1. Lith Lithot otom omy y Posit Positio ion n Posisi litotomi klasik sering digunakan selama operasi ginekologi, rektal, dan urologi ( TUR, Cyctoscopy ), operasi kebidanan, dan hemorrhoid.
Pinggul dileksikan dileksikan sekitar !""#1""" dari dari tubuh tubuh dan dan dan dan kaki kaki diab diabduk duksi si $""#%&" garis tengah. tengah. Lutut tertekuk tertekuk sampai kaki ba'ah seaar dengan tubuh, dan kaki diberikan diberikan penopang. agian kaki mea ruang operasi diturunkan. Posisi lengan disarankan auh dari bagian engkel dari mea operasi untuk menghindari cedera saat menaikkan mea operasi di bagian kaki. *aat memulai posisi litotomi dibutuhkan koordinasi dari
posisi ekstremitas ba'ah oleh dua asisten untuk
meng menghi hind ndar arii tors torsii tula tulang ng bela belakan kang g lumb lumbar ar.. +edua +edua kaki kaki harus harus dian diangka gkatt bersa bersama ma,, deng dengan an memleksikan pinggul dan lutut secara bersamaan. kstremitas yang lebih rendah harus diberi bantalan atau alas untuk mencegah kompresi. *etelah * etelah operasi, pasien uga harus dikembalikan ke posisi terlentang dengan terkoordinasi. *eperti disebutkan di atas, tangan harus diatur untuk mencegah risiko terepit. +aki harus diangkat dari penopang secara bersamaan, lutut uga diangkat bersama ke garis tengah, dan kaki perlahan diluruskan dan diturunkan ke mea operasi. Posisi litotomi uga dapat menyebabkan perubahan isiologis yang signiikan. +etika kaki ditinggikan, ,maka preload ,maka preload akan meningkat dan menyebabkan peningkatan menyebabkan peningkatan curah antung, -ena serebral, dan intrakranial sementara. sementara. *elain itu, posisi litotomi litotomi menyeb menyebabkan abkan organ perut akan mendes mendesak ak dan meng me ngga ganti ntika kan n te temp mpat at di dia arag ragma ma cep cephal halad ad,, se sehi hingg nggaa me meng ngura urang ngii compliance compliance paru#paru dan berpotensi mengurangi -olume tidal. Pada pasien obesitas atau memilik massa perut yang cukup besar (Tumor, uterus gra-id), tekanan perut dapat meningkat cukup signiikan untuk menghalangi aliran balik -ena ke antung. Terakhir, kelengkungan lordotic normal lumbar pada tulang belakang hilang dalam posisi litotomi, dan berpotensi memperparah sakit punggung ba'ah yang sudah ada sebelumnya europati motoric pada ekstremitas ba'ah yang paling sering adalah sara peroneal. *indrom kompartmen pada ekstremitas ba'ah arang teradi, sindrom ini hanya muncul perusi ke
ekstremitas tidak cukup, sehingga menyebabkan iskemia, edema, dan rhabdomyolisis dari peningkatan tekanan aringan di dalam kompartmen ascial. /alam re-ie' retrospekti pada &0.%2! operasi, keadian sindrom kompartemen lebih tinggi pada litotomi (1 dalam !0") dan lateral dekubitus (1 dalam 2011) dibandingkan dengan posisi telentang dengan (1 di 2.%%1) posisi. 3aka dari itu, disarankan untuk merendahkan kaki seaar dengan tubuh secara berkala ika operasi berlangsung hingga beberapa am.
. Posisi Lateral Posisi lateralmemungkinkan akses terbaik pada lobus temporal, dasar tengkorak lateral, dan daerah suboksipital lateralis. Pada tulang belakang, posisi lateral transthoracic dan retroperitoneal untuk
digunakan
untuk
approach
torakolumbalis serta approach posterior untuk
lumbar tulang belakang untuk prosedur decompresi unilateral. Penggunaan khusus posisi lateral mencakup lumboperitoneal dan
shunt syringoperitoneal, pompa bacloen intratekal ,
pompa nyeri , dan simpatektomi dorsal . /ari posisi kranial,
posisi lateral dapat dicapai dari
posisi supine dengan menggunakan bantal bahu. amun, posisi true lateral biasanya mengharuskan pinggul pasien tegak lurus
dengan lantai.
Posisi ini dicapai dengan terlebih
dahulu menempatkan pasien supine di mea operasi. *ebuah bean bag digunakan untuk mengamankan pasien dalam posisi lateral dan ditempatkan di atas mea sebelum pasien. Pasien kemudian diputar lateral , dan
gulungan aksila dengan diameter lengan atas dimasukkan
sekitar % cm di ba'ah ketiak untuk menghindari cedera
sara dada dan root dari C& # C4.
5khirnya bean bag ditekan ke tubuh pasien dan dikempiskan. Untuk prosedur kranial, tengkorak yang ditusuk pin , diletakkan di mea, dan lengan kemudian ditempatkan dalam posisi menggantung pada sandaran tangan . *andaran tangan ini ditempatkan antara 3ayield clamp dan tepi mea operasi . bahu
sedikit diabduksi dengan siku tertekuk minimal, dan seluruh
ekstremitas diposisikan terentang di depan pasien. *uatu modiikasi pada posisi lateral, posisi park bench, lengan yang bebas direkatkan pada posisi sedikit menekuk di siku atas sisi pasien, leher tertekuk ke arah lantai, dan kepala diputar kontralateral untuk memungkinkan akses ke ossa posterior. Untuk prosedur tulang belakang, posisi yang sama dapat dicapai dengan kepala bertumpu pada sebuah bantalan donat dan mea lumbar atau dengan ginal
tertekuk di tingkat tulang belakang
diletakkan dalam posisi tinggi.
3anu-er ini secara teoritis membuka ruang interlaminar yang
pada sisi yang bebas dari
kolom tulang belakang (sisi patologi). Pada semua posisi lateral, ekstremitas ba'ah diposisikan dengan bantalan di antara kaki dan lutut yang terkait ditekuk untuk menghindari cedera tekan pada sara peroneal melalui
kepala tulang ibula. Pera'atan harus dengan tidak menghiperle6 lutut karena posisi ini
sering dikaitkan dengan hip leksi yang berlebihan yang dapat menyebabkantraksi berlebihan pada sara kulit emoralis lateralis. Posisi lateral sering digunakan, hal ini paling sering dihubungkan dengan neuropati dekompresi dan cedera pleksus brakialis. Peralatan tambahan biasanya diperlukan untuk mencegahkomplikasi ini . /engan pemahaman yang menyeluruh tentang bagaimana posisi lateral tercapai, indikasi, dan potensi, komplikasi, posisi ini dapat dengan aman dan eekti diimplementasikan. Posisi Tiga Perempat Prone Posisi tiga perempat prone menyerupai posisi lateral dalam banyak hal. 7ndikasi untuk posisi initermasuk
approach ke daerah parieto # oksipital, posterior
ossa, dan daerah pineal. 3eskipun bukan yang
paling posisi populer untuk operasi tulang belakang, laporan mengenai penggunaannya telah dicatat untuk approach e6traca-ity. /ibandingkan dengan posisi duduk, posisi tiga perempat prone mengarah ke risiko embolisme udara yang rendah. 8al ini uga memungkinkan kurangnya retraksi dari lobus parietal dan oksipital selama approach paraalcine dilakukan pada hemiser yang diposisikan inerior. +euntungan penting lainnya dari posisi ini adalah bah'a,dibandingkan dengan posisi
duduk,
memberikan kenyamanan bagi ahli bedah dan mengurangi kelelahan pada lengan dan
Pasien
bahu.
ditempatkan pada mea secara supine dan telah dilakukan anestesi umum, intubasi, dan penempatan monitor in-asi dan
nonin-asi. 3eskipun tidak 'aib, tengkorak umumnya teriksasi di pin pada tahap
ini . Tubuh pasien kemudian diputar sekitar 1$" deraat sambil menaga ke pala dan badan di tengah mea . *eperti yang dinyatakan dimasukkan dengan cara yang sama
seperti yang dielaskan untuk posisi
lateral. Lengan atas bebas kemudian dileksi dan ditempatkan pada bantalan lembut di atas dada. Traksi lembut ke arah kaki dapat dilakukan pada
bahu atas. Traksi ini dapat dicapai dengan menggunakan
perekat dari aspek lateral bahu ke kaki tempat tidur. amun, pera'atan harus dilakukan untuk menghindari traksi atau
kompresi langsung pleksus brakialis. kstremitas ba'ah diposisikan
dengan kaki tergantung lurus , diba'ah , dankaki atas sedikit tertekuk untuk memungkinkan stabilitas yang lebih baik
dan untuk mengurangi risiko neuropati akibat regangan. +edua kaki dipisahkan
oleh bantal . +epala dapat diletakkan dimea sesuai posisi yang diinginkan dengan berbagai deraat rotasi dan leksi ke arah lantai untuk memungkinkan eksposure maksimal. Pentingnya membuat semua tonolan tulang yang terganal dan tidak ada
peregangan pada ekstremitas tidak dapat ditekankan karena
komplikasi ini mudah dihindari. *eperti dalam posisi lain , karena daerah operasi ada di atas hati, maka
ada peningkatan risiko emboli udara, tapi ini risiko ini secara signiikan berkurang untuk posisi duduk . 9ika
3ayield rame tidak digunakan dan kepala pasien ditempatkan
pada bantal donat atau tapal
kuda, potensi komplikasi okular seperti kebutaan dapat teradi. Risiko cedera pleksus brakialis
atau
sara perier lainnya menurun dengan penggunaan ganalan pada ekstremitas dan menghindari traksi yang berlebihan dilengan. Posisi tiga perempat prone diindikasikan untuk operasi parietooccipital dan ossa posterior . Posisi ini memberikan kenyamanan bagi ahli bedah dan memungkinkan risiko emboli udara yang signiikan lebih rendah daripada posisi duduk . 3eskipun relati aman, risiko dapat ditemukan, dan penghindaran komplikasi masih mengandalkan prinsip#prinsip umum yang sama yang telah dielaskan sebelumnya.
Posisi *ecara
Duduk tradisional, posisi duduk telah menadi
posisi
pilihan untuk operasi ossa posterior
dan posterior ser-ikal tulang belakang. *eiring 'aktu posisi ini ditinggalkan
karena
risiko
tinggi
komplikasi yang terkait yaitu seperti :uadriplegia, pneumocephalus, dan emboli udara -ena. amun, posisi duduk masih dapat memberikan keuntungan signiikan, dan banyak ahli bedah terus menggunakan posisi ini untuk penyakit ossa posterior, lesi daerah pineal, dan approach posterior tulang belakang leher . *aat ini posisi duduk dan -ariasinya paling sering digunakan selama prosedur stimulasi otak dalam. Pada kasus tertentu manaat posisi ini lebih besar daripada risiko yang terkait , dan itu yang banyak ahli bedah. *ecara khusus, posisi ini mena'arkan
eksposur
anatomi
yang
disukai sangat
oleh baik,
menurunkan tekanan intrakranial dan tekanan -ena, memungkinkan drainase cairan serebrospinal dan darah sesuai gra-itasi, mengurangi retraksi cerebellar selama approach inratentorial supracerebellar, dan menyediakan akses langsung ke 'aah untuk mengontrol alan napas dan untuk
pemantauan
sara
kranial. Perencanaan pra operati yang cermat, pemantauan perioperati, serta kerasama dengan tim anestesi yang
berpengalaman
diperlukan
untuk
meminimalkan
dan
menghindari komplikasi.
+ontraindikasi relati harus ditentukan dan die-aluasi sebelum pasien dianggap calon yang cocok untuk posisi duduk .
5da beberapa pertimbangan utama yang unik untuk posisi ini dan harus dinilai selama periode pra operasi. 3eskipun eek gra-itasi mungkin memiliki keuntungan pada aspek teknis operasi, hal itu memberikan kontribusi untuk sebagian besar komplikasi serius yang timbul posisi ini. ek ini diperparah oleh anestesi umum
dan relaksasi otot. 8ipotensi merupakan salah satu risiko yang membutuhkan
pertimbangan cermat. +ontraindikasi relati posisi duduk dalam konteks hipotensi termasuk
pasien
dengan ri'ayat ;rthostasis, penyakit aterosklerosis antung, dan lama terapi antihipertensi .
meminimalkan
kemungkinan
hipotensi. Penggunaan perban kompresi pada batang dan ekstremitas ba'ah, stoking kaki elastis, dan kompresi berurutan mengurangi timbunan darah -ena. amun, tindakan ini mungkin tidak sesuai untuk pasien obesitas. +asus cedera tulang belakang ser-iks sehingga :uadriparesis atau :uadriplegia dicatat dengan baik dalam literatur. 3eskipun komplikasi ini teradi lebih sering pada pasien dengan ri'ayat stenosis ser-ikal, hasil ini dapat teradi pada pasien yang sehat. *elanutnya, cedera ini diduga akibat sekunder terhadap perubahan hemodinamik yang disebabkan pembuluh darah pada tulang belakang selama leksi leher . =ang paling umum dilaporkan cedera adalah C&. Untuk mengurangi risiko
pasca
operasi mielopati akibat posisi, e-aluasi pra operasi sederhana dapat dilakukan dengan meminta pasien untuk mensimulasikan posisi bedah dan untuk menahan kepala
tertekuk selama setidaknya & menit .
9ika pasien mengeluh sakit leher atau geala neurologis lainnya, maka penyelidikan pra operasi tambahan harus dilakukan atau posisi bedah lain harus dipertimbangkan. *elain itu, penggunaan monitor intraoperati dapat membantu dalam mendeteksi dan mencegah cedera tulang belakang pada posisi ini 5khirnya, kasus emboli udara -ena yang tercatat pada posisi duduk telah dilaporkan. Posisi bedah yang membuat luka pasien di atas antung secara teoritis memba'a risiko dan dari komplikasi ini . /alam emboli udara -ena,
kontraindikasi mutlak muncul pada pasien dengan paten oramen o-ale ( P>; )
atau enis lain dari shunt kanan ke kiri. Pada pasien ini emboli udara dapat menyeberang ke sirkulasi sistemik arteri dengan konsekuensi yang buruk. Tinauan terbaru yang diterbitkan oleh >athi dan rekan menyimpulkan bah'a, ketika mempertimbangkan posisi duduk, sebelum operasi rutin in-estigasi dengan transesophageal echocardiography atau transcranial /oppler kontras untuk menyingkirkan P>; adalah diperlukan karena insiden dalam populasi umum adalah sebagai setinggi " ? # & ? . 9ika posisi duduk tampaknya menadi hanya posisi yang sesuai, pasien dengan P>; dapat menalani
prosedur resiko
rendah perkutan untuk mencapai penutupan oramen tersebut dan mengurangi risiko embolisme udara *etelah menyelesaikan penilaian pra operasi, pasien diba'a ke ruang operasi , posisi terlentang di mea operasi, dilakukan anestesi umum, dan diintubasi. 3onitor standar cardiopulmonary non in-asi-e digunakan dengan atau tanpa menggunakan monitor in-asi tambahan, tergantung pada preerensi ahli bedah . *ebuah alur arteri dan kateter -ena sentral yang hampir secara uni-ersal dianurkan dalam posisi ini. 5kses ke sistem -ena memungkinkan status -olume pasien terus dipantau uga menyediakan sarana untuk mengobati emboli udara -ena ika teradi. *ayangnya, interpretasi intraoperati dari transesophageal ekokardiograi dan /oppler transkranial oleh ahli anestesi membutuhkan keahlian yang tidak banyak tersedia di setiap pusat kesehatan. Penggunaan /oppler prekordial mena'arkan sensiti-itas yang baik, memungkinkan deteksi embolus udara sekitar ","& mL @ kg , yang auh di ba'ah perkiraan yang dapat mematikan yaitu -olume $ sampai & mL@kg. +arena hipotensi dapat memiliki konsekuensi mematikan, pengetahuan terus menerus status cairan pasien uga pentign. 3enggunakan A#suit atau celana antishock,
meskipun terbukti meningkatkan
tekanan atrium kanan saat pasien berada dalam posisi duduk, tidak
dianurkan karena potensi komplikasi lebih besar daripada manaat. +omplikasi ini termasuk sindrom kompartemen ekstremitas ba'ah, hipoperusi organ perut, dan kapasitas -ital yang lebih rendah. *etelah berbagai in-asi monitor dan non#in-asi
berada di tempat, kepala 3ayield clamp digunakan, dan
mea operasi teetekuk di tengah. +epala dan paha sedikit dinaikkan dan bantal ditempatkan di ba'ah lutut. +aki mea sedikit diturunkan, sehingga meregangkan lutut dan meminimalkan tekanan pada sara sciatic. *eluruh mea kemudian dimiringkan ke belakang dan kepala perlahan#lahan dinaikkan ke posisi duduk, yang ber-ariasi dari %" deraat. Pada tahap ini pengamatan yang cermat dari tekanan darah diperlukan. Langkah berikutnya melibatkan meregangkan kepala dengan cara yang menghindari tekanan pada tulang belakang ser-ikal dan memungkinkan drainase -ena yang tepat. 9arak #$ ari antara dagu dan tulang dada umumnya dapat diterima. +epala kemudian diiksasi di mea menggunakan 3ayield clamp, yang diletakkan anterior ke kaki tempat tidur. *etelah
posisi yang diinginkan
tercapai, lengan dengan hati#hati ditempatkan pada papan lengan atau langsung pada pasien Tahapan# tahapan pra operasi dan perioperati yang telah dibahas
sebelumnya harus diambil untuk mencegah
teradinya emboli udara -ena. aik tim anestesi dan bedah memainkan peran penting dalam mengenali dan mengobati kondisi pada geala a'al sistemik. mboli udara -ena dapat mempengaruhi antung, paru, dan sistem sara . Untuk pasien dengan anestesi umum, geala ini bisa berupa aritmia antung dini dan perubahan elektrokardiogram untuk kolaps -askular sekunder akibat gagal antung kanan. /ari sisi pernapasan perubahan dapat meliputi bronkokonstriksi , penurunan saturasi oksigen dan end#tidal C; , dan peningkatan
end tidal C; dan sistemik. Aeala neurologis yang terkait dengan emboli
udara -ena hipoperusi sekunder
kolaps -askular atau oklusi langsung dari pembuluh darah serebral
oleh emboli. 5kibat neurologis pasca operasi ber-ariasi dari perubahan status mental sederhana ke okal deisit neurologis sampai koma. /eraat dan adanya geala akan tergantung pada dua aktor utama B -olume dan tingkat akumulasi udara. Pada manusia, -olume yang mematikan diperkirakan sekitar "" sampai $"" mL. 3enurut sebuah studi terbaru yang dipublikasikan oleh *loan, pneumocephalus supratentorial pasca operasi berhubungan dengan penurunan tekanan intrakranial terlihat di lebih dari %" ? pasien. *imple pneumocephalus teradi lebih sering ketika pasien dilakukan kateter -entriculostomy dan ika operasi spontan
berkepanangan . *imple pneumocephalus cenderung untuk diresolusi secara
selama sampai $ hari pasca operasi. +omplikasi yang lebihparah termasuk tension
pneumocephalus
serta hematoma supratentorial, yang keduanya telah dilaporkan setelah operasi
dalam posisi duduk. dan melalui gra-itasi, dan tekanan intrakranial berkurang adalah argumen kuat untuk menggunakan posisi duduk . Langkah#langkah khusus dapat digunakan untuk mengurangi risiko emboli udara -ena, yang merupakan komplikasi tertinggi dalam posisi duduk. /engan tim bedah dan anestesi yang berpengalaman, posisi duduk dapat relati aman dan eekti digunakan dengan komplikasi minimal. Ergonomi Bedah Pentingnya posisi pasien telah benar#benar dielaskan dalam bagian sebelumnya. ;perasi bedah
sara dapat
panang dan berat baik secara mental dan isik. *ering membutuhkan tingkat konsentrasi
yang tinggi, gerakan berulang dari ekstremitas atas dalam angka 'aktu yang lama, dan kontrol motorik halus.
+ehadiran berbagai enis peralatan seperti mikroskop operasi, C#arm, intraoperati CT atau 3R7, sistem panduan gambar, dan tampilan dua atau tiga dimensi mengarah ke ruang operasi yang sesak dan koridor lebih terbatas untuk mengakses bidang bedah. 3anu-er sederhana seperti menyediakan sandaran untuk lengan dan tangan, menaga siku tertekuk di
2" deraat, duduk untuk operasi berkepanangan
yang membutuhkan gerakan berulang yang baik, menghindari leksi leher yang berlebihan untuk ahli bedah, menaga lapangan operasi sesuai dengan alur bedahnya, menyesuaikan posisi tempat tidur untuk memberikan -isualisasi anatomi tambahan, dan menempatkan layar dan na-igasi sekitar dengan ahli bedah akan mengurangi ketidaknyamanan, keletihan, dan cedera.
