BAB I PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Leukemia merupakan keganasan yang sering terjadi pada anak, yakni mencapai 41% dari seluruh keganasan yang terjadi pada anak usia <15 tahun. Leukemia akut biasanya bersifat agresi agresif, f, dimana dimana proses proses keganasan keganasan terjad terjadii di hemopoietic stem cell atau sel progenitor awal. erda erdapat pat dua kelomp kelompok ok besar besar leukem leukemia ia akut, akut, yaitu yaitu leukem leukemia ia limfob limfoblas lastik tik akut !LL"# !LL"# dan leukemia mieloblastik akut !L$"#. ada &''&, &.5'' anak usia <15 tahun di diagnosa leukemia di ()", ()", dengan dengan inside insiden n 4,5 kasus kasus per 1''.''' 1''.''' anak. anak. Leukem Leukemia ia limfobl limfoblast astik ik akut !LL"# mencapai **% kasus dari leukemia pada anak, leukemia mieloblastik akut mencapai 11%, leukemia mieloblastik kronik &+%, dan leukemia mieloblastik kronik pada remaja 1+&%. -i ndonesia, yakni di /ogyakarta, /ogyakarta, insiden LL" sebesar &',0 1.'''.''' sedangkan L$" sebesar 0 1.'''.'''. "ngka tersebut menghasilkan proporsi L$" terhadap leukemia akut sebesar &*,*%. roporsi ini cukup tinggi apabila dibandingkan dengan negara barat.21,&3 Leukemia Leukemia merupakan merupakan keganasan yang terjadi terjadi akibat adanya keabnormalan keabnormalan genetik pada sel hemato hematopoe poetik tik yang yang terus terus berpro berprolif lifera erasi si tanpa tanpa regula regulasi. si. asil asil dari pertum pertumbuh buhan an sel ini menye menyebab babka kan n elem elemen en sel sel menj menjad adii abno abnorm rmal al,, akiba akibatny tnyaa sel sel ters terseb ebut ut akan akan meni meningk ngkat atka kan n proliferasi dan menurunkan apoptosis sel spontan. )ehingga sel leukemia tentu saja akan mempeng mempengaru aruhi hi hemopoe hemopoesis sis atau atau proses proses pembent pembentukan ukan sel darah darah normal normal dan imunit imunitas as tubuh tubuh pasien. asilnya menimbulkan gangguan pada fungsi sumsum tulang dan nantinya dapat menyebabkan kegagalan sumsum tulang. ejala klinis, hasil laboratorium, dan respon terhadap terapi tergantung dari tipe leukemia yang terjadi.213 6ata 6ata leukemia leukemia berasal dari bahasa /unani, eukos 7 putih, dan haima 7 darah, berarti darah putih, dikarenakan pada pasien ditemukan banyak sel darah putih sebelum diberi terapi. )el darah putih tersebut berasal dari stem dari stem cell di di sumsum tulang. )el darah putih yang tampak banyak merupakan sel+sel yang muda. "pabila jumlahnya semakin meninggi maka dapat mengganggu fungsi normal dari sel lainnya 1
1.2 BATASAN MASALAH
8eferat ini membahas mengenai sistem hemopoesis khususnya sel darah putih, diagnosis, dan tatalaksana leukemia limfoblastik akut pada anak serta perbedaan antara LL" dan L$".
1.3 TUJUAN PENULISAN
enul enulis isan an refe referat rat ini ini bert bertuj ujua uan n untuk untuk mema memaham hamii dan menge mengert rtii menge mengenai nai sist sistem em hemopoesis sel darah di dalam tubuh, diagnosis, dan tatalaksana leukemia limfoblastik akut pada anak serta dapat mengetahui perbedaan antara LL" dan L$".
1.4 MANFAAT PENULISAN
8eferat 8eferat ini disusun disusun dengan harapan harapan kita sebagai dokter umum dapat memahami dengan baik mengenai sistem hemopoesis sel darah putih di dalam tubuh, dapat mendiagnosis dengan benar dan melakukan tatalaksana awal pada anak dengan leuk emia limfoblastik akut.
1.5 METODE PENULISAN
8eferat ini disusun dengan metode kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literatur, termasuk buku teks dan berbagai jurnal.
2
BAB II SISTEM HEMOPOESIS
ambar 1. emopoiesis
-arah memiliki peran untuk menjaga tubuh tetap dalam keadaan homeostasis. )elain meregulasi p, temperatur, serta mengatur transport 9at+9at dari dan ke jaringan, darah juga melakukan perlindungan dengan cara melawan penyakit. :ungsi+fungsi ini dikerjakan secara terbagi+bagi oleh komponen+komponen darah, yaitu plasma dan sel+sel darah. lasma darah adalah cairan yang berada di kompartemen ekstraselular di dalam pembuluh darah yang berperan sebagai pelarut terhadap sel+sel darah dan substansi lainnya. )edangkan sel darah merupakan unit yang mempunyai tugas tertentu. )el+sel darah terduru dari eritrosit, leukosit, dan trombosit yang dibentuk melalui mekanisme hemopoesis. emop emopoe oesi siss merupa merupaka kan n pros proses es pembe pembent ntuka ukan n dan dan perk perkem emba banga ngan n sel+ sel+se sell darah darah.. emopoesis melibatkan banyak komponen+komponen yang saling terkait antara lain ;23 3
1. 6omponen atau kompartemen yang terdiri atas sel+sel darah baik sel+sel induk, sel+sel bakal dan sel+sel matur. &. 6omponen atau kompartemen yang disebut stroma atau lingkungan mikrohemopoetik !L$# atau hemopoetic-micro-environment . 6omponen 1 dapat dianggap sebagai benih sedangkan komponen & dapat dianggap sebagai tanah dimana benih itu tumbuh. 6edua kompartemen ini tidak sendiri+sendiri tetapi berbaur. . 6ompartemen ke+ terdiri atas 9at+9at yang dapat menstimulasi sel+sel darah untuk berproliferasi, berdiferensiasi dan atau berfungsi sesuai dengan tugas yang sudah direncanakan. 6omponen ini disebut hemopoetic growth factors !:# atau faktor pertumbuhan hemopoetik !:#. )ebelum dilahirkan, proses ini terjadi berpindah+pindah. ada beberapa minggu pertama kehamilan, hemopoesis terjadi di yolk sac. 6emudian hingga fetus berusia +* bulan, hati dan limpa merupakan organ hemopoietik utama dan akan terus memproduksi sel+sel darah hingga sekitar dua minggu setelah kelahiran. )elanjutnya pekerjaan ini akan diambil alih oleh sumsum tulang dimulai pada masa kanak+kanak hingga dewasa. )umsum tulang merupakan suatu jaringan ikat dengan =askularisasi yang tinggi bertempat di ruang antara trabekula jaringan tulang spons. erdapat dua jenis sumsum tulang pada manusia, yaitu sumsum tulang merah dan sumsum tulang kuning. ada neonatus, seluruh sumsum tulangnya berwarna merah yang bermakna sumsum tulang bersifat hematopoietik, sedangkan ketika dewasa, sebagian besar dari sumsum tulang merahnya akan inaktif dan berubah menjadi sumsum tulang kuning (fatty marrow). al ini terjadi akibat adanya pertukaran sumsum menjadi lemak+lemak secara progresif terutama di tulang+tulang panjang. emositoblas atau pluripotent stem cells merupakan bagian dari sumsum tulang yang berasal dari jaringan mesenkim. >umlah sel ini sangat sedikit, diperkirakan hanya sekitar 1 sel dari setiap &' juta sel di sumsum tulang. )el+sel ini memiliki kemampuan untuk berkembang menjadi beberapa lineage yang berbeda melalui proses duplikasi, kemudian berproliferasi serta berdiferensiasi hingga akhirnya menjadi sel+sel darah, makrofag, sel+sel retikuler, sel mast dan sel adipose. )elanjutnya sel darah yang sudah terbentuk ini akan memasuki sirkulasi general melalui kapiler sinusoid.
4
)ebelum sel+sel darah secara spesifik terbentuk, sel pluripoten yang berada di sumsum tulang tersebut membentuk dua jenis stem cell , yaitu myeloid stem cell dan lymphoid stem cell . )etiap satu stem cell diperkirakan mampu memproduksi sekitar 1' sel darah matur setelah melalui &' kali pembelahan sel. Myeloid stem cell memulai perkembangannya di sumsum tulang dan kemudian membentuk eritrosit, platelet, monosit, neutrofil, eosinofil, dan basofil. ?egitu juga dengan lymphoid stem cell . )el+sel ini memulai perkembangannya di sumsum tulang namun proses ini dilanjutkan dan selesai di jaringan limfatik. Limfosit adalah turunan dari sel+sel tersebut. )elama proses hemopoesis, sebagian sel mieloid berdiferensiasi menjadi sel progenitor. )el progenitor tidak dapat berkembang membentuk sel namun membentuk elemen yang lebih spesifik yaitu colony-forming unit !@:(#. erdapat beberap jenis @:( yang diberi nama sesuai sel yang akan dibentuknya, yaitu @:(+A membentuk eritrosit, @:(+$eg membentuk megakariosit, sumber platelet, dan @:(+$ membentuk granulosit dan monosit.243 ?erikutnya, lymphoid stem cell , sel progenitor dan sebagian sel mieloid yang belum berdiferensiasi akan menjadi sel+sel prekursor yang dikenal sebagai blast . )el+sel ini akan berkembang menjadi sel darah yang sebenarnya. ada tahap ini sel+sel prekursor sudah dapat dibedakan berdasarkan tampilan mikroskopiknya, sedangkan sel+sel di tahap sebelumnya yaitu stem cell dan sel progenitor hanya bisa dibedakan melalui marker yang terdapat di membran plasmanya. ?eberapa hormon yang disebut hemopoietic growth factors bertugas dalam meregulasi proses diferensiasi dan proliferasi dari sel+sel progenitor tertentu. ?erikut adalah beberapa contohnya ; 1. Erythropoietin atau AB meningkatkan jumlah prekursor sel darah merah atau eritrosit. AB diproduksi oleh sel+sel khusus yang terdapat di ginjal yaitu peritubular interstitial cells. &. Thrombopoietin atau B merupakan hormon yang diproduksi oleh hati yang menstimulasi pembentukan platelet atau trombosit. . )itokin adalah glikoprotein yang dibentuk oleh sel, seperti sel sumsum tulang, sel darah, dan lainnya. ?iasanya sitokin bekerja sebagai hormon lokal, namun disini sitokin bekerja
5
dalam menstimulasi proliferasi sel+sel progenitor di sumsum tulang. -ua kelompok sitokin yang berperan adalah colony-stimulating factors dan interleukin. )elain contoh diatas, masih banyak growth factor lainnya yang mempengaruhi proses hemopoesis yang berbeda+beda fungsi dan lokasi kerjanya. Leukosit atau sel darah putih adalah unit+unit yang dapat bergerak dalam sistem pertahanan tubuh. munitas mengacu pada kemampuan tubuh menahan atau mengeliminasi sel abnormal atau benda asing yang berpotensi merusak. Leukosit dan turunannya menahan in=asi oleh patogan melalui proses fagositosis, mengidentifikasi dan menghancurkan sel+sel kanker yang muncul di dalam tubuh dan berfungi sebagai Cpetugas pembersihD yang membersihkan CsampahD tubuh dengan memfagosit debris yang berasal dari sel yang mati atau cedera. idak seperti eritrosit, yang strukturnya uniform, berfungsi identik, dan jumlahnya konstan, leukosit ber=ariasi dalam struktur, fungsi, dan jumlah. erdapat lima jenis leukosit yang bersirkulasi yakni neutrofil, eosinofil, basofil, monosit, dan limfosit, yang masing+masing dengan struktur dan fungsi yang khas. 6elima jenis leukosit tersebut dibagi ke dalam dua kategori utama, bergantung pada gambaran nucleus dan ada tidaknya granula di sitoplasma sewaktu dilihat di bawah mikroskop. Eeutrofil, eosinofil, dan basofil dikategorikan sebagai granulosit !Csel yang mengandung granulaD# polimorfonukleus !Cbanyak bentuk nucleusD#. Eucleus sel+sel ini tersegmentasi menjadi beberapa lobus dengan beragam bentuk, dan sitoplasma mereka mengandung banyak granula terbungkus membran. erdapat tiga jenis granulosit berdasarkan afinitas mereka terhadap 9at warna ; eosinofil memiliki afinitas terhadap 9at warna merah eosin, basofil cenderung menyerap 9at warna biru basa, dan neutrofil bersifat netral, tidak memperlihatkan kecenderungan 9ar warna. $onosit dan limfosit dikenal sebagai agranulosit !Csel tanpa granulaD# mononukleus !Csatu nucleusD#. 6eduanya memiliki sebuah nucleus besar tidak bersegmen dan sedikit granula. $onosit lebih besar daripada limfosit dan memiliki nucleus berbentuk o=al atau seperti ginjal. Limfosit, leukosit terkecil, ditandai oleh nucleus bulat besar yang menempati sebagian besar sel. Falaupun kadar leukosit dalam sirkulasi dapat berubah+ubah, perubahan kadar ini biasanya dikontrol dan disesuaikan dengan kebutuhan tubuh. $eskipun demikian, dapat terjadi kelainan produksi leukosit yang tidak berada di bawah mekanisme pengatur yaitu leukosit yang 6
diproduksi terlalu sedikit atau terlalu banyak. )alah satu konsekuensi utama dari leukemia, suatu kanker yang disebabkan oleh proliferasi tidak terkontrol sel darah putih, adalah ketidakmampuan sistem imun mempertahankan tubuh dari in=asi benda asing. ada leukemia, hitung sel darah putih dapat mencapai setinggi 5''.'''mm, dibandingkan dengan hitung normal sebesar *.'''mm, tetapi karena sebagian besar adalah abnormal atau imatur, sel+sel tersebut tidak mampu melakukan fungsi pertahanan mereka. 6onsekuensi leukemia lain yang sangat merugikan adalah terdesaknya jenis sel darah lain di sumsum tulang. al ini menimbulkan anemia karena eritropoiesis berkurang dan perdarahan internal karena defisiensi trombosit. rombosit berperan penting dalam mencegah perdarahan dari kerusakan+kerusakan kecil yang la9im terjadi di dinding pembuluh darah kecil. "kibatnya, infeksi atau perdarahan hebat adalah penyebab tersering kematian pada pasien leukemia.253
ambar &. roses $aturasi )el -arah utih !Leukosit#
7
BAB III LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT
3.1 DEFINISI
Leukemia limfoblastik akut !LL"# merupakan suatu keganasan klonal dari sel+sel prekusor limfoid, akibat kerusakan gen -E" yang terdapat pada tulang belakang. LL" adalah kanker yang pertama kali terbukti dapat disembuhkan dengan kemoterapi dan radiasi. LL" terjadi sedikit lebih sering pada anak laki+laki dibandingkan anak perempuan. Leukemia limfoid terjadi lebih sering pada penderita dengan immunodefisiensi !hipogammaglobulinemia# kongenital, ataksia+telangiektasi, atau dengan defek kromosom konstitusional !trisomi &1#.21,,*3
3.2 EPIDEMIOLOGI
)ekitar &.''' anak usia <15 tahun didiagnosa menderita leukemia limfoblastik akut setiap tahunnya di ()". uncak insidens kejadian tertinggi pada usia &+ tahun, dimana lebih sering terjadi pada anak laki+laki dibandingkan perempuan. enyakit ini biasanya terjadi pada anak dengan keabnormalan kromosom, seperti sindrom -own, sindrom ?loom, ataksia+telangiektasia, dan sindrom :anconi. ada anak kembar identik, resiko terjadinya leukemia lebih tinggi pada kembaran kedua dibanding dengan populasi umum apabila salah satunya menderita leukemia. 8esikonya mencapai G*'% bila kembaran pertama didiagnosa leukemia saat tahun pertama kehidupan dikarenakan kembaran tersebut saling berbagi dengan plasenta yang sama (monochorionic). ?ila kembaran pertama menderita LL" pada usia 5+* tahun, resiko pada kembaran kedua paling sedikit dua kali dibanding dengan populasi umum, tidak terpengaruh dari 9igot.213 ?erdasarkan data nternational !gency for "esearch on #ancer FB pada &''0, insiden leukemia di seluruh dunia adalah 5 per 1''.''' dengan angka kematian , per 1''.''' penduduk. nsiden leukemia di "ustralia pada &''& sebesar 11, per 1''.''' penduduk. -iikuti negara+negara lain yaitu Eew Healand 1',1I Aropa ?arat 0,5I "sia imur 5I dan "sia enggara.203
8
ada &'', insiden leukemia mengalami peningkatan di Eegara "ustralia, yaitu 15,5 per 1''.''' penduduk dengan angka kematian , per 1''.''' penduduk. -ata lain menunjukkan bahwa pada 1JJ4 angka insiden leukemia di "merika ,10 per 1''.''' kelahiran hidup. -i negara "sia seperti )ingapura, insiden leukemia ,4 per 1''.''' penduduk dengan angka kematian yang sama, yaitu ,4 juga. -i ndonesia, melalui penelitian yang dilakukan di 8)@$, ditemukan bahwa leukemia merupakan jenis kanker yang paling banyak terjadi pada anak dengan umur di bawah 15 tahun !'+4' %#. -isusul tumor otak !1'+15%# pada anak dan kanker mata retinoblastoma !1'+1&%# pada anak. )isanya, kanker jenis lain seperti kanker kelenjar getah bening, kanker saraf, dan kanker ginjal. -ata lain menyatakan bahwa di ndonesia insiden leukemia &,5+4,' per 1''.''' anak dengan estimasi &'''+&'' kasus baru jenis LL" tiap tahunnya. -ari penelitian yang dilakukan di 8) -r. )ardjito (ni=ersitas ajah $ada, /ogyakarta, '+4' leukemia anak jenis LL" didiagnosis setiap tahun. nsiden LL" sebesar &',0 1.'''.''' sedangkan L$" sebesar 0 1.'''.'''. "ngka tersebut menghasilkan proporsi L$" terhadap leukemia akut sebesar &*,*%. roporsi ini cukup tinggi apabila dibandingkan dengan negara barat. )edangkan berdasarkan penelitian di 8umah )akit 6anker C-harmaisD pada &'''+&''0, LL" merupakan kanker anak yang paling banyak ditemukan, lebih banyak terjadi pada anak laki+laki, dengan kelompok umur 1 sampai <5 tahun dengan jenis LL"+L1. ercatat 0 kasus baru anak dengan LL" pertahunnya.2J3
3.3 ETIOLOGI
ampir pada keseluruhan kasus yang ada, penyebab dari LL" ini adalah tidak diketahui, walaupun beberapa faktor genetik dan lingkungan berhubungan dengan terjadinya leukemia pada anak. "danya paparan radiasi pada masa kehamilan dan masa kanak+kanak berhubungan dengan meningkatnya insidens dari LL". ada beberapa negara berkembang, terdapat hubungan antara sel ? LL" dan infeksi =irus Apstein+?arr.21,*3
9
LL" terjadi ketika sel sumsum tulang berkembang menjadi abnormal di dalam -E". 6eabnormalan ini terus berkembang, dimana pada sel yang sehat secara normal akan terjadi apoptosis. "kibatnya, produksi sel darah juga menjadi abnormal. )umsum tulang akan menghasilkan sel imatur yang berkembang menjadi sel darah putih leukemia atau disebut dengan limfoblas. )el tersebut tidak mampu berfungsi dengan baik dan mereka akan terus bertambah dan mendesak sel+sel yang sehat. $asih belum jelas penyebab terjadinya mutasi -E" yang dapat berkembang menjadi leukemia limfoblastik akut. etapi, para dokter menemukan bahwa sebagian besar kasus LL" bukan merupakan keturunan.21'3 ?eberapa faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya LL" yaitu ; +
engobatan kanker sebelumnya
+
untuk jenis kanker lainnya mungkin dapat meningkatkan resiko berkembangnya LL" "danya paparan radiasi apabila terpapar radiasi sangat tinggi, maka akan
+
meningkatkan resiko berkembangnya LL" angguan genetik seperti sindrom -own berhubungan dengan meningkatnya resiko
+
terjadinya LL" $emiliki saudara sekandung yang menderita LL" termasuk anak kembar maka akan
anak yang menjalankan kemoterapi dan radioterapo
meningkatkan resiko terjadinya LL"
abel 1. :aktor redisposisi erjadinya Leukemia ada "nak 3.4 KLASIFIKASI
10
6lasifikasi LL" bergantung pada karakteristik dari sel keganasan di dalam sumsum tulang untuk menentukan morfologi, karaktersitik fenotipik yang diukur dari membran sel, dan sitogenetik serta sifat genetik molecular. anya berdasarkan morfologi dapat menentukan diagnosis yang adekuat, namun studi lain juga penting untuk klasifikasi penyakit, yang mana akan mempengaruhi prognosis dan terapi yang tepat. (ntuk menentukan sifat morfologi, yakni berdasarkan $rench-!merican-%ritish ($!%) &' subtype, yang sebagai tanda sel ? matang di leukemia. ada tipe L, yang dikenal dengan leukemia ?urkitt, merupakan salah satu kanker di manusia yang berkembang dengan cepat dan membutuhkan pendekatan terapeutik yang berbeda. :enotipikal merupakan penanda permukaan yang menunjukan 05% kasus LL" berasal dari sel ? progenitor, 15% berasal dari sel , dan sekitar 1% berasal dari sel ?. )ebagian kecil anak yang didiagnosa leukemia ditandai dengan penanda permukaan limfoid dan deri=asi mieloid. Lalu, imunofenotip juga biasanya berkorelasi dengan manifestasi klinik leukemia.213 enelitian yang dilakukan pada leukemia limfoblastik akut menunjukkan bahwa sebagian besar LL" mempunyai homogenitas pada fenotip permukaan sel blas dari setiap pasien. al ini memberi dugaan bahwa populasi sel leukemia itu berasal dari sel tunggal. Bleh karena homogenitas itu maka dibuat klasifikasi LL" secara morfologi berdasarkan $rench-!merican %ritish ($!%) untuk lebih memudahkan pemakaiannya dalam klinik, sebagai berikut ;23 +
L+1 ; terdiri dari sel+sel limfoblas kecil serupa dengan kromatin homogen, anak inti umumnya tidak tampak dan sitoplasma sempitI merupakan 04% dari LL"
+
ambar . :"? tipe L+1 L+& ; pada jenis ini sel limfoblas lebih besar tetapi ukurannya ber=ariasi, kromatin lebih kasar dengan satu atau lebih anak intiI merupakan 14% dari LL"
11
ambar 4. :"? tipe L+& +
L+ ; terdiri dari sel limfoblas besar, homogen dengan kromatin berbercak, banyak ditemukan anak inti serta sitoplasma yang basofilik dan ber=akuolisasiI hanya 1% dari LL"
ambar 5. :"? tipe L+
abel &. 6lasifikasi "LL $enurut FB &''0
12
abel . ubungan "ntara munofenotip dan $anifestasi 6linik 6eabnormalan kromosom juga ditemukan pada kebanyakan pasien dengan LL". 6etidaknormalan tersebut berhubungan dengan jumlah kromosom, translokasi, atau delesi, yang penting untuk prognosis.213
3.5 PATOFISIOLOGI
ambar . atofisiologi Leukemia Limfoblastik "kut 13
embelahan sel !mitosis# normalnya disesuaikan secara tepat sesuai kebutuhan sel melalui pelepasan faktor pertumbuhan setempat. $ekanisme yang mendorong proliferasi dilawan oleh faktor penghambat pertumbuhan yang normalnya menghentikan pembelahan sel yang berlebihan. Bnkogen dapat berasal dari mutasi gen yang berperan dalam proliferasi. roduk dari onkogen adalah onkoprotein, yang tetap aktif bahkan tanpa perangsangan fisiologis sehingga dapat memicu mitosis tanpa bergantung pada faktor pertumbuhan yang fisiologis. Eamun, mutasi juga dapat membentuk protein yang menghambat proliferasi yang cacat. $utasi dapat dipicu oleh karsinogen kimiawi atau radiasi dengan mengganggu perbaikan -E" yang membantu terjadinya mutasi. )el terutama sensitif terhadap mutasi pada saat mitosis, artinya jaringan yang berproliferasi lebih sering mengalami mutasi daripada jaringan yang telah berdiferensiasi. al ini terutama terjadi pada proses inflamasi dan lesi jaringan karea keadaan ini merangsang pembelahan sel. $utasi yang mendorong pembentukan tumor juga dapat diturunkan. :aktor terakhir, =irus dapat membawa onkogen ke dalam sel host sehingga mendorong degenerasi maligna pada protein spesifik host melalui inakti=asi atau akti=asi. romotor tumor juga dapat meningkatkan replikasi sel yang bermutasi dan menimbulkan perkembangan tumor tanpa menyebabkan mutasi secara langsung.2113 "danya faktor prediposisi dan faktor presipitasi serta etiologi yang tidak diketahui dapat menyebabkan terjadi mutasi pada -E", yang akan mengaktifkan sel onkogen atau deakti=asi gen tumor supresor, sehingga menyebabkan terjadinya transformasi keganasan di stem cell limfoid, yang akibatnya terjadi proliferasi yang tidak terkontrol sel limfoblas di sumsum tulang. "kumulasi sel blas terjadi akibat ekspansi klonal dan kegagalan pematangan progeni menjadi sel matur fungsional. "kibat penumpukan sel blas di sumsum tulang, sel bakal hemopoiesis mengalami tekanan. al ini akan menimbulkan dua dampak klinis yang penting yaitu manifestasi utama leukemia akut terjadi akibat kurangnya sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit normal, serta tujuan pengobatan adalah mengurangi populasi klona leukemia sedemikian sehingga terjadi rekonstitusi progeni sel bakal normal yang masih tersedia. )elanjutnya proliferasi sel leukemia ini juga dapat menginfiltrasi ke dalam organ sehingga menimbulkan organomegali, serta meningkatkan katabolisme sel sehingga terjadi keadaan hiperkatabolik.21,113
14
3.6 MANIFESTASI KLINIK
ambar *. $anifestasi 6linik Leukemia ejala awal dari LL" biasanya tidak spesifik dan biasanya relatif singkat. /ang biasanya terjadi adalah gejala anoreksia, fatigue, dan iritabel, serta demam subfebris yang intermiten. )elain itu, bisa juga terdapat keluhan nyeri pada tulang atau sendi. ada riwayat penyakit dahulu, dapat ditemukan adanya infeksi saluran napas 1+& bulan sebelumnya. ejala ini dapat berlangsung dalam beberapa bulan, dan biasanya lokasinya dominan pada tulang atau sendi, dan dapat menyebabkan pembengkakan sendi. Eyeri tulang yang terjadi biasanya berat dan dapat menyebabkan pasien terbangun dari tidurnya di malam hari. "pabila penyakit ini semakin progresif, maka dapat terjadi tanda dan gejala kegagalan sumsum tulang yang lebih nyata dengan timbulnya pucat, fatigue, memar, atau epistaksis, serta demam yang juga dapat terjadi akibat infeksi. ada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan adanya pucat, lesu, purpura dan petekie di kulit, atau perdarahan di membran mukosa yang mencerminkan adanya kegagalan sumsum tulang. roliferasi alamiah dari penyakit ini dapat bermanifestasi dengan adanya limfadenopati, splenomegali, atau jarang terjadi hepatomegali. ada pasien dengan nyeri pada tulang atau sendi, dapat teraba tulang yang lunak atau adanya pembengkakan sendi dan efusi. $eskipun demikian, dengan keterlibatan sumsum tulang, dapat terjadi nyeri tulang yang dalam tanpa adanya 15
tenderness. Lalu, pada pasien juga dapat menunjukkan gejala peningkatan tekanan intrakranial yang menandakan adanya keterlibatan sel leukemia di dalam susunan saraf pusat, namun hal ini jarang terjadi. ejala yang dapat ditemukan yakni adanya papilledema, perdarahan retina, dan palsi saraf kranial. -istres pernapasan juga dapat terjadi berhubungan dengan adanya anemia namun dapat juga terjadi pada pasien dengan obstruksi pernapasan akibat adanya massa mediastinal anterior yang besar seperti pada thymus atau kelenjar getah bening. $asalah ini sering terlihat pada remaja laki+laki dengan LL" sel , dimana memiliki hitung leukosit yang lebih tinggi. LL" sel pre+? awal !@- 1'K atau @"LL"K#, adalah imunofenotip yang sering terjadi, dengan onset antara usia 1+1' tahun. Eilai hitung leukosit rata+rata yang dapat ditemukan adalah .''', walaupun *5% pasien memiliki hitung leukosit <&'.'''I trombositopenia juga terjadi pada *5% pasien, serta dapat terjadi hepatosplenomegali pada '+4'% pasien. ada semua tipe leukemia, gejala susunan saraf pusat dapat terjadi pada 5% pasien !dimana 1'+&'% ditemukan sel blas pada cairan L@)#. Lalu, dapat juga terdapat keterlibatan testicular !&'%# dan o=arium !'%# namun tidak memerlukan biopsi.21,*3
3.7 DIAGNOSIS
-iagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium sesuai dengan LL". ejala klinis dan pemeriksaan darah lengkap dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis leukemia. Eamun, untuk memastikannya harus dilakukan pemeriksaan aspirasi sumsum tulang, dan dilengkapi dengan pemeriksaan radiografi dada, cairan serebrospinal, dan beberapa pemeriksaan penunjang yang lain. @ara ini dapat mendiagnosis sekitar J'% kasus, sedangkan sisanya memerlukan pemeriksaan lebih lanjut, yaitu sitokimia, imunologi, sitogenetika, dan biologi molekuler. ada pemeriksaan darah tepi menunjukkan adanya gagal sumsum tulang yaitu anemia, trombositopenia, dan umumnya leukosit <1'.'''L dengan limfosit atipi yang ternyata merupakan petanda keganasan. Lalu, pada pemeriksaan gambaran darah tepi ditemukan sel blas. -alam hal demikian perlu dilakukan pungsi sumsum tulang !?$#, akan terlihat bahwa &5% dari sel adalah sama jenis yaitu limfoblas. ungsi lumbal perlu dilakukan untuk mengetahui 16
adanya peningkatan leukosit di cairan serebrospinal yang menunjukkan bahwa telah terjadi leukemia meningeal.21,,*3
ambar 0. asil "spirasi )umsum ulang "# ada LL" )el I ?# ada LL" )el ?
?erdasarkan protokol F6+"LL dan protokol Easional !protokol >akarta# pasien LL" dimasukkan dalam kategori risiko tinggi bila jumlah leukosit G5'.'''L, ada massa mediastinum, ditemukan leukemia susunan saraf pusat !))# serta jumlah sel blas total setelah 1 minggu diterapi dengan deksametason lebih dari 1'''mm. $assa mediastinum tampak pada radiografi dada. (ntuk menentukan adanya leukemia )) harus dilakukan pungsi lumbal dan dilakukan pemeriksaan sitologi. "nalisis sitogenetik dapat dilakukan dengan mengambil sel sampel dari darah atau sumsum tulang kemudian dilihat di bawah mikroskop yang menunjukkan adanya perubahan kromosom limfosit. 0'% kasus LL", memiliki genetik spesifik yang bisa ditemukan pada sel blas leukemia saat melakukan analisis rutin kariotepe dan teknik molecular, seperti fluorescence in situ hybridiation !:)#, reverse transcriptase-polymerase chain reseptor !8+@8#, dan outhern blot analysis. LL" tipe sel ? memiliki keabnormalan kromosom seperti t!1&I&1# !p1IM&&# atau AN+8(EO1 !atau AL+"$L1# yang mencakup &'+&5% kasus. Lalu, &5% kasus lainnya bisa terjadi pada hiperdiplodi. )edangkan LL" tipe sel memiliki keabnormalan kromosom seperti akti=asi EB@1 pada 5'% kasus, mutasi :?OF* pada 15% kasus, dan t!*IJ#!M4IM4,# pada <1% kasus.
17
Lalu, dapat juga dilakukan imunofenotip untuk menentukan apakah sel kanker berasal dari limfosit ? atau limfosit . -imana sel LL" mengatur imunoglobulin mereka dan gen sel reseptor dan mengekspresikan molekul reseptor antigen yang sesuai terhadap limfosit ? atau limfosit . LL" yang berasal dari sel ? meliputi 0'% kasus dan mencakup limfoblas yang mengekspresikan & atau lebih antigen sel ? permukaan seperti @-1J, @-&', @-1', @-&1, dan lain+lain. @-1' yang biasanya terekspresikan, yang membantu menegakkan diagnostik. )edangkan LL" yang berasal dari sel meliputi 1'+15% kasus LL", dimana sitoplasmik @- spesifik untuk antigen permukaannya. (ltrasonografi juga dapat dilakukan apabila pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya pembesaran testis. )elain itu dapat juga dilakukan () ginjal untuk menge=aluasi adanya keterlibatan leukemia ginjal yang dapat menjadi resiko terjadinya sindrom lisis tumor.21,1&,13
3.8 DIAGNOSIS BANDING
6ondisi lain yang perlu dipertimbangkan ketika menge=aluasi anak dengan suspek LL" adalah ; + + +
"nemia akut "nemia aplastik diopathic thrombocytopenia purpura !#
-iagnosis banding dari LL" antara lain adalah ; + + + + + +
Leukemia mieloblastik akut pada anak Eeuroblastoma pada anak 8abdomiosarkoma pada anak Limfoma non+odgkin pada anak "nemia aplastik *uvenile rheumatoid arthritis2*,1&3
3.9 TATALAKSANA
18
atalaksana anak dengan leukemia limfoblastik akut merupakan suatu tim dokter yang terdiri dari onkologi anak, disertai dengan spesialis lain seperti hematologi, endokrinologi, neurologi, radiologi, patologi, rehabilitasi medik, serta psikologi. -ibutuhkan follow-up yang teratur dikarenakan efek samping dapat muncul akibat pengobatan jangka panjang setelah pengobatan tersebut selesai yang disebut dengan efek lambat. engobatan leukemia meliputi kuratif dan suportif. enanganan suportif meliputi pengobatan penyakit lain yang menyertai leukemia dan pengobatan komplikasi antara lain berupa pemberian transfusi darah trombosit, pemberian antibiotik, pemberian obat untuk meningkatkan granulosit, obat anti jamur, pemberian nutrisi yang baik, dan pendekatan aspek psikososial.23 erapi suportif pada penderita leukemia tidak kalah pentingnya dengan terapi spesifik karena akan menentukan angka keberhasilan terapi. 6emoterapi intensif harus ditunjang oleh terapi suportif yang intensif pula, kalau tidak maka penderita dapat meninggal karena efek samping obat, suatu kematian iatrogenik. erapi suportif berfungsi untuk mengatasi akibat+akibat yang ditimbulkan oleh penyakit leukemia itu sendiri dan juga untuk mengatasi efek samping obat. erapi suportif yang dapat diberikan adalah ;2143 +
erapi untuk mengatasi anemia ; transfusi 8@ untuk mempertahankan hemoglobin sekitar J+1' gdl. (ntuk calon transplantasi sumsum tulang, transfusi darah sebaiknya
+
dihindari. erapi untuk mengatasi infeksi, yakni dengan pemberian antibiotika adekuat, transfusi konsentrat granulosit, perawatan khusus !isolasi#, dan hemopoietic growth factor !+@):
+ +
atau $+@):#. erapi untuk mengatasi perdarahan terdiri atas transfusi konsentrat trombosit untuk mempertahankan trombosit minimal 1'P1'ml, idealnya diatas &'P1'ml. erapi untuk mengatasi hal+hal lain yaitu ; engelolaan leukostasis ; dilakukan dengan hidrasi intra=ena dan leukapheresis. o o
)egera lakukan induksi remisi untuk menurunkan jumlah leukosit. engelolaan sindrom lisis tumor ; dengan hidrasi yang cukup, pemberian allopurinol dan alkalinisasi urin.
6eberhasilan terapi tergantung pada faktor umur anak saat ditetapkan diagnosis, jumlah hitung leukosit, dan respons terhadap terapi. erapi kuratif spesifik bertujuan untuk 19
menyembuhkan leukemianya berupa kemoterapi berupa terapi awal atau induksi remisi, intensifikasi, profilaksis susunan saraf pusat dan rumatan. 6lasifikasi risiko normal atau risiko tinggi, menentukan protokol kemoterapi. )aat ini di ndonesia sudah ada & protokol pengobatan yang la9im digunakan untuk pasien LL" yaitu protokol Easional !>akarta# dan protokol F6 !Fijaya 6usuma# +"LL &'''. erapi induksi merupakan pengobatan fase pertama. al ini ditujukan untuk membunuh sel leukemia di dalam darah dan sumsum tulang yang akan menyebabkan terjadinya remisi. erapi induksi berlangsung 4+ minggu dengan dasar +4 obat yang berbeda !deksametason, =inkristin, L+asparaginase, dan atau antrasiklin#. 6emungkinan hasil yang dapat dicapai remisi komplit, remisi parsial, atau gagal. erapi intesifikasi merupakan pengobatan fase kedua. erapi ini dimulai ketika telah terjadi remisi komplit, merupakan kemoterapi intensif tambahan . ujuannya adalah untuk membunuh sel+sel leukemia yang tersisa yang mungkin sudah tidak aktif tetapi dapat tumbuh kembali dan menyebabkan relaps. ntensifikasi juga ditujukan untuk profilaksis leukemia pada susunan saraf pusat. asil yang diharapkan adalah tercapainya perpanjangan remisi dan meningkatkan kesembuhan. ada pasien risiko sedang dan tinggi, induksi diintensifkan guna memperbaiki kualitas remisi. Lebih dari J5% pasien akan mendapatkan remisi pada fase ini. erapi )) yaitu secara langsung diberikan melalui injeksi intratekal dengan obat metotreksat, sering dikombinasi dengan infus berulang metotreksat dosis sedang !5'' mgm &# atau dosis tinggi pusat pengobatan !+5 grm&#. -i beberapa pasien risiko tinggi dengan umur G 5 tahun mungkin lebih efektif dengan memberikan radiasi kranial !10+&4 Q# disamping pemakaian kemoterapi sistemik dosis tinggi. -engan terapi ini J0% pasien menunjukkan perbaikan dengan indikator jumlah limfoblas sumsum tulang <5%, dan jumlah neutrofil dan trombosit menjadi normal. erapi maintenance !lanjutan rumatan# merupakan pengobatan fase ketiga. ujuannya adalah untuk membunuh sel leukemia tersisa yang mungkin dapat tumbuh kembali dan menyebabkan relaps. erapi lanjutan rumatan dengan menggunakan obat merkaptopurin tiap hari dan metotreksat sekali seminggu, secara oral dengan sitostatika lain selama perawatan tahun pertama. Lamanya terapi rumatan ini pada kebanyakan studi adalah &+& R tahun dan tidak ada
20
keuntungan jika perawatan sampai dengan tahun. -osis sitostatika secara indi=idual dipantau dengan melihat leukosit dan atau monitor konsentrasi obat selama terapi rumatan. asien dinyatakan remisi komplit apabila tidak ada keluhan dan bebas gejala klinis leukemia, pada aspirasi sumsum tulang didapatkan jumlah sel blas <5% dari sel berinti, hemoglobin G1& gdl tanpa transfusi, jumlah leukosit G .'''L dengan hitung jenis leukosit normal, jumlah granulosit G &.''' L, jumlah trombosit G 1''.''' L, dan pemeriksaan cairan serebrospinal normal. -engan terapi intensif modern, remisi akan tercapai pada J0% pasien. &+% pasien anak akan meninggal dalam @@8 (#ontinuous #omplete "emission) dan &5+'% akan kambuh. )ebab utama kegagalan terapi adalah kambuhnya penyakit. 8elaps sumsum tulang yang terjadi !dalam 10 bulan sesudah diagnosis# memperburuk prognosis !1'+&'% long-term survival # sementara relaps yang terjadi kemudian setelah penghentian terapi mempunyai prognosis lebih baik, khususnya relaps testis dimana long-term survival 5'+'%. erapi relaps harus lebih agresif untuk mengatasi resistensi obat. erapi untuk relaps adalah kemoterapi sistemik sesuai dengan protokol yang ditetapkan.21,,*3 erapi standar pada pasien anak dengan LL" yakni berupa kemoterapi, radioterapi, transplantasi sumsum tulang, dan terapi target. enjelasaannya adalah sebagai berikut ; +
6emoterapi ; merupakan pengobatan kanker dengan menggunakan obat+obatan yang menghentikan pertumbuhan dari sel+sel kanker, disisi lain dapat membunuh sel tersebut. 6etika kemoterapi diberikan melalui oral atau injeksi intra=ena atau intramuscular, obat akan masuk ke dalam aliran darah dan dapat mencapai sel kanker di seluruh tubuh !kemoterapi sistemik#. ?ila kemoterapi diberikan langsung ke dalam cairan serebrospinal !intratekal#, pada organ, atau rongga tubuh seperti abdomen, maka obat terutama akan berefek pada area tersebut !kemoterapi regional#. 6emoterapi kombinasi adalah pengobatan dengan menggunakan lebih dari 1 obat antikanker. @ara pemberian kemoterapi tergantung dari tipe kanker yang akan diobati. 6emoterapi intratekal atau kemoterapi dosis tinggi disuntikkan melalui =ena untuk mengobati LL" pada anak yang menyebar ke otak dan medulla spinalis. Eamun hal ini juga dapat bersifat profilaksis untuk penyebaran di )). 21
+
8adioterapi ; pengobatan kanker dengan menggunakan +-rays energi tinggi atau radiasi tipe lain untuk membunuh sel kanker atau mencegah pertumbuhannya. erdapat & tipe radioterapi yakni radioterapi eksternal yang mempergunakan mesin di luar tubuh untuk mengirimkan radiasi menuju ke sel kanker, serta radioterapi internal yang menggunakan substansia radioaktif melalui kateter langsung ke dalam atau dekat kanker. 8adioterapi eksternal dapat digunakan untuk mengobati penyebaran sel kanker ke otak dan medulla spinalis. Eamun, dikarenakan radioterapi ke otak dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan otak pada anak, maka kebanyakan anak dengan LL" tidak diobati dengan
+
radioterapi. ransplantasi sumsum tulang merupakan metode dengan memberikan kemoterapi dosis tinggi dan kadang radioterapi, kemudian membuang pembentukan sel darah yang dihancurkan dengan terapi kanker. )tem sel atau sel darah imatur dihapus dari darah atau sumsum tulang donor. )etelah pasien menerima kemoterapi dosis tinggi dan kadang radioterapi, stem sel donor diberikan kembali ke pasien melalui infus. )tem sel tersebut akan berkembang di dalam sel darah pasien. Eamun, transplantasi stem sel ini jarang dipakai sebagai inisial terapi pada anak dan dewasa muda dengan LL". erapi ini biasanya digunakan pada LL" yang relaps. ransplantasi sumsum tulang mungkin memberikan kesempatan untuk sembuh, khususnya bagi anak+anak dengan leukemia sel+ yang setelah relaps mempunyai prognosis lebih buruk dengan terapi sitostatika kon=ensional.
ambar J. ransplantasi )umsum ulang +
erapi yang ditargetkan ; merupakan terapi yang menggunakan obat+obatan atau substansi lain untuk mengidentifikasi dan menyerang sel kanker spesifik tanpa merusak sel+sel normal. Tyrosine kinase inhibitor merupakan obat terapi ditargetkan yang memblok en9im tirosin kinase, yang menyebabkan stem sel berkembang menjadi sel darah putih yang berlebih !granulosit atau blas# melampaui jumlah yang dibutuhkan tubuh.
22
asil pengobatan tergantung pada hal berikut ;2143 +
ipe leukemia ; umumnya LL" mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan L$".
+
6arakteristik faktor prognostik dari penderita
+
>enis regimen obat yang diberikan
3.10 PROGNOSIS
?erdasarkan faktor prognostik maka pasien dapat digolongkan ke dalam kelompok resiko biasa dan resiko tinggi. ara ahli telah melakukan penelitian dan membuktikan faktor prognostik itu ada hubungannya dengan in vitro drug resistance. :aktor prognostik LL" adalah sebagai berikut ; +
>umlah leukosit awal, yaitu pada saat diagnosis ditegakkan, mungkin merupakan faktor prognosis yang bermakna tinggi. -itemukan adanya hubungan linier antara jumlah leukosit awal dan perjalanan pasien LL" pada anak, yaitu bahwa pasien dengan jumlah
+
leukosit G 5'.''' L mempunyai prognosis yang buruk. -itemukan pula adanya hubungan antara umur pasien saat diagnosis dan hasil pengobatan. asien dengan umur dibawah 10 bulan atau diatas 1' tahun mempunyai prognosis lebih buruk dibandingkan dengan pasien berumur diantara itu. 6husus pasien dibawah umur 1 tahun atau bayi terutama dibawah bulan mempunyai prognosis paling buruk. al ini dikatakan karena mereka mempunyai kelainan biomolekuler tertentu. Leukemia bayi berhubungan dengan gene re-arrangement pada kromosom 11M seperti
+
t!4I11# atau t!11I1J# dan jumlah leukosit yang tinggi. :enotip imunologis (immunophenotype) dari limfoblas saat diagnosis juga mempunyai nilai prognostik. Leukemia sel+? !L pada klasifikasi :"?# dengan antibodi CkappaD dan ClambdaD pada permukaan blas diketahui mempunyai prognosis yang buruk. -engan adanya protokol spesifik untuk sel ?, prognosisnya semakin membaik. )el+ leukemia juga mempunyai prognosis yang jelek, dan diperlakukan sebagai resiko tinggi. -engan terapi intensif, sel+ leukemia murni tanpa faktor prognostik buruk lain, mempunyai
23
prognosis yang sama dengan leukemia sel pre+?. LL" sel+ diatasi dengan protokol +
resiko tinggi. Eilai prognostik jenis kelamin dari berbagai penelitian, sebagian besar menyimpulkan bahwa anak perempuan mempunyai prognosis yang lebih baik dari anak laki+laki. al ini dikatakan karena timbulnya relaps testis dan kejadian leukemia sel+ yang tinggi, hiperleukositosis, dan organomegali serta masa mediastinum pada anak laki+laki. enyebab pastinya belum diketahui, tetapi diketahui pula ada perbedaan metabolisme
+
merkaptopurin dan metotreksat. 8espon terhadap terapi dapat diukur dari jumlah sel blas di darah tepi sesudah 1 minggu terapi prednisone dimulai. "danya sisa sel blas pada sumsum tulang pada induksi hari ke+
+
* atau 14 menunjukkan prognosis buruk. 6elainan jumlah kromosom yang juga mempengaruhi prognosis. LL" hiperploid !G 5' kromosom# yang biasa ditemukan pada &5% kasus mempunyai prognosis yang baik. LL" hipoploid !+5%# memiliki prognosis intermediate seperti t!1,1J#. ranslokasi t!JI&&# pada 5% anak atau t!4I11# pada bayi berhubungan dengan prognosis buruk.23 -engan terapi sistemik prognosis anak dengan LL" dapat diharapkan mencapai harapan
hidup lebih baik yaitu untuk 5 tahun pada G0'% kasus. rognosis kurang baik bila umur anak <1 tahun atau G1' tahun saat diagnosis, hitung leukosit G1''.''' L, dan respon lambat terhadap terapi inisial.2*3
24
abel 4. rognosis LL"
3.11 KOMPLIKASI 21&3
6omplikasi akut dapat terjadi akibat adanya infiltrasi sel+sel leukemia ke dalam semua sistem organ sehingga dapat menyebabkan ; + )indrom lisis tumor merupakan
triad
kelainan
metabolik
!hiperurisemia,
hiperfosfatemia, hiperkalemia# yang sering terjadi pada pasien keganasan akibat lisisnya sel+sel tumor secara cepat baik yang terjadi spontan ataupun karena pengobatan antikanker. 2153
+
agal ginjal akut
merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada pasien dengan
keganasan dikarenakan metabolit yang dikeluarkan oleh sel+sel tumor ganas adalah asam urat, fosfor, kalium, semuanya diekskresi oleh ginjal. al ini memerlukan perhatian yang serius karena lebih mudah dicegah. )elain itu adanya gangguan fungsi ginjal mungkin merupakan faktor paling penting yang menentukan kelangsungan hidup pasien.2153 + )epsis + erdarahan + hrombosis - Typhlitis + Eeuropati + Ansefalopati + 6ejang 25
Lalu, pada pasien dengan LL" ini perlu follow-up yang berkepanjangan karena terdapat kejadian adanya efek lambat akibat pemberian obat seperti ; + 6eganasan sekunder + erawakan pendek + -efisiensi hormon pertumbuhan + -isabilitas pembelajaran + -efek kognitif
BAB I PERBEDAAN LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT DAN LEUKEMIA MIELOBLASTIK AKUT
$embedakan LL" dan L$" merupakan langkah yang harus dilakukan pada setiap leukemia akut, karena akan sangat menentukan jenis terapi dan prognosis penderita. )ecara klinis, L$" sulit dibedakan dengan LL" sehingga pemeriksaan apusan darah tepi menjadi sangat penting. -i tempat+tempat dengan fasilitas terbatas, yang terpenting ialah membedakan antara LL" dan L$" dengan teknik morfologi kon=ensional.
26
ambar 1'. $ieloblas erbedaan LL" dan L$" berdasarkan parameter pemeriksaan morfologi, sitokimia, dan sitogenetik adalah sebagai berikut ; P!"!#$%$" M&"'&(&)*
LLA Limfoblas ;
LMA $ieloblas ;
+ +
6romatin bergumpal Eucleoli lebih samar,
+ +
lebih sedikit "uer rod ; negatif )el pengiring
+ +
prominent, lebih banyak ;
+ +
limfosit S*%&+*#*! !. #*$(&,$"&+-*!-$ b. Suddan black /. E-%$"!-$ &
+ + +
6romatin lebih halus Eucleoli lebih
!G&# "uer rod ; positif )el pengiring ; neutrofil
K K K
-,$-*'*+ . PAS 6asar K !monsitik# e. Acid phosphatase K !hy LL"# K !halus# f. Platelet peroxidase + K !$*# E*# K + !. T% b. Serum lysozyme + K !monositik# abel 5. erbedaan $orfologi dan )itokimia LL" dan L$"
27
abel . erbedaan )itogenetik LL" dan L$"
)ebagai tolak ukur keberhasilan pengobatan pada kejadian leukemia dapat dilihat berdasarkan angka kesintasan (survival rate). -engan mengikuti perjalanan penyakit dapat diketahui berapa lama pasien dapat bertahan hidup dan faktor yang mempengaruhi lama tidaknya seorang pasien bertahan hidup. ada pasien leukemia, angka ketahan hidup yang dipakai sebagai tolak ukur adalah angka kesintasan 5 tahun. >ika seseorang penderita leukemia dapat bertahan hidup selama 5 tahun sejak mendapatkan pengobatan maka pasien tersebut dapat dinyatakan sembuh dari leukemia. 6esintasan 5 tahun pasien leukemia juga berbeda berdasarkan tipe leukemianya. -ari data &''1+&''*, kesintasan 5 tahun secara umum pasien leukemia di "merika )erikat adalah ,% untuk jenis LL"I 0',0% untuk jenis LL6I &,% untuk jenis L$"I dan 55,&% untuk jenis L$6. )ementara, berdasarkan The &eukemia and &ymphoma ociety &'1&, kasus leukemia pada anak !< 15 tahun# pada umumnya adalah leukemia akut dengan kesintasan 5 tahun J',5% jenis LL" dan ,% L$". ada 1JJ4, angka kesintasan 5 tahun untuk leukemia anak !umur kurang dari &' tahun# jenis LL" adalah mendekati 0'%. "ngka kesintasan 5 tahun pada laki+laki sebesar *5% dan perempuan sebesar *J%. )edangkan angka kesintasan 5 tahun jenis L$" adalah 41%. "ngka kesintasan menurut jenis kelamin sebesar 5% pada laki+laki dan 4*% pada perempuan. 28
-alam The &eukemia , &ymphoma ociety &''* dinyatakan bahwa perbedaan kesintasan pasien leukemia dapat disebabkan beberapa hal, di antaranya adalah usia pasien saat didiagonsis, jenis kelamin, ras, dan tipe leukemia. ?erdasarkan penelitian yang dilakukan oleh 8) 6anker -harmais, penderita leukemia akut pada anak di 8) 6anker -harmais yang didiagnosis pada 1JJ*+&''0 menghasilkan probabilitas kesintasan 5 tahun secara keseluruhan sebesar &&,% dengan menggunakan analisis statistik 6aplan $eier. "ngka kesintasan 5 tahun ini bisa dibandingkan dengan angka kesintasan di beberapa negara dan rumah sakit. -alam data yang dikumpulkan badan kesehatan "merika+ )AA8 (urveillance Epidemiology and End "esults) menemukan hasil bahwa kesintasan 5 tahun pasien leukemia secara keseluruhan adalah 4% pada penderita leukemia yang didiagnosis pada 1J*5+1J**, % untuk data 1J*0+1J0', 0% untuk data 1J01+1J0, 41% untuk data 1J04+1J0, 4% untuk data 1J0*+1J0J, 45% untuk data 1JJ'+1JJ&, dan 5*% untuk data &''1+&''*.
abel *. 6arakteristik asien Leukemia "kut di 8) 6anker -harmais
29
ipe leukemia akut merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi kesintasan penderita leukemia. $enurut jenis histologinya, leukemia akut dikelompokkan menjadi &, yaitu Leukemia Limfoblastik "kut !LL"# dan Leukemia $ieloblastik "kut !L$"#. ada penelitian ini ditemukan bahwa risiko kematian setelah 5 tahun pada pasien jenis Leukemia $ieloblastik "kut !L$"# 1,4 kali !@; ',5 + ,040# dibandingkan dengan pasien Leukemia Limfoblastik "kut !LL"# setelah memperhitungkan jenis kelamin, jumlah trombosit, kekambuhan, status remisi, kelengkapan terapi, jumlah leukosit, komorbiditas, dan kadar hemoglobin. $eskipun demikian, secara keseluruhan penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian+ penelitian yang lain yang menunjukkan bahwa risiko kematian pada leukemia tipe L$" lebih tinggi dibandingkan dengan risiko kematian pada leukemia tipe LL".213
BAB KESIMPULAN
Leukemia merupakan keganasan yang sering terjadi pada anak, yakni mencapai 41% dari seluruh keganasan yang terjadi pada anak usia <15 tahun. Leukemia akut biasanya bersifat agresif, dimana proses keganasan terjadi di hemopoietic stem cell atau sel progenitor awal. ?erdasarkan data nternational !gency for "esearch on #ancer FB pada &''0, insiden leukemia di seluruh dunia adalah 5 per 1''.''' dengan angka kematian , per 1''.''' penduduk. -i ndonesia, melalui penelitian yang dilakukan di 8)@$, ditemukan bahwa leukemia merupakan jenis kanker yang paling banyak terjadi pada anak dengan umur di bawah 15 tahun !'+4' %#. ?erdasarkan penelitian di 8) -r. )ardjito (ni=ersitas ajah $ada, /ogyakarta, insiden LL" sebesar &',0 1.'''.''' sedangkan L$" sebesar 0 1.'''.'''. "ngka tersebut menghasilkan proporsi L$" terhadap leukemia akut sebesar &*,*%. roporsi ini cukup tinggi apabila dibandingkan dengan negara barat. )edangkan berdasarkan penelitian di 8umah )akit 6anker -harmais pada &'''+&''0, LL" merupakan kanker anak yang paling banyak ditemukan, lebih banyak terjadi pada anak laki+laki, dengan kelompok umur 1 sampai <5 tahun dengan jenis LL"+L1. ercatat 0 kasus baru anak dengan LL" pertahunnya.
30
Atiologi dari LL" tidak diketahui pasti, tapi terdapat faktor predisposisi dan presipitasi dari faktor genetik dan lingkungan. (ntuk menegakkan diagnosis LL", berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. emeriksaan darah tepi menunjukkan adanya gagal sumsum tulang yaitu anemia, trombositopenia, dan umumnya leukosit <1'.'''L dengan limfosit atipi yang ternyata merupakan petanda keganasan. -alam hal demikian perlu dilakukan pungsi sumsum tulang !?$#, akan terlihat bahwa &5% dari sel adalah sama jenis yaitu limfoblas. Lalu, tatalaksana dari LL" bersifat kuratif spesifik dengan tujuan menyembuhkan leukemianya dan suportif meliputi pengobatan penyakit lain yang menyertai dan pengobatan komplikasi. ?erdasarkan gejala klinis, LL" sulit dibedakan dengan L$". emeriksaan penunjang seperti morfologi, sitokimia, dan sitogenetik dapat membedakan LL" dan L$". ?erdasarkan penelitian di 8) -harmais disimpulkan bahwa kesintasan (survival rate) 5 tahun pada pasien LL" lebih baik dibandingkan dengan pasien L$".
DAFTAR PUSTAKA
1. ubergen - and ?leyer ". he leukemias. n; ?ehrman 8A, 6liegman 8$, >enson ?, and )tanton ?:, editors. Eelson tePtbook of pediatric. 10th ed. ndia; Alse=ier. &''0. p. 1J4+. &. $ulasih ), )utaryo, )unarto, /eoh ", Liang /, dan $ubarika ). karakteristik klinis pasien leukemia limfoblastik akut !LL"#. )ari ediatri. &''JI 11!&#; 110+&. . )oebandiri. emopoesis. n; )udoyo "F, )etiyohadi ?, "lwi , )imadibrata $, dan )etiati ), editors. ?uku ajar ilmu penyakit dalam. 5th ed. >akarta; nterna ublishing. &''J. p. 11'5+0. 4. Bhls 86 and @hristensen. he hematopoietic system. n; ?ehrman 8A, 6liegman 8$, >enson ?, and )tanton ?:, editors. Eelson tePtbook of pediatric. 10th ed. ndia; Alse=ier. &''0. p. 15JJ+1'. 5. )herwood L. :isiologi manusia dari sel ke sistem. &nd ed. >akarta; A@. &''1. p. 54+. . ermono ? dan (grasena -. Leukemia akut. n; ermono ?, )utaryo, (grasena -, Findiastuti A, dan "bdulsalam $, editor. ?uku ajar hematologi+onkologi anak. >akarta; -". &'1'. p. &+45. *. Fidagdo. $asalah dan tatalaksana penyakit anak dengan demam. >akarta; )agung )eto. &'1&. p. '&+. 31
