TIROID OFTALMOPATI
I. PENDAHULUAN Istilah Istilah penyak penyakit it Graves Graves mengga menggamba mbarka rkan n kombin kombinasi asi hipert hipertiro iroidi idisme sme dengan dengan tanda mata. Pasien dengan kelainan mata penyakit Graves tetapi tanpa bukti klinis hiperti hipertiroi roidis disme me dinyat dinyataka akan n mengid mengidap ap penyak penyakit it Graves Graves oftalm oftalmik. ik. Pasien Pasien mungki mungkin n memper memperlih lihatk atkan an miksed miksedema ema pratib pratibia ia dan jari-ja jari-jari ri gada, gada, apabil apabilaa timbul timbul bersam bersamaan aan dengan tanda-tanda mata, kelainannya disebut akropaki ( acrophacy) tiroid.(1,2,3)
II. DEFINISI Tiroid Tiroid oftalm oftalmopa opati ti (Graves thyroid-associate thyroid-associated d atau dysthyroid dysthyroid orbitopathy orbitopathy ) adal adalah ah suat suatu u kela kelain inan an infl inflam amas asii auto autoim imun un yang yang meny menyer eran ang g jarin jaringa gan n orbi orbita tall dan dan perio periorbi rbital tal mata, mata, dengan dengan karakt karakteri eristi stik k retrak retraksi si kelopa kelopak k mata mata atas, atas, edema, edema, eritem, eritem, konjungtivitis, dan penonjolan mata (proptosis). (3,4)
III. EPIDEMIOLOGI Dari berbagai macam penelitian berpendapat bahwa tiroid oftalmopati mengenai wanita 2,5-6 kali lebih sering daripada pria tetapi kasus berat lebih sering dijumpai pada pria. Tiroid oftalmopati mengenai penderita dengan usia 30-50 tahun dan kasus berat lebih sering dijumpai pada pasien dengan usia di atas 50 tahun. (3,4,5)
IV. PATOGENESIS Autoantibodi menyerang fibroblast pada otot mata, dan fibroblast tersebut dapat berub berubah ah menjad menjadii sel-se sel-sell lemak lemak (adipo (adiposit sit). ). Sel-sel Sel-sel lemak lemak dan pembes pembesaran aran otot otot dan menjadi radang. Vena-vena terjepit, dan tidak dapat mengalirkan cairan, menyebabkan edema.(3,4,5) Gambar Gambaran an utama utama adalah adalah disten distensi si nyata nyata otot-ot otot-otot ot okular okular akibat akibat pengen pengendap dapan an muko mukopo poli lisa saka kari rida da..
Muko Mukopo poli lisa saka kari rida da
bers bersif ifat at
sang sangat at
higr higros osko kopi pik k
sehi sehing ngga ga
meningkatkan kandungan air didalam orbita. (1)
1
Sekarang diperkirakan terdapat dua komponen patogenik pada penyakit Graves: 1. Komp Komple leks ks
imun imun
tiro tirogl glob obul ulin in-an -anti titi tiro rogl glob obul ulin in
berik berikat atan an
deng dengan an
otot otot-o -oto tott
ekstraokular dan menimbulkan miositis 2. Zat-zat Zat-zat penyebab penyebab eksoftal eksoftalmos mos bekerja bekerja dengan dengan imunoglo imunoglonul nulin in oftalm oftalmik ik untuk untuk menyingkirkan thyroid stimulating hormone dari membran retro-orbita, yang menyebabkan peningkatan lemak retro-orbita.(1,3,4,5)
V. GAMBARAN KLINIS Tanda Tanda mata mata penyak penyakit it Graves Graves mencak mencakup up retraks retraksii palpeb palpebra, ra, pemben pembengka gkakan kan palpe palpebra bra dan konjun konjungti gtiva, va, eksoft eksoftalm almos os dan oftalm oftalmopl oplegi egia. a. Pasien Pasien datang datang dengan dengan keluhan nonspesifik misalnya mata kering, rasa tidak enak, atau mata menonjol. (1,2) The American Thyroid Association membuat penentuan derajat tanda okular berdasarkan peningkatan keparahan (1): Kelas 0
Tanda Tidak ada gejala atau tanda
1
Hanya tanda, yang mencakup retraksi kelopak mata atas, dengan atau tanpa lid
lag , atau proptosis sampai 22 mm. Tidak ada gejala 2
Keterlibatan jaringan lunak
3
Proptosis > 22 mm
4
Keterlibatan otot ekstraokuler
5
Keterlibatan kornea
6
Kehilangan penglihatan akibat keterlibatan saraf optikus Retraksi kelopak mata patognomonik untuk penyakit tiroid, terutama apabila
berkaitan dengan eksoftalmos. Mungkin unilateral atau bilateral dan mengenai kelopak mata atas dan bawah. Kelainan ini sering disertai oleh miopati restriktif, yang mulamula mengenai rektus inferior dan menimbulkan gangguan elevasi mata. (1,2,3,4,5,6) Patogenesis retraksi kelopak mata bermacam-macam, antara lain: 1. Hipers Hiperstim timula ulasi si siste sistem m saraf saraf simp simpati atiss 2. Infiltrasi Infiltrasi peradangan peradangan langsung langsung pada otot levator levator 3. Miopati Miopati restriktif restriktif otot otot rektus rektus inferior inferior dapat dapat menimbulkan menimbulkan retraksi retraksi kelopa kelopak k mata akibat peningkatan stimulasi levator sewaktu mata mencoba melihat ke atas. (1) A. Eksoftalmos
2
Kelainan ini biasanya asimetrik dan mungkin unilateral, dan secara klinis perlu dilakukan perkiraan resistensi terhadap retropulsi bola mata secara manual. Peningkatan isi orbita yang menimbulkan eksoftalmos sebagian besar disebabkan oleh peningkatan massa otot-otot okular. (1,2,3,4,6)
B. Oftalmoplegia
Kelainan Kelainan ini lebih sering dijumpai pada penyakit penyakit Graves oftalmik, oftalmik, biasanya mengenai orang tua dan asimetrik. Keterbatasan elevasi adalah kelainan yang paling sering dijumpai, terutama disebabkan oleh adhesi antara otot rektus inferior dan oblikus inferior. Kelainan ini dapat dikonfirmasi dengan mengukur tekanan intraokular sewaktu elevasi, di mana terjadi peningkatan tekanan intraokular yang mengisyaratkan adanya perta pertauta utan. n. Sering Sering terjad terjadii pembat pembatasa asan-p n-pemb embata atasan san geraka gerakan n mata mata pada pada semua semua posis posisii menetap. Pasien mengeluhkan diplopia. (1,2,3,4,6)
C. Kelainan Saraf Optikus dan Retina
Kompresi bola mata oleh isi orbita dapat menyebabkan peningkatan tekanan intr intrao aoku kula larr dan dan stri striee reti retina na atau atau koro koroid id.. Disk Diskus us opti optiku kuss dapa dapatt memb memben engk gkak ak dan dan menyeb menyebabk abkan an ganggu gangguan an pengli penglihat hatan an akibat akibat atrofi atrofi optiku optikus. s. Neurop Neuropati ati optiku optikuss yang yang berkaitan dengan penyakit Graves kadang-kadang terjadi akibat penekanan dan iskemia saraf optikus sewaktu saraf ini menyeberangi orbita yang tegang, terutama di apeks orbita.(1,3,6)
D. Kelainan Kornea
Pada sebagian sebagian pasien, pasien, dapat ditemukan keratokonj keratokonjungti ungtivitis vitis limbik limbik superior. superior. Pada eksoftalmos yang parah, dapat terjadi pemajanan dan ulserasi kornea. (1,3,4,6)
VI. DIAGNOSIS Tiroid oftalmopati secara klinis di diagnosa dengan munculnya tanda dan gejala pada daerah mata, tetapi uji antibodi yang positif (anti-tiroglobulin, anti-mikrosomal, dan anti-tirotropin reseptor) dan kelainan kadar hormon-hormon tiroid (T3, T4 dan TSH) membantu menegakkan diagnosa. (3,4) Pemeriksaan pencitraan dapat membantu menegakkan diagnosa, antara lain:
3
1. CT Scan dan MRI
CT scan scan dan dan MRI MRI memb member erik ikan an gamb gambara aran n yang yang sang sangat at baik baik dari dari otot otot-ot -otot ot ekstraokular, perlekatan otot, lemak intrakonal, dan anatomi apeks orbital. Pembesaran otot muncul dalam berbagai bentuk diantara perut otot, dan penebalan biasanya lebih dari dari 4 mm. mm. Peno Penonj njol olan an lema lemak k intra intrako kona nall dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n prop propto tosi sis. s. Kedu Keduaa pemeriksaan ini dapat mendiagnosa tiroid oftalmopati dengan atau tanpa penekanan saraf optik.(3,4,5)
2. Ultrasonografi Orbital
Pemeriksaan Pemeriksaan ini sangat sangat baik untuk diagnosa diagnosa tiroid tiroid oftalmopati, oftalmopati, dan kekhasan kekhasan reflektivitas reflektivitas internal otot-otot ekstraokular ekstraokular dari sedang sampai sampai tinggi, tinggi, sama halnya dengan pembesaran perut otot. Perlekatan dari otot ekstraokular dapat digambarkan dengan mudah. Pasien dengan tiroid oftalmopati menunjukkan peak-systolic rendah dan percepatan end-diastolic yang dapat dinilai dengan pencitraan Doppler. (3,4,5)
3. Pencitraan Nuklir
Infilt Infiltras rasii orbita orbitall dengan dengan sel-se sel-sell mononu mononukla klaer er pada pada tiroid tiroid oftalm oftalmopa opati ti dapat dapat diid diiden enti tifi fika kasi sika kan n
oleh oleh
rese resept ptor or
penc pencit itra raan an
deng dengan an
octr octreo eoti tide de,,
sebu sebuah ah
anal analog og
somatostatin teradiasi. Pasien dengan tiroid oftalmopati aktif menunjukkan pengambilan octr octreo eoti tide de yang yang ting tinggi gi dan dan mere meresp spon on peng pengob obat atan an lebi lebih h baik baik,, misa misaln lnya ya deng dengan an kortik kortikost ostero eroid id atau terapi terapi radias radiasi. i. Pasien Pasien dengan dengan kelain kelainan an inakti inaktif, f, tidak tidak meresp merespon on pengobatan ini. (5) Pemeriksaan histologis memberikan gambaran: 1. Infi Infilt ltras rasii sel lim limfo fosi siti tik k 2. Pemb Pembes esar aran an fibr fibrob obla lass 3. Penump Penumpuka ukan n mukopo mukopolis lisaka akarid ridaa 4. Edem Edemaa inte inters rsti tisi sial al 5. Pening Peningkat katan an produk produksi si kolag kolagen en 6. Fibrosis Fibrosis dengan dengan perubahan perubahan degene degeneratif ratif pada pada otot-oto otot-otott mata. mata.(3)
VII. DIAGNOSIS BANDING
4
1. Seluli Selulitis tis Orbita Orbitall
: infe infeksi ksi yang yang seriu seriuss dari dari jaringa jaringan n mata mata dengan dengan keluha keluhan n dema demam, m, proptosis, pergerakan mata terbatas, kelopak mata merah dan berair.
2. Selulitis Selulitis Preseptal Preseptal : inflamas inflamasii dan infeksi infeksi dari dari kelopak kelopak mata dan dan bagian bagian kulit disekitar mata dengan gejala mata berair, mata merah, kotoran mata, nyeri, injeksi konjungtiva dan demam. (3)
VIII. PENATALAKSANA P ENATALAKSANAAN AN A. Pengobatan Medis
1. Kontro Kontroll adekuat adekuat terha terhadap dap hiper hipertiro tiroidi idisme sme 2. Terapi untuk untuk pemapa pemaparan ran kornea kornea (karena (karena penutupan penutupan palpebra palpebra tak adekuat adekuat malam malam hari hari)) haru haruss deng dengan an tete tetess mata mata meti metils lsel elul ulos osaa sepa sepanj njan ang g hari hari dan dan sale salep p kloramfenikol malam hari 3. Tetes mata mata guanetidin guanetidin dapat dapat menghasilk menghasilkan an perbaikan perbaikan retraksi retraksi kelopak kelopak temporer, temporer, yang mungkin berguna secara kosmetik 4. Prisma Prisma yang diselip diselipkan kan pada kacamata kacamata penderita penderita bisa membant membantu u mengor mengoreks eksii setiap diplopia 5. KasusKasus-kas kasus us parah dengan dengan gejala gejala hilangny hilangnyaa pengli penglihat hatan, an, edema diskus, diskus, atau ulserasi kornea yang harus diterapi segera dengan kortikosteroid dosis tinggi (mis. Prednisolon 100-120 mg per hari) selama tiga sampai empat hari dan kemudian dikurangi. Jika tidak ada perbaikan dalam beberapa hari, maka harus dipertimbangkan dekompresi bedah dan radioterapi orbita. (1,2,3,4,5,6)
B. Pengobatan Bedah
Dekompresi orbita biasanya dilakukan dengan mengangkat dinding medial dan inferior melalui pendekatan etmoidal. Dekompresi apeks orbita perlu dilakukan agar hasil akhir baik. Dekompresi bedah orbita bertujuan menghilangkan tekanan intraorbita. Pembed Pembedaha ahan n pada pada otot-o otot-otot tot yang yang mengge menggerak rakkan kan bola bola mata mata mungki mungkin n perlu perlu dilakukan dilakukan untuk meluruskan meluruskan pandangan pada penderita penderita yang sudah lama mengidap diplopia.(1,2,3,4,5,6)
IX. KOMPLIKASI
5
Dengan tiroid eksoftalmos, dapat terjadi infeksi atau keterlibatan kornea. (3)
X. PROGNOSIS Progno Prognosis sis umumny umumnyaa baik. baik. Kebany Kebanyaka akan n pasien pasien tidak tidak memerl memerluka ukan n tindak tindakan an pembedahan. Faktor-faktor resiko untuk tiroid oftalmopati yang progresif dan berat yang membuat prognosis menjadi buruk antara la in: 1. Jeni Jeniss kela kelami min n lak laki-l i-lak akii 2. Usia Usia leb lebih ih dari dari 50 tahu tahun n 3. Onset gejala cepat dibawah 3 bulan 4. Merokok 5. Diabetes 6. Hipertiroidisme berat atau tidak terkontrol 7. Kemunculan miksedema pretibia 8. Kadar kolesterol tinggi (hiperlipidemia) 9. Penyakit pembuluh darah perifer.(3,4)
Gambar 1.
Gambar 2.
Ket.: Gambar 1.: Proptosis berat dan retraksi kelopak mata dari tiroid oftalmopati. Pasien ini juga memiliki kerusakan saraf penglihatan dari tiroid oftalmopati. Gambar 2.: CT scan potongan axial dari orbital. Tampak pembesaran perut otot yang memisahkan perlekatan otot dari bola mata.
DAFTAR PUSTAKA
6
1. Vaug Vaugha han n D. G., Asbu Asburry rry T., Riord Riordan an-E -Eva va P., Suyo Suyono no Y. J. (ed), (ed), Penyakit Oftalmologi Umum, Endokri Endokrin; n; Gangguan Gangguan Kelenja Kelenjarr tiroid: tiroid: Penyaki Penyakitt Graves Graves, Oftalmologi Widya Medika, Jakarta, 2000, (14): 330-332.
2. Glas Glassp spoo ooll M. G., G., Andr Andria iant nto o P. (ali (alih h baha bahasa sa), ), Penyaki Atlass Penyakitt Thyroide Thyroidea a, Atla Berwarna Oftalmologi, Widya Medika, Jakarta, 1990: 106-108.
3. Thyroid
Ophthalmopathy
available
from:
http://emedicine.medscape.com/article/1218444-overview.htm
4. Graves’
Ophthalmopathy
available
from:
http://en.wikipedia.org/wiki/Graves’_ophthalmopathy
5. Ophthalmopathy,
Thyroid
available
from:
http://emedicine.medscape.com/article/383412-overview.htm
6. Elking Elkington ton A. R., R., Khaw Khaw P. T., T., Waliban Waliban (alih (alih bahasa bahasa), ), Penyakit Mata Distiroid , Petunjuk Penting Kelainan Mata, EGC, Jakarta, 1996.
7
