TINDAKAN SUCTION Pengertian : Suction (Pengisapan Lendir) merupakan tindakan pengisapan yang bertujuan untuk mempertahankan jalan napas, sehingga memungkinkan terjadinya proses pertukaran gas yang adekuat dengan cara mengeluarkan secret dari jalan nafas, pada klien yang tidak mampu mengeluarkannya sendiri. Suction merupakan suatu metode untuk mengeluarkan secret jalan nafas dengan menggunakan alat via mulut, nasofaring atau trakeal. Tujuan : 1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas 2. Membebaskan jalan nafas dari secret/ lendir yang menumpuk 3. Mendapatkan sampel/sekret untuk tujuan diagnosa. Prinsip: Tekhnik steril, agar mikroorganisme tidak mudah masuk ke faring, trakeal dan bronki. Komplikasi: a. Hipoksia b. Trauma jaringan c. Meningkatkan resiko infeksi d. Stimulasi vagal dan bronkospasm Kriteria : a. Kelengkapan alat penghisap lender dengan ukuran slang yang tepat b. Menggunakan satu selang penghisap lendir steril untuk satu klien c. Menggunkan slang penghisap lendir yang lembut d. Penghisapan dilakukan dengan gerakan memutar dan intermitten e. Observasi tanda-tanda vital Indikasai : 1. Klien mampu batuk secara efektif tetapi tidak mampu membersihkan sekret dengan mengeluarkan atau menelan 2. Ada atau tidaknya secret yang menyumbat jalan nafas, dengan ditandai terdengar suara pada jalan nafas, hasil auskultasi yaitu ditemukannya suara crakels atau ronchi, kelelahan pada pasien. Nadi dan laju pernafasan meningkat, ditemukannya mucus pada alat bantu nafas. 3. Klien yang kurang responsive atau koma yang memerlukan pembuangan secret oral Persiapan : a. Lingkungan - Penjelasan pada kleuarga - Pasang skerem/ tabir - Pencahayaan yang baik
b. Klien - Penjelasan terhadap tindakan yang akan dilakukan - Atur posisi klien : Klien sadar : posisi semi fowler kepala miring ke satu sisi (oral suction) dan posisi fowler dengan leher ekstensi (nasal suction) Klien tidak sadar : baringkan klien dengan posisi lateral menghadap pelaksana tindakan (oral/nasal suction) c. Alat – alat 1. Regulator vakum set 2. Kateter penghiap steril sesuai ukuran 3. Air steril/ normal salin 4. Hanscoon steril 5. Pelumas larut dalam air 6. Selimut/ handuk 7. Masker wajah 8. Tong spatel k/p Pelaksanaan : A. Fase orientasi 1. Salam terapeutik 2. Evaluasi/ validasi 3. Kontrak Fase kerja I. Suction Orofaringeal Digunakan saat klien mampu batuk efektif tetapi tidak mampu mengeluarkan sekresi dengan mencairkan sputum atau menelannya. Prosedur digunakan setelah klien batuk. 1.Siapkan peralatan disamping tempat tidur klien 2. Cuci tangan dan memakai sarung tangan 3. Mengatur posisi klien (perhatikan keadaan umum klien) 4. Pasang handuk pada bantal atau di bawah dagu klien 5. Pilih tekanan dan tipe unit vakum yang tepat 6. Tuangkan air steril/ normal salin dalam wadah steril 7. Ambungkan kateter penghisap steril ke regulator vakum 8. Ukur jarak antara daun telinga dan ujung hidung klien 9. Basahi ujung kateter dengan larutan steril 10. Penghisapan, masukkan ke satu sisi mulut klien dan arahkan ke orofaring dengan perlahan 11. Sumbat “port” penghisap dengan ibu jari. Dengan perlahan rotasi kateter saat menariknya, tidak boleh lebih dari 15 detik. 12. Bilas kateter dengan larutan steril. Bila klien tidak mengalami disteress pernafasan, istirahat 20-30 detik, sebelum memasukkan ulang kateter. 13. Bila diperlukan penghisapan ulang, ulang langkah 9 -11 14. Bila klien mampu minta untuk nafas dalam dan batuk efektif diantara penghisapan.
15. Hisap secret pada mulut atau bawah lidah setelah penghisapan orofaringeal. 16. Buang kateter penghisap bersamaan dengn pelepasan hanscoon 17. Cuci tangan II. Suction ETT 1. Kaji adanya tanda dan gejala yang mengindikasikan gejala adanya sekresi jalan nafas bagian atas 2. Jelaskan pada klien prosedur yang akan dilakukan 3. Persiapkan alat dan bahan 4. Tutup pintu atau tarik gorden 5. Berikan pasien posisi yang benar 6. Tempatkan handuk di atas bantal atau di bawah dagu klien 7. Pilih tipe tekanan pengisap yang tepat untuk klien. Misalnya tekanan 110150 mmHg untuk dewasa, 95-110 mmHg untuk anak-anak, dan 50-95 untuk bayi. 8. Cuci tangan 9.1. Untuk pengisapan dengan kateter yankauer a. Kenakan sarung tangan bersih b. Hubungkan satu ujung selang penghubung dengan mesin pengisap dan ujung lain dengan kateter pengisap yankauer. Isi mangkuk dengna air. c. Periksa apakah peralatan berfungsi dengan baik dengan mengisap sejumlah air dari mangkuk d. Pindahkan masker oksigen jika terpasang e. Masukkan kateter ke dalam mulut sepanjang garis gusi ke faring. Gerakkan kateter mengelilingi lubang mulut sampai sekresi terangkat. f. Dorong klien untuk batuk. Angkat masker oksigen g. Bersihkan kateter dengan air di dalam mangkuk atau Waskom sampai selang penghubung bersih dari sekresi. Matikan pengisap. h. Kaji kembali status pernafasan klien i. Angkat handuk, letakkan di kantong kotor untuk dicuci. Lepaskan sarung tangan dan buang di wadah. j. Reposisikan klien, posisi sims mendorong drainase dan harus digunakan jika klien mengalami penurunan tingkat kesadaran. k. Buang air yang tersisa ke dalam wadah yang tersedia l. Tempatkan selang penghubung di daerah kering dan bersih m. Cuci tangan III. Suction tracheostomy a. Nyalakan peralatan pengisap dan atur regulator vakum pada tekanan negative yang sesuai b. Jika diindikasikan tingkatkan oksigen tambahan sampai 100% atau sesuai program dokter c. Gunakan peralatan pengisap dengan membuka bungkusan dengan tetap menjaga kesterilan pengisap tersebut. d. Buka pelumas. Tekan dalam bungkusan kateter steril yang terbuka tersebut tanpa menyentuh bungkusannya. e. Kenakan masker dan pelindung mata f. Kenakan sarung tangan steril pada kedua tangan atau kenakan sarung
tangan bersih pada tangan tidak dominan dan sarung tangan steril pada tangan dominan. g. Angkat kateter pengisap dengan tangan dominan tanpa menyentuh permukaaan yang tidak steril. Angkat selang penghubung dengan tangan tidak dominan. Masukkan kateter ke dalam selang. h. Periksa apakah peralatan berfungi dengan baik dengan mengisap sejumlah normal saline dari Waskom i. Lumasi 6-8 cm kateter distal dengna pelumas larut air j. Angkat peralatan pemberian oksigen, jika terpasang dengan tangan tidak dominan. Tanpa melakukan pengisapan, dengan perlahan tetapi cepat, insersikan kateter dengan ibu jari dan jari telunjuk dominan ke dalam hidung dengan gerakan sedikit mirimg ke arah bawah atau melalui mulut saat klien menghirup nafas. k. Lakukan pengisapan secara intermitten sampai selam 10 detik dengan meletakkan dan mengangkat ibu jari tidak dominan dari lubang ventilasi kateter sambil memutarnya ke dalam dan keluar di antara ibu jari dan jari telunjuk dominan. l. Bilas kateter dengan selang penghubung dengan normal saline sampai bersih.\ Fase Terminasi 1. Evaluasi terhadap tindakan yanmg telah dilakukan 2. Rencana tindak lanjut 3. Kontrak yang akan datang Pendokumentasian : Pengkajian sebelum dan sesudah suction, ukuran kateter, lama tindakan, secret (warna,bau,jumlah dan konsistensi), toleransi klien terhadap tindakan yang dilakukan.
suction A.
Pengertian Suatu cara untuk mengeluarkan secret dari saluran nafas dengan menggunakan suction kateter yang dimasukkan melalui hidung atau rongga mulut kedalam pharyng atau trachea. Penghisapan lendir digunakan bila klien mampu batuk secara efektif teapi tidak mampu membersihkan sekret dengan mengeluarkan atau menelan. Tindakan penghisapan lendir juga tepat pada klien yang kurang responsif atau, yang mmerlukan pembuangan sekret oral.
B.
Tujuan 1. Untuk memelihara saluran nafas tetap bersih.
2. Untuk mengeluarkan sekret dari pasien yang tidak mampu mengeluarkan sendiri. 3. Diharapkan suplay oksigen terpenuhi dengan jalan nafas yang adekuat
C.
Indikasi 1. Pasien yang pita suaranya tidak dapat tertutup. 2. Pasien yang koma. 3. Pasien yang tidak bias batuk karena kelumpuhan dari otot pernafasan. 4. Bayi atau anak dibawah umur 2 tahun. 5. Pasien yang secretnya sangat banyak dan kental, dimana dia sendiri sulit untuk mengeluarkannya.
D.
Kontra Indikasi 1. Pasien dengan stridor. 2. Pasien dengan kekurangan cairan cerebro spinal. 3. Pulmonary oedem. 4. Post pneumonectomy, ophagotomy yang baru. Alat yang Digunakan 1. Penghisap pertebel atau yang terpasang di dinding deengan selang penghubung 2. Kateter steril 12-16 Fr 3. Air steril atau normal saline 4. Sarung tangan steril 5. Pelumas larut air 6. Handuk mandi atau selimut yang melindungi klien atau baju klien 7. Masker wajah dan kasa steril 8. Pinset anatomis 9. Cairan desenfektan untuk mencuci kateter steril 10. Spatel Prosedur Tindakan dan Rasional
E.
F.
no
Langkah - langkah
Rasional
1
Siapkan peralatan di samping tempat Memungkinkan tidur pelaksanaan gangguan.
kelancaran prosedur
dalam tanpa
2
Cuci tangan tangan.
dan
pakai
sarung Mengurangi transmisi mikroorganisme
3
Jelaskan pada klien bagaimana prosedur akan membantu membersihkan jalan nafas dan mnghilangkan beberapa masalah pernapasannya. Jelaskan bahwa batuk, bersin, atau menelan adalah normal.
4
Posisikan klien dengan tepat: - bila sadar dengan refleks gag berfungsi baringkan klien pada posisi semi Fowler’s dengan kepala miring ke satu sisi untuk penghisapan oral. Baringkan klien pada posisi Fowler’s dengan leher ekstensi untuk penghisapan nasal -Bila sadar-baringkan klien pada posisi lateral menghadap pada anda untuk penghisapan oral atau nasal.
Refleks gag mencegah aspirasi isi gastrointestinal. Posisi ke satu sisi atau hiperektensi lehermeningkatkan insersi perlahan kateter kedalam orofaring atau nasofaring secara berurutan. Mencegah lidah klien menghadap jalan nafas, meningkatkan drainase sekret pulmonal, dan mencegah aspirasiisi gastrointestinal.
5
Tempatkan handuk pada bantal atau dibawah dagu klien
Mencegah linen tempat tidur atau baju tidur basah akibat dari sekret. Handuk dapat di buang, mengurangi penyebaran bakteri.
6
Pilih tekanan dan tipe unit penghisap yang tepat. Untuk semua unit penghisap adalah 120-150mm Hg pada orang dewasa, 100-120mm Hg. Pada anak-anak, atau 60-100mm Hg pada bayi.
Menjamin tekanan negatif yang aman sesuai dengan usia klien. Tekanan negatif yang berlebihan dapat mencetuskan cedera muklosa
7
Tuangkan air steril atau normal salin Diperlukan untuk melumasi kateter kedalam wadah yang steril. guna mengurangi friksi dan meningkatkan pasase lembut.
8
Kenakan sarung tangan steril pada Mempertahankan asepsis saat tangan dominan anda. kateter dimasukan kedalam mulut
atau hidung klien. 9
Gunakan tangan yang telah Mempertahankan sterilisasi menggunakan sarung tangan, sambungkan katerter ke mesin penghisap
10
Perkirakan jarak antara daun telinga klien dan ujung hidung dan letakan ibu jari dan jari telunjuk dari tangan yang telah menggunakan sarung tangan.
11
Basahi ujung kateter dengan larutan -Pembasahan ujung kateter steril. Pasang penghisap dengan mengurangi friksi dan memudahkan ujungnya terletak dalam larutan. pemasangan. Pemasangan.Penghisap pada kateter berada dalam larutan seteril menjamin bahwa peralatan penghisap berfungsi sebelum kateter di masukan.
12
Penghisap. -Orofaringeal dengan perlahan masukan kateter ke dalam satu sisi mulut klaen dan arahkan ke orofaring.Jangan lakukan penghisapan selama pemasangan. -nasofaringeal-dengan perlahan masukan kateter kesalah satu lubang hidung. Arahkan kearah medial sepanjang dasar rongga hidung. Jangan dorong paksa kateter. Bila lubang hidung yang satu tidak paten, coba hidung yang lain. Jangan lakukan penghisapan selama pemasangan.
13
-Jarak ini menjamin bahwa kateter penghisap akan tetap pada region faringeal. Insersi kateter pada titik ini menempatkan katetert di trakea.
Mengindari turbinasi nasal oleh kateter dan masuk lebih mudah kedalam nasofaring.
Resiko trauma pada mukosa oral dan nasal selama pemasangan kateter dikurangi.
Sumbat port penghisap dengan Sumbatan pada port pnghisap ibujari anda. Dengan perlahan rotasi mengaktifkan tekanan penghisap. kateter saat anda menariknya. Penghisap dilakukan secara
Keseluruhan proses prosedur tidak intermiten saat kateter di tarik. Rotasi boleh dari 15 detik. mngangkat sekret dari permukaan jalan nafas dan mncegah trauma dari tekanan penghisap pada satu area. CATATAN: penghisapan juga mumbuang udara. Suplay oksigen klien dapat sangat berkurang bila prosedur berlangsung lebih dari 15 detik. 14
bilas kateter dengan larutan steril Membuang sekret dari kateter dengan meletakannya dalam larutan melumasinya untukpenghisapan dan lakukan penghisapan. brikutnya.
15
Bila klien tidak mengalami distres Memunkinkan kesempatan klien pernapasan, biarkan ia istirahat untuk meningkatkan masukan selama 20 – 30 detik sebelum oksigennya. memasukan ulang kateter.
16
Bil klien mampu, minta ia untuk Meningkatkan mobillitas sekret ke bernapas dalam dan batuk diantara jalan napas atas, tempat sekret dapat penghisapan. diangkat dengan kateter. Bila klien mampu untuk batuk secara produktif, penghisapan selanjutnya tidak diperlukan sepanjang jalan nafas bersih pada auskultasi.
17
bila diperlukan penghisapan ulang, Apabila nadi dan pernapasan sudah ulangi langkah 11 – 13. normal. Dewasa normal nadi: 80120/menit dan pernapasan:18-25 /menit
18
Hisap sekret pada mulut atau di Mempertahankan aseptis steril. Mulut bawah lidah setelah pnghisapan harus dihisap setelah area steril telah orofaring atau nasofaring. di hisap secara keseluruhan.
19
Buang kateter dengan Mengurangi penyebaran bakteri dari membungkusnya dalam tangan anda kateter penghisap. yang menggunakan sarung dan lepaskan sarung untuk membungkus kateter.
20
Siapkan peralatan untuk penghisapan Memberikan kesiapan akses untuk
berikutnya.
peralatan penghisap, khusunya bila klien mengalami distres pernapasan.
21
Cuci tangan
Agar tidak kena infeksi
22
Catat pada catatan perawat jumlah, Mendokumentasikan bahwa prosedur konsistensi, warna dan bau sekret, telah dilaksanakan. serta respon klien terhadap prosedur.
. Pengertian Nebulizer Nebulizer adalah alat yang dapat mengubah obat yang berbentuk larutan menjadi aerosol secara terus- menerus dengan tenaga yang berasal dari udara yang dipadatkan atau gelombang ultrasonik. 1. Tujuan pemberian Nebulizer Untuk mengurangi sesak pada penderita asma, untuk mengencerkan dahak, bronkospasme berkurang/ menghilang. 3. obat-obat Nebulizer: 1. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Pulmicort: kombinasi anti radang dengan obat yang melonggarkan saluran napas Nacl : mengencerkan dahak Bisolvon cair : mengencerkan dahak Atroven : melonggarkan saluran napas Berotex : melonggarkan saluran napas Inflamid :untuk anti radang Combiven : kombinasi untuk melonggarkan saluran napas Meptin : melonggarkan saluran napas.
Kombinasi yang dianjurkan: * * * *
Bisolvon-Berotec-Nacl Pulmicort-Nacl Combivent-Nacl Atroven-Bisolvon-Nacl
2. Indikasi dan kontraindikasi Nebulizer: * Indikasi Nebulizer: Untuk penderita asma, sesak napas kronik, batuk, pilek, dan gangguan saluran pernapasan. * Kontraindikasi Nebulizer: Pada penderita trakeotomi, pada fraktur didaerah hidung. 5. Macam-macam Nebulizer:
* § Nebulizer mini Adalah alat genggam yang menyemburkan medikasi atau agens pelembab, seperti agans bronkodilator atau mukolitik menjadi partikel mikroskopik dan mengirimkannya kedalam paruparu ketika pasien menghirup napas. * § Nebulizer nebulizer jet-aerosol menggunakan gas bawah tekanan * § Nebulizer ultrasonik menggunakan getaran frekuensi-tinggi untuk memecah air atau obat menjadi tetesan atau partikel halus. 6. Cara pemberian Nebulizer a. Persiapan alat : 1) Tabung oksigen lengkap dengan flowmeter, humidifier 2) Masker Nebulizer 3) Obat yang akan diberikan 4) Spuit 2 cc (sesuai dengan jumlah obat yang diberikan) 5) Alat tulis b. Persiapan pasien : * Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan o Menyiapkan lingkungan yang aman untuk klien dan memasang sampiran c. Langkah- langkah : * Memberi posisi yang nyaman pada klien * Mengontrol flowmeter dan humidifier o § Mencuci tangan + Menyambungkan masker nebulizer dengan tabung oksigen k/p dengan selang penghubung o § Mengontrol apakah selang dan masker berfungsi dengan baik + Menghisap obat sesuai instruksi medik dan memasukkannya ke dalam tabung masker nebulizer o § Memasang masker sesuai wajah klien o § Mengalirkan oksigen sesuai indikasi medik o § Mengevaluasi respon klien (pola napas) o § Merapihkan pasien o § Cuci tangan
o § Dokumentasi - Jenis obat dan jumlah liter oksigen yang diberikan - Waktu pemberian - Reaksi pasien d. Sikap * * * *
Teliti Sabar Hati-hati Tanggap terhadap reaksi pasien
