TEMA 13 Lola Fernández de la Fuente Bursón
TEMA 13: TRASTORNOS DISOCIATIVOS DISOCIA TIVOS (DE CONVERSIÓN) CONTENIDO 1. 2. 3. &. 5.
Historia Historia de los trast trastornos ornos disociativ disociativos os (de (de convers conversión). ión). Trastorno Trastornoss disociat disociativos ivos conce!to conce!to " ti!os cl#nicos cl#nicos.. Trastorno Trastornoss de convers conversión ión conce! conce!to to " $ani%es $ani%estacio taciones nes so$áti so$áticas. cas. 'ianóstic 'ianósticoo di%erencial di%erencial de los los trastornos trastornos disociativ disociativos os (de convers conversión). ión). Trata$iento de los trastornos disociativos (de conversión).
1. HISTORIA CONVERSIÓN)
DE
LOS
TRASTORNOS
DISOCIATIVOS
El tr$ino *+isteria, !roviene del rieo (útero). Esta sociedad clásica considera-a la el resultado de la de-ilidad del lia$ento durante el e$-arazo.
(DE
“hysteron”
+isteria co$o uterino
Los trastornos disociativos " de eran !ues deno$inados anterior$ente *+isteria,. Actual$ente se les ha cambiado
conversión co$o
denominación debido a que se ha significado de la palabra histeria en el nuestra sociedad, que la emplea a modo
la modificado el seno de peyorativo .
Esto dese$-oca en la necesidad de utilizar !ara esta alteración de %or$a /ue los se sientan insultados. Esto no de-e sonar /ue lo $is$o +a ocurrido con otras !si/uiátricas co$o la idiocia o el retraso
un eu%e$is$o !acientes no e0trao "a !atolo#as $ental.
El !ri$er " !rinci!al estudioso de este trastorno %ue Charcot el $aestro " !recursor de Freud /uien ela-oró una tesis so-re el te$a distinuiendo dos ti!os clásicos de +isteria •
Histeria disociativa !resenta nica$ente síntomas psíquicos .
•
Histeria de conversión en la /ue los s#nto$as !s#/uicos se trans%or$an en síntomas somticos!
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Ho" d#a es sa-ido /ue la +isteria es un ti!o de neurosis desatada por un importante conflicto emocional que la propia persona es incapa" de mane#ar o manifestar abiertamente de forma adecuada . or ello sie$!re +a sido $ás %recuente en $u4eres las eternas so$etidas en nuestra sociedad. 5in e$-aro una +isteria $asculina suele ser $ás co$!licada de $ane4ar. 67E819 : F&& T;A5T<;=<5 '75<67AT7><5 ('E 6<=>E;57?=) F&&.9 A$nesia disociativa. F&&.1 Fua disociativa. F&&.2 Estu!or disociativo. F&&.3 Trastorno de trance " !osesión. F&&.& Trastornos disociativos de la $otilidad voluntaria. F&&.@ 6onvulsiones disociativas. F&&. Anestesias " !rdidas sensoriales disociativas. F&&. Trastornos disociativos (de conversión) $i0tos. F&&.C
2. TRASTORNOS DISOCIATIVOS: CONCEPTO Y TIPOS CLÍNICOS 2
TEMA 13 Lola Fernández de la Fuente Bursón *Lo que más preguntan en exámenes de este apartado es lo relacionado con la amnesia disociativa.
El tr$ino *disociar, se re%iere a la ca!acidad /ue tienen las entidades !ara se!ararse un tr$ino /ue a!licado a la !si/uiatr#a re%le4a la p$rdida parcial o completa de las funciones psíquicas integradoras (no e0iste +a-ilidad !ara unir las %unciones !sicolóicas las cuales se llevarán a ca-o de %or$a aislada) quedando, por tanto, el individuo apartado de la realidad. súbita y El trastorno disociativo consiste en una alteración de aparición duración breve (de d#as a se$anas) de dic+as %unciones interadoras identidad, conciencia y memoria . El orien del trastorno es !ura$ente psicógeno (no !osee -ase oránica) !ero de-e$os tener !resente /ue no es intencional (no es si$ulado). psicológico Esta !atolo#a a!arece cuando tiene luar un conflicto grave en un su#eto incapa" de mane#arlo to$ando entonces involuntaria$ente su $ente el control de su !ro!io cuer!o. n e4e$!lo ilustrativo ser#a i$ainarnos /ue nos sonro4a$os cuando nos !iro!ean en ese $o$ento sa-e$os /ue nos esta$os !oniendo ro4os !ero no lo +e$os +ec+o intencionada$ente ni !ode$os evitarlo.
2.1. AMNESIA DISOCIATIVA La a$nesia disociativa se corres!onde con la p$rdida parcial y%o selectiva de los recuerdos referentes a hechos recientes importantes de naturale"a estresante o traumtica . Esta !rdida de la $e$oria !rovoca en el individuo una sensación de perple#idad y angustia as# co$o la necesidad de búsqueda de atención . ara tratarse de una a$nesia disociativa no puede e&istir ninguna enfermedad orgnica, cansancio físico o fatiga psicológica que e&plique dicha laguna . or ello el dianóstico di%erencial se +ará con otros ti!os de a$nesia a sa-er A$nesia oránica !ostcon$ocional (tras un trau$atis$o craneoence%álico). E$nesia !ostcr#tica e!il!tica (tras una crisis de e!ile!sia). A$nesia con alteración de la conciencia. A$nesia !or into0icación alco+ólica (incluida en el s#ndro$e de Gorsaov). A$nesia %inida (si$ulación consciente). En la a$nesia disociativa el cere-ro intenta eli$inar el recuerdo desarada-le !ara un individuo inca!az de so!ortar la cara e$ocional /ue conlleva (!or e4e$!lo $u4eres /ue +an sido violadas no recuerdan nada so-re su violación o soldados /ue +an tenido /ue su%rir " co$eter atrocidades las olvidan !or co$!leto). Es co$o si el cere-ro di4era *tran/uilo t#o nosotros olvida$os esto " !unto,. • • • • •
2.2. FUGA DISOCIATIVA La %ua disociativa es un conce!to /ue desina a la con#unción de amnesia disociativa y movimiento de fuga (des!laza$iento +acia un luar ale4ado del +oar o zona de tra-a4o) $anteniendo un comportamiento adecuado durante el $is$o. 5in e$-aro en ocasiones se aco$!aa de p$rdida de la identidad personal el individuo olvida sus circunstancias !ersonales " *asu$e, otro !asado de %or$a auto$ática (los recuerdos se resetean " se sustitu"en !or otros de una nueva vida !aralela de %or$a involuntaria " no !re$editada ni consciente).
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TEMA 13 Lola Fernández de la Fuente Bursón ara dianosticar este trastorno de-e$os descartar /ue se trate de una %ua !ostcr#tica e!il!tica (estado cre!uscular oránico) $ediante la realización de un EED. n e4e$!lo e0!licativo de este trastorno ocurre cuando el $arido le con%iesa a su $u4er casada (con /uien lleva una vida id#lica) /ue le +a sido in%iel " la $u4er se lo to$a con tran/uilidad /uedándose en -lanco " si$!le$ente desa!areciendo de la casa !ara a!arecer d#as des!us en otra ciudad o !a#s. Es co$o cuando $antene$os una discusión acalorada " nos ale4a$os un rato !ara cal$arnos " !oder volver a +a-lar con nor$alidad. En esta ocasión !arece /ue el cere-ro dice *tran/uilo t#o vá$onos un rato $ientras se cal$a la cosa " des!us lo +a-la$os,.
2.3. ESTUPOR DISOCIATIVO 'eno$ina$os *estu!or, al estado en el /ue se !roduce una disminución o ausencia de la motilidad voluntaria (aquinesia), de la respuesta a estímulos sensoriales (lu", ruido, ser tocados) y del habla (mutismo)' conservando el tono muscular basal, la respiración y la resistencia a la apertura palpebral . 5e trata de un estado cre!uscular de origen psíquico /ue se aco$!aa de síntomas somticos (!or lo /ue ta$-in !odr#a$os cataloarlo dentro de los
trastornos de conversión). El dianóstico di%erencial se +ará con otros estu!ores !sicóenos (estu!or catatónico " de!resivo) " el estu!or oránico. Este %enó$eno tiene luar !or e4e$!lo en los %a$iliares /ue acuden a recoer a las v#cti$as de un atentado terrorista. 5e /uedan !aralizados " son inca!aces de res!onder a ninuna !reunta so-re los +ec+os "a /ue !resentan $utis$o. A las !ersonas con este trastorno no es reco$enda-le !racticarles una a"uda !sicolóica in$ediataI lo adecuado es es!erar una te$!orada a /ue asu$an en $a"or o $enor $edida los +ec+os !ara !oder e$!ezar la tera!ia. En este caso el cere-ro dice *t#o t /udate /uieto a/u# relá4ate " no +aas nada,.
2.4. ESTADOS DE TRANCE Y POSESIÓN n su4eto se encuentra en estado de trance o !osesión
cuando su%re
una p$rdida temporal del sentido de la identidad propia y de la conciencia del entorno (estado crepuscular psicógeno) actuando !ersona o %uerza %uera duea de su cuer!o " sus actos. En esta !atolo#a el !aciente conserva el control de los
plena
movimientos corporales, pero es incapa" de identificarlos como
propios !or
lo /ue siente /ue son !ro!iciados !or otra entidad. n !aralelis$o de situación se o-serva %recuente$ente en !el#culas so-re !osesión e0orcis$os. Ta$-in !odr#a$os considerar al !rotaonista de la serie co$o un su4eto con trastorno de !osesión "a /ue a%ir$a !oseer un asesino al /ue no !uede $ane4ar. ara su dianóstico de-e$os descartar otras alteraciones !ersonalidad $lti!le " la e!ile!sia del ló-ulo te$!oral.
esta de$on#aca " *'e0ter, lado oscuro
co$o si otra
co$o la de la
2.5. TRASTORNO DE PERSONALIDAD MLTIPLE O ALTERNANTE En el trastorno de la !ersonalidad $lti!le coe&isten en el paciente dos o ms personalidades diferentes, aunque $stas no se presentan de forma simultnea sino alternativamente! Cada personalidad ignora completamente la e&istencia del resto de !ersonalidades. Los ca$-ios sucesivos de las !ersonalidades se relacionan con acontecimientos estresantes en la vida del su4eto.
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TEMA 13 Lola Fernández de la Fuente Bursón abitualmente surge una personalidad inversa " /ue se 4acta de la !ersonalidad oriinal. or e4e$!lo si una
$u4er con este trastorno se +a criado en el seno de una %a$ilia e0cesiva$ente estricta " !uritana !odrá tener dos !ersonalidades una recatada " cu$!lidora " una irres!onsa-le " con tendencia a la !ro$iscuidad. En el trata$iento de este trastorno es tre$enda$ente e%icaz la hipnosis.
2.!. SÍNDROME DE GANSER *El profesor únicamente explicó por encima lo que era y porque se lo preguntaron. He añadido algo del C! porque lo que se di"o da#a lugar a muc$as dudas. %o creo que sea necesario estudiárselo.
En el s#ndro$e de Danser t#!ico de los !resos e0iste una !rdida de la $e$oria " aun/ue no /ueda claro si se aco$!aa de una alteración del nivel de conciencia los su4etos suelen res!onder a las !reuntas /ue se les %or$ulan con res!uestas inco+erentes o desatinadas (*!ararres!uestas,). n e4e$!lo -anal de estas res!uestas es el siuiente 8*or %avor J$e !uede decir usted la +oraK, *Ho" co$e$os +uevos con c+orizo,. En el s&ndrome de 'anser ( pseudodemencia disociativa ) aparecen de forma #rusca s&ntomas psiquiátricos graves que recuerdan a una demencia+ son t&picas las ,respuestas aproximadas- las lagunas mnsicas la inatención las alucinaciones y la perple"idad.
3. TRASTORNOS DE CONVERSIÓN: MANIFESTACIONES SOM"TICAS
CONCEPTO
Y
*La cl&nica conversiva es lo que más suelen preguntar en los exámenes.
Los trastornos de conversión co$!arten caracter#sticas con los disociativos /ue su alteración radica en las %unciones !s#/uicas interadoras (en esta ocasión la %usión de sensaciones in$ediatas " el control de los $ovi$ientos cor!orales) /ue no !oseen -ase oránica " /ue no son si$ulados. El conce!to de conversión es un t$rmino simbólico /ue re!resenta có$o las e$ociones *se trans%or$an, (se convierten) en $ani%estaciones cor!orales. Esta $eta$or%osis sure co$o un mecanismo de defensa /ue -usca la canali"ación de un conflicto psíquico previo a travs de la e&presión de síntomas o un d$ficit en las funciones motoras y%o sensoriales . Estos s#nto$as llean a suerir una cl#nica at#!ica de una en%er$edad neurolóica o $dica real !ero es %ácil co$!ro-ar có$o la afectación no sigue el patrón neurofisiológico debido, sino que dependen de la representación que posea el paciente sobre la enfermedad en cuestión . Ade$ás suelen detectarse anomalías premórbidas de trastornos de la personalidad en los !acientes conversivos. Los trastornos conversivos !resentan tanto s#nto$as !aro0#sticos co$o !er$anentes •
5#nto$as audos o !aro0#sticos o
6risis e0cito$otoras gran ataque hist$rico (de Charcot) " crisis +istricas $enores. 'ianostico di%erencial con las crisis e!il!ticas. 5
TEMA 13 Lola Fernández de la Fuente Bursón o
•
catal!ticos) "
5#nto$as duraderos o
o
Motores parlisis, contracturas Es i$!ortante recordar alteraciones no siuen las estructuras anato$o8%isiolóicas corres!ondientes " sie$!re son precedidas por sucesos psicológicamente traumticos. n -uen e4e$!lo de s#nto$as conversivos seura$ente sea el de Alicia la nia la serie in%antil *Heidi,. Alicia viv#a con una educación $u" a$or !aternal (!osi-le causa de con%licto interno) " !arálisis +u-iese sido oránica no +u-iese !odido ec+ar a andar 4a$ás.
/ue
las
!ersona con !ara!l4ica de estricta " !oco ade$ás si su recu!erarse "
5ensitivos anestesias, hiperestesias 5ensoriales cegueras, hipoacusias or e4e$!lo +o$-re /ue +a visto co$o viola-an a su $u4er o $ata-an a%ir$a /ue se +a /uedado cieo " es sin e$-aro ca!az interaccionar con el a$-iente sin !ro-le$as su-ir es/uivar o-stáculos Esto es as# dado /ue no e0iste oránica aluna (su %unción visual está conservada !sicolóica$ente el cere-ro la anule). 5i tene$os dudas o-servar la actitud del individuo el su4eto +istrico !lena indi%erencia %rente a sus s#nto$as $ientras /ue el se $ostrará deses!erado. El !aciente conversivo con total tran/uilidad " !asotis$o a las !reuntas /ue le so-re sus s#nto$as (*$e /ued cieo +ará un $es,) " dará de lóica cuestiona-le al -uen $ane4o /ue tiene de los (*aun/ue no vea la !antalla an !uedo utilizar el !or/ue recuerdo dónde esta-an los iconos " las teclas,).
cuando un a sus +i4os de escaleras !atolo#a aun/ue nos a"udará $ostrará una no +istrico res!onderá +aa$os e0!licaciones $is$os ordenador
NNn la histeria conversiva nunca hay dolor el cual s# a!arece en so$ato$or%os "a /ue las v#as nocice!tivas tienen un recorrido al sensitivo8sensorialOO
los trastornos inde!endiente
o
•
6risis in+i-itorias estupor hist$rico (letaria accesos crisis sincopales (li$#tro%es con los trastornos neuroveetativos reales).
ode$os encontrar !or tanto tres ti!os de ano$al#as conversivas el trastorno disociativo de la $otilidad voluntaria las convulsiones disociativas " las anestesias " !rdidas sensoriales disociativas. El estu!or +istrico !uede entrar dentro tanto de los trastornos disociativos co$o de los conversivos "a /ue !resenta tanto s#nto$as !s#/uicos co$o so$áticos.
3.1. TRASTORNO DISOCIATIVO DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA *am#in suelen preguntarlo en los exámenes. 6
TEMA 13 Lola Fernández de la Fuente Bursón El trastorno disociativo de la $otilidad consiste en la p$rdida parcial o total de la capacidad de movimiento de los músculos con control voluntario %recuente$ente re%le4ada a travs de la parlisis de los miembros de alteraciones en la coordinación (ata0ia " astasia8a-asia) o de afonía o disfonía .
3.4. CONVULSIONES DISOCIATIVAS Entre las convulsiones disociativas encontra$os la ran crisis de 6+arcot " otras %or$as $enores de crisis convulsivas. Es real$ente i$!ortante distinuirlas de las crisis e!il!ticas.
3.3. ANESTESIA Y P#RDIDAS SENSORIALES DISOCIATIVAS 'entro de los s#nto$as sensitivos conversivos encontra$os las anestesias cutáneas /ue se $ani%iestan co$o áreas der$atolóicas de insensi-ilidad %rente a los est#$ulos /ue no siuen un !atrón neuroanató$ico deter$inado. Ade$ás ta$-in encontra$os s#nto$as sensoriales co$o la ceuera la visión -orrosa " en tnel la sordera la anos$ia " la !rdida de la %unción del tacto.
4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DISOCIATIVOS (DE CONVERSIÓN)
DE
LOS
TRASTORNOS
*Estudiar la ta#la que suelen preguntarlo en los exámenes.
El dianóstico di%erencial de los trastornos +istricos en eneral de-e +acerse con las simulaciones conscientes !ero ta$!oco de-e$os hipocondría con%undirlos con otras alteraciones !si/uiátricas co$o la ciertos cuadros depresivos " la neurosis de renta . El dianostico di%erencial de toda +isteria disociativa de-e +acerse con la si$ulación. Esto se deter$ina racias a la ela-oración de una historia clínica minuciosa " !reuntándonos acerca del ob#etivo de la simulación *J!ara /u lo +aceK J/u !retende lorarK,. 5i el !aciente no consiue ninn -ene%icio si$ulando la +isteria es $u" raro /ue este %iniendola. Ta$!oco tiene sentido /ue una !ersona /ue +a sido violada %in4a !oseer un estado disociativo. 5in e$-aro si detecta$os la si$ulación en un !aciente no de-e$os ser duros con l ni /uitar i$!ortancia al !ro-le$a considerándolo una si$!le lla$ada de atención si +ace lo /ue +ace será !or aln $otivo. Todos -usca$os " necesita$os cario todos /uere$os /ue nos /uieran " nos !resten atención. Puizás este !aciente no se!a +acerlo de otra $anera. En el caso de los trastornos conversivos lo !ri$ero /ue +are$os es descartar !atolo#as oránicas ("a /ue stos !resentan s#nto$as so$áticos) !rinci!al$ente cuadros orgnico*cerebrales (estadios precoces de esclerosis múltiple y lupus eritemaso) " epilepsia . 'e +ec+o las crisis conversivas se di%erencian en $lti!les as!ectos de la *crisis de ran $al, de la e!ile!sia tal co$o o-serva$os en la siuiente ta-la co$!arativa.
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TEMA 13 Lola Fernández de la Fuente Bursón
La e!ile!sia es una !atolo#a i$!osi-le de %inir no es suestiona-le "a /ue durante una crisis tónico8clónica se contraen si$ultánea$ente $sculos con %unción antaonista lo /ue no !uede +acerse de %or$a voluntaria. ero ade$ás si !or casualidad cu!iera aluna duda tene$os una lara lista de di%erencias re%le4adas en la ta-la. Las crisis +istricas a !esar de no ser voluntarias ni intencionadas siuen sin !oseer una -ase oránica real !ues su orien es !ura$ente !sicóeno siendo desencadenadas !or un suceso de ran cara e$ocional. or este $otivo un !aciente con trastorno disociativo nunca e0!eri$entará una crisis a solas lo +arán en co$!a#a no co$o el caso de la e!ile!sia. Ade$ás el +ec+o de no tener -ase oránica +ará /ue $ientras /ue el EED de un en%er$o e!il!tico sie$!re se $uestra !atolóico el del su4eto +istrico sie$!re será nor$al. En las crisis +istricas se !roduce un estrec+a$iento del nivel de conciencia " no una !rdida total de la $is$a co$o ocurre en la e!ile!siaI esto !er$ite /ue el !aciente +istrico !ueda llorar o sus!irar durante la crisis " /ue sta se $ani%ieste de %or$a !roresiva (el individuo nota /ue el $o$ento se acerca " advierten al resto *$e va a dar alo,) al contrario /ue la e0!resión s-ita de la e!ile!sia. Ta$-in !or esta razón el +istrico no suele daarse durante su crisis "a /ue no se cae de re!ente ni se le rela4an los es%#nteres ni se $uerde la lenua.
5. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS (DE CONVERSIÓN)
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TEMA 13 Lola Fernández de la Fuente Bursón ara el trata$iento de este trastorno se e$!lean %unda$ental$ente antidepresivos tricíclicos (AT') "a /ue son tienen !ro!iedades ansiol#ticas e0celentes a largo pla"o.
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