A. Pendahuluan
Berbagai gangguan atau penyakit endokrin dapat mempersulit atau mengambat kehamilan dan sebaliknya, kehamilan dapat mempengaruhi penyakit endokrin. Penyakit endokrin pada kehamilan yang ya ng paling umum dijumpai adalah d iabetes mellitus dan tiroid. Tiroid adalah kelenjar yang terletak di leher bagian belakang. Fungsi utamanya memproduksi hormon tiroid (T3 dan T4) dari iodium dan tirosin, dan mengatur aktivitas metabolisme tubuh. Produksi atau sekresi T4 dan T3, diatur oleh banyaknya thyroid stimulating hormone (TSH) yang dilepaskan dari kelenjar pituitari dan diterima oleh kelenjar tiroid. Gangguan fungsi tiroid dapat mengganggu metabolisme metabolisme tubuh dan berakibat buruk pada otak, hati, hati, usus, sistem reproduksi, jantung, dan ginjal. Kelainan tiroid pada wanita 4-5 kali lebih banyak dibandingkan pada pria dan sebagian besar terjadi pada saat wanita hamil. Berbagai perubahan hormonal dan metabolik terjadi selama kehamilan, menyebabkan perubahan kompleks pada fungsi tiroid maternal. Selama kehamilan normal kadar tiroid binding globulin (TBG) dalam sirkulasi meningkat dan juga akhirnya T3 dan T4 ikut meningkat. Hormon tiroid sangat penting untuk perkembangan otak bayi dan sistem saraf selama trimester pertama kehamilan. Kelainan tiroid pada kehamilan dapat berupa kekurangan (hipotiroid) atau kelebihan (hipertiroid) hormon tiroid. Terutama pada trimester pertama karena pada periode tersebut janin hanya dapat memperoleh hormon tiroid tiroid dari ibunya. Kelainan tiroid tiroid ini dapat mempengaruhi ibu dan janin yang dikandungnya. Thyroid Stimulating Immunoglobulin (TSH) yang menempel dan mengaktifkan reseptor tirotropin yang menyebabkan hiperfungsi pada pertumbuhan kelenjar tiroid.
1
B.
Anatomi dan Fisiologi Tiroid K elenjar
tiroid terdiri dari lobus kanan dan kiri dimana kedua lobus tersebut dihubungkan
oleh istmus. Kelenjar ini terdapat pada bagian inferior trakea dan beratnya diperkirakan 15-20 gram. Lobus kanan biasanya lebih besar dan lebih vascular dibandingkan lobus kiri. Kelenjar ini kaya akan pembuluh darah. Kelenjar tiroid mendapatkan persarafan adrenergik dan kolinergik yang berasal dari ganglia servikal dan saraf vagus. Kedua system saraf ini mempengaruhi aliran darah pada kelenjar tiroid yang akan mempengaruhi fungsi kelenjar tiroid seperti TSH dan iodid. Selain itu, serabut saraf adrenergik mencapai daerah folikel sehingga persarafan adrenergik diduga mempengaruhi fungsi kelenjar tiroid secara langsung. Folikel atau acini yang berisi koloid merupakan unit fungsional kelenjar tiroid.
Kelenjar tiroid memelihara tingkat metabolisme dari sebagian besar sel dalam tubuh dengan menghasilkan dua hormon tiroid di dalam sel folikelnya, yaitu triiodothyronin (T3) dan tetraiodohyronin (T4) atau tirosin. Hormon tiroid sangat penting dalam perkembangan saraf normal, pertumbuhan tulang, dan pematangan seksual. Aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid mengatur fungsi kelenjar tiroid dan pertumbuhan. Produksi dan pelepasan hormon tiroid diatur oleh thyroid-releasing hormone (TRH) dari hipotalamus. TRH mencapai hipofisis anterior melalui sistem portal, dimana sel tirotropik dirangsang untuk menghasilkan thyroid-stimulating hormone (TSH) atau thyrotropin. TSH dilepaskan ke aliran darah sistemik kemudian dibawa sampai ke kelenjar tiroid. Di sini, TSH 2
merangsang pengambilan iodida, dan semua proses yang mendorong pembentukan dan pelepasan T4 dan T3. TSH mengaktifasi adenilsiklase yang berbatasan dengan membran sel folikel dan meningkatkan kerja cAMP. T3 memiliki efek inhibisi kuat terhadap sekresi TRH. Hampir semua T3 dalam sirkulasi berasal dari T4. TSH juga merangsang konversi T4 menjadi T3 yang secara biologis lebih aktif. Sebagian besar hormon tiroid terikat pada protein plasma agar hormon tersebut terlindungi selama diangkut. Terdapat keseimbangan antara hormon yang terikat protein dengan hormon yang bebas. Hormon tiroid larut dalam lemak dan dapat dengan mudah melintasi membran sel melalui proses difusi.
C.
Fisiologi Tiroid dalam
K ehamilan
Hormon tiroid tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) disintesis di dalam folikel tiroid. Tiroid-stimulating hormone (TSH) merangsang sintesis dan pelepasan T3 dan T4, yang sebelumnya didahului dengan pengambilan iodide yang penting untuk sintesis hormon tiroid. Walaupun T4 disintesis dalam jumlah yang lebih besar, namun di jaringan perifer T4 dikonversi menjadi T3 yang lebih poten melalui proses deiodinasi. Selama kehamilan normal kadar tiroid binding globulin (TBG) dalam sirkulasi meningkat dan juga akhirnya T3 dan T4 ikut meningkat. Hormon tiroid sangat penting untuk perkembangan otak bayi dan sistem saraf. Selama trimester pertama kehamilan, fetus bergantung pada ibu untuk menyediakan hormon tiroid melalui plasenta karena fetus tidak dapat menghasilkan hormon tiroid sendiri sampai trimester kedua. Pada minggu ke-10-12, kelenjar tiroid fetus mulai berfungsi namun fetus tetap membutuhkan iodin dari ibu untuk menghasilkan hormon tiroid. Selama trimester kedua dan ketiga, hormon tiroid disediakan oleh ibu dan fetus, namun lebih banyak oleh ibu. Selama kehamilan, fungsi kelenjar tiroid maternal bergantung pada tiga faktor independen namun saling terikat, yaitu :
Peningkatan konsentrasi hCG yang merangsang kelenjar tiroid,
Peningkatan ekskresi iodide urin yang signifikan sehingga menurunkan konsentrasi iodin plasma, dan
Peningkatan thyroxine-binding globulin (TBG) selama trimester pertama, menyebabkan peningkatan ikatan hormone tiroksin.
Pada akhirnya, faktor-faktor ini bertanggung jawab terhadap peningkatan kebutuhan tiroid.
3
a. Human Chorionic Gonadotropin (h CG)
Seperti yang disebutkan di atas, human chorionic gonadotropin (hCG) merupakan hormon peptid yang bertanggung jawab untuk produksi progesteron dalam konsentrasi yang adekuat pada awal kehamilan, sampai produksi progesteron diambil alih oleh plasenta yang sedang berkembang. Konsentrasi hCG meningkat secara dramatis selama trimester pertama kehamilan dan menurun secara bertahap setelahnya. Secara struktural, peptide hCG terdiri atas dua rantai, sebuah rantai dan rantai , dimana rantai dari hCG identik dengan struktur yang membentuk TSH. Struktur yang homolog ini menjadikan hCG mampu merangsang kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid, namun tidak sekuat TSH. Kadar TSH turun selama kehamilan trimester pertama, berbanding dengan peningkatan hCG Walaupun hCG sebagai stimulan kelenjar tiroid, konsentrasi hormon tiroid bebas (tidak terikat) pada umumnya dalam batas normal atau hanya sedikit di atas normal selama trimester pertama. Efek perangsangan dari hCG pada kehamilan normal tidak signifikan dan normalnya ditemukan pada pertengahan awal kehamilan. Pada awal minggu ke-12 atau pada kondisi patologis tertentu, termasuk hipermesis gravidarum dan tumor trofoblastik, konsentrasi hCG mencapai kadar maksimal yang akan menginduksi keadaan hipertiroid dimana kadar tiroksin bebas meningkat dan kadar TSH ditekan.
b.
Ekskresi Iodin Selama
K ehamilan
Konsentrasi iodine plasma mengalami penurunan selama kehamilan, akibat peningkatan filtrasi glomerulus (GFR). Peningkatan GFR menyebabkan meningkatnya pengeluaran iodine lewat ginjal yang berlangsung pada awal kehamilan. Ini merupakan faktor penyebab turunnya konsentrasi iodine dalam plasma selama kehamilan. Kompensasi dari kelenjar tiroid dengan pembesaran dan peningkatan klirens iodin plasma menghasilkan hormon tiroid yang cukup untuk mempertahankan keadaan eutiorid. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa pembesaran kelenjar tiroid adalah hal yang fisiologis, merupakan kompensasi adaptasi terhadap peningkatan kebutuhan iodin yang berhubungan dengan kehamilan.
c. Thyroxine
Binding
Globulin
Hormon tiroid dalam serum diangkut oleh tiga protein, yaitu thyroxine binding globulin (TBG), albumin, dan thyroxine binding prealbumin (TBPA) atau transtiretin. Dari ketiga protein 4
tersebut, TBG memiliki afinitas yang lebih tinggi terhadap tiroksin. Pada pasien tidak hamil, sekitar 2/3 dari hormon tiroksin diikat oleh TBG. Pada kehamilan normal, terjadi peningkatan dari konsentrasi TBG sekitar dua kali lipat dari normal selama kehamilan sampai 6-12 bulan setelah bersalin. Hal ini menggambarkan peningkatan kadar hormon tiroksin total (TT4) pada semua wanita hamil, namun kadar tiroksin bebas (FT4) dan indeks tiroksin total (FTI) normal. Untuk menjamin kestabilan kadar hormon bebas, mekanisme umpan balik merangsang pelepasan TSH yang bekerja untuk meningkatkanpengeluaran hormon dan menjaga kestabilan hemostasis kadar hormon bebas. Peningktan konsentrasi TBG merupakan efek langsung dari peningkatan kadar estrogen selama kehamilan. Estrogen merangsang peningkatan sintesis TBG, memperpanjang waktu paruh dalam sirkulasi, dan menyebabkan peningkatan konsentrasi TBG serum. Estrogen juga merangsang hati untuk mensintesis TBG dan menyebabkan penurunan kapasitas TBPA. Pada akhirnya, proporsi hormon tiroksin dalam sirkulasi yang berikatan dengan TBG meningkat selama kehamilan, dan dapat mencapai 75%. Kadangkala perubahan hormonal ini dapat membuat pemeriksaan fungsi tiroid selama kehamilan sulit d iinterpretasikan.
D. K elainan
Tiroid dalam
K ehamilan
1. Hipotiroid
Hipotiroid merupakan gangguan tiroid berupa kekurangan hormon tiroid dalam darah. Hipotiroidisme klinis didiagnosa apabila tiroksin bebas rendah dan kadar tirotropin meningkat. Penyakit ini jarang menjadi penyulit kehamilan, mungkin karena penyakit ini sering berkaitan dengan infertilitas. Walaupun demikian seorang cebol (cretin) dan penderita miksoederma dapat menjadi hamil. Insidensi kejadian hipotiroid adalah sekitar 2,5 %. Defisiensi kelenjar tiroid klinik ditemukan pada 1,3 per 1.000 dan subklinis 23 per 1.000 orang. Insidensi keadaan hipotiroid subklinis pada perempuan berusia antara 18-45 tahun adalah sekitar 5 %. Dari semua ini, 2-5 % pertahunya keadaan mereka memburuk dan berkembang menjadi kegagalan tiroid secara klinik.
5
Etiologi Hipotiroid
Pada umumnya, hipotiroid pada ibu hamil terjadi karena kekurangan iodium.
Selain itu, sekitar 10% dari ibu hamil memproduksi antibodi atau zat anti yang menyerang kelenjar tiroidnya sendiri yang disebut
Anti TPO-Ab ( Anti Thyroid
Peroxidase Antibody) pada awal kehamilannya. Sebagian dari ibu hamil yang positif memproduksi anti TPO akan mengalami hipotiroid tetapi bersifat subklinik atau tidak bergejala, namun bila diperiksa di laboratorium akan didapatkan kadar TSH (Thyroid Stimulating Hormone) yang tinggi. Gejala klinis
Diagnosis berdasarkan klinis sulit dilakukan karena penyakit hipotiroid pada kehamilan dengan kehamilan normal memiliki gejala-gejala k linis yang sama seperti :
kelelahan
mual
penambahan
berat badan
kesemutan
sulit buang air besar
pusing, sakit kepala
selain itu gejala lain seperti :
pembengkakan kulit disekitar mata (non-pitting oedema)
kulit kering
suara serak dan
lidah besar Hipotiroid pada ibu hamil dapat berakibat buruk bagi ibu maupun perkembangan janin
atau bayinya, terutama bila hipotiroid terjadi pada trimester pertama karena pada periode tersebut janin hanya dapat memperoleh hormon tiroid dari ibunya.
6
Sebanyak 2,5% wanita akan memiliki kadar TSH yang meningkat hingga lebih dari 6 dan sebanyak 0,4% akan memiliki kadar TSH lebih dari 10 selama kehamilan. Apabila tidak diobati, hipotiroidisme pada masa kehamilan dapat menyebabkan :
Biasanya kehamilan berakhir dengan abortus, sehingga tidak jarang wanita menderita abortus habitualis.
Kelahiran premature
BBLR
Anemia
Kelainan plasenta (solusio plasenta)
Perdarahan setelah melahirkan.
Mempercepat terjadinya - Gagal ginjal kongestif pada ibu - Gagal jantung - Preeklampsia
Dampak pada anak yang dilahirkan adalah
ketidakseimbangan perkembangan psikomotor
Kemungkinan cacat bawaan
Bayi juga menjadi hipotiroid
Kretinisme
Memiliki berat badan rendah dan
Berkurangnya fungsi intelektual jangka panjang atau retardasi mental
Pemeriksaan
Untuk memastikan apakah ibu hamil mengalami hipotiorid atau tidak maka perlu dilakukan skrining laboratorium yaitu dengan melakukan pemeriksaan TSHs, FT4, T3 dan anti TPO. Penatalaksanaan
Pengobatan hipotiroidisme adalah Terapi pengganti dengan memberikan tiroksin, dosis antara 50-100 g per hari. Tujuannya adalah menormalkan kadar hormon tiroid pada ibu hamil 7
sehingga mencegah kelainan kehamilan dan cacat janin Kadar serum tirotropin diukur setiap 4-6 minggu dan dosis tiroksin ditingkatkan antara 25-50 g sampai mencapai nilai normal.
2. Hipertiroid
Dimana kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan dari kebutuhan tubuh. Insidensi kehamilan dengan gejala klinik hipertiroidisme adalah 1 : 2000 kehamilan. Kehamilan normal akan menimbulkan keadaan klinik yang mirip dengan kelebihan tiroksin (T4), sehingga tirotoksikosis yang ringan mungkin akan su lit terdiagnosis
Etiologi y
Grave's disease: suatu kelainan thyroid yang bersifat auto-imun, artinya ada zat tertentu dalam darah (TSI) yang merangsang thyrod sehingga membesar dan menghasilkan hormon yang berlebihan.
y
Peradangan kelenjar thyroid (thyroiditis): misalnya Quervain thyroiditis atau Hashimoto thyroiditis. Peningkatan produksi hormon akibat reaksi peradangan (inflamasi).
y
Tumor kelenjar hipofise (Pituitary adenoma): tumor ini menyebabkan peningkatan TSH (Thyroid Stimulating Hormone) sehingga menyebabkan hyperst imulasi thyroid.
y
Hipertiroid akibat obat-obatan (drug induced): sering disebabkan oleh obat jantung yang dinamakan amiodarone (Cordarone). Bisa dicegah dengan memantau ketat efek samping obat serta mempertimbangkan untung rug inya pemakaiaj obat ini.
Penyebab tersering adalah Graves. Ibu yang menderita penyakit Graves, meskipun sudah eutiroid, TSI-nya mungkin masih tinggi. TSI ini dapat melewati plasenta dan berikatan dengan reseptor TSH pada tiroid janin sehingga menyebabkan hipertiroidisme pada janin. Akibatnya, terjadilah gangguan pertumbuhan pada janin,
Gejala K linik
Takikardi
Susah tidur (Insomnia)
Eksoftalmus (Mata kelihatan melotot) 8
Tiromegali
Penurunan berat badan
Nyeri
sendi
Tremor (Gemetaran), Gugup ( Nervous)
Merasa kepanasan pada suhu normal atau dingin
Keringat berlebihan
Pengaruh kehamilan terhadap penyakit :
Kehamilan dapat membuat struma tambah besar dan
keluhan penderita bertambah berat
Pengaruh penyakit terhadap kehamilan dan persalinan :
Kehamilan sering berakhir : abortus (abortus habitualis)
Partus prematurus
Kala II hendaknya diperpendek dengan ekstraksi vakum atau forseps, karena bahaya kemungkinan timbulnya dekompensasi kordis.
Dampak
pada Janin dan Neonatus
Sebagian janin bisa dalam keadaan eutiroid dan sebagian kecil lainya hiper atau hipotiroid. Kedua kondisi ini dapat terjadi seiring dengan ada tidaknya goiter. Gambaran klinik yang mungkin dapat ditemukan pada bayi baru lahir dari ibu yang terpapar tiroksin secara berlebihan adalah sebagai berikut :
Terlihatnya gambaran goiter tirotoksikosis pada janin atau bayi baru lahir akibat adanya transfer thyroid-stimulating immunoglobulin melalui plasenta. Janin bisa dalam keadaan nonimmune hydrops atau bahkan meninggal.
Dapat terjadi goiter hipotiroid pada janin dari ibu yag mendapatkan pengobatan golongan thiomide. Keadaan hipotiroid ini dapat diterapi dengan pemberian tiroksin secara intraamniotik.
Pada janin juga dapat terjadi hipotiroidism tanpa adanya goiter sebagai akibat masuknya thyrotropin-receptor blocking antibodies ibu melalui plasenta.
9
Hasil Akhir K ehamilan
Keadaan bayi perinatal dari perempuan dengan tirotoksikosis sangant tergantung dengan tercapai tidaknya pengontrolan metabolic. Kelebihan tiroksin dapat menyebabkan keguguran spontan. Pada perempuan yang tidak mendapat pengobatan, atau pada mereka yang tetap hipertiroid meskipun terapi telah diberikan, akan meningkatkan r esiko terjadinya preeklamsi, kegagalan jantung dan keadaan perinatal yang buruk. Pemeriksaan La boratorium
Thyroid-stimulating hormone (TSH): biasanya rendah.
Kadar serum T4 bebas meningkat.
Triiodothyronine (T3): meningkat.
TSH receptor antibody (TSI): antibodi ini ada pada Grave's disease.
Antithyroid antibodi: antibodi ini ada pada Hashimoto dan Grave's disease.
Penatalaksanaan
Pengobatan
hyperthyroid
dalam
kehamilan
dipergunakan
obat-obatan
seperti
Propylthiouracil (PTU) atau methimazole (Tapazole) yang merupakan obat lapis pertama (first line). Kedua obat ini sama efekifitasnya serta tidak meningkatkan risiko efek samping jika dikonsumsi saat hamil. Beberapa klinisi memilih propylthiouracil (PTU) karena obat ini sebagian menghambat perubahan T4 menjadi T3 dan lebih sedikit melewati sawar plasenta bila dibandingkan dengan methimazole. Walau jarang dan belum terbukti, penggunaan methimazole harus lebih hati-hati karena pemberian diawal kehamilan diduga ada hubungannya dengan terjadinya atresia esophagus, khoana dan aplasia cutis.
10
E. Simpulan
Berbagai perubahan hormonal dan metabolik terjadi selama kehamilan, menyebabkan perubahan kompleks pada fungsi tiroid maternal. Selama kehamilan normal kadar tiroid binding globulin (TBG) dalam sirkulasi meningkat dan juga akhirnya T3 dan T4 ikut meningkat Kelainan tiroid pada kehamilan dapat berupa kekurangan (hipotiroid) atau kelebihan (hipertiroid) hormon tiroid. Kelainan tiroid ini dapat mempengaruhi ibu dan janin yang dikandungnya. Pada umumnya, hipotiroid pada ibu hamil terjadi karena kekurangan iodium. hipotiroid pada kehamilan dengan kehamilan normal memiliki gejala-gejala klinis yang sama seperti : kelelahan, mual, penambahan, berat badan. kesemutan, sulit buang air besar, pusing, sakit kepala, pembengkakan kulit disekitar mata (non-pitting oedema), kulit kering, suara serak dan lidah besar. Hipotiroid pada masa kehamilan dapat menyebabkan : kehamilan berakhir dengan abortus, sehingga tidak jarang wanita menderita abortus habitualis, kelahiran prematures, anemia, gagal jantung, preeclampsia, kelainan plasenta (solusio plasenta), perdarahan setelah melahirkan. Dampak pada anak yang dilahirkan adalah ketidakseimbangan perkembangan psikomotor, kemungkinan cacat bawaan, bayi juga menjadi hipotiroid, kretinisme, memiliki berat badan rendah dan berkurangnya fungsi intelektual jangka panjang atau retardasi mental. Pengobatan hipotiroidisme adalah Terapi pengganti dengan memberikan tiroksin, dosis antara 50-100 g per hari. Hipertiroid pada kehamilan penyebab tersering adalah Graves. Gejala kliniknya takikardi, susah tidur (Insomnia), eksoftalmus, tiromegali, penurunan berat badan, nyeri sendi, tremor gugup, merasa kepanasan pada suhu normal atau dingin, dan keringat berlebihan.
Kelebihan tiroksin dapat menyebabkan keguguran spontan. Sebagian janin bisa dalam keadaan eutiroid dan sebagian kecil lainya hiper atau hipotiroid. Terlihatnya gambaran goiter tirotoksikosis pada janin atau bayi baru lahir. Pada perempuan yang tidak mendapat pengobatan, atau pada mereka yang tetap hipertiroid meskipun terapi telah diberikan, akan meningkatkan resiko terjadinya preeklamsi, kegagalan jantung dan keadaan perinatal yang buruk. Pengobatan hyperthyroid dalam kehamilan dipergunakan obat-obatan seperti Propylthiouracil (PTU) atau methimazole (Tapazole) yang merupakan obat lapis pertama (first line). 11
Daftar
Pustaka
P. Sarwono, Ilmu kebidanan. edisi ke 4. Yayasan bina pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta. 2009
Cuningham, F.G.
Obstetri
William Vol 1. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2006.
http//www.obgin.com. Kumpulan artikel kedokteran. Hipertiroid dalam kehamilan. diakses: 27 november 2010.
www.google.com penyakit gondok dalam kehamilan. Daiakses : 27 november 2010
12
