BAB I PENDAHULUAN
Tourette syndrome atau Gilles de la Tourette Syndrome merupakan suatu gangguan gerakan yang onsetnya pada masa kanak-kanak berupa adanya gengguan tik motorik dan fonik. Selain tik, sindrom ini sering dikaitkan dengan gejala obsesif-kompulsif, kurangnya perhatian, perilaku impulsif, gelisah dan gejala motorik. Tik pada gangguan ini dapat terjadi dengan spektrum yang luas dari yang ringan sampai parah. Gangguan fungsi adaptif pada sindrom ini mungkin berhubungan dengan tik atau adanya kondisi terkait seperti attentiondeficit/hyperactivity disorder (ADHD), gangguan obsesif-kompulsif (OCD), ketidakmampuan belajar (LD), dan kesulitan perilaku lainnya.1 Dalam banyak kasus, gangguan penyerta tersebut mungkin lebih penting secara klinis daripada gejala tik. Dampak sindrom Tourette terhadap anggota keluarga, kemajuan pendidikan, kinerja pekerjaan, atau hubungan dengan teman sebaya sangatlah besar. Dengan demikian, manajemen klinis sindrom ini membutuhkan perhatian pada keparahan tik, fitur terkait, respon terhadap penyakit kronis, dan fungsi secara keseluruhan.1 Prevelansi seumur hidup gangguan Tourette diperkirakan 4 hingga 5 per 10.000. Lebih banyak anak yang menunjukkan gangguan ini dibandingkan orang dewasa. Onset komponen motorik gangguan ini umumnya terjadi pada usia 7 tahun; tic vokal muncul rata-rata pada usia 11 tahun. Gangguan Tourette terjadi kira-kira tiga kali lebih sering pada anak laki-laki dibandingkan pada anak perempuan. Gangguan ini juga lebih lazim pada anak kulit putih daripada ras yang lain.1,2 Faktor genetik dan lingkungan memainkan peran dalam etiologi Tourette, namun penyebab pasti tidak diketahui. Dalam kebanyakan kasus, tidak diperlukan pengobatan. Tidak ada pengobatan yang efektif untuk setiap kasus tik, tapi obatobatan tertentu dan terapi dapat membantu jika penggunaannya dibenarkan. Edukasi merupakan bagian penting dari setiap rencana pengobatan, dan penjelasan serta keyakinan sendiri sering mencukupi proses pengobatan. Kondisi penyerta seperti attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) dan obsesif-
1
kompulsif (OCD) yang hadir pada banyak pasien. Kondisi lain yang sering menyebabkan gangguan yang lebih fungsional untuk individu daripada tik yang merupakan ciri khas dari Tourette, maka penting untuk mengidentifikasi dengan benar kondisi komorbiditas dan pengobatannya.2,3 Diagnosis yang akurat, termasuk identifikasi kondisi komorbiditas, merupakan langkah penting menuju perawatan yang tepat untuk pasien dengan sindrom ini. Perawatan klinisnya termasuk dengan edukasi pada pasien dan keluarga, advokasi di lingkungan sekolah dan pekerjaan, serta manajemen pada gejalanya. Pada banyak pasien dengan TS, manajemen gejala membutuhkan farmakoterapi untuk tik atau gangguan yang menyertainya. Khasiat bukti klinis yang mendukung dan keamanan untuk obat yang digunakan pada pasien dengan sindrom ini bervariasi. Tapi bukti tersebut menawarkan panduan terbaik untuk praktek klinis dan mengidentifikasi area untuk penelitian masa depan.1
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. SINDROM GILLES DE LA TOURETTE 2.1.1 Definisi Sindrom Gilles de la Tourette adalah suatu gangguan neuropsikiatri herediter dengan onset pada masa kanak-kanak, ditandai dengan beberapa gangguan tik fisik (motorik) dan setidaknya satu tik vokal (phonic). Tik secara khas terjadi pasang surut, dapat ditekan sementara, dan didahului oleh dorongan yang dapat ditandai. Tourette didefinisikan sebagai bagian dari suatu spektrum gangguan tik, yang meliputi tik transien dan kronis. Istilah ini pertama kali ditemukan oleh Jean-Martin Charcot (1825-1893) atas nama penduduk wilayahnyanya, Georges Albert Édouard Brutus Gilles de la Tourette (18591904), seorang dokter dan ahli saraf Perancis, yang menerbitkan satu tinjauan tentang sembilan pasien dengan Tourette pada tahun 1885.2,3 Gangguan tik didefinisikan sebagai kontraksi otot berulang dan cepat yang menghasilkan gerakan atau vokalisasi yang dirasakan sebagai sesuatu yang involuntar. Anak dan remaja bisa menunjukkan perilaku tik yang terjadi setelah suatu stimulus atau sebagai respons terhadap dorongan internal. Gangguan tik merupakan kelompok gangguan neuropsikiatrik yang umumnya dimulai pada masa kanak atau remaja dan dapat konstan atau memburuk-membaik sepanjang waktu. Meskipun tik tidak atas keinginan sendiri, pada beberapa orang, tik dapat ditekan untuk suatu periode waktu.1,2 Tourette pernah dianggap sebagai suatu sindrom yang langka dan aneh, paling sering dikaitkan dengan kata-kata yang tidak senonoh atau komentar sosial tidak pantas dan merendahkan (coprolalia), namun gejala ini terdapat pada hanya sebagian kecil orang dengan Tourette. Tourette tidak lagi dianggap sebagai kondisi yang jarang, tapi gangguan ini tidak selalu diidentifikasi dengan benar karena kebanyakan kasusnya ringan dan keparahan tik menurun pada kebanyakan anak ketika saat mereka melalui masa remaja. Antara 0,4% dan 3,8% dari anakanak usia 5 sampai 18 mungkin memiliki Tourette, prevalensi tik transien dan kronis pada anak usia sekolah lebih tinggi, dengan tik yang lebih umum terjadi
3
seperti mata berkedip, batuk, membersihkan tenggorokan, menghirup, dan gerakan wajah. Tourette yang ekstrim di masa dewasa jarang terjadi, dan Tourette tidak mempengaruhi intelektual atau harapan hidup.2,3
2.1.2 Epidemiologi Prevelansi seumur hidup gangguan Tourette diperkirakan 4 hingga 5 per 10.000. Lebih banyak anak yang menunjukkan gangguan ini dibandingkan orang dewasa. Onset komponen motorik gangguan ini umumnya terjadi pada usia 7 tahun; tic vokal muncul rata-rata pada usia 11 tahun. Gangguan Tourette terjadi kira-kira tiga kali lebih sering pada anak laki-laki dibandingkan pada anak perempuan. Gangguan ini juga lebih lazim pada anak kulit putih daripada ras yang lain.1,2,3
2.1.3 Etiologi Faktor genetik dan lingkungan memainkan peran dalam etiologi Tourette, namun penyebab pasti tidak diketahui. Dalam kebanyakan kasus, tidak diperlukan pengobatan. Tidak ada pengobatan yang efektif untuk setiap kasus tik, tapi obatobatan tertentu dan terapi dapat membantu jika penggunaannya dibenarkan. Edukasi merupakan bagian penting dari setiap rencana pengobatan, dan penjelasan serta keyakinan sendiri sering mencukupi proses pengobatan. Kondisi penyerta seperti attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) dan obsesifkompulsif (OCD) yang hadir pada banyak pasien. Kondisi lain yang sering menyebabkan gangguan yang lebih fungsional untuk individu daripada tik yang merupakan ciri khas dari Tourette, maka penting untuk mengidentifikasi dengan benar kondisi komorbiditas dan pengobatannya.2,3,4
Faktor Genetik Fakta bahwa gangguan Tourette dan gangguan tic vokal atau motorik kronis lebih besar kemungkinannya untuk terjadi di keluarga yang sama memberikan dukungan pada pandangan bahwa gangguan ini merupakan bagian dari spektrum yang ditentukan secara genetik. Bukti oada beberapa keluarga
4
menunjukkan bahwa gangguan Tourette diturunkan dengan cara dominan autosom.1,3 Hingga setengah dari pasien gangguan Tourette juga mengalami gangguan defisit-atensi/hiperaktivitas (ADHD). Hingga 40 persen oasien dengan gangguan Tourette juga memiliki gangguan obsesif-kompulsif (OCD). Di samping itu, kerabat derajat pertama orang dengan gangguan Tourette memiliki risiko tinggi untuk mengalami gangguan ini, gangguan tic vokal atau motorik kronis, dan gangguan obsesif-kompulsif. Mengingat adanya gejala ADHD pada lebih dari setengah pasien dengan gangguan Tourette, timbullah pertanyaan mengenai hubungan genetik antara kedua gangguan ini.1,3
Faktor Neurokimia dan Neuroanatomis Bukti kuat adanya keterlibatan sistem dopamin di dalam gangguan tic mencakup pengamatan bahwa agen farmakologis yang mengantagonisasi dopamin-haloperidol (Haldol)- menekan tic dan bahwa agen yang meningkatkan aktivitas dopaminergik sentral-amfetamin-cenderung memperburuk tic. Hubungan tic dengan sistem dopamin tidak sederhana, karena pada beberapa kasus obat antipsikotik, seperti haloperidol, tidak efektif di dalam mengurangi tic, dan efek stimulan pada gangguan tic dilaporkan beragam. Pada beberapa kasus, gangguan Tourette muncul selama terapi dengan obat antipsikotik.2,4 Opiat endogen dapat terlibat di dalam gangguan tic dan gangguan obsesifkompulsif. Beberapa bukti menunjukkan bahwa agen farmakologis yang mengantagonis opiat endogen. Kelainan di dalam sistem nonadrenergik terkait di dalam beberapa kasus melalui pengurangan tic dengan clonidine (Catapres). Agonis adrenergik ini mengurangi pelepasan norepinefrin di sistem saraf pusat (SSP) sehingga dapat mengurangi aktivitas di dalam sistem dopaminergik. Kelainan di ganglia basalis menimbulkan berbagai gangguan gerakan, seperti pada penyakit Huntington, dan gangguan ganglia basalis juga mungkin terjadi pada gangguan Tourette, gangguan obsesif-kompulsif, dan ADHD.2
5
Faktor Imunologis dan Pascainfeksi Proses autoimun akibat infeksi streptokokus diidentifikasi sebagai mekanisme yang berpotensi menimbulkan gangguan Tourette. Proses ini dapat bekerja secara sinergis dengan kerentanan genetik untuk gangguan ini. Sindrom pascastreptokokus juga dikaitkan dengan satu faktor penyebab yang potensial di dalam timbulnya OCD, yang terdapat pada hampir 40 persen orang dengan ganggguan Tourette.3 2.1.4 Diagnosis dan Gejala Klinis Untuk
menegakkan
diagnosis
gangguan
Tourette,
klinisi
harus
mendapatkan riwayat tic motorik multipel dan munculnya sedikitnya satu tic vokal pada suatu saat di dalam gangguan ini. Menurut DSM-IV-TR, tic harus terjadi beberapa kali dalam sehari hampir setiap hari atau secara intermitten selama lebih dari 1 tahun. Usia rerata onset tic adalah 7 tahun, tetapi tic dapat muncul sedini usia 2 tahun. Onset harus terjadi sebelum usia 18 tahun.5 Tabel 2.1 Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR untuk Gangguan Tourette5 a. Tic motorik multipel dan satu atau lebih tic vokal telah ada pada suatu saat selama penyakit, meskipun tidak harus bersamaan. b. Tic terjadi beberapa kali dalam sehari (biasanya dalam serangan) hampir setiap hari atau secara intermitten sepanjang suatu periode lebih dari 1 tahun, dan selama periode ini tidak pernah ada periode bebas tic selama lebih dari 3 bulan berturut-turut. c. Onsetnya sebelum usia 18 tahun. d. Gangguan ini tidak disebabkan oleh efek fisiologis lansung dari suatu zat (misalnya stimulan) atau keadaan medis umum (misalnya penyakit Huntington). Sumber: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder.. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association.5 Di dalam gangguan Tourette, tik awal terjadi di wajah dan leher. Seiring waktu, tik cenderung terjadi dengan arah ke bawah. Tik yang paling lazim digambarkan adalah tik yang mengenai leher dan kepala, lengan dan tangan, tubuh dan ekstremitas bawah, serta sistem pernapasan dan pencernaan. Obsesi,
6
kompulsi, kesulitan atensi, impulsivitas, dan masalah kepribadian terkait dengan gangguan Tourette. Kesulitan atensi sering mendahului onset tik, sedangkan gejala obsesif-kompulsif sering muncul setelah onsetnya. Banyak tik memiliki komponen agresif atau seksual yang dapat menimbulkan konsekuensi sosial yang serius pada pasien. Secara fenomenologis, tik menyerupai kegagalan untuk menyensor, baik disadari atau tidak disadari, dengan meningkatnya impulsivitas dan ketidakmampuan untuk menghambat suatu pikiran untuk diwujudkan ke dalam tindakan.1,2 Tidak ada tes diagnostik laboratorium khusus untuk gangguan Tourette; tetapi
banyak
pasien
dengan
gangguan
Tourette
memiliki
temuan
elektroensefalogram (EEG) abnormal nonspesifik. Kira-kira 10 persen dari semua pasien dengan gangguan Tourette menunjukkan beberapa kelainan khusus pada pemindaian computed tomography (CT).1,2,4
2.1.5 Diagnosis Banding Tik harus dibedakan dengan gangguan gerakan lain (contoh, distonik, koreiform, atetoid, mioklonik, dan gerakan hemibalismik) serta penyakit neurologis dengan gangguan gerakan yang khas (contoh, penyakit Huntington, parkinsonisme, korea Sydenham, dan penyakit Wilson). Tremor, manerisme, dan gangguan gerakan stereotipik, mencakup gerakan seperti mengguncang-guncang, menatap tangan, dan perilaku meransang diri, tampak bersifat voluntar dan sering memberikan rasa nyaman, sebalinya dengan gangguan tik. Meskipun pada anak dan remaja bisa dirasakan dapat dikendalikan atau juga tidak, tic jarang menimbulkan rasa nyaman. Kompulsi kdang-kadang sulit dibedakan dengan tic kompleks dan mungkin secara biologis berada di dalam rangkaian kesatuan yang sama. Gangguan tic juga dapat terdapat bersamaan dengan banyak gangguan mood dan perilaku. Pada anak dengan gangguan Tourette dan ADHD, bahkan jika gangguan tic selalu ringan, frekuensi masalah perilaku mengacau yang tinggi serta gangguan mood masih ada. Anak autistik dan anak dengan retardasi mental dapat menunjukkan gejala yang serupa dengan gejala yang ditemukan pada angguan tic, termasuk gangguan Tourette.1,2
7
2.1.6 Penatalaksanaan Pertimbangan akan keseluruhan fungsi anak atau remaja adalah langkah pertama di dalam menentukan terapi yang paling sesuai untuk gangguan tic. Memulai terapi dengan edukasi yang komprehensif untuk keluarga merupakan hal yang penting, agar anak tidak sengaja dihukum untuk perilaku ticnya. Penting juga bagi keluarga untuk memahami sifat banyak gangguan tic yang membaik dan memburuk.
Teknik
perilaku
lain-termasuk
massed
(negative)
practice,
pengawasan diri, pelatihan respons ayng tidak sesuai, presentasi dan menghilangkan dorongan positif, serta terapi pembalikan kebiasaan.1,3
Teknik Psikologis Berbagai teknik psikologis telah digunakan dalam pengobatan sindrom Tourette. Teknik pertama yang digunakan adalah 'tidak hanya untuk menunjukkan khasiat obat, tetapi juga untuk menunjukkan praktik negatif' (latihan yang berlebihan terhadap tik target oleh pasien, yang pada akhirnya akan tidak terlihat dengan mekanisme yang disebut inhibisi reaktif). Namun, literatur berikutnya menunjukkan hasil tidak konsisten menggunakan metode ini. Pengobatan psikologis lainnya yang telah terbukti berguna dalam sindrom Tourette termsuk latihan ketegasan (Mansdorf, 1986), self-monitoring (Billings, 1978) dan terapi kognitif (O'Connor et al., 1993). Terapi relaksasi (Bergin et al., 1998), di sisi lain dan van de Wetering menyarankan model pengobatan berdasarkan teknik reduksi ketegangan tertentu di mana, bukannya tik yang terjadi sebagai respons terhadap stimulus sensorik tertentu, pasien diajarkan respon alternatif yang lebih dapat diterima secara sosial yang juga mengurangi stimulus sensorik (Evers dan van de Wetering, 1994). Pada umumnya penulis tidak terlalu terkesan dengan teknik psikologis untuk pengobatan tik, sebagaimana banyak dokumentasi dalam literatur hanya nerupa anekdot dan, dalam pengalamannya, hasil khususnya belum menggembirakan. Penggunaan utama untuk teknik psychobehavioural di TS adalah terkait untuk OCS/OCB (obsessive-compulsive symptoms/behavior) di mana menjadi tambahan penting untuk obat-obatan.3
8
Farmakoterapi Pemberian antipsikotik konvensional, yang berpotensi tinggi, seperti haloperidol, trifluoperazine (Stelazin), dan pimozide (Orap) menunjukkan memiliki efek mengurangi tik yang signifikan. Penghentian obat ini sering didasari pada efek merugikan obat, termasuk efek ekstrapiramidal dan disforia. Haloperidol tidak disetujui untuk digunakan pada anak di bawah usia 3 tahun. Para klinisi harus lebih dahulu memperingatkan pasien dan keluarganya mengenai kemungkinan terjadinya reaksi distonik akut dan gejala parkinson ketika akan memulai terapi dengan obat antipsikotik konvensional atau antipsikotik “atipikal” yang lebih baru. Antipsikotik “atipikal” yang lebih baru dipasarkan saat ini, termasuk risperidone dan olanzapine (Zyprexa), sering dipilih sebagai pilihan terapi dibandingkan antipsikotik konvensional dengan harapan efek sampingnya akan lebih ringan. Bahkan dengan antipsikotik atipikal, diphenhydramine (Benadryl) atau benztropine (Cogentin) sering diperlukan untuk mengendalikan efek samping ekstrapiramidal.3 Meskipun clonidine, suatu antagonis noradrenergik, saat ini tidak disetujui untuk digunakan untuk gangguan Tourette, yang dilaporkan efektif di berbagai studi; 40 hingga 70 persen pasien mendapatkan keuntungan dari obat ini. Di samping perbaikan gejala tik, pasien dapat mengalami lebih sedikit tegangan dan meningkatnya rentang perhatian. Agonis α-adrenergik lain, guanfacine (Tenex), juga telah digunakan di dalam terapi gangguan tik. Dalam hal seringnya komorbiditas perilaku tik dengan gejala obsesif-kompulsif atau OCD, obat selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) telah digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan antipsikotik di dalam terapi gangguan Tourette. Beberapa data mengesankan bahwa SSRI, seperti fluoxetine (prozac), dapat membantu.1,3 Meskipun para klinisi harus menimbang risiko dan keuntungan penggunaan stimulan pada kasus hiperaktivitas berat dan tik yang ada bersamaan, studi baru-baru ini melaporkan bahwa metilfenidat tidak meningkatkan angka atau intensitas tic vokal atau motorik pada sebagian besar anak dengan gangguan tic dan hiperaktivitas.3
9
2.1. Prognosis Terlepas dari keparahan gejalanya, penderita Tourette memiliki jangka hidup yang normal. Meskipun gejalanya mungkin terjadi seumur hidup dan kronis bagi sebagian orang, kondisi ini tidak bersifat degeneratif atau mengancam jiwa. Tingkat intelijensi biasanya normal pada penderita Tourette, meskipun mungkin terjadi ketidakmampuan belajar. Keparahan tik pada saat awal kehidupan tidak dapat memprediksikan keparahan tik di kemudian hari, dan prognosis umumnya baik, meskipun tidak ada penelitian yang secara handal memprediksi hasil untuk individu tertentu.1 Gangguan Tourette yang tidak diterapi bisanya adalah penyakit kronis dan seumur hidup dengan perburukan dan pemulihan relatif. Gejala awal dapat berkurang, tetap ada, atau meningkat, dan gejala lama dapat digantikan dengan yang baru. Orang yang mengalami gangguan ini dengan berat bisa dapat memiliki masalah emosional yang serius, mencakup gangguan depresif berat. Beberapa dari kesulitan ini tampak terkait dengan gangguan Tourette, sedangkan yang lainnya terjadi karena konsekuensi sosial, akademik, dan pekerjaan yang berat, yang merupakan sekuele gangguan ini yang sering terjadi.7
10
BAB III KESIMPULAN
Gilles de la Tourette Syndrome adalah suatu gangguan gerakan yang onsetnya pada masa kanak-kanak berupa adanya gengguan tik motorik dan fonik. Selain tik, sindrom ini sering dikaitkan dengan gejala obsesif-kompulsif, kurangnya perhatian, perilaku impulsif, gelisah dan gejala motorik. Tik pada gangguan ini dapat terjadi dengan spektrum yang luas dari yang ringan sampai parah. Pertimbangan akan keseluruhan fungsi anak atau remaja adalah langkah pertama di dalam menentukan terapi yang paling sesuai untuk gangguan tic. Memulai terapi dengan edukasi yang komprehensif untuk keluarga merupakan hal yang penting, agar anak tidak sengaja dihukum untuk perilaku ticnya. Penting juga bagi keluarga untuk memahami sifat banyak gangguan tic yang membaik dan memburuk.
Teknik
perilaku
lain-termasuk
massed
(negative)
practice,
pengawasan diri, pelatihan respons ayng tidak sesuai, presentasi dan menghilangkan dorongan positif, serta terapi perubahan kebiasaan.
11
DAFTAR PUSTAKA 1. Scahill, Lawrence et al. Contemporary Assessment and Pharmacotherapy of Tourette Syndrome. The Journal of the American Society for Experimental NeuroTherapeutics. 2006 April; (3): 192–206. 2. Singer, HS. Tourette syndrome and other tic disorders. Handb Clin Neurol. 2011;100:641-57. 3. Robertson, MM. Gilles de la Tourette syndrome: the complexities of phenotype and treatment. Br J Hosp Med (Lond). 2011 Feb;72(2):100–7. 4. J S Stern, S Burza, M M Robertson. Gilles de la Tourette’s syndrome and its impact in the UK. Postgrad Med J 2005;81:12–19 5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. Washington, D.C.: APA. 2005
6. Paschou, et al.
Indications of Linkage and Association of Gilles de la
Tourette Syndrome in Two Independent Family Samples: 17q25 Is a Putative Susceptibility Region. Am. J. Hum. Genet. 75:545–560, 2004. 7. Leckman, JF. Phenomenology of tics and natural history of tic disorders. Brain Dev. 2003 Dec;25 Suppl 1:S24-8.
12
