tes mmse

LAMPIRAN I MINI-MENTAL STATE EXAM

(MMSE)

(modifikasi FOLSTEIN)

Nama Pasien:………………..( Lk / Pr ) Umur:………………Pendidikan……...........… Umur:………………Pendidikan……...........……Pekerjaan:........……… …Pekerjaan:........………… … Ria!a" Pen!aki": S"roke( ) #$( ) %i&er"ensi( ) Pen!.'an"un( ) Pen!. Lain…................………………….. Lain…................………………….. Pemeriksa:…………………………….. T ……………… Nilai

Tes

maks.

Nilai

Item

ORIENTASI *

Sekaran ("a+un), (musim), (-uan), ("ana), +ari a&a



000

1

2i"a -erada dimana (neara), (&ro&insi), (ko"a), (ruma+ saki"), (an"ai/kamar)



000

3

000



000

3

000

1

000

REGISTRASI 3

Se-u"kan 3 -u -ua+ na nama -enda (  jeruk, uang, mawar ) mawar ), "ia& -enda * de"ik, &asien disuru+ menuani ke"ia nama -enda "adi. Niai * un"uk "ia& nama -enda !an -enar. Uani sam&ai &asien da&a" men!e-u"kan denan -enar dan 4a"a" juma+ &enuanan ATENSI AN !AL!"LASI

5

2ur 2urani ani *66 *66 dena enan n 7. Nia Niaii * un"u un"uk k "ia& ia& jaaaa-an an !an an -enar enar.. %en" %en"ik ika an se"e e"ea+ a+  jaa jaa-a -an. n.  8"au disuru+ meneja meneja "er-aik ka"a ka"a 9 8%;U< (niai (niai di-eri &ada +uruf +uruf !an -enar -enar se-eum kesaa+an= misan!a u!a+>1 niai) MENGINGAT !EM#ALI (RECALL)



Pasien disuru+ men!e-u" kem-ai 3 nama -enda di a"as #A$ASA

?

Pasien dimin"a men!e-u"kan nama -enda !an di"unjukkan ( &ensi, aroji)

7

Pas Pasien ien dim dimin in"a "a men menu uan an  ran ranka kaia ian n ka" ka"a a :< :< tan%a kalau &an atau teta%i  <

@

Pas Pasien ien dimin imin"a "a mea meaku kuka kan n &eri &erin" n"a+ a+:: 9 8m-i 8m-i ker" ker"as as ini ini den denan an "an "anan an kana kanan, n, i&a i&a" "a+ a+ menj menjad adii dua dan e"akkan di an"ai<.

3

000

A

Pasien dimin"a mem-a4a dan meakukan &erin"a+ 98nka"a+ "anan kiri anda<

*

000

*6

Pasien dimin"a menuis se-ua+ kaima" (s&on"an)

*

000

**

Pasien dimin"a meniru am-ar di -aa+ ini

*

000

*

000

Skor To"a

"ni'ersitas Sumatera "tara

Pedoman Skor koni"if o-a (se4ara umum): Niai: 15 036: norma Niai: *7013 : &ro-a-e anuan koni"if  Niai: 60*?:defini"e anuan koni"if  Ba"a"an: daam mem-ua" &eniaian funsi koni"if +arus di&er+a"ikan "inka" &endidikan dan usia res&onden Alat antu %eriksa: Sia&kan ker"as koson, &insi, aroji, "ui san !an +arus di-a4a dan am-ar !an +arus di"iru / disain.

*nt*+

Angkatlah tangan kiri Anda #iku"i& dari: 2oeium Psikia"ri Indonesia. Proram &endidikan dok"er s&esiais &sikia"ri. $odu &sikia"ri eria"ri. 'akar"a (Indonesia): 2oeium Psikia"ri Indonesia= 166@.

"ni'ersitas Sumatera "tara

LAMPIRAN II

"ni'ersit as Sumatera "tara

LAMPIRAN III

"ni'ersit as Sumatera "tara