TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS Trastornos mentales que tienen en común una etiología demostrable, enfermedad o lesión cerebral u otra afección causante de disfunción cerebral. (CIE-10 OMS). 1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS PRIMARIAS
Alteraciones de la conciencia. Alteraciones cognoscitivas Alteraciones de la afectividad Las alteraciones del estado de conciencia están unidas al delirio, alteraciones para fijar la atención y desorientación en todas o alguna de las esferas. Alteraciones cognoscitivas, compromiso de la memoria de corto plazo, deterioro intelectual, mengua del juicio y comprensión. Alteraciones de la afectividad, perdida del control afectivo, labilidad emocional. SECUNDARIAS
Síntomas Compensatorios En relación a la Personalidad En relación al entorno Manifestaciones Neuróticas y/oPsicóticas Están vinculados a la personalidad premórbida y la situación psicosocial actual. Síntomas compensatorios como: aislamiento, perseverancia, orden orden exagerado, fabulación. Cuando fallan los intentos de adaptación adaptación se presentan comportamientos inadecuadas caracterizadas por dependencia, regresión, y negación. Reacciones de tipo neurótico. neurótico. Reacciones de tipo psicótico. Son manifestaciones como ansiedad, depresión, fobias, obsesiones, ideas delirantes delirantes paranoides.
2.
ETIOLOGÍA Etiologías Primarias : Enfermedades, lesiones, lesiones, o daños que afectan al cerebro de un modo directo directo y selectivo. Vg. Demencia vascular, etc. Etiologías Secundarias : Enfermedades sistémicas y trastornos que afectan afectan diversos órganos o sistemas, entre ellos el cerebro. Vg. encefalopatía hepática, etc.
3. TMO AGUDOS A.
DELIRIUM CONCEPTO Afectación aguda (o subaguda) de la conciencia (tanto de nivel como de contenido) con gran repercusión del estado general del del paciente. Representa una situación de urgencia médica. PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO Tienen un inicio siempre brusco , si son de ligera intensidad, pueden no manifestarse de una forma evidente desde el principio. Leve a muy grave. Mortalidad de 5 a 15%. Puede presentarse en cualquier edad. Es más frecuente después de los los 60 años de edad. Generalmente se presenta en el lapso lapso de una semana. Puede durar durar de horas hasta 4 semanas. Desarrollo rápido y curso fluctuante. Se recuperan recuperan en 4 semanas o menos. La mayoría son reversibles si la patología subyacente se resuelve, algunos pueden evolucionar hacia un TMO crónico. En algunos algunos casos pueden pueden persistir con fluctuaciones durante 6 meses cuando evoluciona a un TMO crónico, en el curso de una insuficiencia hepática crónica, carcinoma o endocarditis bacteriana subaguda. Siempre es posible reconocer la causa física inductora, bien encefálica (encefalitis, tumor, etc) o extraencefálica (intoxicaciones, infecciones, endocrinopatías, etc). SEMIOLOGÍA Alteración de la conciencia: Nivel de conciencia: de la obnubilación al coma. Atención: reducida capacidad para dirigir, focalizar, sostener o cambiar la atención. Orientación: Desorientación temporoespacial. Alteración global del área cognoscitiva: distorsiones perceptuales: predominantemente visuales, usualmente fluctuantes, variando en horas o días).
ilusiones,
alucinaciones
Alteraciones cognoscitivas: alteraciones del habla y pensamiento. Imposibilidad de pensamiento abstracto y comprensión. Alteraciones cognitivas: Déficit de las habilidades intelectuales. Compromiso de la memoria de corto plazo. Disturbios emocionales: labilidad, melancolía, apatía, ansiedad, temor, irritabilidad, euforia, disforia. Alteraciones psicomotoras hiperactividad, cambios bruscos de la hipoactividad a la agitación, reacciones de miedo. Desórdenes del ciclo sueño- vigilia: insomnio, inversión del ciclo, somnolencia diurna, empeoramiento de los síntomas por la noche. 4. TMO CRÓNICOS DEMENCIA Es un síndrome clínico caracterizado por un deterioro en varios dominios cognoscitivos, lo suficientemente severo como parta interferir en la vida personal, familiar y social del paciente. Este deterioro debe afectar la memoria en sus diversas formas: de corto y largo plazo, y al menos una de las otras áreas cognitivas, como pensamiento abstracto, juicio, lenguaje, gnosis, praxia, afectación de los movimientos constructivos y coordinación viso - espacial. Por lo general se acompaña de cambios en la personalidad. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Afectación de la memoria y otras áreas cognitivas en comparación con el desenvolvimiento premórbido, determinado por la historia personal, evaluación clínica y neuropsicológica. El diagnóstico no p odrá hacerse si hay afectación del nivel de conciencia, somnolencia que impidan examinar el estado mental de la persona.
u otras anormalidades
SEMIOLOGÍA COGNITIVOS: 1. Desorientación temporal. 2. Fallas mnésicas. 3. Afasia. 4. Agnosia. 5. Apraxia. PSIQUICOS 1. Depresión. 2. Ideas delirantes. 3. Alteraciones de percepción. 4. Trastornos de la actividad, comportamiento. 5. Alteraciones del sueño. DETERIORO FUNCIONAL: Incapacidad progresiva para realizar las actividades de la vida diaria. CLASIFICACION SEGÚN CIE Nº 10
F00 F01 F02 F03
A.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. DEMENCIA VASCULAR. DEMENCIAS EN ENFERMEDAD CLASIFICADAS EN OTRO LUGAR. DEMENCIAS SIN ESPECIFICACIÓN.
PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO Trastornos neurológicos progresivos. Cuadros afaso apraxo agnósticos. El diagnóstico definitivo es histopatológico pero se puede establecer un diagnóstico probable basado en la clínica y en la evaluación neuropsicológica. La tomografía computarizada TAC y la resonancia magnética RMN señalan una atrofia cerebral pero no existen hallazgos específicos. El EEG indica un enlentecimiento inespecífico. CURSO Y PRONOSTICO
FASE INICIAL: deterioro leve. Síntomas cognitivos. FASE INTERMEDIA: deterioro moderado. Síntomas motores y de conducta. Perdida de la independencia. FASE FINAL: deterioro grave. Incapacidad total.
SEMIOLOGÍA PSIQUICA y
y
y
y
B.
En la mayoría de los casos prevalecen los cambios de personalidad y tempranamente pueden presentarse pasividad, disminución de la iniciativa y labilidad emocional. Suelen presentar respuestas emocionales inapropiadas, conductas desinhibidas o s ocialmente inadecuadas El 20 - 40 % de los pacientes presentan síndromes depresivos, sobre todo en fases iniciales, síndromes maníacos, y los frecuentes síntomas psicóticos (30 ± 50 %) no se correlacionan con la gravedad de la demencia . También aparecen con frecuencia delirium, ansiedad, posibilidad de agresividad (20%) y de agitación psicomotriz. Alteración del sueño ( 45 - 70% ), anorexia, disminución de la libido y deterioro progresivo de la memoria reciente, alteración de la capacidades de ejecución, abstracción y juicio.
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL SEMIOLOGÍA SOMÁTICA y y y
Cualquier síntoma y/o signo neurológico, incluyendo cefalea, vómitos, obnubilación, rigidez de nuca, etc. El curso depende del tipo de trastorno: puede ser insidioso, brusco, fluctuante, fugaz. En el accidente isquémico transitorio (TIA) existe recuperación motriz completa en 24 horas.
SEMIOLOGÍA PSÍQUICA y
y
y y y
y
Son típicas la reacción catastrófica en lesiones del hemisferio izquierdo, con hiperemocionalidad, inquietud, llanto e irritabilidad. En lesiones del hemisferio derecho suelen presentarse la reacción de indiferencia con apatía, alegría inadecuada y negación de la enfermedad. Se han descrito cuadros de ansiedad, pánico y trastorno obsesivo compulsivo. Se evidencian síndromes psicóticos con ideas delirantes y alucinaciones, y también síndromes catatónicos. En las lesiones derechas puede aparecer aprosodia, perdida del componente afectivo del lenguaje con incapacidad de comprender y expresar emociones por lenguaje o gestos. Delirium y cualquier tipo de trastorno cognoscitivo, amnesias y demencia.
PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO EN LAS DEMENCIAS Actuar sobre el factor biológico. Tratamiento sintomático. Psicofarmacológico. Psicoterapéutico. Actuar sobre el factor biológico:
Siempre que sea posible y lo antes que se pueda hay que retirar la noxa, tratar la enfermedad, etc. Estabilización del cuadro neurológico. Si esto no es factible de manera rápida y la situación clínica global del paciente no contraindica actuar sobre su psicopatología, hay que pasar al tratamiento sintomático.
Tratamiento sintomático:
Si el paciente no colabora y su estado mental lo aconseja , hay que procurar un rápido control de su comportamiento, sobre todo si es potencialmente peligroso. La hospitalización puede estar indicada por ese motivo o porque resulte difícil el estudio y el tratamiento ambulatorio.
Psicofarmacológico:
Aunque se ha señalado que lo ideal es tratar con las mismas directric es que si no hubiera factor biológico relacionado con frecuencia hay que disminuir la dosis y el tiempo de tratamiento, al considerar la condición somática del paciente: funcionamiento hepático renal, etc., y la posibilidad de interacciones con otros fármacos. Psicoterapéutico:
No existe hasta el momento ningún tipo de tratamiento farmacológico curativo para la mayoría de trastornos demenciales. El enfoque terapéutico está dirigido a las estrategias de rehabilitación basadas en los modelos de plasticidad cerebral. Adecuación de un ambiente rico en actividad verbal, lo más temprano posible.
Vinculación de la familia al proceso rehabilitador.
Evaluación neuropsicológica para iniciar la comunicación global y funcional. Terapias cognitivas específicas e integrales a largo plazo.
RESUMEN Los pacientes requieren anamnesis exhaustiva, Historia Clínica COMPLETA : investigación de antecedentes y examen clínico riguroso. Examen Mental Psicopatológico. Diagnóstico precoz por la alteración de los aspectos de conciencia y funciones cognitivas. Determinar si es delirium, demencia o ambos. Establecer el Plan de Trabajo. (EN EQUIPO) Manifestaciones Clínicas Primarias: Alteraciones de la conciencia (nivel de vigilia) Alteraciones cognoscitivas Alteraciones de la afectividad Manifestaciones Clínicas Secundarias: Síntomas Compensatorios En relación a la Personalidad En relación al entorno Manifestaciones Neuróticas y/o Psicóticas DELIRIUM: De inicio agudo. Curso fluctuante Evolución rápida Reversible. Etiología identificable. Conciencia disminuída Desorientación severa. Atención muy alterada. Alucinaciones visuales y auditivas frecuentes. Alteración vigilia-sueño DEMENCIA: Inicio insidioso. Curso progresivo Evolución lenta. Irreversible. Multifactorial. Conciencia lúcida. Desorientación. Atención dificultada Alucinaciones poco frecuentes. Insomnio. TRATAMIENTO Lo más importante: El éxito de las estrategias terapéuticas no depende de la destreza de profesional, por muy competente que sea, sino de la acción conjunta y coordinada de todo un equipo interdisciplinario.
