Tourette Syndrome Referat

Ilmu Penyakit Saraf

MARET 2015

UNTAD

TOURETTE SYNDROME REFERAT

Diajukan untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam menyelesaikan kepaniteraan klinik Bagian Ilmu Penyakit Syaraf

Oleh:

AHMAD RAHMAT RAMADHAN N 111 14 055

Supervisor dr. Isnaniah, Sp.S

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO PALU 2014

I. Gangguan Tics Tics adalah gerakan singkat involuntar (tics motorik) atau suara (tics vokal) yang terjadi berulang, stereotipik, kompulsif dan tak berirama dapat merupakan bagian dari kepribadian normal. Meskipun tics dapat muncul sebagai akibat dari cedera otak secara langsung (biasanya gejala, misalnya, pada trauma capitis atau ensefalitis), Tics yang paling sering ditemukan idiopatik dan merupakan bagian dari spektrum Sindrom Gilles de la Tourette atau kelainan tic idiopatik lainnya. [1] Jenis-jenis Tics meliputi [2]: a. Tics sederhana misalnya kedipan mata dan tics facialis. Biasanya dijumpai pada anak yang cemas atau pada umur yang lebih tua dan dapat hilang secara spontan. b. Tics kompleks atau tics herediter multipleks (sindrom Gilles de la Tourette). Dijupai pada anak dengan tics sederhana yang kemudian berkembang menjadi multipleks. Penderita biasanya mengalami hambatan dalam pergaulan. Gejalanya antara lain dapat berupa: -

Gerakan involuntar kompleks: o Tics respiratorik dan vokal o Ekholalia / suka meniru o Suara menggonggong / bersiul o Menggerutu, batuk-batuk

-

Perubahan kepribadian: suka marah/mengomel

-

Koprolalia

Tics motorik Tics motorik sederhana, berdasarkan definisi, hanya mempengaruhi sejumlah kecil kelompok otot dan hanya terjadi pada saat tertentu, gerakan dibatasi. Paling sering terlihat pada wajah dan kepala, tics pada mata yang sangat umum. Sebliknya, tics motorik kompleks didefinisikan dengan sekelompok otot dan atau yang terlihat memiliki kemampuan tertentu. Copropraxia, Ekopraksia, dan palipraxia merupakan jenis khusus pada tics motorik yang kompleks.[3]

Contoh dari tics motorik sederhana dan kompleks Tics motorik sederhana 

Mengedipkan mata, berkedip,

Tics motorik kompleks 

Gerakan yang tampaknya

mata-berputar, membuka lebar

disengaja, ekspresi wajah,

(tanpa mengangkat alis)

pergerakan bersamaan dengan



Mengangkat alis

kepala, tangan, lengan, badan,



Mengenduskan hidung

tungkai kaki, dan telapak kaki



Mengepulkan pipi



Memilih pakaian.



Membuka mulut, menarik sudut



Melompat-lompat

mulut



Bertepuk tangan, Jari: mengetuk



Gerakan bibir



Berputar



Mencuat lidah



Membungkukkan badan



Gerakan rahang



Gerakan lengan lebar



Cemberut



Kaki: menepak



Meringis



Tics distonik (jarang dengan



Gigi bergumam



Kepala: mengangguk,



Tics menulis

melempar, gemetar, berkedut



Ekopraksia: meniru tanpa tujuan

gerakan bali lambat



Bahu: menangkat bahu

dari gerakan orang lain yang



Pergerakan lengan dan tangan

diamati



Pergerakan abdomen



Pergerakan dada

kotor seperti menunjukkan jari



Pergerakan punggung

tengah, gerakan tidak senonoh



Pergerakan tungkai kaki dan

pada badan dan panggul,

telapak kaki

memegang selangkangan





Copropraksia: membuat gerakan

Palipraxia (jarang): pengulangan gerakan sendiri (auto-perilaku agresif)

Tics vokal Membersihkan tenggorokan dan terisak adalah jenis yang paling umum dari tics vokal; seruan dan teriakan jarang ditemukan. Terutama pada anak-anak, tics sering salah didiagnosis sebagai penyakit saluran napas seperti asma atau alergi. Coprolalia, echolalia, dan plilalia adalah tics vokal yang kompleks.[3] Tics vokal sederhana

Tics motorik kompleks



Membersihkan-tenggorokan





Terisak-isak, menghirup dalam

yang didengar, kata, kalimat,



Batuk, serak

atau suara, tanpa tujuan



Mendengus

komunikasi



Meniup bibir / lidah (dibentuk



Menghirup atau

Coprolalia: mengucapkan katakata kotor

“melingkar”) 

Echolalia: mengulang kalimat



Palilalia: pengulangan tak sadar

menghembuskan napas

pada kata-kata yang diucapkan



Mencicit, memekik.

sendiri



Bersiul, bersenandung



Menghentikan bicara, gagap



Berteriak



Mengucapkan bagian dari



Mengatakan suku kata (hm, eh, ah, ha)

 

pidato 

Mengucapkan kata yang tidak

Membuat suara-suara binatang

pantas secara sosial (NOSI =

atau suara lainnya

“non-obscene, socially

Meludah

inappropriate behavior”) misalnya “gemuk, gemuk, gemuk” “tolong, tolong” “ya, ya, ya”

Coprolalia merupakan manifestasi klinis yang paling sering ditemukan pada sindrom Tourette, kata-kata yang diucapkan biasanya berupa kata-kata pendek yang di anggap kotor, dan sering bersifat cabul. Coprolalia lebih sering terjadi pada kasus yang lebih parah dari sindrom Tourette pada beberapa angka kesakitan.[3]

II. Sindrom Tourette

1. Latar Belakang Sindrom Tourette (TS) adalah gangguan neurologis genetik yang secara umum ditandai dengan adanya tics motorik dan tics vokal kronik dimulai sebelum dewasa. Tics pada TS biasnaya berfluktuasi pada jumlah, frekuensi, intensitas, dan kompleksitas selama perjalanan penyakit.[3, 4] Manifestasi neurobehavioral lainnya termasuk gangguan penurunan-perhatian, gangguan hiperaktivitas, gangguan obsesif-kompulsif, kontrol impuls yang buruk, dan masalah perilaku lainnya. Gejala akan berkurang dan akan hilang, serta berbeda secara signifikan dari satu pasien dengan pasien lainnya. Meskipun diagnosis memerlukan adanya beberapa tics motorik independen kronik dan setidaknya ada satu tics vokal.[4]

2. Etiologi Penyebab dari TS ini dapat disebabkan oleh genetik ataupun non-genetik. Kategori yang terakhir termasuk kasus yang berkaitan dengan infeksi streptokokus dan kasus yang berhubungan dengan gangguan otak lainnya.[5, 6, 7, 8] Penyebab Genetik TS diketahui merupakan penyakit genetik; prevalensi TS pada keluarga tingkat pertama adalah 5-15%, atau setidaknya 10 kali prevalensi dalam populasi umum. Tics motorik kronis (tanpa tics vokal) juga sering terjadi pada anggota keluarga. Hal ini dikarenakan tics vokal dasarnya tics motorik pada otot yang digunakan pada saat berbicara.[5] Pendekatan lain untuk mengidentifikasi gen-gen tertentu yang berhubungan dengan TS meliputi pemeriksaan keluarga dengan kelainan kromosom terlihat atau tingkat tinggi kekerabatan. Salah satu asosiasi tersebut telah dilaporkan, namun hal ini mempengaruhi paling sedikit pada kaum minoritas dengan tics.[5]

Penyebab Non-Genetik Penyebab Non-genetik juga harus ada, karena pasangan kembar monozigot diketahui. Bukti tambahan untuk penyebab lingkungan atau epigenetik termasuk perbedaan keparahan antara kembar monozigot yang terkena dampak, dengan tingkat keparahan yang lebih besar dalam kembar dengan komplikasi perinatal dibandingkan dengan kembar identik dan kasus sekunder (simtomatik): tics dengan pembuluh darah, degeneratif, toksik, atau penyebab autoimun.[6] Kemungkinan bahwa beberapa, atau mungkin banyak, kasus TS dapat disebabkan oleh respon imun yang abnormal terhadap infeksi streptokokus.[6] Infeksi Streptococcus Dalam beberapa tahun terakhir, ada kemungkinan bahwa penyakit streptokokus dapat menghasilkan tidak hanya chorea tetapi juga tics, obsesi, atau dorongan. Dalam beberapa kasus tics yang terjadi secara tiba-tiba setelah infeksi streptokokus, dan peneliti mengusulkan definisi kasus penelitian untuk gangguan neuropsikiatri autoimun pasca streptokokus yang terkait dengan infeksi streptokokus

(Post-streptococcal

Autoimmune

Neuropsychiatric

Disorders

Associated with Streptococcal-infection: PANDAS).[7] Penyebab Lainnya Beberapa kasus tics dimulai setelah lesi fokal pada korteks prefrontal, ganglia basalis, thalamus dan telah dilaporkan. Satu bagian dijelaskan 6 pasien yang tibatiba mengalami tics, obsesi, dan / atau dorongan setelah reaksi anafilaksis pada sengatan lebah dan menghasilkan lesi globus pallidus bilateral.[8] Tics motorik dan vokal dan dorongan sering dilaporkan pada pasien yang selamat dari ensefalitis letargia pada 1910-an dan 1920-an. Gejala yang sama juga terjadi pada beberapa pasien dengan mengalami penyakit Huntington, penyakit Wilson, neuroacanthocytosis, atau degenerasi lobus frontal.[8]

3. Patofisiologi Patofisiologi yang mendasari TS masih belum diketahui. Biokimia, pencitraan, neurofisiologis dan genetik studi mendukung hipotesis bahwa TS adalah genetik, gangguan perkembangan neurotransmisi.

Ganglia basalis dan korteks frontalis inferior termasuk dalam patogenesis TS termasuk kombinasi dari Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) dan Attention Deficit-Hyperactivity Disorder (ADHD). Studi secara neuropatologi telah gagal untuk mengungkapkan kelainan struktural yang konsisten di daerah-daerah tersebut. Studi Volumetric MRI menunjukkan bahwa ketidak-simetrisan dari ganglia basalis hilang dalam individu yang terkena. Seseorang yang sehat yang dominan menggunakan tangan kanan biasanya cenderung tampak pada putamen kiri namun dalam hal ini pada kasus TS tidak ditemukan, hal ini mendukung kemungkinan anomali pada saat perkembangan. Sedikit yang diketahui tentang peran thalamus dalam patogenesis TS. Sebuah studi baru-baru ini dengan langkah-langkah konvensional volume dan morfologi permukaan thalamus menunjukkan pembesaran thalamus lebih dari 5% pada pasien dengan TS dari segala usia. Hasil ini meningkatkan kemungkinan keterbatasan aktifitas hipertrofi dan kemungkinan TS termasuk dalam jalur motorik yang sebelumnya tidak diketahui.[9] Pengetahuan tentang primata ganglia basalis berdasarkan anatomi dan fisiologi telah diringkas (Gambar 1). Dalam pandangan ini, pola motorik yang dihasilkan di otak korteks dan batang otak. Kinerja gerakan yang dimaksudkan tertentu tidak hanya mencakup pemilihan gerakan yang diinginkan, tetapi juga menghambat gerakan antagonis dan gerakan serupa pada sisi tubuh lainnya.[10] Ganglia basalis diatur untuk menghambat, atau menerapkan "rem" pada pergerakan motorik yang tidak diinginkan tersebut. Biasanya, ganglia basalis memungkinkan pelepasan selektif rem dari tindakan yang diinginkan. Tics dapat disebabkan dari cacat pada fungsi pengereman ini. Hal ini mungkin disebabkan oleh episode overaktif dalam subset fokus neuron striatal, mungkin di matrisomes striatal. Kelebihan aktivitas berkelanjutan mungkin merupakan hasil dari salah satu berbagai mekanisme yang bekerja pada salah satu bagian lokasi pada korteks ke talamus.

Gambar 1. Sindrom Tourette dan gangguan tics lainnya. Skema reorganisasi hipotetis

output

ganglia

basalis pada gangguan tics, dengan

proyeksi

rangsang

(panah terbuka) dan proyeksi penghambatan (panah hitam). Ketebalan

garis

mewakili

besarnya

relatif

aktivitas.

Ketika satu set diskrit neuron striatal menjadi aktif tidak tepat (kanan), penghambatan menyimpang dari set diskrit segmen

globus

pallidus

internal (GPI) neuron terjadi. Neuron menghambat disinhibit

GPI

normal mekanisme

talamokortikal

terlibat dalam pola motorik tertentu yang tidak diinginkan bersaing, sehingga gerakan spontan stereotip terjadi

Akhirnya, teori ini sebagian besar berasal dari studi tentang sirkuit motorik yang melibatkan korteks motorik, striatum, nucleus pallidum, nucleus subthalamicum, dan thalamus ventral. Namun, sirkuit saraf paralel mempengaruhi daerah lain pada korteks frontalis, termasuk orbitofrontalis, prefrontalis medial, dan dorsolateral prefrontal cortex. Jalur ini relatif terpisah di korteks, namun mereka secara fisik lebih dekat bersama-sama di ganglia basalis, thalamus, dan mesensefalon. Lesi dan data berdasarakan neuroimaging pada seseorang dengan OCD atau ADHD melibatkan kelainan pada non-motorik daerah korteks frontal. Mungkin sering, namun tidak secara bersamaan, terjadinya kompleks gejala ini

pada pasien dengan tics merupakan proses patologi yang sama namun secara anatomi berbeda.

4. Tanda dan Gejala berdasarkan Kriteria Diagnostik Tics cenderung berfluktuasi dalam tingkat keparahan, distribusi, dan karakter selama interval yang biasanya dari minggu ke tahun. Dua definisi kasus untuk TS diterima secara luas: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition Text Revision (DSM-IV-TR) definisi dari American Psychiatric Association, 2000,

[4]

yang banyak digunakan di Amerika Serikat untuk tujuan

klinis. American Psychiatric Association kriteria untuk gangguan tics Kriteria DSM-IV-TR 307,23 adalah sebagai berikut: 

2 gangguan motorik dan 1 atau lebih tics vokal terjadi pada beberapa waktu selama sakit, meski tidak harus secara bersamaan. (Tics berupa, cepat, berulang, nonrhythmic, gerak motorik stereotip tiba-tiba atau vokalisasi)



Tics terjadi berkali-kali dalam sehari sehari (biasanya dalam serangan) hampir setiap hari atau sebentar-sebentar selama kurun waktu lebih dari 1 tahun, dan selama periode ini tidak pernah ada periode tic-bebas lebih dari 3 bulan berturut-turut.



Onset: sebelum usia 18 tahun



Gangguan tidak disebabkan oleh efek langsung fisiologis dari suatu zat (misalnya, stimulan) atau kondisi medis umum (misalnya, penyakit Huntington atau ensefalitis postviral)

Kriteria diagnostik untuk motor kronis atau gangguan tic vokal (DSM-IV-TR 307,22) adalah sebagai berikut: 

Satu atau beberapa ganggaun tics motorik atau tics vokal (misalnya, tibatiba, cepat, berulang, nonrhythmic, stereotip gerak motorik atau vokalisasi), tetapi tidak keduanya, muncul selama sakit



Tics terjadi berkali-kali sehari hampir setiap hari atau sebentar-sebentar selama kurun waktu lebih dari 1 tahun; dan selama periode ini tidak pernah ada masa tics-bebas lebih dari 3 bulan berturut-turut



Onset: sebelum usia 18 tahun



Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, stimulan) atau kondisi medis umum (misalnya, penyakit Huntington atau ensefalitis postviral).



Kriteria tidak pernah ditemukannya TS

Kriteria diagnostik untuk gangguan tic transien (DSM-IV-TR 307,21) adalah sebagai berikut:  Satu atau beberapa tics motorik dan / atau tics vokal (misalnya, tiba-tiba, cepat, berulang, nonrhythmic, stereotip gerak motorik atau vokalisasi) yang hadir  Tics terjadi berkali-kali dalam sehari, hampir setiap hari selama minimal 4 minggu, tetapi tidak lebih dari 12 bulan berturut-turut  Onset: sebelum usia 18 tahun  Gangguan tidak disebabkan oleh efek langsung fisiologis dari suatu zat (misalnya, stimulan) atau kondisi medis umum (misalnya, penyakit Huntington atau ensefalitis postviral)  Kriteria tidak pernah bertemu untuk TS atau gangguan tics motorik dan vokal kronik.  Tentukan apakah ini adalah satu episodik atau berulang

Gangguan tic tidak disebutkan secara spesifik (DSM-IV-TR 307,20): Kategori ini adalah untuk gangguan yang ditandai dengan tics yang tidak memenuhi kriteria untuk gangguan tics tertentu. Contohnya termasuk tics berlangsung kurang dari 4 minggu atau tics dengan onset setelah usia 18 tahun.

Lokasi Tics

Gambar 2 Lokasi Tics

Sindrom Tourette dan gangguan tics lainnya. Pada gambar yang tampak lebih gelap menunjukkan tics yang paling sering dijumpai, karena berdasarkan laporan dari pasien dengan Tourette sindrom.

5. Pemeriksaan Penunjang Apabila seorang dokter mampu menemukan indikasi khas sindrom Tourette (TS) berdasarkan anamnese dan pemeriksaan pasien, biasanya tidak memerlukan pemeriksaan lebih lanjut pada umumnya. Pemeriksaan lebih lanjut mungkin diperlukan jika fitur yang tidak biasa yang hadir dalam riwayat atau pemeriksaan fisik atau apabila kelainan lain yang ditemukan pada pemeriksaan neurologis. Temuan yang tidak biasa mungkin termasuk kekakuan, bradikinesia, spastisitas, mioklonus, chorea, demensia, atau psikosis. Pemeriksaan lebih lanjut mungkin termasuk bukti yang menguatkan riwayat pasien dengan sumber lain, dengan follow-up, atau dengan pengujian laboratorium. Pemeriksaan Serum Ceruloplasmin atau Slit-Lamp Pemeriksaan serum seruloplasmin atau pemeriksaan Slit-lamp untuk kemungkinan adanya cincin Kayser-Fleischer. Pemeriksaan ini tidak selalu diperlukan. Namun, jika fitur yang tidak biasa yang hadir, tes ini dapat membantu

dalam tindakan menyelamatkan nyawa dengan mengkonfirmasi adanya penyakit Wilson. Uji Neuropsikologi Tes neuropsikologis mungkin berguna: Pasien dengan kesulitan di lingkungan sekolah atau tempat bekerja dapat di evaluasi terhadap gangguan belajar sehingga strategi adaptif dapat diidentifikasi. Radiologi Pencitraan struktural tidak secara rutin diperlukan dalam evaluasi pasien dengan riwayat dan pemeriksaan temuan khas. Studi ini menunjukkan hanya untuk mengecualikan penyakit tertentu yang disarankan oleh riwayat atau pemeriksaan temuan abnormal. Saat ini, studi pencitraan fungsional tidak memiliki utilitas klinis terbukti dalam evaluasi gangguan tics.[11]

6. Terapi Pengobatan untuk tics yang telah menunjukkan keberhasilan dalam Replicated Controlled Trials (RCT) adalah sebagai berikut: 

Dopamin D2 terapi antagonis reseptor Obat neuroleptik adalah standar saat ini dalam hal efektivitas pengobatan tics. Obat ini efektif pada dosis jauh di bawah dosis pengobatan biasa untuk psikosis, dan efek samping yang paling dapat dikelola dengan manipulasi farmakologis. Sayangnya, banyak pasien tidak mentolerir efek samping akut (paling seringa sedasi, berat badan, depresi, kelesuan, dan akatisia), dan pengobatan jangka panjang memiliki resiko kecil tardive dyskinesia. Oleh karena itu, pengobatan lain

telah

diselidiki.

[Fluphenazine,

Pimozide,

Haloperidol,

Risperidone, Ziprasidone, Trifluperazine, dan Molindone][12] 

Terapi agonis dopamin Paradoksnya, beberapa agonis dopamin campuran juga telah terbukti efektif dalam mengurangi frekuensi tics. Sampai saat ini, obatobatan ini telah diuji secara eksklusif dalam dosis yang relatif rendah,

sebagian karena teori bahwa, pada dosis tersebut, obat harus menentang fungsi dopamin dengan tindakan selektif pada reseptor presinaptik. Demikian pula, saat ini sedang dilakukan studi doubleblind placebo-controlled levodopa sebagai pengobatan untuk tics.[13] 

Terapi pembalikan kebiasaan Gangguan obsesif-kompulsif (OCD) gejala tidak merespon dengan baik terhadap pengobatan psikodinamik tetapi secara efektif diobati dengan terapi perilaku. Pengobatan tersebut memiliki efek biologis, seperti normalisasi metabolisme dasar abnormal tinggi di korteks orbitofrontal. Serangkaian kasus telah menunjukkan penurunan tics dengan menggunakan metode terapi perilaku yang sama terbukti bermanfaat bagi pasien dengan OCD.[14]



Noradrenaline drugs untuk kontrol impuls dan ADHD Guanfacine diuji dalam sebuah RCT pada anak-anak dengan gangguan tics baik ADHD dan kronis dan ditemukan untuk menjadi jelas lebih unggul dengan plasebo dalam pengurangan kedua ADHD dan gejala tic (31% rata-rata), dengan sedikit efek samping. Obat ini juga telah terbukti manjur pada orang dewasa dengan ADHD nontics. Clonidine telah sering digunakan untuk mengobati tics. Sebuah RCT besar menegaskan kemanjurannya untuk kedua gejala ADHD dan tics pada pasien dengan TS. Clonidine atau guanfacine mungkin cocok sebagai agen pertama pada banyak pasien.[15]



Serotonic drugs untuk OCD Selective

serotonin

reuptake

inhibitors

(SSRIs)

(misalnya,

clomipramine, fluoxetine) memperbaiki tics pada beberapa pasien, namun memperburuk pada orang lain, dan tidak berpengaruh pada tics pada orang lain. SSRI mungkin wajar agen pertama pada pasien dengan depresi yang signifikan atau gejala OCD.[16]

7. Prognosis TS hampir selalu dapat bertahan hidup. Untungnya, pada usia 18 tahun, sekitar 50% pasien pada dasarnya bebas dari tics. Keparahan Tics cenderung memuncak di awal hingga pertengahan masa remaja dan berkurang setelahnya. Tics dapat bertahan sampai dewasa tetapi keparahan mereka hampir selalu berkurang. Banyak orang dengan tics menjalani kehidupan yang cukup normal. Namun, bahkan tics ringan bisa menyusahkan pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1.

The Tourette Syndrome Classification Study Group. Definitions and classification of tic disorders. Arch Neurol. Oct 1993;50(10):1013-6. Available from: http://reference.medscape.com/medline/abstract/8215958

2.

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). BUKU AJAR NEUROLOGI KLINIS. Yogyakarta; Gadjah Mada University Press; 2011.

3.

Ludolph AG, Roessner V, Münchau A, Müller-Vahl K. Tourette syndrome and other tic disorders in childhood, adolescence and adulthood. Dtsch Arztebl Int. Nov 2012 ; 109 (48) : 821-288. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3523260/

4.

American Psychiatric Association. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

5.

State MW, Greally JM, Cuker A, et al. Epigenetic abnormalities associated with a chromosome 18(q21-q22) inversion and a Gilles de la Tourette syndrome phenotype. Proc Natl Acad Sci U S A. Apr 15 2003;100(8):4684-9. Available from: http://reference.medscape.com/medline/abstract/12682296

6.

Hyde TM, Aaronson BA, Randolph C, et al. Relationship of birth weight to the phenotypic expression of Gilles de la Tourette's syndrome in monozygotic twins. Neurology. Mar 1992;42(3 Pt 1):652-8. Available from: http://reference.medscape.com/medline/abstract/1549232

7.

Snider LA, Swedo SE. Post-streptococcal autoimmune disorders of the central nervous system. Curr Opin Neurol. Jun 2003;16(3):359-65. Available from: http://reference.medscape.com/medline/abstract/12858074

8.

Laplane D. [Obsessive-compulsive disorders caused by basal ganglia diseases]. Rev Neurol (Paris). Aug-Sep 1994;150(8-9):594-8. Available from: http://reference.medscape.com/medline/abstract/7754296

9.

Miller AM, Bansal R, Hao X, Sanchez-Pena JP, Sobel LJ, Liu J. Enlargement of thalamic nuclei in Tourette syndrome. Arch Gen Psychiatry. Sep 2010;67(9):955-64. Available from: http://reference.medscape.com/medline/abstract/20819989

10. Mink JW. Neurobiology of basal ganglia circuits in Tourette syndrome: faulty inhibition of unwanted motorik patterns?. Adv Neurol. 2001;85:113-22. Available from: http://reference.medscape.com/medline/abstract/11530421 11. Block MH. Presentation at: 4th International Scientific Symposium on Tourette Syndrome. June 25-27, 2004; Cleveland, OH.

12. Kurlan R, Trinidad KS. Treatment of tics. In: Kurlan R, ed. Treatment of Movement Disorders. Philadelphia, PA:. JB Lippincott;1995: 365-406. 13. Black KJ, Hartlein JM, Schlaggar BL. Levodopa treatment for tics: preliminary report. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 14:102. 14. Woods DW, Hook SS, Spellman DF, Friman PC. Case study: Exposure and response prevention for an adolescent with Tourette's syndrome and OCD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Jul 2000;39(7):904-7. Available from: http://reference.medscape.com/medline/abstract/10892233 15. The Tourette's Syndrome Study Group. Treatment of ADHD in children with tics: a randomized controlled trial. Neurology. Feb 26 2002;58(4):527-36. Available from: http://reference.medscape.com/medline/abstract/11865128 16. Bruun RD, Budman CL. Paroxetine treatment of episodic rages associated with Tourette's disorder. J Clin Psychiatry. Nov 1998;59(11):581-4. Available from: http://reference.medscape.com/medline/abstract/9862603