TRASTORNOS Y ORGANIZACIONES DE APARIENCIA NEUROTICA I. Psicopatología de las conductas del niño llamadas neuróticas En la base de cualquier síntoma infantil, neurótica o no, se halla el problema de la angustia. Las conductas patológicas, no son más que las diversas estrategias utilizadas por el niño para negociar esta A. Angustia y ansiedad en el niño Clínica de la angustia La angustia surge cuando la dotación madurativa del individuo no puede responder de forma adecuada a un tensión experimentada como amenazadora. En la clínica infantil hay que distinguir entre las manifestaciones preverbales de angustia y aquellas que surgen cuando el niño puede expresar mediante palabras lo que siente.
Angustia preverbal del bebe: La constatación de esta angustia depende mayormente de la capacidad de observación y empatía del adulto. Cada madre conoce el registro de los gritos de su bebe, que expresan cólera, el placer del balanceo, una llamada y a veces pánico. Los gritos de pánico se acompañan a menudo con grandes descargas motrices, testimonio del malestar del bebe. En lo que afecta a las otras manifestaciones de angustia en él bebe, se expresan ante todo mediante conductas somáticas.
Ansiedad del niño: El niño ansioso vive permanentemente con un vago sentimiento de aprensión, como si algo terrible fuera a suceder. Sobre este fondo ansioso, pueden sobrevenir episodios agudos, auténticos ataques de angustia, cuyo desencadenante puede ser cualquier hecho externo o interno. Episodio agudo de angustia: Cuanto más pequeño es el niño, más rico es el contexto o somático (vómitos, cefaleas, dolores abdominales, etc.) El niño parece aterrado, sudoroso, se resiste al “razonamiento”. Antes de los 7 -8 años solo la presencia de los padres es susceptible de calmar el acceso de angustia. Con el paso de la edad, el niño exterioriza su angustia mediante acciones. Hacia los 11-12 años, el resultado de la crisis de angustia será el paso al acto (crisis de cólera, exigencias insaciables, fugas, etc.) Manifestaciones hipocondríacas: el recurso al lenguaje del cuerpo es tanto más o frecuente y normal cuanto más pequeño es el niño. A partir de los 7-8 años puede observarse Inquietud permanente sobre la salud o una enfermedad eventual. Vaga fatiga que impide el trabajo e incluso el juego (especialmente deportes) Dolores o malestar de localización diversa: Cefaleas, trastornos visuales, nauseas, etc. Hay un elemento casi constante: la existencia de un importante contexto somático en la familia, o una enfermedad somática real.
B. Conductas fóbicas del niño Las fobias son temores no justificados frente a un objeto o una situación, cuya confrontación es para el sujeto el origen de una intensa reacción de angustia. En relación con la fobia el sujeto tiende a utilizar una estrategia defensiva, siempre idéntica o variable. En ella podemos describir las conductas de evitación, la utilización de un objeto contrafóbico o la técnica del zambullido. Los miedos Los miedos constituyen un factor casi constante en el transcurso del crecimiento. En las reacciones de miedo intervienen diversos factores:
La emergencia del sentimiento individual, de un yo que debe de ser preservado. El clima familiar. El miedo a los animales puede ser inducido por tanto por cobardía excesiva de los padres, aterrorizados en cuanto el niño se acerca a un animal.
El aprendizaje representa un papel importante, modulando en mayor o menor grado el estado afectivo que acompaña a la primera experiencia vivida.
La fobia se constituye cuando el miedo invade al Yo del niño y traba sus capacidades adaptativas y/o evolutivas. Conviene separar entre las fobias llamadas arcaicas o pregenitales y las fobias del periodo edípico. Si bien el síntoma aparentemente es el mismo, el estado de maduración del yo, los mecanismos defensivos disponibles y la relación de dependencia con el ambiente son totalmente diferentes. Fobias arcaicas pregenitales Se trata de miedos o angustias muy precoces, cuyo ejemplo más típico viene dado por la angustia ante un rostro extraño hacia el 8º mes. Entre los 6 y los 18 meses aparece el miedo a la oscuridad y a lo desconocido. En lo que concierne a las fobias arcaicas, señalaremos que solo par esencia de la madre puede tranquilizar al niño. No se da ningún trabajo psíquico de elaboración simbólica. El extraño es peligroso puesto que no es la madre. La realidad se convierte en persecutoria y peligrosa. La diferencia con las fobias edípicas radica en el trabajo psíquico del desplazamiento simbólico. Las fobias llamadas arcaicas corresponden así a la incapacidad del bebé para elaborar mentalmente de angustia. En algunos niños psicóticos hallamos fobias arcaicas de este estilo: la masividad de la angustia, la ausencia de contracatexis eficaces, la frecuencia de la descarga motriz como única salida posible a la angustia. Todos estos elementos caracterizan las fobias de tipo psicótico. Fobias de periodo edípico Es evidente que no existe una ruptura brusca, ni temporal, ni estructural, entre ambos tipos de fobias. La aparición de miedos en la segunda infancia (entre 2-3 y 6-7 años) parece ser debida a otros mecanismos mentales. A esta edad, la naturaleza de los objetos y situaciones fóbicas es casi infinita: animales, elementos naturales, paisaje urbano, personajes, enfermedad, etc. Evolución de las fobias En la mayoría de los casos, las fobias se atenúan o desaparecen, al menos en apariencia, hacia los 7-8 años. Algunos niños, prescindiendo de los casos de psicosis, conservan conductas fóbicas relativamente fijas hasta la adolescencia o más allá de la misma. Parece indiscutible que la actitud del medio tiene un papel preponderante en la fijación o no de esto comportamientos. A menudo, uno de los padres es fóbico a su vez. C. Conductas obsesivas del niño La obsesión de una idea que asedia al paciente, acompañada de una sensación de malestar y ansiedad, de la que no puede desprenderse. Se incluyen también los rituales o acciones compulsivas que realizan (ritos de lavado, verificación, etc.) contra los que el paciente lucha con menor o mayor angustia. Si bien es frecuentemente la existencia de rituales en los niños, las auténticas ideas obsesivas son más raras. Rituales obsesivos Representan el primer estadio genético en la aparición de las conductas obsesivas. Hay un vínculo directo entre las primeras interacciones del bebe con su medio y la repetición y el aprendizaje resultante de estas. Los rituales son, pues, conductas banales, a menudo asociados a las fobias o sucediendo a estas. Al igual que ellas, desaparecen habitualmente hacia los 7-8 años. En algunos niños persisten rituales específicos, organizados con frecuencia alrededor de la limpieza: lavado de manos, de vasos, necesidades repetidas, etc. En cierto número de ellos, los comportamientos ritualizado se integran en un medio familiar muy obsesionado, en el que a menudo son tolerados sin problemas, o incluso favorecidos. Otras veces los rituales obsesivos parecen representar tentativas más o menos desesperadas de contención de las pulsiones experimentadas como peligrosas o destructivas. El significado
primordial de estos rituales parece consistir en mantener el entorno idéntico e invariable y asegurar dicha inmovilidad. Cuando esto ocurre, estamos acerca de las organizaciones psicóticas, donde abundan las conductas ritualizadas. Finalmente, algunas conductas motrices específicas, como los tics, han sido asimiladas como síntomas obsesivos. Podemos decir que es frecuente observar la asociación de tics y rasgos de conducta obsesiva, sobre todo cando una lucha ansiosa procede a la descarga motriz. Ideas obsesivas Se dan en el preadolescente o el adolescente. Se trata de pensamientos conjurados o ideas obsesivas. D. Conductas histéricas del niño Generalidades: epidemiologia Los síntomas histéricos son raros en el niño: apenas se dan algunos casos anuales en los servicios hospitalarios. La frecuencia aumenta a partir de los 11-12 años, especialmente en las niñas. A partir de los 14-15 años, podemos encontrar sintomatologías histéricas parecidas a las halladas en el adulto. Síntomas histéricos Las conversiones son síntomas típicos de la patología adulta, muy raras en el niño, cuando se presentan se trata siempre de conversiones que afectan el aparato locomotor, especialmente al caminar. El impedimento siempre es burdo y puede desaparecer cuando el niño esta acostado o no es observado. Son raros los trastornos de sensibilidad. El resto de los síntomas duraderos descritos en el niño están representados por la hipoacusia, la amaurosis o la ceguera, la afonía o el mutismo. Manifestaciones agudas Son variables y frecuentes que las conversiones. Las crisis de agitación, las fugas, los llamados estados crepusculares, el sonambulismo, suelen ser asociados en seguida con la histeria, a veces sin rigor alguno y por simple analogía con la clínica adulta. Tales diagnósticos deben ser aceptados con reserva. Rasgos de personalidad histérica Hipótesis psicopatológicas E. Inhibición La inhibición escolar en concreto es uno de los motivos más frecuentes de consulta de niño entre los 8 y los 12 años. La inhibición puede afectar a todos los sectores de la vida infantil, tanto a los comportamientos socializados como a las conductas mentalizadas. Inhibición de las conductas externas y socializadas Todos los grados de inhibición pueden manifestarse a través de la conducta. Hay inhibiciones más importantes: niños siempre aislados que no osan acercarse a los demás, sean niños o adultos. No juegan en el patio de la escuela, se quedan en la casa en los días de asueto y rehúsan las actividades de grupo. En su grado máximo, tenemos el cuadro de mutismo extrafamiliar. En la mayoría de estos casos la familia habla de timidez. Cuando esta es grave, puede interferir los procesos de socialización del niño. La inhibición puede afectar también al cuerpo: poco móvil, poco activo, mímica pobre. En el caso más agudo, la torpeza gestual implica autentica auténticas dispraxias, lo cual no hace más que agravar el circulo vicioso de la timidez. Inhibición de las conductas mentalizadas La inhibición recae aquí sobre la propia organización fantasmatica o sobre el funcionamiento intelectual. La inhibición para soñar, imaginar y fantasear es muy frecuente, aun cuando no sea motivo habitual de consulta. Se trata de niños que juegan poco, o si lo hacen es con juegos muy conformistas; prefieren copiar dibujos que inventarlos, rayando o borrando mucho, con grafismo
inseguro, a veces incluso tembloroso. Esta inhibición frente a la fantasía paradójicamente puede facilitar la inserción social, gracias a una actitud conformista. Se trata de niños que a pesar de sus buenos resultados escolares, parecen “tontitos”, que no comprenden las bromas y que fácilmente son explotados por los demás. La inhibición intelectual molesta a la escuela y a los padres suelen consultar sobre ella. Parecen estar interferidos en su capacidad de pensar, siempre están retraídos, intervienen poco en las actividades escolares temen ser interrogados, etc. En ocasiones se observa el fracaso escolar de un área específica (ortografía, cálculo, lenguaje, etc.). Algunas inhibiciones van acompañadas de cierta disminución, más o menos importante, de la eficiencia intelectual, objetivamente en los tesis de inteligencia Psicopatología de la inhibición II.
Neurosis en el niño.
A. Aspectos clínicos de la neurosis del niño según su edad En el periodo edípico (5-7 años) Algunos niños parecen brutalmente anclados en una ruidosa emergencia sintomática. La aparición de rituales marca una etapa evolutiva y evidencia las tentativas de control por parte del yo del niño. El elemento esencial de evaluación está representado por la posibilidad o no de elaboración secundaria de la angustia. En caso contrario, la angustia del niño, cada vez más viva, tiende a retornar a posiciones pregenitales (incluso prepsicótica), con riesgo de desencadenar una fijación sintomática. La mayor parte de estos estados evoluciona a una disminución progresiva de los comportamientos más espectaculares (las fobias). Periodo de latencia (8-12 años) Encontramos dos tipos de organización. Las dos vertientes neuróticas están representadas ya sea por la inhibición, que se traduce como la renuncia parcial de un Yo todavía adaptado respecto a sus pulsiones, o por las conductas obsesivas que ilustran la tentativa de dominio del Yo. Para Lébovici la auténtica neurosis del niño en este periodo se caracteriza por la inhibición, especialmente intelectual. La dimensión del sufrimiento neurótico se halla en general totalmente olvidada por el niño, siendo proyectada al exterior, lo que protege las posibilidades de adaptación de su Yo. El otro tipo de configuración neurótica se caracteriza por la prevalencia de las conductas obsesivas. Se trata de pequeños rituales persistentes y de unos rasgos de carácter todavía perfectamente sintonizados con el yo del niño. B. Aspectos teóricos de la neurosis en el niño
