Universidad Nacional Federico Villarreal Villarreal Facultad De Psicología
Guía de tratamiento del trastorno oposicionista-desafiante
Calderón Perauna Patricia; P atricia; Marcellini Cipriano Mirla; López Alcarraz, Elena; Pérez Álvarez Daniel; Saavedra Morales, Katherine; Saravia Pérez, i!ena Li!a " Per# $%&'
(ndice )ntroducción Cap*tulo ) &+ Deinición 1.1 -rastorno .e/ativista Desaiante 0-.D) 1.2 Co!or1ilidad del -.D &+$+&+ -rastorno de conducta 0-C2 &+$+$ -rastorno del déicit de atención con hiperactividad 0-DA32 &+$+4 Déicit co/nitivos 1. Criterios de dia/nostico 1.! Epide!iolo/*a 1." Modelos E5plicativos &+'+& &+'+& Modelo Modelo de inte interacc racción ión coerc coerciti itiva va propues propuesta ta por Patt Patters ers &+'+$ &+'+$ Modelo Modelo del psicópa psicópata ta inci incipie piente nte de L6na! L6na! &+'+4 &+'+4 Modelo Modelo de proce procesa!i sa!ient entoo de inor!a inor!ació ciónn social social de Dod/ Dod/ee Capitulo )) $+ )nte )nterv rvenc enció iónn tera terape peut utaa $+& Modelos de )ntervención $+&+& $+&+& Modelo Modelo pira!i pira!idal dal de desarr desarroll olloo de lahe6 lahe6 6 loe1er loe1er $+&+$ $+&+$ Modelo Modelo ecol ecoló/ic ó/icoo de r*as r*as 7ar! 7ar!enta enta 6 cola1or cola1orador adores+ es+ $+&+4 $+&+4 Model Modeloo sisté sisté!i !ico co de 8io 8ior/ r/oo .ardon .ardone+ e+ $+&+9 $+&+9 Model Modeloo cond conduc uctua tuall de de :arl :arle6 e6 $+&+' $+&+' Modelo Modelo co/ni co/nitiv tivo< o< Colla1 Colla1orat orative ive Pro1le Pro1le! ! Solvin Solvin// 0CPS2 0CPS2 2.2 Estrate/ias 6 técnicas 2. Pro/ra!as de intervención terapéutica $+4+& $+4+& Pro/ra! Pro/ra!aa =Deian =Deiantt Childr Children> en> de :arle :arle66 Capitulo ))) 4+ Caso Caso cl* cl*nico nico 4+&+ Descripción del caso 4+$ Conclusiones 4+4 ?eco!endaciones
)ntroducción
(ndice )ntroducción Cap*tulo ) &+ Deinición 1.1 -rastorno .e/ativista Desaiante 0-.D) 1.2 Co!or1ilidad del -.D &+$+&+ -rastorno de conducta 0-C2 &+$+$ -rastorno del déicit de atención con hiperactividad 0-DA32 &+$+4 Déicit co/nitivos 1. Criterios de dia/nostico 1.! Epide!iolo/*a 1." Modelos E5plicativos &+'+& &+'+& Modelo Modelo de inte interacc racción ión coerc coerciti itiva va propues propuesta ta por Patt Patters ers &+'+$ &+'+$ Modelo Modelo del psicópa psicópata ta inci incipie piente nte de L6na! L6na! &+'+4 &+'+4 Modelo Modelo de proce procesa!i sa!ient entoo de inor!a inor!ació ciónn social social de Dod/ Dod/ee Capitulo )) $+ )nte )nterv rvenc enció iónn tera terape peut utaa $+& Modelos de )ntervención $+&+& $+&+& Modelo Modelo pira!i pira!idal dal de desarr desarroll olloo de lahe6 lahe6 6 loe1er loe1er $+&+$ $+&+$ Modelo Modelo ecol ecoló/ic ó/icoo de r*as r*as 7ar! 7ar!enta enta 6 cola1or cola1orador adores+ es+ $+&+4 $+&+4 Model Modeloo sisté sisté!i !ico co de 8io 8ior/ r/oo .ardon .ardone+ e+ $+&+9 $+&+9 Model Modeloo cond conduc uctua tuall de de :arl :arle6 e6 $+&+' $+&+' Modelo Modelo co/ni co/nitiv tivo< o< Colla1 Colla1orat orative ive Pro1le Pro1le! ! Solvin Solvin// 0CPS2 0CPS2 2.2 Estrate/ias 6 técnicas 2. Pro/ra!as de intervención terapéutica $+4+& $+4+& Pro/ra! Pro/ra!aa =Deian =Deiantt Childr Children> en> de :arle :arle66 Capitulo ))) 4+ Caso Caso cl* cl*nico nico 4+&+ Descripción del caso 4+$ Conclusiones 4+4 ?eco!endaciones
)ntroducción
El trastorno ne/ativista desaiante se caracteriza por un patrón recurrente de conductas no coope coo perat rativ ivas, as, desa desaia iante ntes, s, ne/at ne/ativ ivas, as, irrit irrita1 a1les les 6 ho host stil iles es haci haciaa las las perso persona nass @ue se encuentran en el entorno en el @ue se desenvuelve el individuo, esto aecta no solo al !1ito a!iliar sino a todo el entorno social /enerando serios pro1le!as en el individuo 6 su alrededor+ Si no es tratada a su de1ido !o!ento puede /enerar un trastorno disocial @ue si/niica una !a6or /ravedad+ Actual!ente se/#n la DSM este pro1le!a aecta el $B de la po1lación en /eneral de nuestro pa*s 6 /eneral!ente se presenta en nios siendo de !a6or recuencia entre los &% 6 &$ aos de edad+ El trastorno ne/ativista desaiante puede presentarse co!o pro1le!a #nico pero en su !a6or*a viene aco!paado con otros inconvenientes relacionados a la conducta co!o los de déicit de atención e hiperactividad, déicits co/nitivo, trastornos de la conducta entre otros+
Es as* @ue nos interesa proundizar en este te!a para poder a6udar en /eneral a identiicar, e5plicar, e5plicar, entender entender 6 principal!ente principal!ente tratar tratar este pro1le!a de !anera eicaz 6 acorde a las dierenciaciones de cada caso, as* @ue se e5plicara detallada!ente los diversos !odelos de intervención, técnicas @ue se utilizan en la actualidad, cuales han tenido !a6or é5ito 6 @ué eno@ues prestan !a6or interés en la superación de este trastorno+
CAP(-L ) &+ Deiniciones &+& -rastorno .e/ativista Desaiante 0-.D)
El trastorno ne/ativista desaiante se caracteriza por un patrón recurrente de conductas no cooperativas, desaiantes, ne/ativas, irrita1les 6 hostiles hacia los padres, co!paeros, proesores 6 otras i/uras i/ur as de autoridad+ Son nios 6 adolescentes discutidores, discutidores, desaiantes desaiantes 6 provocadores provocadores @ue se enoFan 6 pierden el control con acilidad+ A dierencia del trastorno disocial, no ha6 violaciones de las le6es ni de los derechos 1sicos de los de!s+ Este co!porta!iento, se presenta por un periodo !a6or a seis !eses 6 con !s intensidad @ue en otros adolescentes de su !is!a edad+ Este trastorno interiere casi sie!pre en sus relaciones relaciones interpersonales, interpersonales, su vida a!iliar 6 su rendi!iento rendi!iento escolar+ escolar+ Co!o consecuencias consecuencias secundarias a estas diicultades, los nios suelen tener 1aFa autoesti!a, escasa tolerancia a las rustraciones 6 depresión+ El DSM7' 0APA, $%&42 lo a/rupa en el ep*/rae de los trastornos disruptivos, del control de los i!pulsos 6 de la conducta el trastorno ne/ativista desaiante 0-.D2, trastorno de conducta conducta disocial disocial 0-D2, trastorno trastorno e5plosivo inter!itente inter!itente 0-E)2 6 trastorno trastorno antisocial antisocial de la personalidad 0-AP2+ Para la C)E7&% el trastorno trastorno ne/ativi ne/ativista sta desaian desaiante te se reiere reiere a un patrón patrón repeti repetiti tivo vo 6 persistente @ue conlleva la violación de los derechos 1sicos de d e los de!s o de las nor!as sociales 1sicas apropiadas a la edad del paciente 6 @ue se presente durante, al !enos, G !eses+ &+$ Co!or1ilidad del -.D &+$+&+ -rastorno de conducta 0-C2 El -C es un trastorno !s /rave @ue el -D caracterizado por un patrón repetitivo 6 persistente de conducta @ue co!porta una violación de los derechos d erechos 1sicos de los de!s, de las nor!as sociales o de las le6es+ Se presenta ta!1ién preerente!ente en nios, pero su recuencia es !a6or entre los &% 6 &$ aos de edad+ Para su dia/nóstico se re@uiere la identiicación de conductas @ue i!pli@uen un desaFuste social, acadé!ico o la1oral+ Aecta diversos !1itos co!o para las a!ilias, la escuela 6 la sociedad en /eneral+ Aparecen cuando los nios o adolescentes tienen @ue cu!plir ciertas nor!as 6 so!eterse a un cierto /rado de disciplina 0D*az, ordn, HalleFo 6 Co!eche, $%%G2
&+$+$ -rastorno del déicit de atención con hiperactividad 0-DA32 Autores co!o :arle6 0&IJ2 lle/aron a proponer @ue los déicits de atención @ue presentan los nios se e5tienden al control de la i!pulsividad 6 el auto/o1ierno de la propia conducta 0o1ediencia, autocontrol 6 solución de pro1le!as2, @ue aparec*a en la inancia o en la niez te!prana, 6 @ue resulta1a si/niicativa!ente !olesta para su entorno+ El trastorno no era consecuencia directa de otros trastornos co!o retraso intelectual,
alteraciones severas del len/uaFe, pro1le!as e!ocionales o desaFustes sensoriales o !otores+ El dia/nóstico del -DA3 se sustenta en la presencia de al/uno o de los tres s*nto!as unda!entales< déicit de atención, i!pulsividad e hiperactividad+ Estas alteraciones cl*nicas suelen detectarse en la inancia 6 resultan ciles de identiicar 6 o1Fetivar, si nos atene!os a los criterios dia/nósticos unni!e!ente ad!itidos+ Las co!or1ilidades !s trascendentes 6 de eectos !s dainos, tanto para los pacientes co!o para el entorno, son las @ue tienen lu/ar o las @ue persisten en la adolescencia 6 en la edad adulta+ Entre 4% 6 '%B de los pacientes con -DA3 tienen -D+&9 3asta G%B de los suFetos con -DA3 pueden presentar una conducta ne/ativista 6 desaiante+ &+$+4 Déicit co/nitivos Al/unos estudios han tratado ocalizarse en los déicits co/nitivos concretos @ue su16acen en el -D 6 esclarecerlos, haciendo énasis en las unciones eFecutivas, i!plicadas en el desarrollo de las conductas disruptivas+ Entre ellas se inclu6en la !e!oria de tra1aFo, la autorre/ulación, la le5i1ilidad co/nitiva o capacidad de ca!1io 6 la ha1ilidad para resolver pro1le!as !ediante la planiicación 6 la or/anización+ Los estudios @ue han caracterizado a nios con s*ndro!e de déicit de atención e hiperactividad 0SDA32 en asociación con el -D, han identiicado disunciones co/nitivas i!portantes en la !e!oria de tra1aFo, @ue se !aniiestan por diicultades para discernir las consecuencias de un deter!inado co!porta!iento con 1ase en una e5periencia previa+ .o se pueden anticipar las consecuencias potenciales de los actos, @ue inal!ente pueden aca1ar siendo vistos co!o co!porta!ientos oposicionistas 6 desaiantes+ &+4 Criterios de dia/nostico Los nios con -D se suelen identiicar a partir de los $74 aos con !otivo de sus conductas disruptivas+ La disrupción a!iliar @ue ocasionan puede ser !u6 i!portante 6 crear serios pro1le!as de convivencia+ Las dos clasiicaciones de los trastornos !entales !s a!plia!ente utilizadas son la clasiicación internacional de Ener!edades 0C)E de r/anización Mundial de la Salud 0MS2, en su déci!a edición 0C)E7&%2 6 la Clasiicación de la Asociación Psi@uitrica A!ericana 0APA2 en su Manual Dia/nostico 6 Estad*stico de los -rastornos Mentales, 0DSM7H7-?2+ El DSM7H7-? 6 la C)E7&% co!parten idénticos criterios dia/nósticos, pero diieren en sus condiciones dia/nósticas+ El DSM7)H7-?, lo inclu6e en los trastornos por conducta pertur1adoras, !ientras @ue el C)E7&% se considera un su1tipo !enos /rave de trastorno disocial< el =trastorno disocial desaiante 6 oposicionista>+ Se/#n la DSM H
-o!a en cuenta tres criterios principales 0A, : 6 C2 A+ n patrón de enadoirrita1ilidad, discusionesactitud desaiante o ven/ativa @ue dura por lo !enos seis !eses, @ue se !aniiesta por lo !enos con cuatro s*nto!as de cual@uiera de las cate/or*as si/uientes 6 @ue e5hi1e durante la interacción por lo !enos con un individuo @ue no sea un her!ano+ Enado irrita1ilidad &+ A !enudo pierde la cal!a+ $+ A !enudo esta suscepti1le o se !olesta con acilidad+ 4+ A !enudo est enadado 6 resentido+ 9+ '+ G+ +
Discusionesactitud desaiante+ Discute a !enudo con la autoridad o con los adultos, en el caso d elos nios 6 adolescentes+ A !enudo desa*a activa!ente o rechaza satisacer la petición por parte de i/uras o nor!as+ A !enudo !olesta a los de!s deli1erada!ente+ A !enudo culpa a los de!s por sus errores de su al co!porta!iento+
Hen/ativo J+ 3a sido rencoroso o ven/ativo por lo !enos dos veces en los #lti!os seis !eses+ :+ Este trastorno del co!porta!iento va asociado a un !alestar en el individuo o en otras personas de su entorno social in!ediato 0es decir, a!ilia, /rupo de a!i/os, co!paeros de tra1aFo2 o tiene un i!pacto ne/ativo en las reas social, educativo, proesional u otros !1itos+ C+ Los co!porta!ientos no aparecen e5clusiva!ente en el trascurso de un trastorno psicótico, un trastorno por consu!o de sustancias, depresivo o 1ipolar+ Ade!s, no se cu!plen los criterios de desre/ulación pertur1ador del estado de ni!o+ Especificar gravedad actual: Leve< los s*nto!as se li!itan a un entorno 0p+ eF+, en casa
, en la escuela, en el tra1aFo,
con los co!paeros2+ Moderado< al/unos s*nto!as aparecen en dos entornos por lo !enos Grave< al/unos s*nto!as aparecen en tres o !s entornos
&+9 Epide!iolo/*a del -rastorno oposicionista desaiante El trastorno oposicionista desaiante tiene una concurrencia cl*nica i!portante por lo /eneral entre los 9 6 J aos de edad 6 !a6or recuencia en nios @ue en nias+ En los #lti!os aos se esti!a @ue su prevalencia es alta la cual oscila entre $ a &GB 6 @ue dicho trastorno se desarrolla en or!a e5pl*cita o encu1ierta+ 0?i/au, 8arc*a 6 Artea/a, $%%G+ p+J42+
iestas 6 Piazza, en el $%%', realizaron un estudio en cinco ciudades del Per# deter!inando la prevalencia de vida de &J trastornos !entales 6 esta1lecieron el patrón @ue tienen dichos trastornos respecto a la edad de inicio, en la ta1la & se !uestran los resultado o1tenidos por dicho estudio+ -a1la &+ Prevalencia de vida de trastornos psi@uitricos DSM7)H en el Per#+ 8rupo de edad &J7$I 4%799
-otal
-rastorno desaiante
. B )CI' B oposicionista7 4 $ &+%7 9 4+%
B 4,$
)CI' B &,97 ',%
Halor P )CI'B
B %,
%,&7 &,4
%,%$4
En la ta1la & se !uestra @ue el $B de la po1lación presenta1a trastorno oposicionista7 desaiante+ :aca en el $%&$ realizo un estudio en estudiantes de J a && aos de un cole/io de Callao so1re el co!porta!iento disruptivo dando co!o resultados los !ostrados en la ta1la $ -a1la $ .iveles de los trastornos de inicio del co!porta!iento disruptivo de la !uestra evaluada .iveles Leve Moderado 8rave
posicionis!o Desaiante 4 $%
B 4 $%
En la ta1la $ se aprecia @ue las conductas oposicionistas desaiantes ocupan niveles altos de /ravedad con porcentaFes superiores al B As* !is!o el -D es !s prevalente en nios @ue en nias antes de la pu1ertad, pero tiende a i/ualarse en la pu1ertad+ Aun@ue los s*nto!as 1sicos son si!ilares, en los nios es !s recuente @ue en las nias la conducta de conrontación 6 la persistencia de los s*nto!as+ tro dato epide!ioló/ico acerca del -D se reiere al patrón a!iliar de co!porta!iento, este trastorno se descri1e de or!a !s recuente en a!ilias @ue tienen un dia/nósticos de trastornos del estado de ni!o, trastornos de co!porta!iento social 0trastornos disociales, personalidad antisocial, consu!o de sustancias de a1uso2 6 a!ilias con conlictos con6u/ales /raves+ tros estudios relacionan el -D en los nios con la presencia de
trastornos depresivos en la i/ura !aterna, dichos estudios no han podido aclarar @ué !edida se relacionan a!1os hechos+ 0Pedreira7Massa, $%&&2+ En un estudio llevado a ca1o por Muoz7arias en :o/ot, durante el ao $%%4, se encontró @ue el 'I,9B de los preescolares ten*an -D, de los cuales en el I,9B coe5ist*a con ansiedad 6 en el G,4B, con depresión+ Ade!s, lue/o del trata!iento !uti!odal se encontró dis!inución de las pataletas, de la conducta desaiante, de !olestar a los de!s, 6 au!ento del rendi!iento acadé!ico 6 de otras conductas sociales+ :otero caracterizó en $%%' una po1lación de preescolares con -D tratados en un hospital de :o/ot, 6 encontró @ue todos ten*an co!or1ilidad con otro trastorno, la !a6or*a proven*an de ho/ares desinte/rados de los estratos & 6 $, con 1aFa capacidad para el esta1leci!iento de nor!as 6 casi todas las !adres ca1eza de a!ilia presenta1an co!or1ilidad con depresión+ &+' Modelos E5plicativos &+'+& Modelo de interacción coercitiva propuesta por Patterson Patterson 0&IJ$2 deiende @ue las secuencias de interacción a!iliar de conductas relativa!ente poco i!portantes, tales co!o las @ueFas, 1urlas, deso1ediencias, /ritos, pueden ser consideradas co!o una cate/or*a leve del trastorno pertur1ador, pro/resiva!ente estos nios aprenden desde la 1ase de la deso1ediencia a ser !s a/resivos+ Esta evolución viene deter!inado por los reorza!ientos proporcionados por los !ie!1ros de la a!ilia en distintas secuencias de interacción @ue se repiten una 6 otra vez a diario< ata@ue o de!anda de la !adre, conducta coercitiva del nio 6 resultado positivo para el nio por eli!inación de la de!anda de la !adre 6 para la !adre por eli!inación de la conducta coercitiva del nio+ La evolución hacia el co!porta!iento antisocial es acent#a por el rechazo de los co!paeros de clase 6, en /eneral, por el entorno social del nio+ A esto suele unirse el 1aFo rendi!iento acadé!ico 6 la 1aFa autoesti!a+ Esto se va convirtiendo en una especie de espiral inter!ina1le donde el rechazo pro/resivo @ue el nio provoca en padres 6 co!paeros va /enerando interacciones ne/ativas, cada vez !s a/resivas 6 antisociales+ Ade!s, ello va aco!paado de un !al autoconcepto 6 una 1aFa autoesti!a+ Para e5plicar có!o estas pautas se incre!entan en al/unas a!ilias 6 no en otras, Patterson 0&IJ$2 su/iere @ue en a!ilias con un nio pro1le!tico, los padres inician 6 contin#an episodios aversivos 6 el nio es reorzado ne/ativa!ente con !s recuencia+ Los !ecanis!os @ue inlu6en en el hecho de la utilización de estas pautas de interacción coercitiva en unas a!ilias 6 no en otras, no estn !u6 claros+ na de las ventaFas !s destacadas de este !odelo es @ue per!ite un entrena!iento de los padres, so1re todo en las pri!eras ases, llevando a ca1o una intervención te!prana @ue puede dar 1uenos resultados+
El rol de la a!ilia Patterson 0&IJ%2 utiliza en sus eFe!plos a la i/ura !aterna por@ue ésta es la @ue soporta las situaciones !s desa/rada1les 6 conlictivas en el proceso educativo 6 de socialización del hiFoa+ Por eFe!plo, se/#n este autor, la !adre es la receptora del &B de todas las interacciones @ue i!plican al/#n tipo de de!anda 0@ueFas, deso1ediencia, enrenta!ientos, solicitud de a6uda2, 6 del 'GB de todas las conductas a/resivas del hiFoa 0el otro 99B restante se perpetran a her!anos, padre 6 otros2+ A#n !s, Patterson 0&IJ%2 seala @ue en una a!ilia con dos hiFos, donde ha6 uno con pro1le!as de conducta, la !adre puede e5peri!entar !s de un acto desa/rada1le por !inuto+ La cuestión es @ue el /rado de violencia de las a/resiones @ue reci1e la !adre depender del /rado de violencia @ue e5prese el hiFoa+ &+'+$ Modelo del psicópata incipiente de L6na! El !odelo del psicópata incipiente se 1asa unda!ental!ente en la co!or1ilidad de los pro1le!as de la conducta 6 la hiperactividad+ Ade!s plantea @ue los nios @ue re#nen s*nto!as antisociales 6 de hiperactividad conFunta!ente, son personas con ries/o de desarrollar una psicopat*a+ Esta concurrencia de hiperactividad 6 pro1le!as sociales inducen a pensar al autor en un nuevo su1tipo de trastorno de conducta @ue la deine 6 descri1e co!o psicopat*a incipiente+ L6na! 0&IIG2 revisa, de un !odo detallado, dierentes uentes de evidencia @ue pueden avalar o respaldar su plantea!iento+ )ntenta de!ostrar có!o, en la concurrencia de hiperactividad 6 trastorno de conducta, se puede identiicar a lo @ue él deno!ina el psicópata incipiente+ En pri!er lu/ar, diversos estudios lon/itudinales !uestran @ue los nios en los @ue ocurren s*nto!as de hiperactividad 6 pro1le!as de conducta tienen una conducta antisocial !s severa en la adultez+ De acuerdo con estos estudios, el pronóstico de estos nios, en lo @ue a actividad antisocial se reiere, es peor @ue el de los nios @ue presentan solo trastornos de conducta o hiperactividad+ na se/unda l*nea de evidencia proviene de los estudios de a!ilias+ En estos tra1aFos se intentó investi/ar si los parientes adultos de los con hiperactividad 6 pro1le!as de conducta tienen !s altas tasas de psicopat*a+ Por eFe!plo, Lahe6 et al+ 0&IJ2 e5a!inaron las historias psi@uitricas de las a!ilias de cuatro /rupos de nios< nios con hiperactividad, nios con pro1le!as de conducta, nios con a!1os trastornos 6 nios sin nin/#n trastorno+ Los padres de los nios con hiperactividad !as pro1le!as de conducta ten*an una historia antisocial !s severa @ue de los otros /rupos+ De hecho, la conducta antisocial de los padres no se relaciona1a en a1soluto con la hiperactividad, salvo en los casos de concurrencia de trastorno de conducta+ En tercer lu/ar, L6na! 0&IIG2 presenta evidencias so1re estudios @ue !uestra co!o la concurrencia de hiperactividad su!ado al trastorno de conducta se asocian con ciertos
precursores del trastorno antisocial adulto+ Muchos estudios han !ostrado @ue, en la conducta antisocial inantil, ha6 ciertos indicadores de alto rie/o @ue predicen una conducta pro1le!a en la adultez+ Co!o se aprecia en los tres puntos descritos, estas l*neas de investi/ación parecen, li/ar la co!1inación hiperactividad !s pro1le!as de conducta con un co!porta!iento antisocial severo en la adultez, pero no propia!ente con el concepto de personalidad psicoptica+ El propio autor L6na! 0&IIG2 reconoce @ue la evidencia so1re la relación entre este su1/rupo de nios 6 psicopat*a es !s ende1le+ Aun as*, este autor revisa estudios @ue su/ieren @ue los nios hiperactivos se co!portan en ciertas tareas de la1oratorio de un !odo se!eFante a los psicópatas adultos+ Por eFe!plo, se ha encontrado @ue presentan déicits en el aprendizaFe de evitación pasiva, 6 @ue tienen diicultades para !odular su respuesta en unción de las contin/encias a!1ientales, de un !odo se!eFante a los adultos, perseveran en una respuesta a pesar de @ue las pro1a1ilidades de casti/o van au!entando+ &+'+4 Modelo de procesa!iento de inor!ación social de Dod/e Dod/e 0&II42 destaca el papel de los aspectos co/nitivos en la psicopatolo/*a inantil, concreta!ente en los trastornos de conducta+ Se/#n este !odelo, se responde al a!1iente en 1ase a las representaciones co/nitivas de ese a!1iente 6 de las e5periencias !antenidas con el !is!o+ Se/#n el autor, las e5periencias inantiles interact#an en la !e!oria con las estructuras de conoci!iento+ Estas estructuras son es@ue!as derivados de e5periencias te!pranas, e5pectativas so1re sucesos uturos 6 vulnera1ilidad aectiva+ Cuando el adolescente o nio es e5puesto a un est*!ulo social concreto, las estructuras de conoci!iento or/anizan el proceso en esta situación+ N estos pensa!ientos cuando son inadecuados 6 ses/ados dan lu/ar a una conducta a/resiva o desviada+ Si persiste durante el tie!po, puede dar lu/ar a un trastorno de la conducta !ucho !s co!pleFo+ Dod/e plantea @ue si el nio est e5puesto a e5periencias te!pranas de !odelos a/resivos, ape/o inse/uro o a1uso *sico, conce1ir el !undo u entorno co!o un lu/ar hostil @ue re@uerir de conductas a/resivas para conse/uir sus !etas+ Co!o se puede apreciar, este !odelo parte de dos conceptos !u6 relacionados< el de los patrones de procesa!iento de la inor!ación social 6 de las estructuras de conoci!iento+ El pri!er concepto supone @ue las respuestas de conducta a las distintas situaciones sociales si/ue un proceso secuencial de cinco etapas< Codiicación esti!ular< los nios antisociales parecen tener diicultades a la hora de atender a la !a6or cantidad de seales 6 hacerlo de !anera no ses/ada; este ses/o se diri/e predo!inante!ente hacia seales hostiles+ )nterpretación 6 representación !ental< los nios antisociales no parecen co!prender de or!a correcta las e!ociones de los de!s 6 sus razona!ientos+ Ade!s presentan diicultad al eti@uetar de or!a racional las e!ociones 6 perspectivas 0aectiva 6 social2 de los de!s+
Evaluación de la respuesta 6 selección 6 clariicación de !etas< /eneral!ente los nios 6 adolescentes asociales suelen e!itir con recuencia respuestas sin la necesaria evaluación de sus posi1les consecuencias, aco!paado de co!ponentes de i!pulsividad 6 una valoración positiva de las conductas a/resivas+ Acceso a la respuesta< la respuesta @ue e!ite el nio desadaptado est li!itada por el acceso a dicha respuesta+ En este sentido se ha encontrado una correlación ne/ativa entre la tasa de conducta a/resiva 6 la cantidad de respuestas posi1les en el repertorio de los nios+ Ade!s de carecer de respuestas asertivas, pro sociales 6 pocas ha1ilidades para !eForar las relaciones+ E!isión de respuesta< ca1e !encionar @ue estos nios son pocos ha1ilidosos a la hora de e!itir conductas de acerca!iento al /rupo 6 perci1en poca autoeicacia para solucionar conlictos de or!a no a/resiva+ El se/undo concepto @ue est reerido a las estructuras de conoci!iento, a1arca de !anera estructurada, continua e interrelacionada a los si/uientes puntos< e5periencias te!pranas, estructuras de conoci!iento, procesa!ientos de inor!ación social, conducta, conducta a/resiva 6 por ulti!o trastorno de conducta+ Ca1e resaltar @ue los puntos !encionados a un conFunto or/anizado @ue tra1aFar de or!a secuencial se/#n el orden descrito+
CAP)-L )) $+ )ntervención terapéutica $+& Modelos de )ntervención $+&+& Modelo pira!idal de desarrollo de lahe6 6 loe1er
La pir!ide evolutiva Lahe6 6 Loe1er 0&II92 ellos !encionan @ue
no es posi1le co!prender un patrón
conductual desadaptativo sin tener en cuenta su evolución+ Las relaciones entre estos co!porta!ientos las descri1en a través de lo @ue deno!inan =la pir!ide evolutiva>+ La di!ensión horizontal de esta pir!ide representa la prevalencia 6 la vertical, de a1aFo a arri1a, se reiere a la edad de inicio de las conductas 0ernndez 6 l!edo, &III2+ En ella las conductas del trastorno ne/ativista estn en la 1ase 6 las del trastorno disocial en la c#spide+ Se/#n su !odelo, en la po1lación /eneral !uchos nios presentan conductas oposicionistas, pero sólo al/unos desarrollarn el n#!ero suiciente de conductas desadaptadas para ser caliicadas co!o un trastorno de conducta+ Conor!e va6a au!entando la edad, unos nios deFarn de presentar estas conductas 6 otros las !antendrn+ Estas conductas desaiantes desarrollarn con el paso del tie!po conductas !s li!ites @ue cu!plirn los criterios de un trastorno disocial+ Para estos autores la pro/resión evolutiva de un nivel de /ravedad o de desviación a otro es acu!ulativa+ Stoutha!er7Loe1er 0&IIJ2 especiican las v*as de desarrollo de los co!porta!ientos desadaptativos si/uiendo el !is!o !odelo de la pir!ide evolutiva+ Mencionan @ue las conductas antisociales de distinta /ravedad son e5presadas de la !is!a desviación @ue se desarrolla a lo lar/o del tie!po+ Cada v*a de desarrollo ser*a un patrón de conducta co!#n en un /rupo, no co!partido por otro /rupo de individuos 0Caseras, ullana 6 -orru1ia, $%%$; D*az7Si1aFa, $%%'2+ Proponen tres v*as de desarrollo< a2 una v*a !aniiesta, @ue e!pezar*a con a/resiones !enores, se/uida de peleas *sicas 6 de conducta violenta; 12 una v*a encu1ierta, @ue aparecer*a antes de los @uince aos 6 @ue se iniciar*a con unas conductas encu1iertas !enores, daos a la propiedad, 6 ter!inar*a con or!as !oderadas o /raves de delincuencia; c2 una v*a de conlicto con la autoridad, @ue se iniciar*a antes de los &$ aos 6 @ue consistir*a en resistencia, desa*o 6 evitación de la autoridad+ Sólo una !inor*a de Fóvenes avanzar*a hacia los niveles !s /raves de cada una de las v*as+ no de los actores de peor pronóstico ser*a el inicio te!prano en cual@uiera de ellas+ Edad de co!ienzo de las conductas+
no de los ar/u!entos @ue Fustiica este !odelo es la edad de inicio de las distintas !aniestaciones @ue coni/uran estos trastornos+ Para ello Lahe6 6 Loe1er 0&II92 realizan una revisión de dierentes estudios+ Las conductas del trastorno ne/ativista son las @ue aparecen !s te!prana!ente, entre los 9 6 G aos+ En la pir!ide evolutiva estas conductas ne/ativistas se esconden con el inicio de conductas disociales 6 inal!ente aparecen las conductas !s /raves del trastorno disocial+ Loe1er 6 3a6 0&II2 analizan las secuencias evolutivas indicando @ue la edad !edia en @ue aparecen los pro1le!as leves es de siete aos, la conducta pro1le!tica !oderada tiene lu/ar so1re los nueve aos 6 !edio 6 los pro1le!as /raves so1re los doce aos+ En deinitiva 0Caseras et al+, $%%$2, parece @ue el desarrollo de las conductas antisociales se produce de una !anera ordenada, o1edeciendo a un patrón de desarrollo desviado @ue se inicia con conductas disruptivas no delictivas+ Loe1er 6 3a6 0&II2 6 Loe1er 6 Stoutha!er7 Loe1er 0&IIJ2 consideran dos ca!1ios i!portantes en la evolución de la conducta disruptiva< el desarrollo de la conducta disruptiva se inicia en el ho/ar 6 se e5tiende posterior!ente a la escuela o a la co!unidad 6 la conducta de lesiones *sicas e!pieza con los a!iliares e i/uales 6 se e5tiende !s adelante a los e5traos+ Su1tipos evolutivos del trastorno de conducta+ La hetero/eneidad de los co!porta!ientos incluidos dentro de la cate/or*a del trastorno de conducta, Lahe6 6 Loe1er 0&II92 tratan de esta1lecer distintos su1tipos en la 1#s@ueda de una coherencia 6 etiolo/*a de estas conductas+ Loe1er 0&IJJ2 ha propuesto distin/uir entre dos or!as de trastorno de conducta, una de inicio en la inancia 6 otra @ue e!pezar*a en la adolescencia+ En las sucesivas ediciones del DSM 6 la C)E se !uestra dierenciado estos su1tipos 1asndose en la capacidad del nio o adolescente para !antener relaciones interpersonales, la presencia o ausencia de a/resión 6 la edad de co!ienzo+ Los Fóvenes @ue inician en ese !o!ento conductas desadaptadas presentan un patrón conductual !enos severo 6 a/resivo 6 con !eFor pronóstico @ue los nios @ue presentan conductas antisociales+ En este !odelo Lahe6 6 Loe1er 0&II92 plantean dierenciar entre los dos su1tipos en 1ase a la edad de inicio 6 a una !a6or o !enor socialización @ue conllevar*a una !enor o !a6or a/resividad+ $+&+$+ Modelo ecoló/ico de r*as 7ar!enta 6 cola1oradores+
Este !odelo, 1asado en el !odelo ecoló/ico propuesto por :ronen1rener 0&IJ2 para e5plicar el desarrollo de la conducta hu!ana, conci1e el a!1iente ecoló/ico del individuo co!o un conFunto de siste!as sociales estructurados en distintos niveles<
Microsiste!a< es el nivel social !s in!ediato a la persona, inclu6endo a la a!ilia
6 a las relaciones interpersonales !s estrechas+ E5osiste!a< lo constitu6en los estratos sociales pró5i!os a la persona, después de la a!ilia+ A1arca< el tra1aFo, la escuela, el vecindario, la i/lesia, las asociaciones o las instituciones recreativas, entre otros+ Dentro del e5osiste!a se encuentra el
!esosiste!a @ue inclu6e las relaciones en las @ue la persona participa activa!ente+ Macrosiste!a< en/lo1a al resto de siste!as 6 se reiere a la cultura @ue envuelve al individuo+ )nclu6e las or!as de or/anización social, los siste!as de creencias, los estilos de vida, las nor!as sociales 6 las costu!1res+
Se/#n r*as7Ar!enta, López7Esco1ar 6 D*az7Méndez 0$%%42 los trastornos de la conducta vienen e5plicados directa!ente en un 'GB por el !icrosiste!a, e indirecta!ente por el e5osiste!a 6 el !acrosiste!a+ El conFunto de creencias 6 nor!as sociales inlu6en en el co!porta!iento de los individuos dentro de su conte5to social; al !is!o tie!po, la a!ilia, el 1arrio 6 la escuela, es decir, el a!1iente donde se desarrolla el nio, deter!inar la pro1a1ilidad de aparición de trastornos de la conducta+ r*as7Ar!enta et al+ 0$%%42 consideran @ue las intervenciones individuales no resultarn eectivas si no se tienen en consideración todos los actores conte5tuales en los @ue se encuentra in!ersa la persona+ $+&+4+ Modelo sisté!ico de 8ior/o .ardone+ El !étodo sisté!ico de .ardone 0$%%92 deine una serie de pasos, su uso es reco!endado para conte5tos escolares donde se presenten situaciones ne/ativistas desaiantes<
Deinir el pro1le!a+ E5plorar las soluciones intentadas por el siste!a consultante+ sual!ente se intentan de!andas e incentivos para @ue el Foven se adecue a las re/las 6 la autoridad+ na se/unda,
tiene @ue ver con reproches de los proesores co!o le aectan e inlu6en; 6 la tercera, de!andas de a6uda a terceros 0a!ilia, proesionales, entre otras2 Disear estrate/ias 6 técnicas interventivas+ Declaración de i!potencia con posición co!ple!entaria+ La técnica de la !oneda o el 1eso en la nariz 6 hacer pe@ueos sa1otaFes+ 0la pri!era consiste en a1astecerse, precisa!ente, de !oneditas, o de otras cosas si!ilares @ue puedan servir de reorzadores 0cara!elos2 6 ante cada co!porta!iento de desa*o @ue se repite, sin dar nin/una e5plicación, se da al nio una !oneda, diciendo @ue =se tienen /anas de darle una !oneda>+ Si el alu!no pide e5plicaciones se responde con un aire =inocente> lo @ue se ha dicho antes, @ue =tiene /anas de hacerlo>+ Parecida a esta técnica es la del 1eso en la nariz+ En esta técnica cada vez @ue el nio 1usca provocar al adulto a través de co!porta!ientos desaiantes, la respuesta eicaz @ue per!ite la dis!inución del co!porta!iento pertur1ador es Fusta!ente una respuesta capaz de =desorientar> al otro+ A través de continuas desorientaciones se e!ite una serie de !ensaFes< &2 no cai/o en el Fue/o de la provocación; $2 6o ta!1ién so6 capaz de provocarte; 42 Fu/a!os a otro Fue/o+2 ?edeinir el pro1le!a+ Ceder a la posición de controlador 6 pasar a pedir a6uda para ser controlado 0posición de los Dorzé 6 hacer de!andas de a6uda2 0.ardone O iorenza, $%%92 $+&+9 Modelo conductual de :arle6 La conceptualización conductista parte de la idea de @ue la !ala conducta es la consecuencia de prcticas parentales inadecuadas 0inconsistentes, no contin/entes2+ Por este !otivo, el nio ha aprendido @ue la conducta oposicionista es eicaz para !anipular a los adultos con el in de @ue capitulen ante sus deseos+ Los pro/ra!as de intervención desde una perspectiva conductista a1arcan todos los conte5tos< a!iliar, escolar 6 del propio nio+ La !a6or*a de los !odelos de intervención conductual parten del anlisis de la conducta !ediante el eno@ue deno!inado A:C+ no de los pro/ra!as !s co!#n!ente usados en nuestro pa*s a partir de la década de los ochenta es el pro/ra!a de 1ase conductista Deiant Children, adaptado por :arle6 6 traducido al castellano en &III+ ste ha sido uno de los trata!ientos conductuales !s co!#n!ente e!pleados en el trata!iento del -D+ En él se conte!pla la intervención de los padres !ediante unas pautas !u6 estructuradas 6 siste!atizadas+
El pro/ra!a de :arle6 consta de ocho pasos con los @ue se pretende !eForar la conducta del nio, las relaciones sociales 6 la adaptación /eneral en casa+ Ello co!porta la aplicación de deter!inados principios+ Se intenta conse/uir @ue el nio ad@uiera un a1anico de conductas positivas @ue le a6uden a alcanzar el é5ito en el cole/io 6 en sus relaciones sociales+ Las estrate/ias usadas estn diseadas para reducir la ter@uedad, el co!porta!iento oposicionista 6 au!entar las conductas de cola1oración+ Este pro/ra!a se sustenta en la suposición de @ue las conductas positivas tendern a incre!entarse si el nio reci1e un pre!io o un reconoci!iento por ellas, en tanto @ue la conductas ne/ativas tendern a e5tin/uirse si son i/noradas o reci1en consecuencias ne/ativas+ :arle6 introduce co!o pieza clave la cola1oración 6 esuerzo de los padres+ $+&+' Modelo co/nitivo< Colla1orative Pro1le! Solvin/ 0CPS2 El !odelo CPS ha sido desarrollado por 8reene Q&IR+ La !a6or parte de las conductas disruptivas se pueden conceptualizar co!o conductas inle5i1les 6o e5plosivas+ El nio inle5i1le7e5plosivo tiene unas caracter*sticas @ue se resu!en en la ta1la )H+ El CPS parte de la idea de @ue la conducta del nio se de1e a un retraso en el desarrollo de ha1ilidades co/nitivas concretas 0ha1ilidades eFecutivas, ha1ilidades en el procesa!iento del len/uaFe, ha1ilidad para re/ular las e!ociones, le5i1ilidad co/nitiva 6 ha1ilidades sociales2 o tiene diicultades para llevar en prctica estas ha1ilidades cuando son necesarias+ Por tanto, el pro1le!a conductual de1e conte!plarse co!o un trastorno de aprendizaFe centrado en una disunción co/nitiva+ Mu6 vinculado al len/uaFe interno, control de las e!ociones, !otivación 6, en deinitiva, al aprendizaFe del co!porta!iento+ Este eno@ue se centra !s en la co/nición @ue en la conducta; es decir, la apro5i!ación al trastorno de conducta parte de la pre!isa de @ue el nio puede realizar las cosas de or!a correcta si dispone de las ha1ilidades necesarias+ Este !odelo !odiica la visión clsica, se/#n la cual el nio puede hacer las cosas de or!a correcta si él @uiere+ El hecho de poner el énasis en estas v*as per!ite @ue el adulto pueda co!prender @ue la conducta e5plosiva no es intencional, diri/ida a un o1Fetivo, !anipulativa o con la intención de conse/uir atención+ Por tanto, per!ite identiicar las ha1ilidades co/nitivas @ue necesitan entrenarse+ -a!1ién se 1asa en las relaciones rec*procas e5istentes entre el nio 6 el adulto+ Se enatiza @ue la re/ulación de las e!ociones, la tolerancia a la rustración 6 la ha1ilidad para resolver pro1le!as por parte del nio no se desarrollan independiente!ente, sino @ue dependen, en /ran parte, de la !anera 6 de los !odelos usados por los adultos para ensear a los nios+
Este !odelo cree @ue el resultado de la conducta depende del /rado de co!pati1ilidad entre las caracter*sticas del nio 6 las del adulto+ Desde esta perspectiva, el co!porta!iento oposicionista de1e considerarse inluenciado por una inco!pati1ilidad entre padres e hiFos, dentro de la cual las caracter*sticas de la interacción de una de las partes 0por eFe!plo, el hiFo2 son valoradas ne/ativa!ente por el se/undo co!ponente de la interacción 0el padre2, lo @ue contri1u6e a co!porta!ientos desadaptativos+ La co!pati1ilidad entre las caracter*sticas propias de cada uno de los co!ponentes de la relación tiene i!plicaciones i!portantes en el o1Fetivo de reducir las conductas oposicionistas+ Por tanto, el pri!er o1Fetivo consiste en resolver a@uellos puntos en los @ue se o1servan inco!pati1ilidades entre las dos partes+ -eniendo en cuenta @ue se re@uieren unas ha1ilidades 1sicas para re/ular la conducta, es co!prensi1le @ue se o1serven
pro1le!as de conducta en
situaciones diversas pues en todos ellos pueden estar alteradas las unciones co/nitivas i!plicadas en la conducta+
$+$ Estrate/ias 6 técnicas
o#$etivo S)S-EMA DE )C3AS N A+ Pro/ra!a de ichas :+ Pro/ra!a de El de P.-S ?eco!enda1le para nios Puntos siste!a de puntos 6 ?eco!enda1le para nios ichas es< (TECNICA COGNITIVO !enores de J aos CONDUCTUAL Consi/a ichas !a6ores de J aos )ncorporar o o plsticas 0co!o las de o Se utiliza el !is!o re/las !s claras+ Este siste!a consiste en Fue/o de !esa2+ concepto @ue para el Per!itirles a o usas ichas o puntos para o Con los nios !enores siste!a ichas, con los nios anticiparse pre!iar la 1uena conducta ciertas de ' aos todas las a las consecuencias 6 dis!inuir la inadecuada+ !odiicaciones< ichas tienen el !is!o de sus conductas+ Los pasos son< o -o!e un cuaderno 6 valor+ )ncre!entar la o &+ 3a/a una lista de las o .ios de G a J aos, el divida las hoFas !otivación para conductas apropiadas co!o en una li1reta valor puede variar de cu!plir con los por las cuales seria de ahorros, con cinco acuerdo al color+ !andatos pre!iado+ colu!nas para las E5pl*@uele @ue siente parentales+ o $+ n listado de pre!ios si/uientes< echa, @ue no le @ue podrn ser *te!, depósito, retiro 3a6 @ue entender reco!pensa1a lo interca!1iados por las 6 1alance+ @ue< suiciente por hacer ichas o puntos+ -odos los padres o cosas a/rada1les+ Tue o Cuando el nio es 4+ Especii@ue cuantos reco!pensado con @uiere ca!1iar eso 6 utilizan pre!ios 6 puntos valdr cada puntos, escri1a la @ue puedes /anar cosas casti/os+ conducta+ tarea 1aFo =)te!> 6 la o Cuando los hiFos 6 privile/ios 9+ Especii@ue cuantos cantidad co!o un a/rada1les por cu!plen con sus puntos valdr cada =deposito>+ co!portarse responsa1ilidades 1eneicio+ o S#!elo al :alance correcta!ente+ les otor/an De1en preparar una del nio+ o 1eneicios+ Aclaraciones o Cuando co!pra un 1onita caFa de ahorros+ Se los retiran o na lista de privile/ios privile/io con sus o cuando no &+ Con nios< puntos, escri1a el @ue @uiere @ue su nio cu!plen con ellas+ privile/io 1aFo se /ane las ichas de Suele a pasar @ue o Menores J aos< ichas =ite!s>, colo@ue esta pó@uer+ Pueden ser esto ocurre de tan/i1les, ichas de cantidad en la ocasionales 0ir al cine, !odo irre/ular, 6 colores, caritas, colu!na de retiro 6 patinar, co!prar en ocasiones hasta estrellas+ deduzca esta Fu/uete2 6 diarios contradictorio+ De J a &$ aos< Puntos cantidad al 1alance+ o Al/unos 0televisión, Fue/os de nios @ue se re/istraran en un video, Fu/uetes o tilice n#!eros re@uieren ciertas cuaderno, archivo en la especiales @ue e5istan !a6ores @ue el adaptaciones por co!putadora+ en el ho/ar, andar en pro/ra!a de ichas+ parte del entorno+ 1icicleta, etc+2 8eneral!ente $+ Tué es lo @ue !s o tra lista @ue conten/a usa!os< ' a $' tensión /enera en la puntos por tareas los tra1aFos 6 tareas convivenciaU Sea diarias+ @ue recuente!ente especial!ente /eneroso tendr @ue realizar para o 3asta $%% puntos por con ello+ o1tener los privile/ios+ tareas @ue re@uieran Los padres de Da!in o Calcule cuanto /anar*a !a6or esuerzo+ se @ueFa1an de lo en un d*a+ Se su/iere i!posi1le @ue era @ue dos tercios de levantarlo a la !aana+ ichas diarias de1en ser El siste!a de puntos /astadas en sus @ue coneccionan ue el
si/uiente< Poner la !esa & punto 3acer la tarea ' puntos Levantarse sin protestar a la !aana &% puntos En ca!1io los padres de Pedro sur*an !ucho a la hora de hacer la tarea, /enerndose peleas inter!ina1les+ Este ue el siste!a de puntos @ue ar!aron+ Levantarse sin protestar & punto Poner la !esa ' puntos 3acer la tarea &% puntos
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privile/ios diarios t*picos, pudiendo ahorrar para acceder a las reco!pensas especiales en la lista+ D*/ale @ue puede /anar icha de 1ono cuando realiza la tarea de 1uena !anera, a!a1le, a/rada1le 6 rpida!ente+ N @ue las ichas solo se orecen por tareas @ue se realicen lue/o de la pri!era petición+ Ase/#rese de ser /eneroso con las ichas esta se!ana 6 orézcalas por cual@uier co!porta!iento apropiado, no i!porta cun pe@ueo sea+
Entrena!iento en autocontrol de Meichen1au! 0-écnica co/nitivo conductual2 Es una técnica diseada por Meichen1au!+ Consiste en !odiicar el dilo/o interno de la persona para acilitar el aronta!iento de una deter!inada tarea, situación o aconteci!iento+ En nios el entrena!iento en autocontrol suele co!enzarse por el aprendizaFe de instrucciones concretas relacionadas con una tarea espec*ica @ue se va a realizar para, posterior!ente, pasar a un entrena!iento en auto7 instrucciones !s /enerales o a1stractas, situaciones o acciones+ Antes de co!enzar el entrena!iento en auto7 instrucciones se pide al nio @ue se auto7o1serve 6 re/istre el dilo/o interno @ue !antiene !ientras realiza una deter!inada tarea, conducta o se enrenta a una situación+ Es necesario, por tanto, ensear al nio a analizar las distintas secuencias de acciones @ue llevan a una conducta !eta deter!inada 6 @ué tipo de auto ver1alizaciones o auto instrucciones pueden ser las !s adecuadas en cada una de las secuencias+
Es !u6 i!portante tener en cuenta los si/uientes nu!erales en el !o!ento de aplicar esta técnica+ &+ Co!enzar el entrena!iento utilizando co!o tareas actividades de Fue/o+ $+ -ra1aFar, a ser posi1le, con dos nios para @ue entre ellos puedan servirse de !odelo+ 4+ ?espetar el rit!o @ue ten/a el nio al ela1orar las distintas instrucciones 6 estrate/ias de resolución de pro1le!as @ue se deseen entrenar+ 9+ Evitar @ue el nio utilice de !e!oria las auto7ver1alizaciones @ue va entrenando, sin prestar atención a su contenido 6 a su utilidad+ '+ Procurar @ue el terapeuta resulte atractivo para el nio 6 !anten/a con él 1uena relación para @ue pueda sa1erse lo @ue real!ente est pensando 6 sintiendo+ G+ Cuando se tra1aFa con tareas @ue /eneran ansiedad, co!enzar el entrena!iento con a@uellas @ue provocan respuestas de 1aFa intensidad+ + -ra1aFar con técnicas de )!a/inación @ue puedan a6udar al nio a llevar a ca1o el entrena!iento en auto7
)nstrucciones+ Sus o1Fetivos son< J+ Co!1inar el Ca!1iar las entrena!iento con autover1alizaciones para técnicas de @ue as* se !odii@ue el reorza!iento+ co!porta!iento+ Esta1lecer instrucciones nuevas inclu6endo sie!pre Auto instrucciones de reorza!iento 6 autocorrección 0aronta!iento ante el caso2
-E?AP)A AM)L)A?
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(TECNICA !I!TEMICA
La terapia a!iliar con 1ase en la episte!olo/*a sisté!ica se inicia a inales de los aos 9% e inicio de los '% en los Estados nidos, sur/e co!o una consecuencia de la insatisacción proesional con los !odelos @ue tra1aFa1an con los individuos sin considerar el conte5to+ La teor*a predo!inante en ese entonces era el psicoanlisis, @ue si 1ien le da1a /ran i!portancia a la a!ilia, en el proceso terapéutico prohi1*a el contacto con ella por ideas so1re transerencia 6 resistencia, ade!s de otras+
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E5plore 6 escri1a co!o el paciente perci1e las re/las 6 i/uras de autoridad+ o!ente un !a6or nivel de conianza con el nio !ediante un consistente contacto visual 0véalo a los oFo2 escuchando activa!ente, siendo a!a1le para a6udarlo a incre!entar el descu1ri!iento de pensa!iento 6 senti!ientos+ ?econozca 6 elo/ie las conductas apropiadas e i/nore los co!porta!ientos indesea1les supericiales+ Contri1u6a a restaurar su autoesti!a+ E5pli@ue a los padres @ue sie!pre es !eFor reconocerle las conductas positivas @ue casti/arlo por conductas ne/ativas, no aplicar casti/os e5cesivos o r*/idos 6a @ue pueden provocar la aparición de respuestas a/resivas por parte del nio+ Co!ente a los padres @ue es !eFor escuchar al nio, si hu1o un pro1le!a es necesario darle la oportunidad de @ue e5pli@ue sus razones a in de entender por @ué actuó de deter!inada !anera+
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Esta1lezca 6 escri1a @ue co!porta!ientos considera @ue son acepta1les o inacepta1les, para las personas @ue los rodea, plat*@uelo con el nio para @ue pro!ueva las conductas de a6udar a los de!s 6 de cooperación+ An*!elo a @ue identii@ue 6 ha1le so1re la cone5ión entre sus senti!ientos 6 conductas desaiantes, ne/ativas 6 hostiles lo !is!o @ue de los senti!ientos asociados a a6udar a los de!s+ ?ecuérdele @ue respeto @ue pide para él es el !is!o @ue de1e orecer para los de!s+ )dentii@ue los desencadenantes o causas de los senti!ientos de enoFo pre/untar al nio 6 ela1ore una lista de los individuos 6 situaciones @ue le /eneran senti!ientos de enoFo 6 razones para esto
-iene a !enudo co!o o#$etivo la introducción de ca!1ios en la a!ilia, co!o por eFe!plo, !eForar la capacidad de co!unicación 6 o!entar la interacción entre los !ie!1ros de la a!ilia+ La crianza de los nios @ue tienen -.D puede ser una tarea !u6 di*cil para los padres+ Los padres necesitan apo6o 6 co!prensión 6 ta!1ién necesitan desarrollar eno@ues !s eicaces para la crianza de los hiFos+
Método sisté!ico 8ior/io .ardone+
de Para realizar un trata!iento eectivo es necesario< 0-écnica sisté!ica2 V Deinir el La 1ase del !odelo se pro1le!a+ ha6a en la -erapia :reve V E5plorar las del M?) de Palo Alto, soluciones intentadas respetando cada uno de sus por el siste!a pasos< ocalización del consultante+ pro1le!a, e5ploración de sual!ente se las soluciones intentadas, intentan de!andas e acuerdo de o1Fetivos incentivos para @ue el planteando una !eta 6 el Foven se adecue a las cierre del trata!iento+ re/las 6 la autoridad+ Su respaldo teórico es na se/unda, tiene sisté!ico superando la @ue ver con reproches causalidad lineal, la cual de los proesores presupone @ue e5iste una co!o le aectan e relación lineal causa7eecto inlu6en; 6 la tercera, entre los hechos, adopta la de!andas de a6uda a concepción de causalidad terceros 0a!ilia, circular, descri1iendo proesionales, entre circuitos recursivos, otras2 analizando el siste!a V Disear perceptivo7reactivo, es estrate/ias 6 técnicas decir, el !odo de perci1ir interventivas+ la realidad 6 de actuar, 6 Declaración de analizando la persistencia i!potencia con 6 el reorza!iento, a partir posición de las soluciones co!ple!entaria+ La intentadas, del pro1le!a, técnica de la !oneda apuntando a entender el o el 1eso en la nariz 6 =Co!o> 6 el =@ué> de lo hacer pe@ueos @ue sucede sin 1uscar sa1otaFes+ 0la pri!era el =por@ue>, punto de consiste en partida, unda!ental, para a1astecerse, otras terapias, @ue se/#n el precisa!ente, de autor .ardone 0$%%92 es !oneditas, o de otras una pérdida de tie!po, una cosas si!ilares @ue 1#s@ueda in#til 6 de escasa puedan servir de
Moneda, diciendo @ue =se tienen /anas de darle una !oneda>+ Si el alu!no pide e5plicaciones se responde con un aire =inocente> lo @ue se ha dicho antes, @ue =tiene /anas de hacerlo>+ Parecida a esta técnica es la del 1eso en la nariz+ En esta técnica cada vez @ue el nio 1usca provocar al adulto a través de co!porta!ientos desaiantes, la respuesta eicaz @ue per!ite la dis!inución del co!porta!iento pertur1ador es Fusta!ente una respuesta capaz de =desorientar> al otro+ A través de continuas desorientaciones se e!ite una serie de !ensaFes< &2 no cai/o en el Fue/o de la provocación; $2 6o ta!1ién so6 capaz de provocarte; 42 Fu/a!os a otro Fue/o+2 V ?edeinir el pro1le!a+ Ceder a la posición de
Co!o o1Fetivos principales este !étodo 1usca or/anizar la autopercepción , los es@ue!as 6 !odelos @ue !antienen al s*nto!a a través de las resistencias al ca!1io, es decir los !odelos de relación del paciente+ Para lo/rar estos ca!1ios, el terapeuta de1e =procurar apropiarse del estilo 6 !odos de pensar del paciente< de1e aprender a ha1lar su !is!o len/uaFe, solo as* podr utilizar sus códi/os de si/niicado 6 sus recursos
credi1ilidad
reorzadores controlador 6 pasar a 0cara!elos2 6 ante pedir a6uda para ser cada co!porta!iento controlado 0posición de desa*o @ue se de los Dorzé 6 hacer repite, sin dar de!andas de a6uda2 nin/una e5plicación, 0.ardone O se da al nio una iorenza, $%%92
Arte terapia 0-écnica hu!anista2 Los procedi!ientos de arte terapia pueden resultar de /ran utilidad cuando el o1Fetivo del trata!iento se diri/e hacia la e!er/encia un ne/ativis!o desaiante tales e!ociones 6 hacia el incre!ento de la conciencia de los propios senti!ientos+ Perls 0&I42 Las deiniciones de arte terapia son nu!erosas, 6 una de ellas consiste en considerarla un proceso terapéutico proveniente de la utilización del arte+ Para el psicoanalista Winnicott, autor clave para la arte terapia, el proceso creador es una rea de =e5periencias> @ue !edia entre las realidades internas 6 e5ternas del individuo 0López ernndez $%%G2+ As*, se consi/ue @ue el arte sea un =puente> para unir estas inor!aciones+ La tra6ectoria de la arte terapia se inició de or!a paralela en Estados nidos 6 ?eino nido+ Durante la década de los treinta hasta los aos sesenta, el arte terapia co!ienza a construir su propia autono!*a disciplinar, nutriéndose de /ran aluencia de eno@ues pero, al !is!o tie!po, desvinculando pro/resiva!ente su prctica de la educación art*stica, la terapia ocupacional 6 del papel reduccionista otor/ado a
La arte terapia es una terapia @ue se ocupa del uso del len/uaFe art*stico+ 7 -iene co!o 1ase la sensi1ilización del paciente por !edio de los !ateriales art*sticos+ 7 Entra en contacto con las sensaciones 6 las transor!aciones es1ozadas en su o1ra de arte+ 7 En la cual ha1r ele!entos de su estado e!ocional inconsciente 6 actual+ 7 un/, en la década de los $%, utilizó el arte co!o parte del trata!iento con sus pacientes+ l considera1a el !aterial art*stico 6 las i!/enes de los sueos co!o representación del inconsciente individual 6 colectivo+ Estudió 6 o1servó s*!1olos de !uchas culturas 6 !itolo/*as, con eso Funtó aspectos si!ilares 6 creó el concepto
Del ar@uet*pico+ Esto es un concepto hipotético postulado por él para e5plicar la !aniestación de i!/enes ar@uet*picas, o sea, todas las i!/enes @ue aparecen en sueos 6 antas*as, 6 @ue se/#n él /uardan nota1le si!ilitud con te!ticas universales encontradas en la reli/ión, los !itos 6 le6endas, entre otros 0Aonso Haladares $%%4
Co!o principal o#$etivo con la a6uda de estos ele!entos si!1olizados en el !aterial art*stico producido por el paciente, descu1rire!os lo @ue ali/e a este paciente+ Esa inor!ación or!a parte del proceso terapéutico del arte+ N el tra1aFo del arte terapeuta consiste en intervenir ta!1ién con las herra!ientas art*sticas necesarias para el trata!iento de ese paciente, no solo en descu1rir lo @ue le ali/e+
las actividades plsticas, tanto en los dia/nósticos psi@uitricos co!o en las psicoterapias ver1ales 0López Mart*nez $%%I2+
-EC.)CA -?-8A
DE
LA
(TECNICA "UMANI!TA
Es una técnica de control interno, en la cual se le ensea al nio, a controlar sus propias conductas, por !edio de la analo/*a de la tortu/a, la cual co!o 1ien se sa1e, se replie/a dentro de su concha cuando se siente a!enazada+ De esta !is!a or!a se le ensea al nio a !eterse a su caparazón cuando se sienta a!enazado 6 no pueda controlar sus i!pulsos 6 e!ociones+ Se le !odela al nio 6 se le e5plica @ue cuando escuche la pala1ra tortu/a de1er i!a/inar @ue es una tortu/a 6 @ue su ca1eza la esconder entre sus 1razos, !ientras realiza respiraciones 0se le enseara a inhalar 6 e5halar2 con lo cual se incre!entara su relaFación 6 podr volver a incorporarse a la actividad @ue esta1a realizando+ Es i!portante la prctica para @ue pueda lle/ar a do!inarlo, 6 ser una herra!ienta !s para @ue pueda tener !a6or autocontrol, es eicaz en nios con -DA3 6 -.D
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Especiicar conductas disruptivas en las @ue se @uiere aplicar+ Ensear al nio respuesta espec*ica a la pala1ra =tortu/a>< cerrar oFos, pe/ar 1razos al cuerpo, !eter ca1eza entre los ho!1ros 6 reco/erse co!o una tortu/a en su caparazón+ Aprender relaFación en la posición de tortu/a+ 8eneralizar la técnica in situ dentro del aula+ Aplicar posterior!ente en otras situaciones+ Enseanza de estrate/ias de resolución de pro1le!as interpersonales+
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Es de cil aplicación Lo/ra 1uenos resultados a lar/o plazo+ )nstru6e en ha1ilidades necesarias para la vida en sociedad+
Su o1Fetivo es< Tue el nio aprenda a arontar los pro1le!as de la vida diaria 6 a e5presar sus e!ociones de or!a adecuada+
$+4 Pro/ra!as de intervención terapéutica $+4+& Pro/ra!a =Deiant Children> de :arle6 no de los pro/ra!as !s co!#n!ente usados es el lla!ado Deiant Children, de 1ase conductista, adaptado por :arle6+ Consta de ocho pasos con los @ue se pretende conse/uir @ue el nio ad@uiera conductas positivas @ue le a6uden a alcanzar el é5ito en el cole/io 6 en sus relaciones sociales+ Las estrate/ias usadas estn diseadas para reducir la ter@uedad 6 el co!porta!iento oposicionista 6 au!entar las conductas de cola1oración+ Este pro/ra!a se 1asa en la suposición @ue las conductas positivas tendern a incre!entarse si el nio reci1e un pre!io o un reconoci!iento por ellas, en tanto @ue las ne/ativas tendern a e5tin/uirse si son i/noradas o /eneran consecuencias ne/ativas+ Las estrate/ias @ue presenta :arle6 estn diseadas para< -
?educir la ter@uedad+ El co!porta!iento oposicionista+ N si!ultnea!ente para au!entar las conductas de cola1oración+
Por lo /eneral, se consi/ue @ue el nio cu1ra !eFor las de!andas diarias del tra1aFo 6 de la convivencia a!iliar, 6 @ue a su vez ad@uiera todo un a1anico de conductas positivas @ue contri1u6an al é5ito en el cole/io 6 la sociedad en /eneral+ Los lo/ros @ue pueden derivarse de la aplicación adecuada de estos principios< &+ ortalecer la relación !adre7hiFo /racias al respeto !utuo, la cooperación 6 el aprecio; 6 hacer @ue la relación sea !s cariosa 6 cordial+ $+ ?educir el conlicto diario+ 4+ Au!entar la /a!a de conductas apropiadas 6 social!ente acepta1les del nio+ 9+ Preparar al nio para @ue se inte/re en la sociedad+ Desde el principio se e5plica a los padres @ue los pri!eros 9 pasos son ca!1ios @ue han de llevar ellos a ca1o 6 @ue ser sólo a partir del 'X paso, cuando el ca!1io ta!1ién se tendr @ue dar en el nio+ De esta !anera :arle6 pretende @ue las e5pectativas de los padres se
aFusten a la realidad 6, ade!s, de esta or!a los padres co!prue1an co!o ca!1iando ellos !is!os su or!a de relacionarse con el nio, se dan ca!1ios i!portantes en el propio co!porta!iento del nio+ Paso &< Aprenda a prestar atención positiva a su hiFo+ En este paso se pretende @ue los padres aprendan a prestar atención a las conductas desea1les de su hiFo !ientras Fue/a+ Paso $< se el poder de su atención para conse/uir @ue o1edezca+ En este paso se pretende a!pliar el estilo de atender llevado a ca1o en el =!o!ento especial>, a situaciones en las @ue el nio de1e o1edecer las instrucciones del padre+ Paso 4< De órdenes de or!a eicaz+ A@u* se pretende ensear a los padres a dar órdenes de !anera @ue ha6a !s posi1ilidades de @ue su hiFo o1edezca+ Se le pide a la !adre @ue ela1ore carteles o eti@uetas @ue le sirvan al nio de /u*a para @ue sepa @ué es lo @ue tiene @ue hacer 6 en @ué orden+ En la sesión se le a6uda a coneccionar el listado de los h1itos !s co!plicados de !aneFo 6 ela1orar las eti@uetas o carteles dividiendo cada conducta en pe@ueos pasos+ Paso 9< Ensee a su hiFo a no interru!pir actividades+ En este punto se ensea al nio a Fu/ar de or!a independiente !ientras el padre esté ocupado+ Al/unas reco!endaciones< – La !adre utilizase !o!entos en los @ue in/iese estar ocupada para as* poder
vi/ilar la conducta de su hiFo e ir a dar las seales de apro1ación sie!pre @ue uera necesario+ – E!pezase con a@uellas actividades de distracción @ue ten*an !a6ores pro1a1ilidades de tener é5ito+ – El intervalo entre cada uno de los reuerzos @ue los padres de1en realizar al nio por no !olestarles 6 estar en la tarea est deter!inado por el !5i!o tie!po @ue sea capaz el nio de estar centrado sin !olestar, conor!e este tie!po au!enta as* va au!entando el intervalo+ Paso '< Esta1lecer un siste!a de reco!pensas con ichas en casa+
Para !otivar a un nio con pro1le!as de conducta a @ue ha/a sus tareas, o1edezca 6 cu!pla las órdenes se ensea a los padres esta técnica @ue se pone en !archa co!1inndola con los elo/ios+ Paso G< Aprenda a casti/ar el !al co!porta!iento de or!a constructiva+ El o1Fetivo es dis!inuir las conductas desaiantes, la deso1ediencia 6 toda conducta inadecuada+ Se indican las instrucciones de có!o sancionar el !al co!porta!iento del nio< – Por un lado, una vez instaurado el pro/ra!a de ichas o de puntos durante & o $
se!anas, se puede e!pezar a usar ta!1ién co!o !étodo de disciplina ante cual@uier !al co!porta!iento 0Por eFe!plo, =Si no haces lo @ue te he dicho antes de @ue cuente a 4, te @uitaré ' ichas>2+ – Por otro lado, se puede usar la técnica del tie!po7uera, con la @ue se casti/a al nio cuando ha realizado una conducta /rave 6 de1e ir a un sitio tran@uilo 6 aislado para cu!plir con un tie!po de casti/o+ Paso < A!pl*e el uso del tie!po uera+ Se propone a los padres @ue si/an usando el pro/ra!a de tie!po7uera 6 de sanciones, 6 cuando vea @ue las conductas desadaptativas ele/idas se van reduciendo 0@ue no es necesario @ue dis!inu6an del todo2, es entonces cuando se puede ir /eneralizando a otras conductas desadaptativas+ Paso J< Aprenda a controlar a su hiFo en lu/ares p#1licos+ El o1Fetivo es reducir los !alos co!porta!ientos en lu/ares uera de casa $+4+$ Pro/ra!a de intervención Co/nitivo conductual en un estudio de caso El presente pro/ra!a de intervención es co/nitivo7conductual, co!1inando la terapia con el nio, 6 el entrena!iento a padres 6 proesores+ Al inicio del trata!iento la !adre 6 los proesores reci1en una sesión de psicoeducación por separado, con el o1Fetivo de inor!arlos so1re el trastorno, las pautas a se/uir 6 el trata!iento @ue se llevar*a a ca1o+ Con los proesores se aprovechó esa sesión para entrenarlos en técnicas operantes 6 el !aneFo de contin/encias en el aula+ De esta !anera, la !adre 6 los proesores, con el tutor co!o representante, actuaron co!o coterapeutas para la intervención con la adolescente+
)ntervención con la !adre de la adolescente Sesión &< Psicoeducación+ Descripción del trastorno, e5plicación de anlisis uncional 6 los principios de aprendizaFe social+ Sesión $ 6 4+ Entrena!iento en ha1ilidades 1sicas parentales, técnicas operantes 6 !aneFo de contin/encias+ En el uso de la disciplina, la vi/ilancia, el uso adecuado de reorzadores positivos 6 !aneFo eicaz de contin/encias 6 en técnicas de resolución de pro1le!as para ortalecer conductas deseadas 6 reducir las desadaptativas+ En esta sesión se pone en !archa la ne/ociación de la econo!*a de ichas @ue se utilizara en casa+ Para controlar el co!porta!iento en clases se le entre/ara una copia de los re/istros de las conductas @ue realizaron los proesores a la !adre+ Sesión 9< Entrena!iento en técnicas de co!unicación 6 ne/ociación+ Se le entre/a a la !adre un recordatorio de apo6o para padres so1re las nor!as en el entorno a!iliar+ -a!1ién se le acilitaron técnicas de relaFación, 6 autoinstrucciones de aronta!iento a la !adre para @ue pueda arontar adecuada!ente la situación+ )ntervención con los proesores Sesión &< Psicoeducación 6 entrena!iento en !aneFo de contin/encias+ En ella se descri1e el trastorno, actores i!plicados, 6 los principios de aprendizaFe social+ Con el entrena!iento se 1usca reducir las conductas pro1le!a 6 el incre!ento de las adaptativas en el aula+ Se !antiene un contacto directo con el tutor o proesores, ade!s se le acilita una tarFeta de inor!e diario de la conducta en clase+ )ntervención con la adolescente Sesión &< Psicoeducación, el o1Fetivo principal, es hacerle consciente del pro1le!a, e5plicación del anlisis uncional, la i!portancia del trata!iento 6 la !etodolo/*a de tra1aFo+ Sesión $ 6 4; Entrena!iento en autocontrol+ Detección del pensa!iento, autoinstrucciones 6 control de la ira+ Consiste en !odiicar el dilo/o interno de la persona para acilitar el aronta!iento de una deter!inada tarea, situación o aconteci!iento+ Las técnicas se practican en sesión para @ue lue/o sean incorporadas en la vida diaria de !anera auto!tica+
Sesión 9 6 '; Entrena!iento en relaFación 6 técnicas de estudio+ Se le enseo 6 se puso en prctica la relaFación pro/resiva de aco1son+ A partir del d*a de enseanza se de1e de practicar los &% #lti!os !inutos de cada sesión+ -a!1ién se entrena en h1itos de estudio 6 estrate/ias de aprendizaFe para !eForar la !otivación 6 eicacia en los estudios, as* co!o a or/anizarse+ Sesión G 6 ; Entrena!iento en valores prosociales 6 reestructuración co/nitiva+ Con el in de ca!1iar actitudes 6 creencias @ue Fustiican la conducta antisocial, acerca del !undo @ue le rodea 6 su or!a de responder ante él, se utilizó la reestructuración co/nitiva+ Sesión J, I 6 &%< Entrena!iento en ha1ilidades sociales+ Enatizando en asertividad, co!unicación eectiva, 6 correcto aronta!iento a las cr*ticas+ Sesión && 6 &$< Entrena!iento en ?esolución de pro1le!as+ tilizando un Entrena!iento Co/nitivo en Solución de Pro1le!as )nterpersonales en el @ue, !ediante situaciones hipotéticas, se de1e de 1uscar soluciones alternativas, hacer una valoración 6 poner en !archa la !s eicaz+ Mediante role pla6in/ se practica con otros co!paeros del pro/ra!a de prevención de violencia, utilizando la lluvia de ideas 6 la consecución /rupal de la respuesta con /anancia de ichas reuerzo+ Sesión &4 6 &9< Mediación a!iliar+ Con el o1Fetivo de MeForar la )nteracción entre padres e hiFa, tra1aFando el v*nculo aectivo 6 solucionando las creencias irracionales relacionadas a su entorno a!iliar+
CAP)-L ))) 4+ Caso cl*nico 4+& Descripción del caso
)dentiicación del paciente ?oc*o 0no!1re supuesto2 es una adolescente de &$ aos de edad+ Cursa &X de Educación Secundaria, el cual est repitiendo en un instituto p#1lico+ Pertenece a una a!ilia desestructurada de nivel sociocultural 1aFo+ En la actualidad vive con su !adre, aun@ue ue criada por su a1uela !aterna, 6 su padre se encuentra en situación penitenciaria, no tiene her!anos Motivo de consulta ?oc*o se siente inco!prendida 6 atacada constante!ente, es a/resiva ver1al!ente con proesores 6 a!iliares, con co!paeros est e!pezando a presentar conductas a/resivas *sicas, en clase tiene un co!porta!iento disruptivo 6 sus co!pa*as son cada vez !s perFudiciales+ .o tiene 1uena relación con su !adre 6 su padre se encuentra en la crcel+ Presenta una interacción dese@uili1rada con el otro se5o, ca!1iando a !enudo de pareFa, en relaciones destructivas 6 celos, @ue a !enudo, utiliza para enrentarse a su !adre+ 3istoria del pro1le!a ?oc*o sie!pre ha sido una nia con carcter 6 las co!plicaciones han estado presentes en su vida desde @ue nació+ .unca tuvo un ho/ar esta1le, a te!poradas viv*a con su a1uela, a la cual considera su verdadera !adre 6 @ue la prote/*a des!esurada!ente+ Con su !adre tiene una relación total!ente enrentada+ En la actualidad viven Funtas, el rencor por su senti!iento de a1andono !arca su relación, no le tiene respeto pero s* unos proundos celos hacia las nuevas pareFas de la !adre, la cual se divorció hace G aos del padre de ?oc*o+ A pesar de la situación penitenciaria de éste, la nia lo idolatra, 6 culpa a su !adre de su suerte+
Evaluación del caso La estrate/ia de evaluación llevada a ca1o ue una evaluación !ultiuente 6 !ulti!étodo, En la si/uiente ta1la se !uestran las entrevistas, escalas, re/istros, auto7re/istros, 6 técnicas de o1servación @ue se utilizaron+ ase
uente
)nstru!entos
?oc*o 0Al iniciar el pro/ra!a de prevención de violencia2+ Madre &
Entrevista se!i7estructurada 0Achen1ach 6 ?escorla, $%%&2, or!ada por una entrevista 6 un Auto7inor!e para óvenes; @ue or!a parte del !iste#a de Evaluaci$% de &ase e#p'rica de Ace%&ac 0ASE:A2+ )autas de e%trevista para padres de %i*os co% co#porta#ie%to pertur&ador 0ernndez7Parra 6 Muoz7
Manzano, $%%'2 -utor de la !enor
Escala de evaluaci$% de la co%ducta pertur&adora+ for#ulario para el i%for#e de los #aestros 0:arle6
&II2+ )nor!e so1re las #lti!as prue1as realizadas so1re nivel intelectual, rendi!iento acadé!ico 6 trastornos de aprendizaFe, para descartar otros trastornos+ Cuestio%ario de capacidades , dificultades 0SDT; 8ood!an, &II2+ Estos cuestionarios se utilizaron aco!paados de pre/untas @ue a6udaron a coni/urar la descripción del cuadro cl*nico+ ?e/istro o1servacional so1re las conductas pro1le!a @ue de1*a rellenar se!anal!ente, para averi/uar los tipos de conducta desadaptativos, su recuencia, consecuencias, intensidad, duración, 6 personas a las @ue va diri/ida, as* co!o el conte5to de aparición+ ?e/istro de conductas disruptivas en clase, en la @ue cada proesor de1*a sealar su co!porta!iento 6 las conductas pro1le!a realizadas, !idiendo las !is!as varia1les @ue en el re/istro de la !adre+
?oc*o
Madre $ -utor
Anlisis topo/rico 6 uncional Los resultados o1tenidos en los distintos instru!entos de evaluación indican @ue ?oc*o sure un trastorno ne/ativista desaiante+ Presenta hostilidad hacia los adultos, se !uestra cil!ente irrita1le 6 desaiante; violenta *sica 6 ver1al!ente+ El trastorno se !aniiesta tanto en el a!1iente a!iliar co!o en el acadé!ico, aectando en el rendi!iento de este #lti!o, su relación a!iliar 6 social+ Se o1serva @ue las conductas disruptivas no son una respuesta a una uente de estrés reciente, sino @ue or!a parte del repertorio de conductas de la adolescente, or!ando a su vez parte de las propias prcticas 6 valores del /rupo social de i/uales al @ue pertenece, presentando as* sinto!atolo/*a propia de un trastorno ne/ativista desaiante+ Su visión de las situaciones @ue vive est total!ente distorsionada, provocando un estado constante de ansiedad, insatisacción e inadaptación+
Los ca!1ios de vivienda 6 de cuidadores de la nia aadiendo la situación del padre, 6 la escasa ha1ilidad educadora de la !adre, han o!entado a la aparición de este trastorno+ Las prue1as realizadas en el instituto por la nia so1re inteli/encia o pro1le!as de aprendizaFe no !ostraron seal al/una de anor!alidad+ Aplicación del trata!iento Se utilizó una intervención co/nitivo7conductual, co!1inando la terapia con la !enor 6 el entrena!iento a padres 6 proesores+ En este caso ha ha1ido @ue tra1aFar !ucho la adherencia 6 la !otivación de la adolescente ante el trata!iento, puesto @ue con otros proesionales se ha1*a ne/ado a cola1orar+ Se trató de @ue ?oc*o no viera al terapeuta co!o una i/ura !s de autoridad, !ediante e!pat*a 6 persuasión, evitando as* actitudes de oposiciona!iento+ Se utilizó un diseo A7: con el in de cuantiicar 6 o1servar los ca!1ios 6 la eicacia de la intervención se realizó una evaluación continua !ediante los re/istros de o1servación 6 una evaluación Pretest7Postest con los inventarios 6 el cuestionario SDT+ A continuación se descri1en los o1Fetivos< Madre
Adolescente
Proesores
Entrena!iento en ha1ilidades 1sicas parentales+ Entrena!iento en técnicas operantes 6 !aneFo de contin/encias+ Entrena!iento en co!unicación 6 ne/ociación+ Dotación de herra!ientas de aronta!iento de la situación+ Eli!inar o reducir conductas disruptivas en clase+ MeForar rendi!iento escolar con técnicas de estudio+ Entrena!iento en ha1ilidades sociales, enatizando en asertividad co!o respuesta alternativa a la a/resividad+ Au!entar autocontrol+ Entrena!iento en técnicas operantes 6 !aneFo de contin/encias+ Apo6o escolar+
)ntervención con la !adre de la adolescente Sesión &< Sesión $ 6 4
Psicoeducación+ Descripción del trastorno, e5plicación de anlisis uncional 6 los principios de aprendizaFe social+ Entrena!iento en ha1ilidades 1sicas parentales, técnicas operantes 6 !aneFo de contin/encias+ Entrena!iento en el uso de la disciplina, la vi/ilancia, el uso adecuado de reorzadores positivos 6 !aneFo eicaz de contin/encias 6 en
Sesión 9<
técnicas de resolución de pro1le!as para ortalecer conductas deseadas 6 reducir las desadaptativas+ En esta sesión se pone en !archa la ne/ociación de la econo!*a de ichas @ue utilizare!os con ?oc*o en casa+ Entrena!iento en técnicas de co!unicación 6 ne/ociación+ Se le acilitaron técnicas de relaFación, 6 autoinstrucciones de aronta!iento+ Se la entrenó para @ue viera 6 reorzara las conductas positivas para !antenerlas+
)ntervención con los proesores Sesión &
Psicoeducación 6 entrena!iento en !aneFo de contin/encias+ En ella se descri1e el trastorno, actores i!plicados, 6 los principios de aprendizaFe social+ Con el entrena!iento se 1usca reducir las conductas pro1le!a 6 el incre!ento de las adaptativas en el aula+ Con el tutor acadé!ico, co!o representante del proesorado de ?oc*o, ta!1ién se !antuvo contacto se!anal!ente, para ver su evolución+ Los proesores conta1an con una tarFeta de inor!e diario de la conducta en clase+
)ntervención con la adolescente Sesión &
Psicoeducación< el o1Fetivo principal, hacerle consciente del pro1le!a, e5plicación del anlisis uncional, la i!portancia del trata!iento 6 la !etodolo/*a de tra1aFo+ Sesión $ 6 4 Entrena!iento en autocontrol+ Detección del pensa!iento, autoinstrucciones 6 control de la ira+ Consiste en !odiicar el dilo/o interno de la persona para acilitar el aronta!iento de una deter!inada tarea, situación o aconteci!iento+ Sesión 9 6 ' Entrena!iento en relaFación 6 técnicas de estudio+ Sesión G 6 Entrena!iento en valores prosociales 6 reestructuración co/nitiva+ Con el in de ca!1iar actitudes 6 creencias @ue Fustiican la conducta antisocial, acerca del !undo @ue le rodea 6 su or!a de responder ante él, la nia analizó otras or!as de sentirse valorada 6 respetada, con la @ue ade!s se sentir*a aceptada 6 @uerida, puesto @ue su conducta ani!ar*a a un acerca!iento positivo+ Sesión J, I 6 Entrena!iento en ha1ilidades sociales+ &% Enatizando en asertividad, co!unicación eectiva, 6 correcto aronta!iento a las cr*ticas+ Sesión && 6 &$ Entrena!iento en ?esolución de pro1le!as+ Se utilizó un Entrena!iento Co/nitivo en Solución de Pro1le!as )nterpersonales+ Sesión &4 6 &9 Mediación a!iliar+ Con el o1Fetivo de !eForar la )nteracción entre !adre e hiFa, tra1aFando el v*nculo aectivo 6 solucionando las creencias irracionales de ?oc*o acerca de su !adre+
na vez aplicado el trata!iento, con el inventario post7test ve!os @ue si/ue costndole iFar la atención 6 ponerse a hacer las tareas de clase, en ocasiones olvida hacer los de1eres, aun@ue ha dis!inuido nota1le!ente la recuencia, ta!1ién, dependiendo de la asi/natura+ Contin#a ha1lando en e5ceso en clase, 6 su co!porta!iento en el recreo con su /rupo de a!istades si/ue siendo disruptivo+ En cuanto a su co!porta!iento a/resivo, ha dis!inuido aun@ue no deFa de discutir con proesores o culpar a otros de su co!porta!iento+ .otan un /ran ca!1io en su actitud, 6a no se !uestra rencorosa 6 hostil+ En el caso de la valoración de la !adre, ha !eForado nota1le!ente su disposición a a6udar en las tareas, 6 a realizar el tra1aFo acadé!ico, aun@ue si/ue costndole iFar la atención+ Presta !s atención a las de!andas de su !adre, aun@ue lo evite, aca1a haciéndolas+ Su !adre ta!1ién considera @ue si/ue ha1lando en e5ceso, cuando no de1e e interru!piendo a otros interlocutores+ Aun@ue su conducta a/resiva ha dis!inuido+ En casa, 6a no se !uestra tan hostil ni ven/ativa, 1aFando la recuencia de estas conductas nota1le!ente+ En cuanto a la conducta disocial, las conductas de !entir 6 el a1sentis!o en clase han 1aFado la recuencia+ -a!1ién ha !eForado su percepción de la conlictividad, puesto @ue considera @ue 6a no tiene tantas peleas ni discusiones, 6 considera @ue o1edece !s @ue antes+ Si/ue pensando @ue le cuesta !ucho concentrarse en las tareas+ La recuencia de las conductas disruptivas en clase descendió de una recuencia diaria de 97 ' veces al d*a, a una recuencia de G7 veces a la se!ana, con una duración de la conducta !enor, puesto @ue cuando le lla!an la atención a ?oc*o ella rectiica1a o cesa1a su conducta+ Pasa ta!1ién !enos tie!po en la 1i1lioteca casti/ada+ En el ho/ar, han descendido las conductas disruptivas 6 a/resivas, con una recuencia se!anal de '7G veces por se!ana, con una intensidad !enor, !ostrando autocontrol, 6 6a no suele salir de casa sin avisar cuando est enadada+ 4+$ Conclusiones
El -D se caracteriza por un patrón persistente de desa*o 6 reto a las nor!as 6 re/las lo cual nos lleva a considerar co!o el ori/en de la a/resividad 6 la violencia+ La conducta oposicionista puede ser nor!al en cierta etapa del desarrollo del ser hu!ano puesto @ue le per!ite asu!ir una individualidad 6 poder esta1lecer tanto nor!as co!o controles internos, cuando el !enor no e5presa a1ierta!ente estas conductas 1lo@uean la a/resión la cual se e5presa co!o una resistencia pasiva 0es decir< no coopera, no si/ue instrucciones2+ El ori/en es un tanto psicosocial, co!o 1ioló/ico, resaltando @ue se asocia con patrones de crianza a/resivos, r*/idos e inconsistentes; el esta1leci!iento del lo/ro de una co!unicación a!i/a1le, no a/resiva es unda!ental en el trata!iento+ Pode!os considerar @ue el -D /enera una continuidad de violencia inantil 6 la del adulto puesto @ue al no reci1ir un trata!iento adecuado los co!porta!ientos violentos ori/inados en la inancia pueden prolon/arse hasta la adolescencia dando co!o ori/en a un pro1le!a de la conducta !a6or evolucionando a un trastorno antisocial al lle/ar a la adultez+ Co!o se he!os visto, el -D no solo aecta al nio o al adolescente @ue lo padece, sino ta!1ién al entorno en el @ue se desarrolla el !enor es decir a la a!ilia, a los proesores 6 los co!paeros+ Es por ello @ue el trata!iento !s eicaz es a@uel @ue co!1ina la terapia individual del !enor con el entrena!iento a los padres 6 proesores+ En caso del @ue estén presentes otros s*nto!as o trastornos se reco!ienda la intervención ar!acoló/ica+ 4+4 ?eco!endaciones< Para poder dia/nosticar el -D de1e!os hacer una !inuciosa evaluación cl*nica to!ando en cuenta los criterios de dia/nóstico 6 la inor!ación 1rindada por el !enor, los padres 6 los proesores es por ello @ue se re@uiere de una historia cl*nica co!pleta+ -a!1ién de1e!os conocer cuando interconsulta a un especialista 6 cuando reerirlo a otro nivel de atención+ Los co!porta!ientos ne/ativistas pueden distin/uirse del co!porta!iento pertur1ador resultante de la desatención 6 la i!pulsividad propia del -DA3+ Cuando coe5isten a!1os trastornos se de1e dia/nosticas a!1as+ El -D de1e distin/uirse de al/una incapacidad para se/uir nor!as producto de al/una alteración de co!prensión del len/uaFe+
Solo de1e considerarse el dia/nóstico de -D si la conducta ne/ativista est presente !s a !enudo 6 tienen consecuencias !s /raves @ue las o1servadas t*pica!ente en otros suFetos del !is!o nivel de desarrollo+ En suFetos con retraso !ental se de1e esta1lecer el dia/nostico de -D solo si el co!porta!iento ne/ativista es nota1le!ente !a6or @ue el o1servado en suFetos de !is!a edad, se5o 6 /ravedad del retraso !ental+
?eerencias Aonso Haladares, A+ C+ 0$%%42< Arte terapia con CrianYas hospitalizadas+ ?i1eirZo Preto SZo Paulo, disertaYZo de !estrado, p+94+
A!erican ps6chiatric association+ 8u*a de Consultas de los Criterios Dia/nósticos del DSM7' + EE+, $%&9 " pana!ericana+ :aca, + 0$%&$2+ -rastornos de inicio del Co!porta!iento disruptivo en Estudiantes de J a && aos de una )nstitución educativa " Callao+ -esis para optar el /rado acadé!ico de Maestro en educación Mención en Psicopeda/o/*a de la )nancia :arle6, ?+ Ed[ards, 8+3 6 ?o1in, A+L+Deiant -eens< A Clinician\s Manual or Assess!ent and a!il6 )ntervention+ .e[ Nor; 8uilord Pu1lications; &III :arle6, ?+ A+ 0&IJ2+ -he assess!ent o attention deicit h6peractivit6 disorder+ :ehavioral Assess!ent, I, $%7$44+ , E5traido de http<[[[+td5+cat1itstrea!handle&%J%4$'4&tesi]ccalderon]/arrido+pd;Fsessionid^cG& cd'$1'eJdJJ1e&aaGG4$JJ4G&4ee+td5&Use@uence^& :aca, + 0$%&$2+ -rastornos de inicio del Co!porta!iento disruptivo en Estudiantes de J a && aos de una )nstitución educativa " Callao+ -esis para optar el /rado acadé!ico de Maestro en educación+ Mención en Psicopeda/o/*a de la )nancia :otero D+ -rastorno oposicional 6 desaiante< respuesta al !aneFo !ulti!odal del -D en preescolares del hospital centro oriente =La Perseverancia>+ -ra1aFo de tesis su1especialización en Psi@uiatr*a )nantil, niversidad del :os@ue+ :o/ot, Colo!1ia+ $%%' :ronen1rener, + 0&IJ2+ La ecolo/*a del desarrollo hu!ano+ :arcelona< Paidós+ Caseras, _+, ullana, M+ A+ 6 -orru1ia, ?+ 0$%%$2+El trastorno disocial+ En Servera, M+ 0Coord+2+ )ntervención en los trastornos del co!porta!iento inantil+ na perspectiva conductual de siste!as+ 0pp+ $74%$2 Madrid< Pir!ide+ D*az, M+ )+; ordn, C+; HalleFo, M+ A+ 6 Co!eche, M+ )+ 0$%%G2+ Pro1le!as de conducta en el aula< una intervención co/nitivo7conductual+ En Méndez, + _+, Espada, + P+ 6 r/ilés, M+ 0Coords+2 )ntervención psicoló/ica 6 educativa con nios 6 adolescentes+ Estudio de casos escolares+ 0pp+&&I7&9I2 Madrid< Pir!ide+ Dod/e K+A 0&II42+ Mecanis!os co/nitivos en el Desarrollo de trastornos de la conducta 6 la depresión+ Annual ?evie[ o Ps6cholo/6, 99, ''I7'J9+ ernndez, E+ 6 l!edo, M+ 0&III2+ -rastorno del co!porta!iento pertur1ador+ Madrid< .ED7E+ iestas, + O Piazza, M+ 0$%%'2+ Prevalencia de vida 6 edad de inicio de trastornos !entales en el Per# ur1ano< ?esultados del estudio !undial de salud !ental, ?evista Peruana de Medicina E5peri!ental 6 Salud Pu1lica, 4&0&2+
r*as7Ar!enta, M+, López7Esco1ar, A+ 6 D*az7Méndez, S 0$%%42+ Predictores de la conducta antisocial Fuvenil< un !odelo ecoló/ico+ Estudios de Psicolo/*a, J, &'7$9+ Koch, L+M+ 6 8ross, A+M+ 0$%%$2+ Caracter*sticas cl*nicas 6 trata!iento del trastorno disocial+ En Ca1allo, H+ E+ 6 Si!ón M+ A+ 0Dirs+2 Manual de psicolo/*a cl*nica inantil 6 del adolescente+ -rastornos espec*icos+ 0pp+ $474J2 Madrid< Pir!ide+ Lahe6, :+:+, Piacentini, +C+, Mc:urnett, K+, Stone, P+, 3artda/en, S+ O 36nd, 8+ 0&IJ2+ Psicopatolo/*a en los padres de nios con trastornos de conducta e hiperactividad+ ?evista de la Acade!ia A!ericana de Psi@uiatr*a )nantil 6 Adolescente, $, &G47&%+ Lahe6, :+ :+ 6 Loe1er, ?+ 0&II92+ ra!e[or or a develop!ental !odel o oppositional deiant disorder and conduct disorder+ En D+K+ ?outh 0Ed+2, Disruptive 1ehaviour disorders in childhood+ 0pp+&4I7&J%2 .e[ Nor< Plenu!+ Loe1er, ?+ 0&IJJ2+ .atural histories o conduct pro1le!s, delin@uenc6, and associated su1stance a1use use+ En Lahe6, :+ :+ 6 Kazdin, A+ E+, Advances in clinical child ps6cholo/6 0vol+ &&2 047&$92 .e[ Nor< Plenu!+ López ernndez Cao, M+ 6 Mart*nez D*ez, .+ 0$%%G2< Arte terapia< Conoci!iento interior a través de la e5presión art*stica+ Madrid, Ediciones -utor, p+ $$+ López Mart*nez, M` D+ 0$%%I2< La intervención arte terapéutica 6 su !etodolo/*a en el conte5to proesional espaol 0tesis doctoral2+ &&'7&&G+ Loe1er, ?+ 6 Stoutha!er7Loe1er, M+ 0&IIJ2+ Develop!ent o Fuvenile a//ression and violence+ So!e !isconceptions and controversies+ A!erican Ps6cholo/ist, '4, $9$7$'I+ Loe1er, ?+ 6 3a6, D+ + 0&II2+ Ke6 issues in the develop!ent o a//ressive and violence ro! childhood to earl6 adulthood+ Annual ?evie[ o Ps6cholo/6, 9J, 9I7'$4+ L6na!, D+?+ 0&IIG2+ La identiicación te!prana de los delincuentes crónicos< Tuién es el psicópataU :olet*n psicoló/ico, &$%, $%I7$49 Meichen1au!, D+ 0&I&2 -rainin/ i!pulsive children to tal to the!selves; a !eans o developin/ sel7control+ niversit6 o Waterloo, Waterloo, ntario, Canad+ Muoz7arias C, ranco A+ )ntervención !ulti!odal en pacientes preescolares con -D+ -ra1aFo de tesis su1especialización en Psi@uiatr*a )nantil, niversidad del :os@ue+ :o/ot, Colo!1ia+ $%%'+ Muos7arias, C+ O ranco, A+ 0$%%'2+ )ntervencion !ulti!odal en pacientes preescolares con -D+ -esis su1especialización en Psi@uiatria inantil niversidad del :os@ue, :o/ota+ ?ecuperado de< http<[[[+redal6c+or/pd&J%'&J%'&4JG&%%+pd .ardone, 8+ O iorenza, A+ 0$%%92+ La intervención estraté/ica en los conte5tos educativos+ :arcelona, 3erder+
