TERAPIA COGNITIV COMPORTAMENTALĂ DE CUPLU ŞI FAMILIE
TERAPIA COGNITIV COMPORTAMENTALĂ DE CUPLU ŞI FAMILIE Un ghid comprehensiv pentru clinicieni
Frank M. Dattilio
Prefaţă de Aaron T. Beck
Soţiei mele, copiilor şi nepoţilor mei. Voi sunteţi într-adevăr lumina vieţii mele.
Despre autor
Frank M. Dattilio, doctor în psihologie, Comisia Americană a Experţilor în Psihologie (ABPP), este una dintre personalităţile/figurile de bază în terapia cognitiv-comportamentală (TCC) din lume. Deţine posturi de profesor universitar în cadrul Departamentului de Psihiatrie a Facultăţii de Medicină de la Harvard şi cea a Universităţii din Pennysilvania. Este, de asemenea, implicat în practica privată a psihoterapiei clinice şi judiciară, maritală şi de familie în oraşul Allentown, Pennysilvania. Dr-ul Dattilio este înregistrat în Registrul Naţional al Furnizorilor de Servicii de Sănătate în Psihologie; este atestat atât în psihologia clinică cât şi în cea comportamentală de către Comisia Americană a Experţilor în Psihologie; şi este membru în cadrul Asociaţiei Americane pentru Terapia Maritală şi de Familie. A ocupat, de asemenea, şi funcţii de profesor vizitator la câteva dintre cele mai importante universităţi din întreaga lume. Dr-ul Dattilio s-a specializat în Terapia Comportamentală în cadrul Departamentului de Psihiatrie al Facultăţii de Medicină a Universităţii Temple sub supervizarea regretatului doctor Joseph Wolpe şi i s-a acordat un parteneriat postdoctoral prin Centrul de Terapie Cognitivă la Facultatea de Medicină a Universităţii din Pennysilvania, unde a lucrat sub supervizarea atentă a dr-ului Aaron T. Beck. Dr-ul Dattilio are peste 250 de publicaţii de specialitate în domeniile problemelor de cuplu şi de familie, a tulburărilor de anxietate şi a tulburărilor comportamentale şi a psihologiei judiciară şi clinică. Şi-a prezentat şi şi-a extins considerabil terapia cognitiv-comportamentală în Statele Unite, Canada, Africa, Asia, Europa, America de Sud, Australia, Noua Zeelandă, Mexic, Indiile de Vest şi Cuba. Lucrările sale au fost traduse în peste 27 de limbi şi sunt utilizate în peste 80 de ţări. Printre numeroasele sale publicaţii, Dr-ul Dattilio este coautorul cărţilor Cognitive Therapy with Couples, The Family Psychotherapy Treatment Planner şi The Family Therapy Homework Planner; coeditorul cărţilor Comprehensive Casebook of Cognitive Therapy, Cognitive-Behavioral Strategies in Crisis Interventions, Cognitive Therapy with Children and Adolescents: A Casebook for Clinical Practice şi Comparative Treatments for Couple Dysfunction; şi editor al cărţii Case Studies in Couple and Family Therapy: Systemic and Cognitive Perspectives. A filmat câteva casete video de specialitate şi a înregistrat casete audio, incluzând bine cunoscuta serie „Five Approaches to Linda”, şi face parte din comitetul editorial a
unor ziare/reviste de specialitate, naţionale şi internaţionale, incluzând şi Journal of Marital and Family Therapy şi Contemporary Family Therapy. Dr-ului Dattilio i s-au înmânat mai multe premii de specialitate pentru realizări remarcabile în domeniul psihologiei şi psihoterapiei. Reşedinţa sa se află în oraşul Allentown, Pennysilvania, unde locuieşte alături de soţia sa, Maryann, şi îşi vizitează în mod regulat cei trei copii adulţi şi cei opt nepoţi.
Cuvânt înainte
Sunt încântat de faptul că Frank Dattilio a acceptat provocarea de a produce un text cu adevărat comprehensiv despre terapia cognitiv comportamentală de cuplu şi de familie. Apropiindu-ne rapid de cel de-al cincilea deceniu de când terapia cognitivă a fost introdusă pe scena psihoterapeutică, este evident că această modalitate a cunoscut o creştere puternică în întreaga lume ca fiind una dintre cele mai cunoscute şi eficiente abordări în tratamentul sănătăţii mentale contemporane. O dată cu dezvoltarea aplicării terapiei cognitive în cuplu, care a luat fiinţă în anii '80, a existat o răspândire a cercetării pe problemele din cadrul relaţiei şi a rolului proceselor cognitive care afectează emoţia şi comportamentul. La sfârşitul anilor '80 şi pe parcursul anilor '90, aplicarea terapiei cognitive s-a extins pentru a include şi dinamica familială, precum şi rolul pe care aceasta îl joacă în procesul de schimbare. În cartea Love Is Never Enough (Beck, 1988), am făcut disponibilă aplicarea practică a abordării terapiei cognitive pentru publicul general, ajutând astfel la creşterea conştientizării generale a puterii terapiei cognitive în tratarea distresului în relaţie. Frank Dattilio, care este un fost student al meu şi un important susţinător al aplicării terapiei cognitive în cuplu şi familie, a avut un rol esenţial alături de un număr de alţi colegi, în promovarea acceptării terapiei cognitive în domeniul terapiei de familie. Cartea sa Case Studies in Couple and Family Therapy: Systemic and Cognitive Perspectives (Dattilio, 1998) a ajutat la integrarea terapiei cognitive în curentul principal al terapiei de familie contemporane şi la susţinerea acceptării sale printre terapeuţii de cuplu şi familie din întreaga lume. Adoptarea larg răspândită a abordării terapiei cognitive poate fi atribuită mai multor factori, însă, principalul motiv este cel conform căruia terapia cognitivă a fost subiectul mai multor studii controlate decât alte modalităţi terapeutice. Validarea cercetării ce îi susţine eficacitatea este încurajatoare pentru toţi cei ce lucrează în domeniul terapiei de cuplu şi de familie, în special datorită cererii din ce în ce mai mare de tratamente validate ştiinţific. De asemenea, terapia cognitivă tinde să se adreseze clienţilor/pacienţilor care apreciază o abordare pragmatică şi proactivă în rezolvarea problemelor şi formarea tehnicilor care sunt esenţiale pentru reducerea dificultăţile din cadrul unei relaţii. Mai mult, abordarea pune accentul pe relaţia
de colaborare dintre terapeut şi client(ţi), o situaţie care prezintă din ce în ce mai mult interes pentru terapeuţii de cuplu şi de familie contemporani. Cartea de faţă furnizează/asigură o analiză actualizată a dezvoltării terapiei cognitive aplicată în cuplu şi familie. Se pune un accent nou şi important pe modul în care familia unei persoane îi influenţează sistemul de credinţe în relaţii, precum şi pe restructurarea sistemelor de credinţe disfuncţionale proprii. O amplă documentare şi includerea unor populaţii speciale fac această carte foarte uşor de citit şi relevantă în sens larg. Secţiunile specifice legate de metodele de evaluare şi intervenţiile clinice asigură cititorilor o abordare la îndemână pentru a se descurca eficient cu diferite tipuri de conflicte în cadrul relaţiilor. Pe scurt, această carte este o sursă excelentă pentru specialiştii sănătăţii mentale încadrând toate modalităţile terapeutice. Dr. Aaron T. Beck Profesor Universitar de Psihiatrie Facultatea de Medicină a Universităţii Pennysilvania şi Institutul Beck, Philadelphia
Prefaţă
Date recente sugerează faptul că 43% din cupluri divorţează în primii 15 ani de căsătorie, iar probabilitatea de a eşua şi în cazul unei a doua căsătorii fiind şi mai mare (Bramlett şi Mosher, 2002). Aproximativ jumătate din vizitele făcute de pacienţi la cabinetele psihoterapeuţilor se datorează problemelor de cuplu şi de familie. Studii actuale arată faptul că majoritatea terapeuţilor care s-au specializat în terapia de familie lucrează în principal cu cupluri (Harvard Health Publications, 2007). Din nefericire, rata de succes înregistrată în terapia de cuplu de specialitate nu a fost impresionantă (Gottman,1998). Peste 30% din cuplurile care au trecut printr-o terapie completă nu au dat dovadă de îmbunătăţire pe termen lung (Baucom, Shoham, Mueser, Daiuto şi Stickle, 1998). Acest lucru a fost cel mai bine evidenţiat în ambiţiosul Consumer Reports Survey, iniţiat la jumătatea anilor `90 care a indicat faptul că, dintre consumatorii de psihoterapie, cei ce au participat la terapie de familie au fost cel mai puţin satisfăcuţi (Seligman, 1995). In mod contrar, alte studii care au comparat terapia de cuplu cu lipsa totală a acesteia au ajuns la concluzia că cea dintâi creşte în mod clar satisfacţia faţă de lipsa unei terapii (Christensen şi Heavez, 1999). Aşadar, cu toate modalităţile contemporane de terapie de cuplu şi de familie disponibile, împreună cu actualul atac al terapiilor validate ştiinţific, de ce există în continuare aşa de multă nemulţumire printre consumatori? Există un număr de explicaţii verosimile pentru această consecinţă descurajantă. Una dintre ele ar putea fi faptul că soţii sau membrii familiei au credinţe rigide despre partenerii sau rudele lor iar, o altă explicaţie, este potenţialul de schimbare în relaţie. O mare parte din terapia de cuplu şi de familie presupune vizita membrilor în fiecare săptămână şi descrierea luptelor şi dezamăgirilor lor. Terapeutul îi linişteşte şi îi ajută să îşi exprime sentimentele şi să se asculte reciproc. Se simt mai bine şi se întorc acasă, şi apoi funcţionează mai bine până în momentul în care are loc următoarea lor ceartă. Cuplurile şi familiile nu sunt foarte uşor de schimbat. Personalităţile individuale ale membrilor familiei sunt adeseori destul de complexe şi pot include paternuri comportamentale care se sincronizează puţin. Mulţi vin la terapie nu pentru a se schimba, ci pentru a se dezvinovăţi şi poate pentru a-i face pe partenerii de viaţă sau pe alţi
membri de familie să se schimbe. De multe ori, aceştia evită să arunce o privire critică asupra propriei persoane şi să se angajeze faţă de ceea ce trebuie să schimbe la sine, ca şi în cazul celor ce continuă să menţină expectanţe nerealiste despre propria relaţie. Membrii familiei nu se vor simţi motivaţi să se schimbe decât în cazul în care vor fi ajutaţi să îşi vadă propriile roluri în problema care îi macină. In afară de aceasta, multe cupluri şi familii se mişcă foarte greu atunci când e vorba de a intra în terapie. In studiile efectuate asupra cuplurilor pe cale de a divorţa, mai puţin de o pătrime au mărturisit că au căutat ajutor la un consilier marital înainte de a înainta acţiunile de divorţ (Albrecht, Bahr şi Goodman, 1983; Wolcott, 1986). Când cei ce au eşuat în a căuta ajutor au fost întrebaţi de motivul pentru care nu au avut succes au menţionat lipsa voinţei partenerului (33%), lipsa credinţei că ceva ar fi neregulă sau convingerea lor că a fost pur şi simplu prea târziu pentru orice tip de intervenţie (17%) (Wolcott). Această carte prezintă un model comprehensiv de terapie cognitiv-comportamentală (TCC) de cuplu şi de familie. Se adresează domeniilor ca neurobiologia, adaptarea şi reglarea emoţională punând accente specifice pe restructurarea schematică în detrimentul abordării sistemice. Mai mult, această carte atinge aspectele concrete ale activităţilor cu familii dificile care sunt blocate în credinţe şi paternuri comportamentale rigide pe care terapeuţii le găsesc, adeseori, foarte greu de tratat. De-a lungul anilor, terapia cognitiv-comportamentală de cuplu şi familie a evoluat şi a devenit o abordare integrativă şi precis concentrată. Este foarte bine adaptată de către practicienii care folosesc alte abodări terapeutice. De altfel, în studii recente, mai mult de jumătate dintre practicieni au mărturisit că cel mai adesea utilizează terapia cognitiv-comportamentală în combinaţie cu alte metode (Psychotherapy Networker, 2007). Conceptul de schemă a fost extins în mare măsură dincolo de tradiţionala terapie cognitiv-comportamentală (TCC) de cuplu şi familie şi, în multe feluri, a fost un punct forte în facilitarea schimbării. Terapia cognitivcomportamentală pune un accent greu pe importanţa sistemului de credinţe şi a acelor elemente ce influenţează atât de profund emoţia şi comportamentul. Când am început să utilizez strategiile cognitiv-comportamentale în cuplu şi familie, acum mai bine de 30 de ani, am întâlnit o opunere considerabilă din partea terapeuţilor de familie care au adoptat modelele mai tradiţionale din domeniu. Adeseori, au criticat abordarea cognitivcomportamentală ca fiind „prea liniară” sau „superficială” şi eşuând a atinge conceptul de „circularitate sau unele dintre dinamicile principale”, împreună cu conflictul relaţional (Nicholas
şi Schwartz, 2001; Dattilio, 1998a). De asemenea, mulţi dintre colegii mei au fost de părere că terapia cognitiv-comportamentală a ignorat componenta emoţională a membrilor familiei şi s-a axat doar pe gânduri şi comportament. In cele din urmă, mi-am dat seama de faptul că a trebuit să acord puţin merit şi criticilor colegilor mei. Părerile lor m-au încurajat să regândesc modul în care terapia cognitiv-comportamentală ar putea fi îmbunătăţită pentru a include pe parcursul tratamentului aceste elemente importante. Felul în care această terapie de cuplu şi familie a fost iniţial prezentată i-a lăsat pe mulţi cu impresia unei abordări rigide şi inflexibile, în ciuda faptului că majoritatea intervenţiilor au fost foarte eficiente şi compatibile cu alte metode. De exemplu, unele dintre primele intervenţii în cuplu şi familie nu au luat în considerare dimensiunea sistemică a tratamentului sau nu au evidenţiat modul în care sistemul de credinţe al unei persoane a fost influenţat de către familia din care provine (Dattilio, 1989; Dattilio şi Padesky, 1990). Cu toate acestea, de atunci am fost puternic influenţat de către colegii mei Norman Epstein şi Donald Baucom, care au amplificat utilizarea abordării cognitiv-comportamentale în munca cu cuplurile pentru a include o mai mare concentrare asupra emoţiei. Ambii au avut o contribuţie considerabilă în literatura de specialitate. Munca lor a influenţat, de asemenea, dezvoltarea şi extinderea abordării mele în aplicarea terapiei cognitiv-comportamentale la familii. Şi unele dintre cele mai recente lucrări academice în acest domeniu au adoptat un model extins faţă de fundamentul perspectivei sistemice şi evidenţierea componentei emoţionale a terapiei. Acest model revizuit oferă flexibilitatea de a integra alte modalităţi de tratament (Dattilio, 1998a, 2005a, 2006a), ceea ce ajută la extinderea scopului pe care îl are abordarea. Imboldul de a scrie această carte a fost unul dublu – pentru a furniza o versiune contemporană a terapiei cognitiv-comportamentale de cuplu şi familie şi pentru a-i mări eficacitatea prin accentuarea specifică a schemei. De la începutul anilor ‘90 a existat un volum substanţial de literatură empirică, precum şi clinică, referitoare la terapia cognitivcomportamentală de cuplu şi familie care a schimbat aspectul a ceea ce a fost considerată cândva intervenţia cognitiv-comportamentală tradiţională. Acest text oferă unele dintre componentele sale de bază, aplicându-le în acelaşi timp cu un accent mai ridicat pe identificarea şi restructurarea schemei. O parte din conţinutul acestei cărţi se bazează pe munca extraordinară a lui Jeffrey Young şi a colegilor săi (Young, Klosko şi Weishaar, 2003), dar este dezvoltat în mare măsură pentru a reflecta o apreciere faţă de dinamica relaţiei şi interacţiunea sistemică ce se regăsesc în munca clinică cu pacienţii/intervenţia clinică asupra pacienţilor.
Scrierea acestei cărţi a fost o provocare din mai multe motive. In primul rând, în ultimii 20 de ani a existat o literatură de specialitate despre diferitele aspecte ale terapiei de cuplu şi familie în plină dezvoltare, din care o mare parte, deşi importantă, depăşeşte ceea ce poate fi introdus într-un singur text. Pornind de aici, sintetizarea a ceea ce este esenţial şi ceea ce nu a devenit un adevărat efort. Prin urmare, această carte este concepută pentru a-i oferi cititorului un ghid comprehensiv al practicii terapiei cognitiv-comportamentale de familie fără a înşira studiu după studiu, dar focalizându-se mai mult pe practica clinică. In al doilea rând, domeniul psihoterapiei a gravitat în general spre practica validată ştiinţific (Sue şi Sue, 2008). Pornind de aici, documentarea se cere a fi mult mai empirică decât înainte – atunci când practicienii puteau să scrie, pur şi simplu, despre ceea ce ei înşişi au descoperit a fi eficient în terapie fără a fi nevoiţi să aducă dovezi ştiinţifice precise. Scrisul anecdotic nu mai are importanţa pe care o avea odată în acest domeniu. Cu toate acestea, o problemă majoră în raportarea la dovezi empirice este aceea că textul devine adesea atât de încărcat de referinţe încât se pierde accentul pus pe practica clinică. Incercarea de a rămâne ştiinţific în timpul prelucării unui text interesant şi care îţi descrie detaliile unei practici clinice, a devenit un act de jonglare pentru mine. Sper ca această carte să vă ofere o versiune extinsă şi contemporană a terapiei cognitiv-comportamentale de cuplu şi familie utilă clinicienilor, dar care să umple şi golul din literatura cognitiv-comportamentală precum şi cel din domeniul terapiei de cuplu şi familie în general. Nota autorului În această carte termenul cuplu este folosit pentru orice calitate a partenerului (căsătorit sau necăsătorit) şi termenul familie pentru orice calitate a copiilor.
1 Introducere
PRIVIRE DE ANSAMBLU ASUPRA TERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE CONTEMPORANE DE CUPLU ŞI DE FAMILIE Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) de cuplu şi familie a intrat recent în curentul terapiei contemporane de familie şi apare proeminent în majoritatea principalelor cărţi din domeniu (Sexton, Weeks şi Robins, 2003; Nichols şi Schwartz, 2008; Goldenberg şi Goldenberg, 2008; Becvar şi Becvar, 2009; Bitter, 2009). In timpul unui studiu la nivel naţional, condus pe parcursul ultimului deceniu de către Asociaţia Americană a Terapiei Maritale şi de Familie (AAMFT), terapeuţii care se ocupă de cupluri familie au fost rugaţi să indice „modalităţile lor principale de tratament” (Nothey, 2002, p. 448). Dintre cele 27 de modalităţi diferite menţionate, cea mai frecvent identificată a fost terapia cognitiv-comportamentală de familie (Northey, 2002). De curând, un nou studiu realizat în parteneriat cu Universitatea Columbia, a adus la cunoştinţă faptul că din 2281 de subiecţi, 1566 (68.7%) au relatat că cel mai adesea utilizează terapia cognitiv-comportamentală în combinaţie cu alte metode (Psychotherapy Networker, 2007). Aceste date indică şi reflectă utilitatea şi eficienţa terapiei cognitiv-comportamentale aplicată pe cuplu şi familie. Aplicarea acestui tip de terapie problemelor din relaţiile intime a fost introdusă acum aproape 50 de ani, odată cu primele lucrări ale lui Albert Ellis despre rolul important pe care îl are cogniţia în problemele conjugale (Ellis şi Harper, 1961). Ellis şi colegii săi au sugerat faptul că un conflict relaţional are loc atunci când indivizii (1) au credinţe iraţionale sau ireale despre partenerii sau relaţia lor şi (2) fac evaluări negative în momentul în care partenerul şi relaţia nu
se ridică la aşteptări ireale. Când au loc aceste procese cognitive negative individul are toate şansele să treacă prin emoţii negative (mânie, dezamăgire şi tristeţe) şi să aibă un comportament negativ faţă de partener. Principiile terapiei raţional-emotive (RET) a lui Ellis au fost iniţiate pentru a lucra cu cuplurile disfuncţionale, pentru a pune în discuţie iraţionalitatea gândirii lor (Ellis, 1977; Ellis, Sichel, Yeager, DiMattia şi DiGiuseppe, 1989). Cu toate acestea, în ciuda popularităţii terapiei raţional-emotive (RET) ca o formă de tratament individual sau de grup pentru multe dintre problemele individuale, în cazul relaţiilor intime terapia a fost recepţionată fără entuziasm de către terapeuţii de cuplu şi familie între anii 1960 ţi 1970. Aceste decenii au marcat dezvoltarea timpurie a domeniului terapiei de cuplu şi familie, fiind un deschizător de drumuri pentru teoreticienii şi clinicienii care au evitat modelele ce s-au concentrat pe procesele psihologice şi cauzalitatea liniară în favoarea paternurilor de interacţiune familială şi a conceptelor circular cauzale a teoriei sistemice (Nichols şi Schwartz, 2008). Accentul pus de Ellis pe cogniţia individuală şi natura liniar generală a modelului său „ABC”, în care credinţele iraţionale au mediat răspunsurile emoţionale şi comportamentale ale individului faţă de evenimentele vieţii, a fost văzut ca fiind incompatibil cu o abordare a sistemului familial.
PRINCIPIILE TEORIEI ÎNVĂŢĂRII Un alt progres important în domeniul psihoterapiei pe parcursul anilor 1960 şi începutul anilor 1970 a implicat conduita utilizării de către terapeuţi a principiilor teoriei învăţării adresate diferitelor comportamente problematice ale copiilor şi adulţilor. Mai târziu, principiile şi tehnicile comportamentale care au fost utilizate cu succes în tratamentul indivizilor au fost aplicate cuplurilor şi famililor disfuncţionale. În mod similar, Patterson, McNeal, Hawkins şi Phelps (1967) şi alţii (de exemplu, LeBow, 1976; Wahler, Winkel, Peterson şi Morrison, 1971) au practicat condiţionarea operantă şi procedurile contingenţei pentru a ajuta părinţii să controleze comportamentul agresiv al copiilor. Această abordare operantă a oferit un suport empiric solid şi a devenit populară printre terapeuţii comportamentalişti, dar tot a primit puţină recunoaştere din partea terapeuţilor de cuplu şi familie.
Abordările comportamentale împreună cu cele ale sistemelor familiale au împărtăşit un punct central al comportamentului observabil şi factorii din relaţiile interpersonale care le influenţează. Totuşi, au existat diferenţe fundamentale datorită cărora terapiile comportamentale nu au prezentat interes pentru mulţi dintre terapeuţii de cuplu şi familie. In primul rând, modelul comportamental, cu accentul pus pe stimul şi răspuns, a tins să fie prea liniar pentru terapeuţii orientaţi sistemic. In al doilea rând, teoreticienii sistemici au fost de părere că un comportament simptomatic al individului a avut o anumită funcţie în familie, ceea ce părea compatibil cu noţiunea comportamentaliştilor de „analiză funcţională” a antecedentelor şi consecinţelor comportamentelor problematice. In mod obişnuit, terapeuţii de familie s-au concentrat mai mult pe simptomele individului ca având o semnificaţie simbolică pentru o problemă a familiei. Astfel, deşi formele timpurii ale terapiei comportamentale de familie au luat în considerare influenţele reciproce pe care le are comportamentul părinţilor şi cel al copiilor unul asupra celuilalt, terapeuţii de cuplu şi familie au avut tendinţa de a le considera relativ liniare şi simple atunci când trebuiau să justifice interacţiuni complexe de familie. Abordarea comportamentală timpurie în terapia de familie a fost evidenţiată prin precizarea problemelor concrete de familie, termeni observabili, şi prin designul strategiilor terapeutice bazate pe dovezi empirice specifice. Aceste strategii au fost supuse analizei empirice a efectelor lor în atingerea unor scopuri comportamentale specifice (Falloon şi Lillie, 1988). Robert Liberman (1970) a susţinut faptul că nici terapeutul de familie şi nici familia pe care acesta o trata nu aveau nevoie să înţeleagă în mod special dinamica familiei pentru a putea produce o schimbare în sistemul acesteia. Liberman era de părere că o analiză atentă a comportamentului era de ajuns. Cu toate acestea, regretatul Ian Falloon (1998) a încurajat terapeuţii comportamentalişti de cuplu şi familie să adopte o abordare sistemică deschisă care să examineze multitudinea de forţe ce pot opera într-o familie. A pus accentul pe statutul psihologic al individului, precum şi pe răspunsurile sale cognitive, comportamentale şi emoţionale, împreună cu tranzacţiile interpersonale ce au loc în reţeaua socială, a muncii şi cultural-politică a familiei. „Nici un sistem nu constituie tinta in detrimentul celorlalte” (p.14). Prin urmare, Falloon a pledat în favoarea unei abordări mai contextuale, prin care fiecare factor potenţial cauzativ ar trebui luat în considerare în relaţie cu alţi factori. Această abordare contextuală a fost elaborată de Arnold Lazarus (1976) în cadrul evaluării sale multimodale. Ironic, abordările sistemice în mediul
familial s-au concentrat aproape în mod exclusiv pe dinamica intrafamilială, considerând aproape irelevanţi factorii de stres extrafamiliali. Scopul analizei comportamentale este de a explora toate sistemele ce operează asupra fiecărui soţ sau membru de familie care contribuie la problemele prezentate. Acesta este motivul pentru care pionierul în terapia comportamentală de familie, Gerald Patterson (1974) a subliniat nevoia ca evaluarea să aibă loc în medii diferite, precum instituţiile adjuncte sau în şcoli sau la locurile de muncă. Aşa cum terapeuţii comportamentalişti au adăugat intervenţiilor lor de cuplu şi familie componentele training-ului de comunicare şi a tehnicilor de rezolvare a problemelor (de ex. Falloon, 1988; Boyd şi McGill, 1984; Jacobson şi Margolin, 1979; Stuart, 1980), acele intervenţii au fost adesea adoptate de către terapeuţii tradiţionali de familie. Un motiv pentru această integrare pare a fi faptul că, în mod obişnuit, terapeuţii sistemici au considerat că procesele de comunicare au un loc central în interacţiunea familială şi au evaluat tehnicile structurate pentru reducerea numărului de mesaje neclare pe care şi le trimit membrii familiei. Totuşi, încă mai existau diferenţe între ipotezele terapeuţilor sistemici şi cele ale terapeuţilor comportamentalişti legate de rolul comunicării în funcţionarea familială. Inspirânduse din moştenirea de concepte, precum ipoteza double-bind (Bateson, Daveson, Haley şi Weakland, 1956), care a susţinut că mesajele contradictorii şi silite din partea părinţilor contribuie la dezvoltarea gândirii psihotice, terapeuţii orientaţi sistemic au privit training-ul de comunicare ca o modalitate de a reduce funcţia homeostatică a comportamentului disfuncţional al unui pacient în cadrul familiei. De atunci teoria double-bind a fost respinsă (Firth şi Johnstone, 2003; Kidman, 2007). Cercetările pe comunicarea familială şi pe tulburările mentale nu au susţinut faptul că o comunicare disfuncţională cauzează tulburări mentale, ci mai degrabă acţionează precum un stresor asupra vulnerabilităţii biologice a unui individ faţă de o tulburare (Mueser şi Glynn, 1999). Terapeuţii comportamentalişti de familie, precum Falloon şi asociaţii (1984) s-au concentrat pe modificarea comunicării familiale neclare şi negative care acţionează ca unul dintre principalii stresori din viaţă şi creşte probabilitatea ca simptomele psihopatologiei să se manifeste. Studiul asupra emoţiei exprimate, sau gradul în care membrii familiei îşi expun criticile, ostilitatea şi supraimplicarea emoţională faţă de un membru al familiei diagnosticat cu o tulburare mentală, au demonstrat că asemenea condiţii în mediul familial au scăzut probabilitatea ca pacientul identificat să evolueze favorabil prin tratament şi au crescut probabilitatea ca acesta
să recadă (Miklowitz, 1995). Mai mult, terapeuţii comportamentali de familie au văzut expresia clară, constructivă a gândurilor şi emoţiilor, ascultarea empatică şi tehnicile eficiente de rezolvare a problemelor ca fiind cruciale pentru aplanarea conflictelor dintre membrii familiei, incluzând conflictele din cuplu şi cele părinţi-copii. Descoperirile pe care le-au făcut cercetătorii în mai multe ţări au indicat faptul că terapia comportamental orientată ce includea traning-ul de comunicare şi de tehnici de rezolvare a problemelor a dus la îmbunătăţiri semnificative în funcţionarea familială (Mueser şi Glynn, 1999). In plus, studiile efectuate de cercetători precum Christensen (1988) şi Gottman (1994) asupra comunicării în cuplu au arătat importanţa reducerii comportamentelor de evitare, pe lângă faptele de agresivitate, dintre partenerii nefericiţi. Se pare că lipsa conştientizării acestor dezvoltări/progrese a dus la ideea că terapia comportamentală este simplă. Pe măsură ce terapeuţii comportamental orientaţi au dezvoltat abordări de modificare a interacţiunilor familiale mai comprehensive care au contribuit la relaţiile nefericite, metodele lor au trezit interesul terapeuţilor de cuplu şi familie, a căror muncă era ghidată de teoria sistemică (Falloon, 1988). Cu toate acestea, şcolile de terapie de familie care au pus accent pe modificarea paternurilor comportamentale (de ex., abordările structural-strategice şi focalizate pe identificarea de soluţii), au continuat în mod tipic să utilizeze intervenţii diferite de cele utilizate de către terapeuţii comportamentali de cuplu şi familie (de ex., directive, recomandări paradoxale şi intervenţii dezechilibrate, precum a lua partea, în unele momente, unui anumit membru al familiei
PRINCIPIILE TERAPIEI COGNITIVE Doar la sfârşitul anilor 1970 cogniţiile au fost introduse ca şi componente ale tratamentului în cadrul unei paradigme comportamentale (Margolin şi Weiss, 1978). Iniţial, terapeuţii comportamentali au desconsiderat tehnicile cognitive, percepându-le a fi dificil de măsurat, indiferent de gradul de fidelitate. Totuşi, această părere s-a schimbat treptat odată cu publicarea rezultatelor unui nou studiu. Cercetătorii comportamentali precum Jacobson (1992) şi Hahlweg, Baucom şi Markman (1988) au dat exemple a utilizării sistematice a strategiilor cognitive în
terapia de cuplu: învăţând soţii să recunoască precipitanţii neînţelegerilor şi apoi să îşi restuctureze comportamentele. Ulterior, această tehnică a fost preluată de un număr de cercetători, dintre care Baucom şi Epstein (1990). Pe parcursul anilor 1980, factorii cognitivi au devenit un domeniu de mare interes în cercetarea şi literatura terapiei de cuplu. Cogniţiile au fost abordate într-un mod mult mai direct şi mai sistematic de către terapeuţii comportamentali orientaţi (de ex., Baucom, 1987; Dattilio, 1989; Eidelson şi Epstein, 1982; Epstein, 1982; Epstein şi Eidelson, 1981; Fincham, Beach şi Nelson, 1987; Weiss, 1984) faţă de aderenţii altor abordări teoretice ale terapiei de cuplu şi familie. In mod clar, procesele de gândire ale membrilor familiei au fost considerate importante în numeroase orientări teoretice ale terapiei de familie (de ex., restructurarea în abordarea strategică, problema discuţiei (problem-talk) în terapia concetrată pe soluţie şi poveştile de viaţă în terapia narativă). Totuşi, niciuna dintre abordările curentului original al terapiei de familie nu a utilizat conceptele şi metodele sistematice ale terapiei cognitiv-comportamentale pentru a evalua şi a interveni cu ajutorul cogniţiei în relaţiile intime. Terapeuţii de familie tradiţionali au observat cogniţia, dar în moduri foarte simple, precum adresarea/localizarea gândurilor specifice exprimate de către membrii familiei şi atitudinile lor conştiente evidente. Cu toate acestea, terapeuţii cognitivi au fost preocupaţi de dezvoltarea unor metode mai amănunţite şi mai complexe pentru a se ocupa de sistemele de credinţe fundamentale ale membrilor familiei ce influenţează interacţiunile dintre aceştia. Evaluarea cognitivă stabilită/atestată şi metodele de intervenţie derivate din terapia individuală au fost adoptate de către terapeuţii cognitiv-comportamentali pentru a le utiliza în terapia de cuplu pentru a identifica şi modifica cogniţiile distorsionate pe care partenerii le au, unul despre celălalt (Baucom şi Epstein, 1990; Dattilio şi Padesky, 1990). Precum în psihoterapia individuală, intervenţiile cognitiv-comportamentale de cuplu au fost concepute pentru a amplifica abilităţile partenerilor de a-şi evalua şi modifica propriile cogniţii problematice, precum şi abilităţile de a comunica şi rezolva problemele în mod constructiv (Baucom şi Epstein, 1990; Epstein şi Baucom, 2002). In mod similar, abordările comportamentale în terapia de familie au fost extinse pentru a include cogniţiile pe care le au membrii familiei, unul despre celălalt. Ellis (1982) a fost unul dintre primii care au introdus o abordare cognitivă în terapia de familie, prin intermediul terapiei raţional-emotive (RET). In acelaşi timp, Bedrosian (1983) a utilizat modelul lui Beck de terapie
cognitivă pentru a înţelege şi a trata dinamica familială disfuncţională, precum Barton şi Alexander (1981), ceea ce a devenit mai târziu terapia funcţională de familie (Alexander şi Parsons, 1982). Pe parcursul anilor 1980 şi 1990 modelul terapiei cognitiv-comportamentale de familie a cunoscut rapidă expansiune (Alexander, 1988; Dattilio, 1993; Epstein şi Schlesinger, 1996; Epstein, Schlesinger şi Dryden, 1988; Falloon şi ..., 1984; Schwebel şi Fine, 1994; Teichman, 1981, 1992) iar astăzi este caracterizată drept o importantă abordare a tratamentului în cărţile de specialitate ale terapiei de familie (de ex., Becvar, 2008; Goldenberg şi Goldenberg, 2000; Nichols şi Schwartz, 2008; Bitter, 2009).
POTENŢIALUL INTEGRATIV AL TERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE Din păcate, există foarte puţine rezultate ale studiilor empirice asupra terapiei cognitivcomportamentale în familie. Faulkner, Klock şi Gale (2002) au condus o analiză de conţinut asupra articolelor publicate în literatura terapiei maritale/de cuplu şi de familie din 1980 până în 1999. Revista/ziarul american al terapiei de familie, Terapia contemporană de familie, Procesul de familie şi Revista/Ziarul terapiei maritale şi de familie au fost printre ziarele de top din cadrul cărora au fost examinate 131 de articole în care s-a folosit metodologia cercetării cantitative. Dintre aceste 131 de articole, mai puţin de jumătate au inclus rezultatele studiilor. Niciunul dintre studiile analizate nu a luat în considerare terapia cognitiv-comportamentală (TCC). O examinare mai recentă a literaturii de specialitate indică faptul că această statistică a rămas valabilă/consistentă (Dattilio, 2004a). Cu toate acestea, terapia cognitiv-comportamentală de cuplu (CBCT) a fost subiectul mai multor studii clinice controlate decât oricare altă metodă terapeutică. Există dovezi empirice substanţiale din rezultatele studiilor de tratament în cuplu pentru a indica eficienţa terapiei cognitiv-comportamentale în relaţii, deşi cele mai multe studii s-au concentrat în principal pe intervenţiile comportamentale ale training-ului de comunicare, training-ul rezolvării de probleme şi contractele comportamentale, şi doar o parte din ele au examinat impactul procedurilor de restructurare cognitivă (vezi Baucom et al.,1998 pentru o analiză ce a utilizat criterii riguroase pentru a le demonstra eficienţa). Analiza lui Baucom et al. (1998) asupra rezultatelor studiilor a
indicat faptul că terapia cognitiv-comportamentală este eficientă în reducerea distresului relaţional. Un număr redus, dar în creştere, de studii asupra altor abordări ale terapiei maritale sau de familie, precum cele focalizate pe emoţie (Johnson şi Talitman, 1997) şi terapiile de cuplu orientate pe insight (Snyder, Wills şi Grady-Fletcher, 1991), sugerează că au rezultate comparabile sau, în unele cazuri, mai bune decât abordările cognitiv-comportamentale. Sunt necesare alte studii pentru a ne permite să tragem concluzii despre eficienţele relative ale acestor tratamente susţinute ştiinţific/empiric, însă există o susţinere încurajatoare în ceea ce priveşte terapiile cognitiv-comportamentale, focalizate pe emoţie şi orientate pe insight ca şi tratamente ce pot fi de ajutor multor cupluri nefericite (Davis şi Piercy, 2007). S-au efectuat mai puţine cercetări pe intervenţiile generale individuale, precum schizofrenia şi tulburările de comportament/conduită la copii. Rezultatele studiilor au demonstrat că eficacitatea intervenţiilor orientate comportamental în familie (psihoeducaţie, training în comunicare şi tehnici de rezolvare de probleme) în cazul unor astfel de tulburări (Baucom et al., 1998), deşi intervenţii cognitive, nu au fost evaluate, ca atare. Dat fiind faptul că accentul tot mai mare a fost pus pe tratamentele validate ştiinţific în domeniul sănătăţii mentale, abordarea cognitiv-comportamentală a câştigat popularitate şi respect printre clinicieni, încluzând terapeuţii de cuplu şi familie (Dattilio, 1998a; Dattilio şi Epstein, 2003; Epstein şi Baucom, 2002; Davis şi Piercy, 2007). Sprenkle (2003) a remarcat aplicarea unor criterii mai riguroase în cercetarea pe terapia de cuplu şi familie, şi mişcarea domeniului în general spre o disciplină validată-ştiinţific. Mai mult, se pare că în literatura terapiei de familie mai multă atenţie este acordată studiilor de caz. In mod tradiţional, cercetarea bazată pe studiile de caz nu a fost considerată ştiinţifică de către mulţi din domeniu, datorită lipsei condiţiilor controlate ţi obiectivităţii. Cu toate acestea, materialele care porvin din studii de caz pot servi drept fundament pentru determinarea inferenţelor cauzale în cazuri clinice corect studiate(Dattilio, 2006a) şi, în multe feluri, par a fi preferate de către studenţi şi supervizori. Intr-un text scris de Dattilio (1998a), un număr impresionant de specialişti în diverse teorii ale terapiei de cuplu si familie confirmă ajutorul oferit de adăugarea tehnicilor cognitivcomportamentale propriilor abordări asupra tratamentului. Mulţi dintre aceşti specialişti au menţionat de fapt că au încorporat aceleaşi tehnici în abordările lor, dar le-au identificat prin alţi termeni.
Adoptarea din ce în ce mai ridicată a metodelor cognitiv-comportamentale de către terapeuţii de cuplu şi familie pare să se datoreze mai multor factor pe lângă cercetarea validată ce îi susţine eficacitatea. In primul rând, tehnicile terapiei cognitiv-comportamentale (TCC) tind să se adreseze/prezinte interes pentru clienţilor/pacienţilor, care apreciază abordarea pragmatică, mai proactivă în rezolvarea problemelor şi construirea unor abilităţi/tehnici pe care familia să le poată utiliza pentru a face faţă viitoarelor dificultăţi (Friedberg, 2006). In plus, TCC pune accentul pe o relaţie de colaborare între terapeut şi pacient, o perspectivă tot mai populară în abordările postmoderne în terapia de cuplu şi familie. Evoluţii recente în terapia cognitivcomportamentală pentru relaţii intime (vezi Epstein şi Baucom, 2002, pentru o prezentare detaliată) au extins factorii contextuali cărora li se acordă atenţie în mediul fizic şi interpersonal al cuplului sau al familiei (de ex., familie numeroasă, locul de muncă, mediul din cartier, condiţii naţionale socioeconomice). De exemplu, o cercetare recentă a inclus integrarea terapiei cognitivcomportamentale în alte intervenţii precum terapia comportamentală dialectică (DBT) în tratarea dereglărilor emoţionale în relaţiile intime (Kirby şi Baucom, 2007). Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) a devenit o abordare teoretică dominantă şi continuă să evolueze prin eforturile creative ale numeroşilor practicieni. Modelul cognitivcomportamental a fost întotdeauna predispus la schimbare, având în vedere accentul pe care îl pune cercetarea empirică şi maximizarea eficienţei clinice prin cercetare, identificând ceea ce funcţionează şi ceea ce nu. Datorită adaptabilităţii sale şi măsura în care împărtăşeşte cu multe alte modele de tratament o ipoteză conform căruia schimbarea în relaţiile de cuplu şi familie implică modificări în sfera cognitivă, afectivă şi comportamentală, terapia cognitivcomportamentală (TCC) are un potenţial ridicat în a se integra cu alte abordări (Dattilio, 1998a; Dattilio şi Epstein, 2005). Unele lucrări au subliniat puterea integrativă a abordărilor cognitiv-comportamentale în tratarea indivizilor (Alford şi Beck, 1997), precum şi a cuplurilor şi familiilor (Dattilio, 1998). Terapeuţii cognitiv-comportamentali au integrat, de asemenea, concepte şi metode derivate din alte orientări teoretice; de exemplu, conceptele de limite ale sistemului, de ierarhie (control) şi abilitatea familiei de se a adapta schimbărilor de dezvoltare, accentuate în terapia de familie structurală (Minuchin, 1974), sunt evidente în munca lui Epstein şi a lui Baucom (2002) cu cuplurile.
Dat fiind faptul că familiile şi cuplurile alcătuiesc un set complex de dinamici care este în mod direct sau indirect conectat la o reţea cauzală, este esenţial ca terapia cognitivcomportamentală să fie considerată ca fiind condusă împotriva fundalului abordării unui sistem. Adică, factorizarea în circularitatea şi în fluxul multidirecţional de influenţă între membrii familiei este importantă pentru eficienţa intervenţiilor. Natura sistemică a funcţionării familiale presupune ca familia să fie considerată ca o entitate compusă din părţi care interacţionează. Prin urmare, pentru a înţelege orice comportament în relaţia familială, trebuie observate interacţiunile dintre membrii, precum şi caracteristicile familiei ca o unitate. In mod similar, o perspectivă cognitiv-comportamentală se focalizează pe interacţiunile între membrii familiei cu un accent aparte pe natura interrelaţionată a expectanţelor, credinţelor şi atribuirilor membrilor familiei. Astfel, terapia cognitiv-comportamentală şi terapia tradiţională sistemică de familie au în comun accentuarea influenţei multidirecţionale ţi reciproce şi necesitatea de a observa comportamentele în acel context specific. Deşi conceptele cognitiv-comportamentale pot fi în mod obişnuit integrate în anumite modele, pot exista unele fundamental incompatibile cu terapia cognitiv-comportamentală. De exemplu, terapeuţii focalizaţi pe soluţie ignoră în mare măsură aspectele curente şi istorice ale problemelor familiei, accentuând în schimb eforturile de a implementa schimbările dorite (vezi Nichols şi Schwartz, 2001, pentru a analiză). Cu toate că terapeuţii cognitiv-comportamentali doresc, de asemenea, să identifice şi să construiască, să dezvolte procesul recuperării pe puterile existente ale pacienţilor şi să le sporească abilităţile de rezolvare a problemelor, ei evaluează şi intervin asupra aspectelor cognitive, afective şi comportamentale ale paternurilor problematice care sunt adesea întipărite şi dificil de schimbat. Astfel, practicienii abordărilor alternative trebuie să determine măsura în care conceptele şi metodele cognitiv-comportamentale amplifică, sau se opun, aspectelor cheie ale modelelor lor. Aşa cum cercetătorii continuă să testeze efectele intervenţiilor derivate din alte modele adiţionale procedurilor cognitiv-comportamentale, potenţialul de integrare în practica clinică ar trebui să crească.
2 Mecanismele de Schimbare la Cupluri şi Familii
PROCESE COGNITIVE Percepţiile „Ceea ce observi neintenţionat şi ceea ce procesezi ghidat de scopuri constituie componentele exerienţei tale.” — WILLIAM JAMES, filozof al secolului al 19-lea
Cu toţii avem percepţii despre oameni şi despre viaţă în general. Percepţiile includ acele aspecte ale unei persoane sau situaţii ce intră în categoriile cu o semnificaţie deosebită pentru noi. In cuplu şi familie, percepţiile au legătură cu felul în care interacţionăm sau felul în care percepem partenerul de viaţă sau un membru al familiei pe parcursul interacţiunilor. De exemplu, un soţ îşi poate vedea soţia, sau chiar unul dintre fraţi, ca fiind „foarte sensibil/ă” sau „exagerat de sensibil/ă”. Prin urmare, deoarece percepţiile determină felul în care o persoană se raportează la oameni, ele înlătură/înlocuiesc adesea alte cogniţii, precum atribuirile, expectanţele şi asumpţiile, prezentate în următorul subcapitol. In acelaşi timp, aceste cogniţii ne influenţează şi afectează mai târziu percepţiile şi, pe rând, le pot schimba. In concluzie, percepţiile sunt susceptibile la schimbare, depinzând de noile informaţii pe care le acumulăm. Totuşi, modificarea lor poate fi dificilă, în funcţie de impactul experienţelor pe care le trăim. De exemplu, dacă un bărbat îşi
percepe iniţial soţia ca fiind o persoană „cumsecade” în general, cel mai probabil mai târziu va îngloba această percepţie în modul în care o vede în general. In consecinţă, pe măsură ce va continua să treacă prin evenimente ulterioare alături de ea, noile informaţii vor fi întotdeauna evaluate în lumina acelei percepţii iniţiale, şi va ignora sau ierta numeroase acte „egoiste”. Uneori, poate avea loc o eroare perceptuală, în funcţie de felul în care decurg experienţele unei persoane cu partenerul sau partenera sa de viaţă sau cu membrii familiei. Câteva dintre aceste erori sunt prezentate în continuare. Expectanţe şi Standarde Procesele cognitive reprezintă nucleul/coloana vertebrală a abordării cognitiv-comportamentale în disfuncţiile din cadrul relaţiilor/relaţiile disfuncţionale. Baucom, Sayers şi Sher (1989) au dezvoltat o tipologie a cogniţiilor ce apar în mod frecvent în cadrul relaţiilor cu dificultăţi. Deşi fiecare tip este o formă normală a cogniţiei umane, fiecare este susceptibil distorsiunilor (Baucom şi Epstein, 1990; Epstein şi Baucom, 2002). Aceste procese includ: 1. Atenţia selectivă. Tendinţa individului de a observa doar anumite aspecte ale evenimentelor ce au loc în cadrul relaţiei şi de a trece cu vederea peste altele (de ex., a se concentra pe cuvintele partenerului/partenerei şi a-i ignora faptele). 2. Atribuiri. Inferenţe legate de factorii ce au influenţat acţiunile partenerului (de ex., a ajunge la concluzia că partenerul nu a reuşit să răspundă la o întrebare pentru că ea sau el doreşte să controleze relaţia). 3. Expectanţe. Predicţii despre probabilitatea că anumite evenimente vor avea loc în cadrul relaţiei (de ex., exprimarea sentimentelor faţă de partener sau parteneră va duce la enervarea acestuia/acesteia). 4. Asumpţii. Credinţe despre caracteristicile generale ale oamenilor şi ale relaţiilor (de ex., asumpţia unei soţii că bărbaţii nu au nevoie ataşare emoţională). 5. Standarde. Credinţe despre caracteristicile pe care oamenii şi relaţiile „ar trebui” să la aibă (de ex., partenerii nu ar trebui să îţi impună graniţe, împărtăţindu-şi toate gândurile şi emoţiile). Deoarece, în mod tipic, există multă informaţie disponibilă în orice situaţie interpersonală, este inevitabilă existenţa unui anumit grad de atenţie selectivă, dar potenţialul
cuplurilor sau a membrilor familiei de a-şi forma percepţii eronate, unul despre celălalt, este un domeniu ce merită toată atenţia. Inferenţele incluse în atribuiri şi expectanţe sunt de asemenea aspecte normale ale procesării umane a informaţiei, implicate în înţelegerea comportamentului celorlalţi şi în prezicerea comportamentelor lor viitoare. Cu toate acestea, erori în cadrul acestor inferenţe pot avea efecte dăunătoare asupra relaţiilor de cuplu sau familie, în special atunci când o persoană atribuie acţiunile alteia caracteristicilor negative (de ex., intenţie rea) sau judecă în mod greşit felul în care vor reacţiona alţii la propriile sale acţiuni. Asumpţiile sunt adaptive atunci când sunt reprezentări reale ale oamenilor şi relaţiilor, iar multe dintre standardele pe care indivizii le au, precum standardele morale despre faptul că este greşit să abuzezi pe cineva, contribuie la calitatea relaţiilor de familie. Totuşi, asumpţii şi standarde greşite sau extreme pot duce indivizii la o interacţiune nepotrivită cu ceilalţi, ca şi în cazul unui părinte care are un standard potrivit căruia părerile şi sentimentele copiilor nu trebuie luate în considerare atâta timp cât locuiesc în casa părinţilor. Beck şi asociaţii săi (de ex., Beck, Rush, Shaw şi Emery, 1979; J. S. Beck, 1995) se referă la cogniţii prezente în câmpul conştiinţei, credinţe şi imagini ca fiind gânduri automate – de exemplu, „Soţul meu şi-a lăsat din nou hainele pe jos. Nu îi pasă de sentimentele mele” sau „Părinţii îmi spun iarăşi 'nu' pentru că nu vor să mă ajute.” Terapeuţii ce utilizează terapia cognitiv-comportamentală au remarcat cum indivizii acceptă în mod obişnuit gândurile automate după aparenţe. Deşi toate cele cinci tipuri de cogniţii identificate de Baucom et al. (1989) pot fi reflectate în gândurile automate ale unui individ, practicienii terapiei cognitiv-comportamentale au subliniat faptul că percepţiile selective prezente în câmpul conştiinţei şi inferenţele implicate în atribuiri şi expectanţe se regăsesc foarte probabil în conştiinţa unei persoane. Asumpţiile şi standardele sunt considerate a fi aspecte fundamentale ale mentalităţii unui individ, considerate a fi scheme în modelul cognitiv al lui Beck (Beck et al., 1979; J.S. Beck, 1995; Leahy, 1996). Potrivit modelului cognitiv conţinutul percepţiilor şi inferenţelor individului este format/modelat de scheme fundamentale relativ stabile, sau structuri cognitive, aşa cum sunt constructele personale descrise pentru prima dată de Kelly (1955). Schemele sunt precum hărţile pe care oamenii le folosesc pentru a-i ghida în viaţă şi de-alungul relaţiilor. Sunt presupuse a fi relativ stabile şi pot deveni, uneori, inflexibile. Multe scheme ale relaţiilor şi natura interacţiunilor de familie sunt învăţate devreme pe parcursul vieţii din surse primare precum familia din care provine, tradiţii culturale şi altele, mass media, întâlniri la o vârstă fragedă şi alte
experienţe în relaţii. Modelele sinelui în relaţie cu altele, care au fost descrise de către teoreticieni ataşamentului, par a fi forme ale schemelor ce afectează gândurile automate şi răspunsurile emoţionale ale indivizilor faţă de partenerii de cuplu (Johnson şi Denton, 2002). Pe lângă schemele pe care partenerii sau membrii familiei le aduc în relaţie, fiecare dezvoltă o schemă specifică relaţiei curente. Ca rezultat al anilor de interacţiune între membrii familiei, indivizii dezvoltă adesea împrenă credinţe ce constituie o schemă a familiei (Dattilio, 1994). In măsura în care schema familiei include distorsiuni cognitive, există posibilitatea apariţiei interacţiunilor disfuncţionale. Un exemplu îl poate constitui situaţia în care toţi membrii familiei îl văd pe un frate ca fiind nedemn de încredere. De obicei aceştia pot începe să facă anumite lucruri pentru el, permiţându-i astfel un comportament care nu inspiră încredere, ceea ce duce la continuitatea sa. Schemele legate de relaţii, de multe ori, nu sunt întipărite clar în mintea unui individ, însă există sub forma unor noţiuni vagi a ceea ce sunt sau ar trebui să fie (Beck, 1988; Epstein şi Baucom, 2002). O dată dezvoltate, ele influenţează felul în care un individ procesează ulterior informaţia în situaţii noi. De exemplu, ele influenţează ceea ce percepe o persoană în mod selectiv, inferenţele pe care aceasta le face despre cauzele comportamentului altuia, sau dacă este multumită sau nemulţumită de relaţiile di cadrul familiei. Schemele existente pot fi dificil de modificat, însă experienţele noi şi repetate cu partenerii de cuplu au potenţialul de a le schimba (Epstein şi Baucom, 2002; Johnson şi Denton, 2002). In multe feluri, acestea sunt precum fobiile, care sunt foarte rar contestate. Oamenii pur şi simplu evită lucrurile pentru care au o fobie. Dacă un tată crede cu fermitate că fiica sa trebuie să se căsătorească cu cineva care să aparţină culturii lor, atunci el va rămâne fixat pe această credinţă în afară de cazul în care o nouă informaţie îi va schimba sistemul de credinţe, cum ar fi să vadă fără intermediari cât de fericită este fiica sa alături de partenerul pe care ea l-a ales. De obicei, schemele se modifică în cazul în care noua informaţie este destul de puternică pentru a schimba credinţele oamenilor. Distorsiuni Cognitive Comune în Cuplu şi Familie In afară de gândurile automate şi scheme, Beck et al. (1979) au identificat distorsiunile cognitive, sau erori ale procesării informaţiei, care contribuie la cogniţiile ce devin surse de distres şi conflict în viaţa oamenilor. In termeni de/Din punctul de vedere al tipologiei lui Baucom et al.
(1989), ele rezultă în percepţii, atribuiri, expectanţe, asumpţii şi standarde distorsionate sau nepotrivite. Lista următoare include descrieri ale acestor distorsiuni cognitive, cu exemple ale felului în care pot apărea pe parcursul interacţiunilor de cuplu şi familie. 1. Inferenţă arbitrară. A trage concluzii în lipsa dovezilor, de exemplu, părinţii a căror adolescentă ajunge acasă cu o jumătate de oră mai târziu decât ora stabilită ajung la concluzia, „Sigur, iarăşi face ceva!” 2. Abstracţuneai selective. Informaţia este luată în afara contextului, şi anumite detalii sunt evidenţiate în timp ce alte informaţii importante sunt ignorate. De exemplu, un bărbat a cărui soţie îi răspunde întrebărilor cu un singur cuvânt deduce, „Este furioasă pe mine.” 3. Suprageneralizarea. Un incident izolat sau două pot servi drept o reprezentare a situaţiilor similare, care au sau nu o legătură. De exemplu, atunci când un părinte refuză cererea copilului său de a ieşi cu prietenii, copilul conclude, „Nu mă laşi să fac niciodată nimic.” 4. Exagerare şi minimizare. O situaţie este percepută ca fiind mai mult sau mai puţin importantă decât ar trebui. De exemplu, un soţ furios izbucneşte în momentul în care descoperă carnetul de cecuri fără bilanţul făcut şi îi spune soţiei, „Avem mari necazuri.” 5. Personalizare. Evenimentele externe sunt atribuite propriei persoane în cazul în care dovezile sunt insuficiente pentru a ajunge la o concluzie. De exemplu, o femeie care îşi vede soţul că mai adaugă sare în mâncare crede, „Nu-i place cum gătesc.” 6. Gândire dihotomică. Experienţele sunt codificate în alb sau negru, un total succes sau un total eşec. Acest lucru este cunoscut şi sub numele de gândire polarizată. De exemplu, atunci când un soţ reorganizează un dulap iar soţia sa contestă poziţionarea unuia dintre lucruri, soţul se gândeşte în sinea sa, „Nu este niciodată mulţumită de ceea ce fac.” 7. Etichetarea. Identitatea unei persoane este prezentată pe baza defectelor şi greşelilor făcute în trecut, iar acestea sunt lăsate să o definească. De exemplu, greşeli consecutive sau continue în prepararea mesei, o soţie se gândeşte, „Nu sunt bună de nimic,” în loc să recunoască cât de minoră este greşeala sa. 8. Vedere în tunel. Uneori partenerii de cuplu văd doar ceea ce vor să vadă sau ceea ce este în concordanţă cu starea lor de spirit. Un bărbat care este de părere că soţia sa „face oricum numai ce vrea” o poate acuza că ia o decizie bazată numai pe motive egoiste.
9. Explicaţii eronate. Acesta este un tip de gândire pe care partenerii îl dezvoltă în perioadele de stres, presupunând automat că soţul sau soţia are un motiv alternativ negativ în spatele intenţiei sale. De exemplu, o femeie îşi spune, „Este foarte drăgăstos deoarece vrea o favoare din parte mea. Îmi intinde o cursă.” 10. Citirea gândurilor. Acesta este darul magic prin care poţi să îţi dai seama la ce se gândeşte o altă persoană fără a avea nevoie de ajutorul comunicării verbale. Unii soţi ajung să pună intenţii ruşinoase unul pe seama celuilalt. De exemplu un bărbat se gândeşte în sinea sa, „Ştiu ce îi trece prin minte; crede că sunt naiv faţă de ceea ce face.” Atenţie Selectivă In munca sa timpurie în terapia cognitivă pentru tratamentul depresiei, Aaron Beck şi asociaţii săi (Beck et al., 1979) au sugerat faptul că indivizii care suferă de depresie se concentrează adesea pe aspectele selective ale unei situaţii sau ale unui eveniment, eşuând în a recunoaşte alte aspecte la fel de importante. Aceasta a fost baza teoriei lui Beck, faptul că indivizii sunt absorbiţi de „interpretări eronate”. Membrii familiei ajung de multe ori la aceleaşi erori, în special când sunt în conflict sau când există tensiune într-o relaţie. In terapie, vedem adeseori această eroare perceptuală atunci când membrii familiei sau cuplurile nu pot să cadă de acord asupra felului în care a decurs un eveniment, sau asupra lucrurilor care s-au spus în timpul unei dispute. Această eroare poate include atribute pozitive sau negative cărora indivizii le acordă atenţie selectivă. Un exemplu clasic este un adolescent care susţine că părinţii săi îi spun doar ceea ce a făcut rău şi nu o laudă pentru lucrurile bune pe care le face. De multe ori partenerii de cuplu sau membrii familiei se plâng de atenţia selectivă ca fiind unul dintre motivele importante de neînţelegere în relaţiile lor. Când membrii familiei acordă atenţie în mod selectiv aspectelor negative ale celuilalt, acest lucru poate avea un efect dăunător asupra relaţiei lor. Nu este deloc surprinzător faptul că indivizii care utilizează o astfel de atenţie selectivă, sau eroare (bias), au de asemenea şanse scăzute de a ajunge la un acord legat de conversaţii, evenimente sau interacţiuni trecute (Epstein şi Baucom, 2002). Atenţia selectivă poate contribui cu certitudine la distosiunile cognitive şi la izolarea ulterioară. Dezvoltarea unei perspective mai echilibrate asupra partenerului de cuplu sau asupra unui membru al familiei este cel mai adesea scopul terapiei cognitiv-comportamentale. Atunci când
interacţiunile negative au loc pe parcursul unei perioade de timp, astfel de percepţii eronate se pot înrădăcina şi pot duce mai departe la înstrăinarea/izolarea indivizilor. Un exemplu perfect este o fetiţă care observă că sora ei este „copilul de aur” în ochii părinţilor – cea care nu poate face nimic rău. Aşadar, şi-ar putea vedea sora cum iese cu basmaua curată din orice şi şi-ar putea forma un resentiment faţă de ea, ceea ce ar stârni mustrări din partea părinţilor pentru a se purta mai frumos. Acest lucru i-ar putea accentua resentimentul şi ar duce la înstrăinarea fraţilor, declanşând invidie şi sentimente negative viitoare. In acest caz, rolul terapeutului este de a încerca să reechilibreze balanţa pentru a ajuta indivizii să reducă disfuncţia din relaţia lor. Trei dintre cele mai întâlnite procese cognitive, introduse mai devreme în acest capitol, sunt explicate mai în detaliu în paragrafele următoare. Atribuiri Majoritatea oamenilor atribuie interacţiunile unei dinamici cauză-şi-efect, şi fiecare dintre părţile participante la interacţiune are propria sa explicaţie legată de direcţia cauzei şi efectului. In mod specific, odată ce un membru al familiei îţi îndreaptă atenţia spre anumite comportamente ale unei interacţiuni, el sau ea dezvoltă inferenţe pentru a le explica. Aceste inferenţe sunt denumite atribuiri şi servesc drept explicaţii pentru evenimentele dintr-o relaţie. Atribuirile sunt componente cheie ale experienţei subiective ale relaţiei unei persoane. CAZUL LUI DAVE ŞI BRENDA Dave şi Brenda au mers cu maşina la spital pentru naşterea primului lor copil. Pe drum, Dave s-a oprit la farmacie pentru a cumpăra aspirină, în cazul în care ar putea avea o durere de cap. Brenda a interpretat decizia lui Dave de a se opri la farmacie drept o preocupare mult mai mare pentru nevoile lui decât nevoia de a ajunge la timp la spital. Dave era în principal îngrijorat că va avea o durere de cap şi nu se va putea concentra. Nu vroia să fie nevoit să plece de lângă soţia sa în timpul naşterii. In ciuda explicaţiilor, Brenda s-a agăţat de interpretarea sa conform căreia nevoia lui de a se opri la farmacie a fost una egoistă, o interpretare eronată şi care i-a urmărit ani de zile în căsnicie. De fapt, de fiecare dată când Brenda l-a acuzat pe Dave că este egoist, ea a folosit ca punct de referinţă naşterea primului lor copil şi dorinţa lui Dave de „a se ocupa de propriile nevoi”. Această tachinare a continuat până a devenit un subiect dureros şi a alterat
memoria naşterii primului lor copil. Evenimentul a declanşat emoţii puternice şi dispreţuitoare atât pentru Dave cât şi pentru Brenda, lucru ce a ajuns să fie un punct de dispută. Numeroase studii empirice indică faptul că partenerii cu un nivel ridicat de distres tind, mai mult decât partenerii nondistressed, să se învinovăţească reciproc pentru probleme şi să atribuie acţiunile negative ale fiecăruia unor trăsături generale şi care nu pot fi schimbate, (Bradbury şi Fincham, 1990; Epstein şi Baucom, 2003). Dealtfel, eroarea atribuţională este percepută ca fiind responsabilă pentru menţinerea stresului continuu în cuplurile cu probleme (Holtzworth-Munroe şi Jacobson, 1985). Membrii familei care au un nivel ridicat de distres au o înclinaţie spre a considera comportamentul negativ al altor membri ca fiind datorat unor trăsături solide, acest lucru întărind noţiunea conform căreia aceste comportamente sunt dificil de schimbat şi probabil sunt caracteristici permanente. Acest lucru este folosit, uneori, de către unii membri ai familiei pentru a explica sau justifica propriul comportament ca răspuns la paternurile de comportament negativ ale altor membri. Prin urmare, este posibil să fie surprinşi într-o situaţie în care să accentueze indezirabilul şi să minimalizeze dezirabilul, şi uneori chiar să atribuie comportamentul dorit la întâmplare sau factorilor externi ai relaţiei. Luând în considerare relaţia dintre Dave şi Brenda: De câte ori s-a ivit un eveniment important, Brenda a anticipat faptul că Dave se va focaliza pe propriile nevoi înaintea nevoilor celorlalţi şi, astfel, a căutat greşeli în acţiunile lui, alegând să le interpreteze în favoarea lui. Aşadar, ea se angrena în distorsiuni cognitive care i-au afectat emoţiile şi comportamentele, repetând ciclul de neînţelegeri. Acest concept tinde, în mod evident, să afecteze comportamentele de rezolvare de probleme, precum şi comunicarea, şi să alimenteze schimbul comportamental negativ ulterior (Bradbury şi Finchman, 1990; Miller şi Bradbury, 1995). Expectanţe Atribuirile pe care le fac indivizii despre comportamentele celorlalţi îi determină adeseori la predicţii despre comportamentul viitor. Astfel de atribuiri formează expectanţe. Ele iau forma predicţiilor legate de cursul pe care îl va lua relaţia şi au tendinţa de a se întipări adânc. Expectanţele au un efect profund asupra oamenilor şi asupra comportamentului lor. Nu este deloc ieşit din comun ca familiile să vină la terapie pline de expectanţe, plângându-se că esenţialmente „le-a ajuns” şi că nu mai văd nici o lumină la capătul tunelului. De multe ori, unul dintre
parteneri afirmă că venirea lor la terapie este un „ultim efort” pentru binele familiei şi că sunt puţin optimişti faţă de supravieţuirea relaţiei. In momentul în care membrii familiei încearcă să îşi prezică paternul comportamental, adeseori devin mai puţin capabili să facă un pas pentru îmbunătăţirea relaţiei lor. Predicţiile şi expectanţele negative creează o stare de disperare în cupluri şi familii. CAZUL LUI TED ŞI AL LUI DORIS Ted îşi menţinea o credinţă de neclintit conform căreia soţia sa, Doris, a fost „un copil răsfăţat” în copilărie iar părinţii i-au permis să facă tot ceea ce a vrut. Argumentul lui Ted era faptul că părinţii Dorei au alintat-o şi i-au întărit „cerinţele inexplicabile/iraţionale”. Drept rezultat, odată ce un conflict a izbucnit în relaţia lor maritală, Ted a ajuns să creadă că Doris va face doar ce va dori, deoarece părinţii au continuat să o sprijine indiferent de acţiunile ei. Ca urmare, Ted nu a văzut nici o şansă de a schimba ceva în relaţie. Pe de altă parte, Doris, a fost de părere că Ted a folosit de nemulţumirea sa drept o scuză convenabilă pentru a smulge simpatia celorlalţi de câte ori dorea. Expectanţele au loc foarte rar în cazul izolării. De obicei, se bazează pe anumite lucruri adevărate/bucăţi de adevăr, ceea ce le face foarte greu de negat şi de pus la încercare. Expectanţele şi atribuirile sunt adesea foarte bine înglobate. Câteva cercetări interesante conduse de Pretzer, Epstein şi Fleming (1991) au demonstrat că în cazurile în care soţii atribuie problemele relaţiei propriului lor comportament şi mai puţin comportamentului părinţilor lor sau factorilor externi, posibilitatea unei îmbunătăţiri în viitoarele probleme din relaţie este mult mai ridicată. In esenţă, cu cât partnerii insistă în a se învinovăţi reciproc, cu atât asumpţiilor lor devin mai pesimiste. Epstein şi Baucom (2002) au scris faptul că atenţia selectivă, atribuirile şi expectanţele sunt legate strâns între ele şi de emoţii. Astfel, dacă o persoană din familie se focalizează în mod selectiv asupra comportamentelor nedorite ale altei persoane, atunci aceasta are mari şanse să vadă comportamentele ca şi caracteristici ale persoanei. In consecinţă, ea sau el va putea percepe comportamentul drept dificil de schimbat, ceea ce poate duce la expectanţe pesimiste pentru viitorul relaţiei. Mai mult, asemenea cogniţii pesimiste pot declanşa emoţii tulburătoare, de la depresie la anxietate legată de viitor.
Asumpţii Asumpţiile includ credinţele pe care le au membrii familiei despre relaţii. Asumpţiile guvernează sau determină ceea ce oamenii cred despre lume şi despre felul în care acţionează ceilalţi, ceea ce reprezintă o parte din şablonul/modelul pe care îl folosesc pentru a se ghida în viaţă. Toţi cei care au o relaţie intimă, de familie sau de cuplu, păstrează/menţin un model de bază despre/legat de modul în care funcţionează soţul sau soţia sa sau membrii familiei în viaţă. Acest model/şablon schiţează/conturează dispoziţiile, acţiunile, comportamentul, preferinţele, aversiunile, şi aşa mai departe. Dacă o mamă îşi vede fiica drept o persoană cumsecade în general, amabilă şi prietenoasă, atunci ea va da dovadă de îngăduinţă în momentul în care fiica sa va izbucni în mod nepoliticos faţă de altcineva, susţinând că fie este „stresată”, fie „nu se simte bine”. Face acest lucru pentru a putea explica inconsistenţa acţiunilor fiicei sale şi pentru a-şi permite să păstreze cu fermitate imaginea unei fiice bune. Percepţiile acestei mame nu sunt uşor de invalidat, cu excepţia cazului în care are loc o serie de evenimente importante ce îi schimbă radical percepţia despre copilul său. Din păcate, acelaşi lucru este valabil şi pentru membrii familiei care deduc ce e mai rău unul despre celălalt. Membrii familiei fac în mod regulat presupuneri unul despre celălalt, lucru ce adeseori include un sistem de valori de bază. Aceste sisteme de valori sunt folosite pentru a guverna stilul de viaţă al oamenilor. Gordon şi Baucom (1999) au descoperit faptul că evenimentele negative sunt trăite ca traumatice atunci când întrerup asumpţiile de bază pe care le au indivizii faţă de partenerii sau membrii de familie. Soţia care îşi vede soţul într-o manieră adoratoare poate fi devastată sau şocată în momentul în care acesta are un comportament imoral. Epstein şi Baucom (2002) indică faptul că, atunci când asumpţiile au fost distruse în cadrul unei relaţii, soţul sau soţia nu mai ştie cum să interpreteze comportamentul partenerului sau partenerei sale sau cum să se comporte el/ea înşăşi, deoarece un comportament disruptiv este copleşitor. Momentul este mult mai bulversant în cazul în care unul dintre soţi are o aventură. Adesea, datorită acesteia partenerul trădat ajunge să spuna lucruri precum „Nu ştiu cu cine m-am căsătorit.”, „Aceasta nu este persoana de care m-am îndrăgostit.”, „Nici nu m-am gândit niciodată că s-ar putea întâmpla una ca asta.”
CAZUL LUI TOM ŞI AL LUI JENNIFER Când Tom a avut o aventură de noapte cu o femeie pe care a cunoscut-o într-un bar în timpul unei călătorii de afaceri, Jennifer a spus, „Lumea mea a fost devastată.” Ea a continuat să afirme că s-a zbătut să înţeleagă de ce soţul ei a făcut aşa ceva şi a rămas surprinsă când a aflat de la acesta că se simţea furios şi izolat de către ea pentru că nu primea atenţia şi sprijinul emoţional pe care simţea că îl merita. Declaraţiile lui Tom au făcut-o pe Jennifer să devină complet confuză în legătură cu relaţia lor în general. Ulterior, ea a afirmat „Simt că trăiesc o minciună. Aveam impresia că mariajul nostru era mult mai mult decât este acum. Acum nu mai ştiu ce este adevărat.” Aventura a avut un efect distructiv similar asupra copiilor lor, în special asupra fiicelor adolescente care îşi vedeau tatăl ca fiind „stânca” lor şi credeau ce el „nu poate face nimic rău”. Cea mai mare dintre ele, Analice, a menţionat în timpul unei şedinţe de familie „Acest lucru mi-a afectat încrederea în bărbaţi în general. Nu vreau să am nici o relaţie dacă se poate întâmpla aşa ceva.” Asumpţiile sunt cogniţii puternice ce ne guvernează relaţiile. De obicei, nu sunt explicite şi trebuie descoperite şi aduse la suprafaţă. Standarde După cum s-a specificat anterior, atribuirile explică de ce oamenii fac ceea ce fac, iar expectanţele sunt predicţii legate de modul în care vor acţiona în viitor. Asumpţiile servesc ca şi credinţe pe care le au indivizii în legătură cu caracteristicile partenerilor şi cu relaţiile intime. Spre deosebire de atribuiri, standardele se bazează pe principii, pe credinţele indivizilor faţă de ceea ce ar trebui să fie. Schemele de familie, menţionate de asemenea în paragrafele anterioare, pornesc de la conceptul membrilor familiei conform căruia familiile trebuie să acţioneze într-un anumit fel (Dattilio, 1993). Atât cuplurile, cât şi familiile folosesc, în mod specific, standarde pentru a evalua dacă comportamentul fiecărui membru este adecvat şi acceptabil în cadrul relaţiei. Astfel de standarde sunt precum directive dure ce trebuie urmate, bazate pe un patern istoric al comportamentului expectat. Ele pot direcţiona felul în care ar trebui exprimată afecţiunea sau modul în care membrii familiei ar trebui să se relaţioneze unul cu celălat. De asemenea, ar putea sugera felul în care trebuie tratate contactele externe cu alte persoane din
afara relaţiei. In esenţă, standardele ghidează modul în care ar trebui să ne guvernăm viaţa cu respect faţă de relaţiile dintre noi şi cele cu restul lumii. O credinţă pe care au avut-o mulţi bărbaţi şi care a rezistat de-alungul timpului este cea conform căreia femeia trebuie să stea acasă cu familia iar bărbatul are rolul de a câştiga pâinea. Acest standard a cauzat foarte mult neînţelegeri în relaţii, mai ales în societatea contemporană. In consecinţă, individul care are standarde legate de limite sau roluri în cadrul căsătoriei şi familiei, poate evalua evenimentele din perspectiva acestor standarde. Aşadar, atunci când apar dispute într-o situaţie de familie, există probabilitatea ca ele să fie atribuite problemelor de limită şi încălcării acestor limite (Baucom, Epstein, Daiuto, Carels, Rankin şi Burnett, 1996). CAZUL LORENEI ŞI AL LUI BART Un exemplu de standarde conflictuale îi implică pe Lorena şi pe Bart. In familia lui Bart există un standard: Atunci când primeşti un cadou din partea unui membru al familiei, îl păstrezi sau îi găseşti o întrebuinţare. Ceea ce nu faci niciodată este să îl dai altcuiva. Acest lucru ar fi o mare lipsă de respect faţă de cel ce ţi l-a oferit. Standardul în familia Lorenei, o descendentă mexicană, era: Dacă cineva îţi admiră un lucru, i-l oferi acelei persoane. Aşa că, atunci când Lorena a primit din partea mamei soacre o eşarfă ce era în familia soţului său de generaţii, ea nu a avut habar că se va crea aşa multă neînţelegere în momentul în care i-a dat eşarfa mamei sale, care a admirat-o. Lorena a văzut în fapta sa o modalitate de a-şi onora atât mama soacră cât şi propria mamă. Insă soţul Lorenei şi mama acestuia s-au simţit ofensaţi şi au văzut gestul drept o lipsă de respecct. Standardele provin dintr-o multitudine de locuri. Ele se pot dezvolta şi ca rezultat al expunerii la mass media, la experienţa religioasă şi culturală a unei persoane, la o relaţie anterioară sau interacţiuni sociale. Standardele sunt probabil cel mai apropiate de experienţele familiei de origine. Standardele pe care le au membrii unei familii şi limitele care descriu comportamentele adecvate pe care şi le asumă, devin complexe. Schwebel (1992) a sugerat că membrii familiei stabilesc un fel de „structură familială”. Un număr de standarde se adresează interrelaţiilor dintre membrii familiei, precum felul în care sunt exprimate comportamentele şi emoţiile şi menţinerea puterii şi controlului în familie. Schwebel (1992) a mai sugerat standarde pentru împărţirea muncii, modul în care sunt atribuite sarcinile/treburile casnice şi cine ce face; pentru a face faţă conflictelor, ce este tolerat, felul în care este cautată o soluţie şi echilibrul restabilit; pentru limite şi intimitate, cum şi ce fel de limite
se stabilesc şi cui îi este permis ce să facă şi când. De asemenea, el a propus şi standarde pentru atitudinea membrilor familiei faţă de indivizii externi, cum ar fi proceduri ce pot fi utilizate în cazul membrilor de familie îndepărtaţi, precum şi pentru prieteni şi cunoştinţe. In literatură a existat o anumită focalizare asupra schemelor transgeneraţii, care includ adeseori standarde specifice ce se infiltrează în relaţiile de căsătorie şi ulterior în interacţiunile de familie (Dattilio, 2005b, 2006a). O mare parte din munca de pionierat în terapia de familie pe care a realizat-o Murray Bowen s-a axat pe conceptul conform căruia ceea ce gândim a fost transmis din generaţie în generaţie, şi are un impact important asupra tradiţiei şi loialităţii de familie. Unele standarde au şi o calitate personală, întrucât indivizii adaugă o valoare fundamentată pe experienţele personale standardelor pe care le-au moştenit şi astfel le întăreşte. De obicei, aceste standarde sunt legate de lucruri precum comportamentul sexual, corectitudine şi integritate. Asta ar putea explica de ce rezultatele unor cercetări sprijină noţiunea conform căreia indivizii care împărtăşesc o orientare spirituală sau religioasă tind să aibă o căsătorie sau o viaţă de familie mai împlinită (Clayton şi Baucom, 1998). In plus, Baucom, Epstein, Daiuto şi Carels (1996) au descoperit faptul că un cuplu care îşi menţine standarde orientate înspre relaţie, au şanse mai mari pentru o relaţie mulţumitoare. Baucom şi Epstein (2002) susţin că, în multe situaţii, standardele indivizilor legate de relaţiile intime sunt bine întipărite şi au o mare importanţă. Autorii pretind în continuare (pag. 73) că importanţa standardelor legate de relaţii în viaţa indivizilor pare să varieze în cel puţin trei moduri: 1. Măsura în care indivizii dezvoltă o varietate de standarde despre relaţiile interpersonale şi măsura în care articulează aceste standarde. 2. Gradul în care aceste standarde le influenţează comportamentul. 3. Cât sunt de afectaţi, din punct de vedere emoţional, atunci când nu ating standardele. Baucom, Epstein, Rankin şi Burnett (1996) au constatat că indiferent de standardele specifice pe care le menţine o anumită persoană, ea va avea tendinţa să se simtă mai fericită dacă aceste standarde sunt îndeplinite în relaţia sa. Aşadar, în limite normale, dacă un individ îşi atinge standardele acest lucru contribuie la o relaţie satisfăcută, indiferent de standarde. Prin urmare, este esenţial pentru terapeuţii de familie să încerce să înţeleagă care sunt standardele membrilor familiei cu privire la relaţiile lor şi cum ar trebui să funcţioneze acestea. Această înţelegere poate fi de mare ajutor atunci când vor încerca să îşi ajute clienţii să explice
dacă standardele sunt îndeplinite. Am întâlnit acest concept la începutul carierei mele în timp ce lucram cu un cuplu tânăr bicultural care a dezvoltat un conflict sever în cadrul mariajului, conflict legat de ceea ce soţul considera nepotrivit din partea soţiei. CAZUL LUI SAL ŞI AL LUI MAUREEN Sal şi Maureean s-au cunoscut în timp ce Sal îşi vizita fratele în America. Sal era originar dintrun orăşel de munte din centrul Siciliei. Maureen s-a născut în America şi era de origine irlandeză. Sal şi Maureen erau căsătoriţi doar de un an în momentul în care au început să apară diferenţe culturale semnificative. Maureen era o roşcată vioaie cunoscută pentru felul său de a intra în vorbă cu aproape oricine. Prietenii săi şi familia sa obişnuiau să spună „simpatia sa este contagioasă”. Sal a recunoscut faptul că sociabilitatea lui Maureen a fost una dintre trăsăturile de care s-a îndrăgostit. Dar, într-o zi, această trăsătură a devenit dezagreabilă pentru el, când a ajuns acasă şi a găsit-o pe Maureen pe terasă bând un pahar cu un vecin necăsătorit. Acest comportament era o incălcare majoră a standardelor din familiile siciliene – ca o tânără femeie căsătorită să stea în compania unui alt bărbat, singură acasă şi cu alcool. Sal a fost furios pentru că Maureen a făcut un lucru aşa de nerespectuos şi a început să o numească puttana (prostituată). Maureen era de părere că Sal era „ridicol”, mai ales datorită faptului că educaţia ei a fost exact opusă, şi nu a văzut nimic rău într-un asemenea comportament social. De fapt, credinţa lui Maureen era că acest conflict era legat de problema încrederii şi că ambii soţi ar trebui să aibă destulă încredere unul în celălalt astfel încât să creadă că niciunul nu ar trăda relaţia maritală. S-au făcut mult mai multe cercetări pe atribuiri şi standarde decât pe alte forme ale cogniţiilor (vezi tipologia lui Baucom et al.,1989, şi Epstein şi Baucom, 2002, pentru o analiză a concluziilor). Un număr considerabil de cercetări pe atriburile cuplurilor indică faptul că un cuplu care trece printr-o perioadă de distres, faţă de cele care nu au astfel de probleme, atribuie comportamentul negativ al partenerului trăsăturilor globale, constante; intenţiei negative; motivaţiei egoiste şi lipsei dragostei (vezi Btradbury şi Finchman, 1990, şi Epstein şi Baucom, 2002, pentru revizuire). Mai mult, cuplurile care se află într-o relaţie cu probleme au şanse scăzute în atribuirea comportamentelor pozitive ale partenerilor cauzelor globale, constante. Aceste inferenţe eronate pot contribui la pesimismul membrilor familiei în ceea ce priveşte îmbunătăţirea relaţiilor şi la comunicarea negativă şi lipsei abilităţilor de rezolvare a problemelor.
In mod clar, conceptele de asumpţii, expectanţe, atriburi şi standarde, se suprapun aşa cum se întâmplă în cazul multor distorsiuni cognitive. Un terapeut care lucrează cu o familie trebuie, în mod obişnuit, să identifice şi să scoată la iveală multe forţe în acţiune, precum în cazul următor: CAZUL LUI NICK ŞI AL LUI ALICE Nick şi Alice erau un cuplu în jurul vârstei de 40 de ani şi care erau căsătoriţi de 15 ani. Au venit la terapie plângându-se de tensiune extremă în relaţia lor datorată părerilor diferite în privinţa situaţiei financiare. Nick susţinea că modul excesiv al lui Alice de a cheltui i-a adus foarte aproape de faliment. Nick şi Alice au recunoscut că acesta era un patern ce a existat întotdeauna în mariajul lor şi care, după părerea lui Nick, în cele din urmă le-a venit de hac. In această relaţie paternul era faptul că Alice cheltuia mai mult decât îşi permiteau. De fiecare dată când se întâmpla asta, Nick muncea ore suplimentare pentru a acoperi cheltuielile. De fiecare dată când acesta muncea în plus şi le acoperea, Alice credea că au mulţi bani şi putea cheltui liniştită mai mulţi bani. In ciuda certurilor frecvente legate de venituri, Nick susţinea că Alice îi obliga să trăiască sărind peste limita resurselor pe care le aveau. Alice şi-a format această atitudine faţă de bani şi consum la începutul relaţiei. A fost un copil singur la părinţi iar aceştia iau asigurat tot ceea ce a vrut, indiferent dacă îşi putea sau nu permite. Nick a afirmat că părinţii lui Alice au început un cerc vicios prin „a-i asigura tot ceea ce vroia”. Era de părere că a căzut pradă acestui cerc în momentul în care s-a căsătorit cu Alice. „Vroiam doar să o fac fericită, dar acum sunt ca într-o roată de ocnă rapidă unde trebuie să muncesc în mod constant peste program deoarece Alice nu îşi poate refuza nimic.” Când a fost întrebat de ce a tolerat situaţia asta, Nick a mărturisit că îi era teamă că Alice îl va părăsi dacă nu îi făcea pe plac. „Dar acum suntem probabil ruinaţi şi nu ştiu ce să fac.” Pe de altă parte, Alice era de părere că Nick exagera. „Intotdeauna situaţia revine la normal,” spuse ea. „Care e problema? Se îngrijorează prea mult – şi nu suntem aproape de faliment.” Alice a recunoscut modul său de a cheltui prea mult, dar a afirmat „Hei, avem doar o viaţă – pentru ce sunt banii de fapt?” Nick provenea dintr-un mediu de familie diferit. Părinţii lui erau săraci şi nu au câştigat niciodată mult. „Mama mea se descurca cu orice aducea tatăl meu şi asta a fost! Nicio ceartă legată de cheltuieli prea multe. Intotdeauna am avut destul.” Aşadar, atribuirea în această situaţie era „Avem datorii pentru că Alice nu îşi poate controla modul de a cheltui, şi eu i-am permis asta
pentru că am vrut să o fac fericită.” Amândoi au recunoscut că acesta era procesul cognitiv ce opera în relaţia lor şi că aveau o contribuţie egală la cercul vicios. Mai departe, Nick a admis că era conştient de faptul că voinţa sa de „a-i salva” în mod repetat prin munca suplimentară era un comportament permisiv din partea sa. In ceea ce priveşte expectanţele, amândoi erau de părere că acest ciclu de comportament avea să continue atâta timp cât niciunul dintre ei nu va dori să îşi schimbe obiceiurile. Ani de zile, cei doi au contribuit în mod egal la ceea ce a devenit un patern de comportamente care s-a înrădăcinat şi care, în multe feluri, părea să le scape de sub control. Asumpţia de bază a lui Nick era „Este ceea ce este.” Alice nu îşi putea zice niciodată „nu” deoarece credea că întotdeauna trebuie să aibă ce vrea. Era puţin probabil din partea lui Nick să îi impună vreo limită pentru că era inhibat de teama de a o refuza, de a risca să o facă nefericită şi de posibilitatea ca ea să-l părăsească. Astfel, el a continuat să îi permită acel comportament ca mijloc de a evita cazul cel mai rău – Alice să îl părăsească. Prin urmare, standardul în relaţie era acela de a face cât mai puţin pentru a schimba situaţia, deşi amândoi ştiau că lucrurile ar trebui schimbate sau modificate. S-a ajuns în acest punct mai ales datorită faptului că aveau aşa multe datorii încât riscau să piardă totul. In timp ce Alice menţinea un standard, că ar trebui să poată cheltui cât doreşte, standardul lui Nick era legat de faptul că ar trebui să fie mai economi şi de utilizarea unor strategii de negare . Acest conflict includea, de asemenea, o problemă de control în relaţie pentru ambii parteneri. In mod interesant, ambele părţi păreau să ignore o posibilă cale de mijloc (moderarea cheltuielilor) şi şi-au asumat puţină responsabilitate pentru propriile comportamente şi situaţia generală. Deficienţe în Comunicare şi în Tehnicile de Rezolvare a Problemelor Există dovezi ştiinţifice considerabile pentru a susţine că membrii unei familii cu diferite probleme manifestă o varietate de paternuri disfuncţionale printre care şi exprimarea gândurilor şi emoţiilor. Ascultarea şi tehnicile reduse de rezolvare a problemelor au fost identificate, de asemenea, ca fiind factori ce cauzează distres (Dattilio şi Van Hout, 2006; Epstein şi Baucom 2002; Walsh, 1998). Exprimarea gândurilor şi emoţiilor necesită conştiinţă de sine, un vocabular adecvat pentru descrierea experienţelor, libertate faţă de factori inhibatori precum teama de respingere de către cel care ascultă, şi un grad de autocontrol (de ex., a nu ceda impulsului de a riposta împotriva persoanei care te supără). Rezolvarea eficientă a problemelor include abilitatea
de a defini în mod clar caracteristicile unei probleme, generarea soluţii potenţiale alternative, colaborarea cu alţi membrii de familie în evaluarea avantajelor şi dezavantajelor fiecărei soluţii, a ajunge la un acord pentru cea mai bună rezolvare şi conceperea unui plan specific pentru implementarea ei. Astfel, o rezolvare eficientă a problemelor în familie necesită atât tehnici bune cât şi bunăvoinţă. Deficienţele în comunicare şi rezolvare de probleme pot fi rezultatul unor diferite procese, precum paternuri de învăţare dezadaptative în timpul socializării în familie, deficienţe în funcţionarea cognitivă, forme de psihopatologie cum ar fi depresia, şi experienţe traumatizante din trecut, în relaţii care au lăsat individul vulnerabil la răspunsuri disruptive cognitive, emoţionale şi comportamentale (de ex., furie sau panică) în timpul interacţiunii cu partenerii de cuplu. Cercetările au indicat faptul că indivizii care nu prea comunică în relaţiile de cuplu pot manifesta tehnici de comunicare constructive în relaţii externe relativ neutre, sugerând că problemele cronice în relaţia intimă influenţează comunicarea productivă (Baucom şi Epstein, 1990). Aceste subiecte sunt dezbătute în capitolul 5. Excese ale Comportamentului Negativ şi Deficienţe în Comportamentul Pozitiv între Parteneri sau Membrii Familiei Comunicarea şi tehnicile de rezolvare a problemelor, destructive şi ineficiente nu sunt singurele forme de interacţiune comportamentală problematică în cuplurile şi familiile care trec printr-o perioadă de distres. Membrii unei relaţii apropiate direcţionează, de obicei, unul înspre celălalt, diferite tipuri de comportament noncomunicativ (Baucom şi Epstein, 1990; Epstein şi Baucom, 2002). Există acţiuni pozitive şi negative (a duce la bun sfârşit o sarcină pentru a atinge un scop, cum ar fi a îndeplini treburile casnice sau a eşua în a le face) care au rolul de a influenţa sentimentele celeilalte persoane (de ex., a-i dărui ei sau lui un cadou sau a uita să îi dăruieşti). Cu toate că acestea sunt, în mod tipic, mesaje transmise prin comportament, ele nu implică exprimarea explicită a gândurilor şi emoţiilor. Studiile au demonstrat că membrii unei relaţii cu probleme direcţionează, unul înspre celălalt, mai multe acţiuni negative şi mai puţine pozitive faţă de cei din relaţiile fără dificultăţi (Epstein şi Baucom, 2002). Mai mult, cuplurile care trec printr-o perioadă de distres au şanse să reacţioneze la fel, într-o manieră neproductivă, ceea ce poate duce la o creştere a conflictului şi distresului. In consecinţă, un principiu de bază al terapiei cognitiv-comportamentale este ca frecvenţa comportamentului nedorit să fie redusă iar frecvenţa
unui comportament mai productiv să crească. Deoarece comportamentul nedorit tinde să aibă un impact mai mare asupra satisfacţiei relaţiei decât un comportament productiv (Gottman, 1994; Weiss şi Heyman; 1997), acesta a primit mai multă atenţie din partea terapeuţilor. Cu toate că acesta este un concept de bază este, totuşi, unul foarte important deoarece, de obicei, fiecare partener din cadrul unui cuplu caută interacţiune productivă pentru a-şi satisface propriile nevoi. Terapeuţii pot ajuta cuplurile prin utilizarea unor strategii quid pro quo descrise în capitolul 6, unde sunt dezbătute tehnicile comportamentale. S-a demonstrat că aceste tehnici sunt foarte eficiente în cazul cuplurilor blocate în relaţii cu probleme. Deşi teoreticienii şi cercetătorii în terapia de familie s-au focalizat pe aspecte minore ale comportamentului dorit şi nedorit, Epstein şi Baucom (2002) au sugerat că, în multe situaţii, satisfacţia relaţiei se bazează pe paternuri comportamentale mai extinse care au o importanţă semnificativă pentru fiecare partener. Unele dintre acestea includ limitele din interiorul şi din jurul cuplului sau familiei, împărţirea puterii şi controlului şi timpul şi energia pe care fiecare persoană le dedică relaţiei. După cum a mai fost specificat, standardele din relaţiile indivizilor legate de aceste dimensiuni sunt asociate satisfacţiei relaţiei şi comunicării, iar literatura terapiei de familie sugerează că aceste paternuri comportamentale sunt apecte centrale ale interacţiunii de familie (Epstein şi Baucom, 2002; Walsh, 1998). Epstein şi Baucom (2002) au descris, de asemenea, paternuri de interacţiune distructive între membrii unui cuplu ce intervin, în mod obişnuit, în satisfacerea nevoilor partenerilor în relaţie. Aceste paternuri includ atacul mutual (reciproc), cerere-retragere (o persoană urmăreşte ceva iar cealaltă se retrage) şi evitare şi retragere mutuală. Adeseori, terapeuţii trebuie să îşi ajute pacienţii să reducă aceste paternuri în mod individual înainte de a fi capabili să lucreze împreună în mod colaborativ ca un cuplu pentru a rezolva probleme precum preferinţe diferite pentru apropiere versus autonomie. Aceste lucruri pot fi valabile şi în cazul membrilor unei familii.
ATAŞAMENT ŞI EMOŢII Modele de Ataşament şi Legatura Emoţională Securizantă In anii 1940 şi la începutul anilor 1950, psihanalistul britanic John Bowlby a creat, ceea ce el a numit, teoria ataşamentului. Teoria lui Bowlby a fost inspirată dintr-un număr de descoperiri, combinând teoria relaţiilor de obiect, etnologia post-Darwiniană, psihologia dezvoltării cognitive
moderne, cibernetica (teoriile sistemelor de control) şi psihiatria publică (Mikulincer şi Shaver, 2007). De la apariţia teoriei ataşamentului, a existat o dezvoltare în literatura ştiinţifică cu privire la problema ridicată de modul în care ataşamentele de la începutul copilăriei ne afectează vieţile (Ainsworth, Blehar, Waters şi Wall, 1978; Cassidy şi Shaver, 1999; Mikulincer şi Shaver, 2007; Mikulincer, Florian, Cowan şi Cowan, 2002; Wallin, 2007). Acest concept pune accentul pe modul în care cuplurile şi familiile se comportă unul cu celălalt şi felul în care acest lucru se reflectă în istoria ataşamentului lor. Teoria ataşamentului poate fi urmărită până la studiile pioniere ale lui John Bowlby şi Mary Ainsworth. Bowlby (1979) era de părere că paternurile umane de ataşament observate în interacţiunile copil-bonă vor juca un rol vital în dezvoltarea umană „din leagăn până la mormânt” (pag. 129). Bowlby (1979) a fost, de asemenea, primul care a dezbătut diferenţele individuale în funcţionarea sistemului de ataşament în contextul relaţiilor romantice şi de căsătorie. Shaver, Hazan şi Bradshaw (1988) au fost cei care au mers mai departe prin a sugera conceptul conform căruia legăturile romantice de ataşament la maturitate sunt vitale, specificând faptul că sunt similare legăturilor pe care le formează copiii cu primele lor bone. Munca lor a dus la un număr considerabil de cercetări pe stilurile de ataşament ale cuplurilor şi succesul sau eşecul relaţiilor lor romantice sau de căsătorie (Johnson şi Whiffen, 2003). Astfel de probleme, precum procesele legate de ataşament ce afectează formarea, consolidarea şi menţinerea relaţiilor romantice pe termen lung şi efectul acestor relaţii asupra calităţii, satisfacţiei şi stabilităţii relaţiei, sunt incluse în acest subiect. Bowlby a propus conceptul potrivit căruia legăturile de ataşament sunt caracterizate de patru comportamente de bază: (1) căutarea unei persoane care să fie aproape; (2) comportament de refugiu; (3) distres de separare şi (4) comportament securinzant (Bowlby, 1969, 1973). Bowlby era de părere că aceste comportamente fundamentale devin cel mai evidente atunci când o persoană observă confortul şi siguranţa pe care soţii le extrag, unul de la celălalt, mai ales în timpul perioadelor de stres. Stiluri de ataşament Potrivit lui Mary Ainsworth (1967), copiii îşi folosesc figura de ataşament (de obicei mama) ca şi o bază de siguranţă pentru explorare. Atunci când un copil se simte ameninţat, el se va îndrepta către persoana care îl îngrijeşte pentru protecţie şi confort. In acest patern variaţiile sunt evidente în cazul a două strategii de ataşament nesigure. In strategia de evitare copilul tinde să îşi inhibe
comportamentul de căutare a ataşametului, şi în strategia de rezistenţă copilul se agaţă de mama sa şi evită explorarea (Nichols şi Schwartz, 2008, p.108). Stilul de ataşament aparţine conexiunilor între cogniţie, emoţii, comportament şi psihologie, care se dezvoltă ca parte a repertoriului individului în relaţii. Stilurile de ataşament apar devreme în viaţă, bazate pe relaţiile noastre cu părinţii sau cu persoanele care ne îngrijesc, şi sunt transferate mai târziu, însă reformulate, odată ce ne implicăm în relaţii romantice. Hazan şi Shaver (1987) au sugerat că adulţii îşi formează ataşamentele după parteneri sau soţi şi, ulterior, dezvoltă un model intern al unei relaţii romantice mature. Bartholomew şi Horowitz (1991) au extins dezvoltarea teoriei de bază, şi au sugerat că aceste stiluri de ataşament mature sunt caracterizate de procese de gândire, ce fac parte din principiile fundamentale ale unei credinţe sau scheme; părerea unei persoane că este demnă sau nedemnă de iubire sau intimitate şi părerea unei persoane că ceilalţi sunt de încredere sau persoane pe care nu te poţi baza. Mai departe, Bartholomew şi Horowitz (1991) au împărţit conceptul în patru stiluri de ataşament: 1. Securizant – o persoană se vede demnă de încredere, permiţându-şi să se simtă în largul său în intimitate şi autonomie. 2. Preocupant – menţinerea unei păreri negative despre sine, dar o părere pozitivă despre ceilalţi, cauzând o foarte mare implicare din partea unei persoane în relaţiile apropiate şi o dependenţă faţă de alţii pentru a-şi simţi valoarea personală. 3. Evitant – o părere negativă atât despre sine cât şi despre ceilalţi, cauzându-i unei persoane un sentiment de teamă faţă de intimitate şi de evitare a relaţiilor cu alte persoane. 4. De respingere – menţinerea unei păreri pozitive faţă de propria persoană, dar o părere negativă despre ceilalţi, cauzând evitarea relaţiilor cu ceilalţi şi preferinţa de a rămâne independent şi păstrarea distanţei faţă de relaţiile intime. Cercetările au sprijinit o corelaţie pozitivă între ataşamentul matur şi satisfacţia relaţiei (Mikulincer et al., 2002). Atunci când ambii parteneri dintr-o relaţie sunt ataşaţi în mod securizant, raportează cea mai ridicată satisfacţie ai relaţiei lor romantice (Snechak şi Leonard, 1992). Mai mult, s-a demostrat faptul că orientarea ataşamentului poate afecta progresia intimităţii în cadrul relaţiilor, precum şi angajamentul şi toleranţa. In cartea lor de specialitate
despre ataşamentul la maturitate, Mikulincer şi Shaver (2007) citează studii care indică faptul că oamenii care suferă de nesiguranţă datorită unui slab ataşament au şanse să reacţioneze cu mai multă ostilitate, furie disfuncţională şi mai puţină iertare la comportamentul nedorit al partenerului, decât oamenii care au avut parte de un ataşament securizant. Ei întâmpină dificultăţi şi în cazul conflictului interpersonal. Problemele legate de ataşament sunt foarte importante în relaţiile de familie. Cercertările au ajuns la concluzia că un ataşament disfuncţional şi un mediu familial negativ împiedică un copil să îşi dezvolte tehnicile de coping interne şi interpersonale necesare pentru amortizarea anumitor vulnerabilităţi şi stresori sociali (Diamond, Diamond şi Hogue, 2007). Aşadar, atunci când oamenii sunt nesiguri datorită dificultăţilor de ataşament din copilărie, acest lucru afectează măsura în care ei vor exprima respect, admiraţie şi recunoştinţă faţă de un partener de cuplu/soţ. De aici va rezulta şi un impact profund în menţinerea relaţiilor de lungă durată (Gottman, 1994). Markman, Stanley şi Blumberg (1994) afirmă că exprimarea unei păreri pozitive faţă de un partener este una dintre cele patru valori cruciale ale unei relaţii, împreună cu angajamentul, intimitatea şi iertarea. In mod clar, dacă nesiguranţele legate de ataşament pot reduce calitatea relaţiei de cuplu, dificultăţile şi daunele care rezultă pot generaliza altor subsisteme familiale şi pot afecta funcţionarea familiei ca o unitate (Paley et al., 2005; Leon şi Jacobvitz, 2003). Efectul de infiltrare care rezultă de la părinţi şi se transmite copiilor poate fi profund. Procesele cognitive în ataşament Aşa cum emoţiile joacă un rol important în ataşament, la fel se întâmplă şi în cazul proceselor cognitive. Acest lucru este valabil referitor la problemele de ataşament şi schimbările în cadrul relaţiei. Young şi asociaţii dezbat noţiunea de ataşament prin prisma primelor scheme dezaptative. Una, în special, este domeniul deconectării şi respingerii, cunoscut şi sub numele de schema abandonării (Young et al., 2003). Indivizii care menţin acest tip de schemă se aşteaptă, în mod constant, să îi piardă pe cei apropiaţi. Se tem de abandonare, cum ar fi cazul unei boli, morţii sau să fie părăsiţi pentru altcineva. Intr-un fel ei anticipează că vor fi părăsiţi, în special la nevoie. Semnele acestei scheme sunt vigilenţă persuasivă şi anxietate cronică faţă de persoanele iubite. Schema se mai poate manifesta sub forma tristeţii sau a depresiei. In cazul unei pierderi reale, poate apărea supărare, dacă supărarea este prea dureroasă, poate apărea furie. Indivizii cu o astfel de schemă pot avea şi tendinţa de a fi foarte „lipicioşi” în relaţii sau de a avea un
comportament posesiv sau de control – gelozia este cel mai adesea utilizată pentru a preveni abandonarea. Unele persoane ar putea evita cu totul o relaţie intimă în încercarea de a evita durerea anticipată de a fi părăsit. Young et al. (2003) consideră, de asemenea, că schema abandonării are în mod frecvent legături cu alte scheme, cum ar fi schema subjugării. In acest caz, individul crede că va fi părăsit de către soţ/soţie dacă nu va face ceea ce ea sau el doreşte. Am văzut acest lucru în cazul lui Nick şi al lui Alice. Aşadar, există un sens al abandonării de sine în favoarea celuilalt, uneori până la pierderea
propriei
integrităţi.
Abandonarea
este
asociată
frecvent
şi
cu
schema
dependenţei/independenţei, în care indivizii sunt convinşi că dacă vor fi părăsiţi de către partener, nu vor mai putea funcţiona singuri. Cazul următor cuprinde un exemplu clasic al acestui tip de schemă. CAZUL LUI WILMA ŞI AL LUI CHARLES O femeie de vârstă mijlocie, pe nume Wilma, era atât de dependentă de soţul ei încât nu se certa niciodată cu el. Era complet pasivă şi nu îl provoca niciodată pe Charles, de teamă că va fi dezamăgit şi o va părăsi. De fapt, la un moment dat, Wilma a aflat că Charles avea o aventură cu secretara sa. Când Charles şi-a recunoscut indiscreţia, Wilma l-a implorat să nu o părăsească şi chiar i-a promis că nu se va plânge de relaţiile extraconjugale, cu condiţia ca el să rămână în căsătorie alături de ea. Uneori, Wilma îl acoperea pe Charles în faţa copiilor pentru ca nimeni să nu ştie că el îi este infidel. A promis că va rămâne mereu „micul lor secret”. Acest tip de ataşament patologic îşi are rădăcinile într-o schemă de abandonare rigidă, în care o persoană renunţă la identitatea şi la valorile ei pentru a evita să rămână singură. Când a fost întrebată ce explicaţie are pentru comportamentul său, Wilma a replicat „Este mai benefic să tolerez aventurile lui Charles decât să înfrunt viaţa singură. Nu aş putea face faţă de una singură, iar faptul că „închid ochii” la infidelitatea lui este un preţ mic pe care trebuie să îl plătesc pentru siguranţa de-al avea în viaţa mea.” Pentru Wilma, o asemenea siguranţă este esenţială pentru a supravieţui. Pe de altă parte, Charles simţea că beneficia într-o anumită măsură de pe urma fricii de respingere a lui Wilma deoarece îi permitea să facă ce doreşte. Cu toate acestea, mai târziu comportamentele ei dependente i s-au părut plictisitoare şi neinteresante.
Restructurarea schemei Problemele legate de ataşament implică adeseori şi problemele legate de reglarea emoţională. Abordarea acestora în terapie necesită ca pacientul să-şi examineze propria schemă cu privire la ataşamentele intime şi emoţiile implicate, care provin adeseori din experienţele familiei din care provine pacientul. O mare parte din formatul standardului pentru restructurarea schematică se aplică şi schemelor unei persoane legate de vulnerabilitatea apropierii în relaţii. Teama de pierdere a sensului/simţului de identitate şi autonomie poate constitui baza unei astfel de rezistenţă. Acest lucru ar putea explica reticenţa unui soţ/soţie faţă de o ataşare prea mare şi poate corespunde primelor lui/ei probleme de ataşament din viaţă. Literatura despre terapia cognitivă (Beck, 2002; Young, Klosko şi Weishaar, 2003) a accentuat faptul că schemele dezadaptative cu privire la ataşament şi relaţii afective care se dezvoltă devreme în nucleul familial au tendinţa să fie schemele cele mai puternice şi rezistente la schimbare. Acestea sunt, de obicei, întărite de experienţele de viaţă ulterioare. De aceea, orice evaluare a experienţelor din frageda copilărie este importantă pentru a înţelege problemele dereglării emoţionale şi ataşamentului. Formarea timpurie a credinţelor în ceea ce priveşte abandonarea şi lipsa dragostei se află în punctul central al rezistenţei şi al eşecului în formarea unei legături sau simularea emoţiilor într-o relaţie. Următorul caz, al lui Jenna, este cel mai bun exemplu al modului în care se dezvoltă o astfel de schemă. Această descriere arată modul în care sunt implementate tehnicile cognitiv-comportamentale în aşa fel încât să poată fi abordată relaţia lui Jenna cu logodnicul său, precum şi cu tatăl său. CAUTERIZAT EMOŢIONAL: CAZUL LUI JENNA Jenna, o femeie în vârstă de 41 de ani, s-a prezentat la terapie împreună cu Ken, logodnicul său în vârstă de 48 de ani, deoarece avea dificultăţi în a se implica emoţional faţă de el. Jenna a explicat faptul că a avut multe întâlniri cu bărbaţi de-alungul anilor, dar nu a avut niciodată o relaţie de lungă durată. Relaţiile durau doar câteva luni şi se încheiau pentru că ea nu era capabilă să le răspundă din punct de vedere emoţional la fel. Majoritatea bărbaţilor care s-au întâlnit cu Jenna au devenit frustraţi faţă de ea şi, prin urmare, au pus capăt relaţiei plângându-se că este prea rece şi adesea prea rigidă pentru ei. Doar în ultimul an şi jumătate Jenna l-a cunoscut pe Kenn, care părea să fie mai tolerant faţă de comportamentul ei şi care s-a îndrăgostit de ea, în ciuda rigidităţii ei. Jenna era foarte îndrăgostită de Ken, dar aveau dificultăţi în relaţie pentru că
ea nu se putea apropia emoţional şi nu era capabilă să afişeze afecţiune emoţională. Jenna a continuat să-mi explice că era capabilă de o relaţie intimă fizică cu Ken, însă avea probleme cu intimitatea şi nu îi putea răspunde emoţional propunerilor, cum ar fi să îi spună că îl iubeşte. De exemplu, amândoi mi-au mărturisit că în momentul în care Ken se simţea ataşat de Jenna, o îmbrăţişa. Jenna avea dificultăţi în a-l îmbrăţişa pe Ken pentru orice perioadă de timp. După câteva secunde de îmbrăţişare, îl împingea. Cu toate acestea, Ken vroia mai mult de la Jenna şi se simţea frustrat de situaţie. Jenna a mai afirmat că, atunci când făceau dragoste, erau capabili să aibă relaţii sexuale şi să fie intimi până la un punct, dar era un moment scurt pentru că Jenna era precaută să nu se implice prea mult „în asta” cu Ken. In ciuda tuturor dificultăţilor pe care mi le-a descris, Jenna susţinea că îl iubeşte foarte mult pe Ken şi simţea că a fost prima persoană cu care ar fi vrut să se căsătorească. Totuşi, cu toate că erau logodiţi, amândoi erau îngrijoraţi dacă Jenna va fi capabilă să se relaxeze destul din punct de vedere emoţional pentru a se putea implica într-o relaţie intimă de durată. Familia lui Jenna M-am hotărât să acord mai mult timp investigării istoricului lui Jenna şi familiei din care provenea într-o încercare de a înţelege mai bine dinamica sa familială şi cum a fost crescută. Jenna a crescut într-o familie sârbo-americană, în care tatăl ei era extrem de dominant şi controla totul. Mama ei era, în schimb, pasivă şi blândă. Jenna (care tindea să fie asertivă încă din adolescenţă) era tot timpul în conflict cu tatăl ei iar relaţia dintre ei a devenit una tensionată. S-a descris ca „urându-l” pe tatăl ei pentru stilul lui arogant şi dominant şi pentru modul în care a tratat-o pe mama ei. Nu a simţit niciodată ca s-ar putea apropia de el şi, de fapt, îi folosea prenumele când se referea la el. Jenna a mai mărturisit că în adolescenţă a suferit de tulburări de alimentaţie şi depresie. In cele din urmă, a fost atât de dezgustată de aroganţa tatălui său încât a plecat de acasă la 18 ani. S-a descurcat foarte bine ca agent de bursă, ca şi tatăl ei, dar nu a mai vrut să mai aibă de-a face cu el. L-a considerat drept o „figură paternă”, dar nu putea suferi modul în care mama ei i s-a supus, parcă ar fi fost o servitoare. (Interesant, Jenna a avut un frate mai mic care semăna mai mult cu mama lor şi care s-a căsătorit cu o femeie dominantă, ca şi tatăl lor). Prin urmare, Jenna afirma adeseori că era vigilentă să nu fie „consumată” de bărbaţi şi nu vroia niciodată să dezvăluie în relaţii prea mult din vulnerabilitatea sa. Spunea că a fost
„traumatizată emoţional” de tatăl ei, din cauza căruia şi-a format o zid care nu le-a permis bărbaţilor să se apropie de ea. Ken a fost primul bărbat căruia i-a permis să ajungă aşa departe, şi a recunoscut că a fost foarte greu pentru ea. A explicat „Simt că, dacă îi permit să se apropie prea mult, îmi voi pierde o parte din mine şi voi pierde controlul.” Primele probleme de ataşament O mare parte din munca mea cu Jenna s-a învârtit în jurul primelor probleme de ataşament faţă de tatăl ei. Şi-a amintit faptul că îşi dorea să fie „fetiţa lui tata” când era mică, dar nu a reuşit niciodată să se ridice la nivelul aşteptărilor lui. In multe feluri, Jenna era de părere că tatăl său a îndepărtat-o prin criticile pe care i le aducea şi prin faptul că era foarte exigent. Şi-a adus aminte de un incident de când avea 10 ani. A adus acasă carnetul cu note în care avea aproape numai de 10 şi un singur 9. Tatăl ei a certat-o pentru că a fost aşa de „slabă şi insolentă” încât să obţină un 9 şi să strice un potenţial record. Jenna şi-a mai amintit că tatăl ei era un tiran şi avea aşteptări iraţionale, care îi displăceau. Cu toate acestea, ea a continuat să încerce să se ridice la nivelul acelor aşteptări pentru a-i câştiga dragostea. Astfel, Jenna a învăţat să nu prea aibă încredere în bărbaţi şi şi-a transferat slabul ataşament pe care l-a avut cu tatăl ei în relaţiile ei romantice cu bărbaţi. A încercat să compenseze prin apropierea de mama ei şi s-a izolat în relaţiile pe care le-a avut cu sexul opus. Jenna a mai afirmat că de fiecare dată când apela la tatăl său acesta o „ardea” prin critici sau prin umilinţe alterându-i, astfel, stima de sine. Când Jenna a început să se întâlnească cu băieţi a descoperit că mulţi dintre iubiţii săi făceau acelaşi lucru şi, în fond, vroiau doar să o folosească pentru o relaţie sexuală. Aceste experienţe au făcut-o mai dură de-alungul anilor şi mai protectivă cu propria persoană, nepermiţându-şi să se apropie de un bărbat. Şi-a format o schemă conform căreia nu valora foarte mult pentru bărbaţi, fiind bună numai pentru satisfacerea nevoilor lor fizice. Acest sistem de credinţe a determinat-o să devină şi mai dură şi să se izoleze de orice emoţie. I-am atras atenţia lui Jenna asupra faptului că era interesant că a ales să vadă un terapeut bărbat a cărui vârstă era apropiată de cea a tatălui ei. Acest lucru era ironic în sensul că părea ca o oportunitate pentru Jenna să reînvie o legătură cu o figură paternă indirect prin mine, însă mă respingea şi, în consecinţă, şi terapia, dacă mă apropiam prea mult. Jenna era foarte deschisă şi sinceră cu mine în legătură cu sentimentele ei, lucru pe care l-am interpretat ca fiind nevoia ei de
a se reataşa de tatăl ei. Părea să aibă încredere în mine, mai ales pentru că aveam grijă să nu o critic. Focusul tratamentului Unul dintre scopurile muncii noastre împreună, a fost acela de a ajuta-o pe Jenna să înveţe cum să îşi dea drumul şi să se deschidă în faţa lui Ken. O mare parte a terapiei s-a focalizat pe cerinţa ei de a învăţa cum să simtă. Jenna spunea de multe ori „Vreau să mă deschid din punct de vedere emoţional în faţa lui Ken, dar cum poţi face asta atunci când eşti 'cauterizat emoţional'?” Mi s-a părut foarte interesant acest termen utilizat de Jenna. Era cu siguranţă un termen care o descria foarte bine. Să o învăţ să fie mai puţin defensivă a devenit o provocare majoră în terapie. Am lucrat foarte mult pe lipsa ei de ataşament pentru Ken şi teama de avea încredere în el. Una dintre zonele pe care le-am folosit ca şi instrument a fost relaţiile sexuale dintre cei doi. In timp ce adunam informaţii legate de intimitatea lor sexuală, Jenna a specificat că poate ajunge la orgasm în timpul contactului sexual vaginal cu Ken. Acest lucru nu era o problemă şi chiar îi plăcea. Am întrebat-o, în mod specific, despre modul în care putea să îşi dea voie să se deconecteze şi să ajungă la orgasm fără să fie precaută sau să se simtă vulnerabilă. Nu a putut să îmi explice cum făcea acest lucru, decât prin „mă concentrez pe acel moment”. Am folosit asta ca şi structură în încercarea de a o ajuta să se relaxeze şi să simtă emoţii faţă de Ken. De exemplu, i-am dat un număr de exerciţii comportamentale şi cognitive, în care trebuia să îl abordeze intenţionat pe Ken şi îi ceară să o îmbrăţişeze. In momentul respectiv am instruit-o să prelungească îmbrăţişarea. De asemenea, i-am cerut să examineze cum s-a simţit când a făcut acest lucru şi să identifice gândurile specifice de vulnerabilitate şi pierdere a controlului pe care le avea. In timpul primului exerciţiu, Jenna a menţionat că a fost capabilă să îşi îndeplinească sarcina, dar nu a putut indica cu precizie gândurile pe care le-a avut. Pur şi simplu i s-a făcut un gol în minte şi a simţit ca şi cum ar fi fost emoţional amorţită. Acest lucru nu este neobişnuit şi se numeşte evitare cognitivă. I-am cerut lui Jenna să repete exerciţiile în câteva ocazii, dar să se concentreze pe a simţi corpul lui Ken şi căldura corpurilor lor împreună, precum şi pe modul în care respiră în timpul îmbrăţişării. După un timp, am încurajat-o pe Jenna să intre în contact cu un sentiment, acela de a-i plăcea să fie învăluită în braţele lui Ken, în măsura în care el este mult mai mare decât ea, dar, în acelaşi timp, să îşi amintească simţul ei de „frică şi vulnerabilitate”.
Am pus-o să repete exerciţiul de expunere de mai multe ori, încurajând-o să simtă ce vroia şi să se abţină de la a judeca cât de adecvate îi sunt sentimentele. Cu timpul, i-am cerut lui Jenna să se expună din nou pentru perioade de timp mai lungi şi am încurajat-o să spună cu voce tare ceea ce simte, precum şi gândurile pe care le are cu privire la felul în care se simte. I-am cerut, de asemenea, să se implice în câteva activităţi, cum ar fi să întârzie întenţionat la anumite întâlniri şi să treacă peste multe dintre limitele rigide pe care şi lea impus, cum ar fi să lase vasele murdare în chiuvetă, pentru a întrerupe repetatele paternuri de comportament compulsiv. Şedinţa familiei Pe lângă toate cele de mai sus, i-am propus lui Jenna să îl invităm pe tatăl său la o şedinţă pentru a putea aborda subiectul relaţiei lor. I-am cerut permisiunea de a-l contacta pe tatăl ei şi de al invita la o şedinţă comună. Iniţial, Jenna s-a simţit iritată de posibilitatea acestei întâlniri şi şi-a exprimat rezervările faţă de cum ar putea decurge lucrurile. Am continuat prin a discuta despre potenţialele beneficii ale unei şedinţe comune, şi în cele din urmă Jenna a fost de acord. În mod surprinzător, tatăl acesteia a fost foarte deschis la propunerea mea de a veni la şedinţă şi mi-a spus că s-a simţit foarte nefericit de-alungul anilor din cauza relaţiei pe care a avut-o cu fiica sa şi ar vrea să încerce să o îmbunătăţească. Jenna s-a opus acestei idei, dar după puţină încurajare şi sprijin din partea lui Ken, a fost de acord. Prima dată ne-am întâlnit cu Jenna şi cu mama şi tatăl ei pentru a discuta despre dinamica familiei. Mama sa a subliniat din nou ideea că, ani de zile, nu s-a simţit liniştită cu privire la relaţia dintre Jenna şi tatăl ei şi s-a gândit că a fost o idee foarte bună ca cei doi să se întâlnească în terapie. Am avut mai multe şedinţe cu Jenna şi tatăl ei, George, în cadrul cărora am discutat despre ataşamentul şi legătura lor. Tatăl lui Jenna a mărturisit că exista o legătură foarte slabă între ei pentru că el nu a ştiut niciodată cum să se apropie de propria mamă. Aceasta a fost o imigrantă sârbă severă, pe care a descris-o ca fiind „lipsită de emoţii”. Tatăl lui a murit de tânăr, de stop cardiac. Aşadar, i-a fost foarte greu să îşi exprime emoţiile până în momentul în care a cunoscut-o pe mama lui Jenna. Deşi soţia lui era foarte afectuoasă şi îl susţinea, George a recunoscut că îi respingea adeseori avansurile pentru că avea dificultăţi în a se descurca cu emoţiile intense. Am discutat ce impact au avut toate acestea asupra relaţiei lui cu Jenna şi despre legătura pe care cei doi nu au reuşit să o lege. Acest proces a durat aproximativ 8 luni, dar s-a
dovedit eficient în a o ajuta pe Jenna să înveţe să se deschidă şi să îşi dea voie să simtă. Jenna a fost şocată când tatăl ei a mărturisit că şi el a mers la terapie individuală. Asta a părut să o încurajeze să muncească cu sârguinţă pe propriile probleme. Adeseori afirma „Trebuie doar să tăiem capetele cauterizate pentru ca să pot simţi din nou.” Am mai dezbătut şi ideea potrivit căreia ceea ce i se părea a fi „amorţeală” era de fapt izolarea pe care şi-a impus-o ca mod de protejare. Credea că era incapabilă să simtă deoarece nu a avut niciodată experienţa propriilor sentimente în trecut. I-am explicat faptul că amintirile ei au fost un fel de mijloace de protecţie ca şi în cazul unei broaşte ţestoase care se retrage în carapace pentru a se proteja. Acest exemplu subliniază noţiunea legată de importanţa primelor ataşamente în relaţia unui cuplu şi felul în care această relaţie poate fi afectată de daunele suferite în timpul primelor ataşamente. Rolul reglării emoţionale In ciuda concepţiilor greşite, emoţia a jucat întotdeauna un rol important în procesul terapeutic al terapiei cognitiv-comportamentale. Ar fi dificil să le ignorăm, precum şi imprudent, deoarece emoţiile sunt ceea ce terapeutul întâlneşte, în mod obişnuit, la începutul procesului terapiei. De obicei, familiile intră în tratament după ce au avut loc unele mişcări emoţionale intense sau o criză. Intr-un studiu efectuat pe 147 de cupluri căsătorite care doreau să meargă la terapie maritală, cel mai comun motiv pentru nevoia tratamentului a fost comunicarea problematică şi lipsa afecţiunii (Doss, Simpson şi Christensen, 2004). Totuşi, s-a ajuns la concluzia că distanţa emoţională era un motiv la fel de comun pentru cuplurile care aveau nevoie de terapie din cauza problemelor de comunicare. O mare parte din literatura de specialitate ne spune că emoţiile sunt, în primul rând, procese mentale inconştiente care ne creează o stare de promptitude pentru acţiune, setându-ne să ne comportăm într-un anumit fel în propriul mediu (Siegel, 1999). Starea de promptitudine este activată de către aceste procese mentale inconştiente care mai târziu devin conştiente. Emoţiile influenţează fluxul stărilor de spirit care domină un număr mare din procesele noastre mentale. Cea mai mare parte a teoriilor legate de emoţii împărtăşesc unele teme comune. Una dintre acestea este cea conform căreia emoţia include straturi complexe de procese care sunt întro interacţiune constantă cu mediul. La nivel minim, aceste interacţiuni implică procesele
cognitive (cum ar fi aprecierea sau evaluarea înţelesului), percepţia şi schimbările fizice (cum ar fi schimbările endocrine, de autostimulare şi cardiovasculare). În Capitolul 4 este discutat faptul că structura creierului facilitează o capacitate înnăscută de a modula emoţia şi de a-i organiza starea de activare (Gleick, 1987). Abilitatea minţii de a regla procesele emoţionale provine din capacitatea creierului de a modula fluxul de stimulare şi activare prin intermediul ansamblului de circuite. Procesele emoţionale de bază, împreună cu exprimarea afectivă şi dispoziţia, pot fi alterate de creier. Un concept cunoscut al reglării emoţionale se referă la abilitatea minţii de a altera diferitele componente ale procesului emoţional. Siegel (1999) susţine „ Auto-organizarea minţii este determinată, în multe feluri, de auto-reglarea stărilor emoţionale. Felul în care experimentăm lumea din jur, ne raportăm la ceilalţi şi găsim vieţii un sens este dependent de modul în care ne reglăm propriile emoţii” (pag. 245). Dar în ce măsură sunt procesele cognitive responsabile şi de reglare? Nu există nici o îndoială că ceea ce fac părinţii cu copii lor în copilărie afectează foarte mult rezultatul dezvoltării acestora. Un lucru subliniat destul de devreme în cercetările longitudinale (Milner, Squire şi Kandel, 1998). Atât istoria temperamentului, cât şi cea a ataşamentului contribuie la evidenta diferenţă care se poate fi observată între adulţi în abilitatea lor de a-şi regla emoţiile (Siegel, 1999). De exemplu, Dawson (1994) a descoperit în cadrul studiilor pe copiii care aveau mame cu depresie faptul că abilitatea acestora de a simţi bucurie şi entuziasm este redusă considerabil, mai ales în cazul în care depresia maternă durează mai mult de primul an. Astfel de experienţe pot modela profund intensitatea generală şi balanţa activării emoţionale pe parcursul copilăriei şi pănă la maturitate. Termenul de reglare emoţională se referă la abilitatea generală a minţii de a altera diferitele componente ale procesului emoţional. Fără îndoială, auto-organizarea mentală este determinată, în multe feluri, de auto-reglarea stărilor emoţionale. Aşadar, modul în care ajungem să trăim lumea din jur, să ne identificăm cu ceilalţi şi să găsim un sens vieţii, este dependent de modul în care ajungem să ne reglăm emoţiile. Emoţia reflectă modalitatea fundamentală prin care mintea atribuie valoare evenimentelor externe şi interne şi apoi direcţionează alocarea resurselor atenţionale pentru continuarea procesării acestor reprezentări.
Intensitatea emoţională şi Focalizarea emoţională Se întâmplă de multe ori ca, în anumite momente, când emoţiile devin intense, oamenii să simtă cea mai mare nevoie de a fi înţeleşi de către ceilalţi – şi, de asemenea, cele mai intense sentimente de vulnerabilitate. Asta ar putea explica de ce multe cupluri şi familii acţionează fizic sau se retrag atunci când simt că nu sunt auziţi. O recentă abordare, cunoscută sub numele de terapia focalizată pe emoţie (TFE) a fost introdusă ca şi intervenţie în cazul cuplurilor (Johnson, 1996, 1998). Este una dintre puţinele terapii de cuplu cu un rezultat pozitiv, rezultat care rezistă în timp (Johnson, Hunsley, Greenberg şi Schindler, 1999). TFE se axează pe schimbare şi pe paternurile negative de interacţiune ce contribuie la siguranţă şi la legăturile emoţionale. Perspectiva acestei abordări asupra problemelor din cadrul unei relaţii se concentrează pe răspunsurile emoţionale şi pe paternurile de interacţiune rigide, care se auto - întăresc. Faptul că un cuplu care are dificultăţi interacţionează prin mijloacele de apărare reprezintă esenţa terapiei focalizate pe emoţie. In terapie, cuplurile învaţă să lase garda jos şi să îşi scoată la suprafaţă mai multe sentimente de vulnerabilitate. TFE este o abordare construcţionistă, care se axează pe procesul prin care partenerii individuali îşi organizează şi creează în mod activ experienţa continuă şi schemele legate de identitatea de sine şi cea a altora în contextul „dansului lor interacţional” (Johnson, 1998). Partenerii unui cuplu sunt văzuţi ca fiind „blocaţi” în anumite moduri de reglare, procesare şi organizare a răspunsurilor emoţionale unul faţă de celălalt, care limitează apoi interacţiunea dintre ei şi previne dezvoltarea unei legături sigure. Filozofia terapiei focalizată pe emoţie este cea care a constrâns ulterior paternurile interacţionale să provoace şi să menţină stări emoţionale negative care, în mod evident, creează dificultate în relaţie. Aspectul interesant al acestei terapii este acela că acordă prioritate emoţiei ca determinant al comportamentului de ataşare, acest lucru reprezentând o forţă pozitivă pentru schimbare în terapie de cuplu. Decât să perceapă emoţia ca un aspect ce trebuie învins şi înlocuit prin restructurare cognitivă, TFE se bazează mai degrabă pe teoria ataşamentului şi observaţia conform căreia într-o relaţie de ataşare (precum o căsătorie sau alte relaţii intime) emoţia tinde să depăşească alte sugestii; de unde şi titlul „focalizată pe emoţii”. De fapt, o problemă în integrarea tehnicilor cognitiv-comportamentale în cadrul terapiei focalizate pe emoţie este cea potrivit căreia TFE vede relaţia mai degrabă în termenii ataşamentului, decât din privinţa unei perspective de schimb ce se axează pe negocierea raţională şi pe contractele comportamentale.
Această abordare are multe aspecte bune, care includ descoperirea unor sentimente necunoscute şi sublinierea poziţiilor interacţionale. Există, de asemenea, un accent pus pe restructurarea problemelor din punctul de vedere al ciclului nevoilor de ataşament neîndeplinite şi al promovării deţinerii nevoilor unei persoane, precum şi aspectele extinse ale propriei experienţe. Multe dintre aceste aspecte pot fi integrate în abordarea cognitiv-comportamentală, în special, prin dezvoltarea unei conceptualizări privind noţiunea de schemă şi de „scheme emoţionale” pe care membrii familiei şi cuplurile le menţin. După cum a mai fost precizat, conceptul de schemă a fost recent extins pentru a încadra aspecte cu mai multe nivele ce conţin detalii privind emoţia, fiziologia şi comportamentul. Unul dintre acestea accentuează structurile memoriei care implică emoţia şi alţi senzori stimuli, cum ar fi componentele fiziologice şi neurologice, precum şi cele cognitive şi comportamentale (James, Reichelt, Freeston şi Barton, 2007). Abordarea cognitiv-comportamentală cuprinde aspecte ale emoţiei într-o manieră diferită de terapia focalizată pe emoţie. Cazul lui Jenna, dezbătut mai devreme în acest capitol, ilustrează modul prin care emoţia este abordată dintr-o perspectivă cognitiv-comportamentală. Chiar dacă termenii cognitiv şi comportamental pot da impresia că nu au nimic de a face cu emoţiile răspunsurile afective sunt, de fapt, un component central al abordării cognitivcomportamentale. Tehnicile acesteia au fost criticate pentru că nu au pus destul accent pe afect şi emoţie, lucru ce i-a determinat pe unii să le considere superficiale (Webster, 2005; Dattilio, 2005e). Totuşi, acest lucru este o percepţie şi portretizare greşită obişnuită a TCC. Teoria din spatele ei susţine ideea potrivit căreia cogniţiile influenţează foarte mult emoţia, reacţiile fiziologice şi comportamentele iar între
toate acestea există un proces mutual (Dattilio şi
Padesky, 1990). Terapia cognitiv-comportamentală este preocupată de relaţiile complexe şi interdisciplinare dintre gânduri, sentimente şi biofiziologie. A ales o metodă specifică cu ajutorul căreia abordează aceste componente în timp ce urmăreşte să ajute cuplurile şi membrii familiei să se schimbe. Procesarea emoţiei este văzut ca fiind crucială pentru supravieţuire şi având o influenţă la fel de mare ca cea a schemelor cognitive în procesarea informaţiei. In primele sale lucrări, Beck (1967) a sugerat că indivizii răspund la stimuli printr-o combinaţie de răspunsuri cognitive, afective, motivaţionale şi comportamentale şi că fiecare dintre aceste sisteme interacţionează
între
ele.
Majoritatea
terapeuţilor
recunosc
limitele
intervenţiilor
psihoterapeutice, mai ales în cazul celor de cuplu şi familie. Modalitatea prin care procesele
terapiei cognitiv-comportamentale afectează şi abordează emoţia pe parcursul şedinţelor este ceea ce o face unică în domeniul psihoterapeutic. Epstein şi Baucom (2002) asigură o descriere detaliată a problemelor ce implică fie lipsuri fie excese în trăirea emoţiilor de către indivizi, în contextul relaţiilor lor intime, precum şi în exprimarea acestor sentimente către parteneri. Ceea ce urmează este un scurt sumar al factorilor emoţionali în problemele de cuplu şi familie. Unele persoane acordă puţină atenţie stărilor lor emoţionale. Asta poate duce la situaţia în care indivizii se pot simt ignoraţi în relaţiile lor apropiate. In schimb, un individ care nu reuşeşte să îşi monitorizeze emoţiile poate, brusc, să le exprime într-un mod destructiv, de exemplu, sub forma unui comportament abuziv faţă de soţ/soţie sau membrii familiei. Motivele pentru care o persoană nu este conştientă de emoţii pot varia, dar pot include experienţele trăite în familie potrivit cărora exprimarea sentimentelor nu este „de cuviinţă” sau este „periculos”. In consecinţă, indivizii pot dezvolta o teamă faţă de faptul că exprimarea sentimentelor, chiar şi a celor mai blânde, vor duce la pierderea controlului asupra propriului echilibru (poate asociat cu tulburarea de stres post-traumatic ori un alt tip de tulburare de anxietate), sau vor avea o expectanţă potrivit căreia membriilor familiei nu le vor păsa, pur şi simplu, de felul în care se simt (Epstein şi Baucom, 2002). Pe de altă parte, unii indivizi întâmpină dificultăţi în reglarea emoţiilor şi experimentează nivele puternice ale acestora ca răspuns la evenimente de viaţă relativ minore. Trăirea nereglată a emoţiilor, cum ar fi anxietatea, mânia şi tristeţea, poate scădea satisfacţia individului în relaţiile de cuplu şi familie şi poate contribui la interacţiunea acestuia cu membrii familiei în moduri ce pot facilita şi spori conflictul. Factorii implicaţi în trăirea emoţională nereglată pot include trauma personală din trecut (de ex., abuz, abandon), creşterea într-o familie în care ceilalţi nu reuşesc să îşi regleze exprimarea emoţională şi forme de psihopatologie precum tulburarea de personalitate borderline (Linehan, 1993). CAZUL LUI MATT ŞI AL LUI ELIZABETH Cazul celor doi era legat de dificultatea în reglarea exprimării emoţionale şi care au ajuns la consiliere de cuplu după ce Matt a avut o relaţie extraconjugală. Acest moment de criză a scos la suprafaţă unele dintre cele mai semnificative probleme ale cuplului, probleme pe care cei doi le aveau de ceva vreme. Matt a decis, în cele din urmă, să îi dezvăluie soţiei indiscreţia sa deoarece vina pe care o simţea era copleşitoare. Când Matt i-a mărturisit infidelitatea, el şi Elizabeth au
trăit experienţa unei scurte perioade a ceea ce Elizabeth o numise ca fiind o „relaţie isterică” şi au devenit intimi fizic şi emoţional pentru aproximativ o săptămână. Am aflat că acest lucru nu este o reacţie ieşită din comun pentru unele cupluri, care trec printr-o criză încercând să creeze o apropriere sau să se agaţe unul de celălalt. Am văzut această reacţie la multe cupluri în situaţii similare, pe parcursul anilor mei de practică. In ciuda crizei lor evidente, Matt şi Elizabeth m-au informat că amândoi au simţit că au avut întotdeauna o legătură intelectuală puternică şi că au împărţit acelaşi simţ al aventurii. Acest lucru era important şi reprezenta un punct central în relaţia din trecut. Din această cauză, aventura lui Matt a fost un şoc pentru Elizabeth, pentru că ea nu înţelegea ce lipsea din relaţia pe care o aveau. Probleme în relaţie In fazele iniţiale ale terapiei, am încercat să observăm diferenţele care contribuie la unele dintre problemele emoţionale din relaţie. Matt a crescut într-o familie care a fost mai puţin expresivă din punct de vedere emoţional decât familia lui Elizabeth. Membrii familiei ei au trebuit într-un fel să fie răspunzători pentru comportamentele lor, explicându-şi comportamentele. A existat foarte puţină apropiere între ei. Matt avea, pur şi simplu, dificultăţi în exprimarea emoţiilor şi se simţea mai confortabil ascunzându-le. Cu toate acestea, Elizabeth provenea dintr-o familie în care era obişnuită să îşi exprime emoţiile şi să le confirme. Provenea, de asemenea, dintr-un mediu complet diferit în care a trăit experienţa unui ataşament pozitiv faţă de părinţii ei. Faptul că Elizabeth a plâns din cauza relaţiei extraconjugale a lui Matt, i-a deschis acestuia o portiţă prin care să îşi exprime sprijinul faţă de ea. A încercat să îi arate că o sprijină cum a putut mai bine. Amândoi au căzut într-un patern care le-a îngreunat exprimarea emoţiilor unul faţă de celălalt. De obicei, Elizabeth se simţea rănită şi supărată datorită unui lucru petrecut în relaţia lor, poate ceva ce făcuse sau spuse Matt în trecut. A început să caute anumite expresii ale emoţiilor din partea lui, dar acesta nu îşi arăta sentimentele. In consecinţă, Elizabeth a devenit precaută, s-a enervat, s-a închis în sine şi a devenit plină de resentimente. Când soţia sa a făcut acest lucru, Matt s-a luptat cu resentimentele ei. A simţit că Elizabeth s-a izolat „între patru pereţi” şi a devenit defensivă, contribuind astfel la înstrăinarea lor. Având în vedere modul în care a fost crescut, Matt a interpretat comportamentul ei drept un atac personal asupra sa care, din multe puncte de vedere, cu siguranţă asta era. Modul de apărare al lui Elizabeth l-a determinat să procedeze la fel, să se retragă şi să plece de unul singur. Işi aminteşte că familia sa
a fost foarte impasibilă. „De câte ori exista orice tip de conflict, trebuia să încerci să îţi dai seama ce gândea sau ce făcea cealaltă persoană.” Spunea „Oamenii din familia mea pur şi simplu nu îşi comunicau emoţiile. Era ca şi cum am fi fost retardaţi emoţional.” Toate aceste lucruri au contribuit la o înstrăinare constantă între Matt şi Elizabeth. Ea a menţionat că în momentul în care intervenea o astfel de înstrăinare, „fiecare preferam să ne retragem în propriul loc de siguranţă şi să aşteptăm să treacă un anumit timp decât să discutăm despre asta.” Am vorbit cu cei doi despre faptul că situaţia lor este asemănătoare cu formarea ciumei în sistemul de artere al unei persoane, care devine mai severă cu timpul şi afectează circulaţia sângelui, ducând de cele mai multe ori la atac de cord. Le-am explicat că pe măsură ce acest blocaj emoţional din relaţia lor evoluează, vor ajunge să se înstrăineze din ce în ce mai mult până ce nu vor mai fi capabili să exprime nici un fel de emoţie. Această ipoteză a fost emisă ca fiind unul dintre motivele pentru care Matt a ieşit din relaţie – pentru că a simţit nevoia să intre în contact cu o altă persoană şi pentru că era nervos în legătură cu ceea ce se întâmpla în relaţia sa cu Elizabeth. Elizabeth a precizat că cea mai mare frustrare a sa în relaţia cu Matt era faptul că mereu era nevoită să îi atragă atenţia asupra unor lucruri. „Nimic nu se întâmplă fără un motiv,” se plângea Elizabeth. Explicaţia lui Matt era că nu poate înfrunta mânia soţiei sale, aşa că pur şi simplu o evita, un lucru cu care era obişnuit de mic. O mare parte din munca noastră în terapia de cuplu a avut în vedere schimbul treptat de emoţii pe parcursul câtorva luni. Interesant, acest lucru a fost facilitat atât de utilizarea strategiei cognitive cât şi a celei comportamentale. Un lucru extrem de important deoarece Matt este un individ orientat mai mult înspre latura cognitivă, deşi amândoi s-au descris ca aparţinând „tipului intelectual”. In ciuda faptului că Elizabeth era mai emoţională, s-a ajuns la un punct comun, iniţial prin axarea pe interacţiunea comportamentală şi continuând apoi cu un schimb emoţional ridicat. Prin urmare, punându-i să facă unele schimbări, doar la un simplu nivel comportamental, în felul lor de a se evita, a permis puţină libertate într-o eventuală abordare a problemelor legate de gândurile cu privire la schimbare şi ataşarea unei emoţii specifice la aceasta. De exemplu, în locul unei separări fizice atunci când lucrurile devin tensionate, i-am sugerat lui Matt să o ţină pe Elizabeth de mână în tăcere înainte de a spune ceva. Cel puţin, acest lucru a reuşit să îi menţină implicaţi într-un mod mai puţin ameninţător.
In timpul unei şedinţe de terapie, am discutat despre răspunsul fiziologic neplăcut al lui Matt de a nu exprima deloc sensibilitate. Ii era teamă să îşi pună „abilităţile intelectuale” în aşteptare şi s-a descris ca fiind asemănător cu „un cerb surprins de farurile unei maşini care se îndreaptă înspre el”. „Exprimarea emoţiilor înseamnă să deschid o cale de acces vulnerabilităţii mele şi astfel nu sunt „în apele mele”. Mă simt pierdut fără abilităţi intelectuale.” Asta însemna clar o problemă de reglare emoţională pentru Matt, deoarece avea tendinţa să îşi reprime emoţiile şi îi era teamă că acestea vor năvăli într-o „cascadă emoţională”, dacă „îşi va da voie să simtă”. A descris acest lucru drept o situaţie de „totul sau nimic”, un aspect asupra căruia voi reveni mai târziu şi îl voi preciza ca fiind o distorsiune cognitivă. Asta era situaţia în special în cazul exprimării furiei, pe care am bănuit-o că se află în spatele infidelităţii sale. Interesant, Elizabeth a răspuns descrierii lui Matt vâzând-o ca o manipulare. „Când Matt îşi exprimă o emoţie, este copleşitor şi face acest lucru ca o reacţie la propria mea exprimare emoţională. Dacă mă supăr şi încerc să i-o arăt, în acel moment devine foarte retras şi mă exclude şi totul este legat numai de el”. Matt o ataca la rândul lui pe Elizabeth enervându-se de câte ori aceasta îşi exprima o emoţie, ceea ce „mă făcea să mă retrag”, susţinea aceasta. „Apoi încerca să mă rănească ignorându-mă. Astfel se comporta şi fratele său cu el în copilărie.” Planul terapeutic O mare parte din munca mea cu acest cuplu a inclus discutarea metodelor de reglare a emoţiilor celor doi atât la nivel cognitiv cât şi la cel afectiv şi adaptarea comportamentelor lor ca atare. In timpul unei şedinţe, Elizabeth a ridicat problema incapacităţii lui Matt de a o consola când are nevoie. A menţionat „Nu ştie ce trebuie să facă”. Matt îşi lăsa capul pe umărul ei, gândindu-se că o consolează când, de fapt, ea avea nevoie să îşi aşeze capul pe umărul lui. Matt a replicat „Cum să pot face asta dacă stă pe un scaun pentru o singură persoană? Nu îmi uşurează deloc situaţia.” Ajutorul oferit în a-i învăţa să se consoleze reciproc a constat în coregrafierea mişcărilor lor prin exerciţii comportamentale, arătându-le exact ce are nevoie celălalt din punct de vedere fizic, dar şi emoţional. In acel moment Elizabeth a pus în discuţie o altă problemă: „Când înscenăm asta, pare fals. De ce nu ştie ce trebuie să facă?” Atunci a intrat restructurarea cognitivă în munca noastră, pe măsură ce o ajutam pe Elizabeth să înţeleagă că era vorba de o distorsiune şi că nu putea avea expectanţe ca Matt să ştie tot timpul ce trebuie să facă. Distorsiunea consta în credinţa că un lucru trebuie să fie întodeauna spontan pentru a fi veritabil. O parte din facilitarea
unei relaţii sănătoase este reprezentată de abilitatea partenerilor de a-şi spune nevoile – chiar dacă asta înseamnă să fie strucuturată ca o coregrafie. Le-am subliniat faptul că spontaneitatea va apărea mai târziu, dar iniţial va trebui să fie înscenată până când vor afla nevoile celuilalt. In una dintre sarcinile comportamentale pentru acasă, Matt şi Elizabeth au trebuit să noteze pe o hârtie de ce au nevoie atunci când sunt consolaţi. Acest lucru a inclus expuneri emoţionale şi comportamentale consistente, cum ar fi câte un zâmbet sau o lovitură uşoară. Uneori, cuvintele nu erau necesare, ci doar ca unul dintre ei să îşi pună mâna în jurul celuilalt sau să îi mângâie părul; acest lucru era suficient pentru o comunicare non-verbală. Pe lângă modul în care un individ trăieşte emoţiile, măsura şi modalitatea prin care el sau ea le exprimă faţă de alţii poate afecta semnificativ calitatea relaţiei de cuplu şi familie. In timp ce unele persoane îşi reprimă exprimarea, altele îşi exprimă sentimentele în mod necenzurat. Posibili factori în exprimarea nereglată a emoţiilor pot fi experienţele din trecut, în care o puternică afişare emoţională a fost singurul mijloc prin care puteau câştiga efectiv atenţia partenerului de cuplu sau o uşurare temporară de la o stare de tensiune emoţională intensă, şi abilităţile limitate de auto-consolare. In discuţiile pe care le-am avut, Elizabeth mi-a explicat faptul că uneori Matt era deprimat şi stătea în pat zile întregi. Ar fi vrut ca Elizabeth să îl „dădăcească” şi să stea cu el. Surprinzător, ea nu a fost niciodată tratată astfel de către părinţii ei. „Părinţii nu ne-au îngrijit la pat niciodată, nici când eram bolnavi fizic.” Era o problemă legată de mândrie, şi era de înţeles că „trebuia să fi tare în faţa greutăţilor – aşa că ne purtam singuri de grijă.” Matt şi-a adus aminte că părinţii lui aveau grijă de el doar când era bolnav. Aşa că a recunoscut că îşi dorea să fie alinat de Elizabeth, în mare parte, doar când era bolnav. Acest lucru o dezgusta pentru că părinţii ei nu au tolerat un astfel de comportament, şi îl vedea ca un semn de slăbiciune. Devenea frustrată când vedea că Matt îşi purta de milă. Să îi determin să îşi schimbe acest tip de interacţiune a fost un obiectiv al tratamentului. Pe parcursul şedinţelor, am discutat despre comportamente alternative pentru Matt care să nu o ofenseze pe Elizabeth. O altă sarcină pentru acasă a constat în încercarea unui nou comportament pentru Matt iar soţia sa să îi ofere un feedback verbal. Uneori, membrii inhibaţi ai familiei unui individ găsesc convenabilă situaţia în care nu trebuie să aibă de a face cu sentimentele unei persoane; în alte cazuri, membrii familiei se simt frustraţi de lipsa de comunicare şi ajung să nu poată lăsa în pace persoana respectivă, de unde
rezultă paternul circular cerere-retragere cum am văzut în cazul lui Matt şi Elizabeth. Pe de altă parte, unii membrii de familie care au parte de o exprimare emoţională nereglată găsesc, în mod obişnuit, acest lucru foarte stresant şi fie reacţionează agresiv faţă de individ, fie se retrag. Dacă exprimarea emoţională liberă/nestăpânită a unui individ are intenţia de a-i obliga pe ceilalţi să îi satisfacă nevoile, paternul adeseori poate avea un rezultat nedorit (Epstein şi Baucom, 2002; Johnson şi Denton, 2002). De foarte multe ori, familiile vin la terapie cu o focalizare pe propriile probleme emoţionale. Emoţiile sunt exprimările exterioare ale revoltei interioare şi ale conflictului interpersonal. De asemenea, ele pot avea interconexiuni interesante cu procesele cognitive şi cu comportamentul, ceea ce îngreunează desluşirea problemelor unei persoane sau ale unui cuplu. Majoritatea oamenilor explică legăturile pe care le au cu soţii sau membrii familiei pe baza a ceea ce simt faţă de ei. In multe cazuri, indivizii susţin că emoţiile lor duc la o varietate de gânduri şi comportamente şi le ghidează interacţiunile pe parcursul relaţiei şi prin viaţă în general. Palmer şi Baucom (1998) au condus un studiu în care au observat modul prin care au rezistat căsătoriile şi reflecţiile soţilor asupra acelor componente care au contribuit la longevitatea relaţiei. Autorii au indicat faptul că un cuplu cu probleme a căutat ajutor în terapie deoarece era foarte nefericit cu privire la absenţa răspunsurilor emoţionale pozitive şi negative din partea partenerilor lor. In esenţă, soţii au nevoie să vadă o balanţă emoţională din partea partenerilor. Gottman (1999) a accentuat importanţa diferenţierii între sentimentele de mânie şi un simţ de dispreţuire. Intr-un schimb emoţional între parteneri sau membrii familiei mânia poate să nu aibă un rol batjocoritor, însă, când se adaugă criticii şi dispreţului, devine ceva negativ. Pe aceste sentimente cu caracter distrugător trebuie lucrat datorită schimbului puternic interpersonal. Un aspect reprezentativ pentru rolul cogniţiei, conform căruia emoţiile care includ un sentiment sau o atitudine negativă faţă de un partener de cuplu sau un membru al familiei, pot fi percepute ca o dinamică emoţional-cognitivă. Sunt fără îndoială emoţiile negative pe care indivizii le au, de obicei, atunci când vin la tratament şi sunt, adesea, ceea ce menţionează aceştia ca fiind piatra de temelie a nemulţumirii lor. Pe lângă nevoia de identificare a emoţiilor negative într-o relaţie, mai există şi importanţa determinării provenienţei şi persuasivităţii acestora. Emoţiile trecătoare care dispar şi nu afectează, în general, cursul unei relaţii pot fi diferenţiate de cele care devin constante şi slăbesc
o relaţie. De exemplu, mânia pe care o simte un membru al familiei faţă de un alt membru, urmată de dispute continue şi o afişare ridicolă a comportamentelor, se poate spune că este mai pronunţată decât o simplă mânie situaţională pe care o poate simţi o persoană faţă de alta. In plus, exprimarea anumitor emoţii poate fi distructivă, chiar dacă acestea nu au loc în mod frecvent, însă sunt asociate cu evenimente serioase ce nu vor fi uitate o perioadă îndelungată de către cealaltă persoană. De exemplu, o soţie care s-a enervat pe soţul ei pentru că i-a făcut o observaţie legată de modul ei excesiv de a cheltui, s-a răzbunat pe acesta la o cină cu prietenii în timpul căreia le-a povestit de un incident, când soţul său nu a fost capabil de performanţe sexuale. In ciuda faptului că sentimentele de mânie ale amândurora au dispărut treptat în timpul cinei, soţul a continuat să se simtă umilit în faţa prietenilor săi şi adeseori i-a adus soţiei această problemă în discuţie, arătându-i cât de crudă poate fi. Dispoziţii pozitive versus dispoziţii negative In literatura de specialitate există foarte multe cercetări pe noţiunea de „dispoziţii pozitive şi negative”, sau emoţionalitatea în relaţii. Unele dintre primele studii ale lui Watson şi Tellegen (1985) abordează problema afectelor pozitive şi negative ca emoţii fundamentale specifice situaţiilor, dar şi ca tendinţe generale în timp. Schuerger, Zarrella, şi Hotz (1989) au studiat în continuare stabilitatea emoţiilor de-alungul unor perioade diferite de timp, indicând faptul că afectivitatea pozitivă aduce beneficii mult mai mari stabilităţii relaţiei decât afectivitatea negativă. Beach şi Fincham (1994) au elaborat de asemenea pe afectele pozitive şi negative în relaţii, indicând faptul că indivizii care trăiesc nivele ridicate ale afectului pozitiv afişează un simţ mai bun al bună-stării şi al dominanţei sociale, în comparaţie cu cei cu nivele ridicate ale afectivităţii negative. In consecinţă, Beach şi Fincham (1994) au dedus că indivizii cu afect pozitiv sunt mai receptivi faţă de situaţiile care produc dispoziţii pozitive, interacţiune socială şi intimitate sexuală, decât cei cu afectivitate negativă. Aceştia din urmă nu reprezintă nici o surpriză, afectivitatea are în mod clar un efect puternic asupra dispoziţiei de zi cu zi şi asupra mediului individului. O altă cercetare a confirmat ipoteza, în special cea a cercetătorilor precum Cook et al. (1995) care au descoperit că, într-un studiu longitudinal pe stabilitatea maritală, soţii care au rămas împreună a avut tendinţa de a fi mai pozitivi, mai puţin influenţaţi de surse externe şi mai stabili şi statornici în comparaţie cu cei care în cele din urmă au divorţat. De asemenea,
cuplurile care au rămas împreună s-au influenţat reciproc în mod pozitiv, pe când cei care au divorţat s-au influenţat unul pe celălalt într-o direcţie negativă.
Trăirea şi exprimarea emoţiilor In timpul unei şedinţe a terapiei de cuplu, Gloria s-a plâns de faptul că nu ştia niciodată ce simte soţul său, Gus. „Uneori e ca şi cum aş trăi cu un străin.” Când Gus a fost întrebat de răspunsul său la plângerea soţiei, el a spus, „Cum pot exprima ceea ce nu simt? Parcă aş fi gol din punct de vedere emoţional.” Inainte de a putea exprima o emoţie, trebuie să o trăieşti. Acest lucru este un domeniu problematic pe care terapeuţii îl întâlnesc adeseori la unul sau mai mulţi membrii ai familiei pe parcursul tratamentului. Evident, structurile de personalitate afectează foarte mult modul în care indivizii trăiesc şi îşi exprimă emoţiile. Unele persoane cu tulburări de personalitate pot trăi o emoţie, dar într-o manieră fragmentată. Aşadar, nu sunt în totalitate siguri de ceea ce simt. Pentru aceştia, trăirea unei emoţii poate necesita mai mult timp pentru a se desfăşura, şi în momentul în care exprimă o emoţie, pot face acest lucru pe parcursul unei perioade mai îndelungate de timp. Mânia este o emoţie care este exprimată în diferite feluri. Indivizii pot să exprime mânie sau frustrare în moduri pasiv-agresive, cum ar fi să cheltuiască peste limita la care au căzut de acord cu partenerii, sau pur şi simplu să scrie cecuri fără să le înregistreze (lăsând cecul fără acoperire datorită fondurilor insuficiente) şi, în felul acesta, iritându-şi partenerii. Alţii îşi pot exprima mânia mult mai deschis, prin daune fizice aduse obiectelor sau urlând şi afişând accese de furie. Cu toate acestea, alţii îşi exprimă mânia verbal, fără să producă daune materiale sau să rănească pe cineva. Complexitatea care se dezvoltă în relaţiile de cuplu sau de familie se datorează, de cele mai multe ori, răspunsurilor celorlalţi la aceste exprimări emoţionale care adeseori contribuie la formarea unui patern de schimb negativ. Mulţi membrii de familie se adaptează la paternurile de exprimare emoţională ale partenerului sau a membrilor familiei într-un mod care ori linişteşte ori provoacă conflicte. In momentul în care, într-o interacţiune a relaţiei, sunt exprimate sentimente negative, precum dispreţul, este foarte probabil să urmeze rezultat negativ. Acesta a fost rezultatul studiilor lui Gottman (1999), în care a determinat faptul că cel mai bun predictor al divorţului a fost gradul de dispreţ exprimat în cadrul interacţiunii partenerilor. A constatat că dispreţul era un sentiment global ce evolua pe parcursul unei relaţii şi era exprimat în momentele
de distres sau conflict. Mai mult, Gottman a descoperit faptul că atunci când indivizii exprimă o emoţie precum mânia, în momentul următor, sunt mult mai dispuşi să îşi rezolve problemele decât cei care îşi menţin un simţ persistent de dispreţ faţă de cealaltă persoană. De aceea este foarte important, ca în timpul unei relaţii de terapie, să fie facilitată exprimarea emoţiei, ajutându-i pe indivizi să intre în contact cu propriile sentimente şi să le exprime în mod adecvat, decât să le reprime doar pentru a le elibera mai târziu într-un mod distructiv. In cazul discutat mai sus, cel al lui Matt şi al lui Elizabeth, utilizarea tehnicilor cognitive şi comportamentale, pentru a regla mai bine exprimarea emoţională a lui Matt, a fost esenţială pentru îmbunătăţirea relaţiei celor doi. Odată ce a învăţat să îşi regleze mai bine mânia folosind un dialog cu sine însuşi şi exprimând-o înainte să se instaleze, schimbul emoţional s-a îmbunătăţit în cadrul relaţiei şi s-au redus tensiunile de zi cu zi ale cuplului. Abordările terapeutice bazate pe teoria ataşamentului şi pe teoria învăţării sociale sunt de acord cu faptul că indivizii evită adeseori să trăiască emoţii ameninţătoare sau inacceptabile sau să le înlocuiască cu unele mai puţin ameninţătoare sau inacceptabile (Kelly, 1979). Perspectivele psihodinamice denumesc această situaţie ca fiind un mecanism de apărare pe care îl folosesc indivizii pentru a evita sentimente inacceptabile. Le pot chiar transforma într-o formare a reacţiei care implică exprimarea opusului a ceea ce simt. Johnson şi Greenberg (1988) sugerează faptul că exprimarea emoţiilor poate reprezenta un mod important de reglare a ataşamentului şi al unui simţ corelat de siguranţă, cum ar fi apropierea şi intimitatea. Prin urmare, un partener poate exprima emoţii tandre de afecţiune şi căldură faţă de un soţ/soţie sau un membru de familie ca o modalitate de a obţine mai multă intimitate şi siguranţă din partea celuilalt. In mod evident, dacă individul va fi respins, pot apărea emoţii secundare sau reacţionare, cum ar fi mânie, respingere şi insatisfacţie. Toate acestea pot fi folosite pentru a-l face pe celălalt să se simtă vinovat şi să răspundă pozitiv sau pot servi drept mijloc de pedepsire şi de jignire. Adeseori, dificultăţile apar atunci când într-o relaţie un individ se simte confortabil cu o exprimare emoţională mai scăzută decât a partenerului, ceea ce evident poate crea o anumită distanţă între cei doi. Gânduri şi credinţe legate de exprimarea emoţională Una dintre caracteristicile abordării cognitiv-comportamentale în ceea ce priveşte relaţiile include cogniţiile legate de exprimarea emoţiei. TCC susţine faptul că indivizii menţin diferite
gânduri şi credinţe despre trăirea şi exprimarea propriilor emoţii, acestea guvernând modul în care îşi dezvăluie afişarea emoţională. In literatura de specialitate există o dezbatere importantă, legată de întrebarea dacă emoţiile afectează cogniţia mai mult decât cogniţia afectează emoţiile. După cum a mai fost precizat, teoreticienii focalizaţi pe studiul emoţiilor, precum Johnson şi Greenberg (1988), au propus faptul că emoţiile se află la baza trăirilor indivizilor şi că există tendinţa dezvoltării cogniţiilor secundar emoţiilor. Cu toate acestea, terapeuţii adepţi terapiei cognitivcomportamentale acordă mai multă crezare noţiunii conform căreia indivizii dezvoltă credinţe ce duc la trăirea anumitor emoţii şi, în special, acele credinţe influenţează modul în care indivizii exprimă emoţiile. Nu este deloc neobişnuit ca femeile să se simtă mai confortabil decât bărbaţii cu privire la exprimarea emoţiilor şi importanţa pe care le-o acordă (Brizendine, 2006). Prin urmare, credinţele legate de modul în care ar trebui exprimate emoţiile sunt foarte importante în relaţii. In plus, mai există şi problema lipsei abilităţii adecvate de exprimare a acelor emoţii pentru anumiţi indivizi, mai ales dacă nu au făcut acest lucru în trecut. Incapacitatea de a intra în contact cu propriile emoţii, cu ceea ce trăiesc în acel moment şi încorporarea acestor senzaţii interne într-o afişare externă, toate acestea pot însemna un adevărat handicap pentru unii bărbaţi. Un alt domeniu problematic pentru multe persoane este reprezentat de dificultatea întâlnită în exprimarea emoţiilor într-o manieră modulată, cu nivele potrivite de intensitate şi afişare. Acest lucru poate fi observat în cazul indivizilor care afişează un refuz în reglarea propriei exprimări emoţionale, mai ales când se simt nervoşi şi au o justificare pentru asta. Mulţi dintre ei au impresia că se vor îmbolnăvi dacă îşi reprimă emoţiile şi nu le dau drumul în forţă şi în mod direct. Epstein şi Baucom (2002) au adus în discuţie faptul că indivizii, care se află în relaţii ce trec printr-o perioadă de dificultate, pot avea o reglare emoţională scăzută fără orice fel de tulburare de personalitate, în special din cauză că par să trăiască mânia în termeni dihotomici. Adică, pot simţi nevoia să îşi afişeze emoţiile, precum mânia, într-o manieră de genul „totul sau nimic”. Prin urmare, abordarea reglării emoţionale poate fi criticată. Literatura de specialitate este destul de săracă în ceea ce priveşte cercetarea pe reglarea emoţională în relaţiile cu diferite probleme, dar există anumite materiale legate de strategiile în abordarea reglării emoţionale (Heyman şi Neidig, 1997).
După cum a mai fost precizat, emoţiile sunt văzute de majoritatea teoreticienilor ca fiind legate integral de cogniţii şi comportamente. Ar fi naivă presupunerea conform căreia cogniţia şi comportamentul nu acompaniază emoţia. Gândirea logică sugerează că acestea se influenţează reciproc. Aşadar întrebarea este, care este cea mai bună modalitate de intervenţie? In practică, intervenţiile pot începe fie cu emoţiile fie cu cogniţiile, însă, terapeuţii care se focalizează pe sentimente ar trebui să nu uite să abordeze şi cogniţiile, şi viceversa. Albert Ellis (1982) a fost primul care a sugerat faptul că oamenii acţionează, în general, după ce au avut loc procesele cognitive. Pe baza unor astfel de cogniţii, un individ răspunde emoţional. Totuşi, alţi teoreticieni au pretins că diferitele stări ale dispoziţiei sunt legate de diversele stiluri de procesare a informaţiei (Bless şi Bohner, 1991; Bless, Hamilton şi Mackie, 1992; Johnson şi Greenberg, 1988). In consecinţă, atunci când indivizii se află într-o dispoziţie proastă, probabilitatea ca aceştia să se antreneze în introspecţii cognitive este mult mai ridicată. Cercetările au indicat faptul că emoţiile negative, precum seriozitatea, pot iniţia în mod clar procesarea cognitivă şi că dispoziţiile negative, pesimismul, duc la o stare de spirit ce poate fi intensă, cum e în cazul unui soţ care vede întotdeauna partea întunecată a lucrurilor şi menţine o atitudine pesimistă (Gottman, 1994). Gottman (1994) a ajuns la concluzia că o dispoziţie negativă iniţiază procesări cognitive negative, care duce apoi la o orientare selectivă asupra evenimentelor negative. Pornind de la această orientare a atenţiei, se dezvoltă atribuiri negative şi duc la expectanţe negative legate de viitor. Beck a descris acest lucru ca fiind un framing neagtiv, care îi face pe indivizi vulnerabili la vederea unei situaţii într-o lumină greşită. Studiile arată că o dispoziţie negativă pare să ducă la procesări cognitive mai focalizate şi mai detaliate (Epstein şi Baucom, 2002). Aceste cercetări au descoperit faptul că dispoziţia are tendinţa să influenţeze memoria prin biasarea interpretărilor şi aducerea aminte a unor situaţii sau evenimente negative. Ciclul de blocare, în care intră multe cupluri şi familii atunci când trec printr-o perioadă cu dificultăţi emoţionale, îi poate predispune la a-şi aduce aminte de interacţiunile negative care au avut loc în detrimentul celor pozitive. Un bun exemplu îl constituie ceea ce se întâmplă atunci când le cer cuplurilor să folosească adjective formate dintr-un singur cuvânt pentru a-şi descrie nemulţumirea faţă de partener. Mai târziu, când li se cere să folosească adjective formate dintr-un singur cuvânt pentru a descrie ce i-a atras unul la celălalt, cuvintele pot fi adeseori opusul celor utilizate pentru a relata ce îi deranjează la partenerii lor.
CAZUL LUI JEFF ŞI AL LUI MARGE Când i s-a cerut lui Jeff să descrie, prin adjective formate dintr-un singur cuvânt, ce îl enervează la soţia sa, Marge, el a enumerat următoarele: frivolă, superficială, iresponsabilă, impulsivă, emotivă şi imprevizibilă. Mai târziu, el a înşiruit următoarele adjective dintr-un singur cuvânt pentru a descrie ca l-a atras la Marge: minunată, carismatică, lipsită de griji, spontană, dinamică şi glumeaţă. Când aceste adjective au fost aliniate, a apărut următoarea listă:
CALITĂŢI IRITANTE
CALITĂŢI ATRACTIVE
Frivolă
Minunată
Superficială
Carismatică
Iresponsabilă
Lipsită de griji
Impulsivă
Spontană
Emotivă
Dinamică
Imprevizibilă
Glumeaţă
Când Jeff a observat modul în care se aliniază adjectivele descriptive, a recunoscut că unele dintre cele din prima listă ar fi putut fi aceleaşi cu calităţile descrise în a doua listă, dar au fost privite din puncte de vedere diferite datorită dispoziţiei şi percepţiei sale în acel moment. Jeff, la fel ca şi mulţi parteneri de cuplu, era blocat într-un framing negativ. Modul în care o vedea pe Marge a fost afectat de acel framing negativ al minţii sale. Astfel, ceea ce percepea la un moment dat ca fiind calităţi atrăgătoare ale partenerei, acum erau dezagreabile. Stările emoţionale au un efect profund asupra relaţiilor. Nu există nicio îndoială că emoţiile sunt o parte critică a relaţiilor de familie şi de multe ori dau tonul interacţiunilor zilnice. Cu toate acestea, este important ca membrii familiei să menţină un echilibru între schimburile emoţionale pozitive şi cele negative la diverse nivele, astfel încât să existe cât mai puţine erori într-o direcţie sau alta. Un interes al abordării cognitiv-comportamentale este monitorizarea felului în care se comportă membrii familiei ca răspuns la schimburile emoţionale negative. In textul Enhanced Cognitive-Behavior Therapy for Couples, Epstein şi Baucom (2002) asigură o sumarizare detaliată a diverşilor factori cognitivi şi emoţionali care contribuie la colorarea experienţei relaţiilor intime ale unui individ. In sumarul lor, autorii subliniază în mod clar interacţiunea importantă dintre cogniţii şi emoţii.
Dificultăţi în adaptarea la unele cerinţe ale vieţii care includ indivizi, probleme ale relaţiilor sau mediul Extinsa abordare cognitiv-comportamentală în terapia familiilor include aspecte ale stresului familiei şi ale teoriei coping-ului (de ex., McCubbin şi McCubbin, 1989) bazată pe principii cognitiv-comportamentale tradiţionale. Familiile se confruntă cu o varietate de cereri la care trebuie să se adapteze, iar calitatea eforturilor lor de a face faţă situaţiilor dificile poate afecta satisfacţia şi stabilitatea relaţiilor lor. Cerinţele într-un cuplu sau într-o familie pot deriva din trei surse majore: (1) caracteristicile fiecărui membru (de ex. o familie trebuie să facă faţă depresiei unui membru), (2) dinamica relaţiei (de ex. membrii unui cuplu trebuie să rezolve sau să se adapteze la diferenţele existente în nevoile amândurora – de exemplu, atunci când unul este axat pe realizări şi carieră iar celălalt se concentrează pe apropiere şi intimitate) şi (3) caracteristicile mediului interpersonal (de ex. rude nevoiaşe, un şef exigent) şi al celui fizic (de ex. violenţa în cartier sau izolare rurală). Terapeuţii care utilizează terapia cognitiv-comportamentală evaluează numărul, severitatea şi impactul cumulativ al diverselor cerinţe pe care le experimentează un cuplu sau o familie, precum şi resursele şi abilităţile lor de coping, disponibile pentru acele cerinţe. Astfel, pe baza modelului stres – vulnerabilitate, riscul unei disfuncţii a cuplului sau familiei creşte odată cu gradul de cerinţe şi deficite în resurse. Percepţiile membrilor familiei cu privire la cerinţe şi abilitatea lor de a face faţă joacă, de asemenea, un rol important în ceea ce priveşte mecanismele de coping. Abilităţile terapeuţilor de a evalua şi de a modifica o cogniţie eronată sau inadecvată pot fi de mare ajutor în îmbunătăţirea tehnicilor de coping ale familiilor.
ROLUL SCHIMBĂRII COMPORTAMENTALE Teoria schimbului social Teoria schimbului social a fost întotdeauna o componentă importantă a tratamentului cognitiv-comportamental în ceea ce priveşte familiile. Majoritatea terapiilor de cuplu, validate ştiinţific, au fost fondate pe terapia comportamentală de cuplu care se focalizează pe schimbarea directă a comportamentului maximizând schimburile pozitive şi minimizând schimburile negative (Jacobson şi Margolin, 1979; Weiss et al., 1973). Acest concept este extrem important în
măsura în care, o mare parte a cuplurilor nefericite, raportează o frecvenţă zilnică ridicată a evenimentelor negative comparativ cu cele pozitive (Johnson şi O’Leary, 1996). Teoria schimbului social se axează pe costurile şi beneficiile asociate relaţiilor. Ea pune accentul pe existenţa tehnică a unui dezavantaj în anumite condiţii sociale, cum ar fi să fii căsătorit sau celibatar, şi există momente când dezavantajul poate predomina în mintea unui individ, făcându-l să privească cu regret condiţia socială. Teoria schimbului social a fost concepută de către Homens (1961) şi elaborată apoi de către Thibaut şi Kelley (1959). Cei doi au aplicat conceptul schimbului social dinamicilor relaţiilor intime în care au identificat patternuri de interdependenţă. Această teorie este bazată pe teorii economice şi vede interacţiunea de cuplu prin lentilele unui schimb de costuri şi recompense. Mai exact, costurile reprezintă motivele pentru care o relaţie ar fi considerată indezirabilă, în timp ce recompensele aparţin motivelor pentru care partenerii ar rămâne într-o relaţie. Dacă te gândeşti la propria ta relaţie conjugală, poţi descoperi multe costuri şi recompense. Unele costuri pot fi obiceiurile proaste ale partenerului, cum ar fi cheltuitul excesiv al banilor sau temperamentul său. Cu toate acestea, astfel de costuri pot fi depăşite de recompense, care pot fi formate din bunătatea, sensibilitatea partenerului de viaţă sau din loialitatea şi sprijinul ei/lui constant. Echilibrul între costuri şi recompense este ceea ce ajută de multe ori cuplurile să determine dacă sunt sau nu mulţumiţi într-o relaţie. Acelaşi lucru este valabil şi pentru membrii unei familii. Este posibil ca fraţii să fie politicoşi unul cu celălalt dacă percep că acelaşi nivel de politeţe li se va oferi şi lor. „Dă şi ia” este principiul care linişteşte conflictele într-o familie şi care poate restabili echilibrul în interacţiunile acesteia. Noţiunea generală de raport cost-beneficiu serveşte unui număr semnificativ de scopuri. Nivelul de satisfacţie în cadrul unei relaţii maritale sau de cuplu şi angajamentul de a rămâne împreună sau de a se separa, pot fi văzute în contextul recompenselor percepute relative costurilor.1 Un concept de bază al teoriei schimbului social este tendinţa indivizilor de a compara recompensele pe care le primesc cu alternativele percepute. O astfel de comparaţie este un proces complex ce implică fenomene cognitive interconectate, incluzând percepţia, etichetarea şi 1
In cazul membrilor familiei, situaţia este diferită, pentru că ei nu pot alege întotdeauna dacă vor sau nu să rămână. Datorită faptului că aceştia se nasc în cadrul propriei familii şi nu îşi pot alege rudele, situaţiile lor prezintă mai puţine opţiuni.
expectanţa. In consecinţă, o femeie a cărui soţ a fost infidel poate gândi: „A greşit doar o singură dată şi nu cred că o va mai face.” Prin urmare, ea cântăreşte „costul” de a trăi cu o rană (amintirea trădării) faţă de „costul” de a trăi fără soţul ei şi ajunge la concluzia că primul îl depăşeşte pe ultimul. Recompensa unei astfel de gândiri poate fi un mijloc de evitare al posibilului rezultat de separare. Expectanţa unui soţ/soţie faţă de un comportament adecvat, dezirabil şi acceptabil formează standardul după care este măsurat comportamentul partenerei sau partenerului său. Astfel de expectanţe derivă din simţul de sine, sistemul personal de valori şi experienţele sociale trecute ale individului. O persoană cu o stimă de sine scăzută poate evalua comportamentul soţului sau soţiei sale ca fiind adecvat, dezirabil şi acceptabil, în timp ce o persoană cu o stimă de sine ridicată poate vedea acelaşi comportament în mod opus. Eşecul în împărţirea deciziilor financiare importante poate avea consecinţe nesemnificative pentru individul care nu apreciază acel comportament. Expectanţele pe care le au soţii, unul faţă de celălalt au fost, de asemenea, o importantă variabilă în determinarea nivelurilor de comparaţie în analizarea satisfacţiei maritale (Baucom şi Epstein, 1990). O componentă cheie a interdependenţei este măsura în care un soţ caută recompense mai degrabă în cadrul relaţiei, decât independent în afara acesteia. Coordonarea eforturilor unui cuplu pentru a contribui la obiectivele ambilor parteneri depinde de gradul în care ei caută să satisfacă nevoile şi obiectivele fiecăruia în relaţie. Chiar dacă un cuplu poate funcţiona cu un nivel semnificativ de interdependenţă, unul sau ambii parteneri pot dori să aibă rezultate la care să ajungă în mod independent sau în afara mariajului. Kelly (1979) a indicat faptul că, în timp, vor exista ture continue în interdependenţa cuplului, în termeni de cum şi în ce măsură caută partenerii să îşi satisfacă scopurile şi nevoile în cadrul relaţiei. Poate exista un potenţial conflict cu privire la anumite aspecte prezentate în paragraful următor: 1. Mutualitate a dependenţei – sunt soţii interdependenţi mutual în cadrul unui domeniu rezultat, sau unul dintre soţi este dependent unilateral? 2. Gradul de dependenţă – cu cât este mai mare dependenţa, cu atât este mai mare intensitatea. 3. Corespondenţa rezultatului – rezultatul dorit de un individ depinde de propriile opţiuni, de cele ale soţului/soţiei sau de o combinare între cele două?
Kelly (1979) a mai pus accentul pe ceea ce el numea nivelul de comparaţie pentru alternative. Partenerii care trec printr-o perioadă dificilă percep recompensele şi costurile unei vieţi celibatare şi ale unei vieţi alături de o persoană, şi le compară cu recompensele şi costurile pe care le au în relaţia curentă. Un soţ poate fi de părere că un divorţ îl va lăsa într-o situaţie economică severă. Sau poate crede cu convingere că divorţul este o greşeală morală. In ambele cazuri, persoana percepe costurile alternativei la căsătorie ca fiind prea ridicate, chiar dacă recompensele pe care le primeşte în cadrul mariajului pot fi foarte scăzute. Indivizii compară raporturile cost-beneficiu cu opţiunile pe care le au în faţa lor. Recompensele costului de a rămâne într-o relaţie sunt evaluate în comparaţie cu alternativele din afara relaţiei, cu un rezultat net ce promovează un angajament mai mare sau mai mic faţă de relaţie. Acest lucru poate explica într-o anumită măsură de ce un soţ/soţie ar rămâne într-o relaţie în care este abuzat/ă fizic sau trăieşte experienţa infidelităţii, precum în cazul lui Wilma, descris în capitolul anterior. Potrivit teoriei schimbului social, terapeutul poate determina faptul că un pacient este foarte dependent de partenerul sau partenera sa, de unde rezultă o toleranţă ridicată la recompense mici în căsătorie. Asociat acestei condiţii, el sau ea poate avea o părere foarte bine întipărită, legată de faptul că relaţiile maritale trebuie menţinute cu orice preţ, poate anticipa o situaţie economică severă după divorţ, poate simţi nesiguranţa emoţională în a trăi singur/ă şi poate considera că divorţul distruge familia şi afectează copiii. Pe scurt, dependenţa extremă şi expectanţa concomitentă într-o relaţie, împreună cu un cost ridicat în cazul părăsirii (comparat cu alternativele), determină un partener să rămână în relaţie, oricât de nesatisfăcătoare sau dăunătoare psihologic ar fi. Reciprocitatea în relaţii In terapia de familie, reciprocitatea este utilizată în două sensuri. Ideea pe care au pus accentul adepţii terapiei comportamentale, dar şi vorbele înţelepte din popor, este cea potrivit căreia cu cât oferi mai mult, cu atât primeşti mai mult – quid pro quo (expresie din limba latină „un lucru pentru altul”). Celălalt sens, propus de teoreticienii sistemici, se referă la faptul că întro relaţie, comportamentul unui membru al familiei este o funcţie parţială a celorlalţi (Minuchin şi Nicols, 1998 [citat în Dattilio, 1998a]).
Măsura în care soţii folosesc reciprocitatea în schimburile lor de comportamente satisfăcătoare sau nesatisfăcătoare, se bazează în parte pe teoria schimbului social şi i s-a acordat foarte multă atenţie în cadrul literaturii de specialitate. Neil Jacobson şi asociaţii săi au descoperit că într-o relaţie, atât evenimentele care aduc satisfacţii cât şi cele care duc la pedepse, au un impact imediat asupra cuplurilor care trec printr-o perioadă dificilă (Jacobson, Follette şi McDonald, 1982). Pe de altă parte, cuplurile fără probleme par să posede o calitate non-reacţională cu privire la comportamentul negativ; în cazul unor astfel de cupluri, comportamentele cu rol de pedeapsă sunt acceptate fără răspuns. Această eşuare în a răspunde cu aceeaşi monedă imediat previne cuplul să intre într-un lanţ de schimburi negative intense. De exemplu, Mary a fost martoră la eşecul soţului său în a duce gunoiul pentru că era nervos pe ea, dar a hotărât să lase mai degrabă situaţia aşa decât să reacţioneze. Comportamentul ei (adică lipsa reacţiei, a răspunsului) s-ar putea să fi avut un impact pozitiv asupra soţului, care a observat că Mary a trecut cu vederea peste comportamentul lui fără să comenteze, şi i-a schimbat gândurile pe care le avea despre ea cu privire la faptul că se lua de el cu orice ocazie. O astfel de calitate non-reacţională este, probabil, rezultatul unei continue rate ridicate a schimburilor pozitive între partenerii care nu au probleme. Bineînţeles, este important ca soţii să îşi monitorizeze cogniţiile legate de faptul că se antrenează întotdeauna într-un astfel de comportament, pentru a evita depozitarea resentimentelor ce pot fi exprimate mai târziu într-o manieră distructivă (cum ar fi comportamentele pasiv-agresive). John Gottman a descris schimbul marital sub forma modelului „contului bancar”, în care investiţiile pozitive făcute în timp susţin cuplul în cazul non-reciprocităţii situaţionale (Gottman, Notarius, Gonso şi Markman, 1976). In esenţă, comportamentele negative, decât să fie schimbate între parteneri, cel mai probabil nu sunt reciproce, acest lucru petrecându-se probabil din cauza acumulării schimburilor comportamentale pozitive. Aceste rezultate servesc drept fundament în încurajarea cuplurilor de a creşte rata schimbului comportamental pozitiv, în timp ce scade rata schimbului comportamental negativ. Modelul schimbului social a devenit una dintre caracteristicile terapiei comportamentale maritale şi a fost utilizată cu un succes uriaş. Epstein şi Baucom (2002) au sugerat că modelul schimbului social ar funcţiona, în mod optim, atunci când terapeuţii iau în considerare diversele rate ale schimbului comportamental care are loc între parteneri. Evaluarea subiectivă a fiecărui soţ cu privire la cât de dezirabile sau plăcute sunt comportamentele partenerului este importantă.
Standardul fiecărui soţ, legat de ceea ce constituie un schimb echitabil este vital, împreună cu atribuirile despre motivul pentru care un partener s-ar putea nu fie niciodată de acord să cedeze în timpul unui schimb în relaţie. In plus, expectanţele soţilor legate de viitoarele schimburi pot da tonul următoarelor interacţiuni. Interacţiuni la nivel micro versus interacţiuni le nivel macro în schimbul relaţional Epstein şi Baucom (2002) acordă un întreg capitol comportamentelor la nivel micro, care au loc în cadrul interacţiunii unui cuplu şi paternurilor extinse la nivel macro. Pe scurt, comportamentul la nivel micro are loc în situaţii specifice, în timp ce comportamentul la nivel macro include paternuri extinse în cadrul unui număr de situaţii. Teoria autorilor, în ceea ce priveşte schimbul comportamental în relaţie, pune accentul pe nevoia de focalizare asupra interacţiunilor la nivel macro ale cuplurilor, cum ar fi încercarea unui partener de a menţine puterea în relaţia cuplului. In mod tradiţional, în abordările cognitivcomportamentale în terapia de cuplu, atenţia a fost concentrată pe comportamentele la nivel micro – adică, evaluările idiosincratice ale partenerilor cu privire la comportamentul fiecăruia şi modul în care acestea influenţează acţiuni plăcute sau neplăcute (de ex. gradul de apropiere versus autonomie între membrii unui cuplu sau gradul de intimitate). Focalizarea specifică se axează pe atribuirile pe care le fac soţii în ceea ce priveşte propriile comportamente, precum şi comportamentele partenerilor lor şi diferitele interpretări ale acestor interacţiuni. Recent însă, s-a acordat mai multă atenţie noţiunii potrivit căreia şi comportamentele la nivel macro sunt importante într-o relaţie de cuplu. Teoreticienii sistemici înţeleg, în mod tradiţional, relaţia unui cuplu ca fiind un sistem social foarte mic care este încorporat în straturile unui sistem mai mare (Nichols şi Schwartz, 2008). Sistemele mari, care includ familia nucleu, familia extinsă, vecinătăţile şi sistemele mai mari ale comunităţii, au o mare influenţă asupra relaţiei de cuplu. Epstein şi Baucom (2002) susţin că sistemele mari pot avea atât efecte pozitive, cât şi negative asupra individului şi nevoilor comune. In esenţă, mediul cuplului sau a familiei plasează cerinţe şi implică anumite tensiuni asupra relaţiilor lor, dar asigură şi resurse pozitive care le susţin. Aşadar, este pus un accent pe importanţa identificării paternurilor la nivel macro care afectează relaţiile şi care pot fi utilizate ca şi ghiduri pentru identificarea schimburilor comportamentale specifice la nivel micro, acestea având posibilitatea să intensifice relaţiile.
Următoarele paragrafe pun în discuţie unele dintre paternurile comportamentale la nivel micro care pot satisface nevoile orientate individual şi nevoile comune. Ritualuri Ritualurile sunt comportamente care au o anumită semnificaţie pe care cuplurile sau familiile o repetă în mod regulat. De exemplu, Jack şi Lupe cinează de regulă într-un mic restaurant, unde au avut prima lor întâlnire. Situaţia este simbolică, în sensul că cei doi îşi amintesc emoţiile care au gravitat în jurul relaţiei lor premature. Au dezvoltat şi relaţii sociale cu proprietarii şi alţi patroni care le-au întărit poziţia în comunitate şi statutul de cuplu fericit. Comportamente ce definesc limite Cuplurile şi familiile variază în privinţa echilibrului pe care îl pun între comportamentele împărtăşite şi autonome. De exemplu, Helen se bucură de lecţiile de olărit la care ia parte o seară pe săptămână, unde şi-a dezvoltat propria reţea socială; în timp ce Toby, joacă poker cu prietenii săi cu care Helen nu interacţionează în mod regulat. Aceste interacţiuni în afara căsătoriei şi familiei le asigură lui Helen şi lui Toby modalităţi de extindere a formării ca individ. Unul dintre beneficiile unei astfel de modalităţi este că ajută indivizii să se definească ca un cuplu din punct de vedere social, dar şi să funcţioneze coerent printre alte cupluri. Comportamente de suport social şi schimb Unele cupluri îşi dedică timpul petrecut împreună unei acţiuni caritabile, iar altele se asociază cu anumite cupluri pentru a lucra împreună în îndeplinirea unui scop comun. Pe lângă satisfacţia care derivă din a face ceva bun pentru societate, ele mai împart şi beneficiul interacţiunii şi suportului social. Unul dintre punctele forte ale identificării paternurilor de comportament la nivel micro este faptul că ele indică modul în care soţii îşi abordează nevoile comune, care se reflectă involuntar asupra nevoilor lor individuale. De exemplu, soţii de mai sus care îşi dedică timpul acţiunilor caritabile pot experimenta atât un simţ de împlinire în relaţie deoarece muncesc împreună pentru o cauză bună cât şi satisfacţie individuală deoarece înapoiază ceva mediului.
3 Componenta Schemă în Terapia Cognitiv-Compertamentală
CONCEPTUL DE SCHEMĂ Termenul schemă îşi are originea în cuvântul grec scheen (σχηπα), care înseamnă „a avea” sau „a modela”. Alte definiţii includ „o codificare mentală a experienţelor ce implică o modalitate, organizată într-un anumit mod, de percepere cognitivă şi de a răspunde la o situaţie complexă sau la un set de stimuli” (dicţionarul lui Webster, 1989). Termenul schemă are, de asemenea, diverse semnificaţii ce aparţin unui număr mare de domenii diferite (vezi Young, Klosko şi Wheishaar, 2003, pentru mai multe explicaţii). Aaron Beck a sugerat faptul că schemele joacă un rol important în justificarea temelor repetitive în asocierile libere, imagini şi vise, fiind de părere că acestea ar putea fi uneori inactive, fiind amorsate doar mai târziu, sau dezamorsate, în mod rapid ca rezultat al schimbărilor în tipul de stimulare din mediu (1967, pag. 284). In primele sale lucrări, Beck a portretizat într-o oarecare măsură, un concept brut al noţiunii de schemă pe care, mai târziu, a continuat să îl dezvolte în munca sa ulterioară (Beck et al., 1979). Alţi teoreticieni au urmărit această dezvoltare bazându-se pe conceptul original de schemă. De exemplu, Segal (1988) a afirmat în lucrările sale că schemele implică „elemente organizate ale reacţiilor şi experienţei trecute ce formează un set relativ logic şi persistent de
cunoştinţe, capabil să ghideze percepţia şi evaluările următoare” (pag. 147). Young (1990) a extins acest concept atunci când a introdus aplicarea abordării focalizate pe schemă în tulburările de personalitate. El a continuat cu propunerea că „deşi Beck şi asociaţii săi (1979, pag. 304) se referă la importanţa schemelor în tratament, ei au oferit foarte puţine indicaţii specifice de tratament în cadrul protocoalelor acestuia până acum” (Young, 1990, pag. 9). De aceea, Young a dezvoltat modelul bazat pe schemă al lui Beck şi a sugerat o teorie cu patru nivele, care include (1) scheme timpurii dezadaptative, (2) schema menţinerii, (3) schema evitării şi (4) schema compensării. Acest concept a fost aplicat în mod specific tulburărilor de personalitate, şi extins mai târziu de către Young şi colegii săi în renumitul text intitulat Schema therapy: A practitioners guide (Young, Klosko şi Weishaar, 2003). De fapt, Young are meritul de a fi dezvoltat ceea ce literatura contemporană numeşte terapia focalizată pe schemă (1990, 1999), care reprezintă o importantă extensie a tradiţionalelor tratamente şi concepte cognitivcomportamentale. Potrivit lui Young, terapia focalizată pe schemă combină elemente din curentele cognitiv-comportamentale, ataşamentului, structurii globale, relaţiilor obiect, constructiviste şi psihoanalitice, într-un model de tratament bogat şi conceptual unificator (Young et al., 2003). Cu toate acestea, modelul lui Young este creat în principal ca un sistem de psihoterapie aplicabil indivizilor cu tulburări psihologice cronice înrădăcinate, mai precis, tulburări de personalitate. In timp ce, se poate spune că tradiţionala terapie cognitivcomportamentală este destul de eficientă în cazul tulburărilor de pe Axa I (de ex., tulburări de dispoziţie, anxietate, tulburări de alimentaţie, abuz de substanţe, etc.), terapia focalizată pe schemă demonstrează mai multă eficienţă în cazul tulburărilor de personalitate de pe Axa II (Young et al., 2003). Totuşi, în domeniul terapiei de cuplu şi familie focalizarea cade undeva între terapia cognitiv-comportamentală şi abordarea sistemică, datorită naturii intergeneraţionale a relaţiilor. Deşi, aplicată în cupluri şi familii, terapia focalizată pe schemă implică o anumită atenţie asupra schemelor individuale ale sinelui, un accent mai mare este pus pe sistemul relaţiei şi pe schemele care se dezvoltă specific în jurul sinelui în cadrul relaţiei. Explorează şi utilizează, de asemenea, familia de provenienţă şi experienţele de viaţă timpurii ale partenerilor individuali şi ale membrilor familiei. Young a dezvoltat terapia focalizată pentru a trata, în primul rând, indivizii cu probleme caracterologice cronice (Young et al., 2003, pag. 5). Cu toate acestea, în niciuna dintre lucrările
lui Young nu se găsesc aplicări detaliate ale acestei terapii în tratarea cuplurilor şi familiilor. Chiar dacă el menţionează că terapia focalizată pe schemă poate fi utilizată cu succes în cazul cuplurilor, doar recent au fost folosite anumite aplicări în probleme de cuplu şi familie (Dattilio, 2005b, 2006b). Când se aplică pe cupluri şi familii, terapia abordează temele principale care reflectă dinamicile relaţiei. Prin abordarea lor într-o manieră analitică şi structurată, terapia focalizată pe schemă ajută pacienţii să înţeleagă conflictul, situaţia fără ieşire a mariajului şi paternurile de interacţiune disfuncţională ce contribuie la problemele relaţiei. Utilizarea educaţiei şi a confruntării directe ajută cuplurile şi membrii familiei să devină conştienţi de propria gândire şi de propriul comportament şi să ia atitudinea eficientă pentru schimbarea lor. Terapeutul lucrează, de asemenea, ca un agent care identifică la soţi şi la membrii familiei factorii activatori care menţin aceste comportamente şi paternuri. După cum a fost precizat mai devreme, conceptul de schemă a fost introdus iniţial în literatura terapiei cognitive acum câteva decenii, în experienţele lui Aaron T. Beck cu indivizii depresivi (Beck, 1967). Teoria sa în cazul acestor pacienţi era legată, în primul rând, de credinţele negative primare pe care ei le aveau despre ei înşişi, despre lume şi viitorul lor. Munca lui Beck s-a inspirat din teorii cognitive anterioare, ale psihologiei dezvoltării, cum ar fi abordarea lui Piaget legată de acomodare şi asimilare în formarea schemei (Piaget, 1950). Lucrările lui George Kelly cu privire la constructele cognitive au contribuit şi ele la formarea teoriei schemei lui Beck (Kelly, 1955), precum şi teoria ataşamentului lui Bowlby (1969). De atunci conceptul de schemă a devenit piatra de temelie a terapiei cognitiv-comportamentale contemporane. Aşa cum sistemul cardiovascular este crucial funcţionării corpului uman, potrivit lui Beck, la fel de cruciale sunt şi schemele în ceea ce priveşte gândurile şi percepţiile unei persoane şi au o influenţă integrală asupra emoţiilor şi comportamentului. In esenţă, schemele sunt folosite ca un şablon pentru experienţele de viaţă ale individului, dar şi pentru modul în care procesează informaţia. Pe lângă Beck, mulţi alţi cercetători şi clinicieni au avut o contribuţie, prin munca lor, în domeniul abordării focalizate pe schemă şi pe efectul schemei asupra relaţiilor interpersonale (Baldwin, 1992; Epstein şi Baucom, 2002; Epstein şi Baucom, 1993; Epstein, Baucom şi Rankin, 1993; Epstein şi Baucom, 2003; Dattilio, 1993, 1998a, 2001b, 2002, 2005b, 2006b).
Compatibilă cu teoria sistemică, abordarea cognitiv-comportamentală în cazul familiilor se bazează pe premisa conform căreia membrii unei familii influenţează în mod simultan, şi sunt influenţaţi, de gândurile, emoţiile şi comportamentul celorlalţi (Dattilio, 2001a; Leslie, 1988). In esenţă, a cunoaşte întregul sistem al familiei înseamnă a deveni familiar cu părţile individuale şi modul în care ele interacţionează. Aşa cum fiecare membru al familiei îşi observă propriile cogniţii, comportamente şi emoţii, dar şi semne ale răspunsurilor celorlalţi membrii, acesta sau aceasta îşi formează asumpţii legate de dinamica familiei, care apoi se dezvoltă în scheme relativ stabile sau în structuri cognitive. Aceste cogniţii, emoţii şi comportamente pot provoca răspunsuri de la anumiţi membrii, care constituie o mare parte din interacţiunea clipă de clipă cu ceilalţi. Acest efect de ansamblu este cauzat de schemele mult mai stabile care servesc drept fundaţie în funcţionarea familială (Dattilio, Epstein şi Baucom, 1998). Cu alte cuvinte, structurile cognitive de bază care organizează rezultatele percepţiei exercită o puternică influenţă asupra felului în care interacţionează cei din cadrul familiei şi, mult mai important, felului în care îşi interpretează interacţiunile. Când acest ciclu include un conţinut negativ care afectează răspunsurile cognitive, emoţionale şi comportamentale, instabilitatea dinamicii familiei tinde să se extindă, de unde rezultă membrii vulnerabili faţă de o spirală negativă a conflictului. Pe măsură ce creşte numărul componenţilor unei familii, creşte şi complexitatea dinamicii, adăugând mai mult combustibil şi intensitate procesului de extindere. Din păcate, până acum, au existat foarte puţine cercetări empirice care să susţină această teorie a extinderii, care include componenţi cognitivi, emoţionali şi comportamentali, în cazul familiilor. Deşi teoriile lui Gerald Patterson şi ale colegilor săi (Patterson şi Forgatch, 1985; Forgatch şi Patterson, 1998; Patterson şi Hops, 1972) au avut o importantă contribuţie în îmbunătăţirea interacţiunii familiei, aceste studii s-au focalizat doar pe intervenţiile comportamentale, acordând foarte puţină atenţie, sau chiar deloc, proceselor cognitive. Accentul important pus pe comportament s-a extins, în primul rînd, în cercetarea pe terapia comportamentală în cazul familiei. Pe de altă parte, cercetările importante pe cogniţie au fost conduse în cazul cuplurilor (Epstein şi Baucom, 2002). Datorită faptului că dinamica unui cuplu este foarte apropiată de cea a unei familii, multe dintre componentele teoretice ale modelelor interacţiunii de cuplu pot fi aplicate şi familiilor şi au fost descrise în detaliu în literatura de specialitate (Dattilio, 1993, 2004a; Epstein et al., 1998; Schwebel şi Fine, 1992, 1994). Percepţiile membrilor familiei asupra interacţiunii familiale
asigură informaţiile care modelează dezvoltarea propriilor scheme, mai ales în cazul în care un membru individual observă o astfel de interacţiune în mod repetat. Paternul pe care individul îl deduce din asemenea observaţii serveşte drept bază pentru formarea schemei sau şablonului care este utilizat mai apoi la înţelegerea lumii, relaţiilor de familie şi la anticiparea evenimentelor viitoare în cadrul familiei. Schemele de familie sunt un sub-ansamblu al unei vaste categorii de scheme pe care indivizii le dezvoltă faţă de multe aspecte ale experienţelor de viaţă.
GÂNDURI AUTOMATE ŞI SCHEME Gândurile automate sunt o altă aspect esenţial al cogniţiei în teoria cognitiv-comportamentală, teorie care este confundată uneori cu terapia focalizată pe schemă, în special pentru că există o anumită suprapunere între cele două. Gândurile automate au fost definite pentru prima dată de către Beck (1976) ca fiind cogniţii spontane care au loc, adeseori, în mod trecător şi sunt, în mare parte, conştiente şi uşor accesibile. Astfel, aceste gânduri automate conştiente asigură o cale spre descoperirea credinţelor şi schemelor fundamentale ale unui individ. Aşadar, de exemplu, o mamă care are dificultăţi în tolerarea exprimărilor emoţiilor negative de către membrii familiei, poate avea următorul gând auomat „In viaţă nu există loc pentru slăbiciune”, rezultând dintr-o credinţă sau schemă fundamentală conform căreia arătarea slăbiciunii poate duce la vulnerabilitate. Uneori cogniţiile pot avea loc dincolo de elementele cnştientizate ale unei persoane. Vastele scheme fundamentale sunt dezvăluite prin intermediul gândurilor automate ale individului, însă nu toate gândurile automate sunt exprimări ale schemelor. De exemplu, multe dintre aceste gânduri exprimă atribuirile unei persoane în ceea ce priveşte cauzele evenimentelor pe care el sau ea le-a observat (de ex. „Fiul meu nu m-a sunat pentru că soţia şi copiii lui sunt mult mai importanţi pentru el decât mine”). Terapia cognitivă, introdusă la origine de către Beck (1976), pune un mare accent pe scheme (Beck et al., 1979; DeRubeis şi Beck, 1988). Mai mulţi autori au propus versiuni diferite ale teoriei schemei pentru a explica procesarea informaţiei în viaţa unei persoane. Multe dintre perspectivele teoretice susţin că indivizii dezvoltă asemenea structuri ale cunoştinţelor prin interacţiuni cu propriul mediu. Epstein et al. (1988) se referă la schemele unui individ ca fiind „asumpţii fundamentale de durată şi relativ stabile pe care el sau ea le are cu privire la modul în care funcţionează lumea şi locul său în ea” (pag. 13). Aceste asumpţii legate de caracteristicile şi procesele care au loc în mod obişnuit servesc drept funcţie adaptativă prin organizarea
experienţei individului în paternuri importante şi reducera complexităţii mediului. Prin limitarea, ghidarea şi organizarea selectivă a informaţiei pe care o persoană o are la dispoziţie, schemele lui sau ale ei fac o acţiune posibilă şi o gândire eficientă. Cu toate acestea, în ciuda acestor avantaje, schemele sunt responsabile şi de erorile, distorsiunile şi omisiile pe care oamenii le fac în procesarea informaţiei (Baldwin, 1992; Baucom et al., 1989; Epstein, Baucom şi Rankin, 1993). De exemplu, dacă un copil primeşte dragoste şi afecţiune din partea părinţilor doar când are anumite comportamente dorite, atunci este posibil ca acest copil să dezvolte o schemă conform căreia „iubirea şi atenţia sunt condiţionate”. Cu cât acea credinţă este întărită de mediu, cu atât mai mare este posibilitatea ca ea să devină întipărită, şi cu atât mai mult se poate aştepta ca acel copil să dea şi să primească dragoste în mod condiţionat în orice relaţie apropiată. Individul poate aplica această schemă altor relaţii din viaţa sa, cum ar fi cea de căsătorie sau relaţia cu copiii săi. Aşadar, relaţiile părinte-copil sunt influenţate de schemele, relativ de durată, pe care părinţii le aduc în familie şi de schemele fiecărui copil, scheme care se dezvoltă în baza interacţiunilor curente de familie. Prin urmare, aceste scheme cognitive sunt foarte importante în aplicarea terapiei cognitivcomportamentale în familii. Ele reprezintă credinţele de durată pe care oamenii le au despre ceilalţi şi despre relaţiile lor. Schemele sunt structuri cognitive stabile, nu inferenţe sau percepţii trecătoare. Se diferenţiază de percepţiile (ceea ce observă sau omite o persoană în mediul care o înconjoară) şi de inferenţele (atribuiri sau expectanţe) pe care le are un individ cu privire la evenimentele pe care le observă. A se ocupa de gândurile membrilor individuali ai unei familii este un punct central în terapia cognitiv-comportamentală de familie. Chiar dacă teoria cognitivcomportamentală nu sugerează faptul că procesele cognitive cauzează tot comportamentul familiei, ea pune accentul pe faptul că evaluarea cognitivă influenţează în mod semnificativ interacţiunile comportamentale ale membrilor familiei şi răspunsurile lor emoţionale unul faţă de celălalt (Esptein et al., 1988; Wright şi Beck, 1993). Aşa cum indivizii îşi menţin schemele fundamentale legate de ei înşişi, de lumea şi de viitorul lor, ei dezvoltă şi scheme legate de caracteristicile familiei din care provin, care sunt de obicei generalizate, într-o anumită măsură, concepţiilor cu privire la relaţiile apropiate. In altă parte, am sugerat faptul că ar trebui pus un accent mai mare pe examinarea nu numai a cogniţiilor membrilor individuali ai familiei, ci şi a ceea ce poate fi denumit schema familiei – acele credinţe pe care le au împreună membrii
familiei şi care s-au format ca rezultat al anilor de interacţiune integrată în unitatea familială (Dattilio, 1993). Deşi schemele familiei reprezintă, în mod specific, un set de credinţe comune legate în mare parte de fenomenele familiale, cum ar fi dilemele şi interacţiunile zilnice, ele pot aparţine şi fenomenelor nonfamiliale, cum ar fi problemele culturale, politice sau spirituale. Majoritatea schemelor de familie sunt împărţite. Insă, uneori, membrii individuali ai familiei deviază de la aceste scheme comune. Indivizii menţin două seturi separate de scheme despre familii: (1) o schemă a familiei cu privire la experienţele pe care le-au trăit părinţii în familiile lor şi (2) scheme cu privire la familii în general, sau ceea ce Schwebel şi Fine (1994) denumesc o teorie personală a vieţii de familie. După cum a fost menţionat mai devreme, experienţele şi percepţiile fiecărei persoane derivă din contribuţia pe care a avut-o familia sa în formarea unei părţi din schema pe care o are despre familia curentă. Această schemă este, de asemenea, influenţată de evenimentele care au loc în cadrul relaţiilor de familie curente. De exemplu, un bărbat care a fost crescut cu credinţa că problemele de familie nu trebuie discutate niciodată cu cineva dinafara ei, are şanse să se simtă inconfortabil dacă soţia sa împărtăşeşte lucruri personale cu membrii familiei ei. Această problemă poate deveni frapantă dacă bărbatul se căsătoreşte cu o femeie care a fost crescută cu ideea că este în regulă să împărtăşeşti chestiuni personale cu prietenii apropiaţi. O astfel de diferenţă în punctele lor de vedere poate duce la conflict, care poate afecta schemele copiilor lor şi credinţele acestora cu privire la împărtăşirea problemelor familiei cu ceilalţi. De exemplu, dacă un bărbat menţine o schemă întipărită „o soţie ar trebui să aibă un rol pasiv în relaţia de familie”, atunci, în momentul în care soţia sa nu este de acord cu el, este probabil ca acesta să aibă o atribuire negativă „Incearcă să domine relaţia”. Această schemă poate fi dezvoltată pe parcurusul vieţii sale din experienţe anterioare şi acum formează gândurile sale moment-tomoment. Prin urmare, aşa cum copiii săi sunt expuşi unor asemenea credinţe şi interacţiuni între el şi soţia lui, aşa îşi vor dezvolta propriile credinţe despre bărbaţi şi femei şi relaţii, care sunt puternic influenţate de lucrurile la care au fost expuşi pe măsură ce au crescut, după cum este descris în Figura 3.1. Pe de altă parte, s-a sugerat faptul că familia de provenienţă a fiecărui partener dintr-o relaţie joacă un rol crucial în formarea schemei curente împărtăşită de familie (Dattilio, 1993, 1998b, 2001b). Credinţele dezvoltate în cadrul familiei fiecărei persoane pot fi, fie conştiente, fie
dincolo de conştientizare, şi indiferent dacă sunt sau nu exprimate în mod explicit, ele contribuie la schema de familie comună. Un exemplu mai detaliat al acestui proces de dezvoltare al schemei de familie se regăseşte în Figura 3.2.
Familia de provenienţă
Relaţia părinţilor
Dezvoltarea schemei sinelui
Relaţiile de familie
Extern
Sine şi partener
Identificarea şi internalizarea gândurilor, emoţiilor şi comportamentelor parentale
Familia imediată
FIGURA 3.1. Schemele relaţiilor de cuplu şi familie
SCHEME FUNDAMENTALE ŞI DISTORSIUNI COGNITIVE După cum a fost menţionat în Capitolele 1 şi 2, Baucom et al. (1989) au dezvoltat o tipologie a cogniţiilor implicate în relaţiile care trec printr-o perioadă dificilă. Deşi toate aceste cogniţii umane sunt considerate normale, toate sunt susceptibile a fi distorsionate (Baucom şi Epstein, 1990; Epstein şi Baucom, 2002). Datorită faptului că există aşa multă informaţie disponibilă în orice situaţie interpersonală, este inevitabilă existenţa unui anumit grad de atenţie selectivă. Cu toate acestea, trebuie examinat potenţialul cuplurilor de a forma percepţii eronate, unul faţă de celălalt. Inferenţele implicate în atribuiri şi expectanţe sunt de asemenea aspecte normale ale procesării informaţiei implicat în înţelegerea comportamentului altor indivizi şi în formarea predicţiilor legate de comportamentul viitor al celorlalţi. Totuşi, erorile în aceste inferenţe pot avea efecte
negative asupra relaţiilor, mai ales atunci când un individ atribuie acţiunile altuia caracteristicilor negative (de ex., intenţia rea) sau judecă greşit felul în care vor reacţiona ceilalţi la acţiunile sale. Asumpţiile sunt adaptative atunci când sunt reprezentări reale ale oamenilor şi ale relaţiilor. Multe dintre standardele pe care le au oamenii, cum ar fi standardele morale cu privire la abuzul persoanelor, contribuie la calitatea relaţiilor de cuplu. Cu toate acestea, asumpţiile şi standardele Familia Partenerului A
Familia Partenerului B Experienţe de viaţă
Credinţe centrale despre căsătorie şi viaţa de familie
Uniune: credinţe comune ca rezultat al combinării experienţelor de viaţă şi a credinţelor
Credinţele copiilor moştenite de la familie şi din experienţe individuale de viaşă
Credinţe centrale despre căsătorie şi viaţa de familie
Credinţele copiilor moştenite de la familie şi din experienţe individuale de viaşă Scheme de familie curente
FIGURA 3.2. Dezvoltarea schemei de familie
greşite sau extreme pot duce la o interacţiune inadecvată între individ şi ceilalţi, ca şi în cazul unui părinte care are un standard conform căruia părerile şi sentimentele copiilor şi adolescenţilor nu trebuie luate în considerare atâta timp cât locuiesc în casa părinţilor. De multe ori, schemele legate de relaţii nu sunt clar formulate în mintea unui individ, dar există sub forma unor concepte vagi a ceea ce sunt sau ce ar trebui să fie (Beck, 1988; Epstein şi Baucom, 2002). Schemele dezvoltate anterior influenţează modul în care un individ procesează apoi informaţia în situaţii noi. De exemplu, ele influenţează ceea ce percepe în mod selectiv o persoană, inferenţele pe care le face aceasta cu privire la cauzele comportamentelor celorlalţi şi dacă persoana este mulţumită sau nemulţumită de relaţie. Schemele deja existente pot fi greu de
modificat, însă repetate noi experienţe cu partenerii de cuplu au potenţialul de a le schimba (Epstein şi Baucom, 2002; Johnson şi Denton, 2002).
IDENTIFICAREA SCHEMELOR DE FAMILIE ŞI IMPACTUL LOR ASUPRA RELAŢIILOR DE CUPLU ŞI FAMILIE In munca depusă cu un cuplu în terapie unul dintre punctele centrale îl reprezintă ideea de a face faţă gândurilor individuale a fiecărui partener. Aşa cum indivizii îşi menţin schemele fundamentale despre sine (concepţia de sine), despre lumea şi viitorul lor, aşa îşi dezvoltă şi schemele cu privire la caracteristicile relaţiilor apropiate în general, dar şi a propriilor relaţii. Ignorarea sau eşuarea în acordarea unei atenţii adecvate schemelor fundamentale poate fi o eroare clinică gravă. De exemplu, atunci când un terapeut nu a luat în considerare schemele de vulnerabilitate ale lui Sharron cu privire la a face greşeli sau a risca un eşec, a ajuns să creeze o problemă majoră când i-a dat pacientei şi soţului ei o sarcină pentru acasă în care i-a cerut femeii să preia iniţiativa. Sarcina a fost prea copleşitoare pentru Sharron deoarece îi era frică de eşec. Intervenţia a avut un rezultat nedorit, iar pacienta a refuzat să se întoarcă la terapie. Adeseori, schemele se află în miezul conflictelor de cuplu şi familie (Dattilio, 2005a). Din această cauză schemele ar trebui abordate în primele faze ale tratamentului, în timp ce evaluarea este încă în desfăşurare. Unul dintre ghidurile folosite în evaluarea unei scheme a familiei de provenienţă este Family of origin inventory (1995) a lui Richard Stuart. Inventarul detaliat şi comprehensiv al acestuia le permite soţilor să descrie felul în care le sunt influenţate viaţa, căsătoria şi familia, de experienţele familiei din care provin. Cu ajutorul informaţiilor adunate în acest inventar, terapeutul poate crea întrebări specifice pentru descoperirea schemelor importante cu privire la relaţiile de cuplu şi familie. De multe ori, pe parcursul terapiei de cuplu, schemele rigide pe care le are un soţ sau amândoi ies la suprafaţă şi intervin în progresul modificării paternurilor de interacţiune negativă din cadrul relaţiei. Deşi unele dintre aceste scheme îşi au originea în experienţele care au avut loc în relaţia prezentă, altele se datorează experienţelor relaţiilor anterioare. De exemplu, un bărbat
poate avea credinţa potrivit căreia soţia sa are tendinţa să plângă foarte uşor în timpul certurilor şi astfel anticipează că ea va face acest lucru de fiecare dată când disputele lor se vor înteţi. Această expectanţă se aliniază cu schemele sale globale mult mai întipărite, legate de caracteristicile femeilor şi de emoţii în general, bazate pe relaţia sa romantică anterioară sau pe ceea ce a învăţat despre femei pe parcursul vieţii. Cu toate acestea, alte scheme pot fi întipărite datorită faptului că au rădăcini adânci în experienţele familiei de provenienţă, şi pot constitui o importantă provocare în tratament. Este posibil ca aceste scheme să aibă un fundament cultural şi să fi fost impuse devreme în timpul anilor de formare a unei persoane, devenind mai rezistente schimbării. Sistemele de credinţe care derivă de la familia de provenienţă au fost întărite puternic şi consistent şi au fost încorporate în timpul perioadei-cheie de formare (Dattilio, 2005b, 2006c). MENŢINEREA PĂCII: CAZUL LUI DAN ŞI AL MARIEI Să luăm în considerare cazul lui Dan, al Mariei şi al fiului lor, Josh, familie a cărei situaţie a fost foarte afectată de experienţele trăite de Dan pe parcursul creşterii sale, care au dus la formarea schemei sale cu privire la certuri. Părinţii lui Dan se certau în mod constant, şi datorită acestor dispute mama lui Dan a plecat de două ori de acasă, abandonându-l pe el şi pe tatăl lui fără a-i preveni. Drept rezultat, Dan a dezvoltat o teamă de abandon şi dificultăţi în ataşament. Işi aminteşte că mama sa a plecat în două momente critice în viaţa lui, o dată când a avut 12 ani şi apoi când a avut 16 ani. A doua oară a plecat de acasă de-a binelea şi foarte rar s-a mai întors ca să îl vadă pe el şi pe tatăl său. Prin urmare, Dan a dezvoltat sentimente de mânie, de inadaptare şi teamă de respingere şi abandon. De fapt, mama sa a luat totul din casă cu excepţia lui şi al tatălui. Ea nu şi-a cerut niciodată scuze pentru plecarea ei bruscă şi pentru nimic din ce a făcut. Acest lucru l-a făcut pe Dan să se simtă ca şi cum ar fi făcut ceva rău şi ar fi meritat să fie abandonat. Ceea ce este mai important, este faptul că Dan a dezvoltat o schemă potrivit căreia cearta şi disputa duc la separare şi divorţ, şi aşadar trebuie „să faci orice pentru a menţine pacea”. Pentru Dan, acest lucru includea ascunderea sentimentelor şi a mâniei de teama unui rezultat negativ. Ascunderea sentimentelor sale i-a provocat o mare dificultate în relaţia cu soţia. In cele din urmă, emoţiile i s-au dezvoltat în interior şi au fost exprimate prin izbucniri furioase. In mai multe ocazii, Dan şi-a pierdut controlul şi a avut reacţii fizice împotriva soţiei sale. Ea l-a părăsit
şi l-a luat şi pe fiul lor, Josh. Dan îşi aminteşte că a simţit că nu a fost capabil să se exprime până când a devenit copleşit şi şi-a pierdut controlul. Plecarea soţiei sale i-a adus în minte sentimentele de abandon din copilărie. De data aceasta, atât soţia lui cât şi fiul său, erau duşi. Din nefericire, această schemă i-a fost transferată şi lui Josh, care simţea de asemenea nevoia de a fi un pacificator şi nu îşi putea exprima mânia legată de conflictele din familie. Josh îşi exprima foarte rar sentimentele, lucru care i-a afectat relaţiile cu fetele pe măsură ce a devenit adolescent şi a început să aibă întâlniri. O mare parte din munca mea cu această familie s-a focalizat pe schema rigidă a lui Dan potrivit căreia „certurile duc la divorţ”. Am încercat să îl ajut să devină mai asertiv şi să îşi exprime sentimentele într-un mod mai modulat. De exemplu, i-am cerut să înceapă să îşi exprime cîteva dintre emoţiile sale negative în faţa soţiei sale, Maria. Mi-am luat libertatea de a o instrui să fie arate mai mult sprijin şi să fie o bună ascultătoare faţă de Dan. Acest lucru a ajutat într-o mare măsură la desensibilizarea fricii lui Dan de a fi respins şi abandonat. De asemenea, el a învăţat şi tehnici de comunicare, dar şi dezvoltarea conceptului potrivit căruia există şi lucruri precum „dezbateri bune şi certuri sănătoase” şi nu toate disputele şi neînţelegerile duc la separare şi divorţ. Acest component psihoeducaţional a fost condus în prezenţa fiului lor, Josh, pentru ca acesta să poată observa transformare tatălui său. Schemele provenite din familia lui Dan au fost transmise mai departe şi au contribuit la eroziunea relaţiei prezente. Tehnicile cognitiv-comportamentale care implică abilităţi specifice de comunicare, training asertiv şi exerciţii de comportament, şi care abordează probleme de ataşament, au fost vitale în a-l ajuta pe Dan să schimbe cursul relaţiei cu soţia sa, dar şi viitorul potenţialelor relaţii ale fiului său cu ceilalţi. De asemenea, a fost important ca Dan să facă un efort conştient pentru restructurarea schemei sale cu privire la neînţelegere şi abandon. Acest lucru a implicat o anumită repetiţie cognitivă în cadrul căreia se reasigura că este în regulă să existe neînţelegeri şi că acestea nu vor duce întotdeauna la rezultate catastrofice. Pentru că fiul său îl admira, era important ca Dan să se ocupe de aceste probleme, nu doar pentru el şi soţia lui, ci şi pentru fiul lui, şi ca întreaga familie să fie integrată în procesul de schimbare. Părinţii şi alte persoane care se ocupă de îngrijirea lor au o puternică influenţă asupra dezvoltării sistemului de credinţe al copiilor, în special când aceste credinţe sunt transmise în contextul unei susţineri culturale puternice. De exemplu, până nu demult, în cultura vestică femeile aveau presupusul rol de casnice iar bărbaţii principalii susţinători financiari ai familiei.
Acest lucru a devenit o expectanţă standard pentru mulţi oameni, datorită faptului că valorile au fost transmise de la o generaţie la alta (McGoldrick, Giordano şi Garcia-Preto, 2005). Deşi standardul a suferit modificări importante odată cu schimbările produse în normele societăţii contemporane, unii indivizi aparţinând ambelor sexe, continuă să menţină schema potrivit căruia rolul femeii este de a se concentra asupra responsabilităţilor domestice, spre deosebire de a avea un loc de muncă înafara căminului. In mod similar, credinţele tradiţionale legate de rolul sexelor au tendinţa de a portretiza femeia-părinte ca fiind responsabilă pentru distribuirea afecţiunii în mediul domestic, iar bărbatul-părinte ca fiind educatorul sever. Evident, astfel de standarde ar cauza conflicte semnificative în multe dintre relaţiile contemporane, mai ales în cazul în care cei doi parteneri au scheme diferite. Cu toate acestea, pentru multe dintre cuplurile care aparţin generaţiei de după al doilea Război Mondial, expectanţele tradiţionale legate de rolul sexelor pot fi în continuare împărtăşite de către parteneri. Bineînţeles, oamenii au adeseori atitudini contradictorii cu privire la viaţa de familie, rolurile sexelor şi problemele implicite. O femeie, de exemplu, poate fi foarte motivată să urmeze o carieră profesională, şi acest scop poate fi sprijinit de prietenii săi sau de familia sa. Totuşi, în adâncul ei, ceva o face să simtă că adevărata ei menire în viaţă este de a-şi servi soţul şi copiii. Aceste atitudini conflictuale pot contribui la o vulnerabilitatea generală sau la un sentiment de blocare (adică, „Trebuie să îmi urmez cariera din motive de stimă de sine, dar mă simt vinovată când soţul şi copiii mei se plâng”). Schemele de familie, precum cele menţionate mai devreme, pot fi transmise de la părinţi la copiii printr-o varietate de modalităţi, sau în mod direct prin declaraţii specifice ori mai subtil prin observarea interacţiunilor din familie de către copii. De exemplu, în unele familii există o tradiţie transmisă din generaţie în generaţie, potrivit căreia o femeie se confesează mamei sale în legătură cu activităţile ei sexuale, în special pe parcursul adolescenţei şi la începutul maturităţii. Chiar dacă o mamă nu i-a spus direct fiicei sale că aşteaptă asemenea dezvăluiri, fiica poate deduce uşor faptul că aceasta este o conversaţie mamă-fiică normală, din cauza întrebărilor realiste puse de mama ei în legătură cu comportamentul ei sexual şi nevoii acordului parental. Aceste schimburi servesc, de obicei, la forjarea unei legături speciale între mamă şi fiică. Totuşi, când astfel de comunicări se extind până la vârsta maturităţii fiicei, un soţ se poate simţi ofensat de faptul că soţia sa i-a dezvăluit mamei ei ce se întâmplă în dormitorul lor. Această discrepanţă între schemele soţului şi cele ale soţiei legate de limite şi intimitate pot avea un impact
semnificativ asupra relaţiei de cuplu. Ideea principală în această situaţie este faptul că partenerii căsătoriţi moştenesc, în general, atitudinile de la părinţii lor. Pionierul în terapia de familie, Virginia Satir (1983), a făcut următoarea afirmaţie „Părinţii sunt arhitecţii familiei”. Munca lui Satir a accentuat felul în care sunt transmise expectanţele legate de roluri, din generaţie în generaţie. Un terapeut de cuplu va pierde informaţii importante dacă nu va reuşi să examineze în totalitate sistemul de credinţe al familiilor părinţilor ( sau partenerilor) pe parcursul evaluării şi tratamentului. Obţinerea unor asemenea informaţii ajută terapeutul să câştige un sens mai bun al felului în care experienţele familiilor de provenienţă pot influenţa gândirea clienţilor în relaţia curentă. Figura 3.3. trasează diagrama efectului de infiltrare a schemelor din familia de provenienţă. Unele dintre cele mai importante lucrări în cadrul teoriei familiei-originare au fost conduse prima dată de Murray Bowen în anii 1960, 1970 şi 1980 (Bowen, 1966, 1978; Kerr şi Bowen, 1988). Teoria lui Bowen propune faptul că tendinţele trangeneraţionale în funcţionarea familiei şi a relaţiei, reflectă procese predictibile şi ordonate ale relaţiilor ce se conectează cu funcţionarea membrilor familiei peste generaţii. Această moştenire poate include credinţe, valori şi emoţii, care sunt transmise de la o generaţie la alta (Kerr şi Bowen, 1988; Miller, Anderson şi Kaulana Keala, 2004). Bowen a susţinut în mod specific că „o mare parte din transmiterea din generaţie în generaţie pare să se bazeze pe asocieri prelungite” (Kerr şi Bowen, 1988, pag. 315). Prin asta, Bowen a dorit să spună că puterea transmiterii depinde adeseori de intensitatea şi lungimea relaţiilor de familie. Potrivit lui Bowen, „o mare parte din asta pare să fie legată de puternica înclinaţie a fiinţelor umane de a se imita, una pe cealaltă” (Kerr şi Bowen, 1988, pag. 315). Astfel, copiii adulţi au tendinţa de a imita interacţiunea părinţilor în propria căsătorie sau curenta familie. Bowen a atras atenţia şi asupra faptului că o expunere slabă la funcţionarea familiei nu explică în mod adecvat procesul de transmitere intergeneraţională, punând în schimb accentul pe faptul că aadevăratul proces de transmitere a fost de multe ori inconsistent şi a avut loc la un nivel emoţional (Larson şi Wilson, 1998). Această idee se referă la afişările emoţionale fără o acceptare conştientă a gândului fundamental. Procesul de transmitere implică un nivel de „diferenţiere” şi paternuri de funcţionare care sunt transmise de la părinţi la copiii lor prin ceea ce Bowen a numit procesul de proiecţie al familiei (Kerr şi Bowen, 1988). Prin diferenţiere, el s-a referit atât la abilitatea individului de a
funcţiona autonom faţă de ceilalţi, cât şi la abilitatea de a separa cogniţia de emoţie (adică, abilitatea de a gândi logic fără interferenţe nejustificate ale stărilor emoţionale precum anxietatea). Credinţe şi experienţe din familia de provenienţă
Dinah are probleme de comportament la şcoală.
Credinţe şi experienţe din familia de provenienţă
Reacţia părinţilor.
Mama (comportament) Işi asumă un rol pasiv în educaţie.
Tata (comportament) Işi asumă un rol activ în educaţie.
(gând automat) Soţul meu o critică mereu pe Dinah. De aceea se comportă aşa la şcoală
(gând automat) Soţia mea este mereu îngăduitoare pentru că detestă autoritatea. De aceea Dinah se comportă aşa. Disciplină insificientă.
(schemă) „Ca mamă iubitoare trebuie să o susţin şi să o protejez de mânia tatălui ei. Părinţii trebuie să fie flexibili.” (acţiune) Mama îl subminează pe tată şi îi sabotează acţiunile sprijinind comportamentele lui Dinah.
(schemă) „Trebuie să fiu părintele puternic şi să îi impun lui Dinah reguli, indiferent de ce crede soţia mea. Părinţii trebuie să fie duri.”
Conflict
(acţiune) Dinah îşi continuă comportamentul. Tata este un nemernic, mama este de treabă. (schemă) „Voi face doar ceea ce vreau.”
FIGURA 3.3. Schema familiei
(acţiune) Tata se interpune în încercarea mamei de a o susţine pe Dinah şi devine mai rigid..
Bowen a emis ipoteza conform căreia măsura în care părinţii şi un copil au eşuat în formarea unui echilibru între ataşamentul emoţional şi autonomie, în ceea ce îl priveşte pe copil pe măsură ce el creşte, îi va influenţa felul în care va funcţiona pe parcursul vieţii sale. Această influenţă se va exprima de la sine, nu doar în cursul funcţionării individuale a copilului adult, dar şi în funcţionarea familiei din care provine, având un rol specific în disfuncţia din cadrul relaţiei sale de căsătorie (Bowen, 1978). Cu toate acestea, nici Bowen şi nici colegii lui, nu au abordat în mod detaliat niciuna dintre cogniţiile specifice care se dezvoltă ca rezultat al fuziunii transgeneraţionale a familiei. Modalitatea specifică prin care un copil încorporează anumite sisteme de credinţe ale familiei, nu reprezintă doar un simplu act de imitare ci se datorează unui proces de internalizare adânc întipărit, care este îmbunătăţit după ani de expunere la experienţele familiei de provenienţă ce integrează credinţe fundamentale. De exemplu, administrarea banilor este adeseori un motiv de dispută pentru multe cupluri, datorită atitudinilor pe care le-au dobândit partenerii de la familiile lor. Unele familii sunt de părere că banii reprezintă un lucru ce trebuie economisit şi cheltuit doar când este necesar. Ele valorează trăirea unei vieţi econome şi punerea deoparte pentru viitor. Alte familii consideră banii o unealtă şi un lucru ce trebuie cheltuit acum şi aici. In acest mediu, cheltuirea banilor nu este văzută în mod negativ, şi poate exista mai puţină responsabilitate faţă de cum ar trebui cheltuiţi. Când partenerii de cuplu au fost crescuţi în familii diferite din punct de vedere al filozofiei financiare, pot rezulta conflicte grave. Un individ care provine dintr-o familie care a pus accentul pe nevoia de a economisi bani, şi care se simte în siguranţă când ştie că are o sumă de bani pusă deoparte, poate trece printr-un moment în care siguranţa îi este zdruncinată dacă partenerul de cuplu pune o altă valoarea utilizării ei. Totuşi, o persoană care provine dintr-o familie care credea că „nu poţi lua acest lucru cu tine”, se poate simţi sufocat de un soţ sau o soţie conservatoare din punct de vedere fiscal. Conflictul se poate agrava atunci când părinţii cuplului încă mai au o influenţă puternică asupra modului în care ar trebui să îşi cheltuie banii în mariajul lor.
COGNIŢII ŞI SCHEME TRANSGENERAŢIONALE Interesant, în literatura de specialitate au fost făcute foarte puţine menţiuni în legătură cu cogniţiile specifice şi influenţa pe care o au schemele transgeneraţionale asupra proceselor cognitive ale copiilor, în special asupra paternurilor lor de relaţii maritale. Până recent, schemele de familie şi modul prin care sunt transmise între generaţii au primit o atenţie limitată în cadrul literaturii factorilor cognitivi în relaţiile de familie (Dattilio, 2001a, 2005b, 2006c; Dattilio şi Epstein, 2003; Dattilio et al., 1998). Scheme transgeneraţionale pot avea un conţinut pozitiv sau negativ, şi pot exista la nivel conştient sau inconştient. Experienţa comună a clinicienilor, care indică faptul că schemele sunt dificil de modificat atunci când au un conţinut negativ şi sunt asociate emoţiilor negative, este compatibilă cu rezultatele cercetărilor psihologiei cognitive fundamentale (Baldwin, 1992). In plus, schemele nedorite sunt dificil de schimbat dacă au devenit mai puternice cu timpul, fiind întărite în mod repetat de experienţele de viaţă. Mai mult decât atât, este mult mai greu să modifici scheme care nu sunt la nivelul conştientului unei persoane. De exemplu, dacă luăm în considerare schema unei femei tinere care acceptă de bunăvoie să fie abuzată de partenerul său deoarece crede că este obligată să tolereze un astfel de comportament abuziv ca parte a vieţii unei femei măritate, o investigaţie în trecutul ei poate releva o schemă care a fost formată de influenţa familiei sale. Probabil părinţii ei i-au modelat acest tip de patern de relaţie cu privire la rolurile soţilor, care a avut un efect profund asupra sistemului ei subliminal de credinţe. Nu ar dificil să vedem cum această femeie a dezvoltat o astfel de schemă legată de obligaţiile conjugale având în vedere repetata expunere la modele de comportament din familia sa (Dattilio, 2006c). LUPTA ÎMPOTRIVA AUTORITĂŢII Odată am avut un caz care a inclus trei generaţii ale unei familii cehoslovaco-americane. Această familie a venit la terapie din cauza comportamentului opozant - provocator pe care îl avea la şcoală fiul lor în vârstă de 10 ani. După evaluarea iniţială, am dedus faptul că acel tip de comportament al copilului se datora, ca în multe alte cazuri, problemelor de familie. I-am rugat pe părinţi să vină la o şedinţă de terapie de familie şi am construit o genogramă, care a relevat faptul că ambii părinţi ai copilului făceau parte din prima generaţie de cehoslovaco-americani. Atât părinţii mamei cât şi ai tatălui s-au născut în Cehoslovacia. Ambele seturi de bunici au fost supravieţuitori ai Holocaustului, şi doi dintre ei au fost martori la executarea directă a
propriilor părinţi, precum şi la executarea altor rude, de către nazişti în timpul ocupării germane în al doilea Război Mondial. In cele din urmă, bunicii au fost eliberaţi din lagăre şi au migrat în Statele Unite. Insă, după ce au fost martori la atâtea atrocităţi, au suferit depresii severe, care i-au afectat pentru tot restul vieţii. Acest lucru a avut un efect involuntar şi asupra copiilor lor, care au crescut zbătându-se cu depresia şi disperarea cronică a părinţilor. Cei doi părinţi ai copilului de 10 ani mi-au spus că, atunci când erau mici, de multe ori deveneau deprimaţi şi retraşi din cauza atmosferei emoţionale generale din mediul lor familial. Au mai menţionat că le era dificil să aibă încredere în cineva şi au trăit experienţa unui simţ generalizat de opresiune al autorităţii. Această povară a fost transmisă în mod indirect fiului lor. Cu toate acestea, în loc să răspundă prin simptome depresive tipice, copilul şi-a negat depresia şi şi-a exprimat conflictele prin comportamente opozant provocatoare la şcoală, care erau, din nou, o reprezentare a problemelor familiei sale legate de autoritate. Din punctul meu de vedere, comportamentul băiatului a fost o alternativă la a cădea pradă depresiei. Intr-un fel, alternativa sa a reprezentat o îmbunătăţire cu privire la opţiunea depresiei, însă, în acelaşi timp, i-a provocat necazuri. Obiectivul tratamentului ar fi să îi întăresc evitarea depresiei, dar să iau în considerare alte opţiuni de supravieţuire în abordarea dificultăţilor pe care le are la şcoală. Tratamentul a implicat terapie de familie, incluzând şedinţe cu privire la familia de provenienţă pentru a putea aborda genealogia depresiei care a fost transmisă din generaţie în generaţie. O mare din parte din munca mea a constituit în a-i ajuta pe părinţi să conştientizeze modul în care o traumă veche de aproape 60 de ani a afectat câteva generaţii din familia lor şi în a-l ajuta pe băiat să ia în considerare comportamente alternative prin care să se exprime. Evident, trebuie pus un accent mai mare pe examinarea schemelor cuplurilor şi membrilor de familie care derivă probabil de la familiile de provenienţă, în special cele legate de modul în care ar trebui să funcţioneze un cuplu din punct de vedere intelectual, emoţional şi comportamental. Acest lucru este foarte important deoarece astfel de scheme includ standardele generale pe care le au indivizii cu privire la relaţiile lor intime şi care contribuie, în mod obişnuit, la conflictele din cadrul acestora. Aceste scheme constituie factori de risc în ceea ce priveşte conflictul, în special pentru că multe dintre ele nu sunt clar formulate în mintea unui individ, dar există sub forma unor concepte vagi a ceea ce sunt sau ar trebui să fie (Beck, 1988; Epstein şi
Baucom, 2002). Atunci când schemele despre propria persoană şi despre propria relaţie sunt întipărite la o vârstă fragedă, ele au un potenţial ridicat de a opera la un nivel inconştient şi sunt uşor transferate peste generaţii. Schwebel şi Fine (1994) au comparat asemenea cogniţii cu setul de programe al unui calculator pentru a-i ajuta pe membrii familiei să funcţioneze în mediul familial, modelându-le percepţiile, gândurile, reacţiile, sentimentele şi comportamentul şi ghidându-i prin provocarea vieţii de familie (pag. 56). Când o astfel de schemă este persuasivă într-o familie, membrii care au integrat-o funcţionează conform principiilor ei fără a se gândi conştient la ele. Tilden şi Dattilio (2005) disting două categorii importante ale schemelor: (1) schema centrală vulnerabilă şi (2) schema protectivă de coping. Schema vulnerabilă fundamentală se referă la acele aspecte ale experienţei trecute care sunt dureroase şi evitate. Welburn, Dagg, Coristine şi Pontefract (2000) fac, de asemenea, diferenţe între scheme cu privire la locul lor întro organizare ierarhică în care unele sunt determinate să aibă o importanţă principală datorită legăturilor cu nevoile de bază, precum siguranţa şi ataşamentul, iar altele sunt mult mai periferice dar legate de schemele principale, cum ar fi cele cu privire la a fi acceptat sau cunoscut de către ceilalţi. Schemele centrale vulnerabile sunt formate, de obicei, în primii ani de viaţă ai unui individ ca şi o consecinţă a eşecului adulţilor care l-au crescut, în a-i valida şi confirma sentimentele şi experienţele, în special cele asociate nevoilor sale fundamentale, precum ataşamentul (Bowlby, 1982). O asemenea schemă vulnerabilă poate fi formată şi prin intermediul evenimentelor traumatice din viaţa sa de adult. Pentru a-l proteja şi ajuta cât de mult posibil, un individ cu o astfel de schemă va avea nevoie de o schemă protectivă de coping, sau de strategii pentru a face faţă situaţiilor critice şi dificile din viaţă şi evenimentelor care declanşează schema vulnerabilă. Utilizarea strategiilor de coping, totuşi, poate fi dezadaptativă şi poate cauza consecinţe nedorite. Un exemplu al unei astfel de circumstanţe se regăseşte în cazul lui Andre şi al lui Iva, a căror scheme, provenite de la familiile lor, le-au modelat foarte mult credinţele legate de dragoste şi intimitate şi nevoia de a se proteja de vulnerabilitatea în desfăşurare. Schemele lor au provocat neînţelegeri semnificative în relaţie, aşa cum apar conflicte între nevoile şi preferinţele partenerilor.
CAZUL LUI ANDRE ŞI AL LUI IVA2 Andre şi Iva erau un cuplu cu vârsta cuprinsă între 70 şi 80 de ani. Andre, un bărbat născut în România, având cinci fraţi, a lucrat timp de 40 ani ca muncitor într-o oţelărie. Soţia sa, Iva, s-a născut în Statele Unite într-o familie poloneză şi a fost casnică o mare parte din viaţa ei conjugală. Andre şi Iva aveau trei copii mari. Copilul lor mijlociu, Rosie, murise recent din cauza unei tumori pe creier. Cuplul au venit la terapie în urma sfatului primit de la preotul lor, pentru că se zbăteau cu procesul de jelire în urma pierderii fiicei lor, dar şi datorită problemelor maritale pe care le-au avut înainte de tragicul eveniment. Tensiunea deja existentă a intensificat doar impactul pierderii recente a copilului. O mare parte din motivele pentru ca Andre şi Iva s-au certat pe parcursul celor 48 de ani de căsătorie, se refereau la stilurile de organizare din viaţa lor împreună. Aveau păreri foarte diferite despre modul în care trebuie cheltuiţi banii sau cum trebuie educaţi copiii. Andre susţinea faptul că banii trebuie economisiţi şi doar ceea ce este „esenţial” trebuie achiziţionat. Iva, pe de altă parte, considera că banii există pentru a fi cheltuiţi şi menţinea atitudinea „nu mai au nicio valoare după moarte”. Adeseori Iva îşi amintea o vorbă a părinţilor ei: „Ultimul costum pe care îl îmbraci nu are buzunare.” Andre era de acord cu disciplinarea fizică a copiilor, în timp ce Iva era cu totul împotriva pedepselor fizice. De obicei, această diferenţă avea drept rezultat ignorarea părerilor lui Andre de către Iva, aceasta procedând cum credea că e mai bine. Andre căuta apoi refugiu în activităţile sale sportive, precum golful. In plus, una dintre reclamaţiile frecvente ale lui Iva era legată de faptul că lui Andre părea să îi pese mai mult de sport decât de ea şi nu îi arăta afecţiune numai în dormitor când dorea să aibă relaţii sexuale. Cu toate acestea, problemelor lor de intimitate au devenit mai intense odată ce copiii lor au ajuns la maturitate şi au plecat de acasă. Iva era de părere că afecţiunea ar trebui să fie manifestată în afara dormitorului, arătându-şi unul celuilalt bunătate şi respect; aceste servind mai târziu ca un preludiu la intimitatea fizică, cum ar îmbrăţişarea sau mângâierea şi uneori relaţiile sexuale. Andre credea că afecţiunea consta doar în contactul fizic, care avea întotdeauna loc în spatele uşilor închise. Pentru el dragostea era egală cu sexul. Când fiica lor s-a îmbolnăvit, cei doi au întâmpinat dificultăţi în procesul de consolare. Andre s-a retras în activitatea sa sportivă, jucând golf şi bowling într-o ligă săptămânală. De fapt, 2
Adaptat cu acordul Asociaţiei Americane pentru Terapia Maritală şi de Familie. Părţi din acest caz au apărut pentru prima dată în Dattilio (2005b).
Iva se referea de multe ori la persoana ei ca la „o văduvă a golfului”. Pe durata bolii lui Rosie, Iva îşi însoţea fiica la tratamentele de chimioterapie şi avea grijă de nepoţii ei şi de alţi membrii ai familiei. Datorită faptului că fiica sa era un părinte care ăşi creştea singur copiii, Iva avea grijă şi de aceştia, ocupându-se şi de treburile ei gospodăreşti. De multe ori îl acuza pe Andre ca fiind egoist şi străin situaţiei, insinuând că lui nu îi pasă. Andre riposta afirmând că lui Iva îi plăcea să înrăutăţească lucrurile din cauza nevoii ei de a fi o „regină a dramei”. Iva spunea că acesta o trata cu superioritate atunci când nu dorea să aibă relaţii sexuale cu el. Momentul critic în relaţia cuplului a fost atins în ziua în care şi-au îngropat fiica. Fusese o zi lungă, cu priveghi în timpul dimineţii, înmormântarea, şi apoi adunarea întregii familii acasă. In seara aceea, după ce s-au retras în cameră, Andre s-a apropiat de Iva cu dorinţa de a întreţine relaţii sexuale. Iva a fost pur şi simplu şocată, după cum ar fi majoritatea oamenilor. Totuşi, deşi comportamentul lui părea dur, eu l-am interpretat ca o modalitate de a-şi exprima dragostea şi de a obţine consolare. Lui Iva nu îi venea să creadă că Andre vroia să aibă relaţii sexuale în aceeaşi zi în care şi-au îngropat fiica şi încă o jeleau. Andre a susţinut că Iva a „lătrat” la el, „Cât de egoist şi lipsit de sentimente poţi să fii”, şi a fost atât de dezgustată încât a refuzat să doarmă în aceeaşi cameră cu el. Andre nu înţelegea de ce Iva îi percepea propunerile ca fiind egoiste, deoarece el îşi vedea sugestiile de a face sex ca un mijloc de consolare după ce au trăit o pierdere îngrozitoare. Pentru Iva, acest eveniment părea că a fost picătura care a umplut paharul, pentru că s-a izolat aproape în totalitate de Andre. In acel moment, el s-a hotărât să discute cu preotul, care i-a trimis la mine pentru terapie de cuplu. Adunarea informaţiilor contextuale Faza iniţială a terapiei a constituit în adunarea informaţiilor contextuale legate de anii pe care iau trăit Andre şi Iva împreună. Am vorbit despre cum s-au întâlnit şi ce i-a atras unul la celălalt. Ne-am focalizat şi pe problemele generale ale căsătoriei, precum conflictele de opinii cu privire la modalitatea de cheltuire a banilor, educarea copiilor, luarea deciziilor importante şi importanţa intimităţii emoţionale şi sexuale. S-a acordat foarte multă atenţie înţelegerii sistemelor de credinţe la care au fost expuşi ambii soţi în copilărie şi felul în care asemenea credinţe au servit la formarea schemelor lor respective cu privire la relaţiile sexuale, dragoste şi intimitate. Mai important, am examinat schemele lui Andre şi ale lui Iva legate de consolarea emoţională şi cum a perceput fiecare
nevoile celuilalt de a fi consolat. Ceea ce era fascinant în acest caz, era faptul că partnerii erau căsătoriţi de aşa mulţi ani încât schemele lor erau probabil extrem de întipărite. Cu toate acestea, ceva trebuia schimbat deoarece au ajuns într-un moment al vieţii în care relaţia lor era în mare pericol dacă ar fi continuat cu acelaşi patern. Andre şi Iva au participat împreună la terapie. Am hotărât să îi evaluez împreună şi nu separat, deoarece era important ca fiecare să audă povestea celuilalt. Andre a vorbit primul despre familia din care provine, menţionând că ambii săi părinţi erau români şi au imigrat în Statele Unite când el era mic. Se spunea că mama sa avea sânge de ţigancă şi o puternică influenţă asupra dinamicii familiei. Erau o familie foarte unită, şi, de altfel, ani la rând au dormit cu toţi trei într-un pat mare în apartamentul lor de două camere. Andre a fost prea mic ca să îşi poată aminti dacă a fost sau nu expus vreunei intimităţi sexuale între părinţii lui, sau între alţi membrii ai familiei, dar îşi aduce aminte că singurele dăţi în care cei doi păreau să afişeze intimitate fizică unul faţă de celălalt erau în timpul nopţii când se ţineau în braţe. Ziua, păreau degajaţi. Andre era apropiat de mama sa şi o descria ca un matriarh al familiei. Tatăl său era persoana care câştiga pâinea casei şi când era vorba de probleme importante, „Tata avea ultimul cuvânt”. Pe scurt, mama lui Andre era matriarhul până în momentul în care tatălui său nu îi plăcea ceva. Atunci el prelua conducerea, iar mama consimţea. Familia nu prea avea bani, aşa că nu prea existau dispute legate de această problemă. Era de la sine înţeles, totuşi, că orice sumă de bani adunată din când în când trebuia economisită. Părinţii împărtăşeau această credinţă, pe care Andre a adoptat-o şi a adus-o în căsătoria lui cu Iva. Tatăl lui Andre era muncitor la topitorie şi mama sa broda şi confecţiona feţe de masă frumoase pentru a câştiga ceva în plus. Iva şi-a descris familia ca fiind foarte iubitoare. Tatăl ei era sever iar mama sa îngăduitoare, dar nu putea să se impună când era necesar. Familia era pe primul loc acasă. Tata lui Iva era angajat la poştă şi lucra de la 7 dimineaţa pănă la ora 3 după-masa, de luni până vineri. Mama ei muncea la o fabrică de mătase pentru a suplimenta venitul familiei. Nu erau bogaţi, dar aveau întotdeauna suficienţi bani, iar părinţiilor lui Iva nu le era frică să cheltuie. Ea îşi aminteşte că cei doi erau deschişi din punct de vedere al afecţiunii. A mărturisit „Intotdeauna puteam primi o îmbrăţişare, unul de la celălalt, când aveam nevoie”. Prin urmare, afecţiunea nu era o problemă majoră; era destulă pentru toată lumea. Iva a descris atmosfera din familia ei ca fiind mai relaxată decât ceea ce credea că ar fi existat în familia lui Andre. Avea, de asemenea, o credinţă
puternică potrivit căreia afecţiunea între soţi nu trebuia restricţionată la dormitor, ci trebuia afişată şi pe parcursul zilei. Asta era principala reclamaţie pe care o avea faţă de soţul ei, susţinând că acesta părea să nu fie interesat să o deranjeze până când era momentul să întreţină relaţii sexuale în spatele uşilor închise. Prin urmare, ea a menţionat de multe ori, „Mă simt ca o târfă ieftină; singurele dăţi în care îmi poate arăta afecţiune sunt momentele în care vrea sex.” Pe măsură ce am început să lucrez cu acest cuplu şi să le studiez familiile din care provin, un lucru a devenit foarte clar: Andre a trăit anumite experienţe în timpul creşterii sale care i-au sugerat că orice afecţiune afişată înafara dormitorului era ruşinoasă. Şi-a amintit că, odată, el împreună cu fraţii lui le-au cerut părinţilor să se pupe cu ocazia aniversării lor, dar tatăl lor le-a explicat foarte clar că nu este adecvat să afişezi afecţiune în public, şi că este un lucru ce trebuie făcut în particular. Andre îşi aminteşte că i-a fost ruşine de sentimentele lui. In acelaşi timp, era de părere că ceea ce îi învăţa tatăl lor era o educaţie socială corectă. In consecinţă, a crescut cu credinţa că afişarea afecţiunii în public este indecvată. In multe privinţe, Andre a crescut suprimându-şi emoţiile şi simţea că acest lucru l-a ajutat să aibă succes în viaţă, având în vedere că a menţinut întotdeauna capul sus şi nu şi-a pierdut controlul din punct de vedere emoţional. Din nefericire, această schemă legată de trăirea şi exprimarea emoţiei a fost în conflict direct cu credinţele soţiei despre iubire şi afecţiune, şi de multe ori Iva simţea că râvneşte după afecţiune, aşa cum păţea Andre când era copil. Insă, a făcut faţă acestei situaţii într-un mod diferit de cel al soţului său. Faptul că a fost privată a făcut-o să devină nervoasă şi să compenseze sentimentul prin cumpărături şi cheltuirea banilor. Prin urmare, Andre l-a iritat comportamentul ei din cauza credinţelor puternice pe care le avea cu privire la cheltuirea inutilă a banilor. Aşadar, credinţele conflictuale ale partenerilor legate de emoţie, afecţiune şi utilizarea adecvată a resurselor financiare erau domenii în care tensiunea ieşea în mod repetat la suprafaţa relaţiei, şi era clar că schemele fiecăruia în aceste domenii îşi aveau originea în experienţele familiei de provenienţă. Planul terapeutic Iniţial, o mare parte din munca mea cu acest cuplu a avut un rol explorator, într-o manieră educaţională. Ajutându-i pe cei doi să conştientizeze experienţele de viaţă prin care au trecut individual şi cum acestea le-au modelat schemele, a fost un pas important în procesul de înţelegere că provin din medii familiale foarte diferite. Deşi acest lucru nu a diminuat niciuna dintre frustrările trăite recent de parteneri, era important pentru ei să înţeleagă faptul că sistemele
lor de credinţe cu privire la rolurile în relaţiile de cuplu au devenit întipărite în perioadele vulnerabile şi impresionabile din copilărie. In a doua etapă a terapiei, cei doi trebuiau să ajungă să recunoască că anumite schimbări erau necesare, ceea ce însemna că fiecare dintre ei trebuie să se îndepărteze, într-o anumită măsură, de credinţele dezvoltate în familia de provenienţă. Iva părea să fie mai deschisă faţă de acest lucru decât Andre, deoarece el simţea că schimbarea sistemului său de credinţe însemna să îi considere pe părinţii săi mincinoşi şi să îi ridiculizeze. Ca în multe dintre cazurile de terapie de cuplu, munca mea de restructurare s-a focalizat mai mult pe schemele unuia dintre parteneri. In acest caz era vorba despre Andre, deoarece credinţele lui erau mult mai întipărite. Munca cu acesta a servit şi ca model pentru munca mea cu Iva şi a ajutat-o să se gândească la o modalitate de restructurare a propriilor credinţe. Era importantă menţinerea unui echilibru în momentul abordării ambilor soţi pentru ca unul dintre ei să nu aibă impresia că terapeutul a ţinut partea cuiva. Deoarece era esenţial să încep cu unul dintre parteneri şi să petrec suficient timp de focalizare pe cogniţiile sale, adeseori le reaminteam că în cele din urmă mă voi adresa şi celuilalt în aceeaşi manieră. De multe ori îi avertizam să nu interpreteze acest lucru drept o victimizare, ci mai degrabă ca un mod de a-i educa cu privire la cogniţie şi comportament. In mai multe ocazii pe parcursul tratamentului, i-am cerut lui Andre să se gândească la câteva modificări pe care le-ar putea face credinţelor sale în privinţa exprimării adecvate a iubirii şi intimităţii. Am discutat despre felul în care părinţii lui şi-au modelat, după cum se pare, stilul de viaţă în jurul credinţelor lor specifice şi aparent acest lucru a funcţionat şi în cazul lui. Am mai discutat şi despre faptul că oamenii sunt diferiţi din punct de vedere al nevoilor lor personale şi că a avea succes într-o relaţie necesită anumită flexibilitate. Am început să îl încurajez să se gândească cât de tare ar fi dispus să se îndepărteze de sistemul său iniţial de credinţe pentru a putea lua în considerare faptul că nevoile lui Iva de afecţiune deschisă erau diferite de ale sale. Iam explicat că o relaţie satisfăcătoare pentru ea, dar şi pentru el, poate necesita un anumit efort din partea lui pentru a-i îndeplini nevoile. A fost de acord cu faptul că nevoia lui Iva de a afişa afecţiune în afara dormitorului era ceva ce putea lua în considerare. Cu toate acestea, a mărturisit că de fiecare dată când încerca acest lucru, ea îl enerva prin cheltuielile excesive iar el se retrăgea şi simţea ca şi cum ar fi vrut să o priveze de orice afecţiune din cauza cheltuirilor ei „inutile”. După aceea, am discutat cu Iva despre măsura în care ar dori să îşi modifice credinţa legată de cheltuirea banilor pentru a lua în considerare credinţele diferite ale lui Andre cu privire
la partea financiară dar, în acelaşi timp, fără să îi restricţionez foarte mult activitatea de „shopping” încât să se simtă privată. Am dezbătut şi faptul că o parte din cheltuielile ei pot implica un comportament pasiv-agresiv din partea sa. Terapia a continuat cu o modificare treptată a credinţelor rigide care au contribuit la conflictele lor maritale, dar şi cu întemeierea unor contracte de schimbare comportamentală în care ei vor experimenta interacţiuni noi compatibile cu o abordare mai flexibilă în satifacerea nevilor fiecăruia. Am trecut în revistă şi problema acceptării, respectând faptul că nu era deloc realist ca vreunul dintre parteneri să se aştepte ca celălalt să se schimbe în totalitate. Aşadar, fiecare a fost nevoit să se gândească cât de mult ar putea accepta din credinţele celuilalt şi ce putea câştiga din relaţia pe care o avea cu acesta în ciuda diferenţelor lor. Rezultatul a constituit în faptul că ambii parteneri erau dispuşi să muncească la modificarea gândirii lor, suficient pentru a face o schimbare semnificativă în relaţie. Intr-una din şedinţe, o problemă anterioară a ieşit la suprafaţă – cât de şocată a fost Iva de faptul că Andre a vrut să aibă relaţii sexuale în ziua în care şi-au îngropat fiica. I-am cerut lui Iva să îl asculte pe Andre cu atenţie când i-a povestit, pentru prima dată, ce a însemnat pentru el pierderea fiicei lor. Acesta a suspinat profund în timp ce povestea. In anumite privinţe, se simţea responsabil de moartea ei, deşi nu a avut nimic de a face cu cauza îmbolnăvirii ei. A mărturisit că în noaptea de după înmormântare a fost atât de epuizat şi lipsit de apărare încât s-a simţit ca un copil mic, şi a avut nevoie de mângâiere şi îmbrăţişare mai mult decât a avut nevoie de sex. Nu în mod surprinzător, Iva l-a înţeles greşit din cauza comunicării limitate tipice lui Andre cu privire la sentimente sale. Ea a presupus că datorită faptului că dorea să fie intim era motivat, în primul rând, de excitare sexuală şi dorea în mod automat relaţii sexuale. Pentru prima dată, Iva a început să îl asculte cu adevărat pe Andre, şi a început să se simtă prost pentru faptul că el avusese nevoie de acelaşi lucru de care avusese şi ea în acea perioadă, dar ea i-a interpretat greşit dorinţele şi propunerile. Acest lucru a provocat o schemă pe care Iva a dezvoltat-o de-alungul anilor, conform căreia Andre a avut o dorinţă sexuală atât de ridicată încât a avut prioritate în faţa altor nevoi de intimitate emoţională şi în faţa oricărei considerări a nevoilor ei. Iva şi-a modificat interpretarea legată de dorinţa lui din acea noapte şi nu a mai considerat-o un act egoist, ci mai degrabă ca modalitatea lui de a căuta alinare, de a-şi explica pierderea suferită şi de a se vindeca. In acel punct, Andre şi Iva au început să înţeleagă că datorită experienţelor trăite în copilărie, s-au înţeles mult pre greşit unul pe celălalt.
Terapia a continuat cu abordarea abilităţilor de comunicare pentru exprimarea sentimentelor şi ascultarea empatică a unuia faţă de celălalt, dar şi cu acordurile quid pro quo de schimbare a comportamentelor pe care le dorea fiecare, care au fost de mare ajutor în amplificarea intimităţii emoţionale a cuplului. Am mers mai departe şi cu monitorizarea interpretărilor partenerilor (adică, atribuirile) cu privire la comportamentele fiecăruia. Au reţinut nevoia de a-şi monitoriza propria gândire şi moduri prin care îşi pot modifica credinţele învăţate în propriile familii, pentru a se acomoda cu nevoile relaţiei prezente. In mod ironic, cuplul a ajuns la această răscruce după 48 de ani în care au trăit o viaţă plină, crescând trei copiii. La sfârşitul terapiei, amândoi au remarcat faptul că a fost păcat că nu au învăţat să se confrunte cu aceste probleme acum câteva decenii, pentru că s-ar fi bucurat mai devreme de o relaţie mai rodnică. In multe cupluri, munca trebuie să modifice schemele pe care le-a obţinut fiecare partener de la propria familie pentru a modifica părerile liniare conform cărora probleme relaţiei s-au datorat defectelor partenerului şi nu contribuţiilor ambelor părţi.
4 Rolul Proceselor Neurobiologice
In literatura de specialitate au apărut recent foarte multe materiale legate de rolul proceselor neurobiologice în relaţiile de familie (Atkinson, 2005; Schore, 2003; Siegel, 1999). Aceste studii au deschis noi orizonturi cu privire la problemele procesărilor cognitive şi emoţionale în cazul membrilor familiei. Cazul care urmează reprezintă un exemplu al modului în care afecţiunile neurobiologice nedetectate pot uneori pătrunde în mediul unei relaţii. UMPLEREA GOLURILOR: CAZUL LUI MARTY ŞI AL LISEI Marty şi Lisa erau căsătoriţi de 25 de ani în momentul în care s-au prezentat la terapie. Aveau doi copii adulţi, din care unul încă mai locuia acasă. Mi-au adus la cunoştinţă că în relaţia lor a existat foarte multă tensiune datorită credinţei Lisei că Marty pur şi simplu nu o înţelegea, mai ales când a încercat să îşi exprime sentimentele faţă de el. Martin era un inginer care tocmai se pensionase, deşi avea doar în jur de 55 de ani. Firma la care lucrase i-a oferit un pachet de pensionare timpurie pe care Marty nu l-a putut refuza. Lisa era o profesoară care nu a mai predat odată ce copiii lor s-au născut. S-a întors ,însă, la slujbă după ce aceştia au început să meargă la şcoală. Acela a fost momentul în care, au susţinut cei doi soţi, problemele s-au înrăutăţit în relaţia lor.
Tensiunea se datora şi credinţei lui Marty că Lisa acorda mai multă prioritate carierei sale decât relaţiei. A simţit lipsa unei cooperări în mariaj şi o lipsă gravă de comunicare între el şi soţia sa. Drept consecinţă, Marty s-a îndepărtat de Lisa iar cei doi au comunicat din ce în ce mai puţin. Lisa s-a mai plâns şi de faptul că indiferent de sentimentele pe care le arăta faţă de Marty, el îşi schimba comportamentul, lucru pe care ea îl găsea extrem de frustrant. De câte ori Lisa încerca să lămurească argumentele pe care le aducea, Marty devenea defensiv şi se retrăgea în spatele unui zid de tăcere. Lisa era de părere că soţul ei interpreta greşit ceea ce îi spunea deoarece încerca în mod intenţionat să o subimneze. Marty insista asupra faptului că înţelegea ce îi spunea Lisa, dar comportamentul său ulterior sugera că el nu a înţeles şi, în consecinţă, ajungeau la ceartă. Lisa spunea „Atunci când Marty nu mă aude, umple golurile în mod greşit.” Mai mult, de multe ori ea simţea că era pedepsită de acesta pentru că îşi exprima sentimentele. Pe măsură ce terapia avansa, focalizarea a fost aţintită asupra trainingul de comunicare de bază. Totuşi, curând a devenit clar că ceva era în neregulă cu modul în care Marty procesa afirmaţiile verbale ale lui Lisa. Cei doi au început să comunice prin e-mail, deoarece părea să funcţioneze mai bine decât discuţiile faţă în faţă. Am observat din ce în ce mai mult că părea să existe o problemă diferită cu procesarea auditivă a lui Marty. Adeseori dădea din cap în semn de afirmare atunci când Lisa i se adresa, dar mai târziu se comporta ca şi cum nu ar fi auzit o vorbă din ce i-a spus. In aceeaşi perioadă am observat şi faptul că Marty venea uneori la şedinţele de terapie cu un baston. Mi-a explicat că, de-alungul anilor, a dezvoltat o condiţie neurobiologică cunoscută sub numele de degenerare cerebrală. Această afecţiune diminuează abilitatea de coordonare a mişcărilor corpului. De asemenea, am aflat (documentându-mă de unul singur) că un simptom mai puţin comun al acestei afecţiuni implică dificultăţi în procesarea cognitivă. Cercetările au demonstrat faptul că ataxia cerebrală este ereditară şi se credea a fi simptomul predominant. Unii indivizi care suferă de această boală au raportat şi trăirea unor tulburări de dispoziţie, dar şi dificultăţi de concentrare şi memorie. In unele cazuri, victimele afecţiunii au experienţat alexitimie, un termen inventat de regretatul psihiatru de la Harvard, Peter Sifneros, pentru a descrie o condiţie în care o persoană trăieşte inabilitatea de a-şi aminti sau de a transmite emoţiile prin exprimare verbală. Iam sugerat lui Marty să meargă în continuare la analize neuropsihologice. A făcut acest lucru, iar rezultatele au oferit dovada unor deficienţe în procesarea sa auditivă şi abilităţile senzoriale de integrare. Aceste rezultate erau logice, având în vedere ceea ce am observat în interacţiunea din
cadrul şedinţelor de terapie. Noile informaţii ne-au permis să înţelegem că o parte din dificultatea pe care o avea Marty în comunicarea cu Lisa nu era intenţionată, după cum credea soţia sa, ci un simptom al degenerării lui cerebrale. Acest diagnostic a schimbat foarte mult modul în care Lisa a răspuns la dificultatea soţului său. Marty, de asemenea, a părut mai puţin frustrat în momentul în care a fost dezvăluită informaţia. Cu toate acestea, Lisa mi-a reamintit că Marty s-a comportat în acelaşi fel de când se cunosc, deşi, adevărul era că problema s-a agravat cu timpul. Odată ce această dizabilitate le-a fost confirmată şi explicată următorul pas îl constituia adaptarea gândirilor şi reacţiilor lor unul către celălalt în cadrul unui nou sistem. Sistemul le permitea amândurora să îşi atribuie problemele, într-o anumită măsură condiţiei lui Marty, lucru care i-a ajutat la reducerea tensiunii din relaţie. Uneori, înţelegerea chimiei creierului şi felul în care aceasta este legată de cogniţie, emoţie şi comportament este esenţială în înţelegerea conflictelor ce apar într-o relaţie. Deşi cazul lui Marty şi al Lisei este un exemplu extrem al deficienţelor există alte cazuri mai puţin extreme şi care nu implică o boală care se agravează, dar care reflectă o deficienţă mai funcţională ce poate contribui la o disfuncţie în relaţie. Adică, pot exista mai multe deficienţe subtile care nu sunt detectate, a căror etiologie nu este cunoscută. Este important să înţelegem cât de profunde sunt procesele neurobiologice ale corpului uman atunci când ne afectează relaţiile şi cum pot limita schimbarea pe care o fac cuplurile şi familiile în terapie. Cum constatăm că o persoană se luptă cu deficienţe neurobiologice permanente? Şi mai important, ce putem face într-un asemenea caz? Nu este o întrebare uşoară, iar uneori este necesară trimiterea la un neuropsiholog sau neuropsihiatru pentru a continua evaluarea diagnostică. In unele cazuri, astfel de diagnosticări pot duce la nevoia de reabilitare cognitivă, dacă o anumită condiţie indică acest lucru. Chimia creierului ne poate afecta diferit pe fiecare dintre noi, iar pentru unii procesarea gândului şi emoţiei devenind mai dificilă. Nevoia de a face diferenţa între ceea ce este intenţionat şi ceea ce nu, poate îngreuna terapia. Recent, atenţia tot mai mare se datorează efectelor geneticii şi neurobiologiei în relaţiile interpersonale. Domeniul în curs de dezvoltare al neuropsihobiologiei ne oferă posibilitatea să vedem cum se dezvoltă paternurile emoţionale şi comportamentale în relaţiile intime (Schore, 1994, 2001, 2003). O parte din aceste lucrări a fost ataşată teoriei ataşamentului în aplicarea sa în
terapia de cuplu, cu un accent asupra reglării emoţionale diadice (Lewis, Amini şi Lannon, 2002; Goldstein şi Thau, 2004). Este posibil ca, prin înţelegerea modului în care sistemul nervos al fiecărui partener este afectat de „reverberaţii emoţionale” declanşate în interacţiuni diadice, cuplurile pot munci pentru a crea o ajustare emoţională mai mare şi a stabili o bază mai sigură în relaţie (Lewis et al., 2001, pag. 131). Cercetări recente au susţinut de asemenea ipoteza conform căreia relaţiile romantice pot include o stare motivaţională la fel de fundamentală precum foamea sau setea. Arthur Aron şi colegii săi au demonstrat prin cercetarea lor că unele zone bogate în dopamină se activează atunci când ne gândim la partenerii noştrii, după cum arată imagistica prin rezonanţă magnetică funcţională (fMRI, Aron, Fisher, Mashek, Strong şi Brown, 2005). Astfel de regiuni ale creierului, precum zona ventrală tegmentală (VTA), sunt cunoscute sub numele de sistemul de recompensă sau motivare şi par să se activeze ori de câte ori indivizii obţin ceva ce îşi doresc foarte mult. Subiecţii din studiul lui Aron et al. au raportat o varietate de emoţii după ce şi-au privit îndelung partenerii. Activitatea creierului a afişat şi o serie diversă de paternuri de activare în amigdală, cunoscută ca fiind centrul emoţional (pag. 335). In renumita sa carte The developing mind, Daniel Siegel (1999) oferă o excelentă privire de ansamblu asupra felului în care creierul ne afectează relaţiile, şi impactul pe care îl au acestea asupra neurochimiei noastre. Cercetările sugerează faptul că cele două interacţionează în aşa fel încât ne modelează ca fiinţe umane. Restul (cum interacţionăm), bineînţeles, este modelat de experienţele noastre cu mediul. Siegel acordă o foarte mare atenţie sistemului limbic al creierului, care are o locaţie centrală şi este format din regiuni precum cortexul frontal orbital, cingulata anterioară şi amigdala. Aceste zone joacă un rol important în coordonarea activităţilor structurilor înalte şi joase ale creierului iar unii cercetători sunt de părere că mediază emoţiile, motivaţiile şi comportamentul care are un scop. De fapt, creierul limbic a fost de multe ori numit „creierul emoţional” (Atkinson, 2005). In această regiune au loc şi conexiunile neurale către fiecare parte a neocortexului, cea mai recent dezvoltată parte a creierului care reglează, printre alte funcţii, percepţia şi comportamentul. Structurile limbice facilitează de asemenea integrarea unei vaste categorii de procese mentale primare, care sunt foarte importante în funcţionarea umană, precum evaluarea sensului, procesarea experienţei sociale şi reglarea emoţiilor. Aceste informaţii sugerează faptul că există mult mai multe lucruri legate de biochimie şi impactul ei asupra relaţiilor decât ne-am fi imaginat.
Aşadar, de ce sunt toate aceste lucruri importante pentru relaţii? După cum am văzut în cazul lui Marty şi al Lisei, a fost un factor crucial care trebuia înţeles pentru a putea merge înainte cu tratamentul. Cu toate acestea, ceea ce trebuie reţinut este faptul că deşi creierele noastre sunt setate genetic să funcţioneze într-un anumit fel, ele nu acţionează izolat de experienţa noastră. Neurobiologia noastră şi experienţele de viaţă interacţionează într-o astfel de manieră în care anumite tendinţe biologice pot crea experienţe caracteristice ce pot contribui la succesul unei relaţii. Datorită faptului că minţile noastre se dezvoltă la interfaţa proceselor neuropsihologice şi relaţiilor interpersonale, experienţe specifice ale relaţiilor pot avea prin urmare o influenţă dominantă asupra creierului. Există şi dovezi care sugerează că sistemele limbice ale unor indivizi sunt structurate genetic pentru a se dezvolta diferit de altele. De exemplu, cercetările au propus faptul că sistemele limbice ale femeilor diferă de cele ale bărbaţilor, o posibilă explicaţie la faptul că ele plâng mai uşor sau îşi arată emoţiile în mod diferit (Siegel, 1999). Totuşi, este interesant că bărbaţii şi-au exprimat în mod tradiţional intoleranţa faţă de acest atribut al femeilor care a fost înregistrat de-alungul timpului (Coontz, 2005). Aşadar, astfel de informaţii validate ştiinţific pot servi la dispersarea îndelungatei credinţe eronate a bărbaţilor potrivit căreia femeile plâng doar pentru a-i manipula ca să îşi poată atinge scopurile. Aceasta este o distorsiune cognitivă care pare a avea, într-o anumită măsură, o bază eronată. In recenta ei carte The female brain, Louann Brizendine (2006) citează studiul condus la Universitatea din Michigan care arată faptul că femeile îşi folosesc ambele emisfere ale creierului pentru a răspunde la experienţe emoţionale, în timp ce bărbaţii îşi folosesc numai o emisferă (Wagner şi Phan, 2003). De asemenea, s-a constatat că la femei conexiunile între centrele emoţionale ale creierului sunt mai active şi mai extinse (Cahill, 2003). Acest lucru ar putea explica de ce reprezentantele sexului frumos îşi amintesc, în mod tipic, evenimentele emoţionale, precum certurile, mult mai clar şi le reţin mai mult decât bărbaţii.
ROLUL AMIGDALEI Amigdala este una dintre cele mai studiate zone ale creierului în literatura de specialitate, în special datorită faptului că este legată de emoţie (LeDoux, 1996; Pessoa, 2008). Despre astfel de structuri subcorticale precum amigdala se crede că operează rapid şi automat, încât anumite caracteristici declanşate, cum ar fi momentul în care ochii noştri se deschid larg într-o expresie de frică, sunt relativ nefiltrate şi evocă întotdeauna răspunsuri, precum spaima, care poate fi
importantă pentru supravieţuire (Whalen, 2004). Funcţiile care mediază emoţia sunt considerate mai subtile şi nu conştiente întotdeauna de stimulul care ar fi declanşat răspunsuri ale creierului într-o regiune afectivă (Ohman, 2002; Pessoa, 2005). Studiile au examinat modul în care începutul evaluării duce la biasări perceptuale ulterioare care întăresc natura evaluării iniţiale. Fluxul de activare a circuitelor creierului porneşte un proces de activări la nivele mai mari, care pregătesc ulterior individul, sau organismul, pentru un anumit răspuns. Amigdala răspunde la reprezentarea vizuală iniţială (de ex., un câine care latră) trimiţând semnale către aceleaşi, sau mai vechi, straturi ale sistemului de procesare vizuală şi activând apoi sistemele atenţionale şi perceptuale ale creierului (Siegel, 1999). Ceea ce este important în mod special, este faptul că amigdala poate atenţiona rapid sistemul perceptual în ceea ce priveşte o interpretare greşită a unui stimul (de ex., periculos versus sigur). Tot acest proces are loc în câteva secunde, fără a fi nevoie de conştientizare. Aşadar, dacă un soţ care a fost crescut într-un cămin cu un părinte abuziv devine ţinta unui abuz fizic şi psihic frecvent din partea partenerului său, această persoană putând deveni foarte vulnerabilă din punct de vedere psihic prin amigdală. Prin urmare, orice conflict (adică, ceartă) ce apare în situaţiile de familie şi care seamănă cu abuzul suferit în timpul copilăriei, va fi automat activat de către amigdală. Acest lucru va avea loc în ciuda tipurilor de intervenţie de mediere cognitivă, comportamentală sau emoţională. De fapt, în funcţie de intensitatea şi magnitudinea primului abuz, e posibil ca amigdala să fi fost programată fiziologic să răspundă în cazul unei „reacţii pripite” sau maniere „hipersensibile”, datorită pregătirii chimiei corpului de-alungul anilor. Este foarte important să învăţăm să apreciem limbajul biofiziologic al partenerilor noştri şi ai membrilor familiei şi modul în care acesta afectează emoţia şi comportamentul. De exemplu, să luăm în considerare reacţiile viscerale pe care soţii şi membrii familiei şi le arată în interacţiunile zilnice. Unele aspecte nonverbale ale comunicării reflectă activitatea emisferei drepte care este responsabilă de emoţie şi procesele implicite, cum ar fi contactul vizual, tonul şi volumul vocii, şi anumite mişcări ale corpului, precum expresiile feţei şi postura. Cunoaşterea acestui proces devine importantă atunci când, de exemplu, un soţ are anumite mişcări ale corpului în timp ce se gândeşte la ceea ce spune partenerul său, dar sunt interpretate de către cel din urmă ca fiind gesturi de plictiseală – când ele sunt de fapt rezultatul procesării informaţiei de către emisfera dreaptă. Aşadar, conotaţia negativă atribuită nu poate explica corect afişarea comportamentală. Educarea soţilor şi membrilor familiei cu privire la modul în care creierul
procesează anumite informaţii şi le afişează mai târziu este un instrument practic în îmbunătăţirea relaţiilor. De asemenea, tonul vocii unui partener sau al unui membru al familiei, care nu corespunde expresiilor sale faciale de mânie poate sugera o conexiune slabă cu propriile emoţii, datorită unei probleme neurobiologice sau este o persoană care nu este în contact cu sentimentele ei. Un excelent exemplu al acestei situaţii este prezentat în următorul caz. In acest caz deosebit, un soţ şi o soţie au venit pentru o şedinţă de terapie în urma unei dispute intense. Cearta a început din cauză că soţia uitase să trimită o confirmare (la o invitaţie) potrivit căreia amândoi vor participa la recepţia unei nunţi. Când au ajuns la locul recepţiei, nu au avut nici un loc pregătit şi a devenit limpede faptul că, datorită confirmării care nu a fost trimisă, nu erau trecuţi pe lista de invitaţi. Această eroare a cauzat puţină stânjeneală, iar soţul a devenit iritat, afirmând că soţia sa era neglijentă şi nu făcea lucrurile niciodată cum trebuiau. Au intrat amândoi într-o ceartă aprinsă legată de noţiunea neglijenţei repetate şi lipsei de atenţie la detalii a soţiei. Pe parcursul şedinţei, pe măsură ce soţul a început o tiradă cu privire la cât de „sătul şi nervos” era în privinţa situaţiei şi multe altele ca aceasta, am observat că purtarea soţiei sale indica faptul că era tensionată. Maxilarul îi era încleştat şi vorbea pe un ton foarte jos, spunând că îi părea rău şi că înţelegea de ce soţul ei era supărat. In acelaşi timp, comportamentul ei îmi spunea ceva diferit. Am observat că o venă îi pulsa pe frunte şi faţa începea să îi devină roşie spre mov. Când a fost întrebată dacă era stânjenită a negat, dar a afirmat în continuare că înţelegea de ce soţul ei era nervos şi nu îl învinovăţea. Ceea ce mi s-a părut foarte ciudat era că tonul vocii ei nu era în concordanţă cu expresia facială şi limbajul corpului. I-am atras atenţia asupra faptului că avea toate semnele unei persoane furioase care era gata să sară de pe scaun, şi totuşi cuvintele nu îi era în armonie cu comportamentele. Primul meu gând a fost, cum o pot ajuta pe această femeie să îşi conecteze emoţiile cu gândurile ei spontane? M-am hotărât să îi ofer o oglindă, pe care o aveam în birou, pentru ca ea să îşi poată observa expresiile feţei. I-am mai cerut să îşi atingă maxilarul şi zona mandibulei, dar şi fruntea unde îi pulsa vena. Când am rugat-o să îşi simtă propria faţă, a rămas şocată de cât de tensionat îi era corpul. Pe urmă, i-am cerut să încerce să intre în contact cu starea ei nervozitate, spre deosebire de sentimentele de părere de rău exprimate. In cele din urmă a fost capabilă să descopere că era într-adevăr furioasă pe soţul ei deoarece foarte rar îşi asuma responsabilitatea
pentru sarcini precum trimiterea unei confirmări. A continuat să afirme că îi era foarte greu să se enerveze în mod deschis deoarece soţul ei întotdeauna avusese o postură mai agresivă, de care fusese inhibată în trecut. I-am explicat că era evident că mânia era o emoţie pe care nu şi-o permitea să o trăiască. In schimb, exprima ceea ce poate fi descris ca o reacţie de ruşine şi vinovăţie faţă de sentimentele ei de mânie. Am discutat şi posibilitatea ca acele comportamente distrate au continuat deoarece în realitate, era furioasă pe soţul ei, iar resentimentul ei îi putea alimenta un răspuns pasiv-agresiv. Acel dialog a devenit un punct de referinţă pe care îl foloseam atunci când discutam cu perechile din terapie despre sentimente, care erau exprimate nonverbal de către soţie, în special prin gesturi, expresii faciale şi semne vizuale. Conceptul de a fi în armonie cu comunicările nonverbale ale fiecăruia, a avut un efect puternic în ajutorul oferit cuplurilor în recunoaşterea incongruenţei expresiilor lor verbale şi afişărilor comportamentale şi conştientizarea impactului acestei incongruenţe asupra interacţiunilor lor negative. In timp ce învaţă să valorifice echilibrul şi armonia, cuplurile şi membrii familiei pot, de asemenea, să înveţe cum să proceseze durerea din perioadele de comunicare dificilă, reţinând că un conflict este o parte normală a relaţiei, o reflecţie a diferenţelor dintre parteneri (Gottman, 1994). In acelaşi sens, comportamentul nonverbal poate de asemenea să aibă un înţeles diferit de modul în care este interpretat. De exemplu, în timpul unei şedinţe de terapie de familie, părinţii şi-au exprimat mânia faţă de fiica lor care se afla la vârsta prepubertăţii deoarece aceasta îşi dădea întotdeauna ochii peste cap când era întrebată de o anumită problemă. Părinţii o certau că „făcea pe deşteapta” lucrul pe care, din câte se pare, fiica îl nega. Susţinea că nu era conştientă de acest lucru şi insista asupra faptului că nu era „deşteaptă” deloc şi că a făcut asta de când se ştia. In momentul în care le-am explicat că tendinţa fiicei lor de „a-şi da ochii peste cap” spre dreapta putea indica faptul că îşi folosea emisfera stângă pentru a procesa cuvintele care îi erau adresate, acţiunea ei a căpătat un nou sens pentru întreaga familie. Comportamentul fiicei ar fi putut fi, pe de-o parte, o „reacţie deşteaptă”, însă era important că familia a înţeles că uneori reacţiile nu pot fi interpretate din aparenţe. Utilizarea tehnicilor cognitive, cum ar fi tehnica sentimentelor pozitive de ignorare a lui Gottman (1999), implică a-i învăţa pe oameni să recunoască relevanţa răspunsului amigdalei lor la situaţia prezentă şi la o traumă din trecut, ca şi în cazul abuzului amintit mai sus. Mecanismul iniţial de arousal este modificat apoi prin utilizarea unui fel de strategie de self-talk
(autoconversaţie) pentru reducerea reacţiei fiziologice. Astfel de tehnici de imagerie pot fi folositoare pentru a „uşura” amigdala, astfel încât să nu răspundă în modul în care a fost programată. Aşadar, chiar dacă răspunsul fiziologic al unei persoane la un anumit stimul nu poate fi schimbat în totalitate, răspunsul acesteia la arousal-ul iniţial poate fi modificat, devenind mai flexibil. In cazul lui Marty şi al Lisei, astfel de tehnici cognitive au fost folositoare în a o ajuta pe Lisa să nu devină aşa de „aprinsă” emoţional, după cum îi plăcea să spună, atunci când Marty „se tot sucea”. „Îi vedeam comportamentul drept o modalitate de a mă manipula sau de a mă face să arăt ca o nătângă”, spunea ea, „dar restructurarea modului meu de a gândi mi-a dat impresia că îmi dispersează furia faţă de comportamentul lui şi îi permite comunicării noastre să prindă un flux mult mai normal.” Tehnicile cognitive pot servi la atenuarea intensităţii procesului de arousal fiziologic, dar şi la restructurarea distribuirii grupurilor neurologice. Acest lucru poate afecta reactivarea cortexului care controlează gândirea abstractă şi care permite apoi ca procesele metacognitive de auto-reflecţie şi de control al impulsului să aibă loc. O astfel de intervenţie poate duce la o toleranţă a nivelurilor de arousal care înainte ar fi putut fi copleşitoare. Intărirea capacităţii corticale metacognitive poate pava calea unei accesibilităţi mai mari la toleranţă în situaţiile încărcate emoţional. Perioadele prelungite în care emoţiile au un flux ridicat fără un proces de mediere eficient, pot deveni stări prelungite de dezorganizare (Siegel, 1999). Un flux de emoţii trebuie înţeles uneori ca o problemă de procesare, spre deosebire de „nevroză” sau „manipulare”. Adică, de multe ori emoţiile ne pot copleşi aşa cum face apa când inundă un loc. Invăţarea tehnicilor precum ventilarea şi/sau reglarea emoţională poate fi vitală în cazul cuplurilor cu probleme (vezi Capitolul 2). Respiraţia profundă şi relaxarea progresivă a muşchilor pot ajuta îndivizii să scadă energia circuitelor şi tensiunea din corpurile lor. In plus, biofeedback-ul poate fi utilizat pentru a învăţa cuplurile şi membrii familiei cum să regleze aceste procese. Majoritatea acestor tehnici sunt discutate în Capitolul 6. De asemenea, poate fi utilizată şi metacogniţia, care include conştientizarea faptului că emoţiile influenţează gândul şi percepţia şi că avem posibilitatea să trăim două emoţii aparent conflictuale legate de aceeaşi persoană sau experienţă (Siegel, 1999).
COGNIŢIE VERSUS EMOŢIE A apărut o controversă interesantă cu privire la influenţa pe care o au cogniţia şi emoţia una asupra celeilalte. Timp de mulţi ani, s-a presupus faptul că principalul organizator al experienţei umane în creier este cogniţia (LeDoux, 2000). De fapt, acest lucru a servit drept fundament pentru multe teorii ale psihologiei. Terapia cognitivă s-a bazat pe premisa existenţei unei interacţiuni reciproce între cogniţie, dispoziţie şi comportament iar gândurile au o influenţă ridicată asupra dispoziţiei şi comportamentului (Beck et al., 1979). Filozoful grec stoic, Epitectus, este adeseori citat de către terapeuţii care folosesc terapia cognitivă „Ceea ce le tulbură cel mai mult pe fiinţele umane nu sunt lucrurile în sine, ci concepţiile lor asupra lucrurilor” (Epitectus, M5 [nedatat]). Cu toate acestea, o mare parte din revoluţia cognitivă s-a focalizat pe procesele cognitive ca având un efect profund asupra dispoziţiei şi comportamentului unei persoane. Revoluţia cognitivă a primit un imbold prin descoperirile legate de creier şi zonele lui diverse, în special neocortexul, care facilitează abilitatea de a gândi în termeni abstracţi. Neocortexul este de trei ori mai mare decât sistemul limbic (denumit de multe ori creierul emoţional). Descoperirea neocortexului a alimentat asumpţia conform căreia gândirea trebuie să predomine emoţia şi are o influenţă majoră asupra comportamentului uman. In mod specific, neocortexul le permite fiinţelor umane să articuleze şi să se implice în gânduri simbolice, dar şi în gândirea abstractă categorică. Aşadar, s-a presupus că această zonă a creierului era responsabilă pentru o mare parte a organizării experienţei umane. In consecinţă, dacă această afirmaţie este corectă, ar trebui să ne aşteptăm să vedem mai multe conexiuni neuronale de la creierul gândirii la creierul emoţional, spre deosebire de situaţia opusă (Atkinson, 2005). Cu toate acestea, pe parcursul ultimelor decenii, cercetătorii din domeniul neuro-ştiinţei au cerut o reformulare a acestei înţelegeri a neocortexului, mai ales în ceea ce priveşte descoperirile conform cărora creierul emoţional domină organizarea funcţionării umane. Cercetări recente indică faptul că acele conexiuni neuronale de la sistemele emoţionale la sistemele cognitive par a fi mai puternice decât conexiunile de la sistemele cognitive la cele emoţionale (LeDoux, 1996). LeDoux a descoperit că proiecţiile neuronale de la sistemele creierului emoţional (limbic) are conexiuni cu aproape toate celelalte părţi ale creierului şi influenţează fiecare fază a procesării cognitive. Totuşi, nu toate procesele cognitive se proiectează centrilor emoţionali. Acest lucru ar sugera un circuit unidirecţional, care l-a condus
pe LeDoux la ideea conform căreia emoţia poate în mod clar şi în mod principal să influenţeze lucrurile pe care se focalizează indivizii prin intermediul interpretărilor lor a ceea ce percep. Ideea este susţinută mai departe şi de constatarea că emoţiile sunt legate în mod inherent de mecanismele evaluare - arousal în ambele emisfere ale creierului şi influenţează toate aspectele cogniţiei, variind de la percepţie la luarea de decizii (Siegel, 1999). Pe de altă parte, multe dintre teoriile cognitive îşi au rădăcinile în credinţa conform căreia gândirea logică este cea mai eficientă modalitate de a face faţă situaţiilor, în special celor ce implică decizii importante. In consecinţă, medierea conţinutului emoţional ce poate interfera cu gândirea raţională a fost întotdeauna încurajată de terapeuţii cognitivişti (Beck, 1967; Beck et al., 1979). Cu toate acestea, unii cercetători, precum Damasio (1999) au descoperit faptul că indivizii cei mai capabili în menţinerea emoţiilor în afara procesului de luare de decizii şi în concentrarea strict pe gândirea raţională iau, de fapt, cele mai proaste decizii (Damasio, 2001). Damasio a presupus că, în general, creierul uman este conectat în aşa fel încât stimulii subtili pot biasa procesele cognitive fără ca individul să fie conştint de acest lucru, creând astfel posibilitatea ca un acesta să creadă că este perfect raţional (Damasio, 1999). Această supoziţie este susţinută, într-o anumită măsură de studiile care arată că, de multe ori, indivizii nu sunt conştienţi de trăirea emoţiei atunci când dovezi fiziologice ale unui răspuns electrodermal sau alte tipuri de afişare fizică demonstrează că trăirea are loc (LeDoux, 1996; Goleman, 1995). Explicaţia este contrară credinţei care susţine că este imposibil, din punct de vedere neurobiologic, ca emoţia să fie activată fără conştientizarea individului. LeDoux (1994, 2000) a dus mai departe această descoperire explicând modul în care creierul formează amintiri legate de evenimentele emoţionale pe care o persoană le trăieşte în viaţa sa, denumind-o memorie emoţională. Aceste lucruri sunt importante în munca cu un cuplu sau o familie, în special datorită faptului că memoria emoţională pare să reprezinte o mare parte din nucleul conflictelor acestora. Cu toate acestea, teoreticienii domeniului cognitiv continuă să dezbată faptul că emoţiile se declanşează sub pragul conştiinţei, însă, sunt în continuare activate de latura neurologică prin gândul conştient. Deoarece gândurile sunt adeseori spontane, o persoană poate să nu recunoască imediat impactul gândurilor sau emoţiilor sale (Beck, 1976; Gardner, 1985). Ca rezultat al studiilor sale, Damasio (2001) a sugerat că o definiţie superioară a ceea ce înseamnă să fi raţional include noţiunea conform căreia raţionalitatea depinde de abilitatea de a
trăi emoţia, atât ca reacţie la situaţiile prezente, dar şi în momentul în care îţi aminteşti de situaţii trecute şi le vizualizezi pe cele viitoare. Inţelegerea neuro-ştiinţei emoţiei este importantă în procesul terapiei de familie deoarece creierul contribuie în mod substaţial la abilitatea unui individ de a funcţiona şi la propria sa conştientizare a stărilor interne. Scopul nu îl reprezintă încurajarea membrilor familiei care urmăresc dea vina pe chimia creierului pentru propriile acţiuni. Mai degrabă, o creştere a conştientizării stărilor noastre interne poate să determine anumite funcţii ale creierului pentru a deveni mai activ şi să moduleze, astfel, raţiunea şi emoţia. In cartea sa Emotional Intelligence in Couples Therapy, Atkinson (2005) sugerează că unele concepte ale conştientizării stărilor interne pot fi extrem de folositoare în determinarea clienţilor de a trece de la circuitele defensive şi izolatoare ale creierului care generează furie şi teamă la conectarea cu circuitele de vindecare care mediază calmul şi întristarea. Propune faptul că acordarea unei atenţii imediate şi depline sistemelor neuronale defensive ale pacienţilor îi permite terapeutului să îi instruiască prin stări interactive înţelegătoare şi respectuoase ale creierului până când se simt destul de siguri ca să treacă la stări mai vulnerabile (pag. 32). Atkinson vede sensul intern al siguranţei ca pe un „fus de schimbare pentru cupluri”. Amigdala se va dezactiva doar în momentul în care un individ nu se va mai simţi ameninţat de partenerul său. In schimb, acest lucru va afecta sistemul de alarmă intern, permiţându-i individului să treacă la o stare neuronală de promovare a intimităţii. Strategiile cognitiv-comportamentale sunt o parte importantă a terapiei, în special în influenţarea structurii creierului unde este localizat cortexul prefrontal. Cu toate acestea, diferenţa principală constă în faptul că unii teoreticieni consideră mult mai eficientă activarea cogniţiei prin intermediul amigdalei şi relaxarea graduală a apărării acesteia, decât utilizarea cogniţiei în exploatarea sistemului limbic. Evident, Atkinson are dreptate când sugerează că o perspectivă mai vastă a interacţiunii cognitiv-emoţionale în ansamblul de circuite ale creierului este vital în facilitarea schimbării. Totuşi, pentru mulţi, accesarea unui astfel de proces poate fi mai practică prin intermediul proceselor cognitive şi/sau comportamentale, care sunt abordate mai detaliat în următoarele capitole ale cărţii. In mod încurajator, cercetările viitoare vor clarifica această dezbatere şi vor oferi noi informaţii folositoare terapiei de cuplu şi familie.
5 Metode de Evaluare Clinică
Problema fericirii maritale a fost una dintre primele teme studiate de cercetători şi continuă să fie un subiect popular (Terman, 1938). Ştim din literatura de cercetare că una dintre cele mai comune plângeri ale cuplurilor sunt problemele legate de comunicare şi de lipsa afecţiunii emoţionale (Doss et al., 2004). In mod interesant, adeseori partenerii arată puţină înţelegere cu privire la motivele venirii la terapie. De fapt, motivele lor pot fi foarte diferite de impresiile terapeutului în ceea ce priveşte problema cuplului. Acest lucru s-a regăsit constant în cadrul literaturii de cercetare (Geiss şi O’Leary, 1991; Whisman, Dixon şi Johnson, 1997). Din această cauză terapeuţii trebuie să evalueze cu grijă fiecare partener şi membru al familiei. Clinicienii nu îşi pot permite să generalizeze prin procedurile lor de evaluare deoarece pot risca să piardă adevăratul motiv pentru care o persoană a venit la terapie. Clinicienii cei mai experimentaţi şi abilitaţi ştiu că o conceptualizare a cazului este critică pentru procesul iniţial de evaluare şi că succesul tratamentului se bazează pe acurateţea investigării atente. Din acest motiv, este important să se acorde timp formulării unei conceptualizări exacte a situaţiei cuplului sau familiei. Acest lucru poate părea dificil în anumite medii, cum ar fi în serviciile de sănătate unde numărul de şedinţe destinate evaluării este limitat. In astfel de cazuri, terapeutul trebuie să fie creativ şi să se bazeze pe o formă scurtă a evaluării, recurgând la inventare, care vor fi discutate în acest capitol.
In mod tradiţional, terapia de cuplu şi familie a fost caracterizată printr-o vizibilă diviziune între evaluare şi adevăratul serviciu al terapiei (Cierpka, 2005). Multe dintre metodele tradiţionale de evaluare au implicat adunarea informaţiilor de bază şi doar o înţelegere superficială a dinamicilor relaţiei pentru dezvoltarea unei relaţii terapeutice care distorsionează limitele dintre evaluare şi tratament (Finn şi Tonsager, 1977). Totuşi, această tendinţă pare să se schimbe odată cu asaltul practicii validate ştiinţific şi nevoia de a rămâne în mod sistematic atent la iniţierea unei evaluări bune şi solide înainte de a începe tratamentul. Interviurile individuale şi de grup cu membrii unui cuplu sau ai unei familii, chestionarele completate de către client şi observarea comportamentală a interacţiunilor familiei de către terapeut, sunt trei modele principale ale evaluării clinice (Epstein şi Baucom, 2002; Snyder, Cavell, Heffer şi Mangrum, 1995; Dattilio şi Padesky, 1990). Scopurile evaluării sunt (1) să identifice punctele tari şi caracteristicile problematice ale individului, ale cuplului sau familiei şi ale mediului, (2) să plaseze funcţionarea curentă individuală şi cea a familiei în contextul etapei şi schimbărilor sale de dezvoltare, şi (3) să identifice aspectele cognitiv-afective şi comportamentale ale interacţiunii de familie ce ar putea deveni ţinta terapiei. In plus, terapeuţii ar trebui să se familiarizeze cu dansul cuplului sau familiei, după cum spun teoreticienii sistemici, prin înţelegerea cât mai eficientă a modului de funcţionare a sistemului şi a felului în care sunt echilibrate puterea şi controlul. Dorim o fereastră spre ceea ce îi face pe membrii familiei să ticăie, cum se descurcă în cazul crizelor şi conflictelor, şi, mai mult, ceea ce duce la funcţionarea rea a sistemului. Ar trebui să nu omitem faptul că evaluarea continuă şi pe parcursul tratamentului. Deşi faza iniţială a evaluării poate părea doar o investigaţie formală, ea ar trebui să continue chiar până la finalul tratamentului, în măsura în care terapeutul va descoperi întotdeauna noi informaţii despre un cuplu sau o familie, informaţii ce pot modifica sau schimba cursul tratamentul. Un bun clinician continuă să reevalueze cazul mult timp după pornirea tratamentului.
INTERVIURILE INIŢALE DE GRUP Interviurile de grup cu un cuplu sau o familie sunt o sursă importantă de informaţie cu privire la funcţionarea trecută şi curentă. Nu sunt doar o sursă de informaţie legată de amintirile şi părerile membrilor cu privire la caracteristicile şi evenimentele relaţiilor lor, ci dau şi terapeutului
oportunitatea de a observa în mod direct interacţiunile familiei. Chiar dacă o familie îşi poate distorsiona în faţa unui intrus, un străin, comportamentul obişnuit, în timpul primului interviu nu este deloc ieşit din comun ca membrii să afişeze unele aspecte ale paternului lor tipic, în special când terapeutul le cere să îşi descrie problemele care i-au adus la terapie. Terapeuţii focalizaţi pe terapia cognitiv-comportamentală abordează evaluarea într-o manieră empirică, utilizând impresiile iniţiale pentru a forma ipoteze ce trebuie testate prin adunarea informaţiilor adiţionale în cadrul următoarelor şedinţe. In tratarea familiilor, terapeuţii orientaţi cognitiv-comportamental încep, în general, procesul evaluării adunând cât mai mulţi membrii ai familiei ce prezintă posibilitatea de a fi implicaţi în problemele prezentate. Cu toate acestea, decât să insiste asupra prezenţei tuturor pentru a începe şedinţa, terapeutul se axează mai degrabă pe implicarea membrilor motivaţi să participe şi apoi lucrează cu ei pentru a-i implica şi pe cei absenţi. Ideal, toţi membrii familiei sunt invitaţi; totuşi, uneori poate exista şi rezistenţă (Dattilio, 2003). Membrii periferici pot uneori să ţină în loc întregul proces, împiedicând astfel intervenţia. Aşadar, încerc ca fiecare membru al unei familii să fie prezent, dar dacă acest lucru nu este posibil, lucrez cu acei care sunt motivaţi să primească tratament. Rareori las membrilor această decizie sau le accept cuvântul cu privire la cine va participa sau nu. Dacă anumiţi membrii refuză să vină, îi sun pentru a-mi spune ei înşişi că nu sunt interesaţi. De multe ori, atuncî când îi sun şi îi asigur că am nevoie de ajutorul lor, îşi dau consimţământul că vor participa. Similar cu terapeuţii orientaţi spre alte modele, cei care adoptă modelul cognitivcomportamental presupun că dificultăţile pe care le prezintă o familie pot fi o mostră a unui proces familial problematic mult mai vast. Aşadar, începând cu contactul iniţial, terapeutul observă procesul familiei şi formează ipoteze cu privire la paternurile ce pot contribui la problemele care au adus familia la terapie. Adunarea informaţiilor din istoricul clienţilor In timpul interviului iniţial de grup, terapeutul îl întreabă pe fiecare membru al familiei despre motivele pentru care a căutat ajutor, despre perspectivele cu privire la acele probleme şi despre orice schimbări pe care le consideră capabile să facă viaţa de familie mai satisfăcătoare. Terapeutul pune întrebări legate şi de istoria familiei (de ex., cum şi când s-a cunoscut cuplul, ce i-a atras prima dată pe parteneri, când s-au căsătorit (dacă e relevant), când s-au născut copiii şi
orice evenimente care i-au influenţat ca familie de-alungul anilor). Punând un accent şi o evaluare pe baza unui model de coping, terapeutul explorează în mod sistematic cerinţele pe care le-au experimentat cuplul sau familia, bazate pe caracteristicile membrilor individuali (de ex., efectele reziduale ale abuzului din copilărie ale unui soţ), dinamica relaţiei (de ex., diferenţe nerezolvate în dorinţele de intimitate şi autonomie ale partenerilor), şi mediul lor (de ex., cerinţele dificile ale unui loc de muncă asupra timpului şi energiei unui părinte/soţ). Terapeutul cere informaţii legate şi de resursele pe care le are familia pentru a se adapta acelor cerinţe şi orice factori care le influenţează utilizarea resurselor, cum ar fi credinţa în independenţă ce îi blochează pe unii oameni să caute sau să accepte ajutor din partea altora (Epstein şi Baucom, 2002). Pe parcursul interviului, terapeutul adună informaţii legate de cogniţiile, răspunsurile emoţionale şi comportamentul membrilor familiei, unul faţă de celălalt. Dacă un soţ devine retras după soţia sa îi critică abilităţile de părinte, terapeutul îi poate atrage atenţia asupra acestui lucru şi îi poate întreba ce gânduri şi emoţii trăieşte când aude comentariile soţiei. Poate divulga gânduri automate precum „Nu mă respectă. Nu există nicio speranţă,” şi atât sentimente de furie şi adâncă tristeţe.
CONSULTARE CU TERAPEUŢI ANTERIORI ŞI ALŢI FURNIZORI AI SĂNĂTĂŢII MENTALE Adeseori, cuplurile şi familiile care vin pentru terapie au fost şi la alţi furnizori de tratament pe parcursul vieţii lor pentru aceleaşi sau pentru alte tipuri de probleme. O chestiune importantă pentru terapeut o constituie contactarea acestor furnizori anteriori pentru informaţii legate de caz. Mulţi terapeuţi consideră că pot începe de la zero, în ciuda celor ce s-au întâmplat pe parcursul primului tratament. Alţii sunt de părere că pot câştiga informaţii vitale de la acei furnizori cu privire la ceea ce s-a întâmplat şi ceea ce a fost (sau nu) eficient în abordările lor particulare. De fapt, terapeuţii sunt adesea surprinşi de informaţia pe care o obţin de la cei ce au implementat fostul tratament pe care cuplul sau familia au eşuat să îl propage. Dacă unul dintre soţi face terapie individuală în momentul în care un cuplu vine la terapia de familie, poate fi de ajutor consultarea terapeutului său. Să luăm în considerare următorul caz, în care un cuplu avea dificultăţi în al 26-lea an de căsătorie.
CAZUL LUI SAM ŞI AL LUI JERRI Sam a avut o lungă istorie a abuzului de alcool şi cocaină la începutul căsătoriei cu Jerri. Nu a mai consumat cocaină de mulţi ani, dar a continuat cu alcoolul până înainte cu 3 ani de a intra în terapia maritală. Relaţia lor a fost periclitată de frustrările constante ale lui Jerri cu privire la consumul de alcool al lui Sam şi credinţa ei că el ascundea bani şi avea relaţii extraconjugale. Inafară de faptul că era alcoolic, Sam a negat că ar fi ascuns vreodată bani sau ar fi fost infidel, dar soţia sa pur şi simplu nu putea accepta asta şi se aştepta la ce era mai rău. Odată ce Sam s-a internat într-un centru de reabilitare şi a continuat cu AA (Alcoolici Anonimi), el nu a mai băut şi a părut că se îndreaptă şi se implică în treburile familiei, dar şi în relaţia cu soţia sa. Totuşi, în ciuda acestei îmbunătăţiri Jerri a continuat să îl suspecteze pe acesta că nu este un om de încredere. O mare parte din tensiunea din prezent se învârtea în jurul sentimentului lui Sam că nu va putea câştiga niciodată în faţa soţiei şi că, indiferent de făcea, ea nu îl va crede niciodată că este sincer. La un moment dat, Jerri i-a cerut să se supună unui test cu poligraful, iar Sam a acceptat. Insă s-a temut că îl va pica, din cauza problemelor pe care le avea cu inima datorită consumului de cocaină. Jerri nu avea un trecut al abuzului de substanţe, dar afişa multe dintre caracteristicile despre care Sam afirma că se potrivesc criteriilor tulburării de personalitate de tip borderline. Sam a mărturisit că a făcut cercetări online, căutând diferite tulburări, şi a găsit un site care prezenta tulburările de personalitate. Când a citit criteriile pentru „tulburarea de personalitate borderline”, a simţit că descrierea i s-a potrivit foarte bine soţiei sale. Avea dificultăţi legate de încredere, imaginarea abandonului şi a fost crescută în mod violent, tatăl fiind abuziv. Multe dintre aceste probleme au fost abordate în cadrul terapiei. M-am bazat foarte mult pe faptul că ambii soţi erau antrenaţi în terapie individuală. Pe parcursul terapiei de cuplu, Sam a întrebat dacă terapeutul lui Jerri aborda problemele legate de suspiciunea ei iraţională şi de teama de abandon. A mai afirmat că Jerri îl punea adesea într-o situaţie dificilă, dublă („în ochii ei el nu făcea niciodată ceea ce trebuie”), un lucru foarte stresant şi frustrant pentru el. Sam a dat ca exemplu una dintre dăţile în care era plecat într-o călătorie de afaceri. Când a telefonat acasă, soţia sa l-a informat că fusese la doctor şi primise nişte rezultate anormale la testul Papanicolau. Sam şi-a exprimat îngrijorarea şi a specificat că doreşte să se întoarcă mai repede din călătorie pentru a-şi sprijini soţia, dar Jerri a spus că nu era nevoie să facă acel lucru. Sam susţinea că a repetat de mai multe ori „Vreau să mă întorc mai repede ca să pot fi cu tine,” iar Jerri l-a asigurat
că nu era necesar şi a insistat ca el să îşi termine călătoria de afaceri. Prin urmare, Sam a continuat cu restul călătoriei după cum fusese planificat. Sam a declarat că în momentul în care a ajuns acasă, Jerri l-a certat, susţinând că ar fi trebuit să vină oricum acasă, chiar dacă ea i-a spus să nu o facă, pentru că „aşa se procedează”. Sam a menţionat că s-a simţit ca şi cum ar fi fost blocat într-o situaţie de genul „blestemat să fii dacă faci, blestemat să fii dacă nu faci”. „Nu pot trăi aşa”, a afirmat. „Mă înnebunesc lucrurile de genul ăsta. Parcă se joacă cu mintea mea .” Sam a susţinut mai departe că nu crede că Jerri îi spune terapeutului ei despre aceste comportamente şi se întreba cum ar trebui să fie coordonate serviciile terapiei. I-am sugerat că şedinţele de terapie de cuplu ar fi bine să fie coordonate cu şedinţele de terapie individuale ale amândurora. Toată lumea a fost de acord, iar eu i-am contactat pe fiecare dintre terapeuţii individuali pentru o teleconferinţă în trei. Ambii au considerat că va fi folositor şi s-a luat hotărârea ca astfel de conferinţe să aibă loc la intervale diferite pe parcursul tratamentului. Acestea au avut loc la fiecare 3 luni timp de un an şi s-au dovedit a fi extrem de folositoare pentru a ţine toate părţile la curent. In cele din urmă, Sam şi Jerri au făcut progrese în cadrul terapiei, iar relaţia lor a devenit mai caldă şi mai plină de încredere mulţumită, în mare parte, abilităţii mele de coordonare cu terapeuţii lor individuali. Deşi unii experţi în sănătatea mentală pot lua în derâdere această idee, coordonarea tratamentului are un sens foarte logic. Ajută la asigurarea faptului că diverşi specialişti implicaţi în tratarea unui cuplu nu lucrează în dezacord, ci se îndreaptă în aceeaşi direcţie generală. Bineînţeles, coordonarea intervenţiilor trebuie exersată cu mare atenţie şi toţi terapeuţii trebuie să fie de acord, însă, de cele mai multe ori aceasta poate fi foarte utilă şi poate duce la rezultate productive.
SCALE ŞI CHESTIONARE Terapeuţii care se axează pe terapia cognitiv-comportamentală utilizează de obicei chestionare standardizate pentru a aduna informaţiile legate de felul în care membrii familiei se văd pe sine şi relaţiile lor. Acest lucru este de mare ajutor îndeosebi atunci când timpul terapeutului este limitat, precum în cazurile serviciilor de sănătate. De multe ori, el le cere cuplurilor şi membrilor familiei să completeze chestionarele înainte de interviuri, pentru ca în timpul acestora să poată aduna mai multă informaţie pe baza răspunsurilor la chestionare. Evident, rapoartele indivizilor
cu privire la chestionare pot fi subiectul biasărilor, precum învinuirea altora pentru problemele familiei şi prezentarea într-o manieră dezirabilă din punct de vedere social (Snyder et al., 1995). Cu toate acestea, o utilizarea înţeleaptă a chestionarelor poate fi un mijloc eficient de supraveghere a percepţiilor membrilor familiei cu privire la o categorie largă de probleme, care ar putea fi omise în cadrul interviului. Problemele care se regăsesc în chestionare pot fi explorate, de asemenea, prin interviurile ulterioare şi prin observări ale comportamentului. Oferirea chestionarelor la începutul perioadei de evaluare poate ajuta şi la determinarea motivaţiei partenerilor şi membrilor familiei de a face schimbări în relaţiile lor. Motivaţia schimbării este unul dintre cei mai buni indicatori prognostici ai unui tratatment de succes. Au fost dezvoltate o varietate de măsurători pentru a asigura o vedere de ansamblu asupra zonelor cheie ale funcţionării cuplului şi familiei, cum ar fi satisfacţia generală, coeziunea, calitatea comunicării, luarea deciziilor, valorile şi nivelul conflictului. 3 Exemplele includ Scala DAS (Dyadic Adjustment Scale – Spanier, 1976), inventarul MSI - revizuit (Marital Satisfaction Inventory – Snyder şi Aikman, 1999), scala FES (Family Environment Scale – Moos şi Moos, 1986), instrumentul FAD (Family Assessment Device – Epstein, Baldwin şi Bishop, 1983) şi inventarul SRFI (Self-Report Family Inventory – Beavers, Hampson şi Hulgus, 1985). Deoarece itemii acestor scale nu asigură informaţiile specifice legate de cogniţiile, emoţiile şi răspunsurile comportamentale ale fiecărui membru al familiei cu privire la problema relaţiei, terapeutul trebuie să ceară aceste informaţii în timpul interviurilor. De exemplu, dacă rezultatele la un chestionar indică o coeziune limitată printre membrii familiei, terapeutul i-ar putea întreba despre (1) standardele lor personale pentru tipuri şi grade de comportament coeziv, (2) momentele specifice de comportament care a părut să fie sau să nu fie coeziv şi (3) răspunsurile emoţionale pozitive sau negative pe care le trăiesc cu privire la aceste acţiuni. Aşadar, chestionarele pot fi de ajutor în identificarea zonelor forte şi a celor care pun probleme, însă este necesară o analiză mai amănunţită pentru a înţelege tipurile specifice de interacţiune pozitivă şi negativă şi factorii care le influenţează. Un avantaj al chestionarelor funcţionării generale de cuplu şi familie îl constituie faptul că subscalele lor asigură un profil al zonelor punctelor forte şi defectelor în cadrul cuplului sau
3
Aici sunt discutate nişte chestionare reprezentative pentru evaluare în cadrul unui model cognitiv-comportamental, chiar dacă multe dintre ele nu au fost create specific din acea perspectivă. Resurse pentru analizarea unei varietăţi de măsuri relevante pot fi regăsite în Touliatos, Perlmutter şi Straus (1990).
familiei. Mai mult, prin chestionare unii membrii ai familiei ar putea raporta unele îngrijorări, pe care nu le-ar menţiona în timpul interviurilor de grup. Cu toate acestea, unele inventare sunt lungi, iar terapeuţii trebuie să hotărască dacă pot aduna informaţiile comparabile mult mai eficient prin intermediul interviurilor. Un
număr
de
chestionare
dezvoltate
specific
dintr-o
perspectivă
cognitiv-
comportamentală pot fi utile de asemenea în evaluarea cuplurilor şi familiilor. De exemplu, Inventarul RBI (Relationship Belief Inventory) al lui Eidelson şi Epstein (1982) evaluează cinci credinţe nerealiste comune care au fost asociate problemelor relaţiilor şi comunicării cuplului: (1) neînţelegerea este distructivă, (2) partenerii ar trebui să fie capabili să îşi citească reciproc gândurile şi sentimentele, (3) partenerii nu îşi pot modifica relaţia, (4) diferenţele înnăscute între genuri determină problemele relaţiei şi (5) un individ trebuie să fie un partener sexual perfect. Inventarul ISRS (Inventory of Specific Relationship Standards) evaluează măsurile în care indivizii deţin standarde pentru relaţia lor de cuplu cu privire la limite (gradul de autonomie versus împărtăşire), la distribuirea şi exercitarea puterii/controlului şi la investiţia timpului şi energiei în relaţie. Inventarul FBI (Family Beliefs Inventory) al lui Roehling şi Robin (1986) evaluează credinţele nerealiste pe care le pot avea adolescenţii şi părinţii lor unul faţă de celălalt. Forma care se adresează părinţilor evaluează credinţele precum: (1) dacă adolescenţilor li se acordă prea multă libertate, aceştia se vor comporta în moduri care le vor distruge viitorul, (2) părinţii merită supunere absolută din partea copiilor lor, (3) comportamentul adolescenţilor ar trebui să fie perfect, (4) adolescenţii se comportă dinadins răutăcios faţă de părinţi, (5) părinţii sunt condamnabili pentru problemele comportamentale ale copiilor lor şi (6) părinţii trebuie să câştige aprobarea copiilor pentru metodele de educare. Forma care se adresează adolescenţilor include subscale care evaluează credinţe precum: (1) regulile şi cerinţele părinţilor vor ruina viaţa adolescentului, (2) regulile părinţilor nu sunt corecte, (3) adolescenţii ar trebui să aibă câtă autonomie îşi doresc şi (4) părinţii ar trebui să câştige aprobarea copiilor pentru metodele de educare. In plus, a fost dezvoltat un număr de instrumente pentru evaluarea atribuirilor partenerilor cu privire la cauzele evenimentelor din cadrul relaţiei de cuplu (de ex., Baucom et al., 1996b; Pretzer et al., 1991). Există puţine chestionare care se auto-administrează care oferă informaţii legate de tipurile specifice de comportament pe care partenerii îl percep în relaţie. Chestionarul CPQ
(Communication Patterns Questionnaire) al lui Christensen (1988) este foarte relevant pentru o vedere sistemică a interacţiunii de cuplu, deoarece itemii fac referire la ocurenţa paternurilor diadice cu privire la zonele de conflict, incluzând atacul mutual, cerinţă-retragere şi evitare reciprocă. In plus, scala revizuită CTS (Conflict Tactics Scale) (CTS2; Straus, Hamby, BoneyMcCoy şi Sugarman, 1996) oferă informaţii legate de o categorie a formelor verbale şi nonverbale de comportament abuziv în relaţiile de cuplu, pe care indivizii aleg să nu le dezvăluie în timpul interviurilor. Până acum, nu este disponibil niciun chestionar pentru evaluarea răspunsurilor emoţionale moment to moment sau a celor tipice între membrii familiei (cu excepţia nivelului general de distres). Aşadar, este iomportant să fim prudenţi în a ne baza pe interviuri îm momentul în care urmăririm identificarea componentelor emoţionale ale interacţiunii de familie. Numeroase alte chestionare de auto-administrate au fost dezvoltate pentru a evalua aspecte ale relaţiilor părinte-copil şi a funcţionării generale a familiei. Analizări excelente ale acestor măsuri pot fi găsite în textele lui Grotevant şi Carlson (1989), Touliatos, Perlmutter şi Strauss (1990), şi Jacob şi Tennebaum (1988). Unele instrumente, cum ar fi scala FES (Family Environment Scale) (Moos şi Moos, 1986) şi scalele FACES-III (Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales-III) (Olson, Portner şi Lavee, 1985), evaluează percepţiile globale ale membrilor familiei legate de caracteristici familiale precum coeziunea, rezolvarea de probleme, calitatea comunicării, claritatea rolurilor, exprimarea emoţională şi valorile. Alte scale, inventarul FILEC (Family Inventory of Life Events and Changes) (McCubbin, Patterson şi Wilson, 1985), scalele FCOPES (Family Crisis-Oriented Personal Evaluation Scales) (McCubbin, Larsen şi Olsen, 1985) şi inventarul FOI (Family Origin Inventory) (Stuart, 1995), asigură evaluări mult mai profesionale a funcţionării familiei (de ex., percepţiile membrilor legate de anumiţi stresori şi strategiile de coping ale familiei). Deoarece familia de provenienţă este, de asemenea, un factor important în tratament, după cum am menţionat mai devreme, scala FOS (Family of Origin Scale) (Hovestadt, Anderson, Piercy, Cochran şi Fine, 1985) este o unealtă excelentă pentru măsurarea nivelelor auto percepute de sănătate în familia de provenienţă a unei persoane. In general, aceste scale nu oferă date despre variabile specifice cognitive, comportamentale şi afective centrale evaluării, însă, interceptează o varietate de componente importante ale funcţionării familiei care pot trezi interesul terapeuţilor.
Puţine instrumente se focalizează pe atitudinile membrilor familiei cu privire la rolurile de părinte şi prin urmare sunt în mod direct mai relevante pentru evaluarea cognitivă. Motivul de bază al utilizării acestor inventare în cadrul primelor etape ale evaluării familiei este acela de a apela la abilitatea membrilor familiei de a se exprima nonverbal. Uneori ei sunt mult mai dispuşi să răspundă itemilor din inventare decât să se dezvăluie verbal în contextul familial. In plus, ei le permit clinicienilor să sublinieze zonele specifice pe care se focalizează şi le abordează în timpul şedinţelor individuale şi de familie. De exemplu, dacă anumiţi membrii ai unei familii răspund unei probleme legate de încrederea în alţi membri pe baza inventarului FBI (Family Belief Inventory), atunci această chestiune trebuie neapărat abordată pe parcursul interviurilor. Un răspuns afirmativ la afirmaţia „Membrii familiei noastre nu ştiu să comunice între ei”, este de asemenea o problemă ce merită atenţie. Chiar dacă aceste scale se focalizează pe cogniţii şi credinţe, ele nu sunt întotdeauna de ajuns pentru a identifica psihopatologii mai grave, care pot cauza într-adevăr turbulenţe în cursul terapiei de cuplu sau familie. Testări psihodiagnostice suplimentare pot fi necesare, în funcţie de gradul psihopatologiei. In cazul în care clinicianul care se ocupă de caz nu are o pregătire în psihologia clinică, atunci ar trebui să facă o trimitere pentru o evaluare psihodiagnostică pentru a clarifica o tulburare mentală specifică. Această situaţie este importantă mai ales atunci când tabloul clinic este combinat şi nevoia de a exclude anumite tulburări devine critică. De exemplu, diferenţierea între tulburările schizoafective şi tulburările bipolare, în ceea ce priveşte tratamentul, este o provocare. Determinarea existenţei unui proces psihotic sau dacă un sistem iluzoriu este intact cântăreşte foarte mult în cursul sau conturarea unui tratament. Ori de câte ori un clinician suspectează existenţa unei importante psihopatologii, îi recomand categoric să îl trimită pe individ la o evaluare psihodiagnostică, deoarece este extrem de important să determine dacă la începutul procesului de tratament există astfel de diagnostice. După cum s-a menţionat mai devreme, chiar dacă toate aceste măsurători cognitive şi comportamentale sunt rapoartele subiective ale indivizilor cu privire la experienţele din cadrul relaţiilor, ele pot oferi informaţii utile despre aspectele interacţiunii de cuplu sau familie care, în caz contrar, nu ar fi fost observabile pentru terapeut. Măsurătorile care sunt discutate în acest capitol sunt foarte folositoare ca şi anexe la intervievările şi evaluările atente. Unele dintre
cazurile exemplificate în Capitolul 9 ilustrează modul de utilizare a acestor măsurători pe parcursul terapiei.
TESTĂRI PSIHOLOGICE ŞI EVALUĂRI ADIŢIONALE Ocazional, poate apărea nevoia unor evaluări mai specifice, în special în cazurile în care partenerii sau membrii familiei sunt suspectaţi de psihopatologii grave. Inventarul MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality Invetory) şi inventarul MCMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory) sunt două dintre cele mai cunoscute instrumente pentru determinarea nivelelor de psihopatie la indivizi. Terapeuţii de familie care sunt licenţiaţi şi ca psihologi, dacă se simt confortabili cu utilizarea acestor măsurători, aleg să folosească testarea de personalitate sau proiectivă pentru a putea determina dacă există o tulburare de personalitate la unul sau mai mulţi membrii ai familiei, care ar putea constitui o piedică în cursul tratamentului. De asemenea, ei ar putea alege o sursă independentă pentru o astfel de testare şi evaluare. Este important să se determine dacă există psihopatologii mai grave pentru a putea planifica o modificare în procesul tratamentului şi/sau o schimbare a cursului său. In cazurile în care există psihopatologii grave la unul sau mai mulţi membrii ai familiei, ar putea fi necesară o trimitere la un tratament individual. Terapeuţii de cuplu şi familie care nu sunt licenţiaţi în psihologie sunt atenţionaţi să respecte legile din ţara lor cu privire la calificarea necesară pentru utilizarea testelor psihologice pentru a evita încălcarea legii (Dattilio, Tresco şi Siegel, 2007). In orice eventualitate, o evaluare mai detaliată este întotdeauna recomandată pentru a-i optimiza procesul şi a reda un plan terapeutic cât mai eficient.
GENOGRAME Diagramele genogramă ale sistemului familiei au fost utilizate frecvent de către terapeuţii de cuplu şi familie. Spre deosebire de arborele genealogic, care include numai numele, datele şi locurile, o genogramă este folosită atât diagnostic cât şi terapeutic pentru a afla informaţii
importante despre trecutul şi familia de provenienţă a unui individ. Genogramele includ procesele emoţionale, precum triangulaţiile, fuziunea, limitele emoţionale şi decesele. Procesul diagramării a fost un aspect semnificativ al terapiei de familie şi o tehnică frecvent utilizată aproape de la începutul mişcării terapiei de familie. Timp de căteva decenii, numeroasele sale avantaje au contribuit la folosirea sa continuă. In anumite texte, s-a scris foarte mult despre acest proces (McGoldrick, Gerson şi Petry, 2008; Kaslow, 1995). O genogramă se bazează pe utilizarea simbolurilor pentru a reprezenta membrii familiei peste generaţii. Acest lucru este important în special când este vorba despre o boală mentală şi psihopatologie în trasarea legăturilor de conexiune a unei persoane cu familia de provenienţă. De asemenea, procesul ajută indivizii să îşi descrie acele rude care le completează trecutul istoric şi prezentul şi care ar fi putut contribui la o boală mentală specifică. Pentru crearea unei genograme, inidivizii sunt rugaţi să deseneze o schemă a familiei cât mai îndepărtate posibil. Schema familială descreşte, începând din partea de sus a paginii, de la cei mai în vârstă precursori până la cei mai tineri copii ai grupului. Apare o diagramă cronologică, care arată cum sunt înrudiţi oamenii, şi poate conţine informaţii precum datele de naştere, căsătorie, divorţ şi deces. O zonă de mare interes este explorată prin încercarea de a trasa prezenţa vreunei probleme emoţionale sau comportamentale sau a unei boli mentale la oricare dintre strămoşi. In mod tipic, acest lucru presupune ca pacientul sau familia să se îmbarce în vizitarea membrilor familiei de provenienţă şi să le ceară să depene amintiri pentru informaţii lipsă. Rolul terapeutului este de a instrui individul asupra întrebărilor specifice care trebuie puse pentru a obţine informaţii relevante. Interesant, în multe cazuri, indivizii au secrete de familie fantomatice îngropate de multă vreme, care afectează în mod clar cursul tratamentului. Un alt motiv pentru care pacienţii trebuie să creeze genograme este de a-i pune în contact cu procesul de transmitere intergeneraţională, după cum îl denumeşte Bowen (1978). Astfel de informaţii prezintă motivele pentru felul în care s-au întâmplat lucrurile, sau pentru cum a evoluat patologia unei persoane prin intermediul generaţiilor membrilor familiei. Aceasta nu este o scuză pe care o pot folosi indivizii pentru a-şi învinui strămoşii pentru problemele lor, ci o unealtă pentru a înţelege cum au avut loc legăturile. Figura 5.1. este o genogramă cu o cheie pentru simbolurile utilizate. Genograma a fost, de asemenea, un proces foarte util în a-i ajuta pe mulţi să devină conştienţi de o tendinţă a familiei de a triangula relaţiile, pe care unii teoreticieni o consideră o
sursă a bolii mentale. Triangulaţia este un proces reactiv prin care o terţă persoană care este sensibilizată la anxietatea dintr-un cuplu sau dintr-o familie, intervine pentru a oferi confort sau a calma lucrurile. Un exemplu clasic este cel al fiicei adolescente care încearcă să reducă un intens conflict marital între părinţii ei prin discuţii purtate individual cu fiecare dintre ei sau cu cel asupra căruia are mai multă influenţă. Astfel, intervenţia ei ajută la apropierea lor. Pe măsură ce părinţii devin dependenţi de intervenţiile ei, ea este triangulară, un rol care este de multe ori neplăcut şi greu pentru fiică. Prin urmare, informaţiile pot ajuta indivizii să înveţe cum să detrianguleze şi să dezvolte relaţii interpersonale mai sănătoase şi satisfăcătoare cu familiile lor. Pentru o sursă excelentă legată de genograme, vezi McGoldrick et al., (2008) sau Kaslow (1995).
EVALUARE CONTINUĂ ŞI CONCEPTUALIZAREA CAZULUI PE TOT CUPRINSUL TERAPIEI După cum s-a mai spus, conceptualizarea cazului este este un proces continuu pe parcursul întregii terapii şi nu încetează după etapa evaluării. Deşi cea mai mare parte a evaluării are loc în timpul perioadei de introducere, terapeuţii continuă să reevalueze situaţia pe măsură ce adună mai multe cunoştinţe despre cuplul sau familia pe care o tratează. De asemenea, este important ca terapeuţii să informeze familiile cu care lucrează că procesul de evaluare va fi continuu până la sfârşitul tratamentului şi că există posibilitatea ca acesta să îi modifice cursul. GENOGRAMĂ - figură
DIFICULTĂŢI SPECIFICE ÎN PROCESUL DE EVALUARE Pe parcursul etapei de evaluare pot apărea anumite dificultăţi. Una dintre acestea se referă la informaţiile care sunt împărtăşite în timpul şedinţelor individuale cu partenerii sau membrii familiei, care sunt cerute a fi confidenţiale de către persoana care le dezvăluie. De multe ori, acest lucru îl pune pe terapeut într-o poziţie precară, cum ar fi cazul în care un partener îi mărturiseşte că a avut o aventură extraconjugală, dar nu doreşte ca indiscreţia sa să iasă la iveală. Odată ce astfel de informaţii au fost împărtăşite, confidenţiale sau nu, terapeutul s-a ciocnit deja
cu soţul revelator şi a devenit mai puţin obiectiv. Din păcate, nu se pot face foarte multe în această situaţie. Există una sau două soluţii. Unii terapeuţi aleg să ia o postură rigidă şi să spună „Trebuie să pui capăt aventurii şi să îi spui totul soţiei ori altfel nu te voi trata”. Părerea mea, situaţia aceasta nu este realistă. Un terapeut s-ar afla într-o postură mai bună dacă revizuieşte impactul negativ pe care aventura (şi secretul ei) îl va avea asupra tratamentului, şi îi permite partenerului să decidă dacă o va dezvălui sau nu. Dacă acea persoană are dificultăţi în luarea deciziei, atunci este indicat să i se propună terapie individuală. In orice caz, nu este rolul terapeutului să dezvăluie informaţii confidenţiale celuilalt partener. Ar trebui să fie responsabilitatea celui care este implicat într-o aventură. La fel este şi în cazul unui membru al familiei care mărturiseşte, în cadrul unei şedinţe particulare, că a comis o faptă pe care doreşte să o ţină în secret faţă de ceilalţi membri. Uneori, soţii sau membrii familiei se pot enerva pe terapeut atunci când află că acesta deţinea anumite informaţii şi nu le-a dezvăluit. De obicei, le explic direct pacienţilor constrângerile morale pe care le am ca şi terapeut şi de ce nu pot divulga asemenea informaţii, dar le indic faptul că l-am încurajat pe individul vinovat să îşi asume responsabilitatea şi să îşi mărturisească fapta. In plus, există momente în care confidenţialitatea trebuie încălcată, cum e în cazul abuzului unui copil de către părinţii săi. Mai mult, fiecare terapeut trebuie să considere că este de datoria sa să avertizeze una dintre părţi în eventualitatea unor ameninţări asupra persoanei. Terapeuţii de familie variază foarte mult în privinţa modului în care îşi conduc evaluările formale. In mod tipic, atunci când un individ este supus interviului structurat, precum SCID-ul (Structured Clinical Interview Schedule) pentru DSM-IV (Spitzer, Williams, Gibbon şi First, 1994), acesta poate fi utilizat pentru un diagnostic diferenţial. Se pot cere şi diferite teste psihologice, printre care tehnicile proiective şi inventarele de personalitate. Un lucru asupra căruia se poate cădea de acord în mod universal este acela că, indiferent de abordarea în evaluare, majoritatea terapeuţilor acordă prea puţin timp evaluărilor atente şi detaliate ale indivizilor şi ale familiilor lor înainte de a începe tratamentul. Atunci când o familie este implicată într-un tratament, un pas important este identificarea problemelor care au devenit înrădăcinate deoarece sunt puternic încorporate în structuri adesea invizibile. Aşadar, conştientizarea şi dezvoltarea unei clare înţelegeri a structurii familiei este extrem de importantă pentru înţelegerea dezvoltării psihopatologiei şi a modului în care familia perpetuează asemenea probleme. De asemenea, felul în care problema are un impact asupra
familiei şi afectează acea dinamică reprezintă un punct important de focalizare pentru terapeuţi. Ei trebuie să pună întrebări legate de actuala funcţionare a subsistemelor şi natura limitelor dintre parteneri. O zonă suplimentară a importanţei este determinarea limitelor în sistemele cuplului şi familiei, împreună cu identificarea oricăror triunghiuri existente. Aceste triunghiuri sunt descrise ca o structură stabilă a relaţiei care implică o a treia persoană (Guerin, 2002). Identificarea lor este, de asemenea, o parte foarte importantă la începutul evaluării. In continuare, este esenţial să se înţeleagă cine ce roluri joacă în cadrul familiei, în special în materie de putere şi control. Dintr-un punct de vedere cognitiv-comportamental, înţelegerea schemelor şi interrelaţiilor care contribuie la disfuncţia familiei reprezintă cheia unei dezvoltări solide a planului terapeutic.
OBSERVĂRI COMPORTAMENTALE ŞI SCHIMBARE Datorită limitărilor inventarelor auto-administrate, pentru un clinician este foarte important să observe, în mod direct, mostre ale interacţiunii membrilor familiei. Observarea atentă şi detaliată a comportamentului şi a consecinţelor sale sunt cruciale pentru dezvoltarea înţelegerii dinamicii familiei. In primii mei ani de instruire în terapia de familie, în anii 1970, înainte de era dvdurilor, şedinţele erau înregistrate pe casete video cunsocute sub numele de Beta Max. Adeseori, erau probleme legate de aceste casete, deoarece imaginea era vizibilă însă nu exista sunet, datorită defectelor mecanismului. Imi amintesc că, la un moment dat, aceste fericite întâmplări iau dat superiorului meu ideea de a urmări fără sunet casetele cu familiile pentru a le putea observa comportamentul nonverbal. A fost interesant faptul că mulţi dintre noi, studenţii, am fost capabili să facem înferenţe pe baza comportamentului nonverbal şi să le elaborăm mai târziu, odată ce am potrivit şi sunetul. Sunt multe de precizat cu privire la comportamentul nonverbal şi ce poate fi desluşit în urma lui. Este important să se noteze că un schimb verbal distrage uneori atenţia observatorilor de la comportamentul nonverbal, care are aceeaşi, sau mai mare, importanţă. Oportunităţi de observare comportamentală există din momentul în care o familie intră pentru prima oară în cabinetul terapeutului. Un terapeut de cuplu şi familie cu experienţă devine adeptul observării procesului verbal şi nonverbal al comportamentelor între membrii familiei, pe măsură ce discută între ei şi cu terapeutul. Deşi subiectul şi conţinutul discuţiilor sunt importante,
scopul observării comportamentale sistematice este de a identifica acţiuni specifice fiecărui individ, şi secvenţa acţiunilor între membrii familiei, care sunt fie constructive şi plăcute fie distructive şi aversive. Acele comportamente care pot fi distructive, aversive şi manipulative ar trebui notate şi documentate. Observarea interacţiunii de familie poate varia în funcţie de volumul structurii pe care o impune clinicianul interacţiunii, dar şi de volumul structurii în criteriile de observare sau sistemul de codificare ale clinicianului. Evident, membrii familiei se comportă diferit atunci când se află în cabinetul terapeutului faţă de comportamentul pe care îl au acasă, însă, prin intermediul interacţiunilor, ei pot revela paternuri semnificative care oferă o privire asupra problemelor din relaţii. In cazul tulburărilor precum depresia şi schizofrenia, adeseori se regăsesc teme dominante în interacţiunea de familie între părinte şi copil, în care ei se pot subaprecia reciproc în moduri subtile. Acestea sunt zone ce trebuie luate în considerare de către clinician. A determina care dintre membrii sunt mai spontani, spre deosebire de cei care rămân în umbră, poate fi foarte revelator. Unul dintre beneficiile impunerii scăzute a unei structuri în terapia de familie este abilitatea de a preleva mostre din comunicarea familiei într-un mod natural în cadrul cabinetului. In acest fel, terapeutul poate identifica cu precizie unde are loc un volum important de disfuncţie.
INTERACŢIUNE DE FAMILIE STRUCTURATĂ Spre deosebire de interacţiunea relativ nestructurată, clinicienii pot oferi unei familii subiecte de discuţie specifice, care pot fi mult mai revelatoare cu privire la funcţionarea membrilor per ansamblu. Scopurile membrilor familiei, cum ar fi încercarea de a-şi înţelege unul altuia paternurile de gândire şi sentimentele, sau de a rezolva anumite probleme ale relaţiei, pot fi pertinente. Ceea ce fac ei cu emoţiile fiecăruia este extrem de important. Acest lucru poate fi observat în cazurile de psihopatologie gravă. De exemplu, utilizarea unora dintre inventarele menţionate mai devreme, precum scala DAS (Dyadic Adjustment Scale) a lui Spanier (1976), poate permite indivizilor să evalueze gradul conflictului în care interacţiunea lor îi afectează reciproc. Demonstrarea afecţiunii, cât timp petrec împreună, şi aşa mai departe, îl ajută pe clinician să selecteze conţinutul specific a zonei pe care trebuie să se focalizeze în tratament. Bineînţeles, pe măsură ce un terapeut priceput începe să observe diferite comportamente, vor ieşi la suprafaţă zone de slăbiciune şi de tulburare, în special atunci când apar problemele aprinse. Un
bun clinician este capabil să caute coaliţii sau alianţe formate între membrii familiei şi să ilustreze cum acestea contribuie la polarizarea în unitatea familială. O listă detaliată a chestionarelor şi inventarelor ce pot fi utilizate în cupluri şi familii apare în Anexa A. O bună modalitate de a observa ce se întâmplă într-o familie este instruirea membrilor în anagajarea unor discuţii de rezolvare de probleme pe parcursul şedinţelor. In timpul acestora, terapeutul poate observa dificultăţile în comunicare. Această tehnică este similară celei adoptate în terapie de către Salvador Minuchin şi de către alţi terapeuţi de familie (Minuchin, 1974). In funcţie de modalitatea de tratament pe care o utilizează, el sau ea poate alege să devină mai directiv în proces şi să se focalizeze pe anumite intervenţii. Membrii familiei care eşuează în definirea unei probleme în termeni comportamentali specifici pot întâlni obstacole în dezvoltarea unei soluţii realizabile. Alţii eşuează în evaluarea avantajelor şi dezavantajelor soluţiilor propuse şi prin urmare se descurajează când încearcă să ducă la bun sfârşit una dintre aceste soluţii şi întâlnesc obstacole şi aspecte negative neanticipate. Aşadar, terapeutul poate alege o anumită intervenţie pentru a aborda problemele în moduri diferite. Felul în care membrii familiei fac faţă frustrărilor lor şi ale celorlalţi, oferă de multe ori terapeuţilor piste cu privire la ce ar putea contribui la anxietatea şi depresia din sistemul familiei. Prin observarea discuţiilor acestora în timpul şedinţelor de terapie, un clinician poate identifica comportamente problematice specifice şi poate planifica intervenţii pentru îmbunătăţirea abilităţilor de rezolvare de probleme a familiei şi poate aborda problemele legate de disfuncţiile identificate. Observarea clinicianului în ceea ce priveşte paternurile repetitive ale gândului, emoţiei şi comportamentului ce pot contribui la depresie şi anxietate este importantă pentru revelarea paternurilor disfuncţionale dintre membrii familiei. Utilizând principiile de bază ale analizei funcţionale, un clinician poate observa evenimente şi consecinţe antecedente care controlează interacţiunea negativă a membrilor. De exemplu, părinţii se pot plânge în mod repetat de copilul lor care îşi arată foarte rar sentimentele, însă interesant, clinicianul observă că ori de câte ori copilul îşi exprimă sentimentele, părinţii fie îi întorc spatele fie îl blochează şi îi neagă sentimentele prin afirmaţii de genul „Păi, nu ar trebui să simţi asta,” sau „Nu, nu trebuie să simţi asta, este prostesc.” Astfel de procese cauzale circulare în interacţiunile de familie pot fi observate atunci când un clinician vede cum comportamentul unui individ determină retragerea celuilalt, şi viceversa, şi efectul pe care îl are asupra dinamicii individului. Această dinamică poate fi subliniată în termeni de
recunoaştere a paternurilor distructive ce pot contribui la depresie şi stimă de sine scăzută sau la oricare din elementele psihopatologiei.
EVALUAREA COGNIŢIILOR Interviurile clinice cu toţi membrii familiei, sau cele individuale, oferă clinicienilor oportunităţi de a obţine cogniţii idiosincratice şi de a descoperi procese influente ce nu pot fi evaluate de chestionarele standardizate. Interogarea socratică este o metodă ce implică o serie de întrebări (sistematice) ce sunt utilizate pentru a fărâmiţa sistemele de apărare, atât în timpul explorării cât şi în timpul fazei de evaluare şi la începutul tratamentului, pentru a putea scoate la suprafaţă gândurile şi credinţele fundamentale ale persoanei (Dattilio, 2000; Beck, 1995). Interogarea socratică poate determina un clinician să asambleze un lanţ al gândurilor care mediază între evenimente şi relaţii şi răspunsurile emoţionale şi comportamentale ale fiecărui individ. O abordare care utilizează această interogare include o tehnică cunoscută sub numele de lanţ inferenţial, creată deAaron Beck şi asociaţii săi (1979). Tehnica a fost dezvoltată pentru a revela asumpţiile fundamentale ale unui individ care generează gânduri disfuncţionale sau distorsionate. Clinicianul care o utilizează identifică gândul iniţial şi apoi îl urmăreşte prin întrebări de genul „Dacă este aşa, atunci ce?” De exemplu, un terapeut a tratat o familie cu un fiu adult reticent la ideea de a se muta de acasă deoarece simţea nevoia de rămâne ataşat de familia pentru „siguranţă”. Devenise retras social şi evita lumea din jur, necesitând un confort excesiv şi constant din partea familiei. Rezultatele tehnicii pot fi observate în Figura 5.2. După cum reiese din această tehnică, credinţa centrală a fiului se bazează pe teama de eşec şi chiar de moarte. Credea că nu este nimic fără familia sa. Interesant, în analizarea dinamicii familiei, terapeutul a aflat că deşi părinţii îşi doreau foarte mult să îşi vadă fiul că pleacă şi are succes în ceea ce face, ei aveau anumite dubii despre abilitatea lui se supravieţuire pe cont propriu şi i-au întărit în mod subtil rămânerea acasă. Utilizarea aceleiaşi tehnici în examinarea cogniţiilor părinţilor au scos la suprafaţă temerile legate de incapacitatea fiului lor de funcţiona de unul singur, în ciuda faptului că era un adult. A mai fost revelat şi aspectul ascuns al contradependenţei părinţilor: „Am fi pierduţi dacă el nu ar mai avea nevoie de noi.” Aşadar, multe dintre comportamentele celor doi îi întăreau în mod subtil dependenţa şi faptul că stătea
acasă, când, public, aceştia declarau că doreau ca el să se mute şi să devină mai independent. Acest tip de situaţie subtilă, în care ambele părţi emit mesaje care nu sunt auzite de către cealaltă parte, părea să creeze multă confuzie şi disfuncţie şi a cauzat o mişcare blocată atât pentru fiu, dar şi pentru familie.
Trebuie să rămân cu familia mea, unde sunt în siguranţă
Dacă mă aventurez în lume, viaţa este prea periculoasă şi oricum nu voi fi niciodată la fel de bun ca ceilalţi.
Nu sunt la fel de bun ca ceilalţi pentru că oamenilor nu le pasă şi nici nu le va păsa de mine.
Dacă oamenilor nu le pasă, ceva rău mi se va întâmpla.
Dacă mi se întâmplă ceva rău, viaţa nu va mai merita trăită şi nu voi mai putea să mă descurc singur.
Aşadar, trebuie să rămân cu familia mea pentru a mă simţi în siguranţă.
Nu ar trebui să îmi asum riscuri pentru că viaţa m-ar putea dezamăgi, şi probabil voi muri.
FIGURA 5.2. Lanţul inferenţial al fiului evitant
Abordarea unor astfel de cogniţii este foarte importantă în tratamentul familiilor. Restructurarea gândirii părinţilor pentru a deveni mai optimişti, şi chiar pentru a continua şi a-şi asuma riscul de promovare a independenţei fiului lor, le va da curajul să o susţină. Orice muncă întreprinsă cu fiul lor în privinţa primilor paşi spre progres, spre riscuri, şi spre a vedea că poate nu îi este destinat să eşueze după cum el însuşi consideră, poate aduce mari beneficii. De asemenea, a fost esenţial să fie abordate şi nevoile de dependenţă a părinţilor, adică, fiul lor să rămână dependent de ei. Utilizarea tehnicii lanţului inefrenţial a servit la divulgarea schemei fundamentale a vulnerabilităţii şi neajutorării, împreună cu teama de eşec, la toţi
membrii familiei. Tehnica a permis fiecărui individ să devină conştient de lanţul său de gânduri, să vadă cum acesta a dus la concluzii eronate şi a întărit asumpţiile formate de mult timp care nu erau neapărat corecte.
INTERVIURILE INDIVIDUALE Interviurile individuale cu fiecare membru al familiei sunt de multe conduse (după şedinţa iniţială de grup) pentru a aduna informaţii legate de funcţionarea trecută şi curentă, incluzând stresurile vieţii, psihopatologia, sănătatea generală, punctele forte de coping, şi aşa mai departe. De multe ori, membrii familiei sunt mai deschişi în privinţa descrierii dificultăţilor personale precum depresia, abandonul într-o relaţie din trecut, şi etc., dacă celilalţi membrii nu sunt de faţă. Interviurile individuale îi oferă clinicianului oportunitatea de a evalua posibile psihopatologii care pot fi influenţate de problemele din relaţiile de cuplu sau de familie ale unei persoane (şi în schimb pot afecta nefavorabil interacţiunile de familie). Având în vedere co-ocurenţa ridicată a psihopatologiei individuale şi a problemelor în relaţii (L’Abate, 1998), este crucial ca un terapeut de cuplu şi familie să fie competent în evaluarea funcţionării individuale sau să apeleze la colegi care îl pot asista în cadrul acestei sarcini. Apoi, terapeutul poate decide dacă terapia de grup trebuie suplimentată cu terapie individuală. După cum am mai spus, terapeutul trebuie să stabilească directive clare cu privinţă la confidenţialitate pe parcursul interviurilor individuale. Cu toate acestea, dacă el descoperă că un individ este abuzat fizic şi pare a fi în pericol, focalizarea se îndreaptă spre a munci cu acea persoană pentru a dezvolta planuri care să o menţină în siguranţă şi de a lua măsuri de a părăsi domiciliul şi de a căuta adăpost în altă parte, dacă riscul abuzului creşte. Deja am descris cum terapeutul are oportunităţi de observare a paternurilor de interacţiune a cuplului şi familiei în timpul interviului de grup iniţial; de exemplu, stilul prin care şi măsura în care membrii îşi exprimă gândurile şi emoţiile unul faţă de celălalt; cine întrerupe pe cine; şi cine cu cine vorbeşte. Intr-o abordare cognitiv-comportamentală evaluarea este continuă pe parcursul terapiei, iar terapeutul observă procesele familiei în cadrul fiecărie şedinţe. Aceste observări comportamentale relativ nestructurate sunt adesea suplimentate de o sarcină de comunicare structurată în timpul interviului de grup iniţial (Baucom şi Epstein, 1990;
Epstein şi Baucom, 2002). Bazându-se pe informaţiile primite de la cuplu sau de la familie, terapeutul poate alege un subiect pe care toţi membrii îl consideră o problemă nerezolvată în relaţia lor şi să le ceară să îl discute în jur de 10 minute în timp ce îi înregistrează. Sau terapeutul le poate cere membrilor familiei să îşi exprime sentimentele legate de problemă şi să răspundă la exprimările fiecăruia cum consideră ei că este potrivit, ori să încerce să rezolve problema în timpul alocat. De obicei, terapeutul părăseşte încăperea pentru a minimaliza influenţarea interacţiunilor lor. Astfel de discuţii de rezolvare de probleme, înregistrate, sunt utilizate în mod regulat în cercetările pe interacţiunea de cuplu şi familie (Weiss şi Heyman, 1997), chiar dacă, de multe ori, în aceste condiţii membrii familiei au un comportament mai diferit decât cel de acasă. Terapeuţii pot utiliza sisteme de codare comportamentale care au fost create în scopuri de cercetare, cum ar fi MICS – IV (Marital Interaction Coding System) (Heyman, Eddy, Weiss şi Vivian, 1995), pe post de ghiduri în identificarea frecvenţelor şi secvenţelor comportamentelor verbale şi nonverbale pozitive şi negative ale membrilor familiei (de ex., a aproba, a asuma responsabilitatea, contact fizic pozitiv, nemulţumiri). Ca în cazul observărilor interacţiunii familiei în timpul interviurilor, terapeutul orientat cognitiv-comportamental consideră aceste date ca fiind mostre ale interacţiunii, care pot fi tipice procesului familial dar care necesită verificare prin observări repetate şi rapoarte din partea membrilor familiei cu privire la interacţiunea ce are loc acasă.
IDENTIFICAREA PATERNURILOR LA NIVEL MACRO ŞI A PROBLEMELOR FUNDAMENTALE ALE RELAŢIEI Terapeutul colectează informaţii de-a lungul interviurilor de grup şi a celor individuale, pe lângă acelea colectează şi răspunsurile membrilor familiei la chestionare şi caută paternuri la nivel macro şi teme care ar putea reflecta problemele fundamentale ale relaţiei. Prin urmare, terapeutul orientat cognitiv-comportamental aduce o abordare empirică evaluării, uitlizând observaţiile iniţiale pentru a forma ipoteze dar aşteptând să apară paternurile repetitive înainte de a trage concluzii legate de problemele centrale şi punctele forte ale unei familii. De exemplu, în timpul primei şedinţe de grup de familie, părinţii pot descrie limitele dure pe care le impun comportamentului fiicei lor adolescente, iar terapeutul poate emite ipoteza unei clare ierarhii a puterii în familie. Cu toate acestea, în interviul individual fiica poate mărturisi că încalcă regulile
cu uşurinţă şi îi poate convinge pe părinţi să nu o pedepsească, iar în alte şedinţe de grup de familie părinţii pot eşua să răspundă la întreruperile repetate ale fiicei lor. In acest caz, dovezile arată faptul că părinţii au relativ puţină putere asupra comportamentelor fiicei lor.
EVALUAREA MOTIVAŢIEI DE SCHIMBARE Unul dintre cele mai importante aspecte ce trebuie investigate în timpul etapei de evaluare este motivaţia pentru schimbare. Aceasta este probabil unul dintre cei mai bun indicatori de prognostic dacă un cuplu sau o familie va trece cu bine de procesul terapeutic. Aşadar, întrebările de genul „Cine a avut ideea de a veni la tratament?” sau „Ce v-a adus pe toţi aici?”, sunt extrem de importante. In plus, evaluarea nivelului de nemulţumire sau starea de nefericire poate indica cât de motivat este un cuplu sau o familie cu privire la a face o schimbare. Nivelul motivaţiei este influenţat şi de cât de lipsiţi de speranţă sunt partenerii sau membrii familiei. Alţi factori foarte importanţi sunt cogniţiile fiecărui membru în parte în ceea ce privelte dorinţa fiecăruia de a se schimba, percepţia lor asupra competenţa terapeutului în facilitarea schimbării şi nivelul lor de toleranţă la suportarea ei. Utilizarea timpurie a sarcinilor pentru acasă poate servi drept un test pentru determinarea motivării de schimbare. Deci, deşi de obicei temele pentru acasă nu sunt atribuite în timpul etapei de evaluare, simpla completare a chestionarelor sau alte sarcini mărunte care li se cer membrilor familiei pot fi o primă unealtă de prognistic. Este interesant faptul că în studiul recent condus de către Dattilio, Kazantzis, Shinkfield şi Carr (în presă), terapeuţii de cuplu şi familie au indicat că unul dintre principalele motive pentru care nu atribuie sarcini pentru acasă s-a datorat anticipării lor a nerespectării din partea clienţilor. Nimeni nu are rezultate bune la tratament fără multă muncă, iar finalizarea sarcinilor pentru acasă este un semn bun care arată că pacienţii doresc să muncească. De asemenea, oferă un indiciu cu privire la cum muncesc împreună şi ne spune multe despre dimanicile familiei. In cele din urmă, terapeuţii trebuie să se bazeze pe propria intuiţie cu privire la cât de motivaţi sunt membrii familiei pentru schimbare. Potrivit teoriei schimbului social, dacă oamenii sunt destul de dezamăgiţi într-o relaţie, atunci nivelul motivaţiei de căutare a schimbării poate fi ridicat, mai ales dacă sunt de părere că adevărata schimbare poate fi obţinută.
FEEDBACK –ul EVALUĂRII Terapia cognitiv-comportamentală este o abordare colaborativă. Terapeutul îşi împărtăşeşte în mod continuu gândurile şi impresiile faţă de clienţi şi, împreună cu ei, dezvoltă intervenţii destinate abordării problemelor lor. După ce adună informaţiile din interviuri, chestionare şi observări ale comportamentelor, terapeutul le oferă clienţilor un sumar concis al paternurilor apărute, incluzând (1) punctele lor forte, (2) îngrijorările lor principale curente, (3) cerinţele vieţii sau stresorii care au produs probleme de adaptare pentru cuplu sau familie şi (4) paternuri constructive sau problematice la nivel macro în interacţiunile care par să le influenţeze problemele din prezent. Terapeutul şi clienţii identifică apoi principalele priorităţi pentru schimbare ale acestora, dar şi unele intervenţii care au potenţialul de a calma problemele. Este şi momentul potrivit pentru ca terapeutul să exploreze potenţialele bariere în terapia de cuplu sau familie, cum ar fi teama membrilor faţă de schimbări deoarece anticipează că vor fi stresante şi dificile, şi să rezolve, împreună cu familia, problemele legate de paşii pe care vor trebui să îi facă pentru a reduce stresul. De asemenea, este important atât pentru clienţi cât şi pentru terapeut, să evalueze potenţiala relaţie de muncă dintre ei şi să determine dacă este sau nu potrivită. In mod normal, perioada de evaluare oferă destul timp pentru ca toţi să determine dacă pot lucra eficient împreună, deşi acest lucru va continua să fie reevaluat pe măsura progresului tratamentului. Terapeutul ar trebui să se gândească dacă pacienţii par să fi înţeles şi să îi întrebe cum merg lucrurile pentru a afla dacă toată lumea se simte suficient de confortabil în ceea ce priveşte continuarea tratamentului. Sunt importante reevaluările periodice ale alianţei terapeutice şi ar trebui discutate la intervale diferite pe parcursul terapiei (Dattilio, Freeman şi Blue, 1998).
IDENTIFICAREA GÂNDURILOR AUTOMATE ŞI A CREDINŢELOR CENTRALE Un prerechizit esenţial în modificarea cogniţiilor distorsionate sau extreme ale partenerilor sau membrilor familiei cu privire la ei înşişi sau la ceilalţi este de a le intensifica abilitatea de identificare a propriilor gânduri automate. După prezentarea conceptului de gânduri automate care apar spontan în mintea unei persoane, terapeutul instruieşte cuplul şi membrii familiei cum să îşi observe, în timpul şedinţelor, paternurile de gândire care le influenţează răspunsurile
emoţionale şi comportamentale negative, ale unuia faţă de celălalt. In modelul cognitivcomportamental, monitorizarea experienţelor subiective ale unui individ este o tehnică ce poate fi dezvoltată. Pentru a-şi îmbunătăţi abilitatea de identificare a gândurilor lor automate, clienţilor li se cere, de obicei, să aibă un carneţel la îndemână între şedinţe şi să noteze o scurtă descriere a circumstanţelor în care simt că au dificultăţi cu privire la relaţie sau în care intră în conflicte. Acest jurnal ar trebui să includă şi o descriere a gândurilor automate ce le trec prin minte, dar şi a răspunsurilor emoţionale sau comportamentale care rezultă, faţă de membrii familiei. De obicei, noi folosim Monitorizările Gândurilor Disfuncţionale (o variantă a unei astfel de monitorizări poate fi găsită în Anexa B), o versiune modificată a Înregistrării zilnice a Gândurilor Disfuncţionale (Beck et al., 1979), creat iniţial pentru identificarea şi modificarea gândurilor automate în terapia cognitivă individuală. Prin această modalitate de a ţine o evidenţă, terapeutul poate să le demonstreze cuplurilor şi familiilor cum sunt legate gândurile lor automate de răspunsurile emoţionale şi comportamentale şi să îi ajute să înţeleagă subiectele specifice la nivel macro (de ex., probleme cu stabilirea limitelor) care îi supără în relaţii. De asemenea, această procedură îi ajută pe membrii familiei să conştientizeze că răspunsurile emoţionale şi comportamentale negative pe care le au unul faţă de celălalt pot fi controlate prin examinarea sistematică a cogniţiilor asociate. Astfel, terapeutul îl învaţă pe fiecare individ să îşi asume mai multă responsabilitate pentru propriile răspunsuri. Un exerciţiu, care de multe ori se dovedeşte util, este cel în care cuplurile şi familiile îşi analizează în mod individual jurnalele şi indică legăturile dintre gânduri, emoţii şi comportament. Apoi îi roagă pe fiecare să exploreze cogniţii alternative care ar putea produce răspunsuri emoţionale şi comportamentale diferite la o anumită situaţie. Un exemplu de examinare a gândurilor automate include următorul caz, în care un tânăr cuplu sud-american, căsătoriţi doar de 2 ani, s-a prezentat la terapie. AMANTUL BUN: CAZUL LUI ROBERTO ŞI AL ZARIDEI Roberto şi Zarida eu început să aibă dificultăţi în relaţie şi au simţit că era important să se ocupe de ele cât mai repede posibil. Drept urmare, le-am fost recomandat de ginecologul Zaridei. In timpul şedinţei de grup iniţiale, Zarida a afirmat că simţea că Roberto se controlează exagerat în timpul relaţiilor sexuale, iar asta o făcea să se simtă nesigură de iubirea lui faţă de ea. Totuşi Roberto i-a reamintit de nenumărate ori că pe ea o iubea cel mai mult, şi de aceea a ales-o de
soţie. Cu toate acestea, Zarida susţinea că pur şi simplu „simt că ceva nu e în regulă” şi că Roberto părea a fi foarte inhibat şi conservator când făcea dragoste, lucru care o tulbura. A continuat să relateze că era supărată mai ales pentru că ştia că Roberto a avut multe relaţii sexuale cu femei în anii în care era celibatar şi i se spunea „Casanova”. In mod clar, Roberto a avut mai multe relaţii sexuale decât Zarida, care înainte de a se căsători cu el mai avusese un singur iubit. Mai mult, Zarida şi-a amintit că atunci când a început să se întâlnească cu Roberto, din punct de vedere sexual era un „tigru” şi s-a bucurat de cele mai bune relaţii sexuale din viaţa ei. Când am întrebat-o de ce lucrul acela o deranja aşa de mult, Zarida a susţinut că ştia faptul că Roberto era cunoscut drept un „amant bun” şi şi-a amintit că a auzit de la alte femei, cu care el s-a întâlnit, că era un bărbat foarte amoros. Cu toate acestea, Zarida se frământa cu ideea că, indiferent cât de tare era îndrăgostit de ea, nu era foarte demonstrativ în timpul relaţiilor sexuale. „Mereu facem dragoste în aceeaşi poziţie şi pare monoton şi conservator.” Când l-am întrebat pe Roberto, în şedinţa de grup, despre această chestiune nu a avut mare lucru de spus. Am simţit că altceva era în neregulă şi, cu permisiunea Zaridei, am hotărât să mă întâlnesc separat cu Roberto pentru a analiza problema mai în detaliu. In timpul şedinţei individuale cu acesta, el mi-a spus că în anii în care a fost celibatar, a fost cu un număr de femei şi a fost foarte activ din punct de vedere sexual. A continuat să îmi descrie în detaliu cum relaţiile lui sexuale au fost destul de versatile şi că s-a mândrit cu statutul de „amant bun”. Am încercat să descopăr de ce avea aşa mari dificultăţi în momentul în care trebuia să se comporte la fel cu femeia pe care o iubea şi cu care se căsătorise, şi mi-a explicat că toate se datorau atitudinilor şi credinţelor sale despre femei şi relaţii sexuale. „Am fost un amant bun pentru aceste femei deoarece erau doar aventuri, nu eram îndrăgostit de niciuna dintre ele, însă le doream. In cel mai bun caz, simţeam că le îndrăgesc, însă aceste foste relaţii erau mai degrabă nişte atracţii fizice. Roberto mi-a mai explicat că avea o credinţă dicotomică despre „a face sex cu femei şi a face dragoste cu cea cu care te căsătoreşti.” Nu dorea să se uite la soţia sa aşa cum obişnuia să se uite la fostele sale amante, pentru că asta ar putea să o înjosească. Adică, el credea că dacă ar fi versatil din punct de vedere sexual şi ar încerca diferite activităţi, precum sexul oral sau alte modalităţi de preludiu, aceste lucruri ar plasa-o pe soţia sa în aceeaşi categorie cu amantele sale şi dorea să evite acest lucru. Avea un mare respect faţă de ea şi nu vroia ca
relaţia lor să se devalorizeze, antrenând-o în multe dintre activităţile sale de joc sexual pe care lea menţinut pe vremea când era un „celibatar sălbatic”. Această conversaţie a declanşat mai departe discuţii legate de părerile rigide ale lui Roberto şi de faptul că, atunci când o persoană se implică în diferite activităţi sexuale, asta nu înseamnă neapărat că relaţia amoroasă este înjosită. Roberto a dezvoltat o distorsiune cu privire la aceste lucruri care includea „gândire dicotomică”. O parte din gândire i-a fost transmisă de la mama sa, care i-a implementat noţiunea şi care i-a spus mereu „Bărbaţii fac sex cu prietenele lor, dar fac dragoste cu soţiile.” In mod interesant, mama lui Roberto avea propriile motive pentru a crede cu tărie în acest concept. Era modalitatea ei de a face faţă la infidelitatea tatălui său. Se pare că tatăl ei a fost un fustangiu şi a avut multe amante în timpul căsătoriei cu mama ei. Aşadar, pentru a-şi putea împărţi foarte clar sentimentele în minte, şi-a formulat această logică sub forma unei strategii de coping pe care i-a pasat-o fiului ei. Roberto a luat această credinţă literalmente — a face dragoste cu soţia implică un comportament conservator şi nu poate include niciun fel de activitate ce poate fi considerată „perversă” sau „uşuratică”. A ieşit la iveală şi faptul că Roberto se simţea vinovat pentru că a fost „aşa de promiscuu” înainte. Intr-un fel simţea că „o contaminase pe soţia sa” transformând-o într-una dintre „femeile uşoare” cu care s-a întâlnit înainte de a se căsători. O mare parte din munca mea cu Roberto l-a ajutat să vadă importanţa discutării atitudinilor lui legate de relaţiile sexuale cu Zarida. Când aceasta i-a aflat motivele, a început să râdă, uşurată la ideea că acesta era singurul motiv pentru care Roberto nu a fost mai versatil în activitatea lor sexuală. Terapia s-a axat apoi în a-l ajuta să îşi schimbe unele dintre credinţele distorsionate legate de sexualitate şi impactul lor asupra soţiei şi mariajului. Prin intermediul strategiilor comportamentale graduale, cum ar fi urmărirea unor casete video cu terapie sexuală de specialitate pentru soţi şi citirea unor materiale prescrise, ca şi sarcini colaborative pentru acasă, Roberto şi Zarida au reuşit să îşi îmbunătăţească relaţiile sexuale. Treptat, Roberto a învăţat să fie mai liber cu privire la exprimarea sa sexuală faţă de soţie fără a simţi lipsă de respect sau că o tratează ca pe una dintre fostele sale amante. Acest lucru a ajutat-o şi pe Zarida cu depresia şi temerile sale legate de iubirea adevărată din partea soţului.
DIFERENŢIEREA CREDINŢELOR CENTRALE DE SCHEME De multe ori se face confuzie între termenii credinţă centrală şi schemă. Credinţele centrale sunt de fapt un nivel al schemei. Schemele sunt şablonul general prin care o persoană vede lumea; credinţele centrale pot fi componentele sau strat specific al schemei. Aşadar, ele pot să conţină numeroase astfel de credinţe. De exemplu, în cazul lui Roberto şi al Zaridei, gândurile automate ale soţului au fost: „trebuie să fiu respectuos din punct de vedere sexual faţă de soţia mea.” Când a fost chestionat mai departe, a ieşit la iveală o credinţă centrală: „Am fost un amant versatil cu iubitele mele pentru că nu le iubeam.” După ce au fost relevate mai multe informaţii legate de schema lui Roberto cu privire la activitatea sexuală şi la relaţii, s-a constatat că schema lui era „O soţie este specială şi trebuie tratată în cel mai respectuos mod.” Era clar că acesta era tiparul fundamental pentru gândirea sa, tipar care includea multe gânduri automate şi credinţe centrale.
STRUCTURARE NEGATIVĂ ŞI CUM SE IDENTIFICĂ Structurarea negativă aparţine unei păreri specifice pe care o au soţii şi membrii familiei, unul despre celălalt sau despre situaţia lor, şi care le colorează percepţiile şi interacţiunile comportamentale. Acest concept a fost introdus pentru prima dată de către Abrahms şi Spring (1989) când au inventat termenul de factor flip flop. El aparţine tendinţei unui cuplu de a se vedea reciproc într-o lumină negativă, când o caracteristică odată pozitivă este văzută negativă. Un bun exemplu ar putea fi soţul, care iniţial a fost atras de soţia sa pentru că i s-a părut relativ „lipsită de griji”, dar acum, într-o perioadă de stres, o poate vedea drept „leneşă” sau „nemotivată”. Cu ajutorul terapeutului, soţii pot pune la încercare astfel de structuri negative prin enumerarea caracteristicilor negative, sau opusul a ceea ce la un moment dat au fost considerate calităţi, şi pot provoca dovada care le susţine credinţele (Beck, 1988; Dattilio, 1989; Dattilio şi Padesky, 1990). Această intervenţie este sugerată ca o modalitate de a încuraja soţii şi membrii familiei să accepte faptul că distorsiunile lor ar putea colora modul în care îl văd pe celălalt, şi chiar să le pună la încercare percepţiile.
CAZUL LUI MARTHA ŞI AL LUI JIM Cazul de faţă este un exemplu al unei tehnici care a fost utilizată în timpul unei şedinţe cu un cuplu în care soţia, Martha, era nervoasă pe soţul ei. A fost rugată să noteze prima dată calităţile pozitive ale lui Jim, cele care au atras-o la el. A oferit o listă cu caracteristicile: preia controlul, ştie ce vrea, şi este intelectual, stabil şi fermecător. Când a fost rugată să enumere caracteristicile enervante, a scris următoarele: controlează, exigent, sufocant, rigid şi manipulativ. Când atributele au fost aliniate prin juxtapunere, Martha a fost întrebată dacă nu cumva unele dintre părerile ei negative despre Jim ar putea fi inversul a ceea ce odată a văzut ca fiind calităţile lui, dar acum sunt văzute într-o lumină negativă.
CALITĂTI INIŢIALE POZITIVE Preia controlul
CALITĂŢI CURENTE NEGATIVE Controlează
Ştie ce vrea
Exigent
Intelectual
Sufocant
Stabil
Rigid
Fermecător
Manipulativ
Conturarea acestui concept serveşte uneori drept o intervenţie puternică care ajută o persoană să îşi examineze propria schemă mentală legată de o altă persoană şi să evalueze dacă percepţia este afectată de distorsiune. Structurile negative pot fi extrem de puternice, în special atunci când un cuplu sau un membru al familiei este blocat de o problemă încărcată emoţional, precum în cazul lui Roberto şi al Zaridei.
IDENTIFICAREA ŞI ETICHETAREA DISTORSIUNILOR COGNITIVE Este în avantajul membrilor familiei să devină adepţi ai identificării tipurilor de distorsiuni cognitive implicate în gândurile lor automate. Un exerciţiu adeseori eficient este cel în care partenerii sau membrii familiei consultă o listă cu distorsiuni şi le etichetează pe cele din gândurile automate pe care le-au notat în jurnalul din săptămâna anterioară. Terapeutul şi clientul pot discuta aspectele gândurilor care au fost nepotrivite sau extreme şi felul în care distorsiunea a
contribuit la oricare dintre emoţiile negative şi comportamentul din acel moment. Astfel de şedinţe în care sunt analizate jurnalele pot ajuta la îmbunătăţirea abilităţilor membrilor familiei de a identifica şi evalua gândurile continue pe care le au despre relaţiile lor. Dacă terapeutul consideră că distorsiunile cognitive ale membrilor familiei sunt asociate unei forme de psihopatologie individuală, precum depresia clinică, el trebuie să determine dacă psihopatologia poate fi tratată în contextul terapiei de cuplu sau familie sau dacă individul are nevoie de o trimitere pentru terapie individuală. Procedurile de evaluare a funcţionării psihologice a membrilor individuali ai familiei nu se încadrează în acest capitol, însă este important ca terapeuţii de cuplu şi familie să fie familiarizaţi cu evaluarea psihopatologiei şi să întocmească trimiteri către specialişti, după cum este necesar.
TRADUCEREA GÂNDURILOR, EMOŢIILOR ŞI COMPORTAMENTELOR ÎN PROCESUL DE CONCEPTUALIZARE Un aspect vital al evaluării include înţelegerea interacţiunii dintre gânduri, emoţii şi comportament. Prin urmare, procesul de conceptualizare este extrem de important, mai ales atunci când se încearcă înţelegerea modul de interacţiune a indivizilor în relaţiile de cuplu şi familie, dar şi felul în care ei sunt influenţaţi de gândurile, emoţiile şi comportamentele pe care le au. Unul dintre paşii iniţiali, în ajutorul oferit membrilor pentru conştientizarea diferitele lor dinamici, este utilizarea Monitorizărilor Gândurilor Disfuncţionale. Aceasta este o bună modalitate pentru ca ei să înceapă să îşi ţină evidenţa emoţiilor şi a modului în care acestea le afectează gândurile automate şi comportamentul. Pentru ei este o primă unealtă în înţelegerea felului în care schemele le controlează gândurile şi cum toate acestea au un impact asupra emoţiei şi comportamentului. Ar trebui să se înţeleagă că există o dimanică reciprocă între aceste trei domenii, descrisă în Figura 5.3.
ATRIBUIRE ŞI STANDARDE ŞI ROLUL LOR ÎN EVALUARE Atribuirea şi standardele sunt indicatori importanţi ai problemelor din relaţii. Odată ce indivizii încep să îşi schiţeze gândurile, emoţiile şi comportamentul şi să le lege de scheme, este important
pentru ei să determine cum s-au dezvoltat atribuirile şi standardele ca rezultat al stilurilor lor particulare de gândire. Ar trebui subliniat şi faptul că adeziunea la atribuiri şi standarde generează ulterior gânduri automate, emoţii şi comportamente adiţionale care contribuie la procesele ciclice continue. Toate acestea devin importante, mai ales pentru că indivizii încep să facă schimbări în dinamicile lor interacţionale şi să îşi restructureze gândirea pentru a influenţa restul emoţiilor şi comportamentelor. Atribuirile şi standardele sunt predispuse la schimbare pe măsură ce noile informaţii modelează redezvoltarea schemelor şi interacţiunea generală între soţi şi între membrii familiei. Comportament
Cogniţie
B
C Mediu
A Emoţie
A Emoţie Mediu C
B Comportament
Cogniţie
FIGURA 5.3. Modelul reciproc al interacţiunii de familie
ORIENTAREA TERAPIEI ÎNSPRE PATERNURI COMPORTAMENTALE DEZADAPTATIVE După ce au fost identificate gândurile, emoţiile, comportamentele şi atribuirile şi standardele implicite, următorul pas este menţionarea paternurilor comportamentale dezadaptative specifice care contribuie la interacţiunea disfuncţională. Pe măsură ce soţii şi membrii familiei identifică aceste paternuri comportamentale, pot fi utilizate recomandări şi exerciţii comportamentale sub forma unor sarcini pentru acasă pentru a începe schimbarea cursului paternurilor interacţionale. Bineînţeles, acestea implică la rândul lor testarea şi reintegrarea gândurilor automate pe baza noilor informaţii pe care le adună indivizii din observare şi reconsiderare.
TESTAREA ŞI REINTERPRETAREA GÂNDURILOR AUTOMATE Procesul prin care terapeutul îl ajută pe client să îşi restructureze gândurile automate include încurajarea luării în considerare a explicaţiilor alternative. Pentru a face acest lucru, terapeutul trebuie să îl ajute pe client să examineze dovezile cu privire la validitatea unui gând, cât de adecvat este într-o situaţie de familie, sau amândouă. Identificarea unei distorsiuni în gândirea unei persoane sau găsirea unei găsirea unei modalităţi diferite de a vedea evenimenetele unei relaţii, pot contribui la declanşarea unor răspunsuri emoţionale şi comportamentale diferite din partea altor membrii ai familiei. Intrebări precum cele listate mai jos sunt, de obicei, utile în ghidarea fiecărui membru al familiei cu privire la examinarea propriilor gânduri:
„Din experienţele pe care le-aţi avut în trecut sau evenimentele care au avut loc în familia dumneavoastră, ce dovadă aveţi care să vă susţină acest gând? Cum aţi putea obţine mai multă informaţie care să vă ajute să judecaţi dacă gândul dumneavoastră este corect?”
„Care ar putea fi explicaţia alternativă pentru comportamentul părinţilor dumneavoastră? Ce altceva l-ar fi putut determina pe partenerul dumneavoastră să se comporte aşa?”
„Am analizat mai multe tipuri de distorsiuni cognitive care pot influenţa felul în care o persoană îi vede pe ceilalţi membri ai familiei şi care pot contribui la sentimentele de supărare pe care acea persoană le poate avea faţă de ei. Care dintre cogniţiile distorsionate, dacă există vreuna, puteţi observa în gândurile automate pe care le-ai legat de...?” De exemplu, un adolescent care credea că părinţii săi erau nedrepţi pentru faptul că i-au
restricţionat activităţile, a raportat următoarele gânduri automate: „Le face plăcere să îmi impună limite. Nu pot face niciodată nimic”, care erau asociate cu mânie şi frustrare faţă de părinţi. Terapeutul l-a învăţat să conştientizeze că va fi antrenat în citirea gândurilor şi pentru asta va fi important să înveţe mai multe despre gândurile şi sentimentele părinţilor. L-a încurajat să le ceară părinţilor să îşi descrie sentimentele. Amândoi au răspuns cerinţei sale susţinând că se simt trişti şi vinovaţi pentru că trebuie să îi impună limite însă, temerile legate de bunăstarea lui, bazate pe consumul lui de droguri din trecut, depăşeau impulsul de a-l lăsa să aibă mai multă libertate. Fiul a reuşit să audă că inferenţa sa nu era tocmai corectă, iar terapeutul le-a atras
atenţia membrilor familiei asupra beneficiilor pe care le-ar avea în urma discuţiilor de rezolvare de probleme legate de tipurile de restricţii potrivite. In acelaşi timp, terapeutul l-a instruit pe fiu să îşi examineze gândul „Nu pot face niciodată nimic,” care i-a permis să îşi amintească câteva ocazii în care părinţii i-au permis unele activităţi sociale. Astfel, băiatul a conştientizat că era antrenat într-o gândire dihotomică. Terapeutul a discutat cu familia despre pericolul gândirii şi vorbirii în termeni extremi, deoarece foarte puţine evenimente au loc „întotdeauna” sau „niciodată”. Aşadar, adunarea şi cântărirea dovezilor legate de gândurile unei persoane sunt părţi integrale ale terapiei cognitiv-comportamentale. Membrii familiei pot oferi un feedback valoros care ajută membrii individuali să evalueze cât de valide şi de potrivite sunt cogniţiile, atâta timp cât folosesc tehnici bune de comunicare. După ce indivizii îşi pun gândurile sub semnul întrebării ar trebui să îşi evalueze credinţa prin explicaţiile alternative şi prin inferenţa şi credinţa de bază, pe o scară de la 0 la 100. Gândurile modificate nu ar trebui asimilate numai dacă sunt considerate credibile.
FORMULAREA UNUI PLAN TERAPEUTIC Ulterior etapei de evaluare, un clinician va dori să stabilească un plan terapeutic structurat care să poată fi modificat pe măsură ce tratamentul progresează. Prin identificarea scopurilor relevante ce trebuiesc abordate, listarea obiectivelor specifice şi a intervenţiilor stabilite pot fi considerate un fel de hartă după care trebuie să se ghideze clinicianul pe parcursul tratamentului. Acest lucru poate fi îndeplinit în mai multe feluri, însă una dintre cele mai structurate metode este cea prin care se recurge la manuale de plan terapeutic care pot fi modificate în funcţie de cazul pe care se aplică. Un exemplu de astfel de manual este The Couples Psychotherapy Treatment Planner (O’Leary, Heyman şi Jongsma, 1988) şi The Family Therapy Treatment Planner (Dattilio şi Jongsma, 2000). Aceste materiale pentru planificarea terapiei îi pot oferi clinicianului directive specifice în abordarea scopurilor, obiectivelor tratamentului şi intervenţiilor în cuplu şi familii. Este recomandabil ca planul terapeutic al clinicianului să aibă un înţeles pentru a putea servi ca directivă generală în interesul menţinerii unei abordări validate ştiinţific faţă de clienţi.
Planurile terapeutice permit de asemenea accesul la revizuirea, împreună cu pacienţii, a scopurilor specifice terapiei şi servesc la facilitarea colaborării dintre terapeut şi pacient.
6 Tehnicile Cognitiv - Comportamentale
EDUCAREA ŞI SOCIALIZAREA CUPLURILOR ŞI MEMBRILOR FAMILIEI CU PRIVIRE LA MODELUL COGNITIV-COMPORTAMENTAL Este importantă educarea cuplurilor şi familiilor în ceea ce priveşte modelul cognitivcomportamental al terapiei. Structura şi natura colaborativă a abordării necesită ca familia sau cuplul să înţeleagă principiile şi metodele pe care le implică. Iniţial, terapeutul oferă o scurtă sumarizare didactică a modelului şi periodic, pe parcursul terapiei, face referiri la anumite concepte. Pe lângă prezentarea acestor „mini-lecţii” (Baucom şi Epstein, 1990), terapeutul le cere adeseori pacienţilor să citească anumite pasaje din cărţi cunoscute şi relevante, cum ar fi Love Is Never Enough a lui Beck şi Fighting for Your Marriage a lui Markman et al. (1994). De asemenea, este important să li se explice clienţilor că sarcinile pentru acasă vor fi o parte esenţială a tratamentului şi că biblioterapia este un fel de temă care îi ajută să se orienteze în modelul de tratament. Înţelegerea modelului menţine toate părţile în acord cu procesul tratamentului şi întăreşte noţiunea de asumare a responsabilităţii pentru propriile gânduri şi acţiuni.
Terapeutul îi informează pe clienţi şi în legătură cu structurarea şedinţelor pentru a putea menţine terapia focalizată pe îndeplinirea scopurilor pe care le-au stabilit în etapa de evaluare (Epstein şi Baucom, 2002; Dattilio, 1994, 1997). O parte din procesul de structurare include stabilirea de către terapeut şi cuplu sau familie a unui program explicit la începutul fiecărei şedinţe. Un alt aspect al structurării şedinţelor implică stabilirea unor reguli de bază pentru comportamentul clientului în cadrul şi în afara terapiei; de exemplu, indivizii nu ar trebui să îi relateze terapeutului secrete care nu pot fi împărtăşite cu ceilalţi membrii ai familiei, fiecare membru al familiei ar trebui să participe la toate şedinţele cu excepţia cazului în care terapeutul şi familia decid altceva, iar abuzul verbal sau comportamental fizic nu este acceptat. In acelaşi timp, terapeutul nu ar trebui să folosească o metodă agresivă de promovare atunci când prezintă modelul terapeutic. Pentru că toate persoanele sunt diferite, nu toate cuplurile şi familiile vor agrea o versiune rigidă a modelului cognitiv-comportamental, iar terapeuţii ar trebui să fie dispuşi să îl adapteze naturii şi personalităţii cuplului sau familiei. De exemplu, unii clienţii găsesc modelul cognitiv-comportamental util dar prea exigent, şi în cosecinţă refuză să completeze scalele şi sarcinile pentru acasă deoarece simt că aceste exerciţii îi blochează într-o anumită parte a terapiei. Un terapeut poate modifica într-o mare măsură abordarea fără a afecta principiile de bază ale tratatmentului. Adeseori îmi place să le spun clienţilor că prin examinarea stilurilor noastre de gândire, putem avea un impact semnificativ asupra emoţiilor şi comportamentelor noastre, şi că acesta este unul dintre lucrurile pe care le vom explora în cursul terapiei. O astfel de promovare este foarte eficientă în cazul cuplurilor şi familiilor.
IDENTIFICAREA GÂNDURILOR AUTOMATE ŞI A EMOŢIILOR ŞI COMPORTAMENTELOR ASOCIATE Un prerechizit esenţial în modificarea cogniţiilor distorsionate sau extreme ale partenerilor sau membrilor familiei cu privire la ei înşişi sau la ceilalţi este de a le intensifica abilitatea de identificare a propriilor gânduri automate. După prezentarea conceptului de gânduri automate care apar spontan în mintea unei persoane, terapeutul instruieşte cuplul şi membrii familiei cum să îşi observe, în timpul şedinţelor, paternurile de gândire care le influenţează răspunsurile emoţionale şi comportamentale negative, ale unuia faţă de celălalt. In modelul cognitiv-
comportamental, monitorizarea experienţelor subiective ale unui individ este o tehnică ce poate fi dezvoltată. Pentru a-şi îmbunătăţi abilitatea de identificare a gândurilor lor automate, clienţilor li se cere, de obicei, să aibă un carneţel la îndemână între şedinţe şi să noteze o scurtă descriere a circumstanţelor în care simt că au dificultăţi cu privire la relaţie sau în care intră în conflicte. Acest jurnal ar trebui să includă şi o descriere a gândurilor automate ce le trec prin minte, dar şi a răspunsurilor emoţionale sau comportamentale care rezultă, faţă de membrii familiei. De obicei, noi folosim Monitorizările Gândurilor Disfuncţionale (o variantă a unei astfel de monitorizări poate fi găsită în Anexa B), o versiune modificată a Înregistrării zilnice a Gândurilor Disfuncţionale (Beck et al., 1979), creat iniţial pentru identificarea şi modificarea gândurilor automate în terapia cognitivă individuală. Prin această modalitate de a ţine o evidenţă, terapeutul poate să le demonstreze cuplurilor şi familiilor cum sunt legate gândurile lor automate de răspunsurile emoţionale şi comportamentale şi să îi ajute să înţeleagă subiectele specifice la nivel macro (de ex., probleme cu stabilirea limitelor) care îi supără în relaţii. De asemenea, această procedură îi ajută pe membrii familiei să conştientizeze că răspunsurile emoţionale şi comportamentale negative pe care le au unul faţă de celălalt pot fi controlate prin examinarea sistematică a cogniţiilor asociate. Astfel, terapeutul îl învaţă pe fiecare individ să îşi asume mai multă responsabilitate pentru propriile răspunsuri. Un exerciţiu, care de multe ori se dovedeşte util, este cel în care cuplurile şi familiile îşi analizează în mod individual jurnalele şi indică legăturile dintre gânduri, emoţii şi comportament. Apoi îi roagă pe fiecare să exploreze cogniţii alternative care ar putea produce răspunsuri emoţionale şi comportamentale diferite la o anumită situaţie Figura 6.1. ilustrează Fişa de Înregistrare a Gândurilor Disfuncţionale a lui Richard, care s-a enervat pe soţia sa, Samantha, atunci când a dorit să plece cu maşina şi a observat că nu mai are combustibil. Se poate observa cum gândul automat al lui Richard „Samantha mi-a lăsat din nou rezervorul gol. Nu îi pasă de nimeni în afară de ea” l-a dus într-o stare agitată. Odată ce Richard a fost capabil să constate că s-a antrenat în distorsiuni de genul „gândirea totul sau nimic” şi „exagerare”, a reuşit în cele din urmă să se redirecţioneze înspre o gândire mai raţională şi mai echilibrată şi să se calmeze.
Indicaţii: Atunci când observaţi că aveţi o dispoziţie din ce în ce mai proastă, puneţi-vă întrebarea, “La ce mă gândesc acum?” şi cât de repede posibil notaţi gândul sau imaginea mentală în coloana gândurilor automate. Data Ora
Situaţia Descrie: 1. Evenimentul care provoacă emoţia neplăcută, sau 2. Fluxul de gânduri, visele, sau amintiri, ce provoacă o emoţie neplăcută, sau 3. Senzaţii fizice care provoacă dificultăţi
M-am dus în grabă la maşină şi am observat că rezervorul era gol
Gânduri Automate 1. Scrie gând(uri) automat(e) care au precedat emoţiile. 2. Evaluează credinţa în gând(uri) automat(e) 0-100%
Samantha m-a lăsat din nou fără combustibil, nu îi pasă de nimeni înfară de ea
Emoţie(i) Descrie: 1. Specifică trist, anxios/nervos, etc. 2. Evaluează gradul emoţiei 0-100%
Distorsiune 1. Gândire de tipul “totul sau nimic” 2. Suprageneralizare 3. Filtru mental 4. Descalificarea lucrurilor pozitive 5. A sări la concluzii 6. Exagerare sau minimizare 7. Gândire emoţională 8. Afirmaţii “trebuie” 9. Etichetare şi etichetare greşită 10. Personalizare
Răspuns alternativ 1. Scrie un răspuns raţional la gând(urile) automat(e). 2. Evaluează credinţa în răspunsul alternativ 0-100%
Rezultat 1. Reevaluează credinţa în gând(uri) automat(e) 0-100% 2. Specifică şi evaluează emoţiile ulterioare 0-100%
Ofticat Frustrat Agitat
1. Gândire de tipul “totul sau nimic” 6. Exagerare
Poate s-a grăbit şi nu a observat, nu ar trebuie să o iau aşa personal, este o persoană bună şi este uman. Oamenii greşesc. Dumnezeu ştie câte greşeli fac şi eu.
Oarecum mai puţin agitat 50%
Intrebări care ajută la formularea RĂSPUNSULUI ALTERNATIV: (1) Care este dovada că acest gând automat este adevărat? Nu este adevărat? (2) Există o explicaţie alternativă? (3) Care este cel mai rău care s-ar putea întâmpla? Aş putea supravieţui? Care este cel mai bun lucru care s-ar putea întâmpla? Care este cel mai realist rezultat? (4) Ce ar trebui să fac în legătură cu asta? (5) Care este efectul faptului că eu cred în gândul automat? Care ar fi efectul schimbării felului meu de a gândi? (6) Dacă (numele persoanei) ar fi în această situaţie, ce i-aş spune?
SCHEMELE ŞI RESTRUCTURAREA LOR Schemele rigide Uneori cuplul sau membrii familiei menţin credinţe sau conceptualizări rigide cu privire la anumite probleme. Când acestea sunt violate de către informaţii noi, care sunt incongruente cu schema rezistentă, în loc să accepte şi să se acomodeze sau să asimileze acest material, ei devin mai rigizi şi mai neclintiţi şi utilizează raţionalizarea ca mecanism de apărare, când ar putea încorpora informaţiile noi în schemele lor iar apoi să se adapteze. Acest lucru se poate întâmpla în cazul cuplurilor şi membrilor familiei care ating niveluri patologice de rigiditate în ceea ce priveşte sistemele lor de credinţe. Schimbarea schemelor familiei de provenienţă Indivizii sunt uneori reticenţi la schimbarea propriei gândiri, gândire care este diferită de cea a familiei din care provin, deoarece consideră această schimbare ca fiind o lipsă de respect, sau văd menţinerea unui astfel de sistem de credinţă ca pe un semn de loialitate faţă de părinţi. Asta se întâmplă chiar dacă uneori noua gândire este mai raţională şi mai funcţională. Seamănă cu schimbarea decorului din casă pentru a fi în ton cu moda. Uneori vechiul decor pur şi simplu şi-a depăşit scopul şi trebuie reparat sau schimbat. Uneori credinţele şi stilurile de gândire ale unui individ în legătură cu anumite situaţii trebuie şi ele restaurate şi revitalizate. Este irealist să se aştepte ca o credinţă veche sau un stil de gândire vechi să poată funcţiona fără nici un fel de modificare pentru a se adapta la situaţii noi. Adeseori viaţa înseamnă schimbare; lucrurile evoluează.
INSTAURAREA HOTĂRÂRILOR PRIN RESTRUCTURARE ŞI REPETIŢIE Când membrii familiei încearcă să identifice gândurile, emoţiile şi comportamentul din incidentele trecute, s-ar putea să întâlnească dificultăţi cu amintirea informaţiilor pertinente cu privire la împrejurări şi la răspunsurile fiecărei persoane, mai ales dacă interacţiunea de familie a fost încărcată emoţional. Imaginaţia, jocul de rol, sau ambele pot fi de ajutor în reactivarea
amintirilor din astfel de situaţii. In plus, de multe ori aceste tehnici reînvie reacţiile membrilor familiei, şi ceea ce începe ca un joc de rol poate deveni rapid o interacţiune in vivo. Membrii familiei pot fi învăţaţi să facă schimb de roluri, în timpul exerciţiilor de joc de rol, pentru a le creşte empatia faţă de experienţele celuilalt în cadrul familiei (Epstein şi Baucom, 2002). De exemplu, soţilor li se poate cere să joace fiecare rolul celuilalt în recrearea unei dispute pe care au avut-o recent, legată de partea financiară. Focalizarea pe cadrul de referinţă şi pe sentimentele subiective ale celuilalt partener oferă noi informaţii ce pot modifica modul în care un partener îl vede pe celălalt. Astfel, atunci când soţul a jucat rolul soţiei sale, a reuşit să îi înţeleagă mai bine anxietatea şi comportamentul conservator în privinţă cheltuirii banilor, bazat pe experienţele de sărăcie din copilărie. De multe ori, membrii unui cuplu cu dificultăţi în momentul în care vin la terapie, prezintă o focalizare foarte restrânsă pe problemele din relaţie, în consecinţă, terapeutul le poate cere să dea informaţii despre amintirile legate de gândurile, emoţiile şi comportamentul, care au avut loc în perioada în care s-au cunoscut, în care au ieşit împreună şi care au apărut sentimentele de dragoste. Terapeutul se poate axa pe contrastul dintre sentimentele şi comportamentul din trecut şi cele din prezent ca dovadă a faptului că partenerii au fost capabili să stabilească o legătură într-o manieră mult mai satisfăcătoare şi, prin efortul potrivit, vor putea să îşi regenereze interacţiunea pozitivă. Tehnicile imaginative ar trebui utilizate cu atenţie şi îndemânare şi probabil ar trebui evitate dacă există istoria unui abuz verbal sau fizic în relaţie. La fel şi în cazul tehnicilor de joc de rol, nu ar trebui folosite până când terapeutul este sigur că membrii familiei vor fi capabili să îşi stăpânească răspunsurile emoţionale puternice şi comportamentul abuziv faţă de ceilalţi. Chiar dacă relatarea evenimentelor din trecut poate oferi informaţii importante, abilitatea terapeutului de a evalua şi interveni în răspunsurile cognitive, emoţionale şi comportamentale problematice ale membrilor familiei unul faţă de celălalt, pe măsură ce au loc în timpul şedinţelor, oferă cea mai bună oportunitate de schimbare a paternurilor familiei (Epstein şi Baucom, 2002).
TEHNICILE COMPORTAMENTALE Training-ul de comunicare Una dintre cele mai întâlnite forme de intervenţie în diferitele abordări ale terapiei este îmbunătăţirea abilităţilor membrilor familiei în exprimarea gândurilor şi emoţiilor dar şi ascultarea reciprocă eficientă. De fapt, mulţi sunt de părere că abilităţile de comunicare sunt printre principalele componente ale unei relaţii bune (McKay, Fanning şi Paleg, 2006). John Gottman (1994), care a condus o parte substanţială din cercetarea pe relaţiile de cuplu, a relatat că studiile pe cuplurile care au rămas căsătorite au demonstrat semnificaţia comunicării, prezicând traiectoria longitudinală a relaţiilor,prezicând astfel fie divorţul, fie satisfacţia maritală. De fapt, într-un studiu longitudinal pe cupluri cu nivel ridicat de agresivitate, Gottman şi Gottman (1999) au avut predicţii similare, cu acurateţe, conform cărora probabilitatea divorţului va rămâne ridicată. Gottman (1994) a descoperit că centrul echilibrului în aceste relaţii a inclus comportamentul emoţional, cogniţia, percepţia şi fiziologia, pe care cercetătorii le-au considerat utile în predicţia divorţului. Gottman era de părere că fiecare soţ stabileşte un echilibru al aspectelor pozitive şi negative în aceste patru zone, determinând prin echilibre soarta finală a relaţiei. Gottman (1994) a constatat că acele cupluri care gravitează în jurul divorţului au arătat o rată mai crecută a negativităţii decât a pozivităţii în comportamentul lor emoţional şi interacţiunea maritală. A continuat cu desemnarea interacţiunilor negative specifice – nemulţumire/criticare, dispreţ, mecanism de apărare şi blocare – ca fiind cele mai predictibile în încetarea relaţiei. Aceşti termeni au devenit cunoscuţi sub numele de „Cei patru Călăreţi ai Apocalipsei” (1994, pag.10): 1. Nemulţumire/Criticare: Nemulţumire ca o expresie a neînţelegerii sau mâniei cu privire la anumite probleme. Acestea, după repetate încercări de a rezolva problemele, pot degenera în critică care, în timp, debine tot mai globală şi mai învinuitoare. 2. Dispreţ: O batjocură, insultă, sarcasm sau luare în râs a unui individ, indicând incompetenţă sau absurditate (de ex., dezaprobare, dispreţuire, judecare, înjosiri, etc.) 3. Mecanism de apărare: O încercare de evitare sau de protejare a propriei persoane din calea unui atac perceput. Un răspuns poate fi negarea sau responsabilitatea pentru o problemă, un contraatac sau un vaiet.
4. Blocarea: Ascultătorul eşuează în a-i oferi vreun semn vorbitorului astfel încât un „zid de piatră” este plasat între ei. Din punct de vedere emoţional, vorbitorul percepe ascultătorul ca fiind deconectat, îngâmfat, ostil, dezaprobator, rece, sau neinteresat. Cuplurile care au probleme de comunicare au tendinţa de a-şi reconstitui întreaga relaţie în termeni de „cascada distanţei şi izolării” (Gottman şi Gottman, 1999, p. 306). Acest lucru include un patern precum (1) vederea problemelor maritale ca fiind grave, (2) credinţa că nu are niciun rost abordarea problemelor împreună cu celălalt partener, (3) a se simţi copleşit de nemulţumirea partenerului, (4) organizarea vieţilor în paralel aşa încât tot mai puţin timp petrec împreună cei doi, (5) singurătate. S-a făcut o altă distincţie cu privire la comunicarea liniară versus circulară. Comunicarea liniară reflectă gândirea cauză-efect şi este focalizată pe celălalt (în afară de sine). Când un soţ se implică în acest tip de comunicare, el sau ea nu vorbeşte despre sine sau nu se destăinuie, sau vorbeşte despre el sau ea doar ca reacţie la ceilalţi. Comunicarea circulară reflectă o formă mai matură, diferenţiată, şi abstractă a gândirii. La acest nivel, soţii pot discuta despre paternurile reciproce de blocare ale relaţiei. De exemplu, o soţie poate indica faptul că este nervoasă datorită comportamentului nonverbal al soţului său. Poate clarifica semnificaţia îngrijorării sale şi, poate, elabora ca răspuns la afişarea lui comportamentală. In acest fel, partenerii pot vedea cum paternul comportamental al fiecăruia îl influenţează pe al celuilalt şi pot încorpora această cunoştinţă în sistemul lor de credinţe. Paternurile de comunicare încep să devină mai clare prin intermediul acestui tip de discuţie. Comunicarea orientată pe conţinut este axată doar pe conţinutul specific al problemei. In acest tip de comunicare, membrii familiei se concentrează doar pe ceea ce gândesc şi nu pe felul în care gândesc. Comunicarea bazată pe proces este mult mai matură, diferenţiată şi abstractă. Membrii familiei pot privi în afara lor pentru a deveni observatorii lor proprii. Ei pot discuta modul în care îşi vorbesc şi cum trebuie să îşi modifice paternurile disfuncţionale de interacţiune şi comunicare. Majoritatea programelor tradiţionale de training de comunicare sugerează ca terapeutul să ajute cuplul sau pe membrii familiei, trecând de la comunicarea liniară la cea circulară şi de la conţinutul comunicării la procesul acesteia pentru a promova o comunicare sănătoasă. Acest proces se poate desfăşura în timpul dialogului terapeutic în care terapeutul poate sublinia deficite specifice ale comunicării şi poate face sugestii în termeni de strategii pentru a îmbunătăţi
comunicarea şi interacţiunea. Una dintre modalităţi poate fi propunerea diferitelor strategii, precum cele menţionate în următoarele secţiuni, atât pentru vorbitor cât şi pentru ascultător: Strategii pentru Vorbitor Vorbitorul trebuie să identifice nevoile ascultătorului. Vorbitorii pot lua în considerare următoarele strategii sau indicaţii atunci când se exprimă: 1. Vorbeşte cu atenţie. Vorbitorul ar trebui să facă un efort să vorbească constant în aceeaşi manieră, menţinând un contact vizual direct şi potrivit, şi să observe semnalele limbajului corporal (facial sau al posturii) care indică cât de receptiv este partenerul sau partenera sa la ceea ce spune vorbitorul. Utilizarea unui ton consistent, constant, cu o variaţie moderată, chiar şi atunci când indivizii sunt nervoşi sau supăraţi. 2. Pune întrebări cu înţeles. Intotdeauna se doreşte o conversaţie scurtă şi la obiect; cu toate acestea, uneori folosirea întrebărilor la care răspunsul este „da” sau „nu” poate reduce conversaţia şi să devină neproductivă. In schimb, vorbitorul poate avea în vedere întrebări care duc la răspunsuri mai dezvoltate din partea ascultătorului deoarece ele vor ajuta la facilitarea unei comunicări mai circulare – comunicarea în care există un schimb egal între vorbitor şi ascultător. 3. Nu vorbi prea mult. Vorbeşte la subiect şi evită afirmaţiile deduse. Acest lucru oferă adeseori asculătorului o şansă de a clarifica şi reflecta asupra a ceea ce aude. 4. Acceptă tăcerea. Ii permite ascultătorului să digere ceea ce se spune şi să se gândească. Nu interpreta tăcerea drept rezistenţă. Uneori, cea mai bună metodă de a sublinia lucrurile importante este pauza sau utilizarea perioadelor de tăcere după vorbire. 5. Evită interogatoriul contradictoriu. Bombardarea ascultătorului cu întrebări atunci când încearcă să afle ceva în timpul conversaţiei, poate fi foarte distructivă. Diplomaţia şi respectul pot fi mijloace cu mult mai bune prin care ascultătorul este ajutat să audă mesajul pe care vrei să-l transmiţi. Strategii pentru Ascultător De multe ori cuplurile şi membrii familiei se ascultă unul pe celălalt, însă doar la un nivel minimal. Ei nu aud în realitate ceea ce se spune. Abilităţile de ascultare bune implică o înţelegere
clară a ceea ce este spus şi abilitatea de a răspunde în conversaţia circulară. Ascultătorii pot lua în considerare următoarele indicaţii: 1. Ascultă cu atenţie. Incearcă să menţii un contact vizual bun cu vorbitorul şi arată-i că îl auzi prin afişarea comportamentelor ghidate de scopul pe care îl ai şi de răspunsuri afirmative. 2. Nu întrerupe. Adesea este dificil să auzi atunci când vorbeşti. De asemenea, este interpretat ca semn al lipsei de politeţe sau de respect. Există diferite strategii care te ajută să te stăpâneşti atunci când încerci să asculţi conţinutul pe care nu vrei să îl auzi, sau care te poate înfuria (de ex., vezi „Tehnica Hârtie - Creion”). 3. Clarifică ce auzi. Incearcă să faci un sumar clar legat de ceea ce auzi la sfârşitul declaraţiei vorbitorului. Acest lucru poate ajuta la a te asigura că obţii mesajul care se doreşte a fi transmis. De asemenea, este important să recunoşti când nu înţelegi sau ceva nu e clar, pentru a putea fi repetat. 4. Reflectează asupra a ceea ce auzi. Poate fi diferit de clarificare. Reflecţia implică transmiterea către vorbitor a faptului că eşti conştient şi că înţelegi ce se spune. In esenţă, asta înseamnă repetarea declaraţiei vorbitorului cu un sens al afirmaţiei pentru a indica faptul că mesajul a fost recepţionat. 5. Sumarizează. Atât vorbitorul cât şi ascultătorul ar trebui, întotdeauna, să încerce să îşi sumarizeze conversaţia astfel încât să nu rămână nimic pe dinafară şi amândoi să fi înţeles în mod clar ceea ce s-a comunicat. Este probabil unul dintre punctele esenţiale ale comunicării circulare. Suplimentar, recomand uneori clienţilor să citească pentru a-i ajuta să se obişnuiască cu ascultarea celorlalţi. O excelentă sursă o reprezintă cartea The Lost Art of Listening de Michael P. Nichols (1995). Training-ul de comunicare este o parte esenţială a terapiei cognitiv-comportamentale deoarece poate avea un impact pozitiv asupra interacţiunilor comportamentale problematice, reducerii cogniţiilor distorsionate ale membrilor familiei ale unuia faţă de celălalt, şi contribuie la reglarea experienţei şi emoţiei expresive. Indicaţiile pentru vorbitori includ şi recunoaşterea subiectivităţii propriului punct de vedere (fără a sugera că punctele de vedere ale celorlalţi nu sunt valide), descrierea emoţiilor dar şi a gândurilor, sublinierea lucrurilor pozitive dar şi a
problemelor, vorbirea în termeni specifici şi nu în termeni globali, a fi concis astfel încât ascultătorul să absoarbă şi să îşi amintească mesajul, şi utilizarea unei coordonări bune în timp (de ex., a nu se discuta subiecte importante atunci când partenerul se pregăteşte să doarmă). Directivele unei ascultări empatice includ şi expunerea atenţiei prin acţiuni nonverbale (de ex., contact vizual, semn cu capul) şi demonstrarea acceptării mesajului vorbitorului (dreptul unei persoane de a avea sentimente personale). Chiar dacă eşti sau nu de acord cu partenerul, este important să încerci să înţelegi perspectivele celeilalte persoane şi să reflectezi asupra înţelegerii tale prin parafrazarea celor spuse de vorbitor. După training, membrii familiei ar trebui să primească materiale cu indicaţiile comunicării pe care să le poată folosi şi la care să poată face referire ori de câte ori este necesar în timpul schimbului verbal de acasă. Gottman şi Gottman (1999) au enumerat 11 scopuri în strategiile lor de intervenţie, care, atunci când sunt atinse, semnalează sfârşitul terapiei. De exemplu, indicatorii divorţului, în special cei „Patru Călăreţi” menţionaţi mai sus, trebuie reduşi semnificativ pe măsură ce cuplul îşi rezolvă conflictele. Mai mult, trebuie redus procentul de negativitate în comparaţie cu procentul de pozitivitate. Autorii sunt de părere că este necesară stabilirea unui amortizor, prin intermediul căruia mânia unui partener să fie mult mai uşor văzută ca o informaţie valoroasă şi nu ca un atac personal asupra celuilalt. Sugerează şi crearea unei „hărţi a iubirii” care să fie menţinută în fiecare zi. Aceasta poate oferi soţilor un mijloc prin care să continue să înveţe despre lumile fiecăruia actualizându-şi cunoştinţele periodic. Este recomandată şi crearea unei extinderi a sentimentului pozitiv (POS). Aceste tipuri de sentimente sunt definite ca „o discrepanţă între perspectivele persoanei din exterior şi celei din interior”. Acest lucru implică mesaje şi observaţii care sunt de obicei descrise ca negative sau enervante, dar văzute în schimb ca neutre sau pozitive de către receptorul mesajelor (Gottman şi Gottman, 1999, p. 313). Menţinerea POS-ului este realizată prin integrare versus evitare, sugerând astfel faptul că, din punct de vedere emoţional, soţii sunt mult mai conectaţi şi angajaţi unul faţă de celălalt. O mare parte din această conectare este non-emoţională şi are loc în cadrul evenimentelor banale zilnice din cadrul mariajului şi contextelor familiale neutre. Gottman şi Gottman (1999) consideră că fiecare persoană trebuie să accepte influenţa din partea soţului sau soţiei, mai ales soţul din partea soţiei, şi sugerează următoarele puncte pe care soţii trebuie să le ia în considerare:
In cazul unui conflict utilizaţi mai degrabă un start calm decât unul dur.
Reparaţi în mod eficace lanţul de interacţiuni negative.
Utilizaţi o emoţie pozitivă pentru scăderea intensificării.
Invăţaţi cum să vă calmaţi fiziologic partenerul şi pe voi înşivă.
Dobândiţi uneltele prin care să îmbunătăţiţi fiecare conversaţie fără ajutorul terapeutului.
De asemenea, este important ca terapeuţii să modeleze abilităţi bune de exprimare şi ascultare. Pot utiliza casete video pentru exemplificare, precum cele care însoţesc cartea Fighting for Your Marriage a lui Markman et al. (1994). In timpul şedinţelor, terapeutul instruieşte cuplul sau membrii familiei în urmarea indicaţiilor comunicării, începând cu discuţii legate de subiectele relativ benigne astfel încât emoţiile negative să nu influenţeze abilităţile constructive. Pe măsură ce indivizii dau dovadă de abilităţi bune, li se cere să le exerseze în subiecte conflictuale ca sarcini pentru acasă. Urmarea indicaţiilor menţionate mai devreme ajută de multe ori la intensificarea percepţiilor fiecărui individ cu privire la faptul că ceilalţi sunt respectuoşi şi au bunăvoinţă faţă de ei. Uneori, în ciuda regulilor sau indicaţiilor folosite în trainingul de comunicare, terapeuţii de familie pot observa că soţii şi membrii familiei continuă să aibă dificultăţi în ceea ce priveşte abţinerea de la disputele cu ceilalţi. Asta poate însemna punerea la încercare a răbdării clinice a terapeutului şi mult timp pierdut cu terapia. Unele dintre tehnicile discutate în următoarele paragrafe pot fi extrem de utile în munca cu indivizii care continuă să aibă aceste dificultăţi. Transmiterea empatiei Una dintre cele mai întâlnite nemulţumiri ale membrilor familiei este cea legată de faptul că ceilalţi nu reuşesc să le arate niciun fel de empatie pentru sentimentele pe care şi le-au exprimat sau dificultăţile prin care trec. Invăţarea cuplurilor şi membrilor familiei să asculte şi să exprime empatie necesită uneori training şi demonstraţie. Pe lângă abilităţile de ascultare, este esenţială demonstrarea înţelegerii şi exprimării empatiei, mai ales datorită faptului că duc la următoarea problemă: un sentiment al validării. Empatia este o condiţie prealabilă intimităţii şi schimbului pozitiv. Câţiva cercetători (Guerney, 1977), au dezvoltat programe terapeutice complexe focalizate pe principiile dezvoltării abilităţilor empatice. Un program renumit (Conjugal
Relationship Enhancement), dar şi unul promovat de Barry Ginsberg (1997, 2000) în Abordarea Intensificării Relaţiei, oferă modalităţi eficiente de sporire a satisfacţiei relaţiei. Validare Conceptul de validare a apărut în numeroase texte legate de terapia de cuplu şi familie şi a fost notat de către Gottman, Notarius, Gonso şi Markman (1976) şi Markman et al. (1994). Validarea ar trebui diferenţiată în mod clar de reflectare şi acord, în sensul că este o comunicare a cunoştinţelor fără a fi neapărat nevoie de acord. Prin urmare, membrii familiei pot valida prin răspunsurile lor fără a trece neapărat la dezacord, care ajută uneori la înăbuşirea tensiunii într-un schimb negativ. Ceea ce urmează este un exemplu al validării sentimentelor, fără a fi de acord. Jackie: Nu pot să cred că soţii Schleagel nici măcar nu s-au uitat la noi când am trecut pe lângă ei în restaurant împreună cu soţii Davise seara trecută. M-am simţit atât de ignorată. Luke: Ei bine, nu ştiam că ne ignorau. Poate nu purtau ochelarii sau nu ne-au văzut. Insă cu siguranţă înţeleg de ce te-ai simţi ciudat şi fără răspuns. Jackie: Păi, m-am simţit. Ce îi costă să arunce o privire către noi şi să ne admită prezenţa făcând cu mâna sau ceva de genul ăsta? Ştiu că era aglomeraţie şi gălăgie dar, chiar şi aşa, îmi dă un sentiment de desconsiderare. Luke: Ştiu. Am observat că te-a deranjat şi mi-a părut rău, dar pe mine nu m-a afectat la fel. Ştiu să fac faţă acestor situaţii. Incerc să nu las problemele mărunte să mă afecteze, nu merită. Luke a făcut o treabă excelentă cu validarea sentimentelor soţiei sale chiar dacă, în acelaşi timp, nu a fost de acord cu faptul că prietenii lor i-au ignorat. Este uşor de observat cum un soţ poate să îl susţină pe celălalt, dar în acelaşi timp îi sugerează că trebuie să privească şi perspective diferite şi să reconsidere unele alternative. Răspunsul lui Luke a servit la facilitarea unei gândiri tranziţionale pentru Jackie şi, probabil, încurajarea ei de a considera dacă se antrenează într-o distorsiune cognitivă sau, cel puţin, într-o expectanţă nerealistă. Validarea este extrem de importantă în relaţii. De multe ori, face diferenţa între indivizii care se simt izolaţi sau deconectaţi în schimburile cu soţii sau membrii familiei şi indivizii cu un sens de siguranţă în relaţie. Validarea este şi un răspuns excelent faţă de un soţ sau membru al familiei atunci când acesta este supărat, precum în conversaţia precedentă. Indiferent dacă acel comportament al partenerului a cauzat sau nu sentimentele, validarea poate servi drept un mijloc
bun de mediere. Terapeuţii pot introduce periodic în munca lor cu cuplurile exerciţii de validare şi îi pot instrui cum să recunoască nevoia de validare şi să o ofere când este necesar. Tehnici pentru Modificarea şi Reducerea Întreruperilor în Comunicare Pe parcursul carierei lor, terapeuţii sunt aproape siguri că vor întâlni indivizi care se întrerup în mod agresiv în timp ce încearcă să îşi relateze propriile versiuni ale unei situaţii sau să îşi exprime sentimentele. Este un lucru natural, mai ales când sunt discutate subiecte încărcate emoţional. Chiar dacă nu toate întreruperile au un rezultat negativ, astfel de intruziuni pot crea o atmosferă de neînţelegere şi, uneori, pot inhiba procesul terapiei. Fiecărui terapeut îi este sortit să întâlnească asemenea situaţii şi va avea nevoie să se bazeze pe numeroase strategii pentru a le controla. Au existat numeroase intervenţii sugerate în literatura de specialitate de-alungul anilor care au fost create pentru a remedia această problemă. De exemplu, Markman, Stanley şi Blumberg (1994) au dezvoltat o strategie în care partenerilor li se oferă o bucată de linoleu sau un alt tip de material pentru podea, ţinută de către individul care vorbeşte pentru a indica cine „are cuvântul” şi că partenerul trebuie să se abţină să-l întrerupă sau să intervină (p.63). Chiar dacă această tehnică s-a dovedit eficientă în unele cazuri, în altele a fost dezastruoasă, mai ales când sunt implicaţi indivizi impulsivi şi furioşi (O dată am fost lovit în faţă cu o bucată zburătoare de linoleum). Acest lucru este în special problematic atunci când conţinutul prezentării unui partener este presupus de celălalt partener ca fiind incorect sau aţâţător (Dattilio, 2001c). O altă tehnică sugerată de Susan Heitler (1995) este cea în care terapeutul întrerupe soţul sau membrul familiei care intervine şi îi cere să înceteze cu disputa sau, pur şi simplu, îi spune să se oprească. Din nou, această tehnică este eficientă uneori, dar datorită faptului că trebuie repetată de nenumărate ori, poate ocupa timpul valoros al procesului terapeutic şi devine frustrant pentru terapeut şi ajunge să funcţioneze mai mult ca un arbitru decât un clinician (O dată am ajuns să spun „stop” de 146 de ori în timpul unei singure şedinţe cu o familie volatilă) (Dattilio, 2007). O astfel de intervenţie poate reduce şi o parte a exprimării emoţionale care poate fi un component important al procesului terapeutic, împiedicând exprimarea materialului vital. Tehnica Hârtie - Creion
Cuplurile şi membrii familiei mi-au mărturisit, în multe ocazii, că unul dintre principalele motive pentru care se întrerup spontan este teama că nu vor avea oportunitatea să îşi exprime propriile gânduri şi emoţii spontane. Aşadar, este importantă crearea unui mecanism prin care indivizii vor putea să îşi captureze gândurile automate şi răspunsurile emoţionale fără a întrerupe fluxul tratamentului. In urmă cu câţiva ani, în timp ce lucram cu un cuplu încărcat emoţional, am dezvoltat o tehnică pe care am găsit-o eficientă în a le ajuta pe cupluri sau pe membrii familiei să îşi stăpânească imboldurile impulsive de întrerupere a exprimărilor. Intr-o zi, în timpul unei şedinţe cu un cuplu, am observat că soţia se juca nervos cu un pix pe care îl ţinea în mână pe măsură ce soţul relata interpretarea proprie în ceea ce priveşte disputa pe care au avut-o cu 2 zile înainte. Cearta dintre cei doi a dus la un schimb abuziv fizic în care femeia şi-a plesnit soţul, rezultând o situaţie destul de zgomotoasă. Ambilor parteneri li s-a cerut să îşi exprime interpretările situaţiei. In timp ce ascultam punctul de vedere al soţului, femeia a devenit mai anxioasă şi, în consecinţă, s-a jucat din ce în ce mai nervos cu pixul din mână. Terapeutul cognitiv-comportamental din mine a vrut să o întrebe ce îi trecea prin minte dar, în acelaşi timp, nu am dorit să întrerup şirul gândurilor soţului. M-am gândit „Dacă ar avea oportunitatea să îşi noteze gândurile automate şi emoţiile implicite, ar fi capabilă să îşi direcţioneze atenţia asupra unei sarcini constructive şi să captureze o parte din intensitatea sentimentelor sale. Ar avea şi siguranţa cu privire la conţinutul gândurilor şi emoţiilor sale, că acesta nu se va pierde şi se va putea raporta la el după ce soţul va termina de povestit.” I-am cerut să facă acel lucru şi i-am sugerat şi soţului ei să se antreneze în acelaşi tip de exerciţiu în timp ce ea vorbeşte. Le-am oferit pix şi hârtie pentru a putea înregistra orice gând sau emoţie pe care o vor trăi în timp ce ascultă interpretarea partenerului în legătură cu incidentul, asigurânduse astfel că acel conţinut va fi discutat mai târziu. Spre încântarea mea, această intervenţie a funcţionat foarte bine. I-a ţinut pe ambii soţi ocupaţi şi implicaţi pe măsură ce îşi dădeau voie să vorbească. Amândoi au raportat că s-au simţit satisfăcuţi pentru că niciunul dintre gândurile sau emoţiile lor nu a fost ignorat sau lăsat pe dinafară. Procesul real al exerciţiului cognitiv-comportamental al scrierii nu este doar catarctic, ci scade numărul întreruperilor, permite soţilor şi membrilor familiei să îşi focalizeze atenţia şi îi ajută să asculte ceea ce se spune pe măsură ce au o evidenţă în scris a informaţiilor valoroase.
Această tehnică, precum multe altele, nu funcţionează în fiecare caz. De fapt, unii indivizi o consideră o intervenţie mecanică şi refuză să se conformeze. Poate încuraja unii soţi să nu se asculte reciproc şi trebuie să li se amintească să asculte când notează. Cu toate acestea, tehnica ar trebui luată în considerare atunci când partenerii sau membrii familiei continuă să se întrerupă. Un asemenea comportament se poate datora şi problemelor de limită şi control care trebuie, de asemenea, abordate. Cel puţin tehnica hârtie - creion este o metodă ce permite analizarea subiectului întreruperii într-o nouă lumină. Se susţine că necesitatea este „mama invenţiei”. Consideraţi utilizarea acestei invenţii la începutul fazei de tratament, deoarece probabilitatea eficienţei este mai ridicată cu cât este mai repede pusă în aplicare. Strategiile de rezolvare de probleme Nu este surprinzător că un cuplu sau o familie care are adeseori dificultăţi în rezolvarea de probleme mai ales că acest lucru are un impact puternic asupra înţelegerii şi comunicării. Când este cazul negocierii, este necesară abilitatea de a cântări alternativele într-un mod calm. Aceasta este considerată unele dintre cele mai dificile zone ale neînţelegerilor (Bennun, 1985). De aceea strategiile de rezolvare de probleme au fost întotdeauna o parte importantă a terapiei cognitivcomportamentale de cuplu şi familie (Dattilio şi Van Hout, 2006). Epstein şi Baucom (2002) au sumarizat o serie de cercetări care au scos în evidenţă un set de trei factori importanţi în ceea ce priveşte rezolvarea de probleme în cadrul cuplurilor şi familiilor. 1. modalităţi de comunicare specifice, cum ar fi acceptarea responsabilităţii şi exprimarea mulţumirii faţă de celălalt. 2. anumite paternuri de interacţiune sau modalităţi prin care ambii partenri îşi răspund reciproc, ambii utilizând modalităţi constructive de comunicare lucru care să indice o satisfacţie ridicată în ceea ce priveşte relaţia lor. 3. încorporarea în soluţiile găsite a preferinţelor şi dorinţelor ambilor parteneri (Epstein & Baucom, 2002, pag. 39) Terapeuţii cognitiv – comportamentalişti utilizează, de asemenea, şi instrucţiuni verbale sau scrise, modelarea, repetarea comportamentală şi ghidarea, cu scopul de a facilita utilizarea unor tehnici eficiente de rezolvare de probleme. Principalii paşi în rezolvarea de probleme implică adoptarea unei definiţii clare a problemei, definiţie care să fie exprimată în termeni de
comportamente care se întâmplă sau nu se întâmplă, mai apoi generarea de soluţii comportamentale ale problemei fără a ataca părerile unui membru al familiei, evaluarea avantajelor şi dezavantajelor fiecărei alternative propuse şi selectarea soluţiei care pare a fi fezabilă şi atractivă din punctul tuturor persoanelor implicate iar, la final, căderea de comun acord în ceea ce priveşte o perioadă în care se testează implementarea soluţiei alese şi se evaluează eficienţa acesteia. Un element esenţial în achiziţia acestor abilităţi de rezolvare de probleme este reprezentat de temele pentru acasă (Dattilio, 2002; Epstein & Baucom, 2002). Ceea ce urmează reprezintă un set de paşi, preluaţi de la Epstein şi Schlesinger (1996), paşi care pot fi utilizaţi ca şi indicaţii pentru rezolvare de probleme în cazul cuplurilor şi familiilor:
Definiţi problema în termeni comportamentali specifici. Comparaţi percepţiile şi ajungeţi la o descriere agreabilă a problemei.
Generaţi un set de soluţii posibile.
Evaluaţi avantajele şi dezavantajele fiecărei soluţii.
Alegeţi o soluţie realizabilă.
Implementaţi soluţia aleasă şi evaluaţi-i eficacitatea.
Toţi aceşti paşi pot fi utilizaţi în mod strategic ca şi sarcină permanentă pentru acasă, iar terapeutul analizează procesul şi rezultatele sale împreună cu cuplul sau familia. Contracte de schimbare comportamentală Contractele de schimbare comportamentală sunt o parte integrală a terapiei cognitivcomportamentale. Ele au un rol important în reducerea tensiunilor familiei. Cu toate acestea, terapeuţii ar trebui să evite să condiţioneze schimbarea comportamentală a unui membru al familiei doar de schimbarea comportamentului celuilalt. Mai specific, scopul contractelor este ca fiecare persoană să identifice şi să implementeze un comportament specific care să implice îmbunătăţiri în ceea ce priveşte propria persoană, indiferent de acţiunile celorlalţi. Cea mai mare provocare pentru terapeut este să încurajeze membrii familiei să evite „statul ca la un spectacol” aştepând ca ceilalţi să se comporte primii în mod pozitiv. Scurte prezentări didactice asupra reciprocităţii negative în relaţiile cu dificultăţi, faptul că o persoană poate avea control numai asupra propriilor acţiuni şi importanţa asumării unui angajament personal pentru îmbunătăţirea
atmosferei familiei sunt câteva dintre intervenţiile ce pot reduce reticenţa indivizilor faţă de cine face prima contribuţie pozitivă. Următorul exemplu ilustrează un contract de schimbare comportamentală. CAZUL LUI SALLY ŞI AL LUI KURT Sally s-a plâns de faptul că, soţul ei, Kurt avea un obicei prost de a citi ziarele în timp ce stătea pe scaun şi apoi le arunca pe podea într-o grămadă dezorganizată pentru ca menajera să le arunce mai târziu. In schimb, Sally dorea ca acesta să pună ziarul citit într-o pungă de hârtie lângă scaun iar la sfârşitul săptămânii să le ia şi să le ducă la gunoi. Sally era de părere că prin metoda ei locul va părea mai curat decât să fie lăsate pe podea într-un mod dezorganizat. In cele din urmă, Kurt a fost de acord dar dorea ca, in schimb, Sally să îşi amintească să nu mai lase umeraşe goale pe clanţa dormitorului lor, un obicei care îl scotea din sărite. Un astfel de contract de schimbare a părut eficient în menţinerea comportamentului schimbat atât pentru Kurt cât şi pentru Sally. Intervenţii pentru deficite şi excese în răspunsurile emoţionale Chiar dacă terapia cognitiv-comportamentală este uneori caracterizată ca neglijând emoţiile, aceasta este o percepţie greşită. O varietate de intervenţii este utilizată, fie pentru a spori experienţele emoţionale ale indivizilor retraşi, fie pentru a modera răspunsurile extreme. In cazul membrilor familiei care raportează că experienţează puţine emoţii, terapeutul poate (1) să stabilească indicaţii clare pentru comportamentul din cadrul şi din afara şedinţelor, în care exprimarea de sine nu va duce la incriminare din partea celorlalţi membrii, (2) să utilizeze întrebări de genul lanţului inferenţial pentru a cere informaţii despre emoţiile şi cogniţiile implicite, (3) să instruiască o persoană cum să recunoască semnele interne ale stărilor ei emoţionale, (4) să repete fraze care au impact emoţional asupra persoanei, (5) să refocalizeze atenţia asupra subiectelor relevante din punct de vedere emoţional, atunci când individul încearcă să schimbe subiectul, şi (6) să angajeze individul în jocuri de rol cu privire la probleme importante din cadrul relaţiei, pentru a determina astfel răspunsuri emoţionale. In cazul indivizilor care experienţează emoţii intense care îi afectează pe ei şi pe partenerii de cuplu, terapeutul poate (1) să ajute o persoană să îşi compartimenteze răspunsurile emoţionale prin programarea unor momente specifice în care să discute subiectele dificile, (2) să instruiască individul în activităţi care să îl ajute să se liniştească, precum tehnicile de relaxare, (3) să îi
îmbunătăţească abilitatea de monitorizare şi de a face faţă gândurilor automate supărătoare, (4) să încurajeze persoana să caute sprijin social din partea membrilor familiei şi a celorlalţi, (5) să îi dezvolte abilitatea de a tolera sentimentele stresante, şi (6) să sporească abilităţile persoanei de a exprima emoţii în mod constructiv în aşa fel încât ceilalţi să îi acorde atenţie. Contractele de contingenţă Această tehnică a fost dezvoltată iniţial de Richard Stuart (1969), care a crezut în focalizarea pe sprijinul interpersonal, cuplurile şi membrii familiei oferindu-şi răspuns unul altuia. Afirmaţia lui Stuart susţinea că este mai eficientă focalizarea pe modul în care poate fi maximizată schimbarea comportamentelor pozitive - soţii trebuind să scrie un contract în această privinţă, decât focalizarea pe modul în care pot fi modificate răspunsurile nedorite şi disruptive ale unui soţ sau unui membru nemulţumit al familiei. Această strategie s-a bazat pe principiul reciprocităţii, introdus de Joseph Wolpe (1977). Utilizarea reciprocităţii avea drept scop obţinerea unui echilibru în schimbarea comportamentală. Un exemplu îl reprezintă folosirea quid pro quo. Pionierul terapiei de familie Don Daveson (1965) a sugerat o strategie similară, utilizând analogiile medicale şi sociale ale homeostaziei şi quid pro quo. Cea din urmă, după cum a sugerat şi Stuart (1969), avea drept scop fomarea statutului unui soţ sau al unui membru al familiei pentru a servi drept mediator al întăririlor în ceea ce priveşte influenţarea comportamentului celuilalt soţ sau a celorlalţi membrii. Acel lucru se realiza atunci când unul dintre parteneri era pus să facă ceea ce celălalt dorea. Aşadar, s-a emis ipoteza conform căreia posibilitatea ca un soţ sau un membru al familiei să işi schimbe comportamentul pentru a fi pe placul cuiva este mai mare atunci când acea persoană i-a făcut la rândul ei pe plac. De asemenea, o astfel de persoană nu ar fi la fel de motivată să îşi schimbe comportamentul pentru a face pe placul unei alte persoane a cărui comportament nu este văzut la fel. Atitudinea cea din urmă este văzută adeseori la începutul terapiei de cuplu atunci când soţii au anumite blocaje şi unul îi spune terapeutului „Nu am de gând să fac eu primul pas către schimbare. De ce ar trebui? El (sau ea) nu face niciodată prima mişcare.” Acest tip de luptă a puterii sau blocaj este lucrul pentru care a fost creat quid pro quo. Stuart a sugerat luarea iniţiativei intervenţiei în afara cuplului sau familiei prin dezvoltarea unui mediu în care frecvenţa şi intensitatea întăririi pozitive mutuale să fie maximizată. Deci, într-o situaţie în care soţii au
blocaje, terapeutul îi poate instrui să îşi caute simultan calităţile pozitive decât să se focalizeze pe aspectele nedorite. Stuart a subliniat, pentru utilizarea acestei strategii, un proces format din patru paşi: 1. Identificarea unui motiv pentru schimbarea mutuală 2. A cere fiecărui soţ sau membru al familiei să iniţieze schimbările în propriul comportament. 3. Inregistrarea frecvenţei comportamentului ţintă pe un grafic. 4. Fiecare soţ sau membru de familie să semneze un contract în scris pentru o serie de schimbări în comportamentele dorite. Anumite simboluri, cum ar fi jetoanele sau monedele, pot fi utilizate drept recompense. In acest mod, un individ îşi poate forma un sold creditor care poate fi schimbat mai târziu atunci când persoana devine receptorul recompenselor comportamentale din partea altora (jetoanele nu sunt acceptate prea bine de către membrii familiilor din ziua de azi aşa că, sunt utilizate contractele în scris). Training-ul asertiv Acesta este o formă de
abilităţilor sociale folosit adeseori în terapia de familie.
Comportamentele timide şi intimidate care sunt observate la membrii familiei şi datorită cărora evită să vorbească despre sine, sau în unele cazuri, rezultă a fi prea agresivi, pot fi una dintre zonele care provoacă mari dificultăţi în relaţii. Când devine o problemă evidentă în interacţiune, există necesitatea unui training formal pentru identificarea diferenţei între răspunsurile agresive şi cele asertive. In momentul în care soţii sau membrii familiei sunt puşi să practice între ei toate cele trei tipuri de răspunsuri non-asertiv, asertiv, agresiv, pot conştientiza beneficiile comportamentului asertiv prin obţinerea unei interacţiuni sănătoase. Terapeutul poate implementa jocul de rol pe parcursul şedinţelor, participarea indivizilor la programe de training, sau vizionarea casetelor de training de asertivitate, în special cele care includ contextul unui cuplu sau al unei familii. Permiţându-le soţilor să observe modele de acelaşi sex, de vârstă apropiată, îi poate ajuta în observarea diferenţei dintre comportamentul asertiv şi cele non-asertive sau agresive. Trebuie luate în considerare şi problemele culturale atunci când este sugerat un training de asertivitate, mai ales în cazul soţilor şi familiilor cu diferite origini, precum cei care provin din
culturile care descurajează femeile care se impun în faţa soţilor. De asemenea, pot fi utilizate şi sarcinile pentru acasă care implică practicarea comportamentului asertiv, sau sarcini de biblioterapie pentru citirea unor anumite cărţi, precum Your Perfect Right de Alberti şi Emmons (2001). Tehnici şi intervenţii paradoxale Tehnicile şi intervenţiile paradoxale există de mult timp (Dowd şi Swobodoa, 1984). Propuse iniţial de existenţialiştii umanişti (Frankl, 1960) şi, mai apoi, de terapeuţii orientaţi spre terapia comportamentală (Ascher, 1980, 1984), principiile lor au fost aplicate schimbării psihologice umane. Utilizate de terapeuţii de cuplu şi familie, tehnicile şi intervenţiile paradoxale, cunoscute mai bine sub numele de „prescriere de simptome” (Watzalawick, Weakland şi Fisch, 1974), datează de la mijlocul anilor 1960, atunci când Watzalawick, Beavin şi Daveson (1967) au recomandat folosirea lor în terapia de cuplu şi familie. Există mai multe tipuri de tehnici paradoxale (Weeks şi L’Abate, 1979). Scopurile specifice sunt esenţiale în intervenţiile paradoxale, care au fost numite în literatura de specialitate drept „paradox pragmatic” (Weeks şi L’Abate, 1982). Astfel, intenţia paradoxală pune individul, cuplul sau chiar familia într-un fel de situaţie cu multiple condiţionări în care nu există o alegere reală, sau o situaţie „fără risc de pierdere” în cazul paradoxului terapeutic. Conceptul de bază este producerea unei schimbări de ordin secund în structura unui sistem. In anul 1928, Dunlap (1932) a început aplicarea unei tehnici pe care o numise, în acea perioadă, o practică negativă pentru diferite probleme, care includea roaderea unghiilor, enuresis-ul şi bâlbâitul. Dunlap direcţiona individul spre practicarea unui simptom în condiţii prescrise anticipând că obiceiul va dispărea. Prescripţiile paradoxale se împart de obicei în două direcţii, cea înspre încurajarea comportamentelor simptomatice şi cea înspre regulile care guvernează şi sunt caracteristice unui anumit cuplu sau familii (Weeks şi L’Abate, 1979). Mai departe, metodele paradoxale le-au inclus pe cele care utilizează prescripţiile, cum ar fi (1) încurajarea unui pacient să aibă un comportament simptomatic, (2) oferirea permisiunii cuplurilor şi membrilor familiei să experienţeze aceste simptome şi (3) practică, care include încurajarea ameliorării comportamentului simptomatic, şi predicţie, care implică sugerarea unei relaxări deliberate pentru cuplu sau membrii familiei (Bornstein, Krueger şi Cogswell, 1989).
Metodele paradoxale pot fi înşelătoare iar terapeutul trebuie să fie atent la momentul şi la modul în care le utilizează. El trebuie să conceptualizeze problemele în mod sistematic, luând în considerare toţi factorii implicaţi în problemele respective. Weeks şi L’Abate (1982) sunt cunoscuţi pentru principiile lor de bază în psihoterapia paradoxală folosite în cuplu şi familie. Cei doi descriu următoarele cinci principii. Primul utilizează simptomele ca un aliat. Comportamentul asimptomatic al cuplului sau familiei nu este luat în considerare în termeni negativi, ci, mai degrabă, este văzut ca un vehicul pentru schimbare. Această abordare se bazează pe ideea conform căreia funcţia simptomului a fost aceea de a exclude de la început schimbarea în sistemul familiei. Principiul al doilea, care constă în identificarea simptomului specific, este aplicabil simptomelor care apar într-un context social şi este, aşadar, crucial în cazul cuplurilor şi familiilor. Al treilea principiu plasează simptomul sub control conştient. Dacă terapeutul lucrează cu un individ, paradoxul poate fi construit în mod conştient prin enactment şi poate amplifica simptomul. Când acesta se manifestă în cadrul unui sistem de interacţiune, precum în cuplu sau în familie, ar trebui incluşi toţi membrii sistemului. O strategie necesară pentru a ajunge în acest punct poate fi ajutorul oferit de membrii familiei pentru ca individul să experienţeze simptomul. O a doua strategie poate consta în rolul paradoxal pe care şi-l asumă un alt membru al familiei. Exemplul clasic citat de Weeks şi L’Abate este următorul: Se presupune că simptomul este comportamentul deplasat al fiicei din cadrul familiei mono-parentale şi preluarea controlului de către aceasta. Fiicei i se spune să exagereze controlul pe care îl ia asupra mamei sale. In acelaşi timp, mamei i se spune să ia parte la rolul paradoxal al copilului său. Este instruită să renunţe la poziţia sa autoritară şi să devină un copil neajutorat. (1982, p. 91).
Weeks şi L’Abate au continuat cu elaborarea celui de-al patrulea principiu, care implică blocarea apariţiei simptomului. Acest lucru poate fi realizat prin prezicerea sau prescrierea unei reale recidive. In cele din urmă, principiul cinci serveşte la asigurarea implicării clientului. Acest lucru este posibil prin anumite tehnici, cum ar fi instruirea individului să aibă simptomul. Alternativ, el poate primi un mesaj în scris pe care să îl citească în mod regulat (de ex., „Trebuie să continui să mă revolt împotriva dorinţelor părinţilor mei”). Una dintre cele mai utilizate strategii paradoxale este implementarea prescripţiilor. In esenţă, această tehnică constă în instruirea membrilor familiei să exagereze simptomul de care se
plâng. Aşadar, dacă ei susţin că atmosfera familiei este caracterizată de certuri frecvente, pot fi încurajaţi să înveţe o modalitate mai eficientă de a se certa. Li se poate cere să îşi programeze momentele în care trebuie să se certe. DeShazer (1978, p. 21) a ilustrat un exemplu în care a pus un cuplu să se certe în mod intenţionat şi să dea cu banul pentru a decide cine începe primul. Apoi a instruit partenerii să urle şi să ţipe pe rând, unul la celălalt, la intervale de 10 minute. Fiecare partener a luat locul celui care urlă şi a celui care ascultă fără să răspundă, alternându-şi ulterior poziţiile. Intenţia lui DeShazer a fost ca acest cuplu să se certe „pentru a nu se mai certa”. In esenţă, asta a fost descrierea unui simptom sistemic creat pentru a schimba negativul cu scopul de a obţine un rezultat pozitiv. Adeseori, aceasta este esenţa intenţiei paradoxale (Dattilio, 1987). Duncan (1989) conturează două tipuri de intervenţii generale. Una este restricţionarea modului în care terapeutul descurajează schimbarea şi chiar negarea posibilităţii acesteia. Din câte se pare există multe tipuri de intervenţii restrictive care pot fi utilizate la diferite intervale în procesul terapeutic pentru a ajuta la facilitarea schimbării sau menţinerea schimbărilor care au avut deja loc. Al doilea tip sunt intevenţiile legate de stilul terapeutului. Aceste intervenţii includ modul în care acesta abordează clientul şi metoda prin care credinţele şi valorile clientului sunt încorporate şi respectate de către terapeut. Pentru o descriere mai completă a acestor tehnici vezi Duncan (1989). Există câteva reguli generale care ar trebuie respectate atunci când sunt utilizate strategiile paradoxale. Weeks şi L’Abate (1982) au prezentat cinci principii fundamentale aplicabile indivizilor, cuplurilor şi familiilor, şi care sunt diferite de cele descrise mai devreme: (1) restructurarea pozitivă a simptomelor, (2) leagă simptomele de toţi membrii sistemului în cuplu sau familie, (3) inversează vectorul simptomelor, (4) prescrie şi creează în timp o succesiune a intervenţiei paradoxale, (5) utilizează o intervenţie paradoxală care poate asigura că membrii familiei vor acţiona într-un fel pe baza sarcinii oferite. Ar trebui înţeles şi faptul că strategiile paradoxale pot fi mult mai potrivite doar pentru anumite cazuri. De obicei, problemele cronice, severe sau de lungă durată răspund cel mai bine la intervenţiile paradoxale. Birchler (1983) conturează mai departe acest sistem de utilizare a metodelor paradoxale şi sugerează ca intervenţiile paradoxale să fie utilizate numai după ce un membru al familiei a învăţat şi a folosit cu succes abilităţile de bază de comunicare şi de
rezolvare de probleme. Acest lucru este necesar pentru a se asigura că membrii familiei se vor simţi relativ încrezători pe faptul că vor putea depăşi orice probleme care rezultă din această intervenţie destul de complexă. Birchler sfătuieşte, de asemenea, o analiză completă a cazului pentru a fi sigur că alte abordări mult mai simple nu vor fi mai eficiente şi pentru a elimina utilizarea altor măsuri înainte de a apela la intervenţiile paradoxale. Aceste intervenţii sunt probabil cele mai indicate pentru familiile care au rămas, în mod legitim, într-un blocaj sau care sunt rezistente altor intervenţii terapeutice. După cum a fost menţionat mai devreme, Birchler (1983) pune accentul pe faptul că acele criterii cruciale necesare unei intervenţii reuşite trebuie să fie bazate pe o analiză funcţională solidă a sistemului înainte de implementare. Intervenţiile paradoxale sunt relativ complexe şi dificil de utilizat, fiind imperativă astfel o înţelegere solidă a sistemului interacţional al cuplului sau familiei. De asemenea, este important ca o sarcină paradoxală să fie explicată familiilor în aşa fel încât să îi sublinieze necesitatea faţă de eşecurile şi barierele precedente legate de schimbare şi după ce au fost epuizate tehnicile mai convenţionale. Unii dintre cei cu orientare cognitiv-comportamentală au sugerat, în trecut, că utilizarea măsurilor paradoxale ca strategie generală în terapia de cuplu poate fi inconsistentă cu perspectiva comportamentală (Jacobson şi Margolin, 1979). Chiar dacă astfel de intervenţii pot fi uneori de ajutor, în funcţie de circumstanţe, poate exista o problemă legată de faptul că strategiile paradoxale implică o măsură de înşelăciune, care poate ridica şi probleme morale. Toţi aceşti factori trebuie luaţi cu atenţie în considerare înainte de implementarea intervenţiilor paradoxale. Reducerea intensităţii şi luarea unei pauze Nu este uşor ca membrii famileie să fie învăţaţi să reducă intensitatea potenţialelor situaţii instabile şi, de multe ori, majoritatea membrilor se regăsesc în convulsiile violente ale unei situaţii încărcate emoţional, în care aceştia se exprimă prin comportamente înainte de a vea timp să intervină. CAZUL LUI CURTIS ŞI AL LUI MARGO Intr-o şedinţă de terapie, Curtis şi Margo au descris un eveniment tipic pentru ei, unul care a provocat multe divergenţe. Margo a relatat propria interpretare a situaţiei: „Am mers pe litoral pentru o săptămână. Lucrurile au fost tensionate toată săptămâna deoarece ne certasem mult
chiar şi înainte de a pleca în vacanţă. M-am gândit că poate asta va fi o pauză pentru noi dar, evident, lucrurile nu s-au schimbat. In orice eventualitate, copiii erau la părinţii mei iar Curtis a zis că ar trebui mergem să alimentăm înainte de următoarea zi, în care ne întorceam acasă. Cum toată lumea pleacă de pe litoral în weekend, staţiile de alimentare se aglomerează, aşa că am hotărât să profităm de pauză şi să mergem să alimentăm maşina cu o zi înainte. Trebuia, oricum, să cumpăr şi alte lucruri de la magazin. „Aşa că eu am condus şi Curtis stătea în dreapta. Mergeam pe şoseaua pavată şi cred că nu conduceam cu viteza cu care dorea el. Continua să mă bată la cap pentru că mergeam prea încet şi am început să ne certăm din cauza „condusului său de pe scaunul din spate”. In acel moment, m-am înfuriat deoarece eram în vacanţă iar el a trebuit să înceapă iar cu acele porcării. Am început să ne certăm pentru faptul că eram în vacanţă şi eram sătulă de graba continuă şi...oricum, dintr-una în alta pur şi simplu am apăsat pedala de acceleraţie până la podea. I-am spus: 'Uite, e destul de repede pentru tine?' Şi, fără să îmi dau seama un poliţist blestemat m-a tras pe dreapta şi, următorul lucru, primesc o amendă. Şi cretinul ăsta stă acolo şi râde de mine pentru că eu sunt cea care a primit amendă. Am fost atât de furioasă!” In acel moment, am intervenit utilizând următoarea strategie. DATTILIO: In regulă, să ne întoarcem un pic în timp şi să aruncăm o privire asupra celor întâmplate. In mod evident, Margo, erai agitată cum mult înainte să accelerezi, nu? MARGO: Mda, sigur. Toată săptămâna am fost agitată. DATTILIO: Inainte de toate, ştii că dacă eşti agitată şi te afli în poziţia în care mergi cu maşina împreună cu Curtis, există o mare posibilitate ca lucrurile să devină tensionate. MARGO: Da, cred că da. DATTILIO: In regulă, în primul rând, amândoi trebuie să vă asumaţi responsabilitate şi să reţineţi că atunci când există tensiune între voi fie dintr-o parte, fie din amândouă, acela este momentul în care trebuie să conştientizaţi că situaţia poate fi denatura foarte uşor, în special când e vorba de voi doi, un lucru care pare să se întâmple foarte des. MARGO: Da, însă totul ar fi fost OK dacă el nu ar fi fost aşa o pacoste.
DATTILIO: Păi, asta este problema. Până o să reuşim să îndreptăm lucrurile, trebuie să fi conştientă când te afli în situaţii dificile deoarece totul poate denatura foarte uşor. Amândoi trebuie să vă asumaţi responsabilitatea pentru comportamentele voastre. MARGO: Ok, atunci ce ar fi trebuit să fac? Ar fi trebuit să trag pe dreapta şi să fi coborât pur şi simplu din maşină? DATTILIO: Nu, dar cred că, în acel moment, dacă ai început să te simţi agitată de mai demult, poate că trăgând pe dreapta şi spunând: „Hei, uite, nu ştiu dacă vreau să conduc dacă avem o astfel de conversaţie. Poate ar trebui să conduci tu sau să faci ceva diferit.” Oferă-ţi şansa să reduci tensiunea. MARGO: Păi, am mai făcut asta înainte. Am mai încercat lucrul ăsta şi el spune doar „Nu, nu, doar taci din gură.” DATTILIO: Da, dar ai de ales. Dacă simţi că lucrurile vor ieşi de sub control, trebuie să îţi asumi responsabilitatea şi să spui „Nu, nu vreau să conduc în aceste condiţii”, iar dacă situaţia se înrăutăţeşte, parchezi pentru câteva momente până când lucrurile se calmează. Esenţialul este că puteai să răneşti pe cineva sau chiar pe tine prin ceea ce ai făcut şi, sincer, a fost un lucru iraţional! MARGO: Da, ştiu că a fost iraţional. A fost doar o reacţie spontană în acel moment. DATTILIO: Bine, aici dorim noi să intervenim. Momentul cel mai bun pentru a interveni este înainte de a deveni încărcat emoţional şi asta înseamnă că amândoi trebuie să vă asumaţi responsabilitatea pentru a o lua înainte de trecere. De asemenea, dacă ai fi tras pe dreapta i-ai fi dat lui Curtis un mesaj clar că nu vei conduce în astfel de condiţii. Curtis, la ce te gândeai pe parcursul acestui eveniment? CURTIS: Păi, conducea ridicol de încet. Ştiu că nu era obişnuită să conducă în zona respectivă, însă vreau să zic aveam impresia că mergea exagerat de încet ca să mă scoată din sărite. DATTILIO: Este adevărat, Margo? MARGO: Nu, nu, nu făceam asta. Nu vroiam să distrug maşina deoarece era trafic peste tot şi nu ştiam încotro mă îndrept. Nu eram sigură unde era localizată benzinăria. Nu fac astfel de lucruri numai să îl enervez.
DATTILIO: Deci, Curtis, poate ai interpretat greşit şi ai înrăutăţit lucrurile. CURTIS: Da, probabil. DATTILIO: Din nou, trebuie să fim atenţi la astfel de lucruri şi la mesajele pe care le transmitem deoarece sunt foarte puternice, şi dacă lucrurile se vor schimba, trebuie să începi să îţi schimbi modul de a gândi. Evident, asta va avea de asemenea un impact semnificativ asupra emoţiilor noastre. In continuare, le-am sugerat partenerilor că ar putea utiliza tehnici de respiraţie şi exerciţii de restructurare ca mijloc de inoculare împotriva ieşirilor lor viitoare. Procedurile de time-out pot fi foarte eficiente atunci când toţi membrii familiei cad de acord. Adeseori îi pun să folosească semnul „T” cu ambele mâini pentru a indica, „Am nevoie de o pauză, un time out.” De asemenea, au căzut de acord ca niciunul să nu exploateze utilizarea time-out-ului, dar îl vor folosi atunci când au cu adevărat nevoie de o perioadă de graţiere. Asta ajută la înteruperea unui moment intens de schimb de replici. Exersare comportamentală După un training de abilităţi şi în urma feedback-ului terapeutului, cuplul şi membrii familiei au de multe ori nevoie să exerseze abilităţile specifice. Lucrul acesta poate avea loc prin instruire verbală şi modelare pe parcursul procesului terapeutic. Asemenea şedinţe practice au fost tradiţional denumite drept exersare comportamentală, care începe în şedinţa de terapie şi se generalizează gradual în mediul individului. O exersare comportamentală este una dintre părţile esenţiale ale secvenţei tratamentului deoarece îi oferă feedback terapeutului cu privire la măsura în care cuplurile şi membrii familiei au înţeles ce au învăţat şi pot demonstra cum ar trebui implementate elementele terapiei. In plus, practica în sine este ceea ce însufleţeşte schimbarea şi contribuie la fixarea ei permanentă. Exersarea comportamentală poate fi considerată, într-un fel, un „proces de modelare”, în care atât terapeutul cât şi soţii sau membrii familiei învaţă să adopte o nouă modalitate de interacţiune. Segmentul iniţial de exersare are loc în şedinţa de terapie, unde feedbackul este oferit pe baza a ceea ce s-a demonstrat iar recomandările sunt făcute colaborativ pe baza modului în care poate avea loc perfecţionarea şi cum aceasta poate fi aplicată situaţiei. Luaţi în considerare următorul exemplu.
CAZUL LUI JOHN ŞI AL LUI MARY John şi Mary au dificultăţi în privinţa simplelor certuri care degenerau în adevărate meciuri de urlete. O parte din sarcina iniţială a fost să aduc în discuţie, în cadrul şedinţei de terapie, problemele sensibile şi să continui să vorbesc despre ele până în momentul în care unul dintre soţi se simţea incomodat sau devenea supărat emoţional. Atunci, au fost instruiţi să ceară un moment de pauză şi să se deconecteze de la conversaţie pentru a-şi oferi unul altuia puţin spaţiu în cadrul dialogului. Acest exerciţiu îl implica pe terapeut ca şi instructor, intervenind sau sprijinind partenerii şi monitorizându-le nivelele emoţionale şi gândurile care au contribuit la perioadele de agitaţie. Exersarea repetată a monitorizării şi capacitatea de vociferare a nevoii de a se opri au devenit chiar o sarcină, însă în cele din urmă s-au dovedit a fi de mare ajutor. Apoi, au fost trimişi acasă pentru a încerca să facă acele lucruri pe cont propriu şi să raporteze rezultatele la următoarea şedinţă, în care ambii vor discuta despre dificultăţile întâmpinate în atingerea obiectivului şi dacă au eşuat sau nu. Această practică a fost exersată în mod repetat timp de mai multe vizite, în urma cărora John şi Mary au început să aibă rezultate pozitive. DATTILIO: Deci, cum a trecut săptămâna? JOHN: Am dat-o în bară. Am început o conversaţie despre ceea ce trebuie făcut pe lângâ casă pentru că se apropie primăvara, şi Mary s-a năpustit imediat asupra mea cu faptul că trebuie să termin treburile astea într-o săptămână sau două. Am început să mă enervez dar nu am spus nimic. In cele din urmă s-a ajuns la o mare ceartă între noi. DATTILIO: In regulă, şi ce crezi că ai greşit? JOHN: Ei bine, nu am vorbit destul de repede, cred. Este doar un obicei prost şi ceva pe care trebuie să mi-l reamintesc mereu. Am tendinţa să o las pe Mary să vorbească de una singură deoarece intră într-o stare în care mă bate la cap, şi este doar un obicei prost. DATTILIO: Păi, e posibil şi asta dar este, de asemenea, important să îţi monitorizezi gândurile în legătură cu aceste lucruri pentru că este o parte esenţială a facilitării schimbării.
MARY: Am observat că John a devenit tăcut şi mi-am dat seama că ceva se întâmpla în mintea lui. Atunci m-am hotărât să încetez, însă a fost puţin cam târziu şi el s-a enervat. DATTILIO: Ok, să ne întoarcem şi să mai încercăm o dată. O să ne ia ceva timp să îndreptăm lucrurile pentru că este un patern de lungă durată pentru voi doi. Astfel de paternuri nu dispar peste noapte, însă, în asta constă exersarea comportamentală. JOHN: Ştiu, este descurajant uneori. DATTILIO: Sigur, însă vom ajunge şi acolo. Să încercăm din nou. Poate vrei să te gândeşti la alte moduri să răspunzi la situaţia asta sau Mary poate constitui pentru tine un indicator, într-un mod mai puţin cicălitor, care să îţi reamintească înainte să intri în starea ta obişnuită. MARY: Nu m-ar deranja să fac acest lucru, atâta timp cât nu se simte ofensat. DATTILIO: Păi, să clarificăm acest lucru acum înainte să începem că orice încercări pe care celălalt le face pentru a reaminti ceea ce încercaţi să obţineţi sunt ok, astfel încât să nu fie considerate negative. JOHN şi MARY: Ok, vom încerca. DATTILIO: Bine, atunci tema de casă este iarăşi valabilă. Căutaţi un subiect pe care să îl discutaţi şi ţineţi evidenţa felul în care aţi simţit când aţi avut de face cu el, iar apoi putem discuta mai multe şedinţa viitoare. In exemplul precedent, este uşor de observat că uneori ajutorul oferit clienţilor pentru a-şi putea examina cogniţiile şi comportamentele implică o muncă foarte obositoare. Din nou, la asta se reduce terapia cel mai mult multă exersare comportamentală şi încurajare, dar şi efort, în remodelarea comportamentelor şi paternurilor comportamentale. Schimbarea nu are loc fără muncă multă şi o mare parte din procesul terapeutic este destinată întăririi şi încurajării clienţilor să investească timp şi energie în schimbarea dinamicilor lor interacţionale. Inversarea rolurilor In ghidul lor comprehensiv pe terapia maritală, Jacobson şi Margolin (1979) au acentuat importanţa inversării rolurilor. Este o tehnică a jocului de rol adeseori utilizată în cupluri şi familii pentru a-i face să vadă perspectiva celuilalt. Jacobson şi Margolin au sugerat să li se ceară
soţilor să îşi schimbe rolurile şi să discute o problemă aşa cum este discutată de obicei acasă, fiecare persoană luând rolul soţului opus. Ei erau de părere că atât terapeutul cât şi partenerii ar putea deveni mai sensibili la percepţia greşită a fiecărui partener despre comportamentele lor. Credinţa autorului era că inversarea rolurilor poate să clarifice natura acestor percepţii greşite şi terapeutul, ca şi o parte terţă neutră, poate să le corecteze - pentru că fiecare soţ are o tendinţă de a răspunde la percepţiile comportamentelor celorlalţi cel puţin la fel ca la comportamentele proprii. Asumarea rolului celuilalt partener lărgeşte perspectiva fiecărie persoane cam ca şi în cazul feedback-ului de la caseta video. Focalizându-se pe celălalt, şi nu asupra sa, un partener experienţează, de multe ori pentru prima dată, în mod empatic poziţia celuilalt individ. Drept rezultat, această experienţă poate schimba modul în care gândeşte persoana cu privire la întreaga schimbare. De asemenea, oferă soţului/soţiei o oportunitate de a imita tipurile de comportamente şi conduită pe care ar vrea să le vadă la partener, în timp ce intră în rolul acestuia. Este şi un exerciţiu distractiv şi generează uneori multe râsete, necesare pe parcursul tratamentului. Prin intermediul acestui tip de joc de rol, terapeutul îşi poate asuma un rol instrumental în modelarea comportamentelor pozitive şi oferirea de feedback. Această tehnică poate fi mai dificil de orchestrat în cazul unei familii numeroase, iar jocul de rol ar trebuie să aibă loc doar între doi membrii ai familiei odată. Dobândirea abilităţilor relaţionale O mare parte a abordării cognitiv-comportamentale în cazul familiilor include învăţarea directă a abilităţilor necesare pentru a face faţă problemelor şi diferenţelor. In acest fel, terapeutul poate fi considerat ca un instructor. El supraveghează dezvoltarea şi dobândirea abilităţilor pe care clienţii le vor utiliza în procesul terapeutic şi în momentul în care vor apărea conflicte. In general, asta înseamnă că familia sau cuplul este învăţat noi modalităţi de comunicare, de rezolvare de probleme şi de a face faţă schimbării din sistem. Mulţi dintre teoriticienii sistemici şi cei structurali se bazează pe sugestii şi indicaţii indirecte, subtile, care rareori sunt explicit definite în tratament. Terapia cognitivcomportamentală este mai didactică şi mai directă. Aşadar, în timp ce cineva precum Salvador Minuchin s-ar descrie pe el însuşi ca fiind un instrument de schimbare reflectiv, cognitivcomportamentaliştii s-ar privi ca pe niste instrumente de schimbare directive. Exersarea comportamentală şi practica ghidată sunt importante în procesul de tratament. Aceasta se
aseamănă cu modelul de training al lui Guerney (1977), dar şi cu cel care a fost propus de Jacobson şi Margolin (1979) pentru terapia maritală bazat pe principiile învăţării sociale şi schimbului comportamental. Bineînţeles, una dintre potenţialele probleme inerente în abordarea mai didactică şi mai directivă oferită de terapia cognitiv-comportamentală este aceea că unii clienţi îşi pot crea o dependenţă faţă de terapeut până în punctul în care eşuează în a-şi îndeplini sarcinile pe cont propriu. Din această cauză terapia cognitiv-comportamentală promovează o abordare colaborativă în cadrul căreia clienţii îşi asumă responsabilitatea pentru schimbare. O modalitate de întărire a funcţionării independente la un client este aceea prin care terapeutul şi clientul dezvoltă colaborativ sarcini pentru acasă prin care cel din urmă implementează lucrurile pe care le-a învăţat. Sarcinile sau temele pentru acasă sunt discutate mai în detaliu în secţiunea următoare. Sarcinile pentru acasă Aici este oferită o secţiune mai extinsă a acestor sarcini deoarece temele sunt un aspect foarte important şi integral al abordării cognitiv-comportamentale. De multe ori, ele sunt văzute ca fiind cei mai puternici agenţi de schimbare (Kazantzis, Deane şi Ronan, 2000; Kazantzis, Whittington şi Dattilio, în presă). Utilizarea temelor pentru acasă, sau a sarcinilor în afara şedinţelor, nu este un lucru inovator în domeniul psihoterapiei. In timpul primelor zile de tratament, Freud (1952) a sugerat ca pacienţii săi fobici să se aventureze în societate şi să îşi înfrunte temerile odată ce au lucrat pe conflictele lor în analiză. Ani mai târziu, terapeuţii au accentuat importanţa sarcinilor pentru acasă, promovându-le agresiv ca şi componente adjuncte critice ale tratamentului (Dunlap, 1932). In mod clar, terapeuţii cognitiv-comportamentali sunt vizibil mai recunoscuţi pentru accentuarea sarcinilor pentru acasă ca şi aspect-cheie al tratamentului pentru un spectru mai larg de tulburări. George Kelly (1955) a unul dintre primii teoreticieni care a introdus temele pentru acasă ca şi componentă integrală a terapiei sale fixed-role. Temele pentru acasă au fost utilizate şi în abordările de scurtă durată pentru o varietate de tulburări în încercarea de a facilita câştigurile tratamentului (Kazantzis et al., 2000). Terapeuţii cognitivişti au fost cei care au demonstrat că
pacienţii care au completat mai multe sarcini pentru acasă au avut rezultate mult mai pozitive la tratament (Bryant, Simons şi Thase, 1999). In opinia mea, temele pentru acasă sunt o parte importantă a artileriei tehnicilor terapeutice. De fapt, într-un text pe terapia de familie pe care l-am editat, 75% dintre autorii din mai mult de 16 orientări diferite, au menţionat că au utilizat temele pentru acasă în mod regulat în munca lor (Dattilio, 1998a). Terapeuţii de familie cognitiv-comportamentali au promovat agresiv sarcinile pentru acasă ca fiind o piatră de temelie a tratamentului (Dattilio, 1998, 2002; Dattilio şi Padesky, 1990). Intr-un sondaj recent al membrilor Asociaţiei Americane pentru Terapia Maritală şi de Familie, a fost citat că majoritatea clinicienilor au raportat utilizarea temelor pentru acasă în terapia lor mai mult pe cupluri decât pe familii (Dattilio, Kazantzis, Shinkfield şi Carr, în presă). Mai departe s-a raportat că trei pătrimi din respondenţii la studiu atribuie trei sau mai multe tipuri diferite de teme pentru acasă pe parcursul primelor zece şedinţe cu clienţii. Majoritatea clinicienilor recomandă una sau două teme pe şedinţă. Ele au fost susţinute şi de abordările sistemice, structurale, psihodinamice, integrative şi postmoderne. Un exemplu îl constituie regretatul terapeut de familie Jay Haley (1976) care a avut mare încredere în sarcinile pentru acasă în munca sa. Se pare că tema pentru acasă ar trebui să fie un standard, în măsura în care există atât de multe predicţii cu privire la ceea ce se întâmplă între şedinţele de terapie. L’Abate (1985) discută despre utilizarea a ceea ce el numeşte sarcinile sistematice pentru acasă. Autorul atribuie minimum trei teme pentru acasă pe şedinţă. Există anumite beneficii în urma folosirii temelor pentru acasă (Dattilio, 2005a; Dattilio, L’Abate şi Deane, 2005). In primul rând, nicio situaţie nu este mai instabilă decât cea a unui cuplu sau a unei familii în criză, iar folosirea sarcinilor pentru acasă duce procesul terapeutic mai departe de şedinţele de terapie. Cea mai mare parte a timpului pacientului este petrecut în afara lor, în mediul căminului său unde au loc cele mai multe probleme. Aşadar, temele pentru acasă servesc la păstrarea atenţiei asupra şedinţelor de terapie în perioadele interimare şi promovează un transfer între acestea şi traiul de zi-cu-zi. De asemenea, temele pentru acasă ajută la mutarea familiilor într-o implicare activă (Prochaska, DiClemente şi Norcross, 1992). O sarcină poate fi utilizată şi la începutul fazei de
evaluare pentru a testa motivaţia pentru schimbare. Sarcinile pentru acasă pot fi extrem de eficiente şi în cazul în care un cuplu sau o familie opune rezistenţă pe parcursul tratamentului. Un alt beneficiu îl constituie faptul că ele asigură indivizilor oportunitatea de a implementa şi evalua percepţiile profunde ale comportamentelor de coping care au fost discutate în procesul de tratament. Practica ajută la intensificarea conştientizării diferitelor probleme care au ieşit la suprafaţă în terapie. Mai mult decât atât, temele pentru acasă pot creşte expectanţele clienţilor în a face schimbări şi în afara terapiei, pe lângă simpla discutare a schimbărilor în timpul şedinţelor de terapie. Exerciţiile necesită de cele mai multe ori participare iar aceasta poate crea impresia că pacientul face paşi activi înspre schimbare. Alternativ, temele pentru acasă pot pregăti terenul experienţelor de probă. Astfel de experienţe pot fi reintroduse în următoare şedinţă pentru o următoare procesare. Modificările pot fi făcute în cazul gândurilor, sentimentelor şi comportamentelor pe măsură ce temele sunt procesate în şedinţele de terapie. Ocazional, procesul terapeutic poate deveni vag şi abstract, în special în domeniul terapiei de familie. Sarcinile pentru acasă pot energiza din nou tratamentul prin adăgarea structurii şi focalizării. Mai mult, ele pot creşte motivaţia clienţilor pentru schimbare deoarece le oferă ceva specific pe care să lucreze. Un beneficiu adiţional include o implicare mult mai mare din partea partenerilor de cuplu. Acest lucru este îndeplinit prin intermediul sarcinilor care necesită participarea altor persoane. Strategiile temelor pentru acasă sunt iniţial modelate atunci când membrii familiei interacţionează într-o şedinţă de terapie. Apoi sunt instruiţi să îşi modifice interacţiunea în afara şedinţei. In toate cazurile, este important ca un clinician să ia în considerare abilitatea, toleranţa şi motivaţia cuplului sau familiei în maximizarea potenţialului pentru buna completare a sarcinilor pentru acasă. Există diferite tipuri de sarcini pentru acasă care pot fi utilizate în cazul familiilor. Unele dintre cele mai comune sunt discutate în paragrafele următoare. Ar trebui luat în considerare faptul că anumite sarcini ar fi mai potrivite la începutul procesului de tratament (adică, biblioterapie, auto-monitorizare, etc.) iar altele ar trebui introduse mai târziu în faza de tratament (adică sarcinile orientate pe acţiuni, restructurare cognitivă, etc.). Sarcinile de biblioterapie
Biblioterapia este importantă pentru că ajută la întărirea problemelor discutate în şedinţele de terapie şi menţine clientul activ între şedinţe. Ceea ce li se cere să citească sunt de obicei informaţii relevante cu conţinutul pe care se focalizează procesul terapeutic. În cadrul unor sarcini de biblioterapie li se poate recomanda cuplului să citească anumite cărţi precum Fighting for your marriage de Markman et al. (1994). Familiile pot beneficia şi de sarcini pentru acasă precum cele care se regăsesc în Brief therapy Treatment Planner a lui Bevilacqua şi Dattilio (2001). In ciuda încercărilor noastre de a imprima clienţilor anumite concepte în timpul terapiei, uneori nevoia de a citi despre astfel de idei poate avea un efect profund asupra felului în care gândesc despre aceste concepte. Inregistrarea şi filmarea interacţiunilor acasă Inregistrarea şi filmarea conversaţiilor şi comportamentelor nonverbale în afara şedinţelor oferă terapeutului şi membrilor familiei o analiză a interacţiunii care are loc într-un mod mai spontan în mediile naturale. Acest lucru asigură o oportunitate de a evalua noi idei importante dar şi conţinutul care este discutat în cadrul şedinţelor. In timpul analizării unei casete, clinicienii le pot cere pacienţilor opiniile şi gândurile lor retrospective cu privire la comportamente şi pot discuta strategii de coping sau interacţiuni alternative. De exemplu, membrii pot filma o întâlnire a familiei, sau chiar o ceartă aprinsă, astfel încât dinamicile interacţionale să poată fi observate şi momentul de colaps al comunicării să poată fi identificat. Filmarea are un avantaj faţă de înregistrarea audio, în sensul că pot fi observate comportamentele nonverbale şi limbajul corpului. Planificarea activităţii Utilizarea unei planificări a activităţilor cu accent pe comunicare, abilităţi de comunicare şi de rezolvare de probleme este extrem de importantă pentru cupluri şi familii. Aceasta are drept scop diagnosticarea disfuncţiei şi învăţarea de noi comportamente. De exemplu, o familie poate să încerce împreună o nouă activitate (cum ar fi să meargă la schi) şi să observe cum reacţionează fiecare membru la o situaţie nefamiliară şi cum se ajută între ei. Rămân uniţi sau pleacă fiecare pe cont propriu? O serie de manuale din literatura de specialitate scot în evidenţă importanţa - atât pentru cupluri cât şi pentru familii, a utilizării şi planificării
activităţii în sarcinile pentru acasă şi a diferitelor sarcini în afara şedinţelor (Bevilacqua şi Dattilio, 2001). O astfel de programare poate fi utilizată şi pentru a ajuta familiile să ţină, în mod regulat, evidenţa activităţilor. Dacă există interacţiuni şi simptome negative în relaţie, atunci cuplurile şi familiile pot beneficia de pe urma unor forme de activitate mai puţin exigente, cum ar fi menţinerea unei liste de activităţi desfăşurate în timpul zilei sau discutarea unor sarcini care au fost îndeplinite. Planificările ar trebuie să includă o evaluare subiectivă a activităţilor, această evaluare indicând nivelul de îndeplinire sau de plăcere pe care o produc. Clienţii pot folosi scale prin care să evalueze activităţile de la 0 (niciun fel de plăcere sau eficienţă) la 10 (un sens complet de plăcere sau eficienţă). Planificarea activităţii, combinată cu scalele de evaluare încurajează de obicei indivizii să se focalizeze pe activităţi care oferă un sens al eficienţei şi o anumită plăcere. De asemenea, ambele sunt create pentru a dezvolta şi spori coeziunea între soţi şi între membrii familiei. Auto-monitorizare In terapiile cognitiv-comportamentale tradiţionale indivizilor li se cere, de obicei, să completeze evaluările gândului şi dispoziţiei între şedinţe. Exerciţiile de monitorizare sunt create pentru a oferi clinicianului informaţii corecte legate de zonele de dificultăţi ale soţilor şi membrilor familiei. Clienţilor li se cere să se concentreze şi pe gândurile automate şi credinţele pe care le experienţează în timpul acestor exerciţii şi activităţi. Explicaţia raţională a automonitorizării include ajutorul oferit indivizilor pentru a intra în contact cu exact ceea ce gândesc, simt şi cum se comportă şi modul în care acestea au impact asupra dinamicilor lor individuale. Un exemplu este utilizarea Fişei de Înregistrare a Gândurilor Disfuncţionale (Beck, Rush, Shaw şi Emery, 1979), în care indivizii îşi înregistrează gândurile din timpul disputelor şi fac o conexiune cu felul în care ele le afectează dispoziţia şi comportamentele. Tema sarcinilor comportamentale După cum a fost menţionat mai devreme, o parte importantă a tratamentului în cupluri şi familii implică de multe ori. Sarcinile comportamentale presupun ca indivizii să utilizeze un dialog restructurat cu ei înşişi cu scopul de a căuta explicaţii alternative. Ei pot folosi singuri această tehnică, cu partenerul sau cu un membru al familiei având drept obiectiv modificarea
anumitor comportamente. Astfel de sarcini comportamentale pot ajuta indivizii să identific şi legăturile comune dintre ei. Tema sarcinilor comportamentale este, adeseori, cea mai eficientă atunci când membrii familiei sunt implicaţi în crearea şi planificarea ei. O astfel de planificare poate include timpul în care va avea loc sarcina, cine va fi implicat, cât de frecvent va avea loc şi durata necesară pentru a o îndeplini. Tema sarcinilor comportamentale ar trebui analizată după finalizarea ei, discutând în cadrul analizei despre dificultăţile pe care le-au întâmpinat cuplul sau membrii familiei. Dacă sarcina nu poate fi finalizată ar trebui încercată o analiză a obstacolelor pentru a fi identificate viitoarele dificultăţi şi pentru a le putea face faţă eficient în tratament. Unele dintre cele mai populare teme ale sarcinilor comportamentale includ utilizarea comportamentelor plăcute, exersarea comportamentală, exerciţiile de asertivitate şi schimbul de roluri. Restructurarea cognitivă a gândurilor disfuncţionale Uneori membrii familiei experienţează dificultăţi în a face progrese, astel, putând beneficia de exerciţii structurate care le permit să ia în considerare stiluri alternative de gândire şi să identifice credinţe distorsionate. Utilizarea Fişei de Înregistrare a Gândurilor Disfuncţionale creată de Beck et al. (1979) este o metodă de reevaluare a stilurilor lor de gândire. Dezvoltarea şi implementarea sarcinilor pentru acasă În unele situaţii, clinicienii sunt vinovaţi de atribuirea aleatorie a temelor pur şi simplu pentru a putea solicita o sarcină. Oferirea unor teme la întâmplare îi poate enerva pe clienţi deoarece le poate da impresia că terapeutul crede că este uşor să le rezolve problemele „doar completaţi sarcina şi toate problemele voastre vor lua sfârşit”. Selectarea strategică a sarcinilor pentru acasă, astfel încât ele să fie relevante pentru cuplu sau familie, este un obiectiv cheie (Kazantzis şi Dattilio, în presă). Este crucială oferirea sarcinilor specifice, în consecinşă ele trebuind să fie selectate cu atenţie. Un bun exemplu al utilizării strategice a sarcinilor pentru acasă este demonstrat în cazul lui Matt şi al lui Elizabeth în secţiunea „Intensitate emoţională şi Focalizarea emoţională”. În acest caz, am căzut de acord că punându-i pe amândoi să scrie exact ceea ce au nevoie unul de la
celălalt a fost esenţial pentru problemele lor. Acest exerciţiu s-a dovedit foarte eficient în aceasta situaţie. Dar, dacă pur şi simplu aş fi sugerat un exerciţiu la întâmplare pentru dezvoltarea intimităţii emoţionale, exerciţiu care nu ar fi fost potrivit pentru problemelor lor specifice, rezultatul ar fi fost unul nedorit, cauzând mai multă tensiune între cei doi. Nelson şi Trepper (1993, 1998) au scris două volume legate de intervenţiile terapiei de familie, dintre care multe includ sarcini pentru acasă ce pot fi utilizate în timpul tratamentului. Alegerea momentului unei sarcini, astfel încât să nu fie atribuită prea devreme în procesul terapeutic, este esenţială pentru maximizarea beneficiilor tratamentului. Propun ca, atunci când sunt încorporate sarcinile pentru acasă, clinicienii să se gândească specific la felul în care doresc să le folosească pe parcursul tratamentului şi care ar fi cel mai potrivit moment pentru a interveni. De asemenea, trebuie să se gândească ce vor să obţină prin atribuirea sarcinilor. Când oferiţi o sarcină pentru acasă este bine să vă folosiţi de un stil specific dumneavoastră în abordarea soţilor şi membrilor familiei. Acordaţi timp explicaţiilor şi analizării fiecărei sarcini împreună cu soţii sau membrii familiei pentru ca aceştia să înţeleagă exact care este obiectivul ei şi, mai important, să ştie cu exactitate ce au de făcut şi de ce. De multe ori, clienţii dau din cap, admiţând că au înţeles o sarcină pentru acasă când, de fapt, sunt confuzi în privinţa cerinţei specifice dar ezită să vorbească. Complianţa la teme Studii recente susţin importanţa investigării eficienţei sarcinilor pentru acasă. Bryant et al. (1999) au cotat casetele de terapie cu privire la sarcinile pentru acasă şi complianţă. Cel mai puternic predictor al complianţei la teme în studiul lor a fost comportamentul terapeutului în revizuirea sarcinilor pentru acasă. De asemenea, în acest studiu, şi abilităţile terapeutice generale au prezis complianţa la teme. Aceste abilităţi generale au inclus cooperarea în stabilirea temelor şi oferirea întăririi pozitive sub forma încurajării şi laudelor pentru eforturi. Studiul, deşi focalizat pe persoane care merg individual la terapie, este semnificativ şi pentru terapia de cuplu şi familie. In timpul procesului de obţinere a acordului fiecărui cuplu sau membru al familiei de a încerca o sarcină, clinicianul poate întâlni o situaţie în care un anumit individ poate fi de părere că sarcina este absurdă sau pur şi simplu nu este o idee bună. Astfel de probleme trebuie abordate
deschis. Cu cât este obţinut un acord mai mare între soţi sau membrii familiei cu privire la încercarea unei teme pentru acasă, cu atât sarcina va avea un succes mai mare.
Follow-up In mod evident este foarte important follow-up-ul rezultatelor sarcinilor pentru acasă. Se recomandă ca acesta să fie luat în calcul în programul şedinţei următoare, cu excepţia cazului în care cuplul sau membrii familiei cer mai mult timp pentru îndeplinirea sarcinii. Asigurarea unui follow-up al rezultatelor poate oferi şi un mesaj indirect pentru cuplu şi familie, conform căruia aceste sarcini sunt cruciale şi nu sunt solicitate doar pentru a umple timpul acordat terapiei sau pentru a le oferi ceva care să le ocupe timpul dinafara şedinţelor. Rezistenţă la completarea sarcinilor pentru acasă Una dintre cele mai des întâlnite dificultăţi în ceea ce priveşte temele pentru acasă este rezistenţa soţilor sau membrilor familiei la completarea acestora. Acest lucru se poate întâmpla destul de des în ciuda faptului că pacienţii au fost de acord cu sarcina şi au recunoscut că le-ar fi de ajutor. Asemenea rezistenţă poate avea rădăcini în dinamici mult mai complicate ale familiei sau cuplului, sau pur şi simplu se datorează faptului că sarcinile sunt denumite „teme pentru acasă”, acest lucru având pentru unii o conotaţie negativă. Clinicienii pot lua în considerare schimbarea termenului de temă pentru acasă în sarcină sau experiment. Sarcinile pentru acasă sunt mult mai bine recepţionate atunci când terapeutul sugerează „Să presupunem că vom încerca un experiment.” De obicei termenul experiment reprezintă ceva fascinant şi, pentru mulţi, utilizarea lui este mai puţin ameninţătoare sau dictatorială decât termenul sarcină pentru acasă. Este esenţială manevrarea cu tact a rezistenţei la completarea temelor pentru acasă. Cuplurile şi membrii familiei care evită să le finalizeze pot oferi clinicianului informaţii importante legate de efectul pe care îl poate avea schimbarea asupra lor. Aceasta poate implica dificultăţi în comunicare, în munca în echipă sau pur şi simplu stânjeneală legată de experienţierea unei schimbări în relaţie. Indiferent de motiv, este importantă explorarea dinamicilor din spatele rezistenţei şi alternativele care pot fi utilizate pentru a-i face faţă. Pentru a
discuta această porblemă mai în detaliu, terapeutul poate decide să atribuie din nou acelaşi exerciţiu, să atribuie un alt exerciţiu sau să amâne complet ideea până altă dată. Testarea predicţiilor cu experimente comportamentale Chiar dacă un individ poate utiliza analiza logică pentru a reduce cu succes expectanţele sale negative cu privire la evenimentele ce vor avea loc în interacţiunile familiei, avem nevoie de o dovadă pentru acest lucru. Terapeuţii cognitiv-comportamentali ghidează, adeseori, membrii familiei în împărţirea experimentelor comportamentale în care îşi testează predicţiile conform cărora anumite acţiuni vor duce la anumite răspunsuri din partea celorlalţi membrii. De exemplu, un bărbat care se aşteaptă ca soţia şi copiii lui, inclusiv el, să se opună activităţilor lor de timp liber atunci când el se întoarce de la muncă, poate face planuri să încerce să se relaţioneze cu familia lui când ajunge acasă în următoarele zile şi să vadă ce se întâmplă. Când astfel de sarcini sunt împărţite în timpul şedinţelor de terapie de familie de grup, terapeutul le poate cere membrilor familiei să prezică care vor fi răspunsurile fiecăruia în timpul experimentului. Membrii familiei pot anticipa şi potenţialele obstacole din calea succesului experimentului şi pot face ajustările potrivite. Mai mult, angajamentele publice ale acestora în ceea ce priveşte implicarea în experiment creşte, adeseori, probabilitatea succesului lui. Un exemplu de experiment comportamental include un cuplu care a venit la terapie acum câţiva ani şi este detaliat în următoarele paragrafe. „NU TREBUIE SĂ AI GRIJĂ DE MINE”: CAZUL LUI LACY ŞI AL LUI STEVE Lacy şi Steve erau un cuplu de vârstă mijlocie care au venit la terapie maritală pentru că au apărut tensiuni în relaţia lor şi se certau mai mult decât de obicei. Problemele au început să apară după ce Lacy şi-a luxat glezna şi a început să depindă de Steve pentru a avea grijă de ea. Lacy a explicat că întotdeauna fusese independentă şi noţiunea de a fi cât de puţin dependent de cineva era inacceptabilă pentru ea. Această atitudine crea probleme între ea şi Steve deoarece el simţea că îi este respins ajutorul. Steve se plângea „Trebuie să simt că am şi eu o anumită valoare în această relaţie, iar Lacy rareori îmi permite să o ajut deoarece simte că ea trebuie să se ocupe de toate.” Lacy credea că întotdeauna fusese o persoană independentă şi, acum, când avea nevoie să fie îngrijită avea dificultăţi în a-l lăsa pe Steve să aibă grijă de ea.
Suspectam că rezistenţa ei era mai mult decât faptul că pur şi simplu vroia să fie independentă. In acel moment am început să folosesc o scurtă versiune a tehnicii lanţului inferenţial pentru a încerca să ajung la distorsiunea cognitivă din spatele atitudinii sale. Am rugat-o să îmi explice ce însemna să fie depedentă de Steve. LACY: Inseamnă că nu sunt capabilă. DATTILIO: Lacy, să luăm în considerare numai noţiunea iniţială „Nu sunt capabilă.” Ce înseamnă asta pentru tine? LACY: Mă face să mă simt ca un copil. Sunt un eşec ca şi adult. DATTILIO: Doar pentru că trebuie să te bazezi pe altcineva nu înseamnă că ai eşuat în totalitate, nu-i aşa? Lacy a explicat că şi-a dat seama că dificultatea ei nu era legată numai de eşec, ci mai mult de faptul că Steve controla totul. Această distorsiune „totul-sau-nimic” pe care Lacy o dezvoltase nu este neobişnuită în cupluri. I-am explicat puţin despre felul în care aceste distorsiuni se dezvoltă uneori ca şi rezultat al gândirii eronate. Lacy a continuat să menţioneze „Intotdeauna m-am mândrit ca fiind o persoană independentă, iar acum trebuie să fiu dependentă şi asta mă nelinişteşte.” Am discutat despre tendinţa lul Lacy de a privi lucrurile în termeni de totul sau nimic. I-am precizat că atunci când face acest lucru se izolează într-un colţ. Era clar că trebuia să o ajut să înceapă să fie mult mai flexibilă în gândire. Când am discutat despre familia din care provine, am aflat că ambii ei părinţi erau extrem de rigizi în gândire şi că Lacy a ajuns să privească viaţa în termeni de totul sau nimic. Mi-a explicat că datorită faptului că era contabilă, viaţa ei se învârtea în jurul lucrurilor alb-negre şi dihotomice. Ea prefera mai mult acest fel de a gândi pentru că îi era mai uşor să facă faţă evenimentelor vieţii. I-am atras atenţia asupra faptuli că, totuşi, în acest moment a întâmpinat dificultăţi din cauza adevăratei schimbări din viaţa sa. Glezna luxată a lui Lacy a deschis uşa unei probleme mult mai serioase şi cronice care a existat în relaţie, iar evenimentul rănirii sale a scos-o la suprafaţă. Am lucrat cu Lacy pe această problemă în prezenţa soţului său pentru ca acesta să aibă oportunitatea să vadă cum gândirea rigidă a soţiei sale a contribuit la polarizarea relaţiei. Am reuşit să fac o legătură între gândirea rigidă a lui Lacy şi dificultăţile din relaţie şi să explic că acordându-i lui Steve puţină responsabilitate pentru a avea grijă de ea reprezintă un exemplu a ceea ce căutăm în relaţiile sănătoase. De asemenea, am discutat noţiunea relaţiilor care implică
un schimb de „dă şi primeşte” iar atunci când o relaţie este dezechilibrată (adică, o persoană deţine întregul control şi toate sarcinile şi responsabilităţile din relaţie), ea creeză un punct asimetric în sistem. I-am sugerat lui Lacy să facă paşi mărunţi în termeni de renunţare la o parte din control în favoarea lui Steve, începând prin a-l lăsa să facă anumite sarcini iar apoi să facă faţă gândurilor legate de renunţarea la control. A trebuit să o ajut să îşi restructureze gândul cu privire la catastrofa pe care o anticipa, potrivit căreia Steve va prelua tot controlul şi ea va fi complet dominată. O mare parte din această problemă era legată de căsătoria ei anterioară, în care soţul ei controlase totul. Era abuziv şi intolerant iar ea avea puţină autonomie în relaţie. A trebuit să îi reamintesc că nu era aceeaşi relaţie şi că nu este un lucru atât de teribil dacă îşi împarte cu Steve o parte din control şi dacă este puţin dependentă de el. Acest concept s-a dovedit a fi un fel de adaptare pentru Steve, cu atât mai mult cu cât nu era obişnuit să intre în rolul de îngrijitor. Am fost nevoit să îl ajut în această privinţă prin intermediul exerciţiilor comportamentale şi să îl ajut să facă faţă frustrării pe care o trăia soţia lui pe parcursul renunţării treptate la control în favoarea lui. Lacy s-a mândrit întotdeauna ca fiind o persoană independentă, iar faptul că trebuia să depindă de altcineva însemna să îşi piardă simţul ei sine. Am discutat despre renunţarea la control cu înţelegerea şi echilibrul prin care toată lumea are nevoie să fie dependent, dar şi independent şi despre echilibrul bun ca fiind un lucru sănătos. Am pus-o pe Lacy să testeze predicţia conform căreia se va simţi ca o ratată dacă va renunţa la o parte din control în favoarea lui Steve şi îi va permite să aibă grijă de ea. Odată ce şi-a asumat riscul şi l-a lăsat pe soţul ei să o îngrijească, a început să observe că nu s-a simţit atât de rău precum anticipase. Lucrul acesta i-a oferit un mijloc de garanţie şi nu s-a simţit ca o ratată. Am continuat cu o serie de paşi de succes în care Lacy a prezis cum se va simţi, iar cu timpul a reuşit să se simtă comfortabilă cu ideea de a fi mai dependentă în relaţie fără să aibă impresia că soţul ei o controlează excesiv. Micile experimente de genul acesta sunt adeseori esenţiale facilitării schimbării în relaţii. Acest exemplu de caz este unul foarte important deoarece ilustrează faptul că terapia cognitiv-comportamentală nu este doar o intervenţie simplistă, cu rezolvare rapidă care implică a-i spune lui Lacy „Nu este nimic în neregulă în a depinde de soţul tău fă-o pur şi simplu.” Noţiunea de a explora împreună cu ea sursele gândurilor şi credinţelor şi descoperirea unor
temeri sunt lucruri mult mai complicate şi care pleacă de la clasica percepţie greşită, potrivit căreia terapia cognitiv-comportamentală înseamnă a da sfaturi banale. Tehnici comportamentale şi control parental Câteva dintre primele lucrări pe terapia comportamentală de familie s-au focalizat pe comportamentele părinţilor şi pe controlul parental. Munca lui Gerald Patterson şi a colegilor săi a fost remarcată în special pentru eficienţa ei în acest domeniu şi continuă să fie apreciată de terapeuţii orientaţi pe terapia cognitiv - comportamentală în cazul problemelor părinte-copil (Patterson et al., 1967; Forgatch şi Patterson, 1998). Intervenţiile se bazează în mod tipic pe tehnici operante dar combină şi altele, după cum este demonstrat în următorul exemplu al unui caz în care am lucrat cu o mamă şi cu fiul său abordând faptul că el mereu acuza de dureri de cap cronice şi se plângea în continuu de acest lucru. „AM O DURERE DE CAP”: CAZUL LUI CLAY Clay, un băiat în vârstă de 12 ani, a venit la terapie datorită durerii cronice de cap. Mama sa a specificat că se plângea de dureri de cap (în zona lobului frontal) în fiecare zi cam cu 8 luni înainte de tratament. A fost supus unei examinări fizice şi neurologice extensive, incluzând un EEG (electroencefalogramă) în timpul somnului şi un IRM (imagistică prin rezonanţă magnetică), ambele cu rezultate negative. Astfel, s-a recomandat consiliere comportamentală. Prima dată când Clay a menţionat durerea sa cronică de cap a fost la scurt timp după ce părinţii săi s-au separat, iar mama sa a început să petreacă din ce în ce mai puţin timp cu el deoarece a devenit mai ocupată la locul de muncă. Durerile de cap ale lui Clay aveau loc de obicei dimineaţa înainte de a trebui să meargă la şcoală şi din nou seara înainte de culcare. Descria durerea de cap ca fiind în zona lobului frontal. Durata medie a durerilor sale era între o jumătate de oră şi 2 ore, timp în care Clay plângea şi se văita din cauza durerii până când era în atenţia mamei sale. De obicei, aceasta răspundea prin administrare de Tylenol şi petrecând timp cu el până când durerea treptat dispărea. Durerile de cap ale lui Clay implicau şi faptul că absenta de la şcoală. Scopul principal al terapiei era reducerea durerilor de cap ale lui Clay, astfel încât să îşi poată relua activităţile zilnice şi să îşi crească prezenţa la şcoală.
S-a hotărât să se implementeze prima dată utilizarea întăririi pozitive pentru zilele în care nu erau raportate dureri de cap şi să se ignore dăţile în care el era suspect ca afirmând că are dureri de cap nelegitime, adică mama suspecta că de fapt el doar se plânge fără a simţi vreo durere. Li s-a acordat atenţie doar atunci când acestea erau însoţite de creşterea temperaturii corporal. Durerile de cap care erau însoţite de temperaturi ridicate ale corpului erau desemnate ca dureri de cap legitime. Tratamentul consta în administrare de Tylenol şi restricţionarea lui Clay la pat fără a-i mai fi acordată o atenţie verbală adiţională. Tratamentul includea o simplă planificare a întăririi, cu recompense pozitive constând în creşterea laudelor verbale şi o interacţiune privată specifică între Clay şi mama lui. Lauda verbală şi interacţiunea privată - care consta în jucarea unui joc sau pur şi simplu într-o discuţie, erau implementate doar când nu existau raportări ale durerilor de cap. Clay a fost instruit de către terapeut să continuie să îi spună mamei în fiecare zi dacă durerea sa de cap avea loc; ea va ţine o evidenţă a episoadelor. Mama a fost, de asemenea, instruită să îl ignore pe Clay în cazul în care există posibilitatea ca orice fel de atenţie să fie interpretată greşit de către acesta ca fiind o întărire la durerea de cap. In momentul în care trece o zi în care nu s-au raportat dureri de cap, mama îl va recompensa prin utilizarea laudelor verbale şi recunoaştere. Acesta a fost un lucru pe care Clay l-a considerat foarte important şi care s-a dovedit a fi un excelent mijloc de întărire pentru el. Această simplă procedură a avut rezultate de succes într-o perioadă de timp relativ scurtă. Clay a răspuns foarte bine la întărirea pozitivă şi a învăţat că poate câştiga atenţia mamei sale într-un mod mult mai constructiv şi mai potrivit decât prin acuzarea durerilor de cap. Figura 6.2 reprezintă scăderea numărului de acuze de durere de cap pe parcursul perioadei de tratament. O „acuză de durere de cap” a fost definită ca fiind o exprimare verbală a prezenţei durerii care nu era însoţită de o creştere a temperaturii corpului. In 12 săptămâni, durerea de cap a scăzut rapid prin utilizarea întăririlor pozitive până în punctul în care durerile de cap psihosomatice au fost complet eliminate. Intărirea pozitivă este tehnica utilizată cel mai frecvent cu scopul schimbării comportamentului, atât în tratarea copiilor, cât şi în cea a adulţilor. Poate fi aplicată pentru a scădea comportamentul nedorit, dar şi pentru a-l creşte pe cel dorit. O cerinţă în dezvoltarea unui tratament de succes este ca terapeutul să conducă o analiză comportamentală detaliată pentru a-i permite să selecteze o întărire eficientă şi pentru a creşte frecvenţa comportamentului dorit. De
asemenea, aceasta analiză detaliată îi permite terapeutului să identifice antecedentele comportamentului nedorit şi să planifice prevenirea acelora similare (Dattilio, 1983). FIGURA 6.2. Grafic pag 156 in carte In acest caz, pe măsură ce durerile de cap ale lui Clay au fost diminuate prin utilizarea întăririlor pozitive, a devenit clar că ele au fost doar un mijloc de manipulare a mamei în a-şi devota întreaga atenţie asupra sa. Urmând programul de tratament obişnuit, lui Clay i-au fost oferite indicaţii informale cu privire la modurile în care ar putea câştiga atenţia mamei sale într-o manieră mult mai potrivită. Un follow-up la 12 luni nu a relevat nicio ocurenţă a durerilor de cap care să nu fie însoţite de simptome adiţionale. Clay a ajuns la o prestaţie academică perfectă pe parcursul perioadei de follow-up şi a afirmat că se bucură mult mai mult de relaţia pe care o are acum cu mama lui.
ABORDAREA UNEI POTENŢIALE RECIDIVE Potenţialul unei recidive este întotdeauna prezent în cazul oricărui cuplu sau familii, mai ales în cazul în care problema a fost cronică. Există un număr de elemente ce trebuie reţinute atunci când se lucrează cu cupluri şi familii. Primul şi cel mai important, munca este dificilă, în special atunci când avem de a face cu o situaţie în care există mai multe seturi de dinamici de personalitate. Acesta este unul dintre motivele pentru care munca cu un cuplu sau o familie reprezintă o provocare. Al doilea punct, în funcţie de durata problemei şi de cât de întipărită este aceasta, probabilitatea revidivei este tot mai mare. Dacă psihopatologia cum ar fi depresia, anxietatea, tulburări majore de personalitate sau dependenţa este prezentă, probabilitatea regresiei este şi mai ridicată. Există un număr de paşi care pot ajuta împotriva recidivei. O mare parte din programul pentru prevenţia recidivei în cuplurile maritale cu probleme de abuz de alcool propus de O’Farrell (1993) poate fi, de asemenea, utilizat cu orice cuplu sau membru al unei familii. Cei din urmă trebuie să îşi dea seama că recidiva este probabilă, iar indivizii trebuie să accepte acest
lucru. Totuşi, nu trebuie spus că asta le permite să se lase pradă problemelor. Membrii familiei trebuie să fie conştienţi că ceea ce declanşează recidiva poate contribui şi la deteriorarea relaţiei. O’Farrell (1993) sugerează oferirea unei structuri pe care să o urmeze membrii familiei în discutarea recidivei. Primul pas îl reprezintă dezvoltarea unei liste de probleme pe care să le discute fiecare membru atunci când simte că relaţia începe să se deterioreze. O astfel de discuţie ar trebui să specifice situaţiile cu risc ridicat şi semnele de avertizare timpurii de recidivare la comportamentele deteriorante. Al doilea pas este crearea unui plan de acţiune asupra căruia toţi membrii familiei să cadă de acord ca fiind un mijloc de prevenire a regresiei. Acest lucru se poate face la începutul oricărui indicator al faptului că lucrurile încep să se deterioreze. Al treilea pas este discutarea comportamentelor care ar trebui utilizate. In final, ar trebui implementat un tratament individual pentru a face faţă cogniţiilor care contribuie la intensificarea furiei şi comportamentelor deteriorante. Un plan de recidivare este notat şi practicat pe unele situaţii specifice care ar ăutea să apară, astfel reflectându-se paternurile deteriorante comune într-o relaţie specifică. Fiecare relaţie este diferită şi, având în vedere că problemele sunt cele care diferă, la fel este şi cazul paternurilor deteriorante. Toate intervenţiile care vor fi utilizate sunt discutate înainte, aproape într-o manieră coregrafică, similar cu felul în care o familie poate plănui cum să evacueze casa în cazul unui incendiu sau al unui alt tip de dezastru. De multe ori, informez cuplurile sau familiile că aşa cum vasele de croazieră au modalităţi de evacuare sau anumite clădiri conduc proceduri în caz de incediu, membrii familiei trebuie să discute regulat despre cum să facă faţă, în avans, conflictelor care se pot intensifica şi deveni dezastruoase. In acest fel, vor fi pregătiţi să facă faţă eficient deteriorări. In acelaşi timp, le dă şi un imbold să îşi monitorizeze interacţiunea astfel încât, atâta timp cât comunicarea este la nivele normale şi ei sunt în acord cu nuanţele relaţiei lor, întotdeauna vor fi într-o formă bună pentru a evita deteriorarea.
BLOCAJELE ŞI REZISTENŢA LA SCHIMBARE
Blocajele şi rezistenţa la schimbare apar în diferite forme. Uneori rezistenţa pare a fi imposibil de depăşit, iar pentru terapeut poate deveni o adevărată provocare să continue cu un client rezistent. Rezistenţa se poate datora uneori faptului că un membru al familiei refuză să participe la terapie. Există diferite moduri de a aborda o astfel de situaţie. Unii terapeuţi susţin ideea că nu trebuie făcut niciun efort pentru a încuraja partenerii sau membrii familiei să participe la terapie dacă nu doresc. Cu toate aceste, uneori ei trebuie să fie creativi pentru a ajuta demersul procesului terapeutic. Intr-un caz al unei familii pe care am tratat-o, o tânără adolescentă s-a împotrivit cerinţei părinţilor ei de a veni la terapie de familie deoarece, susţinea ea, ei erau cei cu probleme şi nu ea. După ce m-am întâlnit cu părinţii pentru prima şedinţă şi am aflat despre poziţia fiicei în acea situaţie, le-am cerut permisiunea să o contactez eu însumi pe fiică. Am sunat-o şi am informat-o că părinţii ei mi-au spus despre punctul ei de vedere cu privire la participarea la terapie şi că îi respect dorinţele. Cu toate acestea, am întrebat-o dacă ar fi doritoare să mă ajute să îi ajut pe părinţi. I-am explicat că, după ce i-am întâlnit, am avut tendinţa să fiu de acord cu ea, că ei erau cei care aveau o problemă şi că trebuia să lucrez cu ei pe mai multe chestiuni, mai precis, pe unele dintre cerinţele lor iraţionale şi pe faptul că interveneau în viaţa ei. I-am spus că aş progresa mai repede dacă mi-ar împărtăşi o parte din percepţiile ei despre părinţi şi m-ar ajuta să orchestrez mai bine tratamentul. In esenţă, asta a luat presiunea de pe adolescentă, care a acceptat să ne întâlnim. I-am sugerat să ne vedem la o cafenea pentru a se simţi mai confortabil şi să nu aibă impresia că vine la terapie. Odată ce ne-am întâlnit, am reuşit să îi trezesc interesul în a spune direct părinţilor ceea ce avea pe suflet şi, în consecinţă, a fost de acord să vină la birou împreună cu ei pentru următoarea şedinţă. Asta a dus la mai multe vizite în familie. Ceea ce părea să fie o dorinţă înverşunată a adolescentei de a evita terapia, a fost doar frica de a fi pusă într-o situaţie unde nu ar fi avut control. Odată ce am asigurat-o că voi servi drept o a treia parte neutră şi obiectivă, s-a simţit mai bine în legătură cu participarea la terapie.
NEGATIVITATEA PARTENERILOR ŞI LIPSA SPERANŢEI ÎN SCHIMBARE
De multe ori, membrii familiei care vin la terapie au amintiri vii ale evenimentelor din relaţia lor care depăşesc comportamentele pozitive curente pe care încearcă să le dobândească. Weiss (1980) a numit această situaţie în literatură sentiment pozitiv de ignorare. Asemenea amintiri trebuie adeseori abordate, iar cuplurile trebuie să utilizeze tehnicile care ajută la diminuarea puterii acestor amintiri vii negative. Schemele negative cu privire la caracteristicile relaţiei trebuie discutate prin a le cere clienţilor să testeze validitatea punctelor lor fixe de vedere şi să ia în considerare informaţiile care sugerează că ele pot fi modificate. Instruindu-i pe aceşti parteneri să ţină evidenţa variaţiilor situaţionale în comportamentele fiecăruia dintre ei este o tehnică în care observă cum comportamentele diferă de la o situaţie la alta (Epstein şi Baucom, 2002). Epstein şi Baucom sugerează că acest exerciţiu contraatacă ideea unei trăsături invariante şi deschide uşa explorării condiţiilor care tind să smulgă răspunsurile pozitive sau negative ale celuilalt. Ideea constă în a slăbi păstrarea amintirilor negative prin demonstrarea celorlalte paternuri în interacţiune. Astfel, provocarea pentru terapeut este să ajute cuplurile să observe şi să recunoască meritul fiecărei mici schimbări pozitive pe care o fac, fiecare partener asumându-şi responsabilitate personală pentru schimbările specifice pe care le-a făcut şi depăşind vechi amintiri negative cu noi experienţe pozitive. De asemenea, poate fi important pentru parteneri să îşi exprime regretul pentru acţiunile din trecut care i-au supărat, chiar dacă nu au fost intenţionate. Reducerea lipsei speranţei partenerilor cu privire la potenţialul de îmbunătăţire în relaţia lor depinde de abilitatea terapeutului de a-i instrui să se comporte mai constructiv. Un scop esenţial este acela de a-i pune pe soţi să observe şi să îşi monitorizeze interacţiunile negative pe măsură ce acestea scad şi să se comporte în moduri mult mai pozitive.
PLANURILE DIFERITE Este important ca terapeutul să ia în considerare posibilitatea ca, adeseori, membrii familiei să aibă motive diferite pentru care participă la terapie. Nu este un lucru neobişnuit ca terapeutul să observe că unul dintre soţi este mult mai motivat decât celălalt. Este posibil ca un partener să se afle acolo pentru a vindeca relaţia, în timp ce celălalt este acolo pentru a ajuta la încheierea ei. Uneori un soţ poate fi complet împotriva ideii de terapie în doi. Aşadar, este important să aibă loc o discuţie cu fiecare partener pentru a vedea ce speră să obţină fiecare de la
tratament. Blocajul care poate să apară în terapie din cauza planurilor conflictuale poate reprezenta o fereastră spre o luptă pe care o duce cuplul în acel moment în cadrul relaţiei lor. De exemplu, terapeuţii pot indica faptul că unul dintre parteneri poate fi presat să participe la terapie şi că rezistenţa celuilalt la participare pare să reflecte un patern de cerinţăretragere mai extins în relaţia cuplului. De aceea, problema standardelor în relaţii - discutată în capitolele anterioare, devine atât de importantă. Terapeutul poate lua în considerare ghidarea partenerului care se retrage în a se gândi la validitatea standardelor sale şi în a pune la încercare unele dintre sistemele de credinţe care stau la baza lor. De asemenea, este important ca terapeutul să indice fiecăruia dintre parteneri modul în care comportamentele lor contribuie la procesul circular al paternului cerinţă-retragere, şi să pună accentul pe faptul că cea mai bună oportunitate de schimbare poate include un efort al fiecăruia pentru a-şi modifica comportamentul. Un bun exemplu al acestei abordări poate fi o schimbare în cerinţa lui Diana ca Nick să îşi petreacă tot timpul său liber cu ea şi să accepte doar o parte din timpul său. In schimb, Nick poate iniţia din când în când o activitate în doi cu soţia lui, dar să cadă de acord şi cu activităţile pe care ea le propune. Insă, ce se întâmplă în cazul în care este clar că unul dintre parteneri vrea să continue relaţia iar celălalt vrea să o încheie? Acela este momentul în care terapeutul va trebui să ajute cuplul să îşi redefinească obiectivele terapiei, ori scopurile conflictuale vor deveni un blocaj în munca lor împreună. Apoi partenerii se pot focaliza pe obiectivul comun de determinare a modului în care se pot înţelege în maniere mai degrabă constructive, decât distructive, pentru a putea face faţă scopurilor lor individuale, diferite în relaţie. Coordonarea emoţiilor negative, precum furia sau dispreţul şi colaborarea pentru a găsi soluţii rezonabile pentru problemele importante ale relaţiei sunt esenţiale.
ANXIETATEA LA SCHIMBAREA PATERNURILOR EXISTENTE ÎN RELAŢIE Nu este un lucru ieşit din comun ca membrii familiei să experienţeze discomfort sau anxietate atunci când e vorba de schimbarea paternurilor relaţiei. Asemenea sentimente pot apărea la unul sau mai mulţi membrii ai familiei. Schimbarea atinge adeseori strategiile de auto-protecţie pe care şi le-au dezvoltat membrii familiei pentru a evita a fi răniţi sau vulnerabili. De multe ori,
partenerii se plâng că se vor simţi ameninţaţi de faptul că terapia va putea promova schimbarea care va expune o zonă de vulnerabilitate personală. Această problemă a fost discutată în literatura de specialitate, mai ales datorită legăturii sale cu schemele de vulnerabilitate (Tilden şi Dattilio, 2005). Terapeutul trebuie să exploreze gândurile şi emoţiile fiecărui partener cu privire la schimbările propuse în interacţiunile cuplului şi să cerceteze problemele fundamentale atunci când unul sau ambii membrii ai cuplului experienţiază anxietate legată de implicaţiile schimbării. Paşi importanţi în terapie sunt reprezentaţi de facilitarea căilor a spre noi comportamente şi discutarea felului în care situaţia se va schimba. De asemenea, este important ca schimbările în relaţie să aibă loc într-o manieră lentă, deoarece o ameninţare asupra homeostazei relaţiei poate cauza probleme. De multe ori, discutarea acestei situaţii şi sugerarea unor tehnici pentru reducere a anxietăţii, atât cognitiv cât şi comportamental, sunt importante. Mai mult, pe parcursul şedinţelor de terapie, trebuie să aibă loc cât mai multe discuţii cu privire la noul comportament şi la diferenţa în climatul emoţional al relaţiei după ce schimbarea va fi implementată.
RENUNŢAREA LA PUTEREA ŞI CONTROLUL PERCEPUT O altă zonă în care apare anxietatea este potenţiala pierdere a puterii şi a controlului în relaţie atunci când se produce o schimbare. Este important ca terapeutul să aprecieze distribuirea puterii şi a controlului existent în orice relaţie, chiar dacă această distribuire pare să fie disfuncţională. Orice provocare precipitată în structura existentă a unei familii poate provoca anxietate şi rezistenţă. Asta se întâmplă mai ales în cazul unui soţ care are mai multă putere şi percepe ameninţarea unei schimbări ca fiind disruptivă şi debilitantă pentru el. Abordarea cogniţiilor şi schemelor fiecărui membru al familiei cu privire la puterea şi controlul din vieţile lor, dar şi în cadrul relaţiei este o cale ce trebuie urmată. Mai mult, pot fi abordate şi problemele legate de familiile lor de provenienţă şi sistemele lor de credinţe în ceea ce priveşte controlul şi puterea. Este importantă şi examinarea gradului echilibrului în această zonă, în special pentru stabilirea unei relaţii sănătoase. Ar trebui să se cadă de acord asupra menţinerii unui echilibru sănătos. Acest lucru impune necesitatea ca soţii să îl vadă pe terapeut ca fiind corect şi oferind sprijin pe măsură ce se îndreaptă spre restructurarea unor credinţe.
PROBLEME LEGATE DE ASUMAREA RESPONSABILITĂŢII PENTRU SCHIMBARE După cum s-a putut observa mai devreme în cazul lui Margo şi al lui Curtis, asumarea responsabilităţii pentru comportamentele existente, dar şi pentru schimbare, este o parte esenţială a abordării rezistenţei şi blocajelor într-o relaţie. Membrii familiei, în special cuplurile, sunt renumiţi pentru faptul că se învinovăţesc unii pe alţii, în loc de a se învinovăţi pe ei înşişi, pentru problemele relaţiei (Baucom şi Epstein, 1990; Bradbury şi Finchman, 1990; Epstein şi Baucom, 2002). In mod evident, învinovăţirea partenerului poate include auto-protejare, susţinerea stimei de sine şi acceptarea presiunii pentru a face schimbări la propria persoană. Intotdeauna pare mai uşor să observi comportamentul celeilalte persoane decât comportamentul tău. De obicei, indivizii se gândesc la evenimentele din relaţia lor în termeni linear-cauzali şi nu prin intermediul conceptelor circular-cauzale, concepte care implică influenţa ambilor indivizi unul asupra celuilalt. Deoarece soţii pot fi prea defensivi în acceptarea feedbackului din partea celuilalt cu privire la efectele comportamentului lor, feedbackul din partea terapeutului - despre care indivizii cred că nu are un interes personal în a dovedi vinovăţia cuiva, poate fi un mecanism eficient în schimbare. De multe ori, un soţ are nevoie ca partnerul lui să se schimbe şi poate afişa comportamente linguşitoare sau seducătoare faţă de terapeut, pentru a-l putea implica drept un aliat în misiunea sa. Iată una dintre marile provocări ale terapeutului să menţină echilibrul şi neutralitatea ca mediator al schimbării. In acest fel, terapeutul trebuie neapărat să evite a lua partea cuiva şi să ajute partenerii să găsească modalităţi prin care să se înţeleagă mai bine şi să îşi rezolve problemele relaţiei. Este importantă şi stabilirea unor indicaţii, astfel încât fiecare partener să fie de acord să îşi asume 50% din responsabilitatea schimbării. Acest lucru poate evita orice atribuire inegală a vinei ce poate ieşi la suprafaţă. Fac un obicei din a le reaminti în mod repetat clienţilor să îşi asume responsabilitatea pentru propriile comportamente şi să se angajeze în comportamente mai puţin învinuitoare faţă de celălalt. Pentru o discuţie mai detaliată a rezistenţei şi a blocajelor în terapia de cuplu, vezi capitolul excelent al lui Epstein şi Baucom (2003). Multe dintre tipurile de rezistenţă şi blocaje regăsite la cupluri pot fi observate şi la familii. Terapeuţii vor întâlni, cu siguranţă, blocaje şi rezistenţă interminabilă în tratamentul
clienţilor, acestea devenind adeseori mai intense în cazul familiilor din cauza creşterii în dinamicile implicate. Este important să se accepte pur şi simplu noţiunea potrivit căreia depăşirea rezistenţei şi blocajelor este o parte necesară a procesului terapeutic şi o provocare majoră, în special în cazurile dificile. Cazul familiei Shim, care urmează, este unul ilustrativ.
CAZUL FAMILIEI SHIM Familia Shim venea dintr-un cartier sărac al oraşului şi căreia Curtea i-a ordonat terapia. De la început o problemă majoră era faptul că ei detestau sentinţa. Membrii familiei, incluzând câţiva adolescenţi, erau îmbrăcaţi într-un mod neîngrijit, cu o stare proastă a igienei. Mulţi dintre ei aveau dinţii stricaţi sau lipsă. Cu toţii s-au prezentat la vizita iniţială, chiar dacă aveau nu erau de acord cu asta. Am început să mă întreb cine era cel pedepsit, eu sau ei. Dnul Shim - tatăl şi „capul familiei”, se prezenta de multe ori la terapie mirosind a alcool şi învârtindu-şi mustăţile în toate direcţiile. De obicei, asista la şedinţe afişând un zâmbet sardonic, vorbind foarte puţin. Soţia sa îi compensa indiferenţa şi caracterul recalcitrant al copiilor vorbind neîncetat. Restul familiei stătea inactivă şi complet neinteresată de ceea ce se petrecea în încăpere, cu excepţia cazului în care, bineînţeles, unul dintre copii râgâia sau trăgea vânturi, pornind astfel o avalanşă de râsete. Imi era groază să lucrez cu această familie. Nu ezitau să îşi împărtăşească dispreţul cu mine. Evident, nu era o bună potrivire terapeutică. Blocajele nu erau între noi, ci erau noi. Insă familia Shim nu avea de ales şi nici eu, datorită faptului că erau în custodia autorităţilor iar eu am fost numit de către un judecător să lucrez cu ei ca o favoare pentru Curte. Familia a fost condamnată datorită acuzaţiilor de furt şi de primirea proprietăţilor furate. Se spunea că întreaga familie era implicată în cercul furtului, un lucru pe care îl negau cu vehemenţă. Pe lângă nevoile mutuale de revenire la realitate, existau o mulţime de alte bariere în calea tratamentului cu familia Shim, obstacole care dădeau cuvântului blocaj noi înţelesuri. Era alcoolismul şi şomajul tatălui şi ceea ce părea a fi o depresie implicită şi un posibil început de demenţă. Abuzul de canabis era ieşit de sub control în cazul copiilor. Şi apoi era mama care nega
toate acestea, în special comportamentul criminal al fiului ei adolescent şi abuzul cronic de substanţă al soţului său. Pentru ca imaginea să fie completă, această familie funcţiona la un nivel intelectual foarte scăzut, probabil în categoria de retard borderline. Inutil să spun, toate acestea mă făceau să mă simt nesigur în privinţa ajutorului pe care puteam să îl ofer familiei. Din păcate, pentru terapeuţii care lucrează cu familiile care sunt obligate să meargă la tratament, astfel de provocări nu sunt neobişnuite. Focalizarea majoră într-o asemenea muncă este efectuarea schimbării prin restructurarea gândurilor şi modificarea comportamentelor doar dacă este posibilă schimbarea.
BLOCAJE Termenul blocaj este definit de Webster’s New World Dictionary drept o baricadă sau ceva ce intervine în progres. In terapia de familie, ca şi în orice formă de tratament, blocajele pot apărea în ambele părţi ale biroului terapeutului, după s-a demonstrat în cazul familiei Shim. Adică, blocajele apar la terapeut sau la client, o situaţie care poate împiedica serios progresul tratamentului şi uneori poate aduce terapia într-un punct mort. In cazul „familiei Shim”, mi-am dat seama că nu doar familia stătea în calea progresului tratamentului, ci şi eu aveam o contribuţie. In munca sa mai recentă, Leahy (2001) a discutat conceptul de rezisitenţă în terapia cognitivă şi o defineşte esenţial prin orice care împiedică procesul tratamentului, fie din partea pacientului fie din cea a terapeutului. Următoarea secţiune scoate în evidenţă câteva blocaje care pot, adeseori, să intervină în progresul terapiei de familie din partea ambelor părţi. Sunt discutaţi anumiţi paşi cu privire la ceea ce se poate face pentru a contraataca astfel de blocaje. Blocajele terapeutului Multe blocaje provin de la terapeutul care lucrează cu familii dificile. Acestea pot include propria rezistenţă a terapeutului sau mecanismele de apărare care pot ieşi la suprafaţă pe parcursul tratamentului. Cazul menţionat mai devreme este un exemplu excelent a modului în care rezistenţa s-a manifestat din ambele părţi, mai ales cu reacţia terapeutului la comportamentul familiei. Uneori nu este necesar ca un caz să fie atât de dificil ca acesta pentru ca blocajele să apară.
Eşecul terapeutului în a lucra cu propriile probleme derivate din familia sa provenienţă este unul dintre cele mai puţin recunoscute blocaje care apar în terapia de familie. Un exemplu perfect al acestei situaţii este terapeutul care nu a încercat niciodată să îşi rezolve conflictul cu proprii părinţi şi care poate fi orbit în recunoaşterea măsurii în care un tânăr este angajat în distorsiuni în gândirea sa cu privirea la părinţii săi. Datorită conflictelor nerezolvate ale terapeutului, cursul tratamentului poate fi afectat. In plus, situaţia poate fi deveni în continuare mai gravă şi pot avea loc transfere. Un alt tip de blocaj poate avea loc atunci când terapeutul se simte copleşit sau neajutorat în faţa unui caz dificil din cauza trainingului sau supervizării insuficiente. Un astfel de impediment poate duce la eşec. Poate contribui şi la o mişcare epuizată sau blocată, încetinind astfel procesul terapeutic. In munca cu cei din familia Shim, a fost esenţial să îmi reevaluez propriile cogniţii în legătură cu o astfel de situaţie dificilă şi să îmi abordez propriile distorsiuni cu privire la eficienţa mea ca terapeut. Mi-am dat seama mai târziu că m-am sabotat, chiar înainte de a începe tratamentul, pentru că m-am antrenat în gânduri catastrofice cu privire la cât de dezastruoasă va fi terapia cu această familie. Intr-un fel, mă împotriveam ideii de a avea de a face cu ceea ce percepeam în mod eronat ca fiind „cea mai joasă categorie” după ce avusesem luxul de a lucra în trecut cu familii educate. Mai mult, personalizam disfuncţia familiei Shim şi o vedeam ca pe „un eşec ce urma să aibă loc”. O asemenea gândire catastrofică indică de obicei faptul că terapeutul şi-a pierdut obiectivitatea şi trebuie să îşi redobândească echilibrul. Când se întâmplă lucrul acesta este recomandat ca terapeutul să caute consultare în rândul colegilor, sau chiar supervizare în perioadele în care apar conflictele. In cazul familiei Shim, am simţit nevoia să stau de vorbă cu un coleg care a lucrat cu familii din medii socioeconomice similare. Acest mentor a fost foarte priceput în ajutorul pe care mi l-a oferit în restructurarea gândirii şi mi-a sugerat să nu mă simt ofensat de comportamentul şi caracterul recalcitrant al familiei. Pe scurt, am învăţat să mă distanţez în mod adecvat şi să văd comportamentul membrilor familiei ca un rezultat al problemelor lor. A trebuit să fac faţă faptului că eu însumi mă antrenam în distorsiunea cognitivă a personalizării şi mă forţam să reuşesc într-o situaţie foarte dificilă. Această familie s-a prezentat cu o parte atât de intimidantă încât mă vedeam destinat eşecului. Restructurarea propriei mele gândiri şi a sistemului de credinţe cu privire la succesul tratamentului a fost o problemă
importantă pentru mine; în acelaşi timp, cel mai bun lucru pe care îl puteam face era să o iau din nou pe calea cea bună şi să fac faţă acestui sistem familial cu probleme. Odată ce am reuşit să depăşesc acest blocaj, am fost capabil să avansez şi să am mai mult succes în a ajuta familia să depăşească propriile blocaje în procesul terapeutic.
Expectanţe nerealiste Stabilirea expectanţelor realiste este o parte foarte importantă a terapiei de familie, sau a oricărui tip de terapie. A fi exagerat de optimist cu privire la ce poate o persoană să obţină în urma tratamentului este o capcană comună terapeuţilor novici. Le poate provoca stres iar rezultatul tratamentului poate fi un eşec. De exemplu, încercarea de a-l ajuta pe domnul Shim să se reabiliteze în urma dependenţei de alcool fără o internare pentru detoxificare şi fără sprijinul familiei poate fi considerată gândire magică. Un asemenea patern întipărit, cu siguranţă nu ar putea fi modificat dacă nu ar fi schimbate şi un număr de dinamici cheie ale familiei. Un rezultat bun ar necesita timp şi mult imbold şi nu ar fi fost foarte fiabil, mai ales cu o astfel de familie. Abilitatea de a estima o situaţie a unei familii este esenţială pentru toate părţile implicate pentru a putea fi stabilite expectanţe realiste. Uneori, acestea pot chiar necesita o resetare pe parcursul terapiei. Aşadar, o modalitate de depăşire a obstacolului este a fi cât mai realist şi mai flexibil posibil cu privire la ceea ce se poate obţine în tratament si momentul în care se poate obţine. Puteau fi abordate enorm de multe probleme în cazul familiei Shim, şi era puţin probabil ca majoritatea obiectivelor să poată fi atinse. Ştiam că probabiliatea ca familia să rămână la tratament era foarte mică. Aşadar, stabilirea unor expectanţe realiste în ceea ce priveşte prezenţa lor la terapie era o realizare majoră şi evident un prim pas. Obstacole culturale Problemele culturale sunt, cu siguranţă, un aspect al tratamentului ce trebuie luat în considerare atunci când se lucrează cu familii. In prezent, SUA a înregistrat cel mai mare aflux de imigranţi de la începutul secolului XIX. Se estimează că peste 1 milion de imigranţi intră anual în ţară în mod legal sau ilegal (McGoldrick, Giordano şi Pearce, 1996; McGoldrick et al., 2005). Chiar dacă multe dintre familiile imigrante în Statele Unite preiau cultura americană, mediile domestice pot onora, în continuare, anumite tradiţii bazate pe moştenirea lor culturală. O
mare parte din aceste tradiţii culturale şi ambiante pot fi adânc înrădăcinate în familie, lucru ce poate fi perceput de către cei care nu sunt familiarizaţi cu ele, ca fiind o rezistenţă voluntară la schimbare. Un exemplu clasic îl reprezintă o familie poloneză cu care am lucrat în urmă cu câţiva ani, în timp ce predam în Cracovia. După ce le-am prezentat o sarcină pentru acasă care necesita ca toţi membrii familiei să adune informaţii, am perceput noncomplianţa tatălui drept o rezistenţă majoră la tratament. Doar după ce am discutat cu un coleg, un psihiatru polonez, am aflat că o astfel de rezistenţă nu era neobişnuită pentru bărbaţii polonezi, în special cei care au fost formaţi după regulile sovietice. Mi-a explicat că, datorită ocupaţiei naziste în Polonia şi prezenţei ulterioare a comunismului mulţi indivizi, în special bărbaţi, aveau dificultăţi atunci când li se spunea ce să facă. Acest lucru nu reprezenta doar o caracteristică a culturii ci şi o rămăşiţă a anilor de opresiune. Odată ce am înţeles mai clar acest concept colectiv, am reuşit să îmi restructurez abordarea şi să o implementez într-o manieră mult mai colaborativă, facând-o mai interesantă pentru tatăl familiei. I-am cerut, în special acestuia, permisiunea de a lucra prin intermediul său. Acest exemplu nu este unul neobişnuit, mai ales în cazul copiilor care provin din familiile care au fost supuse opresiunii în diferite naţiuni (Dattilio, 2001b). Clinicienii care conduc terapii de familie ar trebui să se familiarizeze cu diferite aspecte culturale în literatură, dar şi cu mediile din care indivizii provin, pentru a putea evita blocajele. Un text comprehensiv şi excelent pe acest subiect este cartea Ethnicity and Family Therapy (McGoldrick et al., 2005). Această lucrare oferă terapeuţilor de familie o bună înţelegere a felului în care operează familiile din diferite culturi. Le poate oferi acestora şi destule informaţii pentru a putea determina dacă o familie operează dintr-o credinţă rigidă datorată culturii sale sau care se reflectă dintr-o trăsătură de personalitate, ori ambele situaţii. Probleme rasiale Uneori faptul că terapeutul de familie aparţine unei rase sau unei culturi diferite de cea a familiei cu care lucrează poate deveni o problemă. In cazul menţionat mai sus, faptul că aveam un statut socioeconomic diferit a rezultat o problemă mai târziu în terapia cu familia Shim, atunci când a fost discutat subiectul problemelor rasiale. Majoritatea copiilor din acea familie aveau dificultăţi în a înţelege cum eu, care am crescut într-un cartier al albilor aparţinând unei clase mijlocii superioare, aş putea înţelege greutăţile pe care trebuie să le înfrunte. In mod clar, asta era o problemă pe care trebuia să o elimin. Trebuia să mă decid dacă această obiecţie era o perdea de
fum, permiţându-le să evite problemele importante în terapie. M-am hotărât să îi confrunt în legătură cu asta şi să îi conving să ia în considerare faptul că eram dispus să îi ascult şi să încerc să învăţ să-mi lărgesc cunoştinţele legate de greutăţile lor, chiar dacă nu eram un afro-american şi nu trăiam într-un mediu socioeconomic inferior.
Forţele din anturaj Un alt blocaj în calea tratamentului poate include familiile care sunt expuse mediilor sau anturajelor care inhibă sau împiedică schimbările obţinute în terapie. (In mod evident, pentru o familie care se întâlneşte timp de 90 de minute la terapie în fiecare săptămână, întorcându-se întrun mediu care îi distrage atenţia de la direcţia tratamentului, va fi fără îndoială contraproductivă în menţinerea tuturor lucrurilor obţinute pe parcursul terapiei.) In cazul familiei Shim, intervenţiile terapeutice aveau prea puţină putere împotriva forţelor puternice ale mediului, forţe care le crea o nevoie de supravieţuire printr-o viaţă a infracţiunilor şi, uneori, a violenţei. Dintrun punct de vedere comportamental, constanta întărire în mediul domestic era un mare antagonist pentru orice schimbare terapeutică doar dacă, bineînţeles, familia era dispusă să adopte din toată inima dorinţa de schimbare şi să facă aşadar cea mai bună încercare de a se schimba în faţa acelor forţe din anturaj. Din nefericire, scopul de schimbare a motivaţiei unei persoane este uneori foarte dificil de atins şi implică problema discutată mai devreme, cea a stabilirii expectanţelor realiste. Uneori, schimbarea comportamentelor atrage după sine schimbări în mediu, dacă este posibil. Am avut succes în a induce familiei Shim să ia în considerare posibilitatea de a se muta pentru a avea parte de un nou început. Psihopatologie Psihopatologia este, în mod evident, una dintre marile dificultăţi în terapia de familie, mai ales atunci când există psihopatologie importantă la unul sau mai mulţi membri. Axa II a tulburărilor ridică în mod tipic blocaje dificile pe parcursul tratamentului, în special, când acestea există la unul dintre părinţi. Anumite tulburări de personalitate pot împiedica procesul până în punctul în care progresul se opreşte brusc. In majoritatea cazurilor, indivizii cu tulburări severe de pe Axa II opun rezistenţă atunci când sunt trimişi la terapie individuală; cu toate acestea, când tulburarea este mai puţin severă, anumite aspecte pot fi
abordate în mod direct în procesul terapiei de familie. Asta, bineînţeles, depinde foarte mult de cooperarea membrului familiei diagnosticat cu acea tulburare. De exemplu, în cazul menţionat mai sus, s-a determinat că domnul Shim suferea de narcisism cu puternice trăsături pasivagresive. Totuşi, abuzul său de substanţă a îngreunat foarte mult posibilitatea abordării problemelor sale de personalitate. Faptul că a fost şi tăcut pe parcursul terapiei era o problemă majoră, mai ales datorită faptului că soţia sa a avut tendinţa de a compensa vorbind neîncetat, ajutându-l să rămână taciturn şi să îşi menţină problemele personale pentru sine. In acest caz aparte, le-am cerut părinţilor să stea unul lângă celălalt şi m-am adresat lor ca unui front unit. Apoi, am încercat să accentuez puterea mamei în speranţa că voi atinge sentimentele tatălui. L-am văzut ca fiind cel care avea adevărata putere în familie, deşi vorbea foarte rar. Acţiona din spatele cortinei; soţia sa era persoana din faţă. In esenţă, am încercat să exploatez narcisismul tatălui. Din nefericire, planurile mele au eşuat atunci când domnul Shim a absentat de la câteva şedinţe din cauza „oboselii”. In acel moment, m-am hotărât să schimb planul de bătaie şi să îl atac spunându-i că am nevoie să mă ajute să abordez problemele importante ale familiei şi că nu puteam face asta fără el. Faptul că l-am dat jos de pe piedestal şi am asezat-o pe soţie în lumina reflectoarelor i-a trezit interesul. A început să coopereze şi să se prezinte mult mai regulat la şedinţe, chiar dacă în continuare puţin ameţit. Mult mai târziu, voi aborda treptat problemele sale personale. Alte psihopatologii care sunt mai puţin severe decât cele de pe Axa II, dar la fel de dificile, sunt unele dintre tulburările de pe Axa I. De exemplu, în cazurile în care un părinte este agorafobic, acest diagnostic poate avea un efect profund în redistribuirea puterii în familie. Există cazuri în care copii sunt „parentificaţi”, acesta putând fi un important obstacol ce trebuie abordat nu doar în terapia de familie, ci şi individual. Funcţionare intelectuală şi cognitivă scăzută Percepţia profundă este unul dintre aspectele importante ale terapiei cognitiv-comportamentale. Din punct de vedere istoric, s-a susţinut că atunci când indivizii nu au capacitatea de o înţelegere profundă, pot răspunde mult mai favorabil intervenţiilor pur comportamentale. Acesta era în mod sigur cazul familiei Shim, în care toţi funcţionau la un nivel intelectual foarte scăzut. Pe de altă parte, totuşi, toţi membrii familiei aveau o funcţionare foarte ridicată atunci când era vorba de „legile străzii” şi, în multe feluri, nu eram un partener potrivit pentru ei. Am folosit cât mai multe
metafore pentru a-i ajuta să îşi extindă gândirea. Păreau să răspundă bine metaforelor concrete, dar şi intervenţiilor comportamentale directe. De exemplu, i-am pus să facă o listă cu toate calităţile care au contribuit la munca lor coezivă în cercurile de infractori. Chiar dacă acţiunile comportamentale nu erau tolerabile, am pus accentul pe conceptul de coeziune şi pe modul în care familia a lucrat împreună la acţiunile clandestine precum spargerea unei case. Apoi, am discutat despre cum unele dintre acele abilităţi ar putea fi utilizate într-o direcţie opusă şi o manieră productivă care să nu îi aducă în faţa legii. Pe parcursul acestor discuţii, am folosit un limbaj familiar lor. Pe urmă, am încercat să transfer această măsură de coeziune îndemnându-i să se sprijine la fel dar cu scopul de a rămâne în relaţii bune cu legea. Ne-am gândit la modalităţi de a câştiga bani şi de a face faţă conflictelor cu autorităţile. In esenţă, am început să includem o schimbare a comportamentului printr-o restructurare indirectă a schemelor. Efectele tratamentului precedent Progresul în terapia de familie poate fi împiedicat de experienţele pe care familia le-ar fi putut avea cu terapeuţii precedenţi. In cazul de faţă, membrii familiei Shim nu ar fi călcat înainte în cabinetul unui terapeut şi, în ceea ce îi priveşte, nici „morţi nu ar fi mers la psihiatru”. In alte cazuri, totuşi, un blocaj specific poate include tratamentul cu terapeuţi precedenţi care au lucrat diferit şi care ar fi putut avea un efect negativ asupra abilităţii familiei de a beneficia de tratament. Increderea este unul dintre factorii importanţi ai terapiei. In consecinţă, dacă o familie a ajuns să îşi piardă încrederea într-un terapeut, restabilirea acesteia cu un altul va necesita o perioadă mai lungă de timp şi o procedură efectuată cu atenţie. Uneori, o terapie precedentă se poate să fi fost oprită brusc din cauză că terapeutul era eficient sau înduioşat de o problemă sensibilă. Familia poate avea tendinţa să utilizeze terapeutul precedent ca şi ţap ispăşitor şi să îl „facă praf”. Este esenţial ca terapeutul să nu intre în jocul lor şi să susţină denigrarea acestuia, ci să îşi direcţioneze în schimb energia spre explorarea modurilor alternative de a ajuta familia. Presarea la momentul nepotrivit Din propria experienţă am ajuns la concluzia că uneori trebuie să insişti pe parcursul terapiei pentru a putea facilita schimbarea. Din când în când, când progresul se blochează, trebuie să impulsionezi familia să ajungă la schimbare.
De exemplu, la un moment dat în terapia cu familia Shim, copiii s-au aliat împreună împotriva mamei din cauza cicălirii neîncetate. Tatăl a refuzat să ia partea cuiva, aşa că l-am înghiontit ca să răspundă. DATTILIO: Ce părere ai despre ceea ce se întâmplă acum între soţia ta şi copii? FATHER: Nu ştiu? Ce ai vrea să spun? DATTILIO: Spune ce gândeşti sau ce simţi. FATHER: Nu simt nimic. DATTILIO: Păi, trebuie să simţi sau să te gândeşti la ceva. FATHER: Nu, nimic. DATTILIO: De ce nu? FATHER: Nu ştiu, cred că nu prea ascult. DATTILIO: Deci nu le acorzi atenţie? FATHER: Cred că da. Această tranzacţie a fost în mod clar blocată, mai ales datorită faptului că tatăl nu vroia să îşi ia vreun angajament. Suspectam că avea o mulţime de gânduri şi sentimente cu privire la ceea ce se întâmpla, însă îşi menţinea o anumită putere în neutralitatea sa. M-am hotărât să intervin şi să o ajut pe mamă să facă faţă criticilor copiilor ei prin explorarea alternativelor împreună cu ea. Pe urmă, i-am cerut tatălui să treacă de partea copiilor împotriva mamei, să se alăture lor în criticarea cicăliturilor acesteia. Nu i-a plăcut deloc acest lucru. DATTILIO: Nu vrei să îţi loveşti soţia pentru că este cicălitoare tot timpul? FATHER: Incerci să mă faci de râs, nu-i aşa? DATTILIO: De râs? Oh nu, ce te face să crezi una ca asta? FATHER: Pe naiba încerci chestii de alea psihiatrice cu mine. DATTILIO: Nu, încerc doar să te fac „să-ţi dai drumul sentimentelor” atâta tot. FATHER: La naiba...
DATTILIO: Incearcă să înţelegi că atunci când stai acolo tăcut şi ţeapăn, dai tuturor din familie un mesaj foarte puternic. FATHER: Ce... ce mesaj?. DATTILIO: Un mesaj tăcut, că îi susţii. FATHER: Şi, ce dacă fac asta? DATTILIO: Atunci fi bărbat şi spune aşa. FATHER: Eşti un idiot! DATTILIO: In fine gândeşte-te la asta. Am auzit mai multe de la acest tată în timpul acestei conversaţii decât am auzit în cele şase şedinţe anterioare. Chiar dacă a fost una destul de negativă şi aprinsă, a produs o oarecare mişcare şi ne-a „deblocat”. Din acest punct al terapiei, am reuşit să ne îndreptăm spre direcţia către schimbare. Faptul că tatăl îşi verbaliza acum gândurile şi sentimentele a schimbat dinamica tratamentului. După cum am menţionat anterior, sarcinile pentru acasă reprezintă un aspect extrem de important al tratamentului şi, adeseori, sunt o parte integrală a avantajului terapeutului în depăşirea blocajelor (Dattilio, 2002). In cazul particular al familiei Shim, a trebuit să creez o strategie pentru acasă care să faciliteze participarea lor comună şi să încurajeze o coeziune pozitivă şi câteva strategii empirice de coping. Ca şi temă de casă, m-am decis să le atribui sarcina de a căuta împreună, ca şi o familie unită o nouă locuinţă. Cu toţii au fost de acord că o parte din problemele lor se datora mediului în care trăiau, aşa că i-am îndemnat ca fiecare să ia parte la adunarea informaţiilor legate de o nouă casă. Asta le-a facilitat munca coezivă înspre o cauză comună care era productivă. A fost primul pas spre o muncă într-o manieră pozitivă. De asemenea, a servit şi ca o nouă activitate pentru ei. I-am îndemnat ca după, să meargă împreună la masă lucru pe care l-au evitat de ani de zile. La vizita următoare, am discutat despre sentimentele fiecărui cu privire la experienţă. Inoculare versus recădere Un alt blocaj foarte des întâlnit în tratament este recăderea. Este uşor să cazi din nou pradă comportamentelor precedente, mai ales când slăbiciunea este puternică. Aşadar, o strategie
eficientă poate include ca terapeutul să se inoculeze, atât pe el cât şi familia, împotriva predilecţiei înspre recădere şi să discute modul în care ar trebui abordată această propesniune înspre a se reapuca de vechile obiceiuri. De exemplu, era evident că cei din familia Shim puteau fi extrem de tentaţi să se implice în furturi sau să primească lucruri furate. Am discutat cu ei despre un mecanism pe care să îl utilizeze pentru a se adaptata tentaţiei de a lua ceva ce nu le aparţine. Procedura includea următorii paşi necesari pentru a sparge ciclul regresiei. 1. Au fost sfătuiţi, ca în momentul în care îi sună un prieten cunoscut ca fiind o persoană care multe probleme, nu ar trebui să răspundă imediat ci să îl sune înapoi. Intre timp, ar trebui să se gândească la ce să spună dacă acea persoană le propune ceva ilegal. Să se gândească la opţiunile pe care le au la dispoziţie şi puterea de a alege. Deoarece puterea era una dintre problemele majore ale familiei, am vorbit despre cum să exersăm puterea prin evitarea problemelor cu succes. (Am sugerat şi faptul că membrilor familiei le-ar putea fi teamă să îşi ceară sprijinul unul altuia.) 2. Două dintre elementele declanşatoare care duceau la furt erau plictiseala şi furia. Unii dintre copii au raportat că, de obicei, furau în perioadele când se plictiseau sau nu aveau mare lucru de făcut sau erau furioşi pe ceva. In consecinţă, am dezvoltat o listă de comportamente alternative pe care să le ia în considerare, care includeau activităţi mai productive şi metode facilitatoare pentru exprimarea furiei. 3. Evitarea capcanei imaginii de sine negative era o altă zonă ce trebuia evidenţiată pentru a preveni recăderile. De câte ori membrii familiei se enervau unii pe ceilalţi, aveau tendinţa de a se întoarce la paternurile vechi. Acest patern era tipic. Prin urmare, membrii familiei Shim au fost îndemnaţi să monitorizeze, ca şi mijloc de promovare a moralei, autoconversaţia negativă şi fără valoare a fiecăruia. 4. Restructurarea gândurilor lor cu privire la nevoia de a acţiona la impuls a oferit o altă abilitate majoră de coping. A fost extrem de eficientă învăţarea membrilor familiei să îşi amâne acţiunile impulsive prin stoparea gândurilor sau prin diversiunea activităţii. Conducerea oricărui tip de psihoterapie este adeseori dificilă, indiferent de cultura clientului. Dacă nu ar fi existat blocajele în tratament, auto-ajutorul are avea loc cu mai mult succes, iar această carte nu ar mai fi necesară. Terapeuţii vor întâlni nenumărate blocaje pe parcursul carierelor lor în munca cu indivizii, cuplurile şi familiile. A învăţa să utilizeze diferite
instrumente şi tehnici şi să menţină un flux stabil de răbdare este probabil cel mai de preţ bun pe care orice terapeut îl poate dobândi. In depăşirea blocajelor, ei trebuie mai întâi să accepte realitatea - că blocajele sunt o parte necesară a procesului terapeutic şi o eternă provocare ce trebuie îndurată.
7 Teme Speciale
DIVORŢUL Uneori, în ciuda eforturilor noastre de a salva mariajele cu probleme, cuplurile ajung la divorţ. In ciuda efectelor traumatice asociate cu declanşarea terorismului în America, divorţul continuă să ocupe locul al doilea ca fiind una dintre cele mai severe forme de distres la care poate fi supusă o persoană, pe lângă cea de a pierde un copil sau un soţ (Granvold, 2000). Divorţul poate avea un impact puternic asupra indivizilor şi familiilor şi în mod clar trebuie abordat în cadrul unui mediu terapeutic. Chiar dacă individul doreşte divorţul, schimbările şi adaptările asociate au, atât rezultate pozitive, cât şi negative. Deşi consecinţele pozitive ale acestor evenimente care schimbă viaţa pot fi predominante, unele rezultate negative pot atinge proporţii de criză. Chiar şi atunci când divorţul pare să fie o rezolvare rezonabilă a unei situaţii intolerabile, aproape întotdeauna este traumatică, într-o anumită măsură, pentru toţi cei implicaţi, chiar şi pentru terapeut. Divorţul unui cuplu, după o perioadă semnificativă de timp în terapie, poate fi resimţit ca un eşec pentru terapeutul care a făcut toate eforturile posibile. Uneori, ca şi vindecători, mai degrabă încercăm să nu lăsăm cuplurile să ajungă la divorţ decât să le permitem să decidă singure pentru ele. Ştiu că am făcut uneori acest lucru, dar nu a fost întotdeauna cea mai bună alegere. In schimb, terapeuţii ar trebui să ia în considerare ideea de a ajuta cuplurile să
facă faţă situaţiilor iminente, spre deosebire a de a încerca să forţeze să potrivească ceva ce nu poate funcţiona. Epstein şi Baucom (2002) au introdus o abordare extinsă a terapiei cognitivcomportamentale care integrează aspectele stresului familiei şi teoria de coping (de ex., McCubbin şi McCubbin, 1989) cu principiile cognitiv comportamentale tradiţionale. Adeseori, un cuplu sau o familie trebuie să facă faţă unei varietăţi de cerinţe la care sunt nevoiţi să se adapteze, iar calitatea eforturilor de coping le poate afecta satisfacţia şi stabilitatea relaţiilor. Cerinţele asupra unui cuplu sau unei familii provin de obicei din trei surse majore: 1. Caractersiticile membrilor individuali. De exemplu, o familie va trebui să facă faţă depresiei clinice unui membru. 2. Dinamica relaţiei. De exemplu, partenerii unui cuplu vor trebui să rezolve sau să se adapteze diferenţelor dintre nevoile lor, datorită faptului că unul se axează pe realizare şi carieră iar celălalt se focalizează pe apropiere şi intimitate. 3. Caracteristicile mediului interpersonal şi fizic. De exemplu, rudele nevoiaşe sau şeful exigent pot stresa unul dintre parteneri, în timp ce celălalt poate vedea violenţa din cartier ca şi o ameninţare pentru bunăstarea lor. Indiscutabil, divorţul este un stresor major. Terapeuţii cu orientare pe terapia cognitivcomportamentală evaluează numărul, severitatea şi impactul cumulativ al diferitelor cerinţe pe care le experienţează membrii unui cuplu sau a unei familii pe parcursul unui divorţ, dar şi resursesele şi abilităţile lor de coping disponibile pentru acele cerinţe. Compatibil cu un model de stres sau cu un model de coping, riscul disfuncţiei unui cuplu sau unei familii creşte odată cu nivelul cerinţelor şi deficitelor din resurse. Având în vedere că percepţiile pe care le au membrii familiei în ceea ce priveşte cerinţele şi abilitatea lor de a face faţă joacă, de asemenea, un rol important în modelul de stres şi de coping, abilităţile terapeuţilor orientaţi pe terapia cognitivcomportamentală în evaluarea şi modificarea cogniţiilor distorsionate sau nepotrivite pot fi foarte importante în îmbunătăţirea strategiilor de coping ale familiilor. Terapia cognitiv-comportamental este foarte relevantă pentru indivizii care trec printr-un divorţ, în special din cauza schemelor dezadaptative şi disfuncţionale pe care le au în ceea ce priveşte propria persoană, scheme care au rămas inactive şi care ar putea fi activate ca urmare a cerinţelor stresante ale procesului (Granvold, 2000). Un exemplu perfect poate fi observat la
indivizii care experienţează o stimă de sine scăzută sau simt că nu inspiră dragoste şi se tem să nu fie respinşi. Ei pot ajunge să fie antrenaţi în credinţa puternică „Nu sunt demn de iubirea nimănui şi, prin urmare, nu voi putea rămâne căsătorit niciodată.” Aşadar, un individ care trăieşte durerea emoţională extremă a respingerii, poate interpreta dorinţa soţului/soţiei de a divorţa ca fiind doar un alt mijloc de confirmare a faptului că este lipsit de valoare. Intensitatea sentimentului de respingere şi consecinţele pervazive ale unui divorţ pot induce o stare de criză. Noţiunea unui divorţ poate facilita de asemenea o criză deoarece violează câteva dintre schemele înrădăcinate pe care la eu indivizii cu privinţă la relaţiile maritale. De exemplu, una dintre zonele tipice conflictelor este noţiunea conform căreia „odată căsătorită, o persoană trebuie să rămână căsătorită cu orice preţ.” Prin urmare, dacă indivizii divorţează, ei cad în dizgraţia celorlalţi şi, astfel, se văd pe ei înşişi ca pe nişte „rataţi” şi ca pe nişte persoane etichetate de cei din jur. Asemenea credinţe pot duce la orice fel de conţinut al gândurilor catastrofice, precum „Dacă divorţez, nu voi fi niciodată capabil să păstrez o relaţie”, „Nu pot suporta viaţa fără dragostea unui soţ”, „Oamenii nu mă vor respecta”, „Nu voi fi niciodată un părinte bun”, şi aşa mai departe. Rolul terapiei cognitiv-comportamentale abordează în mod tipic credinţele înrădăcinate pe care indivizii le menţin în baza informaţiilor distorsionate şi a inabilităţii de adaptare la o situaţie pe care ei o văd ca fiind în afara controlului lor. A ajuta indivizii să îşi restructureze modul de a gândi este elementul central al abordărilor terapiei cognitiv-comportamentale. Un exemplu de soţi care, din nefericire, nu au reuşit să îşi salveze mariajul este prezentat în următoarea relatare. Soţul nu a putut trece peste infidelitatea soţiei lui, nici peste preferinţele ei sexuale şi, în cele din urmă, cuplul s-a decis să pună capăt relaţiei maritale. In consecinţă, cei doi aveau nevoie de ajutor în ceea ce priveşte modul în care să renunţe la mariaj şi să îşi recupereze vieţile separat. Cu timpul, acest lucru a avut un rezultat pozitiv pentru ambii parteneri, dar şi pentru copiii lor. MI S-A PĂRUT LUCRUL CEL MAI POTRIVIT: CAZUL LUI SID ŞI AL LUI JULIE Sid şi Julie erau un cuplu tânăr în jurul vârstei de 30-35 de ani, căsătoriţi de 10 ani, cu doi copii, o fetiţă de 7 ani şi un băieţel de 5 ani. Au fost îndrumaţi la consiliere maritală de către un prieten din cauza unei infidelităţi care a avut loc în relaţia lor. Sid aflase recent că Julie a fost implicată într-o aventură extraconjugală cu o colegă de la locul de muncă. A aflat acest lucru când într-o
noapte Julie a izbucnit în lacrimi şi a divulgat că este bisexuală şi că a avut o indiscreţie cu o femeie de la serviciu. Reacţia emoţională de anxietate şi depresie a lui Sid l-a obligat să meargă a doua zi la medicul de familie pentru medicamente care să îl ajute să doarmă. Chiar dacă suspecta că soţia sa ar putea fi bisexuală, era şocat că aceasta l-a înşelat. In dezvăluirea aventurii, Julie a recunoscut, de asemenea, că avusese o scurtă legătură amoroasă cu o altă femeie la începutul căsătoriei. Aceste noutăţi, a declarat Sid, pur şi simplu „m-au zăpăcit...habar nu avusesem, niciun indiciu. Credeam că visam.” Pe parcursul evaluării iniţiale, Sid a mărturisit că iniţial a fost într-o stare de şoc. Apoi a început să aibă multe simptome similare celor din tulburarea de stres post-traumatic (PTSD). Chiar dacă aventurile extraconjugale nu constituie oficial criterii suficiente pentru un diagnostic de PTSD, acest caz era cu siguranţă o reacţie acută de stres (Datttilio, 2004b). Sid a menţionat că devenise obsedat de ideea soţiei sale alături de o altă femeie şi ce însemna asta pentru masculinitatea sa. A experienţat în mod regulat gânduri indiscrete şi repetate care erau tulburătoare. De exemplu, de multe ori, îşi spunea că soţia sa s-a simţit atrasă de femei pentru că el nu o satisfăcea ca bărbat. „Nu sunt destul de bărbat căci altfel nu şi-a fi dorit niciodată o femeie pentru a se simţi împlinită.” In timpul primului interviu cu Julie, mi-a explicat foarte clar că intenţia ei nu a fost să se implice într-o aventură extraconjugală, însă, simţea că trăia o minciună rămânând căsătorită cu Sid. Exista foarte multă tensiune în căsnicia lui Julie pentru că Sid mereu o critica. A susţinut că s-a simţit bine atunci când era implicată în aventura sa. „Mi s-a părut un lucru potrivit pentru mine”, a declarat ea. Cu toate acestea, a recunoscut că s-a simţit vinovată odată ce Sid a început să suspecteze că ceva se întâmpla. Pe parcursul terapiei, focalizarea era axată pe ajutorul oferit ambilor parteneri în privinţa înţelegerii dinamicilor care au contribuit la neregulile din relaţia lor, dar şi în privinţa procesării preferinţei sexuale a lui Julie. Această focalizare a inclus şi zonele în care ambii soţi se simţeau neîmpliniţi. In mod interesant, Sid a recunoscut în cele din urmă că, uneori, se gândise să pună capăt căsătoriei pentru că pur şi simplu nu era mulţumit cu soţia sa. „Intotdeauna părea că este cu gândul în altă parte, chiar şi în timpul relaţiilor sexuale.” Totuşi, o mare parte din distresul lui Sid era rezultatul faptului că se simţea incompetent, datorită soţiei care l-a lucrat pe la spate şi a avut o legătură cu o femeie. In plus, când Sid a aflat că au existat şi alte aventuri, s-a simţit ca un „prost”, şi uneori, i-a părut rău pentru Julie - care se lupta cu propria sexualitate.
In cazul acesta, reconcilierea a fost fără succes. Nici Sid şi nici Julie nu putea trece peste diferenţele lor. După multă muncă şi contemplare, au hotărât că pur şi simplu cel mai bine ar fi să divorţeze şi fiecare să meargă pe drumul său. Aşadar, poate într-un fel, intervenţia a avut succes în sensul că le-a permis să îşi clarifice situaţia şi să îşi dea seama ce poate fi schimbat şi ce nu poate fi schimbat. Au încercat să rămână prieteni pentru binele copiilor. Cu toate acestea, la început asta a fost dificil pentru ei, în special datorită faptului că se străduiau să prezinte copiilor preferinţa sexuală a lui Julie. Etapa terapiei de divorţ a început atunci când Julie şi Sid au reuşit să se ierte unul pe celălalt. Ideea era să se accentueze acele aspecte ale relaţiei care erau compatibile şi favorabile şi ca soţii să se ajute reciproc să înţeleagă orientarea sexuală a lui Julie. Terapia s-a focalizat şi pe ideea că dizolvarea mariajului lor era o uşurare pentru amândoi şi le-a permis să îşi continuie vieţile. Nemulţumirea şi preferinţa sexuală au contribuit la aventurarea lui Julie în afara relaţiei, care în cele din urmă a pus capăt căsniciei lor. In mod interesant, pe măsură ce am început să discutăm despre acest subiect, Sid a susţinut că acum credea că, în multe feluri, ar fi contribuit la infidelitatea soţiei sale. A recunoscut că, din cauză că era nemulţumit de ea nu i-a acordat destulă atenţie şi nu i-a cerut niciodată explicaţii pentru lipsa ei de interes faţă de el. Odată ce amândoi au reuşit să accepte faptul că nu exista suficient în relaţie pentru a o susţine, şi că îşi operau relaţia sub anumite pretexte false, tensiunea s-a redus. Ambii au căzut de acord că era o uşurare ca ei să renunţe la căsnicie. De asemenea, au recunoscut că aveau anumite diferenţe ireconciabile în personalităţile lor care nu îi faceau deloc compatibili. In cele din urmă, amândoi au susţinut că probabil s-ar fi despărţit cu mult înainte să fi avut copii. O mare parte din intervenţiile cognitiv-comportamentale au implicat ajutorul oferit lui Sid şi lui Julie pentru a-şi restructura credinţele distorsionate legate de forţarea relaţiei de a deveni ceva ce pur şi simplu nu putea fi. De asemenea, au fost ajutaţi să ia din nou în considerare vina şi ruşina pe care le-au trăit cu privire la divorţ şi la preferinţa sexuală a lui Julie. Asta implica şi anunţarea familiilor lor, în special a părinţilor, care erau conservatori. In unele dintre şedinţele de terapie de familie i-am implicat şi pe copii pentru a-i ajuta să se orienteze cu noua relaţie a părinţilor. Pe scurt, copiii au făcut destul de bine faţă situaţiei deoarece Sid şi Julie au fost civilizaţi unul cu celălalt în procedurile de divorţ şi le-au explicat împreună copiilor lucrurile cât de clar posibil.
Odată ce aceşti indivizi au avut oportunitatea să îşi restructureze modul de a gândi şi să ia în considerare o parte din gândurile distorsionate în care amândoi s-au complăcut de-alungul anilor, tensiunea a fost redusă şi chiar au reuşit să dezvolte o prietenie destul de bună. Fiecare a continuat cu începerea unei noi vieţi pentru sine. Mediarea divorţului A SPUNE LUCRURILOR PE NUME: CAZUL LUI ART ŞI AL LUI MARIETTA Uneori, în funcţie de circumstanţe, divorţul poate fi o recomandare bună (Dattilio, 2006b). Imi amintesc de un cuplu, în jurul vîrstei de 70 de ani, care erau căsătoriţi de aproape un an. Art şi Marietta fuseseră ambii căsătoriţi timp de mai bine de 40 de ani cu indivizi care erau, de asemenea, prieteni. Toţi patru obişnuiau să se întâlnească să joace cărţi, să iasă în societate şi să meargă în călătorii. Când soţia lui Art a decedat, Marietta şi soţul ei l-au consolat mai bine de un an de zile. In acea perioadă soţul lui Marietta a murit din cauza unui atac de cord, iar Art şi ea au rămas soţii supravieţuitori. Cei doi s-au consolat reciproc pentru pierderea foştilor lor parteneri şi aproape un an de zile au fost prieteni. Pe urmă, datorită faptului că niciunul nu dorea să iasă cu altcineva, au hotărât că ar fi o idee bună să se căsătorească. Au fost de părere că era o situaţie ideală având în vedere că se cunoşteau de mulţi ani şi se simţeau bine împreună. Dificultăţile au început să apară după un an de la căsătorie. Am lucrat cu ei timp de un an şi jumătate, încercând să abordez problemele de comunicare şi toleranţă, din moment ce fiecare trebuia să facă faţă resentimentului celuilalt cu privire la faptul că actualul soţ nu era ca cel precedent. De exemplu, Marietta era furioasă pe Art pentru că nu era la fel de tolerant precum fostul ei soţ. Avea un temperament diferit şi anumite preocupări, care o „înnebuneau”. Pe de altă parte, Art simţea că Marietta era insensibilă şi nu semăna deloc cu fosta soţie, Helen, care a fost foarte înţelegătoare. După un an şi jumătate, când pur şi simplu nu şi-au putut schimba felul de a fi, a fost o decizie mutuală că, probabil cea mai bună idee pentru ei ar fi să nu mai rămână căsătoriţi. Mai mult, amândoi au recunoscut că deşi ţineau unul la celălalt, nu erau îndrăgostiţi şi poate acest lucru era ceea ce lipsea din eforturile lor de a susţine în continuare relaţia. In acel moment, cei doi au hotărât că cel mai bine ar fi să pună capăt căsătoriei şi să rămână doar prieteni, ceea ce au şi continuat să fie.
Uneori, într-o situaţie maritală este necesar să spui lucrurilor pe nume. Nu toată lumea poate salva o căsnicie, iar câteodată ea nu ar trebui salvată., mai ales dacă se bazează pe o premisă vagă sau pe motive greşite.4
SENSIBILITATE CULTURALĂ Una dintre cele mai importante condiţii în munca cu familiile şi cuplurile este de a rămâne sensibil la diferenţele culturale. In această eră a societăţii diversificate, nu este ieşit din comun ca terapeuţii să întâlnească relaţii între oameni care aparţin diferitelor naţionalităţi şi culturi. Conştientizarea culturală este esenţială atunci când se încearcă o muncă eficientă în cupluri şi familii. Am avut norocul să fiu invitat să ţin prelegeri în peste cincizeci de ţări, şi multe dintre aceste prelegeri au inclus participarea mea la demonstraţii directe în tratarea cuplurilor şi familiilor din culturi diferite de cultura mea. Unele dintre problemele ridicate au avut de a face cu o influenţă vestică asupra unui soţ care era împotriva convenţiilor propriei culturi. De exemplu, un cuplu marocan care practica islamismul în Casablanca, avea probleme din cauza dorinţei soţiei să meargă la petreceri cu prietenele ei. Soţul refuza să îi permită aşa ceva, dar simţea că avea tot dreptul să participe el însuşi la asemenea petreceri. De aici a rezultat un conflict în momentul în care tânara soţie l-a înfruntat. Soţul, care era cu 15 ani mai în vârstă decât ea, s-a simţit ofensat de cerinţele îndrăzneţe ale acesteia şi le-a atribuit influenţei din partea prietenelor apropiate care au trăit un deceniu în Statele Unite. Nu a fost deloc uşor să ajut acest cuplu să găsească un limbaj comun. Soţul, apropiat de vârsta mea, a încercat să facă o alianţă cu mine pe baza vârstei şi genului şi a încercat să mă întoarcă împotriva soţiei sale, pe care credea că ar trebui să o cert sever. Lipsa familiarităţii cu o anumită cultură şi operarea pe baza valorilor Vestice pot foarte uşor să creeze probleme unui terapeut. De cele mai multe ori este cazul indivizilor care provin din societăţi patriarhale, precum culturile asiatice sau cele din Orientul Mijlociu. Uneori, când căsătoria unui cuplu implică o încrucişare culturală, cei doi moştenesc anumite credinţe care pot părea prosteşti pentru unul dintre ei, dar cu multă importanţă pentru celălalt.
4
Vezi Dattilio (2006b) pentru mai multe informaţii legate de acest subiect.
Odată am văzut un cuplu în care soţul era născut şi crescut în Statele Unite, dar s-a căsătorit cu o femeie de origine chineză dintr-o zonă îndepărtată din Himalaya, care a menţinut multe ritualuri străvechi. Una dintrele disputele lor era legată de faptul că soţia aşeza în mod repetat măturile şi mopurile invers în dulap, lucru pe care soţul îi considera prostesc şi insalubru, deoarece partea murdară a instrumentului se sprijinea de perete când trebuia de fapt să fie pe jos. Când am discutat cu soţia, m-a informat că aşa a fost crescută de bunica sa care mereu i-a implementat ideea că oamenii care au făcut rău în viaţă trăiau sub pământ şi măturau podelele iadului. De aceea, trebuie ca în această lume să întoarcem măturile şi mopurile invers atunci când le depozităm. Era un ritual pe care îl practica din copilărie şi îl continua şi la maturitate pentru aşi onora bunica, dar şi credinţa „lumii vechi” legată de evitarea contactului cu cei care au făcut rău pe acest pământ. Aceasta era o zonă de dificultate specifică pentru cuplu, deoarece soţul devenea iritat şi nu putea înţelege absurditatea activităţii, dar în acelaşi timp ea era foarte înrădăcinată în cultura Himalyană iar soţul eşua în a fi sensibil la această problemă. Ca şi terapeut de cuplu şi familie, pentru mine a fost întotdeauna important să conştientizez nuanţele diferitelor culturi ale oamenilor pe care îi tratam. Această problemă mi-a devenit foarte clară mai ales în momentul în care am lucrat cu o familie coreeană în care părinţi erau imigranţi recenţi. Chae-myun este termenul coreean pentru „salvarea reputaţiei”, un concept familiar multor asiatici. A face o bună impresie în toate relaţiile dinafara familiei imediate este foarte important pentru coreeni. In consecinţă, menţinerea chae-myun-ului protejează demnitatea, onoarea şi respectul de sine al individului şi al familiei. Orice terapeut ar trebui să anticipeze că anumiţi clienţi vor fi reticenţi la dezvăluirea informaţiilor vitale dacă aceasta va cauza pierderea chae-myun-ului. Aşadar, terapeuţii trebuie să fie atenţi să nu facă gesturi sau comentarii care ar putea fi greşit interpretate ca şi critici sau comportamente de superioritate, sau care vor duce la situaţia în care familia sau cuplul nu se vor mai întoarce la terapie. Cultura coreeană, precum multe alte culturi asiatice pun valoare, în general, pe colectivitate sau pe conceptul de noi. Formarea relaţiilor apropiate cu alţii are un înţeles special. Mentalitatea operării într-o relaţie apropiată este caracterizată de un simţ puternic al legăturii, prietenie necondiţionată, altruism mutual şi favoritism exclusiv (Choi, 1998). Legătura de familie este extrem de puternică, iar membrii familiei sunt foarte protectivi şi par defensivi faţă de cei din afara familiei. O altă caracteristică a culturii asiatice este cheong, care este reprezentată de
grija personală şi de acţiuni şi comportamente atente, empatice, de ajutorare şi de sprijin (Choi, 1998). Odată ce asiaticii simt o relaţie apropiată faţă de alţii, atunci ei le arată un puternic cheong. Asiaticii sunt, de asemenea, învăţaţi să arate respect părinţilor şi oamenilor mai în vârstă. Când terapeuţii încearcă să conducă o terapie de familie în această cultură, incluzând copiii şi părinţii lor, ei trebuie să fie extrem de atenţi din consideraţie pentru atmosfera din familia coreeană. De exemplu, părinţii coreeni autoritari pot vedea terapeutul drept o persoană care încearcă să le întoarcă copiii împotriva lor. Se vor simţi ofensaţi şi ca şi cum „şi-ar pierde reputaţia” în faţa unui străin, exceptând cazul în care terapeutul a stabilit un puternic raport cu ei (Chae şi Kwon, 2006). Este important ca terapeutul de familie să aibă o şedinţă individuală cu părinţii pentru a discuta problemele copiilor în particular. El poate explica felul în care se va desfăşura terapia de familie şi de ce copiii ar trebui să îşi spună părerea în faţa părinţilor. Copiii ar trebui, de asemenea, instruiţi să nu folosească cuvinte prea puternice atunci când îşi descriu opiniile şi sentimentele. Când se lucrează cu familii coreene, de exemplu, este imperativă o relaţie cooperantă şi puternică cu părinţii (Chae, 2008). De multe ori, este dificil să ştii ce să spui sau să nu spui şi ceea ce ar putea ofensa oameni din anumite culturi. Terapeuţii trebuie să fie sensibili la filozofiile anumitor culturi cu privire la căsătorie şi separare. De exemplu, pe mica insulă europeană Malta, în sudul Mediteranei, noţiunea de divorţ nu există, datorită predominanţei catolicismului pe insulă. In acelaşi timp, în Montreal, Canada şi în Islanda, este un lucru obişnuit pentru cupluri să locuiască împreună şi să crească familii fără să se căsătorească. Alte probleme pot fi legate de comportamentele şi acţiunile care pot dezonora familia, în special în cazul copiilor crescuţi în societatea vestică. Un exemplu clasic este cazul următor, în care o adolescentă din estul Indiei a dorit să revendice independenţa, creând un conflict major în cursul terapiei de familie.5 „MĂ FACI SĂ FIU UN NENOROCIT”: CAZUL LUI GOLDIE Goldie era o adolescentă indiană atrăgătoare în vârstă de 15 ani, care fizic părea mult mai matură pentru vârsta ei. Goldie şi familia ei s-a mutat din Madras, India, în partea nord-estică a Statelor Unite, atunci când ea avea 4 ani. Mai aveau doi băieţi mai mici, în vârstă de 11 şi 8 ani. Tatăl lui 5
Anumite părţi din acest caz au apărut pentru prima dată în Dattilio (2006). Adaptat cu permisiunea din partea Springer Science şi Business Media.
Goldie lucra ca şi inginer chimic pentru o companie de gaz locală; mama sa era casnică, fiind înainte profesoară de engleză, predând în India. Familia m-a informat că problemele au început când Goldie a împlinit 14 ani şi a început să ceară mai multă libertate şi să devieze de la anumite ritualuri culturale de familie. De exemplu, a insistat ca părinţii să îi permită să folosească farduri, în ciuda dorinţei acestora ca faţa să îi rămână naturală. Exista şi problema prietenelor ei, cu care părinţii nu erau de acord. „Nu le plac pentru că nu sunt indience,” a strigat Goldie uitându-se urât la tatăl său. Ambii părinţi au rămas tăcuţi pe parcursul şedinţei iniţiale de familie. De obicei, tatăl este cel mai puternic membru în familia indiană. Goldie, care era singurul copil de sex feminin, va avea în mod tradiţional cea mai puţină putere în familie. Cu toate acestea, tatăl lui Goldie uneori alegea să îi ofere putere permiţându-i anumite libertăţi. Aşadar, ea a început să se aştepte la mai multă putere în libertatea ei de a-şi alege prietenii în mediile sociale, având expectanţa ca tatăl ei să dea dovadă de toleranţă. Deoarece, în cultura indiană fetele sunt pregătite pentru căsătorie de la o vârstă atât de tânără, mamele tind să îşi trateze fiicele adolescente ca şi adulţi. Acest mesaj combinat a contribuit mai departe la un scurt circuit emoţional pentru Goldie, care a început să se manifeste în comportamente de răzvrătire. Seara, rămânea în mod repetat după ora stabilită pentru a se întoarce acasă, în ciuda dorinţelor părinţilor. Goldie era de părere că ora 22, stabilită de tatăl ei, la care trebuia să se întoarcă acasă era ridicolă. „Mă faci de ruşine în faţa prietenilor mei, spunând 'la 10 fix, să nu uiţi'. Nu ai nici o idee cum mă face să mă simt?” a strigat Goldie, „mai ales când toţi prietenii mei pot să se întoarcă acasă la 23.30.” Insă, părinţii ei au explicat cu calm care sunt regulile casei şi că nu simt că nu e nevoie să fie comparaţi cu alte familii. Ca şi terapeut de familie, iniţial am reacţionat prin a-l pune pe tată să îşi examineze gândurile şi credinţele cu privire la ceea ce înseamnă ca regulile sale să fie încălcate. Mai mult decât atât, eram curios ce efect ar fi avut asupra puterii sale în familie slăbirea stricteţii regulilor şi compromisul. Cu toate acestea, pentru că era important să rămân sensibil la cultura acestei familii, era esenţial să nu îmi asum atât de repede o poziţie în favoarea independenţei copilului, ci mai degrabă să caut un tip de soluţie pentru această structură familială de autonomie şi lipsită de interconectare. Astfel, rolul meu de terapeut de familie sensibil din punct de vedere cultural era să îi ajut pe părinţii lui Goldie să înţeleagă mai bine că în procesul de maturizare din această ţară este normal ca o adolescentă să dorească să graviteze departe de familie şi mai aproape de independenţă şi autonomie proprie. Un aspect pe care părinţii păreau să îl treacă cu vederea era
dificultatea pe care o întâmpina fiica lor dorind să stabilească un mediu fericit între cerinţele culturale ale părinţilor ei şi cerinţele societăţii adolescente americane. Am discutat despre anxietatea lui Goldie cu privire la faptul că era restricţionată în activităţile ei sociale şi nevoia de a adera la ore de întoarcere acasă mai devreme decât prietenii ei, ceea ce a scos la iveală frica sa de respingere şi nivelul scăzut al valorii de sine. Se temea de respingere din partea celor de vârsta ei, lucru pe care părinţii l-au interpretat ca eşecul lor, susţinând că dacă şi-ar fi crescut fiica cu un simţ solid al valorilor, ea nu s-ar mai fi zbătut cu probleme de stimă de sine. Planul terapeutic In acest caz, rolul meu de terapeut a trecut la utilizarea intervenţiilor care i-a ajutat pe părinţi să înceapă să îşi restructureze felul de a gândi. Le-am sugerat să ia din nou în considerare lupta la care fiica lor ar trebui să facă faţă în lumina cerinţelor sociale. Părinţii întâmpinau probleme în restructurarea gândirii, în special tatăl, care spunea că familia ar putea scăpa din vedere valorile lor tradiţionale indiene dacă îşi va schimba felul de a gândi. Impresia sa era că fiica lor începuse să facă acest lucru prin faptul că avea din ce în ce mai puţini prieteni indieni. Mi se părea că Goldie dorea să se îndepărteze de familie şi că asta reprezenta o ameninţare pentru părinţi, dar şi pentru integritatea culturii lor. Pe măsură ce încercam să aflu mai multe informaţii de la părinţi în legătură cu motivele pentru care s-au hotărât să se stabilească în Statele Unite ale Americii, mi-au explicat că, în acele vremuri, în zona în care locuiau în India, oportunităţile pentru locuri de muncă erau foarte restrânse. Datorită faptului că în Statele Unite aceste oportunităţi erau abundente, unul dintre prietenii tatălui l-a sunat şi l-a chemat să muncească acolo. Familia a hotărât că ar fi o ideea bună şi o experienţă bună pentru copiilor care, astfel, ar avea acces la o educaţie americană. Rezultatul a fost că părinţii nu au anticipat niciodată că vor trebui să se adapteze cultural, în special copiii lor. Nu aveau habar de faptul că aceştia se vor afla sub presiunea unei culturi diferite care va intra în conflict cu a lor. Sarcina cea mai dificilă a fost să ajut familia să înţeleagă că s-ar putea angaja în anumite distorsiuni care îi va afecta în procesul de adaptare la noua situaţie culturală. După ce am prezentat familiei modelul cognitiv-comportamental, următorul pas a fost abordarea sarcinii dificile de adaptare la noua cultură. De multe ori am fost de părere că, în momentul în care ating punctul sensibil al raţionalizării familiei, ea mă va ghida spre modul în care cultura ei se va
potrivi cu modelul. De exemplu, într-una dintre şedinţele ulterioare i-am cerut fiecărui membru să îmi descrie un aspect al gândirii lui ce poate fi considerat iraţional în ceea ce priveşte situaţia curentă. A urmat dialogul de mai jos: DATTILIO: Gândindu-te la modelul terapiei cognitiv-comportamentale, poţi vedea cum, uneori, atunci când membrii familiei se încarcă emoţional din cauza problemelor similare cu cea de faţă, gândurile şi percepţiile lor pot cădea pradă distorsiunilor, ceea ce reprezintă o parte a condiţiei umane. Aşa că permiteţi-mi să vă întreb pe fiecare dintre voi, în ce fel v-aţi putea angaja din punct de vedere personal, în gândire distorsionată cu privire la întreaga situaţie? [Notă: Interesant, mama a ales să vorbească prima. I-am interpretat gestul drept o modalitate de a-şi salva soţul şi copiii dintr-o încurcătură un lucru obişnuit în cultura indiană.] MOTHER: Ei bine, ştiu că uneori am tendinţa să îmi fac prea multe griji în ceea ce o priveşte pe Goldie şi să mă tem că ea fie va fi o parte din familia noastră, fie ne va părăsi cu totul! DATTILIO: Ok, bine. Aşadar, dacă analizezi câteva dintre distorsiunile pe care le-am discutat mai devreme, poţi identifica acea categorie în care se încadrează? MOTHER: (privindu-l pe tată pentru aprobare) Păi, poate câteva dintre ele, cum ar fi „gândirea dihotomică” sau „suprageneralizarea.” [Tatăl nu a zis nimic dar am dedus, din tăcerea sa, că era de acord. Deoarece mama alese să vorbească pentru ambii părinţi, am înţeles acest gest drept modalitatea tatălui de a-şi salva reputaţia. De asemenea, ştiam că ar fi o greşeală majoră să îl confrunt şi să îl pun în situaţii delicate. Prin urmare, am vorbit cu el prin intermediul mamei, lucru care a avut succes.] DATTILIO: Bine, sunt de acord. Şi din nou, ştii că atunci când emoţiile se intensifică, mai ales când vorbim despre familie, avem tendinţa să ne antrenăm în distorsiuni. [Apoi m-am întors către Goldie şi i-am cerut părerea despre aceste distorsiuni.] Goldie, poţi vedea momentul în care vă antrenaţi în acelaşi tip de comportament? GOLDIE: Bănuiesc. Dar nu cred că sunt la fel de rea ca ei. DATTILIO: Poate nu în ochii tăi, dar cu siguranţă în ochii părinţilor ai putea fii. Să aruncăm o privire peste câteva dintre gândurile şi comportamentele tale şi să vedem dacă le putem lega de
vreo distorsiune. De exemplu, afirmaţia ta conform căreia părinţii te tratează ca şi cum ai fi un copil ar putea fi exagerată? GOLDIE: Poate ei bine, da pentru că mă supăr pe ei tot timpul. DATTILIO: Să analizăm câteva dintre gândurile care-ţi trec prin minte. De exemplu, ce fel de lucruri îţi spui ţie însăţi despre părinţii tăi? GOLDIE: Nu ştiu! Nu mă simt în largul meu să spun asta aici, plus că nu sunt sigură. Trebuie să mă gândesc. DATTILIO: Ok, să încercăm ceva. Ce-ai zice să îţi înregistrezi gândurile sub această formă? [In acel moment al terapiei am folosit oportunitatea de a prezenta familiei Fişa de Inregistrare a Gândurilor Disfuncţionale (vezi Anexa B)]. Terapia cognitivă utilizează foarte multe sarcini pentru acasă. Teoria de bază susţine că trebuie practicată provocarea propriilor afirmaţii negative sau ceea ce noi numim gânduri automate, la fel de mult pe cât de des au fost utilizate în trecut. O modalitate de a face acest lucru este notarea afirmaţiilor corectate de fiecare dată când experienţezi o afirmaţie negativă sau, în acest caz, o distorsiune cognitivă. Aşa că doresc ca tu să foloseşti următoarea procedură pe măsură ce apar diferite situaţii. Apoi, de fiecare dată când apare o situaţie în care tu ai gânduri automate negative, notează pe ceva. Incepând cu coloanele din stânga, înregistrează situaţia sau evenimentul în care ai avut un anumit gând negativ, iar în cealaltă coloană scrie exact cum a fost gândul pe care l-ai avut. Pe urmă, încearcă să identifici tipul distorsiunii în care eşti antrenată şi răspunsul emoţional care o însoţeşte. Ulterior, încearcă să dezbaţi acel gând sau credinţă, cântărind dovada care există în favoarea sa. După aceea, notează un răspuns afirmativ, folosind orice informaţie nouă pe care este posibil să o fi extras în urma disputării. Inţelegi ce îţi explic? GOLDIE: Da, dar am putea să mai repetăm o dată ca să fiu sigură că am înţeles? DATTILIO: Bineînţeles. Să încercăm un exemplu. FATHER: Săptămâna trecută s-a întâmplat ceva cu Goldie când a întârziat puţin peste ora de întoarcere acasă şi eu i-am spus ceva legat de faptul că întârziase 5 minute. Ei bine, a început, ca să spun aşa, să se împotrivească autorităţii mele încercând să minimalizeze ceea ce făcuse, susţinând că nu au fost decât 5 minute şi că nu era mare lucru.
DATTILIO: Aşadar haideţi să notăm totul pe hârtie. (Au completat în grup Fişa de Inregistrare a Gândurilor Disfuncţionale.) Excelent! A observat toată lumea cum am încercat să restructurăm o parte din felul nostru de a gândi şi cum acest lucru ne poate ajuta în a reduce tensiunea într-o situaţie dificilă? MOTHER: Dar, dacă Goldie într-adevăr ne sfida? Adică, cum putem şti dacă acest lucru e corect? DATTILIO: Bună întrebare! Adunăm informaţii care să ne susţină credinţele alternative şi unul dintre lucrurile pe care le-aţi putea face, după cum a indicat şi soţul dumneavoastră pe fişă, este să vorbiţi cu Goldie despre intenţiile pe care le-a avut când a ajuns târziu acasă. Asta poate fi aplicat fiecăruia dintre voi într-un moment sau altul pe măsură ce conştientizaţi că vă angajaţi într-o gândire distorsionată. Dorim să începem să vă analizăm modul de gândire şi să punem validitatea lucrurilor pe care vi le spuneţi sub semnul întrebării. Ar putea rezulta o diferenţă monumentală în felul în care interacţionaţi şi în schimbul vostru emoţional. Din acest punct, terapeutul începe să monitorizeze membrii familiei atunci când îşi dispută credinţele aşa cum am arătat mai sus. Pe parcursul acestui proces sunt luate în calcul sentimentele şi emoţiile, dar şi abilităţile de comunicare şi strategiile de rezolvare de probleme. Sarcinile regulate pentru acasă sunt, de asemenea, utilizate cu scopul de a ajuta membrii familiei să înveţe să îşi pună la încercare mult mai spontan gândurile distorsionate. Eventual, terapeutul ghidează fiecare membru în această tehnică specifică pentru a asigura utilizarea ei corectă. In plus, folosirea tehnicilor comportamentale, cum ar fi reatribuirea rolurilor şi responsabilităţilor membrilor familiei, a devenit o parte integrantă a regimului de tratare în acest caz particular. Conceptul general de bază este că, prin schimbarea şi modificarea gândirii şi comportamentelor disfuncţionale, va exista mai puţin conflict în familie. Cheia în a lucra cu oameni din alte culturi este aceea de a rămâne atent la vastele credinţe culturale, dar şi la contextul familial specific şi de a adapta abordarea ca atare. In cazul acestei familii, de exemplu, ar putea fi vorba despre extinderea rolurilor fraţilor mai mici, care vor ajunge în curând la adolescenţă. Creşterea responsabilităţilor fraţilor mai mici poate fi văzută ca o atitudine potrivită familiei din punct de vedere cultural şi poate servi la scăderea presiunii exercitate asupra lui Goldie şi acordarea de spaţiu pentru a se individualiza atât cât i-ar permite familia.
In acest caz particular, abordarea cognitiv-comportamentală a îndemnat membrii familiei să îşi restructureze gândirea într-o manieră care să reducă tensiunea. In momentul în care tatăl a reuşit să se asigure că nevoia lui Goldie de a-şi afirma independenţa şi de a se integra cu cei de seama ei nu indica neapărat faptul că îşi abandona valorile cultural, familia s-a relaxat iar tensiunea s-a redus. In ceea ce o privea pe Goldie, a reuşit să se concentreze mai mult pe relaţia sa cu familia şi pe modalitatea de a echilibra cerinţele familiei şi timpul cu prietenii. Au fost discutate şi problemele legate de putere şi control, mai ales pentru că se legau de rolul părinţilor în familie şi menţinerea respectului copiilor lor. Analizarea schemelor familiei cu privire la reguli şi standarde a ajutat la o mică restructurare a acestora pentru a permite o anumită flexibilitate. In ultima şedinţă familia a raportat că situaţia se îmbunătăţea. Pe scurt, munca cu familiile care provin dintr-o altă cultură, care diferă semnificativ de cea a terapeutului, necesită nu numai o conştientizare culturală, ci şi o abordare colaborativă care să permită credinţelor culturale ale familiei individuale să aducă informaţii pentru obiectivele şi procesul terapeutic. Abordarea cognitiv-comportamentală este ideală pentru un astfel de proces colaborativ deoarece materialul este generat de gândurile automate ale clientului şi nu de o ideologie predeterminată. Mai mult decât atât, răspunsurile raţionale sunt, de asemenea, create de către client astfel încât să fie consistente şi credibile pentru familie. Răspunsurile raţionale pot include credinţe spirituale sau religioase care să fie compatibile cu schimbul comportamental dorit care, pentru familiile indiene asiatice, poate include aspectele ale reducerii furiei/dispreţului prin acceptarea „dharmei” celuilalt, a datoriei sale în viaţă sau capacitatea de a depăşi provocările prin menţinerea unei credinţe religioase mai puternice. Incorporarea credinţelor spirituale şi a normelor culturale este vitală pentru aplicarea tehnicilor terapiei cognitivcomportamentale într-o încrucişare culturală şi reprezintă o abordare terapeutică versatilă şi universal responsabilă.
DEPRESIE, TULBURĂRI DE PERSONALITATE, ŞI ALTE BOLI MINTALE Pe parcursul terapiilor de familie nu este deloc ieşit din comun să întâlneşti unul sau mai mulţi membrii ai familiei care suferă de o tulburare mentală. Una dintre cele mai comune tulburări căreia literatura de specialitate i-a acordat multă atenţie este depresia. Aceasta a fost recunoscută
ca fiind una dintre problemele care apar frecvent în relaţie. La începutul anilor 1970 s-a demonstrat că femeile care suferă de depresie au raportat probleme în căsătoriile lor, cu o legătură directă între depresie şi relaţiile intime (Weissman şi Paykel, 1974; Brown şi Harris, 1978). In literatura de specialitate există mai multe analize care susţin corelaţia între depresie şi funcţionarea maritală, dintre care o mare parte sunt subliniate într-un text editat de Beach (2001). Weissman (1987, p.445) a determinat în continuare că unul dintre factorii de risc pentru depresie majoră este situaţia unei „căsătorii nefericite”. Whisman (2001) a lansat o meta-analiză care a cuprins 26 de studii, implicând peste 3700 de femei şi 2700 de bărbaţi. Lipsa satisfacţiei maritale a fost indicată pentru a explica aproximativ 18% din variabilitatea simptomelor depresive la soţii şi 14% din variabilitatea simptomelor depresive la soţi. Rezultatele au sugerat o puternică asociere între simptomele depresive şi lipsa satisfacţiei maritale. Alte studii au analizat impactul bolii depresive majore asupra soţilor sau pacienţilor depresivi. Rezultatele au arătat că bărbaţii sau femeile care trăiesc alături de parteneri depresivi, experienţează depresia în mod diferit şi variază în ceea ce priveşte percepţiile lor cu privire la calitatea relaţiei maritale şi în paternurile de gândire. Soţiile bărbaţilor depresivi au avut tendinţa de a se izola de viaţa socială şi de a experienţa vină, frică, anxietate şi singurătate mai mult decât soţii nevestelor depresive (Fadden, Bebbington şi Kuipers, 1987). Studii adiţionale au arătat că există mai multe stiluri de gândire depresivă printre femeile care trăiesc cu bărbaţi cu depresie (Dudek et al., 2001). Studiul efectuat de Dudek et al. (2001) a indicat faptul că boala depresivă a unui bărbat şi dificultăţile asociate situaţiei lui reprezintă o problemă de cea mai mare prioritate pentru o femeie (gospodărie şi parteneriat de intimitate). Când un bărbat se regăseşte într-o situaţie similară, îi face faţă prin angajarea în activităţi din afara casei (de ex., carieră, prieteni, sport), obţinând din acestea satisfacţie. Mai mult decât atât, felul în care un soţ abordează rezolvarea de probleme poate fi diferit şi mult mai constructiv, astfel încât să distragă atenţia de la grijile maritale (Katz şi Bertelson, 1993). Cu toate acestea, o femeie poate fi mai predispusă la a se concentra pe trăirea evenimentelor negative, focalizându-şi atenţia mai mult pe emoţiile şi abilităţile de coping interne fiind astfel afectată negativ de către evenimente (Nolen-Hoeksema, 1987). Majoritatea regimurilor de tratament sugerează că terapia poate oferi membrilor unui cuplu sau unei familii o înţelegere a naturii depresiei şi a rolului său în relaţia lor şi îi poate ajuta să îşi negocieze relaţia pentru a face faţă mult mai eficient problemelor date de depresie (Coyne
şi Benazon, 2001). Coyne şi Benazon (2001) au sugerat în continuare că, oferindu-i individului depresiv dintr-un cuplu sau dintr-o familie un „rol limitat de bolnav”, după cum se procedează în mod obişnuit în terapia interpersonală pentru depresie, reprezintă un beneficiu particular în terapia cognitiv-comportamentală. Acest lucru ajută cuplurile sau membrii familiei să îşi scadă nivelul aşteptărilor şi să îşi renegocieze responsabilităţile în relaţie, împreună cu o coexistenţă a terapiei individuale pentru persoana care suferă de depresie. Este recomandată terapia cognitivcomportamentală tradiţională pentru depresie, împreună cu rutina restructurării cognitive şi readaptarea expectanţelor şi atriburilor pentru celălalt soţ sau membrii ai familiei în terapie. Cei din urmă ar trebui să muncească la relaţiile lor ca printr-o modalitate de a asista în recuperarea individului depresiv. Ar trebui să existe o focalizare pe intensitatea conflictului lor, pe incapacitatea individului depresiv şi pe frustrarea soţului sau a celorlalţi membrii ai familiei. Uneori, acest lucru este atins prin intermediul şedinţelor separate cu membrii familiei sau prin organizarea unei şedinţe de grup cu soţul individului în terapia sa individuală pentru depresie. Membrii familiei pot beneficia din învăţarea abilităţilor speciale de coping necesare pentru a trăi în mod eficace şi uman cu o persoană depresivă. De asemenea, ei trebuie să îşi asume responsabilitatea pentru propriile roluri în dificultăţile relaţiei, în afară de cele pe care le-a provocat depresia în sine.
AVENTURI EXTRACONJUGALE Din nefericire, terapeuţii se confruntă adeseori cu situaţii de familie sau cupluri în care unul sau ambii parteneri au fost implicaţi în aventuri extraconjugale. In multe feluri, acest lucru poate constitui o criză, în funcţie de momentul şi de circumstanţele în care familia /cuplul vine la terapie. Mai multe dintre cazurile prezentate în capitolele anterioare implică situaţii de infidelitate. Terapeuţii care întâlnesc familii în care infidelitatea a devenit principala problemă, de multe ori au nevoie să abordeze imediat situaţia. Conform studiilor la nivel naţional aproximativ un sfert dintre soţi şi mai mult de 1 soţie din 10 au avut relaţii extraconjugale în timpul căsătoriei (Laumann, Gagnon, Michael şi Michaels, 1994; Smith, 1994). Relaţiile extraconjugale sunt considerate a fi printre cele mai frecvente probleme în terapia de cuplu şi sunt văzute ca ocupând locul al doilea printre cele mai dăunătoare lucruri pentru o relaţie. Doar abuzul fizic are un efect
mai negativ. In mod evident, când există ambele probleme, abuzul fizic este cea mai profundă dintre cele două. Chiar dacă estimările variază, s-a raportat că aventurile au o rată de două ori mai mare faţă de alte probleme în ceea ce priveşte divorţul (Whisman et al., 1997). Mai mulţi cercetători au investigat efectele şi tipurile de intervenţie în procesul de recuperare ce urmează după o aventură extraconjugală (Glass, 2000, 2002, 2003; Gordon şi Baucom, 1998, 1999; Olson, Russell, Higgins-Kessler şi Miller, 2002). Glass a scris despre efectele traumatice ale infidelităţii maritale asupra ambilor parteneri şi despre faptul că stresul cauzat de o aventură se poate manifesta într-o varietate de simptome. Acest lucru este relevant îndeosebi atunci când simptomele implică evitarea exprimării afective sau intime, care au fost îndelung legate de diminuarea satisfacţiei unei relaţii (Gottman şi Levenson, 1986). Prin intermediul numeroaselor interviuri cu indivizii care au experienţat infidelitatea maritală, Olson et al., (2002) au ajuns la concluzia că există un proces format din trei etape care urmează după dezvăluirea unei aventuri, începând cu un „roller coaster” emoţional şi continuând cu un moratoriu înainte ca eforturile pentru construirea încrederii să fie recunoscute. In cadrul perioadei iniţiale de roller coaster este posibil să fie observate multe dintre simptomele stresului post-traumatic. Răspunsuri imediate la dezvăluirea infidelităţii unui partener, sau a unei indiscreţii, adeseori au fost relevate ca fiind emoţional încărcate, şi în timpul acestei faze sunt evidente multe dintre rezultatele negative ale aventurii. In perioada următoare dezvăluirii, partenerul poate să îşi confrunte soţul ofensator şi să îşi exprime furia, dar în acelaşi timp să încerce să facă faţă sentimentelor conflictuale. Răspunsul la trădare include emoţii puternice şi comportamente, dintre care multe trebuie iniţial abordate în faza terapeutică. Au apărut câteva texte excelente în literatură care abordează infidelitatea în relaţii, texte precum After the Affair de Janice Abram-Spring (1996), împreună cu partea a doua, How Can I Forgive You de Janice Abram-Spring (2004). O altă carte superbă este Getting Past the Affair: A Program to Help You Cope, Heal and Move On—Together or Apart de Snyder, Baucom şi Gordon (2009). De obicei urmează o fază de moratoriu, în care există mai puţină reacţie emoţională şi mai puţine încercări de a găsi un înţeles infidelităţii. Aceasta este caracterizată ca fiind, în cele mai multe cazuri, o perioadă de calm şi acceptare care reprezintă momentul în care pot fi utilizate unele dintre intervenţiile cognitiv-comportamentale.
Ca parte a tratamentului, este important ca întotdeauna să se conştientizeze şi să se rămână sensibil la efectul pe care l-a avut o aventură extraconjugală asupra soţului ofensat. In acelaşi timp, este important să se sublinieze ideea că aventura este un simptom al unei probleme mult mai mari care se află în substraturile relaţiei şi care trebuie abordată. O astfel de înţelegere poate fi de ajutor în procesul de trecere peste situaţie şi de a nu bate pasul pe loc asupra simptomului. Adeseori acesta este echilibrul la care terapeuţii trebuie să ajungă între soţi, mai ales datorită faptului că cel care a fost trădat poate avea tendinţa să perceapă terapeutul ca fiind cel care minimalizează efectele aventurii şi merge mai departe. Aşadar, contractele de schimbare comportamentală ajută de multe ori la structurarea modului în care pot fi abordate rănirile repetate astfel încât termenii contractului să nu intervină în progres şi în tratament. Uneori, efectele unei aventuri extra-maritale asupra unui soţ pot fi devastatoare contribuind la simptome severe, după cum s-a demonstrat în cazul lui Sid şi al lui Julie. De fapt, am scris de potenţialul aventurilor extra-maritale de a crea simptome asemănătoare stresului post-traumatic (Dattilio, 2004b). Ar trebui luat în considerare şi faptul că, pentru a ţine cont de tema legată de aventura extra-maritală considerată, de multe ori, ca fiind un simptom al unei probleme mult mai grave, sunt utilizate multe dintre tehnicile clasice ale terapiei cognitiv-comportamentale de cuplu. In situaţiile care implică familii, terapia de familie poate fi, de asemenea, utilizată pentru a ajuta membrii familiei, în special copiii, să vindece rănile provocate de infidelitate. Chiar dacă nu sunt împărtăşite detaliile aventurii cu ceilalţi membrii ai familiei, în mod sigur trebuie abordate efectele negative ale infidelităţii, împreună cu sentimentele şi gândurile copiilor cu privire problemele implicate, cum ar fi loialitatea, limitele, chestiuni legate de lipsa siguranţei şi incertitudinea viitorului.
ABUZUL DE SUBSTANŢĂ Fără nicio îndoială terapeuţii de familie au de a face cu cazuri în care abuzul de droguri sau alcool reprezintă un factor care contribuie la disfuncţii în dinamica familiei. Chiar dacă tratamentul abuzului de substanţă se realizează individual, pentru pacientul identificat pot fi utilizate anumite tehnici şi intervenţii din terapia de cuplu sau familie în timp ce abuzatorul de substanţă se află sub tratament individual. Focalizarea în această secţiune se axează pe acele
intervenţii cognitiv-comportamentale care pot fi de ajutor în cazul cuplurilor care au probleme cu abuzul de substanţă. Cercetările au susţinut ipoteza conform căreia includerea unui soţ sau a unui membru al familiei în tratamentul celor care se confruntă ce abuz de alcool sau substanţă duce la un mai bun rezultat al tratamentului (Steinglass, Benner, Wolin şi Reiss, 1987; Noel şi McCrady, 1993). In mod normal, soţul /soţia şi membrii familiei nu reprezintă centrul terapiei; cu toate acestea, atunci când vin la terapie de cuplu sau familie, problema abuzului de substanţă are anumite implicaţii. Aspecte specifice ale tratamentului pot pune accentul pe agravarea comportamentului abuzatorilor de substanţă, dar şi pe comportamentele soţului şi membrilor familiei care pot declanşa sau întări utilizarea substanţei. Trebuie subliniat faptul că comportamentele soţilor sau membrilor familiei nu cauzează abuzul de substanţă sau de alcool dar pot, fără intenţie, să îl răsplătească sau să îl declanşeze în mod clasic. Comportamentele care implică protejarea abuzatorului de consecinţele negative trebuie evidenţiate, împreună cu ajutorul oferit soţilor şi familiei pentru a-şi înţelege rolurile şi părţile pe care le joacă în procesul de declanşare. In acest punct este extrem de importantă munca specifică subliniată în textul care descrie schemele, în special cele individuale dar şi schemele relaţiei. Este, de asemenea, importantă focalizarea asupra aspectelor din relaţia de cuplu sau familie care trebuie îmbunătăţite în termeni de evitare a recidivării şi a nevoii de utilizare a substanţei (Paolino şi McCrady, 1977). Creşterea valorilor pozitive şi a recompenselor în relaţie poate lua locul comportamentelor de consum de substanţă. Intervenţii adiţionale, cum ar fi trainingul asertiv şi trainingul de rezolvare de probleme – care sunt discutate în această carte, sunt extrem de importante în abordarea problemelor din relaţii care se centrează pe consumul de substanţă. Există şi numeroase chestionare şi inventarii care abordează abuzul de substanţă şi alcool, dintre care unul este Chestionarul Paternurilor de Consum de Alcool (Drinking Patterns Questionnaire - DPQ; Zitter şi McCrady, 1993). Acesta este un inventar pe care îl completează ambii parteneri pentru a identifica itemii pe care îi consideră că se asociază cu consumul de alcool, atribuind un grad de importanţă fiecărui set de itemi. Sunt implicate zece zone importante incluzând mediul, munca, factorii financiari, stările fiziologice, situaţiile interpersonale, problemele maritale, relaţiile cu părinţii, probleme cu copiii, factorii emoţionali şi stresori recenţi importanţi vieţii (Zitter şi McCrady, 1993). Acesta se focalizează şi pe consecinţele negative şi
pozitive majore ale consumului de alcool pentru a identifica cu precizie agenţii care îl întăresc şi care pot contribui la acesta şi la recidivări. Există şi Chestionarul Comportamentului Partenerului (Spouse Behavior Questionnaire SBQ; Orford et al., 1975). Acest chestionar enumeră diferite comportamente pe care indivizii lear putea folosi pentru a controla sau a face faţă consumului de alcool al partenerului. Sunt redate forme separate soţilor, acest forme fiind legate de tipurile şi frecvenţa comportamentului fiecărui soţ non-abuzator în ultimele 12 luni. Aceşti itemi, din nou, se centrează pe comportamente specifice în care se pot angaja soţii care nu au probleme cu abuzul şi care pot declanşa sau întări consumul de alcool, sau care pot contribui la recidivare. Alte tehnici care sunt foarte eficiente sunt procedurile de control al impulsului, modificarea contingenţelor, restructurarea cognitivă şi utilizarea comportamentelor alternative, după cum este sumarizat în O’Farrell şi Fals-Stewart (2006) şi Beck, Wright, Newman şi Leise (1993). Alte aspecte ale relaţiei care trebuie abordate sunt în mod evident schimbările din dinamica acesteia care se datorează consumului de substanţă. Când într-un cuplu există un partener care abuzează de substanţe, ambii parteneri experienţează un nivel crescut de stres şi nivele scăzute de bucurie, între ei şi în viaţă în general. De obicei, partenerul care nu consumă se poate simţi abandonat sau neapreciat pe măsură ce consumul de substanţă se intensifică, deoarece relaţiei i se acordă tot mai puţin timp. Probabilitatea violenţei creşte proporţional cu alegerea substanţelor - legale sau ilegale, şi cu durata utilizării acestora, dar şi cu structura personalităţii comorbide a individului. Lipsa timpului, energiei şi susţinerii în relaţie duc adeseori la distanţare emoţională, înstrăinare şi resentimente care sunt dificil de înlăturat fără ajutor din exterior. Situaţia devine şi mai dificilă când ambii parteneri sunt consumatori de substanţe şi descoperă că trebuie să se afle sub efectul acestora pentru a putea arăta semne de afecţiune sau pentru a vorbi de probleme din relaţie. Din nou, acest aspect este unul care necesită intervenţie individuală pentru ambii soţi pe parcursul terapiei de cuplu. Multe dintre protocoalele utilizate în cazul unui individ pot fi utilizate şi în cazul unui cuplu. Vezi un capitol excelent de MorgilloFreeman şi Storie (2007), precum şi popularul text al lui Beck et al. (1993).
VIOLENŢA DOMESTICĂ Violenţa şi abuzul domestic sunt în creştere într-un număr de ţări, dintre care Statele Unite ale Americii în mod special. Datele unui recent sondaj naţional Violenţa Împotriva Femeilor indică faptul că, pe parcursul vieţii, 22.1% dintre femei experienţiază violenţă fizică, 7.7% sunt violate de către partenerii lor intimi şi 4.8% sunt urmărite (Tjaden şi Thoennes, 2000). Ar trebui luat în considerare faptul că violenţa între soţi se poate manifesta de ambele părţi, chiar dacă majoritatea cazurilor raportate implică în mod tipic violenţa partenerilor de gen masculin împotriva celor e gen feminin. Intervenţia terapeutică este vitală în astfel de situaţii deoarece, fără ea, ciclul violenţei va continua pe o perioadă lungă de timp. De multe ori, efectul violenţei asupra victimei este profund şi poate duce la probleme de sănătate psihologice, precum şi fizice. Adesea, victimele abuzului domestic dezvoltă „reguli cognitive”, derivate dintr-o varietate de surse, incluzând mesajele din societate în general, „ajutători” formali şi informali (Hamberger şi Holtzworth-Monroe, 2007). Din acest motiv cuplurile care se prezintă la terapie nu raportează întotdeauna abuzul ca o problemă prezentă. Epstein şi Werlinich (2003), de exemplu, au aflat că doar 5% din persoanele care au apelat la o clinică universitară pentru terapie de cuplu au menţionat abuzul ca răspuns la un chestionar cu întrebări deschise legate de probleme existente. Aşadar, pentru a creşte probabilitatea ca cei care apelează la terapie dezvăluie şi astfel de probleme, tehnicile de evaluare ar trebui să utilizeze proceduri de evaluare structurate şi care să conţină mai multe metode. Soţii ar trebui îndrumaţi să completeze separat, fără să colaboreze, măsurătorile subiective. De asemenea, ar trebui să li se aplice măsurători bine cotate, cum ar fi Scala Tacticilor de Conflict – varianta rvizuită (Conflict Tactics Scale Revised, CTSR; Straus et al., 1996). O listă detaliată a acestora poate fi găsită în La Taillade, Epstein şi Werlinich (2006, p. 398). În consecinţă, este importantă abordarea cogniţiilor care aparţin atribuirilor răspunzătoare pentru violenţă sau pentru a menţine relaţia, împreună cu asumpţiile legate de incapacitatea partenerului de a supravieţui, individual, în afara relaţiei violente. Trebuie abordate şi problemele de dependenţă şi loialitate, însoţite adeseori de distorsiuni cognitive. Hamberger şi HoltzworthMonroe (2007) discută un număr de secţiuni care trebuie abordate în cazul victimelor violenţei domestice. Aceste aspecte afectează atât victima, cât şi abuzatorul şi dinamicile esenţiale ale
relaţiei. Este vitală abordarea cogniţiilor soţilor violenţi, acestea putând creşte riscul continuităţii comportamentelor negative care au, de asemenea, un efect profund asupra copiilor din familie. Se recomandă insistent ca primul pas în abordarea problemelor de abuz să fie întotdeauna asigurarea siguranţei. A se asigura că ambii soţi sunt protejaţi de un viitor abuz poate implica încheierea de contracte, dar şi separare şi desfăşurarea terapiei în prezenţa unei părţi terţe sau într-o locaţie diferită de mediul intim al cabinetului. În funcţie de dinamica abuzului, separarea poate reprezenta un pas iniţial care trebuie făcut. O planificare sigură poate include utilizarea adăposturilor. Al doilea pas este dezvoltarea unui plan de intervenţie la care să cadă de acord toate părţile. Asta poate implica o evaluare a pericolului şi o determinare a potenţialului pentru violenţă în viitor. De multe ori, individul care este răufăcătorul abuzului fizic este supus unei evaluări a pericolului, dar este important ca victima să îşi înţeleagă rolul său particular în procesul de declanşare şi contribuţiile sale la intensificarea procesului de abuz fizic. După ce s-a determinat că intervenţiile pot asigura siguranţă şi s-a stabilit un plan cooperativ de acţiune, se aderă la tehnicile cognitiv-comportamentale tipice pentru abordarea disfuncţiei relaţiei şi la declanşatoare pentru izbucniri abuzive. De asemenea, este important ca fiecărui soţ să i se recomande terapie individuală. Este preferată restructurarea cognitivă a comportamentelor intense, mai exact oferirea unei interacţiuni comportamentale alternative. În plus, pot fi utilizate tehnicile de inoculare a stresului, dar şi metode pentru devictimizarea soţului abuzat. Când terapia progresează în punctul în care ambii soţi pot fi văzuţi în aceeaşi încăpere, terapeutul poate fi precaut permiţându-i partenerului abuzat să plece înaintea celuilalt, pentru a putea părăsi clădirea în siguranţă. În cele din urmă, este important pentru toţi terapeuţii să se asigure că sunt luate toate măsurile de siguranţă pentru propria lor bunăstare. Ei trebuie să fie atenţi să îşi respecte instinctele şi să nu îşi permită să fie puşi într-o situaţie periculoasă. Terapeuţii cărora le-ar putea fi teamă pentru propria siguranţă, mai ales dacă există posibilitatea unor schimburi aprinse pe parcursul orei de terapie, trebuie să trateze această îngrijorare ca fiind reală. Dacă e necesar, ei pot reduce ameninţarea insistând pe faza iniţială a terapiei în care partenerii violenţi sunt conduşi în locaţii separate, folosind microfoane. Mai mult decât atât, fiecare soţ trebuie să îşi asume responsabilitate completă pentru propriul rol în ciclul violent. Agresorul este, în cele din urmă, responsabil pentru
comportamentele sale violente. Iar victima este responsabilă pentru luarea de măsuri pentru a-şi asigura propria siguranţă, fie prin strategii de prevenire sau evitare sau prin scăparea de orice abuz potenţial. Apropierea Empatică O parte din lucrările recente ale lui Andrew Christensen şi asociaţii săi subliniază, în munca lor cu cuplurile, aspectele apropierii empatice, detaşării unificate şi construirii toleranţei (Christensen, Sevier, Simpson şi Gattis, 2004). În această abordare, autorii sugerează ca terapeutul să obţină sentimente asociate cu problemele cuplului. În acest caz, ele ar implica dinamicile schimbului de abuz. Ideea nu constă în aducerea la suprafaţă a oricăror sentimente neexprimate care pot fi ascunse şi care pot apărea şi contribui mai târziu la izbucniri abuzive explozive. Scopul este obţinerea de la parteneri, a unor răspunsuri mai constructive şi mai solidare a unuia faţă de celălalt înainte ca afişarea dinamicii să dispară. Aceşti autori sugerează ca partenerii să fie puşi să discute problemele prin verbalizarea „sentimentelor grele” şi a „gândurilor rigide” pe care le trăiesc şi apoi să încerce să îşi îndrepte atenţia asupra gândurilor şi sentimentelor blânde şi mai vulnerabile care pot coexista cu cele mai dure. Acest exerciţiu îi ajută să îşi echilibreze gândurile şi emoţiile. Detaşarea unificată În cazul acestei tehnici, accentul este pus pe crearea unei distanţări obiective, intelectuale de problemă spre deosebire de focalizarea emoţională din cadrul tehnici prin care se suţine apropierea empatică. În cazului celei din urmă, terapeutul duce o luptă continuă între soţi ajutându-i să observe şi să fie atenţi la rănile fiecăruia. În esenţă, acest lucru permite cuplului să se îndrepte spre un punct de vedere mai potrivit pentru a-şi putea observa lupta continuă şi pentru a-ţi putea dezvolta o perspectivă diferită. În cadrul tehnicii detaşării, terapeutul angajează adeseori cuplul într-o analiză descriptivă a secvenţei de comportament care duce la o interacţiune problematică particulară abuzul, în acest caz. Astfel, sunt identificate acţiuni specifice care le permite să scadă intensitatea şi să vindece relaţia şi pe ei înşişi. Autorii continuă cu afirmaţia conform căreia promovarea acceptării emoţionale prin cele două tehnici amintite mai sus se realizează diferit din punct de vedere conceptual. Acest lucru se petrece deoarece prima se focalizează pe analizarea obiectivă a unei probleme, în timp ce cea din
urmă se focalizează pe o explorare emoţională a problemei (Christensen et al., 2004, p. 302). Prin utilizarea ambelor strategii la un loc autorii ilustrează în continuare că, în interogarea unui incident, terapeutul poate ajuta soţii nu numai să exprime clar comportamentele importante care au reieşit în secvenţa interacţiunii lor şi modalitatea prin care aceste comportamente sunt similare sau diferite de paternul lor obişnuit (detaşarea unificată), dar şi să îşi exploreze reacţiile emoţionale pe care le-au trăit fiecare în momente diferite ale secvenţei (apropierea empatică). Utilizarea acestor două strategii alăturat este cea care duce la o mai bună înţelegere a relaţiei sau la o conştientizare non-critică a rolurilor negative din relaţie şi a paternurilor de interacţiune cu mai puţină participare emoţională în roluri sau paternuri. Construirea toleranţei Un aspect important în munca lui Christensen este legat de construirea toleranţei sau ceea ce terapeuţii cognitiv-comportamentalişti numesc „inoculare” (Meichenbaum, 1977). Acest concept se bazează pe asumpţia conform căreia probleme vor apărea din nou şi că, astfel, nevoia de a se focaliza pe management, spre deosebire de eliminarea nerealistă, este importantă în pregătirea soţilor pentru probleme potenţiale din viitor. Autorii recomandă, de asemenea, ca soţii să joace comportamente negative în cadrul şedinţelor pentru ca terapeutul să îi instruiască cum să facă faţă comportamentelor negative clar definite care fac parte din problema lor perceptuală. Procedura constă în a reproduce un episod în care oricare dintre parteneri simte emoţiile necesare pentru a putea discuta metode de control şi management şi pentru a lua în considerare modalităţi alternative de a răspunde şi de a se desensibiliza înaintea apariţiei comportamentelor provocative obişnuite ce contribuiau la schimburi explozive. Scopul, aici, este ca terapeutul să urmărească o reconstituire a comportamentului problematic dar cu instrucţiuni cu scopul de a-i învăţa pe parteneri un management potrivit al problemei. În plus, terapeutul îi poate angaja pe soţi într-o analiză a beneficiilor pozitive care rezultă din diferenţele pe care partenerii le experienţează în mod normal ca fiind negative. În acest fel, strategia lor are funcţia de a echilibrare. Mai exact, punctul de vedere al unui soţ poate echilibra punctul de vedere opus al celuilalt. Mesajul de bază adresat cuplurilor care utilizează construirea toleranţei este acela că trebuie să se pregătească pentru situaţia în care problema lor poate reapărea dar, astfel, putând fi coordonată eficient. Aceste intervenţii servesc drept mecanisme de prevenţie a recidivării pe parcursul tratamentului, acesta fiind un lucru esenţial, mai ales în situaţii de violenţă şi abuz domestic.
În plus, Epstein şi asociaţii (Epstein et al., 2005) au creat un program cunoscut sub numele de Program de Prevenţie al Abuzului în Cupluri (Couples Abuse Prevention Program – CAPP). Acesta este un model cognitiv-comportamental care se focalizează pe riscul violenţei partenerului intim. Include componente care se axează pe psihoeducaţia legată de comportamentul abuziv şi consecinţele sale negative, ajutând la creşterea utilizării abilităţilor eficiente de management al furiei în timpul conflictului, îmbunătăţind abilităţile de comunicare şi de rezolvare de probleme ale unui cuplu, ajutând cuplul să se recupereze în urma traumelor din trecut şi în urma încrederii trădate, crescând sprijinul mutual şi activităţile pozitive împărtăşite între parteneri. Ceea ce urmează este un rezumat a protocolului CAPP care se desfăşoară timp de 10 săptămâni. Chiar dacă cercetarea emprică este la început, studiile au avut totuşi, de ceva timp, rezultate pozitive (La Taillade et al., 2006).
Şedinţele iniţiale. Pe parcursul primelor două şedinţe, soţilor le este
prezentată o scurtă analiză al programului de tratament cognitiv-comportamental şi structura şedinţelor (de ex., analiza temelor care s-au stabilit la şedinţa precedentă). Este cerută o istorie a relaţiei, incluzând o focalizare pe punctele forte dar şi pe problemele prezentate, probleme care vor reprezenta punctul central al tratamentului. În plus, soţii completează un contract nu-violenţă (împreună cu un angajament de reducere a agresiunii verbale). Mai mult decât atât, soţii sunt specific învăţaţi strategii cognitive şi comportamentale pentru management furiei. În plus programul include, pe lângă alte tehnici, proceduri de auto – ventilare (auto - calmare), pauze şi restructurare cognitivă a gândurilor care declanşează furie (Epstein şi Baucom, 2002; Heyman şi Neidig, 1997). Partenerilor li se oferă educaţie suplimentară cu privire la consecinţele formelor constructive versus forme distructive de comunicare şi sunt învăţaţi strategii de limitare eficientă a conflictului (de ex., a face o afirmaţie conciliatoare şi nu oferirea în schimbul unui mesaj negativ de la partener, tot unul negativ). Sunt instruiţi, ca pe viitor, să practice între sesiuni ca teme pentru acasă strategii de management al furiei.
Şedinţele 3 şi 4. În timpul ambelor şedinţe sunt învăţate şi repetate
abilităţi expresive şi receptive (Baucom şi Epstein, 1990; Epstein şi Baucom,
2002; Dattilio şi Padesky, 1990). Soţii încep să îşi practice noile abilităţi dobândite în cadrul unor teme relativ benigne. Pe măsură ce progresează, creşte importanţa temelor cu scopul de a practica abilităţile cu teme care implică conflicte moderate, până la severe. În timpul acestor şedinţe, sarcinile pentru acasă se focalizează pe practicarea adiţională a abilităţilor de comunicare dar şi pe utilizarea continuă a tehnicilor de management al furiei.
Şedinţe de la 5 la 7. Începând cu şedinţa a cincea, soţii sunt
învăţaţi abilităţi de rezolvare de probleme (Baucom şi Epstein, 1990; Epstein şi Baucom, 2002) cu scopul de a rezolva conflictele pe care ei le au fără a fi nevoie de abuz. Partenerii sunt instruiţi să combine tehnici de comunicare şi de rezolvare de probleme şi să le aplice temelor în care ştiu că se vor isca anumite conflicte. Se pune accent pe utilizarea acestor tehnici în zonele de îngrijorare a soţilor cu privire la relaţie. Există o focalizare specifică pe identificarea şi modificarea cogniţiilor disfuncţionale ale partenerilor care intervin în rezolvarea de probleme. Fiecare şedinţă se încheie cu planuri pentru sarcinile pentru acasă ale soţilor pentru următoarea săptămână şi o reînnoire a angajamentului de utilizare a tehnicilor de management al furiei atunci când este nevoie.
Şedinţe de la 8 la 10. În ultimele şedinţe ale protocolului, soţii
continuă cu aplicarea tehnicilor de comunicare şi rezolvare de probleme. Acest lucru este suplimentat cu redresarea relaţiei şi strategii de îmbunătăţire. Clinicienii accentuează recuperarea în urma evenimentelor traumatice, incluzând violenţa domestică din trecut, şi nevoia de exersare a răbdării pe măsură ce soţii lucrează împreună pentru binele comun al relaţiei. Clinicienii încurajează fostul partener abuziv să fie empatic şi să îi ofere sprijin celui care a fost abuzat atunci când acesta continuă să manifeste simptome traumatice (de ex., răspunsuri surprinzătoare şi de anxietate, retragere defensivă) şi să îşi ajute partenerul /partenera adecvat în eforturile de a face faţă simptomelor mult mai eficient. Cititorilor li se recomandă să consulte şi alte texte bune din literatură despre inocularea stresului şi controlul mâniei conturate de Novaco (1975) şi Meichenbaum (1977). Terapeutul poate consulta şi munca lui Dutton (2007) pe personalitatea abuzivă.
CONTRAINDICAŢII ŞI LIMITĂRI ALE ABORDĂRII COGNITIV-COMPORTAMENTALE Ca şi oricare formă de tratament, modelul cognitiv-comportamental are contraindicaţii şi limitări. După cum a mai fost menţionat, terapia cognitiv-comportamentală de cuplu, comparativ cu alte abordări terapeutice, a fost subiectul mai multor studii clinice controlate ( Baucom, 1987). Aceste studii prezintă strategii care sunt eficiente în special în reducerea distresului dintr-o relaţie, mai ales sub forma unor suplimentări la un program care include training de comunicare, training de rezolvare de probleme şi contracte de schimbări comportamentale. Cu toate acestea, există câteva avertismente ce trebuie luate în considerare în utilizarea modelului cognitiv-comportamental. Una dintre acestea este importanţa trainingului şi abilităţii în aplicarea principiilor cognitiv-comportamentale. Intervenţiile cognitiv-comportamentale necesită foarte mult studiu, training şi practică şi adeseori îi cere terapeutului să aibă o bază solidă a teoriei şi abordării. Totuşi, aceste intervenţii sunt cel mai bine utilizate împotriva fundamentului abordării unui sistem, în măsura în care membrii unei familii influenţează în mod simultan şi sunt influenţaţi de gândurile, emoţiile şi comportamentele fiecăruia, un lucru important pentru eficienţa tehnicilor terapiei cognitiv-comportamentale (Dattilio, 2001a; Leslie, 1998). Atunci când terapia cognitiv-comportamentală este utilizată în sensul strict, ea tinde să fie liniară şi poate avea un impact mai scăzut asupra cuplurilor şi familiilor datorită nevoii de aborda circularitatea şi cuplul sau familia ca un sistem, şi nu ca indivizi. Unele dintre terapiile cognitivcomportamentale care nu pun accentul pe explorarea trecutului unui individ pot fi considerate un obstacol, în special cu privire la problemele familiei de provenienţă. O altă potenţială limitare este utilizarea greşită a puterii percepute a terapeutului, în conformitate cu ceea ce constituie, din punctul lui de vedere, gândire raţională sau echilibrată. Uneori clienţii se pot simţi presaţi să adopte valorile şi obiectivele terapeutului pentru tratament. Evident, unii soţi sau membrii de familie pot avea probleme cu stilurile conflictuale, mai ales dacă nu s-a stabilit o puternică alianţă terapeutică. Terapeutul ar trebui să îşi ajute clienţii să îşi exploreze asumpţiile şi să nu le ţină morală cu privire la ceea ce ar trebui sau nu ar trebui să facă. Una dintre secţiunile care a atras cele mai multe critici în trecut este legată de felul în care emoţiile şi afectul sunt utilizate în cadrul terapiei. Adeseori, abordarea cognitivcomportamentală poate atrage practicieni datorită faptului că nu se simt confortabili să lucreze cu
sentimentele. Aşadar, terapia cognitiv-comportamentală ar trebui promovată printr-o accentuare mai mare asupra aspectelor emoţionale şi afective, în special când este vorba de anumite cazuri. O detaliere a acestei probleme se regăseşte în Capitolul 2. Sensibilizarea culturală poate fi omisă uneori în abordarea cognitiv-comportamentală. Una dintre lipsurile aplicării acestei terapii în diverse grupuri culturale se datorează unor clienţi care ezită să îşi pună valorile culturale de bază sub semnul întrebării. De exemplu, unele culturi mediteraneene sau din Orientul Mijlociu au reguli stricte cu privire la religie, căsătorie, familie şi creşterea copiilor (Dattilio, 1995) iar aceste reguli pot intra în conflict cu sugestiile de disputare cognitiv-comportamentale (atacarea gândurilor bazate pe gândirea eronată). De exemplu, într-un anumit caz la care am lucrat în Egipt, sugestia pe care i-am făcut-o soţiei în ceea ce priveşte punerea la îndoială a motivelor soţului său, a iscat o reacţie foarte puternică. Am fost informat mai târziu că un astfel de comportament este interzis în Egipt şi în multe dintre culturile asiatice şi din Orientul Mijlociu. Chiar dacă asta s-a întâmplat cu mulţi ani în urmă şi lucrurile s-au mai schimbat într-o anumită măsură, totuşi rămâne o problemă ce poate reieşi în anumite culturi. Clinicienii pot întâlni de asemenea dificultăţi cu sfârşitul cognitiv al abordării cognitivcomportamentale în munca cu acele cupluri care sunt limitate din punct de vedere intelectual. Uneori, strategiile cognitive trebuie modificate sau abandonate în favoarea utilizării intervenţiilor comportamentale, datorită limitărilor intelectuale ale clienţilor. Abilitatea de a menţine flexibilitate în domeniul cognitiv-comportamental este probabil una dintre cele mai valoroase abilităţi ale unui terapeut. În funcţie de caracteristicile cuplului sau familiei tratate, ei pot considera această abordare ca fiind didactică sau excesiv de educaţională, lucru care poate fi ofensator iar acest lucru, bineînţeles, va trebui modificat pentru a putea aborda diferite nevoi. În general, cu cât un terapeut care utilizează terapia cognitiv-comportamentală poate fi ai flexibil în munca cu familiile şi cuplurile, cu atât va fi mai bine. Una dintre frumuseţile acestei abordări este faptul că are tendinţa de a se integra de la sine cu alte abordări, în special în munca cu familiile sau cuplurile. CUPLURILE ŞI FAMILIILE ÎN CRIZĂ Ocazional, terapeuţii au de a face cu familiile care vin la terapie în timpul unui perioade de criză. Dacă şedinţa de criză reprezintă prima vizită pe care o are terapeutul cu o familie,
atunci în mod evident, protocolul va devia semnificativ de la cursul său normal. Deoarece situaţiile de criză nu oferă, de obicei, oportunitatea conducerii unei istorii detaliate sau formarea unei conceptualizări a cazului în ceea ce priveşte funcţionarea generală a unui cuplu sau a unei familii, trebuie utilizată o abordare modificată pentru situaţia de criză. Această abordare modificată ţinteşte gândurile şi comportamentele curente care contribuie la disfuncţiile relaţiei şi la degenerarea lor într-o criză. Deoarece, în astfel de situaţii, focalizarea este pusă pe destinderea imediată a crizei este recomandată, în funcţie de situaţie, o versiune modificată a procedurii pas-cu-pas. Asta poate implica o mulţime de strategii cognitive sau comportamentale, cum ar fi utilizarea tehnicilor de calmare / liniştire, instituirea de contracte sau învăţarea unor tehnici de rezolvare de probleme de urgenţă pentru a putea fi redusă volatilitatea situaţiei. Acest lucru este analog cu îndepărtarea fumului pentru a determina cât de tare s-au extins flăcările, pregătind terenul pentru identificarea schemelor individuale sau de grup, moment în care procesul de restructurare se poate desfăşura. Procedura pas-cu-pas modificată Strategiile utilizate într-o situaţie de criză sunt similare celor sugerate în cazul pacienţilor internaţi în unităţi (Miller, Keitner, Epstein, Bishop şi Ryan, 1993), dar aici au fost adaptate pentru situaţiile de criză în terapia cognitiv-comportamentală. 1. Definiţi cât mai bine ce înseamnă „criză”. Încercaţi să stabiliţi un anumit nivel de acord între membrii familiei cu privire la natura problemei şi la familie în general. Această evaluare poate include şi o analiză a impactului crizei asupra membrilor familiei şi stilului lor de a o procesa. 2. Menţineţi o poziţie sigură şi directă atunci când intraţi în unitatea familie şi când încercaţi să introduceţi orice schimbare şi modificare a simptomelor observate sau a procesului de a face faţă situaţiei a membrilor familiei. 3. Încercaţi să adunaţi şi să înţelegeţi atât unele dintre dinamicile generale ale cuplului sau membrilor familiei, cât şi standardele lor cu privire la a face faţă situaţiilor de criză. Asta poate implica o cercetare amănunţită a problemelor care vin de la familia de provenienţă sau chiar din relaţiile anterioare. Această analiză poate duce la următorul pas.
4. Identificaţi schemele - care au fost învăţate la familiile de provenienţă ale partenerilor sau ale părinţilor, cu privire la criza prezentă sau la situaţii similare, şi cu privire la modul în care acestea influenţează situaţia în general. 5. Introduceţi conceptul de gânduri automate şi scheme prin psihoeducaţie şi prin variatele metode de identificare a distorsiunilor cognitive. Introduceţi Fişa de Înregistrare a Gândurilor Disfuncţionale şi explicaţi cum poate fi folosită pentru a modifica emoţiile şi comportamentul. 6. Introduceţi utilizarea contractelor de schimbare comportamentală, a metodelor de suport pentru cuplu şi familie şi a alternativelor pentru şedinţele suplimentare la care ei pot apela (cum ar fi, consultarea unui medic pentru medicaţie). 7. Introduceţi conceptul de a accepta contractele de schimbare comportamentală întro încercare de a reduce tensiunea din situaţia de criză curentă. Dacă această criză continuă, intervenţia trebuie condusă de-a lungul mai multor vizite. 8. Îndreptaţi-vă spre o restructurare a schemei şi un contract de schimbare comportamentală permanente. 9. Abordaţi abilităţile de conversaţie şi îmbunătăţiţi strategiile de rezolvare de probleme. 10. Întăriţi implementarea strategiilor menţionate mai sus ca şi o măsură de inoculare împotriva situaţiilor de criză viitoare. 11. Determinaţi dacă este necesară continuarea consilierii sau terapiei, şi luaţi măsurile necesare. Este esenţială reducerea tensiunii unei situaţii de criză dintr-un cuplu sau familie înainte de focalizarea pe schimbarea permanentă a schemelor şi comportamentului. Dacă membrii familiei sau cuplul învaţă să facă faţă eficient unei crize, terapia lor are mai puţine şanse să fie subminată de alte crize ce pot apărea şi se pot concentra pe schimbarea permanentă. Vezi Dattilio (2007) pentru un întreg studiu de caz al unei familii într-o situaţie de criză şi pentru o detaliere mai explicită a tehnicilor şi intervenţiilor. Uneori o criză serveşte drept un impuls pentru schimbare. Adică, familiile sau cuplurile vor aborda anumite dinamici sau conflicte doar după ce o criză a instalat situaţia. Ca şi rezultat, terapeuţii trebuie să se focalizeze asupra a ceea ce spune acest lucru despre un anumit cuplu sau o situaţie a familiei. Tonul tratamentului diferă puţin în astfel de cazuri.
CUPLURILE DE ACELAŞI SEX ŞI COPIII LOR Munca cu cupluri de acelaşi sex şi copiii lor este un subiect care a apărut din ce în ce mai mult în literatura de specialitate. Cuplurile de acest gen vin la terapie pentru multe dintre motivele pentru care se prezintă şi cuplurile heterosexuale (Dattilio şi Padesky, 1990). Drept rezultat, se aplică multe dintre aceleaşi intervenţii, de obicei cu anumite modificări, în funcţie de circumstanţe. Terapeutul trebuie să fie conştient, însă, că există probleme şi presiuni speciale cu care se confruntă familiile sau cuplurile de acelaşi sex. Este important să se familiarizeze cu unele dintre miturile legate de astfel de cupluri (Asociaţia Americană de Psihologie, 1985). Probabil una dintre cele mai importante probleme care apar cu privire la relaţiile cuplurilor de acelaşi sex este presiunea externă la care sunt expuşi indivizii. Stresul suplimentar al izolării în timpul dificultăţilor întâmpinate în relaţie poate fi problematic, în special izolarea de familie, prieteni şi colegi de muncă. Alţi stresori includ adoptarea de copii şi relaţiile cu restul familiei. Este important ca aceste cupluri să fie ajutate să înţeleagă că multe dintre conflictele pe care le trăiesc sunt foarte similare celor pe care le experienţează cuplurile heterosexuale. A-i ajuta să se simtă mai normale cu privire la relaţia lor reprezintă un aspect important al terapiei. Nu toţi terapeuţii au cunoştinţele necesare pentru a trata cuplurile de acelaşi sex. Aşadar, ar trebui să ia în considerare consultarea unei alte surse dacă este necesar.
TERAPIE ATIPICĂ DE CUPLU ŞI FAMILIE Majoritatea terapeuţilor s-au axat pe modalităţile de terapie mai tradiţionale pentru cuplurile şi familiile care s-au prezentat pentru tratament. Cu toate acestea, pe parcursul carierei profesionale a unui terapeut, apar consultaţiile atipice care nu intră în tiparul obişnuit al tratamentului. Una dintre acestea abordează situaţiile de criză, discutată în paragrafele de mai sus. Totuşi, există alte tipuri de consultaţii care nu fac parte din intervenţiile clasice . Unele dintre aceste situaţii sunt prezentate în următoarele paragrafe. Consultaţii pentru o doua părere Ocazional, specialiştii în sănătatea mentală pot încheia un contract cu alţi terapeuţi pentru a le oferi o a doua părere sau o consultare a unui caz. Acest tip de cerere poate veni uneori chiar din partea unui cuplu sau membrilor familiei care doresc o altă părere pe parcursul tratamentului lor.
In aceste cazuri, terapeutul care le oferă serviciile este limitat de obicei la câteva vizite pentru a conduce o evaluare şi a oferi o părere asupra cursului şi direcţiei tratamentului. Sunt recomandaţi paşii pentru evaluare şi o părere cu privire la progresul făcut, împreună cu orice recomandări pentru schimbări în intervenţii. Terapeuţii care oferă o a doua părere pot urma principiile de bază ale terapiei cognitiv-comportamentale fără a necesita abordarea întregului tratament. În cadrul general al unei evaluări, terapeutul va dori să evalueze cuplul utilizând indicaţiile oferite în Capitolul 4 şi o parte din Capitolul 5, arătând întotdeauna respect faţă de terapeutul care l-a recomandat, fără să încalce limitele şi fără să continue cu tratamentul în cazul în care nu există astfel de înţelegeri între părţi. Este sugerat ca terapeutul care oferă o a doua părere să discute la telefon sau personal cu terapeutul care îi cere acest lucru şi ulterior să întocmească un raport scris cu privire la evaluare şi recomandări. Consultaţiile pentru sistemul juridic Sistemul juridic poate cere părerea unui terapeut în privinţa cuplurilor şi, uneori, a familiilor (în situaţii legate de custodie) asupra direcţiei luate în privinţa unei situaţii maritale sau familiale. De exemplu, multe state şi regiuni din America au cerinţe obligatorii de consiliere pentru soţi sau membrii de familie în anumite situaţii, mai ales când o soţ intentează divorţ sau cere custodie iar celălalt contestă acţiunea sa. În astfel de cazuri, terapeutul se regăseşte din nou, în situaţia în care trebuie să ofere o evaluare rapidă (în trei sau cinci şedinţe) cu privire la o anumită relaţie: dacă poate fi salvată şi ce ar anume trebui recomandat. De asemenea, terapeuţii trebuie să îşi sfătuiască clienţii în astfel de consultaţii în privinţa limitelor lor de confidenţialitate şi nevoii lor de a oferi un raport scris direct instituţiei juridice. Consultaţii pentru pacienţii internaţi Unităţile psihiatrice din spitale, centrele de reabilitare pentru dependenţii de droguri sau alcool şi alte medii instituţionalizate apelează de multe ori la terapeuţi de familie pentru a aborda problemele maritale şi de familie ale pacienţilor internaţi în facilităţi pentru tratament. Astfel de implicări pot consta în consultaţii continue pe parcursul internării pacientului sau pur şi simplu, se pot organiza vizite scurte pentru a aborda probleme care au rămas nediscutate în urma
tratamentului. Pentru o discuţie mai detaliată vezi capitolele excelente pe terapia de familie la pacienţii internaţi ale lui Wright, Thase, Beck şi Ludgate (1993). Din nou, ca şi în cazul consultaţiilor juridice, clienţii trebuie informaţi în legătură cu limitele confidenţialităţii şi nevoia de colaborare şi consultare cu alte persoane care oferă îngrijiri medicale de care ar putea fi nevoie în anumite momente. Consultaţiile familiei de provenienţă In anumite ocazii, terapeuţii primesc cereri pentru consultarea familiilor de provenienţă. După cum s-a specificat mai devreme, astfel de consultaţii au fost mai populare în alte modalităţi pentru terapia de familie, precum cea introdusă de regretatul James Framo (1992). Vizitele familiei de provenienţă pot avea loc în două circumstanţe pe parcursul terapiei clasice de cuplu şi familie. În unele cazuri terapeutul şi un soţ /părinte pot alege să se întâlnească cu familia lui /sa de provenienţă pentru a aborda anumite probleme. În alte cazuri, întreaga intervenţie poate implica un individ care doreşte să se întâlnească cu familia de provenienţă pentru a aborda orice subiect dintr-o gamă de teme, începând de la un incident până la disfuncţia familiei. De exemplu, un caz aparte a inclus un bărbat care a venit la terapie individual, plângându-se de depresie deoarece pierduse legătura cu părinţii şi fraţii săi în urmă cu 20 de ani; dorea să reia legătura cu ei şi să se reunească. Acest lucru a necesitat ca terapeutul să contacteze direct părinţii şi fraţii bărbatului şi să îi invite la o şedinţă cu familia de provenienţă. Uneori, astfel de şedinţe pot fi mult mai dificil de aranjat şi trebuie să includă conferinţe prin telefon. În funcţie de împrejurări, sunt ţinute şi şedinţe maraton de weekend, mai ales dacă unii membri de familie trebuie să zboare din regiuni diferite. (Acesta este motivul pentru care perioadele de sărbători reprezintă momentele bune pentru a ţine şedinţe cu familia.) În cazurile precum cele ale clienţilor menţionaţi mai devreme este utilizată o mare parte din acelaşi format ca şi în cazul consultaţiilor de criză adică, datorită timpului disponibil limitat, este reperată rapid o anumită secţiune pe care să se focalizeze intervenţia. Focalizarea este direcţionată pe o singură problemă care poate implica orice, de la incest, la înstrăinare, la decesul unui membru al familiei şi aşa mai departe. Această focalizare are ca scop, de obicei, o interacţiune crescută între membrii familiei şi implică, de asemenea, şi rezolvarea de probleme. Aceste şedinţe se pot transforma, mai târziu, în vizite regulate cu unul sau cu toţi membrii familiei, în funcţie de ceea ce s-a stabilit.
In alte circumstanţe, un părinte poate dori să aibă o consultaţie specială, de exemplu, în care să participe doar părintele cu unul dintre copiii săi în loc să se întâlnească cu întreaga sa familie. Chiar dacă în unele cazuri, se pot realiza mult mai multe atunci când familia de provenienţă ia parte la câteva şedinţe alteori, consultaţiile limitate pot aduce beneficii. Acest lucru trebuie lăsat la latitudinea terapeutului. Există şi ocazii în care unul dintre soţi se prezintă la terapia maritală cu cerinţa specifică de a nu-l include pe partenerul /partenera sa. Deşi pare un lucru neobişnuit, el se datorează problemelor de putere şi control dacă nu, bineînţeles, celălalt soţ /soţie a refuzat să se supună tratamentului (vezi Capitolul 6). Din nou, terapeuţii trebuie să ia o decizie clinică şi să îşi folosească judecata morală în asemenea situaţii. Uneori, poate fi atins un câştig terapeutic chiar dacă limitat. Poate constitui şi un prolog pentru atragerea unui soţ sau a altor membri ai familiei la terapie, pentru o altă dată. În anumite ocazii, terapeuţii se pot confrunta cu membri de familie care sunt înstrăinaţi. Adesea, cei care se zbat cel mai mult cu înstrăinarea pot căuta ajutor pentru a-i face faţă situaţiei sau pentru a găsi modalităţi de a relua legătura cu familia. În astfel de cazuri, terapeutul ar putea alege să contacteze membrii înstrăinaţi şi să îi invite la terapie. Chiar dacă are sau nu are succes în ceea ce priveşte adunarea tuturor membrilor familiei, multe dintre tehnicile terapiei cognitiv-comportamentale discutate în această carte pot fi aplicate şi în această situaţie, mai ales problema legată de schemă şi felul în care este legată de înstrăinare şi de gândurile rigide care contribuie la separarea continuă a membrilor familiei. Odată ce terapeutul reuşeşte să întrunească toată familia pentru tratament, o abordare focalizată pe schemă poate fi foarte eficientă în cazul credinţelor distorsionate şi a rănilor emoţionale care există între membrii familiei. Acest proces deviază de la tipul tradiţional de terapie de familie prin faptul că implică un timp limitat, în care terapeutul are doar o scurtă oportunitate de a face incursiuni înainte ca anumiţi membri ai familiei să se retragă din cauza circumstanţelor tensionate la care sunt supuşi.
CO-TERAPIE DE CUPLU ŞI FAMILIE Ocazional, terapeuţii pot alege să utilizeze un co-terapeut în terapie. Atunci când tratez cupluri, adeseori lucrez cu soţia mea, Maryann, care este un minunat şi talentat psihoterapeut. Această
abordare este mai tipică în terapia de cuplu decât în cea de familie; cu toate acestea, poate fi utilizată în ambele cazuri. De multe ori, cuplurilor li se pare mult mai constructiv ca o echipă terapeutică formată din soţ şi soţie să lucreze cu ei pe parcursul tratamentului pentru a contracara problemele legate de genuri sau pur şi simplu pentru a le oferi o perspectivă mai extinsă. Chiar dacă consideraţiile financiare şi logistice împiedică de multe ori un terapeut să lucreze cu un co-terapeut, acest lucru poate fi foarte eficient, dacă poate fi aranjat. Co-terapia poate fi condusă şi alături de un co-terapeut de acelaşi sex, mai ales dacă situaţia aşa cere, cum este în cazul cuplurilor de acelaşi sex. Cercetările au sugerat că cea mai bună combinaţie terapeutică este cea formată din bărbat şi femeie (Sonne şi Lincoln, 1965). În unele cazuri, co-terapia poate complica situaţia terapiei şi poate crea dificultăţi suplimentare dacă tratamentul nu este direcţionat în mod adecvat. Totuşi, atunci când membrii experimentaţi ai unei echipe co-terapeutice lucrează împreună şi folosesc aceeaşi modalitate de tratament, experienţa lor împărtăşită poate creşte climatul terapeutic. Pentru o discuţie mai amănunţită despre acest subiect, vezi lucrările regretatului James L. Framo (1992). Terapeuţii care utilizează terapia cognitiv-comportamentală ar trebui să ia în considerare faptul că o co-terapie trebuie întotdeauna coordonată pentru binele clientului. In mod tipic, agenda / lista de probleme a fiecărei şedinţe ar trebui planificată în avans, iar provocările şi capcanele ar trebui întotdeauna discutate. Procedurile utilizate de către terapeuţii care lucrează individual sunt utilizate şi în co-terapie.
TRATAMENTUL MULTINIVELAR Unele cazuri necesită ca terapeuţii să lucreze la mai multe nivele, ceea ce înseamnă că vor trebui să lucreze atât individual cât şi în familie în aceeaşi situaţie. Ceea ce urmează este un exemplu de terapie cu o familie care s-a prezentat cu o tânără adolescentă care suferea de depresie, comportament suicidal şi tricotilomanie (smulgerea cronică a părului). Acest exemplu ilustrează felul în care a fost utilizată o combinaţie de tehnici pentru a adresa problemele cognitive, emoţionale şi comportamentale, dar şi pentru a face faţă stresului la care este supus familia în ceea ce priveşte problemele adolescentei. Cazul abordează şi consultaţia pacienţilor internaţi cu privirea la psihopatologia copilului, dar şi a tratamentului de follow-up după externare.
„MĂ FACI SĂ ÎMI SMULG PĂRUL DIN CAP”: CAZUL LUI LILLIAN 6 Lillian era o adolescentă în vârstă de 15 ani trimisă de o unitate de psihiatrie a unui spital local ulterior unei internări voluntare datorită frecvenţei îngrijorătoare a unui mod de gândire suicidal. La internarea în spital, ea fusese depresivă şi anxioasă, dar prietenoasă şi cooperantă cu doctorii săi şi cu echipa care se ocupa de tratamentul celor internaţi. Au existat şi rapoarte conform cărora începuse să îşi smulgă părul şi sprâncenele. Seara, înainte de culcare pentru a dormi, i s-au administrat 20 mg de Fluoxetină şi 50 mg de Trazodonă. După câteva săptămâni a raportat o încetare a gândirii suicidale şi a fost implicată în terapie individuală, de grup şi ocupaţională. Lillian a mai rămas doar o săptămână în spital iar apoi a fost externată în grija părinţilor. Au urmat întâlnirile cu un psihiatru şi un terapeut pentru consiliere. Din păcate, Lillian şi părinţii ei nu au considerat că terapia a fost foarte eficientă, mai ales din cauza problemelor tensionate dintre ea şi părinţi şi din cauza problemei cu smulgerea compulsivă a părului. În consecinţă, medicul familiei i-a îndrumat la mine pentru consultare. În prima mea şedinţă cu Lillian şi părinţii ei, cei din urmă mi-au spus că fiica lor îşi smulge părul şi sprâncenele şi că, de asemenea, îşi face tăieturi superficiale cu o lamă pe antebraţe. Aparent, se despărţise de prietenul ei şi era foarte nefericită în urma pierderii a ceea ce ea numea „adevărata dragoste”. Lillian mi-a spus că a avut o tentativă de sinucidere şi mai devreme, la 14 ani, din cauza unor „probleme de familie”. A fost diagnosticată cu o tulburare depresivă majoră care ulterior a devenit o tulburare distimică. De asemenea, a fost diagnosticată cu tulburare obsesiv-compulsivă. Mama adolescentei a afirmat că a fost foarte nemulţumită de tratamentul precedent al fiicei sale, deoarece nu a simţit că a fost inclusă destul în procesul de terapie. Am fost informat că Lillian a fost supusă unui control medical complet. La prima şedinţă de familie, Lillian m-a informat că a început să îşi smulgă părul într-o încercare de a-şi exprima furia, dar şi pentru a-şi calma sentimentele de vină. Chiar dacă adolescenţii nu obişnuiesc să vorbească atât de deschis în prezenţa părinţilor, Lillian era atât de furioasă încât, în acel moment, nu îi păsa. Credea că tot ceea ce se întâmplase în viaţa ei, cu părinţii şi cu relaţia cu iubitul ei, era vina sa. (A experienţiat şi anxietate pentru a face faţă relaţiei cu prietenul ei.)
6
Părţi din acest caz au apărut prima dată în Dattilio (2005d). Adaptat cu permisiunea Elsevier, Ltd. (SRL).
Informaţiile contextuale au indicat că Lillian era singură la părinţi şi a fost mereu foarte independentă. Prima dată când a început să îşi smulgă fire de păr din cap a fost la vârsta de 14 ani, datorită sentimentelor de frustrare şi furie. A încercat să se oprească, dar anxietatea şi depresia creşteau de câte ori încerca să se abţină de la un asemenea comportament. Se simţea hărţuită de propriile gânduri obsesive şi , în consecinţă, se simţea obligată să revină la smulgerea a ceea ce ea considera a fi „părul nedorit”. De asemenea, adolescenta experienţia şi gânduri de genul „Sunt o ratată” sau „Sunt proastă”. In plus, exista un aspect perfecţionist al gândirii sale. Lillian îşi smulgea doar firele de păr închise la culoare. Când am menţionat că era ironic faptul că mama ei avea părul foarte închis la culoare (spre deosebire de al ei, care era roşcat), ea a tăcut şi nu a comentat nimic. Terapia de familie a inclus mama, tatăl şi pe Lillian. Am început să analizăm o parte dintre dinamicile familiei lui Lillian. Ea mi-a explicat că experienţia foarte multă vină şi că faptul că îşi smulgea părul din cap era mai degrabă o exprimare a furiei şi dispreţului său faţă de mama sa, pe care a considerat-o mereu ca o persoană băgăreaţă în viaţa ei. Intr-un fel era furioasă şi pe tatăl ei, pe care îl credea prea pasiv şi supus cerinţelor soţiei. Lillian era de părere că tatăl ei ar fi trebuit să o susţină mai mult în faţa mamei. Ea considera inacţiunea acestuia drept un abandon. Etapa iniţială a tratamentului s-a focalizat pe tensiunea din familie şi s-a îndepărtat de auto-abuzul lui Lillian. Simptomele fetei au fost abordate separat în şedinţele individuale, prin intermediul modelului cognitiv-comportamental incluzând tehnici de expunere şi de prevenire a răspunsului. Mama lui Lillian avea un rol autoritar şi băgăreţ, dar părea că a ajuns în acea postură datorită soţului său care şi-a asumat un rol pasiv de la începutul relaţiei lor. Întotdeauna a presato pe Lillian să reuşească în viaţă, din această cauză, credea adolescenta, şi-a dezvoltat un sistem de credinţe perfecţionist. Intr-un fel, Lillian vroia să respecte cerinţele mamei sale; în acelaşi timp, dispreţuia faptul că se băga în viaţa ei şi simţea că nu putea să se ridice la înălţimea aşteptărilor ei. Acest sentiment de blocare a dus-o la a-şi smulge părul la propriu. Tatăl lui Lillian, din nefericire, menţinea homeostazia în familie prin simplul fapt că accepta şi încerca să menţină pace între el şi soţie şi fiică. În acelaşi timp, încerca să evite orice fel de confruntare cu oricare dintre ele. Ar fi fost uşor să las situaţia aceasta să evolueze în cadrul terapiei între Lillian şi mama ei, deoarece tatăl menţinea o poziţie atât de pasivă. L-am încurajat, în mod repetat, să se implice în conversaţie şi gradat am apelat la pasivitatea sa, integrându-l
încet în procesul terapeutic. Acest lucru s-a lovit de puţină rezistenţă din partea mamei care, uneori, se lupta pentru putere şi control în faţa soţului, până când a fost informată în mod repetat că una dintre problemele familiei era faptul că exista un dezechilibru al puterii între ea şi soţ. Interesant, pe parcursul acestei etape de tratament, Lillian a raportat că smulgerea părului s-a intensificat, aproape ca o modalitate de a încerca să îşi distragă simbolic atenţia de la faptul că a intervenit în disputa părinţilor. Surprinzător, în ciuda rezistenţei iniţiale, părinţii lui Lillian au părut deschişi sugestiilor mele. Le-am sugerat să intre în terapie maritală pentru a-şi rezolva o parte din conflictele legate de control şi putere în relaţie. De asemenea, s-au focalizat asupra metodelor de a face faţă furiei şi dispreţului şi a nevoilor lor implicite neîndeplinite. Cea mai mare parte a muncii mele individuale cu Lillian a inclus utilizarea expunerii in vivo şi prevenirea răspunsului, care este tehnica utilizată în terapia cognitiv-comportamentală în cazul tricotilomaniei (smulgerea compulsivă a părului). Lillian a fost expusă, în mod repetat, la păr pe capul ei pe care era tentată să îl smulgă şi i s-a cerut să se abţină din a-l smulge, forţând-o să simtă anxietate. Apoi a fost instruită să aştepte până când nivelul de anxietate scade de la sine. Orice fel de motivaţii pentru comportamente de auto-mutilare, cum ar fi tăiere sau scărpinare, au fost abordate în acelaşi fel, pe baza unei ierarhii gradate. Când Lillian a devenit agitată şi depresivă, au fost utilizate tehnici de restructurare cognitivă pentru a o ajuta să îşi proceseze gândurile şi emoţiile şi să le facă faţă. De exemplu, a fost educată în a utiliza Fişa de Înregistrare a Gândurilor Disfuncţionale într-o încercare de a cântări dovada care îi susţinea afirmaţiile pe care şi le spunea ei însăşi şi pentru a le compara cu distorsiunile cognitive discutate în secţiunea „Testarea şi Reinterpretarea Gândurilor Automate” din Capitolul 5. Tatăl lui Lillian a fost rugat să o asiste ca un antrenor. I-am cerut mamei să nu se implice în mod direct, însă, să sprijine munca soţului cu fiica sa. Acest lucru a servit la echilibrarea puterii şi controlului în familie şi i-a permis adolescentei să formeze o legătură cu tatăl ei. De asemenea, Lillian a trebuit să facă faţă noţiunii simbolice conform căreia smulgerea părului închis la culoare era o modalitate de a o scoate pe mama sa din viaţa ei. Părea că a învăţat de la tatăl să îi fie frică să îşi înfrunte mama. În consecinţă, s-a răzvrătit prin modalităţi autodistructive. Obiectivul meu a fost să o învăţ pe Lillian cum să îşi schimbe comportamentul autodistructiv cu un mod mult mai deschis de a se afirma. Aşadar, o parte din munca noastră avea
drept scop ca Lillian să devină mult mai asertivă faţă de mama ei şi să o confrunte. Am petrecut câteva şedinţe individuale cu Lillian folosind tehnica trainingului de asertivitate, menţionată în secţiunea „Tehnicilor Comportamentale” în Capitolul 6. Am folosit jocuri de rol sistematice, pe care i le-am modelat mai întâi pretinzând că eu sunt Lillian şi ea era mama. Apoi am inversat rolurile, eu fiind mama ei în timp ce ea se exprima faţă de mine. Tratamentul a subliniat şi noţiunea conforma căreia Lillian avea nevoie să accepte faptul că nu era perfectă şi că nu va putea niciodată să îndeplinească toate aşteptările mamei. Acest obiectiv a fost atins atât prin intermediul şedinţelor individuale cât şi prin cele comune. Şedinţele comune au servit, de asemenea, drept un conductor pentru tatăl lui Lillian pentru a deveni în cele din urmă mult mai asertiv, permiţându-i astfel soţiei să îşi redirecţioneze comportamentele şi să fie mai puţin autoritară. La început, a existat, bineînţeles, o rezistenţă enormă în faţa acestor schimbări, în măsura în care intervenţiile mele perturbau homeostazia familiei. Mama lui Lillian simţea adeseori că devenea „oaia neagră” în relaţie şi că eu dădeam de înţeles că totul era din vina ei. I-am sugerat că, datorită faptului că era părintele mult mai expresiv, părea că ea reprezenta majoritatea vinei. Dar i-am explicat că acest lucru era rezultatul dinamicilor familie şi a deciziei soţului de a-şi asuma un rol mai subordonat în procesul parental. Pe măsură ce am început să redirecţionez membrii familiei spre dezvoltarea unei noi modalităţi de interacţiune şi de atingere a unui echilibru diferit de putere şi control, aceştia au început să îmi accepte îndrumarea şi să facă nişte schimbări semnificative. Acesta este un caz interesant de familie care a experienţiat dificultăţi la mai multe nivele. De exemplu, au existat în mod clar distorsiuni cognitive care au alimentat un schimb comportamental negativ. Cu toate acestea, problema ataşamentului dintre Lillian şi mama sa a fost o altă situaţie importantă ce trebuia luată în considerare, precum şi felul în care membrii familiei îşi exprimau emoţiile şi făceau faţă situaţiilor critice. O parte semnificativă a terapiei a fost direcţionată înspre a o ajuta pe Lillian să se apropie de mama ei, dar şi de tatăl ei, încercând o restabilire a echilibrului în relaţiile lor.
8 Îmbunătăţiri ale Terapiei Cognitiv-Comportamentale
Au fost dezvoltate un număr de terapii auxiliare care adeseori au rezultate bune împreună cu terapia cognitiv-comportamentală. Chiar dacă unii autori le promovează ca fiind terapii de „sine stătătoare”, părerea mea este că ele se regăsesc cel mai bine sub denumirea de îmbunătăţiri ale abordării cognitiv-comportamentale (Hofmann, 2008; Hofmann şi Asmundson, 2008; Dattilio, 2009).
TEHNICI FOCALIZATE PE ACCEPTARE Unele tehnici terapeutice emergente promovează o poziţie conştientă de deschidere şi acceptare a evenimentelor psihologice, chiar dacă ele sunt „negative în mod oficial”, iraţionale sau chiar psihotice (Hayes, 2004). Termenul acceptare a fost utilizat pentru a descrie o varietate de procese psihologice şi comportamente interacţionale. Potrivit lui Hayes, principalul scop al terapiei prin acceptare şi angajament (ACT) este acela de a trata evitarea emoţională, răspunsul comportamental intens la conţinutul cognitiv şi incapacitatea de a face şi menţine angajamentele faţă de schimbul comportamental (Hayes, 2004).
În munca cu familiile şi cuplurile, acceptarea nu este văzută doar ca un fenomen psihologic la o persoană, ci şi ca un proces tranzacţional între soţi, membrii familiei sau contacte interpersonale. Acceptarea implică ceea ce face o persoană ca răspuns la propria experienţă şi care este acceptată sau nu de către ceilalţi. Acest lucru poate fi un gând, o senzaţie, o emoţie, o experienţă de arousal, dorinţă sau alţi stimuli interni (Fruzetti şi Iverson, 2004). O formă de acceptare poate include tolerarea dificultăţilor dintr-o relaţie. Poate exista o focalizare asupra transformării stimulului iniţial în ceea ce priveşte dificultăţile într-un stimul diferit, cu răspunsuri diferite. În acest fel, stimulul este transformat dintr-un stimul disconfortant în unul care oferă satisfacţie. Acceptarea stresului înseamnă a trăi într-o manieră compatibilă cu propriile valori şi, mai probabil, a atinge propriile ţeluri. Un aspect minimal al acceptării poate include şi conştientizarea faptului că o problemă există şi conştientizarea felului în care este ea relevantă situaţiei relaţiei. Fruzetti şi Iverson (2004) definesc acceptarea ca având câteva componente: (1) fenomenul în discuţie se regăseşte în conştientul unei persoane, (2) persoana, indiferent de valenţa experienţei (plăcută sau neplăcută, dorită iniţial sau nu), pe moment, nu este focalizată exclusiv pe organizarea resurselor sale pentru a schimba experienţa sau stimulul (sau stimulii) care provoacă experienţa, şi (3) persoana înţelege (indiferent de exactitate sau veridicitate) relaţia între experienţa personală prezentă şi anumiţi stimuli care o preced. Fruzetti şi Iverson (2004) continuă să afirme că există două niveluri de acceptare: (1) acceptarea în balanţă cu schimbarea şi (2) pura acceptare. Acceptarea pură poate include simpla toleranţă sau adevărata sau radicala acceptare, în cazul căreia experienţa este transformată dintr-una negativă într-una neutră sau pozitivă. Aceste principii au fost recomandate ca fiind utile în tratarea cuplurilor care sunt în conflict. Christensen et al. (2004) sugerează că acea munca legată de acceptare în cazul cuplurilor poate implica încercarea de a crea condiţii în care partenerilor li se intensifică în mod natural acceptarea emoţională a unuia faţă de celălalt. Ei susţin că există diferite strategii ce pot fi utilizate, printre care şi apropierea empatică.
MINDFULNESS Mindfulness a fost îndelung studiată de către cercetătorii şi practicienii din Vest, dar îşi are originile în budism şi sistemele spirituale estice. Mindfulness este o componentă a celor mai
multe, dacă nu a tuturor, terapiilor de succes deoarece subliniază contemplarea şi cultivarea atenţiei conştiente. Esenţial a fost definită ca direcţionarea atenţiei înspre experienţa prezentă continuă a unei persoane într-o manieră caracterizată de curiozitate, deschidere şi acceptare (Bishop et al., 2004). Recent, mindfulness a fost aplicată în munca cu relaţiile intime. O modalitate de înţelegere a dezvoltării dificultăţilor unei relaţii este cea precum rezultatul repertoriilor emoţionale dezadaptative în contextul emoţiilor provocatoare şi vulnerabile. Conceptul de mindfulness reprezintă o atenţie deschisă şi receptivă la momentul prezent, moment în care o persoană poate promova o orientare mai uşor de acceptat şi mai greu de evitat faţă de emoţiile dificile. În acest fel, devine posibilă o modalitate de răspuns mult mai receptivă şi mai sănătoasă din punct de vedere relaţional (Wachs şi Cordova, 2007). Un studiu recent condus de Wachs şi Cordova (2007) analizează relaţia teoretică dintre repertoriile de emoţii mindfulness şi adaptarea maritală. Într-un studiu pe un eşantion de cupluri căsătorite, investigatorii au analizat asocierea dintre starea de mindfulness declarată şi satisfacţia relaţională, dar şi abilităţile emoţionale, care implică recunoaşterea şi identificarea emoţiilor, a empatiei şi răspunsurile atente în contextul furiei. S-a luat în calcul atât mindfulness cât şi satisfacţia relaţională. Rezultatele au arătat că abilităţile emoţionale şi mindfulness erau legate de adaptarea maritală şi că repertoriile emoţionale pricepute, în special cele asociate cu identificarea şi comunicarea emoţiilor, dar şi cu reglarea exprimării furiei, au mediat în totalitate asocierea dintre mindfulness şi calitatea maritală. Rezultatul studiului susţine motivul creşterii toleranţei emoţionale, care sugerează că acordarea unei atenţii durabile experienţei continue plasează individul în vecinătatea apropiată propriilor gânduri şi sentimente, permiţându-i acestuia să devină mult mai confortabil cu experienţa sa emoţională. Conceptul de mindfulness subliniază calitatea atenţiei conştiente a unei persoane şi felul în care aceasta poate crea condiţii în care sunt posibile răspunsuri emoţionale mult mai adaptative. Acest tip de cunoştinţă - la meta-nivel, al conţinuturilor conştiinţei a fost cunoscută sub denumirea de „cunoştinţă meta-cognitivă” (Teasdale et al., 2002). Mindfulness este potrivită îndeosebi în munca cu un cuplu şi nivelele lui de empatie. Mai mult decât atât, munca preliminară a explorării nivelelor de empatie în asociere cu mindfulness duce la specularea conform căreia ajustarea la sentimentele unei alte persoane şi îngrijorarea faţă de sentimentele unei alte persoane reprezintă un set de abilităţi care poate fi asociat cu atenţia
faţă de momentul prezent. Constructul de empatie capturează abilitatea unui individ de a rămâne sensibil la starea emoţională a unei alte persoane şi de a reflecta înapoi acea emoţie faţă de celălalt, indicând că simte aceeaşi emoţie (Johnson, Cheek şi Smither, 1983). Alţi autori au sugerat că mindfulness poate avea o valoare considerabilă în îmbunătăţirea calităţii relaţiilor romantice. Kabat-Zinn (1993) şi Welwood (1996) au indicat faptul că mindfulness promovează armonizarea, conectarea şi apropierea în relaţii. Un alt studiu a examinat rolul mindfulness în satisfacţia relaţiilor romantice şi răspunsul la dificultăţile relaţiei. Rezultatele au arătat, din nou, că mindfulness este legată de satisfacţia relaţională, indicând că poate juca un rol influenţabil în bunăstarea relaţiilor romantice (Barnes, Brown, Krusermark, Campbell şi Rogge, 2007). Mindfulness poate ajuta şi la creşterea atenţiei şi cunoştinţei, ambele importante în relaţiile interpersonale. A existat şi un accent pus pe importanţa ascultării active atente pentru o comunicare de succes şi între membrii unui cuplu (Bavelas, Coates şi Johnson, 2000, 2002). Noţiunea de mindfulness în promovarea funcţionării sănătoase a relaţiei romantice a fost susţinută şi de studiile recente realizate pe analizarea eficienţei intervenţiilor create pentru a îmbunătăţi abilităţile de mindfulness. Acestea au fost scoase în evidenţă într-un studiu clinic controlat (care avea un grup de listă de aşteptare) în cadrul căruia exista un program de îmbunătăţire a relaţiei, program focalizat pe tehnici mindfulness. Acesta s-a desfăşurat pe parcursul a 8 săptămâni şi a fost oferit cuplurilor fără probleme. Carson, Carson, Gil şi Baucom (2004) au ajuns la concluzia că intervenţia a influenţat favorabil satisfacţia relaţională a cuplurilor, apropierea, acceptarea partenerului, dificultăţile relaţiei şi alte rezultate legate de relaţie. De asemenea, intervenţia a afectat în mod pozitiv şi bunăstarea individuală. Un alt studiu, condus de Shapiro, Schwartz şi Bonner (1998), a arătat că pe parcursul unui studiu longitudinal de 8 săptămâni, reducerea stresului bazată pe mindfulness şi nivelele crescute de mindfulness au fost asociate cu o creştere în empatia declarată. Aceasta din urmă este o caracteristică cu o probabilitate crescută de influenţare a menţinerii relaţiei, de prezicere a comportamentelor adaptative pozitive şi duce, în cele din urmă, la satisfacţie relaţională (Davis şi Oathout, 1987, 1992; Hansson, Jones şi Carpenter, 1984). O altă modalitate prin care mindfulness poate juca un rol în adaptarea relaţională este aceea că soţii atenţi au o tendinţă de a se angaja în relaţii cu un nivel scăzut al negativităţii emoţionale şi comportamentale. O relaţie pozitivă între mindfulness şi emoţiile pozitive, şi o
relaţie inversă cu emoţiile negative, sugerează că indivizii atenţi într-o relaţie romantică au mai puţine şanse să experienţieze o predominanţă disproporţionată a emoţiilor negative, care prezic un dezacord şi o dezamăgire în relaţie (Carrere şi Gottman, 1999).
9 Exemple de cazuri
CAPCANA PENSIONĂRII Warden şi Viola (sau Vie, după cum prefera să i se spună) erau un cuplu în vârstă de peste 60 de ani, căsătoriţi de 44 de ani. Aveau doi copii, un fiu şi o fiică în jur de 30 de ani, ambii căsătoriţi. De asemenea, aveau şi câţiva nepoţi. Atât Warden cât şi Vie au fost crescuţi după cultura germană din Pennsylvania, cunoscută şi sub numele de Pennsylvania Dutch, care este o cultură muncitoare din partea de nord-est a Pennsylvaniei — descendentă din coloniile germane care au ajuns în Statele Unite la începutul secolului al 19-lea. Vie şi Warden au relatat că au avut o căsătorie destul de frumoasă de-a lungul anilor şi nu au experienţiat nicio dificultate semnificativă în afara stresorilor obişnuiţi pe care îi întâmpini atunci când întemeiezi o familie. Îşi aminteau puţine certuri pe care le-au avut asta până au ieşit amândoi la pensie. Adeseori, cuplurile funcţionează destul de bine atunci când sunt absorbiţi de carierele lor şi de familie. Cu toate acestea, ani mai târziu, odată ce copiii au crescut şi ambii soţi ajung la vârsta pensionării, mulţi se trezesc petrecând mai mult timp împreună decât înainte, lansaţi într-o relaţie mai intensă şi uneori întâmpină probleme de adaptare. Nu era prima dată când auzeam partenerii spunându-mi că se calcă pe nervi şi că, de multe ori, şi-ar dori să se întoarcă la muncă sau să petreacă mai mult timp departe de casă. Îmi amintesc că o doamnă venită la terapie numea situaţia ca fiind „capcana pensionării”. Acesta era cu siguranţă şi cazul lui Warden şi al lui Vie,
care s-au prezentat ca fiind un cuplu foarte prietenos, simpatic care se bucura de anii de aur. Din nefericire, în timpul primei şedinţe, Warden şi Vie m-au informat că erau gata să se omoare între ei şi că nu ştiau dacă mai puteau rămâne căsătoriţi. Warden a avut o slujbă de calculator în cadrul unei firme mari de contabilitate, iar Vie lucrase ca şi designer şi manufacturier de draperii la comandă. Amândoi şi-au iubit munca, dar şi viaţa de familie şi, întotdeauna, au părut că se înţeleg bine. Warden a fost cel care s-a pesionat primul, aproape de vârsta de 60 de ani. Atunci au început să apară primele probleme în căsnicie, sau cel puţin asta au pretins. Vie a observat că Warden era mai agitat decât în mod normal, odată ce era acasă zilnic. La început credea că totul avea de a face cu faptul că el lua doze mari de corticosteroizi pentru probleme cu astmul, ceea ce contribuia la faptul că uneori „îşi ieşea din pepeni” din cauza unor lucruri mărunte. Vie a menţionat un incident care s-a petrecut în momentul în care nu a adus acasă sortimentul bun de sos de salate de la magazin iar Warden a iscat o tiradă. Vie a mai menţionat că soţul său fusese cam aşa în primii lor ani de căsătorie, deşi comportamentele lui erau foarte moderate. Totuşi, de la pensionare, comportamentul lui s-a înrăutăţit iar ieşirile sale au devenit mai frecvente. Vie a lucrat mai mulţi ani decât Warden. Când în cele din urmă s-a pensionat, lucrurile au ieşit de sub control. Vie şi Warden s-au descris ca fiind „păsări călătoare” deoarece îşi petreceau verile în nord-est iar iernile în Carolina de Sud. În ciuda schimbărilor de mediu şi climat, ei au continuat să aibă discuţii contradictorii, ambii admiţând că acestea s-au înrăutăţit în ultimii ani. Warden a fost primul care a recunoscut, declarând „Ştiu că am o problemă, dar nu totul este din vina mea! O mare parte este şi vina ei.” Era şi impresia lui Vie că Warden se lupta cu depresia. Soţii au continuat să afirme că le era dor de anii în care lucrau, atunci când se înţelegeau destul de bine şi erau preocupaţi cu slujbele şi copii lor. Ambii au recunoscut că uneori au avut parte de situaţii destul de dificile, însă, acestea se întâmplau doar când Warden consuma prea mult alcool. A băut în primii 7-10 ani ai căsătoriei iar apoi s-a oprit pentru că simţea că devine prea dependent de alcool. M-au asigurat că nu a existat vreodată vreun abuz fizic sau verbal—doar certuri. De multe ori, Warden îşi făcea prea multe griji pentru lucruri pe care Vie le considera prea puţin importante. De exemplu, Warden era obsedat de curăţenie şi avea pretenţii ca totul să fie perfect. „Obişnuiam să ne completăm reciproc în trecut; acum se pare că nu mai reuşim să facem acest lucru.” Ambii au recunoscut că nu s-au gândit niciodată că vor avea nevoie să
apeleze la consiliere maritală pentru că acest lucru ar fi însemnat că ar fi eşuat, iar ei trebuiau să îşi rezolve singuri problemele. „Suntem Pennsylvania Dutch,” a spus Warden. „Nu ne spălăm rufele în public.” Vie simţea că Warden a controlat întotdeauna totul, dar nu a comentat niciodată nimic. Uneori scria scrisori, pe care nu i le-a dat niciodată lui Warden, sau vorbea cu prietenele ei pentru a-şi putea exprima sentimentele. Simţea că nu ar putea face asta cu Warden deoarece doar l-ar fi agitat. Ambii parteneri au recunoscut că slujbele lor serveau drept un refugiu pentru ei şi le deviau multe dintre certuri. Însă, după ce Warden s-a pensionat, Vie a simţit că el încerca să controleze şi mai mult şi a încercat să îi spună ce să facă cu treburile ei, dar şi cu prietenii ei. Vie spunea „Nu am unde să fug şi uneori mă simt captivă.” Warden a ridicat tonul, susţinând că simţea la fel. „Se aşteaptă de la mine să fac ceea ce vrea să facă mereu şi nu îmi pasă de unele lucruri pe care vrea să le facă.” Spunea că se plictiseşte şi se simte deprimat şi că simte nevoia să plece de unul singur. Warden sa mai plâns şi de faptul că, în timp ce se află în Carolina de Sud, „lui Vie îi place să iasă cu 'oamenii bătrâni', pe care îi găsesc plictisitori. Ea se mulţumeşte cu asta, dar eu simt nevoia să fac altceva.” După ce am ascultat cuplul timp de aproximativ 40 de minute, am ajuns la concluzia că Vie şi Warden se plângeau de ceea ce păreau a fi probleme superficiale. Mă întrebam dacă nu cumva problemelor reprezentau o luptă fundamentală pentru putere care se desfăşura de ani de zile. Am decis să explorez mai mult împreună cu ei şi m-am abţinut să ridic problema puterii şi controlului. Am întrebat „Cum se face că doi indivizi care au reuşit atâtea în floarea vârstei nu pot să rezolve ceea ce pare a fi o problemă minoră?” Vie a afirmat „Nu ştiu. Asta ne deranjează pe amândoi. Am fost întotdeauna atât de tolerantă cu Warden, şi cred că am ajuns într-un punct în care mi-a ajuns şi nu îl mai tolerez şi nu ştie cum să facă faţă acestei situaţii. Ca şi rezultat, el izbucneşte iar eu nu îi suport comportamentul aşa că plec.” Vie era de părere că Warden nu avea destule activităţi care să îl menţină ocupat în perioada de pensionare şi, astfel, stătea degeaba şi era preocupat de lucruri lipsite de importanţă, iar asta îl întrista. Warden a ripostat „Îmi place să pierd timpul şi să fiu eu însumi. Am treburi de făcut în jurul casei, care îmi fac plăcere, şi îmi place climatul cald din Carolina de Sud, însă prefer zone de nord-est. Problema este că sunt multe lucruri de făcut în Carolina de Sud, însă nu tipul de lucruri care îmi plac, şi suntem devastaţi.” In acel moment Vie a intervenit: „E mai mult decât atât. Warden e sarcastic şi face multe remarci caustice, pe care nu le suport. Niciodată nu pot să îl
contrazic pentru că îşi iese din pepeni. E ca şi cum aş umbla pe coji de ouă şi nu pot fi eu însămi.” Apoi Vie a început să plângă spunând că simţea ca şi cum îşi pierdea o parte din sine şi uneori simţea nevoie să se îndepărteze de Warden pentru a putea fi din nou „o persoană întreagă”. L-am observat pe soţ în momentul în care soţia sa a început să plângă. Părea că se scufundă în scaun ca şi un copil care tocmai a fost prins făcând o boacănă. L-am întrebat care îi sunt gândurile automate în legătură cu afirmaţia soţiei sale, moment în care a început să ridice puţin prea tare tonul şi să spună: „Ei bine, îi umblă gura fără să gândească şi asta mă scoate din sărite. Nu demult eram în vizită la nepoţi şi aparent recent decedase câinele vecinului. Aşa că primul lucru pe care Vie îl spune copiilor este 'Oh, îmi pare rău să aud despre câinele vecinului vostru', şi bineînţeles copiii s-au supărat şi au început să plângă. Şi m-am gândit „De ce naiba a trebuit să spui aşa ceva?” Impresia lui Warden a fost că momentul ales a fost prost şi că Vie nu trebuia să fi adus subiectul în discuţie deoarece ei ştiau deja că acel câine murise—nu avusese niciun sens. Atunci Vie intră în discuţie spunând „Spun doar ce simt, Warden. Ce e aşa rău în asta?” A arătat înspre Warden şi a afirmat „Tu trebuie să îţi măsori fiecare cuvânt pe care îl spui, iar eu nu sunt aşa. În mod constant îmi spui că zic lucruri greşite. Nu pot fi eu însămi când sunt cu Warden. Nu pot spune ceea ce simt. Vrea să controleze tot ceea ce spun deoarece el aşa consideră că trebuie să fie.” În acel moment i-am oprit pe amândoi şi le-am spus „Pur şi simplu nu vă puteţi tolera unul pe celălalt şi diferenţele voastre, nu-i aşa?” Ambii soţi au plecat capul, spunând foarte puţine. Am zis: „Mă gândesc că ceea ce s-a întâmplat aici se datorează faptului că aţi fost capabili să vă toleraţi în toţi aceşti ani pentru că aţi avut lucruri care să vă distragă atenţia, iar acum atenţia este îndreptată spre voi doi pentru că aveţi parte de mai mult timp împreună. V-au fost evidenţiate diferenţele, iar abilitatea voastră de a vă tolera diferenţele nu există. Însă, din nou, ceea ce mă tulbură este faptul că întâmpinaţi atâta dificultate când vine vorba de a găsi strategii pentru a face faţă acestor diferenţe. Păreţi a fi doi indivizi foarte capabili, totuşi nu puteţi depăşi acest obstacol.” Ambii s-au uitat la mine cu o privire goală, ca şi cum amândoi cunoşteau răspunsul dar nu vroiau să îl recunoască faţă de mine, sau faţă de ei. M-am uitat la amândoi şi le-am spus: „Cred că trebuie să începeţi să îmi spuneţi ce e în mintea voastră. Feţele voastre îmi spun multe, însă nu contribuiţi cu nimic.” Warden şi-a dat ochii peste cap şi a zis „Cred că e un concurs de
scoatere din sărite. Nu vrem să cedăm unul faţă de celălalt şi nu ştiu de ce. E o nebunie! Suntem în floare vârstei dar ne certăm precum câinele şi pisica. E de-a dreptul stupid!” În acel moment am hotărât să schimb puţin viteza lucrurilor deoarece ne aflam, în mod evident, într-un punct mort şi doream ca ei să se gândească la asta şi să îi permită să le răsune puţin în minte. Le-am pus o întrebare pe care adeseori o pun după ce ascult o ploaie de nemulţumiri despre ceea ce nu e în regulă într-o relaţie: „Îmi puteţi spune ce merge bine în relaţia voastră?” Vie a răspuns prima. „Ştii, uneori când facem ceva împreună, un lucru care ne face plăcere amândurora, ne înţelegem chiar foarte bine şi dacă nu e vorba de ceva complicat ne distrăm foarte bine. Scânteile par să apară în momentul în care lucrurile devin mai complicate.” Le-am cerut să îmi ofere un exemplu de câteva lucruri pe care le fac bine împreună şi de care se bucură. Au reuşit să îmi spună că le face plăcere să îşi viziteze anumiţi prieteni şi să joace cărţi. De asemenea, le place să îşi vadă nepoţii dar şi să meargă la film împreună. Nu au reuşit să rămână prea mult asupra acestor subiecte pozitive până când Vie s-a întors la nemulţumirile ei. „Warden pur şi simplu maschează totul. Spune oamenilor ceea ce vor să audă, iar eu le spun exact cum sunt. Însă Warden mă săgetează în acel moment cu priviri care spun 'taci din gură' iar eu nu pot suporta asta.” M-am uitat la Warden pentru a vedea vreo confirmare, moment în care a afirmat că era pur şi simplu plictisit de unele lucruri pe care le spunea soţia lui deoarece crede că Vie ar trebui să fie mai rezervată în ceea ce spune oamenilor. L-am întrebat pe Warden ce rău se produce atunci când Vie spune ceea ce simte. El a recunoscut că ea niciodată nu a spus ceva care să facă rău în mod intenţionat sau care să creeze probleme. Am început să introduc ideea conform căreia ei au tendinţa să ajungă la inferenţe arbitrare faţă de comportamentul fiecăruia lucru care a contribuit, în mod semnificativ, la conflictul pe care l-au trăit. Vie a continuat să afirme „Adeseori, când mergem undeva, Warden mă pregăteşte dinainte să nu spun anumite lucruri sau să nu aduc în discuţie anumite probleme, ceea ce mă face să îmi ies din sărite. Va spune 'Să nu vorbeşti despre asta, sau nu spui nimic despre cealaltă.' Pur şi simplu mă simt mult mai relaxată când sunt singură şi nu îmi pot imagina această schimbare.” Pe măsură ce progresam de-a lungul primei şedinţe, am încercat să îmi lărgesc conceptualizarea a ceea ce se întâmpla exact cu acest cuplu, deoarece mi se părea că multe dintre plângeri nu erau la fel de serioase ca altele. De asemenea, se părea că există un nivel mai adânc
al gândirii în cazul celor doi soţi, care se putea datora familiilor lor de provenienţă. M-am hotărât să investighez puţin acest lucru şi să le cer fiecăruia să îmi spună câte ceva despre trecutul lor. Vie era un copil singur la părinţi. Părinţii ei au avut o căsătorie foarte furtunoasă şi mereu se călcau pe nervi. A afirmat „Mama mea era ca Warden iar tatăl meu semăna foarte mult cu mine. L-am favorizat pe tatăl meu şi am ajuns să o dispreţuiesc pe mama mea în cea mai mare parte a copilăriei şi adolescenţei mele.” A continuat „Este interesant faptul că am ajuns să mă căsătoresc cu mama mea—ce zici de asta?” I-am reamintit că acest lucru nu este neobişnuit şi că adeseori căutăm atribute în soţii noştri, pozitive sau negative, care derivă din familiile noastre de provenienţă. I-am cerut lui Vie să se gândească dacă nu cumva comportamentul lui Warden poate declanşa uneori reacţii care îi amintesc de interacţiunile cu mama sa. Vie a fost de părere că acest lucru ar putea fi posibil. „Poate că, încă, mă lupt cu mama mea atunci când mă cert cu Warden.” I-am sugerat lui Vie să se gândească la asta şi că vom reveni la acest subiect mai târziu pe parcursul terapiei. Vie m-a mai informat şi că Warden o compară de multe ori cu tatăl ei. Şi-a amintit că tatăl ei obişnuia să meargă la un pahar cu prietenii lui, ceea ce o deranja puţin, dar nu a fost niciodată abuziv sau lipsit de respect. I-a adus aminte de faptul că problema lui Warden cu băutura era o zonă care o deranja. Vie mi-a mărturisit că identificarea cu tatăl ei a contribuit la dezvoltarea credinţei conform căreia „spui ceea ce gândeşti şi îţi iei o piatră de pe inimă şi asta contribuie la ceea ce înseamnă a fi o persoană veritabilă.” A continuat să elaboreze „Mama mea era de multe ori ca Warden—nu spunea ce simte şi vorbea pe ocolite şi îşi păstra adevăratele sentimente pentru ea.” Vie era de părere că această reţinere a determinat-o pe mama ei să se comporte întrun mod atât de răutăcios, asemănător cu Warden. Când am întrebat-o ce a atras-o la soţul ei, ea a declarat că atunci când l-a întâlnit prima dată, i s-a părut un individ care munceşte din greu, stabil şi bun la suflet. De asemenea, a crezut că va fi un bărbat cu care va putea întemeia o familie şi întotdeauna ştia ce să îi spună. „Cred că m-am simţit foarte confortabil în prezenţa lui, adică îmi amintea puţin de ambii mei părinţi. Iar părinţilor mei le plăcea de Warden şi acest lucru părea că îmi dă undă verde.” Părinţii lui Wardem erau exact opusul părinţilor lui Vie. Ei s-au înţeles bine. Era al treilea copil din patru. Îşi amintea că erau stricţi, dar erau foarte corecţi. „Părinţii mei nu mi-au spus niciodată ceva ce nu doreau ca eu să aud. Sentimentele erau păstrate înăuntru.” Schema familiei lui Warden era „Nu legăna barca ca să îi faci pe ceilalţi să se simtă rău, chiar dacă ai impresia că
arzi pe dinăuntru. Acesta era motto-ul după care trăiam.” Warden a reuşit să facă legătura cu faptul că datorită acestui lucru ţinea totul în el şi nu spunea mereu ce simte. De asemenea, a ajuns la concluzia că explodează atunci când emoţiile sale devin copleşitoare. O mare parte din aceste informaţii am obţinut-o nu doar din interviurile cu Vie şi Warden, ci şi din răspunsurile la întrebările selectate din Scala Familiei de Origine (Family of Origin Scale, Hovestadt et al., 1985). Interesant, ambii au raportat puţină intimitate în familiile lor de provenienţă. Exista, de asemenea, şi sensibilitate scăzută pentru empatie sau orice fel de emoţie o zonă care va fi abordată mai târziu în tratament. Pe parcursul primei şedinţe, am reuşit să îi ajut pe Warden şi pe Vie să înţeleagă puţin despre felul în care credinţele familiilor lor au fost transmise şi au contribuit la sistemul lor de credinţe. Cu toate acestea, i-am informat şi de faptul că, uneori, schemele familiei de provenienţă lucrează în timpul creşterii noastre şi nu neapărat mai târziu în propriile noastre căsnicii. Am început
să analizăm
potenţialul
de modificare
al
acestor
credinţe
şi schimbarea
comportamentului lor în moduri în care să aibă un impact pozitiv asupra relaţiei. Am decis să le cer celor doi, după interviul iniţial, să ducă la bun sfârşit o sarcină pentru acasă şi să noteze scopurile lor în terapie. De asemenea, le-am cerut să facă o listă cu aspectele care consideră că ar trebui schimbate în relaţia lor şi apoi fiecare să întocmească o listă separată cu privire la ceea ce soţul său sau soţia sa ar trebui să schimbe. Le-am specificat să nu colaboreze şi la următoarea întâlnire de grup vom discuta tema în detaliu. I-am anunţat şi că mă voi întâlni separat cu fiecare dintre ei pentru o vizită, pentru a putea aduna mai multe informaţii cu privire la conceptualizările pe care le au în legătură cu problema din relaţie. I-am cerut fiecăruia să completeze Chestionarul de Atitudini Maritale – varianta revizuită (Marital Attitude Survey— Revised, Pretzer et al., 1991), împreună cu Scala de Credinţe despre Relaţie (Relationship Belief Inventory, Eidelson şi Epstein, 1982). Speram să obţin mai multe informaţii în legătură cu paternurile lor de credinţe în ceea ce priveşte abilitatea percepută de schimbare, cu privire la propria persoană şi apoi, cu privire la soţul /soţia sa. Mai apoi, un alt scop a fost să obţin mai multe informaţii şi în legătură cu unele dintre credinţele rigide, de bază, pe care şi le-au cultivat şi care i-au menţinut blocaţi în starea lor continuă de conflict.
Şedinţele individuale Am avut ocazia să mă întâlnesc cu Vie într-o şedinţă individuală, când deja îmi oferise răspunsurile ei la cele două chestionare pe care i le-am cerut să le completeze. Am analizat şi scopurile ei în terapie. Vie mi-a spus că i-ar plăcea să se înţeleagă mai bine cu Warden şi să afle mai multe despre ceea ce aveau în comun. Credea că trebuia să încerce să fie mai tolerantă faţă de ceea ce spunea el, dar nu putea face asta numai dacă el ar fi mai puţin sarcastic. Am discutat despre faptul că părea mereau foarte agitată, moment în care mi-a spus că suferă de fibromialgie, care îi cauza zilinic dureri. Vie a continuat să îmi mărturisească că, de fapt, ea şi Warden nu mai putea întreţine relaţii sexuale deoarece era prea dureros pentru ea. În consecinţă, libidoul ei era scăzut iar relaţiile lor sexuale au fost foarte proaste în ultimii 2 ani. Simţea că şi acest lucru a contribuit la agitaţia lui Warden. Percepţia lui Vie era că situaţia respectivă înrăutăţea în mod clar problemele relaţiei lor. Am informat-o că părerea mea era că una dintre primele linii ale intervenţiei era reducerea tensiunii din relaţie. Am întrebat-o ce credea că ar putea face pentru a ajunge acolo. „Cred că poate să las la o parte unele dintre aceste lucruri şi să nu reacţionez la ele—nu ştiu.” Iam cerut să îmi dea nişte exemple, moment în care mi-a spus că uneori lasă comentariile lui Warden să o calce pe nervi. I-am sugerat să ia în considerare o abordare diferită şi să înceapă să monitorizeze gândurile automate pe care le are cu privire la ceea ce înseamnă comentariile lui pentru ea. I-am prezentat Fişa de Înregistrare a Gândurilor Disfuncţionale şi am făcut împreună un exemplu. Am orientat-o pe Vie înspre modelul terapiei cognitiv-comportamentale şi i-am explicat felul în care gândurile automate au tendinţa să îi influenţeze emoţiile şi comportamentele. Apoi am luat un exemplu în care mi-a descris o situaţie în care ea şi Warden zugrăveau sufrageria iar ea s-a plictisit pentru că Warden devenise foarte meticulos în privinţa benzii care acoperea lemnul. Îşi amintea că a devenit agitată din cauza obsesiei lui şi timpul pe care îl consuma. Când am rugat-o să închidă ochii, să îşi imagineze situaţia şi să îşi amintească gândurile care i-au trecut prin minte, mi-a zis „Întotdeauna totul trebuie să fie atât de controlat. De ce nu poate lăsa uneori lucrurile aşa cum sunt—precum oamenii normali.” Am lucrat cu Vie pe măsură ce notam totul pe hârtie. Figura 9.1 este rezultatul eforturilor noastre. Am petrecut puţin timp ajutând-o pe Vie să se gândească la ceea ce îşi spunea şi la ceea ce îi reamintea. Această uşă pe care am deschis-o ne-a permis să discutăm despre imaginile mamei sale, care obişnuia să o agite cu acelaşi tip de comportament, şi felul în care Vie percepea
asta ca fiind un mijloc prin care dorea să o controleze. In acest punct am discutat despre faptul că Vie ar putea să îşi supra - impună o parte din furia pe care o avea faţă de nevoia mamei sale de a o controla, asupra comportamentelor lui Warden şi să le interpreteze ca fiind comportamente care doresc să controleze când, de fapt, asta era felul său de a face o treabă bună şi de a simţi bine în legătură cu munca sa. Apoi, i-am sugerat lui Vie să treacă acelaşi scenariu prin Fişa de Înregistrare a Gândurilor Disfuncţionale în care a abordat problemele gândurilor ei automate— separând faptul că Warden nu era mama ei şi nu era corect să atribuie aceleaşi emoţii comportamentelor lui. Am profitat de această oportunitate ca să discutăm despre mama şi tatăl ei şi despre felul în care tindea să supra - impună emoţiile pe care le avea faţă de acţiunile părinţilor asupra unora dintre comportamentele asemănătoare afişate de către soţul ei. O parte din şedinţa individuală a abordat şi problema legată de ajutorul oferit lui Vie pentru a separa aceste emoţii şi de a-şi reaminti în mod conştient că Warden nu este mama sau tatăl ei, ci o persoană diferită şi că aceleaşi comportamente nu pot fi asociate cu emoţiile negative pe care le-a experienţiat cu părinţii ei. De asemenea, am petrecut puţin timp discutând despre felul în care ar putea să îşi rezolve o parte dintre problemele legate de familia ei, în special ostilitatea faţă de părinţi şi o parte din dispreţul rămas pe care îl menţinea, în ciuda faptului că părinţii ei nu mai erau. O altă problemă care a ieşit la suprafaţă în timpul şedinţei individuale era sentimentul lui Vie că ea şi Warden trebuiau să îşi petreacă tot timpul împreună, având în vedere că s-au pensionat. Am vorbit despre faptul că această expectanţă era nerealistă şi că, poate, datorită faptului că a impus asta de la început, situaţia s-a răsturnat şi a cauzat tensiune în relaţie. Vie a continuat să îmi spună „Întotdeauna am crezut că odată ce te pensionezi, îţi petreci zilele şi nopţile împreună, şi cred că este cam nerealist.” Am discutat despre ideea că, în mod ironic, încercarea sa de a face asta a adus-o în situaţia în care îşi doreşte să petreacă mai puţin timp cu Warden. I-am propus să ia în considerare faptul că poate puţin spaţiu între ei i-ar putea ajuta să se înţeleagă mai bine şi să aprecieze timpul petrecut împreună. În final, am abordat problema fibromialgiei şi felul în care sentimentele pe care le are cu privire la lipsa controlului asupra bolii sale fizice au contribuit la frustrarea şi agitaţia ei. În restul şedinţei, am încercat să evaluez docilitatea lui Vie de a merge mai departe în relaţie şi să utilizez unele dintre intervenţiile propuse. M-a convins că era un participat cu voinţă şi deschisă faţă de rolul meu de conducător al tratamentului. M-a asigurat, din nou, că îl iubeşte cu adevărat
pe Warden şi dorea ca relaţia lor să meargă—doar că se simţea puţin descurajată de faptul că lucrurile au fost atât de tensionate în ultima vreme şi se întreba dacă nu se pripeşte în a ajunge la anumite concluzii. Am discutat despre rolul distorsiunilor cognitive şi cât de puternice sunt. De asemenea, i-am sugerat să înceapă să folosească Fişa de Înregistrare a Gândurilor Disfuncţionale şi să lucreze la unele dintre distorsiunile sale pe măsură ce ele apar individual.
Indicaţii: Atunci când observaţi că aveţi o dispoziţie din ce în ce mai proastă, puneţi-vă întrebarea, “La ce mă gândesc acum?” şi cât de repede posibil notaţi gândul sau imaginea mentală în coloana gândurilor automate. Data Ora
Situaţia Descrie: 1. Evenimentul care provoacă emoţia neplăcută, sau 2. Fluxul de gânduri, visele, sau amintiri, ce provoacă o emoţie neplăcută, sau 3. Senzaţii fizice care provoacă dificultăţi
Gânduri Automate 1. Scrie gând(uri) automat(e) care au precedat emoţiile. 2. Evaluează credinţa în gând(uri) automat(e) 0-100%
Eu şi Warden zugrăveam camera de zi, iar eu m-am plictisit pentru că Warden era atât de meticulos cu banda de izolare
De ce trebuie să fie atât de meticulos? De ce nu poate lăsa unele lucruri aşa cum sunt?
Emoţie(i) Descrie: 1. Specifică trist, anxios/nervos, etc. 2. Evaluează gradul emoţiei 0-100%
Distorsiune 1. Gândire de tipul “totul sau nimic” 2. Suprageneralizare 3. Filtru mental 4. Descalificarea lucrurilor pozitive 5. A sări la concluzii 6. Exagerare sau minimizare 7. Gândire emoţională 8. Afirmaţii “trebuie” 9. Etichetare şi etichetare greşită 10. Personalizare
Răspuns alternativ 1. Scrie un răspuns raţional la gând(urile) automat(e). 2. Evaluează credinţa în răspunsul alternativ 0-100%
Rezultat 1. Reevaluează credinţa în gând(uri) automat(e) 0-100% 2. Specifică şi evaluează emoţiile ulterioare 0-100%
Agitată
Exagerare Descalificarea lucrurilor pozitive
Poate acesta este doar felul în care Warden ne înfrumuseţează casa. Poate îl face să se simtă bine şi că deţine controlul. Nu e un lucru atât de rău. Trebuie să mă obişnuiesc. De ce mă supăr din cauza unui lucru atât de neimportant?
Anxietate şi agitaţie redusă
Intrebări care ajută la formularea RĂSPUNSULUI ALTERNATIV: (1) Care este dovada că acest gând automat este adevărat? Nu este adevărat? (2) Există o explicaţie alternativă? (3) Care este cel mai rău care s-ar putea întâmpla? Aş putea supravieţui? Care este cel mai bun lucru care s-ar putea întâmpla? Care este cel mai realist rezultat? (4) Ce ar trebui să fac în legătură cu asta? (5) Care este efectul faptului că eu cred în gândul automat? Care ar fi efectul schimbării felului meu de a gândi? (6) Dacă (numele persoanei) ar fi în această situaţie, ce i-aş spune?
Şedinţa individuală cu Warden Am avut timp să mă întâlnesc cu Warden pentru o şedinţă separată. Am urmat acelaşi curs al întrebărilor ca şi în cazul lui Vie şi l-am orientat înspre modelul cognitiv-comportamental. De asemenea, am revizuit şi Fişa de Înregistrare a Gândurilor Disfuncţionale şi l-am pus pe Warden să înceapă să îşi abordeze unele dintre problemele sale. Warden a recunoscut că a fost „agitat” de când nu mai lucrează şi mi-a spus că de multe ori se întreabă dacă nu a făcut o greşeală atunci când s-a pensionat de tot. „Uneori îmi doresc să fi lucrat cu jumătate de normă din moment ce sunt un 'om de acţiune' şi trebuie doar să am o ocupaţie. Ştiu că, adeseori, îmi scot soţia din sărite cu lucrurile pe care le fac în jurul casei şi poate asta se datorează faptului că ar trebui să fiu în altă parte, lucrând cu jumătate de normă. Pe parcursul întâlnirii noastre, Warden utiliza de multe ori maxime auto-ironice, cum ar fi: „Ei ştii bine doctore, nu sunt întotdeauna cel mai ascuţit cuţit din sertar,” care reprezentau o modalitate indirectă de a-mi arăta că ştia că greşeşte de multe ori în relaţia sa maritală. Astfel de replici de auto-protejare puteau fi şi modalitatea lui Warden de a solicita empatie din parte mea deoarece nu era „un tip atât de rău”. Am discutat despre faptul că o slujbă cu jumătate de normă nu ar fi un lucru atât de teribil pentru el, sau ar putea cel puţin să îşi găsească un hobby în care şi-ar putea recanaliza o parte din energie. Am abordat de asemenea problema a ceea ce eu am perceput a fi perfecţionismul lui. Warden a recunoscut asta era „contabilul” din el şi că mereu a fost o parte din el. I-am sugerat că nu era o calitate rea, doar că, uneori, faţă de relaţia cu soţia sa, poate nu era întotdeauna lucrul cel mai bun. I-am cerut să înceapă să se gândească puţin la a-şi schimba perspectiva asupra lucrurilor şi să abordeze problema legată de faptul că totul trebuia să fie mereu atât de perfect. Lam pus să facă faţă unora dintre credinţele sale distorsionate utilizând Fişa de Inregistrare a Gândurilor Disfuncţionale şi, de asemenea, i-am sugerat să încerce să se relaxeze în cazul acestui comportament şi să vadă ce fel de reacţii ies la suprafaţă. O parte din ceea ce a rezultat în urma chestionarelor completate de Warden, în special Chestionarul de Atitudini Maritale, era faptul că acesta simţea că era nevoit să rămână foarte structurat în viaţa sa ori altfel lucrurile din relaţie vor deveni prea nestructurate datorită atitudinii soţiei. Warden a recunoscut că asta era o caracteristică de control în relaţie, şi ne-am gândit la sugestia pe care am făcut-o cu privire la un comportament alternativ pe care să îl ia în considerare care ar putea relaxa tensiunea din căsnicie.
A doua şedinţă de grup M-am întâlnit cu Warden şi cu Vie pentru o a doua vizită, pe parcursul căreia am legat o parte din conţinutul pe care l-am discutat în şedinţele individuale şi am stabilit nişte obiective pentru a reduce, pentru început, tensiunea din relaţie şi pentru a ajunge la unele înţelegeri. Ambii au fost de acord, din tot sufletul, că primul scop ar fi cel de a reduce tensiunea din relaţie pentru a ne putea focaliza asupra aspectelor pozitive ale interschimbului. Am căzut de acord şi asupra faptului că ei trebuie să îşi petreacă un anumit timp separat bucurându-se de propriile activităţi pentru a putea minimiza intensitatea din timpul pe care îl petrec împreună. Asta implica din partea lui Warden explorarea posibilităţii unei slujbe cu jumătate de normă, chiar dacă nu era plătită, doar pentru a avea o ocupaţie şi o focalizare. In ceea ce o priveşte pe Vie, ea ar putea petrece timpul cu prietenele ei pe care Warden nu le găsea neapărat plăcute. Le-am sugerat ce fiecare să îşi împărtăşească cu celălalt Fişele de Inregistrate a Gândurilor Disfuncţionale şi felul în care au început să îşi abordeze o parte din restructurarea gândirii respective şi a unui număr de distorsiuni. Era interesant că ambii s-au distrat de ceea ce celălalt procesa şi păreau a-şi sprijini eforturile pentru schimbare. De asemenea, am discutat şi despre problema fibromialgiei lui Vie şi cum aceasta îi cauza multă durere. In mod surprinzător, Warden a fost foarte sensibil faţă de situaţie şi părea destul de îngrijorat. Se întâmpla să fie o zonă în care era capabil să îşi exprime emoţiile şi să ofere sprijin. Am vorbit şi despre ceea ce ar trebui să facă atunci când devine agitat, în special în cazul problemelor legate de relaţiile sexuale, dar şi despre nevoia lui Vie de a spune ceea ce gândeşte. Parte din schimbul mutual a fost ca ambii să facă anumite excepţii cu privire la expectanţele din relaţie şi să se antreneze în „dă şi primeşte”. De exemplu, i-am sugerat lui Warden să îşi construiască o anumită toleranţă faţă de faptul că soţia sa era predispusă să îşi exprime gândurile, indiferent dacă sunt sau nu adecvate. Această discuţie îl ajuta pe Warden să îşi dea seama că nu trebuia să îşi asume responsabilitatea pentru lucrurile pe care le spunea Vie şi că ar trebui să o lase pe ea să şî-o asume dacă existau repercursiuni negative. In acelaşi timp, i-am cerut lui Vie să ia în considerare consultarea cu Warden, după cum consideră necesar, pentru a-i obţine părerea înainte de a spune anumite lucruri, decât să fie mustrată sau certată de el. A fost interesant să văd cum au servit drept consultanţi unul pentru celălalt într-un mod armonios în loc să se calce pe nervi pentru ceea ce a fost spus.
Am considerat că aceasta a fost o şedinţă care s-a încheiat cu succes. Le-am sugerat să ia în considerare o parte din temele pe care le-am discutat şi că ne vom întâlni peste aproximativ 10 zile. Spre marea mea surprindere şi, într-un fel, supărare, am primit un mesaj telefonic de la Warden spunându-mi că el şi Vie îşi anulează următoarea vizită şi că mă vor suna pe viitor dacă vor dori să se întoarcă. Acest lucru mi s-a părut destul de intrigant şi i-am sunat înapoi, cerândule amândurora să vină la telefon. În acel moment, i-am întrebat de ce au hotărât să nu se mai întoarcă, iar Warden a vorbit primul, susţinând că lucrurile merg destul de bine şi nu credeau că aveau nevoie să se întoarcă pentru mai multe şedinţe. Le-am spus că mi se părea un lucru bun faptul că totul mergea bine, însă, încă mă simţeam stânjenit pentru că situaţia a fost lăsată în aer; aşadar, i-am întrebat dacă pot veni la o vizită pentru a putea vorbi cel puţin despre schimbare mai în detaliu. Au fost de acord să îşi menţină întâlnirea programată anterior. Când i-am văzut pe Warden şi pe Vie împreună, mi-au spus că lucrurile s-au îmbunătăţit în mod miraculos şi că nu se mai certau. I-am avertizat că această situaţie este ceea ce uneori numim ca fiind „perioada lunii de miere” şi că lucrurile se pot îmbunătăţi automat doar pentru că anxietatea legată de situaţia lor a scăzut, dar trebuie să vină în continuare la şedinţe şi să lucreze asupra conflictelor lor. A fost interesant faptul că, în această şedinţă, nişte aspecte foarte importante din relaţie au ieşit la suprafaţă. Am început şedinţa prin a le cere să îmi spună ce au făcut între timp şi ce a contribuit la îmbunătăţirea lucrurilor din relaţie. Atât Warden cât şi Vie mi-au spus că au muncit din greu pentru a-şi monitoriza gândurile automate şi pentru a gândi înainte să reacţioneze. Au făcut, de asemenea, şi anumiţi paşi pentru a comunica, ceea ce nu au făcut înainte. Cu toate acestea, miam dat seama că încă erau destul de rezervaţi şi evitanţi unul faţă de celălalt, aşa că am hotărât să îmi asum riscul şi să pun întrebarea care zăcea în mintea mea din momentul în care am început să lucrez cu ei. „Credeţi că poate amândoi evitaţi să deveniţi intimi şi acestui lucru se datorează toate certurile şi divergenţele?” Warden şi Vie au devenit foarte tăcuţi şi, la început, s-au uitat la mine ca şi cum nu ar fi siguri de ceea ce am întrebat. Apoi, am evitat orice fel de menajamente şi am zis „Pur şi simplu uneori mă şochează că, bazându-mă pe felul în care aţi fost crescuţi, amândoi aţi evitat să deveniţi mai intimi, iar felul în care o faceţi este prin a născoci motive pentru a evita intimitatea prin focalizarea asupra problemelor superficiale, prin căutarea nodului în papură şi prin a intra în certuri.”
Vie a zis „Cred că ai dreptate. Recent mă gândeam că ceea ce lipseşte în relaţia noastră este tipul acela mai intens de apropiere pe care l-am văzut la alte cupluri. Este ceea ce nu am avut niciodată, dar mi-am dorit întotdeauna.” Pe de altă parte, Warden nu considera acesta ca fiind un lucru important pentru el şi simţea că există destulă intimitate în mariajul lor. În acel moment, am început să discutăm despre ceea ce însemna intimitatea pentru fiecare dintre ei şi cum şi-au dezvoltat aceste idei în cadrul familiilor lor. Devenise destul de clar că Vie avea mai mare nevoie de tipul tradiţional de intimitate, pe care simţea că Warden nu era capabil să i-l ofere. In esenţă, asta făcea atunci când a ieşit cu prietenele ei în Carolina de Sud, încerca să atragă intimate sănătoasă de la ceilalţi în propriile relaţii. Cu timpul, am reuşit să constatăm că era un lucru necunoscut pentru Warden şi că el interpreta greşit multe dintre propunerile de intimitate ale lui Vie ca fiind prea „exigente”. În consecinţă, el îi răspundea printr-un comportament care arăta că doreşte să aibă controlul şi unul prea aspru, care îi tăiase elanul şi care o adusese la dilema din prezent. În acest punct, scopul meu cu cei doi soţi era, în mare parte, să le dezvolt conştientizarea acestei probleme şi să îi aduc în punctul în care să fie capabili să îşi satisfacă nevoile unuia faţă de celălalt. În multe feluri, Vie şi Warden reprezentau portretul a ceea ce teoria sistemului numeşte „dinamica urmăritor - alergător” (Fogarty, 1976). Această dinamică sugerează situaţia în care cu cât unul dintre parteneri face mai multe presiuni pentru comunicare şi apropiere, cu atât celălalt se distanţează—iese la plimbare, stă până târziu la birou, şi aşa mai departe. Impresia mea era că Warden, din păcate, nu prea era capabil să facă faţă acestor probleme din cauza limitărilor sale emoţionale, iar Vie trebuia să accepte şi să înveţe să tolereze această situaţie. In consecinţă, în cazul ei a fost utilizată construirea toleranţei pe care Christensen şi asociaţii (2004) au recomandat-o, dar şi un ajutor pentru a învaţa să îşi exploreze propria goliciune interioară. Speram ca această recomandare să-i deschidă lui Warden spaţiul necesar pentru a se apropia în felul său. De asemenea, Warden m-a informat „Într-un fel ştiu ce îşi doreşte pentru că mi-a arătat-o adeseori atunci când ne uitam la filme despre tipul de apropiere pe care l-ar dori de la mine. Cu toate acestea, nu acesta este stilul meu şi i-am spus de multe ori că nu pot fi aşa.” Am discutat despre moduri în care Warden ar simţi că s-ar putea angaja în apropiere şi în cazul cărora s-ar simţi în largul său. Cea mai mare parte din focalizare era în a ajuta-o pe Vie să accepte cel mai
bun efort al lui Warden şi în a-l încuraja pe acesta să rămână conştient de nevoia sa de a se strădui. Ceea ce devenise, de asemenea, important pentru Vie era simplul fapt că soţul său era cel puţin dispus să abordeze şi să discute despre problema nevoilor lor de intimitate. Am continuat să vorbim despre unele dintre distorsiunile cognitive care se regăseau în percepţiile greşite pe care le aveau despre comportamentele lor, precum şi despre subiectele care au fost abordate pe parcursul terapiei. A trebuit să accept şi faptul că eram limitat în ceea ce priveşte punctul în care puteam să ajung cu terapia în cazul cuplului şi că ceea ce puteam spera ca şi scop era ca partenerii să îşi menţină o anumită stabilitate şi să reducă divergenţele dintre ei. De multe ori, o restructurare cognitivă majoră în cazul clienţilor în vârstă nu este întotdeauna realistă, şi, în funcţie de lucrurile prin care au trecut oamenii de-alungul vieţii şi de felul prin care au ajuns la respectiva vârstă, un terapeut poate risca să îi piardă dacă încearcă să le schimbe obiceiurile adânc înrădăcinate de a gândi şi de a acţiona. De asemenea, a trebuit să îmi dau seama că nu puteam controla cât de frecvent se va decide cuplul să revină la terapie. Noţiunea de a rămâne în terapie într-o manieră regulată era antitetică pentru acest cuplu, chiar dacă întotdeauna am simţit că Vie era mai dispusă decât Warden să revină în mod regulat. I-am văzut ulterior de două sau de trei ori şi păreau să accepte multe dintre strategiile cognitiv-comportamentale tradiţionale pe care le-am sugerat, cum ar fi monitorizarea gândurilor lor automate distorsionate şi adaptarea nivelurilor de expectanţe ale fiecăruia, dar şi a învăţa pur şi simplu să se relaxeze în relaţie şi să aibă mai multe discuţii despre problemele legate de intimitate şi de ceea ce are nevoie unul de la celălalt. Acest caz constituie un bun exemplu al felului în care uneori un terapeut trebuie să fie dispus să îşi modifice abordarea pentru a putea face faţă diferitelor cazuri care intră pe uşă. Deşi intenţia mea a fost să fac mai multe în cazul cuplului, asta nu se putea realiza având în vedere rezistenţa partenerilor. Aşadar, am făcut tot posibilul să îmi modific metoda pentru a putea aborda cel puţin o parte din nevoile lor imediate. Am avut şi sentimentul că cei doi vor renunţa şi nu se vor mai întoarce la terapie, dacă aş fi insistat mai mult.
FAMILIA DE NESĂTULI7 Pe parcursul celor 30 de ani în care m-am ocupat de terapie de cuplu şi familie, cazurile mi-au fost recomandate în multe feluri. De obicei prin referinţe directe, însă ocazional ajung în atenţia mea ca printr-un circuit, după cum s-a întâmplat cu familia Steigerwalts. Într-o zi, într-o după-masă târzie, am primit un telefon de la doi adolescenţi, care mi-au găsit numărul din întâmplare în cartea de telefon. Ambii mă sunaseră de pe o linie extinsă a telefonului lor de acasă şi m-au întrebat dacă fac terapie de familie. Când le-am spus că mă ocup cu aşa ceva, m-au întrebat de tarife şi apoi au dorit să stabilească o întâlnire. Pentru că păreau aşa de tineri, i-am întrebat câţi ani au. Mi-au spus că au 14 şi, respectiv, 16 ani. Le-am zis că vor avea nevoie de consimţământul părinţilor pentru a-i putea trata. Mi-au mulţumit şi au închis. Nu am m-ai auzit de cei doi adolescenţi. Dar după o săptămână, am primit un telefon de tatăl lor, care mi-a spus că doreşte să programeze o întâlnire pentru familia sa. Dl Steigerwalt a făcut rapid legătura şi mi-a confirmat faptul că cei doi copii ai săi m-au contactat cu o săptămână înainte. A fost stabilită o întâlnire şi şapte zile mai târziu i-am văzut. Familia Steigerwalts era o familie de clasă mijlocie, bine îmbrăcată şi atractivă. La prima vedere nu exista nicio suspiciune cum că ar fi ceva în neregulă şi, în multe feluri, păreau a fi o familie încântătoare. Pe parcursul primei şedinţe i-am întrebat de ce s-au hotărât să vină la terapie şi cum i-aş putea ajuta. Cei doi adolescenţi—Rollie, fiul în vârstă de 16 ani, şi Janice, fiica de 14 ani—au început imediat să vorbească, exprimându-şi nemulţumirea. Rollie şi Janice păreau foarte calmi. Ambii erau îngrijiţi şi adecvat aranjaţi şi aveau o înfăţişare impresionantă. Cu toate acestea, am fost şocat de ceea ce spuneau. „Suntem sătuli de părinţii noştri care ne spun mereu ce să facem şi am prefera să locuim în altă parte—să divorţăm de ei.” Asta m-a surprins; în 30 de ani de terapie nu am auzit asemenea afirmaţii din partea unui copil. Părinţii au stat tăcuţi în timpul declamării, lucru care mi-a lăsat impresia că nu era prima dată când acest cântec a fost cântat în familia Steigerwalts. Bob, un proiectant în vârstă de 48 ani, lucra pentru o mare firmă naţională de automatizare, o slujbă care a mutat familia destul de mult prin Statele Unite pe parcursul celor 19 ani de căsătorie. Carole, soţia sa, era o femeie de 43 ani care lucra cu normă întreagă ca administrator la un azil de bătrâni. Ea îmi va spune, mai târziu, cât de mult a regretat mutatul de7
Părţi din acest caz au apărut pentru prima dată în Dattillio (1997). Adaptat cu permisiune din partea Rowman şi Littlefield.
alungul anilor, în special datorită faptului că Bob nu a fost promovat sau nu a primit o mărire considerabilă de salariu. M-au informat că până în urmă cu trei ani au avut o căsătorie distantă şi tensionată, moment în care au decis să meargă la terapie maritală. Toate aceste lucruri îmi erau prezentate mult prea rapid şi mi-am dat seama că trebuia să le iau pe rând. I-am întrebat pe membrii familiei cum a fost pentru ei traiul în căminul lor în ultimul an şi ce i-a determinat pe copii să facă un asemenea gest, să contacteze un terapeut de familie şi apoi să ceară divorţul de părinţii lor. „Amândoi se comportă ca nişte 'nesimţiţi',” a zis Rollie, gesticulând spre părinţii săi într-o manieră aproape nepăsătoare. „Sunt stupizi, se ceartă tot timpul, ne implică şi pe noi în certurile lor tâmpite şi nu mai suport.” „Nu e corect,” a vorbit Janice, căreia i-au dat lacrimile când a început să povestească despre neînţelegerile din căminul lor. M-am uitat înspre părinţi, moment în care Carole m-a şocat spunând „Au dreptate. Suntem deplorabili! În casă este o tensiune constantă de mai bine de un an de zile.” Am observat, cu coada ochiului, că Bob îşi dădea ochii peste cap şi dădea din cap în timp ce privea în jos. „Bob, la ce te gândeşti?” l-am chestionat. „Nu e chiar aşa de rău,”a spus el. „Exagerează prea mult. Trec prin mizeriile acestea tot timpul cu ei.” Carole l-a fulgerat cu privirea, „Bob întotdeauna minimalizezi lucrurile. Nu e niciodată atât de rău, nu contează sentimentele nimănui. Când ai de gând să te trezeşti?” „Da, tată—eşti cam cel mai mare nesimţit din familie,” a spus Rollie. Nu îmi venea să cred că aceşti copii vorbeau într-un asemenea fel cu părinţii lor şi, mai mult, că părinţii tolerau situaţia. Am întrebat-o pe Rollie „Întotdeauna vorbeşti cu părinţii tăi aşa?” „Uneori,” a zâmbit ea, „însă datorită faptului că de obicei suntem supăraţi. Toată lumea devine aşa în familia noastră când suntem supăraţi, dar nu vorbim serios. E...e ca şi cum suntem sătuli de tot.” Am încercat să îmi trag răsuflarea pentru a înţelege exact ce se întâmpla cu ei. Până în acel moment, prima mea impresie era faptul că exista multă ostilitate şi o situaţie tulbure în ceea ce priveşte limitele; uneori mi se părea că am de a face cu patru adulţi şi nu cu o familie cu doi părinţi şi doi copii. Una dintre cele mai bune tehnici pe care le-am învăţat în anii mei de training terapeutic de familie este ca, uneori, cel mai bine e să nu vorbeşti şi să laşi lucrurile să iasă la suprafaţă—să absorb cât de mult pot şi să las lucrurile să se scufunde. Exact asta am făcut, moment în care mama a luat cuvântul. „De fapt avem aceste probleme de mulţi ani. Nu e nimic nou.” I-am cerut
familiei să îmi spună câte ceva despre viaţa lor înainte ca Mama şi Tata să meargă la terapie de cuplu. Mi-am îndreptat întrebarea înspre Bob şi Carole. „Era la fel de multă neînţelegere în casă, sau doar între voi doi în principal?” Ca şi replică, Carole mi-a descris următorul scenariu: „De fapt, la un moment dat lucrurile nu era atât de rele. Pentru că Bob a călătorit atât de mult cu munca sa, eu am petrecut mai mult timp cu copiii. Când Bob se întorcea acasă era obosit şi, de obicei, nu vroia să interacţioneze prea mult cu familia sa, aşa că se închidea în sine şi stătea de unul singur. Când încercam să îl determin să devină parte din familie, devenea răutăcios şi era abuziv verbal cu mine.” Carole a continuat „Lucrurile au început să se destrame din acel moment. Mi-am dat seama că devenisem tot mai furioasă şi izolată de el. Atunci nu ne mai înţelegeam deloc. La un moment dat a fost rău de tot şi am mers la terapie maritală şi am făcut tratament aproape 8 luni de zile.” Am întrebat-o dacă terapia a avut succes. „Intr-un fel,” spuse ea, uitându-se la Bob. Am aşteptat ca Bob să răspundă, însă, tot ceea ce a spus în timp ce se uita la ea a fost, „Haide continuă, ai cuvântul.” „Ei bine,” zise Carole, „lucrurile s-au îmbunătăţit, însă, problema care încă mai există este cea legată de atacurile verbale ocazionale ale lui Bob asupra mea—şi acum şi asupra copiilor. Cu toate acestea, nu înţeleg de ce sunt aşa de nefericiţi. Adică, avem momentele noastre tensionate, însă nu e atât de rău. E o nebunie—să ceară să divorţeze de noi.” Am observat că Bob dădea din cap şi parcă şi chicotea. Spuse „Este ciudat. Lucrurile s-au redresat între mine şi Carole, iar acum copiii par să fie nefericiţi. Nu prea are sens, nu-i aşa?” „Ei bine, are în anumite feluri,” am spus eu. „Poate pentru că lucrurile s-au inversat în dinamica familiei, iar asta a avut un impact asupra tuturor şi noul mod de exprimare a emoţiilor şi comportamentul este rezultatul.” Mi-am dat seama că insatisfacţia copiilor faţă de părinţi părea să fi ieşit la suprafaţă în perioada în care Bob şi Carole au început să facă ceva pentru mariajul lor şi au devenit mai uniţi. Rollie şi Janice au explicat că, deşi erau copii buni, părinţii îi tratau în mod nedrept. De exemplu, părinţii se tot răzgândeau, permiţându-le să plece cu prietenii lor la sfârşit de săptămână, iar apoi, mai târziu, anulau promisiunea şi o condiţionau spunând, „Ei bine, poţi merge numai dacă face asta sau aia mai întâi.” Ambii copii se plângeau că acesta şi alte exemple de inconsistenţă erau teribil de nedrepte şi simţeau că părinţii „îşi băteau joc de ei”. În plus, nu mai vroiau să audă ce mai au aceştia de spus.
Unul dintre principiile de bază ale terapiei de familie este acela conform căruia în momentul în care există o schimbare majoră în relaţia părinţilor, întregul sistem al familiei sau echilibrul homeostatic, se schimbă. Totuşi, ceea ce mi s-a părut interesant au fost gândurile automate spontane pe care le aveau copiii, în special faţă de ceea ce presupuneau a fi drepturile lor. Exista o mare problemă referitor la limitele care s-au format ca şi parte a constituţiei familiale şi am început să mă întreb ce scheme erau transmise mai devreme în această familie, scheme care ofereau copiilor mesajul că este în regulă să îşi înfrunte părinţii cu privire la regulile şi libertăţile de bază, şi, mai mult decât atât, să le întoarcă vorbele într-un mod atât de nerespectuos. Am fost intrigat şi oripilat de felul în care părinţii doat stăteau şi permiteau aşa ceva. În acel moment Bob a vorbit şi a afirmat că, înainte de terapia maritală, au fost destul de neglijenţi în privinţa disciplinei şi implementarea unor limite. Carole a fost de acord şi a spus „Mai curând suntem vinovaţi de acest comportament, şi cred că acum încercăm să dăm cu mopul după mizeria făcută, iar copiii cresc şi ne înfruntă.” Rollie şi Janice au început să îmi povestească faptul că, în trecut, părinţii lor nu au căzut niciodată de acord asupra vreunui lucru şi acum, dintrodată, deveniseră extrem de stricţi, chiar dacă nu aveau niciun set de reguli în casă şi inventau lucrurile din mers. Carole a recunoscut că ea şi Bob adeseori vorbeau fără să gândească şi făceau faţă situaţiilor pe măsură ce apăreau. M-am gândit că această inconsistenţă a avut probabil un impact major asupra rebeliunii curente a copiilor. Carole a continuat să mă informeze că atunci când ea şi Bob treceau prin dificultăţi maritale, ei erau în tabere diferite când era vorba de creşterea şi educarea copiilor. Ea era de partea copiilor şi Bob în propria lui tabără. Majoritatea clienţilor îşi dezvăluie în cele din urmă dinamica familială, de multe ori chiar în biroul meu, şi curând am avut ocazia să văd familia Steigerwalts în poziţiile de luptă. Pe măsură ce Carole povestea despre ceea ce se întâmplase, ea şi cei doi copii au început să îl învinuiască pe Bob pentru că era abuziv verbal. Bob a ripostat, „Vorbiţi despre abuz verbal. Cum rămâne cu vorbele pe care mi le adresează copiii? Mă numesc un „taur comunal” şi alte afirmaţii de genul ăsta.” „Cine ţi-a spus aşa?” am întrebat. „Eu am făcut-o,” a spus Janice, „Pentru că m-a făcut mica lui roşie grăsuţă.”
Janice a început să plângă în timp ce Bob şi Rollie chicoteau la unison, iar Carole şi-a ridicat mâinile la cer şi a spus, „Vedeţi, aşa se întâmplă mereu, Bob se leagă întotdeauna de greutatea lui Janice şi asta înrăutăţeşte lucrurile. E dezgustător de-a dreptul.” Această răutate continuă între membrii familiei m-a şocat cu adevărat. „Voi permiteţi un asemenea limbaj?” am întrebat, uitându-mă atât la Carole cât şi la Bob. Jenată, Carole a zis, „Ei bine, cred că Bob este cel care a dat startul prin faptul că a înjurat în casă de-alungul anilor. E urât de-a dreptul, însă toţi o facem.” Rollie a zis, „Da, vorbim cu ei aşa pentru că în felul ăsta vorbesc şi ei cu noi.” In acel moment mi-am pus întrebarea dacă nu cumva aceşti copii călcau pe urmele părinţilor lor formând o alianţă, situaţie asemănătoare cu cea a lui Bob şi Carole după terapia maritală. Aceasta avusese cât de cât succes. Bob şi Carole erau puţin mai uniţi şi păreau să lucreze împreună, iar asta ar fi putut avea un efect profund asupra echipei formate de Rollie şi Janice. Sugestia mea era aceea că ideea pe care o aveau copiii despre cum ar trebui să funcţioneze o familie a ieşit din atmosfera haotică la care au fost expuşi până nu demult, iar acum ambii erau confuzi din cauza schimbării în comportamentul părinţilor. Erau nefericiţi datorită pierderii autonomiei şi puterii de care se bucuraseră odată. Rollie a continuat să afirme că obişnuia să îşi vadă părinţii ca pe nişte prieteni şi nu ca şi părinţi şi că îi era dor de acel gen de relaţie. Cu toate acestea, Janice continua să îşi vadă mama drept o prietenă, dar îşi vedea tatăl ca pe o „mare pacoste” şi un „ticălos”. Iar acum, „Mama începe să fie la fel şi simt că o pierdem.” În mod cert, am prins izul acestei familii după 45 de minute şi am început să înţeleg puţin despre felul în care lucrurile au mers pe apa sâmbetei. M-am hotărât să îi întreb ce simt în legătură cu faptul că se află în terapie de familie. Copiii mi-au spus la început că nu au mai fost niciodată la terapie de familie, că doar Bob şi Carole au fost la terapie maritală. „Suntem aici doar pentru că dorim să ştim cum putem ieşi din situaţia asta,” a afirmat Rollie. „Ei bine, nu puteţi,” am spus, „doar dacă fugiţi şi asta nu e acceptabil.” Am decis să îmi asum un risc prin luarea unei poziţii autoritare, doar pentru a observa cum vor reacţiona. In mod surprinzător, nu au fost făcute critici. „De ce trebuie să scapi de situaţie dacă avem posibilitatea să îndreptăm lucrurile aici?” „Nu ştiu,” a spus Rollie, „ Pare pur şi simplu imposibil şi noi creştem şi eu nu mai vreau să fiu aici.” „Ei bine, înţeleg asta,” am spus „însă de ce nu vrei să îi dai procesului ăstuia o şansă? Dacă aş putea ajuta la o mică îmbunătăţire
a lucrurilor pentru toată lumea în această relaţie, te-ai hotărî să rămâi prin preajmă?” Rollie rămase tăcut, însă dădu din cap afirmativ. M-am uitat la Janice şi ea a zis printre lacrimi, „Nu vreau să plec nicăieri, vreau să fim din nou o familie, dar nu aşa.” În acel moment, m-am uitat atât la Bob cât şi la Carole şi am zis, „Ei bine, iată. Aţi petrecut ceva timp în terapie maritală; ştiţi că poate fi de ajutor. Ce părere aveţi despre încă o întâlnire cu întreaga familie?” Bob ridică din umeri şi zise „Sigur, vreau să spun că nu e bine aşa cum e.” Carole spuse, „Hei, sunt pentru. Susţin foarte mult terapiile şi citesc mult.” Le-am sugerat un număr de şedinţe pentru a vedea dacă putem face nişte schimbări. De asemenea, i-am asigurat pe copii, „In mod cert, cereţi divorţul dacă lucrurile nu se rezolvă.” Au chicotit ca şi cum şi-ar fi dat seama cât de ridicolă a fost cerinţa lor iniţială. Atunci Bob m-a întrebat, „Aşadar, cine are nevoie de ajutor aici?” Eu am spus, „Bună întrebare Bob, pentru că de fapt întreaga familie are nevoie. Nu există nicio persoană individuală pe care să o numim ca fiind pacientul. Privim întreaga familie ca pe un sistem, iar sistemul este acum oarecum defect, deşi sunt sigur că are multe caracteristici bune. În acest moment, toată lumea pare să fie nefericită de felul în care merg lucrurile şi trebuie să abordăm situaţia dintr-o perspectivă familială. Aşa că ne vom întâlni cu toţii de fiecare dată, dacă sunteţi de acord.” „Pentru mine e în regulă, cred,” spuse Bob, „atâta timp cât ne conformăm programului nostru.” Am observat cu coada ochiului că adolescenţii păreau să radieze de fericire, ceea ce mi-a confirmat că probabil erau cu adevărat mult mai motivaţi să rezolve problema decât au arătat la începutul şedinţei. De asemenea, m-am hotărât, din mai multe motive, să îi dau familiei o temă pentru acasă în această primă şedinţă. In primul rând, am vrut să adun mai multe informaţii legate de dinamica familială şi, în al doilea rând, am vrut să văd dacă îşi vor face tema, ceea ce mi-ar arăta dacă sunt motivaţi să progreseze. Am povestit puţin cu ei despre importanţa familiei de provenienţă şi despre cât de esenţial este să aruncăm o privire asupra sistemelor noastre se credinţe şi asupra obiceiurilor pe care le transmitem transgeneraţional. În plus, am specificat şi faptul că eram foarte interesat să învăţ mai multe despre tipurile de cămine la care au fost expuşi Mama şi Tata în timpul creşterii lor. Cu acestea, le-am cerut părinţilor să completeze Scala Familiei de Origine (Family of Origin Scale, Hovestadt et al., 1985). Scopul completării scalei era de a măsura unele dintre trăsăturile pe care le-au adus fiecare dintre ei familiei din familiile de provenienţă. O parte din
focalizarea acestui inventar se centrează pe autonomie şi intimitate ca două concepte-cheie ale vieţii, şi felul în care ele formează percepţia intimităţii şi relaţiilor de familie. Am fost interesat în mod special de aspectul de autonomie şi limite—cum aceste două concepte au fost percepute în cadrul propriilor familii de provenienţă şi cum s-a tradus asta în combinaţia la care am fost martor în şedinţa iniţială. De asemenea, le-am cerut tuturor membrilor familiei să completeze Chestionarul Credinţelor Familei (Family Beliefs Inventory Chestionarul - FBI; Roehling şi Robin, 1986). Acest inventar este format din două forme paralele, pentru părinţi şi pentru adolescenţi, şi este creat pentru a măsura credinţele din trecut cu privire la relaţie. FBI-ul pentru Părinţi (FBI-P) evaluează şase credinţe distorsionate, care includ distrugere, perfecţionism, aprobare, supunere, învinovăţire de sine şi intenţie răutăcioasă. FBI-ul pentru Adolescenţi (FBI-A) măsoară patru credinţe, care includ distrugere, nedreptate, autonomie şi aprobare. Din nefericire, următoarea întâlnire cu familia a avut loc doar după vreo două săptămâni din cauza programului de călătorie a tatălui. Intre timp, le-am cerut tuturor să îmi trimită un mail cu chestionarele completate, pe care am reuşit să le analizez. Răspunsurile date de mamă şi de tată la Scala Familiei de Origine cu privire la problemele legate de autonomie şi intimitate ale familiilor lor de provenienţă au fost destul de revelatoare. Atât Bob cât şi Carole au experienţat nivele scăzute de intimitate cu familiile lor de provenienţă şi şi-au descris membrii familiei ca fiind retraşi. De asemenea, au existat şi limite destul rigide în cadrul ambelor familii de provenienţă, sugerând o interacţiune scăzută. Ambii soţi au raportat dificultăţi faţă de conflicte şi puţine semne de afecţiune. Au portretizat dinamica familială în mod specific, în care tatăl lua deciziile şi toată lumea asculta şi făcea ce spunea el. Totuşi, Carole a raportat că tatăl său a fost relativ absent din căminul lor iar mama sa a fost un matriarh divergent. Regulile fuseseră lejere de obicei, deşi limitele fuseseră stricte astfel încât nimeni nu ştia ce era permis şi ce nu. Era uşor de observat că toate acestea au avut un efect asupra familiei lor. În cazul Chestionarului Credinţelor Familei, toţi au răspuns într-o manieră care a sugerat că perfecţionismul, aprobarea şi supunerea au avut un scor foarte scăzut. Exista o indicaţie clară a unei structuri familiale slăbite cu o coerenţă săracă, dar în mod interesant, exista o dorinţă pentru mai multă coerenţă. Părea că membrii familiei aveau pur şi simplu neclarităţi faţă de ceea ce însemna o dinamică familială sănătoasă şi coerentă.
Familiei i-a fost oferit spre completare şi Scala de Conştienţă a Familiei (Family Awareness Scale - FAS; Green, Kolevzon şi Vosler, 1985). Această scală este un instrument cu 14 itemi care măsoară competenţa familiei în domenii legate de structura familială, mitologie (cum se vede familia pe sine), negocieri cu scop definit, autonomia membrilor săi şi natura exprimării familiale. Toţi membrii îşi vedeau familia ca fiind lipsită de abilităţi legate de rezolvarea de probleme şi deloc clară în privinţa împărtăşirii gândurilor şi sentimentelor între ei. De asemenea, exista şi o indicare a faptului că membrii familiei nu vor recunoaşte cu uşurinţă că au vreo vină şi nu îşi vor asuma responsabilitatea pentru propriile comportamente trecute şi prezente şi că exista o lipsă de angajament general, neplăcută în cazul fiecăruia. Ceea ce urma să mai descopăr era faptul că Bob şi Carole menţineau scheme similare despre creşterea şi educarea copiilor şi viaţa de familie, lucru care afecta ulterior felul în care acţionau împreună ca şi părinţi. În fond, ei au eşuat să asigure echilibrul potrivit între permisivitate şi disciplină. La începutul terapiei i-am pus să completeze Scala Familiei de Origine (Hovestadt, Anderson, Piercy, Cochran şi Fine, 1985), care mi-a oferit informaţii suplimentare despre felul în care au fost crescuţi. Figura 9.2 este un exemplu al uneia dintre schemele lor comune. De asemenea, le-am cerut celor doi soţi să semneze un formular de consimţământ pentru divulgare de informaţii şi am obţinut acordul lor pentru a-l contacta pe fostul lor terapeut marital. Odată ce am primit acordul, am avut o ocazie să discut cu terapeutul în cauză, care m-a informat că a întâmpinat dificultăţi cu Bob şi Carole ca şi cuplu datorită problemelor lor de intimitate. Impresia sa era că ambii erau foarte izolaţi şi protectivi în ceea ce priveşte propria persoană. Mia subliniat şi faptul că Bob avea probleme serioase cu reglarea emoţională şi, adeseori, îşi ascundea emoţiile de frica propriei vulnerabilităţi. Şedinţa 2 Deşi avusesem un plan prestabilit pentru a doua şedinţă cu această familie, din nefericire el a fost dat peste cap din cauza unui incident care s-a petrecut între timp. M-am gândit că ar fi prudent să abordez imediat problema având în vedere că părea să fie subiectul principal în familie.
Dezvoltarea schemelor timpurii în familiile de provenienţă
Schema Tatălui (Bob) „Tatăl meu era şeful, făcea regulile şi era executantul. Mama era pasivă şi supusă. Copiii ascultau şi acceptau.”
Schema Mamei (Carole) „Tata şi mama erau foarte stricţi cu mine— ei făceau toate regulile. Copiii se conformau, dar le purtau pică.” EXPERIENŢE DE VIAŢĂ
Gândurile automate ale lui Bob „Aş putea fi mai puţin rigid şi totuşi să impun respect. Soţia mea ar trebui să fie de acord cu mine.”
Gândurile automate ale lui Carole „Vreau să fie cea mai bună prietenă a copiilor mei. Astfel le pot câştiga mult mai uşor respectul şi mă voi simţi un părinte mai bun.” Schema comună a părinţilor „Ar trebui să fim mai calmi cu copiii şi nu atât de severi precum părinţii noştri. Aşa putem fi fermi, dar corecţi, şi să menţinem o relaţie bună solidă şi să-i învăţăm bunele valori.”
Schema lui Rollie
Schema lui Janice
FIGURA 9.2. Schemele familiilor de provenienţă pentru Bob şi Carole DATTILIO: Ei bine, mă bucur că toţi aţi fost de acord să reveniţi. Inainte să începem, mă întreb ce s-a mai întâmplat în ultimele 2 săptămâni. Toată lumea părea destul de tensionată când aţi ajuns. CAROLE: Am avut o săptămână îngrozitoare. Cred că tensiunea din familie a urcat la un punct maxim. Este atât de deprimant.
DATTILIO: Ah da. Ce s-a întâmplat? CAROLE: Ei bine, totul a început când Bob a fost abuziv verbal cu noi vineri noaptea şi... BOB: (întrerupând-o brusc) Aşteaptă o secundă, la naiba! De ce dracu’ te legi direct de mine din nou. Eu sunt responsabil pentru groaznica săptămână—este vina mea! JANICE: Ei bine, tu ai început, tată, cu stupida aia de pizza. DATTILIO: Staţi puţin! Ce legătură are „pizza stupidă” cu asta? Ajutaţi-mă, sunt pierdut. (Copiii au început să chicotească) BOB: Vineri seara am adus acasă pizza, aşa cum fac de obicei în weekend-uri. Am sunat-o pe Carole de la birou şi am căzut de acord că niciunul dintre noi nu are chef să gătească, aşa că am cumpărat pizza. DATTILIO: În regulă, mie îmi sună bine. BOB: Mda, bine, ajung la uşă, aşez pizza pe masa din bucătărie şi mă duc în hol să îmi agăţ haina în cuier. Între timp trei dintre ei apar ca vulturii, fiecare ia câte două bucăţi de pizza şi dispar fiecare pe undeva. Îmi lasă două bucăţele subţiri, aproape fără niciun pic de brânză pe ele. Asta m-a enervat cumplit. Mi-am pierdut cumpătul şi i-am numit „o familie de nesătuli”. Le-am spus că sunt ingraţi. Şi cred că am mai folosit câteva cuvinte...Nu ştiu. Nu-mi amintesc. CAROLE: Ei bine, eu îmi amintesc. L-ai făcut nemernic pe Rollie iar pe mine şi pe Janice ne-ai făcut scroafe. (Rollie şi Janice au început să chicotească) DATTILIO: În regulă, am prins ideea. Aşa că se ne apucăm de treabă şi să reluăm de unde am lăsat-o data trecută. Tată, să ne întoarcem la seara de vineri când ai adus pizza acasă. Îţi aminteşti ce simţeai? BOB: Ah, nu ştiu, cred că eram obosit, flămând, ca şi ceilalţi. DATTILIO: Altceva? BOB: Ce vrei să spui? DATTILIO: Ei bine, „obosit, flămând”—sunt un fel de termeni vagi. Aş vrea să ştiu mai multe despre dispoziţia ta şi, mai important, gândurile legate de dispoziţia ta. BOB: Nu ştiu. Chiar nu pot spune. Chiar nu vroiam să insist prea mult asupra lui Bob, atât de devreme în terapie, în legătură cu emoţiile sale deoarece suspectam că nu era în contact cu ele. Am hotărât să abordez lucrurile la un nivel cognitiv şi să ajung la componenta afectivă mai târziu, în special datorită precauţiei lui.
DATTILIO: Aşadar ai adus această pizza acasă şi ai aşezat-o pe masa din bucătărie pentru a o împărţi cu ceilalţi. Întâi dă-mi voie să te întreb, ce ai anticipat că se va întâmpla? Care erau aşteptările tale? BOB: Ah..Nu ştiu, nu m-am gândit la asta. Credeam că toată lumea într-un fel se va aşeza la masă şi vom mânca pizza în mod normal. Ştii, aşa cum ar trebui. Aşa cum procedează fiinţele umane! (Se uită urât la Rollie şi la Janice) DATTILIO: Deci, când toată lumea a făcut exact opusul, asta a avut un impact major asupra ta. CAROLE: Aşteaptă un moment! Bob a pus pizza jos şi a strigat, „A ajuns pizza!” şi apoi a mers să îşi agaţe haina. Trebuie să fi făcut altceva pentru că nu s-a întors imediat în bucătărie. Copiii se uitau la un program TV şi au fugit şi şi-au luat pizza—ceea ce fac în mod normal—şi au luat-o cu ei şi s-au aşezat în faţa televizorului pentru a o mânca. DATTILIO: Aşadar, Bob, asta ţi-a încălcat expectanţa faţă de ce credeai că ar trebui să fie? BOB: Mda, cred că da. DATTILIO: In regulă, şi fără îndoială te-a iritat într-un fel? BOB: Da. Apoi când m-am întors şi am văzut cele două felii de pizza aproape fără niciun pic de brânză pe ele, am izbucnit. DATTILIO: Bun, opreşte-te aici! Ce gânduri ţi-au trecut prin minte în acel moment? BOB: (Se opreşte şi se gândeşte un minut) Ah, nu ştiu. Nu-mi amintesc. DATTILIO: Să încercăm asta—închide ochii timp de un minut şi încearcă să te vizualizezi iarăşi în acea situaţie. ROLLIE: Nu, nu îi spuneţi să facă asta, va adormi. (Toată lumea a râs) DATTILIO: Bob, închide ochii şi încearcă să îţi imaginezi scena. Anunţă-mă când ţi-ai format o imagine. BOB: Bun—sunt acolo (rânjind cu ochii închişi). DATTILIO: Bine. Acum gândeşte-te cu ce erai îmbrăcat, unde stăteai şi atmosfera din jur— mirosurile, şi aşa mai departe. BOB: Da—în regulă. DATTILIO: Iţi poţi aminti care erau gândurile tale când ai văzut acele minuscule şi patetice felii de pizza din cutie—holbându-se la tine? BOB: Mda. M-am gândit, „Ce nesătuli—asta e tipic pentru ei.” DATTILIO: Ce e tipic?
BOB: Ştii, acest egoism, lipsa de respect faţă de mine. Aduc acasă afurisita de pizza şi nimeni nu stă cu mine. Nici măcar nu sunt destul de atenţi ca să aibă grijă să primesc o felie decentă de pizza. Pur şi simplu nu le pasă. DATTILIO: Deci, care este schema legată de asta? BOB: Nu sunt sigur că înţeleg ce vrei să spui. DATTILIO: Păi, gândul tău automat este, „Nu sunt atenţi cu mine.”Asta ce înseamnă? BOB: Păi, asta înseamnă că nu le pasă. Doar se folosesc de mine. Sunt doar un bon de masă. CAROLE: Oh, haide Bob! DATTILIO: Nu, aşteaptă Carole, lasă-l să termine! BOB: Asta e tot ce sunt. Nu dau doi bani pe mine. DATTILIO: Deci schema ta, sau credinţa de bază, este faptul că nimănui din familie nu îi pasă de tine, iar valoarea ta pentru ei este simbolizată de acele felii sfrijite de pizza pe care ţi le-au lăsat, după ce tu te-ai oferit să o cumperi, să o plăteşti, şi aşa mai departe—corect? BOB: Da, aşa este, spus pe scurt. DATTILIO: În regulă, iată o întrebare importantă: Ce alte dovezi, în afară de incidentul cu pizza, mai ai pentru a-ţi susţine cu adevărat afirmaţia „Nu dau doi bani pe mine. Sunt doar un bon de masă”? BOB: Ah, păi, multe dovezi. Adică, asta este doar una dintre zilele din viaţa lui Robert Steigerwalt. Familia mă tratează în felul ăsta de ani de zile. Sunt purtat de colo până acolo şi la servici, cam în acelaşi fel. Uneori, mă simt ca un gunoi. DATTILIO: Povesteşte-mi despre comportamentul familiei din trecut. Ce alte evenimente de genul acesta au mai avut loc? BOB: Nu ştiu, au mai existat dăţi. DATTILIO: Multe? Destule pentru a susţine o afirmaţie solidă? BOB: Ah păi, nu, nu multe, dar s-a mai întâmplat. DATTILIO: Aşadar, nu ai multe dovezi, doar câteva incidente. BOB: Mda, poate încă o întâmplare. DATTILIO: Deci, ar putea exista posibilitatea, în acest caz al unor distorsiuni cognitive la locul de muncă? BOB: Păi da, poate, dar totuşi nu cred că a fost iraţional din partea mea să fiu iritat de situaţia. A fost foarte egoist din partea lor.
DATTILIO: Nu, nu mă contrazic cu tine în privinţa acestei probleme. Sunt sigur că aşteptai cu nerăbdare să ai şi tu brânză pe pizza; deci, să rămâi cu două felii de „pâine acoperită cu sos” este o mare dezamăgire, sunt sigur—mai ales când ţi-e foame (copiii încep să chicotească). Dar să susţii ca asta e echivalent cu faptul că nu le pasă deloc de tine—pur şi simplu nu văd cum acest lucru este o presupunere corectă. BOB: Păi, cred că nu este, dar este frustrant. DATTILIO: Sigur că da, însă emoţia legată de ceea ce îţi spui tu ţie despre valoarea ta face o mare diferenţă în felul în care reacţionezi emoţional şi comportamental. Poţi vedea asta clar dacă o schiţăm pe Fişa de Înregistrare a Gândurilor. Haide să o trasăm. Am început să o scriu pe o tablă pentru ca întreaga familie să vadă un exemplu al fişei:
SITUAŢIE
GÂNDURI
EMOŢIE(I)
AUTOMATE Toată lumea îşi ia cele mai bune felii de pizza, lăsându-i lui Dan pe cele mai sfrijite.
Nu dau nici doi bani pe Agitat/nervos, mine! devalorizat Sunt doar un bon de
DISTORSIUNE COGNITIVĂ 1. Inferenţă arbitrară 2. Maximizare 3. Gândire dihotomică
masă.
DATTILIO: In regulă. Aşadar, când procedăm în felul acesta este uşor să vedem distorsiunile care au loc şi că afirmaţiile pe care le faceţi către voi înşivă sunt eronate. BOB: Da. Cred că văd asta. DATTILIO: Deci emoţiile şi comportamentul care urmează sunt cele care au pregătit terenul pentru reacţiile tale şi ceea ce se reflectă în ceilalţi membrii ai familiei. BOB: Deci eu sunt cel care a greşit. DATTILIO: Nu, nu în întregime. Am profitat de această ocazie pentru a sublinia situaţia asta şi a o folosi ca şi exemplu pentru familie deoarece a intrat astăzi în discuţie. Haideţi să vedem gândurile pe care le-au avut şi ceilalţi. Carole, ce s-a întâmplat când Bob a reacţionat aşa? CAROLE: Ei bine, am crezut că în mod clar a întrecut măsura. Adică, şi eu m-aş fi enervat, dar ar fi putut să ne spună, „Haideţi, măi, nu mi-aţi fi putut lăsa şi mie nişte felii cu mai multă brânză pe ele?” Vreau să zic, încă mai era pizza. Copiii încă nu o mâncaseră pe toată. Puteau să îi dea. De asemenea, puteam comanda încă una. Localul e numai la 5 minute de casa noastră. DATTILIO: Dar cum v-a afectat situaţia asta?
ROLLIE: Păi, eu nici nu eram sigur ce se întâmplase şi următorul lucru, îl aud pe tata urlând şi numindu-mă nemernic nerecunoscător. Aşa că m-am enervat. DATTILIO: Dar tu Janice? JANICE: Nu ştiu. Eu am continuat să îmi mănânc pizza. (Toată lumea râse) DATTILIO: Ceva trebuia să-ţi fi trecut prin gând. JANICE: Păi, m-am gândit, „Iarăşi o ia de la început. Întotdeauna îi face pe ceilalţi să se simtă prost.” DATTILIO: Deci s-a produs multă gălăgie. Dacă tata ar fi venit la tine mai puţin nervos şi ar fi zis că vrea porţia lui de felii decente de pizza, cum ai fi reacţionat? ROLLIE: Nicio problemă—i-aş fi dat cealaltă felie. Nu vreau să fie nedrept. DATTILIO: Aşadar, intenţia ta nu a fost să îl trişezi pe tatăl tău sau să îi laşi resturile—nu sunteţi cu adevărat lacomi, nu-i aşa? ROLLIE ŞI JANICE: (râzând) Nu, nu suntem, doar că el este mai lent decât noi şi ne era foame. DATTILIO: Deci aşa stau lucrurile, „fiecare om pentru el”? ROLLIE: Nu, nu împărţim de cele mai multe ori. DATTILIO: In regulă, dar înţelegeţi ce a simţit tatăl vostru? ROLLIE
ŞI JANICE:
Da, credem. Adică, cu toţii suntem obişnuiţi să ne „lăsăm baltă” de cele mai
multe ori. Nu e bine. DATTILIO: Şi Tată, eşti conştient acum de faptul că acea concluzie la care ai ajuns a fost puţin exagerată? BOB: Da, am exagerat, cred. DATTILIO: Mamă, la ce te gândeşti—eşti foarte tăcută. CAROLE: Mă gândesc cât de tipică este situaţia pentru familia noastră. Vreau să spun că astfel de lucruri se întâmplă mereu şi cred că aţi evidenţiat asta foarte bine în seara asta. Întrecem de multe ori măsura cu gândirea noastră—uneori până în punctul în care ajungem la probleme serioase. DATTILIO: Ei bine, da. Pot să văd asta. Dar sunt de părere că se mai întâmplă ceva cu emoţiile voastre. Chiar nu păreţi a vă exprima emoţiile în mod egal până în momentul în care apare o criză sau o revoluţie şi apoi ele reies puternic încărcate. După cum se poate observa în acest scenariu, am încurajat toţi membrii familiei să înceapă să se gândească la dinamicile care aveau loc în cazul proceselor lor de gândire şi cât de uşor pot să distorsioneze lucrurile. Mai important, le-am deschis o poartă pentru a putea crea o
conexiune între gândurile lor şi spre felul în care ele sunt legate de emoţii—şi cum acestea au dus în, mod specific, la conflictele din relaţiile lor. Această familie avea probleme şi cu exprimarea emoţională, în special intimitatea. Mare parte din această dificultate provenea de la părinţi şi din familiile lor de provenienţă şi fără îndoială a avut un efect asupra felului în care funcţiona familia la nivel emoţional, cognitiv şi comportamental. L-am ales pe tată în mod intenţionat ca şi model pentru că eram de părere că, în multe feluri, el dădea tonul pentru întreaga familie. Această strategie cu siguranţă nu a fost aleasă pentru a mă lega de el, dar s-a prezentat ca o incursiune valabilă pentru a începe abordarea unei probleme importante în familie. Mama, care avea o putere şi un control special propriu, a urmărit în tăcere în timp ce eu făceam manevrele asupra soţului său. Gândul meu era că procesul de restructurare ar fi avut un impact mai scăzut dacă aş fi ales-o pe ea ca şi model. Mai mult decât atât, am vrut să îi dezarmez în tăcere puterea prin schimbarea focalizării asupra tatălui. Acest lucru va fi mai puţin ameninţător asupra familiei în acest moment al terapiei decât opusul său, deoarece era încă devreme în procesul terapeutic. DATTILIO: Aşadar, cum rămâne cu restul familiei? Recunoaşteţi cu toţii că aţi avut parte de experienţe similare—când propriile gânduri automate v-au afectat felul în care aţi răspuns emoţional la situaţii care au apărut în familie? ROLLIE: Ei bine, da, eu da—însă, uneori mă supăr atât de tare din cauza lucrurilor, nu mă pot opri şi gândi normal. Adică, pentru mine e foarte greu să încetinesc lucrurile. De asemenea, nu văd de ce ar trebui să fac asta din moment ce nimeni nu o face. DATTILIO: Ei bine, asta e problema, Rollie. Vezi tu, toată lumea va trebui să înceapă să îşi analizeze felul în care gândeşte lucrurile şi să înveţe să facă faţă gândurilor şi distorsiunilor care duc la conflicte. Una dintre modalităţile prin care putem face asta este prin a ne pune următoarele întrebări atunci când vedem că ne angajăm în gândire distorsionată. Noi numim asta „a-ţi pune interpretările sub semnul întrebării”. În acest punct al tratamentului am început să orientez familia spre modelul terapeutic. Aceasta era componenta educaţională care a pregătit terenul pentru felul în care se va proceda în viitoarele şedinţe. Le-am prezentat întrebările pe care doream să le folosească pentru a înţelege conţinutul gândurilor lor:
1. „Care este dovada care îmi susţine interpretarea?” 2. „Ce dovezi există pentru a-mi contracara interpretarea?” 3. „Reiese, în mod logic, din acţiunile membrilor familiei mele că el [sau ea] are motivul pe care i-l atribui?” 4. „Există o explicaţie alternativă pentru comportamentul lui [sau ei]?” Le-am spus să ia un exemplu în care unul dintre membrii familiei a vorbit grosolan sau într-un alt fel care i-a supărat sau deranjat şi să îşi pună aceste întrebări: 1. „Faptul că a vorbit grosolan cu mine, înseamnă neapărat că era furios [-ioasă] pe mine?” 2. „Există explicaţii alternative pentru tonul vocii sale? De exemplu, el [sau ea] ar putea fi răcit sau ar putea fi tensionat sau îngrijorat din altă cauză” 3. „Chiar dacă el [sau ea] este nervos, asta înseamnă neapărat că:
Lui [sau ei] nu îi pasă de mine sau mă subapreciază în vreun fel?
Sau că el [sau ea] este mereu aşa?
Înseamnă neapărat că el [sau ea] îmi va face viaţa îngrozitoare?
Am făcut ceva greşit?”
DATTILIO: (către întreaga familie) Vedeţi cum toate acestea vă pot fi de ajutor? CAROLE: Da, eu văd, acum trebuie doar să învăţăm cum să încetinim lucrurile în familia noastră şi să ne amintim cum să facem asta fără să fim atât de emoţionali. DATTILIO: Ei bine, da. Asta este partea mai grea. Insă nu vreau să minimalizăm importanţa emoţiilor pentru că sunt o parte vitală a terapiei. Cu siguranţă trebuie să învăţăm cum să le reglăm mai bine. Cred că putem face asta dacă prima dată analizăm o parte din conţinutul gândurilor noastre şi înţelegem mai bine cum acesta ne afectează emoţia şi comportamentul. Familiile sunt sisteme interesante dar complicate care operează pe baza principiilor sau asumpţiilor. Aceste asumpţii ne pot afecta semnificativ emoţiile şi comportamentele. Apoi am continuat să le explic într-o manieră simplificată câteva dintre asumpţiile propuse de Schwebel şi Fine (1994).
• Asumpţia 1: Toţi membrii unei familii caută să îşi păstreze mediul pentru a-şi putea satisface nevoile şi dorinţele. Ei încearcă să îşi înţeleagă mediul şi cum pot funcţiona cât mai eficient în cadrul lui, chiar dacă uneori asta înseamnă uneori să testezi limitele (de ex., Rollie poate sta cu o jumătate de oră mai mult peste ora impusă să se întoarcă acasă). Pe măsură ce membrii familiei adună informaţii despre felul în care operează familia, ei utilizează aceste informaţii pentru a-şi ghida comportamentele şi pentru a-i ajuta să îşi construiască şi perfecţioneze cogniţiile legate de familie. Toate acestea duc la dezvoltarea constructului de viaţă de familie şi relaţii de familie a unui individ. Deci, în cazul lui Rollie, e posibil ca el să fi început să dezvolte conceptul conform căruia poate întinde limitele şi nu este pedepsit, deducând astfel că regulile pot fi încălcate cu puţine consecinţe. • Asumpţia 2: Cogniţiile indivduale ale membrilor afectează virtual fiecare aspect al vieţii de familie. Au fost identificate cinci categorii de variabile cognitive ce determină aceste cogniţii: (1) atenţia selectivă (focalizarea lui Bob şi a lui Carole asupra comportamentelor negative ale copiilor), (2) atribuirile (explicaţiile lui Bob pentru răzvrătirile copiilor), (3) expectanţele (expectanţa lui Bob că soţia sa şi copiii vor face aşa cum zice el fără întrebări), (4) asumpţiile (punctul de vedere al lui Janice cum că viaţa nu e dreaptă) şi (5) standardele (gândurile lui Rollie despre cum ar trebui să fie lumea). • Asumpţia 3: În cogniţiile individuale ale membrilor familiei se regăsesc anumite „obstacole” în calea satisfacţiei familiei (de exemplu, credinţa lui Carole că trebuie să fie cea mai bună prietenă a copiilor). • Asumpţia 4: Membrii familiei nu vor fi capabili să identifice zonele care le provoacă dificultăţi şi să le înlocuiască cu interacţiuni sănătoase, numai dacă devin mai conştienţi de cogniţiile legate de familie şi de felul în care acestea îi afectează în anumite situaţii. În mod obişnuit, aceste asumpţii sunt tacite în structura unei familii, ele există pur şi simplu şi sunt menţinute la un nivel inconştient. Într-un sens, ele au loc automat şi formează adeseori regulile conform cărora operează o familie. ROLLIE: Dar se pare că regulile sau asumpţiile noastre sunt toate pe de-andoaselea. Adică, asta ne face să o luăm razna când e vorba de familie, pentru că majoritatea timpului nu ştim care ce este. Regulile se schimbă mereu. DATTILIO: Nu înţeleg exact ce vrei să spui, Rollie—poţi fi mai specific?
JANICE: (întrerupând) Cred că ce încearcă el să spună este că părinţii mei schimbă lucrurile des. Ne derutează. Ei fac ceea ce cred că este bine pe moment. DATTILIO: În regulă, Janice, lasă-l pe Rollie să vorbească pentru el. Cred că este important să o spună de unul singur. CAROLE: Bine, voi crede asta, cred că e corect să o spui. Dar voi (arătând înspre Rollie şi Janice) luaţi lucrurile de bune, continuaţi în acelaşi ritm şi ne manipulaţi pe mine şi pe tatăl vostru până la epuizare. JANICE: Păi, da, suntem copii, la ce te aştepţi? DATTILIO: Ştiţi, tocmai m-a lovit ideea că e posibil ca Rollie şi Janice să aştepte ca voi doi să acţionaţi mult mai ferm, însă, până o veţi face ei se răzvrătesc sau vă fac viaţa grea. CAROLE: Dar de lucrul acesta se plâng, că suntem prea duri cu ei sau, folosind cuvintele lui Rollie, „au parte numai de rahaturi”. E ca şi cum suntem ai naibii dacă o facem sau suntem ai naibii dacă nu o facem. DATTILIO: Nu, eu nu asta am înţeles. Voi (către Rollie şi Janice) mă puteţi corecta dacă greşesc, dar ceea ce aud eu este inconsistenţa la care reacţionaţi. De fapt, cred că asta a fost tot timpul problema. BOB: Vrei să spui inconsistenţa? DATTILIO: Sigur. Părerea mea este că ei se simt ca şi cum ar fi într-un fel de situaţie dificilă dublă, iar asta este derutant şi perturbator pentru ei. CAROLE: Ei bine—din nou, cred că eu sunt cea care este vinovată de asta, pentru că am avut atâtea schimbări bruşte. De obicei, mă zbat să joc rolul părintelui dur dar în acelaşi timp încerc să fiu şi prietena lor cea mai bună. DATTILIO: Iar impresia mea este că Bob ar reacţiona la asta prin asumarea unei poziţii mult mai rigide, polarizându-vă astfel pe amândoi. Când se întâmplă asta, copiilor li se oferă un spaţiu mare în care fac ce vor ducând la conflict în familie. CAROLE: Dumnezeule, ce harababură. Crezi că ne poţi ajuta să îndreptăm toate astea? DATTILIO: Cu siguranţă o să încerc—atâta timp cât fiecare dintre voi o să îşi dea silinţa. În acest punct am obţinut din partea familiei confirmarea faptului că va lucra cu mine pe parcursul tratamentului. Era foarte important deoarece volatilitatea şi concurenţa pentru putere
dintre membrii familiei erau la un nivel în care coeziunea se putea foarte uşor deteriora, în funcţie de acţiunile mele. În următoarele cinci vizite, cea mai mare parte din focalizarea mea era centrată pe abordarea schemelor familiei legate de reguli şi, mai important, pe ceea ce simţeau cu adevărat unii faţă de ceilalţi. De asemenea, pentru părinţi am creat conexiuni cu privire la felul în care propriile lor experienţe din familiile de provenienţă au afectat modul în care au gândit, au simulat emoţii şi au făcut faţă situaţiilor, ca de exemplu limitele, consistenţa şi aşa mai departe. Ceea ce urmează este un pasaj din cea de-a şasea şedinţă: DATTILIO: Janice, acum un moment spuneai ceva despre faptul că părinţii tăi nu sunt, cu adevărat, preocupaţi de lucrurile prin care treci tu în această perioadă. Mi-ar place să aud mai multe despre gândurile tale. JANICE: Păi, m-am săturat de faptul că părinţii mei se tot leagă de mine din cauza greutăţii pe care o am. Ştiu că sunt supraponderală şi nu am ce-i face. Şi ei îmi vorbesc de parcă ar fi atât de uşor să te opreşti din mâncat şi să dai jos kilograme. DATTILIO: Pare a fi o problemă cu adevărat emoţională pentru tine. JANICE: (Incepe să plângă) Aşa este. Mă simt atât de respinsă. DATTILIO: Care sunt gândurile exacte care îţi trec prin minte atunci când auzi un alt membru al familiei că face o remarcă despre greutatea ta? JANICE: Mă simt rănită şi frustrată. DATTILIO: In regulă, asta este ceea ce simţi, dar care este gândul care îţi precede sentimentele? JANICE: (Gândindu-se câteva momente) Păi, mă gândesc că lor nu le pasă despre cum asta m-ar putea răni. Că ei nu se gândesc că nu am ce face. DATTILIO: Bun! Acum, cum crezi că îţi afectează asta modul în care reacţionezi faţă de ei, modul în care te comporţi? JANICE: Păi, în primul rând, mă face să îmi doresc să mănânc mai mult. CAROLE: Oh, interesant, nu ştiam asta. DATTILIO: Vrei să spui că tu experienţiezi într-adevăr mânie şi te angajezi în a mânca excesiv? JANICE: Da. Tot timpul. DATTILIO: De asemenea, sună şi represiv. Ca şi cum tu încerci să te răzbuni pe ei pentru că sunt prea insensibili faţă de tine. JANICE: Exact.
DATTILIO: Mâncatul tău, este ca un fel de izolare. BOB: Da, la propriu! (Rollie şi Bob chicotesc. Janice începe să plângă.) CAROLE: Ah, vezi, Bob? Asta vreau să spun. Glumele răutăcioase de genul ăsta sunt de-a dreptul distructive. BOB: In regulă, îmi pare rău (chicotind în continuare). Nu m-am putut abţine. DATTILIO: Nu pot să nu observ că râsul pare să aibă un scop foarte special în această familie. CAROLE: Cum aşa? DATTILIO: Ei bine, de fiecare dată când cineva îşi exprimă sentimentele sau dă dovadă de vulnerabilitate, membrii familiei fie atacă verbal, fie râd şi se distrează pe seama persoanei. Ce credeţi că înseamnă asta? ROLLIE: Avem necazuri? DATTILIO: Ei bine, ceva mai mult decât atât. E ca şi cum aveţi probleme când e vorba de a face faţă intimităţii. Voi, ca familie, aproape că o evitaţi fie prin certuri, fie prin faptul că râdeţi pe seama unuia dintre voi. CAROLE: Oh, sunt în totalitate de acord. DATTILIO: Ce am putea spune despre schema familială cu privire la intimitate şi la exprimarea emoţiilor? Ce formă ia intimitatea în familia voastră? BOB: Păi, într-un fel e exprimată în glumă. Ca şi în cazul în care o numesc pe Janice mica mea regină roşie grăsă. De fapt, o spun cu afecţiune. DATTILIO: Da, dar cuvântul „grasă” nu prea este un cuvânt de afecţiune. Cum este asta afectuos? BOB: Mda, cuvântul ăsta nu este. DATTILIO: Aşadar, ce înseamnă faptul că ai adăugat cuvântul ăsta în alintul tău? BOB: Mânie, cred. DATTILIO: Mânie pentru ce? BOB: Pentru că este supraponderală la vârsta ei. Nu ar trebui să fie. DATTILIO: Şi de ce lucrurile acestea nu pot fi, pur şi simplu, spuse între voi şi nu deghizate în glume sau afirmaţii negative? BOB: Nu ştiu. Bună întrebare. Cred că este, într-adevăr, o problemă sensibilă. DATTILIO: Ei bine, cred că este o problemă sensibilă şi una care cred că vă creează dificultăţi când trebuie să discutaţi despre ea. Vreau să spun, dacă ceea ce Janice ar fi dorit era ca tu să îi oferi susţinere, cred că e dificil pentru tine să faci asta.
BOB: Da, este adevărat, nu mă descurc prea bine cu în cazul ăsta. Şi soţia mea s-a plâns de lucrul acesta, deşi am mai îmbunătăţit partea asta şi poate—cred—trebuie doar să mai lucrăm la ea în terapie. Este ceva care mă face să mă simt stingherit în momentul în care trebuie să îl exprim şi —ştii—nu m-am simţit niciodată în largul meu când era vorba de exprimarea sentimentelor. Felul în care am crescut, nu am arătat afecţiune, şi e puţin stânjenitor pentru mine. DATTILIO: Cred că o parte din lucrurile asupra cărora ne putem concentra în terapie este felul în care să exprimăm această susţinere unul faţă de celălalt într-o manieră care să vă ajute să creşteţi. Adică, puteţi creşte dacă învăţaţi cum să vă exprimaţi într-un mod mult mai productiv şi cu siguranţă Janice şi restul membrilor familiei se vor maturiza şi vor beneficia din exprimarea diferită a iubirii voastre. BOB: Intenţia mea nu a fost niciodată ca ei să înţeleagă greşit dragostea mea pentru ei. Sunt lumina ochilor mei. Pentru prima dată, l-am văzut pe Bob că începe să plângă, ceea ce a dus la izbucnirea în plâns a copiilor iar Carole a început să lăcrimeze. A fost cu adevărat uimitor să văd acest punct de declanşare şi cum a dezlănţuit acesta multe emoţii pe care le suspectam ascunse sub toată mânia, gluma şi ridicolul. Am hotărât că este suficient pentru această şedinţă, şi le-am spus membrilor familiei că aştept cu nerăbdare să îi reîntâlnesc. Următoarea şedinţă, în mod interesant, a dezvăluit mai mult calm şi interacţiune respectuoasă între membrii familiei în ultimele 10 zile de când îi văzusem ultima oară. Cea mai mare parte din munca mea cu această familie a continuat să se focalizeze pe restructurarea schemelor individuale ale membrilor săi şi pe cele familiale cu privire la respectul mutual, limite, afişarea afectului şi reglarea emoţională, dar şi pe învăţarea de noi metode pentru schimbul de intimitate. În mod evident, pentru aceste lucruri a fost nevoie de timp şi multă muncă. Am continuat să mă întâlnesc cu familia timp de încă 15-20 de şedinţe pe parcursul unui an. Am fost surprins să văd că membrii ei au rezistat şi au făcut progrese. Una dintre distorsiunile solide ale membrilor acestei familii era ideea că exprimarea emoţiilor era legată de frica lor de a-şi expune vulnerabilităţile individuale unul faţă de celălalt. Odată ce această problemă a fost abordată cu succes, toţi au fost capabili să facă progrese în afişarea unor exprimări mai productive între ei. În cele din urmă, terapia s-a încheiat într-o notă pozitivă, membrii familiei raportând îmbunătăţiri în
relaţiile lor şi o reducere majoră a certurilor şi a ciondănelilor. Cea mai mare bucurie a fost, bineînţeles, faptul că Rollie şi Janice s-au hotărât să nu mai ceară divorţul de părinţii lor.
10 Epilog
Literatura ştiinţifică şi clinică a terapiei cognitiv-comportamentale a înflorit şi este mult prea vastă pentru a putea fi capturată întru totul în limitele acestui text. Am făcut o reală încercare de a include ceea ce eu consider că este cea mai importantă informaţie, dar şi câteva indicaţii pentru a obţine resurse adiţionale pentru teme specifice. De asemenea, domeniul terapiei de familie se extinde în mod constant, iar cititorii ar trebui să continue să îşi actualizeze cunoştinţele citind orice pot pentru a-şi îmbunătăţi abilităţile. Trebuie reţinut faptul că terapia cognitiv-comportamentală este o modalitate integrativă ce poate fi utilizată alături de alte abordări ale terapiei de cuplu şi familie. În consecinţă, tehnicile şi strategiile prezentate în această carte pot fi de mare ajutor practicienilor diferitelor modalităţi, chiar şi sub forma unor anexe la abordările existente.8 Am încercat să transmit prin intermediul acestui text faptul că terapeuţii trebuie să rămână flexibili în munca lor cu cupluri şi familii, dar în acelaşi timp, să adauge cât mai multe tehnici cutiei lor de instrumente terapeutice. A continua să fi informat cu privire la o categorie de intervenţii este un ingredient-cheie în practicarea unei munci de calitate. În final, vreau să clarific faptul că există multe feluri de a utiliza tehnicile terapiei cognitiv-comportamentale în cupluri şi familii. Practicienii trebuie să îşi combine stilurile lor unice de tratament cu tehnicile şi strategiile care sunt validate ştiinţific pentru a avea cele mai 8
Lucru foarte bine ilustrat în Case Studies in Couple and Family Therapy: Systemic and Cognitive Perspectives (Dattilio, 1998a), în care terapia cognitiv-comportamentală este integrată într-un număr de modalităţi terapeutice.
eficiente rezultate în cazul clienţilor lor. Părerea mea este că acest lucru reprezintă esenţa practicării unei bune terapii şi ceea ce le conferă clinicienilor libertatea să facă ceea ce ştiu mai bine pentru a ajuta cuplurile şi familiile la nevoie. Având în vedere bunele realizări ale terapiei cognitiv-comportamentale din ultima jumătate de secol, sper din tot sufletul că va continua să rămână o abordare eficace pentru viitoarele nevoi ale cuplurilor şi familiilor în întreaga lume.
Anexa A
Chestionarele şi Inventarele pentru Cupluri şi Familii
Chestionare şi Inventare pentru Cupluri • Communication Patterns Questionnaire (CPQ; Christensen, 1988) • Dyadic Adjustment Scale (DAS; Spanier, 1976) • Marital Attitude Questionnaire—Revised (Pretzer, Epstein şi Fleming, 1991) • Marital Communication Inventory (Bienvenu, 1970) • Marital Happiness Scale (MHS; Azrin, Master, şi Jones, 1973) • Marital Satisfaction Inventory (MSI; Snyder, 1981) • Primary Communication Inventory (Navaran, 1967)
Chestionare şi Inventare pentru Familii • Adolescent–Family Inventory of Life Events and Change (McCubbin şi Thompson, 1991) • The Revised Conflict Tactics Scales (CTS-2; Straus, Hamby, Bonley-McCoy şi Sugarman, 1996) • Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale (FACES-III; Olson, Portner şi Lavee, 1985) • Family Assessment Device (FAD; Epstein, Baldwin şi Bishop, 1983)
• Family Awareness Scale (FAS; Green, Kolevzon şi Vosler, 1985) • Family Beliefs Inventory (FBI [forms P & A]; Roehling şi Robin, 1986) • Family Coping Inventory (FCI; McCubbin şi Thompson, 1991) • Family Functioning Scale (FFS; Tavitian, Lubiner, Green, Grebstein şi Velicer, 1987) • Family of Origin Scale (FOS; Hovestadt, Anderson, Piercy, Cochran şi Fine, 1985) • Family Sense of Coherence (FSOC) and Family Adaptation Scales (FAS; Antonovsky şi Sourani, 1988) • Kansas Family Life Satisfaction Scale (KFLS; Schumm, Jurich şi Bollman, 1986) • Parent–Child Relationship Survey (PCRS; Fine şi Schewebel, 1983) • Self-Report Family Instrument (SFI; Beavers, Hampson şi Hulgus, 1985)
Anexa B Fişa de Inregistrare a Gândurilor Disfuncţionale Indicaţii: Atunci când observaţi că aveţi o dispoziţie din ce în ce mai proastă, puneţi-vă întrebarea, “La ce mă gândesc acum?” şi cât de repede posibil notaţi gândul sau imaginea mentală în coloana gândurilor automate. Data Ora
Situaţia Descrie: 1. Evenimentul care provoacă emoţia neplăcută, sau 2. Fluxul de gânduri, visele, sau amintiri, ce provoacă o emoţie neplăcută, sau 3. Senzaţii fizice care provoacă dificultăţi
Gânduri Automate 1. Scrie gând(uri) automat(e) care au precedat emoţiile. 2. Evaluează credinţa în gând(uri) automat(e) 0-100%
Emoţie(i) Descrie: 1. Specifică trist, anxios/nervos, etc. 2. Evaluează gradul emoţiei 0-100%
Distorsiune 1. Gândire de tipul “totul sau nimic” 2. Suprageneralizare 3. Filtru mental 4. Descalificarea lucrurilor pozitive 5. A sări la concluzii 6. Exagerare sau minimizare 7. Gândire emoţională 8. Afirmaţii “trebuie” 9. Etichetare şi etichetare greşită 10. Personalizare
Răspuns alternativ 1. Scrie un răspuns raţional la gând(urile) automat(e). 2. Evaluează credinţa în răspunsul alternativ 0-100%
Rezultat 1. Reevaluează credinţa în gând(uri) automat(e) 0-100% 2. Specifică şi evaluează emoţiile ulterioare 0-100%
Intrebări care ajută la formularea RĂSPUNSULUI ALTERNATIV: (1) Care este dovada că acest gând automat este adevărat? Nu este adevărat? (2) Există o explicaţie alternativă? (3) Care este cel mai rău care s-ar putea întâmpla? Aş putea supravieţui? Care este cel mai bun lucru care s-ar putea întâmpla? Care este cel mai realist rezultat? (4) Ce ar trebui să fac în legătură cu asta? (5) Care este efectul faptului că eu cred în gândul automat? Care ar fi efectul schimbării felului meu de a gândi? (6) Dacă (numele persoanei) ar fi în această situaţie, ce i-aş spune?
