Nama Nama : ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __ ________
Tgl Tgl Lahi Lahir/U r/Umur mur : ____ ______ ____ ____ ____ __
Tgl Tgl Pemer emerik iksa saan an :
KUESIONER MMSE ( MINI –MENTAL STATE EAMINATION ! Sk"r Sk"r maks lansia ORIENTASI $ $
#am mulai : #am selesai : Sekarang (hari!%(&anggal!%('ulan!%(&ahun!%'eraa% (musim!aa) Sekarang ki&a 'era*a *imana) (+alan!%(n" rumah!%(k"&a!%(ka'ua&en!%(r"insi!
RE,ISTRASI -
Pe.a.anara me men0e'u&kan nama - 'uah 'en*a% 1* 1*e&ik un&uk un&uk &ia 'en*a2 'en*a2 Kemu*ian emu*ian min&alah min&alah klien klien mengula mengulang ng ke- nama nama 'en* 'en*a a &erse' &erse'u&2 u&2 3erik 3erikan an1 1 angk angka a un&u un&uk k &ia &ia +a.a'an 0ang 'enar2 'enar2 3ila masih salah%ulangi salah%ulangi en0e'u&an en0e'u&an ke- nama 'en*a &erse'u& samai ia *& mengulangin0a *gn 'enar 'enar22 4i&unglah +umlah er"'aan er"'aan 22222 ATENSI *an KALKULASI $ 4i&unglah 'er&uru&5&uru& selang 6 mulai *ari 177 ke 'a.ah2 3erilah 1angka un&uk &ia +a.a'an 0ang 'enar2 3erhen&i se&elah $ hi&ungan (8-%9%68%6;%$!2 Kemungkinan lain% e+alah ka&a <*unia= *ari akhir ke a.al (a5i5n5u5*! MEN,IN,AT Tan0alah kem'ali nama ke- 'en*a 0ang &elah *ise'u&kan *ia&as2 3erilah 1 angka un&uk &ia +a.a'an 0ang 'enar2 3A4ASA 8 Aakah na nama 'e 'en*a5'en*a in ini) Pe Perliha&kan e ensil *a *an arl"+i (; angka! ulanglah kalima& 'eriku&: =+ika &i*ak *an a&au &ai=% (1 angka!2 Laksanakan - 'uah erin&ah ini: =egangl =eganglah ah selem'a selem'arr ke ker&as r&as *engan *engan &angan &angan kananmu kananmu%% lia&lah ker&as i&u a*a er&engahan *an le&akkanlah *i lan&ai (- angka! 3aalah *an laksanakan erin&ah 'eriku&
A= AN>A= (1 angka!2 angka! 2 Tulislah Tulislah se'uah se'uah kalima& kalima& (1 angka!2 angka!2 Tirulah Tirulah gam'ar gam'ar ini (1 angka!2 angka!2
SKOR
#am selesai:
Nama : ____________________ ________
Tgl Lahir/Umur : ____________
Tgl Pemeriksaan :
Ke&erangan : >iluar nilai -7 0ang mungkin% nilai 0ang kurang *ari ;$ mengarahkan a*an0a gangguan%*an nilai 0ang kurang *ari ;7 men0a&akan gangguan 0ang as&i2
