Tratamentul Hemoragiei Digestive Superioare Non Variceale

CONSENS NAŢIONAL: Tratamentul hemoragiei digestive superioare non-variceale Cristina CIJEVSCHI PRELIPECEAN Dana Dobru C. Gheorghe C ăt ălina Mihai A. S ăftoiu I. Sporea M. Tanţău Societatea Română de Gastroenterologie şi Hepatologie Preşedinte: Prof. C. STANCIU Societatea Română de Endoscopie Divestiv ă Preşedinte: Prof. O. PASCU

Materialul de faţă este prezentat participanţilor la Simpozionul Na ţional de Gastroenterologie şi Hepatologie şi Endoscopie Digestivă, Timişoara, 9–11 iunie 2005, şi unui juriu format din urm ătorii exper ţi în domeniu: Achalovschi Monica Andreica V. Andronescu D. Bancu Ligia Bălan G. Chira C. Ciurea T. Constantinescu G. Diculescu M. Diţoiu Al. Drug V. Dumitru E. Gheorghe Liana Goldiş A. Ioniţă Florentina

Lenghel A. Miuţescu E. Olteanu D. Oproiu Al. Oproiu C. Pascu O. Puşcaş I. Stan Mărioara Stanciu C. Stoica V. Trifan Anca Voiculescu M. Voinea Fl. Voiosu R.

CUPRINS Introducere ...................................................................................................... 4 Definiţie. Terminologie ................................................................................... 4 Epidemiologie ................................................................................................. 4 Evaluarea preendoscopică în HDS non-variceală ........................................ 5 Evaluarea clinică şi endoscopică a severităţii HDS..................................... 6 Sonda de aspiraţie nasogastrică şi HDS non-variceală .............................. 7 Semnificaţia EDS în urgenţă .......................................................................... 8 Terapia medicamentoasă adjuvantă în HDS non-variceală......................... 9 1. Medicamentele antisecretorii ................................................................. 9 2. Substanţele vasoactive .......................................................................... 10 Tratamentul HDS non variceale .................................................................... 10 A) Ulcerul peptic hemoragic ..................................................................... 11 B) HDS non-variceală non-ulceroasă ........................................................ 12 Endoscopia „Second Look” .......................................................................... 13 Locul chirurgiei în HDS activă non-variceală ............................................... 13 Bibliografie........................................................................................................ 14

4

Consens Naţ ional: Tratamentul hemoragiei digestive superioare non-variceale

INTRODUCERE În condiţiile unei prevalen ţe crescute şi a mortalităţii încă ridicate, realizarea unui consens naţional privind hemoragia digestiv ă superioar ă non-variceal ă se impune ca o necesitate. Am dorit să realiz ăm acest consens cuantificând datele din literatura de specialitate, recomandările altor societăţi de gastroenterologie (britanic ă, american ă, canadiană, franceză) şi, nu în ultimul rând, luând în considerare realitatea din România. Elaborarea unui astfel de consens în hemoragia digestivă superioar ă non-variceal ă a fost o sarcină extrem de dificilă, întrucât în România numai câteva centre din ţar ă, în general cele universitare, dispun de un serviciu permanent de endoscopie digestivă, cu dotare corespunz ătoare şi personal calificat şi antrenat care s ă poată analiza şi efectua diagnosticul şi tratamentul hemostatic optim în hemoragia digestivă superioar ă nonvariceală. În afara centrelor universitare pacien ţii ajung de cele mai multe ori în serviciile chirurgicale, crescând nepermis de mult complica ţiile, mortalitatea şi costurile hemoragiei digestive nonvariceale.

Consensul de faţă, supus unui juriu de exper ţi şi prezentat în cadrul Simpozionului Na ţional de Gastroenterologie şi Hepatologie, Timişoara, 2005, aliniat standardelor interna ţionale, este un argument pentru toţi factorii de decizie din ţar ă pentru asigurarea bazei materiale şi necesarului de resurse umane (medici şi asistente) astfel încât în toate centrele de gastroenterologie existente în România să se poată aplica managementul corect al hemoragiei digestive superioare non-variceale. Orice consens naţional (deci şi cel prezent) se adreseaz ă tuturor specialiştilor din domeniul respectiv şi specialităţilor conexe şi are rolul de a alinia algoritmul de diagnostic şi tratament la standarde interna ţionale. Sper ăm ca în cel mai scurt timp acest consens naţional, realizat sub egida Societ ăţii Române de Gastroenterologie şi Hepatologie şi a Societăţii Române de Endoscopie Digestiv ă, să fie mai mult decât un argument pentru dotare şi pregătire profesională, să devină un mod de practic ă curent ă în toate centrele de gastroenterologie din ţar ă. Autorii

DEFINIŢIE. TERMINOLOGIE Hemoragia digestivă superioar ă (HDS): hemoragia din segmentele digestive situate între joncţiunea faringoesofagian ă şi cea duodenoje junală delimitată de ligamentul lui Treitz. HDS activă: sângerare acut ă exteriorizată prin hematemez ă şi/sau melenă şi/sau hematochezie. Recidiva hemoragic ă: hematemeză şi/sau melenă proasp ătă după o perioadă de 24 ore sau mai mult de stabilitate a semnelor vitale, cu sc ăderea semnificativă a tensiunii arteriale, hemoglobinei, hematocritului şi creşterea pulsului.

Hemoragia acut ă autolimitată: încetarea sânger ării active cu stabilitate hemodinamic ă f ăr ă nici o evidenţă de continuare a pierderii de sânge. HDS cronică: apare după săptămâni şi/sau luni sub forma unei sânger ări oculte sau recurente sau ca o anemie feripriv ă. HDS obscur ă: sângerare de origine necunoscută care persistă sau reapare dup ă o evaluare endoscopic ă negativă. HDS obscur ă poate fi evident ă clinic (hematemez ă sau melenă) sau poate avea manifestare ocult ă (anemie feripriv ă sau prezenţa hemoragiilor oculte).

EPIDEMIOLOGIE Hemoragia digestivă superioar ă r ămâne una dintre cele mai mari, frecvente şi importante urgenţe ale gastroenterologiei, din punct de vedere

diagnostic, terapeutic şi, nu în ultimul rând, din punct de vedere al costurilor economice. În SUA sunt anual 300.000-350.000 de intern ări pentru


hemoragie digestiv ă (1). Sângerarea digestiv ă superioar ă este de 5 ori mai frecvent ă comparativ cu cea inferioar ă (2). HDS are o prevalen ţă de aproximativ 170 cazuri la 100.000 locuitori şi costuri estimate la 2,5 bilioane de dolari anual (3). 50% din HDS la pacienţii cirotici sunt non-variceale (2), iar ulcerul gastric (UG) şi duodenal (UD) este responsabil de peste jum ătate din cazurile de HDS activă la aceşti pacienţi (4). Aceste cifre şi procente nu vor decât s ă reliefeze o dat ă în plus importan ţa HDS nonvariceale, cât şi necesitatea unei opţiuni comune pentru toţi cei implicaţi în diagnosticul şi tratamentul acesteia. Cu toate că în ultimele două decenii tehnicile de diagnostic şi tratament s-au ameliorat, doi parametri majori au r ămas aproape neschimba ţi (5): 9 mortalitatea care a r ămas stabilă la valori de 10-14%; 9 recidiva hemoragic ă care a diminuat cu numai două procente (de la 22 la 20%). Menţinerea neschimbat ă a acestor doi parametri este consecinţa: 1. creşterii duratei medii de via ţă cu plasarea vârfului incidenţei HDS peste 55 ani (6); 2. bolilor asociate preexistente sau agravate de episodul hemoragic (insuficien ţă cardiac ă, renal ă, respiratorie, afecţiuni maligne etc) (6); 3. creşterii cu vârsta a consumului de aspirină şi a altor antiinflamatorii non steroidiene (AINS) clasice sau moderne. Consumul de AINS cre şte riscul de HDS indiferent de etiologie (variceal ă sau nonvariceal ă); 4. infecţiei cu Helicobacter pylori (Hp): în ulcer infecţia cu Hp este cunoscută ca şi cofactor de risc pentru hemoragie şi perforaţie (7); 5. acţiunii sinergice a consumului de AINS şi infecţiei cu Hp, ambele fiind factori precipitan ţi ai HDS (8). Cu toate că aceşti doi parametri au fost modificaţi nesemnificativ în ultimele dou ă decenii, totuşi în epidemiologia HDS au intervenit câteva modificări. Incidenţa HDS active nonvariceale a sc ăzut de la 61,7 la 47,7 la 100.000 de locuitori (5,9). Tratamentul susţinut al infecţiei cu Hp a determinat scăderea prevalen ţei HDS active ulceroase (de la 60% la 52,2% în Europa (1-3) şi de la 31,8 la 20%

5

în SUA (5,9, 10)). Pe de altă parte creşterea duratei medii de via ţă şi creşterea consumului de AINS a determinat creşterea numărului de ulcere gastrice comparativ cu cele duodenale. Datele din Clinical Outcome Researche Initiative (CORI: 10) arată schimbarea clasicului raport : 2/3 UD, 1/3 UG în 56% UG şi 44% UD (10). Această redistribuire semnalat ă atât de studiile europene cât şi de cele americane demonstreaz ă impactul terapiei infecţiei cu Hp şi al consumului de AINS asupra mucoasei gastro-duodenale. Astfel se explic ă par ţial procentul aproape neschimbat al mortalit ăţii (creşterea frecvenţei UG cu evoluţie mai sever ă comparativ cu cel duodenal) (10). Nu în ultimul rând aceste analize epidemiologice au evidenţiat faptul că, dacă în urmă cu 1520 de ani terapia endoscopic ă în HDS activă nu era o opţiune curentă, în timp aceasta a devenit de elecţie, chirurgia r ămânând indicat ă numai cazurilor în care terapia endoscopic ă nu a obţinut hemostaz ă. Conform studiului prospectiv multicentric privind mortalitatea prin HDS realizat sub auspiciile Societăţii Române de Endoscopie Digestiv ă în 2004, în România exist ă o rată redusă a mortalităţii prin HDS non-variceal ă (2,6%) (11). Propor ţia HDS non-variceale din totalul hemoragiilor a fost de 74,7%, în ordinea frecvenţei decelându-se urm ătoarele leziuni: ulcer duodenal, ulcer gastric, gastroduodenite erozive, esofagit ă de reflux, sindrom Mallory Weiss, neoplazii. În România managementul HDS non-variceale nu este standardizat. În majoritatea centrelor universitare se efectueaz ă endoscopie digestivă superioar ă în primele 24 ore de la episodul hemoragic. Hemostaza endoscopic ă se realizează cu adrenalin ă sau alcool absolut. Terapia endoscopic ă combinat ă, endoscopia “second look”, folosirea inhibitorilor de pomp ă protonic ă (IPP), testarea şi tratarea infecţiei cu Hp nu au o conduit ă unitar ă. Ca urmare se impune elaborarea unui ghid naţional de conduit ă care să se adreseze tuturor celor implicaţi în diagnosticul şi tratamentul HDS non-variceale.


6

EVALUAREA PREENDOSCOPICĂ ÎN HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ NON-VARICEALĂ Nu întotdeauna o HDS se adreseaz ă de primă intenţie unui serviciu medical complex cu terapie intensivă şi endoscopist antrenat pentru diagnostic şi terapie hemostatic ă. Acesta este motivul pentru care primii paşi în evaluarea unei HDS active trebuiesc f ăcuţi imediat, la prezentarea pacientului, indiferent de specialitatea medicului. Recomand ăm obişnuit: 1. accesul la 1 sau 2 linii de abord venos; 2. prelevarea de sânge pentru explorare hematologic ă şi umoral biochimic ă (hemoleuco-

gramă, uree, electroliţi, teste funcţionale hepatice, grup sanguin, Rh, timp de protrombin ă) (12); 3. resuscitare cu restabilirea TA şi volumului intravascular prin administrare de solu ţii cristaloide (salină Ringer) şi/sau sânge integral, mas ă eritrocitar ă (12-14). Consider ăm necesar ă prezentarea schematică a şocului hipovolemic cu simptome, semne clinice şi necesarul de solu ţii şi transfuzii (12-15) (Tabel 1).

Tabel 1: Ş ocul hipovolemic PIERDERE DE SÂNGE (ML) Pierdere de sange (%) Frecv.puls/min. TA Frecv.resp./min. Status mintal Necesar de solu ţii şi transfuzii

<750

750-1500

1500-2000

>2000

<15% <100 Normal ă 14-20 Uşoar ă anxietate

15-30% >100 Normală 20-30 Anxietate moderată

Sol.cristaloide

Sol.cristaloide

30-40% >120 Scăzută 30-40 Anxietate şi stare confuzională Sol.cristaloide + sânge

>40% >140 Scăzută >35 Confuzie şi letargie Sol. cristaloide şi sânge

EVALUAREA CLINICĂ ŞI ENDOSCOPICĂ A SEVERITĂŢII HEMORAGIEI DIGESTIVE SUPERIOARE Aproximativ 80 % din HDS se opresc spontan f ăr ă resângerare. Restul de 20% sunt cazurile în care sângerarea continu ă sau apare resângerarea şi în care mortalitatea este crescut ă (4,16). Numeroase studii au analizat parametrii variabili şi au stabilit principalii factori clinici care pot influen ţa decesul şi resângerarea (2,17-24): 1. vârsta este un factor extrem de important. Dacă sub 30 ani decesul survine foarte rar, peste 30 ani frecvenţa decesului creşte progresiv şi poate ajunge la 90 ani la 30% (12). 2. principalele afec ţiuni menţionate cu titlul generic de comorbiditate sunt: afec ţiuni cardiace (aritmii, infarct miocardic acut, insuficienţă cardiacă congestivă), hepatice (ciroza şi hepatita acută al-

coolică), pulmonare (insuficien ţă respiratorie acut ă, pneumonie, boal ă cronică obstructivă pulmonar ă), renale (creatinin ă>4 mg/dl, dializă în derulare), psihiatrice şi neurologice (delirum, demen ţă, accident vascular cerebral în ultimile 6 luni), afec ţiunile maligne concomitente şi stările septicemice (25,26). 3. şocul sever. Elementele definitorii ale gravităţii şocului hipovolemic au fost prezentate în capitolul “Evaluarea preendoscopic ă în HDS non-variceală”. Pe scurt după Seufert criteriile st ării de şoc sever dup ă o HDS gravă sunt: TA sistolică< 100mmHg, puls>100/min, hemoglobina<8 g/l, pVC<2mmHg, diureză sub 40ml/min, insuficienţa transfuziei de 1000-1500ml/24h.


Redăm schematic principalii factori clinici care influenţează negativ evoluţia HDS non-variceal ă: • vârsta >60 ani ; • comorbidita ţi severe; • instabilitatea hemodinamic ă la internare; • culoarea ro şie a aspiratului nasogastric; • hematemeza sau hematochezia; • necesarul de transfuzie > 5U; • sângerare continu ă sau recurent ă; • nevoia de chirurgie în urgen ţă (27,28). Aceşti parametri împart pacien ţii în 2 categorii: cu risc clinic de recurenţă hemoragic ă crescut sau scăzut. Scorul Blatchford, non – endoscopic, poate fi folosit în evaluarea unei HDS non-variceale. Elementele clinico-biologice ale acestui scor sunt date de evaluarea urm ătorilor parametri: uree, Hb, TA sistolică, puls, melenă, hematemeză, sincopă, suferinţa hepatică şi cardiacă (26). Alături de parametrii clinici, cei endoscopici au fost studiaţi pentru evaluarea recuren ţei şi prognosticului unei HDS. Cea mai utilizată clasificare endoscopic ă este clasificarea Forrest: IA - sângerare în jet, pulsatil ă, arterial ă IB - prelingere continu ă nepulsatil ă a sângelui dintr-o leziune II - stigmate de sângerare recent ă IIA - vas vizibil nesângerând IIB - cheag aderent IIC - baz ă de culoare neagr ă a leziunii III - nici un stigmat de sângerare.

7

Laine şi Peterson după analiza a 37 trialuri prospective au stabilit coresponden ţa procentuală între leziunile endoscopice şi frecvenţa resânger ării. Acest lucru a fost confirmat şi de alte studii (4, 14, 29-31). Astfel, în sângerarea activă frecvenţa resânger ării este de 55-90%, iar in stigmatele de sângerare recent ă este de: -

40-50%-vase vizibile; 10-33%-cheaguri aderente; 7-10%-baz ă neagr ă a ulcerului; 3-5%-baz ă curat ă, albă a ulcerului.

Riscul de resângerare este crescut în ulcerele mari (> 2 cm), în localizarea bulbar ă postero-inferioar ă şi gastrică înaltă (4,29). Aceste date clinice şi endoscopice au dus la apari ţia scorurilor de predic ţie a mortalitaţii şi recuren ţelor hemoragice. Scorul Rockall a fost validat de majoritatea studiilor (32-35) (Tabel 2). În scorul Rockall fiecare variabilă este notată şi astfel un scor ≤ 3 are prognostic bun şi unul ≥ 8 are risc crescut de deces. O metodă nouă, derivată din endoscopie, puţin aplicată în practica clinică, este eco-endoscopia Doppler (31). Aceasta permite aprecierea riscului de sângerare (semnal Doppler pozitiv în vas) şi eficienţa terapiei endoscopice. Necesit ă confirmare pe studii largi, randomizate, pentru a putea fi recomandată ca explorare de rutin ă în evaluarea HDS non-variceale.

Tabel 2: Scorul Rockall Variabila

Vârstă (ani)

Şoc hemoragic Comorbiditate Diagnostic

0 < 60 Făr ă semne de şoc, puls<100/min, TAs>100 mmHg Făr ă comorbidit ăţi majore

1 60-79 Tahicardie puls>100/min, TAs>100 mmHg

Sdr. Mallory Weiss, f ăr ă Toate celelalte leziuni, f ăr ă stigmate de diagnostice sângerare recent ă Stigmate majore Nici un stigmat sau de sângerare numai baz ă de culoare recent ă neagr ă

2

3

≥ 80

Hipotermie, puls>100/min, TAs<100 mmHg Insuf cardiacă, cardiopatie ischemică Neoplasm cu localizare în tractul digestiv superior Sânge, cheaguri aderente, vase vizibile nesângerânde sau sângerânde în jet

Insuficienţă renal ă, hepatic ă, malignitate diseminată

8


R E C O M A N D Ă R I (nivel A*) Riscul de resângerare şi deces împarte pacienţii în 2 grupe: cu risc înalt sau scăzut în funcţie de următorii factori: a) clinici: vârsta, comorbidităţi, starea de şoc (sângerare activ ă, hematemeza sau hematochezia), aspirat de culoare ro şie, necesarul de transfuzii, sângerarea continu ă sau recurentă, nevoia de chirurgie în urgen ţă ; b) endoscopici: sângerare activ ă şi stigmate de sângerare recent ă (clasificare Forrest). Aceste 2 categorii de parametri pot fi cuantificate în scoruri, din care acceptat de majoritatea studiilor este scorul Rockall.

* nivel A – recomandări bazate pe metaanalize sau trialuri controlate randomizate; nivel B – recomand ări bazate pe trialuri controlate sau alte studii cvasi-experimentale; nivel C – recomand ări bazate pe studii descriptive, comparative, corela ţionale, caz-control; nivel D – recomand ări bazate pe rapoarte, opinii, experien ţa clinică a exper ţilor.

SONDA DE ASPIRAŢIE NASOGASTRICĂ ŞI HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ NON-VARICEALĂ Dezvoltarea fibroendoscopiei nu a împiedicat sonda de aspira ţie nasogastrică să r ămână şi în prezent un element important în orientarea diagnostică a unei HDS. Plasarea sa se face imediat dup ă evaluarea clinică rapidă, recoltarea probelor biologice şi reechilibrarea hemodinamic ă. Sonda de aspiraţie nasogastrică permite analiza materialului aspirat şi cuantificarea HDS premerg ătoare examenului endoscopic. Culoarea roşie a materialului aspirat sugerează sângerare activă, care alături de instabilitatea hemodinamic ă evocă HDS gravă şi impune efectuarea de urgen ţă a endoscopiei (13,17,18,36). Mortalitatea la aceşti pacienţi este de 30 % (13,36,37). Aspectul în “za ţ de cafea “ sugereaz ă sângerare recent ă, cu un procent al mortalita ţii de 3 % (36). Se consider ă aspiratul nasogastric cu sânge proaspăt factor de predicţie independent al unei HDS

grave (36). Cu toate acestea, sonda de aspira ţie are multiple limite: - nu evidenţiază sursa de sângerare; - prezen ţa unui aspirat clar poate fi datorat în 50 % din cazuri unei sânger ări intermitente sau leziunilor duodenale (38,39); 11% din pacien ţii cu sângerare sever ă pot avea aspirat naso-gastric clar (38). Aspiratul naso-gastric nu e concordant cu severitatea hemoragiei; el trebuie interpretat în corelaţie cu parametrii clinici; - traumatismele mucoasei induse de sond ă pot determina dificult ăţi diagnostice. Metoda are specificitate şi sensibilitate redusă: 79 %, respectiv 55 % (39). Conform datelor existente în literatur ă (37), destul de controversate şi neomogene, în prezent sunt necesare, în continuare, trialuri multiple prospective, randomizate pentru a determina adev ărata utilitate a sondei de aspira ţie nasogastrice. Cu toate acestea, majoritatea clinicienilor vor continua să o folosească (36).

RECOMANDĂRI După evaluare clinic ă, umoral biochimic ă şi reechilibrare hemodinamic ă, plasarea unei sonde de aspira ţie nasogastrică şi analizarea aspectului aspiratului are valoare orientativ ă în evaluarea HDS (nivel C). Recomand ăm folosirea ei dac ă nu se poate efectua imediat endoscopie digestivă superioar ă (nivel D).


9

SEMNIFICAŢIA ENDOSCOPIEI DIGESTIVE SUPERIOARE ÎN URGENŢĂ Pregătirea pacientului pentru endoscopie digestiv ă superioar ă Este de dorit s ă se renunţe la metode de golire a conţinutului gastric prin spălare şi aspiraţie. Se pot folosi substanţe prokinetice (metoclopramid ă) sau eritromicină (analog de motilin ă) (40), 3 mg/kg corp i.v. cu 30 de minute înainte de endoscopie care asigur ă golirea stomacului cu optimizarea imaginii şi scăderea num ărului de endoscopii „second look” (41, 42). Forma i.v. a eritromicinei nu este importat ă în România. Endoscopia în urgen ţă (precoce, imediat ă) este endoscopia efectuată în primele 2-24 de ore de la prezentarea pacientului în serviciul de urgenţă (29, 43-45). Ştiut fiind că 80% din HDS non variceale se opresc spontan, în mod normal endoscopia în urgenţă are putere discriminatorie întrucât identific ă cele 20% din cazuri care se însoţesc de sângerare continuă sau recurentă şi care necesită tratament endoscopic. Simpla endoscopie în urgen ţă nu influenţează mortalitatea, recuren ţa hemoragic ă, chirurgia în urgen ţă sau numărul de zile de spitalizare (46,47). Dacă însă endoscopia în urgenţă

se însoţeşte de tratament endoscopic atunci putem constata reducerea morbidit ăţ ii şi mortalităţ ii (48-52). Recent, studiile comparate asupra eficien ţei terapiei medicamentoase sau placebo versus tratament endoscopic au demonstrat c ă acesta din urmă a determinat scăderea frecven ţei resânger ării, chirurgiei în urgen ţă şi mortalităţii (53,54). Teoretic, conform medicinei bazate pe dovezi, pacienţii cu risc scăzut de resângerare (ulcer cu baza curată, sindrom Mallory Weiss cu ulcera ţie albă, esofagită, gastrită, duodenită), echilibraţi hemodinamic, f ăr ă anemie, ar putea fi trata ţi ambulatoriu. Pacienţii cu stigmate recente de sângerare ar trebui urm ăriţi în secţia de gastroenterologie sau medicin ă internă. Necesită internare în secţia de terapie intensiv ă pacien ţii cu sângerare activă endoscopic ă, precum şi cei care au nevoie de monitorizare continu ă, resuscitare, intubare. Practic, aceste recomandări sunt respectate doar par ţial (atât în România cât şi în SUA – 28). Decizia de a urm ări în ambulatoriu o HDS nonvariceală, chiar formă medie sau uşoar ă, r ămâne una dificilă pentru clinician, cu toate c ă există studii ce argumenteaz ă acest lucru (52).

R E C O M A N D Ă R I (nivel A) Efectuarea în urgenţă a endoscopiei diagnostice şi terapeutice.

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ ADJUVANTĂ ÎN HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ NON-VARICEALĂ În HDS non-variceale şi în special în cele ulceroase recidivele hemoragice sunt frecvente (5-20%) (14). Pentru reducerea impactului hemoragiei acute şi diminuarea recidivelor hemoragice se folosesc 2 clase de medicamente: 1. medicamente antisecretorii; 2. substanţ e vasoactive: somatostatina, octreotid

1. Medicamente antisecretorii Fibrinoliza crescută din mucoasa gastroduodenal ă în ulcerul hemoragic poate fi diminuat ă prin scăderea acidităţii gastrice, ştiut fiind că agregabilitatea plachetar ă şi stabilitatea cheagului de fibrină au nevoie de un pH sus ţinut peste 6 (55). La început pentru ob ţinerea unui pH gastric ridicat

10


s-au folosit inhibitorii receptorilor H2. Dou ă metaanalize, ambele cu antagoni şti H 2 (una realizat ă în 1985 de Collins şi Langman (56) – care a inclus 27 trialuri randomizate cu peste 2.500 de pacien ţi şi alta în 2000 de Selby (57) care a inclus 21 trialuri randomizate cu 3.566 de pacien ţi) au ar ătat rezultate discordante, nu întotdeauna statistic semnificative, cu privire la îmbun ătăţirea procentului de resângerare, mortalitate şi chirurgie în urgen ţă. Levin et al în 2002 (58) într-o metaanaliz ă asupra rolului antagonistilor H2 în ulcerul peptic hemoragic demonstreaz ă că administrarea i.v. a inhibitorilor H2 nu reuşeşte s ă îmbunătăţească statistic semnificativ parametrii enumera ţi anterior probabil datorită imposibilităţii de a reduce semnificativ şi susţinut aciditatea. Locul inhibitorilor receptorilor H2 a fost luat de inhibitorii pompei de protoni (IPP) care, în plus, nu determin ă toleran ţa receptorilor. IPP şi-au dovedit superioritatea comparativ cu anti H2 în HDS nonvariceală (59). Primul studiu randomizat care susţine beneficiul IPP în ulcerul peptic hemoragic a fost publicat de Khuroo în 1997 (60). Acesta a ar ătat că omeprazolul administrat 40 mg x 2/zi determin ă în HDS acută scăderea resânger ării şi a necesităţii intervenţiei chirurgicale comparativ cu placebo (9% respectiv 35% şi 7% respectiv 24%). De semnalat faptul că în studiul lui Khuroo nu s-a efectuat endoscopie digestiv ă superioar ă premergător administr ării IPP. Un studiu cunoscut este şi cel prospectiv al lui Lau pe 240 de pacien ţi cu ulcer peptic cu hemoragie activ ă sau stigmate de sângerare recent ă (61). Aceşti pacienţi au beneficiat de biterapie endoscopică plus tratament cu IPP sau placebo. Sângerarea recurent ă a fost de 6,7% în grupul care a primit omeprazol şi de 22,5% în cel care a primit placebo, al ături de terapie hemostatică endoscopic ă. Majoritatea resânger ărilor au fost în primele 72 ore. Nu există studii care să compare eficienţa IPP oral versus administrarea i.v., iar doza optimă nu poate fi stabilit ă cu certitudine. Totuşi, IPP administraţi injectabil în bolus 80 mg urmat de perfuzie 8 mg/or ă 72 ore determin ă reducerea imediat ă şi de lungă durată a acidităţii gastrice, comparativ cu administrarea oral ă de IPP

care produce inhibi ţia secreţiei gastrice acide dup ă 48-72 ore (62). Este necesar bolusul pentru inhibarea rapidă şi completă a pompei de protoni, iar perfuzia continuă pentru menţinerea constantă a concentraţiei IPP în sânge şi a pH-ului peste 6 mai mult de 24 ore (timpul de înjum ătăţire al IPP este în jur de o or ă) (63). Administrarea de IPP iv (bolus şi perfuzie continuă 72 ore) asociată cu tratament endoscopic al ulcerului hemoragic conduc la sc ăderea recidivelor hemoragice, necesarului de transfuzii şi a duratei spitalizării (12,13,64,65). În ulcerul peptic hemoragic după terapie endoscopic ă + bolus IPP 80 mg + perfuzie continuă 72 ore cu IPP se recomand ă continuarea tratamentului cu IPP p.o. întrucât există riscul de resângerare la întreruperea tratamentului i.v. (13). Acesta este momentul optim al iniţierii tratamentului infecţiei asociate (dac ă există) cu Hp. S-a dovedit că, infecţia cu Hp este factor de risc independent pentru resângerare, dar nu este implicat ă în sângerarea imediată (12,55,66). O altă problem ă important ă este cea a momentului iniţierii tratmentului cu IPP: înainte sau după efectuarea endoscopiei. Administrarea de IPP se face imediat dup ă constatarea şi evaluarea HDS înaintea examenului endoscopic (67,68).

2. Substanţe vasoactive Somatostatina şi omologul ei sintetic octreotidul diminuă fluxul portal venos şi pe cel arterial în

stomac şi duoden şi conservă fluxul renal (69,70). Metaanaliza a 14 studii pe 1829 pacien ţi cu HDS non-variceală a ar ătat următoarele: sandostatina sau octreotidul comparativ cu inhibitorii H2 sau placebo scad riscul de continuare a sânger ării şi de resângerare (71). Aceste substan ţe sunt mai active în ulcerul peptic hemoragic comparativ cu celelalte cauze de hemoragii non-variceale. Aceste rezultate pozitive nu sunt statistic semnificative. Metaanaliza lui Bardou precum şi alte studii randomizate au ar ătat că nici somatostatina, nici octreotidul nu au rezultate superioare terapiei hemostatice endoscopice (53, 70, 72-75).


11

RECOMANDĂRI •

•

• •

•

Inhibitorii H2 nu reduc frecven ţa resânger ării, necesarul de chirurgie în urgen ţă şi mortalitatea (nivel A). Tratamentul cu IPP se începe imediat dup ă constatarea HDS, dacă nu se poate efectua imediat EDS (nivel B). Doza recomandată: bolus 80 mg, urmat de perfuzie continuă 8 mg/h, 72 ore (nivel B). După 72 h se continu ă cu IPP pe cale orală, moment în care se introduce, dac ă este necesar ă, terapia infecţiei cu Hp (nivel B). Nu se recomandă în mod obişnuit terapia cu substanţe vasoactive (somatostatin, octreotid) (nivel A).

TRATAMENTUL ENDOSCOPIC AL HEMORAGIEI DIGESTIVE NON-VARICEALE Tratament endoscopic necesit ă numai leziunile cu sângerare activ ă, cu un risc crescut de resângerare (stadiul I, IIA şi B Forrest), aşa cum demonstreaz ă studiile şi metaanalizele publicate (76,77). Celelalte leziuni nu au nevoie de tratament endoscopic aşa cum se recomand ă din 1989 (53). Tehnicile de tratament endoscopic hemostatic pot fi împăr ţite în 3 categorii: prin injectare, coagulare sau tehnici mecanice (74). Injectarea de substan ţe variate (soluţie salină, adrenalin ă 1/10000, substanţe sclerozante, alcool, trombină, fibrină, cyanoacrilat) determină tamponadă locală, alterare tisular ă cu tromboză şi scleroză locală, iar trombina şi cyanoacrilatul formeaz ă o barier ă la locul injectării (75). Pentru adrenalin ă sunt studii, puţine de altfel, care coreleaz ă obţinerea hemostazei de un volum mai mare injectat (78). Hemostaza prin coagulare include electrocoagularea (mono, bi şi multipolar ă), termocoagularea, fotocoagularea cu laser Nd YAG (puţin folosită în prezent) şi din 1994 coagularea cu argon plasm ă (79-81). Tehnicile mecanice ale hemostazei includ clipurile, ligatura elastic ă şi cea cu anse detaşabile (82).

A) Ulcerul peptic hemoragic Ulcerul peptic reprezint ă cea mai frecventă cauză de sângerare non-variceal ă. Terapia endoscopică pentru ulcerul peptic hemoragic a fost

studiată în numeroase trialuri randomizate care au constatat că tratamentul, indiferent dac ă este prin injectare, termal sau mecanic, este superior placebo în obţinerea hemostazei (83-91). Nici una din metode, individual, nu este superioar ă alteia din punctul de vedere al succesului hemostazei în ulcerul peptic hemoragic (92-95). Calvet X. et al face o metaanaliză a datelor apărute în literatur ă între 1990-2000 şi compar ă monoterapia (injectare de adrenalin ă 1/10.000) cu biterapia (injectare de adrenalin ă plus injectare de substanţă sclerozantă sau injectare de adrenalin ă plus coagulare bipolar ă sau injectare de adrenalin ă plus clipare endoscopică) în ulcerul hemoragic. Au fost analizate 16 studii selectate, cu un total de 1.673 pacienţi. Rezultatele acestei recente metaanalize arată că adăugarea unei a doua tehnici endoscopice hemostatice la injectarea cu adrenalin ă reduce sângerarea de la 18,4% la 10,6%, necesitatea chirugiei în urgen ţă de la 11,3% la 7,6% şi mortalitatea de la 5,1% la 2,6%. Acest lucru este valabil pentru toate grupurile de pacien ţi dar mai ales pentru pacien ţii cu risc crescut (vârstnici şi comorbidit ăţi) (96) şi este propor ţional cu experienţa endoscopistului terapeut (96). O problemă controversat ă este atitudinea faţă de cheagurile aderente din ulcerul peptic hemoragic (în clasificarea Forrest clasa II B) în care resângerarea este de 10-33% cu o medie de 22%. Acest procent mare de resângerare a determinat


12

schimbarea permanent ă a opticii de tratament, de la recomandarea de conduit ă din anii 1990 – de spălare uşoar ă a leziunii şi intervenţie endoscopică în cazuri selecţionate (97), la conduita din 2004, mai agresivă, care recomandă îndepărtarea mecanică a cheagurilor şi terapie termal ă a stigmatelor acoperite de acestea (41). Îndep ărtarea cheagului poate însemna un nou episod hemoragic şi de aceea se face cu precau ţie în următorii timpi: se injectează adrenalin ă prin cheag, sau în cele patru cadrane care-l delimiteaz ă; după care mecanic (ansă de polipectomie) se îndep ărtează cheagul şi se continuă hemostaza prin coagularea termal ă a vaselor vizibile (41,97). Atitudinea conservatoare faţă de cheagul aderent, sprijinit ă de unele studii la sfâr şitul anilor 90 (97), este contrabalansat ă de studii noi (98-100) care arat ă că terapia endoscopică reduce semnificativ resângerarea comparativ cu terapia medicamentoas ă.

Terapia mecanic ă, prin folosirea de clipuri la

nivelul vaselor vizibile, ca metodă hemostatic ă unică sau continuată cu alte tehnici, a fost folosit ă în numeroase trialuri cu rezultate promiţătoare (101-103). Într-un recent trial controlat randomizat pe un lot relativ mic de pacienţi - 47, tehnica hemostazei prin clipare a avut rezultate similare cu terapia combinat ă (injectarea cu adrenalin ă şi electrocoagulare bipolar ă) (104). Într-un alt studiu randomizat în ulcerul peptic cu sângerare activ ă, hemostaza cu clipuri a fost găsită superioar ă injectării de soluţie salină hiperton ă şi adrenalină (105). Sunt necesare studii viitoare care s ă demonstreze superioritatea hemostazei prin tehnica clip ării; în prezent aceasta este recomandat ă în caz de eşec al terapiei termale prealabile, atunci când exist ă risc crescut de perforaţie sau coagulopatie (105).

RECOMANDĂRI • • •

•

•

•

Terapia cu IPP şi a infecţiei cu Hp a fost tratat ă în capitole separate. Beneficiază de tratament endoscopic ulcerele hemoragice Forrest IA,B, II A,B ( nivel A). Monoterapia prin oricare din tehnicile de hemostaz ă este superioar ă tratamentului placebo, eficienţa metodelor de monoterapie fiind comparabil ă indiferent de tehnic ă (nivel A). Biterapia este superioar ă monoterapiei, determinând reducerea recuren ţei hemoragice, a chirurgiei în urgen ţă şi a mortalităţii în toate cazurile şi în special la pacienţii în vârstă cu comorbidit ăţi (nivel A). Succesul terapeutic este direct propor ţional cu experienţa endoscopistului terapeut. Se recomand ă alegerea metodelor de hemostaz ă în funcţie de experien ţa personală şi dotarea centrului (nivel D). Atitudinea modernă faţă de cheagul aderent (ulcerul hemoragic Forrest stadiul II B) este agresivă: îndepărtare mecanică a cheagului dup ă injectare de adrenalin ă urmată de hemostaz ă prin tehnici termale (nivel C).

B) HDS non-variceal ă, non-ulceroasă Sindromul Mallory Weiss Hemoragia în sindromul Mallory Weiss are o prevalen ţă de 5-15% (106). În 90% din cazuri se autolimitează. Rar, când hemoragia continu ă, sunt indicate cu succes metode de hemostaz ă endoscopică: injectarea endoscopic ă de adrenalină, clipuri, ligatur ă (107-108). În sângerarea necontrolat ă de metodele endoscopice se impune interven ţia chirurgicală (108). Nu sunt trialuri randomizate comparative în legătur ă cu eficienţa diferitelor metode de hemostază endoscopic ă.

HDS nonvariceale prin anomalii vasculare Boala Dieulafoy (exulcera ţ ia simplex ) este responsabilă de hemoragii masive dificil de diagnosticat şi de tratat. Este o ectazie submucoas ă arterială localizată cel mai frecvent în por ţiunea proximală a stomacului. Metoda de tratament endoscopic va fi aleas ă de către terapeut în func ţie de experienţa şi dotarea din departamentul în care lucrează. Pentru această afecţiune nu există studii randomizate prospective care să stabilească eficienţa maximă a uneia sau alteia din metodele de hemostază endoscopic ă (109-111). Singura observa ţie


care rezultă din aceste studii este că injectarea de adrenalin ă se însoţeşte de o frecvenţă crescută de resângerare (110,111). Ectazia vasculara antral ă, telangiectazia ereditar ă Rendu Osler, angiodisplaziile benefi-

ciază de tratament endoscopic. Se pot folosi: coagulare cu argon plasm ă (112) (metodă de elecţie în leziunile întinse în suprafa ţă), fotocoagulare laser (113-115), ligaturi elastice (113, 116) şi mai puţin termocoagularea cu risc de a induce o nouă hemoragie. Nu exist ă în prezent trialuri prospective care să compare metodele de tratament în hemoragia acut ă indusă de malformaţiile vasculare. Patologia tumorală Patologia tumoral ă este responsabilă de până la 5% din HDS active non-variceale (14).

13

Conduita în aceste leziuni nu este standardizată datorit ă în primul rând heterogenit ăţii leziunilor (14). Sunt citate: injecţiile endoscopice hemostatice vasoconstrictoare (adrenalina 1/10.000), sclerozante (alcool absolut), necrozante (polidocanol) sau coagularea cu argon plasm ă. Hemostaza poate fi paliativă sau o „punte” pentru interven ţia chirurgicală. Patologia iatrogena Reprezintă o entitate etiologică relativ nouă, dezvoltată paralel cu tehnicile endoscopice terapeutice (colangiopancreatografie retrograd ă endoscopică, polipectomie, mucosectomie). În aceste situaţii nu există o terapie standardizat ă, cel mai frecvent fiind folosite: injec ţii hemostatice vasoconstrictoare cu adrenalin ă, clipuri şi argon plasma (112, 117).

RECOMANDĂRI •

•

•

În HDS non-variceală, non-ulceroas ă terapia endoscopic ă (nestandardizat ă) şi-a dovedit eficacitatea (nivel C). Dacă în angiodisplazii se prefer ă coagularea cu argon plasm ă (nivel C) în restul leziunilor nu există o tehnică endoscopic ă standardizată. Hemostaza va fi efectuată în funcţie de experienţa endoscopistului şi dotarea centrului (nivel D).

ENDOSCOPIA „SECOND LOOK” Endoscopia de control („second look”) este endoscopia efectuată în primele 24-72 ore de la cea iniţială (68). Este şi în prezent o problem ă controversată, cu date incoerente pentru a fi recomandat ă în practica curentă. Nu există în prezent un consens asupra indica ţiilor endoscopiei „second look”. Există centre care o practic ă de rutină. În altele se efectuează numai în cazuri selecţionate (dacă nu s-a identificat sursa sânger ării, dacă hemoragia continu ă sau pacientul are factori de risc pentru resângerare) (68, 118120). Datorită procentului ridicat de recuren ţă hemoragic ă (20%) după hemostaza iniţială endoscopică – în prezent se caută o soluţie strategică

care să diminue acest procent cu un raport costeficienţă convenabil. Într-un studiu relativ recent Spiegel (118) a urmărit eficienţa a 4 strategii dup ă hemostaza endoscopic ă iniţială pentru ulcer peptic hemoragic: 1. endoscopie de control dac ă apar semne clinice de resângerare; 2. administrare i.v. de IPP şi endoscopie de control dacă apar semne clinice de resângerare; 3. endoscopie de control în toate cazurile; 4. endoscopie de control la pacien ţi selecţionaţi cu risc înalt de resângerare (comorbidit ăţi, ulcere bulbare posteroinferioare, ulcere > 2 cm, stare de şoc etc.).


14

Analizând aceste 4 posibilităţi s-a putut trage concluzia următoare: endoscopia de control în cazuri selecţionate cu risc înalt de sângerare reduce resângerarea, scade num ărul intervenţiilor chirurgicale şi al deceselor. Administrarea i.v. de IPP scade la jumătate nevoia unei endoscopii de control. Patru trialuri randomizate prospective efectuate înaintea studiului lui Spiegel care urm ăresc eficienţa endoscopiei de control dup ă hemostaza endoscopic ă ajung la acelea şi concluzii (119-122). Există însă şi studii randomizate care arat ă că endoscopia « second look » nu este eficace şi nu

face decât să crească nejustificat numărul de proceduri şi complicaţiile legate de o nou ă instrumentare (123). Diagnosticul endoscopic precoce împreun ă cu terapia hemostatic ă endoscopic ă şi administrarea i.v. de IPP reuşesc în propor ţie de 80-90% s ă opreasc ă sângerarea, s ă reducă recuren ţa hemoragică şi în final să scadă mortalitatea. Cu toate acestea este important s ă recunoa ştem că există în unele situaţii o limitare a succesului hemostazei endoscopice, iar actele de eroism pentru evitarea intervenţiei chirurgicale nu reu şesc totdeauna.

RECOMANDĂRI •

•

Recomand ăm endoscopia de control în urm ătoarele situaţii: - dacă iniţial nu am decelat sursa sânger ării (nivel B); - dacă apar semne clinice sau biologice de resângerare ( nivel A); Nu se recomandă second look-ul de rutină în toate cazurile de HDS non-variceală întrucât cresc costurile şi nu există beneficii majore (nivel A).

LOCUL CHIRURGIEI ÎN HEMORAGIA DIGESTIV Ă SUPERIOARĂ ACTIVĂ NON-VARICEALĂ Abordarea oricărui pacient cu HDS nonvariceală se face de către o echipă mixtă, care să includă gastroenterolog, chirurg şi medic de terapie intensivă. Intervenţia chirurgicală în urgenţă se practică în caz de HDS sever ă în care EDS nu se poate efectua sau hemostaza endoscopică eşuează. Recurenţa hemoragic ă după hemostaza endoscopică poate apare în 14-20% din cazuri (124). În această situaţie se poate încerca o nou ă

hemostaz ă endoscopic ă care poate fi definitivă sau poate fi o “punte” (reechilibrare hemodinamic ă, tratamentul comorbidit ăţilor) către chirurgia electiv ă sau se poate trece direct la interven ţia chirurgicală în urgenţă. Lau, comparând cele dou ă eventualit ăţi, arată eficienţă asemănătoare în obţinerea hemostazei definitive în ambele loturi (cu u şoar ă superioritate a tratamentului chirurgical), dar cu un procent mai mic al complica ţiilor în lotul tratat endoscopic (125).

RECOMANDĂRI •

•

•

Orice pacient cu HDS non-variceal ă va fi preluat de o echip ă mixtă, formată din gastroenterolog, chirurg şi medic de terapie intensiv ă (nivel D); Intervenţie chirurgicală în urgenţă în HDS sever ă în care EDS nu se poate efectua sau tratamentul endoscopic e şuează (nivel D); În condiţiile recurenţei hemoragice se recomand ă o nouă hemostaz ă endoscopică şi dacă aceasta eşuează se efectuează în urgenţă interven ţie chirurgical ă (nivel B).


15

BIBLIOGRAFIE 1.

2.

3.

4. 5.

6.

7.

8.

9.

10. 11.

12.

Eisen GC et al. An algorithmic approach to upper gastrointestinal bleeding, Gastrointest Endosc 2001; 53: 853-8. Doncrockey, Sleisenger M. Gastrointestinal bleedth ing , Gastrointestinal and Liver Disease, 7 Edition, 2002, 211-225. Barkun A et al. Consensus recomandations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Am Intern Med 2003, 139-843-857. Laine L at al. Bleeding peptic ulcer, N Engl J Med 1994, 311: 717-727. Van Leerdam ME et al. Acute upper gastrointestinal bleeding: did anything change? Time trend analysis of incidence and outcome of acute upper gastrointestinal bleeding between 1993/1994 and 2000. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1494-1499. Higham J et al. Recent trends in admission and mortality due to peptic ulcer in England: increased frequency of haemorrhage among other subjects, Gut 2002, 50: 460-4. Pratf et al, Prise en charge des hémorragies digestives d’origine ulcereuse en 2004, Hepato Gastro, 2 (11), 95-97. Huang Jo et al. Role of Helicobacter Pylori infection and non steroidal anti inflamatory drugs in peptic ulcer disease: a meta analysis. Lancet 2002; 359: 14-24. Thomopoulos KC et al. Changes in aetiology an clinical outcome of acute upper gastrointestinal bleeding during last years. Eu J Gastroenterol Hepatol 2004; 16:177-182. Aabakken L, Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Endoscopy 2005, 37(3): 195-200. Goldiş A, Pascu O, Tabagiu S et al. Studiu prospectiv multicentric privind mortalitatea prin hemoragii digestive superioare – date preliminare. Revista pentru Educaţ ie Medical ă Continuă 2004 vol. 3, nr. 3. British Society of Gastroenterology, Guidelines for

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

the management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding , 2002; pp 2-3.

28.

13. Clinical Guidelines: Consensus Recomandation for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal bleeding, 2003, American College of Physicians 14. Huang C. S. et al. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, Gastroenterol Clin N Am 2003; 23: 1053-54 15. Grenvick et al. Textlook of critical care, 4th edition, Philadelphya, W. B. Saunders, Company, 40-44. 16. Holman RAE, Davis M. Value of centralined approach in the management of haematemesis and moelena;experience in a a district general hospital. Gut 1990; 31: 504-8 17. Zimmerman J. et al. Predictors of mortality in patient admitted to hospital for acute upper gastrointestinal

29.

30.

31. 32.

33.

haemorrhage, Scand J Gastroenterol 1995; 30: 327-31 [PMID: 7610347] Zimmerman J. et al. Predictors of mortality in hospitalized patients with secondary gastrointestinal haemorrhage. J Intern Med 1995; 237-331-7 [PMID: 7891055] Perg CL et al. Characteristic of patients with bleeding peptic ulcer requiring emergency endoscopy and agressiv treatment. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1811-4 [PMID:7947673] Corely DA et al. Early indicators of prognosis in upper gastrointestinal haemorrhage, Am J Gastroenterol 1998; 93: 336-40 [PMID: 9517635] Vreeburge et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in Amsterdam area :incidence, diagnosis and clinical outcome. Am J Gastroenterol 1997; 92: 236-43 [PMID: 9040198] Hussain H et al. Clinical scoring system for determining the prognosis of gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2000; 29: 445-64 [PMID:10836189] Jaramillo JL. et al. Prediction of the further haemorrhage in bleeding peptic ulcer. Am J Gastroenterol 1994; 89: 2135-8 [PMID: 7977228] Lin HJ et al. Natural history of bleeding peptic ulcers with a tight adherent blood clot, a prospective observation; Gastrointest Endos 1996; 43: 470-3 [PMID: 8726760] Haz JA et al, Weingarten SR et al, Prospective evaluation of a clinical guideline recommending hospital length of stay in upper gastrointestinal tract haemorrhage, JAMA 1997; 278: 2151-8 Bjorkman D J et al. Urgent vs. elective endoscopy for acute nonvariceal upper-GI bleeding : an effectiveness study Gastrointest endoscopy, vol 60, no 1, 2004. 3-4 Silverstein FE et al, The national ASGE survei on upper gastrointestinal bleeding. Clinical prognostic factors. Gastrointest Endosc 1981;80-93 Rockall T.A. et al. Risk assessment after upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996;38:316-21. Hsu PI. et al. Bleeding peptic ulcer- risk factors for rebleeding and sequential changes in endoscopic findings. Gut 1994; 35: 746-9 [PMID:8020797] Chung IK. et al, Endoscopic factors predisposing to rebleeding following endoscopic haemostasis in bleeding peptic ulcers. Endoscopy 2001; 33: 969-75 [PMID:11668406] Wong CK. What is the pulsed Doppler US probe and how should be used this?AGA postgraduate course, Vreeburg EM et al. Validation of the Rockall risk scoring system in upper gastrointestinal bleeding, Gut 1999; 44: 331-5 [PMID:10026316] Sanders DS et al. Prospective validation of the Rockall risk scoring system for upper GI

16

34.

35. 36. 37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.


haemorrhage in subgroups of patients with varices and peptic ulcers, Am J Gastroenterol 2002; 97: 650-5 [PMID:11922558] Rockall T.A.et al. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in United Kingdom. Steering Committee and members of the National Assoc of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. BMJ 1995; 311: 222-6. Forrest Jan. Endoscopy in gastrointestinal bleeding, Lancet 1974;2:394-7. Felix W Leung. The venerable nasogastric tube, Gastrointestinal Endoscopy vol 59, 2; 2004: 255-259 Aljebreen A.M et al. Nasogastric tube predicts highrisc endoscopic lesions in patients with acute upperGI bleeding, Gastrointestinal Endoscopy vol 59, 2, 2004: 172-178 Jensen DM, MachicadoGA. Diagnosis and treatment of severe hematochezia. Gastroenterology 1998; 95: 1569-74. Cuellar RE et al, Gastrointestinal tract haemorrhage. The value of a nasogastric aspirat. Arch Inter Med 1990;150:1381-84 Coffin B et al, Eritromicin improves the quality of EGD in patients with acute upper gastrointestinal bleeding: a randomized controlled study, Gastrointest Endosc 2002; 56: 174-178. Grace H. Elta, American Society for Gastrointestinal Endoscopy-Annual Postgraduate Course Endoscopic Approach. Upper gastrointestinal bleeding, 2004; 30-35. Peters T.L. Erythromycin anal other macrolides as a prokinetic agents. Gastroenterology 1993; 105: 2886-99. Cipolletta L et al. Outpatients management for low risk nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: a randomized controlled trial, Gastrointest Endosc 2002; 55: 1-5 (PMID: 11756905). Lin HJ et al. Early or delayd endoscopy for patients with peptic ulcers bleeding. A prospective randomized study. J Clin Gastroenterol 1996; 22: 267-71 (PMID: 8771420). Lee JG et al. Endoscopy-based triage: significantly reduces hospitalisation rates and costs of treating upper gastrointestinal bleeding: a randomised controlled trail, Gastrointest Endosc 1999; 50: 75561 (PMID: 10570332). Mc Ginn FP et al. A prospective comparative trial between early andoscopy and radiology in acute upper gastrointestinal haemorrhage, Gut 1975; 16: 707-13. Peterson WL et al. Routine early endoscopy in upper gastrointestinal tract bleeding: a randomised controlled trial, N Engl J Med 1981; 304: 925-9. Chak A et al. Effectiveness of endoscopy in patients admitted to the intensive care unit with upper gastrointestinal haemorrhage. Gastrointest Endosc 2001; 53-6-13 (PMID: 11154481).

49. Hay JA et al. Prospective evaluation of a clinical guidelinesrecommending hospital lengh of stay in upper gastrointestinal tract haemorrhage. JAMA 1997; 278: 2151-6. 50. Gralnek JM. Incremental value of upper endoscopy for triage of patients with acute non variceal upper gastrointestinal haemorrhage. Gastrointest Endosc 2004, no 1; pp 9-15. 51. Brullet E et al. A randomized study of the safety of outpatient care for patients with bleeding peptic ulcer treated by endoscopic injection, Gastrointest Endosc 2004, no 1, vol 60: 15-20. 52. Lee GJ. Urgent endoscopy: does matter if they don’t listen us? Gastrointest Endosc 2004, no 1, vol 60: 94-95. 53. Bardou M et al. A Newer endoscopic therapies decrease both rebleeding and mortality in high risk patients with acute peptic ulcers bleeding: a series of metaanalyses (Abstract). Gastroenterology 2003; 123-A39. 54. Bardou M et al, A high dose proton pump inhibition decrease both rebleeding and mortality in high risk patients with acute peptic bleeding. A series of metaanalyses (Abstract). Gastroenterology 2003; 123-A625. 55. Gilles Lesur, B.Bour, Inhibiteurs de la pompe à protons et hémorragies digestives hautes; Gastroenterol Clin Biol 2005;29:137-139 56. Collins R, Langman M , Treatement with histamine H2 antagonists in acute upper gastrointestinal hemorrhage. Implication of randomized trials. N Engl J Med , 1985; 313:660-6. 57. Selby NM, Kubba AK, Acid suppression in peptic ulcer haemorrhage: a “meta-analysis”. Aliment Pharmacol Ther 2000,14:119-26. 58. Levin JE et al. Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1376-42. 59. Gilbert JP, Gonzales L, Calvet X. Proton pump inhibitors versus H2-antagonists: meta-analysis of their efficacy in treating bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:917-926. 60. Khuroo MS et al, A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer, N Engl J Med 1997;336:1054-1055. 61. Lau JYM, Effect of intravenous omeprazol on recurent bleeding after endoscopic treatement of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000; 343: 310-316. 62. Van Renslurg CJ et al. Intragastric pH during continous infusion with pantoprasol in patients with bleeding peptic ulcer. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2635-41. 63. Freston JW et al, Effect on 24 hours intragastric pH: A comparation of omeprazol administrated nasogastrically in apple juice and pantoprazol administrated intravenously. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2058-65.


64. Barkun AN, High-dose intravenous proton pomp inhibition following endoscopic therapy in acute management of patients with bleeding peptic ulcers in USA and Canada: a cost-effectiveness analysis. Aliment Pharmacol Ther 2004, 19:591-600. 65. Zeal PJ et al, Meta-analysis of proton pomp inhibitors in treatement of bleeding peptic ulcers. Am Pharmacother 2001;35:1528-34 [PMID:11793613]. 66. Schilling D et al, Helicobacter Pylori infection does not affect the early rebleeding rate in patients with peptic ulcer bleeding after successful endoscopic haemostases : a prospective single center trial. Endoscopy 2003;35:393-6. 67. Enns R et al, Cost effectiveness in Canada of intravenous proton pomp inhibitors for all patients presenting with acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2003;171-9. 68. Shireen AP et al, Diagnostic and Therapeutic Options in the Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Current Gastroenterology Reports 2003;5:476-481. 69. Saruc M. et al. Somatostatin infusion anal hemodynamic changes in patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: a pilot study, Med Sci Monit 2003;9:84-7. 70. Lin H. J. Et al. Octreotide for arrest of peptic ulcer haemorrhage: a prospective, randomised controlled trial. Hepatogastroenterology 1995;42:856-60 71. Imperiale T. F. et al. Samostatin or octreotide compared with H2 antagonists and placebo with management of acute nonvariceal upper gastrointestinal tratament haemorhage: a metaanalyses, Ann Intern Med 1997; 127:1062-71 [PMID:9412308]. 72. Coraggio F et al. Somatostatin in the prevention of recurrent bleeding after endoscopic hoemostates of peptic ulcer haemorrhage: a preliminy raport. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 673.6 [PMID:9744696]. 73. Okan A. et al. Somatostatin and ranitidine in the treatment of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: a prospective randomized, double blind controlled study Hepatogastroenterology, 2000; 47: 1325-7 [PMID:9744696]. 74. ASGE guidelline: The role of endoscopy in acute nonvariceal upper GI hemorrhage. Gastrointestinal Endoscopy 2004:60(4):497:498. 75. Pascu O, Draghici A, Acalovschi I. The effect of endoscopic hemostasis wiyh the alcohol on the mortality rate of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. A randomized prospective study. Endoscopy 1989 ; 21 : 53-55. 76. Sacks HS et al. Endoscopic hemostasis: an effective therapy for bleeding peptic ulcer. JAMA 1990; 204: 494-9 [PMID:2142225]. 77. Cook D et al. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-

17

analysis, Gastroenterology 1992; 102: 139-48 [PMID: 11530782] 78. Lin HJ et al, A prospective randomized trial of large versus small volume endoscopic injection of epinephrine for peptic ulcer bleeding, Gastrointest Endosc 2002;55:615-619 79. Therapeutic endoscopy and bleedig ulcers. Natl Insr Health Consens Dev Conf Consens Statement

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

89. 90.

91.

92.

93.

94.

1989;7:1-7 [PMID:2677688] Johnson JH, Endoscopic risk factors for bleeding peptic ulcers, Gastrointest Endosc 1990 (suppl 5): 516-20 Vargo J et al, Clinical Applications of the Argon Plasma Coagulation, Gastrointestinal Endosc 2004; 59(1): 81-5 Hepworth C et al, Mechanical endoscopic methods of haemostasis for bleeding peptic ulcers: a revue Baillien’s Clinical Gastroenterology 2000;14(3):467476. Chung SC et al, Endoscopic injection of adrenaline for actively bleeding ulcers: a randomised trial. Br Med J (Clin Res Ed) 1988; 296: 1631-33. Oxner Rh et al, Controlled trial of endoscopic injection treatment for bleeding from peptic ulcers with visible vessels. Lancet 1992; 339: 166-8. Balarezo J et al, Endoscopic haemostasis by local injection of epinephrine and polidocanol in bleeding ulcer. A prospective randomized trial. Endoscopy 1998; 20: 289-91. Vallon AG et al, Randomised trial of endoscopic argon laser photocoagulation in bleeding peptic ulcers. Gut 1981; 22: 228-30. Rutgeerts P et al, Controlled trial of YAG laser treatment of upper digestive hemorrhage. Gastroenterology 1982; 83: 410-6. Freitas D et al, Controlled trial of lichid monopolar electrocoagulation in bleeding peptic ulcers, Am J Gastroenterol 1985; 80: 853-7. O’Brien JD et al, Controlled trial of small bipolar probe in bleeding peptic ulcers. Lancet 1986; I: 464-7. Laine L et al, Multipolar electrocoagulation in the treatment of active upper gastrointestinal tract haemorrhage. A prospective controlled trial. N England J Med 1987; 316: 161-7. Fullarton GM et al, Controlled trial of heater probe treatment in bleeding peptic ulcers. Br J Surg 1989; 76: 541-4. Rutgeerts P et al, Comparison of endoscopic polidocanol injection and YAG laser therapy for bleeding peptic ulcers. Lancet 1989; I: 1164-7. Rutgeerts P et al, Neodymium YAG laser photocoagulation versus multipolar coagulation for the treatment of severely bleeding ulcers: a randomized comparation. Gastrointest Endosc 1987; 33: 199-202. Mattewson K et al, Randomised comparation of Nd yag laser, heater probe and and no endoscopic

18


therapy for bleeding peptic ulcers. Gastroenterology 1990; 98: 1239-44. 95. Chung SC et al, Injection or heater probe for bleeding peptic ulcers. Gastroenterology 1991; 100: 33-7. 96. Calvet X et al, Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improve outcome in high risk bleeding ulcers. Gastroenterology 2004; 126-50. 97. Lau JY et al, The evolution of stigmate of hemorrhage in bleeding peptic ulcers: a sequential endoscopic study. Endoscopy 1998; 30: 513-8 (PMID: 9746158). 98. Freedman M, Value of stigmata in decision making in gastrointestinal hemorrhage; Bailliere’s Clinical Gastroenterology 2000; 14(3): 411-425. 99. Bleau Bl et al, Recurrent bleeding from peptic ulcer associated with adherent clot: a randomised study comparing endoscopic treatment with medical therapy. Gastrointest Endosc 2002: 56: 1-6 (PMID: 12085028). 100. Jensen DM et al, Randomised trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. Gastroenterology 2002; 123: 407-13 (PMDI: 12145792). 101. Chung JK et al, Comparation of the hemostatic efficacy of the endoscopic hemoclip method with hipertonic saline epinephrine injection and a combination of two for the management of bleeding peptic ulcers, Gastrointest Endosc 1999; 49: 13-8 (PMID 9869717) 102. Cipolleto L et al, Endoclips versus heater probe in preventing early reccurent bleeding from peptic: a prospective and randomised trail. Gastrointest Endosc 2001, 53: 147-5 (PMID: 11174282) 103. Gevers AM et al, A randomised trial comparing injection therapy with hemoclip and with injection combined with hemoclip for bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 2002; 55: 466-9. 104. Saltzman J et al, Prospective trial of endoscopic clips versus combination therapy in upper GI bleeding, Gastrointest Endosc 2004; 59: AB109. 105. Elta GH, Laine LA. Non-variceal gastrointestinal bleeding. AGA Postgraduate Course 2005: 559-564. 106. Katz PO et al,. Less frequent causes of upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 1993;22:875-884. 107. Morales P et al. Therapeutic alternatives for the Mallory Weiss tear. Curr Treat Options Gastroenterol 2003;6:75-83. 108. Myung SR et al. Severe Mallory Weiss tear after endoscopy treated by endoscopic banD ligation. Gastrointest Endosc 2000;52:99-100. 109. Schmulewitz N et al. Dieulafoy lesions: a revue of 6 years of experience at a tertiar referral center, Am J Gastroenterol 2004, 96:1688-94.

110. Nortoni D et al, Management and long term prognosis of Dieulafoy lesion. Gastrointest Endosc 1999, 50:762-7. 111. Parra Blanco A et al, Endoscopoic management of Dieulafoy lesion of the stomach: a case study of 26 patients, Endoscopy 1997, 29:834-9. 112. Ginsberg GC, Barrun AN et al. The argon plasma coagulator. Gastrointest Endosc 2002; 55: 807-10. 113. Wong RM et al, Endoscopic ligation for non esophageal variceal upper gastrointestinal haemorrhage, Endoscopy 1988; 30: 774-7 114. Sebastian S et al Review article: current therapeutic options for gastric vascular antral ectasia, Alinent Pharmacol ther 2003, 18: 157-65 115. Lalenz J et al, Bleeding watermeln stomach trated by laser photocoagulation, Endoscopy 1993; 25; 240-42 116. Dehs V et al, elastic band ligation for gastric angiodisplasia, Endoscopy 1996, 28:865 117. Wahal P J et al, Argon plasma coagulation in flexible gastrointestinal endoscopy pilot experiences, Endoscopy 1997; 29: 176-181 118. Spiegel BM et al, Minimizing recurrent peptic haemorrhage after endoscopic hemostasis: the cost effectiveness of compering strategics; Am J Gastroenterol 2003, 98(1): 86-97 119. Messmanh et al, Effect of programmed endoscopic fallow up examinations on the rebleeding of gastric or duodenal peptic ulcers treated by injectio therapy: a prospective, randomized controlled trial, Endoscopy 1998; 3 : 583-9 [PMID : 9826134] 120. Villanueva C et al, Value of second look endoscopy after injection therapy for bleeding peptic ulcer: a prospective and randomized trial. Gastrointest Endosc 1994; 40: 34-9 [ PMID 8163132] 121. Saeed Z A et al, Endoscopic retreatment compared whit surgery in patients with reccurent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999; 340: 751-6 [PMID: 10072409] 122. Marmor et al Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding is second look necessary? A metaanalises Gastrointest Endoscopy 2003; 57:62-7 123. Romagnuolo J. Routine second look endoscopy: ineffective, costly and potentially misleading. Can J Gastroenterol 2004; 18(6):401-404. 124. Barkun AN, Use of national endoscopic data base to determine the adoption of emergency pharmacological and endoscopic teechnologies in everyday care of patients with upper gastrointestinal bleeding: the RUGBE initiative (abstract). Am J Gastroenterol 2001; 96: 5261. 125. Lau JYW et al, Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999; 340: 751-56.

Tratamentul Hemoragiei Digestive Superioare Non Variceale

Recommend Documents