ASUHAN KEPERAWATAN PENINGKATAN TIK DENGAN POSISI HEAD POSISI HEAD UP
KELOMPOK 1 : 1. Khalijah Marzuki
(12620800)
2. Muhammad Sadad
(126208)
3. Sumarni
(12620)
4. Firman Saputra
(126207
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KADIRI
1
2015
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Allah SWT, karena atas limpahan rahmat-Nya dan petunjuk-Nya, penulis diberikan kemudahan sehingga dapat menyelesaikan makalah
“Keperawatan
Gawat
Darurat
II dengan Asuhan Keperawatan
Peningkatan TIK dengan Posisi Head Up”. Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Gawat Darurat II PSIK Semester 7B, sekaligus sebagai cara untuk meningkatkan pengetahuan. Makalah ini tidak akan selesai tanpa adanya bantuan dari semua pihak, oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. Erik Irham, S.Kep. Ns, sebagai dosen mata kuliah Keperawatan Gawat Darurat II PSIK Semester 7B. 2. Teman-teman PSIK Semester 7B, Universitas Kadiri yang telah membantu penyelesaian makalah ini. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan karena masih banyak keterbatasan pengetahuan penulis, untuk itu penulis mengharapkan bagi pembuat makalah selanjutnya akan lebih sempurna. Semoga makalah ini dapat bermanfaat dan menambah ilmu pengetahuan bagi pembuat makalah dan bagi pembaca.
Kediri, 11 Oktober 2015
3
Penulis DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL KATA PENGANTAR
i
DAFTAR ISI
ii
BAB I PENDAHULUAN
1
1.1
Latar Belakang Masalah
1
1.2
Rumusan Masalah
2
1.3
Tujuan Penulisan
2
1.4
Manfaat Penulisan
3
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN
4
2.1
Pengkajian
4
2.2
Diagnosa Keperawatan
4
2.3
Intervensi Keperawatan
BAB III PENUTUP
3.1
12
Kesimpulan
12
4
DAFTAR PUSTAKA
13
BAB I PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang Masalah
Tekanan intrakranial (TIK) didefiniskan sebagai tekanan dalam rongga kranial dan biasanya diukur sebagai tekanan dalam ventrikel lateral otak (Joanna Beeckler, 2006). Menurut Morton, et.al tahun 2005, tekanan intrakranial normal adalah 0-15 mmHg. Nilai diatas 15 mmHg dipertimbangkan sebagai hipertensi intrakranial
atau
peningkatan
tekanan
intrakranial.
Tekanan
intrakranial
dipengaruhi oleh tiga faktor, yaitu otak (sekitar 80% dari volume total), cairan serebrospinal (sekitar 10%) dan darah (sekitar 10%) (Joanna Beeckler, 2006). Peninggian
tekanan
intrakranial
(TIK/ICP,
Intracranial
Pressure)
merupakan bencana sejak masa awal bedah saraf, dan tetap merupakan penyebab kematian paling sering pada penderita bedah saraf. Ini terjadi pada penderita cedera kepala, stroke hemorrhagic dan trombotik, serta lesi desak ruang seperti tumor otak. Massa intracranial bersama pembengkakkan otak meninggikan TIK dan mendistorsikan otak.
5
Salah satu tindakan keperawatan yang juga berperan penting dalam penatalaksanaan pada peningkatan tekanan intrakranial yaitu head up atau head elevation. Posisi head up atau head elevation pada pasien peningkatan TIK dilakukan supaya drainase vena ke otak tetap lancar. Hal itu dilakukan jika tidak ada kontraindikasi bagi pasien untuk dilakukan head up. Hasil dari penelitian Duward et al (1983) yang dikutip oleh peneliti dalam jurnal dari Felix, M et al., 2009 dengan judul “ Intracranial Pressure Pulse Amplitude During Changes In Head Elevation: A New Parameter For Determining Optimum Cerebral Perfusion Pressure?”
mengatakan bahwa posisi 15-30
⁰
akan mengurangi ICP dengan
maintenance CPP dan cardiac output dibandingkan dengan posisi 60
⁰
yang
biasanya cenderung menurunkan MAP yang berpengaruh pada CPP. Hasil penelitian systematic review dari Jun Yu Fan (2004) dan Orlando et al (2000) juga ⁰
memperkuat hasil tersebut bahwa posisi head up 30 sangat efektif menurunkan ICP dengan stabilitas CPP tetap terjaga. Sehingga disimpulkan bahwa posisi head ⁰
up elevation 30
sangat efektif menurunkan tekanan intracranial tanpa
menurunkan nilai CPP, dengan kata lain posisi tersebut tidak merubah atau mengganggu perfusi oksigen ke cerebral.
1.2.
Rumusan Masalah
Bagaimana asuhan keperawatan peningkatan tekanan intrakranial dengan posisi head up?
6
1.3.
Tujuan
a. Untuk mengetahui asuhan keperawatan peningkatan tekanan intra kranial dengan posisi head up.
1.4.
Manfaat Penulisan
a. Manfaat teoritis Dapat berguna untuk menambah pengalaman dan wawasan ilmu serta sebagian bahan untuk menerapkan ilmu yang telah didapatkan selama kuliah.
b. Manfaat praktis Untuk menambah pengetahuan dan pemahaman mahasiswa tentang asuhan keperawatan peningkatan tekanan intra kranial dengan posisi head up.
7
BAB II PEMBAHASAN
2.1.
Pengkajian
a. Airway ●
Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas
●
Terjadi penurunan kesadaran
●
Suara nafas abnormal : snoring, gurgling, stridor
●
Gelisah
b. Breathing ●
Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
8
●
Takipnea
●
Dispnea
●
Hipoksia
●
Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi
c. Circulation ●
Hipotensi / hipertensi
●
Takipnea
●
Hipotermi
●
Sianosis
●
Ekstremitas dingin
●
Penurunan capillary refill
●
Produksi urin menurun
●
Nyeri
d. Pemeriksaan GCS. GCS adalah pengkajian neurologi yang paling umum dan terdapat tiga komponen pemeriksaan yaitu membukamata, respon verbal dan respon motorik. Nilai
tertinggi 15 dan nilai
terendah 3. pemeriksaan GCS tidak
dapat dilakukan jika klien diintubasi sehingga tidak bisa berbicara, mata bengkak&tertutup,
tidak bisa berkomunikasi, buta, afasia, kehilangan
pendengaran, dan mengalami paraplegi/paralysis. Pemeriksaan GCS pertama kali
menjadinilai
dasar yang akan dibandingkan dengan nilai hasil
pemeriksaan selanjutnya untuk melihat indikasi keparahan, pemberian posisi
9
head up 30 derajad akan berpengaruh terhadap peningkatan GCS (Novia.P 2013). e. Tingkat kesadaran. Perubahan pertama pada klien dengan gangguan perfusi serebral adalah perubahan tingkat kesadaran. Pengkajian tingkat kesadaran berlanjut dan rinci perlu dilakukan sampai klien mencapai kesembuhan maksimal (Black&Hawks, 2005). f. Respon pupil. Pupil diperiksa tampilan dan respon fisiologisnya pupil yang terpengaruh biasanya pada sisi yang sama (ipsilateral) dengan lesi otak yang terjadi, dan deficit motorik dan sensorik biasanya pada sisi yang berlawanan (kontralateral), Terkait dengan pemberian posisi head up 30-45 derajad. Pemeriksaan pupil meliputi : kesamaan ukuran pupil, ukuran pupil, posisi pupil
(ditengah atau miring),
rekasi terhadap cahaya, bentuk pupil (pupil
oval bukti awal peningkatan TIK), akomodasi pupil (Black & Hawks, 2005). g. Tanda – tanda vital. Kaji Tanda-tanda vital terkait pemberian posisi head up 30-45 derajad, diperiksa setiap 15 menit sampai keadaan klien stabil. Suhu tubuh diukur setiap 2 jam. Pola nafas klien dikaji dengan cermat. .
2.2.
Diagnosa Keperawatan
2.3.
10
●
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan pemberian posisi head up yang salah
2.4.
Intervensi Keperawatan
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan pemberianposisi head up yang salah Tujuan
: gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam.
Kriteria hasil :- Keadan airway, breathing, and circulation baik - Tanda – tanda vital dalam batas normal - Tidak adanya penurunan kesadaran - Respon pupil baik Intervensi : - Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart - Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana - Pantau tekanan darah - Pantau derajadpemberianposisi head up - Pantau intake, output, turgor - Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur
11
BAB IV PENUTUP
4.1. Kesimpulan
12
DAFTAR PUSTAKA Bahrudin. 2008. Posisi Kepala Dalam Stabilitasi Tekanan Intrakranial . Jakarta: Program Residensi Sp.KMB Universitas Indonesia
Felix Mahfoud & Jürgen Beck & Andreas Raabe. 2009. Intracranial Pressure Pulse Amplitude During Changes In Head Elevation: A New Parameter For Determining Optimum Cerebral Perfusion Pressure?. Switzerland: Acta Neurochir (2010) 152:443–450. DOI 10.1007/s00701-009-0520-1
13
