TEMAS 22 Trastornos Mentales

Trastornos mentales

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P.V .V.P .P.. 100 1000 0 PTA. PTA. 6, 6,01 01 EURO EU RO

Sumario 2 Enfermedades cerebrales

Seymour S. Kety

50 El trastorno de hiperactividad

 y de falta de atención  Russell A. Barkley

12 Trastornos principales de la mente

 y del cerebro  Elliot S. Gershon Gersho n y Ronald Ronal d O. Rieder  20 Hidratos de carbono y depresión

 Richard J. Wurtman Wurtman y Judith J. Wurtman Wurtman

Neurobiología de la depresión 28 Neurobiología Charles B. Nemeroff  36 Creatividad y psicosis

maniacodepresiva

56 Dislexia

Frank R. Vellutino 66 Nuevas perspectivas sobre la dislexia

Sally E. Shaywitz 73 Enfermedad de Alzheimer

 Richard J. Wurtman Wurtman 84 La conducta adictiva

Vincent P. Dole

Kay Redfield Jamison 43 El autismo

Uta Frith

92 El problema mundial de

los trastornos mentales

 Arthur Kleinman y Alex Cohen

Enfermedades cerebrales

Seymour S. Kety

Sus causas son muy diversas. Las deficiencias  metabólicas congénitas, las alteraciones vasculares, las infecciones, los tumores y los traumas  constituyen algunas de ellas.

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on muchas las cosas que pue- diografía tradicional, a pesar de su do la presencia de cualquier masa den fallar en una estructura enorme valor, se halla en franca des- anormal (tumores y hemorragias, por tan complicada como el cerebro  ventaja: la s proyeccione s radiográfi- ejemplo). humano. Lo maravilloso es que en la cas de las estructuras anormales mayoría de los individuos funcione pueden solaparse con las normales acia mediados del siglo  XX   apacorrecta e ininterrumpidamente du- en la placa revelada, lo que impide recieron las técnicas eléctricas, rante más de sesenta años. Ello ha- distinguirlas, a veces de un modo ab- que habrían de servir como útiles insbla en favor de la naturaleza flexible, soluto. Ello ocurre sobre todo cuan- trumentos de trabajo en la explorarepetitiva y regenerativa de los me- do la densidad radiográfica de las es- ción cerebral. Los mensajes que le llecanismos cerebrales. Pero es un he- tructuras es parecida, como suele ser gan al cerebro procedentes de los órcho que de vez en cuando se producen el caso de un tumor y de los tejidos ganos de los sentidos, las directrices trastornos en la estructura del cere- sanos circundantes. que él les remite y las comunicaciobro o en el desarrollo de sus procesos El desarrollo de la técnica disper- nes entre los miles de millones de eléctricos y químicos. Hace más de un siva TAC (topografía axial computa- neuronas que se asientan en el ceresiglo que se descubrió que había en- rizada) ha acabado con esa deficien- bro se realizan todos mediante señafermedades que implicaban graves cia. El análisis TAC es una técnica les eléctricas. El electroencefalograalteraciones de la estructura ana- sintética que combina radiografías ma capta y amplifica los campos eléctómica del cerebro, lesiones por tomadas desde muchos ángulos dife- tricos próximos a la superficie hemo rragia, cambios de presión, des- rentes para obtener una representa- cerebral, lo cual permite al investigaplazamiento espacial, inflamación, ción fiel de las estructuras internas dor fijar en lugares específicos los degeneración y atrofia. Con la llega- del cerebro vivo en sección transver- trastornos de la actividad eléctrica da del microscopio y de las tinciones sal. El análisis pone de manifiesto si del cerebro. químicas selectivas se pudo observar las estructuras normales del cerebro Los estudios sobre la función cerehasta qué punto las lesiones morfoló- sufren hipertrofia o atrofia, revelan- bral ampliaron su campo posteriorgicas incidían en la destrucción, la degeneración y la muerte de las neuro- 1. ANALISIS TAC (tomografía axial computarizada). Combina radiografías tomanas y en la interrupción de las vías de das desde muchos ángulos diferentes para obtener una representación de las esconexión entre ellas. tructuras internas del cerebro vivo en sección transversal. La inyección de una Las investigaciones de patología solución de yoduro en el sistema venoso mejora el contraste entre las diferentes cerebral quedaron en suspenso du- estructuras que aparecen en la placa. En las placas a y b no se necesitó yoduro rante muchos años al no disponerse para resaltar un denso coágulo de sangre fresca entre el cerebro y el cráneo. La de técnicas que permitieran el estu- hemorragia fue ocasionada por un golpe en esa zona. Diagonalmente opuesta al coágulo hay una somera acumulación de sangre en la superficie del cerebro o en dio del cerebro in vivo. Lo poco que su inmediato interior. La acumulación resultó de una herida de “contragolpe” se sabía sobre sus trastornos se ha- contra el cerebro en el lado opuesto. Los ventrículos (centro ) se comprimieron por bía logrado mediante autopsias. Pe- hinchazón de ambas mitades del cerebro. En la placa c, el yoduro resaltó un tumor ro el descubrimiento de los rayos X (centro inferior ) de un paciente que sufría de metástasis cancerosa. A la derecha permitió a los investigadores aso- del nódulo del tumor hay una vena normal, que se manifiesta merced a que su sangre está enriquecida con yoduro. Los ventrículos han sido desplazados por marse al interior del cerebro vivo. Luego la pneumoencefalografía (téc- hinchazón de los tejidos circundantes al tumor. En la placa d se ve bastante borroso un meningioma (tumor benigno) sin yoduro. En el interior del tumor se nica radiográfica en la que el fluido observa un pequeño islote de calcio. La hiperostosis, una acumulación de hueso que rodea al cerebro y llena los ven- próximo al tumor, es típica del meningioma. El yoduro permite ver mucho más trículos se substituye por aire para claramente el tumor en la placa e. La fina línea blanca que lo atraviesa se generó revelar su forma) detectó las macro- por el aparato de análisis para realizar mediciones. En las placas f  y  g se puede deformaciones estructurales de los ver apenas un tumor maligno (centro) sin la ayuda del yoduro, pero en las placas h  ventrículos, o cavidades, del cerebro. e i, sacadas con yoduro, se presenta claramente como una zona moteada. Los Otra técnica, la angiografía cerebral, ventrículos han quedado desplazados y mellados. En la placa f  una glándula pineal calcificada (centro) también ha sufrido un ligero desplazamiento. Las zonas blandescubre el desplazamiento patoló- cas en forma de anillo resaltadas por el yoduro son características de los tumores gico de los vasos sanguíneos, al in- malignos. Las nueve placas TAC se publican por cortesía de Fred J. Hodges III, yectar un colorante, opaco a los ra- de la facultad de medicina de la Johns Hopkins. (El método TAC se premió con el yos X, en la circulación. Pero la ra- Nobel en 1979.)

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mente a los procesos químicos. Midiendo el flujo sanguíneo y los consumos de oxígeno y de glucosa puede deducirse el gasto energético del cerebro. Ahora puede contemplarse en las pantallas de los tubos de rayos ca tódicos cómo cambia súbitamente la circulación sanguínea de diferentes

zonas cerebrales en respuesta a ciertas actividades mentales específicas (como pudieran ser la lectura en voz alta y en silencio). Se han desarrollado técnicas para medir el metabolismo de la glucosa en cualquier punto del cerebro. La actividad funcional se halla en estrecha relación con el

flujo sanguíneo y con el consumo de glucosa, razón por la que tales técnicas son idóneas para cartografiar la actividad funcional de los componentes cerebrales. Si nos centramos en las neuronas, los trastornos cerebrales pueden seguirse de procesos químicos anóma-

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los que se desarrollen en las sinapsis que las separan. Una perturbación sináptica puede deberse a la alteración de la síntesis, de la liberación o de la inactivación de un transmisor químico determinado, así como por la de la sensibilidad de sus receptores postsinápticos, disfunción esta que no ne-

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cesita del acompañamiento de cambios morfológicos a ningún nivel, ni macroscópico ni microscópico. Los progresos en el terreno de la histofluorescencia y de la inmunofluorescencia, técnicas que se emplean para teñir los transmisores específicos o sus enzimas, han permitido corrobo-

rar y mensurar el efecto de los transmisores en neuronas aisladas. Otras técnicas químicas que utilizan isótopos radiactivos pueden determinar el número y la sensibilidad de los rece ptores postsinápticos. También la aparición de potentes instrumentos de análisis ha hecho factible el examen

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de los transmisores y de sus metabolitos en trazas casi infinitesimales de los líquidos cerebral y cerebroespinal, en la sangre y en la orina.

con toda claridad depende de facto- nuria carece de una enzima: la fenires genéticos. Pero el lenguaje par- lalanina hidroxilasa, cuya misión es ticular que un sujeto habla no está metabolizar la fenilalanina en el cuerdeterminado genéticamente, sino po. Resulta así que el pequeño irá que puede explicarse, casi en su to- acumulando en la sangre y en los tel correcto desarrollo de los proce- talidad, por factores ambientales que  jidos cantidades excesivas de ese amisos mentales complejos, como se resumen en la integración cultu- noácido esencial, lo que perjudicará son la percepción, el conocimiento, los ral. Por otro lado, hay defectos gené- el desarrollo y el funcionamiento norsentimientos y los juicios, requiere ticos que atañen al cerebro, pero que males del cerebro. que los procesos sinápticos se ejecu- requieren condiciones específicas de Si la enfermedad congénita fuese ten de modo exacto y en perfecta sin- índole dietética para manifestarse. la galactosemia, el niño no presentacronización. Es usual que resulten al- Si esas condiciones fueran omnipre- rá ninguna anormalidad al nacer, peterados en los casos de enfermedad sentes, la razón de variación entre el ro a los pocos días o semanas de alimental, por lo que una comprensión individuo normal y el anormal se de- mentarse con leche desarrollará una más honda de los mismos nos facili- bería a factores hereditarios, por lo anorexia, que irá acompañada de vótará el desentrañamiento del miste- que el trastorno en cuestión se clasi- mitos y de falta de crecimiento, lo que rio que envuelve a los trastornos psí- ficaría como enfermedad genética. Es puede provocarle la muerte por agoquicos. La aplicación a ciertas enfer- evidente que no podemos categorizar tamiento e inanición. Si no se trata a medades mentales (esquizofrenia y con tanta facilidad la mayoría de lo s tiempo a estos niños y logran sobrepsicosis maniacodepresivas, entre rasgos humanos, que más bien tien-  vivir, suelen padecer retraso mental otras) de las técnicas disponibles pa- den a ubicarse en algún punto situa- y escaso crecimiento. La galactosemia ra el estudio de la química de la si- do entre ambos extremos.  viene causada por la ausencia de una napsis hará por la psiquiatría lo que Los genes codifican, o determinan, enzima esencial para el posterior meotras técnicas y métodos previos hi- las secuencias de aminoácidos que tabolismo del azúcar galactosa, que cieron por la neurología. forman las proteínas. Estas molécu- se va acumulando en concentraciones Los procesos patológicos del cere- las proteicas, sintetizadas en lugares anormales. Los efectos deletéreos de bro pueden tener su raíz en una am- y en momentos específicos, se ofrecen esas enfermedades pueden eliminarplia gama de factores causales, próxi- como materiales estructurales y como se interviniendo en el medio, es decir, mos y remotos; se les suele clasificar enzimas catalizadoras a cuyo cargo suprimiendo de la dieta la sustancia en hereditarios y ambientales. Pues- corren el desarrollo y el funciona- dañina (fenilalanina y galactosa), por to que todos los rasgos de un orga- miento del cerebro. Se sabe que mu- lo menos durante la infancia, período nismo vivo dependen, en última ins- chas alteraciones del sistema nervio- en el que el cerebro crece y se desarrotancia, de una compleja interacción so central, sobre todo las que originan lla más. de influencias genéticas y ambienta- retrasos mentales, tienen un origen lgunos trastornos genéticos se les, quizás alguien piense en la futi- genético. Así, la fenilcetonuria y la lidad de su separación. Pero podemos galactosemia se deben a deficiencias hallan ligados al sexo. El síndrodiferenciarlas y observar hasta qué enzimáticas genéticamente determi- me de Lesch-Nyhan, que se caractepunto incide en cada grupo la varia- nadas. En ambas enfermedades se riza por movimientos incontrolados y ción de un rasgo particular. Verbi- produce una deficiencia enzimática sin sentido, retraso mental y comporgracia, la capacidad de lenguaje pos- que vuelve tóxico un componente de tamiento psicótico y autodestructor, tula un mecanismo cerebral suma- la dieta que normalmente es benefi- es resultado también de una deficienmente desarrollado, mecanismo que cioso. El niño que nace con fenilceto- cia enzimática. Y ésta se debe a la ausencia o a la deficiencia de determinado gen del cromosoma X. Sólo los 2. CELULA DE NEUROGLIA. Fabrica y mantiene la capa adiposa de mielina que  varones  varo nes sufre n el trastorno trast orno,, porque porq ue envuelve los axones del sistema nervioso central. La célula de neuroglía puede tienen un único cromosoma X. Las estar implicada en las enfermedades cerebrales. En el extremo superior izquierdo mujeres poseen dos, de modo que las hay una microfotografía electrónica de una célula de neuroglía normal; se trata de una célula relativamente oscura con orgánulos intracelulares agrupados densaconsecuencias de la deficiencia en uno mente, entre los que se aprecian mitocondrias, retículo endoplasmático rugoso y de ellos se compensan con las del gen un aparato de Golgi bien definido. En el extremo superior derecho se cartografían normal del otro. los orgánulos. La cromatina, que contiene el material genético, está dispersada Las enfermedades cerebrales puehomogéneamente por todo el núcleo de esta célula normal. En la periferia de la den deberse también a superabuncélula hay partes de varios axones mielínicos; la mielina es una extensión directa dancia de material genético. La prede la membrana citoplasmática especializada de la célula de neuroglía. La ilustrasencia de cromosomas X o Y supernución intermedia de la izquierda es de una célula de neuroglía de paciente aque jado de leucemia linfocít ica crónica. Los orgánulos celul ares están muy desplazamerarios está asociada con síndromes dos. La célula, incrustada en un tejido extraído de autopsia, tiene un núcleo que producen leves trastornos inteagrandado y desplazado, la cromatina condensada y numerosas partículas víricas lectuales y de la personalidad. El sínque estaban destruyendo la célula. Ello explica que no se conservara ya la mielina drome de Down, que afecta a uno de de los axones. La progresiva desmielinización de las principales vías nerviosas da cada 700 niños recién nacidos, se delugar a los síntomas de la enfermedad. Unos cuatro meses antes de que el paciente muriera había perdido visión (que progresivamente le llevó a la ceguera de su be a la existencia de un cromosoma supernumerario, supernumerario, el número 21. Los campo visual izquierdo) y se había vuelto incapaz de reconocer rostros y de leer. En su fase postrera sufrió ceguera absoluta, ligera confusión y disfunción motora niños que nacen con esa anomalía subilateral. En la parte inferior izquierda hay una célula de neuroglía, procedente d e fren retraso en su desarrollo físico y un tejido extraído de la autopsia de paciente con panencefalitís esclerosante mental. subaguda. Aquí los orgánulos individuales de la célula de neuroglía no se pueden Los trastornos genéticos no se madistinguir, aunque los axones mielínicos adyacentes todavía se reconocen. La cronifiestan necesariamente al nacer. matina está agrupada y desplazada por partículas del paramixovirus característiLos síntomas del corea de Huntingcas. Las microfotografías electrónicas fueron tomadas por Jerry S. Wolinsky, de la ton, que se caracterizan por moviUniversidad Johns Hopkins.

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3. MAYOR INCIDENCIA DE SUICIDIOS entre parientes naturales de individuos adoptados que sufrían depresiones, en comparación con la incidencia entre parientes adoptivos y parientes de adoptados control que no tenían enfermedad mental. Del cotejo de las tres muestras se deduce la existencia de factores genéticos en el suicidio. Cada proporción muestra el número de parientes que se suicidaron con respecto al número total de parientes. Los datos provienen de un estudio realizado por el autor, junto con David Rosenthal, del National Institute of Mental Health, Fini Schulsinger, de la Universidad de Copenhague, y Paul H. Wender, de la Universidad de Utah.

mientos incontrolados y deterioro de ba su explicación en varios síndromes la integridad mental, aparecen por infantiles extraños de tipo nervioso,  ve z pri me ra en tre los 30 y lo s 50 en los que la incapacidad, genéticaaños. La afección, que depende casi mente determinada, de absorber o de en su totalidad de un gen dominan- procesar determinada vitamina crea te, produce una atrofia generalizada una severa deficiencia vitamínica que del cuerpo estriado del cerebro y una perjudica al sistema nervioso central. degeneración de las neuronas del nú- Esos síntomas pueden tratarse con cleo caudado, de otros núcleos ner- resultados satisfactorios adminis viosos internos y de la cortez a cere- trando dosis elevadas de la vitamina bral frontal. de que se trate. Pauling indicó que ésLinus Pauling propuso en 1968 que ta pudiera ser la causa de la esquizolas diferencias en las necesidades vi- frenia, pero no existen pruebas claras tamínicas de los individuos se hallan de que la enfermedad se caracterice determinadas genéticamente. Y llegó por mayores necesidades de ninguna a sugerir que esas diferencias cuan-  vitamina. titativas pudieran acarrear trastorLas principales psicosis, entre las nos del sistema nervioso central, ce- que se encuentran la esquizofrenia y rebro incluido. La hipótesis encontra- los trastornos afectivos, son mucho

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más frecuentes que las enfermedades hasta ahora mencionadas. Parece ser que los factores genéticos tienen mucho que ver con las psicosis, por más que sus consecuencias biológicas no se hayan descubierto todavía, mientras que sí lo han sido las de otras numerosas enfermedades cerebrales. Desde que se las caracterizó por vez primera, hace más de un siglo, se supo que la esquizofrenia y la psicosis maniacodepresiva solían darse en miembros de la misma familia. Aproximadamente un diez por ciento de los padres, los hermanos y los hijos del paciente sufren el mismo trastorno. Argumento que valió para inscribirlas en un contexto hereditario. Pero una familia comparte tanto las influencias del medio como las genéticas. Y el mero hecho de que una enfermedad se presente entre parientes no dice gran cosa acerca de su etiología. La pelagra, enfermedad causada por la deficiencia de una vitamina y que en los primeros decenios del siglo  XX  atacó al diez por ciento de los enfermos mentales estadounidenses, iba también por familias. Y por la misma regla de tres se supuso que era congénita. Pero Joseph Goldberger demostró en 1915 que la causa principal de la pelagra era una grave deficiencia en la dieta de la vitamina B niacina. Puesto que los miembros de una misma familia suelen comer lo mismo, la enfermedad tendía a manifestarse entre individuos emparentados. La mejora de la dieta ha erradicado prácticamente la pelagra.

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as pruebas en pro de una etiología genética de la esquizofrenia y de la psicosis maniacodepresiva proceden de las investigaciones sobre su incidencia entre mellizos idénticos (que comparten la totalidad de sus genes) y mellizos fraternos (que no tienen en común más que la mitad de ellos aproximadamente). Ambos trastornos presentan una gran concordancia entre los primeros (casi del 50 por ciento), mientras que la tasa de los segundos no difiere de la del común de los hermanos (que ronda el 10 por ciento). Los estudios más recientes se han centrado en individuos adoptados, cuyo patrimonio genético puede seguirse a través de sus familiares naturales, mientras que las influencias ambientales cabe analizarlas gracias a sus padres legales. Estos trabajos señalan que la esquizofrenia y la psicosis maniacodepresiva ocurren entre familiares naturales y no entre los adoptivos. La tasa de enfermedades mentales en la

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muestra de los padres legales que vi ven con el enf ermo ado pta do es la misma que la tasa de la población general. Este dato, unido a una mayor frecuencia entre mellizos idénticos, destaca la importancia de los factores genéticos de la esquizofrenia y la psicosis maniacodepresiva, sin que ello implique que ciertos factores del medio no incidan significativamente en la etiología. Puesto que los genes sólo pueden manifestarse a través de mecanismos bioquímicos, la importancia de los factores hereditarios en las enfermedades mentales constituye una prueba sólida de la existencia de sustratos bioquímicos subyacentes a tales trastornos, aunque no se les haya conseguido identificar específicamente.

de un feto, puede producir sordera e Nueva Guinea. Se presenta en famiinteligencia subnormal. La ictericia lias, por lo que se la supuso congéninuclear, un tipo de ictericia fetal que ta hasta que D. Carleton Gajdusek esresulta de la incompatibilidad Rh en- tableció su etiología vírica al demostre la madre y el feto, puede provocar trar que la inoculación de tejido pérdida de audición, parálisis cere- cerebral de individuos afectados en bral y retraso mental, aunque la in- chimpancés sanos les hacía sufrir el cidencia de tales complicaciones se ha mal. reducido mucho mediante el diagnóstico precoz y la intervención profiláca enfermedad de Creutzfeldttica. Se ha demostrado que las disfunJakob, extraña demencia de ciones hormonales de la madre y el adultos, es otro trastorno de progreuso de ciertos medicamentos y de sión lenta con origen vírico. La enotras sustancias extrañas originan fermedad de Alzheimer, tipo de anormalidades en el feto. Cabe tam- demencia senil mucho más común, bién la probabilidad de que la malnu- recuerda a la enfermedad de Creutrición grave o la ingestión de alcohol tzfeldt-Jakob en muchas de sus cay de otras toxinas por parte de la ma- racterísticas clínicas y neuropatolódre entorpezcan el desarrollo normal gicas. Se contempla la posibilidad de del cerebro del feto. que el responsable de la enfermeda d Las infecciones bacterianas concu- de Alzheimer sea un agente vírico. os estudios con familias natura- rren como causa destacada de tras- Herpes y citomegalovirus son ejemles y adoptivas indican también tornos cerebrales en todas las fases plos de otros tantos virus que puela presencia de un factor genético de- de la vida, si bien su tratamiento con den permanecer aletargados en el terminante en el alcoholismo crónico, antibióticos ha erradicado casi por sistema nervioso durante años antes donde un factor ambiental (el propio completo muchas enfermedades gra- de producir síntomas neurológicos o alcohol) tiene un indiscutible papel,  ves, como la paresia general, o locu- mentales. También hay pruebas de y en el suicidio, en el que concurren ra extrema, de origen sifilítico, y la que algunas formas de esquizofrenia indudablemente muchas presiones casi siempre fatal meningitis, o infla- acusen un origen vírico. del medio. Los factores genéticos a mación de las membranas que rodean La historia de la psiquiatría y de ellos subyacentes pueden dar razón al cerebro, resultante de la tubercu- la neurología proporciona numerosos de por qué no todos los individuos ex- losis y de otras infecciones bacteria- casos de enfermedades mentales caupuestos al consumo de alcohol se ha- nas. sadas por tóxicos químicos. El Somcen adictos y por qué sólo algunos de brerero Loco no fue un personaje saas enfermedades víricas no puelos que atraviesan situaciones deseslido de la feraz imaginación de Lewis peradas optan por el suicidio. den tratarse con tanta eficacia Carroll, sino la víctima ficticia de Todos los factores etiológicos que como las bacterianas; y así, la ence- una enfermedad profesional abunno sean hereditarios son ambienta- falitis aguda, cuyo proceso suele ser dante en los siglos  XVIII  y  XIX . Los fales. Sentada esa premisa, se despren- fatal, se asocia con frecuencia con en- bricantes de sombreros, que se expode que las causas de origen ambien- fermedades víricas, verbigracia con el nían diariamente al mercurio utilital cubren una amplia gama de in- sarampión, las paperas, la gripe y el zado para la preparación del fieltro, f l u e n c i a s , c u y a s c a l i d a d e s e herpes. La poliomielitis, una infección sufrían psicosis tóxicas. Se sabe que intensidades son muy diferentes, así de las neuronas motoras, es una en- otros metales pesados alteran tamcomo la frecuencia con que inciden fermedad vírica del sistema nervioso bién el sistema nervioso. El mangadurante la vida del sujeto. Estos fac- central ya casi completamente erra- neso causa un tipo de enfermedad de tores entran en escena por primera dicada merced al desarrollo generali- Parkinson y el plomo produce pertur vez en el entorno uterino. Procesos fí- zado de vacunas eficaces. La epide- baciones de los nervios periféricos y sicos y químicos operan para permi- mia de gripe que azotó al mundo en del cerebro. El envenenamiento intir la expresión del programa genéti- 1918 arrastró secuelas para sus pa- fantil por plomo (fundamentalmente co en cada fase de la compleja meta- cientes, quienes desarrollaron gra- debido a la ingestión de pinturas m o r f o s i s q u e l l e v a d e l ó v u l o dualmente una forma de enfermedad compuestas de plomo) puede originar fertilizado al recién nacido. Cualquier de Parkinson, caracterizada por gra- comportamientos anormales y difitipo de deficiencia y de trastorno que  ves disfuncione s del sistema motor. cultades en el aprendizaje. se produzca interferirá con la correcta La cepa del virus de la gripe tenía esEl pan hecho con centeno infectado consecución de esa expresión e impe- pecial predilección por invadir el sis- con cornezuelo, que es un hongo padirá, por tanto, el desarrollo normal tema extrapiramidal del cerebro, rasitario del mismo, fue el causante del sistema nervioso central. constituyendo el primer ejemplo re- de epidemias de locura en la Edad Muchas formas de parálisis cere- gistrado de infección vírica del siste- Media. Hoy se sabe que este parásito bral y de retraso mental tienen su ori- ma nervioso que se mantiene aletar-  vegetal contiene varios alcaloides con gen en anormalidades del entorno fe- gada durante años antes de desenca- fortísima incidencia en el sistema tal o del momento del nacimiento. Si denar sus efectos deletéreos. nervioso. El poderoso alucinógeno Luego se han descrito trastornos LSD es un derivado sintético de uno la rubéola y el sarampión se transmiten de la madre al feto en el primer cerebrales cuya causa se ha asignado de ellos. trimestre de embarazo, pueden cau- a infecciones del sistema nervioso por  Además de los ven eno s exó genos sar retraso mental y quizás autismo parte de virus aletargados o lentos. y de los medicamentos, las sustaninfantil. Si el citomegalovirus, que en- Por ejemplo, el kuru es una enferme- cias endógenas fabricadas por el tre adultos es bastante común y ge- dad nerviosa de desarrollo lento cir- propio organismo a raíz de alguna neralmente inocuo, infecta el cerebro cunscrita a una pequeña tribu de enfermedad también pueden intoxi-

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car el cerebro. La diabetes no tratada y los trastornos graves e irreversibles de los riñones y del hígado pueden generar sustancias tóxicas que causen confusión, delirio y finalmente coma. La porfiria es una extraña enfermedad metabólica de origen genético, en la que la acumulación de porfirinas obstruye el desarrollo de los procesos mentales. La locura del rey Jorge III se atribuyó a la porfiria.

Los procesos inmunitarios defienden al organismo contra las infecciones, pero las respuestas inmunológicas fallan a veces, presentándose entonces una pluralidad de trastornos, algunos de los cuales atañen al cerebro. Las enfermedades alérgicas (el asma y la fiebre del heno, por ejemplo) son, entre las inmunológicas, las más comunes. La raíz de trastornos tales como la artritis reumática, el lupus eritematoso y otras enfermeda-

des del colágeno se halla en una respuesta inmunológica deficiente que se vuelve contra los tejidos normales. Tales procesos autoinmunológicos han sido invocados como la razón última de una enfermedad neuropsiquiátrica: la miastenia grave, grave trastorno neuromuscular que se caracteriza por fatiga muscular esporádica y debilidad. La enfermedad afecta a las uniones neuromusculares, donde el transmisor acetilcolina se li-

4. ELECTROENCEFALOGRAMA DE UN EPILEPTICO ( color ). Muestra la actividad eléctrica normal del cerebro hasta el inicio de un ataque, localizado aproximadamente en el punto medio del registro en color. La primera mitad del registro en color se asemeja al electroencefalograma (negro) de una persona que no padece epilepsia. Cada registro muestra cómo el potencial entre dos zonas de la cabeza (designadas con dos letras que corresponden a las áreas del diagrama de la cabeza) cambiaba con el tiempo. Debajo de las curvas hay una gráfica de calibración cuyo eje horizontal representa un segundo y el vertical 200 microvolt. Los registros fueron proporcionados por Robert R. Young, de la facultad de medicina de la Universidad de Harvard. No se conoce todavía bien la causa de la epilepsia.

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bera y actúa en los receptores de las membranas de las células musculares al objeto de desencadenar la contracción muscular. Cierto proceso autoinmunológico altera la función del receptor y reduce la eficacia de la unión neuromuscular en esta enfermedad. Cabe pensar también en un proceso autoinmunológico como en el responsable de la esclerosis múltiple. Las pruebas nos las ofrece un tipo de enfermedad autoinmunológica provocada en animales de laboratorio, denominada encefalomielitis alérgica experimental, que recuerda a la esclerosis múltiple en sus síntomas externos y en su neuropatología. Pero las enfermedades cerebrales predominantes se deben a deficiencias de la irrigación sanguínea. Los requerimientos energéticos del cerebro están entre los más elevados del cuerpo, pues necesita la quinta parte del gasto cardíaco de sangre y un quinto del oxígeno consumido por todo el cuerpo en situación de reposo.  Aunque extraños defectos congénito s pueden alterar el sistema vascular del cerebro, la perturbación más común es la aterosclerosis, enfermedad de los vasos sanguíneos de la que no se sabe mucho, que puede afectar al corazón, los riñones, las extremidades y el cerebro. La aterosclerosis, en su desarrollo, estrecha la luz de los  vasos y causa trombosis de la sangre, lo cual produce una gradual o repentina disminución del aporte sanguíneo a una zona cerebral y, por consiguiente, un funcionamiento anormal de dicha región. La pared de un vaso aterosclerótico puede romperse, pro vocan do una hem orr agia cer ebr al. Los síntomas de la trombosis, o hemorragia cerebral, varían mucho según las zonas y los procesos cerebrales afectados. Algunos efectos de la hemorragia son consecuencia de la presión, que actúa oponiéndose al flu jo sanguíneo, desplazando y distorsionando la compleja estructura del cerebro. Los tumores y las heridas cefálicas pueden actuar de la misma manera.

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a epilepsia, caracterizada por la descarga simultánea y rítmica de muchas neuronas, es una enfermedad neuropsiquiátrica cuyas causas primarias e inmediatas son aún bastante desconocidas. El origen de un tipo de epilepsia se ha atribuido a una cicatriz (por lo general en la superficie del cerebro), fruto de una infección o herida. El tejido cicatrizado actúa como un foco de actividad eléctrico anormal, que se extiende por las neuronas normales adyacentes. Pero en la ma-

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5. LA POLIOMIELITIS, infección vírica de l as neuronas motoras, ha sido casi erradicada gracias al desarrollo de las vacunas. En la microfotografía electrónica superior aparece una célula normal de asta anterior de la médula espinal de un mono rhesus; se caracteriza por grandes cuerpos de Nissl en el citoplasma, núcleo localizado centralmente y cromatina dispersa. En la microfotografía inferior se ofrece una célula de asta anterior de un mono en una fase tardía de poliomielitis. La célula está irreversiblemente dañada. Las microfotografías fueron obtenidas por David Bodian, de la universidad Johns Hopkins.

yoría de los tipos de epilepsia no se han hallado cicatrices ni otras lesiones, lo que contribuye a demostrar que el defecto es de tipo químico, hallándose implicados en él uno o varios transmisores, en particular el GABA (ácido gamma-aminobutírico), principal transmisor de tipo inhibidor del sistema nervioso central. Sigue sin saberse la etiología de las principales psicosis (esquizofrenia y psicosis maniacodepresiva). En sus manifestaciones clásicas y agudas pueden parecer enfermedades cerebrales. Síntomas aislados y hasta la totalidad del síndrome psiquiátrico pueden observarse a veces en las primeras fases de ciertas enfermeda-

des nerviosas como el corea de Huntington. La dimensión química de la enfermedad mental queda firmemente apuntalada por las investigaciones que destacan la importancia de los factores genéticos en la etiología de las principales psicosis. Los procesos bioquímicos mediante los que se expresan estos factores genéticos no se han determinado todavía, aunque se dispone de señales claras de que operan en ciertas sinapsis del cerebro. Los medicamentos que actúan sobre el cerebro pueden aliviar los síntomas de la depresión, de las manías y de la esquizofrenia, pero también pueden provocarlos; actúan específi-

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camente en los procesos sinápticos. gente pobre de los suburbios urbaLos fármacos que evitan que ciertos nos duplica a la del resto de la potransmisores (dopamina, noradrena- blación. lina y serotonina) intervengan en las El tratamiento eficaz y la prevensinapsis causan depresiones, mien- ción de las enfermedades cerebrales tras que los utilizados para tratar la depende fundamentalmente de nuesdepresión clínica tienden a aumen- tros conocimientos sobre las mismas. tar su concentración o a facilitar su Los efectos de un tumor o de un vaso funcionamiento. Es plausible la hi- sanguíneo esclerótico pueden a veces pótesis de que ciertas formas de de- aliviarse con medidas correctivas, pepresión sean consecuencia de una de- ro el tratamiento y la profilaxis más ficiencia de estos transmisores, o de específicos de una enfermedad reotros con ellos relacionados, y los es- quieren la comprensión de los mecatudios de los metabolitos de la orina nismos fundamentales implicados. y del líquido cerebrospinal tienden a La enfermedad de Parkinson es un confirmarla. buen ejemplo de cómo el conocimienDel mismo modo, todos los fárma- to de los procesos neurobiológicos cos que se muestran eficaces en su fundamentales causantes de una enacción contra los síntomas psicopá- fermedad concreta pueden llevar a ticos de la esquizofrenia reducen la métodos de tratamiento satisfactoactividad de la dopamina en las si- rios. La enfermedad de Parkinson napsis. Por contra, la anfetamina, constituye un estado crónico y proque da lugar a una psicosis tóxica gresivo que antes significaba la muerque se asemeja a la esquizofrenia, te o la grave incapacidad de sus vícincrementa la concentración de do- timas. Empieza con una agitación inpamina en ellas. Aunque no haya  voluntaria de los brazos. El temblor pruebas tajantes de que exista un irregular se extiende luego a las deexceso de dopamina en el cerebro de más extremidades, al cuello y a la los esquizofrénicos, es posible que mandíbula. La espalda se agarrota y sí se observen allí otras condiciones los músculos se vuelven tan rígidos que tengan un efecto similar al pro- que el paciente anda arrastrando los ducido por un exceso de dopamina, pies de forma extraña. Durante sus condiciones tales como una hiper- últimas fases, el paciente tiene que sensibilidad de los receptores de la guardar cama, pues no puede andar, dopamina o una deficiencia en la ac- y es incapaz de alimentarse por sí tividad de otro transmisor que nor- mismo y de hablar debido a la parámalmente se oponga a ella. Todos lisis facial. esos cabos sin atar están pidiendo investigaciones más profundas. No os estudios de Arvid Carlsson y cabe duda de que los factores psicode Oleh Hornykiewicz revelaron lógicos y sociales desempeñan un que la causa de la enfermedad era importante papel en estas enferme- una destrucción progresiva de las vías dades psiquiátricas. Todos admiten nerviosas tipificadas por el transmique tales influencias alteran las ma- sor dopamina. Investigando, se ennifestaciones, la intensidad, la du- contró una deficiencia de dopamina ración y el curso de las enfermeda- en las sinapsis del cuerpo estriado, des, a las que en muchas situacio- estructura próxima al centro del cenes pueden precipitar. Varias rebro y que modula el movimiento. hipótesis plausibles han apuntado Esta información permitió que se un posible influjo recíproco entre los desarrollase un tratamiento eficaz. factores ambientales y la predispo- Se sabía que aunque la dopamina no sición biológica para las enfermeda- atravesaba la membrana que sepades mentales. Las influencias am- ra la materia cerebral de la sangre, bientales que se supone intervienen su precursor químico, la L-DOPA, lo en su etiología van desde los facto- hacía. Cuando la L-DOPA se admires psicológicos hasta las dificulta- nistra oralmente, entra en el torrendes fisiológicas durante el período te sanguíneo desde el intestino y va prenatal y lesiones del parto, pasan- al cerebro, donde es captada y condo por enfermedades infecciosas y  vert ida e n dopamin a. Ge orge C. Co por ciertas toxinas. Ese cúmulo de tzias realizó ensayos clínicos con influjos tiene una distribución so- grandes dosis de L-DOPA y descucial diferente. La mayoría son comu- brió que se aliviaban considerablenes entre los grupos socioeconómi- mente los síntomas de la enfermecos menos privilegiados, debido al dad. Las dosis terapéuticas de L-DOhacinamiento y a la falta de higie- PA son bastante elevadas (hasta ne y de tratamiento médico adecua- 8000 miligramos por día), por lo que do. Se sabe, por ejemplo, que la in- muchos efectos secundarios indeseacidencia de la esquizofrenia entre la bles tienen su explicación en la ac-

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ción de la dopamina en otras partes del cuerpo. Luego se desarrollaron formas modificadas del tratamiento que comportan menos complicaciones colaterales. El tratamiento de la enfermedad de Parkinson constituye uno de los mayores triunfos médicos que ha obtenido la investigación fundamental bioquímica y neurológica. Ocurre a veces que el azar nos ofrece un tratamiento eficaz antes de conocerse el mecanismo fundamental de una enfermedad cerebral. Tal fue el caso de los fármacos antidepresivos y antipsicóticos que iniciaron el desarrollo de la psicofarmacología, revolucionando el tratamiento de la enfermedad mental. El conocimiento de las acciones de estas medicinas en la sinapsis química facilita el desarrollo de fármacos más eficaces y con meno s efectos secundarios. La epilepsia, cuyas causas y mecanismos fundamentales seguimos sin conocer, se combate satisfactoriamente con Dilantin, medicamento que se descubrió en una búsqueda sistemática con técnicas electrofisiológicas.

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medida que la comprensión de una enfermedad aumenta gracias a investigaciones más profundas y mejor orientadas y con el constante progreso de los conocimientos fundamentales, se desarrollan nuevos tratamientos y métodos de prevención. Esa fue la historia de importantes enfermedades nerviosas, tales como la paresia general, la poliomielitis, la meningitis y ciertas clases de encefalitis, en las que la identificación del agente etiológico hizo posible la vacuna profiláctica y la terapia con antibióticos. Así ocurrió incluso antes con la pelagra. Cabe esperar que esto se repita con las enfermedades cerebrales envueltas todavía por el velo del misterio.

BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA BRAIN WORK: THE COUPLING OF FUNCTION, METABOLISM AND BLOOD FLOW IN THE BRAIN. Dirigido por David H. Ingvar y

Niels A. Lassen. Munksgaard, 1975. THE B IOLOGICAL R OOTS OF M ENTAL I LLNESS : THEIR RAMIFICATIONS THROUGH CEREBRAL M ETABOLISM, SYNAPTIC ACTIVITY , GENETICS , AND THE ENVIRONMENT. Seymour S. Kety en The Harvey  Lectures, serie 71, págs. 1-22; 1978.

GENETIC TRANSMISSION

OF

SCHIZOPHRE-

NIA. Dennis K. Kinney y Steven Matthys-

se en  Annual Review of Medicine, vol. 29. pág. 459-473; 1978.

TEMAS 22

Trastornos principales de la mente y del cerebro Elliot S. Gershon y Ronald O. Rieder

 La esquizofrenia y la enfermedad maniacodepresiva están configuradas por la herencia y marcadas  por cambios estructurales y bioquímicos del cerebro

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urante siglos la religión y la poesía consideraron a la locura como una aflicción del espíritu, mientras que la medicina veía en ella un trastorno de los humores y órganos del cuerpo. Luego se clasificaron las dos formas predominantes de psicosis (término actual que sustituye al de locura), la esquizofrenia y la manía, entre las enfermedades crónicas, al tiempo que se fueron descubriendo las anomalías, de orden estructural y funcional, que las acompañan. Una y otra afectan a casi el uno por ciento de la población mundial. Ambas se despiertan de manera episódica, aunque la esquizofrenia sigue un curso de deterioro progresivo, mientras que los pacientes con la enfermedad maniacodepresiva bipolar, que sufren episodios de manía y de depresión, se comportan de ordinario con la más absoluta normalidad entre dos de ellos. Se comienza a conocer sus bases anatómicas, bioquímicas y hereditarias. La investigación ha configurado el desarrollo de nuevos tratamientos. De todo ello hablaremos aquí, si bien parece conveniente iniciar la exposición con los síntomas que aparecen en los pacientes. La señora T. experimentó los primeros síntomas de esquizofrenia a los 16 años: una profunda sensación de que la gente la miraba. Estos brotes egocéntricos le obligaron pronto a interrumpir sus conciertos públicos de piano; luego la llevaron a apartarse de la gente y a sumirse después en temores delirantes y en obsesiones de que todo el mundo estaba pendiente de ella y se confabulaba para perjudicarla. La enfermedad de la señora T. fue al principio intermitente; la recuperación de su capacidad intelectual, de su afabilidad y de sus propósitos entre episodio y episodio le per-

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mitió terminar varios cursos de dianas, como cocinar o tocar el piauniversidad, casarse y sacar adelan- no. Cuando se siente bien, participa te a tres hijos. A los 28 años se la in- en cambio activamente en la vida de ternó por vez primera en un hospital, la parroquia. después del nacimiento de su tercer Los trastornos del ánimo, que son hijo, época en que aparecieron las alu- distintos de la esquizofrenia, se llacinaciones. man unipolares si el paciente tiene Ha cumplido los 45. No acaba de únicamente episodios de depresión; encontrarse nunca bien. Ve dinosau- bipolares, si sufre episodios de manía rios por la calle y animales vivos en y de depresión. (La expresión “enfersu frigorífico. Cuando le vienen las medad maniacodepresiva” abarca las alucinaciones, habla y escribe sin co- formas unipolares y las bipolares; el herencia, aunque no exenta de gus- término “bipolar” califica también los to poético. En otras ocasiones se raros casos en que la manía ocurre muestra más lúcida, pero incluso en- sin depresión.) Las depresiones son tonces las voces que oye le llevan a graves y pueden llevar al suicidio. La cometer acciones imprudentes y pe- manía, un estado de excitación caracligrosas, como, por ejemplo, conducir terizado de ordinario por un compora gran velocidad de noche, vistiendo tamiento impulsivo, puede arruinar sólo una bata. A medida que el epi- matrimonios, carreras y fortunas, si sodio cede, la señora T. se siente pro- no se trata. fundamente deprimida, alicaídas sus esperanzas de recuperación. No es a manía puede presentarse de forma súbita y espectacular. Así raro que tome el coche, encienda el motor y se atormente con la idea del ocurrió en el caso de un paciente essuicidio. tudiado por el grupo de trabajo de RoEn los últimos años se le receta- bert L. Spitzer. Daryl, un bailarín de ron medicamentos antipsicóticos, co- 25 años, fue contratado para actuar mo el haloperidol, que suprimen las en un espectáculo de Broadway. De alucinaciones y las ideas delirantes  vuelta a casa, tras los ensayos, no pay le permiten abandonar el hospital. raba de criticar duramente el deLos períodos conflictivos, sin embar- sarrollo de éstos y la labor del direcgo, pueden hacer que retornen, per- tor. Al cabo de una semana su mujer sistiendo a veces durante semanas, recibió una llamada de un compañecomo sucedió tras la separación de ro de Daryl para quejarse del comsu marido y la venta de su casa. Son portamiento impertinente de éste, ocasiones propicias para oír terribles con sus consejos al director y a los deacusaciones. Cuando su hija termi- más actores. La mujer de Daryl cayó nó la universidad, oía extrañas vo- en la cuenta entonces de que la conces que le gritaban: “Nunca volverás ducta afable de su marido se había a verla; has sido una mala madre y  vuelto tensa e irritable; menud eaban ella morirá.” Otras veces, y sin mo- ahora los comentarios desagradables tivo aparente, sufre curiosísimas sobre el aspecto de ella y sus relacioalucinaciones visuales: ve querubi- nes maritales. De los consejos inopornes en una tienda de ultramarinos. tunos a los actores pasó, en tres días, Por culpa de todo ello anda preocu- a los insultos; hubo que expulsarlo pada, confundida y asustada, siendo cierta tarde. En casa hablaba por los incapaz de cumplir las tareas coti- codos y caminaba incesantemente en

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TEMAS 22

paños menores. No sentía ninguna necesidad de comer o de dormir. Al día siguiente faltó al trabajo y se dedicó a hacer una serie de compras extravagantes. Dos semanas después de que hubieran aparecido los primeros síntomas, Daryl aceptó la hospitalización. Recibió una dosis de tranquilizantes, a pesar de lo cual pasó la noche agitado y perturbando la tranquilidad de la sala del hospital. Por la mañana pidió el alta voluntaria en contra del parecer de los médicos. Al fin respondió bien al carbonato de litio . El padre de Daryl había tenido una historia semejante, aunque más prolongada, con frecuentes despidos de sus empleos a lo largo de 20 años, como consecuencia de enfrentamientos con sus jefes. También él respondió bien al litio cuando se le trató.  Aunque la esquizofrenia y la enfermedad maniacodepresiva pueden resultar devastadoras para la vida de los pacientes, no impiden la realización de trabajos extraordinariamente creativos. Los esquizofrénicos confinados en instituciones han producido a veces obras de arte singulares. La enfermedad maniacodepresiva coincide a menudo con un talento sobresaliente, genial incluso, en los campos militar, político, literario, musical o pictórico. Se supone que William Blake, Lord Byron, Virginia Woolf, Robert Schumann, Oliver Cromwell y Winston Churchill sufrieron una u otra de sus variantes. Se ha propuesto que los cambios temperamentales extremos pudieran aguzar la creatividad y se ha acariciado la idea de que la fuerza y la facilidad con que fluyen los pensamientos en los estadios habituales de la manía constituyan la fuente de tal creatividad.

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unque la esquizofrenia y los trastornos afectivos graves se manifiesten como experiencias mentales intangibles, poseen un sustrato biológico determinante muy notable. Nos limitaremos aquí a recordar algunos datos al respecto. Los primeros atisbos de la existencia de factores biológicos determinantes se remontan a principios del siglo  XX , cuando algunos estudios de genética pusieron de manifiesto la vinculación de la esquizofrenia y de la enfermedad maniacodepresiva con ciertos linajes familiares. Pero la mayoría de los investigadores rechazaba esas correlaciones, aduciendo que las familias no sólo comparten genes, sino también un entorno. Para poder considerar los dos factores por separado se dirigió la

TRASTORNOS MENTALES

1. ESTE AUTORRETRATO ALUCINATORIO refleja la creatividad visual que a veces induce la esquizofrenia. Expresa también el dol or y las distorsiones de la percepción que la acompañan.

atención a los hijos adoptivos, que, una vez acogidos, viven en un ambiente familiar distinto del propio de sus familias genéticas. El estudio más conocido, iniciado hacia 1960 por Seymour S. Kety y sus colaboradores, localizó pacientes esquizofrénicos que hubiesen sido adoptados en la infancia; los registros de adopción les remitieron a sus familias biológicas. El estudio indicó que los parientes biológicos tenían una probabilidad mayor de desarrollar estas enfermedades que los parientes adoptivos. En el grupo de control, constituido por parientes biológicos de niños adoptados no psicóticos, no aumentaba el riesgo de esquizofrenia ni el de cualquier otra enfermedad mental que se le pareciese.

Sirven también los estudios sobre gemelos; en efecto, los distintos tipos de gemelos difieren bastante en su grado de similaridad genética. Cuando la esquizofrenia o la enfermedad bipolar se presentan en uno de los hermanos gemelos, la posibilidad de que aparezca en el otro es mucho mayor si hablamos de gemelos idénticos, univitelinos (dotados también de genes idénticos), que si se trata de gemelos bivitelinos, que sólo comparten la mitad de sus genes. Más aún, aunque la mitad de los hermanos gemelos idénticos de esquizofrénicos nunca llegue a padecer la enfermedad, los hijos de los gemelos sanos acarrean un riesgo redoblado. Estas correlaciones entrañan dos cosas. El riesgo de la enfer-

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avanzados. Se descubrió la tendencia en Suecia, a raíz de un estudio epidemiológico. Un aumento similar de suicidios ocurrió durante los mismos cuatro decenios en la ciudad canadiense de Alberta. Estos datos confirman que los efectos observados se deben a circunstancias coincidentes en los nacidos en un momento determinado: la tasa de suicidios entre jóvenes de 15 a 19 años, por ejemplo, fue 10 veces superior para los nacidos en los últimos años de los cincuenta del siglo  XX   que para los que lo hicieron a principios de los años treinta. El número de suicidios y de afecciones unipolares en los Estados Unidos, el de afecciones bipolares en los Estados Unidos y en Suiza y el de alcohólicos  varones en los Estados Unidos crecieron en pareja proporción durante el mismo período.

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2. CAMBIOS ESTRUCTURALES presentes en el hip ocampo en retracción (amarillo) y en los ventrículos dilatados por líquido ( gris) del cerebro de un paciente esquizofrénico (arriba), en comparación con el aspecto que ofrecen las mismas estruct uras del cerebro de un sujeto normal (abajo). Estas imágenes tridimensionales obtenidas por resonancia magnética se deben a Nancy C. Andreasen.

medad aumenta con la semejanza genética, aunque ni siquiera la identidad perfecta de genes daría lugar a una correspondencia completa. Siempre habrá además algún factor ambiental o alguna interrelación de los genes con el ambiente que induzcan a las personas susceptibles a traspasar el umbral de la enferme-

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dad. Los estudios realizados apuntan ya a un posible factor: la exposición prenatal al virus de la gripe. Los trastornos del ánimo parecen depender también del influjo entre los genes y los factores ambientales. Desde los años cuarenta se asiste a un crecimiento constante de las depresiones profundas en varios países

as tasas de depresión, de manía y de suicidio prosiguen su rumbo ascendente conforme el grupo de nacidos en determinadas fechas alcanza cierta edad. Esa pauta arrastra consecuencias ominosas para la salud pública y, muy en particular, para los familiares de los afectados. En otras palabras, a edades comparables, los hijos de los pacientes son más susceptibles de padecer la enfermedad que los de los hermanos de sus padres enfermos. Esta relación refleja la existencia de influjos entre los genes y algún factor ambiental, que debe haber ido cambiando de manera continua en los últimos decenios. Pero se ignora de qué factor se trate. Las anomalías biológicas que genes y ambiente ponen en marcha permanecieron rodeadas de misterio hasta los años setenta, cuando las técnicas de obtención de imágenes permitieron la observación del cerebro vivo con extremada finura. Se debe al equipo de Eve C. Johnstone la aplicación de la tomografía computarizada (escáner) al estudio del cerebro de pacientes esquizofrénicos. Observaron que los ventrículos cerebrales laterales de estos enfermos eran mucho mayores que los de los sujetos normales. Si los ventrículos, o los espacios entre las circunvoluciones, se agrandan, se puede concluir que se ha producido un fallo de desarrollo o una pérdida de tejido cerebral. Los rayos X confirmaron esta conclusión, al mostrar que alrededor de las circunvoluciones de la corteza cerebral había menos tejido y más espacios llenos de líquido. Las imágenes obtenidas mediante resonancia magnética (RM) han confirmado el aumento de tamaño

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 ventricu lar . El gru po de Dan iel R. frenia? Al intervenir q uirúrgicamenWeinberger utilizó esa técnica para te a pacientes no esquizofrénicos, comparar gemelos idénticos, esqui- Wilder G. Penfield descubrió la relazofrénico uno y normal el otro. Los ción de determinadas estructuras ce ven trícul os cer ebr ale s del enf erm o rebrales con las alucinaciones. (A fueron de mayor tamaño en 12 de menudo se procura mantener deslos 15 pares estudiados. Y a la in- piertos a estos pacientes para que  versa, se ha co mpro bado tam bién la ayuden así a determinar las funciodisminución relativa de estructuras nes del tejido cerebral cercano al cerebrales específicas en autopsias campo sobre el que el cirujano está y en el examen con RM de pacientes interviniendo.) Penfield vio que, esquizofrénicos; los ejemplos más cuando tocaba con su electrodo de llamativos de tal reducción apare- diagnóstico el lóbulo temporal, procen en el hipocampo, que es una par-  vocaba visiones y sonidos seme jante del sistema límbico situada en el tes a alucinaciones. lóbulo temporal del cerebro y que La investigación posterior demosmodula las respuestas emocionales, tró que las partes frontales de la corla memoria y otras funciones. teza cerebral reciben de otras zonas Las nuevas técnicas de obtención información sensorial ya muy procede imágenes sacaron a la luz anoma- sada y filtrada. Esa información llelías funcionales. David H. Ingvar ob- ga al sistema límbico y a otras esservó en 1974 la disminución del flu- tructuras que median o condicionan  jo sanguíneo en el cerebro frontal de las respuestas emocionales. Quizás los enfermos esquizofrénicos, fenóme- ocurra entonces que la hiperactivano que implica la reducción de activi- ción de la corteza temporal y otras dad neuronal en dicha zona; el dato anomalías en el proceso de filtrado se ha confirmado en varias ocasio- produzcan las sensaciones que suenes. len experimentar los esquizofrénicos: alucinaciones auditivas y datos esl grupo de Weinberger exhibe purios procedentes de todos los senpruebas que vinculan las anoma- tidos. lías funcionales y estructurales con Las primeras medicaciones eficaces rasgos cognoscitivos esquizofrénicos. para la esquizofrenia y la depresión Hallaron que los sujetos normales ex- se descubrieron por pura casualidad, perimentaban un aumento del flujo sin ningún conocimiento de sus efecsanguíneo en la corteza cerebral pre- tos sobre la química del cerebro. La frontal durante los ejercicios con la clorpromacina se desarrolló en los baraja de Wisconsin, prueba de me- años cincuenta como anestésico quimoria funcional y de pensamiento rúrgico y resultó ser un agente que abstracto, mientras que los esquizo- aliviaba los síntomas de la esquizofrénicos evidenciaban un aumento frenia y de la manía. Así acabó conmenor del flujo y sacaban puntuacio-  virtiéndose en el primer fármaco annes inferiores. Los pacientes cuyas es- tipsicótico de uso generalizado. Se eritructuras del hipocampo estaban dis- gió en modelo para la síntesis de la minuidas eran también los más defi- imipramina, de la que se esperaba citarios en flujo de sangre prefrontal. fuera agente antipsicótico y resultó El hipocampo está conectado con la sumamente eficaz en el tratamiento corteza prefrontal, que regula la me- de la depresión. El litio se introdujo moria funcional. en el tratamiento de la enfermedad Los análisis postmórtem de pacien- maniacodepresiva después de que Jotes esquizofrénicos han descubierto hn Cade advirtiera en 1949 que las anomalías en ciertas células cerebra- sales de litio sedaban a los roedores les y en su organización, en particu- de su laboratorio australiano. lar de las situadas en el lóbulo temLa profundización en el conociporal. Pero no se aprecian las cicatri- miento de los mecanismos de acción ces residuales que cabría esperar de de los agentes antidepresivos comenuna infección, ni las deficiencias pro- zó con el estudio de la reserpina, fárgresan con el tiempo. De ahí que ha- maco derivado de  Rauwolfia serpenya quienes las consideren consecuen- tina, planta usada en la medicina tracia de alteraciones de los procesos de dicional de la India. La reserpina fue desarrollo, fallos quizá del crecimien- uno de los primeros medicamentos to de las neuronas y del tendido de eficaces para el tratamiento de la hisus conexiones, o de desviaciones anó- pertensión. Pero los médicos observamalas de la “poda” neuronal que sue- ron que a veces provocaba graves dele producirse entre los tres y los quin- presiones, con resultados incluso de ce años de edad. suicidio. ¿Cómo se relacionan esas anomaLos bioquímicos descubrieron que lías con los síntomas de la esquizo- la reserpina provocaba la caída de

monoaminas, neurotransmisores entre los que se incluyen la noradrenalina, la dopamina y la serotonina. Todos los medicamentos antidepresivos conocidos hasta la mitad de los años sesenta concentraban eficazmente estas monoaminas en las sinapsis, ya fuese inhibiendo su degradación metabólica ya evitando su reabsorción en el espacio sináptico. Este patrón llevó a Joseph J. Schildkraut a proponer en 1965 que la depresión estaría asociada con un recorte en la disponibilidad sináptica de catecolaminas (noradrenalina y dopamina), particularmente de dopamina, mientras que la manía lo estaría con su aumento. Pero hay fármacos anti-

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TRASTORNOS MENTALES

3. LA DEFICIENCIA FUNCIONAL se aprecia claramente en estas tomografías de barrido realizadas por emisión de positrones mientras se sometía a los sujetos a una prueba de estado de alerta. La prueba eleva el metabolismo de la corteza prefrontal en el voluntario normal (arriba), pero no en el paciente esquizofrénico (abajo). Facilitó los datos Monte S. Buchsbaum.

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Medicinas para los trastornos mentales

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os fármacos pueden actuar sobre diversos puntos de la sinapsis. Los antidepresivos que afectan a la célula presináptica incluyen aquellos que impiden que reabsorba las monoaminas (a ). Entre ellos se incluyen los antidepresivos tricíclicos, como la imipramina, que bloquea la reabsorción de varias monoaminas, y otros bloqueantes más específicos, como la fluoxetina, para la serotonina, y el bupropión, para la dopamina. Otros antidepresivos, los inhibidores de la monoaminaoxidasa (b ), obstaculizan el metabolismo de las monoaminas por parte de la célula presináptica. Los fármacos que afectan a la célula postsináptica incluyen agentes que bloquean los receptores de monoaminas o

estimulan su capacidad de respuesta (c ). El haloperidol, un antipsicótico, es un bloqueante del receptor de la dopamina. Por último, algunos fármacos afectan al segundo mensajero (d ) que se produce normalmente después de que se active un receptor. Por ejemplo, el carbonato de litio, un agente antidepresivo y antimaníaco, actúa inhibiendo las síntesis del fosfatidil inositol. En este caso se sabe que el receptor postsináptico se acopla a una proteína G activadora; éste es su estado activado, que hace que se sinteticen más moléculas de segundo mensajero, disparando cascadas moleculares que determinan el modo de respuesta de la célula sináptica.

IMPULSO NERVIOSO

NEURONA PRESINAPTICA

AUTORRECEPTOR MODULADOR DE LA LIBERACION

b 

DEGRADACION METABOLICA POR LA MONOAMINAOXIDASA VESICULAS DE ALMACENAMIENTO DE MONOAMINA

HENDIDURA SINAPTICA

SINTESIS

AUTORRECEPTOR MODULADOR DE LA SINTESIS

a  c 

RECEPTOR

TRANSPORTADOR PARA LA   REABSORCION

PROTEINA G ADENILCICLASA

ESTIMULA LA HIDROLISIS DE FOSFATIDIL INOSITOL

CANAL IONICO ESTIMULA

ADENOSINA TRIFOSFATO

d  ACIDO ARAQUIDONICO, INOSITOL TRIFOSFATO Y OTROS PRODUCTOS

depresivos, así el iprindol, que no lle van consigo cambio alguno en la reabsorción o en el metabolismo de la noradrenalina. Los farmacólogos dirigieron su atención más allá de los neurotransmisores para fijarse en las moléculas receptoras con las que se enlazan. Sabíase que la noradrenalina poseía receptores farmacológicamente distintos, los adrenoceptores. Pero sus experimentos de engarce de diversos fármacos antidepresivos en los receptores no produjeron los cambios esperados. Fue entonces, en 1975, cuando Fridolin Sulser aportó una respuesta ra-

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SEGUNDOS MENSAJEROS

ADENOSINAMONOFOSFATO CICLICO

zonable. Dejó de lado el enlace propiamente dicho para considerar la respuesta intracelular que provoca cierto tipo de ligamiento, abordando el mecanismo de estimulación de los betarreceptores por la noradrenalina. Son éstos una clase de adrenoceptores que median la liberación de adenosinamonofosfato cíclico en el interior de las neuronas, molécula que opera entonces como segundo mensajero. Ahora bien, tras una administración prolongada de ciertos antidepresivos, incluido el iprindol, esta respuesta secundaria decae de manera progresiva. Casi todos los antidepresivos producen este resul-

NEURONA POSTSINAPTICA

tado, como sucede con el tratamiento electroconvulsivo, que resulta muy eficaz contra la depresión y que consiste en la aplicación de electrochoques al cerebro para inducir crisis artificiales.

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na monoamina dada tiene diversos receptores, cuyo elenco sigue creciendo con los nuevos descubrimientos, cada uno de los cuales nos enseña algo nuevo sobre el modo de acción de los antidepresivos, así como sobre los cambios que inducen en los receptores y en los sistemas de segundos mensajeros. Muchos antidepresivos, aunque no todos, condi-

TEMAS 22

cionan también las funciones reguConforme se fueron conociendo las el haloperidol, un bloqueante enérladoras de otros receptores, inclui- formas moleculares y farmacológicas gico de los receptores de dopamina d o s l o s a d r e n o c e p t o r e s p r e y de los receptores de dopamina, se vio que tiene escaso efecto sobre otros postsinápticos, así como ciertas sub- con claridad que el receptor D 2 de la receptores. La observación de que el clases de los receptores de dopamina dopamina constituía el lugar princi- antidepresivo imipramina bloqueay de serotonina. pal de la acción de los medicamentos ba la reabsorción del neurotransmiEsa pluralidad de acción de los fár- antipsicóticos. Algunos fármacos pa- sor serotonina llevó a la fabricación macos induce a pensar en que es pro- recen actuar mediante influjos recí- de la fluoxetina, que bloquea especíbable que intervengan varios tipos de procos con otros sistemas neurotrans- ficamente la reabsorción de serotodefectos biológicos en la enfermedad misores; cítanse entre ellos el equili- nina, mientras que tiene una capamaniacodepresiva. Entre los posibles brio entre las vías nerviosas que cidad muy restringida de reabsorción defectos en la neurotransmisión se in- contienen los receptores D1 y D2 de de otras monoaminas. cluyen las anomalías de los recepto- dopamina y el equilibrio entre las res y de las moléculas emparentadas,  vías que contienen ciertos receptores a farmacología y la neurobiología las de diversos componentes de las de serotonina (5HT2) y los receptores continúan en ese diálogo fecun vías de los segundos mensajeros, las D2 de dopamina. do. Las pruebas clínicas de los últide las proteínas que modulan el transMaria y Arvid Carlsson proponen mos años han demostrado que la cloporte iónico e indirectamente aumen- que lo que caracteriza a la esquizo- zapina constituye una ayuda para un tan o disminuyen la actividad de los frenia es la alteración de un equili- tercio de los pacientes esquizofrénisistemas de los segundos mensajeros brio entre neuronas dopaminérgicas, cos que no responden a ninguna otra y la de las proteínas G, que se acoplan originadas en el mesencéfalo, y neu- medicación antipsicótica o que prea los receptores y estimulan o inhiben ronas glutamatérgicas, generadas en sentan efectos colaterales intoleraa los segundos mensajeros intracelu- la corteza cerebral. El desequilibrio bles. Las propiedades insólitas de eslares. Pero hasta ahora no se han pre- podría provocar un exceso de dopa- te fármaco, como lo es su interacción sentado pruebas claras de que ningu- mina, un déficit de glutamato o am- específica con ciertos receptores de na de esas anomalías moleculares se bas cosas a la vez. La disminución dopamina y de serotonina (D 4 y produzca en los pacientes. de las neuronas glutamatérgicas se- 5HT 2), podrán servir de orientación ría coherente con la atrofia cortical para una mejor comprensión de la esos episodios de enfermedad de manifiesta que se aprecia en la es- quizofrenia. muchos maniacodepresivos se quizofrenia. Esta teoría explicaría Se sabe ya que en la depresión eshacen cada vez más frecuentes y los efectos de las drogas que produ- tán involucrados los sistemas hormoaumentan su gravedad. Tal evolución cen psicosis: el PCP, un alucinóge- nales en medida superior a lo imagihizo que Robert M. Post los compara- no, bloquea los receptores de gluta- nado. El cortisol, una hormona segrese con un proceso experimental en el mato, mientras que la anfetamina, gada por la corteza suprarrenal, es el que se facilita la respuesta de mane- cuyo uso crónico puede producir psi- principal esteroide circulante asociara progresiva. Se provocan las convul- cosis, estimula la liberación de do- do con los estados de tensión en los siones de los ratones mediante estí- pamina. seres humanos. Muchos pacientes con mulos eléctricos aplicados al cerebro; El conocimiento de la acción bio- depresiones graves muestran de macada aplicación rebaja el umbral eléc- química de estos fármacos abre una nera persistente una elevación de los trico de la siguiente crisis, lo que des- era en la que empiezan a elaborarse niveles del cortisol sanguíneo, indicio emboca finalmente en la aparición de los medicamentos de acuerdo con de una disfunción del sistema que crisis espontáneas. una base lógica. En cuanto se supo normalmente lo regula. Post pensó que tal sería el curso se- que la clorpromacina bloqueaba los George P. Chrousos y Philip W. guido por la enfermedad maniacode- receptores de dopamina, se sintetizó Gold interpretan este fallo como el presiva. Cada episodio facilitaría el siguiente, mecanismo que explicaría    D el avance de la enfermedad y los no-    A    D NACIDOS civos efectos que produce la interrup-    E    M ENTRE 1940-1959    R ción de la administración de litio o de    E los anticonvulsivos, pues tras ello    F    N puede que los pacientes ya no respon-    E 0,1    E dan a la medicación reanudada, aun    D cuando anteriormente hubiera resul-    O    V    I NACIDOS    T tado eficaz.    A ANTES DE 1940    L Las investigaciones sobre la acción    U    M0,05 bioquímica de los fármacos neurolép-    U    C ticos, entre ellos la clorpromacina,    A también permiten inferir ciertos as-    O    G pectos de la biología de la esquizofre-    S    E    I nia. Arvid Carlsson buscó una e xpli-    R 100 0 20 40 60 80 cación de las causas de la elevación EDAD (AÑOS) de los productos de degradación de la dopamina que se produce en los ani- 4. PREOCUPANTE TENDENCIA GENERACIONAL, que induce a pensar en un facmales a los que se les administra es- tor ambiental que fomente la incidencia de los trastornos de talante en las personas genéticamente predispuestas. En estos gráficos se comparan dos grupos de pariente fármaco. Atribuyó ese efecto a una tes de pacientes bipolares, uno de los cuales corresponde a los nacidos antes de respuesta compensatoria de la neuro- 1940 y el otro a un período posterior. Los nacidos más tarde tienen un riesgo basna presináptica ante un bloqueo post- tante mayor de desarrollar la enfermedad bipolar o psicosis relacionadas en todos sináptico. los casos en los que la comparación fue posible.

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TRASTORNOS MENTALES

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resultado de una activación prolongada del sistema cerebral de las tensiones. Este sistema —un complejo de respuestas neuronales, hormonales e inmunológicas— entra en acción cuando una situación de tensión excita al cerebro, haciendo que sus centros hipotalámicos segreguen la hormona liberadora de corticotropina (CRH, del inglés corticotropin-releasing hormone ). Este factor estimula a su vez a la glándula pineal, que se encuentra en la parte inferior del cerebro, y le incita a que produzca la hormona adrenocorticotropina (ACTH), que llega por la sangre hasta la corteza suprarrenal y hace que se libere cortisol. Este proceso se in-

terrumpe cuando el exceso de cortisol alcanza a sus receptores cerebrales (los receptores de glucocorticoides), frenándose la producción de CRH. Gold ha comprobado que la producción de CRH es excesiva en el caso de los pacientes deprimidos y que no se consigue detenerla.

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as neuronas productoras de CRH situadas en el hipotálamo están reguladas principalmente por neuronas que contienen noradrenalina, originadas en el cerebro posterior. Estas neuronas de CRH y de noradrenalina sirven como estaciones centrales al sistema de estrés. Un conjunto de neuronas estimula al otro. Ambos res-

ponden de manera semejante a muchos de los neurotransmisores y de los moduladores peptídicos de la neurotransmisión. Puesto que muchos fármacos antidepresivos condicionan el comportamiento de estos neurotransmisores, han de influir también en la regulación del sistema de las tensiones. El sistema cerebral del estrés marca el nivel de alerta y el tono emocional, dificulta la recuperación y el análisis de tipos diversos de información y contribuye al desencadenamiento de acciones específicas. Todas esas funciones se resienten en los pacientes deprimidos, por lo que se les ve tristes, con dificultad para

CIRCUNVOLUCION DEL CUERPO CALLOSO

FORNIX

TRACTOS CORTICALES MESOLIMBICOS

AREA   TEGMENTAL   VENTRAL

NUCLEUS ACCUMBENS   HIPOTALAMO:   NUCLEO   PARAVENTRICULAR

NUCLEO ARQUEADO CORTISOL HIPOCAMPO

ACTH

HIPOFISIS

LOCUS COERULEUS AMIGDALA

GLANDULA SUPRARRENAL

5. SISTEMA CEREBRAL DE LAS TENSIONES. Se extiende desde el romboencéfalo y el hipotálamo hasta zonas internas y externas del sistema límbico (azul). Comprende neuronas que poseen noradrenalina (azul obscuro), CRH (rojo) y dopamina (verde). La activación del sistema promueve cambios en el ta-

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lante y en el humor, al tiempo que, indirectamente, facilita la secreción de cortisol por parte de las glándulas renales. La desactivación empieza en cuanto el cortisol se enlaza con los receptores hipotalámicos. Pero esa caída no ocurre en la condición depresiva, lo que significa una activación permanente.

TEMAS 22

concentrarse e incapaces de tomar decisiones.

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a anatomía del sistema de las tensiones comienza con el locus coeruleus  del romboencéfalo (fuente principal de neuronas productoras de noradrenalina) y con el núcleo para ventricular del hipotálamo (donde se sintetiza la mayor parte de la CRH). Las conexiones alcanzan luego el cerebro, conexiones que incluyen las neuronas productoras de dopamina que se proyectan hacia el tracto dopaminérgico mesolímbico, que ayuda a controlar la motivación, la recompensa y el reforzamiento. La conexión de las neuronas de CRH con la amígdala y el hipocampo reviste interés para el recuerdo y el análisis emocional de informaciones que resulten pertinentes en vista de los acontecimientos externos que provocan la tensión. Los conceptos generales relativos a la disgregación del sistema de estrés son aplicables a las enfermedades psiquiátricas y a otras diferentes. Habrá que investigar mucho todavía antes de poder establecer la existencia de una relación causal entre los trastornos afectivos y el descontrol de la respuesta ante el estrés. La genética molecular constituye un banco sólido donde someter a prueba la validez de las hipótesis sobre las bases biológicas de estas enfermedades, porque la predisposición a contraerlas resulta, casi con toda certeza, heredada. No es tarea fácil, habida cuenta de la complejidad que entraña la herencia en la esquizofrenia y en la enfermedad maniacodepresiva, ninguna de las cuales se transmite a través de un gen dominante o recesivo. Ha de presumirse que esas condiciones morbosas podrían resultar de la acción coordinada de varios genes situados en lugares diferentes (loci) o, como alternativa, de la heterogeneidad genética (en la que la misma enfermedad pueda deberse a la mutación de alguno de varios loci).

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e pueden adoptar dos procedimientos fundamentales para descubrir genes patógenos. Uno consiste en investigar sistemáticamente cada uno de los cromosomas. El otro estriba en centrar la atención en un gen determinado —como lo sería el de un receptor específico— que se sepa que codifica proteínas relacionadas con la enfermedad. Se dispone ya de marcadores de  ADN para casi todos los segmentos de cada cromosoma. Cada progenitor

TRASTORNOS MENTALES

contribuye con un segmento de uno u otro de los cromosomas en un par dado de cromosomas del hijo. La enfermedad está ligada a un lugar del marcador en el mapa genético si, y solamente si, un segmento de un cromosoma ancestral se hereda de una manera constante junto con la enfermedad a través de todo el árbol genealógico. Siempre que exista vinculación al marcador, puede afirmarse que el gen de la enfermedad reside en algún sitio de ese segmento del cromosoma. Este tipo de cartografía ha demostrado que la enfermedad de Alzheimer se halla vinculada a marcadores del brazo largo del cromosoma 21 en un gran número de las familias de los pacientes. Ni en el caso de la enfermedad maniacodepresiva ni en el de la esquizofrenia se ha podido demostrar de manera concluyente la existencia de tales vinculaciones. Un estudio ampliamente divulgado referente a un árbol genealógico de los amish  vinculó la enfermedad maniacodepresiva con marcadores del cromosoma 11; otro sobre una serie de árboles genealógicos de Islandia e Inglaterra relacionó la esquizofrenia con marcadores del cromosoma 5. Pero las investigaciones ulteriores han obligado a retirar las conclusiones de ese tenor y hasta la fecha nadie ha podido confirmar dichas relaciones. En más de una ocasión se ha relacionado la enfermedad maniacodepresiva con la punta del brazo largo del cromosoma X, pero el asunto sigue siendo objeto de controversia. Hay que esperar resultados más claros de los empeños internacionales puestos hoy en la cartografía del mapa genético de familias afectadas por la esquizofrenia y por la enfermedad maniacodepresiva. Muchos genes que codifican las moléculas implicadas en la neurotransmisión son buenos candidatos para hacer recaer sobre ellos los defectos que subyacen a la enfermedad maniacodepresiva y a la esquizofrenia. Margret R. Hoehe, Sevilla Detera-Wadleigh, Wade H. Berrettini, Pablo V. Gejman y Gershon acometieron el rastreo de varios candidatos en una serie de 20 familias; este trabajo siguió la pista de genes estructurales de muchos de los receptores aquí descritos, incluidos los del receptor de la noradrenalina (tres genes del receptor alfa y dos del beta), de la dopamina (D 2 y D4) y los del receptor de los corticoesteroides, y el gen de una subunidad de una proteína G (Gs α ). Otros estudiaron el receptor D2 de la dopamina en familias

afectadas por esquizofrenia. En todos los casos quedó totalmente excluida cualquier relación. Cuando queda descartada la vinculación de un determinado gen con una enfermedad, puede concluirse que ninguna mutación del supuesto candidato determina la herencia de la susceptibilidad a la enfermedad. Esta regla general se funda en los límites técnicos y estadísticos de nuestra capacidad de detectar y de descartar una vinculación. Otros métodos distintos del análisis de la vinculación pueden permitir también la búsqueda de mutaciones en genes candidatos, siendo muchos los genes que falta todavía por examinar.

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on de esperar adelantos sustanciales en nuestros conocimientos de la biología de la esquizofrenia y de las afecciones del temperamento conforme avancen la neurobiología y la genética. Entre los objetivos que se contemplan como alcanzables en un futuro no lejano se enumeran el desarrollo de pruebas diagnósticas para personas que tengan grave riesgo de contraer esas enfermedades, tratamientos basados en lo que ya se sabe sobre las alteraciones que llevan a la enfermedad, desciframiento de la interrelación entre factores ambientales y cerebro en su desencadenamiento y, por último, preparación de terapias genéticas.

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Hidratos de carbono  y depresión

Richard J. Wurtman y Judith J. Wurtman

 Algunos trastornos de la conducta se caracterizan  por alteraciones del apetito y del comportamiento. Uno de los más conocidos es el trastorno afectivo estacional 

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l intrépido explorador del Ar- otoño y el invierno en el TAE, generaltico, Frederick A. Cook, ano- mente). ta ba en su diario el 16 de maSe ha cosechado abundante inforyo de 1898: “El invierno y la oscuri- mación acerca de las manifestaciones dad han ido lenta y progresivamente clínicas de este grupo de alteraciones apoderándose de nosotros... No es di- de la conducta y del apetito, así como fícil leer en las caras de mis compa- de los procesos bioquímicos que subñeros sus pensamientos y su estado yacen a ellas. Vienen instadas por de ánimo... La cortina de tinieblas trastornos bioquímicos que se produque ha caído sobre el mundo exterior cen en dos sistemas biológicos distinde desolación helada ha descendido tos, el de la melatonina, hormona que también sobre el mundo interior de condiciona el talante y la energía subnuestra alma. Alrededor de la mesa...  jetiva, y el de la sero tonina, neurolos hombres se sientan tristes y aba- transmisor que regula la inclinación tidos, perdidos en sueños de melan- de las personas hacia los alimentos colía, de los que una y o tra vez se des- ricos en hidratos de carbono. La fotopiertan con un rictus estéril de entu- periodicidad, el ciclo diario de luz y siasmo. Por breves momentos alguien de oscuridad del planeta, influye sointenta relajar la tensión con algún bre ambos. En realidad cabría atrichiste archisabido. Otros se esfuerzan buir a la fotoperiodicidad la responpor transpirar optimismo; pero todos sabilidad de los patrones cíclicos de los empeños encaminados a infundir los tres trastornos. alguna esperanza fracasan.” l TAE  aparece a finales del otoño Sabemos hoy que los miembros de la expedición de Cook padecían los o principios del invierno en las síntomas clásicos de una depresión latitudes altas de ambos hemisferios invernal, una patología relacionada y dura hasta la siguiente primavera. con una enfermedad psiquiátrica de- Tras su aparición primera, tiende a nominada trastorno afectivo estacio- recurrir anualmente, a menos que el nal o TAE . Tal y como se afirma en el paciente se traslade a una región apunte citado, el reconocimiento de donde la duración del día no se acorla asociación entre la depresión y el te significativamente durante el otocomienzo del invierno no es algo nue- ño y el invierno. Los enfermos se que  vo. Pero en los últimos tiempos se per-  jan de ataques episó dicos de deprecibe un interés creciente por el TAE  y sión combinados con un ansia por por otras dos alteraciones del compor- consumir alimentos ricos en hidratamiento: la obesidad por ansia de hi- tos de carbono. Se acuestan pronto y dratos de carbono ( OAHC) y el síndro- permanecen en cama de 9 a 10 home premenstrual (SPM ), que compar- ras, a diferencia de los enfermos con ten algunos de sus síntomas. Se depresión no estacional, que tienen incluyen entre éstos la depresión, la dificultades para dormir. Pero su letargia y la incapacidad para concen- sueño es intermitente y no completrarse, combinadas con ataques epi- tamente reparador; durante el día sódicos de sobrealimentación y deambulan soñolientos y les cuesta aumento excesivo de peso. Los sínto- concentrarse. Cuando llega la primamas tienden a ser cíclicos, recurrien-  vera, los enfermos de TAE  se muesdo en determinados momentos del día tran llenos de energía y de creativi(habitualmente a últimas horas de la dad; manifiestan ribetes maníacos en tarde o durante la noche en la OAHC ), su entusiasmo por la vida. Al mismo del mes (justo antes de la menstrua- tiempo disminuye su ansia por los ción en el SPM) o del año (durante el hidratos de carbono y la mayoría de

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ellos pierden el peso que ganaron durante el invierno. La historia clínica que traemos a colación ilustra un caso típico de TAE . Enferma de 53 años, maestra, 1 metro 63 centímetros de altura y 82 kilos de peso. Está preocupada por su peso y desde hace años se gasta mucho dinero en dietas efímeras. “Sé que mi problema son los hidratos de carbono: cuando comienzo una dieta no tomo pan, patatas ni dulces y siempre pierdo peso. Pero cuando no estoy a dieta, me pongo nerviosa y tensa hacia media tarde y soy incapaz de concentrarme en lo que estoy haciendo. Necesito comer algo para calmarme, así que compro pasteles o pastas y los voy mordisqueando. Algunas veces, en casa, sigo comiendo hasta que me voy a la cama.” Poco después del Día de Acción de Gracias, esta enferma pasó dos meses sintiéndose cansada y deprimida. “Le dije a mi marido que me dejara sola y les puse a mis alumnos ejercicios de problemas para no tener que hablarles en clase. La casa estaba hecha un desastre. No comía nada más que pan y pastas, pero seguía ganando peso. Cuando llegó la primavera empecé a sentirme mejor, quizá porque el año escolar estaba acabando y entrábamos en el verano.” Los síntomas que describe esta enferma son virtualmente idénticos a los que aparecen en la OAHC  y en el SPM , hecha la salvedad de que los q ue padecen ansiedad por los hidratos de carbono se ven afectados a diario y las mujeres que sufren el SPM  manifiestan los síntomas mensualmente, durante la fase lútea del ciclo ovárico, que se mantiene durante las dos semanas previas al inicio de cada período menstrual.

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l interés por los trastornos afectivos estacionales surgió a principios de los años ochenta del siglo  XX , cuando Peter S. Mueller revisó los da-

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tos de una mujer de 29 años que ha- Rosenthal, Thomas A. Wehr y Alfred sí o no a 15 preguntas concernientes bía estado tratando por ataques cícli- J. Lewy, que estaban interesados en a la enfermedad. A los que respondían cos de depresión invernal. Esta pa- las distintas manifestaciones de la “sí” a 8 o más preguntas (que, posiciente vivió en distintas ciudades a lo depresión clínica. Emprendieron blemente, padecían un TAE ) se les pelargo de los años. Mueller mantuvo el una investigación exhaustiva de la día que enviaran el cuestionario a los contacto con ella y observó que, cuan- historia natural de la depresión in- autores; 723 personas cumplieron el to más al norte habitaba, antes ma-  vernal, r eclutando un gran número ruego. Se determinó la incidencia de nifestaba la depresión durante el oto- de voluntarios para observación y TAE  en cada región dividiendo el núño y más tiempo persistía deprimida tratamiento. Los resultados a que mero de cuestionarios enviados por la durante la primavera. En dos ocasio- llegaron fueron reveladores e intri-  venta media diaria del perió dico en nes en las que la mujer se trasladó a gantes. Confirmaban el efecto tera- ella. Los resultados indicaron que 100 Jamaica en pleno invierno, la depre- péutico de la luz suplementaria en de cada 100.000 personas de las resión desapareció a los dos días de ha- el tratamiento de la depresión in- giones septentrionales de la Unión ber llegado.  ve rna l mediante fotote rap ia. Pero padecían TAE ; en el sur la incidencia Mueller empezó a sospechar que la además sus datos pusieron de ma- no llegaba al 6 por 100.000. Tales esluz del sol (o la escasez de la misma) nifiesto el nexo de unión entre la de- timaciones, sin embargo, resultan incontribuía a la depresión de la mujer presión invernal y el ansia por los dudablemente bajas: es menos probay decidió experimentar con fototera- hidratos de carbono. ble que lean el periódico y contesten pia (un tipo de terapia que ya había a un cuestionario las personas con mostrado su eficacia en el tratamienn estudio posterior, llevado a ca- TAE   que las personas que no están to de los niños ictéricos y de la psoriabo por Steven G. Potkin, Daniel afectadas. sis). Durante varias mañanas conse- F. Kripke, William Bunney y sus coPor la misma época empezamos nocutivas expuso a la paciente a 2500 legas, proporcionó una información sotros a estudiar las alteraciones de lux de luz suplementaria de composi- más completa acerca de la correlación la alimentación en el Centro de Invesción espectral completa. (Un lux equi- entre el TAE  y la latitud en los Esta- tigación Clínica del Instituto Técnico  vale a la iluminación que produce una dos Unidos. Un cuestionario publica- de Massachusetts, una clínica sin in vela sobre una superficie a un metro do en el periódico USA Today en mar- ternos del campus universitario. Un de distancia.) La paciente se recupe- zo de 1985 facilitaba una descripción estudio típico del CIC duraba unas dos ró de su depresión en menos de una del TAE , pero omitía cualquier refe- semanas. Valoramos el consumo de semana. rencia a su presumible relación con hidratos de carbono en 20 pacientes Los descubrimientos de Mueller la duración de la luz del día. Se les pertenecientes a dos grupos de peso: llamaron la atención a Norman E. pedía a los lectores que respondieran moderadamente obesos (entre un 20

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“Sí, me siento algo deprimido,  pero teniendo en cuenta la estación en que nos encontramos me veo bastante eufórico”. 1. EL TRASTORNO AFECTIVO ESTACIONAL preocupa cada vez más en los países occidentales. El humorista Robert

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Mankoff sacó partido de ello en este dibujo publicado en New Yorker  el 10 de diciembre de 1984.

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lo hacen en momentos característicos del día. WASH.  A la hora del almuerzo N.H.* MONT.* se parecen a cualquier MAINE* N. DAK.* VT.* MINN. otra persona, consuORE. MASS. miendo un total de WIS. IDAHO* N.Y. 1940 calorías diarias S. DAK.* MICH. WYO.* (una mujer adulta meR.I.* CONN. dia consume un total PA. IOWA* N.J. NEBR.* de 1500 a 2000 caloNEV. OHIO. DEL.* ILL. IND. UTAH* rías y un hombre entre COLO. MD. W.VA. 2200 y 2700 calorías). VA. KANS. MO. D.C. KY. Pero hacia el final de CALIF. la tarde o el principio N.C. TENN. de la noche los volunOKLA. ARIZ. ARK.* S.C. N. MEX.* tarios empezaban a tomar distintos alimenMISS. GA. ALA. tos y frecuentemente LA. TEXAS llegaban a consumir 800 calorías adicionaFLA. les o más por persona y día. Se ha observado un comportamiento similar entre las mujeres con SPM: aumentan MAS DEL 9,0% DEL 5,0% AL 6,9 MENOS DEL 1,9% su consumo de aperiti vos en unas 460 caloDEL 7,0% AL 8,9 DEL 2,0% AL 4,9 rías más por día que las mujeres en el mis* TAMAÑO DE LA MUESTRA DEMASIADO PEQUEÑO PARA SER ESTADISTICAMENTE DE CONFIANZA mo período de su ciclo menstrual que no es2. INCIDENCIA DEL TAE en los Estados Unidos y su variación con la latitud. En un estado septentán afectadas por el trional, como Minnesota, el TAE afecta a más de 100 personas por cada 1000 habitantes, mientras SPM . que en Florida afecta a menos de 6 personas por cada 100.000 habitantes. Los asteriscos significan que la muestra es demasiado pequeña para apoyarse en ella. Los datos fueron recogidos por Steven Nos llamó también G. Potkin y sus colaboradores. la atención descubrir (con la ayuda del distribuidor automático) y un 39 % por encima del peso ideal) que los datos que obtuviéramos, a la que los pacientes infravaloraban, cay obesos (entre un 40 y un 80 % por larga, les ayudarían a superar su pro- si invariablemente, su consumo de encima del peso ideal). blema de sobrepeso. alimentos entre comidas. Parece que El consumo de alimentos durante un aperitivo, si se toma rápidamenos hábitos alimentarios de nues- las comidas regulares se medía pro- te, se olvida con facilidad, como si “no tro grupo de estudio se registra- porcionando a los participantes por- contara”. Mas, para las personas preban cuidadosamente, tanto en las co- ciones ilimitadas de alimentos en en- ocupadas por su peso, los aperitivos midas habituales como entre comidas.  vases etiquetados y previamente pe- sí cuentan. En algunos casos proporLas comidas fuera de horario se con- sados, que se clasificaban según cionan hasta un 30 % o más de la introlaban mediante un distribuidor colores y se colocaban en la mesa del gesta calórica de un individuo. automático computerizado (basado en comedor. Lo mismo que los aperitivos Descubrimos, por otra parte, que la un diseño de J. Trevor Silverstone) del distribuidor automático, los ali- mayoría de los aperitivos que consuque funcionaba las 24 horas del día y mentos variaban en su contenido de mían los enfermos de OAHC o SPM eran contenía una amplia oferta de aperi- proteínas y de hidratos de carbono y de hidratos de carbono. Má s de la mitivos diferentes, desde pastas ricas en eran equivalentes en su contenido en tad de las personas obesas con avidez hidratos de carbono hasta sardinas grasas y en calorías. Tras cada pitan- por los hidratos de carbono nunca elericas en proteínas. Todos los alimen- za, el investigador volvía a pesar los gía un aperitivo proteico, aunque la tos seleccionados contenían aproxi- envases (y las sobras) para determi- mayoría tomaba proteínas sin problemadamente la misma cantidad de nar cuánto había comido cada perso- mas durante la comida. Una explicagrasas (seis gramos, por ejemplo) y de na de cada alimento. ción posible, sin verificar todavía, pacalorías (unas 110). Los alimentos se Estos estudios nos permitieron cri- ra esa conducta selectiva con los aliobtenían tecleando un número de ac- bar y descartar los mitos que rodean mentos sería que la capacidad para ceso especial en un teclado conectado a la obesidad, especialmente su rela- regular la ingesta de nutrientes está a un ordenador que mantenía un re- ción con el consumo de hidratos de minada al final de la tarde o al cogistro continuo del número y tipo de carbono. Creíase que todos los obesos mienzo de la noche en las personas aperitivos seleccionados por cada pa- comen demasiado de cualquier ali- con proclive debilidad por los hidraciente. Se pedía a los participantes e n mento apetitoso que puedan consu- tos de carbono. El deseo de dulces es el estudio que comieran como solían mir en cualquier momento. La verdad poco frecuente y no cíclico en las perhacerlo habitualmente y que no se es otra: los que sienten ansia por los sonas sin esa tendencia y se satisfapreocuparan por su ingesta calórica; hidratos de carbono comen solamen- ce fácilmente con uno o dos pasteles. la mayoría cooperaron, confiados en te demasiados hidratos de carbono y Pero el deseo de los sujetos con ansia

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por los hidratos de carbono persiste y no se aquieta hasta acabarse nueve o diez pasteles. Ello induce a pensar que existe una disfunción en el mecanismo de retroalimentación mediante el cual el cerebro sabe que se están consumiendo hidratos de carbono. Otra posibilidad es la de que estos enfermos consuman ese tipo de aperiti vos porque les ayuden a sentirse me jor y no porque tengan hambre.

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o se sabe a ciencia cierta por qué razón se consumen los aperiti vos en determinados mome ntos del día; esa ocurrencia cíclica, que resulta mensual en el SPM y estacional en el TAE , podría reflejar la acción de las hormonas ováricas o de la melatonina sobre el cerebro, una relación que no ha podido demostrarse en el caso de la OAHC. De cualquier modo, está claro que los aperitivos de hidratos de carbono tienden a exacerbar la obesidad por su elevado contenido en grasas y, por tanto, en calorías. El apetito inmoderado por los hidratos de carbono constituye, tal parece, una alteración multifacética. Casi dos tercios de los obesos son grandes consumidores de hidratos de carbono, pero no todos los sujetos con debilidad enfermiza por los hidratos de carbono son obesos; muchos controlan su peso haciendo ejercicio, tomando comidas bajas en calorías o satisfaciendo su deseo consumiendo hidratos de carbono bajos en grasa, tales como palomitas de maíz, o gelatina, entre los dulces. Tampoco todos los obesos consumen hidratos de carbono en exceso; los hay sin especial preferencia por ellos, que se sobrealimentan principalmente durante las comidas, pero rara vez ingieren algo fuera del horario habitual. Nuestra investigación se centró también en los cambios de comportamiento que experimentan los grandes consumidores de hidratos de carbono. Cuando se llevan a cabo pruebas psiquiátricas con esas personas, a través de entrevistas (la escala de Hamilton) o cuestionarios escritos (el inventario de depresión de Beck), se pone de manifiesto su fácil procli vidad ha cia las depresio nes clínicas. Cuando se les pregunta por qué sucumben ante los alimentos que saben que favorecen su obesidad, dan una explicación parecida a la que se oye entre las personas que padecen un TAE . Casi nunca está relacionada con el hambre o con el sabor de los alimentos; antes bien, dicen comer para combatir la tensión, la ansiedad o la fatiga mental. Después de comer se sienten más calmados y con

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las ideas más claras. Nos preguntá- la sospecha de que los fotoperíodos pobamos si el consumo de cantidades drían estar relacionados con las maexcesivas de hidratos de carbono fue- nifestaciones cíclicas de las alteraciora de las comidas habituales que es nes del apetito y de la conducta. Sacausante de obesidad enfermiza no bíamos, por estudios realizados 25 podría equivaler a algún tipo de abu- años antes, que la secreción de melaso de sustancias, llevándose a una tonina seguía un ritmo circadiano essituación extrema la decisión de con- pecífico, asociado con los cambios de sumir hidratos de carbono por sus luz diarios y estacionales; eso parece efectos calmantes y antidepresivos, corresponderse, al menos conceptuala pesar de su repercusión negativa mente, con el ritmo que con mayor sobre la salud y el aspecto físico del frecuencia acontece en el TAE . sujeto.  Aaron B. Lerne r y sus cola boradoCon la ayuda de Harris R. Lieber- res descubrieron la melatonina en man y Beverly R. Chew, Judith Wurt- 1958, aislándola de glándulas pineaman, coautora de este artículo, se dis- les de vacas; observaron también que puso a valorar la relación entre el con- aclaraba los fragmentos de piel sumo de hidratos de carbono fuera de arrancados de un renacuajo. Julius las comidas y el comportamiento. Se  Axelrod y Richard Wurtman propurealizaron las pruebas psicológicas sieron luego la hipótesis de la natuacostumbradas en cuarenta y seis vo- raleza hormonal de la melatonina en luntarios, antes y después de tomar los mamíferos, basándose en su cauna comida rica en hidratos de carbo- pacidad de suprimir la función gonano y sin proteínas; había sujetos con dal cuando se la inyectaba a las ray sin ansia por los hidratos de carbo- tas. Descubrieron también que la no. Los grandes consumidores de hi- síntesis de melatonina disminuía dratos de carbono se encontraban sig- cuando se las exponía a la luz, efecnificativamente menos deprimidos to en el que intervenían las relaciodespués del aperitivo; los que no pre- nes entre la retina, el cerebro y los sentaban dicha alteración experimen- nervios del sistema simpático que taban cansancio y somnolencia. Estos inervan la glándula pineal. datos indican que los afectados poWilbur B. Quay demostraba por la drían consumir aperitivos ricos en hi- misma época que los niveles de meladratos de carbono para reforzar su vi- tonina de la glándula pineal de las ratalidad debilitada, lo mismo que quien tas presentaban un ritmo diario, toma otra taza de café cuando siente aumentando a medianoche y dismique su energía o su atención están de- nuyendo durante el día. Transcurricayendo. dos algunos años, Russell Pelham y sus colaboradores describieron flucl descubrimiento de que el ansia tuaciones similares de la melatonina por consumir hidratos de carbo- en el plasma de los seres humanos. no, al igual que el TAE , presenta una Poco después Richard Wurtman y Hadeterminada periodicidad nos llevó a rry J. Lynch descubrieron que los ni-

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   A    V    I    T    A    L    E    R    A    I    C    N    E    R    R    U    C    O

   R    O    J    E    M    N    E    T    N    E    I    S    E    S

TAE

MUESTRA ALEATORIA

   R    O    E    P    N    E    T    N    E    I    S    E    S

MAR

JUN

SEP

DIC

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SEP

DIC

MAR

3. VARIACIONES ESTACIONALES del comportamiento, frecuentes entre los habitantes de Nueva York (y también en los de otras ciudades nórdicas), pero más graves en los enfermos diagnosticados de TAE. Los datos proceden de un estudio realizado por Michael Terman.

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 veles de melatonina de la orina humana presentaban fluctuaciones horarias importantes en muestras obtenidas de los mismos sujetos: la concentración nocturna quintuplicaba, de lejos, los niveles diurnos.

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ara demostrar que el ciclo díanoche, o luz-oscuridad, afecta al ritmo de producción de melatonina, David C. Jimerson, Lynch y Richard Wurtman estudiaron los efectos de la inversión brusca de los fotoperíodos de una persona. Reunidos los voluntarios, se registraron los niveles de melatonina presentes en su plasma y en su orina, cambiándose luego su fotoperíodo. Los voluntarios se hallaban recluidos en un recinto donde se

mantenían las luces encendidas hasta las once de la mañana, con lo que el período oscuro diario se desplazaba 12 horas (entre las 11:00 y las 19:00 horas). Los sujetos necesitaron de cuatro a cinco días para acostumbrarse y ajustarse fisiológicamente al nuevo ciclo de luz, secretando melatonina cuando estaba oscuro y suprimiendo la secreción cuando había luz. Quedaba así demostrado que la secreción de melatonina seguía un ritmo circadiano en los seres humanos, lo mismo que en otros mamíferos, que el ritmo era endógeno (generado por un “reloj” localizado en el cerebro) y que dependía del ciclo luzoscuridad.

Pero nadie logró reproducir entre los seres humanos lo que Axelrod y Richard Wurtman habían observado diez años antes en las ratas: que la secreción de melatonina se suprimiese bruscamente si los sujetos se exponían a la luz durante el período oscuro del ciclo. No sin perplejidad, dedu jimos que la glándula pineal humana era inexplicablemente insensible a los efectos de la luz.  Así las cosa s, Lewy descubrió en 1980 que la secreción de melatonina podía suprimirse de manera brusca en los seres humanos por medio de la luz, siempre que ésta fuera suficientemente intensa. Cuando despertaba a los participantes en su estudio a las 2:00 de la madrugada y les exponía a una luz de 2500 lux durante hora y media, los niveles de melatonina en plasma caían drásticamente. La luz presenta, pues, dos efectos sobre los ritmos de la melatonina en los seres humanos, al igual que en las ratas. Puede alterar el ritmo de la melatonina (como cuando se invertía artificialmente la luz del día en nuestro estudio experimental) o suprimir por completo la producción de melatonina (si se elimina el período oscuro). Una de estas acciones, o ambas, podría ser la responsable del efecto terapéutico de la luz en el TAE .

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os trabajos de Mueller, Rosenthal y otros investigadores demostraron que, exponiendo a los pacientes de TAE  a luz suplementaria e intensa durante unas horas cada mañana, desaparecían su depresión y su ansia por los hidratos de carbono a los pocos días. Y un estudio provisional de Barbara L. Parry indica que la luz suplementaria podría resultar eficaz en el tratamiento de mujeres con SPM , cuyos síntomas empeoran en in vierno. Michael Terman descubrió que exponiendo a los enfermos de TAE a 2500 lux durante dos horas por la mañana se consigue una remisión completa de la depresión y del ansia por los hi dratos de carbono en aproximadamente la mitad de los pacientes, generalmente después de tan sólo unos pocos días de tratamiento. La mitad restante manifiesta cierta mejoría, pero no una remisión total. Terman cree en la posibilidad de aumentar la eficacia del tratamiento incrementando el tiempo durante el cual los enfermos se exponen a la luz o intensificándola hasta 10.000 lux. La verdad es que tales niveles se aproximarían a la luz solar, que oscila entre 10.000 lux en 4. FOTOTERAPIA para aliviar la depresión y el ansia por los hidratos de carbono. un día nublado en el norte de Europa Los enfermos expuestos por la mañana a una luz muy intensa entre 45 y 60 minutos y 80.000 lux en un día soleado en el mejoran en dos o tres días.

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TEMAS 22

ecuador. Para otros investigadores, sin embargo, lo importante en el tratamiento del TAE  sería la duración de la fototerapia, más que su intensidad. En cualquier caso, se sabe con certeza que la luz debe ser de al menos 2500 lux; la luz habitual en una habitación (cuya intensidad oscila entre 250 y 500 lux) no es capaz de suprimir ni los síntomas del TAE  ni la síntesis de melatonina. La luz administrada por la mañana resulta más eficaz que la administrada a última hora del día. Lewy, Terman y otros lo han interpretado como una prueba de que la luz adelanta el ritmo circadiano de las personas y acorta la fase oscura de la secreción de melatonina. Terman y sus colaboradores han señalado que la disminución de la melatonina en el plasma, fenómeno que suele suceder a primera hora de la mañana, se retrasa unas dos horas en los enfermos de TAE . Quizá la luz muy intensa produzca una remisión clínica cuando se administre por la mañana porque acorte en algunas horas el período diario de secreción de melatonina.

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s la melatonina la causante del TAE , sea porque se produzca en demasía o porque se secret e durante demasiado tiempo? ¿O no es más que un mero indicador de otro proceso causante de la enfermedad? No puede contestarse de momento a estas preguntas, pero las pruebas circunstanciales apuntan a la existencia de una relación directa entre la melatonina y el TA E . Lieberman, Lynch y Richard Wurtman descubrieron que la administración de grandes dosis de melatonina a individuos normales inducía somnolencia, debilitaba el estado de alerta y enlentecía el tiempo de reacción. Quizás el inicio de la secreción de melatonina cuando llega la noche sea un importante promotor del sueño, provocando que el cerebro se torne sensible a otros factores inductores del mismo. Ello podría explicar por qué los enfermos de TAE  son hipersómnicos en invierno, cuando el período de oscuridad diario es casi el doble que en el verano. El hecho de que la administración oral de melatonina agrave la depresión de los enfermos sugiere también una relación entre la melatonina y la conducta; por desgracia no se ha desarrollado ningún medicamento capaz de bloquear de forma selectiva la producción de melatonina ni de sus efectos. Pero ¿por qué los pacientes con TAE , OAHC o SPM  tienen tendencia a consumir muchos hidratos de carbono fuera de las comidas? ¿Por qué só-

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3,5

175 TOTAL

APERITIVOS

3

   )    S    E    L    I    M    (    S    A    I    R    O    L    A    C

COMIDAS

APERITIVOS

OTOÑO

PRIMAVERA

150    O 125    N    O    B    R    A 100    C    E    D    S 75    O    T    A    R    D    I 50    H

2

1

25 0

OTOÑO

0

PRIMAVERA

5. PROPORCION de calorías e hidratos de carbono que consumen los enfermos de TAE en forma de aperitivos; varía según la estación. Durante el otoño consumen más de 3000 calorías diarias, de las cuales unas 1200 son en forma de aperitivos; en primavera, su ingesta total de calorías cae por debajo de las 2000 y de ellas menos de 500 son en forma de aperitivos (izquierda). En el caso del consumo de hidratos de carbono, aparece un patrón muy similar. En otoño casi el 50 % de los hidratos de carbono consumidos son en forma de aperitivos; en primavera, la proporción baja hasta el 30 % (histograma de la derecha).

lo determinadas personas son vulnerables a la OAHC ? ¿Y cómo sabe el cerebro normalmente cuándo se han consumido o se deben consumir hi-

dratos de carbono? Los habitantes de los países desarrollados ingieren del 12 al 14 % de las calorías en forma de proteínas y unas tres o cuatro ve -

120

110

   )    O    R 100    T    I    L    I    L    I 90    M    /    S    O    M 80    A    R    G    O 70    C    I    P    (    A 60    C    I    T    A 50    M    S    A    L    P 40    A    N    I    N 30    O    T    A    L 20    E    M

CICLO

CICLO DIA-NOCHE INVERTIDO

DIA-NOCHE NORMAL

CICLO ALTERADO

10

0 23 HORAS

7 HORAS

11 HORAS

19 HORAS

6. SECRECION DE MELATONINA, que sigue un ritmo di ario en los seres hu manos al igual que en otros mamíferos. Durante el día (columnas en blanco), se suprime la secreción de la hormona en la glándula pineal; los niveles de melatonina en plasma son bajos. Durante la noche (columnas oscuras), la glándula pineal libera melatonina y suben sus niveles en el plasma. Si se invierte bruscamente el ciclo de luz diaria en 12 horas, de forma que el período de oscuridad se dé entre las 11 y las 19 horas (en lugar de entre las 23 y las 7 horas), transcurren algunos días antes de que se instaure el nuevo ciclo de secreción de melatonina en el nuevo fotoperíodo. Una vez ajustada, la secreción de melatonina sigue de nuevo un patrón rítmico.

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SEROTONINA NEURONA PRESINAPTICA

NEURONA POSTSINAPTICA

RECEPTOR ESPACIO SINAPTICO TRIPTOFANO

RECAPTACION

VASO SANGUINEO

7. SE ENCARGA LA SEROTONINA de regular el consumo de hidratos de carbono. El proceso comienza con el aminoácido triptófano (naranja), que circula por la sangre hasta el cerebro, donde se localiza en núcleos del rafe. Después de introducirse en la neurona presináptica, el triptófano se convierte en serotonina siguiendo un proceso de dos pasos (amarillo). Entonces la serotonina se libera al surco o hendidura sináptica que separa las neuronas pre y postsinápticas. La serotonina que alcanza la neurona postsináptica se une a unos receptores especiales. Los niveles de serotonina aumentan en respuesta al consumo de hidratos de carbono. Conforme se libera mayor cantidad de serotonina, se transfiere más información a la neurona postsináptica, donde se activa un mecanismo de retroalimentación. Cuando su concentración es alta, la serotonina se une a los receptores presinápticos, suprimiéndose la liberación de serotonina adicional por parte de la neurona presináptica. También puede retirarse de la sinapsis, siendo recaptada en la neurona presináptica. Los medicamentos que estimulan la liberación de serotonina (verde) o las sustancias que bloquean su recaptación (azul) aumentan la transmisión de información a través de la sinapsis y disminuyen el consumo de hidratos de carbono fuera de las comidas; los fármacos que bloquean los receptores serotonínicos (rojo) aumentan el apetito, particularmente por los hidratos de carbono.

ces más en forma de hidratos de carbono. Hasta el oso renuncia ocasionalmente a la miel por un pescado. ¿Cómo se regula ese fenómeno? Sabemos ya que en la respuesta a esas preguntas interviene la serotonina, un neurotransmisor o sustancia liberada por una neurona cuando se excita y que transmite el impulso ner vioso a través de la sinapsis ha sta la neurona siguiente. La serotonina es un derivado del triptófano, un aminoácido que se encuentra presente habitualmente a bajas concentraciones en la sangre. La proporción de hidratos de carbono de la dieta de una persona afecta la tasa de conversión: los hidratos de carbono estimulan la secreción de insulina, que facilita el suministro de aminoácidos a los tejidos periféricos, como los músculos. Ahora bien,

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función cerebral”, de Richard J. Wurtman; INVESTIGACIÓN  Y  CIENCIA ,  junio de 1982 ]. Cuan do se alte ra el mecanismo de retroalimentación, tal y como pensamos que sucede cíclicamente en los enfermos con TAE , OAHC o SPM , el cerebro no puede saber que se han ingerido hidratos de carbono y, en consecuencia, el deseo por tomarlos persiste más tiempo del que debe. La serotonina regula también otras conductas, incluido el estado de ánimo y el sueño. Bonnie Spring descubrió que mujeres sin especial ansia por los hidratos de carbono se mostraban somnolientas y cometían errores después de ingerir una comida en la que abundasen (lo que supuestamente aumenta los niveles de serotonina en el cerebro). Lieberman y Judith Wurtman observaron respuestas similares entre individuos obesos sin proclividad enfermiza hacia los hidratos de carbono. Talante que contrasta con el de los grandes consumidores de los mismos, quienes se sienten frescos y revigorizados después de consumirlos.

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os mecanismos que regulan las proporciones relativas de hidratos de carbono y de proteínas ingeridos en la dieta son más evidentes cuando el círculo de retroalimentación se rompe, como sucede en los enfermos que estén tomando medicinas para modificar la neurotransmisión mediada por la serotonina. Si se permite que las ratas de un experimento elijan entre dos o más comidas sintéticas que contengan diferentes proporciones de hidratos de carbono y de proteínas, normalmente alternarán entre ellas. Pero si se les inyecta serotonina (en el cerebro) o se les admilos niveles de triptófano en sangre nistran medicamentos que potencien no se ven afectados por la insulina, los efectos de la serotonina facilitande modo que la proporción relativa do su liberación en las sinapsis nerde triptófano en sangre con respec-  viosas, prolongando su actividad o esto a otros aminoácidos aumenta timulando sus receptores, las ratas cuando se consumen hidratos de car- reducirán selectivamente su ingesta bono. Por competir el triptófano con de hidratos de carbono. otros aminoácidos por el transporte Los ensayos de fármacos llevados a a través de la barrera hematoence- cabo con seres humanos demuestran fálica, la secreción de insulina ace- que una sustancia potenciadora de la lera su entrada en el sistema nervio- serotonina, la d-fenfluramina (que liso central, donde se introduce, entre bera serotonina en las sinapsis del ceotras células, en una familia espe- rebro y prolonga después su acción cial de neuronas denominadas nú- bloqueando su recaptación en la neucleos del rafe. Allí se convierte en se- rona presináptica), presenta efectos rotonina. parecidos, suprimiendo selectivamenPor su parte el nivel de serotoni- te el consumo de hidratos de carbono na interviene en un mecanismo de fuera de las comidas entre los pacienretroalimentación que influye sobre tes de obesidad por ansia de hidratos la cantidad de hidratos de carbono de carbono (OAHC ). que un individuo decide consumir También hemos descubierto, en [ véase “Alimentos que modifican la colaboración con Dermot A. O’Rour-

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ke, que la d-fenfluramina resulta efiLos cambios estacionales en la con- diariamente a la luz solar. Resulta caz en el tratamiento del TAE ; limi- ducta afectan tanto a las personas sorprendente, pero los hombres no ta el consumo de hidratos de carbo- normales como a las que padecen estaban al sol más que 75 minutos no (y el aumento de peso asociado al TAE . De 200 sujetos elegidos aleato- por cada período de 24 horas y las mismo) y mejora simultáneamente riamente en la guía de teléfonos de mujeres estaban 20 minutos. No es los síntomas de depresión. Más re- Nueva York y encuestados por Ter- necesario que todos vivamos en Cacientemente y junto con Amnon Br- man y sus colaboradores, la mitad lifornia o en Marbella, pero quizá la zezinski descubrimos que la d -fen- declararon perder parte de sus ener- mayoría de las personas precisa más fluramina ayudaba en el tratamien- gías en otoño y en invierno. Un 47 % exposición a la luz, algo que era nato de los síntomas equivalentes en afirmó que ganaba peso en ese pe- tural para nuestros antepasados. Lo las pacientes con SPM . Su adminis- ríodo, un 31 % que dormía más y otro mismo que un oficinista necesita tración durante un período de unos 31 % que perdía interés en las acti- acudir al gimnasio para compensar seis meses aquietó el anhelo enfer-  vidades sociales. Entre los encuesta- la falta de ejercicio, las personas que mizo de hidratos de carbono y frenó dos que declararon cierta disminu- trabajan en lugares cerrados tienen la depresión de 12 de las 17 mujeres ción de sus energías en determina da que tomar más el sol. estudiadas. época del año, aproximadamente el Queda mucho por investigar sobre Otra alteración que suponemos po- 50 % la refirieron al otoño y al invier- los trastornos del temperamento y del dría estar relacionada con la seroto- no; sólo el 12 % se sentía así en ve- apetito y sobre las relaciones entre la nina (y, por tanto, con el TAE , la OAHC rano. Terman concluyó que un por- serotonina y la melatonina. ¿Por qué y el SPM) es un tipo de bulimia que lle- centaje significativo de la población responde igual de bien un enfermo  va a darse grandes atracones, muchas de Nueva York sufre un TAE leve; sos- con TAE  a la luz suplementaria, que  veces de alimentos con muchos hidra- pechamos que los habitantes de otras presumiblemente actúa influyendo tos de carbono, pero con pocos vómi- ciudades nórdicas presentan una in- sobre la melatonina, y a los medicatos. La mayoría de tales pacientes son cidencia similar. mentos que estimulan la liberación mujeres medianamente obesas; muEn Tromø, Noruega, a 69 grados de de serotonina? ¿En qué momento de chas de ellas padecen depresiones se- latitud, el Sol no supera el horizonte la secuencia de los procesos patofisio veras y provienen de familias con his- entre el 20 de noviembre y el 20 de lógicos que conducen a la aparición toria de depresión y de abuso de alco- enero; se cifra en un 24 % la población de un TAE  actúan tales tratamientos? hol. G. F. M. Russell y Arthur G. A. afectada por insomnio invernal. Char-  Antes de que podamos contestar a esBlouin realizaron ciertos estudios les S. Mullin ha descrito una inciden- tas dos preguntas interesaría saber preliminares que indicaban que la d- cia importante de falta de sueño, de- si la luz o la melatonina tienen un fenfluramina podía ser eficaz en el presión, irritabilidad, perturbación de efecto directo sobre las neuronas que tratamiento de tales mujeres; las que la capacidad intelectual y aumentos liberan la serotonina. Mientras no respondían a los efectos antidepresi- de peso de entre 9 y 14 kilos entre los dispongamos de mejores respuestas,  vos del producto tenía n más probabi- investigadores y el personal militar habrá que conformarse con las nuelidad de beneficiarse también de sus que pasan el invierno en la Antárti-  vas terapias, que al menos se muesefectos supresores del apetito. da. El hecho de que el TAE alcance su tran eficaces contra ellas, aunque no máxima incidencia en el hemisferio se conozcan todavía los mecanismos emos descubierto que, por regla sur durante los meses de junio y julio subyacentes. general, los medicamentos que indica que no se trata simplemente facilitan selectivamente la neuro- de una forma de tristeza por el fin de transmisión mediatizada por la se- las vacaciones o del resultado de rerotonina (así la d-fenfluramina, la fe- flexiones melancólicas causadas por moxetina, la fluoxetina, la zymelidi- el paso de otro año más. na y la fluvoxamina) tienden a BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA inducir una pérdida de peso, miens, pues, el TAE una exageración SEASONAL A FFECTIVE DISORDER: A DEStras que los que bloquean la transde una respuesta normal de CRIPTION OF THE SYNDROME AND PRELI misión mediatizada por la serotoni- los seres humanos a los niveles meMINARY FINDINGS WITH LIGHT THERAPY. Norman E. Rosenthal, David A. Sack, na o los antidepresivos que influyen nores de luz durante el otoño y el inChristian Gillin, Alfred J. Lewy, Frederic en otros neurotransmisores distintos  vierno? ¿Es quizá similar a la hiberK. Goodwin, Yolande Davenport, Peter de la serotonina presentan el efecto nación? Probablemente no. Los aniS. Mueller, David A. Newsome y Thoopuesto: despiertan el deseo de hi- males que hibernan rebajan la mas A. Wehr en  Archives of General dratos de carbono y el consecuente temperatura de su cuerpo, suspenden Psychiatry, vol. 41, n. o  1, págs. 72-80; aumento de peso. la actividad reproductora y pasan el enero de 1984. Nadie puede afirmar razonable- invierno en un letargo profundo. Las  D-FENFLURAMINE SELECTIVELY SUPPRES mente que los síntomas del TAE , la personas con TAE  no hacen nada de SES CARBOHYDRATE SNACKING BY OBESE S UBJECTS . Judith Wurtman, Richard OAHC o el SPM  carezcan de importanesto. De hecho reducen el tiempo que Wurtman, Sharon Mark, Rita Tsay, Wicia. Los períodos prolongados de de- pasan en sueño profundo (como indilliam Gilbert y John Growdon en The presión profunda y de irritabilidad can los electroencefalogramas).  International Journal of Eating Disorcomprometen gravemente la capaciEl estilo de vida de la socie dad acders, vol. 4, n.o  1, págs. 89-99; febrero dad de una persona para mantener tual aumenta la vulnerabilidad a la de 1985. su nivel de relaciones personales. Pe- depresión estacional al recortarse el ON THE QUESTION OF MECHANISM IN PHOro tampoco cae fuera de la normali- tiempo que nos hallamos expuestos TOTHERAPY FOR SEASONAL A FFECTIVE DISORDER: CONSIDERATIONS OF CLINIdad el hecho de sentirse abatido en el a la luz. Daniel Kripke y sus colaboCAL E FFICACY AND E PIDEMIOLOGY . Miotoño, el abuso ocasional del chocola- radores midieron la cantidad de chael Terman en  Journal of Biological te o de las pastas, ganar kilos en in- tiempo que ancianos sanos de San  Rhythms, vol. 3, n. o  2, págs. 155-172;  vierno o sentirse irritable durante la Diego —una región de clima particu1988. menstruación. larmente favorable— se exponían

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Neurobiología de la depresión

Charles B. Nemeroff 

 Las continuadas investigaciones sobre  sus bases biológicas ofrecen planteamientos  prometedores para el futuro de esta grave enfermedad 

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n Visible oscuridad , libro autobiográfico, recuerda el novelista William Styron con trazos escalofriantes el estado de su mente durante una fase de depresión:

 Amén de sensaciones de ansiedad y  vida d de un sist ema horm onal (las de falta de energía vital característi- hormonas circulan por la sangre y cas, cuesta comer o dormir, cuando no pueden actuar lejos del lugar donde se cae en el extremo opuesto de comi- se segregan). da y descanso excesivos. Junto a ese objetivo, hemos de ciSe debate a veces si una experien- tar otro a él vinculado: descubrir marcia negativa contra el propio yo, los cadores biológicos, sencillos y dotados El psiquiatra me preguntó entonpensamientos de autocensura o cier- de capacidad para indicar qué perfil ces si tenía tendencias suicidas. A retos procesos biológicos pueden desem- encaja en un paciente determinado; gañadientes, le contesté que sí. No enbocar en una depresión. Puesto que esos marcadores podrían consistir, tré en detalles; me pareció que era sula mente necesita del cerebro, los da- por ejemplo, en un incremento (o disperfluo. Así, no le conté que muchas tos señalan que, al marge n de los me- minución) del nivel de ciertos metacosas de la casa se habían convertido canismos desencadenantes, en los úl- bolitos en la sangre, o ser cambios en instrumentos potenciales de mi timos tramos que llevan a la depre- operados en áreas perceptibles del cepropia destrucción: en las vigas del sión han de intervenir cambios rebro. ático (y en un par de árboles del jarbioquímicos de dicho órgano. Son esCon los resultados de tales análidín) veía el poste donde colgarme; en tos cambios los que en última instan- sis, el psiquiatra podría, en teoría, el garaje, el lugar para inhalar mocia explican esa tristeza profunda y prescribir la medicación adecuada panóxido de carbono; en la bañera, donotros rasgos distintivos de la depre- ra la anomalía biológica de su paciende desangrarme por las venas cortasión. El alcance de estas alteraciones te, ni más ni menos que el médico de das. Los cuchillos alineados en el sigue siendo objeto de estudio. Pero cabecera cuando, tras realizar las mueble de la cocina señalaban un sosólo en los últimos años se ha progre- pruebas pertinentes para detectar el lo camino. Me atraía con intensidad sado en su identificación. estreptococo en un individuo aquejala muerte por infarto, que me liberaPor decirlo de una manera gráfica, do de dolor de garganta, receta el anría de tomar una decisión. Había inquienes se esfuerzan por desenredar tibiótico oportuno. Los psiquiatras cluso acariciado la idea de buscarme la madeja de la neurobiología de la han de elegir la medicación antideuna pulmonía paseándome por el bosdepresión vienen a ser investigadores presiva apoyados en su buen ojo o en que en mangas de camisa un día lluciegos que, tras palpar una misterio- métodos de ensayo y error, una situa vioso y crud o de invie rno. Tampo co sa criatura, pretenden luego armoni- ción ésta que puede dejar inerme duhabía descartado un accidente, lanzar sus deducciones. Podría ocurrir rante semanas o meses a un pacienzándome bajo las ruedas de un caque todas ellas acabasen entrecruzán- te con ideas suicidas antes de dar con mión... Entre fantasías de tan espedose. Las irregularidades bioquími- el fármaco adecuado. (A menudo se luznante jaez —que escandalizarían cas que destacan en algunos depresi- necesita también la psicoterapia, que a cualquier persona normal— se de vos no son las notorias en otros. La no basta por sí sola, sobre todo si la bate la mente de quien sufre una deacumulación extraordinaria de datos depresión reviste carácter grave.) presión profunda, con algún paralelo está generando confianza en que los La mejora de los tratamientos imquizá con los obsesos sexuales y su imaginación lasciva irrefrenable. determinantes biológicos de la depre- porta mucho. Aunque los antidepresión terminarán por manifestarse; sivos ejercen ahora menos efectos seDel pasaje se desprende que la de- con ello se abrirá el camino para me- cundarios que antes y resultan de nopresión clínica difiere por completo de  jorar los métodos de diagnóstico, de table ayuda en muchos casos, la la sensación de tristeza que a veces tratamiento y de prevención de la en- depresión sigue causando grandes sunos invade y del dolor que produce la fermedad. frimientos, pérdida de vidas y decaimuerte de un ser querido. Es mucho miento general. más extenuante y peligrosa. Esa trisos investigadores se esfuerzan por teza profunda va además acompañadistinguir los rasgos que varían da de diversos síntomas. Hay perso- de un enfermo deprimido a otro. La 1.  ANCIANO CON LA CABEZA ENTRE nas que experimentan sentimientos actividad disminuida de un neuro- las manos, boceto de Vincent van Gogh de 1882. Guarda estrecha semejanza con de culpabilidad o de inutilidad junto transmisor específico (la molécula el cuadro Anciano hundido en la tristeza a las ideas suicidas. A menudo la portadora de la señal entre células que el artista pintó en 1889. La imagen mente se queda en blanco, con dificul- nerviosas) podría ser, quizá, clave en podría reflejar la depresión que el protad para pensar y para recordar, per- una persona, mientras que, en otra, pio van Gogh arrastró a lo largo de su diéndose interés por lo que se hace. podría tener mayor peso la hiperacti- vida y le llevó al suicidio en 1890.

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Durante los últimos años se ha empeñado un notable Sintomatología de la depresión grave esfuerzo en la identificaa Asociación de Psiquiatría Americana considera que una persona tiene el síndroción de los genes involucrame de depresión clínica si muestra, por lo menos, cinco de los síntomas adjuntos, de dos. Se muestran éstos toforma ininterrumpida y a lo largo de un período de dos semanas. Los síntomas tienen que davía algo escurridizos, causar un pesar profundo o una alteración significativa de la actividad diaria y no estar quizá porque en la predisrelacionados con la toma de medicamentos, el consumo de drogas, la existencia de enferposición a la depresión medades (patologías del tiroides) o la pérdida de seres queridos. sean varios los genes implicados. Pudiera además suAnimo deprimido la mayor parte del día (en el niño y adolescente, ceder que la contribución la irritabilidad puede significar un ánimo deprimido) de cada uno de ellos fuese pequeña, lo que represenNotable disminución del interés o gusto en todas o en la mayoría taría una dificultad añadide las actividades diarias da para su detección. Aumento o una disminución desproporcionados del apetito Los resultados provisionales de ciertas investigaInsomnio o sueño excesivo ciones entre la población Agitación (evidente por el modo de frotarse las manos) o lentitud amish, que tenía un amplio en los movimientos historial maniacodepresi vo, induj eron a pensa r en Cansancio inexplicable o pérdida de energía la posibilidad de que el croSentimientos de inutilidad o de culpabilidad mosoma 11 contuviera uno o más genes que confirieIndecisión o capacidad disminuida para pensar o concentrarse sen vulnerabilidad para la Pensamientos recurrentes de muerte o de suicidio enfermedad bipolar. Pero esa idea no ha podido substanciarse. Un gen ubicado Se halla muy extendida. Entre el 5 una parte importante de los acciden- a lo largo del cromosoma X podría dey el 12 por ciento de los hombres y el tes de circulación. sempeñar algún papel en ciertos pa10 y el 12 por ciento de las mujeres Todo ello ocasiona gastos enormes. cientes, pero la conexión no parece de los países industrializados sufri- Ciñéndonos a los Estados Unidos, el tan evidente en la mayoría de los rán algún episodio depresivo impor- monto de 1992 se elevó a un total de afectados por ese mal. Se ha propuestante en su vida. En torno a la mitad 43.000 millones de dólares, asociados to que diversas regiones del cromosode ellos sufrirán depresiones en más en su mayor parte a incapacidades ma 18 y un sitio del cromosoma 21 pode una ocasión y hasta un 10 por cien- transitorias o definitivas. Cada vez drían tener que ver con la susceptibito (alrededor del 1,0 al 1,5 por ciento hay más indicios de que el riesgo de lidad a la enfermedad bipolar, aunque de la población) experimentarán fa- infarto y de accidente cerebrovascu- estos extremos están aún pendientes ses maníacas además de las depresi- lar se incrementa con las depresiones de confirmación.  vas, lo que se conoce como enferme- severas. Disminuyen la duración y la dad maniacodepresiva o alteración bi- calidad de vida de quienes además paientras la genética continúa polar. Con la manía se pierden las decen cáncer. investigando, la neuroquímica ganas de dormir y llegan los delirios Los especialistas en genética pro- sigue su propio paso. Aquí el dominio de grandeza, la hiperactividad y una porcionaron las pruebas iniciales so- de estudio son los neurotransmisores. propensión a adoptar comportamien- bre la existencia de componentes bio- Muchos casos de depresión tienen su tos autodestructivos: promiscuidad lógicos en la depresión de muchos pa- origen, al parecer, en alteraciones de sexual, gastos incontrolados o conduc- cientes. La depresión y la depresión circuitos cerebrales que transmiten ción temeraria. maníaca aparecen con frecuencia en señales a través de monoaminas, neuel círculo familiar. Hay probabilidad rotransmisores que poseen un grupo demás del dolor y de la incapaci- de que los parientes cercanos (hijos, funcional amino. Pese a abarcar entación que acarrea, la depresión hermanos y padres) de los afectados tre sus moléculas, derivadas todas representa también un peligro para por la enfermedad depresiva o bipo- ellas de aminoácidos, la serotonina, la propia vida. Cada año se suicida un lar en sus formas graves padezcan la la noradrenalina y la dopamina, no 15 por ciento de las personas que su- misma enfermedad, u otras afines, se dispone de datos suficientes más fren depresión o enfermedad bipolar. con una frecuencia mucho mayor que que sobre la noradrenalina y la seroEn 1996, según datos del Centro Nor- el resto de la población. Los estudios tonina. teamericano para el Control y Pre- con gemelos idénticos (genéticamenLas monoaminas se relacionaron  vención de las Enfermedades, el sui- te indistinguibles) y no idénticos (cu- con la depresión en los años cincuencidio aparecía en ese país en el nove- yos genes no presentan un parecido ta. Descubrióse entonces que un 15 no lugar entre las causas de muerte mayor que el existente entre un par por ciento de los pacientes hiperten(ligeramente por detrás del sida), lo de hermanos nacidos en partos dis- sos a los que se recetaba reserpina que representó un total de 30.862 per- tintos) respaldan la tesis del compo- mostraban una grave depresión. Cosonas. Pero se supone que el número nente hereditario. La presencia de de- incidió con que el medicamento proreal es superior. El suicidio de mu- presión maníaca en ambos hermanos  vocaba una caída de monoaminas. Cachas personas termina atribuyéndo- menudea más en gemelos idénticos si simultáneamente se observó que se a otros motivos para que las fami- que en los no idénticos y la frecuen- otro fármaco indicado para el tratalias reciban la prima del seguro o evi- cia aumenta cuando se trata única- miento de la tuberculosis levantaba ten la vergüenza. Por no hablar de mente de depresión. el ánimo de los pacientes deprimidos.

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TEMAS 22

La investigación reveló que este agente inhibía la degradación neuronal de las monoaminas por la enzima monoaminooxidasa; se supuso que aliviaba la depresión al bloquear la degradación de las monoaminas, que permanecerían activas en los circuitos cerebrales. Consideradas en su globalidad, de tales observaciones se desprendía que la caída del nivel de monoaminas en el cerebro podría originar una depresión. Surcando en esa línea, se desarrollaron inhibidores de monoaminooxidasas, que se convertirían en la primera clase de medicamentos antidepresivos disponible. De entre las distintas monoaminas, ¿cuáles son las que desempeñan un papel principal en la depresión? Joseph J. Schildkraut apostó por la noradrenalina en los años sesenta con su hipótesis del papel de las “catecolaminas” en las alteraciones del estado de ánimo. Propuso que la depresión nacía de una carencia de noradrenalina (que es también una catecolamina) en determinados circuitos cerebrales, mientras que el estado maníaco tenía que ver con un exceso de ella. La teoría se ha ido refinando con el tiempo. Se admite que los aumentos y los descensos de noradrenalina no llevan aparejado en todos los individuos un cambio en el estado de ánimo. Pero el nexo propuesto, depleción de noradrenalina y depresión, ha recibido ya abundante apoyo experimental. Estos circuitos, que arrancan del troncoencéfalo, en particular del locus coeruleus, se proyectan en el sistema límbico: un grupo de zonas corticales y subcorticales que desempeñan una función significativa en la regulación de las emociones.

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ara entender las pruebas que vinculan la noradrenalina con otras monoaminas, conviene saber cómo funcionan dichos neurotransmisores. La zona de contacto entre dos neuronas se denomina sinapsis. Las monoaminas, igual que el resto de los neurotransmisores, pasan de una neurona (la célula presináptica) a otra (célula postsináptica) a través de una pequeña hendidura (hendidura sináptica). Este tipo de conexión provoca una serie de cambios intracelulares que estimulan o inhiben el disparo de la célula postsináptica. El efecto de los neurotransmisores depende en gran parte de la naturaleza y de la concentración de sus receptores en la célula postsináptica. Los receptores de serotonina, por ejemplo, aparecen bajo la forma de 13 o más subtipos que pueden variar en su sensibilidad a la serotonina y en los efectos que producen.

TRASTORNOS MENTALES

GANGLIOS BASALES

SEPTUM IRCUNVOLUCION DEL CINGULO

FORNIX

TALAMO

CORTEZA PREFRONTAL

HIPOTALAMO

AMIGDALA HIPOFISIS

HIPOCAMPO

LOCUS COERULEUS NUCLEOS DEL RAFE

2. LAS AREAS CEREBRALES relacionadas con el estado de ánimo y con otras funciones que suelen alterarse en las personas deprimidas —tales como el sueño, la libido y la memoria— aparecen resaltadas. Con la excepción de la hipófisis, se integran en el sistema límbico; todas reciben señales de neuronas que segregan serotonina, noradrenalina o ambas. Una caída de la actividad de los circuitos que utilizan serotonina o noradrenalina favorece la depresión. Se indican algunas de las vías de la serotonina ( flechas). Las células productoras de noradrenalina se proyectan desde el locus coeruleus.

La intensidad de la señal depende de niveles de noradrenalina en el cetambién de la cantidad de neurotrans- rebro —niveles de sus metabolitos o misor liberado y del tiempo que perma- productos secundarios en material nezca en la hendidura sináptica. Am- más accesible (líquido cerebroespinal, bas condiciones se hallan relacionadas orina)— suelen ser bajos en los indial menos con dos tipos de moléculas  vidu os depr imidos. En los estudio s que se encuentran en la superficie de postmórtem se pone de manifiesto un la célula que las libera y que correspon- aumento de la densidad de receptoden a los llamados autorreceptores y res de la noradrenalina en la corteza transportadores. Cuando un autorre- de suicidas por depresión. ceptor se une a moléculas de un neuQuienes no estén familiarizados rotransmisor en la sinapsis, los recep- con la aparición de receptores en la tores indican a la célula que modere su superficie celular podrían atribuir ese frecuencia de disparos y, por ende, su incremento de receptores a un contacliberación de transmisor. Los transpor- to mayor entre la noradrenalina y sus tadores bombean físicamente molécu- receptores y a una transmisión de selas de neurotransmisores desde la hen- ñales más intensa. Pero tal incremendidura sináptica a la célula presináp- to es lo que cabría esperar si las contica, un proceso que recibe el nombre centraciones de noradrenalina en las de recaptación. La monoaminooxidasa sinapsis fueran anormalmente bajas. del interior de las células afecta tam- Cuando la concentración sináptica de bién a los niveles de neurotransmiso- transmisores se reduce por debajo de res, mediante la degradación de mono- lo normal, las células postsinápticas aminas, reduciendo de este modo el nú- suelen multiplicar el número de remero de moléculas disponibles para su ceptores en un intento compensador liberación. de captar cualquier señal emitida. Entre los datos que relacionan los Un descubrimiento reciente en pro bajos niveles de noradrenalina en la de la hipótesis de la noradrenalina lo sinapsis con la depresión hay uno que tenemos en los nuevos medicamentos se repite: los marcadores indirectos que bloquean selectivamente la re-

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CELULA PRESINAPTICA

SEÑAL DE PARO PARA LA PRODUCCION

SEROTONINA

AUTORRECEPTOR

TRANSPORTADOR DE RECAP TACION SEÑAL REGULADORA

HENDIDURA SINAPTICA

RECEPTOR DE SEROTONINA

CELULA POSTSINAPTICA

3. LA SEROTONINA ( esferas rojas) segregada por una célula presináptica se une a receptores (matices de verde ) sobre una célula postsináptica; insta la excitación de ésta o su inactivación. La respuesta de la célula viene condicionada por la concentración de serotonina en la hendidura y por los tipos de receptores, de los que hay al menos un número de trece. Los niveles de serotonina de las sinapsis se reducen en presencia de dos tipos de moléculas presinápticas: los autorreceptores (naranja) y los transportadores de recaptación (amarillo). Los autorreceptores ordenan la suspensión de la producción celular de serotonina; los transportadores absorben el neurotransmisor. Varios antidepresivos, incluidos el Prozac y el Paxil, aumentan la concentración de serotonina en la sinapsis al inhibir la recaptación.

captación de noradrenalina; de ese modo elevan el nivel de noradrenalina en las sinapsis. Son antidepresi vos eficaces para muchas perso nas. La reboxetina es un antidepresivo que se vende ya en algunos países.

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as pruebas que relacionan la noradrenalina con la depresión son sólidas y aumentan continuamente. Ello no obsta para que la serotonina se haya convertido en la molécula de moda gracias al éxito terapéutico del Prozac y a los antidepresivos afines que modifican los niveles de serotonina. Pero la investigación sobre el papel de la serotonina en los trastornos anímicos se remonta a casi medio siglo, cuando los grupos encabezados por Arthur J. Prange, Jr. y Alec Coppen propusieron la hipótesis permisiva. De acuerdo con ella, la depleción sináptica de serotonina constituía un agente causal de la depresión, que operaba mediante el fomento o la permisión de la caída de los niveles de noradrenalina. Un fallo de los circuitos que utilizan serotonina podría en efecto amortiguar la señal de la noradrenalina. Las neuronas productoras de serotonina se proyectan desde los núcleos del rafe, en el troncoencéfalo, hacia neuro-

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nas de diversas regiones del sistema nervioso central, incluidas las que segregan noradrenalina y las que regulan su liberación. La depleción de serotonina podría promover la depresión al afectar también a otros tipos de neuronas. Las células productoras de serotonina se extienden hacia muchas regiones del cerebro que intervienen, así se cree, en la sintomatología depresiva: la amígdala (zona implicada en las emociones), el hipotálamo (involucrado en el apetito, la libido y el sueño) y las áreas corticales que participan en la cognición y en otros procesos superiores. Entre las pruebas de la relación entre depresión y niveles bajos de serotonina recordaremos la obtenida en el líquido raquídeo de pacientes deprimidos y especialmente de suicidas; ese fluido contiene cantidades reducidas de uno de los principales productos de la degradación de la serotonina, señal de que los niveles de serotonina cerebral son también bajos. Los niveles de una molécula de superficie, clave para las células liberadoras de serotonina en el cerebro, son también inferiores en los pacientes deprimidos que en los sujetos sanos, lo que implica que ha mermado el número de células serotonérgicas. Más

aún, la densidad de al menos una de las formas del receptor de serotonina —el tipo 2— es mayor en el tejido cerebral obtenido en la necropsia de pacientes deprimidos. Igual que sucedía con los receptores de noradrenalina, esa elevación reguladora evoca una suerte de compensación ante la caída de serotonina en la hendidura sináptica.  Agréguese a lo anterior la notable eficacia terapéutica mostrada por sustancias bloqueantes de transportadores presinápticos, que impiden la recaptación de serotonina de la hendidura sináptica. A finales de los años cincuenta, y aunque entonces se desconocía su mecanismo de acción, los antidepresivos tricíclicos (que deben su nombre a la presencia de tres anillos en su molécula) pasaron a engrosar los inhibidores de la monoaminooxidasa en los estantes de las farmacias. Andando el tiempo se observó su múltiple acción en el cerebro; entre otras cosas frenaba la recaptación de serotonina, con la consiguiente elevación de los niveles de serotonina sináptica. Los investigadores vieron en el segundo efecto la razón de su acción antidepresiva. No se pudo confirmar hasta la introducción del Prozac y de otros fármacos (Paxil, Zoloft y Luvox), capaces de bloquear a los transportadores responsables de la recaptación de la serotonina sin afectar a otras monoaminas del cerebro. Estos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI) han terminado por revolucionar el tratamiento de la depresión, merced a su eficacia y a la levedad de sus efectos secundarios. Effexor y otros antidepresivos de última generación bloquean la recaptación de la serotonina y de la noradrenalina.

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a investigación sobre la serotonina ha aportado nuevos criterios para desentrañar la susceptibilidad al infarto y a los accidentes cerebrales que evidencian los deprimidos. La activación y la acumulación de plaquetas promueven la formación de trombos que obstruyen los vasos e impiden el flujo sanguíneo hacia el corazón y el cerebro, con el daño consiguiente para ambos órganos. Por lo observado en varios trabajos de laboratorio, el nuestro incluido, las plaquetas de enfermos deprimidos se muestran muy sensibles a las señales de activación, sin excluir las emitidas por la serotonina, que intensifica la reactividad plaquetaria ante otros estímulos químicos más potentes. Las plaquetas de los enfermos de-

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primidos presentan además un núme- adrenocorticotropa (ACTH)— regulan que distraigan de cuanto no se ordero menor de transportadores respon- la secreción de otras hormonas por ne a la autoprotección. El cortisol resables de la recaptación de la parte de sus glándulas diana. Además fuerza así la distribución de combusserotonina. Comparadas con las de los de funcionar fuera del sistema ner- tible para los músculos; el CRF apaindividuos sanos, las de los pacientes  vioso, las hormonas liberadas en res- ga la sensación de hambre y el deprimidos podrían hallarse menos puesta a las hipofisarias ejercen tam- apetito sexual y eleva el estado de capacitadas para absorber la seroto- bién una función de retroinhibición alerta. Una activación crónica del eje nina de su entorno y frenar la expo- sobre la hipófisis y el hipotálamo. Allí HHA, sin embargo, sería patológica y sición a las señales de activación pla- liberan señales inhibidoras que evi- serviría de base, según parece, a la quetaria. tan una síntesis derrochadora. depresión. El mal funcionamiento de los cirEn numerosas ocasiones se ha comcuitos de serotonina y de noradrena- probado que los pacientes deprimidos finales de los años sesenta y colina, o de ambos, es lo que favorece la presentan una respuesta torpe ante mienzos de los setenta se advirdepresión de muchas personas. Según diversas substancias que estimulan tió la existencia de una mayor activiotras investigaciones, no menos rigu- la liberación de la hormona del creci- dad del eje HHA entre los pacientes rosas, la depresión revela la desregu- miento. También reaccionan de for- deprimidos no sometidos a medicalación de los circuitos cerebrales en- ma aberrante ante la substancia hi- ción, reflejada por el aumento de los cargados de supervisar las activida- potalámica que induce la secreción de niveles de cortisol en la orina, la sandes de ciertas hormonas. Hace tiempo la hormona estimuladora del tiroides gre y líquido cefalorraquídeo, así coque se conocen desarreglos hormona- por la hipófisis. Una causa común de mo por otros indicadores. Un aluvión les en los pacientes deprimidos. la falta de respuesta a los antidepre- de trabajos posteriores confirmarían El hipotálamo ocupa un lugar pre- sivos es la existencia de una insufi- que muchos pacientes deprimidos eminente en la jerarquía de los siste- ciencia tiroidea no diagnosticada. —sobre todo los más graves— presenmas reguladores de la secreción horSe trata de una serie de descubri- tan una hiperactividad del eje HHA. monal. Sintetiza y libera péptidos (pe- mientos harto sorprendentes. Con to- Observación reiterada una y otra vez queñas cadenas de aminoácidos) que do, los datos más sólidos apuntan ha- en la investigación psiquiátrica. actúan sobre la hipófisis, en la base cia la alteración del eje hipotálamoEstudios más pormenorizados del del cerebro, estimulando o inhibien- hipófisis-adrenal (HHA), que es el fenómeno han encontrado alteraciodo la liberación hipofisaria de diver- sistema que organiza la respuesta an- nes en todos los niveles del eje HHA sas hormonas a la sangre. Estas hor- te la tensión. Cuando se detecta una de pacientes deprimidos. Lo mismo la monas —la del crecimiento, la esti- amenaza contra el bienestar físico o glándula adrenal que la hipófisis han m u l a d o r a d e l t i r o i d e s y l a psíquico, el hipotálamo intensifica la aumentado su tamaño; aquélla, adesíntesis del factor liberador de más, segrega abundante cortisol. Pecorticotropina (CRF), que indu- ro muchos investigadores, entre ellos ESTRES ce la secreción hipofisaria de nosotros, atribuyen a las alteraciones HIPOTALAMO  ACTH. Esta molécula le indica de las neuronas productoras de CRF a la glándula adrenal que libere la hiperactividad del eje HHA y la inscortisol. La suma de esos cam- tauración de los síntomas depresibios prepara al organismo para  vos. la lucha o para la huida; inteDe forma muy señalada se evidenCRF rrumpe, pues, las actividades cian en los deprimidos unas concentraciones de CRF en el líquido cefalorraquídeo más altas que en los sujeEfectos de la aplicación LOBULO tos normales o en los pacientes de de CRF al cerebro ANTERIOR otras afecciones psiquiátricas. El inDE LA en los animales HIPOFISIS cremento de los niveles de CRF menSEÑAL ACTH DISMINUCION AUMENTO gua con el tratamiento mediante anINHIBIDORA tidepresivos y mediante una terapia Apetito Actividad electroconvulsiva eficaz. Más aún, el desbordante en el examen del tejido cerebral procedenSueño entorno familiar ADRENAL te de necropsias revela un aumento del número de neuronas productoras Actividad Inhibición en un de CRF en el hipotálamo y una mareproductora entorno no familiar yor expresión del gen del CRF (lo que resulta en una síntesis elevada de 4. SISTEMA HORMONAL llamado CRF) en los pacientes deprimidos. La eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. aportación de CRF al cerebro de aniCORTISOL Se activa ( flechas ininterrumpidas males de laboratorio insta también un del diagrama) en respuesta a las comportamiento arquetípico del detensiones. De acuerdo con datos cada vez más abundantes, la hiperacprimido: insomnio, falta de apetito, tividad crónica del eje, y sobre todo descenso de la libido y ansiedad. CIRCULACION la producción exagerada del factor Los neurólogos no saben cómo enSANGUINEA liberador de corticotropina (CRF), samblar las contribuciones de la gefavorece la depresión. Se ha comnética y de la bioquímica de monoprobado que la inoculación de CRF aminas y de hormonas, si es que van en el cerebro de los animales de laCAMBIOS FISIOLOGICOS siempre de la mano. Con los datos boratorio produce síntomas (arriEN APOYO DE LA RESPUESTA disponibles puede esbozarse un cuaba ) semejantes a los que se presen"HUIDA O LUCHA" tan en los individuos deprimidos. dro parcial: los individuos de infan-

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cia traumática serán los deprimidos de mañana. A esta hipótesis la llamo modelo diátesis-estrés de las alteraciones del ánimo, para dar fe de las interrelaciones entre experiencia (estrés) y predisposición innata (diátesis). La observación del carácter familiar de la depresión denota que ciertos rasgos genéticos de las familias interesadas facilitan la depresión. Según cabe suponer, los condicionamientos genéticos rebajan directa o indirectamente los niveles de monoaminas de las sinapsis o incrementan la reactividad del eje HHA ante el estrés. El umbral genético no tiene por qué ser tan bajo que promueva la depresión si no median tensiones serias; pero muy bien podría situarse en un nivel mucho más bajo de haberse vi vid o exper ienci as negat iva s des de muy pronto. Para nosotros, los malos tratos, los abusos y el abandono infantil no sólo activan la respuesta ante las tensiones, sino que inducen además una hiperactividad de las neuronas portadoras de CRF, que responden ante el estrés y se sobreexcitan en los deprimidos. Si la hiperactividad neuronal del niño persistiese en el adulto, estas células hipersensibles reaccionarían enérgicamente incluso ante situaciones de moderada tensión. Este efecto, al producirse en personas predispuestas por su propia naturaleza para la depresión, podría desencadenar las respuestas neuroendocrinas y de comportamiento características del trastorno que nos ocupa. Para someter a prueba la hipótesis diátesis-estrés, realizamos una serie de experimentos en los que se privó de ciertas atenciones a ratas recién nacidas. Se las separó de sus madres durante breves períodos entre los días 10 y 21 de vida, antes de permitir qu e  viviesen, una vez terminada la lactancia, dentro de una colonia de ratas control. Al llegar a la edad adulta, las ratas privadas de cuidados mostraron claros signos de cambios en las neuronas portadoras de CRF, todos ellos en la dirección observada en los pacientes deprimidos: incremento en la secreción de ACTH inducida por estrés y elevación de las concentraciones de CRF en diversas áreas del cerebro. Eran altos también los niveles de corticosterona (el cortisol de la rata). De esas observaciones se desprende que en las ratas privadas del cuidado materno se incrementó la expresión del gen CRF con la consiguiente elevación de la producción de CRF, un efecto luego confirmado por Paul M. Plotsky.

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Depresión y nuevas técnicas de formación de imágenes

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racias a los avances de la formación de imágenes durante los últimos decenios puede verse lo que acontece en el interior del cerebro y completar así otros métodos seguidos para la identificación de las anomalías neurobiológicas que están en la base de la depresión. Estas técnicas permiten descubrir la presencia de marcadores de susceptibilidad anatómicos y funcionales. Con la técnica de formación de imágenes mediante resonancia magnética se han logrado descubrimientos sorprendentes, aunque sus implicaciones prácticas no estén siempre claras. Las imágenes de la substancia blanca subcortical de los pacientes maniacodepresivos (con enfermedad bipolar), sobre todo en el caso de personas de edad, revelan un gran número de manchas brillantes en regiones cerebrales que se sabe relacionadas con el estado de ánimo (ganglios basales, tálamo y troncoencéfalo). Las “hiperintensidades” revelan a menudo una pérdida neuronal, aunque se ignora de qué tipos puedan ser las neuronas deficitarias. El volumen de diversas estructuras cerebrales aparece también menguado en pacientes que sufren largos períodos de depresión. Recordaremos el hipocampo, parte del sistema límbico (un conjunto de estructuras implicadas en las emociones y los recuerdos). Por ejemplo, en un estudio de mujeres adultas cuya depresión se encontraba en remisión, el hipocampo era menor que en otras mujeres de la misma edad. La observación se corresponde con lo observado en animales, donde una secreción excesiva de cortisol (lo que ocurre en muchos individuos deprimidos) elimina células del hipocampo. Se ignora si la pérdida neuronal en el hipocampo y en otras regiones favorece la depresión, pero es razonable suponer que entre las neuronas afectadas podrían contarse las que responden a la serotonina o a la noradrenalina. La disCORTES DE UN BARRIDO CON PET del cerebro de un paciente que pasaba cíclicamente de la depresión (hilera superior ) a la euforia (en el medio) y de nuevo al estado depresivo (abajo). Dichos cortes revelan diferentes patrones de actividad en los dos estados. Los niveles de actividad se indican por una gama de colores que va del azul (bajo) al amarillo y el rojo (alto), pasando por el verde.

En ciertas regiones del cerebro de normalidad, compensaba cualquier inlas ratas privadas de cuidado mater- cremento en el número o sensibilidad no hemos percibido una mayor densi- de los receptores (reflejada en la prodad de receptores de CRF. El incre- ducción normal de corticosterona por mento de receptores suele reflejar la el componente inferior del eje) y equibúsqueda de una compensación ante libraba el comportamiento (las ratas el descenso de la substancia que ac- se tornaban menos asustadizas). túa sobre el receptor. En este caso, Ignoramos la razón por la que la resin embargo, la mayor densidad del captación de serotonina habría de receptor no contrapesaba un descen- normalizar el eje HHA. Lo que no obsso de CRF, sino que acontecía a pesar ta para que reconozcamos que, en virdel aumento de éste, vale decir, la tud de esa observación, la recaptación peor de todas las posibilidades. Una de serotonina adquiere sumo interés concentración permanentemente al- en los deprimidos con una infancia ta de un receptor tendería a potenciar traumática. Plotsky añade que todas la acción del CRF, redoblando, en con- las anomalías del eje HHA y de los nisecuencia y de forma permanente, los  veles de CRF reaparecen al interrumefectos inductores de depresión ejer- pirse el tratamiento, algo que hace cidos por el CRF y el estrés. pensar, por analogía, que la terapia Plotsky ha dado con un descubri- medicamentosa debe continuarse pamiento inicial de enorme interés. Ha ra evitar recidivas. observado que el tratamiento con Los estudios de Bonnet con macaPaxil, inhibidor selectivo de la recap- cos, que en cuanto primates se asetación de serotonina, devolvía la con- mejan más al hombre, dieron resulcentración de CRF a sus niveles de tados parecidos. Durante los tres pri-

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minución de estas moléculas indicadoras, o neurotransmisores, interviene en la aparición de la depresión en muchos casos. Los estudios fundados en las técnicas de formación de imágenes que exploran la función cerebral —especialmente en zonas activas (excitadas) mientras el sujeto está en reposo u ocupado en alguna tarea— han apor tado nuevos puntos de vista. La tomografía de emisión de positrones (PET) aplicada a sujetos deprimidos pone de manifiesto, por ejemplo, la existencia de patrones de actividad peculiares en varias áreas límbicas y corticales del cerebro. En cierto paciente que sufría cambios cíclicos cortos entre depresión y manía en el curso de pocos días, el patrón de activación global variaba drásticamente de un estado a otro. El trabajo en cuestión aportó claves valiosas sobre las zonas que intervenían predominantemente en uno u otro estado. El análisis tomográfico da a entender que la intensificación de actividad en una región del sistema límbico —la amígdala del hemisferio izquierdo— podría ser un indicador de una notable vulnerabilidad a la depresión en el futuro. Con la técnica de formación de imágenes funcionales se nos revelan las concentraciones de las moléculas diana correspondientes a los neurotransmisores; se puede así compararlas con las de otros sujetos en diversas zonas cerebrales. Se están preparando moléculas marcadoras que se unirán al transportador de recaptación de serotonina (que la elimina de las sinapsis) o que se enlazarán con algún tipo de receptor de serotonina; con su ensayo, se espera obtener una información valiosa sobre las zonas del cerebro que presentan una caída de actividad serotonínica en los enfermos deprimidos. Gracias a las imágenes funcionales se podrá determinar dónde ejercen sus efectos los distintos antidepresivos. La batería de nuevas técnicas de formación de imágenes se está poniendo al servicio del estudio de la depresión, de sus causas y de su tratamiento. Lo que revelen revolucionará cuanto se sabe de las enfermedades que afectan al estado de ánimo. Y abrirá una nueva puerta a la esperanza de encontrar mejores tratamientos. HIPERACTIVIDAD de la corteza prefrontal y de la amígdala del hemisferio izquierdo de deprimidos, observable merced a la técnica PET. Algunos trabajos indican que la intensificación de la actividad de la amígdala pudiera revelar vulnerabilida d a la depresión.

meros meses, los recién nacidos y sus madres quedaban expuestos a tres condiciones de forrajeo: una de abundancia, otra de escasez y una tercera  variable. La situación variable (en la que había alimento, aunque sin posibilidad de predicción) causaba bastante ansiedad en las madres, que llegaban hasta el extremo de despreocuparse por completo de la cría. En corroboración de lo previsto por nuestro modelo, los recién nacidos se mostraban menos activos en la condición de forrajeo variable, evitaban entonces cualquier relación con los otros monos y se quedaban paralizados ante situaciones nuevas. Llegados al estado adulto mostraban también una concentración alta de CRF en el líquido cefalorraquídeo. Los datos obtenidos con rat as y con monos plantean cuestiones profundas en los ámbitos de la clínica y de la política sanitaria. Sólo en los Estados Unidos de América se denunciaron en

TRASTORNOS MENTALES

1995 más de tres millones de casos de malos tratos a niños; en un millón de ellos, por lo menos, se demostró la veracidad de la denuncia. Si los efectos operados en el hombre se pareciesen a los establecidos en los animales, habríamos de admitir que los malos tratos o el abandono instan cambios permanentes en el cerebro en desarrollo, cambios que potencian la producción de CRF y la respuesta ante este factor, con lo que aumenta la vulnerabilidad a la depresión durante la vida entera. Si tal conclusión fuese correcta, nos hallaríamos ante el reto científico de identificar, mediante técnicas inocuas y capaces de averiguar la actividad de las neuronas productoras de CRF o el número de receptores de CRF, a las personas maltratadas que corren riesgo de sufrir depresión. Ha de determinarse también si los antidepresivos, la psicoterapia y otros remedios ayudan a prevenir la depresión de los

niños predispuestos. Queda igualmente por establecer si los adultos deprimidos que tengan un historial de malos tratos deben tomar antidepresivos toda la vida y si la medicación o la psicoterapia pueden devolver a la actividad normal las neuronas productoras de CRF del hombre. El modelo de diátesis-estrés no explica todos los casos de depresión. No todo el que padece una depresión tu vo nece sariame nte una infanci a de abandono o de malos tratos. Pero las personas con historias familiares de enfermedad y de infancias traumáticas presentan las mayores probabilidades. Las que no tengan una predisposición genética a la depresión (sin historia familiar, por tanto) podrían estar protegidas frente a las depresiones graves, incluso tras haber sufrido una infancia dura o experiencias traumatizantes en épocas posteriores de la vida. Y a la inversa, algunas personas que hayan heredado dicha predisposición padecerán depresión, aun cuando hayan disfrutado de una infancia feliz y de una vida posterior libre de traumas.

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iversos laboratorios farmacéuticos preparan agentes bloqueantes de los receptores de CRF para comprobar luego su eficacia antidepresiva. Se investiga otra clase prometedora de fármacos que activa los receptores específicos de serotonina; este tipo de agentes se hallaría destinado a ejercer poderosos efectos antidepresivos sin estimular a los receptores de las neuronas que no intervienen en la depresión. Conforme vaya progresando el conocimiento de los mecanismos neurobiológicos implicados, más eficaces serán los tratamientos prescritos y más exentos estarán de efectos secundarios indeseables.

BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA THE ROLE

OF

SEROTONIN

PATHOF OCUS ON

IN THE

PHYSIOLOGY OF D EPRESSION:

THE S EROTONIN  T RANSPORTER.

Michael J. Owens y Charles B. Nemeroff en Clinical Chemistry, vol. 40, n. o 2, páginas 288-295; febrero de 1994. BIOLOGY OF M OOD D ISORDERS. K. I. Nathan, D. L. Musselman, A. F. Schatzberg y C. B. Nemeroff en Textbook of Psychopharmacology . Dirigido por A. F. Schatzberg y C. B. Nemeroff. APA Press, Washington, D.C., 1995. THE CORTICOTROPIN-RELEASING FACTOR (CRF) HYPOTHESIS OF DEPRESSION: NEW FINDINGS AND NEW DIRECTIONS. C. B.

Nemeroff en  Molecular Psychiatry, volumen 1, n. o 4, págs. 336-342; septiembre de 1996.

35

Creatividad y psicosis maniacodepresiva

Kay Redfield Jamison

¿Padecen los grandes artistas algún tipo de demencia? Son muchos los datos que prueban alguna relación entre la creatividad y los trastornos psíquicos

Sylvia Plath  Vincent van Gogh Paul Gauguin

 Virginia Woolf 

Walt Whitman

Gustav Mahler Edgar  Allan Poe Cole Porter

 Anne Sexton

36

John Berryman

TEMAS 22

“L

os hombres me han llamado loco”, escribía Edgar Allan Poe, “pero aún está por aclarar si existe la locura o si no se tratará tratará de la más elevada inteligencia..., si mucho de lo que es maravilloso... si todo lo que es profundo... proviene de desvaríos del pensamiento... de los humores de una mente exaltada a expensas del común entender.” Mucha gente ha venido compartiendo con Poe la sospecha de que el genio y la locura andan de continuo emparejados. Ciertamente la histohis toria ofrece innumerables ejemplos de “esa sutil demencia”. Son legión los

poetas famosos de los siglos  XVIII y   —destacándose, entre los ingleses, William Blake, Lord Byron y Alfred, Lord Tennyson—, que dejaron testimonio escrito de los extremos cambios de humor por los que solían pasar. Los modernos poetas estadounidenses John Berryman, Randall Jarrell, Robert Lowell, Sylvia Plath, Theodore Roethke, Delmore

 XIX 

Schwartz y Anne Sexton estuvieron todos ellos hospitalizados durante algún tiempo por manía o por deprede presión. Y muchos pintores y composicompo sitores, entre ellos Vincent van Gogh, Georgia O’Keeffe, Charles Mingus y Robert Schumann padecieron trastornos similares. Conforme a los criterios diagnósticos usuales parece que la mayoría de

1. LOS ESCRITORES, ARTISTAS Y COMPOSITORES que aquí aparecen es muy probable que padecieran la enfermedad maniacodepresiva o la depresión grave. Esto se deduce de su correspondencia y de sus diarios, de informes médicos y de datos proporcionados por familiares y amigos. Los temperamentos y los tipos de inteligencia asociados a los trastornos psíquicos puede que aument en la creatividad de algunas personas.

Tennessee Williams

Samuel Clemens (Mark Twain)

Hermann Hesse

Ezra Pound

Mark Rothko Ernest Hemingway

TRASTORNOS MENTALES

Charles Mingus

Georgia O’Keeffe

37

La tarada estirpe es tirpe de los Tennyson Tennyson

A

lfred, Lord Tennyson, Tennyson, que padeció depresiones recurrenpadece la enfermedad maniacodepresiva, el otro tiene del 70 tes y puede que tuviera rachas de hipomanía, expresó al 100 por ciento de probabilidades de padecerla también; si con frecuencia el temor de que en su familia fuese heredi- no son más que mellizos esa probabilidad disminuye bastante taria la locura o “la sangre impura”. Su padre, su abuelo, dos (viene a ser de un 20 por ciento). Revisando una serie de de sus bisabuelos y cinco de sus siete hermanos sufrieron gemelos a los que se crió por separado desde nada más nacer de insanias, melancolías e incontrolables accesos de furia, y en la cual al menos uno de ellos había sido diagnosticado maniacodepresi vo, se halló que dos tercios o más de los o sea, lo que hoy se llama psicosis maniacodepresiva. Su como maniacodepresivo, hermano Edward estuvo confinado en un manicomi o durante respectivos hermanos sufrían también la enfermedad. casi sesenta años, hasta que murió de agotamiento maníaco. Lionel Tennyson, uno de los dos hijos de Alfred, dio muestras de un talante muy inestable, lo mismo que uno de sus tres nietos. La medicina moderna ha confirmado que ELISABETH MARY CHARLES (D'EYNCOURT) la depresión maníaca y la creatividad tienden n. 1776 n. 1777 1784-1861 Ataques de depresión a ir a la par en ciertas familias. Estudiando a "Pesimismo tremendo"; "Heredó la inestabilidad y recurrentes quisquillosa y melancólica la irritabilidad de su padre"; hermanos mellizos se han obtenido muchas tendencias al despilfarro; pruebas de que la psicosis maniacodepresiva maniacodepresiva actividades e intereses dinámicos, es heredable. Si uno de dos gemelos idénticos pomposos

Depresión recurrente Iracundia, talante inestable y/o locura

Psicosis maniacodepresiva

GEORGE CHARLES MARY Murió en 1808-1879 1810-1884 la infancia, Adicto al láudano; "... de una extraña 1806 "profunda depresión nerviosa"; clase de seriedad"; hubo que aislarle del mundo obsesionada por exterior; profundos cambios el espiritismo de humor y "ataques repetidos de depresión psicopática" FREDERICK 1807-1898 Irritable; excéntrico; temperamento violento y voluble; obsesionado por el espiritismo

ELIZABETH FYTCHE 1781-1865 "De trato agradable", "bondadosa"

EDWARD 1813-1890 Recluido en un manicomio durante casi 60 años; melancólico profundo; muere de agotamiento maníaco

ALFRED EMILY 1809-1892 1811-1889 Depresión recurrente que requería tratamiento; ataques posiblemente epilépticos, aunque al médico no se lo parecían; puede que fueran episodios de hipomanía transitoria; "vivía sumido en la tristeza"

GEORGE CLAYTON TENNYSON 1778-1831 Humor variable "entre el frenesí y la letargia"; derrochador; alcohólico; "síncopes"; locura

SEPTIMUS 1815-1866 "Padecía depresión nerviosa"; frecuentes tratamientos a causa de su melancolía; "el más pesimista de todos los Tennyson"

ARTHUR 1814-1899 "Sufrió mucho de depresión"; estuvo un año en la Institución Crichton para enfermos mentales

CECILIA 1817-1909 "Perturbación mental y depresión"; excéntrica

MATILDA 1816-1913 "Algún desarreglo mental", atribuido en ocasiones a un accidente de la infancia; obsesiones religiosas; "nunca se libró del todo de las taras de la familia Tennyson"

HORATIO 1819-1899 "Fue legendaria su extravagante personalidad"; personalidad"; "muy poco adaptado a este planeta"; se consideraba a sí mismo expuesto a las "debilidades temperamentales temperamentales de los Tennyson"

FUENTE:  Adaptado   Adaptado de Touched with Fire: Manic-Depressive Illness and the Artistic Temperament;  obra  obra basada en biografías, escritos autobiográficos autobiográficos y correspondencias correspondencias epistolares.

estos artistas —y otros muchos— sufrieron psicosis maniacodepresiva o depresión profunda, dos de las perturbaciones anímicas más graves.  Ambas  Amb as enferm enf erm edades eda des son bas tante tan te comunes y muy curables, a pesar de lo cual resultan mortales muchas veces. La depresión profunda provoca intensos ataques de melancolía. La psicosis maniacodepresiva se caracteriza por el hecho de que el paciente sufre la repetida alternancia de accesos de sobreexcitación, euforia e hiperactividad con otras fases de depresión y abatimiento. En su forma más suave, denominada ciclotimia, la depresión maníaca altera el humor, la conducta, el sueño, las maneras de pensar y la animosidad de manera pronunciada aunque no del todo incapacitante. En los casos extremos son muy llamativos los cambios cíclicos.

38

¿Es posible que afecciones tan perPero los estudios recientes indican turbadoras proporcionen alguna ven- que un gran número de artistas retaja creativa? A mucha gente le pare- conocidos —un número mucho mace absurdo suponerlo así. La mayoría yor del que pueda atribuirse al mede los maniacodepresivos no tienen ro azar— han padecido psicosis una imaginación extraordinaria, del maniacodepresiva mania codepresiva o una depresión mismo mismo modo que el humor de la ma- grave, según los criterios expuestos yor parte de los artistas consumados en la cuarta edición del  Manual  Man ual de no sufre cambios bruscos recurrentes.  Diagnosis  Diag nosis y Estadística de los DesórLa suposición de que tales enfer- denes Mentales (DSM-IV). Parecería, medades promuevan el talento artís- pues, que estas enfermedades autico refuerza erróneamente la noción mentaran la creatividad de algunas simplista del “genio loco”. Y lo que es personas o contribuyeran a ella de peor, semejante generalización trivia- alguna manera. liza algo que constituye una enfermedad grave, al tiempo que desacredita un tanto la individualidad Diagnóstico de los trastornos artística. Sería un error calificar de temperamentales maniacodepresivo a todo el que se saliera de lo ordinario por ser exigente y perfeccionista, por resultar enérgis obvio que no son ni la frecuenco y avasallador o por tener un talancia ni el predominio de estos te cambiadizo o excéntrico. trastornos lo que produce por su cuen-

E

TEMAS 22

ta la genialidad. El uno por ciento de tomas persisten entre dos y cuatro se-  vo. A finales finales del siglo  XIX  y   y comienlos seres humanos padece depresión manas y si obstaculizan o impiden las zos del  XX   se empezó a prestar maníaca, maníaca, llamada también trastorno actividades coti co tidianas dianas del paciente. atención a los informes de trastornos bipolar, mientras que el cinco por Durante los episodios de manía y de psíquicos redactados re dactados por artistas ciento sufre depresión grave, o tras- hipomanía (manía (manía benigna) los pa- eminentes, por sus médicos y por sus torno unipolar, en algún momento de cientes bipolares presentan síntomas amigos. Se trata de un material en su vida. La depresión afecta al doble opuestos en muchos muchos aspectos a los que gran parte anecdótico, pero que rede mujeres que de hombres y en la  van asociado s a la depresión: su to no fuerza la idea de que los escritores, mayoría de los casos, aunque no siem-  vital  vit al y su autoes aut oes tima tim a son grande gra ndes; s; los artistas y los compositores famopre, ataca en la edad adulta. El tras- duermen menos y rebosan energía; su sos —así como sus parientes en pritorno bipolar aflige a igual número de productividad productividad aumenta. No es infre- mer grado— fueron mucho más promujeres que de hombres y en más de cuente que los maníacos se tornen pa- pensos que el resto de la población a un tercio del total de casos se mani- ranoides e irritables. Su modo de ha- sufrir trastornos psíquicos y a suicifiesta antes de los 20 años de edad. blar es a menudo rápido, nervioso y darse. Estudios más sistemáticos del Entre el 60 y el 80 por ciento de todos entrecortado, y sus pensamientos bro- conjunto de los artistas realizados los adolescentes y adultos que se sui- tan con fluidez y saltan incesante- últimamente han confirmado que así cidan tienen en su historial una afec- mente de un tema a otro. También es en efecto (véase la figura 2 ). El ción de este tipo. Antes de que se ge- suelen estar firmemente convencidos diagnóstico y los análisis psicológineralizaran los medicamentos a base de que sus ideas son correctas e im- cos de escritores y de artistas vivos de litio hacia 1980 se suicidaba una portantes. Esta grandiosidad puede pueden dar plena significación a las de cada cinco personas afectadas de llevarles a juicios erróneos y a com- estimaciones de los tipos y frecuenpsicosis maniacodepresiva. maniacodepresiva. portamientos impulsivos. cias de la psicopatología que experiLa depresión grave de las enfermeLos hipomaníacos y los maníacos mentan. dades unipolar y bipolar tiene como suelen tener unas relaciones persoNancy C. Andreasen realizó el primanifestaciones la apatía, la letargia, nales y profesionales caóticas. Pue- mero de tales estudios rigurosos hael abatimiento y la desesperación, las den derrochar grandes sumas de di- cia 1970, mediante entrevistas planiperturbaciones del sueño, la lentitud nero, conducir sin ningún cuidado o ficadas, cotejos con grupos de control de los movimientos físicos y del racio- meterse en negocios arriesgados y en y estrictos criterios diagnósticos. Exacinio, fallos de memoria y de atención, líos amorosos. Hay casos en que los minó a 30 escritores creativos y halló imposibilidad de concentrarse concentrar se y una maníacos sufren una agitación indo- que se daba entre ellos una incidenpérdida de interés por cosas que a to- minable, delirios y alucinaciones vi- cia muy grande de trastornos psíquido el mundo le resultan placenteras. suales y auditivas. cos y de alcoholismo. alcoholismo. Un 80 % había había Los criterios diagnósticos incluyen experimentado al menos un episodio también los pensamientos pensamientos suicidas, de depresión grave, de hipomanía o Comparaciones odiosas la autoincriminación y los sentimiende manía; el 43 % tenía historias de tos de culpabilidad desproporcionahipomanía o de manía. Sus parientes dos. Para distinguir bien entre la dee lleva mucho tiempo estudiando también realizaron por lo general trade modo fehaciente el tipo de re- bajos más creativos y tu vieron traspresión clínica y los perío períodos dos de tristeza e infelicidad normales hay que lación que pueda darse entre la ma- tornos psíquicos con más frecuencia observar además si los referidos sín- nía, la depresión y el trabajo creati- que los sujetos de control.

S

DEPRESION GRAVE

TASA PREVISIBLE ENTRE LA POBLACION GENERAL

PSICOSIS MANIACODEPRESIVA CICLOTIMIA

ESTUDIO DE ESCRITORES POR ANDREASEN (1987)

SUICIDIO

ESTUDIO DE ARTISTAS Y ESCRITORES POR JAMISON (1989) ESTUDIO DE ARTISTAS POR SCHILDKRAUT Y HIRSHFELD (1990) ESTUDIO DE ARTISTAS Y ESCRITORES POR AKISKAL Y SU ESPOSA (NO PUBLICADO) ESTUDIO DE POETAS INGLESES NACIDOS ENTRE 1705 Y 1805 POR JAMISON (1989) ESTUDIO DE POETAS INGLESES MODERNOS POR MONTGOMERY Y SU ESPOSA (1993) ESTUDIO DE ARTISTAS Y OTROS EMINENTES PROFESIONALES POR LUDWIG (1992)

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PORCENTAJE

2. ENTRE LOS ARTISTAS SE DAN MAYORES TASAS de suicidio, de depresión y de maniacodepresión, según se ha comprobado mediante muchos estudios distintos. Comparados

TRASTORNOS MENTALES

con la población general, su tasa de suicidios es 18 veces mayor, la de depresiones de 8 a 10 veces mayor y sufren entre 10 y 20 veces más la enfermedad maniacodepresiva.

39

 Yo inicié pocos años después un es- gleses. Una cuarta parte satisfacía los tudio de 47 distinguidos escritores y criterios diagnósticos de depresión o artistas plásticos ingleses. Para se- de manía-depresión. La tasa de suileccionar cada grupo lo mejor posible cidio fue seis veces mayor en este grucon miras a la creatividad, me fijé en po que entre la población general. pintores y escultores que fuesen Ruth L. Richards y sus colegas miembros de número de la Real Aca- idearon un sistema con el que evaluar demia o asociados a la misma; todos el grado de originalidad necesario palos autores de piezas escénicas habían ra realizar ciertas tareas creativas. ganado alguno de los principales pre- Luego se dedicaron a medir la creatimios de la crítica teatral de Nueva  vida d de una muestra de pacie ntes  York, de Londres o de ambas; la mi- maniacodepresivos, en vez de rebustad de los poetas figuraba ya en las car los trastornos psíquicos de los supáginas del Oxford Book of Twentie-  jeto s muy creativos . Sus resultados th Century Verse . Descubrí que el fueron que, en comparación con los 38 % de ellos había tenido que some- individuos que no tenían historial terse anteriormente a tratamiento personal ni familiar de trastornos psipor algún trastorno psíquico; tres quiátricos, los pacientes maniacocuartas partes de los tratados habían depresivos y los ciclotímicos, así corequerido medicación, hospitalización mo sus parientes sanos, mostraban o ambas cosas. La mitad de los poe- un mayor grado de creatividad de tas había necesitado esta cura prolon- acuerdo con su escala. gada, la mayor proporción de todos Los estudios biográficos de anteriolos grupos. res generaciones de artistas y escriHagop S. Akiskal y su esposa Ka- tores muestran también invariablereen entrevistaron luego a 20 nove- mente elevadas tasas de suicidio, de listas, poetas, pintores y escultores depresión y de manía-depresión; haseuropeos galardonados. Unas dos ter- ta 18 veces más que entre la poblaceras partes de ellos mostraba ten- ción general para el suicidio, entre 8 dencias ciclotímicas o hipomaníacas y 10 para la depresión y de 10 a 20 recurrentes y la mitad había sufrido para la manía-depresión y sus vaalguna vez una depresión grave. Co- riantes menos pronunciadas. Joseph laborando con David H. Evans no- J. Schildkraut y sus colaboradores taron las mismas tendencias entre llegaron a la conclusión de que apromúsicos de jazz vivos. Stuart A. Montgomery y su esposa Deirdre examinaron a 50 poetas modernos in142

ximadamente la mitad de los 15 artistas abstractos y expresionistas del siglo  XX  que fueron objeto de su estudio padecían depresión o manía-depresión; la proporción de suicidios fue por lo menos 13 veces mayor en este grupo que entre la población general de los EE.UU.  Arnold M. Ludwig publicó en 1992 un extenso informe biográfico de 1005 artistas, escritores y profesionales famosos del siglo  XX , algunos de los cuales habían tenido que estar en tratamiento a causa de trastornos psíquicos. Descubrió que la tasa de psicosis, de intentos de suicidio, de trastornos mentales y de consumo de drogas era dos o tres veces mayor entre los artistas y los escritores que entre las personas que alcanzaban un éxito comparable en los negocios, en las ciencias o en la vida pública. Los que de esta muestra habían sido más frecuentemente maníacos o psicóticos y hospitalizados eran los poetas, los cuales resultaron ser también unas 18 veces más propensos que la generalidad de la gente a suicidarse. En un amplio estudio biográfico de 36 importantes poetas ingleses nacidos entre 1705 y 1805 hallé yo parecidas proporciones de psicosis y de psicopa146 145 141 138

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011 014 012 016 020 025 038 044 050 009 013 006 015 019 024 037 041 046

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INTENTO DE SUICIDIO

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3. LAS OBRAS MUSICALES DE ROBERT SCHUMANN, clasificadas aquí por año de composición y con los números de opus, muestran una estrecha relación entre sus estados de ánimo y su productividad: la mayor parte de ellas las compuso durante fases de hipomanía y las menos cuando estaba

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133 132 131 126 123

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MUERE DE INANICION EN EL MANICOMIO

GRAVE DEPRESION DURANTE TODO 1844 HIPOMANIACO DURANTE TODO 1840

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078 125 111 076 097 110 075 096 109 148 084 115 074 090 107 147 080 081 073 089 105 140 065 071 070 088 104 139 063 068 069 087 103 135

033

HIPOMANIACO DURANTE TODO 1849

INTENTA SUICIDARSE

deprimido. Los dos progenitores de Schumann estuvieron clínicamente deprimidos y otros dos de sus parientes en primer grado se suicidaron. Schumann mismo intentó dos veces suicidarse y murió en un manicomio. Uno de sus hijos pasó más de 30 años en una clínica psiquiátrica.

TEMAS 22

El caso de Vincent van Gogh

E

l estudio de los problemas médicos y psiquiátricos del pintor Vincent van Gogh ha llevado a muchos clínic os a diagnosticar que padeció toda una serie de trastornos, entre los que se incluyen la epilepsia, la esquizofrenia, el envenenamiento con digitalina y ajenjo, la psicosis maniacodepresiva, una porfirosis aguda intermitente y la enfermedad de Ménière. Richard Jed Wyatt y yo hemos sostenido con argumentos detallados que los síntomas de van Gogh, el curso natural de su enfermedad y el historial psiquiátrico de su familia evidencian que lo que sufrió fue una psic osis maniacodepresiva. Sigue sin aclararse la importancia que tuviera el supuesto abuso del ajenjo por el artista y en qué grado fuese convulsiva su conducta; en cualquier caso sus síntomas psiquiátricos son mucho más evidentes que toda posible historia de ataques espasmódicos. Quizá padeciese a la vez epilepsia y psicosis maniacodepresiva. Lirios, 1889

tología grave. Entre estos poetas se dio una tasa de enfermedad maniacodepresiva treinta veces mayor que la del común de sus contemporáneos, una tasa veinte veces mayor de reclusión en manicomios y otra como cinco veces mayor de quitarse la vida.

Ciclos de creatividad

T

odos estos estudios han confirmado que los individuos muy creativos sufren perturbaciones emocionales con más frecuencia que el resto de la población. Pero ¿qué importancia tiene ello para su trabajo? ¿En qué medida contribuye una enfermedad psiquiátrica al logro creati vo? En primer lugar, los rasgos comunes de la hipomanía parece ser que propician mucho la originalidad del pensamiento; entre los criterios utilizados para diagnosticar esta fase del trastorno se incluye el de “pensamientos agudos y extraordinariamente creativos y un aumento de producti vidad”. Hay cada vez más pruebas de que los rasgos cognoscitivos asociados a la hipomanía (a saber, el pensamiento expansivo y las actitudes grandiosas) incrementan el flujo y la frecuencia de las ideas. Estudiando la forma de hablar de los hipomaníacos se ha visto que tienden a la rima y a otras asociaciones de sonidos, tales como la aliteración, mucho más de diez veces por encima de lo que suelen los individuos no afectados. También suelen emplear palabras idiosincrásicas unas tres veces más que los sujetos de cont rol. En pruebas específicas pueden listar sinónimos y formar otras asociaciones de palabras con mucha mayor rapi-

TRASTORNOS MENTALES

dez que la que se considera normal. municativa, la frialdad seguida de enParece, por consiguiente, que el pen- tusiasmo, así como la rapidez y la fasamiento gana en cantidad y en cali- cilidad con que se pasa de uno a otro dad durante la hipomanía. Este rápi- extremo pueden desconcertar y herir do incremento puede ir desde una a los demás. Pero puede que ese caos muy suave aceleración hasta la total les dé a quienes sean capaces de trasincoherencia psicótica. Todavía no es- cenderlo o de configurarlo a voluntad tá claro qué es lo que causa este cam- una versatilidad muy beneficiosa pabio cualitativo del proceso mental. Pe- ra los quehaceres artísticos. Desde esro este estado mental alterado puede te punto de vista se aceptan con facimuy bien facilitar la formación de lidad las ambigüedades y las contraideas y de asociaciones únicas. dicciones de la naturaleza. La psicosis maniacodepresiva y el Estos cambios de humor extrematalento creador comparten ciertos dos exageran la normal tendencia a rasgos no cognoscitivos, como la ca- tener conflictos con uno mismo; los pacidad de funcionar bien con pocas cambios fluctuantes y rítmicos del huhoras de sueño, la concentración ne- mor y de las funciones cognoscitivas, cesaria para trabajar intensamente, tan característicos de la psicosis malas actitudes intrépidas y agitadas y niacodepresiva, pueden relacionar y la aptitud para experimentar emocio- hasta fusionar actitudes, observaciones profundas y variadas. Los aspec- nes y percepciones aparentemente tos cotidianos de la manía-depresión, contradictorias. Puede que en el fonmenos dramáticos, podrían darles do tales inflexiones y quiebros refletambién ventaja creativa a otras per-  jen con mayor veracidad los mundos sonas. El temperamento maniacode- humano y natural de lo que haría una presivo es, en un sentido biológico, un actitud más inmutable. Jerome J. Mcsensible sistema de alerta que reac- Gann ha observado en sus estudios ciona poderosa y rápidamente. Res- sobre Byron que una “actitud vital firponde al mundo circundante con una me y constante” puede que no se a tan amplia gama de cambios emociona- penetrante como la capacidad de viles, perceptivos, intelectuales, de  vir en medio del cambio y de reflejarcomportamiento y energéticos. En lo. cierto modo, la depresión es como ver Las implicaciones éticas y sociales el mundo a través de un cristal oscu- de la relación entre los trastornos psíro y la manía como verlo a través de quicos y la creatividad son importanun caleidoscopio... brillante, pero tes, pero no muy bien comprendidas. fracturado. Hay formas de tratamiento que no Donde la depresión cuestiona, ru- prestan la suficiente atención a los mia y se pierde en dudas, la manía beneficios que la enfermedad maniaresponde con vigor y certidumbre. El codepresiva puede proporcionar a alcontinuo vaivén entre pensamientos gunas personas. Es cierto que la maangustiosos y expansivos, entre las yoría de los maniacodepresivos busrespuestas apagadas y las violentas, can alivio de su mal y que el litio y los el paso del humor taciturno a la eu- medicamentos anticonvulsivos son foria, de la actitud retraída a la co- medios terapéuticos muy eficaces pa-

41

ra las manías y depresiones, pero pueden embotar la inteligencia y limitar las facultades emotivas y perceptivas del paciente, por lo que muchos dejan de tomarlos. Si no se la trata, la enfermedad maniacodepresiva suele agravarse con el tiempo y nadie es creativo cuando está gravemente deprimido, psicótico o muerto. Los ataques de manía y de depresión tienden a hacerse más frecuentes y más graves. Sin un tratamiento regular, la enfermedad responde cada vez menos a la medicación. Añádase que con frecuencia los pacientes bipolares y los unipolares abusan de sustancias que alteran el psiquismo, como el alcohol y las drogas ilícitas, factores estos que les pueden causar complicaciones secundarias de tipo médico y emotivo.

Objetivo del tratamiento

U

n tratamiento imaginativo, comprensivo y eficaz habrá de dar a los pacientes opciones más estimulantes que las actuales. La intervención provechosa deberá someter a control los grados extremos de la depresión y de la psicosis sin sacrificar emociones

y experiencias importantísimas para nen las preocupantes cuestiones que el ser humano. Con el tiempo, y tal a la larga se suscitan en torno a la decomo está avanzando la investigación presión maníaca y a la depresión graespecializada, los psiquiatras llega-  ve. Para que se pueda ayudar a quierán a conocer mejor la compleja base nes padecen la enfermedad maniabiológica de los trastornos psíquicos. codepresiva o corren el riesgo de También con el tiempo, el desarrollo padecerla, la sanidad pública tiene de nuevos medicamentos permitirá que concederle más atención. seguramente tratar a los maniacodepresivos de modo que permanezcan intactos los aspectos temperamentales y cognoscitivos que son esenciales BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA para el proceso creador. El desarrollo de terapias más espeTENNYSON: THE UNQUIET HEART. R. B. Martin. Oxford University Press, 1980. cíficas y menos problemáticas progreCREATIVITY AND MENTAL ILLNESS: PREVAsará sin duda cuando se descubra el LENCE R ATES IN WRITERS AND T HEIR gen o los genes responsables de la enFIRST-DEGREE RELATIVES . Nancy C. Anfermedad. Entonces se podrá contar dreasen en American Journal of Psychiacon pruebas prenatales y con otras try, vol. 144, n.o 10, páginas 1288-1292; medidas diagnósticas; estas posibilioctubre de 1987. dades plantean un montón de compliMANIC DEPRESSIVE  ILLNESS . Frederick K. cadas cuestiones éticas. Sería irresGoodwin y Kay R. Jamison. Oxford University Press, 1990. ponsable ‘novelar’ una enfermedad C  A CHIEVEMENT AND PSYCHOPAREATIVE tan penosa, tan destructiva y con freTHOLOGY: COMPARISON AMONG PROFEScuencia mortal. De ahí que del 3 al SIONS. Arnold M. Ludwig en  American 5 % del presupuesto total del Proyec Journal of Psychotherapy, vol. 46, n.o 3, to Genoma Humano (que calculando páginas 330-356; julio de 1992. a la baja es de 3000 millones de dólaTOUCHED WITH F IRE: M ANIC-DEPRESSIVE res) se destine a estudios sobre las imILLNESS AND THE ARTISTIC TEMPERA MENT. Kay R. Jamison. Free Press/Macplicaciones sociales, éticas y legales millan, 1993. de la investigación genética. Es de esperar que en esos estudios se exami-

INVESTIGACION Y CIENCIA

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Charles McCullagh

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TEMAS 22

El autismo Uta Frith

 Las raíces del autismo son biológicas e incurables,  pero es mucho lo que puede hacerse para que quienes lo sufren lleven una vida más adaptada

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ay una imagen estereotipada del autismo: la del niño encantador protegido por una campana de cristal. Muchos padres se han aferrado a ella durante decenios, confiados en que algún día se hallaría el mazo que hiciera añicos la barrera invisible. Se han propuesto  varios tratamientos, pero ninguno ha resultado eficaz. La campana permanece intacta. Quizás haya llegado el momento de abandonar tal imagen y tratar de formarse una idea real de la mente de los autistas. Las investigaciones psicológicas y fisiológicas han demostrado que no vi ven en un mundo interno de especial riqueza, sino que son víctimas de una alteración biológica causante de que su mente difiera mucho de la de los individuos normales. Mas, para fortuna de todos, los autistas no están fuera del alcance de las relaciones afectivas. Puede construirse un mundo más acogedor para ellos, del mismo modo que se les facilitan las cosas a los in videntes. Para ello es necesario saber en qué consiste el autismo, tarea nada fácil. Uno puede ponerse con la imaginación en la piel de un ciego, pero no hay forma de doblarse en autista. Hace siglos que se sabe que la ceguera se debe normalmente a alteraciones periféricas, a nivel sensorio-motor, del sistema nervioso. Por contra, hace poco que se concibe el autismo como una perturbación básica de los niveles superiores de los procesos cognoscitivos. Lo mismo que la ceguera, el autismo persiste durante toda la vida y responde bien a los esfuerzos especiales de educación compensadora. Se pueden cosechar éxitos importantes, aunque también pueden provocarse efectos secundarios negativos de ansiedad, de pánico y de depresión. Se puede avanzar mucho en el campo de la prevención de las dificultades. Pero el primer paso será siempre entender la naturaleza de la minusvalía.

TRASTORNOS MENTALES

El autismo existía mucho antes de fadaba nunca, pero apartaba impaque le diera nombre su primer inves- cientemente la mano que le importutigador, Leo Kanner. Kanner publicó naba. Su madre era la única persona su artículo clásico en 1943, tras ob- con quien tenía alguna relación sigservar a 11 niños que le parecieron nificativa, tal vez debido al enorme formar un grupo diferenciado y homo- esfuerzo que ella derrochaba para géneo. Todos tenían en común cuatro compartir actividades con su hijo. La rasgos: preferencia por el aislamien- conversación de Donald se ceñía printo, insistencia en las actividades co- cipalmente a la formulación de prenocidas, gusto por las rutinas elabo- guntas repetitivas a la edad de ocho radas y ciertas habilidades que resul- años. No se relacionaba con los detaban paradójicas en personas con más más que para colmar sus necetales limitaciones. sidades y caprichos inmediatos y el Mientras tanto, y sin relación con contacto cesaba en cuanto se le reslo anterior, Hans Asperger prepara- pondía o se accedía a su solicitud. ba una tesis doctoral sobre la misma Otros niños descritos por Kanner tipología. Utilizó también la palabra no hablaban. Y los que lo hacían no “autismo” para designar las notas ca- se comunicaban realmente, sino que racterísticas del trastorno. Ambos to- se servían del lenguaje de forma muy maron el nombre de la psiquiatría de peculiar. Paul, de cinco años de edad, adultos, donde alude a la progresiva repetía como un loro lo que oía: “Quiepérdida de contacto con el mundo ex- res un caramelo” decía, cuando lo que terior experimentada por los esquizo- deseaba decir era “Quiero un caramefrénicos. Los niños autistas parecían lo”. Tenía la costumbre de repetir, casufrir esa falta de relación con el en- si a diario, “No tires al perro por la  ventana”, una expresión cuyo origen torno desde edades muy precoces. remontaba su madre a un antiguo inl primer caso de Kanner, Donald, cidente con su perro de peluche. se convirtió durante bastante Kanner estudió la evolución de tiempo en prototipo para el diagnós- aquella muestra originaria pasados tico. Desde sus primeros años resul-  veinte años de su primer encue ntro tó evidente que el niño no era como con el grupo. Algunos parecían haberlos demás: a los dos, ya tarareaba y se adaptado a su entorno social mucantaba nítidamente melodías de oí- cho mejor que otros, aunque persistía do. Pronto aprendió a contar hasta su incapacidad para comunicarse y 100 y a recitar el alfabeto y las 25 para establecer relaciones; seguían preguntas y respuestas del catecismo obstinados con sus formalismos. Dos presbiteriano. Pero también tenía la condiciones necesarias, aunque no sumanía de hacer rodar las cosas, en- ficientes, de la mejor adaptación fuetre ellas los juguetes; en vez de diver- ron la adquisición del lenguaje antes tirse como los otros niños, se dedica- de los cinco años y una capacidad inba a ordenar las canicas e n grupos de telectual bastante notable. Los autisdiferentes colores, si no lanzaba las tas más brillantes habían tomado cosas contra el suelo disfrutando con amarga conciencia de sus peculiariel sonido del rebote. Para él las pala- dades durante la adolescencia y habras tenían un significado literal e bían realizado esfuerzos voluntarios inflexible. para adaptarse; pero ni siquiera los Kanner conoció a Donald cuando mejor adaptados solían cobrar conéste tenía cinco años. Vio que no fianza en sí mismos o trabar amistaprestaba atención a la gente de su al- des. Había, empero, algo que resultarededor; si alguien se interponía en ba siempre benéfico: la creación de un sus actividades solitarias, no se en- entorno muy estructurado.

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n cuanto se conocieron estos primeros trabajos, comenzaron a descubrirse niños autistas por todas partes. Se vio así que, además de su inadaptación social, presentaban notables limitaciones intelectuales.  Aunque algunos superen bien ciertas pruebas, por ejemplo reconstruir un enlosado con cubos, hasta los más capaces fallan en preguntas que contesta el sentido común.

El autismo es una minusvalía poco frecuente. Si aplicamos los criterios restrictivos de Kanner, aparece en cuatro de cada 10.000 nacimientos; pero si lo medimos con los criterios más amplios de la práctica diagnóstica actual, la incidencia sube a uno o dos por cada 1000 nacimientos, una proporción parecida a la que se da en el síndrome de Down. La frecuencia entre los varones e s de dos a

1. AISLAMIENTO del niño autista. Ese rasgo sirvió para crear la imagen del niño encerrado en una campana de cristal. Creíase erróneamente que, rompiendo la campana, emergería

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cuatro veces la registrada entre las mujeres. Durante muchos años se creyó que el autismo era un trastorno psicológico, carente de base orgánica. No se encontraron, en un comienzo, trastornos claramente neurológicos. La capacidad intelectual de los niños autistas no era necesariamente baja y su apariencia física era normal. Se recurrió a teorías psicogénicas, que

un niño normal. La fotografía se ha tomado, como las restantes del artículo, salvo la última, en la Asociación para Niños  Autistas de Manhattan.

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La conducta

El día 16 es domingo

!? 

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os rasgos característicos de los autistas son el aislamiento, la preferencia por lo conocido y el gusto por las rutinas elaboradas. Algunos, sin embargo, son capaces de realizar complicadas tareas, con tal de que la actividad no exija juzgar lo que esté pensando otra perso na. Estos rasgos llevan a formas peculiares de con- Es unidireccional en las interacciones  ducta, de las que se muestran unos cuantos ejemplos.

Muestra indiferencia 

Señala utilizando la mano de un adulto 

Habla sin cesar sobre un mismo tema 

¿Te vas? ¿Te vas?

Participa sólo si el adulto le insiste y le ayuda 

Se comporta de manera extravagante  Repite las palabras 

No juega con otros niños  Hace girar objetos  Ríe y gesticula sin sentido 

No sostiene la mirada

Ruta familiar

No simula en el juego

estuvieron en boga durante bastante tiempo. Partían de la idea de un autismo inducido: el niño se convertiría en autista tras alguna experiencia vital amenazadora; la ausencia del calor materno o alguna experiencia traumática de rechazo provocarían que el pequeño se recluyera en un mundo interno de fantasía, abso-

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Ruta diferente

Prefiere lo conocido  

lutamente refractario al mundo exterior. Pero tal entramado teórico no ha recibido ningún respaldo de la realidad empírica, ni parece probable que lo reciba. Abundan los ejemplos de rechazo y de privación extremos en la infancia sin que ninguno de ellos resulte en autismo. Lo que no obsta pa-

Pero algunos hacen bien ciertas cosas  si la tarea no tiene implicación social 

ra que las terapias más o menos fundadas en esas ideas sigan culpabilizando a los padres de una fractura, supuestamente evitable y reversible, de las relaciones interpersonales. Frente a ello, los programas de modificación de conducta bien estructurados han ayudado a las familias en su trato con los niños autistas, sobre to-

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do en el caso de los especialmente di- cerebral afectada, se hallan implicafíciles. Programas que no pretenden dos los lóbulos frontales. en absoluto restablecer un desarrollo Los estudios demográficos realizanormal. dos por el equipo de Lorna Wing reLa falta de respaldo de la explica-  vela n que los síntomas del autismo ción psicogénica del autismo indujo a no se agrupan aleatoriamente. Se da, bucear en las causas biológicas, en po- por contra, una tríada específica de sibles estructuras cerebrales daña- rasgos constitutivos que muestran dedas. Pero todavía no se las ha encon- terioro: la comunicación, la imaginatrado. Se supone que la minusvalía ción y la socialización. cerebral afecta al razonamiento de los En la merma de la capacidad comuautistas, incapacitándolos para eva- nicativa convergen fenómenos tan luar sus propios pensamientos y pa- dispares como el mutismo y el retrara percibir con claridad qué es lo que so en la adquisición del lenguaje, así ocurre en la mente de otra persona. como problemas en la comprensión y

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l autismo aparece en estrecha asociación con otros trastornos clínicos y médicos, como rubéola materna, anomalías cromosómicas, lesiones cerebrales precoces y crisis convulsivas infantiles, entre otros. De mayor calado son las investigaciones que apuntan hacia una base genética del autismo. La probabilidad de que dos gemelos idénticos padezcan autismo es mucho mayor que en e l caso de los gemelos dicigóticos. Y la probabilidad de que el autismo se repita en una misma familia es de 50 a 100  veces mayor de lo esperable por puro azar. Las anomalías estructurales de los cerebros de individuos autistas se han puesto de manifiesto en estudios anatómicos y a través de las técnicas de representación gráfica. Los traba jos de epide miol ogía y de neuropsi cología, por su parte, han demostrado la estrecha correlación del autismo con el retraso mental, en clara relación, a su vez, con disfunciones fisiológicas. Datos todos ellos que enca jan bi en co n la hi pó te si s de un autismo causado por una anormalidad cerebral definida, que suele formar parte de daños más amplios. Si está muy generalizada, el retraso mental será más grave y aumentará la probabilidad de que se interese el sistema cerebral crítico. Pero cabe lo opuesto, es decir, que no resulte dañado más que el sistema crítico, en cuyo caso el autismo no va acompañado de retraso mental. Las pruebas neuropsicológicas han confirmado también la existencia de perturbaciones cerebrales bastante bien delimitadas. Autistas que en todo lo demás son normales exhiben graves incapacidades específicas en pruebas relacionadas con la planificación, la iniciativa y la producción espontánea de nuevas ideas. Las mismas limitaciones aparecen en pacientes cuyo lóbulo frontal está lesionado, de lo que parece razonable inferir que, cualquiera que sea la estructura

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2. ESTRECHA RELACION entre autismo y retraso mental, reflejada en este diagrama. El porcentaje de niños que muestran el deterioro social típico del autismo es máximo en niveles bajos de inteligencia, medidos con pruebas en las que un coeficiente de inteligencia (CI) inferior a 70 es considerado subnormal. Por ejemplo, el 86 % de 44 niños con el mínimo rango de CI mostraron el deterioro social típico del autismo. Los datos han sido extraídos de una población de alrededor de 35.000 niños de menos de 15 años.

uso del lenguaje corporal (no verbal); algunos autistas, aunque hablen con fluidez, tienen una comprensión del lenguaje absolutamente literal. La alteración de la imaginación se evidencia en los niños autistas con sus manipulaciones repetitivas de los juguetes y en algunos adultos a través de un interés obsesivo por los detalles. Manifiestan su minusvalía en la socialización con su ineptitud y sus maneras inapropiadas en un amplio abanico de relaciones sociales; por ejemplo, a la hora de crear y mantener amistades. Ello no obsta para que muchas personas autistas prefieran la compañía y deseen agradar. La cuestión es por qué estas perturbaciones y sólo éstas se presentan  juntas. La psicología se enfrentaba al reto claro de la identificación de los componentes cognoscitivos que explicaran tales limitaciones, dejando intacta la normalidad evidenciada en otros aspectos de las relaciones interpersonales. Esto es lo que mis compañeros y yo creemos haber hallado. Se trata de un mecanismo cognoscitivo de naturaleza muy compleja y abstracta que podría describirse en términos cibernéticos. Podemos sintetizarlo mencionando una de sus funciones principales, a saber, la capacidad de pensar sobre los pensamientos y de imaginar el estado mental de o tras personas. Afirmamos que tal componente es el que se halla altera do en el autismo y defendemos que es innato y posee su propio sustrato cerebral. Si se consiguiera identificar este sustrato —sea una estructura anatómica, un sistema fisiológico o una vía química— podría haberse encontrado el origen biológico del autismo. La importancia de este componente en el desarrollo normal se hace evidente muy temprano. A partir del final de su primer año de vida los niños empiezan a participar en lo que se ha llamado la atención compartida. Los niños normales señalan a algo con el objeto exclusivo de compartir su interés con otra persona. Los niños autistas no muestran atención compartida, hasta el punto de que la ausencia de esta conducta suele ser uno de los signos precoces de su minusvalía. Cuando un niño autista señala un objeto es sólo porque lo quiere. Durante el segundo año de vida se aprecia una manifestación significativa del componente crítico de los niños normales: la aparición del fingimiento, de la capacidad para ocuparse de fantasías y de jugar aparentando cosas. Los niños autistas no entienden la simulación ni fin-

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gen cuando juegan. Fijémonos en el  juego arque típico de cualquier jardín de infancia: el “dar de comer” a un muñeco con una cuchara vacía; el niño normal lleva a cabo los movimientos adecuados de dar de comer y acompaña la acción con los sonidos apropiados de sorber; el autista se limita a girar y a lamer la cuchara repetiti vamente. Esta primera ausencia de conductas comunicativas tempranas y elementales, como son la atención compartida y el juego fingido, suele ser el primer aldabonazo de duda que golpea a los padres preocupados por el desarrollo de su hijo. Sienten con razón que no consiguen implicar al niño en los vaivenes emotivos de la  vida diaria.

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lan M. Leslie ha esbozado un modelo teórico de los mecanismos cognoscitivos que subyacen a las habilidades claves de la atención compartida y del aparentar. Postula un mecanismo innato cuya función es la de formar y utilizar lo que podrían llamarse representaciones de segundo orden. El mundo circundante no consiste sólo en objetos visibles y en acontecimientos, que serían los captados por representaciones de primer orden, sino también en mentes invisibles y en sucesos mentales, que requieren representaciones de segundo orden. Hay que tener en cuenta ambos tipos de representación, distinguiendo unas de otras. Las representaciones de segundo orden sirven para conferir significado a informaciones que en sí son contradictorias o incongruentes. Supóngase que una niña normal, Berta, ve a su madre sostener un plátano como si fuera un teléfono. La mente de Berta almacena hechos sobre plátanos y hechos sobre teléfonos, es decir, representaciones de primer orden, pero la niña no se confundirá en lo más mínimo y no empezará a comer teléfonos ni a hablar a los plátanos. Evitará la confusión porque, gracias al concepto de simulación (una representación de segundo orden), colige que su madre realiza a la vez una actividad aparente y otra real.  A tenor de la explicación que ofrece Leslie del proceso mental, el acto de fingir debe entenderse como la computación de una relación entre tres términos: la situación real, la situación imaginaria y el actor que ejecuta la representación. La situación imaginaria no recibe el mismo tratamiento que la real. La creencia en algo puede explicarse del mismo modo que la simulación. Apoyados en ese

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3. LAS CONDUCTAS INSOLITAS son frecuentes entre los autistas. Los niños suelen dedicarse a hacer girar los juguetes u otros objetos (arriba) y a jugar de manera repetitiva. Otro rasgo es el de ignorar los esfuerzos de los demás por comunicarse con ellos o por comprometer al autista en una actividad (abajo).

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nente innato subyacente a esta capacidad. Este componente, cuando opera con normalidad, tiene consecuencias de larguísimo alcance para los procesos conscientes de orden superior, pues resalta la característica especial de la mente humana: la capacidad de reflejarse a sí misma. Por tanto, la tríada de alteraciones del autismo —de la comunicación, de la imaginación y de la socialización— se explica por el fracaso de un único mecanismo cognoscitivo. Hasta los autistas más hábiles tienen dificultades en la vida diaria para pensar al mismo tiempo que algo es como es y que otra persona posea una visión equivocada de esa realidad.

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4. EL ENSIMISMAMIENTO manifestado por esta niña autista es una característica frecuente del trastorno. El ensimismamiento era el rasgo central del protagonista de la película Rain Man, un autista adulto interpretado por Dustin Hoffman.

planteamiento de las cosas predijimos que los niños autistas no comprenderían que nadie tuviera creencias erróneas sobre la realidad, pese a estar en la edad mental adecuada (por encima de los cuatro años). Para someter a prueba esa hipótesis predictiva, adapté, con mi colaborador Simon Baron-Cohen, cierto experimento que habían ideado dos psicólogos del desarrollo austríacos, Heinz Wimmer y Josef Perner. Se ha dado en llamarlo la “tarea Sally-Anne”. Sally y Anne juegan juntas. Sally tiene una canica que introduce en una cesta antes de salir de la habitación. Mientras está fuera, Anne cambia la canica de lugar y la guarda en una caja. Cuando Sally vuelve y quiere recuperar la canica, mira lógicamente en la cesta. Si escenificamos el ejemplo en un teatrillo de marionetas ante un público de niños normales de

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cuatro años o más, éstos entenderán que Sally mire en la cesta aunque sepan que la canica no está allí. En otras palabras, saben representarse la creencia errónea de Sally, así como la situación real de las cosas. Hicimos el mismo experimento con autistas. Dieciséis de veinte niños con una edad mental media de nueve años fallaron en la tarea —contestaron que Sally miraría en la caja— a pesar de ser capaces de responder correctamente a otras preguntas relacionadas con los hechos del episodio. No pudieron idear la posibilidad de que Sally pensara algo que no fuera cierto. Se han desarrollado numerosos experimentos similares en otros laboratorios, que han confirmado ampliamente nuestra predicción: los niños autistas presentan una alteración específica en la comprensión de los estados mentales. Carecen del compo-

a capacidad automática de las personas normales para juzgar estados mentales nos convierte en lectores de la mente. Con la suficiente experiencia, podemos forjar y utilizar una teoría de la mente que nos permite especular sobre las motivaciones psicológicas de nuestra conducta y manipular las opiniones, creencias y actitudes de los demás. El autista, a quien le falta esa capacidad automática para representarse creencias, carece por tanto de una teoría de la mente. No puede comprender que los comportamientos provengan de estados mentales, ni entiende que se manipulen creencias y actitudes. De ahí su desconcierto ante el engaño. Los entresijos psicológicos de la vida real y los creados por la ficción literaria,  vale decir, todo aquello que anima las relaciones sociales, son para ellos un libro cerrado. “Las personas se hablan con los ojos”, decía un joven autista observador. “¿Qué es lo que se dicen?” Faltos de un mecanismo de concepción de la mente, los niños autista s se desarrollan de un modo enteramente distinto del que siguen los niños normales. Los segundos adquieren habilidades sociales y comunicativas cada vez más complejas conforme van ejerciendo otras facultades mentales; aprenden, por ejemplo, que existen expresiones de sentimientos falsas y sinceras, y se hacen expertos en ese aspecto esencial de la comunicación humana que es el leer entre líneas.  Aprenden a entender y a practicar el humor y la ironía. Aprenden, en resumen, la capacidad humana de interesarse por las ideas imaginativas, de interpretar los sentimientos y de comprender las intenciones escondidas tras de los significados literales del habla, logros que dependen todos ellos en última instancia de un mecanismo cognoscitivo innato. Los niños

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autistas encuentran difícil, si no imposible, conseguir ninguna de estas cosas. Nosotros lo atribuimos a las perturbaciones que sufren de ese mecanismo. Tal explicación cognoscitiva del autismo es específica. Permite separar los tipos de situaciones en las que el autista tendrá problemas de los que no le presentarán ninguno. No excluye la existencia de habilidades y de capacidades especiales que sean independientes del mecanismo innato que mis colegas y yo consideramos alterado. En este orden de cosas, los autistas pueden desarrollar habilidades sociales que no impliquen un intercambio entre dos mentes. Son capaces de aprender muchas rutinas sociales útiles, hasta el extremo de camuflar sus propios problemas. La minusvalía cognoscitiva que postulamos es también lo suficientemente específica como para no impedir importantes logros en actividades muy dispares, desde la ejecución musical, hasta el dibujo artístico, pasando por las matemáticas y la memorización de hechos.

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5. EL CONTACTO SOCIAL con los autistas es posible a veces, sobre todo en situaciones familiares y bien estructuradas. El adolescente autista de la fotografía disfruta en un ambiente familiar y responde a la música cuando su padre toca la guitarra.

ueda por urdir una explicación sólida de la coexistencia entre los autistas de rendimientos excelen- muchísimo mejor a través del fenótes con otros deficientes, que suelen meno del autismo. ir de la mano. También se ignora si Pero no hay que envolver la enferhay perturbaciones adicionales de las medad en una celofán romántico. El emociones, que impidieran a algunos autismo constituye una minusvalía niños autistas interesarse por los es- devastadora e incurable. La mente tímulos sociales. No se sabe a qué del niño autista no logrará probableatribuir el afán por ciertas activida- mente nunca desarrollar la conciendes perseverantes y a menudo obse- cia de sí mismo. Pero ya se puede emsivas. Parece como si al autista le fal- pezar a caracterizar los tipos concretara una poderosa fuerza integrado- tos de conducta social y de respuesta ra, la voluntad de hallar un sentido a emocional de los que los autistas son lo que se hace. capaces. Aprenden a expresar sus neLa estampa estereotipada del niño cesidades y a prever la conducta de encerrado en su campana de cristal los demás si está regulada por factoinduce a más de un error. No es cier- res externos y observables y no por to que esa pantalla aloje a una perso- estados mentales. Pueden formar lana normal y que esté dispuesta a sa- zos emocionales con los demás. A melir. Tampoco lo es que el autismo sea nudo se esfuerzan por agradar y deun trastorno exclusivo de la infancia. sean con ahínco ser instruidos en las La película Rain Man llegó en el mo- reglas de las relaciones duales, de mento apropiado para proporcionar persona a persona. No hay duda de una nueva imagen a un público recep- que, dentro de limitaciones muy setivo. En ella se muestra a Raymond,  veras, se alcanza cierto grado de soun hombre de mediana edad que vi- ciabilidad satisfactoria.  ve fuera del mundo, egocéntrico hasEl aislamiento del autista no tiene ta el extremo y muy manipulable por que significar soledad. La terrible los demás, incapaz de comprender los frialdad que muchos padres observan dobles juegos de su hermano, que son en su hijo autista no es permanente. sin embargo transparentemente ob- Con el tiempo suele ceder paso a la  vios para el espectador de la pelícu- preferencia por la compañía. Y así cola. A través de varias peripecias, su mo se reordena el entorno para facihermano comienza a entender a Ra- litar el desenvolvimiento de los inviymond y a forjar un vínculo emocio- dentes o de quienes demandan atennal con él. No se trata de una histo- ciones especiales, se puede adaptar a ria rebuscada. Podemos conocernos las condiciones del autista.

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o se niega con ello que haya que ser realistas sobre el grado de adaptación que puede conseguir una persona que tenga tales limitaciones. Puede esperarse cierta compensación y una modesta capacidad para afrontar las adversidades, pero no confiar en que progrese con su mente privada de posibilidades de autorreflexión, una condición que no escogió al nacer. Por su parte, los autistas pueden pedirnos a nosotros más comprensión para con su situación, en la medida en que entendamos mejor cuán distinta es su mente de la nuestra.

BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA AUTISM : EXPLAINING

THE

ENIGMA.

Uta

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OF A

BIOLOGICAL

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AUTISM

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El trastorno de hiperactividad  y de falta de atención

Russell A. Barkley

Se trata de un trastorno del autocontrol cuyo  origen podría hallarse en la alteración de los genes  responsables del desarrollo de ciertos circuitos cerebrales

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bservando a Pedrín, de cinco sarrollo de los circuitos cerebrales en trado en cuantos países y culturas años, en la sala de espera de que se apoyan la inhibición y el auto- han sido objeto de su estudio. En mi consultorio, comprendí por control. La pérdida de autocontrol tiempos se pensó que el problema requé decían sus padres que en el par- menoscabaría, a su vez, otras funcio- mitía con la edad, pero puede persis vulario le iba tan mal. Saltaba de un nes cerebrales que revisten importan- tir en la edad adulta. Unos dos tersillón a otro, agitaba los brazos, juga- cia crucial para el mantenimiento de cios de los 158 chicos con DHAD que ba con los interruptores de la luz, en- la atención, entre ellas las que capa- mis colegas y yo diagnosticamos en cendiéndolos y apagándolos, moles- citan para demorar las recompensas los años setenta seguían padeciéndotando a todos, mientras parloteaba inmediatas de modo que se obtenga lo siendo ya veinteañeros. Y muchos sin parar. Cuando su madre le animó más tarde un provecho mayor. de los que no encajaron del todo en la a que se uniese a un grupo de otros En el DHAD se dan dos conjuntos descripción clínica del DHAD seguían niños que se entretenían en el cuarto de síntomas: la falta de atención y teniendo importantes problemas de de los juguetes, Pedrín quiso interve- una combinación de comportamien- adaptación en el trabajo, en los estunir en un juego que ya estaba muy tos hiperactivos e impulsivos. La ma- dios o en otros ámbitos sociales. adelantado, con la consiguiente repul- yoría de los niños son más activos, ara ayudar a los niños (y a los sa de los demás, que prefirieron dedi- más distraídos y más impulsivos que carse a otra cosa. Solo, y con unos los adultos. Y son también más inadultos) que padecen el DHAD, cuantos juguetes, los disponía sin or- constantes, más sensibles a los acon- psiquiatras y psicólogos han de conoden ni concierto y los trataba a bata- tecimientos momentáneos y están cer mejor sus causas. Acostumbrados cazos. Parecía incapaz de entretener- más dominados por los objetos de su a considerar el DHAD como un problese con tranquilidad. Una vez que le entorno inmediato. Cuanto más pe- ma de atención, se ha propuesto que hube examinado con más detenimien- queños, menos capaces son de notar su origen estaría en una incapacidad to, me afirmé en mis sospechas ini- el paso del tiempo y de dar preferen- del cerebro para filtrar información ciales: el chico padecía el desorden de cia a sucesos futuros en detrimento sensorial antagonista, verbigracia, hiperactividad y de atención deficien- de los deseos y las necesidades inme- imágenes visuales y sonidos. Pero los te (DHAD). diatos. Pero tales comportamientos trabajos de Joseph A. Sergeant han Los psiquiatras han diagnosticado sólo entrañan un problema cuando los demostrado que los niños con DHAD de distintos modos durante la segun- niños los manifiestan en una medida no tienen ninguna dificultad en ese da mitad del siglo  XX  a los niños que significativamente mayor que el co- campo; en cambio, no pueden inhibir son desmesuradamente hiperactivos, mún de sus iguales. sus impulsivas respuestas motoras andispersos e impulsivos. Se ha hablaLas probabilidades de que los varo- te tal información. Otros especialistas do de “disfunción cerebral mínima”, nes sufran este trastorno más que tri- han puesto en claro que los niños con de “síndrome infantil de lesión cere- plican las que tienen las niñas. Algu- DHAD son menos capaces de preparar bral”, de “reacción hipercinética de la nos estudios indican que los niños con anticipadamente respuestas motoras infancia”, de “síndrome del niño hipe- DHAD superarían en la proporción de ante los acontecimientos y se muesractivo” y, más recientemente, de nueve a uno a las niñas, por la razón tran insensibles a la retroalimentación “desorden de la falta de atención”. Los presumible de que los varones presen- que les llegue sobre los errores comefrecuentes cambios de denominación tan una mayor propensión genética a tidos al ejecutarlas. Por ejemplo, los reflejan la inseguridad de los investi- los trastornos del sistema nervioso. niños con DHAD muestran menor gadores ante las causas subyacentes Las pautas de comportamiento típi- presteza a la hora de apretar una tee incluso ante los criterios precisos cas del DHAD empiezan a manifes- cla, entre varias, al ver una luz de avipara diagnosticarlo. tarse entre los tres y los cinco años, so en la prueba del tiempo de reacción. En los últimos años, sin embargo, pero la edad del comienzo puede va-  Y habiendo come tido erro res en la ha empezado a entrar cierta luz en el riar mucho: algunos no muestran los prueba, tampoco reflexionan para mecampo de sus síntomas y causas. Se síntomas hasta el final de la infancia  jorar la puntuación. cree que podría tener un origen gené- y hasta el inicio de la adolescencia. Se Se desconocen las causas directas tico. La opinión actual sobre cuál sea ignora a qué pueda deberse este re- e inmediatas de las dificultades que la base del trastorno difiere bastante traso de los síntomas. experimentan estos niños. Los avande la mantenida años atrás. El DHAD Los afectados son muchísimos. ces de las técnicas de formación de no sería de suyo un desorden de la  Abun dan los trab ajos que cifra n su imágenes y de la genética parecen auatención, tesis defendida antaño. Sur- incidencia entre el 2 y el 9,5 % de los gurar que esta cuestión quedará regiría, por contra, de un fallo en el de- niños en edad escolar. Se ha encon- suelta en un futuro no muy lejano. Ya

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se han descifrado algunas claves, pe- son precisamente las mismas que re-  jos apunten a que pudieran guardar ro todavía no se las ha podido conjun- gulan la atención. Así, por ejemplo, el relación con ello las mutaciones de vatar en un cuadro coherente. córtex prefrontal derecho interviene rios genes que, en condicione s de norLas investigaciones con técnicas de en la “revisión” de la conducta del in- malidad, realizasen una actividad imformación de imágenes cerebrales in- dividuo, resistiendo a las distraccio- portante en el córtex prefrontal y en dican que pudiera haber un mal fun- nes y desarrollando una conciencia de los ganglios basales. La mayoría de cionamiento de ciertas regiones del la propia entidad y del tiempo. El nu- los investigadores cree actualmente cerebro, lo que explicaría los síntomas cleus caudatus  y el  globus palli dus que nos hallamos ante un trastorno del trastorno, apuntándose al córtex contribuyen a desconectar las res- poligénico, vale decir, en el que parprefrontal, a parte del cerebelo y a los puestas automáticas, permitiendo ticipa más de un gen. ganglios basales. F. Xavier Castella- que el córtex delibere con más detenos, Judith L. Rapoport y sus colegas nimiento y que las informaciones neras indicaciones de que al DHAD comprobaron que el córtex prefrontal  viosas se coordinen entre sus diversubyacen fallos genéticos nos llederecho y dos ganglios basales (nu- sas regiones. No está claro el papel gan del entorno familiar. La probabicleus caudatus y  globus pal lid us ) que desempeñe el vermis  cerebeloso; lidad de que el síndrome se desarrolle eran notoriamente menores de lo nor- en estudios provisionales se habla de en los hermanos de niños con DHAD mal en los niños con DHAD. Luego el una posible intervención en la regu- multiplica de cinco a siete veces la proequipo de Castellanos halló que tam- lación de la motivación. bién tienen más pequeña la región ¿A qué se debe el que estas estruc- 1. LOS NIÑOS CON DHAD no pueden turas se encojan en los cerebros de dominar la forma en que responden a su vermis  del cerebelo. Estos datos encajan, pues las zonas quienes tienen DHAD? Se ignora. Lo entorno. Esta falta de control les hace ser del cerebro que aparecen reducidas que no obsta para que ciertos traba- hiperactivos, dispersos e impulsivos.

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Diagnosis del DHAD

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os psiquiatras diagnostican el desorden de hiperactividad y falta de atención (DHAD) si el individuo manifiesta seis o más de los siguientes síntomas de falta de atención o seis o más síntomas de hiperactividad e impulsividad. Las manifestaciones de tales síntomas han de ser frecuentes, darse dentro de un período de por lo menos seis meses y en un grado que suponga inadaptación y desproporción con el nivel de desarrollo de la persona. Además, algunos de

los síntomas deberán haber causado deterioro antes de los siete años de edad y estar causándolo actualmente en dos o más de esos aspectos. Algunos habrán de ir también derivando hacia un grave deterioro del desenvolvimiento social, académico u ocupacional del sujeto. (Adaptado con permiso de la cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders   ©1994 American Psychiatric Association.)

FALTA DE ATENCION •

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No atiende a los detalles y comete errores por falta de esmero en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. Le cuesta mucho mantener la atención en los trabajos o en las actividades lúdicas. Parece no escuchar cuando se le habla. Nunca sigue las instrucciones que se le dan, deja inconclusas las tareas y no cumple sus deberes en la escuela o en el trabajo. Se le hace difícil organizar tareas y actividades. Le disgusta comprometerse en algo que requiera un esfuerzo mental continuado (por ejemplo, las tareas escolares) y lo evita o rehúye. Pierde cosas necesarias para sus tareas o actividades (juguetes, libretas o cuadernos escolares, lapiceros, libros o herramientas). Le distraen fácilmente los estímulos externos. Es olvidadizo en sus actividades cotidianas.

babilidad de que aparezca en niños de familias no afectadas. Los hijos de un progenitor con DHAD tienen hasta un 50 % de posibilidades de experimentar las mismas dificultades. Pero la prueba más concluyente de la participación genética en el DHAD nos la ofrece la investigación sobre hermanos gemelos. Jacquelyn J. Gillis daba cuenta en 1992 de que el riesgo de DHAD para un niño cuyo gemelo idéntico lo sufriera era entre 11 y 18 veces mayor que el del hermano no gemelo; de acuerdo con sus datos, entre el 55 y el 92 % de los gemelos idénticos de niños con DHAD padecían el trastorno.

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ebemos a Helene Gjone y Jon M. Sundet uno de los trabajos más exhaustivos en torno al DHAD entre hermanos gemelos. Lo realizaron en colaboración con Jim Stevenson. Estudiaron 526 gemelos idénticos (los que tienen exactamente los mismos genes) y a 389 mellizos, que no guardan mayor parecido genético que los hermanos nacidos en partos diferentes. El equipo halló que el DHAD presentaba una heredabilidad del 80 %; ello significaba que hasta el 80 % de las diferencias de atención, hiperactividad e impulsividad que se daban entre los sujetos con DHAD y

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HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD •

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Agita nerviosamente las manos o los pies, o se retuerce en el asiento. Se levanta a cada momento en clase o en otras situaciones en las que debería permanecer sentado. Corretea incesantemente o trata de subirse a cualquier eminencia cuando resulta inapropiado hacerlo (si se trata de adolescentes o adultos, sentimientos subjetivos de no poder estarse quieto). Le es difícil jugar o participar en pasatiempos tranquilamente. Está siempre “a toda marcha”, como si fuese en moto. Parlotea en exceso. Se precipita y responde antes de que hayan acabado las preguntas. Le es difícil aguantar su tur no. Interrumpe o avasalla a los demás.

los que no lo padecían denunciaba de otras neuronas, en especial las que una raíz genética. intervienen en las emociones y los Entre los factores no genéticos vin- movimientos. Los trastornos cinéticulados con el DHAD se han venido cos de la enfermedad de Parkinson, citando el nacimiento prematuro, el por ejemplo, los causa la muerte de consumo materno de alcohol y de ta- las neuronas secretoras de dopamina baco, la exposición a grandes niveles en una región del cerebro situada bade plomo en la temprana infancia y  jo la substantia nigra. las lesiones cerebrales, especialmen Algun os estudios muy convincen te las que atenten contra el córtex tes implican en concreto a los genes prefrontal. Pero todos estos factores, que codifican (que sirven de plantiaunque se den juntos, no pueden ex- lla) a los receptores y transportadoplicar más que entre un 20 y un 30 % de los casos de chicos con DHAD y un porcentaje aún menor de los de chicas. (Contrariamente a la creencia popular, ni factores dietéticos, tales como la cantidad de azúcar que consuma un niño, ni un entorno familiar de pobreza se ha demostrado que contribuyan al DHAD.) ¿Qué genes son los defectuosos? Quizá los que dictan al cerebro la manera de emplear la dopamina. Este neurotransmisor lo segregan neuronas de ciertas zonas del cerebro para inhibir y para modular la actividad 2. EN ESTA IMAGEN de un cerebro normal se han enmarcado el núcleo caudado derecho (amarillo ) y el globo pálido (rojo), estructuras cerebrales reguladoras de la atención, cuyo tamaño es menor en los niños con DHAD.

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3. LAS ESTRUCTURAS cerebrales afectadas en el DHAD emplean dopamina para comunicarse entre sí ( flechas verdes). Las investigaciones indican que los pacientes podrían haber experimentado mutaciones en los genes que codifican ya sea al receptor de dopamina D4, que recibe las señales que llegan, ya al transportador de dopamina, que atrapa para su reutilización la dopamina liberada. La sustancia negra, donde la muerte de las neuronas productoras de dopamina causa la enfermedad de Parkinson, no es afectada en el DHAD.

CORTEX PREFRONTAL NUCLEUS CAUDATUS

NEURONA PRODUCTORA DE DOPAMINA

SOMA

GLOBUS

SUBSTANTIA NIGRA

DOPAMINA EN UNA VESICULA SINAPTICA

AXON

PALLIDUS res de dopamina; tales genes desarrollan gran actividad en el córtex prefrontal y en los ganglios basales. Los receptores de dopamina están en la superficie de ciertas neuronas, a las que la dopamina entrega su mensaje enlazándose con los reCEREBELO ceptores. Los transportadores VERMIS de dopamina sobresalen de las CEREBELOSO neuronas que segregan el neuSINAPSIS rotransmisor y atrapan la dopamina desperdiciada para que pueda volver a utilizarse en REABSORCION otra ocasión. Si se producen POR UN RECEPTOR (D4) TRANSPORTADOR mutaciones en el gen del recepDE DOPAMINA DE DOPAMINA EN LA SUPERFICIE tor de dopamina, podrían resulDE UNA NEURONA tar receptores menos sensibles a la dopamina. Y, a la inversa, las mutaciones en el gen del transportador de dopamina podrían El autocontrol —la capacidad de in- ejecutivas, lo que evita que sus penfavorecer el advenimiento de trans- hibir o de frenar las respuestas mo- samientos los conozcan los demás. Diportadores hipereficaces que acapa- toras (y quizá las emocionales) a un ríase, en cambio, que a los niños con rasen toda la dopamina segregada estímulo— es una función de crucial DHAD les falta el autodominio y el antes de que tuviera la oportunidad importancia para la realización de poder de restricción imprescindibles de engarzarse en los receptores de al- cualquier tarea. La mayoría de los ni- para suprimir la manifestación públiguna neurona vecina. ños, conforme van creciendo, adquie- ca de esas funciones ejecutivas. Las funciones ejecutivas pueden Edwin H. Cook llegó en 1995 a la ren la capacidad de poner en prácticonclusión de que los niños con ca las funciones ejecutivas, activida- agruparse en cuatro tipos de activiDHAD mostraban mayor proclividad des mentales que les ayudan a apartar dad mental. La primera es la acción hacia una peculiar variante del gen las distracciones, fijarse unas metas de la memoria operativa, esto es, el  DAT1  del transportador de dopami- y dar los pasos necesarios para alcan- tener presente la información mienna. Un año más tarde se descubrió zarlas. Para conseguir algo en el tra- tras se trabaja en una tarea, aunque que una variante del gen  D4 del re- bajo o en el juego, las personas han ya no exista el estímulo que la origiceptor de dopamina se presentaba en de poder recordar lo que pretenden nó. Este tipo de recuerdo permite ellos con una frecuencia mucho ma- (percibirlo en retrospectiva), tener en comportarse con oportunidad y con yor que en los niños normales. Pero cuenta lo que necesitan para lograr- miras a un fin determinado: posibilila muestra no superó la cincuentena lo (empleando la previsión), refrenar ta la percepción retrospectiva, la prede individuos en ninguno de ambos sus emociones e incentivarse. Ningu-  visión, la preparación y el ser capacasos, por lo que hay que realizar na de estas funciones podrá ejercerla ces de imitar el comportamiento, comtrabajos ulteriores que confirmen los con éxito quien sea incapaz de inhi- plejo y nuevo, de las demás personas. resultados. bir los pensamientos y los impulsos Todo ello está menoscabado en quienes padecen el DHAD. ¿De qué modo las estructuras cere- que se interfieran con ellas. brales y los defectos genéticos menLa interiorización del habla consticionados promueven las conductas can los primeros años de la vida las tuye la segunda función ejecutiva. funciones ejecutivas se manifies-  Antes de los seis años la mayoría de racterísticas del desorden de hiperactividad y de atención deficiente? Es tan externamente; los niños hablan los niños acostumbra hablar sola, remuy posible que se acabe descubrien- solos en voz alta mientras recuerdan cordándose cómo hacer una tarea o do que la raíz estriba en el deterioro cómo realizar una tarea o tratan de tratando de solucionar un problema: de la inhibición conductual y del au- resolver un problema. A medida que “¿Dónde habré puesto aquel libro? tocontrol, que en mi opinión son los  van madurando, interiorizan o con- ¡Ah, sí, lo dejé debajo del pupitre!”  vierten en priv adas esas funcion es Cuando se incorporan a la escuela defectos básicos del DHAD.

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Modelo psicológico de DHAD Una pérdida de inhibición conductual y de autocontrol lleva a los siguientes trastornos: FUNCION MENOSCABADA

CONSECUENCIA

EJEMPLO

Memoria operativa no verbal

Disminución del sentido del tiempo Incapacidad de recordar sucesos Deficiente percepción retrospectiva Deficiente capacidad de previsión

Jorgito, de nueve años, suele olvidar asuntos importantes, tales como cuándo termina el plazo de entrega de sus trabajos o el acudir a una cita con el director después de las clases

Interiorización del habla

Deficiente regulación del comportamiento Poco dominio de sí mismo; falta de autocrítica

Adelita, de cinco años, parlotea demasiado y es imposible hacerle escuchar cualquier indicación sobre cómo realizar bien una tarea

Autorregulación del talante, de la motivación y del nivel de vigilia

Manifestación de todas las emociones en público, sin poderlas reprimir Menguada autorregulación de los impulsos y las motivaciones

Abel, de ocho años, no puede mantener el esfuerzo que se requiere para leer un cuento apropiado a su edad y se enfurruña y enfurece sintiéndose frustrado en cuanto se le asigna cualquier tarea escolar

Reconstitución (capacidad de dividir en partes componentes las conductas observadas y recombinarlas en forma de nuevas conductas para conseguir un fin)

Limitada capacidad de analizar conductas y de sintetizar otras nuevas Incapacidad de resolver problemas

Benito, de catorce años, deja de hacer en su casa una tarea escolar al caer en la cuenta de que no tiene más que dos de las cinco preguntas de que constaba el ejercicio; ni se le pasa por las mientes algún modo de salir del paso, por ejemplo llamar a un amigo para que le dicte las otras tres preguntas

primaria tal hablar privado se con- acciones no aprendidas de la expe vierte en un susurro apenas percep- riencia. La capacidad de reconstruir tible, para desaparecer hacia los diez nos proporciona grandes dosis de solaños de edad. Una vez interiorizado, tura, de flexibilidad y de creatividad; el autohablarse le permite a uno pen- permite a los individuos lanzarse hasar para sí, seguir reglas e instruccio- cia una meta sin tener que aprendernes, cuestionarse la resolución de un se de memoria los pasos intermedios problema y construir “meta-reglas” o necesarios. Conforme los niños madubases para entender las reglas del he- ran, les permite dirigir tramos cada cho de servirse de reglas; todo ello rá-  vez más largos de su comportamienpidamente, sin necesidad de recurrir to mediante la combinación de cona la ayuda de otras personas. Laura ductas concatenadas, de longitud creE. Berk comprobó en 1991 que la in- ciente, para el logro de sus fines. De teriorización del autohablarse se re- las investigaciones se desprende que trasa en los muchachos con DHAD. los niños con DHAD muestran una caUna tercera función mental ejecu- pacidad menor de realizar tal reconstiva consiste en gobernar las emocio- trucción que sus compañeros. nes, la motivación y el estar despierto. Este control ayuda a alcanzar meienso que las tres funciones ejetas, pues capacita para diferir o cutivas distintas del hablar a soalterar las reacciones emocionales an- las se van interiorizando también en te un suceso determinado que nos dis- el curso del desarrollo nervioso infantraiga, así como para generar emocio- til. Tal privatización es esencial para nes y motivaciones. Quienes refrenan que se originen las fantasías visuales sus pasiones y sus reacciones inme- y el pensamiento verbal. Los niños, al diatas se desenvuelven mejor en so- crecer, desarrollan la capacidad de ciedad. encubrir sus actos, de enmascarar sus La última función ejecutiva, la de sentimientos ante la vista de los dereconstrucción, consta de dos proce- más. Por culpa quizá de un desarrosos distintos, que son la fragmenta- llo genético o e mbrionario deficiente, ción de las conductas observadas y la los niños con DHAD no adquieren esa combinación de sus partes en nuevas capacidad y, en consecuencia, desplie-

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gan un comportamiento y un habla excesivamente públicos. La falta de concentración, la hiperactividad y la impulsividad de estos niños vendrían causadas, en mi opinión, por una quiebra —la de ser guiados por instrucciones internas— y por una incapacidad —la de enderezar su comportamiento indebido. Si se demostrase que el DHAD es un fallo de la inhibición conductual que retarda la adquisición de la capacidad para interiorizar y para efectuar las cuatro funciones mentales ejecutivas, el descubrimiento abonaría la teoría de que a los niños con DHAD se les podría ayudar ambientándolos en entornos más estructurados. La mayor estructuración constituye un importante complemento de cualquier medicina que se les dé. A los niños (y a los adultos) con DHAD se les recetan Ritalin y otros medicamentos que aumentan su capacidad de inhibir y de regular los comportamientos impulsivos. Estas sustancias inhiben el transportador de dopamina, con el incremento consiguiente del tiempo de que dispone la dopamina para unirse a sus receptores en otras neuronas. Pese a llamárselos psicoestimulantes, estos medicamentos inhibidores

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4. ENTRE LAS PRUEBAS PSICOLOGICAS que se utilizan para investigar el DHAD se incluyen las cuatro aquí representadas. La de construir torres (arriba a la izquierda ), en la que se pide al sujeto que acumule unas esferas formando torres a imitación de un modelo gráfico, sirve para medir las capacidades de previsión, de planificación y de perseverancia o constancia en el empeño. La prueba de matemáticas (arriba a la derecha ) da a conocer la memoria operativa y la capacidad para resolver problemas. La de atención auditiva (abajo) consiste en seleccionar la ficha del color apropiado según las instrucciones de una cinta magnetofónica, a pesar de que haya algunas palabras que sirven de distracción. La prueba de estimación del tiempo (abajo a la derecha ) mide la atención visual y el sentido subjetivo de los intervalos de tiempo. Al sujeto se le pide que apriete una tecla para encender una luz en la pantalla del ordenador durante el mismo lapso de tiempo en que lo estuvo otra previamente.

mejoran la conducta de entre un 70 y un 90 % de los niños mayores de cinco años. Los que reciben esta medicación no solamente son menos impulsivos, menos inquietos y menos distraídos, sino que retienen mejor las informaciones importantes, interiorizan más el habla y se autocontrolan mejor. Como entonces se sienten más queridos por sus compañeros y reciben menos castigos, mejoran su autoestima.

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n mi opinión, además de suministrar psicoestimulantes —y tal  vez antidepresivos en el caso de algunos niños—, el tratamiento del DHAD debería incluir la preparación de padres y maestros en la aplicación de métodos más eficaces. Por citar uno de éstos, pienso en el hecho de hacerle ver en seguida al niño las consecuencias de su acción, así como en el aumento del uso externo de estímu-

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los y de ejemplos sobre reglas e intervalos temporales. La ayuda de los padres y los educadores deberá consistir en anticiparles algunos acontecimientos, dividiendo las tareas futuras en tramos más breves y más inmediatos y valiéndose de recompensas inmediatas. Todos estos pasos contribuyen a externalizar el tiempo, las reglas y las consecuencias, supliendo las débiles estructuras interiores de información, regulación y motivación de los niños que tienen DHAD. Los problemas pueden adquirir gravedad suficiente para justificar en ciertos casos la prescripción de programas de educación especial. Aunque no estén concebidos para resolver todas las dificultades del niño y curarlo, tales programas suelen proporcionarle un ambiente más cooperati vo, más reducido y menos competiti vo, en el que el pequeño puede recibir una instrucción individualizada. Una  vez aprendidas las té cnicas para superar sus limitaciones de autogobierno, los niños deberían poder desen volverse en un medio normal. No hay manera de curar el DHAD. Pero se ha avanzado mucho en el tra-

tamiento eficaz de este persistente y angustioso trastorno del desarrollo. No se tardará en disponer de pruebas de diagnóstico genéticas y podrán recetarse medicinas que contrarresten la deficiencia de los niños que lo sufren.

BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA THE EPIDEMIOLOGY OF A TTENTION -DEFICIT H YPERACTIVITY D ISORDER . Peter

Szatmari, en Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, volumen 1. Dirigido por G. Weiss. W. B. Saunders, 1992. HYPERACTIVE C HILDREN  G ROWN U P. Gabrielle Weiss y Lily Trokenberg Hechtman. Guilford Press, 1993. TAKING CHARGE OF  ADHD: T HE COMPLETE, AUTHORITATIVE G UIDE FOR  P ARENTS .

R. A. Barkley, Gilford Press,

1995. DOPAMINE  D4 RECEPTOR GENE POLYMORPHISM IS A SSOCIATED WITH A TTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER. G.

J. LaHoste et al., en Molecular Psychiatry, vol. 1, n. o 2, páginas 121-124; mayo de 1996.

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Dislexia Frank R. Vellutino

 La dislexia es una deficiencia lingüística compleja,  aunque algunas de sus manifestaciones  se atribuyan a defectos de la percepción visual 

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on el término dislexia se de- que la restringe a un problema viEl modelo de la biblioteca se basa signa la grave dificultad para sual, así como su posible asociación en el proceso de almacenamiento de aprender a identificar la pala- con un dominio cerebral incierto, sir- la información en la memoria, que se bra escrita que padecen ciertos niños,  ve n to davía de ba se pa ra mu chas realiza en distintos niveles. El primepor lo demás normales. Su origen po- medidas terapéuticas ordenadas a ro de ellos se presenta en un sistema dría radicar en deficiencias constitu- mitigarla. de almacenamiento sensorial, donde cionales. Suele creerse que la causa Nosotros hemos estudiado y sope- se retiene por breve tiempo una réplide la dislexia descansa en el sistema sado las opiniones generalizadas so- ca de un estímulo dado. Se cree que  visual espacial; la escritura en espe- bre la dislexia, incluida la que la ha- el segundo nivel se localiza en una  jo y la inversión de las letras delatan, ce consistir básicamente en una per- memoria “de trabajo” a corto plazo:  viene a decirse, su prese ncia. Tam - turbación visual. Hemos comprobado un sistema de capacidad limitada en bién se supone que los disléxicos se que la dislexia constituye una pertur- el que una versión codificada (transmuestran vacilantes en el uso prefe- bación sutil del lenguaje, cuyas raí- formada) del estímulo se encuentra rente de una u otra mano. Se afirma ces brotan en otras áreas: perturba- disponible durante un período no suque los niños cuyo primer lenguaje ciones de la codificación fonológica perior a los treinta segundos. En esse basa en el alfabeto, y no en los ca- (incapacidad para representar y pa- ta memoria de trabajo la información racteres pictográficos o ideográficos, ra acceder a los sonidos de una pala- física se transforma en una represenmanifiestan una tendencia mayor a bra, que ayudarían a reconocerla), tación simbólica más abstracta para padecerla. Y existe la opinión gene- segmentación fonémica defectuosa su almacenamiento en una memoria ralizada de que puede corregirse me- (incapacidad para descomponer una a largo plazo, dotada, así se supone, diante la aplicación de terapias en- palabra en los sonidos que la forman), de capacidad ilimitada. Durante el nicaminadas a “fortalecer” el sistema pobreza de vocabulario y problemas  vel terminal del procesamiento de la  visua l espacial. Se trata de una ga- en la discriminación de las diferen- memoria, la forma codificada del es villa de afirmacio nes que carecen de cias gramaticales y sintácticas entre tímulo se estabiliza y se almacena en respaldo, según demuestra la inves- palabras y frases. Lejos de constituir la memoria a largo plazo o bien se retigación. un problema visual, todo apunta en chaza y se pierde. Samuel Torrey Orton, neuropsi- la dislexia hacia una mengua en las  Aplicando este modelo descubrimos quiatra estadounidense, abogaba ya posibilidades de utilización del len- que la dislexia es más el síntoma de en 1925 por la relación entre la dis- guaje para codificar otros tipos de in- una disfunción producida durante el lexia y el sistema visual, proponien- formación. almacenamiento y la recuperación de do que la causa de la perturbación esla información lingüística que la contribaba en una disfunción aparente ara mejor comprender esta des- secuencia de una perturbación del sisde la percepción y de la memoria vicripción de la dislexia, imagine- tema visual. Uno de los experimentos sual, caracterizada por una tenden- mos la mente convertida en una bi- realizados consistía en solicitar a un cia a ver invertidas las letras y las pa- blioteca de consulta sumamente refi- grupo de lectores deficientes, de los labras (la b por la d o  es por se). Tal nada. La comparación no es superflua. cursos segundo al sexto de enseñanalteración explicaría también la es- Hay indicios de que la dislexia guar- za primaria y que incurrían frecuencritura en espejo. Postulaba que la da una estrecha relación con las re- temente en errores de inversión, que causa de la disfunción yacía en un re- misiones cruzadas y con la recupera- copiaran dibujos, palabras, letras retraso en la maduración, siendo la con- ción de la información ya almacena-  vueltas y números despué s de habérsecuencia del fallo de alguno de los da en la memoria, así como con la selos expuesto durante un breve inhemisferios cerebrales por conseguir retención y la codificación de nuevos tervalo de tiempo. Luego se les pidió dominar el desarrollo del lenguaje. datos. que nombraran los estímulos que Esta última proposición es todavía una hipótesis viable. Las hipótesis de otros autores atri- 1. SIGNOS POSIBLES DE DISLEXIA, como la escritura en espejo, se observan con buyen su inicio a determinados de- frecuencia en los estadios iniciales del desarrollo normal de la escritura. Amanda escribe su nombre en espejo a los tres años ( arriba). El hábito persiste cuando fectos motores y visuales o a altera- quiere escribir “my blanket I love the best” cuando ya tiene cuatro (centro). A los ciones de la movilidad ocular que cinco años, la niña escribe sobre sus juegos con sus amigos, Tracy, Daniel y Alex. afecten a la coordinación binocular, La escritura en espejo ha desaparecido casi por entero; se observa una capacidad al rastreo ocular y a la exploración evidente para codificar el sonido deseado por medio de letras fonológicamente apropiadas, aunque no siempre sean las correctas (abajo). direccional. La noción de dislexia

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eran palabras verdaderas. Se descubrió que podían reproducir las letras de una palabra estímulo con la orientación y la secuencia correctas, pese a no poderla pronunciar adecuadamente. Un ejemplo repetido de ello fue que copiaran el vocablo was correctamente, pronunciándolo “saw”. Cuando se les instaba a que deletrearan en voz alta las palabras justo des-

pués de haberlas enunciado enteras, las palabras escritas, sin que intersolían hacerlo con el orden correcto,  venga ninguna perturbación del proaun cuando acabasen de pronunciar- cesamiento visual espacial. las mal. Tal conclusión se reforzó con los reLa conclusión a que lleva este ex- sultados de una serie de estudios soperimento es evidente. Pronunciar bre la capacidad de los niños para re“saw” por was  y otros errores pareci- producir, a partir de la memoria vidos son consecuencia de las dificulta- sual, palabras de un sistema de des halladas en el almacenamiento y escritura desconocido. Se les pidió a en la recuperación de los nombres de grupos de lectores disléxicos y normales que escribieran palabras y letras hebreas en la secuencia y la orientación exactas, tras habérselas mostrado brevemente. También se probó con algunos niños que estaban aprendiendo a leer y a escribir hebreo, para compararlos con los dos primeros grupos. El principal resultado fue que los lectores disléxicos realizaron el ejercicio igual de bien que los normales, aunque ninguno lo hizo con la perfección de los niños que estaban aprendiendo hebreo. Este dato evidencia que cuando se usan símbolos comple jos y semejantes a palabras, pero sin ningún tipo de asociación lingüística —es decir, sin significado ni sonido eficaces—, el recuerdo visual de los símbolos no encierra mayor dificultad para los lectores disléxicos que para los normales. Ello implica que las propiedades lingüísticas de las palabras, concretamente sus significados y sus sonidos, condicionan el recuerdo de los símbolos visuales que los representan. Los dos grupos de niños que no estaban familiarizados con el hebreo presentaron la misma tendencia a dibujar las letras hebreas de izquierda a derecha: quedaba patente que la capacidad de mantener la direccionalidad izquierda-derecha no se resentía forzosamente en los disléxicos. Dicho de otra manera, si los disléxicos tienen dificultad para mantener la direccionalidad correcta, ello es una consecuencia de los problemas de lectura y no su causa. Otra conclusión secundaria de ese estudio (avalada con otros que analizaron directamente el almacenamiento sensorial de lectores disléxicos y normales) es la siguiente: los lectores disléxicos son capaces de mantener un vestigio de memoria durante el mismo tiempo que los normales. O lo que es lo mismo: los vestigios visuales no se disipan antes de la memoria sensorial de un disléxico que de la de un lector normal; la percepción de la forma visual es, al parecer, comparable en ambos grupos. Si los lectores disléxicos son capaces, al menos, de percibir y de repro2. DESARROLLO NORMAL evidente en una postal del Día del Padre escrita por un ducir las letras aproximadamente con niño de primer curso de primaria (arriba) y luego del segundo curso, tras habérseel mismo grado de precisión que los le enseñado a leer durante un año.

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lectores de desarrollo normal, el problema se centra de nuevo en la lingüística y no en los sistemas de codificación visual. Las palabras escritas pueden identificarse ya como palabras completas a tenor de sus rasgos  visuales definitorios, sus significados y el contexto en que aparecen, o bien analizándolas en partes según la cartografía alfabética: descomponiéndolas en sonidos de letras. Dado que aprender a leer encierra una dificultad intrínseca, el principiante tiene que poder seguir ambos métodos para lograr la identificación de las palabras. Si se apoya de manera excesiva en el sistema de la palabra entera —y no utiliza los sonidos ligados a los caracteres alfabéticos para conseguir decodificar términos nuevos—, impone un esfuerzo excesi vo a la memo ria visua l; se cometen errores del tipo  es/se  y sabor/sobar. Quienes se e jercitan exclusivamente en la cartografía alfabética —y no emplean los rasgos visuales definitorios, los significados de las palabras y el contexto para facilitar su identifica- 3. ESCRITURA EN ESPEJO TIPICA que se observa en una nota redactada por un niño de cinco años y dedicada a su abuela (“Grandmum”). El desarrollo de este ción— tienen dificultades para leer con fluidez y para comprender lo que niño no fue normal: cuando se le reconoció a los on ce años era disléxico, según los investigadores ingleses McDonald Critchley y Eileen A. Critchley. están leyendo. Resulta, pues, evidente que las causas de la dislexia pudieran yacer, por también para aprender los nombres niños torpes o completamente negaun lado, en razones lingüísticas espe- de las palabras escritas enteras. Las dos para ello. Quizá la confirmación cíficas (tales como la pobreza de vo- palabras se almacenarían entonces más impresionante de todo esto procabulario o problemas de identifica- sin códigos fonológicos completos, que  venga de los estudios que demuestran ción de los sonidos) que no afecten se corresponderían con las tarjetas que los niños a los que se ha enseñamás que a determinados componen- del archivo en el modelo de bibliote- do a identificar fonemas poseen una tes parciales necesarios para acome- ca. Cuando se le pide al niño que nom- mayor capacidad para trazar el mater debidamente la lectura. Pero tam- bre la palabra adecuada, descubre pa alfabético y, en consecuencia, pabién resulta plausible la intervención que no ha retenido las claves necesa- ra identificar la palabra escrita. de perturbaciones lingüísticas más rias de su nombre. Si el relativo desconocimiento de generalizadas, que condicionen todas los fonemas y la torpeza en la decodiiversos estudios apoyan la idea ficación fonética se fundamentan en las subespecialidades. Isabelle Y. Liberman y Donald P. Shankweiler han de que las deficiencias en el tra- dificultades básicas de la codificación propuesto una hipótesis en favor de zado del mapa alfabético y en la de- fonológica, es lógico suponer que los codificación fonética son factores pri- lectores deficientes encontrarán prola primera posibilidad. Según ellos, los lectores con proble- mordiales a la hora de provocar difi- blemas a la hora de recordar las pamas carecen de conciencia explícita cultades en la lectura. Tales estudios labras que oyen. Y esto es justamende que las palabras habladas y las es- demuestran sólidamente que los lec- te lo que sucede. Los lectores deficiencritas puedan dividirse en fonemas tores seriamente incapacitados pre- tes presentan mayores dificultades individuales; ello les dificulta su sentan una habilidad muy inferior a que los normales cuando se les insta aprendizaje de la identificación de las la mostrada por los lectores normales a que repitan listas de palabras que palabras mediante la cartografía al- cuando se trata de aprender a utili- acaban de escuchar. fabética y la síntesis letra-sonido (la zar los sonidos de las letras con el fin  Algunos investigadores, como Mardenominada decodificación fonética). de decodificar pseudopalabras (con- tha B. Denckla y Rita G. Rudel, han Se cree que la segmentación fonética  juntos de letras que forman palabras descubierto que los disléxicos muesdeficiente supone una manifestación sin sentido, utilizadas en las pruebas) tran mayor lentitud e imprecisión que de un problema más general en la co- y palabras que nunca han visto ante- los lectores normales no sólo en el dedificación fonológica, caracterizado riormente. Tales deficiencias parecen letreo y la pronunciación de palabras, por el almacenamiento en la memo- ser el resultado de una menguada re- sino también al nombrar objetos coria de representaciones empobrecidas tención de los fonemas. También se munes, colores y números. El comporde los sonidos de las letras y de los ha descubierto que los niños de los tamiento de muchos disléxicos se canombres de las palabras.  jardines de infancia y de preescolar racteriza a menudo por circunlocucioEn teoría una tal perturbación po- que poseen cierta habilidad para seg- nes, vacilaciones prolongadas y dría acarrear dificultades no sólo pa- mentar las palabras habladas en sí- errores de sustitución (llamando ra aprender los sonidos asociados con labas y en unidades del tamaño de fo- “perro” a la imagen que se les presenlas letras y sus combinaciones, sino nemas aprenden a leer mejor que los ta de un gato).

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TRASTORNOS MENTALES

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Las limitaciones evidenciadas en el desarrollo del vocabulario y de la capacidad semántica en general parecen ser responsables también de las dificultades encontradas en la identificación de las palabras. Varios estudios apuntan en esta dirección. Una competencia sintáctica debilitada podría constituir otro factor posible. Los disléxicos tienen más dificultad que los normales para comprender las frases, en especial las de sintaxis compleja; para utilizar morfemas de inflexión (tales como -aba y -ando) en la determinación de tiempo y número; para discriminar entre frases gramaticales y no gramaticales; para utilizar frases complejas de forma correcta en sentido gramatical y para efectuar distinciones finas entre palabras abstractas, en particular las reputadas “sin contenido” ( si,  pero  y su, entre otras). Existen múltiples pruebas de que la capacidad de los lectores deficientes para identificar las palabras carentes de denotación es mucho menor que respecto de las que la tienen. También encuentran obstáculos si se trata de recurrir al contexto de la frase en busca de ayuda para identificar una palabra escrita. Pero debe señalarse que no se ha demostrado toda vía una conexión causal entre la discapacidad para la lectura y las limitaciones en el procesamiento de los atributos semánticos y sintácticos de la palabra escrita.

 A 

nte la posibilidad de que determinadas perturbaciones del lenguaje bloqueen las facultades de los disléxicos, se plantea la cuestión de si tienen o no alterado el mecanismo de procesamiento auditivo. Podría ser que su memoria sensorial auditiva, o ecoica, estuviera menoscabada, lo que significaría que la secuencia auditiva se disiparía antes en los lectores deficientes que en los normales. Randall W. Engle y sus colaboradores han descartado esta posibilidad, tras analizarla. Nosotros hemos llegado a resultados parecidos. Cabría otra posibilidad: que los lectores deficientes tuvieran limitada su capacidad general de almacenar información acústica en la memoria permanente. Susan Brady examinó esta hipótesis, comparando la capacidad de los lectores disléxicos y la de los normales para recordar información verbal y no verbal (palabras y sonidos ambientales). Descubrió que los disléxicos ofrecían un rendimiento menor que los normales sólo en los ejercicios relacionados con la memoria verbal. En términos de nuestro

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TEMAS 22

ESTIMULO SENSORIAL

ALMACENAMIENTO SENSORIAL

 

ATENCION

4. MODELO DE PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION, relativo a los niveles de memoria y a sus interrelaciones, mostrado esquemáticamente. En el almacenamiento sensorial se mantiene una copia literal del estímulo visual o auditivo durante un breve período. Si el sujeto presta atención al estímulo, éste entra en un sistema de memoria a corto plazo, donde se codifica con la representación apropiada para su

 

ALMACENAMIENTO A CORTO PLAZO

ALMACENAMIENTO A LARGO PLAZO

almacenamiento en la memoria a largo plazo; un estímulo al que no se preste atención no se codifica y se pierde de la memoria. Las flechas largas representan algunas de las interrelaciones existentes entre los sistemas de memoria. Por ejemplo, es más probable que una persona preste atención a un estímulo habitual porque en la memoria a largo plazo ya se almacena una representación del mismo.

modelo de memoria, tal resultado inEs necesario citar algunas teorías tes y normales que se esforza ran por dica que los lectores deficientes y los más. Así la que postula deficiencias en asociar parejas de símbolos visuales normales poseen la misma capacidad el aprendizaje asociativo. Otra argu- nuevos con palabras de dos sílabas para el procesamiento auditivo del ni- ye que a los disléxicos les cuesta de- carentes de significado; cada símbo vel inicial y que los lectores deficien- tectar patrones y aprender “relaciones lo representaba siempre la misma tes no padecen ninguna perturbación invariables”, tales como las reglas que sílaba sin sentido ( véase la figura 7 ). general de la memoria concerniente gobiernan el trazado del mapa alfabé- El niño debía aprender a decir la paal material presentado de forma audi- tico o los conceptos numéricos. Una labra bisilábica sin sentido cuando tiva. Pero parecen tener mermada su  vez más, ambas teorías tropiezan con se le mostraba la pareja de símbolos capacidad para recuperar las repre- la improbabilidad de que un individuo que representaban el vocablo en sentaciones lingüísticas almacenadas que puntúa alto en pruebas de inteli- cuestión. Para ayudarle a recordar en la memoria a largo plazo. Tale s re- gencia sufra perturbaciones tan gene- la palabra entera, se le rogaba que sultados parecen coherentes con las ralizadas. Nuestro propio trabajo intentase recordar el símbolo aislateorías que relacionan la codificación muestra que los lectores deficientes do que representaba cada sílaba delingüística con la incapacidad para la que no obtenían buenas puntuaciones terminada. Tras haber practicado lectura. en tales pruebas estaban limitados por este ejercicio, se reordenaban los Otras hipótesis postulan que la su capacidad de codificación lingüísti- símbolos; entonces se le mostraban causa de la dislexia se encuentra en ca. Cuando las pruebas no requerían al niño las series reordenadas de funciones no lingüísticas, pero ningu- codificación lingüística, los lectores símbolos para comprobar si era cana de ellas es muy convincente. De con problemas conseguían mejorar sus paz de transferir, o de generalizar, acuerdo con la hipótesis del “déficit ejercicios de asociación y de aprendi- las unidades símbolo-silábicas que de atención”, la dificultad en la lectu- zaje de normas. había aprendido antes para asociar ra tendría que ver con una incapaciEn uno de esos estudios se solici- las parejas desordenadas. Este prodad generalizada para concentrarse taba de grupos de lectores deficien- cedimiento es similar al de apreny prestar atención. Algunos investigadores han aportado datos que asoPALABRAS REALES cian este modelo con alteraciones fisiológicas. Pero los niños que lo maTRES LETRAS CUATRO L ETRAS CINCO LETRAS nifiestan presentan problemas en otras áreas distintas de la lectura y was loin blunt no pueden tomarse como representativos de aquellos otros cuyos probleLETRAS REVUELTAS mas se limitan a esta última. Otra teoría responsabiliza de la disTRES LETRAS CUATRO L ETRAS CINCO LETRAS lexia a perturbaciones en la “transferencia modal cruzada”, es decir, a una dnv jpyc ztbrc incapacidad para relacionar los estímulos que se perciben a través de un NUMEROS sistema sensorial determinado con los TRES DIGITOS CUATRO DIGITOS CINCO DIGITOS que se perciben a través de otro. Esa teoría carece de apoyo experimental 382 4328 96842 y de coherencia lógica; parece improbable que un niño de inteligencia media o por encima de la media (como es 5. ESTIMULOS VERBALES Y NO VERBALES ofrecidos durante medio segundo a el caso de los disléxicos) presente de- lectores deficientes y normales de segundo y sexto curso. En una primera fase del experimento se instaba a los niños para que escribieran de memoria palabras, let ras ficiencias de transferencia modal crurevueltas o números; en una segunda fase tení an que nombrar cada carácter de un zada, dado el grado de aprendizaje estímulo en el orden correcto, en el caso de las palabras tras haberlas pronunciado. modal cruzado que se requiere para Los lectores deficientes realizaron tan bien como los normales la fase de copiar, alcanzar al menos el nivel medio en pero no la de nombrar; parece pues que los problemas de los primeros radican en cualquier prueba de inteligencia. la perturbación del procesamiento verbal y no del visual.

TRASTORNOS MENTALES

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6. PALABRAS HEBREAS mayúsculas simplificadas presentadas simultáneamente a tres grupos (de segundo a sexto curso de enseñanza primaria): lectores deficientes y normales no familiarizados con el hebreo y niños que lo estaban estudiando. Se mostraban palabras de tres, cuatro y cinco letras (de las que aquí se ofrece un ejemplo) durante tres, cuatro y cinco segundos, respectivamente. Los alumnos debían reproducir de memoria las palabras en el pap el. Entre los no familiarizados con el hebreo, los lectores deficientes lo hicieron con idéntica corrección que los normales. (No tan bien, por supuesto, como los alumnos de hebreo.)

der los sonidos de las letras de cat , pienso que los distintos sistemas cogran  y fan  y basarse en ellos para de- noscitivos poseen sus propias normas codificar palabras “nuevas” como y algoritmos para establecer el orden y la secuencia. De andar yo en lo cier fat , rat  y can .  A un segundo grupo de lectores de- to, se descartarían las teorías de esficientes y normales se les encomen- te tenor. dó una tarea de aprendizaje y de transferencia similar, pero en lugar tros investigadores han propuesde aprender asociaciones visualesto enfoques algo diferentes de  ve rbal es aprendía n a asoc iar y a los analizados hasta ahora. Postulan transferir parejas visuales; como an- que la incapacidad para la lectura se tes, uno de los símbolos de la pareja asocia con cierto número de alterade estímulo representaba siempre ciones neurológicas, cada una de uno de los símbolos de la pareja de ellas responsable de uno u otro de los respuesta. Del estudio se sacó una procesos básicos que se involucran primera conclusión importante: los en el aprendizaje de la lectura. Tal lectores deficientes realizaban los perspectiva implica la existencia de ejercicios de aprendizaje visual-ver- una serie de patologías neurológicas bal peor que los normales. Lo que sig- caracterizadas, respectivamente, por nificaba que encontraban dificultades perturbaciones visuales, dificultades en la asociación inicial y en el apren- en el lenguaje, deficiencias en la dizaje de transferencia porque su in- transferencia modal cruzada y así capacidad para recordar las sílabas sucesivamente. Aunque la incapacisin sentido les perjudicaba, pero no dad para la lectura pueda ser conseporque no pudieran asociar o genera- cuencia de varios factores diferentes, lizar. Se descubrió también que los las causas posibles han de ser más lectores deficientes eran tan capaces restringidas en un niño que es norcomo los normales para los ejercicios mal en cualquier otro aspecto. Como de asociación visual-visual y de apren- ya he argumentado, el problema se dizaje de transferencias, dato que ra- encuentra en el dominio lingüístico. tificaba nuestra conclusión. Los lec- Pero la cuestión continúa sin resoltores deficientes tenían dificultades  verse. con las tareas de asociación y de Nuestro trabajo y el de otros cienaprendizaje de reglas sólo cuando ta- tíficos han aportado otras aproximales tareas requerían el almacena- ciones diferentes al problema de la miento y la recuperación de represen- dislexia. En primer lugar, importa setaciones auditivas de palabras y de ñalar que no existen conductas de lectura bien definidas que permitan dissílabas. Llegamos, por fin, a lo que podría tinguir entre un disléxico y otros lecllamarse la teoría de la deficiencia en tores deficientes cuyas dificultades serie. Supone en la dislexia una in- estriben, pongamos por ejemplo, en capacidad para recordar la secuencia una falta de experiencia; tampoco se de una serie de datos o de aconteci- dispone de patrones clínicos discrimimientos. Admite que el cerebro posee nantes. Todos los lectores deficientes una capacidad de ordenamiento ubi- presentan dificultad para aprender a cuo, premisa que es, en mi opinión, identificar y a deletrear las palabras muy poco probable. Por el contrario, escritas, pero no todos han de califi-

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carse como disléxicos, si por dislexia se entiende una incapacidad para la lectura muy específica en un niño que, en todo lo demás, es normal. Además, los errores de inversión, que se consideran característicos suyos, no suponen más que el 20 o 25 por ciento del total de los errores de lectura, la mayoría de los cuales son generalizaciones derivadas de un conocimiento imperfecto de las asociaciones lingüísticas (tales como dan  por  pan o bombero por bombardero). Por otra parte, los errores de inversión admiten una explicación plausible sin necesidad de recurrir a la confusión espacial. Por ejemplo, si un niño intenta recordar las palabras aso y osa  sólo como entidades completas y no conoce el sonido de las letras, existe una gran probabilidad de que las invierta. Lo hemos verificado en experimentos en los que dos grupos de disléxicos y de lectores normales (de segundo y de sexto curso de enseñanza primaria) aprendían a identificar pseudopalabras, formadas con un alfabeto nuevo, que se creaban para favorecer la aparición de errores de inversión del tipo osa/aso . Los niños a los que se había enseñado a identificar esas pseudopalabras mediante un método de palabras enteras cometieron muchos más errores de inversión que aquellos otros a los que se había enseñado a utilizar el mapa alfabético; pero los lectores deficientes no cometieron más errores de inversión que los normales. Parece evidente que la interpretación de los errores de inversión como confusión espacial es incorrecta. Tampoco se sabe cuál sea el significado clínico de la escritura en espe jo. Se puede observar cierto grado de escritura en espejo tanto en los lectores desarrollados normalmente como en los deficientes. Es muy probable que esa tendencia sea un vestigio de un estado de desarrollo previo, que algunos lectores deficientes tardan más en superar. En mi opinión, dicho estado persiste en esos niños porque presentan dificultades para recordar las claves visuales lingüísticas y las que proporciona el contexto de la frase, que facilita el conocimiento correcto de las posiciones relativas de las palabras y de las letras, así como la dirección que siguen. La causa del hábito de escritura en espejo reside en la falta de una práctica adecuada de la escritura y de la ortografía, lo que, de hecho, es consecuencia de los problemas que tiene el niño con la lectura. En otras palabras: la escritura en espejo de lectores deficientes resulta de sus

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dificultades con la lectura y no de la confusión espacial.

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tro concepto erróneo bastante extendido es el que atribuye los problemas de lectura a una precariedad perceptiva asociada con defectos motores y oculomotores o con defectos oculares distintos de la pérdida de agudeza visual. Si las deficiencias en el desarrollo motor y oculomotor o los defectos en los movimientos del ojo menoscabaran la percepción y crearan problemas de lectura, no se podría explicar por qué un número ele vado de niños con parálisis cerebral y lesiones en el tracto visual aprenden a leer y escribir. Existe también la idea equivocada de que la dislexia halla mejor asien-

to en los países donde los sistemas de escritura se basan en un alfabeto que allí donde tales sistemas son pictográficos o de menor complejidad fonética. Harold W. Stevenson y sus colegas realizaron un estudio que ha aportado algunos datos que contradicen ese prejuicio. Observaron niños en edad escolar de ciudades semejantes de Estados Unidos, Japón y Taiwan. Los tres grupos se compararon mediante múltiples pruebas que  valoraban el rendimiento escolar, así como las aptitudes cognoscitivas y lingüísticas. Los resultados no mostraron indicio alguno de que los sistemas de escritura de Japón y de China favorezcan la exención de la incapacidad para la lectura. El hecho de que las lenguas japonesa y china con-

SERIES DE ADIESTRAMIENTO Estímulo visual

Respuesta verbal

tengan caracteres que representan sílabas y palabras enteras, respectivamente, no parece suponer ninguna diferencia a ese respecto. Puesto que la dislexia se asocia en general con disfunciones cerebrales y con la capacidad del cerebro para almacenar y recuperar información, es necesario considerar la posibilidad de que existan factores constitucionales —genéticos o neurológicos— que contribuyan a la aparición del trastorno. La verdad es que se dispone de criterios diagnósticos que permitan diferenciar claramente entre el origen constitucional o el secundario a la experiencia de la incapacidad para la lectura. Pero existe un dato muy significativo: el número de niños con problemas de lectura supera al de las ni-

SERIES DE ADIESTRAMIENTO Pareja visual

Cuadro de respuestas

* HEGPID

*

ZONJEC

*

TIVZED

*

VADCIB

SERIES DE TRANSFERENCIA Estímulo visual

Respuesta verbal

SERIES DE TRANSFERENCIA Pareja visual

Cuadro de respuestas

* CIBJEC

* ZONVAD

* PIDTIV

ZEDHEG

7. EJERCICIOS PARA APRENDER REGLAS dadas a lectores deficientes y normales de cuarto, quinto y sexto curso de enseñanza primaria. En el ejercicio visual-verbal (izquierda) se utilizaban símbolos visuales nuevos; cada uno representaba una sílaba determinada. Se adiestraba a los niños (arriba) para que asociaran cada pareja de símbolos (estímulos) con la respuesta correcta, una palabra de dos sílabas sin sentido. Luego se les mostraba una serie transferida (abajo) en la que los símbolos y las palabras estaban ordenados de manera distinta y se solicitaba de ellos que dijeran las nuevas palabras. En el ejercicio visual-visual (derecha) se sustituían las respuestas verbales por otras visuales. En este caso cada

TRASTORNOS MENTALES

* pareja de estímulo-respuesta era un par de “palabras” de dos símbolos. En el cuadro de respuestas se presentaba el estímulo (color ); se adiestraba a los alumnos para que seleccionaran la respuesta correcta entre series de cinco parejas. Los asteriscos de color señalan las respuestas apropiadas. De nuevo se alteraba el orden de los símbolos en las series de transferencia, pero se mantenía la correspondencia entre los símbolos individuales de estímulos y respuestas. Sólo en el caso del ejercicio visual-verbal los lectores deficientes se mostraron inferiores a los normales, lo que indica que tienen dificultad para aprender reglas cuando se les exige una respuesta verbal.

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EJERCICIO DE ADIESTRAMIENTO

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A

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G

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EJERCICIO DE ADIESTRAMIENTO

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A

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A

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G

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8. SE MOSTRARON PSEUDOPALABRAS a dos grupos de niños de segundo y de sexto curso (deficientes y normales) que habían seguido instrucción intensiva de una semana para leer mediante uno de los dos métodos siguientes: adiestramiento en el “trazado del mapa alfabético”, concebido para sensibilizarles a los sonidos de las letras, o adiestramiento en el “significado de las palabras enteras”, en el que se asociaban dibujos de animales imaginarios con sílabas sin sentido, como “zab”. El experimento ofrecía a ambos grupos pseudopalabras (arriba) formadas con caracteres de un alfabeto nuevo y que representaban las sílabas que se habían utilizado en el adiestramiento del significado de las palabras enteras. Los niños aprendían a decir la palabra correcta sin sentido cuando se presentaba junto a su pseudopalabra correspondiente, justamente lo que debe hacer un niño que aprende a leer palabras nuevas. Es decir, los trazadores del mapa alfabético tenían que aprender a leer la pseudopalabra sin apoyarse en su significado; los niños adiestrados en el significado de las palabras completas debían aprender a leer sin apoyarse en el trazado del mapa alfabético. Después de varios ejercicios de aprendizaje, se les presentaban los mismos caracteres con el orden inverti do (abajo) y se les pedía que aprendieran los nombres de las pseudopalabras nuevas. Los lectores deficientes y los normales a los que se había adiestrado en el trazado del mapa alfabético cometieron muy pocos errores de inversión; los adiestrados en el significado de las palabras enteras cometieron muchos.

ñas, en proporciones que oscilan entre 4:1 y 10:1. Tales proporciones pudieran servir de base para ambas teorías de la dislexia, la constitucional y la de la deficiencia lingüística, si se consideran también los resultados de algunos estudios del desarrollo que demuestran que los niños están menos capacitados en general que las niñas para el lenguaje y las tareas con él relacionadas. Los niños pudieran presentar congénitamente menos aptitudes lingüísticas que las niñas o bien ser más  vulnerables que ellas a los defectos neurológicos que afectan al desarrollo del lenguaje. Si fuese cierto que la incapacidad para la lectura obedece a limitaciones de la capacidad lingüística, las deficiencias constitucionales

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de este tipo serían más frecuentes entre los niños que entre las niñas. La apoyatura en favor de una base genética para el origen de la dislexia procede de un pequeño número de estudios familiares y con gemelos llevados a cabo durante años. Los primeros trabajos recogidos en la bibliografía carecían de un control suficiente, pero mostraban de una manera regular que la incapacidad para la lectura se daba con mayor frecuencia entre familiares cercanos que en la población general, más frecuentemente también entre gemelos que entre hermanos y presentaba una proporción de concordancia mucho mayor entre gemelos monocigóticos (idénticos) que entre los dicigóticos. John C. DeFries y sus colaboradores ratificaron esos

datos mediante estudios realizados con mucho más rigor. Un resultado sorprendente de esta investigación fue la localización experimental de cierto gen del cromosoma 15 en miembros de familias con historia de incapacidad para la lectura. Cuando se localiza un gen que puede ser responsable de un carácter dado en un cromosoma determinado, los genetistas tienen la posibilidad de descubrir el mecanismo a través del cual dicho gen origina el carácter. Este hallazgo podría suponer un cambio significativo en el estudio de la dislexia, pero todavía no ha podido replicarse.

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ierto número de investigadores de la función cerebral ha estudiado la etiología de la dislexia y sus observaciones resultan prometedoras. Se ha comparado a lectores disléxicos con normales mediante medidas que  valoran las respuestas electrofisiológicas a los estímulos auditivos y visuales. La actividad eléctrica en respuesta a la lectura se caracteriza por ser de mayor amplitud en el hemisferio izquierdo que en el derecho entre los disléxicos, mientras que en los lectores normales sucede lo contrario. La denominada “cartografía de la actividad eléctrica cerebral” (BEAM), desarrollada por Frank H. Duffy y sus colaboradores, permite obtener mapas topográficos de las funciones del cerebro, no de sus estructuras. Hay pruebas de que el funcionamiento del hemisferio izquierdo de los disléxicos difiere cualitativamente del característico de los lectores normales. Las diferencias se centran en las regiones adyacentes a los lóbulos parietal y temporal izquierdos, que, según se sabe, son las zonas del cerebro que controlan el habla, el lenguaje y las acti vidades lingüísticas afines. No puedo pasar por alto los estudios neuroanatómicos realizados por  Albert M. Galaburda y sus colaboradores. El análisis postmórtem del cerebro de varones disléxicos reveló dos tipos de anomalías anatómicas. En primer lugar, se repitió la falta del patrón habitual de asimetría cerebral en lo relativo a las zonas del lenguaje. Las regiones del hemisferio izquierdo no estaban mucho más desarrolladas que las del derecho, como es lo normal. En segundo lugar, en la corteza cerebral de las áreas relacionadas con el lenguaje existían múltiples zonas donde la disposición microarquitectónica y la localización de las neuronas estaban alteradas, especialmente en el hemisferio izquierdo.

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Dado que la ausencia de asimetría Si son válidos los argumentos lógiresulta del desarrollo excesivo de cos y empíricos contrarios a las teociertas áreas del hemisferio derecho, rías que justifican tales medidas tenormalmente pequeñas, Galaburda rapéuticas, éstas mismas deberán supuso que tanto la anomalía anató- cuestionarse seriamente. El hecho es mica como la alteración de la arqui- que la investigación que valora la efitectura neuronal podrían estar refle- cacia de esas aproximaciones curati jando un bloqueo del proceso de de-  vas de la incapacidad para la lectura sarrollo normal en el que se eliminan no ha obtenido pruebas sólidas que las neuronas desechables y sus co- respalden tales tratamientos y sí nexiones. Cabe presumir que la ex- abundancia de datos que niegan su traña organización microanatómica  valor. En cualquier caso, es mucho lo de las áreas del lenguaje explicará que se ignora sobre el modo de procealgunas de las perturbaciones lin- der del cerebro para permitir invengüísticas que se observan en las al- tar actividades con un efecto directo teraciones de la lectura. y positivo sobre funciones neurológicas responsables de procesos básicos Norman Geschwind se debe la como la percepción visual, la transfehipótesis según la cual las va- rencia modal cruzada y la memoria riaciones del patrón habitual de la- en serie. teralización cerebral, observadas por Galaburda, se relacionan de maneedidas más tradicionales ordera significativa con las alteraciones nadas a la instrucción reforzaque implican una disfunción del sis- da han obtenido un éxito mayor; nos tema inmune. Propuso que los me- referimos, en particular, a una pecanismos comunes de desarrollo, que dagogía especializada en los disléxiactúan durante la vida fetal, produ- cos que les reporte el tipo y la canticirían un desarrollo anómalo de par- dad de ayuda adecuados. Hemos deste del sistema inmune, así como el cubierto que es conveniente el desarrollo asimétrico anormal del tratamiento precoz de las dificultacerebro. También propuso que la tes- des en la lectura. Ese tratamiento tosterona, la hormona sexual mas- debe basarse en la tutoría continua culina, intervendría de manera im- e intensa, individual, así como en un portante en estos mecanismos. Aun- programa de lectura equilibrado, que se postulaba que la testosterona que utilice generosamente ambos enentorpecía el desarrollo normal de foques: el holístico/significado y el las áreas del lenguaje, Geschwind analítico/fonético. El adiestramiensugería que también podría produ- to en la lectura debe complementarcir un desarrollo superior de ciertas se con actividades de enriquecimienzonas cerebrales implicadas en la vi- to para fomentar el desarrollo del sualización espacial y en la coordi- lenguaje. Un programa de ese tenor nación oculomotora. Si se verificase puede ayudar a que el niño adquieesa sugerencia, el fracaso de los in- ra práctica en la lectura funcional e  ve stigadores a la hora de ob tene r independiente y a retirarle de la lispruebas de las teorías de las defi- ta de los discapacitados. Entre los ciencias visuales como origen de la investigadores empieza a generalidislexia quedaría explicado, al me- zarse la idea de que no existe sustinos parcialmente. tuto de la enseñanza directa y reforLas teorías no lingüísticas de la zada de la lectura. dislexia que hemos venido examinando han creado sus propias técnicas terapéuticas encaminadas a corregir las perturbaciones cognoscitivas implicadas en ellas. Por ejemplo, las BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA teorías de precariedad visual han THE PSYCHOLOGY OF READING . Eleanor J. proporcionado aproximaciones curaGibson y Harry Levin. The MIT Press, tivas ideadas para mejorar la percep1975. ción visual, tales como el entrenaDYSLEXIA : THEORY AND RESEARCH . Frank miento optométrico que facilitara la R. Vellutino. The MIT Press, 1979. coordinación binocular, el rastreo SPEECH, THE ALPHABET AND TEACHING TO ocular, etcétera. De manera similar, READ. I. Y. Liberman y D. Shankweiler en Theory and Practice of Early Realas teorías modal cruzada y de la meding: Vol. 2, dirigido por Lauren B. Resmoria en serie han engendrado una nick y Phyllis A. Weaver. Lawrence Erlgama de ejercicios terapéuticos disebaum Associates, 1980. ñados para robustecer esas funcioBIOBEHAVIORAL MEASURES OF DYSLEXIA . nes, posiblemente a través de la esDirigido por David B. Gray y James F. timulación directa de los centros ceKavanagh. York Press, 1985. rebrales involucrados.

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M

TRASTORNOS MENTALES

COLABORADORES DE ESTE NUMERO Traducción: Jesús Palomeque: Enfermedades cerebrales ; Esteban Santiago: Trastornos principales de la mente y del cerebro  y Neurobiología de la depresión; Ana Mª García: Hidratos de carbono  y depresión y Dislexia; J.M. García de la Mora: Creatividad y psicosis maniacodepresiva , El trastorno de hiperactividad y de falta de atención ,  Nuevas perspectivas sobre la dislexia y  El problema mundial de los trastornos mentales ; M. Márquez Rowe: El autismo; Juan J. Zarranz:  Enfermedad de Alzheimer ; Manuel Valdés:  La conducta adictiva

Portada: Anónimo; cortesía de Edward Adamson y John Timlin, ©1990 Página 3 4 6-8 9 13 14 15 16-17 18 21 22-23 24 25-26 29

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Fuente Fred J. Hodges III Jerry S. Wolinsky ( izquierda); Ilil Arbel (derecha) Ilil Arbel David Bodian Anónimo; cortesía de Edward Adamson y John Timlin, ©1990 Nancy C. Andreasen, Univ. de Iowa Monte S. Buchsbaun Ian Worpole Carol Sonner Robert Mankoff, ©1984 por The New Yorker Magazine, Inc. Andrew Christie S. Varnedoe Andrew Christie Museo Van Gogh/Fundación Van Gogh, Amsterdam; extraído de  Darkness Visible ©1990 Random House ( contraportada) Jennifer C. Christiansen Carol Donner Tomo Narashima Lewis R. Baxter, Jr., ©1985  Archives of General Psychiatry ( izquierda); Wayne C. Drevets AP /Wide World Photos; UPI /Bettmann; Granger Collection; Bettmann Archive; Man Ray, Granger Collection; Robert Capa,  Magnum; Henri Cartier-Bresson,  Magnum Lisa Burnett Archive Photos ( fotografía); adaptación de E. Slater y A. Meyer, 1959 Museo de Arte Metropolitano, donación de Adele R. Levy, 1858 Abraham Menashe Rodica Prato Jared Schneidman Design Abraham Menashe Yan Nascimbene Lisa Burnett ( recuadro); F. Xavier Castellanos y Jay N. Giedd,  Inst. Nac. de Salud Mental Terese Winslow Lisa Burnett Stephen Rose, Gamma Liaison Frank R. Vellutino Macdonald Critchley y Eileen A. Critchley Johnny Johnson Yan Nascimbene Yan Nascimbene ( gatos); Jana Brening (arriba); Carol Donner (abajo) Nin Berman, Sipa Press Bennett A. Shaywitz et al., Yale NMR Research B. Leonard Holman y Thomas C. Hill Daniel P. Perl Dennis J. Selkoe ( arriba), George G. Glenner ( abajo) Dennis J. Selkoe Daniel P. Perl Marek-Marsel Mesulan Sally Black  Sally Black  Dover Publications, Inc. Ilil Arbel Raphael Wollman Arthur Kleinman João Silva

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Nuevas perspectivas sobre la dislexia

Sally E. Shaywitz

Un modelo de este trastorno concede  a las limitaciones sufridas en el procesamiento  del lenguaje una importancia primordial. También explica  por qué hay a quien le cuesta tanto aprender a leer

U

n médico de Sussex publicaba ayer como signo de inteligencia, dán- den no raras veces los niños disléxien noviembre de 1896 la pri- dose por supuesto que quien sea lis- cos, se debe a un defecto cognoscitivo mera descripción del trastor- to y esté motivado y escolarizado relacionado con el sistema del lenno del aprendizaje que llegaría a co- aprenderá sin duda a leer bien. Pe- guaje. La dislexia refleja en concreto nocerse como dislexia del desarrollo. ro la experiencia de millones de dis- una deficiencia en el procesamiento “Percy F., ... de 14 años, ... ha sido léxicos, como Percy F., ha demostra- de las unidades lingüísticas básicas, siempre un muchacho inteligente y do que esa suposición es falsa. La los fonemas, de los que se componen despierto”, escribía W. Pringle Mor- dislexia invalida la alegada relación todas las palabras habladas y escrigan en el  Brit ish Medi cal Jou rnal , entre inteligencia y facilidad para la tas. Los modelos de lectura y de dis“rápido en los juegos y en nada infe- lectura. lexia generalmente aceptados hoy porior a los otros de su edad. Su gran Según las primeras explicaciones nen en claro por qué a algunos inditropiezo ha sido —y sigue siendo— su de la dislexia, dadas por los años  viduos muy inteligent es se les hace torpeza para aprender a leer.”  veinte de nues tro siglo, habría que difícil aprender a leer, así como ejeEn esta breve introducción acertó atribuir a deficiencias del sistema vi- cutar otras tareas relacionadas con Morgan a expresar la paradoja que sual lo que se creía que tipificaba la el lenguaje. ha venido intrigando y frustrando a lectura disléxica, esto es, las inverEn el Centro para el Estudio de la los investigadores durante un siglo: siones de letras y de palabras. Para  Atención y el Aprendizaje adscrito a las profundas y persistentes dificul- superar esas presuntas limitaciones la Universidad de Yale se ha evaluatades que algunos individuos brillan-  visuales se solían prescribir ejercicios do a centenares de niños y a no pocos tes encuentran cuando se disponen oculares. Pero la investigación poste- adultos (varones y mujeres) con caa aprender a leer. La habilidad en la rior ha demostrado que el invertir le- rencias para la lectura. Entre los selectura suele interpretarse hoy como tras o palabras, trastorno al que tien- gundos abundan los alumnos y los

La paradoja de la dislexia

   v  u

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profesores de las facultades y escuelas profesionales de nuestra universidad. Recordaré a un estudiante de medicina, de nombre Gregory, que acudió al centro por haber tenido una serie de problemas en las asignaturas del primer curso. Estaba muy desanimado.  Aunq ue en la escu ela prima ria le habían diagnosticado como disléxico, también le habían puesto en un programa para estudiantes aventa jados. Su inte lige ncia natu ral, junto con amplias ayudas y tutorías, le habían permitido graduarse de bachiller con bonísimas calificaciones y entrar en una universidad de prestigio. Gregory había trabajado de firme y pudo escoger entre las mejores facultades de medicina. Pero ahora estaba empezando a dudar de su propia aptitud. No le costaba entender las intrincadas relaciones entre los sistemas fisiológicos o los complicados mecanismos de las enfermedades; sobresalía en todo lo que requiere capacidad y habilidades deducti vas. Lo que constituía un prob lema para él era el simple hecho de pronunciar palabras largas o términos raros (tan habituales en la jerga anatómica); quizá fuese la de la memorización rutinaria la habilidad que con menos acierto había desarrollado. Las contradicciones de su rendimiento les tenían perplejos a Gregory y a sus profesores. ¿Cómo era posible que quien comprendía tan bien conceptos difíciles se armara un lío con detalles nimios y elementales? ¿Po-

dría deberse a la dislexia de Gregory ellos dedicado a un aspecto particu—que como lector aún era lento— su lar del lenguaje. En los niveles supeincapacidad para nombrar partes del riores de esa jerarquía residen los cuerpo y tipos de tejidos, mientras componentes implicados en la semándescollaba en cambio por su finura tica (significación de las palabras o  vocabulario), la sintaxis (estructura deductiva? Sí que era posible, les expliqué. El gramatical) y el discurso (sentencias historial de Gregory coincidía en to- o frases conexas). En el nivel inferior do con el cuadro clínico de la dislexia de la jerarquía está el módulo fonolósegún se la ha definido tradicional- gico, dedicado a procesar los distintos mente: una inesperada dificultad en elementos sonoros que constituyen el el aprendizaje de la lectura, aun ha- lenguaje. biendo inteligencia, motivación e insEl fonema es el segmento signifitrucción. También tranquilicé a Gre- cante más corto del lenguaje. Consgory haciéndole saber que actualmen- tituye el elemento fundamental del te se comprende la naturaleza básica sistema lingüístico. (“Cada una de de la dislexia. las unidades fonológicas mínimas Se ha ido configurando un modelo que en el sistema de una lengua puecoherente de dislexia basado en el den oponerse a otras en contraste procesamiento fonológico. Este mode- significativo”, dice del fonema la Acalo cuadra perfectamente con los sín- demia.) Las diferentes combinaciotomas clínicos de la dislexia y con lo nes de sólo 24 fonemas —cinco vocaque los neurólogos saben sobre la or- les y diecinueve consonantes— proganización y el funcionamiento del ce- ducen todas las palabras de la lengua rebro. Investigadores de muchos la- castellana. La palabra “gato”, por boratorios han tenido la oportunidad ejemplo, consta de cuatro fonemas: de someter a prueba e ir refinando es- “/g/”, “/a/”, “/t/” y “/o/”. Antes de que te modelo durante decenios de inves- las palabras puedan ser identificatigaciones de psicología cognoscitiva das, entendidas, almacenadas en la memoria o sacadas de ella otra vez, y neurobiológica. el módulo fonológico del cerebro las ha de descomponer y segmentar en sus unidades fonéticas. El modelo fonológico Este proceso ocurre de modo autoara entender cómo funciona el mático en el lenguaje hablado, en el modelo fonológico hay que empe- ámbito de la preconsciencia. Como zar por considerar el procesamiento Noam Chomsky y Steven Pinker han del lenguaje en el cerebro. Los inves- demostrado, el lenguaje es instintivo, tigadores conciben el sistema del len-  vale decir, lo único que necesitamos guaje como una serie jerarquizada de los seres humanos para aprenderlo es módulos o componentes, cada uno de ser expuestos a él. Un módulo fonoló-

P

u e e s u n v o l cá n ?

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TRASTORNOS MENTALES

q   b e s  l o  a  s  o

 lcá n e s o  v n  U   ! í s ,  h ¡ O con u n a  m o n t a ñ a  b r e  m u c  la n e o  r u n a g u je  r  p o r e  t á  r c o  d a  m  l la  h u m o  y o g e u  f n  le a e l q u e s n t e q u e  ie  d  r a a  v  la e  y  r ío s  d  y.. . , o  d o  t o  l o  d n  b a ja n q u e m á

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1. LA ACCION DE HABLAR la ejecuta un módulo fonológico cerebral, biológicamente determinado, automático e inconsciente. Primero se seleccionan y se agrupan las estructuras fonémicas pertinentes. Luego esos fonemas son articulados —o sea, los superpone y fusiona— por el aparato de la fonación. Tal coarticulación hace que se puedan emitir rápidas secuencias sonoras, pero oscurece la naturaleza segmentada en que se basan.

2. LA ACCION DE LEER no es un proceso automático. Tiene que aprenderse. El lector tiene que tomar conciencia de que las letras que ve en la página representan los sonidos de la palabra hablada: para leer la palabra “gato”, ha de segmentarla o dividirla en sus unidades fonológicas subyacentes; una vez captada así, en su forma fonológica, la palabra puede ya reconocerse y entenderse. Un módulo fonológico ineficaz produce representaciones que son menos claras en los casos de dislexia, resultando más difíciles de llevar a la consciencia.

gico genéticamente determinado per- blada no hay ningún indicio manimite que el hablante ensamble fone- fiesto de la subyacente segmentamas en palabras y analiza la palabra ción, cada sílaba de esa palabra pahablada para el oyente, descompo- rece inconsútil. Un osciloscopio niéndola en sus subyacentes unida- registrará la pronunciación de la pades fonológicas. labra “pan” como una sola emisión Los órganos implicados en el ha- sonora; sólo nuestro sistema lingüísbla —laringe, paladar, lengua y la- tico es capaz de distinguir los tres fobios— comprimen y fusionan los fo- nemas implicados en esta sílaba. nemas cuando se pronuncia una paLa acción de leer refleja el lengualabra; lo hacen de forma automática.  je hab lado, señala Alvi n M. LiberEl resultado es que la información man. Pero es una técnica mucho más que esos varios fonemas comportan difícil de dominar. ¿Por qué? Aunque se reúne en una sola unidad sonora habla y lectura se basan en el proceo ‘sílaba’. Y como en la palabra ha- samiento fonológico, hay una diferen-

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cia importante entre ellas. Hablar es natural, no así leer. La lectura es algo que se crea y que tiene que aprenderse de manera consciente. El lector ha de convertir los perceptos visuales del alfabeto escrito en otros lingüísticos; esto es, ha de recodificar grafemas (letras, unidades mínimas e indivisibles de la escritura) transformándolos en sus correspondientes fonemas. Después ha de comprobar que la ortografía —la secuencia de letras que ve en la página— representa esta fonología. Tal es precisamente lo que sucede cuando un párvulo aprende a leer. Pero si el párvulo es disléxico, cualquier carencia en el rango del módulo fonológico de su jerárquico sistema de lenguaje aminora su capacidad para segmentar la palabra escrita y para descubrir los componentes fonológicos que subyacen bajo ella. A esta explicación de la dislexia se le llama ‘modelo fonológico’ y también ‘hipótesis de la deficiencia fonológica’. De acuerdo con ella, cualquier carencia o defecto en el procesamiento fonológico perturba la descodificación e impide, por tanto, la identificación de la palabra. Este déficit básico en lo que es esencialmente una función lingüística de orden inferior bloquea el acceso a los procesos lingüísticos de orden superior y a la obtención del significado del texto. Aunque los procesos lingüísticos implicados en la comprensión y en la significación se hallen intactos, no se puede reclamar su intervención, porque sólo se accede a ellos cuando se ha identificado ya una palabra. Aunque el daño causado por la deficiencia fonológica sea evidentísimo en la lectura, también puede afectar al habla de un modo previsible. Los titubeos de Gregory ante palabras largas o raras, por ejemplo, cuadran enteramente con el conjunto de datos que abonan un modelo fonológico de la dislexia. Hace más de veinte años que se vienen recogiendo pruebas en ese sentido. En uno de los primeros experimentos, Isabelle Y. Liberman demostró que los niños adquieren consciencia de la estructura fonológica de las palabras habladas entre los cuatro y los seis años de edad. Preguntaba a los pequeños cuántos sonidos oían en una secuencia de palabras. Ninguno de los de cuatro años pudo identificar correctamente el número de fonemas, pero el 17 % de los de cinco años sí lo hicieron. Un 70 % de los de más de seis años mostraron tener ya consciencia fonológica.  A los seis año s de eda d la mayoría de los pequeños había tenido

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INTELIGENCIA GENERAL

VOCABULARIO TEXTO

 

DESCODIFICANDO DESCODIFICANDO

DESCODIFICANDO

IDENTIFICACION  

SIGNIFICADO RAZONAMIENTO

 O  GA T

FORMACION DE CONCEPTOS

3. AL LEER una palabra (aquí “gato”) primero se la descodifica, esto es, se pasa a su forma fonológica (/g/, /a/, /t/, /o/) y así se la reconoce. Luego las funciones cognoscitivas de superior nivel, como la inteligencia y la memoria léxica, se aplican a entender su significado (“mamífero pequeño y peludo que

también por lo menos un año entero de escolarización, incluida la enseñanza de la lectura. El desarrollo de la consciencia fonológica corrió, pues, paralelo a la adquisición de la técnica de lectura. Tal correspondencia sugería la vinculación de ambos procesos. Con esas observaciones convergen los datos del Estudio Longitudinal de Connecticut, un proyecto que mi equipo inició en 1983 con 445 párvulos elegidos al azar en jardines de infancia; el estudio continuó posteriormente, hasta que aquellos niños entraron en la adolescencia y terminaron la enseñanza media. Se ha venido sometiéndolos a pruebas anuales. Y se ha llegado a la conclusión de que la dislexia afecta al 20 % de los escolares; esta cifra es compaginable con la proporción, hallada por Liberman, de los de seis años que no podía distinguir la estructura fonológica de las palabras. Se trata, en definitiva, de datos que consolidan la tesis de la conexión entre la consciencia fonológica y la lectura. Por la vinculación de marras comenzaron a interesarse los investigadores en los años ochenta. Lynette Bradley y Peter E. Bryant señalaron que la aptitud fonológica del preescolar predecía su futura destre-

4. LA ORGANIZACION NEURONAL de la lectura la ha insinuado la técnica de formación de imágenes por resonancia magnética funcional. Al identificar una letra se activa la corteza extraestriada del lóbulo occipital; el procesamiento fonológico excita el giro frontal inferior (área de Broca); y el acceso al significado activa principalmente el giro temporal superior y partes de los giros temporal medio y supramarginal.

TRASTORNOS MENTALES

ronronea y maúlla” en este caso). Una discapacidad fonológica impide que los disléxicos efectúen una descodificación correcta; al leer, esa limitación les impide emplear su inteligencia y su memoria léxica para recuperar el significado de la palabra.

za lectora. Hallaron también que el entrenamiento de la consciencia fonológica aumentaba notoriamente la habilidad lectora del niño. Durante los ensayos se adiestró a un grupo de chicos en el procesamiento fonológico, en tanto que otro grupo recibía entrenamiento lingüístico que no insistía en la estructura sónica de las palabras. Por ejemplificarlo: el primer grupo se ejercitaba en clasificar las palabras de acuerdo con su sonido, mientras que el segundo las ordenaba atendiendo a su significado. Tales investigaciones, sumadas a las más recientes de Benita A. Blachman, Joseph E. Torgesen y Barbara Foorman, demuestran que los progresos en la lectura no se deben ta nto a la enseñanza general de la lenPROCESAMIENTO FONOLOGICO (/G/-/A/-/T/-/O/)

gua cuanto al entrenamiento fonológico en particular. Esa era la situación cuando abordamos nuestro estudio sobre las capacidades cognoscitivas de niños disléxicos y no disléxicos a comienzos de los años noventa. En colaboración con Jack M. Fletcher, Donald P. Shankweiler y Leonard Katz se examinó a 378 niños de siete a nueve años de edad sometiéndolos a una batería de pruebas para calibrar sus dotes lingüísticas y de otro tipo. Los resultados que obtuvimos, así como los reseñados por Keith E. Stanovich y Linda S. Siegel, pusieron de manifiesto que las limitaciones fonológicas constituyen los principales indicadores, los más notables también, de los niños disléxicos.

SIGNIFICADO

IDENTIFICACION DE LAS LETRAS DE LA PALABRA (G-A-T-O)

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Hubo una prueba en particular que fonológica, tendrían que producirse parecía revelar muy bien el fenóme- también otras consecuencias. Y, en no de la dislexia: el test de análisis efecto, se dan. Robert B. Katz reseñó auditivo, en el que se pide al niño que los problemas que presentan estos segmente las palabras según las uni- lectores con discapacidad para nomdades fonológicas subyacentes y su- brar objetos representados en imágeprima a continuación determinados nes. Katz demostró que, cuando los fonemas. Por ejemplo, el niño ha de disléxicos equivocan los nombres de pronunciar la palabra “bloc” sin el so- los objetos, las respuestas incorrectas nido “b” o la palabra “sur” sin el soni- tienden a compartir características do “s”. El resultado estuvo en estre- fonológicas con la respuesta correcta. cha relación con la capacidad del ni- Por otra parte, el error al nombra r no ño para descodificar palabras sueltas se debe a una falta de conocimiento. en las pruebas normalizadas, pero era  Al mostrar a cierta niña disléxica la independiente de la inteligencia del imagen de un volcán lo llamó ‘tornapequeño y de su destreza para apren- do’; mas, al concedérsele la oportunider vocabulario y para razonar. dad de explicarse, evidenció que coCuando se aplicaron esta y otras nocía muy bien el objeto representapruebas de consciencia fonémica a un do —hasta el punto de describir con grupo de quinceañeros, los resultados gran detalle los atributos y las actifueron los mismos. El mejor indica-  vidades de un volcán y señalar otras dor de la futura destreza lectora de imágenes relacionadas con volcalos alumnos de enseñanza media re- nes—; simplemente no conseguía forsidía en su consciencia fonológica. mar la palabra “volcán”. Si la dislexia resulta de un insufiEstos datos, en convergencia con ciente desarrollo de la especialización otros muchos, indican que en la dis-

lexia se encuentra lesionado el componente fonológico del sistema del lenguaje, mientras que los componentes de nivel superior permanecen intactos. Los procesos lingüísticos implicados en la significación de las palabras, en la gramática y en el discurso —que en conjunto subyacen a la comprensión— parecen hallarse plenamente capacitados para cumplir su misión, pero su actividad está bloqueada por alguna carencia en la función del procesamiento fonológico, inferior y más básica. Jennifer, joven muy lista aunque incapacitada para la lectura, nos lo dijo todo acerca de la palabra “apocalipsis” en una de nuestras pruebas. Sabía su significado, sus connotaciones y su uso correcto, pero era incapaz de reconocer la palabra en una página impresa. Y es que, como no lograba descodificar e identificar la palabra escrita, tampoco podía acceder a su conocimiento del significado cuando se le aparecía en la lectura.

Juegos para aprender superando limitaciones

L

a dislexia es el más común de los trastornos del aprendizaje, de esas condiciones que dificultan el que un niño de inteligencia normal aprenda a hablar o a leer y que adquiera otras habilidades cognoscitivas. Los niños con trastornos de aprendizaje se han convertido en objetivo de una floreciente industria desde que las autoridades federales norteamericanas en materia de educación asignaran en 1968 unos fondos destinados a ayudarles. El número de niños con dificulta des reconocidas para aprender aumentó desde los 780.000 de 1976 hasta los 2,3 millones de 1993. Se calcula que en la diagnosis, el tratamiento y el estudio de estos trastornos se gastan cada año unos 15.00 0 millones de dólares. Las definiciones y los criterios diagnósticos para los trastornos del aprendizaje son a menudo subjetivos o ambiguos; se desconocen y se discuten sus causas. Gerald Coles cuestiona el que un 20 % de los niños sean disléxicos y no todos los investigadores y educadores aceptan una explicación fonológica (ni siquiera biológica) de la dislexia. El de su tratamiento es otro asunto erizado de objeciones y frecuentemente de decepciones. A lo largo de los años padres y educadores han dado por buenas muchas técnicas que prometían ayudar a que los niños superaran sus limitaciones, aunque no se contaba con ninguna investigación que avalase semejantes promesas. Por fortuna para nosotros la investigación sí está abriendo ahora algunas perspectivas realmente esperanzadoras. Uno de los tratamientos de los trastornos del aprendizaje que más se vienen aceptando es el desarrollado por un equipo a cuya cabeza están Paula Tallal y Michael M. Merzenich. Sus investigaciones no se han centrado sobre disléxicos per se , sino sobre niños con “trastornos de lenguaje” a los que les cuesta entender lo expresado de viva voz. No todos los niños con trastornos de lenguaje son disléxicos —observa Tallal—, ni todos los disléxicos tienen el problema de aquéllos, pero sí se da un amplio solapamiento entre los dos grupos. De ciertas investigaciones se deduce que nada menos que un 8 % del total de los niños puede que tenga trastornos de lenguaje; más del 85 % de ellos son también disléxicos.

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Tallal, que empezó a estudiar los trastornos del lenguaje a finales de los años setenta, abriga fundadas sospechas de que este problema resulta de la incapacidad para procesar con suficiente rapidez la información auditiva. Mientras la mayoría de los niños puede procesar fonemas que duran menos de 40 milisegundos, los que sufren trastornos quizá necesiten que los fonemas duren hasta 500 milisegundos. La palabra “bar” podría ser indistinguible para ellos de la palabra “par”. Esta hipótesis —dice Tallal— es “compatible” con el modelo de la deficiencia fonológica de la dislexia, pero subraya más el papel de la temporización del procesamiento nervioso. Cree Tallal que los trastornos de lenguaje tienen un fundamento orgánico más que ambiental. Las exploraciones de resonancia magnética y otros trabajos de formación de imágenes

LA NIÑA DE CINCO AÑOS KEILLAN LECKY se ejercita con un programa de aprendizaje del habla en la Universidad de Rutgers en Newark, N. J.

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Ni que decir tiene que, como Gre-  vo en foque par a abordar la dislexia: gory, muchos disléxicos aprenden a nuestro programa de formación de leer e incluso destacan en los estu- imágenes neuronales. dios. Tales disléxicos compensados, así se les califica, logran puntuacioLa escritura especular es un signo de nes tan altas como los no disléxicos Neurobiología dislexia. de la lectura en pruebas de exactitud verbal, porEscribir al revés e invertir letras y palabras que han aprendido a descodificar o son cosas habituales en las primeras a identificar las palabras, consil modelo fonológico incluye un fases del desarrollo de la escritura, lo guiendo con ello acceder a los niveesquema modular de procesa- mismo entre los niños disléxicos que les superiores del sistema del len- miento cognoscitivo en el que cada entre los no que no lo son. Los primeros guaje. Pero les cuesta gran esfuer- uno de los procesos componentes que tienen dificultades para nombrar las zo. Las pruebas cronometradas se emplean en la identificación de letras, pero no para copiarlas. revelan que la descodificación sigue una palabra lo ejecuta una red espesiéndoles muy trabajosa a los dis- cífica de células cerebrales. Pero Ejercitar la mirada es un buen trataléxicos compensados, que no son ni hasta hace poco los investigadores miento para corregir la dislexia. automáticos ni fluidos en la identi- no podían apoyarse en ninguna in- Un cuarto de siglo de investigaciones ha ficación de las palabras. No pocos dicación sólida del trazado de ese es- demostrado que la dislexia refleja un disléxicos nos han confesado que la quema en el seno de la compleja or- trastorno del lenguaje. No hay prueba lectura les cansa, prueba del enor- ganización funcional del cerebro. A alguna de que los ejercicios oculares lo me empeño y energía que han de de- diferencia de otras funciones, la de curen. dicar a la tarea. Una extrema lenti- la lectura no puede estudiarse en los tud a la hora de tomar decisiones de animales. Durante muchos años la La dislexia se da más entre los chicos cuño fonológico es típica del grupo localización cerebral de los procesos que entre las chicas. de disléxicos compensados que he- cognoscitivos superiores sólo pudo Es cierto que se observan más a menudo mos reunido en el marco de un nue- inferirse de los efectos que las lesio- entre los chicos los problemas lectura, pero las investigaciones indican que esa nes producían en la conducta de quienes sobrevivían a ellas. Tan in- apreciación se debe a un prejuicio, pues directo enfoque aportaba escasa luz la frecuencia del trastorno viene a ser —dice ella— han puesto de manifiesto claras a los fenómenos que nos interesaba n pareja en ambos sexos. diferencias neuronales entre las personas sin a nosotros. Necesitábamos poder y con problemas de lenguaje. Pero opina que acotar las zonas del cerebro que se La dislexia puede eliminarse por completo. el hecho de que algo tenga bases biológicas activan cuando los sujetos sanos El seguimiento anual de las facultades no significa, ni mucho menos, que carezca de leen o se empeñan en ello. fonológicas desde la etapa preescolar remedio. De ahí el alborozo con que recibihasta el final del bachillerato patentiza Junto con otros investigadores trabaja en el mos la introducción de la técnica de que el trastorno persiste en la edad desarrollo de una terapia de corte informático, formación de imágenes por resonanadulta. Aunque muchos disléxicos aprenuna suerte de videojuego con el que instruir a cia magnética funcional (RMF) en las dan a leer con precisión, siguen leyendo los niños que tengan problemas de lenguaje. Su postrimerías de los años ochenta del lentamente y no de manera automática. núcleo lo constituye un programa de procesasiglo  XX . Utilizando la misma máquimiento de las palabras que permite que los na de barrido que ha revolucionado La gente inteligente no puede ser disespecialistas alteren la amplitud y la duración la exploración clínica, la técnica RMF léxica. de los sonidos registrados. puede medir los cambios de la activi- La inteligencia no tiene nada que ver con Uno de estos programas se basa en una dad metabólica del cerebro mientras el tratamiento fonológico, como lo prueba escena circense. Un payaso pronuncia dos sílael individuo está realizando una ta- la existencia de muchísimas personas de bas de sonoridad muy afín, por ejemplo “pa” y rea mental. Constituye, pues, un me- brillante talento y disléxicas: William “ba”, alargándolas de modo que a los niños les Butler Yeats, Albert Einstein, George sea fácil captarlas. Cuando distinguen correc- dio ideal para cartografiar la respuesta del cerebro al estímulo de la Patton, John Irving, Charles Schwab, tamente entre los dos sonidos, el payaso les lectura y a otros similares. Por traNicholas Negroponte y tantos y tantos felicita; el progreso viene también representado tarse de un método que no es invasiotros. por un oso que se mueve haciendo equilibrios  vo ni emple a radioisóto pos, la RMF a lo largo de una c uerda floja. Una vez que los niños domi nan ya fonemas resulta excelente para trabajar con niños. de determinada duración —pongamos, por  Varios colegas de Yale han colabo- extraestriada, dentro del lóbulo occiejemplo, 400 milisegundos—, pueden pasar rado conmigo en el empleo de la téc- pital; el procesamiento fonológico se a otros más rápidos y reales. A los niños se nica RMF para investigar la neuro- produce dentro del giro frontal infeles hace escuchar también alargamientos de biología de la lectura desde 1994, en- rior y el acceso al significado requiepalabras enteras, frases e historietas, como, tre ellos Bennett A. Shaywitz, re la activación de áreas situadas en por ejemplo, Don Gato en su tejado . Once Kenneth R. Pugh, R. Todd Constable, los giros temporales medio y superior niños tratados con estos métodos adquirieron Robert K. Fulbright y John C. Gore. del cerebro. en un solo mes la destreza lingüística que Hemos utilizado esta técnica con más Nuestras investigaciones han resuele alcanzarse al cabo de dos años. Otro grupo de control, al que se aplicó idéntica de 200 niños y adultos, disléxicos y no  velado ya un sorprendente dimorfisterapia pero sin alargar los sonidos, no prodisléxicos. Los resultados obtenidos mo sexual en el locus de la represengresó más que la cuar ta parte. Sus progresos nos facultan para esbozar, siquiera tación fonológica de la lectura. El y resultados se exponen en http://www.sci- sea de forma provisional, la organiza- procesamiento fonológico ocupa al gilearn.com ción neuronal de la lectura de una pa- ro frontal inferior izquierdo de los vaJohn Horgan  labra impresa. La identificación de rones; en las mujeres se excita tamlas letras activa zonas de la corteza bién el giro frontal inferior derecho.

Consejas en torno a la dislexia

E

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VARON

MUJER

5. DIMORFISMO SEXUAL en los patrones de activación cerebral durante la lectura, puesto de relieve en estas imágenes obtenidas por resonancia magn ética funcional. Durante el procesamiento fonológico los varones muestran una activación unilateral, en el giro frontal inferior izquierdo. En el caso de las mujeres el procesamiento fonológico activa los giros frontales inferiores izquierdo y derecho.

Contextualizando Estas diferencias de lateralización habían sido apuntadas por estudios del comportamiento, pero hasta ahol modelo fonológico sintetiza exacra nunca se habían demostrado de tamente lo que nosotros entenforma tajante. Nuestros datos sumi- demos por dislexia: una deficiencia nistran la primera prueba concreta enquistada, que a menudo está rodeadel dimorfismo sexual en la organi- da de vigorosas facultades de razonazación cerebral de una función cog- miento, de resolución de problemas, noscitiva. El hecho de que el procesa- de formación de conceptos, de razonamiento fonológico tienda a tener re- miento crítico y de dominio del vocapresentación bilateral en el cerebro bulario. Los disléxicos compensados, femenino explica muchas observacio- como Gregory, pueden usar el “enornes que provocaban desconcierto: por me tapiz” circundante de las teorías, qué es menor entre las mujeres que los modelos y las ideas para ayudarentre los hombres la probabilidad de les a recordar los detalles concretos. sufrir importantes menguas de las fa- Pero la verdad es que, cuando los decultades lingüísticas tras una lesión talles no están unificados por ideas que afecte al lado izquierdo del cere- asociadas o por marcos teóricos bro y por qué las mujeres tienden a —cuando, por ejemplo, Gregory ha de compensar la dislexia con mayor fre- aprender de memoria largas listas de cuencia que los hombres. nombres poco corrientes—, los disConsagrados a descifrar el fenóme- léxicos se hallan en franca desventano de la dislexia, nos parece suma-  ja. Aunque Gregory consiga memorimente interesante la identificación zarlas, le costará mucho pronunciar de las áreas cerebrales que, al leer, los nombres cuando se le pida, como se dedican al procesamiento fonoló- tiene que hacerlo cuando le pregunte gico. Supone ello contar con una po- el médico residente en la ronda de visible “firma” neurobiológica de la lec- sitas a los enfermos del hospital. El tura. El aislamiento de tal firma trae modelo fonológico predice, y la expeconsigo la promesa de un diagnósti- rimentación ha demostrado, que la co más preciso de la dislexia. Es po- memorización rutinaria o “de carretisible, por ejemplo, que la neurofirma lla” y la rápida evocación o recuerdo del procesamiento fonológico propor- de las palabras se les hacen especialcione la medida más sensible del mente difíciles a los disléxicos. trastorno. El descubrimiento de una  Aunque la persona conozca la inforfirma biológica del acto de leer ofre- mación, si necesita recordarla con race además una oportunidad sin pre- pidez y presentarla oralmente, mucedentes para evaluar los efectos de chas veces evocará fonemas afines y las intervenciones en los sistemas ordenará incorrectamente los recupeneuroanatómicos que ejecutan el pro- rados. Esta es la razón de que los disceso de lectura. léxicos suelan salpicar su elocución

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con muchos ‘mmm’, ‘eeeh’ y otros titubeos. Cuando no se le apremia a que responda enseguida, el disléxico puede disertar muy bien. Mientras que las personas normales pueden descodificar automáticamente las palabras al leer, los disléxicos necesitan a menudo recurrir a la ayuda del co ntexto para identificarlas. Esta forma de proceder les obliga a ir más lentos, por lo que necesitan disponer de tiempo adicional en los exámenes para que puedan demostrar lo que realmente saben. Las denominadas “pruebas ob jetivas”, en las que se ha de elegir una de entre las varias respuestas que se proponen, penalizan a los disléxicos tanto por la falta de suficiente contexto como por la presentación de las preguntas. Pero nuestra experiencia indica que muchos disléxicos compensados gozan de claras ventajas sobre los no disléxicos en sus facultades de raciocinio y de conceptualización y que la deficiencia fonológica enmascara lo que suelen ser excelentes capacidades de comprensión. Algunas escuelas y universidades reconocen ya la natural limitación de la dislexia y valoran el rendimiento de los estudiantes disléxicos mediante trabajos escritos y preparadas disertaciones orales, mejor que con exámenes memorísticos y pruebas “objetivas”. Así como los in vestigadores han empezado a penetrar en los sustratos neuronales de la dislexia, los educadores comienzan a reconocer sus implicaciones prácticas. Un siglo después de que W. Pringle Morgan describiera la dislexia que afectaba a Percy F. puede que la sociedad comience a entender sus peculiaridades.

BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA EVIDENCE

THAT

SENT THE

DYSLEXIA MAY REPRE-

LOWER TAIL

D ISTRIBUTION

OF

OF A

NORMAL

READING A BILITY .

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THE FUNCTIONAL  OR-

GANIZATION OF THE BRAIN FOR LANGUA-

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TEMAS 22

Enfermedad de Alzheimer

Richard J. Wurtman

 Afecta a centenares de miles de personas  anualmente, causándoles la demencia  y una muerte lenta. Se ignoran su origen  y la forma de detener su curso

C

ientos de miles de ciudadanos comienzan cada año a perder su capacidad para recordar si han apagado la estufa o si han ce rrado la puerta de casa. Se les hace difícil nombrar los objetos habituales, encontrar la palabra adecuada o hallar el saldo del talonario de cheques. Su aspecto es saludable y no presentan signos de deficiencias neurológicas aparentes ni de depresión grave. Tampoco han sufrido accidente vascular cerebral y no padecen tumor cerebral ni cualquier otra dolencia que pueda originar tales síntomas. Pero se hallan muy enfermos. Entre tres y diez años más tarde estarán gravemente enajenados, es decir, privados de su razón. Serán incapaces de hablar, de pensar y de cuidar de sí mismos. Terminarán falleciendo de alguna de las complicaciones que afectan a los enfermos encamados. La mayoría de esas personas son ancianos, pero sus síntomas no son el resultado del propio envejecimiento. Padecen la enfermedad de Alzheimer. El diagnóstico no es más que hipotético mientras vive el paciente, pues no se ha logrado establecer un patrón propio de anomalías del comportamiento ni se conocen análisis de laboratorio satisfactorios, aparte de una biopsia del cerebro. Pero en la autopsia aparecen lesiones cerebrales muy características. Se advierte una pérdida de neuronas (células nerviosas), especialmente en las regiones esenciales para la memoria, el conocimiento y los procesos del razonamiento. Se observa una acumulación de filamentos helicoidales (ovillos o madejas neurofibrilares) y de otras estructuras anormales en el interior de las neuronas. Se distinguen también agregados amorfos de proteínas (amiloides) adyacent es y en las paredes de los vasos sanguíneos, así como focos diseminados de restos

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celulares y amiloides llamados placas ricanos y que por lo menos 100.000 neuríticas. (Estas lesiones pueden en- mueren de esa enfermedad cada año. contrarse también en el cerebro de an- No se conoce su causa, cómo aparecen cianos no demenciados, pero en su ca- sus lesiones características ni cómo so no aparecen todas a la vez ni son tratarla. tan abundantes.) Todo ello, acompa¿Qué camino va de la mera desñado de una pérdida significativa de cripción de la enfermedad a su desneuronas en algunas zonas más pri- entrañamiento y a la determinación mitivas de la base del cerebro, con la de la terapéutica a seguir? Una maconsiguiente reducción de la cantidad nera de entrar en la cuestión es prode neurotransmisores (mensajeros poner modelos teóricos basados en químicos), especialmente de acetilco- los síntomas, en los datos patológilina, que se liberan de las terminales cos y en los procesos que podrían oride estas neuronas en los centros ce- ginarlos. Se someten luego a pruerebrales superiores. ba todos los modelos, e liminándolos ¿A qué se debe que una enfermedad o redefiniéndolos hasta quedar estan devastadora haya llamado tan po- tablecida su validez, habitualmenco la atención de los médicos y que no te por su capacidad para predecir un se reconociera su presencia? Una en- tratamiento eficaz. Seis modelos se fermedad es para la medicina una en- barajan hoy en la investigación sotidad clínica y patológica: un conjun- bre la enfermedad de Alzheimer. to característico, y habitualmente pro-  Arrancan de un núme ro idéntico de gresivo, de cambios del aspecto y de hipótesis que pretenden explicar la la función del organismo del enfermo, pérdida de las neuronas. así como de la estructura microscópiUna de las hipótesis parte de la o bca o macroscópica de los tejidos y ór- servación de que la presencia del neuganos afectados. Fue el neurólogo ale- rotransmisor acetilcolina parece memán Alois Alzheimer quien identificó nor en el cerebro de los afectados, en 1907 esta enfermedad como una apuntando explicaciones de la pérdientidad clínica y patológica específi- da selectiva de las neuronas de cuca que parecía afectar a algunas per- yas terminales se libera la acetilcosonas de 40 a 60 años de edad. lina. Las otras hipótesis son más geLa enfermedad llamada de Alzhei- nerales. Proponen que la muerte de mer se consideró durante mucho tiem- las neuronas se debe a diversas caupo una demencia específicamente pre- sas, a saber: 1) la presencia de genes senil; los ancianos que tenían sus sín- defectuosos; 2) una acumulación tomas se decía que padecían de anormal de proteínas; 3) un agente “senilidad” o de “endurecimiento de infeccioso; 4) un tóxico ambiental; y las arterias”. Posteriormente se ha 5) un metabolismo energético y un comprobado que el cerebro de la ma- riego sanguíneo inadecuados. Cada yoría de los ancianos con demencia modelo se apoya en datos de la expemuestra, al examinarlos en la autop- riencia o de la investigación y todos sia, todas las lesiones características parecen contradecirse con conde la enfermedad de Alzheimer. Es traejemplos; los consideraremos tomás, la abundancia de tales lesiones dos, dejando para el último lugar el está correlacionada con el grado de de la acetilcolina, que ha despertado deterioro mental. Se estima que la en- el mayor interés y en el que se apofermedad de Alzheimer afecta de uno yan la mayoría de los esfuerzos teray medio a dos millones de norteame- péuticos.

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Modelo genético

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a incidencia de la enfermedad de  Alzheimer es llamativamente ele vada en algunas familias. Este hecho, por sí solo, ya constituye una prueba sólida en favor de la intervención de

algún factor hereditario, por lo menos en algunas formas de la enfermedad. ¿Se trata de uno o de más genes defectuosos? ¿Acaso alguna peculiaridad de la dotación genética convierte al sujeto en vulnerable ante cierto factor ambiental?

Toda enfermedad genética típica nace de un error congénito del metabolismo: una anomalía del material genético, el ADN, entorpece la capacidad de las células para producir determinada proteína. Si esa proteína es una enzima, suele identificarse el defecto advirtiendo que la sustancia cuya conversión cataliza habitualmente la enzima se encuentra en exceso (por no haberse dado la conversión) y el producto habitual de la reacción se presenta en una proporción correspondientemente disminuida. La enfermedad genética también se manifiesta a veces como una anormalidad cromosómica; es el caso del síndrome de Down, o mongolismo. Si el defecto enzimático es grave, las anomalías clínicas y metabólicas suelen manifestarse ya desde el nacimiento. Pero se conocen algunas enfermedades de origen genético que “cursan en silencio” durante los primeros decenios de la vida. Así la enfermedad de Huntington, que se manifiesta en forma de movimientos anormales, demencia progresiva y pérdida de ciertos grupos de neuronas cerebrales, se expresa clínicamente cumplidos ya los 40 años. ¿Cómo puede un error genético, presente, por definición, desde el momento de la concepción, persistir sin revelarse hasta después de tanto tiempo? Quizá se deba a que el envejecimiento compromete aún más a algunos sistemas fisiológicos de por sí genéticamente peor dotados, como el inmunológico. O tal vez empeore un déficit anterior en la producción de alguna proteína esencial (por ejemplo un factor de crecimiento que sustente las

1. EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL disminuye en la enfermedad de Alzheimer, como se aprecia al comparar las imágenes de un cerebro normal (arriba) y el de un paciente con ese mal (abajo). Las imágenes, coloreadas artificialmente, muestran una sección horizontal del cerebro en el nivel de los ojos. Las zonas amarillas y rojas son las de mayor circulación de sangre. En el córtex temporoparietal (izquierda), una región implicadaenlas funcionescerebralessuperiores, el flujo sanguíneo aparece marcadamente reducido en el paciente con enfermedad de Alzheimer. Las imágenes las obtuvieron B. Leonard Holman y Thomas C. Hill aplicando la técnica denominada tomografía de emisión de fotones, en la que se inyecta intravenosamente una molécula marcada con un isótopo radiactivo de yodo. El yodo emite fotones de radiación gamma, que se detectan mediante sondas colocadas alrededor de la cabeza del enfermo; las señales las procesa un ordenador, que reproduce la imagen.

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neuronas colinérgicas). En ambos casos debería poder identificarse una proteína genéticamente deficitaria en el cerebro de miembros de las familias en las que abunda la enfermedad y habría que comprobar que el defecto empeora con la edad. Se han identificado familias en las que 10 o más miembros, de cuatro o cinco generaciones distintas, han desarrollado una demencia del tipo de  Alzheimer. En tales casos parece ad vertirse la transmisión de un gen aberrante en forma de rasgo autosómico dominante: un gen que afecta a ambos sexos por igual y que basta heredarlo de uno de los progenitores para que su efecto se ejerza de forma absoluta. Los estudios en gran escala de los árboles genealógicos pueden identificar un componente genético incluso en familias en las que la enfermedad parece ser sólo esporádica. Leonard L. Heston recogió información de los padres, descendientes y parientes en segundo grado de 125 enfermos de distintas familias que fallecieron

en hospitales o asilos de Minnesota néticos en los casos que clasificaron entre 1952 y 1972 y que mostraron en como moderados o graves. El análila autopsia datos adecuados para el sis de sus datos les llevó a concluir diagnóstico de enfermedad de Alzhe- que había dos formas distintas de enimer. Ochenta y siete de los parien- fermedad de Alzheimer: una relatites habían desarrollado una demen-  vamente moderada y no familiar, que cia ya en 1981; en todos los casos so- afecta a personas muy ancianas, y metidos a autopsia, la demencia se otra variante, transmitida genéticadiagnosticó como enfermedad de Al- mente, que es responsable de unas zheimer. tres cuartas partes de todos los caEs de notar que todos esos casos se sos. Calcularon que el riesgo de deencontraron entre los parientes de 51 sarrollar la enfermedad hacia la edad de los 125 sujetos originales, se ñal de de 80 años de quien tenga un progeque alrededor del 40 por ciento de los nitor o un hermano afectado se cifra enfermos originales padecían una en- en torno al 17 por ciento. fermedad familiar. Quizá portaran  Además de en estas pruebas epideun gen causante de una variante de miológicas, el modelo genético se apola enfermedad o quizá la enfermedad ya en este otro hecho: casi todas las de Alzheimer esté gobernada por va- personas con síndrome de Down, trasrios genes. De ser así, quizás un gen torno genético bien estudiado, presentransportado por los 51 enfermos in- tan la enfermedad de Alzheimer hacrementase la posibilidad de que se cia la edad de 40 años. Se le objeta, expresaran otro u otros genes amplia- empero, al modelo, que nadie ha idenmente difundidos y responsables de tificado hasta ahora ninguna proteíuna variante no familiar. J. C. S. na de función anormal, ni cromosoma Breitner y Marshal F. Folstein exa- anormal alguno, en la enfermedad de minaron el papel de los factores ge-  Alzheimer.

2. ESTRUCTURAS PROTEICAS ANORMALES observadas en la autopsia y que establecen claramente el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer. Dos de esos signos neuropatológicos, una placa neurítica (o placa senil) y los ovillos neurofibrilares, se distinguen en la microfotografía tomada por Daniel P. Perl. Se trata de una tinción argéntica del hipocampo ampliada unas 200 veces. La estructura circular grande situada abajo, a la

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izquierda, es una placa neurítica: una agrupación de fibras nerviosas degeneradas, entremezcladas con agregados de las proteínas anormales denominados, en su conjunto, amiloide. Las estructuras oscuras, dispersas y triangulares son neuronas cuyo citoplasma está lleno de ovillos neurofibrilares, compuestos de bandas de fibrillas amiloide s. Estos rasgos se dan también con menor abundancia en ancianos no demenciados.

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3. FIBRILLAS AMILOIDES de los ovillos neurofibrilares. Aparecen como estructuras brillantes, amarillo-verdosas, en forma de llama, en esta microfotografía con luz polarizada de Dennis J. Selkoe. Para obtenerla fraccionó el tejido cerebral por centrifugación en gradiente de densidades. La fracción más rica en ovillos se tiñó con el colorante rojo congo. El amiloide es birrefringente: refleja la luz polarizada principalmente en la longitud de onda amarillo-verdosa.

4. AMILOIDE CEREBROVASCULAR. Constituye el tercer signo principal de la enfermedad de Alzheimer. En la microfotografía con luz polarizada de los vasos sanguíneos teñidos con rojo congo obtenida por George G. Glenner, de la facultad de medicina de la Universidad de California, se observan los depósitos de fibras amiloides birrefringentes en las paredes vasculares. El aumento es de 200 diámetros.

Modelo de la proteína anormal

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ea lo que fuere, la enfermedad de  Alzheimer está claramente asociada con proteínas de estructura anormal. Sus tres signos patológicos principales son los ovillos neurofibrilares del interior de las neuronas, el amiloide que rodea e invade los vasos sanguíneos del cerebro y las placas ri-

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cas en amiloide que reemplazan las terminales nerviosas degeneradas. Cada uno de esos signos refleja una desacostumbrada acumulación de proteínas en el cerebro. ¿Constituyen los ovillos neurofibrilares y el amiloide meras acumulaciones inusuales de proteínas normales? ¿O, por el contrario, esas proteínas son cualitativamente anormales y sus secuencias de aminoácidos (las subunidades de las

proteínas) difieren de las que se encuentran en las proteínas normales del cerebro? Si las proteínas son anormales, ¿qué cabe deducir de su origen? ¿Está dirigida su síntesis por un gen anormal? ¿Se hallan codificados los precursores de las proteínas por genes normales y sufren luego modificaciones anormales, quizá por acción de una enzima defectuosa o inadecuadamente activada (tal vez por una toxina ambiental)? La pérdida de neuronas provocada por las proteínas ¿se debe a que resulten tóxicas para ellas o a que las compriman? ¿Podrían actuar esas proteínas como agentes infecciosos que provocaran la enfermedad? Las acumulaciones de proteínas ¿no están relacionadas acaso con el proceso que destruye las neuronas, sea éste cual fuere? ¿Se limita su presencia a indicar que se ha producido la destrucción? Sólo de algunas preguntas comienza a atisbarse la respuesta, gracias, en parte, a estudios minuciosos de las propias proteínas. Los haces de proteínas fibrilares conocidos como ovillos neurofibrilares se encuentran en los cuerpos de las neuronas del hipocampo y del córtex cerebral. Abundan particularmente en las neuronas del tronco cerebral que liberan neurotransmisores (sobre todo acetilcolina) y cuyo número decrece, según se ha visto, en la enfermedad de Alzheimer. Como señaló Alzheimer en 1907, los ovillos absorben las tinciones de plata; ello permite observarlos al microscopio óptico, al principio como bandas oscuras del citoplasma y más tarde como grandes masas fibrosas que distorsionan el cuerpo celular. Se resisten a la rotura enzimática o química y son insolubles en agua, por lo que sobreviven en el tejido cerebral mucho después de que las neuronas donde se formaron hayan muerto. La microscopía electrónica revela que la mayoría de las fibras que se distinguen en la microfotografía de un ovillo son, en realidad, dos filamentos enrollados en hélice; se les llama filamentos helicoidales dobles, o PHF (por  pairad helical filaments ). Las neuronas normales poseen tres tipos de proteínas fibrilares con un papel estructural y de transporte en las células: microtúbulos, microfilamentos y neurofilamentos (también llamados filamentos intermedios). Los estudios de Dennis J. Selkoe y de William W. Schlaepfer indican que los PHF pudieran ser neurofilamentos alterados. La composición en aminoácidos de los neurofilamentos purificados es similar en muchos aspectos a

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la de los PHF; los anticuerpos mono- de la pared de los vasos sanguíneos pués el amiloide se acumulaba en un clonales que se unen a las proteínas cerebrales. El amiloide lesiona a su núcleo central, rodeado por los axode los neurofilamentos también se fi-  vez los vasos, lo que provoca la llega- nes degenerados, macrófagos (células  jan sobre algunas proteína s de los da al tejido cerebral de otras proteí- “carroñeras”) y más glía. Finalmente PHF; pudiera deberse al hecho de que nas de la sangre; éstas resultarían los restos celulares desaparecían y dehasta ahora no se haya logrado puri- tóxicas para las neuronas y activarían  jaban depósitos sueltos de amiloide. ficar las muestras de PHF más que una enzima que transforma los neu Además de acumular esos tres tiparcialmente el que no se los conside- rofilamentos en filamentos helicoida- pos de proteínas anormales, el cerere idénticos. les dobles, que lesionan más aún a las bro de los pacientes con enfermedad El término amiloide, esto es, simi- neuronas. Las neuronas dañadas, con de Alzheimer parece que sintetiza, en lar al almidón, se aplica a la acumu- sus ovillos neurofibrilares, termina- términos generales, menos proteínas. lación patológica de unas masas en rían por englobarse en placas neurí- Charles A. Marotta y sus colegas soslas que abundan las proteínas en el ticas. pechaban que la razón estriba en que interior de los tejidos, que destacan Las placas neuríticas (o seniles) son el cerebro presenta un déficit de ARN sobre todo por sus propiedades tinto- el tercer miembro de la tríada cuya (el ácido nucleico que media la trariales: cuando el amiloide se tiñe con presencia denuncia la enfermedad de ducción del ADN en la síntesis de proel colorante rojo congo y se observa  Alzheimer. Suelen ser más abundan- teínas), debido a que una enzima que con luz polarizada, emite una lumi- tes en el córtex cerebral, en el hipo- degrada el ARN está mal regulada. nosidad amarillo-verdosa. Algo de campo y en la amígdala, un núcleo de amiloide se encuentra en el cerebro células próximo al hipocampo que pade muchas personas ancianas y en rece resultar particularmente afectaModelo del agente infeccioso otros órganos, como hígado y riñones, do por la enfermedad. El número de de quienes sufren ciertas enfermeda- placas tiende a mostrar una estrecha des crónicas. Pero el hallazgo de abun- relación con la gravedad de la demenos pacientes de la enfermedad de dante amiloide en el cerebro es casi cia. Las placas de esas zonas se loca Alzheimer suelen ofrecer un asdiagnóstico de enfermedad de Alzhe- lizan en las capas que contienen los pecto saludable, sin los habituales sigimer. Aparece entonces en las dos for- axones y los terminales de las neuro- nos de infección cerebral (fiebre o premas mencionadas antes: como depó- nas, no donde se encuentran los cuer- sencia de leucocitos y proteínas en el sitos allegados en el interio r de los va- pos celulares. Henryk M. Wisniews- líquido cefalorraquídeo). ¿Por qué, sos sanguíneos o adyacentes a los ki y Robert D. Terry observaron que, pues, considerar la posibilidad de un mismos y como un componente de las conforme maduraban, las placas su- origen infeccioso? Por dos razones: el placas neuríticas. (Las proteínas anor- frían un cambio ordenado de su as- prurito lumbar y la enfermedad de males del ovillo neurofibrilar también pecto. Al principio eran masas esféri- Creutzfeldt-Jakob. La primera es una pueden mostrar las propiedades tin- cas, con diámetros comprendidos en- enfermedad cerebral de cabras y ovetoriales del amiloide.) Aparentemen- tre 50 y 200 micrometros (milésimas  jas, que prog resa lentamente y es te la naturaleza de la proteína del de milímetro), formadas de termina- inexorablemente fatal. La segunda es amiloide puede variar de acuerdo con les nerviosas degeneradas, amiloide una enfermedad del cerebro bastanel precursor suyo que se halle presen- y el tipo de células gliales (las células te rara (se descubre un caso nuevo cate en un estadio particular de la en- de soporte del cerebro) que acompa- da año por millón de habitantes), que fermedad. ña a las reacciones inflamatorias. Des- afecta habitualmente a las personas El amiloide cerebrovascular es el dato más común de la enfermedad de  Alzheimer. George G. Glenner examinó una serie de 350 cerebros con enfermedad de Alzheimer y encontró depósitos amiloides en el 92 por ciento de ellos. El amiloide suele comenzar reuniéndose en la capa muscular media de los vasos sanguíneos del cerebro y progresa hacia fuera; a veces reemplaza completamente la pared del vaso, debilitándola y provocando hemorragias. Este proceso explica las hemorragias cerebrovasculares que se registran a veces en los estadios avanzados de la enfermedad de Alzheimer y que hacen difícil decidir si el enfermo sufre ese mal o la demencia se debe a múltiples accidentes  vasculares cerebrales de pequeña entidad. Glenner expuso una teoría de la patogenia de la enfermedad de Alzheimer basada en el amiloide cerebro5. LOS OVILLOS NEUROFIBRILARES contenidos en las neuronas se resuelven en  vascular, según la cual ciertas proteí- fibras en esta microfotografía electrónica de Selkoe. Se trata de una sección ultranas “amiloidogenéticas” de la sangre fina de una neurona cortical aislada del cerebro de un enfermo, que el microscopio del enfermo podrían convertirse en de transmisión ha ampliado unas 10.000 veces. Las fibras atraviesan el citoplasma amiloides por acción de una enzima alrededor de un agregado de granos lipídicos pigmentados llamados lipofucsina.

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feccioso de las tres enfermedades. Las estructuras no se presentan en la enfermedad de Alzheimer, pero comparten algunas propiedades inmunológicas con las fibras amiloides y los ovillos neurofibrilares. Si la enfermedad de Alzheimer estuviese causada por un agente infeccioso, debería ser transmisible, pero los intentos de contagiarla a animales de experimentación han sido infructuosos. Quizá la infección por el agente de esta enfermedad (si lo hay) requiera una dotación genética especial, un trastorno inmunológico asociado o la exposición previa a un tóxico ambiental.

Modelo tóxico

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6. FILAMENTOS HELICOIDALES DOBLES. Se identifican al someter un ovillo neurofibrilar a una ampliación superior (de hasta unos 110.000 diámetros en esta microfotografía electrónica, obra también de Selkoe). Se aprecia aquí que cada fibra está compuesta de dos filamentos, enrollados en hélice.

de entre 55 y 75 años; produce una demencia progresiva, trastorn os de la postura, de la visión y de la regulación de los movimientos; los pacientes mueren un año después del comienzo de la enfermedad. Hace ya algún tiempo que se demostró que ambas enfermedades podían transmitirse a los animales por inyección en el cerebro de extractos de tejido infectado, señal de que quizá las provocase algún agente infeccioso, presumiblemente un virus; el agente causal podría aislarse del cerebro y de otros tejidos. Pero en ningún caso se han obtenido pruebas de inflamación del cerebro ni de trastorno funcional de cualquier otro órgano. El período de incubación de ambas enfermedades (el que transcurre entre la exposición al agente infeccioso y la primera aparición de signos clínicos) es muy prolongado (aproximadamente una cuarta parte de la vida normal de los animales afectados). En ambos casos se supuso que el presunto agente infeccioso era un virus no habitual, “lento”. Se considera ahora que los agentes que causan el prurito lumbar y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob pudieran no ser virus, sino un tipo de agente más raro, llamado prión: una partícula proteica que Stanley B. Prusiner aisló del cerebro de una oveja con prurito lumbar [véase “Priones”, por Stanley B. Prusiner; INVESTIGACIÓN Y CIENCIA , diciembre de 1984.] A diferencia

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de cualquier otro agente infeccioso conocido, los priones no parecen contener ADN ni ARN. Patricia A. Merz y R. A. Summerville observaron que las preparaciones muy purificadas del agente del prurito lumbar portaban múltiples estructuras con forma de bastoncillo, proponiendo que pudieran ser el propio agente infeccioso. Prusiner sostiene que los bastoncillos son agregados de priones. Cuando los bastoncillos se tiñen con rojo congo, se parecen mucho al amiloide que muestran los cerebros de las ovejas con prurito lumbar y los de algunas personas con la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Prusiner propone que tal amiloide sería en realidad un agregado de bastoncillos de priones; el amiloide de la enfermedad de Alzheimer sería, según él, una colección de priones, de modo que éstos constituirían también los agentes de esa enfermedad. D. Carleton Gajdusek y sus colaboradores observaron una estructura anormal de filamentos enrollados en los cerebros de animales con prurito lumbar y de personas con la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob o con kuru. (El kuru es una enfermedad neurológica que afecta a algunas tribus de Nueva Guinea. Precisamente por demostrar la transmisibilidad del kuru y de la de Creutzfeldt-Jakob, Gajdusek recibió el premio Nobel en 1976.) Proponen esos autores que tal estructura filamentosa sería el agente in-

ostienen algunos investigadores que hay indicios de que las sales de aluminio contribuyan al desarrollo de la enfermedad de Alzheimer. Tales sales están presentes en el agua potable, se añaden a algunos alimentos y medicinas (quesos fermentados, antiácidos y aspirinas tamponadas, por ejemplo) y pueden liberarlas los utensilios y los botes de aluminio. Daniel P. Perl ha observado que el aluminio se acumula preferentemente en las neuronas humanas portadoras de ovillos neurofibrilares. Igor H. Klatzo y Wisniewski han comprobado que la inyección de sales de aluminio a conejos y gatos (pero no a ratones, ratas o monos) producía ovillos neurofibrilares. Los ovillos aparecían cuando la concentración de aluminio cerebral alcanzaba el nivel que se observa en la enfermedad de Alzheimer, según estableció Donald C. Mclaughlin. De acuerdo con Allen Alfrey, la demencia irreversible que se observa en algunas personas que han sufrido diálisis renales repetidas con soluciones dialíticas ricas en aluminio se asocia con niveles altos de ese metal en el cerebro. Se sabe que el aluminio inhibe algunas enzimas cerebrales y que sus sales impiden el transporte de ciertas proteínas (incluidos los precursores de los neurofilamentos) desde el cuerpo celular de las neuronas hacia el botón terminal del axón. Ga jdusek ha compro bado que una demencia observada entre los nativos de ciertas etnias de Guam va asociada a elevados niveles cerebrales de aluminio; la falta de suficiente calcio en su agua potable parece incrementar la absorción del metal. Las pruebas que implican al aluminio son discutibles. Su asociación con los ovillos neurofibrilares pudiera no

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significar más que los ovillos, una vez formados, tengan afinidad por él. Al contrario que en la enfermedad de Alzheimer, en la que los ovillos neurofibrilares están formados por filamentos helicoidales dobles, los que se producen experimentalmente por aluminio en conejos y gatos los forman filamentos simples y aparecen en zonas no afectadas habitualmente por la enfermedad de Alzheimer. Algunos de los signos y síntomas de la demencia asociada a diálisis no se dan en la enfermedad de Alzheimer. Aunque el aluminio no pueda, por sí mismo, provocar quizá los indicadores clínicos y patológicos de la e nfermedad, su presencia contribuiría al desarrollo del mal en personas expuestas a otro factor causal.

Modelo del flujo sanguíneo

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o deja de resultar irónico que pueda considerarse el riego sanguíneo entre los factores causales de la enfermedad de Alzheimer, pues, hasta no hace mucho, la mayoría de las demencias del adulto se achacaban a una “mala circulación” o a “endurecimiento de las arterias”. Se comprobó luego que tales demencias no se relacionan habitualmente con aterosclerosis o con pequeños ictus, sino con la deficiencia de acetilcolina y con los ovillos, las placas y el amiloide cerebrovascular de la enfermedad de Alzheimer. Pero parece ahora comprobado que la enfermedad también está cuando menos asociada con una reducción profunda de la cantidad de sangre aportada al cerebro, de la cantidad de oxígeno y de glucosa extraídos de ella y de la energía generada por ambos. Tales observaciones proceden en su mayor parte de los estudios del metabolismo cerebral llevados a cabo con las modernas técnicas no invasivas de obtención de imágenes. En la tomografía de emisión de positrones (TEP), por ejemplo, se trata cierta sustancia química para que emita positrones; tras ser administrada al enfermo, se determina su distribución en el cerebro mediante análisis por ordenador de los datos obtenidos tras una serie de barridos de detección de positrones. Richard S. J. Frackowiak y J. M. Gibbs han observado que el flujo sanguíneo del cerebro de las personas normales desciende en un 23 por ciento aproximadamente ent re los 33 y los 61 años de edad; el cerebro compensa esa carencia extrayendo más oxígeno de la sangre. En la enfermedad

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de Alzheimer se produce un descenso Sin duda cabe esperar que el descenaún mayor de la circulación cerebral, so del número de células que consupero sin un aumento compensatorio men oxígeno y glucosa rebaje la dede la extracción de oxígeno; tanto el manda cerebral de sangre. Pero la reflujo sanguíneo como el consumo de ducción del flujo sanguíneo que se ha oxígeno decaen hasta niveles de apro- observado parece ser, a menudo, maximadamente el 30 por ciento por de- yor de lo que podría explica r la pérdibajo de los de los ancianos no demen- da de tejido cerebral. ciados. Esos niveles descienden más ¿Cómo llega a producirse el trastoraún conforme la situación clínica se no del flujo sanguíneo cerebral que se deteriora. Los mayores descensos se detecta en la enfermedad de Alzheidetectan en los lóbulos frontales y pa- mer? Arnold B. Scheibel ha observarietales del córtex cerebral, que tam- do que las pequeñas neuronas que bién tienden a mostrar las lesiones controlan la dilatación y la contracanatomopatológicas más graves. ción de las arterias del cerebro tienSe aprecia una disminución para- den a desaparecer con el envejecimienlela de la tasa de consumo de glucosa to normal y son particularmente esen el cerebro, que es su mayor fuen- casas en el cerebro de los enfermos te de energía. D. Frank Benson ha demenciados. Mis colegas del Institucomprobado descensos del consumo to Técnico de Massachusetts y yo desde glucosa del 30 al 50 por ciento en cubrimos que la liberación del neurolas cuatro regiones corticales y en otra transmisor dopamina regulaba el flusubcortical que ha logrado represen-  jo de la sangre hacia una región rica tar. En el caso de los enfermos cuya en dopamina del cerebro de la rata; demencia era consecuencia de múlti- otros investigadores han hallado que ples ictus de poco alcance, la deficien- los vasos sanguíneos tienen receptocia del consumo de glucosa tendía a res específicos para otros muchos restringirse a las regiones afectadas transmisores, lo que induce a pensar por los ictus. John P. Blass ha obser- que su liberación pudiera afectar al  vado una deficiencia de fosfofructo- flujo sanguíneo cerebral regional. Quiquinasa, una enzima necesaria para zá la pérdida de los nervios que lo rela conversión de la glucosa en produc- gulan impida la llegada de suficiente tos intermedios de mucha energía, en sangre a las neuronas. las muestras de cerebros y en los cultivos celulares de piel de los pacienModelo de la acetilcolina tes con enfermedad de Alzheimer. ¿Constituye la reducción de la caos grupos dirigidos por Peter pacidad del cerebro para obtener enerDavies y por David Bowen hiciegía química una causa de la enfermedad que daña a las neuronas o es más ron público en 1976 el hall azgo de la bien una consecuencia de la misma? primera anomalía bioquímica clara

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7. CONCENTRACION DE ALUMINIO en una neurona del cerebro de un paciente con la enfermedad de Alzheimer. Se deduce a partir de esta microfotografía tomada por Perl. La muestra se tiñó con plata, que se acumula en el ovillo neurofibrilar que llena el citoplasma de la célula. La imagen de la f igura se obtuvo en dos tiempos: primero por la radiación secundaria de electrones que emitió la muestra al pasar un haz de electrones sobre ella; después, al proyectarse de nuevo el haz por la célula (línea blanca) y recoger los rayos X emitidos en la longitud de onda característica del aluminio (curva blanca); aparece un pico sobre el núcleo. Algunos autores atribuyen efectos tóxicos a esa elevada concentración de aluminio.

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8. TERMINALES COLINERGICAS, que sintetizan el neurotransmisor acetilcolina y que, por tanto, contienen la enzima colinoacetiltransferasa (CAT), identificadas en la microfotografía tomada por Mark-Marsel Mesulam. Para destacar esas células se trató una sección del núcleo basal del cerebro de un mono rhesus con un anticuerpo monoclonal que se fija sólo a la CAT. Se sometió la enzima peroxidasa de rábano, previamente unida al anticuerpo, a una reacción cuyo producto tiñó las células colinérgicas. CAT sintetiza acetilcolina a partir de colina y acetil coenzima A.

asociada con la enfermedad de Alzheimer. Encontraron en el hipocampo y en el córtex cerebral de los enfermos que la enzima colinoacetiltransferasa (CAT) presentaba niveles hasta un 90 por ciento inferiores al normal. Esa enzima cataliza la síntesis de acetilcolina a partir de sus precursores, colina y acetil coenzima  A. La pérdida de la actividad de la CAT refleja la pérdida de las terminales nerviosas colinérgicas que liberan acetilcolina en ambas zonas del cerebro. Marek-Marsel Mesulam y Joseph T. Coyle han encontrado que las terminales que faltan son las que proceden de neuronas cuyos cuerpos celulares están muy lejos, en la porción basal del cerebro anterio r, el septum . Esta grave anomalía bioquímica identificada por Davis y Bowen ha sido confirmada repetidamente por otros investigadores; para muchos de nosotros constituye la pista que con mayor probabilidad apunta hacia la causa de la enfermedad de Alzheimer. También apunta una explicación para el síntoma cardinal de la enfermedad: la pérdida de memoria. Si los ni veles de CAT del hipocampo son b a jos, el nivel de acetilcolina (que no puede medirse en la autopsia) con to-

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da probabilidad será inferior al normal. Abundantes datos indican que las terminales colinérgicas del hipocampo tienen una gran importancia para la formación de la memoria. Por lo tanto es plausible emitir la hipótesis de que algunos de los defectos cognoscitivos de la enfermedad de Alzheimer sean el resultado directo de la reducción de la neurotransmisión dependiente de la acetilcolina. La hipótesis colinérgica apunta a un objetivo para el tratamiento: pudiera ser eficaz una sustancia que restaurase el nivel de acetilcolina, de la misma forma que la L-dopa logra corregir el defecto de neurotransmisión resultante de la pérdida de otro neurotransmisor, la dopamina, en los sujetos que padecen la enfermedad de Parkinson. Pero no ha sido fácil encontrar un agente eficaz, seguro e inofensivo que restaure completamente el nivel de acetilcolina o que imite la actividad de la acetilcolina. Un primer tipo de agente podría ser un precursor de la acetilcolina que se convirtiera en el neurotransmisor. Pero el problema es que las terminales que contienen CAT (que habrían de catalizar esa conversión) son las que escasean. Por otro lado, podría restaurarse el nivel

de acetilcolina con un producto que inhibiera la degradación de la acetilcolina; tal fármaco no sólo actuaría probablemente en el hipocampo y en el córtex cerebral, sino también en otras partes del cerebro (y en otros órganos) donde tal inhibición sería inaceptable. La misma dificultad surgiría en el caso de los agentes que remedan la acetilcolina. Para comprender el proceso que ha de seguirse en el desarrollo de un medicamento capaz de restaurar el defecto de transmisión colinérgica y que actúe sólo donde tal restauración se desea es preciso considerar el ciclo activo de las moléculas de acetilcolina. Este transmisor se sintetiza principalmente en las terminales desde las cuales se libera. El primer paso de su síntesis es la captación de la colina de la hendidura sináptica, el pequeño espacio que queda entre la terminal de una neurona presináptica (donde el transmisor se libera a la llegada de un impulso nervioso) y la superficie de la neurona postsináptica (donde el transmisor produce su efecto alterando la actividad eléctrica de la neurona receptora). Pueden introducir la colina en la terminal dos proteínas transmisoras de la membrana celular presináptica. Una de ellas la tienen todas las células, no sólo las neuronas colinérgicas, puesto que se necesita colina para la síntesis de fosfatidilcolina, lecitina, que es un ingrediente de todas las membranas celulares. La otra proteína transportadora se encuentra sólo en las terminales colinérgicas, donde su afinidad particularmente elevada para la colina permite a la terminal incorporar casi toda la colina presente en la hendidura sináptica. El siguiente paso, catalizado por la CAT, combina la colina con la acetil coenzima A para producir acetilcolina. Las terminales tienen un exceso de CAT y poca cantidad de los precursores colina y acetil coenzima A, de modo que las moléculas de la enzima no están ocupadas en su totalidad; la tasa de síntesis del neurotransmisor no está, por tanto, limitada por la cantidad de la enzima CAT, sino por el nivel de los dos precursores. Una vez sintetizadas, las moléculas de acetilcolina se almacenan en la terminal hasta la llegada de un impulso nervioso que descargue algunas a la sinapsis. Ya en la sinapsis, las moléculas de acetilcolina atraviesan la hendidura y actúan sobre un receptor de la neurona postsináptica, transmitiéndose así la señal generada por el impulso nervioso. La enzima acetilcolinesteras a las degrada en

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colina, aunque también puede influir En 1978 y 1979 se describió cierta de una forma de enfermedad de Alsobre un receptor de la membrana mejoría intelectual de unos pocos en- zheimer; en concreto, las personas presináptica generando una señal que fermos tratados durante períodos bre- que desarrollan la enfermedad a module la liberación subsiguiente de  ves (habitualmente con lecitina im- edad más avanzada tienden a sufrir acetilcolina desde la terminal presi- pura), mejora que no pudo confirmar- una forma moderada, cuyos efectos náptica. se al tratar a los pacientes durante se limitan fundamentalmente a las Cada uno de estos pasos del ciclo algunas semanas en condiciones con- neuronas colinérgicas.  vital de la molécula proporciona al troladas. Actualmente se trabaja en La reducción selectiva de la acetilneurofarmacólogo la oportunidad de  ver si un trata miento prolongado (al colina cerebral observada en la enferencontrar sustancias que imiten la menos durante un período en el que medad de Alzheimer quizá constituacción postsináptica del transmisor los pacientes de control no tratados ya la clave para comprender su patodeficitario o que incrementen la can- muestren un deterioro cuantificable) genia, los mecanismos por los que tidad del transmisor liberado desde mejora las conductas alteradas por la algún agente causal produce las allas restantes terminales colinérgicas enfermedad de Alzheimer o, cuando teraciones de la conducta y del tejido hacia la sinapsis. Valdría, por ejem- menos, retrasa el deterioro. cerebral. ¿Qué clase de proceso hace plo, una que simulara el efecto postEn un estudio a largo plazo y con- especialmente vulnerables a las neusináptico de la acetilcolina y que no trolado cuidadosamente del efecto de ronas colinérgicas de axones largos actuara así más que en las regiones un suplemento de lecitina purifica- que se proyectan desde la base del cedonde faltara transmisor. da, realizado por Raymond Levy, se rebro hacia el hipocampo y el córtex Una vía alternativa es incremen- trató a 24 pacientes con enfermedad cerebral? tar la liberación de acetilcolina. Po- de Alzheimer, observando en ocho Un mecanismo verosímil es una esdría intentarse con un producto que una mejoría persistente de la con- pecie de autocanibalismo de las membloqueara selectivamente los recep- ducta. La edad media de éstos fue de branas neuronales. Como ya se ha tores presinápticos de acetilcolina 79 años, mientras que la de los que mencionado, las neuronas colinérgien las terminales colinérgicas super- no respondieron era de 69. ¿Acaso cas son las únicas células que nece vivientes. A l faltar la señal regula- los pacientes que respondieron te- sitan colina como precursora de dos dora de esos receptores, la terminal nían lesiones cerebrales incompletas sustancias diferentes: un neurotransliberaría más acetilcolina en cada y quizá limitadas a las neuronas co- misor y un constituyente de su memdescarga. También podría hallarse linérgicas? Son varios los datos que brana celular (fosfatidilcolina). Reun fármaco que prolongara la acti- apuntan hacia la existencia de más sultarían, por tanto, particularmen vida d de la cantida d disponi ble de acetilcolina, bloqueando su enzima degradante, la acetilcolinesterasa, y ello sólo donde el transmisor escaseara. Quizás el sistema más evidente sea incrementar la síntesis de acetilcolina en las terminales supervivientes proporcionando más colina a la enzima CAT. Ocurre que la CAT responde más al incremento de colina cuando la neurona que la contiene descarga a menudo que cuando está en reposo. Las neuronas colinérgicas tienden a descargar más a menudo en las regiones donde la liberación de acetilcolina es deficitaria. Por tanto, cabe esperar que el suplemento de colina dado a un paciente ejerza un efe cto selectivo en las regiones con déficit de acetilcolina, que es precisamente donde se desea que se produzca. En mi laboratorio hemos administrado a voluntarios sanos un suplemento de colina (o lecitina, que el organismo degrada a colina). La concentración de colina en su sangre alcanzó los niveles que en las ratas son suficientes para incrementar el nivel de colina cerebral y con ello aumentar la liberación de acetilcolina por parte de las neuronas que descargan a menudo. John H. Growdon 9. PRINCIPALES VIAS COLINERGICAS implicadas en la enfermedad de Alzheimer, según un esquema basado en los trabajos de Mesulam, de Joseph T. Coyle y de sus encontró que este tratamiento incre- colegas. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan un déficit de CAT, mentaba también el nivel de colina y por tanto presumiblemente de acetilcolina, en el córtex y en el hipocampo. Las en el líquido cefalorraquídeo, lo que terminales nerviosas que en circunstancias normales contendrían la CAT pertenees señal de que la colina suplemen- cen a las neuronas colinérgicas cuyos cuerpos celulares se ubican en uno de los núcleos de la base del cerebro representados aquí de color rosa. taria ha tenido acceso al cerebro.

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Observaciones sobre la enfermedad de Alzheimer

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a enfermedad de Alzheimer plantea ya graves problemas en las sociedades de los países occidentales. Se relaciona ese hecho con el aumento progresivo de la edad media de vida, no porque la enfermedad se deba propiamente al enve jecimiento, sino porque el tiempo expone el cerebro al agente (o a los agentes) causales de la enfermedad, de la misma manera que también son más frecuentes los accidentes vasculares cerebrales y la enfermedad de Parkinson en las personas de edad avanzada. Estas tres graves enfermedades neurológicas tienen la misma gran incidencia en España que en Estados Unidos o en Europa occidental. El excelente artículo del profesor Wurtman revisa y pone el énfasis en las hipótesis sobre el posible origen de la enfermedad de Alzheimer. Se pregunta por qué razón la frecuencia y la importancia de la enfermedad no se han apreciado hasta hace poco. Cabe achacarlo a varias causas, en gran parte relacionadas con el desgraciado uso de los términos senil y presenil con que se pretendía clasificar a las demencias. Alois Alzheimer describió la degeneración neurofibrilar de las neuronas de una enferma joven, pero no prejuzgó que este hecho fuera esencial. Otros autores establecieron luego categóricamente que la enfermedad era presenil, marcando un límite de edad arbitrario en los 65 años. Las demencias por encima de esa edad las provocarían el envejecimiento y la aterosclerosis (lo que también se ha probado erróneo en la mayoría de los casos). Creció la confusión al darle otros autores al término “presenil” un contenido patogénico, no cronológico, es decir, al sostener que la enfermedad de Alzheimer respondería a un envejecimiento prematuro. Poner el apellido de senil o de presenil a una demencia carece de sentido, no aumenta la precisión del diagnóstico e induce a error, porque las mismas causas, aunque con distinta frecuencia, pueden actuar a cualquier edad. Los textos clásicos de neuropatología demostraron hace ya medio siglo la gran concordancia, con diferencias sólo cuantitativas o de matiz, entre el cuadro clínico y las lesiones propias de la enfermedad de Alzheimer a cualquier edad, desde la juvenil hasta pasados los 90 años, aunque sus enseñanzas no se asimilaran. Tal concepto unicista, clínico-patológico, de la enfermedad de Alzheimer no prejuzga que ésta sea una única enfermedad, esto es, que tenga una sola causa. De hecho, y como señala el profesor Wurtman, se aprecian suficientes diferencias epidemiológicas, de herencia, de evolución y de anomalías bioquímicas entre un grupo de pacientes y otro para sospechar la

te vulnerables a la carencia de colina. (El nivel de colina no es bajo en la sangre ni en el líquido cefalorraquídeo de los que sufren la enfermedad de Alzheimer, pero incluso así podría ser inferior a lo normal en algunas terminales colinérgicas si se hubiera reducido su capacidad para captar colina o para sintetizar lecitina, o si consumieran cantidades excesivas de colina para producir acetilcolina.) Enfrentadas a la falta de colina libre, las terminales de estas neuronas podrían degradar la fosfatilcolina de sus propias membranas para obtener la colina necesaria para producir acetilcolina. Ello alteraría la función de la membrana y, en última instancia, destruiría las terminales. También explicaría la vulnerabilidad selectiva de las neuronas colinérgicas su carencia de un factor trófico o estimulante; varios laborato-

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intervención de varios factores etiológicos, de predisposición genética, individuales o ambientales. Aun así, considerar de momento la enfermedad de Alzheimer como un proceso único, a la espera de conocer su causa o sus causas, ofrece varias ventajas, como son: reconocer que se trata de una verdadera enfermedad y no una consecuencia fatal del envejecimiento, lo que llevaría a una actitud nihilista en el campo terapéutico; apreciar en su verdadera dimensión el problema socioeconómico que plantea esta enfermedad específicamente humana (no se conoce nada similar en ningún otro ser) y sensibilizar a los médicos, al público y a las autoridades sobre la necesidad de adjudicar importantes recursos a su investigación y al cuidado de los enfermos que alcanzan la penosa situación de la incapacidad y dependencia absolutas. Un aspecto muy importante es la dificultad que entraña establecer el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer en vida de los pacientes, sin recurrir a una biopsia del cerebro que, obviamente, sólo puede practicarse en ciertos casos. No disponemos de ningún marcador biológico de la enfermedad, ni en la sangre ni en el liquido cefalorraquídeo, para sentar el diagnóstico. Ni siquiera en los inicios de la enfermedad, con los primeros síntomas de fallos de memoria, de concentración y de humor, se sabe si no se trata de un trastorno psicológico de carácter depresivo, pues en esa fase los exámenes complementarios (electroencefalograma, tomografía axial computarizada cerebral) suelen ser normale s. Conforme el cuadro clínico avanza, el electroencefalograma se altera y en la tomografía aparecen signos de atrofia cortical. Pero esos datos no son en absoluto específicos, por lo que se requiere la experiencia de un equipo neurológico para el manejo de estos enfermos y, sobre todo, para excluir mediante un protocolo de estudio cualquier otra causa de demencia curable. Es evidente que si en el futuro se dispusiera de alguna medida terapéutica eficaz, se requeriría también un medio de diagnóstico precoz en la fase inicial a que antes me refería, previa a la aparición de los trastornos intelectuales más graves (del lenguaje, el cálculo, la orientación y las actividades práxicas). También en este aspecto del diagnóstico precoz se están llevando a cabo numerosas investigaciones. J. J. ZARRANZ

Catedrático de neurología de la Universidad del País Vasco y jefe del servicio de neurología del Hospital de Cruces, Bilbao

rios están buscando tal factor. Finalmente, si el proceso morboso estuviera desencadenado por un agente infeccioso, la razón de esa vulnerabilidad selectiva quizá debiera buscarse en una simple predilección del agente por las neuronas colinérgicas de axón largo. Centrarse en la acetilcolina tiene un inconveniente: oscurece el hecho de que el cerebro muestra a menudo carencias importantes de otros neurotransmisores (especialmente noradrenalina y serotonina) en los casos de enfermedad de Alzheimer. También estos transmisores abundan en el hipocampo y en el córtex cerebral en las terminales de las neuronas cuyos cuerpos celulares se localizan en los centros cerebrales más primiti vos. Parece extraño que las alteraciones neuroquímicas conocidas de una enfermedad notoria por deteriorar las

funciones corticales, superiores, se hayan localizado sobre todo en las neuronas subcorticales.

Modelo del elefante

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a verdad es que en la enfermedad de Alzheimer también se pierde gran número de neuronas corticales; algunos pacientes presentan reducción de otro neurotransmisor cortical relativamente menos importante, la somatostatina. También pudieran ser dianas específicas de la enfermedad las neuronas del hipocampo que median en el transporte de información entre el hipocampo y otras regiones. La incapacidad de asociar el defecto de un transmisor determinado con la pérdida de tales neuronas pudiera significar que liberan un transmisor desconocido o que comparten un

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10. MOVIMIENTOS Y METABOLISMO de la molécula de acetilcolina. La colina ( 1) liberada a la hendidura sináptica desde la sangre entra en una terminal colinérgica presináptica donde la CAT la combina con acetil coenzima A ( 2) para formar acetilcolina ( 3). Cuando la llegada de un impulso nervioso despolariza la neurona se libera acetilcolina ( 4), que atraviesa la sinapsis para influ ir sobre un receptor de la neurona postsináptica, produciéndose la transmisión de la señal generada por el impulso nervioso (5). La acetilcolina puede también influir sobre un receptor de la membrana presináptica (6), modulando la liberación subsiguiente de acetilcolina. O bien puede degradar la acetilcolinesterasa ( AChE), obteniéndose colina (7 ), que capta la terminal (8) o va a la sangre (9). La degradación de la fosfatidilcolina (lecitina), constituyente de membranas celulares, contribuye a proporcionar colina (10).

transmisor con tantas otras neuronas sanas que su pérdida no reduce apreciablemente el nivel cerebral del transmisor. Los investigadores tienden a ver, o al menos a interesarse, por seis con juntos diferentes de manifestac iones de la enfermedad de Alzheimer, recogiendo así seis grupos distintos de hechos. A partir de ahí suponen, cuando menos en lo que atañe al estudio, que la enfermedad de Alzheimer tiene su origen en la genética, en una acumulación de proteínas, en una infección, en una toxina, en un trastorno neuroquímico o en una insuficiencia vascular. Exactamente eso hicieron los seis ciegos que llegaron a la conclusión de que un elefante era una pared, una lanza, una serpiente, un árbol, un abanico o una cuerda, según la parte que, por azar, hubieran palpado. El elefante era todo eso, pero no llegaron a percibir su “elefanticidad” esencial. No hace muchos años que se suponía, al menos en lo que atañía a la in vestigación, que el cánce r lo producían los virus, los alimentos, los genes defectuosos o que no regulaban

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bien, los tóxicos ambientales, las radiaciones o las alteraciones inmunológicas. Todos estos puntos de vista tenían razón, habiendo convergido luego hacia lo que pudiera ser la “elefanticidad” esencial del cáncer. Quizás ocurra así en el futuro con la enfermedad de Alzheimer.

BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA BIOLOGICAL ASPECTS OF ALZHETMER’S DISEASE (BANBURY R EPORT 15). Dirigi-

do por Robert Katzman. Cold Spring Harbor Laboratory, 1983. CHOLINE AND CHOLINERGIC NEURONS. Jan K. Blusztajn y Richard J. Wurtman en Science, volumen 221, n. o 4611, páginas 614-620; 12 de agosto de 1983. A LZHEIMER’ S D ISEASE : A DVANCES IN BASIC  R ESEARCH AND T HERAPIES. Diri-

gido por Richard J. Wurtman, Suzanne H. Corkin y John H. Growdon. Center for Brain Sciences and Metabolism Charitable Trust, P.O. Box 64, Cambridge, Mass.; 1984.

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La conducta adictiva

Vincent P. Dole

Ya se trate de adicción a las drogas,  al alcohol o al tabaco, el problema reside en la conducta autodestructiva que genera

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os graves problemas sociales y personales que se derivan de la adicción, sobre todo a las drogas, pero también al alcohol y al tabaco, son extraordinariamente difíciles de afrontar. El índice de fracasos de los programas de “desintoxicación” y de rehabilitación es alto. Un sistema que da buenos resultados, siempre que se aplique correctamente, es el mantenimiento de adictos a la heroína con metadona, un sucedáneo suyo. El programa de mantenimiento con metadona realizado en la ciudad de Nueva York, en el que he participado como médico y administrador desde su inicio, constituye un ejemplo de la eficacia de este tipo de actuaciones. Proporciona además una base para reflexionar sobre la adicción y los problemas que plantea su tratamiento. Nadie sabe a qué se debe la conducta adictiva. Ni animales ni niños nacen con ansia por los narcóticos, los sedantes, el alcohol, la cafeína, el tabaco, las anfetaminas o la cocaína. Mucha gente, incluso personas que más tarde se convertirán en toxicómanos, alcohólicos o fumadores, reaccionan con náuseas y mareos a la primera toma. Resulta extraño, cuando menos, que haya quien no sólo logre tolerar esos tóxicos, sino que llegue a necesitarlos de manera irresistible.  Abundan las teorías. La sabiduría popular dice que los adictos toman drogas por placer; afirmación veraz, aunque incompleta. ¿Cómo logran esas sustancias, en un comienzo repugnantes, hacerse placenteras? ¿Por qué sólo algunas personas se tornan adictas siendo tan amplia la población expuesta? ¿Es que la minoría adicta reacciona de manera distinta ante las drogas o es que la mayoría no adicta tiene menos necesidades de gratificación? Los tratados médicos antiguos atribuían la adicción a una personalidad adictiva, es decir, a un defecto del carácter diagnosticado a partir del he-

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cho de que el sujeto era adicto. Estas explicaciones circulares poco aclaraban sobre las razones de la especificidad de cada adicción. Los opiómanos anhelan opiáceos, los alcohólicos, alcohol y los fumadores, cigarrillos. Incluso en personas con adicciones múltiples se conservan anhelos por sustancias específicas. ¿Por qué es esto así? Compitiendo con la ineficacia de las explicaciones psicológicas encontramos teorías que manejan argumentos puramente farmacológicos. Una teoría hipersimplificada dibujaría al adicto como una persona atrapada en el hábito de consumir drogas para eludir el castigo: cuando desaparece el efecto de una droga adictiva, aparecen los síntomas de abstinencia, que le empujan a buscar alivio en otra dosis. Esta explicación resultó verosímil y aclaraba la recurrente desesperación de la conducta de búsqueda del tóxico, pero no pudo explicar una cuestión fundamental: la de por qué la mayoría de los adictos recaen después de haber superado el período de necesidad imperiosa del producto.

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l tratamiento más antiguo de la adicción es la desintoxicación (término procedente de la refutada teoría de que los adictos padecen una acumulación de toxinas en su organismo). Este tratamiento consiste en suprimir la droga bajo vigilancia médica. Los síntomas del período de abstinencia difieren según la sustancia de que se trate, la intensidad de su uso previo y el tipo de asistencia que se reciba en el momento de la supresión; aunque con la supervisión adecuada es posible la desintoxicación de cualquier paciente. Luego la abstinencia es posible sin un malestar excesivo. Para emplear una frase técnica, se ha conseguido eliminar la dependencia física.  Algunos investigadores han equiparado adicción y dependencia física, pero así se ignora la parte más difícil

del problema: la conducta de búsqueda del tóxico. La dependencia física es simplemente una consecuencia adaptativa ante la ingesta repetida de algunos productos químicos. Muchos medicamentos administrados en la práctica médica —por ejemplo, los esteroides— provocan una dependencia física en el sentido farmacológico, sin que aparezca un deseo por la sustancia. La administración forzosa de narcóticos o de alcohol a animales que no lo solicitan los hace depender físicamente de ellos, pero no se origina una conducta adictiva. La gente que toma esteroides y los animales que reciben narcóticos o alcohol suprimen o reducen sustancialmente su consumo en cuanto la ingesta es optativa. La distinción entre dependencia y adicción queda demostrada más claramente con el habitual fracaso de las curas de desintoxicación a que se someten los adictos. Si este tratamiento terminase con el hábito, la adicción sería un problema médico sencillo, pero resulta que la mayoría de los consumidores recaen después de haberse librado de su dependencia física. En un intento de reconciliar este hecho con la teoría farmacológica, se ha invocado el concepto de dependencia psicológica, término que se basa e n la idea de que la desintoxicación elimina los determinantes fisiológicos de la conducta adictiva, pero no la necesidad psicológica. Como en la teoría de la personalidad adictiva, el concepto de dependencia psicológica se caracteriza por ser una inferencia de muchas conductas que quedan sin explicar. Una teoría psicofarmacológica alternativa identificaba las recaídas con un reflejo condicionado. Abraham Wikler observó que algunos adictos dados de alta tras haber sido tratados padecían un intenso anhelo cuando volvían a su casa o a su barrio. Pudo descubrir ciertos estímulos (códigos) ambientales asociados a la toma de heroína, a los que consideró percu-

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1. ADICCION AL ALCOHOL, simbolizada en el grabado Gin  Lane, de William Hogarth. La escena representa de forma algo exagerada la epidemia de alcoholismo que se extendió por Inglaterra hace unos tres siglos, cuando se podía conseguir alcohol concentrado y barato bajo la forma de “gin ebra” (gin).

TRASTORNOS MENTALES

Una mujer ebria deja que su hijo se despeñe por las escaleras. Más abajo aparece un alcohólico agonizante; a la izquierda, la gente empeña objetos para sacar d inero con que beber y, al fondo, varias personas se embriagan o sufren las secuelas del etilismo. Es la ruina de la sociedad.

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tores para reactivar el anhelo. En estas circunstancias podían reaparecer incluso síntomas físicos de abstinencia aguda. Esta observación permitió albergar la esperanza de que el ciclo adictivo pudiera romperse con un aprendizaje que disociara los códigos de los efectos gratificantes de la droga. Por desgracia, los intentos de aplicación de este principio no han tenido mucho éxito. Se dispone de potentes fármacos capaces de bloquear la acción de los narcóticos, pero su prescripción no ha permitido extinguir la conducta de búsqueda del tóxico en un considerable número de adictos. Aunque los resultados negativos no invaliden necesariamen-

te la teoría, su utilidad práctica parece más que dudosa.

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na teoría sociopsicológica más amplia, que incorpora algunos elementos de la teoría del condicionamiento, está ganando popularidad. Al advertir que la adicción al alcohol y a las drogas está alcanzando proporciones epidémicas en los barrios superpoblados, mucha gente sensible a los fenómenos sociales ha interpretado la adicción como una forma de huir de un ambiente opresivo. Desde este punto de vista cualquier tratamiento médico es superficial; en el mejor de los casos no es más que paliativo y en el peor resulta contraproducente respecto a la tarea fundamental de re-

formar la sociedad. El atractivo político de la teoría es poderoso, puesto que homologa la prevención de la adicción a los objetivos prioritarios de supresión de la pobreza, el desempleo, el hacinamiento, la discriminación y la falta de instrucción.  Al margen de las dificultades prácticas que entraña prevenir la adicción mediante la abolición de la pobreza, la teoría sociopsicológica no proporciona tratamiento alguno aplicable a quienes ya son adictos ni explica las diferencias de susceptibilidad individual. La gente tiende a evitar la adicción, incluso en los peores ambientes y, de hecho, es la disponibilidad de la droga, más que la calidad de la vida, lo que parece consti-

INGESTA ORAL CORAZON

PULMON

CORAZON

PULMON

CORAZON

PULMON

CEREBRO INTESTINO

HIGADO

INYECCION ENDOVENOSA

INTESTINO

HIGADO

CEREBRO

INHALACION

INTESTINO

HIGADO

CEREBRO

2. RUTAS SEGUIDAS POR LAS DROGAS hasta llegar al cerebro desde el torrente circulatorio; dependen de que el consumo sea por ingestión oral, inyección intravenosa o inhalación. Si drogas como la heroína se inyectan o se inhalan, alcanzan el cerebro de manera muy concentrada tras una demora de sólo unos segundos. El alcohol también llega a la circulación rápidamente si la ingesta es abundante, pues se absorbe con rapidez en el estómago y en los intesti-

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nos; atraviesa el hígado sin disminuir notablemente su concentración. Pero si la metadona se toma por vía oral se absorbe gradualmente en el tramo intestinal y su circulación por la sangre se retarda debido a la captación hepática. Puesto que la absorción de metadona por el hígado y otros tejidos es reversible, su concentración en el torrente sanguíneo permanece bastante uniforme, si se administran dosis diarias.

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tuir el factor principal determinante de la generalización del consumo. La heroína se ha extendido a suburbios y a pequeñas ciudades que se su ponían inmunes al fenómeno de la adicción; los efectos del alcohol y del tabaco, universalmente disponibles, alcanzan a todos los estratos sociales. Un ámbito que haya escapado de la epidemia de los narcóticos puede que deba su buena suerte a la escasez de la droga más que a una estructura social privilegiada. La mayoría de las autoridades encargadas de controlar la adicción están de acuerdo en la necesidad de recurrir a una conjunción de métodos. Por eso limitan legalmente la disponibilidad de sustancias peligrosas, ponen en marcha medidas para prevenir la adicción —mejorando las condiciones sociales, la educación y el empleo— y reducen la demanda tratando a la gente que ya es adicta. Cualquiera que examine la confusión imperante en las actuaciones que intentan enfrentarse a la epidemia de drogas advertirá la carencia de un conocimiento profundo de lo que es el proceso adictivo. Como ocurría con las epidemias de la Edad Media, la política gubernamental de nuestros días parece contradictoria, ineficaz y determinada por posiciones de partido. Es probable que la situación no mejore hasta que se aclaren los factores biológicos subyacentes a la adicción.

de responder más que continuando hacía imperioso el ensayo empírico de las investigaciones. otros métodos de tratamiento y la obComo a menudo ocurre en el estu- tención de estadísticas fiables. dio de las enfermedades humanas, el  Afo rtu nad ame nte el hos pit al de trabajo clínico con problemas y con- Lexington había atraído a investigaductas adictivas ha producido resul- dores clínicos de capacidad poco tados de importancia general, aun- usual. Recurriendo a una población que la cuestión fundamental siga sin de presos adictos realizaron detallaresolverse. El estudio de los opiáceos dos estudios de los efectos a corto plaen diversos laboratorios puso de re- zo de las drogas adictivas. Sus obserlieve la presencia de sitios de liga-  vaciones proporcionaron una riguromiento específico en diversos tejidos; sa clasificación farmacológica, así las investigaciones subsiguientes como definiciones precisas de los conidentificaron los ligandos naturales ceptos de tolerancia y de dependende estos sitios como polipéptidos, cor- cia física. tas cadenas de aminoácidos. Se sabe ya que el significado de los receptoos fueron de gran utilidad para el planteamiento de nuestro méres y de los polipéptidos con afinidad por ellos trasciende a su acción nar- todo las diferencias entre los efectos cótica. Se piensa que pudieran estar de distintos narcóticos que habían sirelacionados con diversas enferme- do descritos por los investigadores de dades crónicas y se especula con el Lexington. Aunque los opiáceos son papel que puedan desempeñar en farmacológicamente afines, presentrastornos que van desde la obesidad tan una amplia gama de estructuras hasta la esquizofrenia. Pero hasta químicas con diferentes significados donde nos es posible saber, la con- en cuanto al sitio y al tiempo de acducta adictiva no está causada por ción. Esta variación abría la intereun exceso o una deficiencia de lo s si- sante posibilidad de que los adictos a tios de ligamiento o de sus ligandos. la heroína se mantuvieran mejor toNo hay pruebas de que sean anorma- mando un narcótico más benigno. A les en las personas susceptibles an- diferencia del alcohol, que es el mistes de la adicción o en los adictos mo en la ginebra que en el whisky, los desintoxicados antes de su recaída. narcóticos difieren en cuanto a absorTampoco hay ninguna prueba firme ción, metabolismo, efectos subjetivos que los relacione con el alcoholismo y peligros. Supusimos que los síntoni con cualquier otra forma de adic- mas conductuales de la adicción poción. Por tanto, la investigación bio- drían depender también del narcótiquímica no proporciona de momento co particular que se consumiese. erece la pena destacar que los ninguna orientación teórica para el Esta cuestión no se sometió a estuanimales no pueden convertir- tratamiento de los adictos. Como en dio, pues una prisión no es el mejor se en adictos. Los investigadores que otras enfermedades crónicas de cau- lugar para enjuiciar la conducta. El han utilizado modelos animales pa- sa desconocida, la adicción debe tra- buen comportamiento en la cárcel no ra explicar la adicción o han fracasa- tarse sin que comprendamos sus pro- prueba que se haya producido una redo o han tenido éxito bajo condicio- cesos fundamentales. La única base habilitación, ni tampoco la alienación nes tan especiales que se duda de la para la decisión es el análisis de las de un recluso constituye una prueba utilidad que puedan tener sus resul- experiencias clínicas. fiable de que sea un psicópata. Para tados para resolver el problema huEste fue mi punto de vista y el de realizar un correcto ensayo de commano. Si bien los efectos farmacoló- Marie Nyswander cuando iniciamos portamiento social es preciso situar gicos de las sustancias adictivas que nuestros trabajos sobre la adicción a al sujeto en su grupo social y su sese inyectan a los animales son bas- los narcóticos. Entonces, como ahora, guimiento tiene que prolongarse más tante similares a los producidos en las teorías proliferaban, aunque su allá de los cinco meses de estancia en el hombre, los animales tienden a  valor práctico era escaso . Los méto- un hospital carcelario. evitarlos si se les ofrece la posibili- dos tradicionales de tratamiento En consecuencia empezamos a hadad. Se han definido bien los efectos —desintoxicación, psicoterapia y es- cer comparaciones sistemáticas de los tóxicos de diversas drogas, pero si- tímulos aversivos (castigo)— fracasa- distintos narcóticos que se adminisgue sin respuesta la cuestión funda- ban en miles de adictos a la heroína. traban a heroinómanos crónicos, atenmental de por qué los adictos huma- El Public Health Service Hospital de didos en la sala de metabolismo del nos las consumen repetidamente. Co- Lexington, considerado pionero de los Hospital de la Universidad Rockefemo pretenden las teorías psicológicas, programas de tratamiento, sólo pro- ller. Se acordó que los sujetos pudiequizá la ingesta autodestructiva de porcionaba internamiento o psicote- ran suspender el estudio en cualquier productos adictivos sea una peculia- rapia a mediados de los años sesenta momento. A medida que progresaba ridad humana dependiente de proce- del siglo  XX . El índice de recaídas en- el tratamiento se les permitía salir a sos cognoscitivos ausentes en los ani- tre los adictos que se reintegraban a  visitar a sus amistades o a trabajar males. O puede que no se haya des- la sociedad era del 90 por ciento. Los media jornada. Para detectar la incubierto la combinación ideal de estados de California y de Nueva gesta de drogas no permitidas en el animal experimental, trastorno me-  York reprodujeron el fracaso de la re- exterior del hospital se procedía a fretabólico y factores ambientales. La clusión y de la psicoterapia diez años cuentes análisis de muestras de oricuestión es atractiva y no se le pue- más tarde, incluso a mayor escala. Se na. La mayor parte del tiempo se em-

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pleó en reuniones y en charlas no dirigidas, predominando la escucha a los pacientes. Fue una suerte para nosotros contar en este estudio con Mary Jeanne Kreek, joven y competente in vestigadora de farmacología clínica. Participó en los primeros trabajos y continuó como investigadora autónoma. Sus estudios sobre las diferencias metabólicas de los narcóticos han servido para clarificar las importantes diferencias existentes entre la metadona y otros opiáceos. Nuestros primeros ensayos de mantenimiento utilizando diversos opiáceos (morfina, heroína, oximorfina y otros) fueron descorazonadores. Como ya habían predicho los especialistas de Lexington, los pacientes no aceptaban el tratamiento más que unos días. Se volvían irritables entre las dosis, pedían más cantidad de droga y se preocupaban de forma obsesi va por la pauta de admi nist raci ón. Bastaba demorar cinco minutos una dosis para que ya hubiese verdaderos altercados. Realmente los pacientes no se transformaron en candidatos para la reinserción social. La actitud cambió cuando se entró en la fase de estudio con metadona. No esperábamos este efecto y tampoco disponíamos de teoría alguna que lo explicase, pero, partiendo de la ignorancia, aumentamos gradualmente la dosis de metadona hasta alcanzar un nivel constante, relativamente alto: de 80 a 120 miligramos orales,

una vez al día. En estas condiciones Se trataba, pues, de un fenómeno los pacientes parecían médica y fun- completamente imprevisible: la admicionalmente normales. La medicación nistración diaria de un potente opiáno los volvía eufóricos, como ocurría ceo no narcotizaba a los adictos. La con la morfina y con la heroína, y pa- tolerancia específica de éstos era lo saron pruebas de atención y de coor- bastante alta como para eliminar los dinación proyectadas para los pilotos efectos narcóticos, haciendo desapade la Armada estadounidense. Más recer las ansias de heroína. Por priimportante aún resulta que su anhe- mera vez en muchos años eran capalo por los narcóticos disminuyera. Ini- ces de conducirse como ciudadanos ciaron cursos por correspondencia y normales y de volver a sus domicilios aceptaron empleos por horas. sin mezclarse con drogas. Parecía, por En los ocho meses siguientes se fin, que ya eran susceptibles de rehapermitió a los adictos que utilizaran bilitación social. el centro como residencia, permaneEl trabajo se dividió consecuenteciendo en él mientras era necesario mente en dos ramas: 1) el desarrollo para el programa de administración de servicios de rehabilitación para de la droga, en tanto que podían aban- adictos estabilizados desde el punto donarlo a su antojo en horas diurnas. de vista médico y 2) la continuación El abuso en el consumo de narcóticos de las investigaciones sobre farmacofue relativamente pequeño a partir logía básica. Los programas terapéude los tres primeros meses. La mayo- ticos, que ahora no voy a comentar ría de los pacientes intentaron re- con detalle, lograron que miles de currir a la heroína en sus primeras adictos hasta entonces intratables llesalidas del hospital y comprobaron  vasen una vida de ciudadanos normaque era ineficaz, puesto que la tole- les. El lector interesado en el asunto rancia inducida por la dosis diaria de encontrará numerosas publicaciones metadona bloqueaba los habituales donde se trata el conjunto de serviefectos de la droga. Se efectuaron en- cios que han de acompañar a la terasayos sistemáticos en los que se in- pia con metadona. Con esta ayuda y yectaban dosis de heroína y de otros con un mantenimiento farmacológico narcóticos por vía endovenosa, com- efectivo, los pacientes presentan exprobándose que esta tolerancia blo- traordinarias posibilidades de rehaqueaba los efectos de todos los opiá- bilitación. Todos los admitidos al esceos. En los pacientes mantenidos con tudio inicial tenían historiales delicuna amplia dosis diaria de metadona tivos, carecían de trabajo estable, no se producía el “flash” (subida) de  vivían sin hogar ni familia fijos y halos opiáceos. bían perdido completamente el respe-

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   O    C    I 1    T    )    O    O    C    R 0,5    R    T    A   I    L    N    I    I    E   L    D    M    A   R    E   O 0,1    N    P    I    U    S    G    O0,05    N    M    A   A    S   R    N    G    O    I    O    R    C 0,01    A   C    I    R    M    T   (    N 0,005    E    C    N    O    C

   O    C    I 1    T    )    O    O    C    R 0,5    R    T    A   I    L    N    I    I    E   L    D    M    A   R    E   O 0,1    N    P    I    U    S    G    O0,05    N    M    A   A    S   R    N    G    O    I    O    R    C 0,01    A   C    I    R    M    T   (    N 0,005    E    C    N    O    C

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3. CONCENTRACION DE MORFINA en la sangre y sus efectos funcionales tras la inyección endovenosa de 10 miligramos en un sujeto normal (izquierda) y en un adicto (derecha). Aunque la concentración ( gris) viene a ser la misma en ambos casos, los efectos funcionales difieren completamente debido a la toleran-

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cia y a la dependencia física del adict o. El período transcurrido entre la desaparición del efecto narcótico y el inicio de los síntomas de abstinencia es corto en el adicto y éste siente pronto la necesidad de una nueva dosis. El organismo produce rápidamente morfina a partir de la heroína inyectada.

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to a sí mismos. La mayoría pasó a lle var una vida responsable, manteniendo a su familia y cuidando del hogar. Muchos de ellos siguieron tomando metadona.

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esde una perspectiva teórica nos preguntábamos cómo un potente narcótico podía eliminar el anhelo sin provocar efectos indeseables. Algunos años más tarde encontramos la respuesta: el fenómeno dependía de la estabilidad de la concentración del fármaco en la sangre. A diferencia de la heroína y de otras drogas de acción breve, la metadona (cuando se administra oralmente en dosis adecuadas para estabilizar al adicto) mantiene sus concentraciones a un nivel constante durante unas 24 horas. Deben satisfacerse dos condiciones: la dosis diaria ha de ser adecuada y la tolerancia del sujeto tiene que ser lo bastante grande como para bloquear el efecto narcótico de la dosis. Si la farmacología del producto se conoce bien, ambas condiciones pueden cumplirse sin dificultad. Empezando con una cantidad pequeña y aumentando gradualmente la toma diaria a medida que aparece la tolerancia durante un período de cuatro a seis semanas, un médico competente puede estabilizar a un adicto mediante la metadona con la misma facilidad con que se mantiene a un cardíaco con una dosis constante de digital. La farmacología merece un examen más pormenorizado. La metadona pierde su poder sedante y analgésico cuando se administra repetidamente a dosis fijas. El sujeto se hace tolerante y, si la dosis se aumenta gradualmente hasta un nivel estable de mantenimiento, los efectos nunca son importantes, puesto que e sta tolerancia específica a los narcóticos crece también con la dosis.  Al mis mo tie mpo el suj eto se va adaptando a la presencia del narcótico en su sistema nervioso y necesita mantener su concentración por encima de un mínimo para evitar los síntomas de abstinencia: se ha provocado la dependencia física. Entre los límites que separan la narcosis de la abstinencia hay un espacio funcional. Si la concentración de metadona circulante se mantiene por debajo del ni vel de los efectos narcóticos y por encima del umbral de los síntomas de abstinencia, el sujeto estará despejado y se sentirá bien. Lo que el estu dio con metadona ha proporcionado es la posibilidad de que el paciente mantenga su ánimo normal mediante medicación; ello resultaba imposible con la administración de heroína, de mor-

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fina o de narcóticos similares. Un es- agudos de narcóticos inyectados cuitudio realizado posteriormente expli- dadosamente en las venas de los adiccó el porqué. tos. A los diez segundos de iniciar la Cuando un adicto se inyecta una inyección de heroína, los sujetos presolución concentrada de heroína en sentaban la erupción narcótica típi ven a, lo prim ero que se not a es un ca, consistente en una oleada de senacusado impacto de la droga sobre el timientos eufóricos, sensaciones vissistema nervioso. Los estudios sobre cerales, enrojecimiento facial y un la dinámica circulatoria, en los que timbre de voz más grave. Tras este los fisiólogos inyectaban sustancias efecto inmediato, que duraba sólo inertes marcadas, permitieron esti- unos minutos, los sujetos volvían a un mar que la concentración inicial de estado de calma, bienestar y despreola heroína intracerebral era enorme, cupación. Parecían completamente peligrosamente próxima a un nivel desinteresados por los acontecimienletal. Si el sujeto sobrevive a este im- tos del entorno durante la hora sipacto se debe a la tolerancia alcanza- guiente, aunque eran capaces de resda gracias a las dosis anteriores y a ponder a las preguntas que se les forla brevedad de la punta narcótica. mulaban. Por ejemplo, si un adicto se inyecta Entre las dos y las cuatro horas 20 miligramos, al cabo de unos diez posteriores a la inyección, reaparecía segundos la concentración máxima la inquietud. Se sentían incómodos y circulante en el cerebro y en otros ór- ansiaban otra inyección. La heroína ganos puede llegar a 40 microgramos los inutilizaba, primero por sus efecpor milímetro cúbico de sangre. Esta tos narcóticos y después por el síndroheroína permanecerá en contacto con me de abstinencia. Ningún testigo de células susceptibles durante un pe- estos experimentos hubiese recomenríodo de uno a tres segundos. En tan dado mantener a los adictos con hebreve tiempo la droga ha sido arras- roína o con cualquier otra droga nartrada con la sangre venosa a los pul- cótica autoadministrable y de acción mones, a través de la parte derecha rápida. Los adictos que utilizaran la del corazón; vuelve de nuevo al cora- droga de esta manera no hubiesen pozón y desde allí es bombeada con la dido vivir y trabajar como personas sangre arterial hasta los tejidos sen- normales, ni tampoco mantener de sibles. En este primer recorrido la forma constante una determinada dodroga apenas se diluye en los líqui- sis diaria. dos corporales y el hígado no tiene la El nivel sanguíneo de metadona, en oportunidad de actuar sobre ella. A cambio, nunca excede del microgramedida que el narcótico inicia su se- mo por mililitro, ni desciende por degundo recorrido orgánico, su concen- bajo de 0,1 microgramo, cuando se adtración disminuye bruscamente. Cin- ministran dosis orales a pacientes esco minutos después de la inyección tabilizados. La oscilación de la puede haber descendido por debajo mayoría de ellos es incluso menor si de los 0,5 microgramos por mililitro la dosis se ajusta minuciosamente. y, a las dos horas, es inferior a los Por término medio, la concentración 0,05 microgramos. se mantiene entre un máximo de 0,5 El adicto ha propinado, pues, a su microgramos por mililitro y un mínisistema nervioso un verdadero mar- mo de 0,2. La concentración máxima tillazo farmacológico, que va seguido está muy por debajo del nivel necesade una rápida abstinencia que sensi- rio para provocar efectos narcóticos biliza al cerebro para la dosis siguien- en los sujetos con tolerancia y la míte. Estos efectos transitorios parecen nima supera sin peligro el umbral de constituir una parte importante del la abstinencia. Las oscilaciones de la proceso adictivo: todos los adictos los concentración son además extraordibuscan y no sólo los que se inyectan nariamente lentas: el pico no se alnarcóticos, sino también las personas canza hasta entre 2 y 4 horas después adictas a los sedantes (que se los in- de la ingesta de la dosis. yectan cuando pueden), los alcohóliTras la absorción de la metadona, cos (que echan un trago) y los fuma- un 98 por ciento desaparece de la dores (que inhalan profundamente el sangre y se mantiene inactiva, de humo hasta los pulmones). Los cam- manera que sólo circula y alcanza a bios rápidos en la concentración de las células sensibles al narcótico un las sustancias potencian al máximo 2 por ciento. A medida que se excrelos efectos farmacológicos. ta esta parte activa, la droga fijada Cuando nuestro trabajo inicial con a los tejidos se disocia de ellos, vuelmétodos analíticos no nos permitía  ve al torrente sang uíneo y mantiene controlar las concentraciones sanguí- sus niveles circulantes. Así la acción neas de narcóticos, Kreek y yo ya ob- sobre el tejido nervioso no es brusca. servábamos los efectos funcionales Por otra parte, el intestino y el híga-

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   O 2    C    I    T 1    O    )    C    O    R    R 0,5    A   T    I    N    L    I    E   L    I    D    M    A    E   R    O    N    I    P 0,1    U    S    G    O    N 0,05    A   M    S   A    R    N    G    O    I    O    C    R    A   C0,01    I    R    T   M    (    N    E 0,005    C    N    O    C

   O 2    C    I    T 1    )    O    C    O    R    R    A   T    I 0,5    N    L    I    L    E   I    D    M    A    E   R    O    N    I    P 0,1    U    S    G    O    N 0,05    A   M    S   A    R    N    G    O    I    O    C    R    A   C    I 0,01    R    T   M    (    N    E 0,005    C    N    O    C

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4. EFECTOS Y CONCENTRACION de metadona en sujetos de control (izquierda) y en pacientes mantenidos con metadona (derecha) tras la ingesta de una dosis oral. En el sujeto de control, que ha recibido una dosis de 10 miligramos, la absorción gradual de la droga a partir del tracto intestinal y el efecto tampón, ocasionado por la absorción hepática antes de que la metadona alcance el torrente circulatorio, impiden que la concentración sanguínea de la droga aumente bruscamente. Este mecanismo convierte a la metadona en una sustancia útil para aliviar el dolor de los pacientes clínicos y quirúrgicos. La concentración mínima de la droga en la sangre de los pacientes mantenidos con metadona a

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dosis adecuadas (normalmente de 50 a 100 miligramos), se mantiene siempre por encima del umbral de los síntomas de abstinencia. (En algunos casos puede necesitarse una dosis superior si la eliminación de metadona es anormalmente rápida.) La concentración máxima de un paciente estabilizado se encuentra siempre por debajo del umbral de aparición de los efectos narcóticos. Cuando un paciente en tratamiento recibe una dosis diaria correcta de metadona, se comporta funcionalmente de forma normal, está protegido de los efectos narcóticos por su tolerancia farmacológica a la droga y evita los síntomas de abstinencia por la constante presencia de la metadona en la sangre.

do garantizan la ausencia de oscila- los metabolitos de la metadona son autor. De las 70.000 personas que iniciones radicales en la concentración farmacológicamente inactivos, de mo- ciaron programas de este género en del narcótico. do que nuestra única preocupación Nueva York entre 1965 y 1976 se seConviene señalar también que la consiste en proporcionar una dosis leccionó una muestra al azar de 1513 ingesta oral permite una entrada más diaria que reemplace a la cantidad to- pacientes (estructurada apropiadalenta del tóxico puesto que, antes de tal metabolizada. mente para reflejar el sexo y la edad que alcance la circulación general, deEsta comprensión teórica es bas- de los sujetos que participaban en tabe atravesar la pared intestinal y sal- tante reciente y han sido muchos los les programas), que representaban a  var el hígado, donde se opera una eli- pacientes tratados incorrectamente los que habían empezado a comienzos minación de casi el 85 por ciento. La con metadona durante muchos años. del programa, en 1966-67, y a los indroga se libera entonces lentamente  Algunos programas han empleado do- corporados al final, en 1972. En el a medida que la sangre circula una y sis inadecuadas (30 miligramos dia- grupo elegido, 667 estaban todavía en otra vez a través del hígado. Por tan- rios o menos). Los pacientes atendi- tratamiento y 864, no. Durante los to, aunque la dosis de metadona se dos según este protocolo debieron pre- tres años que siguieron, un grupo de ingiriera de golpe, tardaría un par de s e n t a r s e g u r a m e n t e s í n t o m a s profesionales expertos examinaron horas o más en verterse al torrente recurrentes de abstinencia cuando la los expedientes oficiales y entrevistasanguíneo. concentración de droga circulante ron por distintos motivos a 1427 indescendía demasiado. Lo habitual en dividuos, es decir, al 94 por ciento de o se sabe de ningún otro narcó- esta situación es que el adicto tenga la muestra. tico que combine tan eficazmen- la tentación de proporcionarse un sute el tiempo de acción y la seguridad plemento diario con drogas ilegales. a conclusión más notable que se de cara a una terapia de manteni-  Algunos progra mas proporcionaban extrajo del conjunto de los datos miento. La morfina y las drogas afi- ampollas de metadona inyectable. La fue el fracaso de la rehabilitación sones se absorben muy mal por vía in- consecuencia de eliminar las barre- cial para curar la adicción a narcótitestinal y no se unen lo bastante a los ras intestinal y hepática se resume cos. Aunque el mantenimiento había tejidos como para mantener una con- en que el cerebro vuelve a recibir un reducido de manera notable el consucentración sanguínea estable duran- martillazo similar al de la inyección mo de narcóticos ilegales y la delictite 24 horas. El acetilmetadol, sustan- de heroína.  vidad con ellos asociada, y aunque la cia químicamente afín a la metadona, El tratamiento con metadona tiene mayoría de los pacientes había conpresenta un período de acción más sus propias limitaciones, como se des- servado su empleo mientras estuvo largo que el de ésta, pero da lugar a prende del estudio de seguimiento lle- en tratamiento, por lo general volvían metabolitos muy tóxicos. En cambio  vado a cabo por Herman Joseph y el a consumir narcóticos ilegales cuan-

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do cesaba el mantenimiento con metadona. En cambio el grupo que estaba todavía en tratamiento no mostraba tendencia a la recaída. No es esto lo que se esperaba cuando se empezó la investigación con metadona. Sea como fuere, los hechos no pueden ignorarse. Ningún programa aplicado a personas con un historial de profunda adicción a los narcóticos ha tenido más éxito que el de mantenimiento con metadona de Nueva  York. Ningún programa (de mantenimiento o de supresión) que tratase a adictos de la misma gravedad con seguimientos de tres años ha presentado pruebas de mejores resultados a largo plazo. Si bien una minoría de los sujetos con historiales de adicción grave puede mantenerse abstinente tras el alta (o sin tratamiento alguno), lo cierto es que la mayoría recae y la mayoría requiere un prolongado programa de mantenimiento para comportarse normalmente. Nuestra experiencia de tantos años en el tratamiento de adictos nos proporciona datos para someter a prueba alguna de las antiguas teorías sobre la conducta adictiva. Los exámenes psiquiátricos de pacientes estabilizados en los programas de mantenimiento no han detectado ningún rasgo común que permita hablar de una personalidad adictiva. Al igual que los adictos que emplean drogas ilegales, las personas que acudieron a los programas de mantenimiento habían tenido experiencias similares y, en algunos aspectos, incluso actitudes parejas; pero parece claro que las experiencias y las actitudes eran más consecuencia que causa de la adicción. Con tratamiento médico y rehabilitación social estas personas se volvían tan diferentes, desde un enfoque psicológico, como sus conciudadanos no adictos. También pudimos observar que entre los pacientes farmacológicamente estabilizados no se detectaban las anómalas búsquedas de placer o las evasiones de la realidad que se han atribuido a los adictos. Cualquiera que fuera el grado de euforia con que el adicto respondiera a la heroína antes del tratamiento, desaparecía por completo al estabilizarse con metadona e incluso en la mayoría de los casos el tratamiento era bien recibido. Los adictos con historiales de dos o más años de sometimiento a la heroína parecían completamente satisfechos de sacrificar esa euforia ocasional en favor de una continua sensación de normalidad. Este hecho indica que la conducta adictiva del consumidor inveterado está más motivada por

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el alivio del malestar que por la persecución del placer. Lo mismo puede aplicarse a las personas incapaces de prescindir de otros hábitos nocivos, como fumar o beber en exceso. En tanto en cuanto la adicción es un síntoma de disforia, la práctica nociva debería suplantarse por una medicina alternativa de supresión de síntomas, siempre, claro está, que la alternativa fuera segura y aceptable.  Aunque tal enfo que no impli ca una cura absoluta, puede salvar miles de  vidas hasta que los investigadores posean un conocimiento teórico completo de la conducta adictiva. La notable diferencia entre los efectos del consumo continuo de metadona y de heroína proporciona además una pista que considero importante respecto al problema fundamental: el sistema ner vioso responde sobre todo a los cambios de concentración de las sustancias neuroactivas circulantes y tiende a volverse insensible cuando las concentraciones se mantienen uniformes. Los adictos buscan la droga para conseguir una concentración cerebral bruscamente elevada, puesto que así se obtiene la subida (también llamada “high” o “flash”). La aparición de la ginebra en el siglo  XVIII  fue seguida de una epidemia de alcoholismo; la disponibilidad de agujas hipodérmicas en el siglo  XIX , de una epidemia de adicción a los narcóticos, y la introducción del cigarrillo en el siglo  XX , de una epidemia de fumadores. En términos técnicos, las investigaciones futuras habrán de tener en cuenta la farmacocinética de las drogas adicti vas, es decir, el influjo de la variable tiempo, puesto que la sensibilidad del sistema nervioso para responder cambia según el tiempo de contacto con el tóxico.

BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA METHADONE PLASMA LEVEL: SUSTAINED BY A RESERVOIR OF DRUG IN TISSUE.

Vincent P. Dole y Mary Jeanne Kreek en Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America , vol. 70, no 1, pág. 10, enero, 1973. DRUG INTERACTIONS WITH METHADONE. Mary Jeanne Kreek, Chai Leng Gutjhar, Jane W. Garfield, David V. Bowen y Frank H. Field en Annals of the New York  Academy of Sciences , vol. 261, págs. 350-371; 10 de diciembre de 1976. METHADONE TREATMENT IN NARCOTIC ADDICTION: PROGRAM MANAGEMENT , FINDINGS , AND P ROSPECTS FOR THE F UTURE.

Robert G. Newman en colaboración con Margot S. Cates. Academic Press, 1977.

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El problema mundial de los trastornos mentales

Arthur Kleinman y Alex Cohen

 Hay que comprender mejor los nexos entre la cultura  y los trastornos mentales para afrontar los problemas  del mundo en vías de desarrollo

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as condiciones de vida y de salud han mejorado muchísimo en los países en vías de desarrollo durante el último medio siglo. Egipto y la India, entre otros, han  visto elev arse la espe ranza de vida desde alrededor de los 40 hasta los 66 años. La viruela, que antes causaba millones de muertes anuales, ha sido erradicada de la faz de la tierra. La

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mortalidad infantil ha bajado de un 28 a un 10 % de los nacidos vivos. La renta media ha pasado a ser más del doble y el porcentaje de familias rurales que disponen de agua corriente ha aumentado de menos del 10 a casi el 60 %. Pero tan notable progreso del bienestar físico ha ido acompañado por desgracia de un deterioro de la salud

mental. En muchos sitios aumentan la esquizofrenia, la demencia y otros trastornos mentales. Por ceñirnos a la esquizofrenia —que es uno de los más destructivos, consistente en el enmarañamiento de los pensamientos y las emociones con alucinaciones—, habrá en el año 2000 unos 24,4 millones de personas de sociedades de renta baja que la padece-

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rán, lo que supone un 45 % más que en 1985. Este aumento de las enfermedades mentales se debe a múltiples factores demográficos y sociales. Con la mejora de la salud física, son cada  vez más las personas que viven hasta edades en las que hay mayor riesgo de padecer ciertos trastornos psíquicos, especialmente la demencia. Por otro lado, el aumento de la población, resultado de ese intervalo mayor de vida, significa que también crece el número absoluto de personas afectadas por trastornos mentales de todo tipo. Y el propio desarrollo económico e industrial, que ha beneficiado a algunos, ha generado también enormes cambios sociales. La rápida urbanización, la modernización caótica y la reestructuración económica han dejado desarmados a muchos de los países en vías de desarrollo. Crecientes tasas de violencia y de suicidios, de abuso de alcohol y de drogas, están yendo a la par

con la quiebra de las prácticas cultu- dos. Tres de ellos afectan al cogollo rales, de los usos sociales y de lo que de la psiquiatría; el cuarto persiste tradicionalmente representaban el entre algunos especialistas. Mito trabajo y la familia. primero: las formas de enfermedad Según se ha observado en estudios mental se dan por doquier con simide varia índole, el capítulo de las en- lares grados de frecuencia. Mito sefermedades mentales constituye el de gundo, o de la excesiva adhesión a mayor crecimiento en la carga presu- un principio conocido como la dicopuestaria de asistencia médica de las tomía patogenética/patoplástica: de sociedades de renta baja. Los trastor- la estructura subyacente a una ennos depresivos y de ansiedad son las fermedad es responsable la biología, principales causas de incapacidad en mientras que los modos concretos de todo el mundo, según la Organización experimentar una persona ese mal Mundial de la Salud (OMS). Este or- están configurados por las creencias ganismo estima que tales enfermeda- culturales. Mito tercero: varios trasdes son las responsables de una cuar- tornos poco comunes, específicos de ta parte de las visitas a los centros algunas culturas y cuyas bases son sanitarios. Los intentos de suicidio, inciertas, no se dan más que en lula enfermedad de Alzheimer y otras gares exóticos. Sustentado por mudemencias originan también pesadas chos especialistas sanitarios intercargas sanitarias, siguiéndoles en es- nacionales, que para empezar se desto la epilepsia, las psicosis, la drogo- entienden de los problemas de la dependencia y las tensiones postrau- salud psíquica, afirma el cuarto de los mitos: apenas puede hacerse namáticas. El estudio de la OMS descubrió da para curar las enfermedades también que, por término medio, los mentales. El primer mito hunde sus raíces en médicos de asistencia primaria se equivocan más de la mitad de las ve- un prejuicio un tanto contradictorio, ces a la hora de diagnosticar los tras- en la idea del “buen salvaje”, que hatornos psíquicos. Y lo que es peor, aun bría vivido sin las trabas y las e xigenen el caso de que el médico acierte en cias del mundo “moderno”, piedra anel diagnóstico de la enfermedad men- gular de la antropología del siglo  XIX . tal, suele fallar en la prescripción del Pero los trabajos de la antropología tratamiento idóneo. psiquiátrica y de la psiquiatría cultu¿De qué modo está respondiendo la ral refutaron desde los años cincuenprofesión psiquiátrica ante ese fenó- ta del  XX  la noción de que los problemeno tan preocupante? Pues parece mas de salud mental en los países que apegada a teorías y prácticas an- subdesarrollados fuesen triviales. ticuadas, que no sirven para remediar  Ale xan der Leigh ton y sus colegas las exigencias de los países pobres y comprobaron que entre los miembros del mundo no industrializado. Hoy se de la tribu yoruba de Nigeria había tiende a descartar la unicidad de los mayores tasas de depresión que ensíntomas que se descubren en una tre las gentes de un condado de Nuecultura particular y a buscar, por con-  va Escocia. Un estudio poste rior de tra, manifestaciones de enfermedad John Orley y John Wing descubrió mental que sean independientes de la que mujeres que vivían en zonas rucultura y que estén, así se supone, rales de Uganda tenían mayores tamás estrechamente vinculadas a las sas de depresión y sufrían modalidabases biológicas de la enfermedad. des más graves que las mujeres de los Pero, dando la espalda a la amplia di- suburbios londinenses. Las investiga versidad de los síntomas, la psiquia- ciones estadísticas realizadas durantría se niega a sí misma una riquísi- te los últimos decenios entre campema fuente de datos. Y esta errónea sinos y habitantes de las ciudades de actitud parece estar bloqueando el China y de Taiwan han revelado tamprogreso precisamente cuando más bién una muy extendida presencia de trastornos neuropsiquiátricos. En fin, necesario es. multitud de estudios han evidencial progreso en la mejora de la sa- do que enfermos de esquizofrenia los lud mental en los países en vías hay por todo el mundo. de desarrollo ha de vencer la resisLos profesionales terminaron por tencia de cuatro mitos muy arraiga- aceptar que los trastornos psiquiátricos se daban en todas partes. Mas, por desgracia, esto fue sustituir un mito 1. EN ESTE DESOLADOR ambiente han por otro. Durante los años ochenta esde desenvolverse los pacientes de una tuvieron en boga las explicaciones institución psiquiátrica de Argentina. biológicas de los fenómenos psiquiáLas atenciones dejan mucho que desear tricos. De acuerdo con la tesis domiactualmente en todos los países en ví as nante, las enfermedades mentales se de desarrollo.

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hallaban distribuidas más o menos componente cultural o ambiental uniformemente por toda la tierra. Es- más fuerte de lo que en general se ta opinión persiste, pese a que los re- reconoce, aunque quizás invite simsultados de muchos estudios antropo- plemente a poner en tela de juicio la lógicos y epidemiológicos van eviden- forma como se ejecutó e l estudio (por ciando que la incidencia y los síntomas más que el trabajo se tuvo por rigude los trastornos varían mucho de roso y no suscitó críticas adversas). una cultura a otra, entre clases socia- El misterio se agranda por el hecho les, entre sexos y a tenor también de de que entre las mujeres de Taiwán otras variables. Se ha corroborado, no se detectase ese mayor riesgo de por ejemplo, la existencia de una esquizofrenia. correlación entre la condición soLas tasas de suicidio, que hemos cioeconómica y los niveles de salud  vinculado a la depresión y al abuso de mental y física. drogas, se registran con diversos grados de precisión en muchos países y ay documentación abundante por se toman a veces por indicadores de lo que se refiere a las diferencias la salud social. El nexo entre las taentre sexos. Un estudio de la OMS sas de suicidio y el malestar social lo que abarcó 14 países (algunos de ello s establecieron los trabajos del sociólomuy industrializados, otros no tanto) go Emile Durkheim a principios del demostró que, en total, el número de siglo  XX . Dos psiquiatras taiwaneses, mujeres con depresiones venía casi a Mian-Yoon Chong y Tai-Ann Cheng, doblar la cifra de los varones. En San- descubrieron que en Taiwán las tasas tiago de Chile el riesgo de depresión de suicidio han variado mucho desde femenina casi quintuplicaba al de los que acabó la segunda guerra mundial: hombres. Una diferencia entre sexos la emigración en masa procedente del bastante llamativa fue la descubier- continente y la rápida industrializata en un estudio realizado en 1982 so- ción de lo que había sido una econobre una muestra de más de 38.000 mía rural trajeron consigo mayores personas en 12 regiones de China: se tasas de suicidio, tasas que, aunque halló no sólo que las mujeres pade- ahora estabilizadas, son curiosamencían trastornos neuróticos (primor- te superiores en las zonas rurales que dialmente neurastenia, neurosis di- en las ciudades y son también supesociativa y neurosis depresiva) en una riores entre la población aborigen de proporción nueve veces superior a la la isla, que es el segmento menos fade los hombres, sino que la frecuen-  vorecido por el cambio social. cia de la esquizofrenia era hasta un La tasa de suicidio de China dobla 75 % mayor entre las mujeres. la norteamericana. Es un fenómeno Para quien opine que no hay otras más común entre las campesinas. En bases de la esquizofrenia que las bio- otros sitios son los hombres los que lógicas, este último dato ha de resul- están más expuestos a suicidarse. tar desconcertante, pues parece in- Manejando datos del Banco Mundial, dicar que el trastorno presenta un Michael Phillips demostró que más

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2. MADRE E HIJA campesinas de Hunán, aquejadas de neurastenia. Esta perturbación neurótica tiene síntomas en común con los trastornos depresivos y de ansiedad tal como se presenta entre los chinos.

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del 40 % de todos los suicidios del mundo se producían en China. Pero lo sorprendente del caso es que allí las cifras de depresión son de tres a cinco veces inferiores a las tasas de Occidente y también es menor el abuso de drogas. El suicidio casi parece ser un recurso normal para librarse de la angustia entre las mujeres deprimidas de la China rural. Se ha comprobado que las formas habituales de una determinada enfermedad mental varían mucho según el país de que se trate. E igualmente ocurre que es casi imposible compatibilizar estos datos con la insistencia actual en que todas las enfermedades mentales comparten una misma base biológica. La esquizofrenia, por ejemplo, se presenta de varias formas distintas, entre ellas la paranoide, que se caracteriza por ideas de persecución, y la catatónica, cuya marca es la inmovilidad en forma de catalepsia o de estupor. Otra modalidad es la conocida como hebefrénica, entre cuyos distintivos más notorios se incluyen el embotamiento o bloqueo de las emociones y la desorganización del habla y del comportamiento. Las proporciones relativas de estas dolencias varían considerablemente de unas zonas a otras por causas que no están del todo claras. Norman Sartorius, Assen Jablensky y sus colaboradores descubrieron hace poco que la esquizofrenia paranoide era alrededor de un 50 % más frecuente en los países desarrollados, en tanto que el subtipo catatónico aparecía con una frecuencia seis veces superior entre pacientes de los países en vías de desarrollo. La esquizofrenia hebefrénica cuadruplicaba en el Tercer Mundo la tasa observada en los países desarrollados. Otros investigadores han hecho notar la variabilidad existente en el propio seno de las naciones industriales; el subtipo hebefrénico, por ejemplo, habitual entre los pacientes hospitalizados japoneses, es raro hoy en los EE.UU. ¿Cómo explicar esta desconcertante variación de los síntomas de los trastornos? La pregunta nos retrotrae a nuestro segundo mito. En su búsqueda de la uniformidad, psiquiatras y epidemiólogos han ideado un modelo de patogenicidad/patoplasticidad en el que se hace responsable a la biología de la causa y de la estructura del trastorno mental, mientras que los factores culturales a lo sumo configuran el “contenido” del mismo; por ejemplo, la biología daría cuenta de los pensamientos alucinantes de la esquizofrenia paranoide, mientras que las creencias cultura-

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les determinarían las varias concreciones —si el perseguidor es, en opinión del paciente, un agente de la CIA, espíritus del mal o seres venidos del espacio exterior. El modelo en sí no carece de utilidad, pues ha permitido a los psiquiatras ordenar una extensa gama de síntomas disponiéndolos en un sistema más manejable y coherente de clases de diagnósticos. Mas, por desgracia, la moderna psiquiatría ha llevado el modelo a tales extremos que resulta contraproducente cuando se trata de comprender los trastornos de ansiedad y, en especial, la depresión en países que no sean los industrializados de Occidente. Los síntomas de la depresión en nuestro mundo industrializado tienden a ser a la vez estados psíquicos —sentimientos de desesperación y de tristeza, creencia de que la vida carece de sentido— y enfermedades físicas. Los pacientes de las consultas de medicina general dan mayor importancia a los síntomas físicos, mientras que en las de psiquiatría se realzan los psíquicos. En las sociedades no occidentalizadas y en los grupos étnicos de orientación tradicional se tiende a conceder más importancia a los malestares del cuerpo (dolores de cabeza, fatiga, mareos y  vértigos), siendo menos frecuentes los síntomas psicológicos.

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a psiquiatría moderna considera el malestar corporal como mero síntoma que enmascara la enfermedad emocional “real”, de origen biológico. Pero, dado que no poseemos ningún marcador biológico claro que nos permita identificar de manera definitiva una determinada enfermedad, ¿cómo podemos estar seguros de que el trastorno que aflige a un yoruba de Nigeria es el mismo que el que sufre un abogado neoyorquino o un pescador de Nueva Escocia? Y además ¿quién es capaz de decir qué es lo que constituye realmente el sustrato de la depresión? ¿Lo son las emociones o se trata de una mezcla de desarreglos emocionales y corporales sin causa orgánica nítida? Dejando aparte tales cuestiones, lo que es casi cierto es que varias enfermedades, incluidos los trastornos mentales de origen orgánico, el abuso de sustancias químicas, la depresión, la manía persecutoria (desorden bipolar), diversos trastornos de ansiedad y la esquizofrenia se dan en todo el globo. Pero (volviendo al tercer mito) hay muchos cientos de estados morbosos que parecen ser formas de patología locales, propias de determinadas culturas. Un libro

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3. TRAUMATIZADOS por una guerra civil, los pacientes más violentos i nternados en un hospital psiquiátrico de Luanda, Angola, hubieron de ser reducidos encadenándolos a piezas de maquinaria.

de consulta estándar, el  Diagn ostic and Statistical Manual of Mental Disorders , de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana, reconoce este hecho en un apéndice de su cuarta e dición. Pero ese apéndice, con sus concisos resúmenes de esotéricos síndromes, no pasa de ser una migaja arrojada a psiquiatras culturales y a antropólogos. En el referido apéndice se incluyen términos tan exóticos como amok, trastorno consistente en frenéticos arrebatos de violencia contra personas y cosas, y latah, que es la repetición de palabras y de movimientos durante repentinos accesos de terror. Todo esto no se da en Occidente. Lo que los investigadores psiquiátricos no están tan dispuestos a conceder es que la anorexia nerviosa, el trastorno de personalidad múltiple, el síndrome de fatiga crónica y quizá la agorafobia es probable que no sean más que síndromes vinculados con la cultura de Occidente, incluyendo en ella a las occidentalizadas elites de  Asia. Puede que tres cuartas partes de los cientos de enfermedades descritas en el manual sean, en realidad, exclusivas de Norteamérica o muy características suyas. El cuarto y último mito proviene de un campo ajeno a la psiquiatría. Sostiene que no puede hacerse gran cosa para curar las enfermedades mentales, aunque se hallen tan extendidas y cuesten tanto. La verdad es que la medicación y la terapia se van generalizando a un ritmo acelerado, sobre todo para las enfermedades de distri-

bución mundial. La esquizofrenia de muchos pacientes puede tratarse con éxito combinando una medicación antipsicótica con asistencia psicosocial (terapia familiar y enseñanza de habilidades ocupacionales y sociales). Los psiquiatras chinos han creado también impresionantes programas de rehabilitación durante los últimos tiempos, programas que destacan por la atención que prestan al cuidado eficaz y humanitario de los enfermos aquejados de graves trastornos mentales. Y revisten particular interés porque parecen aplicables a otras poblaciones escasamente atendidas. La incidencia de otras afecciones graves, como el retraso mental y la epilepsia, podría reducirse evitando los traumas del parto, así como las infecciones y las carencias nutricionales.

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n su empeño por incluir la psiquiatría entre las ciencias “duras” los psiquiatras han limitado su enfoque a los mecanismos biológicos de los trastornos mentales, menospreciando la importancia de variables “blandas”, como puedan ser la cultura y la situación socioeconómica. Pero el estudio de la variación es piedra angular de la ciencia. La diversidad de los síntomas, del desarrollo y de la frecuencia de la enfermedad mental brinda una oportunidad magnífica para sopesar las influencias de la cultura y del entorno en la formación, distribución y manifestación de los trastornos. Hasta ahora se ha venido desaprovechando tal oportunidad. Mas, a la vista de las penalidades que

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las enfermedades mentales infligen en todo el mundo, semejante desinterés se convierte en tragedia cuyas proporciones aumentan sin cesar. Ni que decir tiene que el conocimiento de las relaciones entre la cultura y las enfermedades mentales no bastará por sí solo para mej orar la situación. En el mundo en vías de desarrollo la política sanitaria suele tropezar con obstáculos de toda índole, entre otros la imposibilidad de generalizar programas locales, modestos, para que cubran las necesidades de más gente. Añádase que los países de renta baja, aquejados de pobreza extrema y de limitados recursos, se ven forzados a tratar de dominar el paludismo y la diarrea antes de pensar en invertir en “lujosas” políticas de atención a la salud mental. Esto es comprensible, pero no es aceptable. El coste que supone no descubrir ni tratar la mera depresión en los centros de asistencia primaria es enorme, pues origina más incapacidades que la artritis, la diabetes, la hipertensión y los dolores de espalda. La psiquiatría tiene que abordar sin dilación el mito que quizá sea el más perjudicial de todos: el de que una base de conocimientos compilada casi exclusivamente a partir de casos norteamericanos y europeos pueda aplicarse con eficacia al 80 % de la población mundial que vive en  Asia, en Africa y en Sudamérica, a sí como a las comunidades de emigrantes de Norteamérica y de Europa. La necesidad de establecer la variación cultural como un pilar de los estudios acerca de la salud mental nos la impone la realidad empírica de que el trastorno psíquico, la enfermedad y su tratamiento —por muy biológicas que sean sus raíces— se experimentan en contextos de procesos culturales y sociales distintos, que hacen diferentes sus síntomas y su evolución.

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