Recinto Universitario “Rubén Darío” Facultad de Ciencias Médicas Departamento de Ciencias Fisiológicas Patología
Tema:Trastornos hemodinámicos I
Integrantes: Diana Tamara Ortega Sánchez Jennifer Yorlen Palacio Morales Karen Celenia Pérez Mena
Docente: Dra. Márquez Medicina, III año, Grupo 5
Managua 15/02/19
OB J E T IV OS G E N E R A L E S
Conocer, describir y explicar las caracter sticas del edema, la hemorragia y la ́ trombosis, como parte de los principales trastornos hemodin a micos para para ́ identificarlo en pacientes
1. ¿Qué es edema? ¿Qué es edema localizado? ¿Qué es anasarca? EDEMA: Es una acumulación de líquido en los tejidos estos pueden ser de origen inflamatorio y no inflamatorio resultado del desplazamiento de líquido de los vasos al espacio intersticial. El líquido puede contener muy pocas proteínas (trasudado) no inflamatorio; o muchas (exudado) inflamatorio.
EDEMA LOCALIZADO: Es el que se produce en una determinada parte del cuerpo, por ejemplo ante una inflamación o hinchazón de una pierna en caso de trombosis venosa.
ANASARCA: Es una forma de edema o acumulación de líquido masivo y generalizado en todo el cuerpo. Por lo general se debe a una insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia hepática o cirrosis o por insuficiencia renal, así como la administración excesiva de líquidos por terapia intravenosa.
2. ¿Cuáles son las principales categorías fisiopatológicas que causan edema? Aumento de la presión hidrostática: Es causado por aquellos trastornos que alteran el retorno venoso. Ej.: TVP de una extremidad inferior. También las enfermedades que produzcan un aumento sistémico de la presión venosa (p.ej: ICC)
Reducción de la presión osmótica del plasma: Debido a la disminución de albúmina plasmática, secundaria una disminución de la síntesis (por ejemplo enfermedad hepática, malnutrición proteínica o a un aumento de las pérdidas (síndrome nefrótico)
Retención de sodio y agua: El aumento de la retención de sal, con su forzosa retención de agua asociada, causa un aumento de la presión hidrostática (por expansión del volumen de líquido intravascular) y disminución de la presión coloidosmótica vascular (por dilución) (p.Ej: Insuficiencia Renal)
Obstrucción linfática: Los traumatismos, la fibrosis, los tumores infiltrantes y algunos microorganismos infecciosos pueden afectar a los vasos linfáticos y alterar el proceso de eliminación del líquido, dando lugar a linfedema en la parte afectada y cuerpo (p.ej: filariasis parasitaria, elefantiasis, infección o neoplasia)
Aumento de la permeabilidad vascular (inflamación): Que habitualmente es localizada, pero puede afectar a todo el organismo y estado inflamatorio sistémico graves como la sepsis.
Aumento de la presión hidrostática Alteración del retorno venoso - Insuficiencia cardíaca congestiva - Pericarditis constrictiva
Reducción de la presión osmótica del plasma - Glomerulopatías con pérdida de -
proteínas (síndrome nefrótico) Cirrosis hepática (ascitis)
- Ascitis (cirrosis hepática) - Obstrucción o compresión venosa (trombosis)
Malnutrición Gastroenteropatía con pérdida de proteínas
Dilatación arteriolar - Calor - Desregulación neurohumoral
-
Obstrucción linfática - Inflamatoria - Neoplásica - Postquirúrgica - Posirradiación
Retención de sodio - Ingesta excesiva
de
sal
con
insuficiencia renal - Aumento de la reabsorción tubular de sodio Hipoperfusión renal Aumento de la secreción reninaangiotensina-aldosterona
INFLAMACIÓN: Inflamación aguda, crónica, angiogenia 3. Establezca diferencias entre hiperemia y congestión Hiperemia Congestión - Proceso activo - Proceso pasivo o secundario a una menor salida de sangre de un tejido. - La dilatación arteriolar (por ejemplo en zonas de inflamación o en el Puede ser sistémica (IC) o
-
músculo esquelético durante el ejercicio) provoca aumento del flujo sanguíneo Los tejidos afectados se tornan rojo (eritema) por el mayor aporte de sangre oxigenada
-
-
localizado (obstrucción venosa aislada) La congestión suele seguirse de edema Los tejidos congestionados adoptan un color azul rojizo oscuro (cianosis) debido a la estasis de eritrocitos Y presencia de hemoglobina desoxigenada. En la congestión pasiva crónica de larga evolución, la hipoxia crónica asociada puede provocar lesión tisular isquémica y cicatrices
4. Nombre causas de hemorragias externas e internas. Hemorragias externas: Son aquellas en las que la sangre sale al exterior a través de una herida. Traumatismo Abrasión, erosión o fricción. Arma de fuego.
Agente cortante. Agente punzante clavado. Explosión. Aplastamiento. Mordedura. Hemorragias internas: Son aquellas que se producen en el interior del organismo, sin salir al exterior, por lo tanto la sangre no se ve, pero si se puede detectar por que el paciente presenta signos y síntomas de shock.
Traumas: Causada por un contusión, tal como alta deceleración en un accidente automovilístico, recibimiento de fuertes golpes o por trauma penetrante, como una herida de bala o de arma blanca. Condiciones patológicas: Ruptura de los vasos sanguíneos como resultado de la presión arterial alta, aneurismas, varices esofágicas o ulceras pépticas, carcinoma, escorbuto, hepatoma, etc. Complicaciones de terapia médica.
5. Describa en qué consisten y cuál es la causa de las petequias, purpuras, equimosis y hematomas. Purpuras: Es la presencia de parches y manchas de color purpura en la piel y en las membranas mucosas, incluso el revestimiento de la boca. Ocurre cuando pequeños vasos sanguíneos dejan escapar sangre bajo la piel. La purpura mide entre 4 – 10 mm de diámetro.
Petequias: Son púrpuras que miden menor a 4 mm de diámetro. Equimosis: Son púrpuras que miden mayor a 1 cm de diámetro. Hematomas: Es la acumulación de sangre causada por una hemorragia interna (rotura de vasos capilares, sin que la sangre llegue a la superficie corporal) que aparece generalmente como repuesta corporal resultante de un golpe, una contusión o una magulladura.
6. Que es hematocefalia, hematocolpos, hematuria, hematemesis, hematoquecia, melena, epistaxis, hemoptisis, menorragia, metrorragia, hemoperitoneo, hemopericarido, hemotórax, hemartrosis. Hematocefalia: También llamado cefalohematoma. Hematoma situado por debajo del pericráneo.
Hematocolpos: Acumulo de sangre en la vagina y en la cavidad uterina a causa de la imperforación del himen o una obstrucción vaginal.
Hematuria: Presencia de sangre en la orina.
Hematemesis: Vomito de sangre. Hematoquecia: Defecación sanguinolenta. Melena: Expulsión de heces negras debido a hemorragias altas del aparato digestivo.
Epistaxis: Hemorragia nasal. Hemoptisis: Salida de sangre en mayor o menor cantidad procedente de las vías aéreas exteriorizada por accesos de hipertensión arterial, etc.
Menorragia: También llamado hipermenorrea. Aumento anormal de la duración y cantidad de la menstruación.
Metrorragia: Hemorragia uterina fuera del periodo menstrual. Hemoperitoneo: Presencia de sangre en el peritoneo, puede deberse a una rotura interna de los órganos del abdomen, a un aneurisma o a una rotura de un embarazo etopico.
Hemopericardio: Colección de sangre en la cavidad pericárdica. Hemotórax: Derrame de sangre en el tórax, especialmente en la cavidad pleural. Hemartrosis: Derrame o acumulación de sangre en una cavidad sinovial producida de forma espontanea o a causa de un traumatismo. Frecuente en pacientes hemofílicos
7. ¿Qué factores actúan en el proceso de hemostasia? Factor de von Willebrand (vWF): Junto con colágeno subendoteliales, promueven la adhesión y activación de las plaquetas
Factor tisular: Este es una glucoproteína procoagulante unida a la membrana que expresan normalmente las células subendoteliales de la pared vascular.
Factor VII: El factor tisular se une a este factor y lo activa, desencadenando una cascada de reacciones que culminan en la generación de trombina. Factor V, Factores II, IX y X, Factor VIII, Factor XI: Factor XII: Factor de Hageman Factor XIII: Factor estabilizador de fibrina Fibrinógeno (factor 1) Fibrobronectina Factor plaquetario 4 Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF)
Factor de Crecimiento transformador B 8. Nombre las propiedades procoagulantes y anticoagulantes de las células endoteliales PROPIEDADES PROCOAGULANTES PROPIEDADES ANTICOAGULANTES Factor de von Willebrand: Adhesión Secreción de prostaciclina: Inhibe plaquetaria a la pared Factor tisular: Este genera trombina y este convierte el fibrinógeno a fibrina Inhibidor del fibrinógeno: Evita la fibrinólisis Cualquier estímulo local nocivo induce la vasoconstricción de arterias y arteriolas; las células del músculo liso se contraen y el flujo sanguíneo disminuye. La membrana basal y los tejidos conectivos de arterias y venas tienen alto contenido de colágeno y activa plaquetas. Células endoteliales secretan: el vWF (plaquetas se adhieran al colágeno expuesto en arteriolas), ICAM y PECAM El factor tisular se expone en las membranas celulares El factor tisular es inducido por procesos inflamatorios
la
agregación plaquetaria Óxido Nítrico: Produce vasodilatación
Acción de otras sustancias como la trombomodulina y la unión plaminógeno plasmina Las capas de la íntima vascular intactas previenen la trombosis intravascular. - Células endoteliales: Son romboides y contiguas que proporcionan una superficie lisa para evitar turbulencia. - Sintetizan prostaciclina, inhibidor de plaquetas - Secretan el factor óxido nítrico de relajación vascular - Secretan inhibidor de la vía metabólica del factor tisular, de un regulador de la vía de coagulación - Secretan el glucosaminoglucano sulfato de heparán que es un anticoagulante mediante la activación de la antitrombina - Mantienen el sistema regulador de la coagulación, activador de la proteína C, trombomodulina en su superficie
9. Describa las características de los componentes de la triada de Virchow y de ejemplos de cada uno La Triada de Virchow es el nombre que se le otorga a tres acontecimientos o alteraciones primarias que en conjunto permiten y favorecen la formación de un trombo y que fueron descritas por Rudolf Virchow.
1. LESIÓN ENDOTELIAL: Causante de activación plaquetaria subyace casi inevitablemente a la formación de trombos en el corazón y la circulación arterial, en los que la elevada velocidad del flujo sanguíneo impide la formación de coágulos . La lesión endotelial es uno de los factores más influyentes en la formación de trombos en el torrente sanguíneo por trombofilia primaria. Diversas agresiones pueden producir daño endotelial, hipertensión, turbulencia sanguínea, toxinas
bacterianas, colesterol alto, exposición a radiación, gravidez, exposición a hormonas femeninas, entre otras. Cuando hay lesión del endotelio, ocurre una vasoconstricción transitoria que disminuye la velocidad de la circulación sanguínea normal, dando paso al segundo componente de la triada, pues la velocidad sanguínea normal es uno de los mecanismos anticoagulantes principales. Adicionalmente, ocurre la agregación plaquetaria para la reparación del daño causado, actuando como un tapón que a su vez disminuirá la luz intravascular, favoreciendo también la ralentización de la circulación sanguínea. A continuación se liberan factores tisulares, se agotan las prostaglandinas I2 y también se agotan los activadores tisulares de plasminógeno. De esta manera, diversos fenómenos protrombóticos trabajan en simultáneamente.
EJEMPLOS: - -
2.
Trombosis, Sitios de lesión traumática inflamatoria: Vasculitis Alteraciones metabólicas: hipercolesterolemia, homocisteinemia Vegetaciones de la endocarditis infecciosa
ALTERACIONES DEL FLUJO SANGUÍNEO:
La turbulencia contribuye a la trombosis arterial y cardíaca, porque produce disfunciones o lesiones endoteliales y también porque genera contracorrientes y bolsas de estasis locales; la estasis es un factor importante en el desarrollo de trombos venosos. El flujo normal de la sangre es laminar, de forma que las plaquetas (y otros elementos celulares de la sangre) fluyen por el centro de la luz y se separan del endotelio por una capa de plasma, que se desplaza más lenta. Por tanto, la estasis y las turbulencias: -
-
Inducen la activación endotelial, fomentan la actividad procoagulante y la adherencia de los leucocitos, etc., en parte mediante cambios inducidos por el flujo en la expresión de genes de las células endoteliales. Interrumpen el flujo laminar y condicionan que las plaquetas entren en contacto con el endotelio. Impiden el lavado y la dilución de los factores de la coagulación activados por la sangre que fluye y por la llegada de inhibidores de los factores de la coagulación.
La turbulencia y la estasis contribuyen a la trombosis en diversos procesos clínicos. Las placas de aterosclerosis ulceradas no sólo exponen la MEC subendotelial, sino que también provocan turbulencias. Las dilataciones aórticas y arteriales llamadas aneurismas producen estasis local y se convierten en sitios fértiles para la trombosis. Los infartos agudos de miocardio dan lugar a zonas de miocardio no contráctil y, en ocasiones, incluso a aneurismas cardíacos, y en ambos casos se producen zonas de estasis y alteraciones del flujo que inducen la formación de
trombos murales cardíacos. La estenosis valvular mitral reumática produce una dilatación de la aurícula izquierda; esta aurícula dilatada asociada a una fibrilación auricular determina una estasis importante y es un lugar deformación frecuente de trombos. La hiperviscosidad (como se describe en la policitemia) aumenta la resistencia al flujo y provoca estasis de vasos pequeños; los eritrocitos deformados de la drepanocitosis producen oclusiones vasculares y la consiguiente estasis, que predispone a la trombosis.
EJEMPLOS - - -
Placas ateroescleróticas ulceradas Aneurismas Infartos agudos de miocardio Aneurismas cardíacos Estenosis reumática Hiperviscosidad (policitemia) Drepanocitosis ESTASIS: Fibrilación auricular, reposo en cama TURBULENCIA: Estrechamiento ateroesclerótico del vaso
3. HIPERCOAGULABILIDAD La hipercoagulabilidad (trombofilia) puede definirse como cualquier trastorno de la sangre que predisponga a la trombosis. Se puede clasificar en trastornos primarios (genéticos) y secundarios (adquiridos). Dentro de las causas hereditarias de hipercoagulabilidad, las mutaciones puntuales del gen del factor V y de la protrombina son las más frecuentes
EJEMPLOS PRIMARIOS (GENÉTICOS) -
Frecuentes: Mutaciones en el Gen del factor v y en la protrombina. Aumento de
-
la concentración de los factores VIII, IX, XI o fbrinógeno. Infrecuentes: Déficit de antitrombina III. Déficit de proteína C o S. Excepcionales: Defectos de la fibrinólisis. Homicistinuria homocigota (déficit de cistationina β sintetasa)
SECUNDARIOS (ADQUIRIDOS) ALTO RIESGO DE TROMBOSIS Reposo en cama o inmovilización prolongados. Infarto de miocardio. Fibrilación auricular. Lesión de tejidos (cirugía, fracturas, quemaduras). Cáncer. Prótesis de válvulas cardíacas. Coagulación intravascular diseminada. Trombocitopenia inducida por heparina. Síndrome por anticuerpos antifosfolipídicos.
MENOR RIESGO DE TROMBOSIS
Miocardiopatía. Síndrome nefrótico. Estados hiperestrogénicos (gestación y posparto). Uso de anticonceptivos orales. Drepanocitosis. Tabaquismo.
10. Nombrar los sitios más comunes de las trombosis arterial y venosa Sitios más comunes de la Trombosis Arterial:
Arterias Coronarias Arterias Cerebrales Arterias Femorales
Sitios más comunes de las Trombosis Venosa:
Venas de las extremidades inferiores (90%) Venas de las extremidades superiores Plexo prostático Venas ováricas y periuterinas Seno dural Vena porta Vena Hepática
11. Describir la morfología y posibles evoluciones de los trombos. Morfología: Los trombos pueden desarrollarse en cualquier punto del aparato cardiovascular, varían en cuanto a forma y tamaño, según la zona implicada y la causa subyacente. Los trombos arteriales y cardiacos suelen comenzar en zonas de turbulencia o lesio n endotelial, mientras que los venosos se producen t picamente en lugares de ́ ́ estasis. Los trombos arteriales tienden a crecer en direcci o n retr o grada, mientras ́ ́ que los venosos tienden a crecer en direcci o n del flujo sanguíneo; por este motivo ́ ambos se propagan hacia el coraz o n. Los trombos tienen con frecuencia l a minas ́ ́ llamadas l neas de Zahn, apreciables a simple vista y con el microscopio.
́
Los trombos arteriales: a menudo oclusivos. Consisten en una red friable de plaquetas, fibrina, eritrocitos y leucocitos degenerados. Aunque habitualmente esta n superpuestos a una placa ateroscler o tica rota, otras lesiones vasculares ́ ́ (vasculitis, traumatismos) tambi e n pueden ser la causa subyacente.
́
Trombosis Venosa (flebotrombosis): Es casi siempre oclusiva y el trombo forma un largo molde de luz. Como se forman en la circulaci o n muy lenta, suelen contener ́ ma s eritrocitos incorporados (relativamente pocas plaquetas) y por tanto se ́ denominan trombos rojos o de estasis. Los trombos venosos son firmes, est a n ́ unidos focalmente a la pared del vaso y contienen l neas de Zahn, caracter sticas ́ ́ que ayuda a distinguirlos de los co a gulos post mortem.
́ Coa gulos Post Mortem: Los co a gulos formados despu e s de la muerte son ́ ́ ́ gelatinosos y tienen una porci o n inferior rojo oscura, all donde se ha depositado ́ ́
eritrocitos por la gravedad, y una porci o n superior de color amarillo “grasa de pollo ”, ́ habitualmente no est a n unidos a la pared del vaso subyacente. Los trombos sobre ́ la va lvula cardiaca se denominan vegetaciones.
́
Posibles evoluciones de los trombos: Si el paciente sobrevive a trombosis inicial, en d as-semanas siguientes los trombos ́ pasan por alguna combinaci o n de los 4 procesos siguientes:
́
Propagaci o n: Los trombos acumulan m a s plaquetas y fibrina. ́ ́ Embolia: Los trombos se desprenden y migran a otros lugares de la vasculatura. Disolucio n: Esta es el resultado de la fibrin o lisis, que puede producir la ́ ́ contracci o n r a pida y desaparici o n total de trombos recientes. Por el contrario, ́ ́ ́ el extenso dep o sito de fibrina y su entrecruzamiento en los trombos m a s ́ ́ antiguos los hace m a s resistentes a la lisis. Por esta raz o n se administran ́ ́ f a rmacos fibrinoliticos, pero suelen ser eficaz solo cuando se administra en ́ las primeras horas posteriores a la trombosis. Organización y Recanalizaci o n: Los trombos m a s antiguos se organizan por ́ ́ el crecimiento de c e lulas endoteliales, c e lulas del musculo liso y fibroblastos. ́ ́ Con el tiempo se forman canales capilares que restablecen la continuidad de la luz original, aunque en un grado variable. La recanalizaci o n continua puede ́ convertir un trombo en una masa m a s peque n a de tejido conjuntivo que ́ ̃ queda incorporada a la pared del vaso. Con la remodelación y contracci o n ́ de los elementos mesenquimatosos, es posible que solo quede una protuberancia fibrosa marcando el trombo original. En ocasiones el centro del trombo sufre digestión enzimática, presumiblemente como resultado de la liberación de enzimas lisos o micas por parte de los leucocitos atrapados y ́ plaquetas
CASO CLÍNICO Un hombre de 65 a n os se present ó́ en la sala de emergencias con un historial ̃ reciente (de 4 horas) de dolor severo en el pecho que se irradia a su brazo izquierdo. Se sospechaba que hab ́a tenido un "ataque al coraz o ́n". La angiograf ́a coronaria revel o una oclusio ́ n completa de la rama descendente anterior ́ izquierda a unos 2 cm de su origen . Se le administr o ́ una dosis terap e ́utica de activador de plasmino ́geno tisular humano recombinante (t-PA). Este tratamiento restaur o el flujo sangu neo de la arteria coronaria, y su dolor de pecho mejor o . ́ ́ ́ Simulta neamente, comenz o con una tableta de aspirina por día.
́
́
Siete d as despue s, noto una hinchazo ́ n en ambas piernas y pies y se encontr o ́ ́ ́ ́ que ten a un edema en las piernas; su h i gado estaba algo agrandado; y las venas ́ ́ de su cuello (yugular) aparec í an llenas. Le dieron diur e ́ticos y le pidieron que consumiera una dieta restringida en sal. Debido a una considerable debilidad, permaneci o en cama la mayor parte del tiempo.
́
Unos d as despu e s, desarroll o un dolor repentino en la parte inferior derecha de ́ ́ ́ su pecho, que se agrav o al respirar profundamente. El examen f sico revel o que su ́ ́ ́ pierna izquierda hab ́ a desarrollado ma ́s hinchazo ́n que la derecha. La radiograf ́ a de su to rax mostr o una leve sombra en la parte perif e rica del lo ́ bulo inferior del ́ ́ ́ pulmo n derecho. Se inici o heparina intravenosa. Dos d as despue s, se qued o sin ́ ́ ́ ́ ́ aliento y muri o de repente.
́
Preguntas: 1. ¿Cua ́l es la base de la trombosis en la arteria coronaria? ¿Cu a ́les son los factores que predisponen a la trombosis arterial versus venosa? La aterosclerosis es una causa fundamental de trombosis arteriales, porque se asocia a perdida de la integridad endotelial y flujo sangu neo ano malo. Aunque la ́ ́ trombosis arterial tambi e n es capaz de embolizar, el principal problema cl nico esta ́ ́ ́ relacionado con m a s frecuencia con la oclusi o n de un vaso importante como la ́ ́ arteria coronaria; que es el caso de este paciente que present o al realizarle la ́ angiograf a coronaria en la que revel o una oclusi o n completa de la rama ́ ́ ́ descendente anterior izquierda a unos 2 cm de su origen, a causa de un trombo. Los factores que predisponen a la trombosis arterial versus venosa son la inmovilizaci o n (ya sea por cirug a, traumatismos, quemaduras que no solo causan ́ ́ la inmovilizaci o n sino que tambi e n se asocian a lesiones vasculares, liberaci o n de ́ ́ ́ procoagulantes por tejidos da n ados, aumento de la s ntesis hepa tica de factores de ̃ ́ ́ coagulaci o n menor producci o n de t- PA), el reposo en cama (porque reducen la ́ ́ accio n de orde n o de los m u sculos de la piernas y producen estasis), y la ́ ̃ ́ insuficiencia cardiaca congestiva (tambi e n altera el retorno venoso).
́ 2. ¿Por que ́ se dio t-PA? ¿Cua ́l es el mecanismo de accio ́n de t-PA? ¿Cua ́les son los otros anticoagulantes naturales? a. Terapia trombol tica.
́
Los medicamentos trombol ticos est a n aprobados para el tratamiento inmediato de ́ ́ accidente cerebrovascular y ataque card aco. El f a rmaco ma s comu nmente usado ́ ́ ́ ́ para esta terapia es el activador del plasmin o geno tisular natural (tPA), pero otros ́ f a rmacos pueden hacer el mismo efecto.
́
b. Ataques Card aco.
́
Un coa gulo puede bloquear las arterias que van al coraz o n. Esto puede causar un ́ ́ ataque card aco, cuando parte del miocardio muere debido a la falta de ox geno ́ ́ suministrado por la sangre. Los trombol ticos funcionan disolviendo r a pidamente un co a gulo grande. Esto ayuda ́ ́ ́ a restablecer el flujo sangu neo al coraz o n y a prevenir un da n o al miocardio. Los ́ ́ ̃ trombol ticos pueden detener un ataque card aco que de otro modo ser a mortal. ́ ́ ́ Los resultados son mejores si recibe un medicamento trombol tico dentro de las 12
́
horas despu e s de que el ataque empiece. Pero cuanto m a s pronto se reciba el ́ ́ tratamiento, mejor ser a n los resultados. (Medline)
́
Mecanismo de acci o n de t-PA.
́
La fibrin o lisis es regulada por una serie de interacciones moleculares entre el t-PA, ́ plasmino geno,PAI-1, alfa2-antiplasmina y fibrina. En ausencia de fibrina, el t-PA ́ activa pobremente el plasmin o geno por tratarse de un agente “fibrinespec fico”. Sin ́ ́ embargo, al formarse la fibrina, el t-PA y plasmin o geno se unen al co a gulo y, de ́ ́ forma ordenada y secuencial, se produce la activaci o n del plasmino geno.
́
́
El t-PA tiene una gran especificidad por la fibrina, lo que supone un gran aumento de su actividad enzim a tica en presencia de fibrina y esto parece ser el resultado de ́ un cambio conformacional tanto en el t-PA como en el plasmin o geno producido tras ́ la unio n a la fibrina. El t-PA y el plasmin o geno se unen a la fibrina directamente ́ ́ gracias a la presencia de los dominios "kringle". El plasmin o geno tiene cinco ́ dominios "kringle", teniendo una alta afinidad por la fibrina el primero de ellos. El tPA posee dos dominios "kringle" y el segundo junto con el dominio "finger" es esencial para la uni o n con la fibrina.
́
La alta afinidad del t-PA por el plasmin o geno en presencia de fibrina permite la ́ activaci o n eficaz de la fibrina del co a gulo, mientras que no se produce en plasma ́ ́ una eficaz activaci o n del plasmin o geno. A diferencia de la plasmina libre, que es ́ ́ r a pidamente inhibida por la alfa2-antiplasmina, la plasmina formada sobre la ́ superficie de la fibrina tiene sus lugares de uni o n de lisina (LBS) y su lugar activo ́ ocupado, por lo que es lentamente inactivada por la alfa2-antiplasmina (vida media de 10 a 100 seg comparada con la de la plasmina libre que es de 0,1 seg). La cadena sencilla de t-PA una vez en la superficie de la fibrina es r a pidamente ́ convertida a cadena doble. Otras propiedades del t-PA son la activaci o n del sistema ́ del complemento y activaci o n de plaquetas in vivo.
́
Otros Anticoagulantes Naturales.
• Endotelio. El balance entre las actividades anticoagulantes y procoagulantes del endotelio determina con frecuencia si se produce formaci o n, propagaci o n o disoluci o n del ́ ́ ́ coa gulo. Las propiedades antitromb o ticas del epitelio pueden dividirse en ́ ́ actividades dirigidas a las plaquetas, los factores de la coagulaci o n y la fibrin o lisis.
́
́
Efectos anticoagulantes: El endotelio normal act u a como barrera entre los ́ factores de la coagulaci o n y el factor tisular de la pared de los vasos, y ́ expresa mu ltiples factores que se oponen activamente a la coagulaci o n; los ́ ́ ma s destacados son trombomodulina, receptor de prote na C endotelial, ́ ́ mole culas similares a heparina y el inhibidor de la v a del
́
factor tisular.
́
La trombomodulina y el receptor de proteina C endotelial se unen a la trombina y prote na C, respectivamente, en un complejo sobre la superficie ́ celular del endotelio. Cuando est a unida en este complejo, la trombina pierde ́ toda su capacidad de activar factores de coagulaci o n y plaquetas, y, en su ́ lugar, escinde y activa la proteina C, una proteasa dependiente de vitamina K que requiere ub cofactor, la prote na S. El complejo prote na C ́ ́ activada/prote na S es un potente inhibidor de los factores de la coagulaci o n ́ ́ Va y VIlla. Las mol e culas similares a heparina en Ia superficie del endotelio ́ se unen y activan la antitrombina III, que, a su vez, inhibe la trombina y los factores IXa,Xa, Xla y XIla. La utilidad cl nica de la heparina y los f a rmacos ́ ́ relacionados se basa en su capacidad de estimular la actividad de la antitrombina III. El inibidor de la via del factor tisular (TFPI), al igual que la prote na C, requiere prote na S de cofactor y, como indica su nombre, se une ́ ́ e inhibe los complejos factor tisular/factor VIla.
3. ¿Por que ́ se administra aspirina en tales casos? ¿En qu e ́ etapa de la hemostasia se ve afectada la aspirina? Fa rmacos Utilizados Para Prevenir la Formaci o n de un Trombosen el sector Arterial:
́
́
Antiagregantes Plaquetarios. Los f a rmacos inhibidores del funcionalismo plaquetario, cl a sicamente denominados ́ ́ f a rmacos antiagregantes plaquetarios, son un grupo de compuestos cuyo principal ́ objetivo es evitar la activaci o n de las plaquetas. Su acci o n no produce ́ ́ necesariamente un bloqueo de la hemostasia primaria, pero s un enlentecimiento ́ de la respuesta de las plaquetas circulantes ante est mulos protrombo ticos.
́ ́ Fa rmacos utilizados de forma cr o nica en la prevenci o n del feno meno tromb o tico. ́ ́ ́ ́ ́
- Inhibidores de la sintesis de tromboxano A: El prostanoide TXA, es un potente agregante plaquetario y vasoconstrictor; por consiguiente, los f a rmacos que inhiban ́ su s ntesis producir a n un evidente efecto antiplaquetario. Esta s ntesis puede ser ́ ́ ́ inhibida en diversos pasos enzim a ticos.
́
- Inhibidores de la enzima ciclooxigenasa: A pesar de su inespecificidad por los prostanoides plaquetarios, estos f a rmacos son los m a s utilizados en cl nica ́ ́ ́ humana. - Acido acetilsalicílico (Aspirina): El mecanismo de acci o n antiagregante del a cido ́ ́ acetilsalicílico se centra fundamentalmente en la inhibici o n irreversible, mediante ́ una acetilaci o n de su centro activo, de la enzima COX. De esta forma se impedir a ́ ́ tanto la s ntesis de TXA2 como de PGl2; no obstante, se observ o que la enzima ́ ́ plaquetaria se inhib a en mayor medida que la vascular, lo que llev o a plantearse ́ ́ que deb a de existir una dosis que redujera suficientemente la s ntesis de TXA2 ́ ́ respetando al m a ximo la de PGI2, definir esta dosis constituye el denominado ́ <«dilema del a cido acetilsalic lico». Actualmente se acepta que la explicaci o n de
́
́
́
este dilema es de tipo farmacocin e tico. Los efectos de la aspirina sobre la ́ agregacio n plaquetaria tienen lugar con dosis mucho menores que las requeridas ́ para un efecto analg e sico o anti-inflamatorio. (Vel a squez, y otros, 2008)
́ ́ 4. ¿Por qué́ el paciente desarrollo ́ inicialmente un edema? ¿Cua ́les son los factores que predisponen al edema generalizado? ¿Por qué́ ma ́s tarde desarrollo ́ ma ́s edema en una pierna? ¿Por qu é́ los pacientes con edema reciben una dieta sin sal? ¿Por qué́ el paciente desarrollo ́ inicialmente un edema? En las enfermedades cardiacas como insuficiencias de las v a lvulas hay ́ predisposici o n a acumularse la sangre en las piernas, la presi o n hidrost a tica dentro ́ ́ ́ del lecho capilar aumenta hasta tal grado que supera la presi o n onco tica, y ello ́ ́ obliga al l quido a salir por las paredes de los capilares y a acumularse en los tejidos ́ intersticiales. Tambi e n puede producirse un exceso de presi o n hidrost a tica por ́ ́ ́ insuficiencia card aca congestiva, que es la causa m a s frecuente de hinchaz o n de ́ ́ ́ las piernas. En este caso, la sangre se estanca en los miembros inferiores porque el corazo n no tiene fuerza para impulsarla adecuadamente. A esto le anexamos la ́ alteplasa activador tisular del plasmin o geno que entre sus Reacciones Adversas ́ causa edema por desequilibrio de la presi o n osmo tica.
́ ́ ¿Cua ́ les son los factores que predisponen al edema generalizado? - -
Enfermedades cardiacas o pulmonares Enfermedades Renales Enfermedades hepáticas Hipoalbuminemias Enfermedades endocrinas
¿Por que ́ ma ́ s tarde desarroll o ́ ma ́ s edema en una pierna? Es posible que el edema se deba a alguna obstrucci o n de las venas o de los vasos ́ linf a ticos, de modo que los fluidos de las piernas no pueden seguir su camino ́ habitual rumbo al coraz o n. La obstrucci o n puede estar causada por alg u n coa gulo ́ ́ ́ ́ que se ha formado en el interior de los vasos o bien por algo que lo oprime desde fuera, estrangul a ndolos. La formaci o n de (trombosis). Se diagnostica con una ́ ́ prueba llamada ecograf a Doppler y se trata con medicamentos anticoagulantes. De ́ todas formas, las trombosis suelen ocasionar hinchaz o n de una sola pierna como le ́ es en este caso. El edema en ambas extremidades como anteriormente presento el paciente se deb a a la insuficiencia que presentaba.
́
Los edemas son un signo que aparece en muchas enfermedades y se manifiesta como una hinchaz o n de los tejidos blandos debida a la acumulaci o n de l quido en ́ ́ ́ el compartimento intersticial. El edema surge si se produce un desequilibrio entre las fuerzas que regulan el paso del l quido de un compartimento a otro. Si el paso
́
de agua es abundante del compartimento intravascular al intersticial, aparece el edema.
¿Por que ́ los pacientes con edema reciben una dieta sin sal? El exceso de sodio provoca, en ocasiones, retenciones de l quidos en el organismo ́ que pueden provocar edemas, y un aumento del trabajo del coraz o n y de los ri n ones ́ ̃ con el consiguiente aumento de la presi o n arterial.
́
Asimismo, la restricci o n de sodio puede producir en ocasiones unos efectos ́ parecidos a los producidos por los diur e ticos, y un descenso en la presi o n arterial.
́
́
Sin embargo, no todos los hipertensos responden a la dieta baja en sal, aunque en general, efectivamente, una amplia mayor a as lo haga. Cabe destacar que el ́ ́ descenso de la presi o n arterial reduce notablemente el riesgo de padecer ́ enfermedades del coraz o n.
́ 5. ¿Cua ́ les son los entornos cl i ́nicos en los que se produce la trombosis venosa de las venas de las piernas? ¿Cua ́l es la consecuencia ma ́s temida? Embolia pulmonar
Una embolia pulmonar se produce cuando un co a gulo sangu neo (trombo) que ́ ́ circula hacia el pulm o n desde otra parte del cuerpo (en general, la pierna) ́ obstruye un vaso sangu neo en el pulm o n. La embolia pulmonar puede poner en ́ ́ riesgo la vida. Es importante prestar atenci o n a los signos y s ntomas de la ́ ́ embolia pulmonar y buscar atenci o n me dica si se producen. Los signos y ́ ́ s ntomas de embolia pulmonar comprenden:
́
Dificultad repentina para respirar Dolor o molestia en el pecho que empeora cuando respiras profundo o cuando toses Sentirse aturdido o mareado, o desmayarse Pulso acelerado Tos con sangre Es el S ndrome posfleb tico ́ ́ Una complicaci o n frecuente que puede producirse despu e s de una trombosis ́ ́ venosa profunda se conoce como «s ndrome posfleb tico» o «s ndrome ́ ́ ́ postromb o tico». El da n o en las venas provocado por el co a gulo sangu neo ́ ̃ ́ ́ reduce el flujo sangu neo en las zonas afectadas, lo que puede producir: ́ • Hinchazo n persistente de las piernas (edema)
́ • Dolor de pierna • Cambios de color de la piel • Llagas en la piel S ndrome Postromb o tico: es la complicaci o n m a s frecuente de la TVP, que ́ ́ ́ ́ suele causar dolor cr o nico e hinchaz o n en la pierna afectada y, en casos ́ ́ graves, u lceras varicosas. ́
CONCLUSIÓN Las alteraciones hemodin a micas son causa importante de morbilidad y ́ mortalidad en el ser humano. La homeostasis de los fluidos incluye la integridad de los vasos sangu neos y el mantenimiento de la presi o n arterial ́ ́ y osmolaridad sangu nea dentro de par a metros normales; la falla en esto ́ ́ provoca hemorragias y edema. La homeostasis tambi e n implica que existan ́ los elementos necesarios para formar co a gulos sangu neos cuando se da n an ́ ́ ̃ los vasos, cuando e stos fallan se producen hemorragias que pueden ́ ocasionar perdidas de volumen circulante, hipoperfusi o n y choque. Los ́ trombos y los émbolos obstruyen los vasos sangu neos y pueden ocasionar ́ infartos que implican la necrosis del tejido afectado
Bibliografía Cotran, R. y. (2015). Patología estructural y funcional, Novena Edición. España: Elsevier.
