien harus diperiksa
untuk
menentukan
kemungkinan
tiromegali
atau
abnormalitas spinal. Inspeksi mulut dan faring secara cermat harun mengungkapkan lesi yang mengganggu lintasan makanan dari mulut atau esofagus akibat rasa nyeri atau obstruksi. Perubahan pada kulit dan ektremitas bisa meunjukan diagnosis skleroderma atau penyakit kolagen-vaskular
lainnya
atau
penyakit
mukokutaneus
seperti
pemfigoid atau epidermolisis bulosa yang mengenai esofagus. Penyakit metastatik ke limfonadus dan hati mungkin sangat jelas. Komplikasi paru pneumonia aspirasi akaut atau kronik dapat terjadi.
2
Pemeriksaan daerah leher dilakukan untuk melihat dan meraba adanya massa tumor atau pembesaran kelenjar limfa yang dapat menekan esofagus. Daerah rongga mulut perlu di teliti, apakah ada 28
tanda-tanda peradangan orofaring dan tonsil selain adanya massa tumor yang dapat mengganggu proses menelan. Selain itu diteliti adanya kelumpuhan otot-otot lidah dan arcus faring yang di sebabkan oleh gangguan di pusat menelan maupun pada saraf otak n.V, n.VII, n.X dan n.XII. Pembesaran jantung sebelah kiri, elongasi aorta, tumor bronkus kiri, dan pembesaran kelenjar limfa mediastinum, juga dapat menyebabkan keluhan disfagia.
c.
1
Pemeriksaan Penunjang
Untuk diagnosis selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kelainan disfagia fase oral dan fase faring adalah:
5
Videofluoroskopi Swallow Assesment (VFSS)
Pemeriksaan ini dikenal sebagai Modified Barium Swallow (MBS)
adalah
mengevaluasi
pemeriksaan disfagia
dan
yang
sering
aspirasi.
dilakukan Pemeriksaan
dalam ini
menggambarkan struktur dan fisiologi menelan rongga mulut, faring, laring dan esofagus bagian atas. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan bolus kecil dengan berbagai konsistensi yang dicampur dengan barium. VFSS dapat untuk panduan dalam terapi menelan dengan memberikan bermacam bentuk makanan
29
pada berbagai posisi kepala dan melakukan beberapa manuver untuk mencegah aspirasi untuk memperoleh kondisi optimal dalam proses menelan.
5
Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing ( FEES)
Pemeriksaan
evaluasi
fungsi
menelan
dengan
menggunakan nasofaringoskop serat optik lentur. Pasien diberikan berbagai jenis konsistensi makanan dari jenis makanan cair sampai padat dan dinilai kemampuan pasien dalam proses menelan.
5
Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kelainan disfagia esofageal adalah:
Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan penunjang, foto polos esofagus dan yang memakai zat kontras, dapat membantu menegakan diagnosis kelainan
esofagus.
Pemeriksaan
in
tidak
invasif.
Denga
pemeriksaan fluoroskopi, dapat di lihat kelenturan dinding esofagus, adanya gangguan peristaltik, penekana lumen esofagus dari luar, isi lumen esofagus dan kadang-kadang mukosa esofagus. Pemeriksaan kontras ganda dapat memperlihatkan karsinoma stadium dini. Akhir-akhir ini pemeriksaan radiologik esofagus lebih maju lagi. Untuk memperlihatkan adanya gangguan motilitas
30
esofagus di buat cine-film atau video tapenya. Tomogram dan CTscan
dapat
mengevaluasi
bentuk
esofagus
dan
jaringandi
sekitarnya. MRI ( Magnetik Resonance Imaging) dapat membantu melihat kelainan di otak yang menyebabkan disfagia motorik.
1
Pemeriksaan Esofagoskopi Tujuan tindakan esofagoskopi adalah untuk melihat langsung isi lumen esofagus dan keadaan mukosanya. Diperlukan alat esofagoskop yang kaku (Rigit esophagoscope) atau yang lentur (flexible fiberoptic esophagoscope). Karena pemeriksaan ini bersifat invasif, maka perlu persiapan yang baik. Dapat dilakukan dengan
analgetika
(lokal
atau
anastesia
umum).
Untuk
menghindari komplikasi yang munkin timbul perlu diperhatikan indikasi dan kontraindikasi tindakan. Persiapan pasien, operator, peralatan dan ruangan pemeriksaan perlu dilakukan. Risiko dari tindakan, seperti pendarahan dan perforasi pasca biopsi harus dipertimbangkan.
1
Pemeriksaan Manometrik Pemeriksaan manometrik bertujuan untuk menilai fungsi motorik esofagus. Dengan mengukur tekanan lumen esofagus dan tekanan sfingter esofagus dapat di nilai gerakan peristaltik secara kulitatif dan kuantitatif.
1
31
Pemeriksaan Barium meal Pemeriksaan
barium
meal
dengan
sineradiografi,
esofagogastroskopi dengan biopsi serta sitologi eksfoliatif dan pemeriksaan motilitas esofagus merupakan prosedur diagnostik yang utama. Pengobatan disfagis tergantung penyebabnya. Pemeriksaan barium meal yang telah dimodifikasi adalah suatu prosedur videofluoroskopik atau sineradiografik yang memunkinkan visualisasi proses menelan yang kemudian di rekam dalam pita atau film unutk penelitian lebih lanjut. Prosedur ini melibatkan pemberian medium kontras dengan berbagai tekstur (cair, pasta, dan padat) dan visualisasi proses menelan. Klinis dapat mengubah posisi pasien dengan teknik khusus guna mempermudah penelanan selama pemeriksaan. Informasi yang di dapat dari pemeriksaan barium meal yang di modifikasi ini, terutama ada tidaknya aspirasi adalah penting dalam menetukan sikap menyankut pemberian makanan peroral dan prosedur terapi.
32
5
BAB III KESIMPULAN
1. Proses menelan dapat dibagi dalam tiga fase : fase oral, fase faringeal, dan esofagal. 2. Aktivitas fase oral adalah persiapan untuk memulai proses menelan dan pembentukan bolus makanan. 3. Fase faringal terjadi secara refleks pada akhir fase oral, yaitu perpindahan bolus makanan dari faring ke esofagus 4. Fase esofageal adalah fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke lambung. 5. Disfagia di artikan sebagai perasaan “melekat” atau obstruksi pada tempat lewatnya makanan melalui mulut, faring dan esofagus. 6. Berdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas: disfagia mekanik, disfagia motorik dan disfagia oleh gangguan emosi. 7. Disfagia mekanik timbul bila terjadi penyempitan lumen esofagus 8. Disfagia motorik disebabkan oleh kelainan neuromuscular yang berperan dalam proses menelan. 9. Untuk diagnosis selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kelainan disfagia fase oral, faring dan esofagus.
33
