Tratamiento farmacológico en el TDAH Farmacoterapia en el TDAH Algunas formas leves de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad se pueden controlar a veces con tratamiento no farmacológico. Sin embargo, los expertos indican que el tratamiento más eficaz para el TDAH es la intervención multimodal, es decir, la combinación de tratamiento farmacológico, intervención psicológica, intervención familiar e intervención escolar. El uso de la medicación es por tanto un pilar más del tratamiento para el TDAH. Los niños con TDAH tienen un desequilibrio químico de los neurotransmisores Dopamina yNoradrenalina (sustancias químicas del cerebro), lo que ocasiona desajustes en el funcionamiento cerebral. Principalmente, se ve afectado el lóbulo frontal y las áreas prefrontales, afectando a las funciones ejecutivas, lo que provoca alteraciones en la atención, en el control de impulsos, la inhibición de respuestas y la toma de decisión (Soutullo y Díez, 2007.)
Existen varios tipos de mediaciones disponibles en la actualidad que ayudan a los niños/as con TDAH. Se trata principalmente de los medicamentos estimulantes como el Metilfenidato (en otros países, existen otros medicamentos como Pemolide y la Dextroanfetamina) y los no estimulantes, como la Atomoxetina y el grupo de los antidepresivos tricíclicos. Los fármacos estimulantes aumentan los niveles de dopamina en el cerebro y la Atomoxetina aumenta los niveles de noradrenalina.
Es necesario conocer que la medicación es segura y que los efectos secundarios son pocos y no son graves. Dichos fármacos son prescritos de acuerdo con el criterio del médico y con la aprobación de los padres y de acuerdo a las circunstancias y características de cada caso, realizando siempre un estudio médico previo a la administración de los fármacos. Fármacos psicoestimulantes Los medicamentos estimulantes están entre los psicofármacos más seguros y eficaces que tenemos disponibles y con una larga historia de uso en población infantil. Dentro de los fármacos estimulantes, el Metilfenidato (MPH) es el tratamiento farmacológico de elección para el TDAH (Castells et al., 2004). El metilfenidato es un estimulante que mejora tanto la hiperactividad como la inatención en niños con TDAH. Más de 60 años de experiencia con esta medicación, y más de 150 estudios en diversos países confirman que es eficaz y segura en el tratamiento del trastorno por hiperactividad. Fármacos no estimulantes La Atomoxetina es el medicamento no derivado anfetamínico de primera elección en pacientes con TDAH en España. Su efecto positivo dura todo el día y puede administrarse en una sola toma por la mañana. Entre los beneficios que presenta frente a los tratamientos psicoestimulantes es que no tiene potencial de abuso, puede mejorar la ansiedad y no empeora los tics, así como que su efecto se mantiene constante entre las tomas,, lo cual no supone un descenso del principio al olvido de una toma como en el caso de los estimulantes. A pesar de ser la Atomoxetina un medicamento reciente, está muy bien estudiado, y lleva varios años siendo utilizado en muchos países (EE.UU., Gran Bretaña, Alemania, Canadá, Australia?). Eficacia del uso de fármacos para el TDAH El Metilfenidato y la Atomoxetina son los fármacos recomendados en la actualidad para tratar el TDAH en niños y adolescentes por su eficacia y seguridad a las dosis recomendadas (NICE, 2009). El "Estudio de Tratamiento Multimodal de niños/as con TDAH" (MTA) publicado por el instituto Nacional de Salud mental de EE.UU, mostró que un tratamiento farmacológico adecuado y estandarizado reduce de una forma significativamente mayor la sintomatología nuclear, que un tratamiento psicoterapéutico o la intervención psicosocial. Sin embargo, la combinación de una terapia farmacológica y de intervención psicológica, obtuvo mejores resultados que aquellos niños que sólo fueron tratados con farmacoterapia. Los resultados positivos no sólo se reflejaron en una mejora de la sintomatología sino que también se obtuvo una mejoría significativa en aspectos relacionados como el trastorno como mejora de la autoestima, la conducta social, los trastornos asociados (ansiedad, oposicionista desafiante, comportamiento?) y el rendimiento académico (Soutullo y Díez, 2007). Por tanto, el uso combinado de fármacos y terapia se muestra como la alternativa terapéutica más eficaz para le TDAH. Supervisión y seguimiento del tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico debe iniciarlo y continuar su seguimiento un médico adecuadamente cualificado y experto en el tratamiento del TDAH y sus comorbilidades más frecuentes. El pediatra y el médico encargado de la medicación deben llevar seguimientos y revisiones periódicas de talla, efectos de la medicación y evaluación del funcionamiento global del niño. Aunque el metilfenidato suele tolerarse bien, al ser un fármaco estimulante, a veces puede producir algunos efectos secundarios comunes como la disminución del apetito o del sueño, fácilmente reversibles reajustando
las dosis. En el caso de la falta de apetito o la alteración en los ritmos de las comidas, especialmente cuando nos encontramos con el caso de que el niño o niña presenta tallas mínimas o por debajo de los índices de normalidad, es necesario revisar el tipo y la dosis de medicación y aplicar medidas específicas como un estudio del estilo de alimentación, uso de complementos vitamínicos, adaptaciones nutricionales, etc. Supervisión del tratamiento farmacológico en el colegio Si un alumno está medicado y los profesores del niño/a lo conocen, éstos pueden colaborar observando y registrando si aparecen mejoras o no en el rendimiento académico, en el comportamiento y en las relaciones con sus compañeros. Su información puede ser de gran utilidad para los padres y médico que trata este/a alumno/a a la hora de valorar la efectividad del tratamiento farmacológico o bien la necesidad de ajustar la dosis. También, desde el centro escolar pueden colaborar en la observación de posibles efectos secundarios tales como, irritabilidad, dolor de cabeza, náuseas, disminución del apetito, etc., y trasladar la información a los padres. Es importante que cuando el alumno muestre resultados positivos tras la administración del fármaco, el profesor refuerce su buena conducta o buen rendimiento y no lo atribuya al fármaco; como lo haría con frases tipo "se nota que hoy te has acordado de tomar la pastilla" o "que bien trabajas cuando tomas la pastilla". A veces los niños salen adelante sin medicación, pero quizás tienen demasiados apoyos que les hacen perder autonomía. Esto puede generar estrés en la familia; ya que los esfuerzos a lo que se ven sometidos son demasiados. Además, en el colegio se corre el riesgo de que los demás niños les etiqueten como el "niño diferente". Es importante destacar que son muchos los niños que se benefician de estos tratamientos farmacológicos y que es necesario en un 80% de los casos, pero siempre combinados con otras intervenciones tanto psicoeducativas como socio-familiares, para mejorar la autonomía del niño, su déficit de atención, hiperactividad e impulsividad. Bibliografía. Aagard L, Hansen EH. The occurrence of adverse drug reactions reported for attention deficit hyperactivity disrder medications in the pediatric population. Neuropsychiatric Diseases Treatment 2011; 7: 729-744. Allen AJ, et al. Atomoxetine treatment in children and adolescents with ADHD and comorbid tic disorders. Neurology 2005; 65: 1941-1949. Aparicio R, et al. ¿Es preciso realizer un electrocardiograma en todos los niños con TDAH previo al tratamiento con psicoestimulantes? Revista de Pediatría de Atención Primaria 2011; 13: 629-640.
ratamiento del TDAH Tratamiento farmacológico El tratamiento del Trastorno por déficit de atención e Hiperactividad (TDAH) desde plantearse desde un enfoque multidisciplinar y multimodal. Debido al impacto que tiene el trastorno sobre las diferentes áreas de la vida del afectado, es necesario atender e intervenir sobre los aspectos cognitivos, conductuales, educativos, afectivos, familiares y sociales. El tratamiento del TDAH debe ser individualizado y diseñado por un especialista o grupo de especialistas en función de las características sintomatológicas y las circunstancias que rodeen al caso (problemas asociados, entorno, escuela, etc.) y a la familia. El tratamiento multimodal del TDAH tiene por objetivo mejorar los síntomas nucleares de la enfermedad (hiperactividad, impulsividad y déficit de atención), reducir la aparición de problemas asociados al TDAH, favorecer la adaptación académica del afectado, reducir el impacto del trastorno en el entorno del afectado (familia, escuela, entorno social, plano personal), adquirir las competencias y estrategias básicas para un funcionamiento global óptimo y mejorar la calidad de vida de la persona con TDAH y su familia.
La aceptación activa del TDAH es esencial para garantizar la eficacia del tratamiento y alcanzar una evolución positiva. El entorno que rodea al afectado debe comprender, aceptar y formar parte activa de la intervención multimodal del tratamiento asumiendo su rol en coordinación con el resto de las personas implicadas. Para lograr éxito en el tratamiento es imprescindible encontrar un buen profesional en el que los padres puedan confiar, que nos acompañe y dé apoyo y que impulse al niño/a a salir adelante. Los padres han de tener una actitud positiva, deseos de aprender, informarse y educarse, aceptar su labor de co-terapeutas, al
igual que los profesores, quienes deben al igual que los padres aprender a manejar el trastorno para lograr en ellos un buen desarrollo. Por tanto, el enfoque multimodal en el tratamiento del TDAH se centra en la atención de las diferentes áreas del sujeto afectadas: área académica, área familiar, área psicológica/neuropsicológica y el área social. Los cuatro pilares que conforman el tratamiento multimodal del TDHA son: El tratamiento farmacológico para el TDAH se presenta en dos formas:
Tratamiento con medicamentos psicoestimulantes
Tratamiento con medicamentos no psicoestimulantes
El Metilfenidato (MPH) es el tratamiento farmacológico de elección para el TDAH (Castells et al., 2004). El Metilfenidato es un fármaco estimulante (anfetamínico) que actúa bloqueando el transportador de la dopamina (DAT), el mecanismo principal de eliminación de dopamina del espacio sináptico. Ello produce un aumento de la dopamina extracelular, proporcional al nivel de bloqueo del transportador (DAT), que se cree que es responsable de la mejora de los síntomas del TDAH. Además de los fármacos estimulantes, existen otras alternativas farmacológicas como el uso de fármacos no estimulantes. La atomoxetina es el fármaco No psicoestimulantes de elección en España. Intervención psicológica Otro pilar esencial del tratamiento del TDAH es la terapia psicológica y/o neuropsicológica. Los estudios hablan de una mayor eficacia y mejor evolución cuando se combina la medicación con una intervención psicológica, pero por sí sola tienen un efecto débil sobre los síntomas del TDAH y la mediación cómo única elección no entrena en la adquisición de habilidades ni resuelve los problemas asociados (Soutullo y Díez, 2007.), La intervención psicoterapéutica atiende a los aspectos cognitivos, emocionales, afectivos, sociales y conductuales. Mediante la intervención con técnicas de modificación de conducta, cognitivas o intervenciones neuropsicológicas, de trata de modificar aquellos comportamientos disfuncionales, reforzar aquellas áreas cognitivas más deficitarias, tratar los problemas emocionales y entrenar en el manejo de habilidades y estrategias de funcionamiento para el día a día. Los tratamientos psicoterapéuticos indicados en el TDAH son:
PsicoeducaciónTécnicas cognitivo-conductuales
Técnicas de modificación de conducta
Técnicas de manejo del estrés y la ansiedad
Problemas asociados y comorbilidad
Entrenamiento en habilidades sociales
Programas de desarrollo personal para adolescentes y adultos
Problemas y/o Trastornos de conducta
Problemas y/o Trastornos afectivos
Mediación
Intervención psicopedagógica e intervención educativa La intervención psicopedagógica tiene como objetivo mejorar el rendimiento académico del niño o adolescente en la escuela mediante la reeducación psicopedagógica y la intervención a través adaptaciones curriculares, medidas específicas y acciones dirigidas a la mejora de su adaptación escolar y académica y reducir así los efectos negativos del TDAH en relación a su aprendizaje y competencia académica. Los focos de la intervención escolar y psicopedagógica son:
Estrategias y manejo del alumno con TDAH
Formación del profesorado y personal docente sobre el TDAH
Dificultades de aprendizaje y problemas cognitivos
Protocolo de actuación familiar-escuela
Protocolo de actuación del profesorado
Protocolo del servicio de orientación
Legislación educativa de atención a la diversidad para TDAH
Intervención familiar La familia es donde se recoge un impacto mayor del trastorno. Este impacto se traduce en una mala comunicación emocional, problemas de sobrecarga cognitiva y tensional, ausencia de estrategias y habilidades para responder a los comportamientos disruptivos, necesidad de apoyo psicológico, etc., y todos estas dificultades hacen necesaria una intervención familiarpara abordar los posibles focos problemáticos de la dinámica familiar. Los padres deben aceptar, comprender e implicarse de forma activa en el tratamiento del hijo/a afectado y deben coordinarse con los Servicios Sanitario Infanto-Juveniles y con el centro escolar y deben ser el núcleo de coordinación del resto de apoyos y servicios de atención del afectado. El cuarto pilar familiar en el tratamiento del TDAH es la familia y el TDAH. Los Intervenciones destinadas a trabajar con los padres y la familiade los afectados de TDAH abarcan los siguientes aspectos:
Psicoeducación
Escuelas de padres y Grupos de apoyo
Entrenamiento en habilidades y estrategias de gestión del TDAH
Reestructuración y organización de la dinámica familiar
Técnicas de modificación de conducta
Técnicas de manejo del estrés y la ansiedad
BIBLIOGRAFÍA:
Sotullo, C. y Díez, A. (2007). Manual de diagnóstica y tratamiento del TDA-H. Ed. Médica Panamericana.
Martínez Martín, Mª A. y cols. (2013). Todo sobre el TDAH. Guía para la vida diaria. Avances y mejoras como labor de equipo. Ed. Altaria
Orjales Villar, I. Déficit de Atención con Hiperactividad. "Manual para padres y educadores". (1999). Ed. CEPE.
Plan de acción en TDAH (PANDAH). Informe PANDAH. El TDAH en España. (2013).
Young, S., Fitzgerald, M. y Postma, M.J. (2013) Libro Blanco del TDAH. TDAH: hacer visible lo invisible.
Minimizando los efectos adversos de los medicamentos para el tratamiento del TDAH Articulo realizado por: Carlos E. Orellana Ayala (Neuropediatra) El TDAH (Trastorno por déficit de atención con hiperactividad e impulsividad) es de alta prevalencia en la infancia. Se estima que de 3 a 7% de los niños en edad escolar y 2% de los adultos presentan TDAH y cuadros asociados (comorbilidades). El tratamiento del TDAH incluye modificaciones ambientales en casa y en el colegio (o centro de trabajo), apoyos psicopedagógicos y psicológicos, y apoyos farmacológicos. Los fármacos más frecuentemente utilizados en el tratamiento incluyen los Psicoestimulantes y la Atomoxetina. El perfil de efectos adversos es prácticamente parecido aun cuando los mecanismos de acción son diferentes. No todos los niños o adolescentes tratados con fármacos por el TDAH presentan efectos adversos, sin embargo cuando esto ocurre es necesario buscar la forma de minimizarlos o eliminarlos considerando que el tratamiento deberá mantenerse por largo tiempo. Los avances en el diseño y fabricación de medicamentos han permitido disponer en la actualidad de fármacos más eficaces, de acción corta y acción prolongada, las presentaciones son en tabletas o cápsulas aunque ya
se hacen algunas investigaciones de presentaciones en forma líquida. También se dispone de presentaciones que hacen predominar las formas dextrógiras sobre las levógiras en los derivados anfetamínicos (esto se refiere a la disposición de la molécula, es decir forma L o D) disminuyendo o eliminando los efectos adversos y abriendo la posibilidad del uso en otras entidades neuropsiquiátricas y neurológicas. Los fármacos más utilizados en el tratamiento del TDAH están siendo explorados en otros posibles usos (tics, enuresis, trastorno depresivo mayor, manifestaciones neuropsiquiátricas como secuela del trauma craneoencefálico, Parkinson y cuadros relacionados, trastorno depresivo mayor, en las manifestaciones neuropsiquiátricas de algunos pacientes con cáncer, etc.)
Es importante indicar que en la mayor parte de los pacientes tratados con psicoestimulantes o Atomoxetina la tolerancia al medicamento es muy buena y la tasa de respuesta es de alrededor del 70-80%; la mayoría de efectos adversos son transitorios (Aagard, 2011) y muestran tendencia a desaparecer en pocos días o semanas de tomarlos. Disminución del apetito Este efecto se observa con frecuencia en niños y adolescentes tratados con psicoestimulantes o con Atomoxetina. Preocupa cuando provoca pérdida de peso mayor de 5%, en esos casos demanda la intervención profesional. Generalmente lo que ocurre es una disminución del apetito mientras están bajo el efecto del medicamento para tener una recuperación del mismo hacia el final de la tarde, unos pocos niños pueden permanecer inapetentes por todo el día. Algunas medidas que podemos tomar son las siguientes: 1.
Asegurarse que ha desayunado bien antes de tomar la medicación. El desayuno debe ser un tiempo de comida adecuadamente planificado y es necesario que aporte del 25 al 30% de los requerimientos calóricos diarios de los niños. Debe ser variado, agradable a la vista, el olfato y el sabor dado que a esas horas muchos niños están inapetentes.
2.
Preparar meriendas escolares pequeñas pero muy nutritivas. Rollitos de jamón con queso, miniemparedados, mino-pizzas, trocitos de queso, etc. pueden ser una alternativa en la que comiendo
una pequeña cantidad se reciban muchos nutrientes y de buena calidad. Es importante recordarles tomar agua. 3.
Disminuir la dosis del medicamento en fin de semana. La conducta denominada "weekend free" o sea fin de semanas sin medicación no es recomendable, pero si se puede optar por utilizar una dosis un poco menor a la que se utiliza durante la semana.
4.
Regular las dosis de la medicación evitando, a menos que sean absolutamente necesarias, las dosis muy altas o altas de los mismos. Es decir utilizarlos en la dosis en la que obtenemos respuestas satisfactorias sin pretender resolver toda la problemática a base de dosis altas de la medicación (algunas veces solo producen efectos adversos sin aportar mayores beneficios que una dosis apropiada al peso del niño).
5.
Cambiar medicamentos de acción prolongada a acción corta o viceversa, o cambiar fármaco.
6.
Pueden agregarse al tratamiento estimulantes del apetito o Zinc (que ya de por si es muy pobre en las dieta).
7.
Tanto peso como talla deben ser monitorizados en los niños medicados por TDAH (y en todos los niños, en general). Es importante llevar una curva para ambas mediciones y verificar que el crecimiento sigue un determinado carril y que guarda las proporciones esperadas para su edad y sexo.
El tema del impacto de la medicación psicoestimulante en la ganancia en talla ha sido muy discutido e investigado. Algunos estudios han indicado que no existe tal impacto con el uso prolongado de los medicamentos (Zachor, 2006; Bierdeman J, 2010) Variaciones del ritmo cardíaco o la tensión arterial Es recomendable que se disponga de evaluación de la frecuencia cardíaca y tensión arterial (presión arterial) antes de iniciar el tratamiento farmacológico. En relación a si hay necesidad de disponer de estudios electrocardiográficos no hay acuerdo universal, aunque la Academia Americana de Pediatría no lo considera un estudio indispensable. Se considera necesario realizar estudios en aquellos pacientes con antecedentes personales o familiares de enfermedad cardiovascular (Aparicio, 2011). La conclusión básica es que debe de disponerse el tiempo para realizar una historia clínica detallada y examen físico completo como herramientas fundamentales en la valoración de los pacientes con TDAH (Thomas, 2011). Al inicio del tratamiento puede haber un incremento de ligero a moderado de la frecuencia cardíaca en unos pocos niños, también pueden ocurrir muy ligeros aumentos de la tensión arterial. Estos suelen resolver en pocos días y no requieren mayor valoración o intervención profesional. En las visitas de seguimiento debe chequearse tanto la frecuencia cardíaca como la tensión arterial. Los casos de incrementos importantes en la tensión arterial son muy pocos, en el tiempo que llevo de ejercicio profesional solamente he encontrado dos chicos en quienes ocurrió este problema, uno de ellos resolvió disminuyendo la dosis y el otro retirando la medicación. Es importante decir que son fenómenos muy poco frecuentes. Labilidad emocional Esto se refiere a inestabilidad emocional. Puede manifestarse como variaciones en el estado del humor o la presencia de signos relacionados con depresión o ansiedad. Puede verse en la introducción de los fármacos
y desaparecer en poco tiempo, pero cuando esta labilidad es muy marcada debe hacer pensar en otras posibilidades diagnósticas o en la intolerancia a los fármacos. El riesgo se disminuye aumentando la dosis lentamente, especialmente si se trata de Atomoxetina. Es importante mencionar que en algunos casos de pacientes con labilidad emocional, el tratamiento tiende a compensarles, esto probablemente como resultado de mejorar una de las funciones ejecutivas, a la que por cierto ponemos poca atención: la autorregulación del afecto. En caso de estos problemas lo que se recomienda es introducir lentamente la medicación, mantenerlos por largo tiempo en una misma dosis antes de intentar un incremento o cambiar el medicamento por otro. En unos pocos casos es necesario retirar el fármaco. Malestar abdominal alto (epigastralgia) Esto se observa más con la Atomoxetina que con los psicoestimulantes. En el caso de la Atomoxetina es importante tomar en cuenta que nunca debe tomarse con estómago vacío, es decir que debe de comer siempre antes de tomar la dosis que corresponda. Si la comida se acompaña de un poco de alimentos con grasas entonces se disminuye el riesgo de presentar este problema. La epigastralgia es menos frecuente con los psicoestimulantes pero puede ocurrir. Sugerencias:
Comer siempre antes de tomar la medicación, especialmente en el caso de la Atomoxetina.
En caso de necesidad puede administrarse temporalmente un inhibidor de bomba de protones (lanzoprazole, omeprazole, etc.) o ranitidina, debe tomarse en cuenta que no se disponen de estudios en relación a si afectan o no la absorción de la medicación para el TDAH.
Disminuir la dosis si es necesario. Generalmente no es un cuadro que obligue a considerar retirar el medicamento.
Rebote El rebote es un fenómeno poco frecuente pero es necesario identificarlo. Se refiere a un deterioro marcado de la conducta en cuanto termina el efecto del medicamento, los niños se observan más hiperactivos, impulsivos, hablan sin parar, mucho más de lo que ocurría cuando no utilizaban el fármaco. Es importante distinguir el rebote de un retorno a la conducta basal, sucede porque los padres o profesores puedan acostumbrarse al patrón de conducta desplegado mientras está con el efecto del fármaco y que retorna a su estado basal en cuanto este termina. Algunos llaman rebote al deterioro de la conducta en cuanto inicia el efecto del medicamento, esto en realidad no es lo que se conceptualiza como rebote, sin embargo merece atención porque nos puede indicar varias cosas: que el niño no tolera el medicamento, que la dosis es muy alta, que el tipo de fármaco no es el conveniente, que el diagnóstico probablemente no es el correcto, etc. Frente a esto es importante poder implementar alguna de las siguientes intervenciones:
Ajustar la dosis adecuadamente al peso. Si está bien ajustada entonces puede disminuirse gradualmente hasta que no se observen estas alteraciones
Utilizar medicaciones de acción prolongada en lugar de las de acción corta.
Suspender la medicación y buscar otras alternativas de intervención.
Cefalea Ocurre, generalmente, desde el momento en el que comienza el efecto del fármaco. Treinta a cuarenta minutos después de haber ingerido el medicamento el niño se queja de dolor de cabeza constante, opresivo, que no se acompaña de otras manifestaciones. No suele ser un dolor discapacitante pero si molesto. Suelen ocurrir al inicio del tratamiento o al inicio de nuevas dosis, es muy raro que ocurra cuando ya se lleva tiempo tomando el fármaco. Puede tomarse cualquiera de las siguientes medidas:
El uso de analgésicos no alivia del todo el dolor, solamente lo disminuye, y tampoco es conveniente utilizarlos a diario.
Verificar que no hay ningún otro cuadro intercurrente (gripes, sinusitis, otras infecciones o procesos inflamatorios, etc.)
Disminuir la dosis hasta el punto en donde no se observe el efecto pero que se mantengan los efectos positivos.
Substituir el medicamento por otro y si persiste y es lo suficientemente molesto, entonces retirar la medicación y buscar otras alternativas de intervención.
Tics Los tics se observan de manera transitoria en muchos niños, en el caso de los varones de 5 a 18% y en el caso de las mujeres de 1 a 11% (Zahner, 1988). La frecuencia con la que historia de tics transitorios puede encontrarse en pacientes con TDAH en una proporción más alta que en la población general. La edad en la que estos cuadros se presentan con mayor frecuencia es entre los 7 y los 11 años, edades a las cuales ocurre, mayoritariamente, el inicio del tratamiento para el TDAH (Pidsosny, 2006). Entidades que cursan con Trastornos crónicos por tics como el caso del Síndrome de Guilles de la Tourette pueden acompañarse en el 50% de los casos de TDAH (Allen, 2005). Se ha indicado que el tratamiento con psicoestimulantes puede exacerbar un trastorno por tics pero hay que tener en cuenta que no sea una situación de relación temporal (es decir que no sea consecuencia sino una simple asociación en el tiempo) y no relación de causalidad, Gadow (Gadow, 1999) estudió a una población de niños con trastorno por tics quienes fueron tratados con psicoestimulantes sin encontrar exacerbación de los tics en estos pacientes, resultados similares alcanzaron en otro estudio más reciente realizado por Stein in colaboradores (Stein, 2003). Una revisión del 2006 publicada por Pydsony (Pydsony, 2006) presenta una revisión de diversos artículos relacionados con el tema y nos permite verificar como a lo largo del tiempo la relación de tics y psicoestimulantes no es posible establecer. En el caso de la Atomoxetina se han publicado reportes de mejoría de los tics cuando se utiliza como tratamiento para el TDAH. Sugerencias:
Investigar el cuadro para determinar si no hay relación de los Tics de reciente aparición o exacerbación con infecciones faringoamigdalinas por estreptococos.
Investigar historia familiar de tics.
Determinar si el cuadro de tics no muestra los criterios diagnósticos del Síndrome de Guilles de la Tourette.
Considerar el uso de Atomoxetina como tratamiento.
Insomnio Generalmente esta manifestación, que suele ser un insomnio de conciliación (se dificulta conciliar el sueño), está asociada con administración de dosis muy tarde en el día o dosis de acción prolongada. Puede ocurrir hasta en un 20% de los casos tratados con psicoestimulantes, en muchos casos es un efecto transitorio pero al que debe prestarse atención particular considerando que si no se duerme bien y el tiempo suficiente, no se funciona bien y al día siguiente las manifestaciones de inatención-hiperactividad-impulsividad pueden incrementarse a pesar de estar recibiendo el tratamiento farmacológico. La Atomoxetina puede provocar somnolencia cuando se introduce, el efecto suele desaparecer en una a tres semanas. Sugerencias:
Evitar el uso de benzodiacepinas o antihistamínicos para ayudar a conciliar el sueño.
Disponer de una historia del patrón de sueño antes de iniciar el tratamiento.
Valorar la dosis de medicamento que se está recibiendo y el horario en el que se recibe. Las presentaciones de acción corta no deben ser administradas en altas horas de la tarde y las presentaciones de acción prolongada deben tomarse lo más temprano posible por la mañana (después de haber desayunado)
CONCLUSIÓN: los fármacos juegan un papel muy importante en el tratamiento de los pacientesdiagnosticados con TDAH. Su selección juiciosa y la administración en dosis apropiadas y horarios apropiados ayudan a la mejor tolerancia de los mismos. Cuando aparecen efectos adversos es importante buscar las estrategias que los disminuyan o hagan desaparecer a fin de aprovechar todas las ventajas que nos ofrecen los apoyos farmacológicos en el tratamiento de los niños y adolescentes con TDAH. Es importante que tanto padres como colegio estén alertas a observar los efectos positivos y los efectos negativos de la medicación, esta orientación permitirá a los profesionales de la medicina hacer los ajustes correspondientes de la dosis, seleccionar el fármaco más apropiado o la presentación que corresponda. Articulo realizado por: Carlos E. Orellana Ayala (Neuropediatra)
Mitos del tratamiento farmacológico en el TDAH Dr. Cesar Soutullo. Director de la Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente, Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra MITO 1: El Tratamiento del TDAH deber ser primero sin medicación, y si no mejora se puede usar medicación, porque los fármacos son peligrosos. El tratamiento del TDAH debe incluir 3 partes: 1) entrenamiento a los padres sobre el TDAH y cómo manejar aspectos de la conducta del niño, 2) apoyo y adaptación a nivel escolar, y 3) además es imprescindible un tratamiento médico con una medicación que ayude a mejorar los déficits en neurotransmisores en algunas zonas del cerebro. El tratamiento del TDAH no debe ser nunca solamente dar la medicación, pero ésta es imprescindible en la inmensa mayoría de los casos. Cuanto más sepan, lean y pregunten los padres sobre el TDAH mejor podrán ayudar a su hijo. Deben buscarse un médico para que evalúe y trate al niño, un médico que sea experto en niños con TDAH y que tenga tiempo y paciencia para seguir al niño a lo largo de su enfermedad. Un médico que esté disponible. Además los padres pueden: 1. definir reglas claras de consecuencias y premios para ciertos comportamientos; 2. ayudar al niño a terminar una tarea o encargo dividiéndolo en pasos menores; 3. aumentar la estructura y el orden de la casa; 4. establecer rutinas estables y predecibles para organizar el tiempo; 5. eliminar ruidos y distracciones; 6. modificar la conducta del niño; 7. motivarles, y 8 . aumentar la disciplina haciendo que el niño sufra las consecuencias de saltarse las normas.
Hay varios tipos de medicinas que han demostrado su eficacia en el TDAH aprobadas para su uso: los estimulantes (en España Metilfenidato: Rubifén®, Concerta® y Medikinet®; fuera de España también Dextrometilfenidato, dextroanfetamina y mezcla de sales de anfetamina). Estas medicinas actúan principalmente sobre la dopamina. También ayudan las medicaciones no estimulantes como atomoxetina (Strattera®) con efecto principalmente sobre la noradrenalina. Estas medicaciones son todas de primera elección en la
mayoría de las guías clínicas basadas en la evidencia elaboradas por expertos. La elección de una u otra medicación debe hacerse de forma individualizada. En todo tratamiento con medicación hay una fase inicial para alcanzar una dosis adecuada, una fase de mantenimiento, donde la respuesta adecuada inicial se ha alcanzado, y una fase de perfeccionamiento, donde se hacen retoques y se atienden problemas emergentes, o nuevos síntomas. La colaboración entre el médico y los padres es esencial en las tres fases. MITO 2: Es mejor no dar medicación al niño y usar psicoterapia u otros abordajes no farmacológicos La psicoterapia que ayuda al niño con TDAH es el entrenamiento de los padres sobre los síntomas del TDAH, y sobre cómo controlar y manejar mejor el comportamiento del niño. La psicoterapia psicoanalítica no funciona en el TDAH, tampoco la terapia de juego, ni el entrenamiento cognitivo para "mejorar" la concentración, memoria o atención. También es muy útil el apoyo escolar, con técnicas de estudio, remediando las dificultades del niño, intentando recuperar las áreas en las que tenga especial dificultad o retraso respecto a sus compañeros. Hay muchos mitos sobre métodos mágicos que pueden mejorar el TDAH pero que no tienen ninguna base científica. Estos "tratamientos" se suelen ofrecer en consultas privadas con gran coste de tiempo y dinero para los padres, y sensación de fracaso para el niño. No existe evidencia de que métodos como oir música de diferentes tonos para reeducación auditiva sirva para nada, como mucho puede relajar al niño, pero se obtiene el mismo efecto comprando un disco y oyéndolo en casa. Tampoco los ejercicios de entrenamiento y reeducación de la lateralidad cruzada ni el biofeedback de EEG son útiles. Las dietas sin azúcar y sin colorantes no curan el TDAH. Los tratamientos homeopáticos como agua magnetizada, hierbas de diferentes tipos, acidos grasos Omega-3 tampoco han demostrado eficacia. Algunas hierbas, aunque sean naturales, pueden ser peligrosas (no confundir natural con inofensivo). No por ser naturales, estos remedios son buenos, y generalmente su eficacia no ha sido demostrada científicamente. Los padres deben desconfiar de remedios fáciles que prometan "curación" permanente, rápida, sin esfuerzo y que supongan un gran desembolso económico inicial. Deben desconfiar de tratamientos no publicados en revistas científicas, que impliquen el uso de algún artefacto patentado o supuesta medicación con componente secreto o no claramente conocido. MITO 3: Las medicaciones producen adicción, porque son drogas Este tema suele preocupar mucho a los padres y es importante que se entienda bien. Es un falso mito que el metilfenidato produzca adicción., Aunque químicamente el metilfenidato es similar a la anfetamina, a dosis normales en TDAH y por vía oral no produce efecto euforizante. El metilfenidato, al tratar el TDAH, de hecho reduce el riesgo de que el niño en el futuro abuse de drogas, porque disminuye su a impulsividad. Sin embargo, dosis altas de metilfenidato podrían causar efecto euforizante. Po ello si se usa en chicos con problemas de abuso de drogas o alcohol, debe hacerse con control cercano. Los padres deben guardar bajo llave la medicación y darles sólo una pastilla cada vez para evitar que tomen más de lo recetado. Esto limita el uso del metilfenidato en adolescentes con problemas de abuso de alcohol o drogas o con trastorno de conducta, pero no es el metilfenidato lo que produce éste abuso de drogas, sino el TDAH. La forma OROS®Metilfenidato al ser una cápsula de liberación prolongada, tiene menor riesgo de abuso. La atomoxetina tampoco produce ningún efecto euforizante ni tiene riesgo de adicción. MITO 4: La medicación produce la medicación una reducción del crecimiento en altura del niño El efecto de los estimulantes sobre el crecimiento ha sido una preocupación de padres y médicos durante años y ha sido muy estudiado. Algunos estudios han mostrado una reducción de la ganancia esperada de altura en los primeros 3 años de tratamiento, aunque la significación clínica de éstos datos es difícil de valorar. Otros estudios encontraron una menor talla de los niños con TDAH tratados con estimulantes a los 18 años, pero no encontraron diferencias más tarde, porque los adolescentes con TDAH completaron su desarrollo un poco más tarde, y alcanzaron tallas similares a los controles. En estudios donde se interrumpía el metilfenidato los fines de semana y en vacaciones no se observó ninguna ventaja en el crecimiento, por lo que
no se recomienda parar el tratamiento los fines de semana ni en vacaciones. La talla y el peso deben monitorizarse de cerca, y en aquellos niños que pierden peso o no ganan peso adecuadamente se pueden usar suplementos energéticos y calóricos. La atomoxetina tampoco reduce el crecimiento en altura.
El déficit atencional y la hiperactividad pueden ser tratados con terapias florales
Para los niños del tiempo
La discusión acerca del consumo de marihuana aún no ha podido encontrar un equilibrio. Algunos a favor y otros en contra, diversos grupos entregan sus argumentos para defenderla o reprobarla. Entre ellos están los que repudian su uso y también quienes han encontrado nuevas formas de utilizarla, algunas incluso terapéuticas que podrían contribuir a llevar una mejor calidad de vida.
Carla González C.
Niños del tiempo, la paciencia y el apoyo. Pequeños a los que sólo quince minutos les bastan para desviar su atención y a quienes se les tilda de rebeldes, inquietos e impulsivos. Alumnos quienes poseen una libreta de notas no muy auspiciosa y cuya primera indicación es la terapia “para que alguien haga algo con ellos”. Son los niños Ritalín, los del “castigo al movimiento”. La hiperactividad y el síndrome de déficit atencional son trastornos que muchos niños llevan como etiqueta. Es fácil reconocer a los primeros, pues son aquellos que no pueden quedarse mucho tiempo en un solo lugar, se levantan y se sientan en la silla cuantas veces sea necesario y muchas veces su conducta impulsiva les juega malas pasadas. A los segundos en cambio, se les ve retraídos, son aquellos que “vuelan” en la sala de clases y para quienes resulta toda una odisea seguir el aleteo de una mosca que atraviesa el lugar. Ambos son ejemplos de pacientes a quienes se les somete médicamente al consumo del metilfenidato, nombre genérico que se le da al Ritalín, fármaco más conocido para el tratamiento de estos casos. “Detrás de cualquier medicamento debe haber un buen diagnóstico”, afirma el pediatra Pedro Barreda, quien a pesar de autocalificarse como un ‘defensor del Ritalín’, no deja pasar el hecho de que muchas veces el tratamiento en base a este remedio no es adecuadamente recetado. Las distintas miradas frente al mismo
trastorno, dice el médico, “permite a veces una exageración del tratamiento, lo que implica una estandarización”, sentencia. En esta misma línea, Barreda comenta que para tener a un paciente con estos trastornos tienen que “cumplir con ciertos rigores que son científicamente aceptados y eso no siempre es considerado por todos los médicos”, asegura. Esos rigores, según el pediatra, tienen que ver con una suerte de igualdad en el comportamiento del niño, quien si padece de alguno de estos síndromes, se desenvolverá de igual forma en el colegio, dentro del núcleo familiar, con sus amigos, etcétera.
Para el pediatra Pedro Barreda, el profesional indicado para recetar el Ritalín es el neuropsiquiatra y no cualquier especialista. “Los remedios no sólo son buenos, sino que son extraordinarios cuando están bien indicados”, asegura.
Al respecto, el especialista explica que en ocasiones el comportamiento varía según el círculo social en que se encuentre el menor, por lo tanto, la aplicación del fármaco estaría mal indicado y por lo tanto, habría que recurrir a un mejor estudio del caso. “Lo que hacemos es hacer una historia muy clara del niño y de sus padres (comportamiento familiar), se mandan test a los profesores (comportamiento en el colegio) y así buscamos alternativas para dar la posibilidad de un diagnóstico”, añade. Este “primo hermano de la anfetamina”, como lo nombra el doctor Barreda, tiene además algunos efectos como provocar el insomnio, la inapetencia y la corta duración en su efecto. “El Ritalín es un estimulante, pero como cosa curiosa, en los niños actúa inhibiendo este comportamiento impulsivo y agresivo”, en el fondo controla un comportamiento que no es socialmente aceptado y que como asevera el profesional “castiga el movimiento”. Frente a esta aseveración, el profesional destaca que el uso del metilfenidato, “no es para que el niño se saque buenas notas ni tampoco para que se porte bien, pues hay otros trastornos como el de aprendizaje que están relacionados con esto, por lo que no todo se soluciona con este famoso Ritalín”, dice categórico.
La desilusión permite abrir las puertas a lo natural
Actualmente, existe un alto número de pacientes que se ha alejado paulatinamente de la medicina alópata. La permanencia en el tiempo de procedimientos que no tienen resultados palpables, las altas sumas de dinero gastadas en medicamentos y el frío trato que algunos médicos tienen con las personas, han hecho que algunos desvíen la mirada hacia la medicina alternativa, complementaria o integrativa. “Como está tan confuso este tema del Ritalín, a algunas mamás no les gusta que sus hijos tomen medicamentos que son anfetamínicos o que son drogas y les encuentro toda la razón”, afirma el pediatra Pedro Barreda y agrega que por eso hay cierto cuestionamiento frente a tratamientos de esta índole, sintiendo incluso vergüenza de
someter a los niños a ellos.
Para el doctor Barreda, la medicina alternativa es una medicina de cara a cara, ojo a ojo, de mucha comprensión y mucho cariño. “Es a través de ese afecto donde comienza la sanación”, comenta.
Así como en la medicina científica está aquella indagación donde se estudia la forma de comportamiento del niño en su entorno, la terapia floral – específicamente las Flores de Bach – poseen un mapa emocional, trazado que se realiza en conjunto con la paciente, donde a través de una profunda conversación se revisan distintos parajes de su vida, pesquisando posibles eventos que resulten importantes para un diagnóstico posterior. La naturópata holística, terapeuta floral y creadora del centro holístico Salud Integral Pincetti (www.saludintegralpincetti.cl), Cecilia Pincetti Bustos, asegura que para los niños con trastornos atencionales, “las flores son mágicas” y cuenta que las sesiones no sólo implican el diagnóstico y la receta de éstas, sino que tal como comenta la especialista, “tienes que averiguar qué le pasa a ese niño, por qué no pone atención en clases” y muchas veces saldrán a flote experiencias pasadas que contribuirán en el estado actual del pequeño.
Para Pincetti, el resultado del Ritalín es mantener al niño “dopado”, lo que implica el no desarrollo de su verdadero yo, “eres tú y el Ritalín”, ejemplifica. De esta forma, menciona que a través de la terapia floral se logra que el niño tome conciencia y se haga cargo de sus propias emociones, “¿por qué el niño pierde el control?, porque siente rabia contra algo que le ocurrió o alguien que lo trató mal, por ejemplo”, sentencia. La terapeuta coincide con el pediatra Pedro Barreda cuando dice que todos los sectores donde se desenvuelven los pequeños toman mucha importancia, colegio, amigos y los padres y la familia tienen un rol fundamental de los cuales no se puede prescindir. “En relación a las florales, cada paciente es individual. Cada niño posee su propia personalidad y se desarrolla de manera diferente en el entorno”, comenta.
Cecilia Pincetti cuenta que en variadas ocasiones llegan niños diagnosticados con déficit atencional, siendo que su problema radica en experiencias pasadas que de alguna forma le provocaron un cambio de actitud frente a situaciones como las escolares.
En cuanto a los resultados que se desprenden de la terapia floral, la naturópata afirma que son “muy buenos”, pues se logran los objetivos que se carecen en el déficit atencional, es decir, obtener una mejor concentración. Al respecto, la especialista manifiesta que con cada niño se crea un mapa emocional individual, el que contemplará además usos personales de diferentes flores, “no es como el Ritalín que se lo dan a todos los niños por igual, aquí tu fórmula pasa a ser exclusivamente tuya”, reafirma. Para la creadora de Salud Integral Pincetti, lo más fácil es diagnosticar déficit atencional y recetar medicamentos. Según sus palabras, en los tratamientos tradicionales, “no hay una entrega profunda, buscar más allá” y al contrastarlos con la ayuda de las Flores de Bach, “uno busca cuándo fue el momento en que ese niño dejó de estar atento”, añade.
Aprendiendo la lección
¿Qué gana un niño con un tratamiento basado en las flores de Bach? Al respecto, Cecilia Pincetti comenta que con esta terapia – que trabaja sobre las emociones – los pacientes “aprenden la lección” y la ayuda que entregan los terapeutas es de sólo ser un guía, “pero tú solo te vas dando cuenta de qué es lo que te está pasando”, agrega. Además del síndrome de déficit atencional, la naturópata comenta que otros trastornos que suelen repetirse en los niños son el miedo, la inseguridad, baja autoestima, rabia y algunas consecuencias que se desprenden de shocks profundos ocurridos en alguna etapa de su vida. La idea central es “sanar y avanzar”. Aquí, la terapeuta floral dice que aquellas experiencias que marcaron en forma profunda en la vida de la persona, “hace (la terapia) que vuelvas a vivir a esa situación, la sanes y avances. Las flores armonizan tus emociones, te equilibran y te vuelven a tu centro”, asevera.
Alimentos nutracéuticos: otra ayuda para el déficit atencional Para el doctor Pedro Barreda, los alimentos nutracéuticos – aquellos que contribuyen a la recuperación de enfermedades – son beneficiosos. “Hay pruebas que certifican que, por ejemplo, los omega 3 de cadena larga actúan sobre los neurotransmisores”, resalta. De esta forma, se vuelve muy importante el consumo de pescado o de estos productos llamados nutra omega 3 de cadena larga incorporados en algunos aceites. “Así empezamos a prevenir”, comenta el doctor Barreda. Uniendo lo anterior con los pacientes de déficit atencional, el pediatra resalta que este ácido graso es muy eficiente, pues ayuda a la preservación y movilidad de la unión sináptica. “Sirve para todo lo que tenga que ver con la velocidad de transmisión” y agrega que existen dos, el DHA que ayuda a la parte neurológica y el EPA que contribuye en el área cardiológica, obesidad, etcétera
