TOTAL HIP REPLACEMENT (ARTHROPLASTY) Dr. Ronald E. Pakasi DEFINISI Arthr Arthropl oplas asty ty = rekons rekonstru truksi ksi sendi sendi yang yang mengal mengalami ami penya penyakit kit,, kerus kerusaka akan, n, atau atau ankilosis dengan cara modifikasi natural atau pemberian materi artifisial. Etiolo Etiololgi lgi terser tersering ing kelai kelainan nan panggu panggull indivi individu du dewas dewasa a antar antara a lain: lain: ost osteoa eoartr rtriti itis, s, rheumato rheumatoid id artritis, artritis, nekrosis nekrosis avaskula avaskularr, penyakit penyakit degenera degeneratif tif sendi pasca pasca trauma trauma ( posttraumatic posttraumatic degenerative joint disease), disease), kelainan kongenital, dan infeksi dalam sendi atau pada tulang di sekitarnya. sekitarnya.
INDIKASI
yeri dan disfungsi progresif (dan!atau): "enurun "enurunan an mobilitas mobilitas,, rawat rawat diri, dan A#$ sekalipun sekalipun telah mendapat mendapat terapi terapi konservatif.
%ndikasi berdasarkan penyakitnya:
Artritis: Artritis: &A, 'uvenile 'uvenile rheumatoi rheumatoid d ($tills ($tills disease), disease), artiritis artiritis piogenik piogenik (dengan (dengan infeksi yang sudah mereda)
Ankylosing spondylitis
ekrosis avaskular avaskular (pasca fraktur ! dislokasi, idiopatik)
umor umor tulang tul ang
*assions disease
"enyakit "enyakit sendi degeneratif (osteoartritis)
+evelopmental dysplasia of the hip (++)
-ailed iled hip hip reco recons nstr truc ucti tion on ( cup cup arthro arthropla plasty sty;; femora femorall head head prosth prosthesi esis; s; girdlestone procedure; resurfacing arthroplasty; total hip replacement )
-raktur ! dislokasi (asetabulum, femur proksimal)
-usi atau pseudoarthrosis pangggul
auchers disease
emoglobinopati (sickle (sickle cell disease) disease)
#elainan herediter
/egg0*alvé0"erthes disease (/*"+)
1steomielitis (pada lokasi yang yang 'auh, dan tidak aktif) operatif osteotomi
"enyakit "enyakit gin'al (terinduksi kortison, alkoholisme)
$lipped capital femoral epiphysis ($*-E)
uberculosis
Dr. Ronald E. Pakasi – Total Hip Replacement
→ hematogenik,
pasca
2
KONTRAINDIKASI Absolut
%nfeks %nfeksii aktif aktif dalam dalam sendi, sendi, (unles unless s carry carrying ing out a revisi revision on as either either an immediate e!change or an interval procedure). procedure).
%nfeksi sistemik atau sepsis.
europati pada sendi
umor malignan yang tidak memungkinkan dilakukannya fiksasi komponen
Relatif
%nfeksi yang terlokalisir, khususnya infeksi saluran kemih, kulit, dada, atau infeksi lokal lainnya. lainnya.
Absen atau insufisiensi relatif otot0otot abduktor. abduktor.
+efisit neurologis progresif.
$etiap proses yang dapat menghancurkan menghancurkan tulang secara cepat.
"asien yang memerlukan prosedur dental atau urologik yang ekstensif, seperti 3& prostat4 sebaiknya sudah men'alaninya sebelum mendapat &.
TINDAKAN OPERATIF #omponen & yang umum diberikan: 2. unipol unipolar ar endop endopros rosthe thesis sis 5. bipola bipolarr endopr endoprost osthes hesis is 6. true total total hip component components s (komponen (komponen femoral femoral 7 asetabu asetabular lar terpisah) terpisah) Implan Unipolar +isebut 'uga endoprosthesis 8oore atau Austin08oore. 8erupakan komponen logam campuran tunggal bermesin (single" ( single" machined metal alloy ) yang terdiri atas bagian femoral stem (batang), leher, dan kepala. #epala implan diartikulasi dengan kartilago asetabulum asal. "rosthesis ini umumnya digunakan pada pasien usia lan'ut dengan mobilitas minimal, yang yang mengalami mengalami fraktur fraktur collum collum femur femur intraka intrakapsula psularr (subkapit (subkapital) al) yang yang mengalam mengalamii pergeseran (displaced ( displaced ). ).
Implan Bipolar Endopr Endoprost osthes hesis is bipola bipolarr terdir terdirii atas atas kompo komponen nen aseta asetabul bulum um dengan dengan bahan bahan logam logam campuran bersaput ( polished metal alloy ), ), yang secara anatomis disamakan dengan asetabul asetabulum um agar dapat dapat memberika memberikan n pembebana pembebanan n permukaan permukaan ( surface surface #earing #earing). ). #epala komponen ini berbentuk sferikal serta berukuran besar. +i dalam komponen terdapat pelapis polyethylene pelapis polyethylene ( polyethylene liner ), ), sehingga padanya dapat dipasang komponen femoral. $truktur $truktur ini menyebab menyebabkan kan ter'adiny ter'adinya a pembebana pembebanan n luar ( outer #earing #earing interface interface)) antara permukaan implan dan asetabulum asal4 serta pembebanan dalam ( inner #earing interface) interface ) antara lapisan polyethylene dan komponen femoral. +esain seperti
Dr. Ronald E. Pakasi – Total Hip Replacement
5
ini secara secara teori mengurangi mengurangi gerakan gerakan pada asetabulum asetabulum asal (pertemuan (pertemuan kartilago kartilago00 metal), dengan cara meningkatkan pergerakan pada bagian prosthetik yang bebas bergerak (movea#le (movea#le)4 )4 dan dengannya mengurangi pembebanan (stress ( stress), ), aus ($ear ($ear ), ), atau erosi. "engg enggun unaa aan n endo endopr pros osth thes esis is bipo bipola larr sama sama deng dengan an unip unipol olar ar,, atau atau dapa dapatt digunakan pada arthroplasti revisi (revision ( revision arthroplasty ). ).
pula pula
Total Hip Arthroplasty #omponen A terdiri atas femoral stem (dalam berbagia ukuran dan bentuk), leher femora femorall (dalam (dalam berbag berbagai ai sudut sudut dan pan'an pan'ang), g), serta serta mangk mangkuk uk ( cup) cup) asetabula asetabularr dengan dengan pelapis pelapis polyethyl polyethylene ene dalam dalam berbagai berbagai ukuran ukuran dan inklinas inklinasi. i. #omposis #omposisii ini memungkin memungkinkan kan dilakuka dilakukannya nnya pelapisan pelapisan ulang ulang ( resurfacing) resurfacing) kedua kedua sisi pada pada sendi sendi panggul, serta memungkinkan pencetakan individual dalam ketepatan tertinggi. +iband +ibanding ing endopr endoprost osthes hesis is lainny lainnya, a, kompo komponen nen A merupa merupaka kan n alat alat yang yang paling paling kompleks untuk dipasang secara benar, namun namun merupakan teknik yang paling sering digunakan.
CEMENTED VS. CEMENTLESS Cemented eknik eknik rehabilit rehabilitasi asi akan sangat bergantu bergantung ng pada 'enis fiksasinya. fiksasinya. +ikenal +ikenal 5 'enis teknik fiksasi yang umum digunakan, yaitu: cemented dan dan cementless atau cementless atau "ress0-it. $ecara $ecara umum, teknik cemented digunakan hanya pada komponen femoral. $emen merupa merupaka kan n bahan bahan yang yang cepat cepat menger mengeras as dalam dalam 29 menit menit setela setelah h pemasa pemasanga ngan. n. eberapa ahli bedah berpendapat bahwa proteksi terhadap pembebanan ( $eight% #earing) #earing) harus harus diberikan diberikan hingga tulang tulang (setelah (setelah mengalami mengalami trauma trauma mekanik dan termal), pada pertemuannya dengan lapisan semen, mengalami rekonstitusi dengan pemben pembentuk tukan an peri%implant #one plate. plate. -enom -enomena ena ini memaka memakan n waktu waktu hingga hingga ; minggu. agaimanapun, kebanyakan ahli bedah percaya, percaya, bahwa stabilitas awal yang dicipt diciptaka akan n fiksa fiksasi si semen semen sudah sudah cukup cukup untuk untuk memung memungkin kinka kan n dilak dilakuka ukanny nnya a full $eight%#earing dengan tongkat atau walker. eknik eknik cemented dilakukan dilakukan dengan cara sebagai sebagai berikut: berikut: setelah cement restrictor plug dipas dipasang ang pada kanal kanal femora femorall distal distal,, segera segera dibuat dibuat polymethylmethacry polymethylmethacrylate late ("88A ("88A)) < yang yang kemudi kemudian an dimasu dimasukka kkan n ke dalam dalam kanal kanal femor femoral al menggu menggunak nakan an pressuri&ation cementing techni'ue. techni'ue. +engan demikian bila femoral stem dipasang akan akan tercip tercipta ta ikatan ikatan yang yang erat erat dari dari prosth prosthesi esis s pada pada kanal kanal intra intramed medula ularr dengan dengan mantel semen melingkar (circumferential ( circumferential cement mantle). mantle ). ahan semen polimerisasi secara rigid akan memfiksasi komponen femoral. $ecara $ecara umum, dengan teknik ini pasien pasien diiinkan untuk melakukan melakukan $eight%#earing sesuai toleransi, sesegera mungkin setelah operasi.
Cementless (Noncemented ) "ada teknik cementless (tanpa cementless (tanpa semen), fiksasi awal dilakukan dengan menggunakan "ress "ress0-i 0-it. t. "ada "ada teknik teknik ini, ini, diguna digunakan kan kompo komponen nen femora femorall yang yang memili memiliki ki lapisa lapisan n permukaan yang berpori, untuk menciptakan pertumbuhan ( ingro$th) ingro$th) dan stabilitas tulang. eknik "ress0-it umumnya digunakan pada pasien yang berusia lebih muda dan lebih aktif.
Dr. Ronald E. Pakasi – Total Hip Replacement
6
+engan teknik ini fiksasi implan maksimal cenderung belum akan tercapai, hingga ditemukannya pertumbuhan 'aringan pada implan atau ke dalam implan ( ongro$th or ingro$th ingro$th). ). $tabilita $tabilitas s umumnya umumnya akan cukup cukup setelah setelah ; minggu. minggu. agaiman agaimanapun apun,, stabilitas maksimal mungkin tidak akan dicapai hingga sedikitnya ; bulan. +engan alasan alasan ini, banyak banyak ahli bedah mengan'u mengan'urkan rkan agar $eight%#ea $eight%#earing ring dalam ; minggu pertama hanya dilakukan dengan teknik toe%touch $eight #earing. #earing . +engan demikian, secara umum pasien yang diberikan teknik ini harus menunggu sedi sediki kitn tnya ya ;0> ;0> ming minggu gu sebe sebelu lum m dii diiin inka kan n mela melaku kuka kan n full $eight%#ea $eight%#earing ring,, agar agar pertumbuhan tulang dapat ber'alan stabil. (atatan: (atatan : dalam sebagian besar kasus, mangkuk asetabular merupakan bahan "ress0 -it. #omponen pelapis berpori seperti ini dalam banyak kasus dibuktikan memberikan hasil yang sangat baik, dibanding pelapis implan asetabular yang tidak berpori ( non% porous). porous). 3ntuk menambah stabilitas dapat dipasang 2 atau 5 skrup ( sce$s). sce$s). 8anuver $/& (straight (straight leg raising) raising ) dapat menyebabkan pembebanan ?keluar@ ( out% of%plane) of%plane) yang yang sangat sangat besar besar pada panggul4 panggul4 begitu begitu pula dengan angkat0s angkat0sampin amping g (side%leg%lifting) side%leg%lifting) pada posisi tidur, dan dan karenanya kedua manuver ini harus dihindari. $elain itu kontraksi isometrik yang besar pada otot0otot abduktor panggul, (terutama latihan latihan tahanan! tahanan!resistance resistance)) harus harus dilaku dilakukan kan secar secara a berhat berhati0h i0hati ati44 dan sebaik sebaikny nya a dihindari pada tindakan osteotomi trokanter. "ada "ada teknik teknik non0cement non0cemented, ed, tahanan tahanan rotasional rotasional awal awal panggul panggul umumnya umumnya rendah, rendah, karena itu selama ; minggu pertama atau lebih, panggul harus dilindungi dari gaya rotasi rotasiona onall yang yang besar besar.. eban eban gaya gaya rotas rotasion ional al sepert sepertii ini sering sering ter'ad ter'adii ketik ketika a seseorang akan bangun dari posisi duduk. #arena itu, pada posisi duduk, pasien harus mendorong badannya dengan menggunakan tangan. $etelah tercapai full $eight%#earing, $eight%#earing, pasien harus tetap menggunakan tongkat pada sisi kontralater kontralateral al hingga hingga dapat dapat ber'alan ber'alan tanpa tanpa pincang pincang ( limp). limp). al ini memban membantu tu mencegah terbentuknya pola 'alan rendelenburg.
REHABILITASI u'uan rehabilitasi meliputi: 2. atala atalaksan ksana a nyeri pasca operas operasii secara memuask memuaskan. an. 5. 8emper 8empertah tahan ankan kan stabil stabilita itas s medis. medis. 6. 8encapai 8encapai penye penyembuha mbuhan n insisi insisi yang yang memuask memuaskan. an. . 8en'aga 8en'aga agar agar tidak tidak ter'ad ter'adii disloka dislokasi si implan. implan. 9. 8encegah 8encegah bahaya bahaya tirah tirah baring (mis: (mis: trombo0flebiti trombo0flebitis, s, emboli paru, paru, dekubitus, dekubitus, pneumonia). ;. 8encapai 8encapai lingkup lingkup gerak sendi sendi (/$) yang yang bebas nyeri, nyeri, dalam dalam batasan batasan yang diiinkan. B. 8emperkuat 8emperkuat otot0oto otot0otott panggu panggull dan lutut. lutut. >. 8ecapa 8ecapaii kekua kekuatan tan fungs fungsion ional. al. C. 8empela'ar 8empela'arii metode transfer transfer dan dan ambulasi ambulasi dengan mengguna menggunakan kan alat bantu. bantu. 2D. 8encapai 8encapai kema'uan kema'uan yang yang memuaska memuaskan n dalam dalam kondisi kondisi kehidupa kehidupan n sehari0h sehari0hari ari sebelumnya.
Dr. Ronald E. Pakasi – Total Hip Replacement
Risiko Dislokasi +islok +islokas asii merupa merupaka kan n risiko risiko tertin tertinggi ggi yang yang dapat dapat ter'ad ter'adii pada pada minggu minggu pertam pertama, a, khhusu khhususny snya a mereka mereka yang yang pernah pernah memili memiliki ki 'aring 'aringan an periar periartik tikula ularr yang yang lemah lemah,, tindakan pembedahan revisi, atau riwayat riwayat dislokasi sebelumnya. sebelumnya. #arena itu tindakan pencegahan dan edukasi pasien memegang peranan yang sangat penting. #ebanyakan ahli bedah melakukan pendekatan posterolateral pada sendi panggul, dan mendislok mendislokasi asi sendi sendi tersebut tersebut dengan dengan hiperfleks hiperfleksi, i, adduksi, adduksi, dan rotasi rotasi internal. internal. $etelah dilakukan hip replacement , kombinasi ketiga gerakan di atas dapat berisiko menyebab menyebabkan kan re0dislok re0dislokasi. asi. #arena #arena itu ?bantal0a ?bantal0abduks bduksi@ i@ atau ba'i ( $edge) $edge) harus harus diletakkan di antara kedua kaki untuk mempertahankan mempertahankan kedudukan ( alignment ) yang aman. aman. "asie "asien n dia'ar dia'arkan kan untuk untuk tidak tidak melak melakuka ukan n fleks fleksii panggu panggull saa saatt melaku melakukan kan gerakan meraih ! men'angkau benda. $elain itu perlu disediakan alat0bantu adaptif untuk melakukan perawatan anggota tubuh segmen bawah. $elan'utnya dudukan toilet toilet dan!atau dan!atau #athu# perlu #athu# perlu ditinggikan untuk mencegah fleksi panggul di atas CD dera'at. "engawasan ketat untuk mencegah dislokasi harus dilakukan sedikitnya selama ; ming minggu gu.. "ada "ada bebe bebera rapa pa kond kondis isi, i, dapa dapatt dibe diberi rika kan n a#duc a#duction tion hip #race #race untuk mencegah mencegah redisloka redislokasi si panggul. panggul. amun amun hal ini dapat dapat menyebab menyebabkan kan keterbat keterbatasan asan gera gerak k yang yang bera berat, t, kete keterb rbat atas asan an untu untuk k mela melaku kuka kan n akti aktivi vita tas s di kama kamarr mand mandii (toiletting" #athing" etc .) .) dan 'uga hambatan mobilitas.
e!"en!th Discrepancy (LLD) (LLD) idak 'arang pasien merasakan adanya //+ pasca &. #arena itu pada tahap awal perlu disingkirkan kemungkinan dislokasi. //+ didiagnosis bila terdapat perbedaan sedikitny sedikitnya a inchi inchi atau lebih. "ada "ada //+ yang yang besar besar, sementara sementara dapat dapat diberikan diberikan peninggian alas kaki (lifts ( lifts). ). amun perlu dilihat pula penyebabnya, apakah dapat diperbaiki dengan ber'alannya terapi. eberapa kasus //+ ter'adi sebagai konsekuensi adanya ketidak0seimbangan pada pelvic o#li'uity yang yang ter'ad ter'adii dari dari imbala imbalans ns oto otott atau atau kontr kontrak aktur tur pangg panggul ul (mis: (mis: adductor tightness). tightness ).
Risiko Deep #ein Thrombosis +F dapat ter'adi setiap saat pada waktu operasi, atau dalam ; minggu pertama pasca pasca opera operasi. si. %nside %nsidens ns +F +F pada pada & & tanpa tanpa profil profilaks aksis is adalah adalah 40% 40% - 70% 70%. %nsi %nside dens ns pro!imal clot (tromb (trombosi osis s pada pada vena vena poplit popliteal eal atau atau bagian bagian yang yang lebih lebih proksimal) adalah 10% - 20%. 20%. &isiko emboli paru fatal adalah 0,% - %. %. "rofilaksi ideal adalah dengan pemberian warfarin, dan mempertahankan %& dalam nilai nilai 5 < 6. amun amun kebany kebanyak akan an ahli ahli orthop orthopedi edi meras merasa a khawa khawatir tir dengan dengan risiko risiko perdarahan, perdarahan, dan memilih untuk mempertahankan %& dalam nilai 2,> < 5. "ilihan profilaksis lain yaitu eno!aparin, eno!aparin, dapat diberikan 6D mg subkutan per 25 'am. ekuan tungkai bawah (calf ( calf clots) clots ) yang men'alar dapat diatasi dengan pemberian antikoa antikoagulan gulan selama selama ! "#$& ' &*+$. &*+$. $edangkan +F yang nyata diberikan antikoagulan antikoagulan selama -! &*+$. &*+$.
$roses Rehabilitasi $ecar $ecara a umum umum protok protokol ol rehabi rehabilit litasi asi & memaka memakan n waktu waktu C < 2D hari. hari. /atiha /atihan n terapetik terapetik untuk meningkat meningkatkan kan mobilitas mobilitas dan kekuatan kekuatan panggul dan lutut dimulai dimulai Dr. Ronald E. Pakasi – Total Hip Replacement
9
pada hari pertama program dan seterusnya dilan'utkan setiap hari. "ada hari ketiga pasca operasi, pasien sudah harus dapat mentoleransi latihan 5 < 6 'am per hari, kecua kecuali li bila bila terdap terdapat at masala masalah h medis medis lain. lain. /atiha /atihan n /$ aktif aktif0a 0asis sistif tif dan dan latiha latihan n kekuatan diberikan secara bertahap, dan ditingkatkan sesuai toleransi. /atihan penguatan abduktor merupakan latihan yang penting, namun perlu berhati0 hati, hati, khusus khususny nya a bila bila dilaku dilakukan kan ost osteot eotomi omi troka trokante nterr ( lih. lih. pem#ah pem#ahasa asan n di atas atas). /atihan lain meliputi: ankle pumps" heel slides" 'uad sets" gluteal s'uee&es" )*R (lih. )*R (lih. appendiG). Ambul Ambulasi asi dini dini dengan dengan prote proteksi ksi perlu perlu dilak dilakuka ukan n segera segera,, sesuai sesuai dengan dengan tolera toleransi nsi pasien. Alat bantu $eight%#earing (mis: $eight%#earing (mis: crutches" arm rest ) harus digunakan selama manuver manuver duduk0ke duduk0ke0berd 0berdiri iri dan pada saa saatt naik tangga, tangga, khususny khususnya a pada hari0hari hari0hari pertama pertama pasca pasca operasi. operasi. /atihan /atihan mobilitas mobilitas ditingkatk ditingkatkan an bertahap bertahap sesuai sesuai toleransi toleransi pasien, respon latihan, dan penilaian restriksi $eight%#earing ( $eight%#earing (lih. lih. #a$ah). #a$ah).
Re!imen $ost %perasi 2. #elua eluarr dari dari tempa tempatt tidu tidurr (out out of #ed #ed ) dengan dengan menggunak menggunakan an kursi0st kursi0stroke roke 5G!ha 5G!hari ri denga dengan n bantua bantuan n ( assistance ) sela selama ma 2 < 5 hari hari pasc pasca a oper opera asi. si. HAA menggunakan kursi rendahII 5. 8ulai 8ulai ambulas ambulasii denga dengan n alat alat bantu bantu (walk (walker) er) 5G!hari 5G!hari selama selama 205 hari hari pasca pasca operasi, dengan bantuan terapis.
&tatus 'ei!ht"bearin! 2. (emented (emented prosthesi prosthesis s: J sesu sesuai ai tole tolera rans nsii deng dengan an walk walker er sedi sediki kitn tnya ya ; minggu, dilan'utkan dengan menggunakan tongkat selama < ; bulan pada sisi kontralateral. 5. (ementless techni'ue: techni'ue: touch%do$n ( touch%do$n (toe%touch toe%touch)) J dengan walker selama ;0> minggu minggu (beber (beberap apa a ahli ahli mengan mengan'ur 'urkan kan 25 minggu minggu), ), kemudi kemudian an gunak gunakan an tongkat pada sisi kontralateral selama 0; bulan. #ursi roda dapat digunakan untu ntuk 'ar 'arak 'au 'auh, den dengan gan mengh enghin inda dair ir flek fleks si pan panggu ggul K>Do. $aat menggunakan kursi roda, foot resti harus dipastikan cukup pan'ang. /etakkan /e takkan bantal bantalan an segiti segitiga ga pada pada duduka dudukan n ( seat ) kursi kursi roda, roda, diman dimana a titik titik bantal bantalan an tertinggi mengarah posterior, untuk untuk mencegah fleksi panggul berlebihan. (ata (atata tan n : (8enur (8enurut ut $kerk $kerker er 7 8ulfor 8ulford, d, 5DD5. 5DD5. -ronte -rontera ra < Essent Essential ials s of "hysi "hysical cal 8edicine and &ehabilitation): &ehabilitation): ?$etelah kembali ke komunitas pasca operasi, pasien dapat ambulasi dalam komunitas, awalnya dengan $alker atau atau cane, cane, setelah itu ambulasi tanpa alat bantu atau kembali ke keadaan awal pra operasi dalam 4 ' 12 "#$&. "#$&. /a'u pencapaian dalam gait training umumnya training umumnya dibatasi oleh status J yang ditentukan saat operasi. #ebanyakan #ebanyakan orang orang dapat kembali ke berbagai aktivitas seperti: dansa, dansa, olahraga lo$ impact , dan regimen latihan pra operasi dalam 12 "#$&...@ "#$&...@
Aktiitas %lahra!a %lahra!a 2. ol oleh: eh: bers bersepe epeda, da, golf golf,, bowlin bowling. g. 2.
idak boleh ! dihindari: lari ! 'ogging, ski air, sepak bola, hoki, karate, voli, badminton, dst (olahraga yang menyebabkan beban atau tor'ue yang tor'ue yang tinggi melalui femur).
Dr. Ronald E. Pakasi – Total Hip Replacement
;
atihan Rehabilitatif (lih) (lih) appendi* )
#epustakaan: 2. *amero *ameron n , rotm rotman an $. he arthri arthritic tic lower eGtremi eGtremity ty.. %n: rot rotman man $, Jilk #E, editors. editors. *linical *linical 1rthopaed 1rthopaedic ic &ehabili &ehabilitatio tation. n. 5nd ed. "hiladelph "hiladelphia: ia: 8osby 5DD6. p.20B. 5. $kerk $kerker er &$, &$, 8ulfor 8ulford d H. otal otal hip replac replaceme ement. nt. %n: -ront -rontera era J&, $ilver $ilver H#, editor editors. s. Essent Essential ials s of "hys "hysica icall 8edici 8edicine ne and &eha &ehabil bilita itatio tion. n. "hilad "hiladelp elphia hia:: anley 7 elfus, %nc. 5DD5. p.5CD0;. 6. American American Academy Academy of of 1rthopa 1rthopaedics edics $urgeons. $urgeons. http:!!orthoinfo.aaos.org!booklet
Dr. Ronald E. Pakasi – Total Hip Replacement
B
