PENDAHULUAN Infeksi sangat umum terjadi pada pasien dalam suasana perawatan intensif. Telah diperkirakan bahwa infeksi nosokomial mempengaruhi sekitar 30% dari pasien di unit perawatan intensif AS. Perkiraan yang sama frekuensi infeksi nosokomial !"% se#ara keseluruhan$ dan 0 infeksi per &.000 hari pasien di I'() telah dilaporkan dari Argentina. Selain dari frekuensi tinggi infeksi nosokomial yang berkembang di I'($ berbagai spektrum patogen dibawa sebagian ke I'( pada saat masuk pasien. Sebu Sebuah ah pene peneli liti tian an terba terbaru ru di ruma rumah h sakit sakit pend pendid idik ikan an utam utamaa di perk perkot otaan aan mengun mengungka gkapka pkan n bahwa bahwa dari dari *3 pasien pasien yang yang memerlu memerlukan kan perawat perawatan an intens intensif if lebih dari +* jam$ 3"! +&$"%) dikonfirmasikan mengalami infeksi mikrobiologis$ dimana diberikan peningkatan resiko kematian di rumah sakit, !+* pasien !"$*%) meni mening ngga gall selam selamaa rawat rawat inap inap$$ serin seringk gkal alii mesk meskii deng dengan an pemb pember erian ian terap terapii antimi antimikro kroba ba yang yang sesuai sesuai -3$!% -3$!% nonsur nonsuri ial al antara antara mereka mereka dengan dengan infeks infeksii diko dikonf nfir irma masi si$$
diba diband ndin ingk gkan an
deng dengan an
3"$! 3"$!% %
pada pada
mere mereka ka
tanp tanpaa
infe infeks ksii
mikrobiologis dikonfirmasi$ P /0$00&). & Antimikrob Antimikrobaa umumny umumnyaa diberikan diberikan dalam unit perawatan perawatan intensif intensif I'(). al ini berkaitan dengan tingginya insiden rawat dengan sepsis berat I'( dan peningkatan risiko tertular infeksi di I'(. 1alam studi Extended Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC II)$ II)$ sebu sebuah ah stud studii inte intern rnas asio iona nall tent tentan ang g prealensi dan hasil dari infeksi di I'($ -&% pasien terinfeksi sementara "&% meneri menerima ma antibi antibioti otik k pada pada hari hari peneli penelitian tian.. 1ari pasien pasien yang yang terinfe terinfeksi ksi$$ &2% dirawat dengan agen antijamur. 1i alaysia$ &*$"% pasien mengalami sepsis yang parah pada masuk ke I'( pada tahun !0&&. 1alam studi 4PI' II$ "-% dari pasien yang terinfeksi memiliki isolasi mikrobial positif$ 2!% positif isolasi 5ram6negatif$ +"% 5ram6positif$ dan &% jamur. 7amun$ ada ariasi dalam jenis organisme terisolasi antar daerah geografis yang berbeda. Proporsi organisme 5ram6negatif lebih umum di Asia$ 4ropa 8arat dan Amerika Amerika 9atin. 9atin. 8erdas 8erdasark arkan an lapora laporan n !0&& !0&& Malaysia Registry of Intensive 1
care$ organisme 5ram6negatif menyumbang *3$"% dari organisme yang menyebabkan entilator6asso#iated pneumonia :AP)$ organisme yang paling umum adalah Acinetobacter spp$ Klebsiella spp dan Pseudomonas aeruginosa. 2&$% dari organisme penyebab di :AP adalah strain resisten multi6obat. 1alam studi lain pada yang berhubungan dengan kateter infeksi aliran darah di I'( alaysia$ 3*$% dari isolasi tersebut Klebsiella pneumoniae$ yang setengah dari mereka diperluas dengan spektrum beta6laktamase 4S89) menghasilkan strain. ! ortalitas se#ara keseluruhan dari sepsis berat atau syok septik berkisar dari 30% menjadi 20%. urviving epsis Campaign S'') adalah usaha global untuk meningkatkan perawatan pasien dengan sepsis berat dan syok septik. Pedoman S'' merekomendasikan memulai terapi antibiotik intraena sedini mungkin setelah sepsis berat didiagnosis. 1alam sebuah studi kohort retrospektif baru6baru ini pada pasien dengan syok septik$ keterlambatan dalam memulai terapi antimikroba yang tepat setelah timbulnya hipotensi dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian yang signifikan. Sebuah studi tentang kesesuaian target S'' dalam pengelolaan sepsis berat di I'( di Asia$ salah satu dari tiga ariabel independen terkait dengan kematian di rumah sakit adalah keterlambatan dalam pemberian antibiotik. Pilihan terapi antimikroba yang tepat dan takaran jadwal untuk pasien I'( harus didasarkan pada pengetahuan tentang infeksi yang paling mungkin dan agen penyebab potensial$ interaksi obat$ sudah ada sebelumnya penyakit hati dan ginjal$ massa tubuh$ dan riwayat alergi dan anafilaksis untuk agen yang sama atau mirip di masa lalu.&$!
PATOGENEGIS INFEKSI anusia dan binatang memiliki flora normal yang melimpah dalam tubuhnya
yang
biasanya
tidak
menyebabkan
penyakit
tetapi
men#apai
keseimbangan yang menjamin bakteri dan inang untuk tetap bertahan$ tumbuh dan berpropagasi. 'ukup sulit untuk menentukan bahwa jenis bakteri yang spesifik merupakan penyebab penyakit tertentu. Pada tahun &**+$ ;obert
mengusulkan serangkaian postulat yang telah diterapkan se#ara luas pada beberapa jenis bakteri yang khas dengan penyakit tertentu. 3$+ 8akteria dan mikroorganisme lain) menyesuaikan diri dengan lingkungan$ dimana mereka se#ara normal bertempat tinggal dan hidup. =alan masuk bakteri patogen yang paling sering ke dalam tubuh adalah sisi dimana membrane mukus bertemu dengan kulit> pernafasan saluran nafas atas dan saluran nafas bawah dari jalan udara)$ gastrointestinal terutama mulut)$ genital dan saluran urin. Suatu bagian didalam tubuh$ dimana ba#teria harus menempel atau melekat pada sel inang biasanya adalah sel epitel. Setelah bakteri mempunyai kedudukan yang tetap untuk menginfeksi$ mereka mulai memperbanyak diri dan menyebar se#ara langsung melalui jaringan atau lewat sistem limfatik ke aliran darah. ?aktor risiko terhadap perkembangan infeksi di I'( meliputi penggunaan dan lamanya penggunaan) dari beberapa perangkat yang dipasangi sehingga menembus integritas sistem kulit$ saluran pernafasan dan pen#ernaan. 1i samping itu$ peralatan I'( termasuk perangkat pemberian #airan intraena tingkat infeksi yang berhubungan dengan kateter aliran darah 3!%) dan perangkat dukungan entilasi mekanik dapat repositori bagi organisme yang mengakibatkan infeksi nosokomial$ misalnya$ tingkat dari entilator terkait pneumonia sebesar !-%. &$!$3$+
KEMOTERAPI ANTIMIKROBA @bat6obatan telah digunakan untuk mengobati penyakit infeksi sejak abad &". 7amun$ kemoterapi sebagai ilmu pengetahuan dimulai oleh Paul 4hrli#h pada awal de#ade abad !0. 4hrli#h merumuskan asas toksisitas selektif dan mengakui hubungan kimia spesifik antara mikrobia pathogen dengan obat6obatan$ perkembangan resistensi obat dan peranan terapi kombinasi.3$+ Antimikrobia yang ideal menunjukkan toksisitas selektif. al ini se#ara tidak langsung menjelaskan bahwa obat berbahaya bagi parasit dan tidak membahayakan inang. Toksisitas selektif mungkin merupakan fungsi reseptor 3
spesifik yang dibutuhkan untuk melekatnya obat6obatan$ atau bisa karena hambatan biokimia yang bisa terjadi bagi organism namun tidak bagi inang. ekanisme aksi obat antimikroba dapat dikelompokkan dalam + kelompok utama$ yaitu , o
Penghambatan terhadap sintesis dinding sel 8asitrasin$ Sefalosporin$ Sikloserin$ Penisilin$ :ankomisin)$
o
Penghambatan terhadap fungsi membrane sel Amfoterisin $
o
Penghambatan terhadap sintesis protein
o
Penghambatan terhadap sintesis asam nukleat Buinolon$ Pyrimethamin$ ;ifampin$ Sulfonamid$ Trimethoprim$ TrimetreCat). &$3$+
RESISTENSI TERHADAP OBAT ANTIMIKROBA Ada beberapa perbedaan mekanisme resistensi pada mikroorganisme terhadap obat , o
ikroorganisme menghasilkan enDim dan merusak obat yang aktif. isalnya$ stafilokokus resisten terhadap penisilin 5 menghasilkan !" lactamase yang merusak obat. !"lactamase lain dihasilkan oleh bakteri gram negatif. 8akteri gram negatif resisten terhadap aminoglikosida dan kloramfenikol dengan menghasilkan adenilasi$ fosforilasi$ atau enDim asetilasi yang merusak obat.
o
ikroorganisme merubah permeabilitasnya terhadap obat. isalnya$ tetrasiklin terkumpul dalam bakteri yang peka tapi tidak dalam bakteri yang resisten.
4
o
ikroorganisme mengubah struktur target untuk obat. isalnya$ resistensi kromosom terhadap aminoglikosida dihubungkan dengan perubahan protein spesifik.
o
ikroorganisme
mengembangkan
jalur
metabolism
baru
untuk
masih
dapat
menghindari jalur yang biasa dihambat oleh obat. o
ikroorganisme
mengembangkan
enDim
baru
yang
melakukan fungsi metaboliknya tapi sedikit dipengaruhi oleh obat. +
Tabel &. Penyebab resistensi antimikroba dengan agennya. &
RESISTENSI TERHADAP ORGANISME GRAM NEGATIF
;esistensi antimikroba di antara basil gram negatif merupakan masalah utama di unit perawatan intensif. organisme ini menguraikan enDim beta laktamase yang menghidrolisis ikatan amida dalam #in#in beta laktam antibiotik
5
penisilin dan sefalosporin). baru6baru ini$ Extended pectrum #eta $actamase 4S89s) telah diidentifikasi$ yang membawa T4$ S:$ atau @Ca mutasi. 4S89s se#ara khusus berbahaya karena mereka plasmid yang berhubungan$ dan plasmid dapat ditukar antara berbagai spesies bakteri termasuk gram positif #o##i$ seperti treptococcus pneumoniae).+$-
Tabel !. ekanisme resistensi antimikroba&
Vancomycin Resistant Enterococci
6
Metici!!in Resistant Sta"y!ococc#s a#re#s $MRSA%
;SA merupakan patogen yang sangat signifikan dan mengganggu di antara organisme etiologi penyebab infeksi nosokomial I'(. 9ebih dari dua puluh tahun lalu wabah nosokomial ;SA dilaporkan di antara 30 pasien setelah masuknya organisme ke rumah sakit oleh satu pasien> pasien dengan ;SA yang memiliki waktu rata6rata lama menginap dan angka kematian lebih tinggi se#ara keseluruhan.
Suatu
meta6analisis terbaru terhadap risiko kematian terkait dengan
bakteremia ;SA dibandingkan dengan apa yang terlihat dengan karena bakteremia methi#illin6sensitif S. aureus) menegaskan pentingnya nasal 'arriage bakteri ;SA. 4fektiitas biaya penyaringan uniersal bagi pasien dengan ;SA pada perawatan I'( telah dibuktikan. Pendekatan untuk pengendalian ;SA di masa mendatang mungkin didasarkan pada aksin konjugasi spesifik stafilokokal protein polisakarida$ yang berpotensi men#egah nasal pembawa ;SA$ dan sangat protektif terhadap infeksi.&$+$INFEKSI &AMUR
Penyebab utama ketiga dan keempat dari infeksi aliran darah nosokomial di I'( adalah Candida. Penggunaan flukonaDol profilaksis dan pengobatan) pada pasien sakit kritis memberi tekanan selektif untuk mun#ulnya spesies non6albi#ans 'andida$ dan #aspofungin atau amfoterisin 8 dianjurkan untuk pengobatan C%albicans fungemia pada pasien yang telah memiliki aDol profilaksis sebelumnya.&
STRATEGI PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL DAN RESISTENSI AGEN ANTIMIKROBA 8anyak strategi yang tersedia untuk mengendalikan penyebaran infeksi nosokomial$ diantaranya terutama men#u#i tangan oleh personel medis dan keperawatan di I'(. Surei tentang tingkat kepatuhan dengan menggunakan teknik men#u#i tangan yang optimal antara personil di I'() memperlihatkan 7
tingkat ariabel namun masih rendah. Pemakaian #in#in jari oleh personel di I'( telah dikaitkan dengan tingkat kontaminasi kulit sepuluh kali lipat lebih tinggi$ dan dengan peningkatan bertahap dalam kontaminasi.&$-$"$* Tingkat infeksi pada pasien dengan instrumen di I'( ini adalah se#ara khusus tinggi. 1iperkirakan telah ada lebih dari -00.000 alat yang terkait infeksi per tahun di Amerika Serikat. Pendekatan yang dengan keterbatasan dan pengurangan
infeksi
nosokomial
di
I'(
dapat
meliputi
menggunakan
klorheksidin dekontaminasi kulit$ yang mungkin menjadi disinfektan permukaan yang lebih baik dibandingkan poidone6iodine. &$! PENDEKATAN PEN'EGAHAN PNEUMONIA AKIBAT VENTILATOR
Studi epidemiologi telah menunjukkan kejadian :AP :entilator6 Asso#iated Pneumonia) se#ara kumulatif &0% sampai !-% pada pasien di I'($ dengan tingkat kematian kasar dari &0% menjadi +0% dan angka kematian yang timbul dari -% menjadi !"%. @nset awal :AP yang paling sering disebabkan oleh bakteri rentan yang diperoleh komunitas$ sementara di akhir :AP onset biasanya disebabkan organisme nosokomial yang sering multiresisten. &$!$"$*
Tabel 3. Strategi penurunan resistensi antimikroba di I'(-
Pendekatan lain yang efektif untuk mengendalikan atau mengurangi timbulnya resistensi antimikroba termasuk pembatasan pengelola formula dan pembatasan penggunaan agen antibiotik. 1alam sebuah laporan baru6baru ini$ 8
pembatasan antibiotik menyebabkan penurunan dalam perlawanan S.pneumoniae dengan antibiotik makrolida. @rang harus menyadari kekurangan potensial formularium
dibatasi
penggunaannya$
yang
dapat
men#akup
peresepan
monotonik$ menyebabkan tekanan selektif pada lingkungan mikrobial dan mendorong mun#ulnya resistensi. &$!$"$*
Tabel +. Program restriksi penggunaan antimikroba-
Prokalsitonin telah tampil kurang mampu dalam membantu dokter untuk membedakan infeksi bakteri dari penyebab lain antara pasien I'( dengan Penurunan kondisi se#ara akut$ yang sering dikarenakan adanya penyakit penyerta$ termasuk operasi besar$ yang juga berkaitan dengan peningkatan Prokalsitonin. 7amun$ uji #oba terkontrol se#ara a#ak terbaru yang melibatkan pasien I'( dengan entilator6asso#iated pneumonia dan lainnya yang melibatkan pasien I'( dengan infeksi bakteri yang di#urigai pada setiap bagian tubuh menggunakan pengukuran Prokalsitonin serial untuk memfasilitasi penghentian awal antimikroba daripada atau di samping menilai kebutuhan inisiasi mereka. 2 Siklus antibiotik merupakan pendekatan potensial terhadap enc&ancing kembalinya kerentanan antara isolasi mikrobial. 7amun$ beberapa faktor penentu resistensi bersama bisa membatasi kelayakan dari pendekatan ini. 9aporan terbaru 9
menunjukkan penurunan kejadian :AP ketika telah diajarkan perubahan peren#anaan antibiotik di I'(.&$-
Tabel -. Siklus antibioti# dan kelas perubahan-
10
KESIMPULAN &. Infeksi nosokomial mempengaruhi sekitar 30% dari pasien di unit perawatan intensif AS. !. Infeksi nosokomial di I'( dikaitkan dengan kematian meningkat se#ara signifikan$ dibandingkan dengan pada pasien tanpa infeksi -3$!% s 3"$!%$ P /0$00&). 3. Penggunaan dan durasi penggunaan) dari beberapa perangkat yang dipasangi$ yang menembus integritas kulit$ saluran pernafasan dan pen#ernaan$ merupakan faktor risiko untuk perkembangan infeksi. +. Perangkat pemberian #airan intraena dan entilator mekanik dapat menjadi wadah bagi organisme nosokomial. -. Extended pectrum #eta $a'tamase merupakan mekanisme plasmid terkait yang penting dan berbahaya terhadap resistensi antimikroba pada basil gram6negatif$ yang sering mun#ul karena penggunaan #ephalosporin berlebihan. 2. Antibiotik dengan aktiitas antianaerobik mendorong timbulnya resisten ankomisin6entero#o##i. ". en#u#i tangan atau desinfeksi dengan tangan berbasis alkohol rusuk dekontaminan)
merupakan
langkah
penting
dalam
pengendalian
penyebaran infeksi I'(. *. ;estriksi pengelola formula$ kontrol program antibiotik$ dan rotasi antibiotik se#ara indiidual dapat menurunkan mun#ulnya organisme resisten.
11
